Varför bry sig? : Empatitrötthet inom akutsjukvård – en integrativ litteraturöversikt.

Varför bry sig?

Empatitrötthet inom akutsjukvård

– en integrativ litteraturöversikt.

HUVUDOMRÅDE: Omvårdnad

FÖRFATTARE: Jonathan Edenburg, Fredrik Lidé & Lucas Wijk HANDLEDARE: Dan Malm

Sammanfattning

Bakgrund: Empatitrötthet (ET) är ett tillstånd som uppkommer till följd av

sjuksköterskors vårdande profession. Sjuksköterskor använder sig själva som emotionella instrument för att ge professionell omvårdnad. Tillståndet är en kumulativ process med fysiska, känslomässiga, sociala, andliga och intellektuella symptom. ET består av komponenterna utbrändhet, sekundär traumatisk stress (STS) och empatinöjdhet (EN), där EN är en motverkande komponent mot ET. Sjuksköterskor inom akutsjukvården är utsatta för ET på grund av verksamhetens struktur och arbetssätt, men meningsfullhet, begriplighet och hanterbarhet är resurser för att motverka ET.

Syfte: Syftet var att belysa faktorer som påverkar ET hos sjuksköterskor inom

akutsjukvård.

Metod: Integrativ litteraturöversikt genomfördes med kvalitativa och kvantitativa

vetenskapliga artiklar från fyra omvårdnadsinriktade databaser. Efter kvalitetsgranskning återstod 14 artiklar, vilka analyserades med integrativ metod.

Resultat: Litteraturöversikten resulterade i faktorer som påverkade sjuksköterskors

nivå av ET. Faktorerna befinner sig på socio-ekologisk personell, interpersonell och organisatorisk nivå och påverkar i vilken mån sjuksköterskorna har möjlighet att styra över faktorerna.

Slutsats: Såväl patienter, sjuksköterskor som organisationen blir lidande då ET

förekommer. Sjuksköterskor kan själva styra över en del av faktorerna som påverkar ET, exempelvis egenvård och fritidsaktiviteter, men största möjligheten och ansvaret hamnar på organisationen.

Abstract

Title: Why care? Compassion fatigue in emergency care – an integrative literature

review.

Background: Compassion fatigue is a condition that arises as a result of the nurse's

nursing profession. The nurses use themselves as emotional instruments to provide professional care. The condition is a cumulative process with physical, emotional, social, spiritual and intellectual symptoms. Compassion fatigue consists of the components burnout, secondary traumatic stress and compassion satisfaction, where compassion satisfaction is a counteracting component to compassion fatigue. Nurses in emergency care are exposed to the condition due to the structure and working methods of the organisation, but meaning, comprehensibility and manageability are resources for resiliency.

Aim: The aim was to highlight factors that affect compassion fatigue in nurses in

emergency care.

Method: Integrative literature review was conducted with qualitative and quantitative

articles from four nursing-oriented databases. After quality review 14 articles remained and were analyzed using an integrative method.

Result: The literature review resulted in factors that affect nurses' levels of

compassion fatigue. The factors are at different socio-ecological levels as personal, interpersonal and organizational and affect how much the nurses may be able to intervene with the factors.

Conclusion: Patients, nurses and organizations are affected when compassion fatigue

arises. Nurses can control some of the factors that affect compassion fatigue, for example leisure time activities and self-care, but the greatest opportunity and responsibility falls on the organization.

Innehållsförteckning

2.2.2 Sekundär traumatisk stress ... 2

2.3 Empatinöjdhet ... 3

2.4 Instrument ... 3

2.5 Sjuksköterskors roll inom akutsjukvård ... 3

2.6 Teoretisk referensram ... 4

3 Syfte ... 5

4 Metod ... 5

4.1 Design ... 5

4.2 Urval och datainsamling ... 5

4.3 Dataanalys ... 6 5 Etiska överväganden ... 7 6 Resultat ... 7 6.1 Personella faktorer ... 9 6.1.1 Kvantitativt resultat ... 9 Arbetserfarenhet ... 9 Egenvård/fritidsaktiviteter ... 9 Kön ... 9 Utbildningsnivå ... 9 Ålder ... 9 6.1.2 Kvalitativt resultat ... 9 Arbetserfarenhet ... 9 Egenvård/fritidsaktiviteter ... 9

Emotionell koppling till patientgrupp/situationer ... 9

Internt kontrollfokus ... 10 Pliktkänsla ... 10 6.2 Interpersonella faktorer ... 10 6.2.1 Kvantitativt resultat ... 10 Relationer ... 10 6.2.2 Kvalitativt resultat ... 10

Störande medarbetare och patienter ... 10

Samtal med andra ... 11 Teamkänsla ... 11 6.3 Organisatoriska faktorer ... 11 6.3.1 Kvantitativt resultat ... 11 Arbetsbörda ... 11 Stöd/uppmuntran från arbetsgivare ... 11 Utbildning om stresshantering ... 11 6.3.2 Kvalitativt resultat ... 11 Arbetsbörda ... 11 Avsaknad av uppföljning/avslut ... 12 Brist på valmöjligheter ... 12 Hög exponering för trauma ... 12 Moralisk stress ... 12 Stöd och resurser ... 12 Utbildning om stresshantering ... 13 7 Diskussion ... 13 7.1 Metoddiskussion ... 13 7.2 Resultatdiskussion ... 15 7.2.1 Personella faktorer ... 15 7.2.2 Interpersonella faktorer ... 16 7.2.3 Organisatoriska faktorer ... 17 8 Slutsatser ... 18 Referenser ... 20 Bilagor

Bilaga 1. Sökmatris för databassökning Bilaga 2. Kvalitativ granskningsmall Bilaga 3. Kvantitativ granskningsmall Bilaga 4. Artikelmatris för resultatartiklar Bilaga 5. Integrativ tabell

1 Inledning

Empatitrötthet (ET) (eng. compassion fatigue) innebär att förmågan att vårda patienter med inre motiv av medlidande och kärlek går förlorad (Coetzee & Klopper, 2010). ET kan drabba alla professioner och inriktningar inom sjukvården men främst sjuksköterskor (Magtibay et al., 2017; Hooper et al., 2010). Detta bekräftades av Romano et al. (2013) som menade att ET är vanligt förekommande bland sjuksköterskor. Enligt en studie gjord av Zhang et al. (2018) upplevde 52% av deltagarna ET. Studien var en metaanalys med sjuksköterskor som deltagare (n=7996). I en amerikansk studie framkom att ET är en av anledningarna till att nästan 20 % byter arbetsplats inom första året eller överger professionen helt (Kelly & Todd, 2017). Ledoux (2015) visade följderna av ET som förödande och det påverkade sjuksköterskor, patienter, organisationen och till och med samhället negativt.

Akutsjukvården omfattar en central och viktig del av sjukvården och innefattar medicinska tillstånd som kräver akut behandling. Detta kan förekomma i både akut sluten- och öppenvård (Socialstyrelsen, 2014). Sjuksköterskan leder omvårdnadsarbetet i samråd med det interprofessionella teamet, där patienter och närstående ingår (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Inom akutsjukvården förväntas sjuksköterskor göra egna bedömningar, fatta snabba beslut samt besitta simultankapacitet (Wikström, 2018). Coetzee och Klopper (2010) lyfter fram flera symptom på ET som påverkar dessa färdigheter negativt. Det kan handla om ökad benägenhet för olyckshändelser, vilja att sluta arbeta, känslolöshet samt dålig bedömningsförmåga. Vidare bidrar dessa symptom till att patienter riskerar att få vård av sämre kvalitet, utsättas för vårdskador eller bli förbisedda.

Sjuksköterskor är i behov av hanteringsstrategier samt resurser som exempelvis kunskap och färdigheter, för att situationen ska upplevas begriplig och hanterbar. De behöver också uppleva att jobbet är meningsfullt för att hitta motivation till att vårda (Malinauskiene et al., 2009). ET blir kostsamt både för individen och organisationen därför är det av intresse att belysa faktorer som påverkar ET hos sjuksköterskor inom akutsjukvården.

2 Bakgrund

2.1 Empatitrötthet

ET är ett begrepp som först introducerades i början av 1990-talet av Carla Joinson i en studie om utbrändhet hos sjuksköterskor. Där framkom att sjuksköterskor föreföll ha förlorat sin förmåga att vårda (Coetzee & Klopper, 2010). Figley, som utvecklade begreppet vidare, definierade ET som utmattning och funktionsrubbning som drabbar personer biologiskt, psykologiskt och socialt, och är resultatet av utdragen exponering för moralisk stress (Figley, 1995).

Coetzee & Klopper (2010) beskrev att ET kan delas in i fysiska, känslomässiga, sociala, andliga och intellektuella symptom. Exempel på dessa är brist på energi, benägenhet för olyckor, apati, vilja att sluta arbeta, känslolöshet, likgiltighet, dålig bedömningsförmåga, ointresse av självbetraktelse samt röriga tankar. De menade att utvecklingen av ET är kumulativ, börjar med påfrestning av sjuksköterskors medlidande och följer ett progressivt mönster. Salmond et al. (2019) påpekade att sjuksköterskor till slut blir oförmögen att ge omsorgsfull vård, vilket innebär att det uppstår känslomässig frånvaro hos sjuksköterskor. Att ge vård blir då påfrestande och överväldigande. Slutprodukten, om processen inte bromsas, kan bli fullt utvecklad ET där möjligheten att återhämta sig har gått förlorad (Coetzee & Klopper, 2010).

2.2 Komponenter av ET

2.2.1 Utbrändhet

Begreppet utbrändhet (eng. burnout), myntades på mitten av 1970-talet av den amerikanska psykologen Herbert Freudenberger. Han beskrev begreppet utifrån vad som sker när en person utsätts för konstant yrkesmässig stress över längre tid utan adekvat hantering (Henson, 2020). Forskning har fastställt att utbrändhet är ett fysiologiskt stressfenomen där symptomen härleder därefter. En utbränd person kan uppleva; huvudvärk, magbesvär, högt blodtryck och sömnstörningar (Maslach & Leiter, 2008). Utbrändhet karaktäriseras även av psykologiska symptom som känslor av energilöshet, utmattning, emotionell distansering från yrket samt känsla av personlig ineffektivitet (World Health Organisation [WHO], 2020). En studie visade att utbrändhet har association med negativa känslor och konflikter gentemot yrket (Maslach & Leiter, 2008). Dessa konflikter kan reducera sjuksköterskors personliga resurser och ge upphov till känslor av ”tomkörning” (Boyle, 2011). Sjuksköterskor är enligt Van Bogaert et al. (2014) speciellt utsatta för utbrändhet eftersom de ofta jobbar i stressig miljö med psykiskt betungande uppgifter. Detta kan resultera i känslomässig utmattning samt förändring i personliga karaktärsdrag.

2.2.2 Sekundär traumatisk stress

Sekundär traumatisk stress (STS, eng. secondary traumatic stress) förknippas ofta med ET och anses vara en av orsakerna till utvecklingen av tillståndet (Ledoux, 2015). Von Rueden et al. (2010) menade att det är möjligt att bli traumatiserad genom indirekt exponering för traumatiska händelser, genom att interagera med de som blivit utsatta för trauma. Sjuksköterskor inom akutsjukvården kan möta patienter som exempelvis upplevt bilolyckor, överfall, våldtäkter, misshandel eller skottskador. Att vårda patienter i sådana situationer kan ge bakslag i form av STS. Figley menade att STS (även kallat STSD) har symptom som liknar posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), som exempelvis upprepade påträngande minnen, mardrömmar, koncentrationssvårigheter samt nedstämdhet (Kellog, 2020). STS kan ha kumulativ

utveckling (Dominguez-Gomez et al., 2009) eller uppkomma efter bara en incident (Devilly et al., 2009). Ställföreträdande trauma (eng. vicarious traumatization) kan användas synonymt med STS (Kellog, 2020).

2.3 Empatinöjdhet

Empatinöjdhet (EN, eng. compassion satisfaction) innebär tillfredsställelse som uppnås av att hjälpa andra och utföra sitt jobb väl. EN karakteriseras bland annat av muntra tankar, känsla av framgång, känsla av att kunna göra skillnad samt att vara nöjd med sitt arbete (Stamm, 2010). Det handlar om emotionell anknytning som sjuksköterskor upplever då de osjälviskt använder sig själva som arbetsinstrument, samt använder sin kompetens och tillgängliga resurser för att lindra patientens lidande. Sjuksköterskor kan uppleva glädje när deras arbete lindrar patienters lidande (Coetzee & Klopper, 2010). EN påverkas bland annat av arbetsmiljö, patienters krav samt personliga karakteristika (Stamm, 2010). ET och EN är varandras motsatser och påverkas på olika sätt av samma faktorer. Sjuksköterskor som utvecklar ET kan komma att distansera och isolera sig mot patienter, medan sjuksköterskor som utvecklar EN kan bilda känslomässiga anknytningar till patienterna (Coetzee & Klopper, 2010).

2.4 Instrument

ET består enligt Stamm (2010) av komponenterna utbrändhet och STS. Ett vedertaget validerat instrument för att mäta nivå av ET är ’the professional quality of life scale’ [ProQOL] som utvecklades av Figley och Stamm (1996). Instrumentet är ett självskattningsverktyg som innehåller 30 frågor med tre subskalor; STS, utbrändhet och EN. Varje subskala har tio frågor som skattas enligt en likertskala med spann mellan 1-5 som sedan summeras. Låg nivå motsvarar mindre än 22 poäng. Måttlig nivå motsvarar 23–41 poäng och 42 poäng eller mer motsvarar hög nivå (Stamm, 2010).

2.5 Sjuksköterskors roll inom akutsjukvård

Begreppet akutsjukvård innefattar all vård där ett föranlett medicinskt tillstånd kräver akut behandling och vård. Akutsjukvård förekommer i öppen- och slutenvård och utgör en central samt omfattande del av sjukvård (Socialstyrelsen, 2014). Sjuksköterskor inom akutsjukvård har huvudansvar för att leda omvårdnadsarbetet, vilket sker i samråd med patienter, närstående, team och sjuksköterskorna själva. Bedömning, diagnostik, planering och genomförande av omvårdnaden i det akuta skedet är av stor vikt, samt kontinuerlig utvärdering av det arbete som sker. Patientens behov och grundläggande upplevelser riktar omvårdnadsarbetet utifrån fysiska, psykosociala, kulturella och andliga dimensioner. Sjuksköterskor bör även ha helhetsperspektiv utifrån sin kompetens som omfattar patientens situation och komplexa vårdbehov. Teamsamverkan och konsultation med övriga professioner och kollegor inom akutsjukvården är viktig eftersom patientens behov ofta är komplexa (Svensk sjuksköterskeförening, 2017).

Sjuksköterskors arbete styrs av hälso- och sjukvårdslagen. I lagens tredje kapitel, § 1 framgår att målet med all vård är ”en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen.” (SFS 2017:30). Vården ska bygga på respekt för patientens integritet och självbestämmande samt säkerställa patientens behov av trygghet, kontinuitet i vårdkedjan samt säkerhet (SFS 2017:30). I arbetsmiljöverkets föreskrifter om organisatorisk och social arbetsmiljö (AFS 2015:4) 1 kap. 1 § framgår att samtliga verksamheter skall ”främja en god arbetsmiljö och förebygga risk för ohälsa på grund av organisatoriska och sociala förhållanden i arbetsmiljön”. Detta innebär krav på organisationen att det finns kunskap om hur det går att förebygga och hantera

ohälsosam arbetsbelastning. I patientlagen (SFS 2014:821) nämns att patienten bör få omsorgsfull vård av god kvalitet. Detta kan ibland vara en utmaning att tillgodose inom akutsjukvården. Sjuksköterskor inom akutsjukvården är på många sätt i riskzonen för utveckling av ET (Hooper et al., 2010). När arbetsbelastningen är hög hamnar lätt de psykosociala och etiska aspekterna i skymundan och fokus blir medicinskt (Wikström, 2018). Sjuksköterskors utsatthet för traumatiska upplevelser, svåra situationer och möten med oroliga eller sörjande närstående kan vara utarmande och ge känsla av ökad stress. Wikström (2018) menar att inom akutsjukvården förväntas sjuksköterskor kunna göra egna bedömningar samt ta snabba beslut om svårt sjuka patienter. Stora variationer, pressad arbetssituation och krav på simultankapacitet kan mynna ut i känsla av att inte räcka till.

Arman och Rehnsfeldt (2011) belyste vikten av god relation mellan sjuksköterskor och patienter, vilken bör kännetecknas av värme samt målsättning att lindra lidande. Det är viktigt att patienten får uppleva välbefinnande trots allvarlig sjukdom eller livshotande skada (Almerud Österberg, 2014). Enligt Hogan et al. (2016) kan detta vara en större utmaning inom akutsjukvården då den ofta är intensiv, skyndsam och rörig, vilket kan försvåra omsorgsfull vård av svårt sjuka, döende patienter och deras närstående. Att vårda patienter med livshotande tillstånd kan ge upplevelser av splittring inombords, eftersom det nästan alltid finns andra patienter som behöver akut vård. Detta kan orsaka tidsbrist när det gäller att bygga relationer med patienter och närstående (Hogan et al., 2016).

2.6 Teoretisk referensram

För att diskutera och få djupare förståelse för ET används begreppet känsla av sammanhang (KASAM, eng. Sense of coherence, [SOC]) som teoretisk referensram. KASAM är ett begrepp från Aaron Antonovskys salutogena teori (Antonovsky, 1979). Salutogenes är latin och betyder hälsans ursprung. Dess motsats är patogenes (sjukdomens ursprung). Salutogenesteorin flyttar fokus från det sjuka till det friska och fungerande (Antonovsky, 2005). Enligt det salutogena perspektivet är hälsa och ohälsa inte absoluta tillstånd, utan kan upplevas i varierande styrka inom spektrumet hälsa-ohälsa. Antonovsky (1979) menar att den som besitter hög grad av KASAM kan med medicinska mått vara sjuk; men ändå uppleva hälsa om situationen upplevs begriplig, hanterbar och meningsfull. Teorin utvecklades då Antonovsky gjorde studier på hur judiska kvinnor upplevde klimakteriet. Den ena gruppen var kvinnor som genomlevt koncentrationsläger under andra världskriget samt tre krig i Israel, medan kontrollgruppen var kvinnor med annan bakgrund. Studien visade att de som tillhörde försöksgruppen hade förhållandevis god fysisk och psykisk hälsa. Antonovsky började undersöka varför vissa klarar livets utmaningar bättre än andra och utvecklade på så vis modellen KASAM (Antonovsky, 2005).

Komponenterna som styr graden av KASAM är begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. Begriplighet innefattar i vilken grad yttre och inre stimulans kan uppfattas och förklaras med förnuftet. Den som upplever hög grad av begriplighet känner lätthet inför att bedöma sin livssituation och upplever att omständigheterna i livet ter sig förutsägbara. Hanterbarhet innebär att i olika utsträckning kunna möta kraven som livets omständigheter skapar utan att känna sig hjälplös. Hög grad hanterbarhet innebär att kunna känna sig trygg och äga strategier för att hantera olika situationer oavsett svårighetsgrad. Meningsfullhet är den motiverande komponenten i KASAM och innebär att livet känns meningsfullt och att det går att lära sig något av livet. Hög grad av meningsfullhet innebär större känslomässigt engagemang och vilja att medverka i olika sammanhang som ger erfarenheter. Problem blir värda att lösa

och kan ge utveckling, vilket på sikt resulterar i ökad förmåga att kunna möta livets utmaningar med bibehållen integritet (Antonovsky, 2005). Antonovsky (1979) menar att tillvaron ständigt påverkas av stressorer och det räcker inte att bara undvika dessa. Sjuksköterskor måste därmed kunna hantera livssituationen både i med- och motgång. Enligt Antonovsky (1979) kallas faktorer för att klara av hot och stress för generella och särskilda motståndsresurser. Dess motsats är motståndsbrister. Generella motståndsresurser delas in biologiska, materiella och psykosociala kategorier och kan exempelvis bestå av sociala nätverk, intelligens, kunskap och jag-känsla. Särskilda motståndsresurser skiljer sig från generella då de är kopplade till särskilda stressorer. Exempel på generell motståndsresurs kan vara kunskap och dess motsvarande särskilda motståndsresurs; kunskap om byråkratin inom sjukvården. God representation av dessa faktorer gör människan självständig och kapabel att bemästra olika situationer (Antonovsky, 1979).

Sjuksköterskor som drabbas av ET kunde enligt Coetze och Klopper (2010) uppleva psykologiska symptom, vilka tycks visa på avsaknad av KASAM. Sjuksköterskors vardag inom akutsjukvården är mångfacetterad och kantad med olika stressorer (Wikström, 2018). Detta gör att sjuksköterskor är i behov av att bygga upp hanteringsstrategier och resurser för att möta olika utmaningar. Sjuksköterskor behöver kunskap och färdigheter för att en stressfylld tillvaro ska bli begriplig och hanterbar. Det är också viktigt att det finns motiverande och engagerande faktorer i sjuksköterskors arbetssituation för att de ska uppleva meningsfullhet (Malinauskiene et al., 2009). Hög grad av KASAM motverkar utvecklande av utbrändhet och emotionell utmattning (Malinauskiene et al., 2009) vilket även kan hindra utveckling av ET.

3 Syfte

Syftet var att belysa faktorer som påverkar empatitrötthet hos sjuksköterskor inom akutsjukvård.

4 Metod

4.1 Design

För att svara på syftet i uppsatsen, valdes integrativ litteraturöversikt med induktiv ansats enligt Whittemore och Knafls integrativa metod. Metoden behandlar både kvalitativa och kvantitativa data och ger översikt över tillgängligt material med olika metodologi. Flera olika perspektiv kan presenteras och mer djupgående bearbetning sker för att svara på frågor kopplat till syftet. Metoden består av fem steg: problemidentifiering, litteratursökning, utvärdering av data, dataanalys och presentation (Whittemore & Knafl, 2005).

4.2 Urval och datainsamling

Enligt metodens första steg, problemformulering, fastslogs syfte. I metodens andra steg, litteratursökning, hämtades artiklar utifrån syftet från databaserna Cinahl, Medline, APA PsycInfo och Scopus. Cinahl hanterar omvårdnadsämnen utifrån olika professioner (Elton B. Stephens Company, 2021a). I Medline återfinns artiklar med biomedicinskt och hälsovetenskapligt fokus som används av bland annat sjuksköterskeprofessionen (Elton B. Stephens Company, 2021b). APA PsycInfo erbjuder forskning inom psykologi samt interdisciplinära områden på internationellt plan (American Psychological Association, 2021). Scopus erbjuder vetenskapliga

artiklar i huvudämnena teknik, medicin, samhällskunskap och omvårdnad (Elsevier, 2021).

Flera pilotsökningar gjordes för att utvärdera sökorden. Vid pilotsökningar gjordes sökningar där varje exkluderande sökord testades på titelnivå för att förhindra att relevanta artiklar exkluderades. Inklusionskriterier omfattade artiklar som behandlar faktorer gällande ET och relaterade begrepp, engelskt språk, peer reviewed samt artiklar publicerade mellan åren 2011–2020. Exklusionskriterier omfattade artiklar med specialistvård, irrelevanta ämnen som ej berörde litteraturöversiktens syfte, samt fallbeskrivningar och litteraturstudier. Artiklar samlades in med följande söksträng: AB ("compassion fatigue" OR STS OR "vicarious trauma" OR "vicarious traumatization" OR "secondary stress") AND nurs* AND (emergency OR urgent OR acute) AND (risk* OR factor* OR avoid OR prevent* OR develop*) NOT TI ("intensive care" OR "critical care" OR ICU OR oncolog* OR pediatric).

Sökresultatet från söksträngen innehöll 94 artiklar som lästes in i Rayyan QCRI och utvärdering av data enligt metodens tredje steg påbörjades. Rayyan QCRI är ett onlineverktyg som används för att evaluera och kollaborera kring artikelgranskning (Ouzzani et al., 2016). Dubbletter som exkluderades var 33 stycken. Artiklarna bedömdes därefter individuellt och diskuterades sedan i grupp där skillnad i åsikt om exklusion/inklusion uppstod. Artiklarna bedömdes först genom att läsas på titelnivå. På titelnivå exkluderades 16 artiklar som hamnade utanför översiktens intresse. Efter bedömning på titelnivå, bedömdes resterande artiklar på abstract-nivå och ytterligare 25 artiklar exkluderades.

Efter granskning av abstract återstod 20 artiklar (Bilaga 1), vilka lästes i sin helhet och kvalitetsgranskades enligt Jönköping Universitys artikelgranskningsmall för kvalitativa (Bilaga 2) respektive kvantitativa artiklar (Bilaga 3). Kvalitetskraven var att samtliga krav i del ett i artikelgranskningsmallen ska vara uppfyllda. Om något krav i del två inte uppfylldes, diskuterades inklusion eller exklusion i arbetsgruppen. All kvalitetsgranskning diskuterades slutligen i arbetsgruppen för att få samstämmighet. Vid kvalitetsgranskning exkluderades ytterligare 6 artiklar som inte svarade mot syftet eller kvalitetskraven. Efter kvalitetsgranskning återstod 14 artiklar varav 7 med kvantitativ metod, 5 med kvalitativ metod samt 2 med mixad metod.

4.3 Dataanalys

Enligt Whittemore & Knafl (2005) består fjärde steget; dataanalysen av datareduktion för hanterbarhet, kategorisering och jämförelse av data. De 14 artiklar som valdes ut lästes igenom flera gånger i sin helhet och sammanfattades för att säkerställa att allt väsentligt togs med. Tabell skapades sedan där syfte, metod och resultat fördes in (Bilaga 4). Likheter och skillnader i teoretiska utgångspunkter, metoder, analyser och syften identifierades. Resultatens likheter och skillnader diskuterades samt vad som var viktigt för att förstå resultatet i form av förutsättningar i urvalet som kunde påverkat resultatet. Resultatet i artiklarna kondenserades och kategoriserades i grupper med olika faktorer som påverkar ET. Enligt Whittemore och Knafl (2005) bör resultatet delas in i undergrupper enligt ett logiskt system. Allteftersom resultatet kondenserades visade det sig intuitivt att resultatet kunde kategoriseras efter en socio-ekologisk modell. För att differentiera hur individ, omgivande individer och organisation är involverade i faktorerna, reducerades och grupperades därför resultatet efter ekologiska nivåer, baserat på Bronfenbrenner (1979). De socio-ekologiska nivåerna delades in i individuell, interpersonell och organisatorisk nivå. Individuell nivå innefattar demografiska, ekonomiska, psykosociala och existentiella faktorer. Interpersonell nivå innefattar micro- och mesosystem och består av personer

i omedelbar närhet till individen såsom medarbetare, familj och föreningar med mera. På interpersonell nivå påverkar individerna varandra. Organisatorisk nivå innefattar exo- och makrosystem och består av arbetsplatsen, dess regler och riktlinjer, lagar och arbetsplatsens allmänna kulturella strukturer (Bronfenbrenner, 1979). Kvalitativa och kvantitativa artiklar analyserades för sig, men kategoriserades under samma grupper och undergrupper. Artiklar med mixad metod analyserades både med kvalitativ och kvantitativ metod. Data jämfördes och sammanställdes i tabell (Bilaga 5) för kvantitativa respektive kvalitativa data. Enligt metodens femte steg; presentation, presenterades resultatet i textform indelade i kategorier och underkategorier. Jämförbara kvantitativa data presenterades i en tabell (tabell 1).

5 Etiska överväganden

Litteraturöversikter utgår från redan befintlig forskning och summerar översiktligt resultat om kunskapsläget. Metoden kräver förmåga att läsa, förstå och analysera engelska samt förstå vetenskapsmetodologiska teorier för att göra rättvisa bedömningar av artiklarna. Ensam tolkning kan bidra till risk för bias och feltolkning och kan undvikas om flera personer tolkar artiklarna tillsammans (Kjellström, 2017). Därför tillämpades gemensam diskussion och tolkning av artiklarnas resultat.

Artiklarna som valdes ut och bearbetades i detta arbete innefattade bara artiklar som genomgått peer review. Peer review motverkar att vetenskaplig oredlighet har förekommit och att forskningen håller standarden för publicering (Vetenskapsrådet, 2017). Etikprövningslagen beskriver hur människors välbefinnande alltid måste gå före vetenskapens behov av forskning, samtidigt som samhällets intresse av ny kunskap måste beaktas (SFS 2003:460). Vid forskning på människor måste etikprövning ske enligt svensk lagstiftning. Eftersom litteraturöversikt på kandidatnivå inte kräver etisk prövning enligt etikprövningslagen (SFS 2003:460) är det särskilt viktigt att resultatartiklarna innefattar etiska resonemang. Litteraturöversikten inkluderade endast artiklar där ett etiskt resonemang har förts samt att artiklarna genomgått granskning av etisk kommitté för godkännande av studien. Detta kontrollerades genom användning av Jönköping Universitys kvalitetsgransknings-protokoll (Bilaga 2 och 3). De etiska resonemang som söktes i resultatartiklarna, baserade sig på göra-gott-principen, rättviseprincipen, autonomiprincipen samt respekt för personen (The National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research, 1979).

6 Resultat

Resultatet presenteras i huvudkategorier strukturerade efter personella, interpersonella och organisatoriska faktorer. Först presenteras kvantitativt resultat och sedan kvalitativt resultat i varje huvudkategori. Kvantitativt resultat presenteras i tabell (Tabell 1) och i löpande text. Kvalitativt resultat presenteras endast i löpande text. Både kvantitativt och kvalitativt resultat är indelade i underkategorier som framkom vid kondensering av resultatet.

Tabell 1 – Kvantitativt resultat

6.1 Personella faktorer

6.1.1 Kvantitativt resultat

Arbetserfarenhet

Längre arbetserfarenhet var associerat med hög EN, mindre utbrändhet (Hunsaker et al., 2015) samt mindre STS (das Neves Borges et al., 2019). Hunsaker et al. (2015) visade även att mer specifik erfarenhet av akutsjukvård, resulterade i mindre utbrändhet och mer EN. Andra studier visade motsatsen; längre arbetserfarenhet var sammankopplat med mindre EN och mer utbrändhet (Hinderer et al., 2014; Kelly et al., 2015; Wijdenes et al., 2019). Wijdenes et al. (2019) kom även fram till att flera tidigare arbetsplatsbyten utanför sjukhusorganisationen förknippades med mer STS.

Egenvård/fritidsaktiviteter

Aktiviteter som kunde minska utbrändhet var träningsaktiviteter, meditation och andningsövningar (Hinderer et al., 2014; Owens et al., 2020). Fritidsaktiviteter var associerade med mindre STS (Hinderer et al., 2014). Träningsaktiviteter, meditation och religiös trosuppfattning ökade även nivån av EN (Hinderer et al., 2014; O’Callaghan et al., 2020). das Neves Borges et al. (2019) tillägger att brist på fritidsaktiviteter pekade på mer utbrändhet och STS.

Kön

Kvinnligt kön var associerat med mer STS (das Neves Borges et al. 2019).

Utbildningsnivå

Sjuksköterskor med högre utbildning hade mer EN (Hunsaker et al. 2015; O’Callaghan et al., 2020) samt mindre utbrändhet (Hunsaker 2015). Wijdenes et al. (2019) visade signifikant skillnad gällande EN mellan olika utbildningsnivåer, men presenterade inte vilka skillnader. Hinderer et al. (2014) visade att högre utbildning hos sjuksköterskorna resulterade i mindre EN.

Ålder

Ju yngre, desto mer utbrändhet och STS samt mindre EN (das Neves Borges et al., 2019; Hinderer et al., 2014; Hunsaker et al., 2015; Kelly et al., 2015).

6.1.2 Kvalitativt resultat

Arbetserfarenhet

Sjuksköterskor med mer arbetserfarenhet av att omhänderta patienter som blivit utsatta för sexuella trauman, var mer benägna att bli utbrända jämfört med de som hade mindre arbetserfarenhet (Maier, 2011).

Egenvård/fritidsaktiviteter

McCall (2020) betonar att det är viktigt för sjuksköterskor att bibehålla egenvårdsrutiner, som exempelvis matlagning, träning, vandring, hiking och humor för att främja det egna välmåendet och emotionell återhämtning efter svåra traumafall. Berg et al. (2016) gav exempel på andra egenvårdsrutiner sjuksköterskor inom akutsjukvården tillämpade. Det kunde bland annat vara avkopplande bad, bön eller blåsa bubblor. Men det påpekades även att egenvårdsrutinerna kan vara högst individuella.

Emotionell koppling till patientgrupp/situationer

Sjuksköterskor upplevde att situationer, patienter eller närstående som påminde om svåra minnen, skapade negativa känslor hos dem. Kopplingen kunde till exempel vara personliga trauman eller förlust av barn (Berg et al., 2016). De sjuksköterskor med personliga erfarenheter av att bli våldtagna eller sexuellt utnyttjade upplevde STS i

större utsträckning än de som inte hade varit med om något sådant (Maier, 2011). Alla typer av misshandel, associerade sjuksköterskor med förhöjda stressnivåer, speciellt när det handlade om barn eller äldre som blivit utsatta (Berg et al., 2016). Att omhänderta yngre patienter upplevdes svårt och emotionellt påfrestande (Berg et al., 2016; Dekeseredy et al., 2019; Maier, 2011). Dekeseredy et al. (2019) fann att det uppstod känslomässiga kopplingar när sjuksköterskorna tänkte på sina egna barn samt försökte tänka sig in föräldrarnas situation. Dessutom uttrycktes besvär med att samla sina tankar och koncentrera sig efter traumahändelser med drabbade barn. Berg et al. (2016) lyfte även fram att fall där flera familjemedlemmar var inblandade upplevdes som extra påfrestande.

Internt kontrollfokus

Sjuksköterskor kände stolthet i att vara motståndskraftiga och tuffa nog att klara av arbetet. De såg sig som överlevare och uttryckte även machokänslor (Dekeseredy et al., 2019). Sjuksköterskor berättade att de tryckte undan sorg och trauma för att klara arbetet. God förberedelse och planering innan patienter anlände underlättade omhändertagandet och gav känsla av större kontroll i situationen (McCall, 2020).

Pliktkänsla

Sjuksköterskor som arbetade med våldtäktsoffer upplevde ansvar att täcka alla lediga arbetspass vilket ansågs vara kopplat till STS (Maier, 2011).

6.2 Interpersonella faktorer

6.2.1 Kvantitativt resultat

Relationer

Sjuksköterskor med bra relation till kollegor skattade mindre utbrändhet och STS samt mer EN. Förekomst av stödsystem minskade utbrändhet och ökade EN. Stödsystem innefattade antal stödsystem, kombinerat med styrkan i systemet. Dessa bestod av familj, vänner, husdjur och föreningar (Hinderer et al., 2014)

6.2.2 Kvalitativt resultat

Störande medarbetare och patienter

Sjuksköterskor hölls ofta ansvariga samt beskylldes av medarbetare i situationer då rollfördelningen mellan läkare och sjuksköterskor blev otydlig. Verbala angrepp och otrevligt bemötande från patienter och läkare var vanligt förekommande. Vissa läkare talade nedsättande om sjuksköterskorna och avslutade telefonsamtal med dessa på ett hänsynslöst sätt. Dessutom hände det att läkare inte tittade inte upp när sjuksköterskor talade med dem. Sammantaget kunde detta leda till brist på professionellt självförtroende (Kim et al., 2018). Många närvarande i akutrummet beskrevs av McCall (2020) som besvärande, speciellt när de inte var involverade med patienten. Detta kunde upplevas stressande, ogynnsamt samt opassande. Att bli betraktad under HLR var särskilt påfrestande och sjuksköterskorna fick kämpa för att hålla tillbaka känslor av vrede och avsky (McCall, 2020). Även aggressiva och störande patienter upplevdes påfrestande (O’Callaghan et al., 2020).

Brist på integritet

Sjuksköterskor på landsbygden upplevde det utmanande att vårda patienter de kände. De kände sig besvärade, irriterade, generade och upplevde att deras arbete bedömdes eller talades om lokalt. Vidare skapade detta olustiga situationer när sjuksköterskor tillfrågades om sekretessbelagd information (Dekeseredy et al., 2019).

Samtal med andra

En hanteringsstrategi som beskrevs av sjuksköterskor var samtal med närstående, kollegor, chefer och andra professioner (Berg et al., 2016; Maier, 2011; McCall, 2020). Dessa samtal upplevdes hjälpsamma i att bearbeta svåra traumafall och känslomässig stress (Maier, 2011; McCall, 2020) och att få uttrycka dessa i både ord och känslor (Maier, 2011). Spontan krisbearbetning (eng. debriefing) med kollegor upplevdes mer givande än formella (Berg et al., 2016; McCall, 2020) då det fanns en ömsesidig förståelse och respekt i samtalet (Berg et al., 2016). Formell krisbearbetning fokuserade mer på kliniska bedömningar än att bearbeta känslor. Sjuksköterskorna kände sig obekväma att dela sina upplevelser då de som ledde krisbearbetningen var obekanta för dem (McCall, 2020).

Teamkänsla

Känsla av att göra skillnad, rädda liv, beröra närstående (Berg et al., 2016; O’Callaghan et al., 2020), teamkänsla samt stolthet (Berg et al., 2016; Dekeseredy et al., 2019) upplevdes som positiva aspekter av arbetet. Oförutsägbara och spännande arbetsdagar (Berg et al., 2016), få känna uppskattning samt hjälpa sårbara människor (Dekeseredy et al., 2019) upplevdes också givande.

6.3 Organisatoriska faktorer

6.3.1 Kvantitativt resultat

Arbetsbörda

Arbetspass längre än 10 timmar resulterade i mer utbrändhet och mindre EN (Hunsaker et al., 2015). Att arbeta 12-timmarspass ledde till mer STS (Hinderer et al., 2014). I relation till utbrändhet fann Kelly et al. (2015) att de med heltidsanställning och de som avsåg att säga upp sig var mer utbrända. EN var dessutom mindre hos de som avsåg att säga upp sig. Hinderer et al. (2014) visade att de med större andel direkt patientkontakt var mer utbrända.

Stöd/uppmuntran från arbetsgivare

Stöd från arbetsgivare medförde att sjuksköterskor skattade mer EN, samt mindre STS och utbrändhet (Hunsaker et al., 2015). De sjuksköterskor som hade blivit uppmärksammade för god arbetsinsats av arbetsgivaren i form av internationell DAISY-nominering, skattade mer EN samt mindre utbrändhet (Kelly et al., 2015)

Utbildning om stresshantering

Flarity et al. (2014) utformade utbildningsintervention som bestod av seminarium med information om de fem ”antikropparna” mot ET; självreglering, avsiktlighet, perceptuell mognad, stöd från kollegor och egenvård. Efter interventionen skattades mer EN samt mindre STS och utbrändhet.

6.3.2 Kvalitativt resultat

Arbetsbörda

Sjuksköterskor beskrev sitt arbete som stressande, vilket upplevdes som stor påfrestning samt påverkade vardagen (Maier, 2011; O’Callaghan et al., 2020; Slatyer et al., 2018). Det kunde handla om känsla av att aldrig vara ledig, outtalade krav att alltid vara tillgänglig, upplevelse av att bära arbetsbördan själv, påminnelser om arbetet i vardagen eller att bli uppringd mitt i natten (Maier, 2011). Slatyer et al. (2018) beskrev att stress uppstod då det kontinuerligt fanns brist på tillfällen att stanna upp och reflektera, vilket i längden kunde leda till att sjuksköterskorna kände sig slutkörda. Maier (2011) fann att sjukhusmiljö bidrog till upplevelse av oförmögenhet att fly från stressen.

Avsaknad av uppföljning/avslut

Sjuksköterskor upplevde avsaknad av tydligt avslut på patientfall samt brist på uppföljning för de involverade i patientens vård. Detta berodde ofta på att sjukhusets riktlinjer var att förneka tillgång till journalen efter att patienter hade skrivits ut (Maier, 2011; McCall, 2020). Sjuksköterskor uppmanades även att inte spåra fall utanför journalsystemet efter utskrivning (Maier, 2011). McCall (2020) beskrev att sjuksköterskor upplevde nyfikenhet i hur patienter hade återhämtat sig och Maier (2011) visade att sjuksköterskor var oroliga för patienternas välbefinnande. Patienterna erbjöds inte eftervård, vilket skapade oro för sjuksköterskorna. Det upplevdes påfrestande att inte veta hur det gått för patienter, speciellt vid svåra fall (Maier, 2011).

Brist på valmöjligheter

Arbete på liten ort gjorde att sjuksköterskor upplevde att de hade begränsat antal valmöjligheter. Flera års arbete gjorde att de hade byggt upp pension, lön och semester, vilket bidrog till att de kände sig fångna på sin arbetsplats (Dekeseredy et al., 2019).

Hög exponering för trauma

Sjuksköterskor inom akutsjukvården som arbetade med våldtäktsoffer upplevde STS vid stort antal patientfall under kort tidsperiod samt vid särskilt svåra fall (Maier, 2011). Sjuksköterskor upplevde att meningslösa dödsfall och undvikbara olyckor förhöjde stressnivån (Berg et al., 2016).

Moralisk stress

Sjuksköterskor upplevde svårigheter att diskutera etiska frågor eftersom de inte visste vad det omfattade. De kände sig okvalificerade att hantera etiska dilemman, särskilt rörande problem vid palliativ vård. Detta resulterade i att sjuksköterskorna istället ignorerade olösta situationer eftersom de kände sig oförmögna att göra något åt det. Dessutom upplevde de det svårt att tillhandahålla evidensbaserad vård vid otydliga behandlingsmål och då läkarens instruktioner stod i konflikt med patienter och anhörigas perspektiv. Sjuksköterskorna upplevde vånda över att de inte visste hur de skulle omhänderta anhöriga vid dödsfall. Resultatet blev att sjuksköterskornas professionella självförtroende som vårdgivare blev underminerat (Kim et al., 2018).

Stöd och resurser

Att få stöd från organisationen upplevdes viktigt för sjuksköterskor inom akutsjukvården. Exempel på detta var professionell rådgivning från tillgänglig och kunnig personal. Sjuksköterskorna beskrev även att de hade önskat möjlighet till samtalsresurs för patienter och närstående. Dessutom lyftes betydelsen av tillräcklig personal fram som grundläggande för att kunna ge vård av god kvalitet samt undvika moralisk stress. Sjuksköterskorna uttryckte önskan till möjligheter att dela och diskutera etiska frågor samt att organisationen skulle bekräfta och bemyndiga positiva förändringar som de åstadkommit (Kim et al., 2018).

Sjuksköterskor upplevde bristande stöd och kände skuld då värdighet inte kunde tillgodoses. Riktlinjer och hög arbetsbelastning begränsade möjligheten att upprätthålla patienters och anhörigas värdighet. Sjuksköterskorna beskrev hur brist på stöd medförde negativ personlighetsförändring som gick mot ett mindre humant förhållningssätt mot patienter (Kim et al., 2018). Byråkratiska faktorer som exempelvis ineffektivitet i systemet, materialbrister och schemaläggning påverkade möjligheten att ge god vård. Detta orsakade ilska, frustration och stress hos sjuksköterskor (Berg et al., 2016). På mindre orter fanns begränsningar som resulterade i sämre beredskap inför svåra trauman. Det kunde vara utbildning, begränsad tillgång till vårdplatser, resurser och material samt tillgång till stöd (McCall, 2020). På landsbygden fanns

förutom brist på material och resurser även brist på administrativ och teknisk support. Vidare upplevde dessa sjuksköterskor känsla av för stort ansvar då de behövde ta snabba beslut utanför professionskompetensen, vilket upplevdes stressande (Dekeseredy et al., 2019).

Utbildning om stresshantering

Slatyer et al. (2018) erbjöd utbildningsintervention som bestod av 12 timmar heldags workshop om ET samt uppföljningsseminarium med olika teman. Interventionen grundade sig bland annat i de fem ”antikropparna” mot ET. Enligt sjuksköterskorna i studien gav interventionen förnyat perspektiv på arbetet, insikt i stresspåverkan samt minskad reaktivitet mot arbetsrelaterad stress. Vidare utvecklades inre lugn när övningar i andning och kroppsmedvetenhet utfördes. Sjuksköterskorna upplevde även förnyat perspektiv på egenvård och tillät tid i vardagen att koppla av från arbetet. Kim et al. (2018) beskrev hur sjuksköterskor såg behov av etisk träning och utbildning. De önskade även specifik undervisning om ET och moralisk stress.

7 Diskussion

7.1 Metoddiskussion

Metoddiskussionen diskuteras enligt trovärdighetsbegreppen; trovärdighet, pålitlighet, bekräftelsebarhet och överförbarhet, samt validitet och reliabilitet (Mårtensson & Fridlund, 2017). Integrativ litteraturöversikt med induktiv ansats enligt Whittemore och Knafl valdes för att få god översikt över ämnet. Designen valdes för möjlighet att kunna kombinera kvantitativ och kvalitativ metod i resultatartiklarna och därmed få större djup och bredd. Det kan ses som svaghet att kombinera olika metoder då risk för bias blir större, vilket ställer större krav på författarna att vara objektiva i sin bedömning (Whittemore & Knafl, 2005). Därför har diskussioner förts kring alla resultatartiklar. Induktiv ansats ansågs passa syftet eftersom målet var att förutsättningslöst sammanställa tillgänglig relevant forskning och dra slutsatser från det som hittades. Detta kan ses som en styrka, då vald metod ger större möjlighet att svara mot syftet.

För att främja alla delar av litteraturöversikten är det enligt Whittemore och Knafl (2005) viktigt att formulera ett tydligt syfte. För att få ett tydligt syfte valdes fokus på faktorer för ET samt väl avgränsad kontext; akutsjukvård. Det finns alltid risk att missa viktig litteratur och Whittemore och Knafl (2005) menar att det är viktigt att fånga upp så mycket relevant litteratur som möjligt för att uppfylla syftet. Henricson (2017) uppger att användande av flera databaser stärker arbetets validitet och trovärdighet. Därför kan det ses som en styrka att alla fyra omvårdnadsinriktade databaser som lärosätet hade tillgång till användes, för att inte missa relevanta artiklar. ”Compassion fatigue”, ”STS”, ”vicarious trauma”, ”vicarious traumatization” och ”secondary stress” ansågs vara de mest centrala begreppen och därför krävde söksträngen att de skulle finnas med på abstract-nivå (AB). Burnout är också ett nyckelbegrepp i sammanhanget, men vid pilotsökningar visades att det tillförde artiklar utanför litteraturöversiktens syfte, då begreppet har fristående innebörd utanför området ET. De sökträffar som var relevanta för litteraturöversiktens syfte vid sökning på burnout, nämnde också ET, vilket innebar att de relevanta artiklarna inkluderades utan att söka på “burnout”. Övriga sökord söktes i samtliga fält för att bredda sökresultatet. En svaghet för litteraturöversikten skulle kunna vara om valda sökord inte fångade ämnets essens. Flera pilotsökningar genomfördes för att fånga ämnet och stärka arbetets sensitivitet (Henricson, 2017). Exklusionskriterierna omfattade artiklar med irrelevanta ämnen som ej berörde litteraturöversiktens syfte, samt fallbeskrivningar

och litteraturstudier. Fallbeskrivningar och litteraturstudier exkluderades eftersom endast autentiska primärkällor svarade mot syftet. För att undvika artiklar som hamnade utanför litteraturöversiktens syfte, tillades även en exklusions-sträng på titel-nivå (TI). Titelnivå valdes för att inte missa relevanta artiklar som eventuellt hade några av dessa ord nämnda i abstract eller fulltext. Exklusionsord var ”intensive care”, ”critical care", ”ICU”, ”oncolog*” och ”pediatric” då dessa sökord ofta förekom i artiklar som hamnade utanför litteraturöversiktens syfte vid pilotsökningar. Söksträngen som formulerades fångade området väl och avgränsat, vilket kan ses som en styrka och kan stärka litteraturöversiktens validitet (Mårtensson & Fridlund, 2017). Whittemore och Knafl (2005) menar att blanda olika metoder och värdera kvalitet kan vara en komplex process. Dock lyfter de att det är viktigt att kvalitetsbedöma på ett medvetet sätt. Jönköping Universitys kvalitetsgranskningsmall användes och kravuppfyllelsen diskuterades i arbetsgruppen för att stärka processens tillförlitlighet. En av de inkluderade artiklarna; Berg et al. (2016), hade ett urval som inte enbart var sjuksköterskor. Hälften av deltagarna var sjuksköterskor inom akutsjukvården och de övriga var andra professioner som ingick i samma traumateam. Artikeln inkluderades för att stor del av deltagarna var sjuksköterskor och forskningen utfördes på ett traumateam som arbetade tillsammans och därmed delade upplevelserna. Arbetsgruppen diskuterade och kom fram till att deltagarna beskrev upplevelser som inte var professionsbundna. Detta inkluderande gjorde att arbetets reliabilitet sänktes då artikeln tänjde på avgränsningen av syftet (Henricson, 2017). Arbetsgruppen ansåg att innehållet i artikeln var värdefullt samt berikade resultatet och behöll därmed artikeln.

Kvalitativa och kvantitativa artiklar analyserades för sig. Friberg (2017) menar att eftersom resultaten i kvalitativa respektive kvantitativa artiklar är av olika art, är det inte möjligt att göra linjär eller exakt jämförelse. Whittemore och Knafl (2005) påpekar att resultatet bör delas in i undergrupper enligt ett logiskt system för att främja analysarbetet. Därför valdes indelning efter Bronfenbrenners socio-ekologiska modell (Bronfenbrenner, 1979). Detta kan ses som en styrka och kan stärka arbetets bekräftelsebarhet och reliabilitet, då det ökar replikerbarheten (Mårtensson & Fridlund, 2017). Användning av Bronfenbrenners modell för att strukturera huvudkategorierna kan anses vara ett deduktivt tillvägagångssätt, men modellen bör istället ses som ett raster, för att ge tydlig indelning av resultatet. Allt eftersom data kondenserades till högre abstraktionsnivåer granskades varje resultatartikel för att verifiera att kategorin var överensstämmande med denna.

I analysarbetet finns alltid risk för bias och Henricson (2017) menar att arbetets trovärdighet ökar då individuell bias undviks. För att undvika detta analyserades utvalda artiklar först individuellt för att göra en övergripande sammanfattning. Därefter fördes diskussion i grupp för att hitta relevanta indelningar, meningsenheter, koder samt underkategorier. Detta kan ses som en styrka i arbetet. Vidare utfördes handledningsprocessen i handledningsgrupper med en handledande lärare. Detta möjliggjorde en kontinuerlig återkoppling och säkerställde att sammanställningen av data var rimlig och svarade mot litteraturöversiktens syfte. Detta styrker arbetets trovärdighet och validitet (Henricson, 2017). Samtidigt möjliggjorde grupphandledningen att utomstående personer läste litteraturöversikten och kunde säkerställa att resultatet var grundat i data, vilket styrker arbetets trovärdighet och pålitlighet (Henricson, 2017).

Det kan finnas svagheter i hur litteraturöversiktens sammanställda resultat kan generaliseras utanför kontexten resultatartiklarna befinner sig i (Henricson, 2017). Litteraturöversikten behandlar resultat från flera länder där hälso- och

sjukvårdssystemet har olika strukturer, samtidigt som ländernas övergripande kultur kan påverka hur sjuksköterskor erfar ET. Majoriteten av resultatartiklarna har ursprung från västvärlden, där hälso- och sjukvårdsystemet har många likheter. Däremot hade inga av resultatartiklarna ursprung från Sverige och en generalisering mot svensk sjukvård var därför svår att göra.

7.2 Resultatdiskussion

Huvudfynden i litteraturöversikten var personella, interpersonella och organisatoriska faktorer som påverkade ET hos sjuksköterskor inom akutsjukvård. Personella faktorer innebär inneboende egenskaper, individuella karaktäristika samt saker som är i individens egenmakt att förändra men som också kan vara viktigt för organisationen att ta hänsyn till. Interpersonella faktorer syftar till samspelet som sker mellan sjuksköterskor, kollegor, patienter och närstående. Organisatoriska faktorer är de som i högre grad faller på organisationens ansvar. Alla dessa faktorer påverkar sjuksköterskors upplevelser och kan belysa nivån av ET.

7.2.1 Personella faktorer

Flera studier undersökte förhållandet mellan ålder och utsatthet för ET. Äldre var mer nöjda och yngre mer utsatta. Detta kan bero på att yngre har sämre anpassningsförmåga eftersom de har mindre livserfarenhet samt mindre utvecklade hanteringsstrategier. Numminen et al. (2015) bekräftar att nedsatt anpassningsförmåga till sjuksköterskeyrket kan leda till både utbrändhet samt psykisk ohälsa. Att vara ny sjuksköterska kan dessutom vara utmanande och skrämmande och innebär stor omställning (Griffiths et al., 2014). Dödsfall, arbetsbelastning och känsla av att inte vara ordentligt förberedd är stressorer som särskilt påverkar nya sjuksköterskor (Qiao et al., 2011). Utmaningar i den kliniska verkligheten ställer högre krav på nya sjuksköterskor (Missen et al., 2014) vilket gör att de kan känna sig oförberedda och uppleva att det finns ett gap mellan vad som förväntas och vad de faktiskt kan (Kim et al., 2017). Därför är det av stor vikt att organisationen uppmärksammar yngres utsatthet för ET och ger stöd i form av utbildning, samtal och stöttande klimat. Det är också viktigt att arbeta med attityder mellan professionerna och att det finns förståelse för att vara ny inom yrket. Det finns också koppling mellan ålder och högre nivå av KASAM. Eriksson och Lindström (2005) visar i sin granskning att KASAM ökar genom hela livet och Volanen et al. (2007) menar att KASAM ser ut att bli allt mer stabil med åldern. Antonovsky (1979) påstår att karaktärsbyggande livserfarenhet som kunskap och identitet är motståndskrafter som går hand i hand med ökad KASAM.

Att identifiera sig med patienter, situationer eller närstående, ger upphov till negativa känslor och yngre sjuksköterskor identifierar sig lättare med yngre patienter och därmed är de mer utsatta för ET. Skillnad i utsatthet för ET kan också förklaras utifrån förmåga att hantera svåra minnen, där det finns stor individuell variation. Schryer & Ross (2012) visade att ålder stärkte förmågan att distansera sig från ansträngande minnen och omvärdera dem positivt och en annan undersökning av Carstensen et al. (2011) visade att äldre vuxna ägde förmågan att förbättra emotionellt välbefinnande bättre jämfört med yngre vuxna.

Längre arbetserfarenhet är associerat med mer ET. Detta är i linje med en studie av Wu et al. (2012) som kom fram till att sjuksköterskor som arbetat mindre än två år skattade högre stressnivåer jämfört med de som arbetat tre till fem år, samt mer än fem år. En orsak till att sjuksköterskor med mindre erfarenhet inom akutsjukvård är mer utsatta för ET skulle kunna vara att andra i teamet ser de mindre erfarna

sjuksköterskorna och till följd yngre, som mindre kompetenta. Detta bekräftas i en studie av Matziou et al. (2015) där mindre erfarna sjuksköterskor upplevde att de inte blev informerade och involverade av läkaren. De upplevde även att respekt från läkaren inte fanns och att de inte blev accepterade som jämlika i teamet. Antonovsky (1979) menar att livserfarenheter bygger kunskap, vilket benämns som generella motståndsresurser. Av arbetserfarenheter byggs kunskap runt specifika omständigheter och ses som en särskild motståndsresurs, vilket bidrar till större KASAM. Ett flertal studier i resultatet pekar dock även på motsatsen; att längre arbetserfarenhet var sammankopplat med större utsatthet för ET. Detta är troligen på grund av organisatoriska faktorer som exempelvis arbetsrelaterad stress, tung arbetsbörda och begränsade möjligheter att växa snarare än kompetens. Hinderer et al. (2014) fann bland annat att de med högre utbildningsnivå missgynnades av en organisatorisk struktur då de upplevde att de inte fick möjlighet att vidareutvecklas. Detta ledde till missnöje hos sjuksköterskorna samt större utsatthet för ET. Därmed är det viktigt att organisationen värderar och premierar sjuksköterskor med längre erfarenhet och deras förvärvade kompetens.

Sjuksköterskor inom akutsjukvård som utför egenvård, exempelvis fysisk träning, meditation eller andningsövningar, samt de som ägnar sig åt fritidsaktiviteter och har hobbyer, upplever mindre ET. Richards (2014) bekräftar att egenvård bidrar till större tillfredsställelse både privat och professionellt. Trenberth (2005) menar dessutom att balans mellan arbete och fritid är viktigt för att främja hälsa. I studien framkom även att fritidsaktiviteter kan minska arbetsrelaterad stress och kan även hjälpa att hantera svåra händelser. Detta pekar på vikten av att ha ett liv utanför arbetet samt att det är centralt att ha ett vardagsfokus som inte är arbetsrelaterat. Sjuksköterskor som inte har en spännande vardag finner eventuellt värde och trygghet i att arbeta istället för att hitta på saker. Detta skulle kunna resultera i sjuksköterskor väljer att arbeta utöver ordinarie arbetstid och att tankarna ständigt kretsar kring arbetet.

7.2.2 Interpersonella faktorer

I en av studierna från resultatet framkom att sjuksköterskor ofta beskylldes vid otydlig rollfördelning när det uppstod problem, av både patienter och läkare. En annan studie visade att läkare och sjuksköterskor hade olika syn på hur rollfördelningen professionerna emellan skulle se ut samt vad ett gott samarbete innebär. Detta tillsammans med olika huvudområden, medicinskt respektive omvårdnadsfokus, skapade konflikter (Casanova et al., 2007). Oklarhet i rollfördelning kunde även orsaka barriärer mellan sjuksköterskor och läkare. Läkare upplevde att de behövde skydda sitt territorium och det var viktigt för dem att inte låta sjuksköterskor få för mycket ansvar (McInnes et al., 2015). Läkare kunde även uppleva sig underminerade i sina beslut när sjuksköterskor ifrågasatte för ökad förståelse. Sjuksköterskor såg samarbetet som teamsamverkan medan läkare upplevde sjuksköterskor som läkarnas förlängda arm (Casanova et al., 2007). Sjuksköterskor kunde bli utsatta för verbala angrepp, nedsättande attityder och respektlöst beteende från läkare. Detta kan troligtvis kopplas ihop med stressig miljö där snabba beslut ofta behöver tas samt att läkaren inte litar på sjuksköterskors kompetens eller ser denne som sin jämlike. Asymmetrisk relation där sjuksköterskor ofta blir skuldbelagda eller nedvärderade i sin yrkesutövning, kan leda till brist på professionellt självförtroende. Mertens et al. (2019) lyfter fram olika aspekter som påverkade hur sjuksköterskor upplevde samverkan i teamet. I studien framkom att det som förvärrade teamsamverkan var tidsbegränsning, upplevd inkompetens, kommunikationsbrister samt hierarkiska strukturer. I kontrast upplevde sjuksköterskorna att teamsamverkan påverkades positivt av lättillgängliga

läkare, öppen kommunikation, personlig relation med läkaren samt avsaknad av hierarkiska strukturer.

Sjuksköterskor kan inte alltid undvika stressorer och Antonovsky (1979) menar att särskilda motståndsresurser behövs för att bemöta dessa stressorer. Sådana resurser kan exempelvis vara god teamsamverkan eller identitet i att tillhöra en sammansvetsad grupp. Flera studier i resultatet beskrev teamkänsla och tillhörighet i ett kollegial som tillsammans hjälper sårbara och räddar liv, som skyddsfaktorer mot ET. Faktorer som lyftes fram i resultatartiklarna har kopplingar till meningsfullhet, där de positiva aspekterna av arbetet blir stärkande resurser, både för sjuksköterskor och team. Att få uppleva meningsfullhet i arbetet kan ge sjuksköterskor perspektiv och styrka dem i deras handlingar, profession, yrke och person (Antonovsky, 2005). Goda relationer borgar för god kommunikation och skapar möjlighet för spontana samtal mellan kollegor. Sjuksköterskorna upplevde dessa samtal som mest givande för att motverka ET. Detta pekar på vikten av goda relationer med kollegor samt att det finns utrymme för konversationer på arbetsplatsen. De spontana samtalen kan skapa struktur och därmed hjälpa sjuksköterskor att uppleva situationen hanterbar och begriplig. Enligt Antonovsky (2005) blir situationen begriplig när den upplevs som strukturerad, konsekvent och tydlig. Vidare upplevs situationen hanterbar när resurser och hjälp finns att tillgå.

7.2.3 Organisatoriska faktorer

Organisationen har stora möjligheter att påverka sjuksköterskors utveckling av ET. Då de kan främja interpersonella aspekter men också styra över arbetsmiljö, arbetsplatsens kultur och ledarskap. Sjuksköterskor som upplever stöd från arbetsgivare samt uppmärksammas för god arbetsinsats minskar utsatthet för ET, vilket kan bekräftas med nyare forskning. Lowe et al. (2020) visade att sjuksköterskors utbrändhet skattades högre när de upplevde mindre organisatoriskt och kollegialt stöd. I en studie av Adriaenssens (2015) belystes vikten av organisatoriskt stöd i form av rimliga arbetskrav, förtroende, ökat socialt stöd, stärkt teamanda och förekomst av belöningssystem. Studien visade också vikten av att ha ett empatiskt ledarskap och samarbete i personalgruppen. Li (2020) kom fram till i sin studie att lägre organisatoriskt stöd ledde till högre nivåer av kroniskt utmattningssyndrom, där flera symptom ligger i linje med ET. Detta stödjer det kvantitativa resultatet i litteraturöversikten.

Sjuksköterskors upplevda professionella självförtroende har koppling till organisatoriska strukturer. Lee et al. (2013) visade att upplevd stress och självförtroende påverkade om sjuksköterskor utvecklade utbrändhet och depression vid utsatthet för stressiga arbetssituationer. Självförtroende förhindrade depression, men upplevd stress kan också påverka självkänslan negativt. En annan studie visar att utveckling av självkänsla är beroende av upplevelser av framgångsrika händelser och upplevd stressig arbetsmiljö kan påverka självförtroendet negativt och i sin tur påverka kompetens och förmåga att hantera arbetssituationer (Kernis, 2005). När sjuksköterskor uppmärksammas för sina insatser kan självkänslan öka och de blir mindre påverkade av stressorer, vilket kan skydda mot ET.

Vikten av tillräcklig personalbemanning lyftes fram i resultatartiklarna och schemaläggning framstod som en faktor för frustration för sjuksköterskor inom akutsjukvård. Hög arbetsbelastning kan upplevas begränsande och är något som gör att det är svårare att ge god vård. Det är troligt att hög arbetsbelastning och dåligt anpassad schemaläggning kan leda till sämre arbetstillfredsställelse samt att sjuksköterskor känner att de inte gör skillnad eller kan lindra patienters lidande. Detta

kan leda till sämre EN samt minskat skydd mot ET. Maslach & Leiter (2008) lyfter fram att arbetsbörda som överstiger sjuksköterskors kapacitet i längden kan leda till oförmögenhet att återhämta sig. När kraven överstiger resurserna menar (Harvey et al., 2020) dessutom att den givna vården kompromissas och gör att sjuksköterskorna känner sig misslyckade och modlösa. Därför är det rimligt att tro att detta i längden kan leda till större utsatthet för ET samt mindre EN. En dansk studie visade att arbetsbelastningen varierar enligt kända veckomönster och var som högst och väntetid till behandling var som längst på måndag eftermiddag (Nielsen et al., 2014). Därför skulle flexibel schemaläggning som riktar sig mot kända belastningstoppar kunna avlasta sjuksköterskor och minska utsattheten för ET.

Sjuksköterskor uttryckte i en av resultatartiklarna behov av utbildning om ET samt etiska frågor och moralisk stress. Två av resultatartiklarna var interventionsstudier utifrån specifik utbildning för att motverka ET. Dessa grundade sig i de fem ”antikropparna” mot ET enligt Gentry och Baranowsky (2013) och hade god effekt på sjuksköterskornas skattade och upplevda ET. De fem ”antikropparna” är självreglering, avsiktlighet, perceptuell mognad, stöd från kollegor samt egenvård. Självreglering innebär att använda muskelavslappning för att stärka sjuksköterskors möjlighet att reglera och dämpa stimuli från centrala nervsystemet och behålla de högre funktionerna i hjärnan. Avsiktlighet innebär att tydliggöra sina intentioner, gällande livsinriktning och professionell personlighet för att bibehålla integritet och inte bli utåtagerande. Perceptuell mognad som innebär att ha en mogen inställning till arbetsplatsen och förstå dess komplexitet. Stöd från kollegor innebär att skapa stödsystem. Egenvård innebär individuella aktiviteter där sjuksköterskor kan hämta styrka, mogna samt bli motståndskraftiga. Dessa kan vara både fysiska eller av mer existentiell karaktär och varierar från individ till individ. De fem ”antikropparna” är viktiga aspekter för att ge motståndskraft mot ET (Gentry & Baranowsky, 2013). Ur ett KASAM-perspektiv kan de fem ”antikropparna” förstås som motståndsresurser för att göra tillvaron begriplig, hanterbar och meningsfull, och på så sätt öka KASAM (Antonovsky, 1979). Tillämpning av de fem ”antikropparna” kan i hög grad motverka ET. Ansvar ligger på organisationens att tillgodose det behov av utbildning som finns bland sjuksköterskor inom akutsjukvården. Det är viktigt att det läggs både resurser och ekonomi på detta och att det prioriteras och görs lättillgängligt. På så vis kan ET förebyggas och lämpliga åtgärder vidtas innan det har gått för långt.

8 Slutsatser

Faktorer för ET befinner sig på olika socio-ekologiska nivåer och påverkar i vilken utsträckning sjuksköterskorna har möjlighet att styra över faktorerna. Faktorerna kan vara av statisk karaktär såsom ålder, kön, arbetserfarenhet, med flera. Dessa är möjligtvis mindre intressanta då de är svåra att påverka, men kan vara viktiga att känna till som arbetsgivare för att ge stöd till sårbara grupper. Egenvård och fritidsaktiviteter är av stor vikt för att uppleva mening i vardagen samt minska sjuksköterskornas stress. Relationer är betydelsefulla och samtal med andra, både kollegor och närstående är viktigt för att hantera den emotionella bördan. Sjuksköterskor kan påverka sin fritid, men de flesta faktorer knutna till arbetsplatsen hamnar under organisationens inflytande. Organisation och verksamhet har stor möjlighet att påverka sjuksköterskors ET och äger därmed en stor del av ansvaret. Faktorer att jobba med på organisatorisk nivå kan vara olika form av krisbearbetning, utbildningar, schemaläggning samt interprofessionella relationer. Denna litteraturöversikt belyser vilka risk- och skyddsfaktorer som påverkar utvecklandet av

ET och på vilka socio-ekologiska nivåer organisationerna kan rikta sina insatser. Vidare forskning behövs inom svensk sjukvård om ET för att undersöka hur stort problemet är nationellt. Dessutom behövs forskning om hur svenska sjuksköterskor upplever ET inom svensk sjukvårdsorganisation. Det kan också vara av vikt att undersöka svenska sjuksköterskors hanteringsstrategier mot ET, upplevelser av dessa samt dess signifikanta inverkan på sjuksköterskors ET.

Sjuksköterskor är i behov av hanteringsstrategier samt resurser som exempelvis kunskap och färdigheter för att situationer ska upplevas begripliga och hanterbara. De behöver också uppleva att arbetet är meningsfullt att utföra för att hitta motivation att vårda. Följden av ET påverkar samhället i olika avseenden. Sjuksköterskor påverkas personligt och i sitt professionella utförande. Samtidigt blir verksamheten lidande då personalomsättning och samhällets kostnader ökar. Dessutom blir patienterna bemötta av empatitrötta sjuksköterskor med oförmåga att ge god vård, vilket kan orsaka vårdskador. Sjuksköterskeutbildningar bör belysa vikten av att sjuksköterskor utvecklar individuella hanteringsstrategier samt får tillräckligt med fysisk och emotionell återhämtning. Utbildningarna bör även styrka sjuksköterskors förmåga att uttrycka behov av stöd från organisationen. Sjukvårdsorganisationen kan med fördel använda de fem ”antikropparna” som en grund för att erbjuda utbildning till verksamma sjuksköterskor. De bör också ge extra stöd till unga och nyutbildade sjuksköterskor, då dessa var särskilt utsatta. Vidare bör organisationen främja det interprofessionella samspelet och främja goda relationer. Med gemensamma insatser kan sjuksköterskeutbildning och organisation skapa goda förutsättningar för hållbart arbetsliv samt EN hos sjuksköterskor inom akutsjukvården.