• No results found

Faktorer som påverkar följsamheten till behandling hos personer med diabetes mellitus typ 2

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Faktorer som påverkar följsamheten till behandling hos personer med diabetes mellitus typ 2"

Copied!
37
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

Faktorer som påverkar följsamhet till

behandling hos personer med diabetes

mellitus typ 2

Sanna Idin och Kenny Turesson

Examensarbete, 15 hp, kandidatuppsats

Omvårdnad

Jönköping, maj 2015

Hälsohögskolan, Högskolan i Jönköping Avdelningen för omvårdnad

(2)

Factors affecting adherence in

treat-ment in people with diabetes mellitus

type 2

Sanna Idin and Kenny Turesson

Bachelor’s thesis, 15 credits

Nursing Science

Jönköping, May 2015

School of Health Sciences, Jönköping University Department of Nursing Science

(3)

Sammanfattning

Bakgrund: Diabetes är sjukdom som kan leda till sänkt livskvalitet och lidande för personen som drabbats men även till höga kostnader för samhället. Behandlingen kan bestå av en kom-bination av läkemedel och livsstilsförändringar, där sjuksköterskan stödjer vårdtagarna genom att undervisa och främja deras empowerment. Forskning visar att det är vanligt förekom-mande att personer med diabetes har låg följsamhet till sin behandling vilket kan leda till sämre blodsockerkontroll samt ökad risk för diabetesrelaterade komplikationer. Syfte: Syftet var att beskriva faktorer som påverkar följsamheten till behandling vid diabetes typ 2. Metod: En litteraturöversikt där tolv kvantitativa artiklar sammanställdes. Resultat: Högre ålder ver-kar vara en faktor som främjar följsamheten medan lägre ålder innebär lägre följsamhet. Vårdtagarens uppfattning om sjukdomen och behandlingen visade sig också påverka följsam-heten. Personens förmåga att ta läkemedel påverkade följsamheten, där minnesproblematik framstår som ledande orsak till låg följsamhet. Socialt stöd och delaktighet i behandlingen samt patientundervisning är andra faktorer som främjar följsamheten. Slutsats: Litteraturstu-dien visar på faktorer som sjuksköterskan kan uppmärksamma för att identifiera personer som har risk för låg följsamhet och tidigt sätta in åtgärder. Undervisning och stöd är omvårdnads-åtgärder som skulle kunna påverka vårdtagarnas följsamhet positivt.

(4)

Abstract

Background: Diabetes means lower quality of life amongst the ones that suffer from the dis-ease and it also means high costs for society. The treatment consists of a combination of drugs and lifestyle changes where the nurse supports the patient by providing patient education and promoting empowerment. Research has shown that diabetes patients have a low adherence to treatment which may lead to poorer glucose control and an increased risk of diabetes-related complications. Purpose: The purpose was to describe factors that contributes to non-adherence in persons that are treated for diabetes type 2. Method: A literature review where twelve quan-titative articles where analyzed. Results: Older age seems to be a factor that contributes to adherence while younger age seems to predict non-adherence. The persons view and under-standing of the disease and treatment seems to influence the adherence. The ability to take medication seems to be important, with memory problems as a leading cause for non-adherence. Social support, patient participation and patient education are other factors that promotes ad-herence. Conclusion: This literature review shows factors that can be used by the nurse to identify persons in risk of non-compliance and thereby take action early. The nurse’s measures, such as education and support, may have a positive impact on adherence to treatment.

(5)

Innehållsförteckning

Inledning ... 1

Bakgrund ... 1

Diabetes mellitus ... 1

Behandling ... 2

Följder och komplikationer ... 2

Kostnad ... 3

Empowerment ... 4

Följsamhet ... 4

Syfte ... 5

Material och metod ... 5

Design ... 5

Urval och datainsamling ... 5

Dataanalys ... 7 Etiska överväganden ... 8

Resultat ... 9

Individuella faktorer ... 9 Personlighet ... 9 Oförmåga ... 9 Demografi ... 10

Vård- och behandlingsrelaterade faktorer... 10

Undervisning ... 10 Delaktighet ... 11 Tillgänglighet ... 11 Behandling ... 11 Omgivningsfaktorer ... 11 Relationer ... 11

Diskussion ... 12

Metoddiskussion ... 12 Resultatdiskussion ... 14

Slutsatser ... 17

Referenser ... 18

Bilagor ...

Kvalitetsgranskningsprotokoll ... Bilaga 1 Artikelmartris ... Bilaga 2

(6)

Inledning

Enligt World Health Organization [WHO] är nio procent av vuxna människor världen över drabbade av diabetes. Organisationen förutspår att diabetes kommer att vara den sjunde största dödsorsaken år 2030 (WHO 2015). Medellivslängden kan minska med så mycket som tio till femton år hos personer med diabetes och de har två till tre gånger högre risk för att drabbas av hjärtinfarkt eller stroke (Lau & Teoh 2013). Rawel et al (2012) beskriver att över 70 procent av de som drabbats av diabetes typ 2 lever i utvecklingsländer samt att nästan 80 procent av de diabetesrelaterade dödsfallen inträffar där.

I Sverige uppskattas cirka fyra procent av befolkningen ha diabetes varvid cirka 90 procent av dessa har diabetes typ 2 (Nationella diabetesregistret 2013). Diabetes leder inte bara till sänkt livskvalitet hos personerna som drabbas (Wändell 2005) utan innebär även omfattande kostna-der för samhället (Bolin, Gips, Mörk & Lindgren 2009). Att unkostna-dersöka vilka faktorer som på-verkar följsamheten är viktigt då forskning har visat att personer med diabetes har låg följsam-het till sin behandling, vilket i förlängningen kan leda till komplikationer (Curkendall, Thomas, Bell, Juneau & Weiss 2013). Enligt Rui et al. (2013) är dessutom kostnaderna i hög grad rela-terade till diabetessjukdomens komplikationer. Enligt Mosand och Stubberud (2011) är sjuk-sköterskans uppgift att stödja personen med diabetes med information och utbildning, vilket kan bidra till ökad förståelse kring vikten av kost och motion. Utifrån detta var syftet att besk-riva faktorer som påverkar följsamheten till behandling vid diabetes typ 2

Bakgrund

Diabetes mellitus

Ericsson och Ericsson (2012) förklarar att diabetes mellitus är en sjukdom som leder till för hög halt av glukos i blodet. Orsakerna till detta kan vara antingen minskad eller upphörd insu-linutsöndring från pankreas eller att vävnaderna i kroppen har en ökad insulinresistens. Kon-sekvensen av detta blir att glukos inte tas upp alls eller att upptaget försämras i vävnaderna. Diabetes mellitus delas primärt upp i två typer, typ 1 och typ 2, beroende på orsaken till det försämrade glukosupptaget. Diabetes typ 1 innebär att de insulinproducerande betacellerna i pankreas har minskat i antal, detta på grund av en autoimmun reaktion i kroppen där antikrop-par riktas mot betacellerna. Orsaken till denna reaktion är ännu inte klarlagd. Diabetes typ 2 innebär att stora insulinkrävande vävnader får en ökad insulinresistens och därmed försämrat upptag av glukos. Även vid diabetes typ 2 sker en reducering av betaceller i pankreas med ti-den (Ericson & Ericson, 2012), något som kan innebära att en person som enbart behövt kost-behandling så småningom kan behöva behandlas med perorala antidiabetika eller insulin (Att-vall 2014)

(7)

Behandling

Behandlingen av diabetes typ 2 består vanligtvis av en kombination av förändring i levnads-vanor samt medicinsk behandling med insulin eller perorala antidiabetika (Ericsson & Erics-son, 2012). Syftet med all behandlingen är att säkerställa en normal glukoshalt i blodet. Ett vanligt värde som mäts är HbA1c, vilket innebär medelblodsockernivå de senaste 8 - 10 veck-orna. I socialstyrelsens (2015) nationella riktlinjer framgår att behandlingsmål bör vara <52 mmol/mol och den övre gränsen är <70 mmol/mol för personer med diabetes. Överstiger glukoshalten i blodet denna gräns har samband setts med komplikationer över längre tid. Levnadsvanor påverkar risken att utveckla diabetes mellitus typ 2 och kan också orsaka eller förvärra diabeteskomplikationer hos personer med diabetes (Ericsson & Ericsson 2012). Mycket av behandlingen handlar också om egenvård, ett område där American Association of Diabetes Educators (u.å.) tagit fram sju huvudområden: Äta hälsosamt, vara aktiv, utföra egenkontroller, ta mediciner, använda sig av problemlösning, reducera risker samt att hantera situationen på ett hälsosamt vis. Här har sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder en viktig roll. Jutterström (2013) skriver att om sjuksköterskan sätter sig in i vårdtagarens perspektiv gäl-lande hälsa och sjukdom kan denne stödja vårdtagaren i att finna strategier för att utöva egen-vård och lära sig leva med sin sjukdom. Detta stöds av Mosand och Stubberud (2011) som konstaterar att sjuksköterskan kan hjälpa vårdtagaren att hantera dennes sjukdom i vardagen genom att ha fokus på att främja vårdtagarens empowerment. I kompetensbeskrivning för sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005) beskrivs även förmågan att undervisa patienter, såväl individuellt som i grupp. SBU (2009) konstaterar att patientutbildning har effekt på HbA1c, där utbildning i grupp visat sig ha mer påverkan än individuell utbildning. Socialstyrelsens (2005) kompetensbeskrivning för sjuksköterskor beskriver att sjuksköterskans ska ha förmåga att ge stöd och vägledning för att möjliggöra delaktighet hos vårdtagaren i behandling och vård. Socialstyrelsen (2015) har identifierat kost, motion och rökning som centrala faktorer i diabetesvården. Stöd till fysisk aktivitet, förändrade matvanor och rökstopp rekommenderas då de sett samband mellan förbättrade levnadsvanor och minskad risk för diabeteskomplikat-ioner. Lau och Teoh (2013) visar att viktnedgång förbättrar blodsocker- och metabolisk kon-troll hos personer med diabetes. Jutterström (2013) skriver att om sjuksköterskan har ett personcentrerat förhållningssätt och bemöter vårdtagaren utifrån dennes preferenser öppnas möjligheten upp för att anpassa information och undervisning som vårdtagaren kan ta till sig och göra till sin egen kunskap.

Följder och komplikationer

Ericson och Ericson (2012) skriver att otillräcklig behandling av diabetes innebär ökad risk för hyperglykemi som är den största riskfaktorn för sena diabetesrelaterade komplikationer, såsom skador på små och stora blodkärl.Även höga och frekventa svängningar i p-glukos kan bidra till dessa komplikationer. Även Smith-Palmer et al (2014) visar på ett samband mellan svängande p-glukos och kranskärlssjukdom samt skador på de små blodkärlen i diabetes typ 2. Kindmalm, Melander och Nilsson (2007) kommer i sin studie fram till att låg följsamhet leder till sämre blodsockerkontroll hos personer med diabetes mellitus. Även Curkendall et al.

(8)

(2013) har visat att låg följsamhet till diabetesbehandling kan leda till komplikationer och ökad risk för stroke, hjärtkärlsjukdomar och njursvikt. Beckman, Paneni, Cosentino och Crea-ger (2012) konstaterar att diabetes i sig är en högriskfaktor för kärlsjukdomar och utveckling av komplikationer i dessa sjukdomar. En sådan komplikation kan vara diabetiska fotsår som av Mosand och Stubberud (2011) beskrivs som en konsekvens av kombinationen nervskada och försämrad blodcirkulation.

Ytterligare följder av att erhålla diagnosen diabetes typ 2 kan vara psykosociala problem. Detta kan enligt Mosand & Stubberud (2011) innefatta oro över såväl komplikationer som över det fortsatta vardagslivet, då sjukdomen innebär ett behov av omfattande livsstilsföränd-ringar. Enligt Chyun et al. (2006) finns ett samband mellan diabeteskomplikationer och mins-kad livskvalitet. En kvalitativ studie om livsstilsförändringar hos svenska kvinnor med diabe-tes typ 2 visade att det fanns kvinnor som upplevde livet som meningslöst då de inte kan leva som tidigare. Kampen mellan att vilja njuta av livet och kraven på livsstilsförändringar skap-ade konflikter inom dem och pressen från alla krav upplevdes vara deprimerande (Ahlin & Billhult 2012). Studier har även visat att depression förekommer i högre grad hos personer med diabetes jämfört med den generella befolkningen (Anderson, Freedland, Clouse & Lust-man 2001). Debono och Cachia (2007) beskriver i sin studie att majoriteten av vårdtagarna med diabetes typ 2 upplever psykosociala problem. De beskriver även att diabeteskomplikat-ioner är en faktor som påverkar vårdtagarnas psykiska hälsa, då dessa komplikatdiabeteskomplikat-ioner ofta är skrämmande (Debono & Cachia, 2007). Detta stöds av Mosand och Stubberud (2011) som funnit att rädslan för sjukdomen samt dess konsekvenser ses ha negativ påverkan på den upp-levda hälsan.

Kostnad

Den stora kostnaden för diabetes typ 2 hamnar ofrånkomligt hos personen som drabbats men kostnaden för samhället är också hög. Rui et al. (2013) uppger att den genomsnittliga kostna-den i USA för en vit man med diabetes typ 2, utan komplikationer eller följdsjukdomar, som behandlas med orala läkemedel eller endast kost, är 2465 dollar per år. Samma studie visar att för de som behandlas med insulin eller har flera olika komplikationer eller följdsjukdomar, såsom kärlsjukdomar, ökar kostnaden med 70-150 procent. Slutsatsen i studien är att kostna-derna till hög grad är relaterade till diabetessjukdomens komplikationer (Rui et al, 2013). Samma slutsats kan ses i enstudie som undersöker kostnaderna för diabetes typ 2 i åtta euro-peiska länder, där bland annat Sverige ingår. Sena komplikationer till diabetes typ 2 utpekas här som den faktor som har störst påverkan på kostnaden för vårdtagarna (Jönsson, 2002). En annan svensk studie undersöker de totala, direkta medicinska samhällskostnaderna för perso-ner med diabetes typ 2 i Sverige och hur sena komplikatioperso-ner påverkar kostnaden. Här fram-kommer att vårdtagare med skador på små och stora blodkärl hade tre gånger så höga kostna-der som vårdtagare utan dessa komplikationer (Henriksson et al, 2000). Den totala kostnaden för diabetes samt komplikationer, följdsjukdomar och bortfall av produktivitet i Sverige var 920 miljoner euro år 2005 (Bolin et al, 2009).

(9)

Empowerment

Eldh (2009) beskriver empowerment som vårdtagarens delaktighet och självbestämmande i sin egen vård. För att detta skall uppnås ställer det krav på att sjuksköterskan ger vårdtagaren förutsättningar för att aktivt kunna ta beslut rörande den egna vården, eller aktivt välja att överlåta vårdbeslut till aktuell personal.En faktor är att vårdtagaren själv ska ges möjligheten att definiera vad delaktighet innebär för denne. Lawn et al. (2014) undersöker faktorer som påverkar empowerment för vårdtagare med kronisk sjukdom som har långvarig kontakt med hälso- och sjukvården. Hur vårdpersonalen påverkar vårdtagarens möjlighet till delaktig ge-nom bemötande och kommunikation visade sig vara viktiga faktorer i studien. Att synliggöra och medvetandegöra vårdpersonalen om deras beteende och kommunikationsmönster kan främja en starkare delaktighet från vårdtagarens sida (Lawn et al. 2014). Scambler, Newton och Asimakopoulou (2014) skriver att empowerment i relation till diabetes innebär att vårdta-garen har den kunskap, färdighet, attityd och självinsikt som krävs för att påverka sitt eget be-teende och därmed uppnå högre livskvalitet samt kontroll över sin diabetessjukdom. För att uppnå detta är det viktigt att sjuksköterskan har ett personcentrerat förhållningssätt och sätter vårdtagarens faktiska behov framför vårdpersonalens uppfattning om vad problemet är. Lep-lege et al. (2007) beskriver personcentrerad omvårdnad som att vårdgivarna ska se personer, istället för patienter. Det handlar om att inte förminska personerna till att vara endast sin sjuk-dom, utan att istället se till deras historia, deras framtidsplaner och deras individuella styr-kor.

Följsamhet

En viktig del i behandlingen av diabetes är vårdtagarens följsamhet till sin behandling. Ett begrepp som ibland används är compliance. Vermeire et al. (2009) definierar compliance som till vilken grad en vårdtagares livsstilsförändringar, läkemedelsintag samt följande av en sär-skild diet eller motion sammanfaller med de medicinska råd och hälsoråd som denne mottagit. Detta är dock ett begrepp som fått en alltmer negativ betydelse då det innebär att vårdtagaren ska underkasta sig och foga sig efter läkarens ordinationer. Låg compliance kan också innefatta vitt skilda aspekter, allt ifrån att inte komma på avtalade läkarbesök eller inte hämta ut för-skrivna läkemedel till att glömma bort att ta sina läkemedel eller ta dessa vid fel tid (Vermeire et al. 2009). Detta påvisar att låg compliance kan vara mer eller mindre medvetet, men även ofrivilligt, till följd av exempelvis glömska. WHO (2003) konstaterar att termen compliance kan vara förknippad med skuldbeläggande och en syn där vårdtagaren är enda problemet till låg följsamhet. Vermeire et al. (2009) tar istället upp begreppet concordance som handlar om att vårdtagaren skall fatta besluten och där hörnstenen är professionell empati.

Ett begrepp som enligt Vermeire et al. (2009) ökar i popularitet är termen adherence, som in-nefattar de bredare begreppen concordance, samarbete och partnerskap. Även WHO (2003) beskriver adherence som ett partnerskap. Enligt organisationen ligger fokus på relationen mel-lan vårdtagare och vårdare, en relation där dem tillsammans utforskar, förhandlar, diskuterar och följer upp olika behandlingsalternativ. Här förklaras skillnaden mellan compliance och adherence som att adherence kräver vårdtagarens godkännande av de rekommendationer som ges. Personer med diabetes ska vara jämlika partners till hälso- och sjukvårdspersonalen och en

(10)

god kommunikation mellan parterna är nödvändigt (WHO 2003). McKinnon (2013) beskriver att förhållandet mellan sjuksköterska och vårdtagare är centralt och ett av de främsta verktygen för att skapa och upprätthålla följsamhet. Forskning har visat att personer med diabetes har låg följsamhet till sin behandling (Curkendall et al., 2013), vilket även kan leda till högre dödlighet (Cobden, Niessen, Barr, Rutten & Redekop, 2010). Detta gör forskning inom området motive-rat.

Syfte

Syftet var att beskriva faktorer som påverkar följsamheten till behandling vid diabetes typ 2.

Material och metod

Design

Studien är en allmän litteraturöversikt med genomgång av relevant litteratur som behandlar faktorer som påverkar följsamhet till behandling av diabetes typ 2. Enligt Friberg (2012a) är syftet med en litteraturöversikt att åskådliggöra kunskapsläget inom ett valt område. Detta in-nebär att undersöka befintlig forskning inom valt område, avgränsa urvalet av litteratur till översikten, granska kvalitén av vald litteratur och sedan analysera litteraturen och skapa över-gripande områden. Denna litteraturstudie utgår från en induktiv ansats, något som av Priebe och Landström (2012) beskrivs som att forskaren observerar och studerar fenomenet förutsätt-ningslöst och objektivt, för att sedan beskriva det så korrekt som möjligt.

Urval och datainsamling

Den första sökningen var en inledande litteratursökning för att undersöka vilken forskning som fanns inom området och att förstå problemområdet. Sökningen tjänade också till att finna de sökord som till sist skulle användas för sökningarna som kom fram till den presenterade sökningen. Friberg (2012a) skriver att en inledande litteratursökning är nödvändig för att pro-blemformulering och förståelse för problemområdet skall uppnås.

Litteratursökning skedde i databaserna CINAHL, MEDLINE och PsycINFO då dessa innehål-ler områden som har beröringspunkter med denna studies syfte. Enligt Kristensson (2014) in-nehåller CINAHL omvårdnadsinriktad forskning medan MEDLINE är databas för medicinsk vetenskap och PsycINFO täcker psykologi och beteendevetenskap. Artikelsökning har också genomförts genom att leta i andra artiklars referenslistor. Detta beskrivs av Kristensson (2014) som snowbolling, vilket innebär att ny relevant litteratur kan hittas med hjälp av artik-larnas referenslistor.

(11)

Inklusionskriteriet under artikelsökningen var att populationen skulle vara personer med diabe-tes mellitus typ 2. Exklusionskriteriet var studier som även behandlade personer med diabediabe-tes mellitus typ 1 såvida inte dessa patienter redovisades separat från personer med diabetes typ 2. Avgränsningar i sökningen i CINAHL var engelskt språk, peer reviewed, forskningsartikel samt att artiklarna skulle vara skrivna mellan 2005-2015. Avgränsningar på MEDLINE var att artik-larna skulle vara skrivna mellan 2010-2015 och på engelska. Valet att avgränsa till endast 5 år kommer sig av att urvalet var tillräckligt stort samt att det vetenskapliga materialet då blev mer aktuellt. Sökningen avgränsades även till att sökorden skulle finnas i abstrakt. Det fanns inte möjlighet att välja avgränsningarna forskningsartikel och peer reviewed i MEDLINE. Avgräns-ningarna på PsycINFO var peer reviewed, artiklar skrivna mellan 2005-2015 och på engelska. Östlundh (2012) skriver att avgränsningar bidrar till avgränsa sökområdet till relevant litteratur men också att vetenskapligt material är färskvara, således bör inte litteratursökning göras allt för långt bak i tiden med risk att inkludera gammal och icke-aktuell forskning. Artikelsök-ningen redovisas i tabell 1. Sökord som användes var följande: diabetes type 2, compliance,

adherence, concordance, factor, treatment och lifestyle. I litteratursökningen användes

trunke-ring, vilket enligt Östlundh (2012) möjliggör träffar på ordets alla böjningsformer. De booleska sökoperatörerna AND och OR har använts. Östlundh (2012) beskriver att dessa används för att bestämma vilket samband sökorden ska ha till varandra, AND används för att få med båda orden medan OR används för att få träffar på någon av söktermerna. Artikelsökningen skedde mellan 26 mars och 1 april 2015.

Tabell 1. Artikelsökning. Databas och tid för sök-ning Sökord Begräns-ningar Antal träffar och lästa titlar Lästa ab-strakt Kvalitets gransk-ning Till re- sul-tat Arti-kelns nr. i matris (bilaga 3) CINAHL 2015-03-30

Diabetes type 2 AND compliance OR adher-ence OR concordance AND factor* AND treatment OR lifestyle English lan-guage, Peer reviewed, Re-search article, 2005-2015 144 57 14 2 5, 6 MEDLINE 2015-03-30 AB Diabetes type 2 AND AB (compliance OR adherence OR con-cordance) AND AB factor* AND AB (treatment OR life-style) English langu-age, 2010-2015 170 39 17 6 7, 8, 9, 10, 11, 12 PsycINFO 2015-04-01

Diabetes type 2 AND compliance OR adher-ence OR concordance AND factor* AND treatment OR lifestyle Peer reviewed, 2005-2015, English langu-age 148 46 13 4 1, 2, 3, 4

(12)

I första urvalet lästes titlar på samtliga artiklar gemensamt av författarna och relevant litteratur valdes ut. Totalt valdes 142 artiklar ut. I andra urvalet granskade författarna enskilt de utvalda artiklarnas abstrakt utifrån litteraturstudiens syfte. De artiklar som av båda författarna ansågs relevanta till syftet valdes ut för att kvalitetsgranskas. Även de artiklar som ansågs relevanta av en av författarna gick vidare till kvalitetsgranskningen. Totalt valdes 44 artiklar ut till kva-litetsgranskning. För kvalitetsgranskningen användes ett granskningsprotokoll för artiklar med kvantitativ ansats. Protokollet är framtaget vid avdelningen för omvårdnad, hälsohögskolan i Jönköping (Bilaga 1).

Kvalitetsgranskning utfördes först enskilt av författarna som därefter gemensamt diskuterade kvaliteten hos artiklarna och hur väl de matchade mot syftet. Artiklarna poängsattes efter hur många kriterier i granskningsprotokollen de uppfyllde, maxpoängen en artikel kunde få var 11 poäng. Innan kvalitetsgranskningen diskuterade författarna vilken poänggräns som ansågs vara tillräcklig. Författarna beslöt att 9 poäng var tillräckligt för att säkerställa en hög kvalité. Under kvalitetsgranskningen visade det sig att de kvantitativa artiklarna svarade bäst mot syf-tet, författarna valde då att exkludera de kvalitativa artiklarna. Under kvalitetsgranskningen gjorde författarna, utöver att använda sig av granskningsprotokollet, även etiska övervägan-den. Då beslöts att artikeln antingen skall vara godkänd av en etisk kommitté och detta skall framgå tydligt i artikeln. Saknas detta skall ett tydligt etiskt resonemang föras. Om både dessa saknades undersöktes publicerande tidskrift angående etiska krav. Artiklar från tidskrifter som hade uttalade krav om etiskt förhållningssätt för att publiceras ansågs av författarna hålla till-räckligt god kvalitet gällande etiken. Artiklar som avsåg att undersöka följsamhet till behand-ling med en specifik läkemedelssubstans exkluderades också då det av författarna ansågs för medicinskt. Även artiklar som författarna ansåg inte kunde generaliseras till en större populat-ion exkluderades, ett exempel på detta är en artikel som behandlade följsamhet hos personer boende i ett tillfälligt tältläger. Artiklar som hade en intressekonflikt, det vill säga att studien har finansierats av ett kommersiellt företag eller forskare som är anställda av finansierade fö-retag, valdes också bort. Efter kvalitetsgranskningen som innefattade 44 artiklar återstod tolv artiklar som gick vidare till resultatet.

Dataanalys

Analysen som använts är en integrerad analys, något som Kristensson (2014) beskriver som tillvägagångssätt för att sammanställa resultatet i en litteraturstudie. I denna litteraturstudie har Fribergs (2012b) analysmodell med tre steg använts. Detta beskrivs som ett arbete i flera steg där likheter och skillnader i resultaten från de olika artiklarna först identifieras. Detta samman-fattas i en översiktstabell. Därefter identifieras kategorier och slutligen sammanställs resultaten under de olika kategorierna (Friberg 2012b). Första steget utfördes genom att artiklarna som klarat kvalitetsgranskningen lästes igenom enskilt ett flertal gånger för ökad förståelse. I det andra steget identifierades likheter och skillnader i de olika artiklarna, gällande syfte, metod, analys och resultat. Detta utfördes enskilt av författarna genom att dessa delar i artiklarna ströks över med olika färgpennor, varpå överstrykningarna sedan jämfördes och diskuterades av båda

(13)

författarna. Resultatartiklarna sammanfattades även i en översiktstabell, se bilaga 2. I det tredje steget ska materialet enligt Friberg (2012b) sorteras utifrån likheter och skillnader. Författarna valde här att skriva upp varje faktor på en bit papper, tillsammans med nummer på artikeln vars resultat faktorn är hämtad ur, om faktorn påverkade följsamheten att bli högre eller lägre samt vilken typ av behandling den påverkade. När alla faktorer var utskrivna sorterades de in i un-derkategorier, där de som liknade varandra blev en grupp. Efter detta grupperades underkate-gorierna ihop till huvudkategorier. Detta då de ansågs relatera till varandra genom att behandla liknande områden. Diabeteskomplikationer och diabetesrelaterad stress är två faktorer som först bildade varsin underkategori men som sedan slogs ihop till huvudkategorin “komplikationer”.

Etiska överväganden

Enligt Kjellström (2012) måste läsaren beakta att en studie behandlar väsentliga frågor för att den ska kunna kalla den etisk. Det etiska motivet med denna studie är att förbättra kunskaps-läget angående de faktorer som kan påverka följsamheten hos patienter som behandlas för dia-betes typ 2. Förbättras kunskapsläget ökar möjligheten att arbeta preventivt för förhindra låg följsamhet samt möjligheten att använda metoder som främjar följsamheten. Detta skulle på sikt vara till nytta för både individen i form av ökat välbefinnande och för samhället i form av minskade kostnader, därför anses undersökningen vara av betydelse.

En litteraturstudie kan innebära svårigheter att kunna förstå och därmed rättvist bedöma alla artiklar, detta på grund av begränsningar i forskarens kunskaper i engelska eller metodologi (Kjellström 2012). Detta är ett problem med den valda metoden och en risk som vägts in. För-delarna med denna litteraturstudie är dock att det inte föreligger några direkta risker angående konfidentialitet då ingen känslig data förvaras. De artiklar som ingår i studien har antingen ett etiskt godkännande, för ett tydligt etiskt resonemang eller är publicerade i en tidskrift som har tydliga krav på etiskt förhållningssätt. Enligt Henricson (2013) har författarnas förförståelse betydelse för tolkningen av artiklarnas resultat då det finns risk att de söker efter resultat de själva uppfattar som relevanta utifrån syftet och därmed riskerar att missa viktiga delar i artik-larnas resultat. Då båda författarna har personliga erfarenheter relaterat till personer med dia-betes och deras följsamhet till behandling var det viktigt att ha medvetenhet om förförståelsen genom analysprocessen.

(14)

Resultat

Individuella faktorer

Personlighet

Schoenthaler, Schwartz, Wood och Stewart (2012) visar att personer som upplever sin diabe-tesmedicin som viktig och att de behöver den har högre följsamhet till medicinering. Låg ac-ceptans av medicinska rekommendationer har däremot samband med låg följsamhet till medi-cineringen, enligt Tiv et al. (2012). Hur personen uppfattar sin diabetessjukdom påverkar följ-samheten enligt Ahrari, Mohammad Pour, Amouzeshi och Agha-Yousefi (2014). Studien vi-sar ett samband mellan att uppfatta diabetes som hotfullt och lägre följsamhet till motion och diet. Uppfattades diabetes som en utmaning så sågs däremot samband med ökad följsamhet till motion och diet. Att vara lösningsorienterad konstateras också ha samband med högre följ-samhet (Ahrari et al. 2014).

Flera studier finner att känslor och upplevelser påverkar följsamheten negativt. Billimek och Sorkin (2011) konstaterar att om personer upplever sitt grannskap som otryggt har detta ett samband med lägre följsamhet till läkemedel. De konstaterar även att samma personer inte sö-ker den vård de behöver i lika hög grad som de personer som upplever sig bo i ett otryggt grannskap. Samband ses även mellan att inte uppleva tillförsikt inför framtiden och lägre följ-samhet till läkemedelsbehandling enligt Tiv et al. (2012). Även lättretligt temperament påver-kar följsamheten till läkemedelsbehandling negativt enligt Shamsi, Khodaifar, Masoud Ar-zaghi, Sarvghadi och Ghazi (2014).

Oförmåga

Flera studier visar att en faktor som orsakar låg följsamhet till läkemedel är glömska. Perso-nerna glömmer bort att ta sina läkemedel, vilket leder till missade doser (Soule Odegard & Gray, 2008; Sufiza Ahmad, Ramli, Islahudin, & Paraidathathu, 2013; Pihau-Tulo, Parsons & Hughes, 2014). En studie av Zhang et al. (2013) konstaterar att depression har ett samband med lägre följsamhet till diet, träning, läkemedel, egenkontroller och uppföljningar. Detta styrks av Kalsekar et al. (2006) som även de visar på ett samband mellan depression och lägre följsamhet, detta till orala diabetesläkemedel. Zhang et al. (2013) konstaterar att diabetesrela-terad ångest har ett samband med lägre följsamhet till diet, träning, läkemedel, egenkontroller och uppföljningar.

Svårigheter för att ta läkemedlet framkommer även som en faktor som påverkar följsamheten negativt i två studier, där Soule Odegard & Gray (2008) konstaterar att detta beror på svårig-heter att läsa ordinationsetiketterna medan Tiv et al. (2012) inte specificerar vad svårigsvårig-heterna beror på. Pihau-Tulo et al. (2014) konstaterar att vissa personer vägrar ta hypoglykemiska

(15)

lä-kemedel och att detta är en faktor som påverkar följsamheten negativt. Påfyllning av läkeme-del, det vill säga att hämta ut ordinerade läkemedel från apotek, är en faktor som innebär pro-blem med följsamheten enligt Soule Odegard och Gray (2008). Detta stöds av Pihau-Tulo et al. (2014) som konstaterar att ordinerade läkemedel inte hämtades ut hos dem som ingick i studien.

Demografi

En studie konstaterar att åldrande är förknippat med högre följsamhet gällande diet, träning, läkemedel, egenkontroller och frekvensen på uppföljningsbesök (Zhang et al., 2013). Detta stöds av Pihau-Tulo et al. (2014) som konstaterar att ålder har en signifikant påverkan på följ-samheten till läkemedel, där personer över 60 år är mest följsamma. Ytterligare tre av studi-erna stöder detta genom att konstatera att yngre ålder har ett samband med lägre följsamhet till läkemedelsbehandling (Tiv et al., 2012; Sufiza Ahmad et al., 2013; Tunceli et al., 2015). En av studierna hävdar dock motsatsen, att stigande ålder är relaterat till lägre följsamhet (Shamsi et al., 2014) medan en studie hävdar att ålder inte är en påverkande faktor (Ahrari et al., 2014).

Att vara yrkesverksam är en faktor som orsakar låg följsamhet till läkemedel enligt en av stu-dierna (Tiv et al. 2012) medan anställning inte anses påverka följsamheten enligt Ahrari et al. (2014). Tiv et al. (2012) menar att icke-europeisk härkomst är en faktor som kan orsaka låg följsamhet, denna faktor har dock inte framkommit i övriga artiklar. Tunceli et al. (2015) fin-ner däremot att en faktor som påverkar följsamheten till läkemedel negativt är att vara kvinna. Flera andra studier konstaterar dock att könet inte påverkar följsamheten (Ahrari et al., 2014; Tiv et al., 2012; Shamsi et al., 2014). Zhang et al. (2013) konstaterar att samlevnad ökar följ-samheten till både diet, träning, läkemedel, egenkontroller samt uppföljningar. Detta motsägs delvis av Ahrari et al. (2014) som konstaterar att civilstånd inte påverkar följsamheten alls. Tiv et al. (2012) konstaterar att ekonomiska svårigheter har ett samband med lägre följsamhet till läkemedelsbehandling. Detta stöds av Soule Odegard och Gray (2008) som har visar på att en faktor som leder till svårigheter med följsamheten är att betala för läkemedel. Även

Tunceli et al. (2015) konstaterar att högre genomsnittliga apotekskostnader har ett samband med låg följsamhet till läkemedelsbehandling.

Vård- och behandlingsrelaterade faktorer

Undervisning

Sufiza Ahmad et al. (2013) påvisar att lägre kunskap om läkemedelsbehandlingen har ett sam-band med lägre följsamhet till denna. Detta stöds av Tiv et al. (2012) som konstaterar att det finns ett samband mellan behovet av mer information om behandlingen och lägre följsamhet angående läkemedel. Schoenthaler et al. (2012) visar att tillfredsställelse med patientutbild-ningen har ett samband med högre följsamhet till läkemedelsbehandling. De konstaterar dock

(16)

även att en lägre allmän kunskap om diabetes har ett samband med högre följsamhet till läke-medelsbehandling.

Delaktighet

Parchman, Zeber, & Palmer (2010) konstaterar att hög patientdelaktighet påverkar följsam-heten på så vis att högre patientdeltagande innebär färre problem med följsamföljsam-heten. Tiv et al. (2012) konstaterar dock att beslutsfattande av endast vårdtagaren själv har ett samband med lägre följsamhet till läkemedelsbehandling.

Tillgänglighet

Mindre tillgänglighet till en klinik för behandling och receptförnyelse har ett samband med lägre följsamhet enligt Pihau-Tulo et al. (2014). medan läkarens tjänstgöringstid har ett sam-band med högre följsamhet till läkemedelsbehandling (Schoenthaler et al., 2012)

Behandling

Ett flertal studier konstaterar att olika behandlingsfaktorer påverkar följsamheten. Zhang et al. (2013) konstaterar att en komplex behandling har ett samband med lägre följsamhet till diet, träning, läkemedel, egenkontroller och uppföljning. Detta stöds delvis av Tiv et al. (2012) som konstaterar att behovet av medicinskt stöd och uppföljning av en specialistläkare har ett samband med lägre följsamhet till läkemedelsbehandling. Enligt Tunceli et al. (2015) finns det även ett samband mellan samtidig medicinering med andra läkemedel, utöver diabeteslä-kemedel, och lägre följsamhet till behandlingen. Enligt dem finns även ett samband mellan dosering två gånger om dagen, respektive att vara nyinsatt på monoterapi och lägre följsamhet till läkemedelsbehandling.

Att endast ta orala läkemedel har enligt Schoenthaler et al. (2012) visat sig ha samband med högre följsamhet till läkemedelsbehandling medan Tiv et al. (2012) konstaterar att det inte på-verkar följsamheten att behandlas med insulin. Schoenthaler et al. (2012) konstaterar att längre tid med diabetes har ett samband med lägre följsamhet, vilket står i kontrast till andra studier, som visar att tid sedan personen fick sin diagnos inte påverkar följsamheten till läkemedelsbe-handling (Tiv et al., 2012; Shamsi et al., 2014). Tiv et al. (2012) konstaterar att diabeteskom-plikationer har ett samband med lägre följsamhet till läkemedelsbehandling. Detta styrks av Sufiza Ahmad et al. (2013) som visar på att följdsjukdomar har ett samband med just lägre följsamhet till läkemedelsbehandling.

Omgivningsfaktorer

Relationer

Schoenthaler et al. (2012) konstaterar att socialt stöd har ett samband med högre följsamhet till läkemedelsbehandling, där följsamheten ökar i samband med ökat socialt stöd. Detta stöds av Tiv et al. (2012) som visar att både brist på stöd från familjen och brist på socialt stöd har en negativ påverkan på följsamheten till läkemedelsbehandling.

(17)

Diskussion

Metoddiskussion

Sökningen efter artiklar som svarade mot syftet gjordes i tre databaser, CINAHL, MEDLINE och PsycINFO. Dessa tre databaser ansågs tillräckliga för att få fram artiklar som kunde svara mot litteraturstudiens syfte. Henricson (2013) beskriver att sökning i flera databaser kan stärka arbetets validitet. I denna litteraturstudie exkluderades ett flertal artiklar tidigt, både i första och andra urvalet, då sökorden förekom i artiklarna men där syfte och resultat inte sva-rade mot studiens syfte. Detta skulle kunna bero på att sökorden inte var ultimata eftersom det var första gången författarna genomförde en mer omfattande litteratursökning. Denna brist på erfarenhet skulle kunna påverka arbetet i sin helhet. Henricson (2013) konstaterar att både da-tainsamling, granskning och analys kan påverkas negativt då det genomförs för första gången. Här beskrivs även att arbetet genom forskningsprocessens delar kan ge ny kunskap om hur en framtida litteraturstudie skulle kunna genomföras och vad som skulle kunna göras

an-norlunda. Brist på erfarenhet av att utföra litteraturstudier kan ha bidragit till att ett flertal ar-tiklar fick exkluderas i denna studie men samtidigt att arbetet genom forskningsprocessen har givit ny kunskap. Ett exempel på detta är att begrepp som hade kunnat användas i litteraturs-ökningen framkom först vid kvalitetsgranskningen av artiklarna, då en mer noggrann gransk-ning av artiklarna ledde till att olika begrepp synliggjordes. Sökorden som användes för att beskriva behandling var treatment och lifestyle. De begrepp som upptäcktes vid granskningen var self-care och self-management, och om dessa hade använts kunde det ha gett ytterligare relevant litteratur. Här spelade dock tidsfaktorn in. Inom ramarna för ett examensarbete finns en begränsad tid att finna lämplig litteratur. Om söktermerna hade bytts ut i det skedet hade den begränsade tiden kunnat påverka examensarbetet negativt. Detta beskrivs även av Henric-son (2013) som skriver att detta kan påverka examensarbetets kvalitet. Här konstateras även att samtliga sökord ska vara relevanta för syftet men att dessa ändå kan ge ett flertal träffar som inte svarar mot syftet. Detta problem löstes i litteraturstudien genom att i tveksamma fall hellre fria än fälla vilket innebar att artiklar gick vidare till kvalitetsgranskningen om det fanns minsta tveksamhet angående deras relevans. Vid kvalitetsgranskningen granskades samtliga artiklar enskilt av båda författarna innan granskningarna sedan jämfördes. Detta är viktigt enligt Kristensson (2014) samt stärker reliabiliteten enligt Henricson (2013) och är därmed en styrka i denna litteraturstudie. Endast studier som fick 9 poäng eller högre i kvali-tetsgranskningen valdes ut till resultatet, vilket innebär att alla studier som ingår i resultatet bedöms ha en hög kvalitet. Vidare så valdes studier som innehöll intressekonflikter bort i kva-litetsgranskningen, såsom att de helt eller delvis finansierades av läkemedelsindustrin eller om forskarna var anställda av denna. Det fanns även ett fåtal artiklar som visade intressanta resul-tat om följsamhet till olika typer av behandling men som exkluderades på grund av att de sak-nade ett tydligt etiskt godkännande eller resonemang. Detta anses stärka studiens validitet yt-terligare.

Henricson (2013) konstaterar att en studies validitet ökar genom att studier med samma de-sign används. I denna litteraturstudie har ett flertal av artiklarna varit tvärsnittsstudier men

(18)

även andra studier har tagits med då urvalet av artiklar annars ansågs som för litet. Kristens-son (2014) skriver att valet av antalet artiklar till en litteraturstudies resultat ska baseras på den tidsram som ges, vilken mängd forskning inom det valda området som finns och i vissa fall riktlinjer för uppsatsarbetet som beskriver vilket antal artiklar som skall ingå.

Dataanalysen kvalitetssäkrades genom att analysen av artiklarna genomfördes både individu-ellt och gemensamt. Genom hela forskningsprocessen har grupphandledning förekommit re-gelbundet, vilket innebär att studiekamrater har varit till hjälp gällande granskning av arbetets kvalitet. En faktor som kan påverka litteraturstudiens resultat och validitet är att de granskade artiklarna varit skrivna på engelska, vilket innebär att den begränsade språkkunskapen kan ha bidragit till att resultat feltolkades. Vissa ord och uttryck inte har gått att översätta till svenska på ett tillfredställande sätt eller inte haft en svensk motsvarighet. Språket kan enligt Kjell-ström (2012) leda till att svårigheter att förstå och rättvist bedöma de granskade artiklarna. Litteraturstudiens reliabilitet anses vara god om urval, sökord, datainsamling och analys har redovisats utförligt i metodavsnittet enligt Henricson (2013). Författarna har strävat efter att ge en så tydlig beskrivning som möjligt. Reliabiliteten i denna litteraturstudie påverkas av kvalitén på de artiklar som ingår. Henricson (2013) beskriver att det kan vara problematiskt att dra slutsatser av resultatet om olika mätinstrument har använts i de olika artiklarna. De ar-tiklar som ingår i litteraturöversikten innefattar ett flertal olika mätinstrument. Följsamheten har mätts genom enkäter, intervjuer, databaser som visar uttag av läkemedel och olika stan-dardiserade mätinstrument. I vissa studier har “medication possession ratio” använts för att mäta följsamheten. Denna metod baseras på data relaterat till vårdtagarnas uttag av läkemedel och mäter hur stor del av tiden de har haft tillgång till medicin (Fairman & Motheral 2000). Alla dessa mätmetoder har sina fördelar och begränsningar. Vårdtagarnas uttag av läkemedel mäter endast att de hämtar ut läkemedel men inte att de verkligen tar dessa. Enligt Bartley Williams, Amico, Bova och Womack (2013) är ett annat bekymmer att denna metod bygger på dels att informationen från apoteket är helt korrekt men även på att vårdtagarna endast skaffar sina läkemedel genom det apoteket och inte från andra apotek eller vårdgivare. Inter-vjuer och enkäter som bygger på självrapportering av följsamheten innefattar andra problem då det bygger på vårdtagarnas minne av medicineringen samt att bias kan förekomma då olika personer har olika uppfattning angående sin följsamhet. Ett annat problem som kan uppstå är felrapportering på grund av att personerna vill undvika obehagliga följder, som negativa käns-lor eller lägre självkänsla. Fördelarna med detta är låg kostnad samt att det mäter följsamheten mer direkt än vad exempelvis läkemedelsuttag gör (Bartley Williams et al., 2013). Att de ar-tiklar som ingår i litteraturstudien har använt olika mätmetoder kan innebära reliabiliteten blir lägre för denna litteraturstudie. Genom arbetsprocessen har det funnits en medvetenhet om förförståelsen som fanns och för att det inte skulle påverka resultatet hölls ett kritiskt förhåll-ningssätt genom hela arbetet. Detta underlättades genom att författarna hade möjlighet att dis-kutera och reflektera med varandra, något som enligt Henricson (2013) kan begränsa förför-ståelsens påverkan på resultatet.

Artiklar som handlade om väldigt specifika populationer valdes bort under kvalitetsgransk-ningen för att öka litteraturstudiens kvalitet. Detta då generaliserbarheten av dessa studier

(19)

an-sågs vara begränsad. Ett exempel på en sådan population är personer som var boende i ett till-fälligt läger på gränsen mellan två länder. Andra exempel på sådana populationer är personer som är på flykt eller nyanlända till ett annat land. Även dessa studier kunde ha bidragit till viktig kunskap då vissa av faktorerna som påverkade följsamhet var samma som för en större population. Dock ansågs dessa artiklars generaliserbarhet vara för begränsad, då dessa popu-lationer hade problem med att ta till sig information på grund av språket, mådde dåligt på grund av tidigare trauman eller hade svårt att anpassa sig i en ny kultur. En del av de artiklar som gick till litteraturstudiens resultat var medicinskt inriktade eftersom de undersökte följ-samhet till läkemedelsbehandling som exempelvis insulinbehandling. Dessa studier ansåg ändå relevanta att inkludera då artiklarnas syfte var att undersöka följsamheten för att sedan koppla påverkande faktorer till det. Dessa faktorer är relevanta för litteraturstudien eftersom de ligger inom ämnet omvårdnad. Artiklar som undersökte faktorer kopplade till en viss läke-medelssubstans ansågs dock inte kunna generaliseras till behandling överlag varpå de valdes bort.

Resultatdiskussion

Resultatet i denna litteraturstudie visar på ett stort antal faktorer som var och en för sig påver-kar följsamheten men som även påverpåver-kar varandra. Studiens huvudfynd visar på att ålder och glömska är två betydande faktorer för följsamheten till behandling. Vårdtagarens kunskap och uppfattning om sin egen sjukdom är andra faktorer som påverkar. Följsamheten påverkas även av följdsjukdomar och depression. Socialt stöd i form av relationer visade sig också påverka följsamheten. Ytterligare faktorer som framkom är kostnad för läkemedel och vårdtagarnas delaktighet i sin egen vård.

Faktorer som relaterade till personernas förmåga att ta läkemedel innefattad bland annat min-nesproblematik som en av orsakerna till bristande följsamhet. I resultatet framkommer

glömska som en faktor som ledde till låg följsamhet. Detta stöds av MacLaughlin et al. (2005) som konstaterar att nedsatt kognitiv förmåga förespår dålig följsamhet. Tillsammans med fak-torer som svårigheter att läsa ordinationsetiketter och svårigheter att hämta ut läkemedel upp-står frågeställningen över huruvida ålder kan ha ett samband med minnesproblematiken, och i förlängningen även följsamheten. En av studierna i resultatet (Shamsi et al., 2014) hävdade även att stigande ålder hade ett samband med lägre följsamhet. Resultaten i denna studie som relaterar till ålder talar dock övervägande för att lägre ålder har ett samband med lägre följ-samhet medan högre ålder har ett samband med högre följfölj-samhet. Det sistnämnda stöds även av en metasyntes av Assawasuwannakit, Braund & Duffull (2015). Detta skulle kunna tolkas som att glömska relaterat till läkemedel förekommer även i yngre ålder, kanske i ännu större utsträckning beroende på mer aktivt arbets- och familjeliv. Resultatet är motstridigt gällande faktorn “att vara yrkesverksam” med en studie som konstaterar att det är förknippat med lägre följsamhet och en annan studie som funnit att det inte har någon påverkan på följsamheten. Oavsett om anledningen till minnesproblematiken är åldersrelaterad eller ej så finns det hjälp-medel att ta till.

En systematisk litteraturstudie av Asante (2013) har funnit att olika minneshjälpmedel- och tekniker, såsom dosetter eller att förknippa intag av läkemedel med en viss daglig aktivitet,

(20)

har visat sig förbättra följsamheten hos personer med diabetes typ 2. Sjuksköterskan har en unik möjlighet att stödja dessa personer då hon eller han kan undervisa om dessa hjälpmedel i mötet med personen. Dalal, Robinsson och Sullivan (2014) har visat att undervisning och råd-givning både kan förbättra blodsockervärden och leda till minskade kostnader. Detta stöds av Hermanns, Kulzer, Maier, Mahr och Haak (2012) skriver att undervisning inte bara visat sig påverka långtidssocker, kunskap om diabetes, kroppsfettnivåer och livskvalitet hos vårdtaga-ren utan också hjälper till att minska diabetesrelaterad stress. Socialstyrelsen (2015) utvärde-ring av diabetesvården visar att grupputbildning är mer effektfull på kontroll av blodsocker-nivå. Genom undervisning i grupp når sjuksköterskan ut till flera vårdtagare på samma gång samtidigt som dessa kan dela upplevelser och tankar mellan varandra. Detta bidrar till att den kunskap som förmedlas förankras bättre hos vårdtagarna. Vårdtagarens kunskap om diabetes och god information från vårdgivaren visade sig vara viktigt för en högre följsamhet. Sjukskö-terskan med omvårdnad som huvudområde har möjligheten att synliggöra dessa komplexa faktorer genom att ha ett personcentrerat förhållningssätt. Detta stöds av Svensk sjuksköters-keförening (u.å.) som konstaterar att sjuksköterskan kan främja personens hälsa genom att förstå dennes livsvärld, tillvarata och stödja dennes egna resurser samt tro på personens egen förmåga. Leplege et al. (2007) beskriver vidare att personcentrerad omvårdnad handlar om att genom samtal synliggöra det som personen upplever som svårigheter då detta kan leda till ohälsa i vardagslivet, samt att se personen som har kunskap om sin egen kropp. Resultatet vi-sade att hur vårdtagaren väljer att uppfatta sin sjukdom påverkade följsamheten. Att se sin sjukdom som ett hot visade sig ha samband med lägre följsamhet medan att se sjukdomen som en utmaning hade ett samband med högre följsamhet. Endast en av resultatartiklarna vi-sade på detta men författarna fann faktorn intressant då det finns stöd för detta i annan forsk-ning. En studie av MacLaughlin et al. (2005) som konstaterar att personens inställning till sin sjukdom och sina läkemedel har ett starkt samband med följsamheten.

Depression har enligt denna litteraturstudie visat sig vara en annan faktor som påverkar följ-samheten. Författarna hade föreställningen att depression som påverkande faktor skulle före-komma i större utsträckning då ordet depression frekvent dök upp under litteratursökningen. En anledning till att denna faktor inte framkom i högre grad i resultatet skulle kunna förklaras genom ett bortfall av studier där depression framkom som en faktor. Detta på grund av att ar-tiklarna föll in under någon av exklusionskriterierna eller att de inte uppnådde poänggränsen i kvalitetsgranskningen. Det finns dock forskning som stöder denna litteraturstudies resultat. En systematisk litteraturöversikt av Sumlin et al. (2014) konstaterar att en granskning av deskrip-tiva studier visar att depression är förknippat med lägre följsamhet till rekommendationer om kost och fysisk aktivitet vid diabetes typ 2. En annan studie konstaterar att både svåra depress-ioner, men även relativt milda symtom på depression har ett samband med låg följsamhet till behandling (Gonzalez et al., 2007). En tidigare studie av Katon et al. (2004) har undersökt sambandet mellan olika kännetecken och depression hos personer med diabetes. De har funnit att lägre ålder, rökning, lägre utbildningsnivå samt fler följdsjukdomar är faktorer som ökar sannolikheten för både mindre och större depression hos personer med diabetes. Detta är in-tressant då resultatet av denna litteraturstudie visade att följdsjukdomar och komplikationer av diabetes orsakade lägre följsamhet. Det synliggjordes inte i resultatartiklarna varför samban-det var negativt. Det tycks dock som om faktorer som påverkar följsamheten är komplexa och

(21)

påverkar varandra. Resultatet visar t.ex. att följdsjukdomar och komplikationer kan leda till lägre följsamhet. Katon et al (2004) visar dock att följdsjukdomar och komplikationer kan leda till depression, vilket i så väl denna som andra studier (Sumlin et al., 2014: Gonzales et al., 2017) visat sig kunna orsaka låg följsamhet.

Brist på socialt stöd har negativ inverkan på följsamheten och framkommer i flera olika stu-dier. En annan studie visar på ett samband mellan både brist på stöd från familjen samt brist på socialt stöd och låg följsamhet. Detta är en indikation på betydelsen av familj och närstå-ende i relation till diabetesbehandling. Forskning av Karlsen & Bru (2014) visar även på att socialt stöd är en statistiskt signifikant påverkande faktor för diabetesrelaterad ångest. Deras studie visar likaledes att konstruktivt stöd från vårdpersonal är associerat med mindre diabe-tesrelaterad ångest. Utifrån detta ät det viktigt att sjuksköterskan som omvårdnadsansvarig dels har möjlighet att identifiera vilka resurser i omgivningen personen med diabetes har bakom sig, men även att själv agera för att stödja personen. Detta särskilt då det visar sig att personen har lite, eller obefintligt, stöd från närstående.

I resultatet framkom att vårdtagarna inte hade råd att hämta ut ordinerade läkemedel och att de med en sämre ekonomi hade lägre följsamhet. Sverige har ett hälso-och sjukvårdssystem där svenska medborgare har rätt till vård på lika villkor och där vissa läkemedel subventioneras av staten för att kostnaderna inte ska bli för höga för den enskilde personen (Socialdeparte-mentet, 2011). Dessa resultats generaliserbarhet till svenska förhållanden kan därför ifrågasät-tas. Däremot indikerar resultaten ändå på att ekonomin är en viktig faktor att ha hänsyn till från vårdtagarens perspektiv. Detta upplevs därför vara en viktig faktor, dels ur ett omvärlds-perspektiv men även här i Sverige, då forskning har visat att vården inte är så jämlik som vi vill tro. En studie av Molarius et al. (2014) visar att det är mer förekommande att arbetslösa, sjukpensionärer, unga vuxna samt personer födda utanför norden avstår från att söka vård och hämta ut läkemedel på grund av ekonomiska skäl.

En artikel från resultatet (Parchman et al., 2010) visade att hög delaktighet från vårdtagaren i mötet med vårdgivaren resulterade i en högre följsamhet och en annan (Tiv et al., 2012) kom fram till att ett fullständigt överlåtande av beslutsfattandet till vårdtagaren innebar en lägre följsamhet. Detta kan tolkas som att vårdtagarens delaktighet i sin egen vård är viktigt för att skapa motivation och hög följsamhet, men det belyser också vikten av stöd från vårdgivare i besluten för att undvika en lägre följsamhet. Det innebär att sjuksköterskans omvårdnadsåt-gärder bygger på att både ge stöd och främja delaktighet. Forskning av Pick (2009) visar att delaktighet mellan vårdpersonal och vårdtagare bidrar till högre kunskapsnivåer och färdig-heter som hjälper vårdtagarna att hantera sin diabetes. Eldh (2006) beskriver att delaktighet innebär att ingå i ett socialt sammanhang, att vara med och ta beslut som rör ens liv, samt att dela och kommunicera. För vårdtagarna betyder det att ha tilltro, att förstå och att ha kontroll. Delaktighet uppstår när vårdtagaren respekteras som person och ses som en partner då det gäl-ler planering av vården (Eldh, 2006). Lawn et al. (2014) konstaterar att vårdtagarnas empo-werment påverkas av möjligheten till delaktighet genom bemötande och kommunikation. Ek-man et al. (2011) beskriver att i personcentrerad omvårdnad är vårdtagarens narrativ start-punkten för att skapa ett partnerskap med denne. Narrativ kommunikation innebär att dela

(22)

upplevelser och att lära av varandra. Genom detta kan sjuksköterskan få en förståelse för vårdtagarens upplevelse av sin sjukdom, vilket leder till en grund att planera omvårdanden ef-ter. Partnerskapet är grunden för att vårdtagare och vårdgivare ska kunna fatta beslut angå-ende omvårdnaden gemensamt (Ekman et al., 2011).

Slutsatser

Genom att vara medveten om de faktorer som påverkar följsamheten har sjuksköterskan möj-lighet att identifiera personer som har risk för låg följsamhet för att på så vis kunna sätta in åtgärder i ett tidigt skede. Denna litteraturstudies starkaste fynd har visat att yngre ålder har ett samband med lägre följsamhet till behandling samt att glömska är en vanlig förekommande faktor som orsakar låg följsamhet. Genom att ha ett personcentrerat förhållningssätt kan sjuk-sköterskan finna resurser och styrkor såväl som förbättringsmöjligheter inom och kring den vårdsökande personen. Undervisning och stöd är omvårdnadsåtgärder som skulle kunna på-verka vårdtagarnas följsamhet positivt. Sjuksköterskor bör i sitt arbete vara medvetna om vikten av delaktighet för följsamheten och främja detta hos vårdtagarna genom att arbeta utifrån ett personcentrerat förhållningssätt. Att se individen och dennes förutsättningar och resurser kan vara av betydelse då studiens resultat tyder på att de flesta faktorerna som påverkar följsamheten ligger på individnivå. I sin undervisning kan sjuksköterskan informera om hjälpmedel och min-nesstrategier som kan underlätta för vårdtagaren att exempelvis minnas att ta sina läkemedel eller att dagligen utföra egenkontroller. Förebyggande åtgärder skulle kunna förhindra vanliga diabetesrelaterade komplikationer och på så sätt minska lidande hos personer med diabetes typ 2 men även kostnaderna för samhället.

(23)

Referenser

Ahlin, K., & Billhult, A. (2012). Lifestyle changes - a continuous, inner struggle for women with type 2 diabetes: A qualitative study. Scandinavian Journal of Primary Health Care,

30(1), 41-47. doi:10.3109/02813432.2011.654193

Ahrari, S., Mohammadpour, A., Amouzeshi, Z. & Agha-Yousefi, A. (2014). The relationship between cognitive appraisal and adherence to medical regimens in type 2 diabetic patients.

Journal of caring sciences, 3(4), 277-285.

American Association of Diabetes Educators. (u.å.). Measurable behavior change is the de-sired outcome of diabetes education. Hämtad 10 april, 2015, från http://www.diabeteseduca-tor.org/ProfessionalResources/AADE7/

Anderson, R. J., Freedland, K. E., Clouse, R. E., & Lustman, P. J. (2001). The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care, 24(6), 1069-1078.

Asante, E. (2013). Interventions to promote treatment adherence in type 2 diabetes mellitus.

British Journal of Community Nursing, 18(6), 267-274.

Assawasuwannakit, P., Braund, R., & Duffull, S.B. (2015) A model-based meta-analysis of the influence of factors that impact adherence to medications. Journal of clinical Pharmacy

and therapeutics, 40, 24-31.

Attvall, S (2014). Diabetes type 2, peroral och annan behandling. Hämtad 6 Maj, 2015, från http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=337

Bartley Williams, A., Amico, K, Bova, C., & Womack, J.A. (2013). A Proposal for Quality Standards for Measuring Medication Adherence in Research. AIDS Behaviour, 17, 284–297

Beckman, J.A., Paneni, F., Cosentino, F. & Creager, M.A. (2012). Diabetes and vascular dis-ease: pathophysiology, clinical consequences, and medical therapy: part II. European heart

journal 34, 2444–2456. doi:10.1093/eurheartj/eht142

Billimek, J. & Sorkin, D.H. (2011). Self-reported neighborhood safety and nonadherence to treatment regimens among patients with type 2 diabetes. Journal of general internal medicine,

27(3), 292-296.

Bolin, K., Gips, C., Mörk, A-C., & Lindgren, B. (2009). Diabetes, healthcare cost and loss of productivity in Sweden 1987 and 2005 – a register-based approach. Diabetic Medicine, 26, 928-934.doi: 10.1111/j.1464-5491.2009.02786.x

(24)

Chyun, D., Melkus, G.D., Katten, D.M., Price, W.J., Davey, J.A., Grey, N., … Wackers, F.J. (2006). The Association of Psychological Factors, Physical Activity, Neuropathy, and Quality of Life in Type 2 Diabetes. Biological research for nursing, 7(4), 279-288.

Cobden, D.S., Niessen, L.W., Barr, C.E., Rutten, F.H., & Ken Redekop, W. (2010). Relation-ships among Self-Management, Patient Perceptions of Care, and Health Economic Outcomes for Decision-Making and Clinical Practice in Type 2 Diabetes. Value in Health, 13(1), 138-146.

Curkendall, S., Thomas, N., Bell, K., Juneau, P., & Weiss, A. (2013). Predictors of medica-tion adherence in patients with type 2 diabetes mellitus. Current medical research and

opin-ion, 29(10), 1275-1286. doi:10.1185/03007995.2013.821056

Dalal, M. R., Robinson, S. B., & Sullivan, S. D. (2014). Real-World Evaluation of the Effects of Counseling and Education in Diabetes Management. Diabetes Spectrum, 27(4), 235-243. Debono, M., & Cachia, E. (2007). The impact of diabetes on psychological well being and quality of life. The role of patient education. Psychology, health & medicine, 12(5), 545-555. Ekman, I., Swedberg, K., Taft, C., Lindseth, A., Norberg, A., Brink, E., … Stibrant Sunnerha-gen, K. (2011). Person-centered care - Ready for prime time. European Journal of

Cardiovas-cular Nursing, 10, 248-251.

Eldh, A.C. (2009) Delaktighet och gemenskap. I A.K. Edberg & H. Wijk (Red.),

Omvårdna-dens grunder - hälsa och ohälsa. Studentlitteratur AB

Eldh, A.C. (2006). Patient participation - what is it and what is it not. Örebro Universitet, Örebro.

Ericson, E. & Ericson, T. (2012) Vård vid diabetes mellitus. I Medicinska sjukdomar. Lund: Studentlitteratur AB

Fairman, K. & Motheral, B. (2000). Evaluating medication adherence:

Which measure is right for your Program? Journal of managed care pharmacy, 6(6), 499-506. Friberg, F. (2012a). Tankeprocessen under examensarbetet. I Friberg, F (Red.), Dags för

upp-sats - vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund: Studentlitteratur.

Friberg, F. (2012b). Att göra en litteratursammanställning. I Friberg, F (Red.), Dags för

upp-sats - vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund: Studentlitteratur.

Gonzalez, J. S., Safren, S. A., Cagliero, E., Wexler, D. J., Delahanty, L., Wittenberg, E., & ... Grant, R. W. (2007). Depression, self-care, and medication adherence in type 2 diabetes: rela-tionships across the full range of symptom severity. Diabetes Care, 30(9), 2222-2227.

(25)

Henricson, M. (2013). Diskussion. I Henricson, M. (red.) Vetenskaplig teori och metod - från

ide till examination i omvårdnad. Lund: Studentlitteratur

Henriksson, F., Agardh, C., Berne, C., Bolinder, J., Lönnqvist, F., Stenström, P., & ... Jöns-son, B. (2000). Direct medical costs for patients with type 2 diabetes in Sweden. Journal of

Internal Medicine, 248(5), 387-396.

Hermanns, N., Kulzer, B., Maier, B., Mahr, M. & Haak, T. (2012). The effect of an education programme (MEDIAS 2 ICT) involving intensive insulin treatment for people with type 2 dia-betes. Patient Education and Counseling, 86, Issue 2, 226-232, doi:

10.1016/j.pec.2011.05.017

Jutterström, L. (2013). Illness integration, self-management and patient-centred support in type 2 diabetes. Umeå University Medical Dissertations. Umeå Universitet: Umeå

Jönsson, B. (2002). Revealing the cost of type 2 diabetes in Europe. Diabetologia, 45, 5-12. doi: 10.1007/s00125-002-0858-x

Kalsekar, I. D., Madhavan, S. S., Amonkar, M. M., Makela, E. H., Scott, V. G., Douglas, S. M., & Elswick, B. M. (2006). Depression in patients with type 2 diabetes: impact on adher-ence to oral hypoglycemic agents. The Annals of Pharmacotherapy, 40(4), 605-611.

Karlsen, B., & Bru, E. (2014) The relationship between diabetes-related distress and clinical variables and perceived support among adults with type 2 diabetes: A prospective study.

In-ternational Journal of Nursing Studies, 51, 438–447

Katon, W., von Korff, M., Ciechanowski, P., Russo, J., Lin, E., Simon, G., & ...Young, B. (2004). Behavioral and clinical factors associated with depression among individuals with di-abetes. Diabetes Care, 27(4), 914-920.

Kindmalm, L., Melander, A & Nilsson, J.L.G (2007). Refill adherence of antihyperglycaemic drugs related to glucose control (HbA1c) in patients with type 2 diabetes. Acta Diabetologica

(44)4, 209-213. doi 10.1007/s00592-007-0006-7

Kjellström, S. (2012). Forskningsetik. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod -

Från idé till examination inom omvårdnad. Lund: Studentlitteratur.

Kristensson, J. (2014). Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik för studenter inom hälso- och vårdvetenskapen. Stockholm: Natur & Kultur

Lau, D. C., & Teoh, H. (2013). Benefits of modest weight loss on the management of type 2 diabetes mellitus. Canadian Journal of Diabetes, 37(2), 128-134.

(26)

Lawn, S., Delany, T., Sweet, L., Battersby, M., & C. Skinner, T. (2014). Control in chronic condition self-care management: how it occurs in the health worker-client relationship and implications for client empowerment. Journal of Advanced Nursing, 70(2), 383-394. doi:10.1111/jan.12203

Leplege, A., Gzil, F., Cammelli, M., Lefeve, C., Pachoud, B., & Ville, I. (2007). Person-cen-tredness: conceptual and historical perspectives. Disability & Rehabilitation, 29(20-21), 1555-1565.

MacLaughlin, E., Raehl, C., Treadway, A., Sterling, T., Zoller, D., & Bond, C. (2005). As-sessing medication adherence in the elderly: which tools to use in clinical practice? Drugs &

Aging, 22(3), 231-255.

McKinnon, J. (2013). The case for concordance: Value and application in nursing practice.

British Journal of Nursing, 22(13), 766-771.

Molarius, A., Simonsson, B., Lindén-Boström, M., Kalander-Blomqvist, M., Feldman, I., & Eriksson, H.G. (2014). Social inequalities in self-reported refraining from health care due to financial reasons in Sweden: health care on equal terms? BMC Health Services Research

14(605). doi: 10.1186/s12913-014-0605-2

Mosand, D.R. & Stubberud, D.G. (2011). Omvårdnad vid diabetes mellitus. I H. Almås, D.G, Stubberud & R. Gröseth (Red.), Klinisk omvårdnad. Stockholm: Liber AB

Nationella diabetesregistret (2013). Årsrapport 2013 års resultat. Hämtad 22 januari, 2014, från https://www.ndr.nu/#

Parchman, M.L., Zeber, J.E., & Palmer, R.F. (2010). Participatory Decision Making, Patient Activation, Medication Adherence, and Intermediate Clinical Outcomes in Type 2 Diabetes: A STARNet Study. Annals of family medicine, 8(5), 410-417.

Pick, A. (2009). An evaluation of patient participation groups for people with diabetes.

Prac-tice Nursing, 20(1), 41-46.

Pihau-Tulo, S., Parsons, R.W., & Hughes, J.D. (2014) An Evaluation of patients’ adherence with hypoglycemic medications among Papua New Guineas with type 2 diabetes: influencing factors. Patient preference and adherence, 8, 1229-1237.

Priebe, G., & Landström, C. (2012). Den vetenskapliga kunskapens möjligheter och begräns-ningar - grundläggande vetenskapsteori. I Henricson, M (Red.), Vetenskaplig teori och metod

(27)

Rui, L., Bilik, D., Brown, M. B., Ping, Z., Ettner, S. L., Ackermann, R. T., ... Herman, W. H. (2013). Medical Costs Associated With Type 2 Diabetes Complications and Comorbidities.

American Journal of Managed Care, 19(5), 421-430.

Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). (2009). Patientutbildning vid diabetes.

En systematisk litteraturöversikt. Hämtad 30 maj, 2015, från

http://www.sbu.se/sv/Publice-rat/Gul/Patientutbildning-vid-diabetes/

Scambler, S., Newton, P., & Asimakopoulou, K. (2014). The context of empowerment and self-care within the field of diabetes. Health: An Interdisciplinary Journal for the Social Study

of Health, Illness & Medicine, 18(6), 545-560. doi: 10.1177/1363459314524801

Schoenthaler, A.M., Schwartz, B.S., Wood, C., & Stewart, W.F. (2012). Patient and Physician Factors Associated With Adherence to Diabetes Medications. The Diabetes EDUCATO,

38(3), 397-408.

Shamsi, A., Khodaifar, F., Masoud Arzaghi, S., Sarvghadi, F., & Ghazi A. (2014). Is there any relationship between medication compliance and affective temperaments in patients with type 2 diabetes? Journal of Diabetes & Metabolic Disorders, 13(96)

Smith-Palmer, J., Brändle, M., Trevisan, R., Orsini Federici, M., Liabat, S., & Valentine, W. (2014). Assessment of the association between glycemic variability and diabetes-related com-plications in type 1 and type 2 diabetes. Diabetes Research & Clinical Practice, 105(3), 273-284. doi: 10.1016/j.diabres.2014.06.007

Socialdepartementet (2011). Hälso- och sjukvård i Sverige. Hämtad 6 maj, 2015, från http://www.regeringen.se/sb/d/14831/a/174905

Socialstyrelsen (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Hämtad 10 april, 2015, från http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/9879/2005-105-1_20051052.pdf

Socialstyrelsen (2015). Nationella riktlinjer för diabetesvård - stöd för styrning och ledning. Hämtad 25 februari, 2015, från http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2015/2015-2-3 Soule Odegard, P., & Gray, S.L. (2008). Barriers to Medication Adherence in Poorly Con-trolled Diabetes Mellitus. The Diabetes EDUCATOR, 34(4), 692-697.

Sufiza Ahmad, N., Ramli, A., Islahudin, F., & Paraidathathu, T. (2013). Medication adher-ence in patients with type 2 diabetes mellitus treated at primary health clinics in Malaysia.

References

Related documents

The component model for the heat exchanger shows a difference of less than 0.2 percent in enthalpy and temperature between the developed model and the reference model after

Syfte: Syftet med denna systematiska översiktsartikel var att granska evidensen för huruvida en vegankost kan ha likvärdig effekt som en konventionell diabeteskost på BMI och HbA1c

Innan enkäten delades ut skickades ett informationsbrev den 23/1-2015 till enhetschefen för institutionen för hälsovetenskap och medicin vid Örebro universitet samt

Underhill (2010) påtalar dessutom att dagens inköp allt mer baseras på att kunderna vidrör det som skall inhandlas, då många individer vill uppleva produkten före köp. Vi

Resterande verb hade en lägre placering och några fanns inte ens med på listan av de 300 mest frekventa verben i COCA, trots att dessa verb ofta förekommer i elevnära

En grupp patienter med högt engagemang i sjukdomshanteringen uppgav att de hade en viss förståelse för strategier i egenvård, till exempel genom att identifiera orsaker till ett

uppmärksamma faktorer som påverkar egenvården. Sjuksköterskan kan bidra med adekvat kunskap till personer med diabetes typ 2 som en förutsättning för att personen ska kunna