• No results found

Begränsad nytta med genetiska tester

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Begränsad nytta med genetiska tester"

Copied!
7
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

D

en gentekniska utvecklingen har öppnat möjligheter att avslöja gene­ tiska variationer vid sjukdom. I köl­ vattnet på denna utveckling uppstår den naturliga frågan om man genom att undersöka gensammansättningen hos den enskilda individen kan bestämma benägenheten att utveckla en given sjukdom eller givna sjuk­ domsförlopp. Här finns en rad etiska problem­ ställningar som redan för en del år sedan upp­ märksammades i pressen [1, 2]. I den här artikeln vill vi kort belysa några av de etiska problemställ­ ningarna med fokus på parodontit.

Som en del av problemställningen är det vik­ tigt att förstå hur gener kan ha betydelse för sjuk­ domsutvecklingen, vilket vi också belyser.

Eftersom parodontit orsakas av bakterier som kan ha olika patogen potential har det häv­

dats att analys av bakteriernas gener vid mikrobiologisk provtagning Palle Holmstrup

prof, PhD, odont dr, odont dr (hc), Afd for Parodontologi, Odont inst, Det Sundheds­ videnskabelige Fakul­ tet, Københavns uni­ versitet, Danmark

E-post: pah@sund.

ku.dk

Tord Berglundh

prof, odont dr, Avd för parodontologi, Inst för odontologi, Sahlgren­ ska akademin, Göte­ borgs universitet, Sverige

Jesper Reinholdt

lektor, PhD, Afd for Oral Biologi, Inst for Odont, Health, Aarhus univer­ sitet, Danmark

skulle kunna vara värdefull. Relevansen för detta diskuteras kort.

gener och sjukdom

Det är välkänt att individer uttrycker olika grad av sjukdomskänslighet. Detta gäller i synnerhet parodontit som är en av människans vanligaste sjukdomar. Hos patienter som uppvisar likartad munhygien och som exponerats för lika omfatt­ ning av olika riskfaktorer kan både debut och utvecklingsmönster av sjukdomen variera betyd­ ligt. För parodontit och många andra sjukdomar inräknas ärftlighet som en viktig komponent för att förstå dessa skillnader. Senaste årens utveck­ ling inom området genetik har alstrat nya kun­ skaper i styrningen och kontrollen av vårt infek­ tionsförsvar. Genernas betydelse för regleringen av inflammationsprocessen har därför fått en central plats för forskningen och ambitionen är att identifiera förändringar i arvsmassan som kan förklara individers olika sjukdomsbenägenhet.

Det mänskliga genomet består av 23 kromo­ sompar. Kromosomens dna är uppbyggt av se­ kvenser av fyra olika baser, så kallade nukleo­ tider; adenin (a), guanin (g), cytosin (c), tymin (t), och är arrangerat i en dubbelspiral som hålls samman med bindningar mellan nukleotider. Ärftliga förändringar i arvsmassan kan uppstå genom så kallade mutationer och en avvikelse i en nukleotidsekvens mellan olika individer kal­ las för polymorfism. Om avvikelsen endast före­ kommer vid en specifik nukleotid (till exempel g i stället för a) används begreppet »single nucleo­ tide polymorphism« – snp [3]. I de fall polymor­ fismen förekommer på parets båda kromosomer talar man om en heterozygot genotyp (till exem­ pel gg), medan homozygot genotyp (till exempel ga) betecknar förändring på endast en av kromo­ somerna i ett kromosompar.

SAMMANFATTAT

Med den

gen-tekniska utvecklingen uppstår den

naturliga frågan om tandläkaren

– med genetiska test – kan

be-stämma patienternas benägenhet

att utveckla en given sjukdom. Men

ingen genetisk test kan

använ-das för att bedöma risken för svår

par odontit, och genetisk test av

subgin givala bakterier tillför endast

måttlig information.

Godkänd för publicering 21 februari 2013

Begränsad nytta

med genetiska tester

»Emellertid tyder undersökningar på att de

enskilda genernas betydelse för utveckling

av sjukdom är begränsad.«

(2)

Upptäckten av genetiska po­ lymorfismer har stimulerat forskare inom medicin och odon­ tologi att identifiera poten­ tiella så kallade »markörgener« (candidate gene polymor phisms) som är

utmärkande för en viss sjukdom. Forskningen har vanligtvis inriktats mot att jämföra förekomst av dessa gener i sjukdomsdrabbade patientgrup­ per med friska kontroller. Många av polymorfis­ merna är lokaliserade i gener som kodar för pro­ teiner med specifika funktioner som cellsignaler (cytokiner) eller cellreceptorer i inflammations­ processer. Förklaringar till individers olika sjuk­ domskänslighet för kroniska inflammationssjuk­ domar har därför sökts i samspelet mellan gener och riskfaktorer i miljön. Här har det visat sig att så olika sjukdomar som fetma och astma har lik­ heter på det molekylära och cellulära planet [4]. Man har identifierat åtskilliga sjukdomsrelatera­ de polymorfismer som kan tänkas förklara en del av de skillnader som ses i individers benägenhet för dessa och andra sjukdomar. Emellertid tyder undersökningar på att de enskilda genernas be­ tydelse för utveckling av sjukdom är begränsad. Det har bland annat visat sig att sjukdomsasso­ cierade gener endast står för en procent av ärft­ ligheten för typ 2­diabetes, trots att ärftlighets­ undersökningar har visat att nära släktingar med typ 2­diabetes har 3–4 gånger ökad risk för att få sjukdomen [5–7]. Det verkar således inte vara något enkelt samband mellan gener och indivi­ duell benägenhet för sjukdom och en genetisk test för identifikation av sjukdomsbenägenhet vid typ 2­diabetes är således närmast menings­ lös [4]. Det betyder dock inte att skillnaderna i de enskilda gensekvenserna som är kopplade till det immunologiska svaret är utan betydelse för sjukdomsutvecklingen, men det ligger förmod­ ligen en kombination av många olika genetiska avvikelser bakom det som i kliniken upplevs som olika benägenhet till sjukdom [4].

I detta sammanhang är det viktigt att framhålla att inte alla genetiska skillnader nödvändigtvis kommer till uttryck hos den enskilda individen. Mekanismer utanför generna, så kallade epige­ netiska mekanismer, påverkar om generna blir

tillgängliga och av­ lästa. För mer detalje­ rad information om epi­ genetik hänvisas till [8]. Det betyder att även om en given ge­ netisk skillnad finns i de celler som har

betydelse för det immunologiska svaret, är det inte säkert att denna skillnad kommer till uttryck i inflammationsprocessen. Skillnader i de epige­ netiska mekanismerna är också av betydelse för cellernas reaktionsmönster och miljöfaktorer kan i sin tur påverka epigenetiska mekanismer. Därmed spelar också miljöfaktorer en betydande roll för den individuella sjukdomsbenägenheten [9]. Dessa miljöfaktorer kan till exempel vara mikroorganismer, näringsförhållanden och to­ bak. Det har rapporterats att hungersnöd i foster­ stadiet har medfört blivande ärftliga epigenetis­ ka förändringar [10] och epigenetiska skillnader har därmed förklarats som länken mellan gener, miljö och fenotyputveckling, däribland utveck­ lingen av en given sjukdom [4].

sambandet mellan gener och parodontit

En nyligen publicerad amerikansk studie (nha­ nes) har påvisat en prevalens av parodontit på över 47 procent hos personer över 30 år. Sjuk­ domen fördelade sig med 8,7 procent, 30 pro­ cent och 8,5 procent i grupperna lätt, måttlig re­ spektive svår form av sjukdomen [11]. Parodontit är således inte bara en av de vanligaste sjukdo­ marna i munhålan utan också en av de vanligaste sjukdomarna hos människor över huvud taget. Trots detta, och med kunskapen om sjukdomens bakteriella etiologi, vet vi i dag fortfarande inte i detalj varför vissa individer drabbas mer av par­

»Mekanismer utanför generna, så kallade

epigenetiska mekanismer, påverkar om

generna blir tillgängliga och avlästa.«

(3)

odontit än andra. Introduktionen av genetiskt test för identifikation av polymorfismer som skulle kunna förklara ökad benägenhet för paro­ dontal nedbrytning, skapade påtaglig optimism för 15 år sedan [12].

Det är sedan länge känt att defekter i vårt in­ fektionsförsvar som inbegriper fagocyternas an­ tal och funktion [13, 14] medför en kraftigt ökad risk för att utveckla aggressiv parodontit. För flera av dessa relativt sällsynta sjukdomar, till exempel Papillon­Lefèvres syndrom, vet man att de är monogenetiskt ärftliga, det vill säga de kan hänföras till mutationer i en definierad gen (se nedan). Tidiga studier på parodontit inom fa­ miljer har emellertid antytt att parodontit i dess vanliga former och som inte har samband med defekter i fagocytfunktion och antal, också visar tecken på ärftlighet [15]. I tvillingstudier visa­ des att hälften av sjukdomsvariationen vid par­ odontit kunde förklaras med genetiska samband. Likaså har man konstaterat överrepresentation inom familjer i studier av unga individer med ag­ gressiv parodontit [16, 17]. Mot denna bakgrund och resultat från omfattande ny forskning kan parodontit anses vara delvis ärftlig med koppling till en lång rad olika gener av betydelse för infek­ tionsförsvaret.

Som regel kan immundefekter som är kopp­ lade till olika syndrom hänföras till en enda gen med stort genomslag, medan enskilda varianter av genetiska polymorfismer som är relaterade till infektionsförsvaret endast innebär en begränsad ökning av sjukdomsrisken (odds ratio 1,5–3,0) [18]. Dessutom har genpolymorfismer som identifierats i en bestämd position i vissa popu­ lationer inte alltid kunnat återfinnas vid under­ sökningar av andra etniska grupper. Aktuella un­ dersökningar tyder således på att parodontit kan vara kopplad till defekter på olika ställen i im­ munsystemet, men förmodligen måste flera led i

genetiska variationer vara påverkade för att benägenheten till sjukdomen ska

öka. Vidare tycks olika kom­ binationer av polymorfis­ mer kunna leda till ökad

sjukdomsrisk, vilket bland annat framgår av flera översiktsartiklar om ämnet [18, 19].

Cytokiner har uppmärksammats på grund av deras betydelse för regleringen av inflamma­ tionsprocessen. Individuella skillnader i deras syntes kan möjligen förklara en del av den stora variationen i benägenheten till sjukdom. I det sammanhanget har fokus riktats på genetisk po­ lymorfism i de gener som kodar för cytokiner, till exempel interleukin (il)­1 [20], il­6 [21] och il­10 [22–25] och deras antagonister [26].

I en pionjärstudie av Kornman och medarbeta­ re [12] undersöktes förekomsten av fem polymor­ fismer kopplade till svår, måttlig och lätt form av parodontit. Fyra av polymorfismerna hade kopp­ lingar till gruppen av il­1­relaterade gener och en hade koppling till Tumor Necrosis Factor (tnf). Ingen av dessa enskilda polymorfismer visade signifikant ökad förekomst i patientgrupperna, men en kombination av två av de undersökta po­ lymorfismerna (IL1A -889 och IL1B +3953) förekom oftare hos icke­rökande patienter med svår par­ odontit [12]. Genkombinationen har senare un­ dersökts i associationsstudier och påvisats hos omkring en tredjedel av befolkningen. Så många patienter har, som bekant, varken svår eller ag­ gressiv form av parodontit. Sambandet mellan il­1­genpolymorfismer och parodontit var heller inte påvisbart hos rökare, kanske som ett uttryck för att rökning som riskfaktor överskuggade il­ 1­genvarianten. Andra undersökningar har visat varierande resultat, och den funktionella rele­ vansen av denna genkombination är inte klarlagd. Det har gjorts många andra studier av olika ge­ netiska polymorfismer och parodontit. Ett av de stora problemen med dessa studier är bristande statistisk styrka på grund av små patientgrupper. Studier av denna typ kan kräva flera tusen patien­ ter för att kunna göra adekvata analyser [27]. I en översiktsartikel har resultaten från studier på genpolymorfismer med minst 100 patienter sam­ manfattats [28]. I studierna ingick ovan nämnda genkombination och andra cytokinkopplade ge­ ner (TNFA, IL4, IL6, IL10), gener kopplade till Fc­ gammareceptorer (FcγR), som är viktiga för fago­ cytos av bakterier, och vitamin d­receptor­gener (VDR). Gener som är kopplade till det medfödda immunförsvaret har också undersökts, bland an­ nat polymorfismer med koppling till matrixme­ talloproteinas (mmp) 1 och särskilt »Toll­like«­re­ ceptorer (tlr), som är viktiga för immuncellernas förmåga att binda till antigen och därmed sätta igång det medfödda och det adaptiva immun­ försvaret [28]. Laine et al [28] betonade att det är stora variationer i genotypfrekvenser mellan olika populationer, varför etnicitet måste ingå i bedömningen av eventuella »markör­gener«. Ett av de problem som framgår av undersökningarna är att de använda sjukdomsklassifikationerna, bland annat definitioner av aggressiv och kro­ nisk parodontit, varierar mellan studierna. Man

»… parodontit kan vara kopplad till defekter på olika

ställen i immunsystemet, men förmodligen måste flera

led i genetiska variationer vara påverkade för att

benägenheten till sjukdomen ska öka.«

(4)

drog slutsatsen att det kan finnas associationer mellan aggressiv parodontit och polymorfismer i generna IL1B, IL1RN, FcγRIIIb, VDR och TLR4. På samma sätt kan det finnas associationer mellan kronisk parodontit och IL1B­, IL1RN­, IL6­, IL10­,

VDR­, CD14­, TLR4­ och MMP1­polymorfismer. Mot bakgrund av dessa fynd har metoder ut­ vecklats för gentest av patienter i syfte att kunna identifiera individer med ökad benägenhet till att utveckla svåra former av parodontit. I detta sam­ manhang är det viktigt att understryka att det i dag inte finns någon gentest som kan användas för detta syfte [29–32].

Vid studier av speciella gen­polymorfismers samband med parodontit sker en selektion i urva­ let av de undersökta generna och hittills okända polymorfismer kan kanske förbises. Vid screen­ ing av hela det mänskliga genomet har man ge­ nom ytterligare utveckling inom forskningen fått möjlighet att påvisa genetiska samband med flera andra sjukdomar. Dessa undersökningar, beteck­ nade »genome­wide association studies« (gwas), har använts vid studier av flera systemiska sjuk­ domar, bland annat typ 2­diabetes, hjärt–kärl­ sjukdom och osteoporos [33, 34], och förväntas kunna kasta ytterligare ljus över genernas bety­ delse för parodontit. Det finns för närvarande få studier av den här typen inom odontologin och i en gwas på 1 758 individer med aggressiv parodontit eller friska parodontala förhållan­ den identifierades en polymorfism (snp) med koppling till parodontit, lokaliserad i genen för glycosyltransferas, GLT6D1. Den funktionella be­ tydelsen av denna snp är dock okänd [35]. Det är uppenbart att resultat från gwas på stora patient­ grupper ger väsentligt mer information än fynd från traditionella associationsstudier på enskilda

polymorfismer i forskningen på frågan om paro­ dontitkänslighet.

Som nämnts ovan kan mutationer förekomma i en enstaka gen och uttryckas i monogenetiska syndrom. Flera av dessa sjukdomar manifesteras i munhålan och är kopplade till defekter i de neu­ trofila granulocyternas antal och funktion [36]. Ett exempel är Papillon­Lefèvres syndrom, som karakteriseras av en tidig och mycket svår form av aggressiv parodontit. Bakgrunden till Papil­ lon­Lefèvres syndrom är en mutation i cathepsin c­genen i kromosom 11. Cathepsin c är en viktig lysosomal proteas med specifik betydelse för de neutrofila granulocyternas funktion genom akti­ vering av proenzymer och genom eliminering av patogener och rekrytering av andra leukocyter [37, 38]. Defekten i genen vid Papillon­Lefèvres syndrom medför således en skadad funktion hos de neutrofila granulocyterna, vilket i sin tur inne­ bär en livslång försvagning av infektionsförsva­ ret. Sjukdomen visar sig redan i tidig barnaålder med snabbt progredierande parodontit i mjölk­ tandsbettet och senare även i den permanenta dentitionen (figur i). Prognosen för tänderna hos patienter med Papillon­Lefèvres syndrom är i allmänhet tveksam. Flera andra monogenetiskt betingade former för parodontit finns beskrivna [18]. Då det inte går att behandla den genetiska orsaken till sjukdomarna är behandlingsstrategin även för dessa former av parodontit förstärkta in­ satser med infektionskontroll.

etiska överväganden om gentest av patienter med parodontit

Som framgår av ovanstående finns det inte någon genetisk test som kan användas för att bedöma den enskilda individens risk för att utveckla

Figur i. Ortopantomogram av elvaårig pojke med Papillon-Lefèvres syndrom. Den uttalade parodontiten har påverkat såväl mjölktandsbettet som de perma nen-ta tänderna.

(5)

svår parodontit. Med den kunskapen är det så­ ledes inte i överensstämmelse med god klinisk praxis eller förenligt med god affärssed att er­ bjuda patienterna gentest, eftersom testen inte levererar det man utlovar [39]. Mot bakgrund av den komplexitet som karakteriserar genernas möjliga betydelse för parodontit är det tveksamt om det någonsin kommer en sådan test. Skulle en test för sjukdomsbenägenhet ändå bli möjlig uppkommer många etiska frågor, särskilt som ett positivt fynd kan medföra oro hos de undersökta patienterna. Det skulle också uppstå betydande risk för att vi med en test sjukförklarar friska in­ divider, vilket är i konflikt med den nyttoetiska principen, det vill säga den princip som innebär att resultatet av en handling bör överstiga de negativa konsekvenserna. Samtidigt som det är viktigt att som tandläkare inte skapa onödig oro för patienter [40] är det också ett etiskt problem som inte bara gäller de undersökta patienterna, utan också deras släktingar [1, 2].

Sjukliggörande och rädsla är negativa effekter och man kan fråga sig vilken den positiva effekten skulle vara med en gentest. Under alla omstän­ digheter måste de kliniska fynden bilda underlag för behandlingsplanering. Med aktuell kunskap betyder det att en gentest knappast kan tillföra något som ändrar på behandlingsstrategier före eller under en behandling eller vid planering av stödbehandling och uppföljning. Därmed är det svårt att se den positiva effekten av en gentest.

Den fortsatta forskningen på genetiska fakto­ rer som kan spela en roll för förståelsen av pa­ togenesen vid svåra former av parodontit är vik­ tig och det kan tänkas att det med tiden innebär ökade möjligheter för effektiv behandling.

gentest av subgingivala bakterier hos patienter med parodontit: etiska överväganden

Det går att bestämma förekomsten och mängden av bakteriearter genom genetisk analys av sub­ gingivalt plack. Dessa metoder är uteslutande baserade på analys av bakteriernas dna och re­ sultaten påverkas således inte av att endast cirka

50 procent av bakterierna är odlingsbara. Undersökningen kan vara riktad

mot att erhålla en total bild av sammansättning­ en eller mot identifikation av enskilda bakterie­ arter. I några få fall har man dessutom möjlighet att testa förekomsten av en enskild bakterieklon inom en art. Intresset för dessa undersökningar är förknippad med hypotesen att vissa bakterier i särskild grad bidrar till utveckling av parodontit och i vissa fall eventuellt inverkar på ett aggres­ sivt sjukdomsförlopp. Dessa bakteriers identi­ tet och verkan har varit föremål för omfattande forskning [41, 42] och kommer inte gås igenom i detalj här.

Hypotetiskt har det hävdats att exakta bestäm­ ningar om biofilmens sammansättning skulle kunna leda till optimalt val av behandling. Detta förhållningssätt motsvarar vad som gäller vid behandling av exogena infektioner med klas­ siskt patogena mikroorganismer, där isolation, identifikation och test av antibiotikaresistens är standard [43, 44]. Berättigandet av denna analogi är dock långtifrån självklart. För det första tillhör nästan alla kända parodontit­patogena bakterier munhålans normala mikroflora, varför antibioti­ kabehandling med den tillhörande oundvikliga störningen av mikroflorans balans så långt som möjligt bör undvikas. Antibiotikabehandling kan dock i vissa fall vara indicerad* (för detaljer, se [45]), men riktas sällan mot enstaka, identifiera­ de arter av mikrofloran. Inte ens ett resistenstest­ baserat val av antibiotikabehandling kan göras på grundval av en genetisk analys. För det andra finns det ingen generell grund att anta att par­ odontit med en bestämd sammansättning av den lokala subgingivala floran bäst behandlas med en metod anpassad till de mikrobiologiska fynden.

De senaste årens forskningsresultat har dock identifierat en parodontitform där infektion med en bestämd bakterie tycks spela en domineran­ de roll. Det rör sig om aggressiv parodontit hos unga individer med en mikroflora som innehål­ ler den så kallade jp2­klonen av bakterien

Aggre-gatibacter actinomycetemcomitans (A.a.). Denna

klon, som nästan uteslutande koloniserar barn och unga av afrikanskt ursprung – bland andra afroamerikaner – karakteriseras av sin produk­ tion av särskilt stora mängder av ett leukotoxin som har förmåga att döda fagocyterande celler och därmed minska vävnadens infektionsförsvar. Bakteriens ökade produktion av toxin beror på en mutation inom det genområde som reglerar tox­ inproduktionen. Detta utnyttjas i en dna­baserad identifiering av bakterien genom en så kallad

po-lymerase chain reaction, som kan utföras direkt på

ett mikrobiologiskt prov [46]. Det har nyligen ut­ vecklats apparatur för att utföra denna test även utan laboratoriefaciliteter [47]. Förhoppningen är att testen kan spela en viktig roll i diagnos­ tiken av denna sjukdom och i utvärderingen av den efterföljande behandlingen. Det har ännu inte gjorts systematiska behandlingsstudier av sjukdomen, men det förefaller sannolikt att en

*Se även Läkemedelsver­ kets rekommendationer för antibiotikaprofylax i tandvården i Tandläkar­ tidningen nummer 13 2012. (Red anm)

»Skulle en test för sjukdomsbenägenhet ändå bli möjlig

uppkommer många etiska frågor …«

(6)

optimal behandling bland annat skulle omfatta administration av antibiotikum med verkan på jp2­klonen. Samtidigt måste man omvänt un­ derstryka att genetisk analys av mikrobiologiska prov från andra än individer med risk för infek­ tion med jp2­klonen av A.a. tycks sakna veten­ skaplig grund.

Totalt sett tillför en genetisk test av subgin­ givala bakterier som huvudregel endast måttlig information, vars nytta är mycket begränsad. Det etiska problemet i detta sammanhang är framför allt knutet till kostnader. Vill man belasta patien­ ten med denna kostnad när nyttan är tveksam?

sammanfattning

Det tycks inte finnas tillräcklig vetenskaplig grund för att erbjuda genetisk test av patienter. Undantagsvis kan test av subgingival mikroflora för identifiering av jp2­klonen av A.a. vara indi­ cerat vid fall av aggressiv parodontit hos unga i speciella befolkningsgrupper av afrikanskt ur­ sprung. De etiska problemen med genetisk test är kopplade till risken att sjukförklara friska per­ soner, till skapande av oro och till kostnad för en analys som saknar vetenskaplig grund.

english summary Genetic tests in dentistry?

Palle Holmstrup, Tord Berglundh and Jesper Reinholdt Tandläkartidningen 2013; 105 (5): 82–8

The possible significance of genetic variations as a risk for severe forms of periodontitis is briefly reviewed and it is concluded that there is no genetic test available for the clinical pur­ pose of evaluating an individual’s periodontal disease susceptibility. Therefore, based on pre­ sent knowledge, it is not considered good clinical practice to offer a genetic test to patients. More­ over, genetic test of the subgingival microflora adds only little information, the utility of which for the clinical handling of periodontitis patients is insignificant, with the possible exception of certain populations of an African origin. The re­ lated ethical issues are particularly the possible creation of morbidity and fear among healthy in­ dividuals and the requirement to pay for a test without sufficient professional support.

REFERENSER

1. Kaare Skovmand. Genetisk

test hos tandlægen. Politi­ ken 1999; 116, 1. oktober: 1–2.

2. Politiken. Leder: Genetisk

set. Politiken 1999; 116, 2. oktober: 3. sektion, p. 2.

3. Loos BG, van der Velden U,

Laine ML. Susceptibility. In: Lindhe J, Lang NP, Karring T, eds. Clinical periodontology and implant dentistry. 5th ed. Oxford: Blackwell­ Munksgaard, 2008.

4. Renz H, von Mutius E,

Brandtzaeg P et al. Gene­ environment interactions in chronic inflammatory di­ sease. Nat Immunol 2011; 12: 273–7.

5. O’Rahilly S. Human genetics

illuminates the paths to metabolic disease. Nature 2009; 462: 307–14.

6. Bell JT, Timpson NJ, Rayner

NW et al. Genome­wide association scan allowing for epistasis in type 2 diabetes. Ann Hum Genet 2011; 75: 10–9.

7. McCarthy MI. Genomics,

type 2 diabetes, and obesity. N Engl J Med 2010; 363: 2339–50.

8. Vognsen AS, Hansen CH. Epi­

genetik 2007. (Set 2012 oktober). Tilgængelig fra: URL: http://www.bric.ku. dk/publications/other_ pubs/epigenetik.pdf/

9. Portela A, Esteller M. Epige­

netic modifications and human disease. Nat Biotech­ nol 2010; 28: 1057–68.

10. Heijmans BT, Tobi EW, Stein

AD et al. Persistent epigene­ tic differences associated with prenatal exposure to famine in humans. Proc Natl Acad Sci USA 2008; 105: 17046–9.

11. Eke PI, Dye BA, Wei L et al.

Prevalence of periodontitis in adults in the United States: 2009 and 2010. J Dent Res 2012; 91: 914–20.

12. Kornman KS, Crane A, Wang

HY et al. The interleukin­1 genotype as a severity factor in adult periodontal disease. J Clin Periodontol 1997; 24: 72–7.

13. Holmstrup P, Reinholdt J,

Havemose­Poulsen A. As­ pekter af marginal parodon­ titispatogenese. Tandlæge­ bladet 2011; 115: 662–9.

14. Hart TC, Shapira L, Van Dyke

TE. Neutrophil defects as risk factors for periodontal diseases. J Periodontol 1994; 65 (Supp 5): S521–9.

15. Michalowicz BS, Aeppli D,

Virag JG et al. Periodontal findings in adult twins. J Periodontol 1991: 62: 293–9.

16. Boughman JA, Astemborski

JA, Suzuki JB. Phenotypic assessment of early onset periodontitis in sibships. J Clin Periodontol 1992; 19: 233–9.

17. Marazita ML, Burmeister JA,

Gunsolley JC et al. Evidence for autosomal dominant inheritance and race­speci­ fic heterogeneity in early­ onset periodontitis. J Perio­

dontol 1994; 65: 623–30.

18. Kinane DF, Hart TC. Genes

and gene polymorphisms associated with periodontal disease. Crit Rev Oral Biol Med 2003; 14: 430–49.

19. Loos BG, John RP, Laine ML.

Identification of genetic risk factors for periodontitis and possible mechanisms of action. J Clin Periodontol 2005; 32 (Supp 6): S159–79.

20. Havemose­Poulsen A, Søren­

sen LK, Bendtzen K et al. Polymorphisms within the IL­1 gene cluster: effects on cytokine profiles in periphe­ ral blood and whole blood cell cultures of patients with aggressive periodontitis, juvenile idiopathic arthritis, and rheumatoid arthritis. J Periodontol 2007; 78: 475–92.

21. Nibali L, Griffiths GS, Donos

N et al. Association between interleukin­6 promoter haplotypes and aggressive periodontitis. J Clin Peri­ odontol 2008; 35: 193–8.

22. Berglundh T, Donati M,

Hahn­Zoric M et al. Associa­ tion of the ­1087 IL 10 gene polymorphism with severe chronic periodontitis in Swedish Caucasians. J Clin Periodontol 2003; 30: 249–54.

23. Donati M, Liljenberg B,

Padyukov L et al. Local expression of interleukin­10 and mCD14 in relation to the ­1087IL­10 and the ­159CD14 gene polymorph­ isms in chronic periodonti­

tis. J Periodontol 2008; 79: 517–24.

24. Larsson L, Rymo L, Berg­

lundh T. Sp1 binds to the G allele of the­1087 polymor­ phism in the IL­10 promoter and promotes IL­10 mRNA transcription and protein production. Genes Immun 2010; 11: 181–7.

25. Larsson L, Thorbert­Mros S,

Rymo L et al. Interleukin­10 genotypes of the ­1087 single nucleotide polymor­ phism influence sp1 expres­ sion in periodontitis lesions. J Periodontol 2011; 82: 1376–82.

26. Geismar K, Enevold C, Søren­

sen LK et al. Involvement of interleukin­1 genotypes in the association of coronary heart disease with perio­ dontitis. J Periodontol 2008; 79: 2322–30.

27. Ioannidis JP. Genetic asso­

ciations: false or true? Trends Mol Med 2003; 9: 135–8.

28. Laine ML, Crielaard W, Loos

BG. Genetic susceptibility to periodontitis. Periodonto­ logy 2000 2012; 58: 37–68.

29. Sørensen LK, Havemose­

Poulsen A, Bendtzen K et al. Aggressive periodontitis and chronic arthritis: blood mononuclear cell gene expression and plasma protein levels of cytokines and cytokine inhibitors. J Periodontol 2009; 80: 282–9.

30. Sørensen LK, Havemose­

Poulsen A, Sønder SU et al.

Artikeln är översatt från danska av Nordisk Oversættergruppe, Köpenhamn.

»Vill man belasta patienten med denna kostnad

när nyttan är tveksam?«

(7)

Blood cell gene expression profiling in subjects with aggressive periodontitis and chronic arthritis. J Perio­ dontol 2008; 79: 477–85.

31. Laine ML, Loos BG, Crielaard

W. Gene polymorphisms in chronic periodontitis. Int J Dent 2010: 324719.

32. Grigoriadou ME, Koutayas

SO, Madianos PN et al. Interleukin­1 as a genetic marker for periodontitis: review of the literature. Quintessence Int 2010; 41: 517–25.

33. Hindorff LA, Sethupathy P,

Junkins HA et al. Potential etiologic and functional implications of genome­ wide association loci for human diseases and traits. Proc Natl Acad Sci USA 2009; 106: 9362–7.

34. Estrada K, Styrkarsdottir U,

Evangelou E et al. Genome­ wide meta­analysis identi­

fies 56 bone mineral density loci and reveals 14 loci associated with risk of fracture. Nat Genet 2012; 44: 491–501.

35. Schaefer AS, Richter GM,

Nothnagel M et al. A geno­ me­wide association study identifies GLT6D1 as a susceptibility locus for periodontitis. Hum Mol Genet 2010; 19: 553–62.

36. Hart TC, Atkinson JC. Men­

delian forms of periodonti­ tis. Periodontol 2000 2007; 45: 95–112.

37. Toomes C, James J, Wood AJ

et al. Loss­of­function mutations in the cathepsin C gene result in periodontal disease and palmoplantar keratosis. Nat Genet 1999; 23: 421–4.

38. Hart TC, Hart PS, Bowden

DW et al. Mutations of the cathepsin C gene are re­ sponsible for Papillon­Lefèv­ re syndrome. J Med Genet 1999; 36: 881–7.

39. Holmstrup P, Rossel PJH.

Tandlægeetik i år 2000 – og fremover. I: Holmstrup P, ed. Odontologi 2000. Køben­ havn: Munksgaard, 2000; 23–38.

40. Holmstrup P. Er der etiske

problemer i tandlægens hverdag? Tandlægebladet 1997; 101: 400–10.

41. Colombo AP, Boches SK,

Cotton SL et al. Comparisons of subgingival microbial profiles of refractory perio­ dontitis, severe periodonti­ tis, and periodontal health using the human oral mi­ crobe identification micro­ array. J Periodontol 2009; 80: 1421–32.

42. Rylev M, Kilian M. Preva­

lence and distribution of principal periodontal patho­ gens worldwide. J Clin Perio­ dontol 2008; 35 (Supp 8): S346–61.

43. van Winkelhoff AJ, Winkel

EG. Systemic antibiotic therapy in severe periodon­

titis. Curr Opin Periodontol 1997; 4: 35–40.

44. Van Winkelhoff AJ, Boutaga

K. Transmission of periodon­ tal bacteria and models of infection. J Clin Periodontol 2005; 32 (Supp 6): S16–27.

45. Havemose­Poulsen A. Be­

handling af aggressiv margi­ nal parodontitis. Tandlæge­ bladet 2011; 115: 734–41.

46. Poulsen K, Ennibi OK, Hau­

bek D. Improved PCR for detection of the highly leukotoxic JP2 clone of Actinobacillus actinomyce­ temcomitans in subgingival plaque samples. J Clin Microbiol 2003; 41: 4829– 32.

47. Seki M, Poulsen K, Haubek D

et al. Novel loop­mediated isothermal amplification method for detection of the JP2 clone of Aggregatibacter actinomycetemcomitans in subgingival plaque. J Clin Microbiol 2008; 46: 1113–5. REFERENSER, FORTS

50 000 kronor

för bästa

översiktsartikel

Vem skriver bästa över sikts­

artikeln i Tandläkar tidningen?

Styrelsen för Sveriges Tand­

läkar förbund delar vartannat

år ut ett sti pen dium på 50 000

kronor till författaren/

för fattarna av en veten ­

skap lig översiktsartikel som

publicerats i Tand läkar­

tidningen under de senaste två åren.

Upp till fem kandidater utses, som ska repre sentera olika aspekter inom

odontologin och ha gott vetenskapligt underlag. Särskilt beaktas författarnas

skicklighet att peda gogiskt sammanfatta ett vetenskapligt område så att det blir

användbart för tandläkarkåren som helhet, både kliniker och forskare.

Stipendiet delas ut nästa gång i samband med förbundsmötet i december.

Bästa

översiktsartikel 2011.

översiktsartikel

tidningen under de senaste två åren.

Bästa översiktsartikel 2011. 62 VETENSK AP & KLINIK tandläkartidning en årg 103 nr 1 2011 ➤

Att restaurera en tand är en vardagsrutin inom tandvården som sällan eller aldrig ifrågasätts

. Att ifrågasätta,

skulle beröra själva kärnan inom yr-ket. Inom

professionen reflekterar vi sällan kri-tiskt över begreppet »drilling

and filling«. Men det gör andra; I en ledar

e i The Lancet 2009 [1] beskrevs den odontologisk

a professionen på föl-jande sätt: »Dentists have

also taken little inte-rest in oral health, preferring to treat rather than prevent oral disease.« En månad

senare provoce-rade British Dental J

ournal [2] sina läsare genom att fråga om oral hälsa och tandvår

d var fören-liga. Och nu publicerar vi en serie

av artiklar som fokuserar på restauration av en tand. Är detta rent vansinne?

Nej, det är det inte. Att restaur era eller icke restaurera är ett kliniskt

beslut som vi tar flera gånger varje dag, och som

får livslånga följder för patienterna.

Ibland kan restaurationen vara ett steg för att främja oral hälsa,

då som ett kom-plement

till orsaksinriktad och förebyggande be-handling. I de nordisk

a länderna håller vi i dag såklart inte med uttalandena

i nämnda ledare, ef-tersom tonvikten på förebyggande

åtgärder och att inte restaurera tidiga kariessk

ador hos oss har lett till en dramatisk minskning

av kariespr eva-lensen. Restaurering av kariessk

ador är självfal-let fortfarande en viktig behandling

och adhesiva fyllningsmaterial

har skapat förutsättningar för mindre invasiv reparativ vår

d som torde öka den mekaniska hållbarheten

hos både tand och fyll-ning.

De separata artiklarna i denna serie kommer att följa nedans

tående resonemang (figur i):

Dan Ericson

prof, avd för cariologi, Odontologisk

a fakulte­ ten, Malmö univ

ersitet, Sverige

E-post: dan.ericson @mah.se

Leo Tjäderhane

prof, avd för pedodonti, kariologi och endodonti, Odontologisk

a institu­ tet, Oulu universitet, Oulu, Finland

Nils Roar Gjerdet

prof, Inst for klinisk odontologi, Det medi­ sinsk­odontologiske fakultet, Universitetet i Bergen, Norge

Preben Hørsted- Bindslev

lektor, Afdeling for Tandsygdomslære, Tandlægeskolen, Aarhus universitet, Danmark

Efter att ha diagnostiserat kariesrisk eller kari-esskador hos en patient

måste vi ta ett beslut om behandling

. Den kan omfatta orsaksinriktad och förebyggande behandling

, restauration eller till och med extraktion. En naturlig utgångspunkt i en serie artiklar om tandrestaurationer är be-slutsfattande och analys av konsekvenserna av att restaurera kontra konsekvenserna av att inte restaurera, med speciell

hänsyn till icke-invasiv behandling

. Då ett beslut att restaurera är fat-tat, kommer fokus att ligga

på preparation av en kavitet som passar det aktuella fyllningsmateria -let, och helst även till kariessk

adan, emalj- och dentinbonding

samt materialegensk aper. Kli-niska rutiner för att uppnå optimal

fyllnings -kvalitet kommer

att vara ett centralt ämne, och restauration av rotkaries

hos äldre kommer att få särskild uppmärksamhet.

Slutligen, och kanske mest relevant, kommer fyllningens

överlevnad i munnen att analyser

as och diskuteras. Denna serie av artiklar omfattar

inte behandling och fö-rebyggande

av dentala erosioner eller bett med omfattande

slitage som kan kräva särskilda be-handlingsmetoder

. Vi vet alla att en frisk, icke res

taurerad tand är att föredra och att metoder

för att bibehålla en frisk tand frisk finns tillgängliga.

Vi vet också att vi inte lyckas förebygga och stoppa

karies hos alla våra patienter

. Reparativ behandling är alltså att ta till, när allt annat har missly

ckats. När väl ett beslut att laga

är taget, är det av stor betydelse att patientk

ooperation och kvaliteten på fyllningen blir optimala

för att maximera tandens och fyll-ningens livslängd

NordISKT TEmA 2011

Att restaurera en

tand

– är det bra medicin?

Figur I. Fokus och begräns-ningar i temat »

Att restaurera en tand«. Diagnos

tik och risk-bedömning är viktig

a områden som bara delvis berörs inom detta tema. Termerna »ic

ke-invasiv« och »icke-operativ« används båda, men har samma innebörd.

ATT resTAurerA en TAnD Diagnostik riskbedömning Behandlingsbeslut restaurering - preparation - material - bonding - fyllningsteknik Icke-invasiv behandling - kausal/preventiv - försegling Prognos/överlevnad 4 Art 0 Intro_s62-63.indd 62 2012-01-12 09.16 63

ericson et al:TeMA ATT resTA urerA en TAnD

tandläkartidning en årg 103 nr 1 2011

Några reflektioner kring karies, fyllnings

tek-nik och livslängd

hos fyllningar kan komma väl till pass när man

funderar på huruvida fyllningar är bra medicin vid behandling a

v karies.

Om fyllningar och deras överlevnad:

n Anledningen till att utföra den första fyllning-en i fyllning-en tand är karies. Näs

ta gång är det oftast sekundär karies (figur

ii) [3, 4, 5, 6]. n Vid preparation av klass ii-kaviteter (då grann-tandssky

dd inte används), blir den intilliggan -de tandytan

skadad i cirka två tredjedelar av fallen. Om tandytan

är frisk från början dubb-leras kariesrisk

en vid en skada jämfört med om ytan inte sk adas vid pr eparationen [7]. n En fyllning har ingen påverkan på utveck-lingen av primär eller sekundär

karies [8], och patienter

med förhöjd kariesrisk förlorar sina fyllningar i snabbar e takt [6]. n Fyllningars livslängd är begränsad. Hälften av tuggbelas tade kompositfyllningar ersätts efter cirka fem till sju år [9, 10]:

Begreppet »perma-nenta fyllningar« e

xisterar inte. n Tandläkare spenderar merparten

av sin kli-niska tid till att behandla

tidigare restaurerade tänder [11].

Om progressionshas tighet hos karies och icke-invasiv behandling:

n Karies utvecklas i allmänhet

ganska långsamt [12, 13] och vi har tämligen

lång tid på oss att stoppa progressionen

och minska kariesrisken [14].

n Förebyggande åtgärder kan minska kariesinci-densen [15].

Om vikten av fyllningsmat erial:

n Historiska data visar att fyllningar

i amalgam normalt

kan ha bety dligt bättre livslängd än komposit [10]. Det har

skett en betydande ut-veckling av tandfärgade material

och tillhö-rande tekniker. Användningen

av amalgam är nu mycket begränsad,

och formellt förbjuden i Danmark, S

verige och N orge. n Materialv

al och bindningstekniker har mindre inverkan på fyllningars

överlevnad än egen-skaper hos patient

och operatör [6, 16]. För klass v-kaviteter gjorda på andr

a indikationer än karies, har man emellertid

nyligen påvisat ett samband

mellan bindningss tyrkor mätt in vitro och klinisk

överlevnad av restaurationer [17].

Att restaurera en tand är ibland ett nödvändigt förfarande och därmed

en ingrediens i »god medicin«, förutsatt

att vi kontrollerar sjukdo-men och gör

en adekvat restauration. Nu när allt detta är klart,

kan det vara dags att njuta av den första artikeln under detta

tema »Att restaurera en tand«. Trevlig läsning!

REFERENSER 1. Oral healtthe key (editLancet, 2009;3h: Prevention is orial). The 73:1.

2. Hancoc

ks S. Are oral health and dentistry compatible? Br Dent J. 2009;206:113.

3. ManharHamm G, Hict J, Chen H, kel R. Buonocore Memorial Lecture. Review of the clinical sur

vival of direct and indir

ect restorations in posterior teeth of the permanent dentition. Oper Dent. 200

4;29:481– 508.

4. Mjör IA, Dahl JE, Moor ­ head JE. The ag

e of resto­ rations at replacement in permanent teeth in general dental practice. Acta Odontol Scand. 2000;58:9

7–101.

5. Hickel R, Kteeth. Am J Dent. ly­stressed rin posterior primary Paschos E, BuerGarcia­GodoJ. Longevity of occlusal­aaden C, estorations y F, Manhart kle V, 2005;18:198–211.

6. Sunnegårdh­Grönberg K, van Dijken JW, Funegård U, Lindberg A, Nilsson M. Selection of dent

al materials and longevity of replaced restorations in Public Dent al Health clinics in nor thern Swe­ den. J Dent. 2009;37:673–8.

7. Qvist V, Johannessen L, Bruun M. Prapproximal carogression of ies in relation to iatrogenic preparation damag e. J Dent Res. 1992;71: 1370–3.

8. Black GV. A wCo, Chicago, 1operative dentistry. Medico­Dental Publishing ork on 908.

9. DeligeorWilson NH. An ogi V, Mjör IA, verview of reasons for the place­ ment and replacement of restorations. Prim Dent Care. 2001;8:5–11.

10. KäkilehtLarmas M. Data mining of o T, Salo S, clinical oral health docu­ ments for analysis of the longevity of different restorative materials in Finland. Int J Med In

­ form. 2009;7

8:e68–74.

11. Forss H, Wtherapy and longReasons for restorative idström E. evity of restorations in adults. Acta Odontol Scand. 2004;62:82–6.

12. Mejare I, SZelezny­Holmlund C. Caries incidence and tenlund H, lesion progression from adolescence t

o young adulthood: a pr

ospective 15­year cohort study in Sweden. Caries Res. 2004;38:130–41.

13. Lith A, Lindsdevelopment in a yGrondahl HG. Caries trand C, oung population manag

ed by a restrictive attitude to radiography and opera­ tive intervention: II. A study at the surface level. Dentomaxillofac Radiol. 2002;31:232–9.

14. Ericson D. The concep

t of minimall

y invasive den­ tistry. Dent Update. 2007;34:9–10, 12–4, 17–8. Review.

15. SBU. Prevention of Denreview. The Swedish Council on Ttal Caries. A Systematic ­ echnology Assessment in Healt

h Care. SBU report No161. In Swedish. 2002.

16. FrankenberOperator vs. matinfluence on clinical outcome of bonded C, Petschelt Ager R, Reinelt , Krämer N. erial ceramic inlays. Dent Mater. 2009; 25: 960–8. 17. van Meerbeek B, P eu­ mans M, P oitevin A, Mine A, Van Ende A , Neves A, De Munck J. Relationship between bond ­strength tests and clinical out

­ comes. Dent Mat

er. 2010; 26: e100–21.

Figur II. Orsaker till fyllnings terapi [6]. Primär karies Övrigt utbyte av fyllning Artikeln är översatt från engelska av Thomas Jacobsen 4 Art 0 Intro_s62-63.indd 63 2012-01-12 09.16

References

Related documents

Det finns redan många olika hjälpredor, så som DNA-helixar, och modeller på celler, i klassrummet som är till för att underlätta och öka förståelsen för genetik hos

Likheter och skillnader mellan DNA från olika personer används exempelvis för att identifiera en misstänkt brottsling eller avgöra vem som är far till ett barn.. Ett litet

Min egen erfarenhet, entydig med Nobels åsikt kring detta, är att det allt som oftast verkar hämmande när texten bestämmer formen för något som ska ta plats i den fysiska

Tidningen fortsätter med att beskriva hur Marcus fortfarande spelar fotboll, men som nu menar att “Det är en skön grabbgrej att ha, vi som spelar för att umgås” (King 2012 s

Frågan om vem som har, eller bör ha, ansvar för att återkalla körkort när personer drabbas av sjukdom och därför inte längre kan eller bör köra motorfordon, är central..

Studien visar dock på att deltagarna i större utsträckning tror att de blivande föräldrarna vill ha information innan rutinultraljudet om att de kommer att titta

Lidandet kan förverk- liga känslor av ensamhet vilket innebär att människor känner utanförskap gentemot andra (Younger, 1995). De människor som levde med kronisk sjukdom upplevde sig

I denna uppsats avser jag att undersöka hur genetiska algoritmer fungerar i teorin. Jag avser även att undersöka hur genetiska algoritmer tillämpas mot the