Effekten av kost och motion vid diabetes mellitus typ 2 : En litteraturöversikt

Effekten av kost och

motion vid diabetes

mellitus typ 2

HUVUDOMRÅDE: Omvårdnad

FÖRFATTARE: Alma Olsson & Helena Hörlin HANDLEDARE:Margareta Ankarberg

JÖNKÖPING 2018 Maj

Sammanfattning

Bakgrund: Diabetes mellitus typ 2 är en snabbt växande folksjukdom som kan leda till allvarliga komplikationer och mortalitet. Att samhället idag präglas av ett högt matintag och brist på fysisk aktivitet är en bidragande faktor till ökningen av antalet drabbade.

Syfte: Att utvärdera effekten av kost och motion hos personer med diabetes mellitus typ 2.

Metod: En litteraturöversikt har genomförts där tio artiklar publicerade mellan år 2013-2017 med kvantitativ design inkluderades i arbetet. Artiklarna kvalitetsgranskades och analyserades enlig Polit och Becks nio-stegs modell.

Resultat: Förändringar av kost- och motionsvaranor ger en positiv effekt på glykemiska-, cirkulatoriska-, lipid- och kroppsliga markörer vilket resulterade i ett minskat behov av medicinering och ett ökat välbefinnande bland deltagarna. Effekterna av livsstilsförändringen minskar risken för att drabbas av diabetesrelaterade komplikationer som hjärt- och kärlsjukdomar, bensår och njursvikt.

Slutsats: Personer som drabbats av diabetes mellitus typ 2 kan genom ändrade kost- och motionsvanor förbättra sitt sjukdomstillstånd. Det är därför viktigt att vårdpersonal bidrar med stöd och motivation för ett lyckat resultat.

Nyckelord: Diabetes mellitus typ 2, Egenvård, Hälsa, Livsstilsförändring, Omvårdnad.

Summary

Titel: The effect of nutrition and exercise in type 2 diabetes. Subtitle: A literature study.

Background: Diabetes mellitus type 2 is a fast growing national disease which can lead to severe complications and mortality. The fact that society today is characterized by high food intake and lack of physical activity is a contributing factor to the increasing number of people who get’s ill.

Aim: To evaluate the effect of diet and exercise in people with diabetes mellitus type 2.

Method: A literature review was conducted where ten articles published between 2013-2017 with quantitative design were included. The articles were quality-reviewed and analyzed by Polit and Beck's nine-step model.

Result: Changes in diet and exercise habits have a positive effect on glycemic, circulatory, lipid and body markers, which reduced the need for medication and increased well-being among the participants. The effects of a lifestyle change reduce the risk of diabetes-related complications such as cardiovascular disease, leg ulcers and renal failure.

Conclusion: People suffering from diabetes mellitus type 2 can improve their disease state by changing diet and exercise habits. It is therefore important that healthcare professionals contribute with support and motivation for a successful outcome.

Innehåll

Inledning... 1

Bakgrund ... 1

Diabetes mellitus typ 2 ... 1

Komplikationer ... 2

Livsstilsförändring ... 2

Kost och motion ... 3

Personcentrerad omvårdnad ... 3

Syfte ... 4

Material och metod ... 4

Design ... 4

Urval och datainsamling ... 4

Dataanalys ... 7

Etiska överväganden... 7

Resultat ... 7

Effekter av kost och motion hos personer med diabetes mellitus typ 2 ... 10

Kroppsliga markörer ... 10 Glykemiska markörer ... 10 Cirkulationsmarkörer ... 10 Lipidmarkörer... 11 Medicinering ... 11

Diskussion ... 13

Slutsatser ... 16

Referenser ... 18

Bilagor ...

Bilaga I – Protokoll för kvalitetsgranskning ... Bilaga II - Artikelmatris ... Bilaga III – Omräkningstabell ...

1

Inledning

Diabetes är en snabbt ökande folksjukdom. Statistik visar att antalet drabbade i världen har ökat med 314 miljoner mellan år 1980-2014. Varje år dör miljoner människor till följd av sjukdomen som förväntas vara den sjunde ledande dödsorsaken år 2030 (WHO, 2017). I Sverige lever ca 400 000 personer med diabetes, av dessa har 85-90 procent diabetes mellitus typ 2 - DMT2 e s e i g s te s o i i etes ården (SFSD) & Svensk Sjuks te s e e i g (SSF), 2014). I samband med ökningen av antalet drabbade har också kostnader och resurser ökat för samhället (Socialstyrelsen, 2015). Sjukdomen som tidigare klassats som en ålderssjukdom har nu visat sig även drabba personer i ung ålder vilket kan kopplas till övervikt. Andra riskfaktorer för DMT2 är rökning, hög ålder och låg nivå av fysisk aktivitet (Toft, 2010). För att förebygga uppkomsten av sjukdomen eller framtida eventuella komplikationer efter sjukdomens debut kan åtgärder gällande kost och motion sättas in (Socialstyrelsen, 2017; WHO, 2017). Hälso- och sjukvårdens uppgift är att erbjuda personer stöd och strukturerade program i förhoppning om att den drabbade vill ändra nuvarande levnadsvanor (Socialstyrelsen, 2017). Detta görs genom att möjliggöra patientens tillvägagångssätt samt utbilda och förstärka behov och färdigheter vad det gäller det livslånga tillståndet (Phillips, 2016).

Bakgrund

Diabetes mellitus typ 2

DMT2 är ett ökande allvarligt folkhälsoproblem som är en stor kostnad för samhället (Bartol, 2011). Sjukdomen påverkas av livsstilsfaktorer, genetiskt arv och utvecklas under lång tid samt resulterar i ett högt fasteglukos och låg glukos tolerans (Crandall et al., 2008). Den typiska livsstilen som ökar risken för att insjukna i DMT2 är ett högt energiintag och en låg nivå av fysisk aktivitet vilket i kombination kan leda till övervikt (Astrup, Dyerberg, Selleck & Stender, 2008). Det som händer i kroppen är att insulinet inte längre har förmågan att reglera blodglukosnivån. Det finns två fysiologiska förklaringar till detta tillstånd. Den ena är att pancreas inte längre kan producera den mängd insulin som kroppen kräver på grund av en dysfunktion i de insulinproducerande cellöarna. Den andra förklaringen är att kroppen inte längre kan ta hand om det insulin som produceras, också kallat insulinresistens (GB & Premkumar, 2016; Whittemore et al., 2010). Symtom vid insjuknandet av DMT2 är stora urinmängder, törst, viktminskning och trötthet (Ericson & Ericson, 2012; Guannini, Mohn & Chiarelli, 2009). Sjukdomen utvecklas ofta under lång tid och det kan ta flera år innan den diagnostiseras (Jacobsen, Kjeldsen, Ingvaldsen, Buanes & Røise, 2009). Diagnosen baseras på plasmaglukoskontroller och symtom. Har personen två fasteglukos över 7,0 mmol/L eller ett plasmaglukos över 11,1 mmol/L två timmar efter måltid kan diagnosen DMT2 ställas (Agardh & Berne, 2009). Att få kontroll över glukosnivån är det viktigaste när det gäller sjukdomen, detta för att undvika långtidskomplikationer som kan ge en hög risk för mortalitet (Robertson, 2012; GB & Premkumar, 2016). I en studie av Rhodes et al. (2012) visade det sig att personer som levt med DMT2 under en period på 15-24 år förväntas ha en förkortad livslängd på ca 15 år jämfört med en frisk person. Risken för en tidig död kan minskas genom att hålla HbA1c-värdet även kallat långtidsblodsocker på en jämn nivå (Bagnasco et al., 2013). HbA1c kallas glykosylerat hemoglobin och formas när glukos

2 binder till hemoglobin. Ett högt HbA1c-värde präglas av en hög glukosnivå i blodet (Alvarsson, 2010). Analys av HbA1c visar hur personens glukosnivå har legat de senaste 8-12 veckorna (International Expert Committee, 2009).

Komplikationer

Förhöjda glukosnivåer under en lång tid kan leda till allvarliga skador på micro- och macrovaskulära kärl. Kärlskadorna kan i sin tur leda till skador på kroppens organ vilket kan leda till livshotande tillstånd (Socialstyrelsen, 2017; American Diabetes Association, 2014). Ett av de organ som drabbas är ögonen, också kallat retinopati. Retinopati kan som en långtidskomplikation av diabetes leda till blindhet (Yau et al., 2012). Även njurarna påverkas och ca 20-40 procent av alla med diabetes drabbas av nefropati som är den vanligaste orsaken till njursvikt (American Diabetes Association, 2014). Neuropati är den mest vanligt förekommande komplikationen vid DMT2 och innefattar skador på kroppens nerver. Det drabbar minst 50 procent av alla personer som diagnostiseras med diabetes (Javed, Alam & Malik, 2015). Till följd av neuropati är svårläkta bensår vanligt förekommande och kan i sin tur leda till amputation (American Diabetes Association, 2014). Diabetes kan på längre sikt orsaka hjärt- och kärlsjukdomar. Då resultat visar att blodtryck påverkar sjukdomen negativt har Socialstyrelsen (2015) satt upp nationella riktlinjer gällande blodtrycksmätning för diabetiker. Detta är viktigt att följa då risken finns att utveckla allvarligare komplikationer som hjärtsvikt. Ca 50 procent av de som drabbats av DMT2 kommer någon gång att utveckla detta sjukdomstillstånd (American Diabetes Association, 2016).

Livsstilsförändring

Vid långtidssjukdomar som DMT2 är det ibland nödvändigt att göra en livsstilsförändring. Att göra en förändring gällande sitt liv innebär att en successiv förflyttning sker mellan ett beteende till ett annat. Beteendeförändringar krävs för att skapa en ny livsstil. Vägen till en ny livsstil brukar präglas av både med och motgångar (Faskunger, 2013). Målet med behandling/livsstilsförändring gällande DMT2 är att uppnå stabila glukosnivåer (GB & Premkumar, 2016). Enligt Phillips (2016) är hälso- och sjukvårdspersonalens roll att optimera och möjliggöra patientens tillvägagångssätt genom att utbilda och förstärka den enskilde patientens behov och färdigheter vad det gäller det livslånga tillståndet. Vid DMT2 kan patienten behöva stöd för att förändra ohälsosamma levnadsvanor som kost och fysisk aktivitet (Socialstyrelsen, 2017). För att kunna göra en livsstilsförändring krävs patientens medverkan genom egenvård. Syftet med egenvård är att patienter ska kunna må bra trots sjukdom. Egenvården innefattar dagliga beslut gällande aktivitet och åtgärder som krävs för att hålla sjukdomen under kontroll (SUB, 2013).

Som sjuksköterska är det viktigt att skapa en förståelse för den komplexa situation som patienten ställs inför gällande sin livsstilsförändring i samband med sin sjukdom. Patientens egen syn på hälsa och värderingar samt personliga behov har stor betydelse för genomförandet av egenvård. Sjuksköterskan bör ha kunskaper och skicklighet för att kunna ge stöd så att patienten få makten över sin egen situation och kunna ta egna beslut angående sin livsstilsförändring (Tingström, 2014; Socialstyrelsen, 2015).

3

Kost och motion

En av de största anledningarna till varför DMT2 är en så kraftigt ökande folksjukdom är ett felaktigt matintag bland världens invånare vilket leder till övervikt och fetma (Sanz, Gautier & Hanaire, 2010). Ett felaktigt matintag består av ett högt kaloriintag, mycket fett och lite fibrer (Wahlqvist, 2003). Övervikt kan orsaka många långtidssjukdomar. Orsaken till viktuppgång är att mängden energi som intas är större än den mängd energi personen dagligen gör av med. Mat idag kan vara mycket lättillgängligt vilket bidrar till en ökad konsumtion. Den mat som serveras på restauranger kommer i stora portioner och innehåller ofta höga socker- och fetthalter. I samband med intag av socker genom t.ex. söta drycker ökar kroppens begär efter sötsaker. Övervikt beror inte bara på dålig kosthållning utan även på otillräcklig fysisk aktivitet (Shephard, 2006).

Större delar av världens befolkning karakteriseras idag som fysiskt inaktiva. Aktivitetsmätningar i Sverige och Norge visar att följsamheten gällande rekommendationer om fysisk aktivitet är låg (Hansen, Kolle, Dyrstad, Holme & Anderssen, 2012). Samhället har förändrats över tid och vardagsmotionen har minskat. Bil och rulltrappor är två bidragande faktorer till minskad vardagsmotion (Shephard, 2006). Personer som är stillasittande har dubbelt så stor risk för att drabbas av hjärt- och kärlsjukdomar jämfört med personer som är fysiskt aktiva (Powel, Thompson, Caspersen & Kendrick, 1987). Detta är förmodligen en underskattning jämfört med den faktiska risken (Andersen, 2004). Rekommendationerna för fysisk aktivitet för vuxna är minst 150 minuter med måttlig intensitet per vecka eller minst 75 minuter med intensiv intensitet. Det är till fördel att sprida ut antalet tillfällen med fysisk aktivitet över hela veckan. Minsta rekommenderade durationstid för ett pass är 10 minuter. Ytterligare hälsofrämjande effekter kan uppnås genom att öka intensiteten eller durationen på träningspassen (Nordic nutrition recommendations, 2014).

Personcentrerad omvårdnad

Personcentrerad omvårdnad handlar om att se personen i sitt sammanhang istället för att lägga fokus på sjukdom (Edvardsson et al., 2009). I hälso-och sjukvårdslagen (2017:30) står det att vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och att vård ska ges på lika villkor. Det är också viktigt att belysa den enskilde individens värdighet, självbestämmande och integritet. Hälso-och sjukvården ska även arbeta för att förebygga ohälsa. I patientsäkerhetslagen (2010:659) står det beskrivet att hälso-och sjukvårdspersonal ska arbeta utifrån evidensbaserad vård och beprövade erfarenheter. Vården ska så långt som möjligt utformas i samråd med patienten. Den ska ges med respekt samt vara sakkunnig och omsorgsfull.

Att arbeta personcentrerat ur ett hälsofrämjande perspektiv innebär att informera, motivera och sätt upp mål för den specifika individen. Det är också viktigt att arbeta med riskfaktorer och patientsäkerheten (Phillips, 2016). I kompetensbeskrivningen och förslag till utbildning för specialistsjuksköterska i diabetesvård (2014) tas vikten upp av att erbjuda personcentrerad och god vård, där patienten har kunskap om sitt liv och sjuksköterskan har generella kunskaper om sjukdomen. Sjuksköterskans uppgift är att ha fördjupade kunskaper om hur sjukdom påverkar det dagliga livet samt respektera varje individs livsstil och beslut. Genom personcentrerad omvårdnad kan behandlingsåtgärder skapas som passar den enskilde individen och detta görs i samråd med patienten och dess anhöriga. I kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska (2017) står det att personcentrerad omvårdnad handlar om att

4 identifiera personens individuella behov och resurser. Det är viktigt att se till individens värderingar och förväntningar. Personcentrerad omvårdnad uppnås genom att identifiera patientens resurser och förutsättningar för att kunna bedöma, genomföra och planera åtgärder som svarar på patientens behov.

Syfte

Att utvärdera effekten av kost och motion hos personer med diabetes mellitus typ 2.

Material och metod

Design

Denna studie gjordes enligt en litteraturöversikt där syftet är att kartlägga den kunskap som finns inom ett visst område (Cooper, 1998; Forsberg & Wengström, 2013; Hart, 1998; Polit & Beck, 2012). Litteraturöversikten genomfördes med sökning av vetenskapliga artiklar. Artiklar med en kvantitativ metod användes och resultatet granskades kritiskt. Kvantitativ studiedesign innefattar användandet av strukturerade mätningar eller observationer för att få svar på den formulerade frågeställningen (Draper, 2004). Designen är deskriptiv vilket innebär att grunddatan samlats in och komprimerats för att ge en samlad bild av materialet (Billhult & Gunnarsson, 2012).

Urval och datainsamling

Tillvägagångssättet vid litteraturöversikten är baserat på Polit & Becks (2012) nio-stegs modell som är en process som sträcker sig från identifiering av syfte till den slutliga sammanställningen av resultatet. Modellen nedan är fritt översatt från Engelska till Svenska (figur 1).

Figur 1. Polit & Becks (2012) nio-stegs modell

Urvalet av sökord gjordes i relation till syftet. Första sökningen gjordes i CINAHL som är en databas med ett stort omfång av artiklar inom ämnet omvårdnad (Forsberg & Wengström, 2013). De sökord som användes var diabetes mellitus type 2, diet or

nutrition or food habit or eating habit, exercise or physical activity or physical exercise or exercising & effects or impact or consequences. Andra sökningen gjordes

5 databas. För att skala ner antalet träffar lades sökord som HbA1c & BMI or body

mass index till. Artiklarna var enligt inklusionskriterierna publicerade mellan år

2013-2018, peer reviewed, skrivna på engelska och omfattade deltagare mellan åldern 19-65 år. Reviewartiklar och artiklar utan abstract exkluderades från urvalet. Artikelsökningen med antalet träffar redovisas i tabell 1. Artiklar som var relevanta i relation till syftet genomgick en kvalitetsgranskning med hjälp av ett protokoll för basala kvalitetskriterier för studier med kvantitativ metod som är framtaget av avdelningen för omvårdnad vid hälsohögskolan i Jönköping (Bilaga I).

6

Tabell 1. Artikelsökning.

Databas: Cinahl Sökning 2018-01-30

Sökning Träffar Lästa titlar Lästa

abstract Kvalitets- granskade Till resultat

Published dates: 20130101-; English language; Peer reviewed; Age groups: Adults

19-44, Middle aged: 44-65. 187 004 AND Diabetes mellitus

type 2 3995

AND diet or nutrition or food habit or eating

habit 556

AND exercise or physical activity or physical exercise or exercising 219 AND effects or impact or

consequences 92 92 23 11 7

Databas: Medline Sökning 2018-02-06

Sökning Träffar Lästa titlar Lästa

abstract Kvalitets- granskade Till resultat

Published dates: 20130101-; English language; Age groups: Adults 19-44, Middle

aged: 44-65. 1022539 AND Diabetes mellitus

type 2 18451

AND diet or nutrition or food habit or eating

habit 3654

AND exercise or physical activity or physical exercise or exercising 1116 AND effects or impact or consequences 485 AND HbA1c 128 AND bmi or body mass

7

Dataanalys

De artiklar som klarade kvalitetsgranskningen skrevs ut, lästes igenom individuellt och den information som var relevant för resultatdelen ströks under. Materialet lästes sedan gemensamt. För att få fram de beskrivningskategorier som resultatet presenteras i användes fynden i första artikeln för att skapa huvudrubriker som resterande artiklars fynd kunde sorteras in under. Tillkom nya fynd som inte tidigare upptäckts lades dessa in under en ny rubrik. Sammanställningen utfördes genom diskussion och jämförelse av de enskilda fynden (Polit & Beck, 2012). Resultatet visas även i tabeller. Vid kvalitetsgranskning av samtliga artiklar uppfyllde alla maxpoäng på första delen vilket krävs för att få inkludera artikeln i resultatdelen. I del två uppfyllde artiklarna mellan 6-7 poäng av totalt 7 (Bilaga II).

Etiska överväganden

I en litteraturöversikt behövs inget etiskt godkännande då studentarbeten inte räknas som forskning och ej behöver granskas av etisk nämnd. Litteraturöversikten bör dock motiveras etiskt och med detta menas att valet av ämne ska vara betydelsefullt och anledningen till valt ämne ska kunna motiveras (Kjellström, 2012). Enligt Forsberg och Wengström (2013) ska artiklar som inkluderas i en litteraturöversikt vara etiskt granskade av en kommitté. De artiklar som inkluderats i resultatet är alla etiskt godkända. Medicinsk forskning som inkluderar människor måste genomföras så att människors hälsa och välbefinnande skyddas. Även mänskliga rättigheter ska respekteras (Helsingforsdeklarationen, 2013).

Resultat

Resultatet i denna litteraturstudie är baserat på tio kvalitetsgranskade vetenskapliga artiklar från åtta olika länder. Länderna som resultatartiklarna är gjorda i är Sverige, Danmark, Italien, Mexiko, Nigeria, Qatar, USA och Australien. Det totala antalet deltagare var 1612 var av 1143 fullföljde studierna med en medelålder på 54,3 år. Sex av studierna i resultatet använde sig av både interventionsgrupp och kontrollgrupp (Rock et al. 2014; Gamiochipi, Cruz, Kumate & Wacher, 2016; Castejòn et al. 2013; Maharaj & Nuhu, 2016; Yun Johansen et al. 2017; Mohamed, Al-Lenjawi, Amuna, Zotor & Elmahdi, 2013) medan de resterande fyra endast använde sig av interventionsgrupper (Otten et al. 2016; Tay et al. 2015; Sbroma et al. 2017; Wycherley et al. 2016).

Alla studier innefattar ändringar i personernas levnadsvanor vad det gäller kost och motion, dock har de undersökt olika typer av dieter samt träningsformer vilket redovisas i tabell 2.

8

Författare, år & land Antal grupper Kost Motion Studiens

varaktighet Otten, Stomby, Waling, Isaksson,

Tellström, Lundin-Olsson, Brage, Rydberg, Svensson & Olsson. 2016. Sverige

2 st interventionsgrupper. Stenålderskost/

medelhavskost bestående av magert kött, grönsaker, ägg, nötter, frukt och bär

PD-gruppen: rekommensdationer om vardagsmotion 30min/dag. PD-EX-gruppen träningsprogram bestående av kondition- och styrketräning 1h/3ggr per vecka.

12 veckor.

Rock, Flatt, Pakiz, Taylor, Leone, Brelje, Heath, Quintana &

Sherwood. 2014. USA 3 st var av 2 interventionsgrupper och 1 kontrollgrupp. LowCarb (LC), (intervention). HighCarb (HC), (intervention). Vanliga kostrekommendationer (kontroll).

Fysisk aktivitet 30min/dag minst

fem dagar i veckan eller mer. 12 månader.

Gamiochipi, Cruz, Kumate, Wacher and the DIMSS study group. 2016. Mexiko.

2 st,

1 interventionsgrupp och 1 kontrollgrupp.

Tallriksmodellen. 150 minuter fysisk aktivitet per vecka (intervention).

Rekommendation om vardagsmotion (kontroll).

6 månader.

Castejòn, Caldenròn, Perez, Millar, McLaughlin-

Middlekauff,

Sangasubana, Alvarez, Arce, Hadrdigan & Rabionet. 2013. USA

2 st,

1 interventionsgrupp och 1 kontrollgrupp.

Tallriksmodellen. Rekommendation om

vardagsmotion (intervention). 3 månader.

Tay, Luscombe-

Marsh, Thompson, Noakes, Buckley, Wittert, Yancy Jr & Brinkworth. 2015. Australien

2 st interventionsgrupper. Jämförelse mellan LC och

HC. Övervakad kondition- och styrketräning 60min/3ggr vecka. 12 månader.

Maharaj & Nuhu. 2015. Nigeria. 2 st,

1 interventionsgrupp och 1 kontrollgrupp.

Medelhavskost Trampolinträning för

interventionsgruppen 3ggr/vecka med en ökning av den totala träningstiden med 10 min/vecka. Kontrollgruppen fick

hälsomagasin.

9 veckor.

9 Yun Johansen, Scott Mc Donald,

Bagge Hansen, Karstoft, Christensen, Pedersen, Seier Hansen, Zacho, Wedell Neergaard, Tellerup Nielsen, Wining Lepsen, Langberg, Vaag, Klarlund Pedersen, Ried-Larsen. 2017. Danmark.

2 st,

1 interventionsgrupp och 1 standardvårdsgrupp.

Tallriksmodellen. Alla deltagare fick standardvård. Interventionsgruppen fick

planerade träningspass

5-6ggr/vecka var av 2-3 pass bestod av styrketräning och resterande konditionsträning. Övrig tid skulle ett stegantal på 10 000 steg/dag uppnås.

12 månader.

Mohamed, Al-Lenjawi, Amuna, Zotor & Elmahdi. 2013. Qatar.

2 st,

1 interventionsgrupp och 1 kontrollgrupp.

Tallriksmodellen. Rekommendationer och utbildning i vikten av fysisk aktivitet (intervention).

12 månader.

Sbroma Tomaro, Pippi, Reginato, Aiello, Buratta, Mazzeschi,

Perrone, Ranucci, Tirimagni, Russo, Fatone, Fanelli & De Feo. 2016. Italien.

1 interventionsgrupp som sedan delades upp i 3 grupper efter vilken typ av glukoskontroll de hade vid baseline: god, måttlig eller dålig glukoskontroll

Tallriksmodellen. Kondition- och styrketräning

2ggr/vecka under 90 minuter. 24 månader.

Wycherley, Thompson, Buckley, Luscombe-Marsh, Noakes, Wittert & Brinkworth. 2016. Australien.

2 st interventionsgrupper. Jämförelse mellan LC och

10

Effekter av kost och motion hos personer med diabetes mellitus typ 2

Efter analys av artiklar har sex kategorier skapats baserat på vilken effekt kost och motion har på personer med DMT2: kroppsliga- , glykemiska- , cirkulations-, och lipidmarkörer samt medicinering och välmående. Effekterna av de olika studierna redovisas i tabell 3.

Kroppsliga markörer

Effekten av kost och motion som påverkar kroppssammansättningen kunde avläsas i nio av tio artiklar. Samtliga av dessa artiklar redovisar en reducering av kroppsvikt bland deltagarna (Otten et al., 2016; Rock et al., 2014; Gamiochipi et al., 2016; Casteljòn et al., 2013; Tay et al., 2015; Yun Johansen et al., 2017; Mohamed et al., 2013; Sbroma et al., 2017; Wycherley et al., 2016). Den största reduceringen av kroppsvikt sågs i studien av Wycherley et al. (2016) där deltagarna i studien gick ner i genomsnitt 10,65 kg efter 12 månaders intervention. En annan effekt av kost- och motionsinterventionerna var minskat totalt kroppsfett (Otten et al., 2016; Tay et al., 2015; Yun Johansen et al., 2017; Sbroma et al., 2017). Även bukomfånget minskade bland deltagarna i studien av Otten et al. (2016). Likaså sågs en minskning av midjemått från baseline till studiens slut (Otten et al., 2016; Rock et al., 2014; Casteljòn et al., 2013; Tay et al., 2015; Sbroma et al., 2017). Ytterligare en effekt var förbättrade siffror i BMI (Rock et al., 2014; Tay et al., 2015; Casteljòn et al., 2013; Maharaj & Nuhu, 2016; Yun Johansen et al., 2017; Mohamed et al., 2013; Sbroma et al., 2017). Då interventionerna innefattade både kost och träning har det skett en ökning i muskelmassa bland deltagarna i studien av Sbroma et al. (2017). Även i Otten et al. (2016) sågs förbättringar gällande styrka eller 12 veckors intervention.

Glykemiska markörer

I samtliga tio studier visar resultatet att en kost- och motionsintervention bland personer med DMT2 förbättrar glykemisk kontroll i form av HbA1c, långtidsblodsocker (Otten et al., 2016; Rock et al., 2014; Gamiochipi et al., 2016; Casteljòn et al., 2013; Tay et al., 2015; Maharaj & Nuhu, 2016; Yun Johansen et al., 2017; Mohamed et al., 2013; Sbroma et al., 2017; Wycherley et al., 2016) där deltagarna i Gamiochipi et al. (2016) stod för den bästa siffran på -2,2%. Likaså har det skett en förbättring av fasteglukos i sju av studierna (Otten et al., 2016; Rock et al., 2014; Tay et al., 2015; Maharaj & Nuhu, 2016; Yun Johansen et al., 2017; Mohamed et al., 2013; Sbroma et al., 2017). Otten et al. (2016) och Tay et al. (2015) har även mätt insulinresistens (HOMA-IR) innan och efter interventionen vilket har visat att kost och motion förbättrar insulinresistensen hos personer med DMT2. Även insulinkänsligheten (QUICKI) förbättrades (Otten et al., 2016).

Cirkulationsmarkörer

Inom området cirkulation visar resultatet att i nio av tio artiklar sågs en förbättring av blodtryck (Otten et al., 2016; Rock et al., 2014; Gamiochipi et al., 2016; Casteljòn et al., 2013; Tay et al., 2015; Maharaj & Nuhu, 2016; Yun Johansen et al., 2017; Mohamed et al., 2013; Sbroma et al., 2017). En signifikant förbättring av blodtrycket sågs i studien av Otten et al. (2016) där det systoliska värdet i genomsnitt minskade med 14 mmHg och det diastoliska värdet med 9,5 mmHg. Av kost- och motionsinterventionerna sågs även en minskad vilopuls bland deltagarna vilket ha

11 en positiv effekt på hjärtat (Otten et al., 2016; Rock et al., 2014; Maharaj & Nuhu, 2016). Även en positiv effekt sågs på syresättningen genom ett ökat maximalt syreupptag, VO2max (Otten et al., 2016; Yun Johansen et al., 2017; Sbroma et al.,

2017).

Lipidmarkörer

Gällande blodfetter visar åtta artiklar en minskning av triglycerider (Otten et al., 2016; Rock et al., 2014; Gamiochipi et al., 2016; Casteljòn et al., 2013; Tay et al., 2015; Yun Johansen et al., 2017; Mohamed et al., 2013; Sbroma et al., 2017). I samtliga nämnda studier kunde även resultatet utläsa en minskning av det onda kolesterolet LDL och det totala kolesterolet. Dock var deltagarna i studien av Casteljòn et al. (2013) de enda som uppnådde en signifikant förbättring av sitt LDL. I åtta av studierna ökade det goda kolesterolet HDL bland deltagarna (Otten et al., 2016; Rock et al., 2014; Gamiochipi et al., 2016; Casteljòn et al., 2013; Tay et al., 2015; Yun Johansen et al., 2017; Mohamed et al., 2013; Sbroma et al., 2017).

Medicinering

Då kost och motion haft goda effekter på kroppssammansättning, glykemiska markörer etc. har ändringar i medicinering blivit nödvändigt bland deltagarna i fyra av tio studier (Otten et al., 2016; Rock et al., 2014; Tay et al., 2015; Yun Johansen et al., 2017). Förändringar har skett i form av minskning av blodsockersänkande läkemedel i tablettform i samtliga fyra studier. I Rock et al. (2014) kunde 21 av 29 deltagare minska eller sluta med sin insulinbehandling. Även doserna av blodtryckssänkande läkemedel har påverkats efter de positiva effekterna av kost och motion på deltagarnas blodtrycksvärden (Otten et al., 2016; Rock et al., 2014; Tay et al., 2015). I två av studierna kunde doserna av lipidsänkande läkemedel justeras (Rock et al., 2014; Tay et al., 2015). Särskilt utmärkande gällande medicinering var studien av Rock et al. (2014) där deltagarna kunde reducera medicindoser inom alla 4 områden.

12

Studier Kroppsliga markörer Glykemiska markörer Cirkulations markörer

Vikt (kg) Kroppsfett (kg) Bukomfång (cm) Midja (cm) BMI(kg/ m²) Muskelmassa (kg) HbA1c (%) Fasteglukos (mmol/L) HOMA-IR (%) QUICKI Blodtryck (mmHg) Vilopuls (bpm) VO2max (ml/kg/min) Otten et al.(2016) −7,1 −6,2 −3,3 −8,5 ⬆ −1 −1,45 ⬆ 45 ⬆ -14/-9,5 −11 2,6 Rock et al. (2014) −8,7 −7,85 −2,96 −0,5 −0,2 -5/-5,5 ⬇ Gamiochipi et al. (2016) −2,18 −2,2 -5,19/-3,87 Castejón et al. (2013) −1,9 −7,3 −0,7 −1 -3/-2,4 Tay et al. (2015) −9,25 −8,25 −9,45 −3,35 −1 −1,1 ⬆ -6,45/-6,3

Maharaj & Nuhu (2015) −0,5 −1,53 −2,16 -7,9/-3,1 −15

Yun johansen et al. (2017) −6,11 −6,13 −2,31 −0,31 −0,44 -1,5/-1,4 6,52

Mohamed et al. (2013) −1,7 −0,4 −0,8 −1,37 -1,2/-2,7

Sbroma et al. (2016) −2,3 −1,7 −3,4 −0,6 0,2 −1,1 −0,84 -12,5/-8,7 7,53

Wycherley et al. (2016) −10,65 −1,05

Studier Lipid markörer Medicinering

Triglycerider (mmol/L) LDL (mmol/L) HDL (mmol/L) Totalt kolesterol (mmol/L) Blodsockersänkande Insulin Blodtryckssänkande Lipidsänkande

Otten et al.(2016) −0,55 −0,1 0 −0,3 ⬇ ⬇

Rock et al. (2014) −1,47 0,28 0,8 0,66 ⬇ ⬇ ⬇ ⬇

Gamiochipi et al. (2016) 3,15 0,52 0,45 0,14

Castejón et al. (2013) −0,72 −0,49 0,14 −0,55

Tay et al. (2015) −0,2 −0,15 0,08 −0,1 ⬇ ⬇ ⬇

Maharaj & Nuhu (2015)

Yun johansen et al. (2017) −0,47 0,7 0,46 1,07 ⬇

Mohamed et al. (2013) −0,21 −0,46 0,21 −0,7

Sbroma et al. (2016) −0,65 −0,16 0,044 −0,89

Wycherley et al. (2016)

Tabell 3. Effekten av kost och motion i respektive studie.

I tabellen redovisas resultatet från respektive studie samt om resultatet är signifikant eller ej. Signifikansen är beräknad på skillnaden mellan kontroll och interventionsgrupp. Grön: Signifikant förbättring. Gul: Förbättring men ej signifikant. Röd: Försämring. Signifikansnivå p < 0,05.

13

Diskussion

Metoddiskussion

Denna litteraturöversikt är baserad på artiklar med kvantitativ design. Studier med kvalitativ design uteslöts då syftet var att studera effekten av kost och motion hos personer med DMT2 och inte upplevelser eller erfarenheter som studeras vid kvalitativ design (Henricson & Billhult, 2012). Ambitionen har varit att försöka bibehålla ett kritiskt och systematiskt förhållningssätt både i urvalsprocessen och tolknings fasen (Henricsson, 2012).

Sökningen av artiklar genomfördes först i CINAHL men även i MEDLINE, vilket i sig är en styrka då sökning i fler databaser genererar i ett större antal artiklar som svarar på arbetets syfte och därmed stärker validiteten (Henricson, 2012; Wallengren & Henricson 2012).Forskningsintresset inom detta område har visat sig vara stort med tanke på det stora antalet träffar som framkommit (Friberg, 2012). Dock genererade andra sökningen i MEDLINE ett så pass stort antal träffar vilket ej var hanterbart för läsning av titlar. Därav lades sökorden HbA1c & BMI or body mass index till då dessa ord framkommit i analysen från de resultatartiklar som fångats upp i CINAHL.

Vid sökning av artiklar tillämpades frisökning vilket innebär att orden i sökrutan eftersöks som författare, titel och ämnesord (Karlsson, 2012). Varje sökord kompletterades med den booleska operatoren OR för att fånga in andra ord med samma betydelse, detta för att expandera sökresultatet när användandet av enbart ett av orden resulterade i ett svagt resultat av antalet träffar. Booleska operatorer ökar även sensitiviteten i sökningen (Karlsson, 2012).

Från början valdes ett tidsspann mellan år 2008-2018. Eftersom antalet träffar blev för stort med detta tidsspann ändrades årtalen för publicering till 2013-2018. Ändringen medförde en relevant och hanterbar mängd artiklar. Resultatmässigt gör detta att litteraturstudien endast innefattar ny och aktuell forskning då vetenskapligt material är en färskvara (Östlundh, 2012). Endast artiklar som är forskningsetiskt godkända valdes ut till resultatet då det garanterar deltagarnas säkerhet, välbefinnande och rättigheter (Kjellström, 2012).

Kvalitetsgranskningen av artiklarna gjordes både enskilt och gemensamt då en gemensam kvalitetsgranskning ökar arbetets validitet och reliabilitet då diskussion kring granskningen leder till en likvärdig bedömning (Wallengren & Henricson, 2012). Efter första sökningen valdes 11 artiklar ut för kvalitetsgranskning. Av dessa blev det ett bortfall på fyra artiklar som inte klarade kriterierna för litteraturstudien. Första artikeln exkluderades för att den var en review-artikel, andra för att studien undersökte effekten av kost och motion vid prediabetes. Tredje artikeln som exkluderades undersökte den kardiovaskulära effekten av kost och motion och den fjärde undersökte förändringar i fettvävnad. Ur MEDLINE exkluderades endast 1 artikel, detta på grund av att studien baserades på en online-intervention vilket inte svarade på litteraturstudiens syfte.

Under bearbetning av resultatartiklarna lästes artiklarna både enskilt och tillsammans. Detta gjordes för att granska resultatet oberoende av varandra och få en stark objektivitet. Resonemang kring artiklarna skedde vid ett flertal tillfällen för att

14 minska bortfall av viktig information. Vid sammanställning av artiklarna sågs liknande fynd hos båda författarna. Under arbetets gång har handledare och kurskamrater granskat att det slutgiltiga resultatet är rimligt vilket stärker litteraturstudiens trovärdighet och pålitlighet (Lundman & Hällgren Graneheim, 2004; Bordens & Abott, 2011; Lincoln & Guba, 1985).

I litteraturstudiens kvalitetsgranskning fanns det en variation i hur väl kvalitetskraven uppfylldes. Detta innebär att kvaliteten för de studier som ligger till grund för resultatet i litteraturstudien hade en varierad kvalitet men anses som acceptabla. En av de tio studierna som ligger till grund för resultatet uppfyllde 6 av 7 poäng i del två i kvalitetsgranskningen då validitet och reliabilitet inte framkommer i diskussionen. Resterande artiklar uppfyllde alla poäng i kvalitetsgranskningen vilket anses ge litteraturstudien en hög kvalitet (Bilaga I).

Då studiedesignen i arbetet är kvantitativ är resultatet baserat på siffror från de olika mätningar som gjorts i studierna. En svaghet i arbetet är att respektive studie inte har mätt samma metaboliska markörer vid baseline och vid studiens slut vilket medför en problematik i att dra en slutsats av vilken effekt kost och motion hade på respektive metabolisk markör (Henricson, 2012). Ytterligare en svaghet är att studiernas duration varierar likaså tiden mellan mätningarna av resultatet från baseline till slut. Detta resulterar i att det kan bli en variation av resultatet i mätningarna beroende på att en människas tillstånd påverkas av flera faktorer som läkemedel och allmäntillstånd (Wallengren & Henricson, 2012). Alla studier hade använt samma enhet vid mätningarna förutom vid fasteglukos då några redovisade resultatet i mg/dl och vissa i mmol/L. För att räkna om detta användes en omräkningstabell som redovisas i bilaga III.

Resultatdiskussion

Resultatet visar att kost och motion har en god effekt på DMT2. Övervikt och stora mängder fettvävnad är mycket vanligt bland dessa personer (Gallagher et al. 2009). Viktuppgång och ökning av fettvävnad har visat sig vara förknippat med försämring av insulinresistens som ökar risken för att insjukna i sjukdomen (Goodpaster, Thaete & Kelley, 2000; Goodpaster et al., 2005). I samtliga resultatartiklar ses en minskning av kroppsvikt bland deltagarna som en följd av ändrade kost- och motionsvanor. Viktminskning leder till minskad risk för försämring av DMT2 och minskad risk för att drabbas av kardiovaskulära sjukdomar (Charakida et al., 2014).I relation till detta har det också visats att viktnedgången har haft effekt på deltagarnas metaboliska markörer så som HbA1c och blodtryck. Detta kan styrkas i Gallagher et al. (2014) som har undersökt förändringar i fettvävnad och viktnedgång i relation till metaboliska markörer. Resultatet visade att åtta av nio metaboliska markörer påverkades positivt av denna intervention som genomfördes med hjälp av förändrade kost- och motionsvanor. Bland dessa fanns HDL, triglycerider, HbA1c, systoliskt och diastoliskt blodtryck.

Att kostförändringar har en positiv inverkan på DMT2 bekräftas av Sullivan & Joseph (1998) som menar på att sådana förändringar medför en stimulans av kroppens insulinfrisättning vilket gör att nedbrytningen av fett i cellerna påverkas och skapar en stabilitet i kroppens HbA1c-värde. I en studie av Rallidis et al. (2009) har förändring av personers kostvanor undersökt. Interventionen grundade sig på att deltagarna skulle inta hälsosam och nyttig kost under 2 månader. Resultatet hade positiva effekter både gällande kroppsliga markörer (vikt, BMI, midjemått),

15 lipidmarkörer (totalt kolesterol, HDL, LDL), cirkulationsmarkörer (systoliskt och diastoliskt blodtryck) samt glykemiska markörer (fasteglukos, HOMA-IR). Detta styrks även i studien av Wattanakorn, Deenan, Puapan & Kraenzle Schneider (2013) där deltagarna enbart har genomgått en kostförändring och en minskning av BMI, fettvävnad, midjemått och fasteglukos kunde utläsas. Liknande resultat kan ses i detta arbete. En kostintervention har positiva effekter på de faktorer som är av betydelse i behandlingen av DMT2. Även fysisk aktivitet har stor påverkan på sjukdomen gällande förbättring av glukos och insulinkänslighet. Viktminskning, förbättrad cirkulation i form av lägre systoliskt och diastoliskt blodtryck samt stressreducering har påvisats som en positiv effekt av ökad aktivitetsförmåga. Detta medför lägre doser av medicin och mindre risk för att drabbas av sjukdomsrelaterade komplikationer (Nakawatse et al., 2007).

Diabeteskomplikationer ökar risken för mortalitet avsevärt. En komplikation är njursvikt som i sin tur ökar risken för att drabbas av kardiovaskulära sjukdomar. En studie har undersökt risken för att drabbas av njursvikt och mortalitet i relation till kost- och motionsförändringar. Resultatet visar att risken för att drabbas av njursvikt eller mortalitet minskar signifikant genom ändrade livsstilsvanor (Dunkler et al., 2016). DMT2 är starkt associerat med avvikelser i lipidnivåer. Förhöjda triglycerider, minskat HDL samt mindre och tätare LDL-partiklar är mycket vanligt bland dessa patienter. Detta förknippas med en ökad risk för hjärt- och kärlsjukdomar (Krauss & Siri, 2004). Personer som ändrar sina ohälsosamma vanor genom att öka sin fysiska aktivitetsförmåga och minska intag av alkohol hade lägre risk för att drabbas av kardiovaskulära komplikationer. Risken minskar ytterligare om förändringen sker inom det första året efter ställd diagnos (Long, Cooper, Wareham, Griffin & Simmons, 2014). Regelbundna kontroller av blodtryck har en stor betydelse för utvecklandet av kardiovaskulära sjukdomar i relation till DMT2. Målet är att minska andelen personer med ett blodtryck över 140/85 mmHg (Socialstyrelsen, 2015). Regelbundna blodtryckskontroller bidrar till färre diabetesrelaterade dödsfall med 32 procent och hjärt- och kärlsjukdomar med 37 procent (UKPDS, 1998).

Diabetesrelaterade bensår är en av de vanligaste och mest kostsamma komplikationer till sjukdomen (Apelqvist, Larsson & Agardh, 1993; Ramsey et al. 1999). Risken för att drabbas blir högre om personen har haft DMT2 under en lång tid, har permanent höga glukosnivåer samt har utvecklat perifier neuropati (Apelqvist, Larsson & Agardh, 1990; Moss, Klein & Klein 1992; Boyko et al., 1999). För att minska risken att drabbas är det viktigt med patientutbildning om fotvård, bra skor samt god egenvård i form av följsamhet till behandling och ändrade livsstilsvanor som kost och motion (Knight, Dornan & Bundy, 2006; Rathur and Boulton, 2007; Sigurdardottir, Jonsdottir & Benediktsson 2007). Vid avsaknad av detta kan diabetesrelaterade bensår leda till amputation vilket också är den vanligaste orsaken till denna operativa åtgärd (Siitonen, Niskanen, Laakso, Siitonen, & Pyörälä, 1993).

Genom att informera och utbilda patienter med DMT2 ökar förståelsen av vikten att tillämpa egenvård vilket i sin tur bidrar till lägre kostnader för hälso- och sjukvården. Den personcentrerade omvårdnaden bidrar till ökad trivsel och livskvalitet hos patienten (Socialstyrelsen, 2017). Hälso- och sjukvårdpersonal förväntar sig att personer med DMT2 ska uppnå ett blodsocker inom normalvärde, äta hälsosamt, motionera och ha god compliance till sin medicinska behandling. Förutsättningarna för detta kräver god utbildning och tillräcklig kunskap för att patienten dagligen ska

16 kunna fatta rätt beslut gällande sin sjukdom (SUB, 2013). Samspelet mellan vårdare och vårdtagare är viktigt i utvecklandet av behandlingsplaner då dessa måste anpassas efter sjukdom och det dagliga livet. Sjukvårdpersonal ska uppfattas som stödjande och relationen ska präglas av trygghet. En studie har visat att frånvaro av personcentrerad omvårdnad resulterar i missnöjda patienter och mindre compliance till utformade behandlingsplaner (Anderson & Funnell, 2010).

Då resultatet visat att kost- och motionsförändringar medfört en sänkning av HbA1c och fasteglukos hos patienter med DMT2 har också förändringar i medicineringen varit nödvändigt. Detta bekräftas av Luley, Blaik, Reschke, Klose & Westphal (2010) där liknande resultat har redovisats. 50% av de deltagare med insulinbehandling kunde minska sina doser och 12,5% kunde avsluta behandlingen helt. Av de med tablettbehandling kunde 32% minska dosen och 4% sluta helt.

I samtliga resultatartiklar har det påvisats att kombinationen av både kost- och motionsförändringar ger de mest effektiva resultaten. Detta bekräftas i studierna av Saslow et al. (2017) och Gallagher et al. (2014) där interventionsgrupperna genomgått förändringar både gällande kost och motion vilket har genererat bättre resultat än kontrollgrupperna som endast har genomgått en av de två livsstilsförändringarna. Detta belyser vikten av att kombinera kost- och motionsförändringar hos personer med DMT2 för att uppnå bästa resultat. Dessa åtgärder kan kräva individanpassning för att uppnå en god och hälsofrämjande livsstilsförändring. Viktigt att ha i åtanke kring fysisk aktivitet är att en viss träningsform kan uppfattas ge olika grader av intensitet beroende på olika personers förutsättningar. Träning bör därför individanpassas utifrån varje individs förmåga (Nordic nutrition recommendations, 2014). Vid denna typ av situation kan sjuksköterskan tillämpa den personcentrerade omvårdnaden vilket innebär att motivera, informera och hjälpa den enskilde individen att sätta upp personliga mål (Phillips, 2016).

Slutsatser

Resultatet i detta arbete visar på att kost- och motion har god effekt på DMT2 genom förbättrade värden av glykemiska-, lipid-, cirkulatoriska- och kroppsliga markörer. Detta har lett till ett minskat behov av mediciner, minskad risk för sjukdomsrelaterade komplikationer och ökat välbefinnande. Komplikationerna till sjukdomen skapar både lidande för individen och stora kostnader för hälso- och sjukvården. Genom att tillämpa förändringar gällande kost och motion vid DMT2 ökar chansen till en god hälsa trots sjukdom. Därför är det viktigt att personer med sjukdomen får den hjälp och det stöd som krävs för att kunna tillämpa egenvård och genomföra en livsstilsförändring. Detta är något som kräver både tid, energi och engagemang av både vårdtagare och vårdpersonal.

Kliniska implikationer

Sjukvårdens roll är att genom ett personcentrerat och individanpassat sätt identifiera de styrkor och svagheter som finns hos vårdtagaren och ta hänsyn till dessa vid uppläggning av behandlingsplaner gällande kost och motion. För att vårdtagaren ska lyckas med sin livsstilsförändring är det viktigt att identifiera saker som skapar motivation och engagemang. Det är därför av stor vikt att vårdtagaren får utbildning

17 och kunskap om vad denna typ av livsstilsintervention har för effekt och att behandlingsplanen utformas omedelbart vid risk för eller efter utvecklandet av DMT2. För att skapa motivation och ge kunskap om vilken effekt en kost- och motionsintervention medför kan arbeten som detta användas i utbildningssyfte. Vad som återstår att studera inom området är vilken typ av kost- och motionsintervention som har det bästa och hälsofrämjande resultatet hos personer med DMT2. En annan viktig aspekt att studera är hur samspelet mellan vårdpersonal och vårdtagaren påverkar eller främjar följsamhet till behandlingsplaner.

18

Referenser

Agardh, C-D., & Berne, C. (2009) Diabetes. Stockholm: Liber

Alvarsson, M. (2010). Diabetes typ 2. (s.31-41). Stockholm: Karolinska institutet. University press.

American Diabetes Association. (2014). Microvascular complications and foot care.

Diabetes Care. 38 (1), 58–66.

American Diabetes Association. (2016). Cardiovascular disease and risk management. Diabetes Care. 39 (1), 60– 71.

Andersen, L. B. (2004). Relative risk of mortality in the physically inactive is underestimated because of real changes in exposure level during follow-up. American

Journal Of Epidemiology, 160(2), 189-195.

Anderson, R. M., & Funnell, M. M. (2010). Patient empowerment: myths and misconceptions. Patient Education & Counseling, 79(3), 277-282.

Apelqvist, J., Larsson, J. & Agardh, C. (1990). The influence of external precipitating factors and peripheral neuropathy on the development and outcome of diabetic foot ulcers. Journal of diabetes and its complications 4, 21–25.

Apelqvist, J., Larsson, J. & Agardh, C. (1993). Longterm prognosis for diabetic patients with foot ulcers. Journal of internal medicine 233, 485–491

Astrup, A., Dyerberg, J., Selleck, M. & Stender, S. (2008) Nutrition transition and its relationship to the development of obesity and related chronic diseases. 1, 48–52. Bagnasco, A., Di Giacomo, P., Da Rin Della Mora, R., Catania, G., Turci, C., Rocco, G., & Sasso, L. (2013). Factors influencing self-management in patients with type 2 diabetes: a quantitative systematic review protocol. Journal of advanced nursing, 70 (1), 187-200.

Bartol, T. (2011). Motivating patients to behavior change: tools and techniques for patients with diabetes. Women’s health care: A practical journal for nurse

practitioners, 10 (9), 36-46.

Billhult, A. & Gunnarsson, R. (2012). Bortfallsanalys och beskrivande statistik. I M. Henricson (Red.). Vetenskaplig teori och metod : från idé till examination inom

omvårdnad (s. 317-326). Lund: Studentlitteratur AB.

Bordens, K.S. & Abott, B.B. (2011). Research design and methods: A process

approach (8. uppl.). San Francisco: McGraw Hill.

Boyko, E., Ahroni, J., Stensel, V., Forsberg, R., Davignon, D. & Smith, D. (1999). A prospective study of risk factors for diabetic foot ulcer: the Seattle Diabetic Foot Study. Diabetes Care 22, 1036–1042.

19 * Castejón, A. M., Calderón, J. L., Perez, A., Millar, C., McLaughlin-Middlekauff, J., Sangasubana, N., & ... Rabionet, S. E. (2013). A Community-Based Pilot Study of a Diabetes Pharmacist Intervention in Latinos: Impact on Weight and Hemoglobin A1c.

Journal Of Health Care For The Poor & Underserved, 24 (4), 48-60.

Charakida, M., Khan, T., Johnson, W., Finer, N., Woodside, J., Whincup, P. H., & ... Deanfield, J. (2014). Lifelong patterns of BMI and cardiovascular phenotype in individuals aged 60-64 years in the 1946 British birth cohort study: an epidemiological study. The Lancet. Diabetes & Endocrinology, 2(8), 648-654.

Cooper, H. (1998). Synthesizing Reasearch. A guide for literature Reviews. London: Sage.

Crandall, J.P., Knowler, W.C., Kahn, S.E., Marrero, D., Florez, J.C., Bray, G.A. & Haffner, S.M. (2008). The prevention of type 2 diabetes. Nat. Clin. Pract.

Endocrinol. Metab. 4, 382–393.

Draper, J. (2004). The relationship between research question and research design. I Crookes, P. & Davies, S. (Eds.). Research into practice: Essential skills for reading

and applying reasearch in nursing and health care. Edinburgh: Bailliere Tindall.

Dunkler, D., Kohl, M., Teo, K. K., Heinze, G., Dehghan, M., Clase, C. M., & ... Oberbauer, R. (2016). Population-Attributable Fractions of Modifiable Lifestyle Factors for CKD and Mortality in Individuals With Type 2 Diabetes: A Cohort Study.

American Journal Of Kidney Diseases, 68 (1), 29-40.

Edvardsson, D., Ekwall, A., Hällgren Graneheim, U., Meidell, L., Norberg, A., t mä i, ische , R. … & Wijk, H. (2009). Personcentrerad omvårdnad i teori och

praktik. Lund: Studentlitteratur AB.

Ericson,E. & Ericson,T.(2012) Vård vid diabetes mellitus. Medicinska sjukdomar. (s.545- 589) Lund: Studentlitteratur AB.

Faskunger, J. (2013). sis a ti itet och fol h lsa. Lund: Studentlitteratur AB. Forsberg, C., & Wengström, Y. (2013). Att göra systematiska litteraturstudier.

Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur &

Kultur.

i e g, . . tt g e litte t e si t. . i e g Re . , gs pps ts (s. 133-143). Lund: Studentlitteratur.

Gallagher, D., Heshka, S., Kelley, D. E., Thornton, J., Boxt, L., Pi-Sunyer, F. X., & ... Clark, J. M. (2014). Changes in adipose tissue depots and metabolic markers following a 1-year diet and exercise intervention in overweight and obese patients with type 2 diabetes. Diabetes Care, 37 (12), 3325-3332.

Gallagher, D., Kelley, D., Yim, J., Spence, N., Albu, J., Boxt, L., & ... Heshka, S. (2009). Adipose tissue distribution is different in type 2 diabetes. American Journal

20 * Gamiochipi, M., Cruz, M., Kumate, J., Wacher, N. H., & DIMSS Study, G. (2016). Effect of an intensive metabolic control lifestyle intervention in type-2 diabetes patients. Patient Education & Counseling, 99 (7), 1184-1189.

GB, M., & Premkumar, J. (2016). Effects of a behavioral intervention on self- efficacy, self-care behavior and HbA1c values among patients with type 2 diabetes mellitus.

International Journal of Nursing Education, 8 (3), 1-5.

Goodpaster, B., Krishnaswami, S., Harris, T., Katsiaras, A., Kritchevsky, S., Simonsick, E., & ... Newman, A. (2005). Obesity, regional body fat distribution, and the metabolic syndrome in older men and women. Archives Of Internal Medicine,

165 (7), 777-783.

Goodpaster, B., Thaete, F., & Kelley, D. (2000). Thigh adipose tissue distribution is associated with insulin resistance in obesity and in type 2 diabetes mellitus.

American Journal Of Clinical Nutrition, 71 (4), 885-892.

Guannini, G., Mohn, A. & Chiarelli, F. (2009). Technology and the issue of cost/benefit in Diabetes. Diabetes metabolism research and review, 25, 34-44. Hansen, B. H., Kolle, E., Dyrstad, S. M., Holme, I., & Anderssen, S. A. (2012). Accelerometer-Determined Physical Activity in Adults and Older People. Medicine &

Science In Sports & Exercise, 44(2), 266-272.

Hart, C. (1998). Doing a literature review. London: Sage.

Helsingforsdeklarationen (2013). Hämtad 2017-10-11 från

https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-helsinki-ethical-principles-for-medical-research-involving-human-subjects/

Henricson, M. (2012). Diskussion. I M. Henricson. (Red.). Vetenskaplig teori och

metod- från idé till examination inom omvårdnad. (471-478) Lund:

Studentlitteratur AB.

Henricson, M. & Billhult, A. (2012). Kvalitativ design. I M. Henricson. (Red.).

Vetenskaplig teori och metod- från idé till examination inom omvårdnad. (129-137)

Lund: Studentlitteratur AB.

Hälso-och sjukvårdslagen (2017:30). Hämtad 2017-10-06 från

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/halso--och-sjukvardslag_sfs-2017-30

International Expert Committee. (2009). International Expert Com- mittee report on the role of the A1C assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care. 32, 1327–1334. Jacobsen, D., Kjeldsen, S.E., Ingvaldsen,B., Buanes,T. & Røise,O.(2009)

Sykdomslære. Indremedisin, kirurgi og anestesi. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Javed, S., Alam, U. & Malik, R.A. (2015). Burning through the pain: treatments for diabetic neuropathy, Diabetes, Obesity and Metabolism, 17 (12), 1115–1125.

21 Karlsson, E.K. (2012). Informationssökning. I M. Henricson (Red.). Vetenskaplig

teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad (s. 95-113). Lund:

Studentlitteratur AB.

Kjellström, S. (2012). Forskningsetik. I M. Henricson (Red.). Vetenskaplig teori och

metod: från idé till examination inom omvårdnad (s. 69-92). Lund:

Studentlitteratur AB.

Knight, K. M., Dornan, T., & Bundy, C. (2006). The diabetes educator: trying hard, but must concentrate more on behaviour. Diabetic Medicine: A Journal Of The

British Diabetic Association, 23 (5), 485-501.

Krauss, R. M., & Siri, P. W. (2004). Dyslipidemia in type 2 diabetes. The Medical

Clinics Of North America, 88(4), 897.

Lincoln, Y. & Guba, E. (1985). Naturalistic Inquiry. Thousand Oaks: Sage Publications.

Long, G. H., Cooper, A. M., Wareham, N. J., Griffin, S. J., & Simmons, R. K. (2014). Healthy behavior change and cardiovascular outcomes in newly diagnosed type 2 diabetic patients: a cohort analysis of the ADDITION-Cambridge study. Diabetes

Care, 37 (6), 1712-1720.

Luley, C., Blaik, A., Reschke, K., Klose, S., & Westphal, S. (2011). Weight loss in obese patients with type 2 diabetes: Effects of telemonitoring plus a diet combination - The Active Body Control (ABC) Program. Diabetes Research & Clinical Practice, 91 (3), 286-292.

Lundman, B. & Hällgren Graneheim, U. (2008). Kvalitativ innehållsanalys. I Granskär, M & Höglund-Nielsen, B. (red.). Tillämpad kvalitativ forskning inom

hälso och sjukvård (s.159-172). Lund: Studentlitteratur.

* Maharaj, S. S., & Nuhu, J. M. (2016). Rebound exercise: A beneficial adjuvant for sedentary non-insulin-dependent type 2 diabetic individuals in a rural environment.

Australian Journal Of Rural Health, 24 (2), 123-129.

* Mohamed, H., Al-Lenjawi, B., Amuna, P., Zotor, F., & Elmahdi, H. (2013). Culturally sensitive patient-centred educational programme for self-management of type 2 diabetes: a randomized controlled trial. Primary Care Diabetes, 7 (3), 199-206.

Moss, S., Klein, R. & Klein, B.(1992) The prevalence and incidence of lower extremity amputation in a diabetic population. Archives of internal medicine 152, 610–616. Nakawatase, Y., Taru, C., Tsutou, A., Shiotani, H., Kido, Y., Ohara, T., & ... Miyawaki, I. (2007). Development of an evaluation scale for self-management behavior related to physical activity of type 2 diabetic patients. Diabetes Care, 30 (11), 2843-2848. Nordic Nutrition Recommendations. (2014). Integrating nutrition and physical activity. Copenhagen: Nordic Council of Ministers.

22 * Otten, J., Stomby, A., Waling, M., Isaksson, A., Tellström, A., Lundin-Olsson, L., & ... Brage, S. (2017). Benefits of a Paleolithic diet with and without supervised exercise on fat mass, insulin sensitivity, and glycemic control: a randomized controlled trial in individuals with type 2 diabetes. Diabetes/Metabolism Research & Reviews, 33 (1), n/a.

Patientsäkerhetslag (2010:659). Hämtad 2017-10-06 från

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/patientsakerhetslag-2010659_sfs-2010-659

Phillips, A. (2016). Optimising the person-centered management of type 2 diabetes.

British journal of nursing. 25 (10), 535-538.

Polit, D.F. & Beck, C.T. (2012). Nursing Research. Generating and Assessing

Evidence for Nursing Practice. Philadelphia: Wolters Kluwer Health, Lippincott

Williams & Wilkins.

Powell, K. E., Thompson, P. D., Caspersen, C. J., & Kendrick, J. S. (1987). Physical activity and the incidence of coronary heart disease. Annual Review Of Public Health,

8253-287.

Rallidis, L. S., Lekakis, J., Kolomvotsou, A., Zampelas, A., Vamvakou, G., Efstathiou, S., & ... Kremastinos, D. T. (2009). Close adherence to a Mediterranean diet improves endothelial function in subjects with abdominal obesity. The American Journal Of

Clinical Nutrition, 90 (2), 263-268.

Ramsey, SD., Newton, K., Blough, D., McCulloch, DK., Sandhu, N., Reiber, GE. & Wagner, EH. (1999). Incidence, outcomes, and cost of foot ulcers in patients with diabetes. Diabetes Care 22, 382–387.

Rathur, H. M., & Boulton, A. M. (2007). The neuropathic diabetic foot. Nature

Clinical Practice. Endocrinology & Metabolism, 3(1), 14-25.

Rhodes, E. T., Prosser, L. A., Hoerger, T. J., Lieu, T., Ludwig, D. S., & Laffel, L. M. (2012). Estimated morbidity and mortality in adolescents and young adults diagnosed with Type 2 diabetes mellitus. Diabetic Medicine: A Journal Of The British

Diabetic Association 29 (4) 453-463

Robertson, G. (2012). The role of the nurse practitioner in the diagnosis and early management of type 2 diabetes. Journal of the american academy of nurse

practitioners, 24, 225-233.

* Rock, C. L., Flatt, S. W., Pakiz, B., Taylor, K. S., Leone, A. F., Brelje, K., & ... Sherwood, N. E. (2014). Weight loss, glycemic control, and cardiovascular disease risk factors in response to differential diet composition in a weight loss program in type 2 diabetes: a randomized controlled trial. Diabetes Care, 37(6), 1573-1580. Sanz, C., Gautier, JF. & Hanaire, H. (2010). Physical exercise for prevention and treatment of type 2 diabetes. Diabetes & Metabolism. 36 (5) 346-351.

23 Saslow, L. R., Mason, A. E., Kim, S., Goldman, V., Ploutz-Snyder, R., Bayandorian, H., & ... Moskowitz, J. T. (2017). An Online Intervention Comparing a Very Low-Carbohydrate Ketogenic Diet and Lifestyle Recommendations Versus a Plate Method Diet in Overweight Individuals With Type 2 Diabetes: A Randomized Controlled Trial. Journal Of Medical Internet Research, 19 (2).

* Sbroma Tomaro, E., Pippi, R., Reginato, E., Aiello, C., Buratta, L., Mazzeschi, C., & ... De Feo, P. (2017). Intensive lifestyle intervention is particularly advantageous in poorly controlled type 2 diabetes. Nutrition, Metabolism, And Cardiovascular

Diseases: NMCD, 27 (8), 688-694.

Shephard, V. (2006). The obesity epidemic: its causes and methods of assessment.

Practice Nurse, 31(12), 41-45.

Sigurdardottir, A. K., Jonsdottir, H., & Benediktsson, R. (2007). Outcomes of educational interventions in type 2 diabetes: WEKA data-mining analysis. Patient

Education And Counseling, 67(1-2), 21-31.

Siitonen, O. I., Niskanen, L. K., Laakso, M., Siitonen, J. T., & Pyörälä, K. (1993). Lower-extremity amputations in diabetic and nondiabetic patients. A population-based study in eastern Finland. Diabetes Care, 16 (1), 16-20.

Socialstyrelsen. (2015). Nationella riktlinjer - diabetesvård - Rekommendationer,

bedömningar och sammanfattning. Falun: Edita Bobergs AB. Hämtad 2017-10-11

från http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19687/2015-2-1.pdf

Socialstyrelsen. (2017). ationella ri tlinjer f r ia etes a r - st f r st rnin och

ledning. Falun: Edita Bobergs AB. Hämtad 2017-10-06 från

http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/20633/2017-5-31.pdf

SUB (2013). Patientutbildning vid diabetes. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SUB).

Sullivan, E. D., & Joseph, D. H. (1998). Struggling with behavior changes: a special case for clients with diabetes. The Diabetes Educator, 24 (1), 72-77.

e s e i g s s te s o i i etes e s s s te s e e i g (SFSD & SSF). (2014). ompetens es ri nin och f rsla till ut il nin f r

specialistsju s ters a i ia etes a rd. ämt 2017-10-06 fra n

https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk- sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-

24 Svensk sjuksköterskeförening (2017) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Hämtad 2017-10-09 från

https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk- sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-

sjukskoterskeforening/kompetensbeskrivningar-publikationer/kompetensbeskrivning-legitimerad-sjukskoterska-2017-for-webb.pdf

* Tay, J., Luscombe-Marsh, N. D., Thompson, C. H., Noakes, M., Buckley, J. D., Wittert, G. A., & ... Brinkworth, G. D. (2015). Comparison of low- and high-carbohydrate diets for type 2 diabetes management: a randomized trial. American

Journal Of Clinical Nutrition, 102(4), 780-790.

Tingström, P. (2014) Information och utbildning. I A-K. Edberg. & H. Wijk. (Red.)

Omvårdnadens grunder - Hälsa och ohälsa. (s. 65-91). Lund: Studentlitteratur AB.

Toft, E. (2010). Behandlingsstrategier vid typ diabetes. I Agardh, C.D. (Red). Typ 2-diabetes. (1.uppl) Stockholm: Liber AB.

UK Prospective Diabetes Study Group. (1998). Tight blood pressure control and risk

of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes. UKPDS 38. BMJ 317 (7160), 703–13.

Wahlqvist, ML.(2003) Regional food diversity and human health. Asia pacific

journal clinical nutrition.12. 304 –308

Wallengren, C. & Henricson, M. (2012). Vetenskaplig kvalitetssäkring av litteraturbaserat examensarbete. I M. Henricsson. (Red.). Vetenskaplig teori och

metod- från idé till examination inom omvårdnad. (481-495) Lund:

Studentlitteratur AB.

Wattanakorn, K., Deenan, A., Puapan, S,. & Kraenzle Schneider, J. (2013) Effects of an eating behaviour modification program on Thai people with diabetes and obesity: A randomised clinical trial. Pacific Rim International Journal of Nursing Research

,17 (4) 356-370.

Whittemo e, R., Mel s, G., lex e , N., Zi el, ., Viso e, E., M e ch, U., … Wilborne, S. (2010). Implementation of a lifestyle program in primary care by nurse practitioners. Journal of the American academy of nurse practitioners, 22 (12), 684-693.

WHO. (2017). Diabetes. ämt 2017-10-06 fra n

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/

* Wycherley, T. P., Thompson, C. H., Buckley, J. D., Luscombe-Marsh, N. D., Noakes, M., Wittert, G. A., & Brinkworth, G. D. (2016). Long-term effects of weight loss with a very-low carbohydrate, low saturated fat diet on flow mediated dilatation in patients with type 2 diabetes: A randomised controlled trial. Atherosclerosis, 252, 28-31. Yau, J., Rogers, S., Kawasaki, R., Lamoureux, E., Kowalski, J., Bek, T., & ... Orchard, T. (2012). Global prevalence and major risk factors of diabetic retinopathy. Diabetes

25 * Yun Johansen, M., MacDonald, C. S., Hansen, K. B., Karstoft, K., Christensen, R., Pedersen, M., & ... Johansen, M. Y. (2017). Effect of an Intensive Lifestyle Intervention on Glycemic Control in Patients With Type 2 Diabetes: A Randomized Clinical Trial. JAMA: Journal Of The American Medical Association, 318 (7), 637-646.

stl , L. (2012). o m tio ss i g. . i e g Re , . gs pps tse Vägle i g litte t se e ex me s ete . Lund: Studentlitteratur.

Bilagor

Bilaga I – Protokoll för kvalitetsgranskning

Protokoll för basala kvalitetskriterier för studier med kvantitativ

metod

Del I.

Beskrivning av studien

Beskrivs problemet i bakgrund/inledning? Ja Nej Kunskapsläget inom det aktuella området är Ja Nej beskrivet?

Är syftet relevant till ert examensarbete? Ja Nej

Är urvalet beskrivet? Ja Nej

Samtliga frågor ska besvaras med ja för att artikeln ska inkluderas till fortsatt granskning. Vid Nej på någon av frågorna ovan exkluderas artikeln.

Del II

Kvalitetsfrågor

Hänger metod och syfte ihop? Ja Nej

(Kvantitativt syfte – kvantitativ metod)

Beskrivs statistiska metoder/analys? Ja Nej

Beskrivs datainsamlingen? Ja Nej

Beskrivs etiskt tillstånd/förhållningssätt/ Ja Nej ställningstagande?

Diskuteras metoden mot kvalitetssäkringsbegrepp validitet och reliabilitet i diskussionen?

Ja Nej

Diskuteras huvudfynd i resultatdiskussionen?

Sker återkoppling till nyare forskning i relation till huvudfynden i diskussionen?

Ja Nej

Är resultatet relevant för ert syfte? Om ja, beskriv:

……… ……… ………

Om nej, motivera kort varför och exkludera artikeln:

……… ……… ……… Forskningsmetod/-design (t ex RCT, tvärsnittsstudie) ………. ……… Deltagarkarakteristiska Antal……… Ålder……….... Man/Kvinna………. Granskare sign: ……….