PATIENTENS UPPLEVELSE AV SJUKSKÖTERSKANS
OMVÅRDNAD I ETT TRAUMA
En litteraturöversikt
THE PATIENT’S EXPERIENCE OF NURSING CARE IN A TRAUMA
A literature review
Sjuksköterskeprogrammet 180 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng
Examinationsdatum: 2020-08-21 Kurs: 53
Författare: Nathalie Dahlberg Handledare: Lena Skoglund Författare: Gabriella Björnsson Examinator: Ragnhild Hedman
SAMMANFATTNING Bakgrund
Fem miljoner dödsfall orsakas i världen varje år av skador med eller utan avsikt vilket medför ett stort folkhälsoproblem. Trauma är i Sverige den vanligaste dödsorsaken hos människor under 40 år. Forskare har även kunnat identifiera ett samband mellan expone-ring av traumatiska händelser och utvecklingen av posttraumatiskt stressymptom. Sjukskö-terskan möter ofta patienter som genomgått ett trauma och ser deras lidande i samband med detta.
Syfte
Syftet var att belysa patientens upplevelse av sjuksköterskans omvårdnadsarbete i samband med trauma.
Metod
En litteraturöversikt genomfördes med 20 utvalda studier från flera olika länder där både kvalitativa och kvantitativa studier inkluderades utifrån databaserna PubMed och CI-NAHL. Dessa studier analyserades enligt en integrerad analys och granskades utifrån Sophiahemmets Högskolas underlag.
Resultat
Resultaten visade att lindrat lidande, ökad delaktighet, information till patienten, socialt stöd samt att förebygga förekomsten av psykisk ohälsa var viktigt för patienterna i sam-band med trauma. Deras lidande lindrades när de upplevde att de mottog en högkvalitativ vård.
Slutsats
Sjuksköterskan spelade en stor roll för patienternas upplevelse av traumasituationen. Om-vårdnaden var viktig då patienterna ofta befann sig i en utsatt situation. Att sjuksköterskan tog sig tid till att informera och kommunicera med patienterna visade sig viktigt för deras upplevelse. De flesta patienterna uppgav att kvalitativ vård och ett bra bemötande ledde till att de kunde känna sig trygga samt att deras lidande lindrades.
ABSTRACT Background
Injuries with or without intent cause five million deaths every year, causing a major public health problem. In Sweden trauma is the most common cause of death for people under the age 40. Researchers have also been able to identify a link between exposure to traumatic events and the development of post-traumatic stress symptoms. The nurse often meets pa-tients who have undergone trauma and sees their suffering.
Aim
The aim of the study was to shed light on the patient’s experience of nursing in connection with trauma.
Method
A literature review with 20 selected studies from several different countries where both qualitative and quantitative studies were included. These studies were analyzed according to an integrated analysis method and examined by the assessment basis of Sophiahemmet University.
Results
The results showed that alleviating suffering, participation, information, social support and preventing the occurrence of mental illness was important for patients in connection with trauma. Their suffering was alleviated when they felt they received high quality care.
Conclusion
The nurse plays a major role in the patients’ experience of a trauma situation. Nursing is important as patients are often in vulnerable situation. The fact that the nurse takes time to inform and communicate with the patient has proved important for their experience. Most patients state that qualitative and attentive care results in being able to feel safe and to alle-viate their suffering.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
BAKGRUND ... 1
Trauma som begrepp ... 1
Psykiskt trauma ... 2
Sjuksköterskans omvårdnadsarbete ... 3
Att bidra till hopp ... 4
Att lindra lidande ... 4
Teoretisk utgångspunkt... 5 Problemformulering... 6 SYFTE ... 6 METOD ... 6 Design ... 6 Urvalskriterier ... 7 Avgränsningar ... 7 Inklusionskriterier ... 7 Exklusionskriterier ... 7 Datainsamling ... 7 Manuella sökningar ... 8 Kvalitetsgranskning ... 8 Dataanalys ... 10 Forskningsetiska överväganden ... 11 RESULTAT ... 12 Lindra lidande ... 12 Skapa socialt stöd ... 13
Förebygga förekomsten av psykisk ohälsa ... 13
Öka patientens delaktighet ... 14
Informera patienten ... 14
DISKUSSION ... 15
Samhällsrelevans och hållbar utveckling ... 17
Metoddiskusion...18
Fortsatta studier ... 19 Klinisk tillämpbarhet ... 19 REFERENSER ... 21 BILAGA A-B
Bilaga A. Bedömningsunderlag för kvalitetsgranskning ... 1 Bilaga B. Matris över inkluderade artiklar ... 2
INLEDNING
Att uppleva ett trauma blir för många patienter den värsta upplevelse de varit med om i sitt liv. Patienten sätts ofrivilligt i en beroendesituation där de tvingas släppa kontrollen och överlåta sig själva i vårdpersonalens händer. Det är därför av största vikt att sjuksköterskan inger respekt och tillit till patienten samt har god kunskap om hur dessa situationer hante-ras på bästa sätt. Men för att göra detta måste vårdpersonalen veta hur patienten upplever situationen och vad de själva anser är viktigt för att känna trygghet och få ett gott omhän-dertagande. Därför ska författarna i denna litteraturöversikt belysa hur en patient upplever sjuksköterskans omvårdnad i samband med trauma.
BAKGRUND
Trauma som begrepp
Trauma som begrepp beskrivs som allvarlig skada. Enligt Champion, Holcomb och Young (2009) definieras trauma som ”en skadehändelse där en eller flera patienter uppvisar up-penbar eller misstänkt livshotande skada eller där det finns en risk för kvarstående allvarlig funktionsnedsättning”. Alla typer av våld mot en levande kropp medför fysiska effekter som klassificeras i direkta, indirekta och sekundära effekter. Dessa fysiska effekter handlar om hur kroppens organ och funktioner påverkas efter skada och hur man kan upptäcka och behandla dessa så fort som möjligt. Skador som orsakats av kraftigt våld eller av andra skäl innebär hot mot den drabbades liv och hälsa påverkar inte bara patienten fysiskt utan även psykiskt (Brewin, Andrews & Valentine, 2000). Högberg (2010) definierar en traumatisk händelse som ”en stark, plötslig och oväntad händelse som innebär död, hot om död eller allvarlig skada eller hot mot den fysiska integriteten gällande den egna personen eller nå-gon annan”. Exempel på traumatiska händelser kan vara våldtäkt, misshandel, trafikolycka eller överfall. Att leva under långvarigt svår stress till exempel som i krig eller att utsättas för familjevåld kan också upplevas traumatiskt. Ibland räcker det med att bevittna en svår händelse som ett dödsfall eller en svår olycka. Det som bedöms som en av de potentiellt svåraste traumatiska upplevelserna är att en själv eller någon i familjen blir utsatt för döds-hot eller att tro att man själv ska dö (Arnberg, 2014).
Enligt Världshälsoorganisationen [WHO] (2020) betraktades skador tidigare som olyckor eller slumpmässiga händelser, idag är det känt att skador kan förebyggas. Traditionellt har skador definierats som en fysisk skada orsakad av överföring av energi, antingen meka-nisk, termisk, elektrisk, kemisk eller med strålningsenergi. Detta innefattar även skador or-sakade av plötslig frånvaro av värme eller syre. På senare tid har denna definition utveck-lats och innefattar idag även skador som orsakar psykologisk skada, felutveckling samt be-rövning. Olika skador kategoriseras vanligtvis enligt den antagna underliggande avsikten. Exempel på skador som anses vara oavsiktliga är trafikolyckor, drunkningsolyckor, fallo-lyckor, brännskador samt förgiftning. Nästa kategori blir då avsiktliga skador så som själv-skada, interpersonellt våld samt krig och konflikt (Norton & Kobusingye, 2013).
Skador orsakade antingen med eller utan avsikt medför idag ett stort folkhälsoproblem och leder till mer än fem miljoner dödsfall i världen varje år. Samtidigt drabbas desto fler av skador som leder till olika funktionshinder. Människor från samtliga samhällsklasser drab-bas av dödliga skador men statistik visar att antalet skador som leder till dödsfall tenderar att vara högre i lägre inkomstgrupper. Det har även visat sig att människor från lägre in-komstgrupper har svårare att återhämta sig efter en skada (WHO, 2020).
Trauma är i Sverige den vanligaste dödsorsaken hos människor under 40 år, samt att för varje människa som avlider i trauma så beräknas det finnas tre invalidiserade. Ett trauma orsakar inte bara stort lidande utan leder även till stora kostnader inom vården (Svenska Traumaregistret, 2015). I Sverige vårdas cirka 150 000 personer på sjukhus till följd av skador orsakade av trauma varje år (Socialstyrelsen, 2017). År 2016 dog 4687 personer av antingen olycksfall eller skador. Förbättringar inom traumaomhändertagande skulle kunna påverka överlevnad, livskvalitet samt patienternas känsla av tillfredsställelse. Ett korrekt bemötande och omhändertagande har även visats reducera morbiditet och mortalitet (Gran-ström, Strömmer, Falk & Schandl, 2018).
Det finns flera olika definitioner till trauma som begrepp, i detta arbete syftar författarna till alla typer av svåra skador när de använder begreppet trauma.
Psykiskt trauma
Psykologiskt trauma definieras som en händelse som skapar överväldigande känslor och stress hos en drabbad som inte kan hanteras. Det kan uppstå med eller utan kroppsskada och påverkar den normala förmågan att hantera och bearbeta vardagliga påfrestningar. Återhämtningen från den dramatiska händelsen kan inte ske på egen hand utan minnet fast-nar och hemsöker den drabbade. Detta beror oftast på att föreställningen om att världen är trygg och säker skakas om och att den drabbade inte längre kan lita på sin omvärld. Hur påfrestande en händelse upplevs är subjektivt, alla människor reagerar olika beroende på individuell stresskänslighet och återhämtningsprocess. Fysiska skador efter traumatiska händelser innebär oftast långsiktiga risker för psykiska efterverkningar. Majoriteten av drabbade upplever övergående stressreaktioner, men ibland blir stressen och belastningen så stor att det leder till posttraumatiska stressreaktioner. Forskning visar att mellan fem och 30 procent av patienter som upplevt ett trauma utvecklar olika typer av posttraumatiska stressreaktioner. Anledningen till detta beror inte på vilken typ av händelse patienten ut-satts för utan på individens förståelse av situationen samt upplevelsen av hur den kan han-teras. Upplevelsen av socialt stöd efter händelsen har visats vara viktigt för patientens post-traumatiska förlopp (Bonanno, Westphal & Mancini, 2011).
Inom psykologin finns viss restriktivitet kring ordet trauma då svåra händelser och kriser är en del av livet och krisreaktioner är vanliga, men ofta övergående. En svår händelse eller upplevelse klassas inom psykologin som en potentiellt traumatisk händelse tills den drab-bade har utvecklat långvariga problem efter det som hänt. När detta händer klassas det som psykiskt trauma, det är mer av en upplevelse eller känsla som kontinuerligt återkommer. Varje människa reagerar individuellt när olika situationer uppstår. Vad som upplevs på-frestande är subjektivt precis som hur man reagerar på händelsen samt hur återhämtnings-processen ser ut. Människor är olika sårbara för svåra händelser då en rad olika faktorer i omgivningen påverkar detta. Yngre människor reagerar exempelvis oftast starkare än äldre då de inte har samma erfarenheter och referenser, var man befinner sig i livet är därför en faktor (Litz, Gray, Bryant & Adler, 2006). Att ha en trygg livssituation och ett starkt soci-alt nätverk med familj och vänner är exempel på faktorer som minskar utsattheten och där-med även sårbarheten. Alla människor har även olika motståndskrafter som underlättar hantering av potentiella trauman. Detta kan vara sociala egenskaper som t.ex. hur väl man kommunicerar och uttrycker sina tankar och känslor eller hur lätt man har för att känna uppskattning, positiva känslor och empati. Två viktiga motståndskrafter som anses extra viktiga för att minska sårbarheten är självförtroende och självtillit. Allt detta påverkar hur patienten upplever händelsen och om den bedöms traumatisk eller inte (Arnberg, 2014).
Stressreaktioner en tid efter en svår händelse är vanligt, men oftast avtar reaktionerna. Människan har en bra förmåga till återhämtning, men ibland kan intryck från en livsho-tande händelse hålla sig starkt kvar hos den drabbade. Minnen, tankar, känslor och rädsla släpper inte taget trots månader eller år efter händelsen. När det blir svårt att återgå till sitt normala liv på grund av mardrömmar, rädsla och påträngande minnen är det möjligt att man drabbats av posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) (Arnberg, 2014). Karaktäristiska symtom för PTSD är återupplevande av den traumatiska situationen, fobiskt undvikande av situationer som påminner om händelsen samt försämrad affektkontroll och generella spän-ningssymtom. Detta leder ofta till problem med koncentrationsförmåga, nedsatt minne, ångest, trötthet, sömnsvårigheter, risk för impulsgenombrott eller oförmåga att uppleva känslor med samma styrka som tidigare, känslomässig stumhet (Socialstyrelsen, 2017). Forskare har även kunnat identifiera ett samband mellan exponering av traumatiska hän-delser och utvecklingen av PTSD. När antalet traumatiska hänhän-delser ökar i ett samhälle så ökar även prevalensen av PTSD (Lancaster, Teeters, Gros & Back, 2016).
Enligt statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) (2019) är det önskvärt att vården arbetar förebyggande mot PTSD, men idag det saknas kunskap om vilka insatser som faktiskt fungerar. Enligt Ajdukovic et al (2013) ansåg krigsveteraner som utvecklat PTSD att nära och personliga relationer med omtanke, motivation, tillit, stöd och acceptans var viktiga för tillfrisknande. Stewart, Simich, Shizha, Makumbe och Makwarimba (2012) lyfte betydelsen av stöd då det ansågs ha en läkande kraft och var den mest nämnda faktorn för tillfrisknande hos patienter med PTSD. Vårdpersonal ansågs vara en viktig källa till stöd både informativt, socialt och emotionellt. Författarna till denna studie ville därför be-lysa insatser som patienten upplevde som effektiva för att förebygga psykisk ohälsa efter ett trauma och belysa behovet av fortsatt forskning inom området.
Sjuksköterskans omvårdnadsarbete
I den etiska koden för sjuksköterskor definieras sjuksköterskans grundläggande ansvars-områden som att förebygga sjukdom, främja hälsa, återställa hälsa och lindra lidande. Om-vårdnadsarbetet ska även genomföras med respekt, medkänsla, lyhördhet, integritet och trovärdighet gentemot patienten som en unik individ. Sjuksköterskan bör följa denna etisk kod som det internationella sjuksköterskerådet utvecklat i alla sammanhang, inklusive trau-mavården. Syftet med detta är att skapa ett gemensamt förhållningssätt för att vägleda sjuksköterskor i deras arbete (International Council of Nurses, 2012). Detta uppkommer även i hälso- och sjukvårdslagen som säger att vården ska ges med respekt för alla människors lika värde samt för den enskilda människans värdighet. Hälso- och sjukvårds-verksamhet ska bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. Det innebär att vården särskilt ska tillgodose bland annat patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet samt bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Kontakten mellan patient och sjuksköterska är en av fem huvudaspekter för att uppfylla en god vård (SFS 2017:30). Detta tas även upp i patientlagen som i kap 4 säger att patienten ska vara del-aktig i hälso- och sjukvården genom att vård- eller behandlingsåtgärder ska utgå från pati-entens egna önskemål och individuella förutsättningar (SFS 2014:821). Det är viktigt för sjuksköterskan att ha god kunskap om hur patienten upplever omhändertagandet i samband med trauma för att uppnå detta.
Idag står sjukvården globalt sett inför ökade kostnader eftersom att människor lever längre vilket medför långvariga sjukdomstillstånd som i sin tur skapar ett större vårdbehov. Man har kommit fram till att hälso- och sjukvården behandlar de flesta sjukdomstillstånd på ett
effektiv sätt men att patientens helhetsbild av vården brister på grund av att förhållnings-sätt, kunskap, erfarenheter och medverkan fattas. Det har dock visat sig att patienten kän-ner sig tryggare, vårdtiderna blir kortare och komplikatiokän-ner minskar när vården imple-menterar personcentrerad vård. Detta är en etisk vägledning för vårdpersonal som lägger fokus på att skapa ett partnerskap mellan personal och patient. Partnerskapet bygger på att sjuksköterskan noggrant lyssnar på patienten och dennes berättelse för att arbeta tillsam-mans utifrån patienten som individ (Ekman, 2018). Delaktighet är därför en grundläggande aspekt i personcentrerad vård. Patienten ska även ses som en individ med unika behov, er-farenheter, kunskap och resurser samt som expert på hur det är att leva med sjukdom eller ohälsa (Ekman, 2018).
Efter ett trauma saknar ofta patienten fysiska krafter, uthållighet, motivation och vilja och då är det viktigt att sjuksköterskan försöker kompensera för dessa bristande resurser med en hjälpande hand (Kristoffersen, Nortvedt, Skaug, Leksell & Källström Karlsson, 2016). Vid kritiska situationer har sjuksköterskan även en betydande roll genom tröstande tal. Sjuksköterskan har möjlighet till att hjälpa patienten att behålla och återfå fattningen under den akuta processen (Benzein, 2012; Holbery, 2014). Vårdande kommunikation kan skapa en ömsesidig relation med patienten vilket i sin tur kan lindra lidandet. Till stor del handlar sjuksköterskans omvårdnadsarbete med patienter som upplevt ett trauma om att återställa eller bibehålla kroppsliga funktioner samt agera stöd till patienten under vårdprocessen (Fawcett, 2005). Två viktiga faktorer i omvårdnaden efter trauma var att bidra till hopp samt att lindra lidande.
Att bidra till hopp
Att kunna känna hopp efter trauma är en faktor som starkt påverkas av sjuksköterskan och detta lägger även grunden till en god återhämtning (Warwick, 2012). Möjligheten till att uppnå en normal funktionsnivå efter ett trauma har förknippats med ett antal olika skydds-faktorer. Förmågan att behålla eller återfå känslan av hopp samt ha ett optimistisk förhåll-ningssätt har visats vara en av de viktigaste skyddsfaktorerna som ger bättre förutsättningar för återhämtning (Sinko & Saint Anault, 2019). Därför är sjuksköterskans stimulering av hopp väsentligt, speciellt när patientens syn på världen och framtiden är starkt påverkad till det negativa. Risken är annars att patienten fastnar i förtvivlan, uppgivenhet och menings-löshet. Katastroftankar är en vanlig reaktion efter trauma, då allt upplevs meningslöst och livet inte tros kunna återgå till det normala (Bryan, 2005).
Enligt Bisson m.fl. (2013) kan hopp förmedlas på många olika sätt. Sjuksköterskans attityd har en stor inverkan över hur patienten upplever situationen. Därför är en optimistisk och hoppfull attityd från sjuksköterskan gentemot patienten viktig. Detta har visats minska ris-ken för att sjukvårdspersonal förstärker katastroftankar efter svåra incidenter. Att patienten får hjälp och stöd av vårdpersonalen med att identifiera och arbeta mot realistiska och upp-nåbara möjligheter till återhämtning har också givit stor hälsofrämjande effekt.
Att lindra lidande
Efter att ha upplevt ett trauma kände flera drabbade lidande bland annat i form av skuld-känslor över att de överlevt när andra inte gjort det. De kände även ilska mot personerna eller personen som orsakade olyckan i samband med osäkerhet och rädsla inför framtiden, mestadels rädsla för att dö eller bli funktionshindrade. De som hade överlevt ett trauma be-skrev efteråt att känslan av panik i den akuta situationen var den värsta upplevelse de varit med om (Forsberg & Saveman, 2011). Minnen från lidandet under händelsen gav upphov till mardrömmar och sömnproblem för vissa drabbade, vilket gjorde att de kände sig fast i
det förflutna och oförmögna att gå vidare. Detta gjorde det även svårt att ta tillbaka kon-trollen över tillvaron vilket skapade viss oro och ångest inför utskrivning från sjukhuset. Flera överlevare från trafikolyckor fick exempelvis problem med att vistas i trafiken. For-don eller enbart ljud kunde påminna om den traumatiska händelsen och skapa osäkerhet, oro, ångest och rädsla. Dessa obehagliga känslor var utmattande och ledde i några fall till självmord. Andra kunde börja tvivla på sig själva och få försämrad självkänsla som följd (Ogilvie, Foster, McCloughen & Curtis, 2016).
Lidandet en del av alla människors liv och kopplas till personens individuella upplevelse av händelsen, samt den mening individen själv ger situationen. Lidandet är därför unikt för varje människa (Wiklund, 2014). Lidandet beskrevs av drabbade som en upplevelse av att förlora kontroll och som en kränkning eller hot. I flera studier beskrevs lidandet i samband med trauma som en förlust av kontroll, ett okontrollerat kaos, en surrealistisk upplevelse samt en upplevelse av stark rädsla, skuld och ilska. Många drabbade upplevde även till-stånd av chock, dödsångest och svårigheter med att hantera smärtan. Efter olyckan kunde flera beskriva hur lidandet upplevdes i detalj under den akuta fasen (Doohan & Saveman, 2014). En patient som överlevt ett trauma beskrev lidandet som “om magen och organen skulle explodera, som om huvudet brann. Det var verkligen outhärdligt. Vid tillfället fanns det inget jag kunde göra, annat än att övertyga mig själv om att överlämna mitt liv i Guds händer...jag trodde inte att någon kunde förstå den smärtan…” (Chou, Chien, Lee, Bai & Hung, 2014).
Enligt Wiklund Gustin (2014) kan lidandet inte alltid lindras, men i omvårdnaden är målet att om möjligt uppnå lindrat lidande annars att inte orsaka ytterligare lidande. För att möj-liggöra detta måste patientens individuella lidande bekräftas av vårdaren. Sjuksköterskan ska även kunna vägleda patienten till försoning med sitt eget lidande genom att få patien-ten att förstå situationen på nya sätt och se nya möjligheter till utveckling.
Teoretisk utgångspunkt
I resultatdiskussionen användes Travelbees teori om omvårdnadens mellanmänskliga aspekter som stöd. Travelbee beskriver begreppet lidande som ett grundläggande mänskligt fenomen som upplevs olika från person till person. Lidandet definieras som att vara utsatt för fysisk eller psykisk smärta samt att behöva uthärda sorg, nöd och elände som varierar i intensitet, duration och djup. Grunden för teorin är att varje människa är en speciell och unik individ och vikten i sjuksköterskans omvårdnadsarbete ligger i att förstå och bry sig om patientens egna lidande (Travelbee, 1971).
Travelbee anser att målet i relationen mellan sjuksköterska och patient uppnås efter de fem interaktionsfaserna, “det första mötet, framväxt av identiteter, empati, sympati och ömsesi-dig förståelse och kontakt”. I första mötet finns förutfattade meningar åt båda hållen. Det är viktigt i denna situation att sjuksköterskan ser patienten som en unik individ och inte lå-ter fördomar bilda en uppfattning i förhand. Enligt Travelbee är kommunikation det viktig-aste redskapet för att förmedla känslor och tankar mellan sjuksköterska och patient. Vikten av att behärska kommunikationsteknik är därför stor för sjuksköterskan. Finesser som att känna av stämningen, ha fingertoppskänsla och vara ödmjuk i mötet kan vara avgörande. Kommunikationens syfte nås när sjuksköterskan kan identifiera och tillgodose patientens behov. För att uppnå detta måste kommunikationen ske på ett sätt som gör att sjuksköters-kan sjuksköters-kan förstå patientens upplevelser och lidande. Först när det finns en förståelse för varandra etableras den mellanmänskliga relationen med patienten (Travelbee, 1971).
Sjuksköterskans arbete handlar om att främja individens återhämtning efter lidande och bi-dra till att uppnå hälsa. Enligt Travelbee görs detta genom att hjälpa patienten hantera erfa-renheter av lidande samt hitta mening i sina erfaerfa-renheter. Detta gör sjuksköterskan genom att etablera en stöttande relation så att patienten inte känner sig ensam och kan känna att det finns någon som förstår. I situationer av stort lidande är insikten av att det finns en varm, förnuftig och kunnig människa något som kan hålla patienten från förtvivlan. Den kunniga sjuksköterskan kan även inse att det stora problemet är patientens attityd gentemot sitt eget lidande. Därför ligger stor vikt i att förstå patienten och hur just den personen upp-fattar sitt eget lidande. Det är inte möjligt att hjälpa patienten att hantera sitt lidande och hitta mening i sina erfarenheter om sjuksköterskan inte förstår patientens egen attityd gentemot sitt lidande. Travelbee menar att lidande bör ses som en livserfarenhet som alla människor kommer att uppleva, som kan bidra till utveckling och självförbättring. Sjuk-sköterskan ska främja denna attityd gentemot lidande patienter för att hitta mening i det som hänt (Travelbee, 1971).
Problemformulering
I Sverige är trauma den vanligaste dödsorsaken hos människor under 40 år, och varje år vårdas 150 000 traumapatienter på sjukhus i Sverige. Kontinuerlig fokus på patienters fy-siska och känslomässiga välmående under traumavården har visats ha stor betydelse för att öka patienternas tillfredsställelse. Det är inte bara det fysiska traumat som påverkar patien-ten utan ofta handlar det även om psykiska konsekvenser som sjuksköterskan måste arbeta förebyggande med för att minska. Vårdpersonalen behöver i dagsläget fokusera mer på att hantera patienternas rädsla och oro samt förmedla och förstärka känslor av hopp för att för-bättra det personliga mötet och minska lidandet. Sjuksköterskan möter patienter som ge-nomgår eller har genomgått ett trauma på både sjukhusavdelningar och mottagningar på grund av att eftervården ofta är komplicerad och att rehabiliteringsprocessen kan vara både lång och svår för patienten. Förbättrat traumaomhändertagande har visats kunna påverka både överlevnad och livskvalitet till det positiva hos patienterna. Det finns även utrymme för förbättring när det kommer till psykosocialt omhändertagande av traumapatienter i dagsläget. Därför är det viktigt att sjuksköterskor har god kunskap om hur patienter påver-kas av ett trauma samt hur de bör bemötas för att förhindra eller minska negativa psykiska konsekvenser.
SYFTE
Syftet var att belysa patientens upplevelse av sjuksköterskans omvårdnadsarbete i samband med trauma.
METOD
Design
Uppsatsen genomfördes som en litteraturöversikt. Detta innebär att olika vetenskapliga stu-dier sammanfattades och analyserades för att svara på en specifik forskningsfråga. Ut-gångspunkten för undersökningsmaterialet var vetenskapliga artiklar i vilka författarna sökte evidensbaserade svar på syftet med litteraturöversikten (Kristensson, 2014). Syftet med denna litteraturöversikt var att ge en bild av det aktuella forskningsläget och skapa ett evidensbaserat underlag för det undersökta omvårdnadsområdet. Litteraturöversikter är viktiga för dagens hälso- och sjukvård då kraven på evidensbaserad vård har ökat och allt-mer ska baseras på vetenskapliga rön (Nordenström, 2007; Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2016; Friberg, 2017). Varför en litteraturöversikt är att föredra framför exempelvis empi-riska studier är bland annat att olika aktörer ofta har behov av sammanställda aktuella
forskningsresultat för att få konkreta svar på en specifik undersökningsfråga som flera stu-dier styrker. Detta för att förstå eller försöka lösa ett kliniskt problem (Kristensson, 2014). Författarna valde att göra en litteraturöversikt då detta ansågs var den bästa metod för att undersöka ämnet som valdes samt för att ge en bild av det aktuella forskningsläget i frå-gan.
Urvalskriterier
AvgränsningarFör att få fram relevant material samt göra studien reproducerbar var tydliga urvalskriterier viktiga för denna litteraturöversikt (Polit & Beck, 2010). Sökningen gjordes enbart på eng-elska vetenskapliga artiklar för att underlätta läsning och tolkning samt för att de flesta ve-tenskapliga artiklar skrivs på engelska. Sökningen avgränsades till tidsperioden från janu-ari 2010 till februjanu-ari 2020, för att säkerställa att enbart uppdaterade och aktuella vetenskap-liga artiklar användes i resultatet. Eftersom att artiklarna i resultatet byggde på patientens upplevelser ansågs artiklar som publicerades inom 10 år vara relevanta för undersöknin-gen. Detta då personliga upplevelser inte förändras lika drastiskt som exempelvis medi-cinska framsteg. Filtret “peer reviewed” applicerades också i sökningarna för att öka tro-värdigheten på artiklarna (Friberg, 2017).
Inklusionskriterier
Inklusionskriterier för denna litteraturöversikt var artiklar som beskrev patientens upple-velse av trauma samt vad som ansågs viktigt i sjuksköterskans omvårdnadsarbete för att uppnå ett gott omhändertagande. Enbart artiklar som uppnådde kvalitet I eller II i gransk-ningsmallen, Bilaga A, för kvalitetsbedömning inkluderades för att öka trovärdigheten på materialet i resultatdelen.
Exklusionskriterier
Författarna valde att exkludera artiklar som ej ansågs svara mot syftet samt artiklar där pa-tienterna var under 18 år. Ytterligare artiklar som exkluderades beskrev trauma ur sjukskö-terskans eller andras perspektiv och inte patientens. Artiklar med designen systematisk lit-teraturöversikt/litteraturstudie exkluderades också då dessa inte klassificerades som originalkällor (Forsberg & Wengström, 2015).
Datainsamling
Databaserna som användes för databassökning var Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) och Public Medline (PubMed). Dessa databaser användes då PubMed är en stor internationell databas för medicinrelaterade referenser medan CINAHL är mer inriktad på forskning inom omvårdnadsområdet. För att skapa ett nyanserat samt bredare resultat valdes båda dessa databaser till sökningarna. Att använda flera databaser vid sökning av vetenskapliga artiklar ökar trovärdigheten på materialet då sannolikheten att hitta fler relevanta artiklar ökar (Henricsson, 2017).
Nyckelorden som först identifierades för att skapa en sökstrategi tillsammans med ur-valskriterierna ovan var “trauma, patient experience och nursing”. Dessa sökord användes i inledande sökningar i både CINAHL och PubMed för att avgöra om ämnet var genomför-bart att skriva om. Enligt Henricsson (2017) kunde litteratursökningen genomföras i sam-råd med informationsspecialist inom omsam-rådet. Därför tog författarna hjälp av en biblioteka-rie som bidrog med ämnesord samt gav feedback på sökstrategins specificitet (Henricsson, 2017).
För att söka på flera olika termer samtidigt användes sökoperatorer i fritext. Booleska ope-ratorer gjorde det möjligt att bygga olika termer i block vilket var exempelvis “AND” och “OR”, som presenteras nedan i tabellen för databassökning. Första sökningen i tabellen vi-sar ett block som bestod av “Patient experience OR Patient perception” den booleska termen ”OR” gjorde att resultatet av artiklar indexerade med den första eller den andra ter-men för att uppnå en bredare sökning. Sökningen som bestod av “Patient AND Experience AND Trauma” inkluderade den booleska termen ”AND” vilket istället gav resultat som kombinerade alla dessa tre termer. Den booleska termen “AND” används även för att sätta ihop flera block, detta presenteras i första sökningen i tabellen nedan (Kristensson, 2014). Sökningar genomfördes i olika kombinationer där de sökningar som gav 300 träffar eller mindre ansågs vara relevanta sökningar då de gav en mängd artiklar som ansågs var möjligt för författarna att läsa igenom. Sökningar som gav fler än 300 träffar innehöll ofta artiklar som ej svarade mot studiens syfte. De sökningar där relevanta artiklar valdes ut, baserat på titlarna, då de ansågs svara på litteraturöversiktens syfte visas i tabell 1 nedan. Från sökresultaten värderades artiklarna utifrån urvalskriterierna, som nämns ovan. Sedan genomfördes en grovsållning av abstrakt för att hitta artiklar som besvarade syftet (Hen-ricsson, 2017). Irrelevanta studier sållas bort då de inte matchade studiens syfte. Av de stu-dier vars abstrakt ansågs uppfylla syftet läste författarna artiklarna som fanns tillgängliga i fulltext för att slutgiltigt bestämma om de inkluderas eller inte. Det slutgiltiga valet
huruvida artiklarna skulle inkluderas avgjordes i kvalitetsgranskningen med Berg, Dencker och Skärsäters (1999) samt Willman, Stoltz och Bahtsevanis (2011) granskningsmall för kvalitetsbedömning.
Enligt Forsberg och Wengström (2013) anses 15 artiklar vara ett relevant antal inkluderade artiklar för att göra en värdefull litteraturöversikt. Det slutgiltiga antalet inkluderade artik-lar för denna litteraturöversikt blev 20 artikartik-lar.
Manuella sökningar
För att komplettera databassökningarna genomfördes manuella sökningar. Sökningarna gjordes via referenslistor ur vetenskapliga artiklar från databassökningar i CINAHL eller PubMed eller via referenser från andra litteraturöversikter i Diva.
Fem artiklar inkluderades från manuella sökningar:
Berg, Spaeth, Sook, Burdsdal och Lippoldt (2012) söktes fram manuellt utifrån en littera-turöversikt i Diva av Nilsson och Bådagård (2019). Från samma litteralittera-turöversikt (Nilsson & Bådagård, 2019) hittades artikeln av Wright (2011). Från en annan litteraturöversikt av Johansson och Vahlgren (2019) söktes artiklarna av Dahlen, Westin och Adolfsson (2012) och Merill, Hayes, Clukey och Curtis (2012) fram. När Van Horn (2013) söktes fram i CI-NAHL fanns en länk med ”find similar results” då hittades artikeln av Munich m.fl (2014) av 20 artiklar med liknande resultat som Van Horn (2013).
Kvalitetsgranskning
En granskningsmall från Sophiahemmets högskola användes för att kvalitetsgranska studi-erna som inkluderades i litteraturöversikten. Bedömningsunderlaget har modifierats utifrån Berg, Dencker och Skärsäter (1999) samt Willman, Stoltz och Bahtsevani (2011). I mallen klassificeras artiklarna i en tregradig skala där I = hög kvalitet, II = medel kvalitet och III = låg kvalitet. Se Bilaga A för kriterier och fullständig information om bedömningsunderla-get. Frågeställningarna i bedömningsunderlaget för kvalitetsgranskningen handlade bland
annat om vilken typ av studie det var, vilken metod som användes samt om den var trovärdig, välplanerad och tydlig.
Friberg (2017) uppgav att oavsett vilka mallar som användes i granskningen av artiklarna är det viktigaste att alltid ha ett kritiskt förhållningssätt. Det framkom även att författarna bör fundera över varför dessa specifika områden eller aspekter tas upp för granskning och varför det är viktigt att avgränsa vilka studier som ska inkluderas i arbetet. Idag finns Tabell 1. Databassökning i CINAHL och PubMed.
Databas Datum Sökord Antal träf-far Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar Antal inklu-derade ar-tiklar CINAHL 20/02/08 Patient expe-rience OR Patient per-ception AND Trauma OR Trau-matic injury OR Multiple trauma 225 120 17 7
PubMed 20/02/14 Nurses role OR Nurse OR Nursing AND Patient OR Patient Expe-rience AND Physical Trauma OR Trauma OR Injury 126 100 15 8 TOTALT 15
miljontals publicerade vetenskapliga artiklar, vissa kommer att ha en låg kvalitet och andra hög. Därför behövs en noggrann granskning av litteraturen och författarna strävade därför efter att hålla ett kritiskt förhållningssätt. Studiernas validitet, trovärdighet och bias(syste-matiska fel) granskades systematiskt då detta var viktigt enligt Kristensson (2014).
Henricsson (2017) menar att artiklarna först bör granskas av båda författarna på varsitt håll för att sedan jämföras tillsammans, detta gjordes därför av författarna för att öka trovärdig-heten på granskningen samt minska bias. De slutgiltiga antalet artiklar som inkluderades i arbetet sammanställdes i en matris. Detta gjordes då matrisen ger läsaren förutsättningar till egen bedömning av resultatets tillförlitlighet (Henricsson, 2017). Se Bilaga B för matris över inkluderade artiklar.
Dataanalys
Författarna valde att analysera det vetenskapliga materialet i resultatet utifrån en integrerad analys. Syftet med denna analys är att strukturerat sammanställa resultatet i en litteraturstu-die. Den integrerade analysen underlättar detta så att resultatet presenteras på ett strukture-rat och överskådligt sätt som underlättar läsningen. För att förenkla görs analysen bäst stegvis (Kristensson, 2014).
I första steget lästes artiklarna som valts ut i datainsamlingen flera gånger av båda författarna för att förstå innehåll och sammanhang. Sedan identifierades de viktigaste de-larna i studiernas resultat för litteraturöversiktens syfte vilket sammanfattades kort. Steg 2: Översiktstabell
I andra steget identifierades likheter och skillnader mellan studierna. Därefter skapades ka-tegorier för de delar som relaterade till varandra och dessa strukturerades i en översiktsta-bell. Kategorierna låg till grund för underrubrikerna i resultatredovisningen.
Steg 3: Sammanställning
I det tredje steget sammanställdes kategorierna som analyserats fram för att hitta samband och dra gemensamma slutsatser. Den slutgiltiga översiktstabellen användes sedan för att skapa en ny helhet i det slutgiltiga resultatet.
Forskningsetiska överväganden
Syftet med ett vetenskapligt arbete är att hitta lärdomar samt finna förståelse för olika fe-nomen för att på så sätt förbättra individers liv och samhällets utveckling. Ofta krävs män-niskors medverkan till detta vilket kräver tid och kan utsätta deltagarna för risker. När människor undersöks i en studie är det viktigt att försäkra sig om att deras rättigheter beva-ras (Kjellström & Sandman, 2013). Därför har författarna tagit hänsyn till olika forsknings-etiska riktlinjer, rättigheter och principer när artiklarna lästes och valdes att inkluderas för att försäkra sig om att studierna har genomförts i enlighet med dessa.
Det finns flera olika forskningsetiska riktlinjer och lagar att ta hänsyn till. Den allra första kom till 1947 efter rättegångarna i Nürnberg. Nürnbergkodexen som den kallas var den första offentliga koden inom medicinsk forskning och i den ingår att informerat samtycke krävs från de som deltar i studien. Det framgår även att deltagarna när som helst skall kunna avsluta sin medverkan samt att den som leder forskningen skall avsluta om det ver-kar troligt att en deltagare på något sätt kan komma att skadas. Ett år senare kom även FNs allmänna förklaring om mänskliga rättigheter till samt de grundläggande friheterna 1950, denna är idag lag i Sverige (Codex, 2020). I Sverige finns en lag om etikprövning som av-ser människor (SFS, 2003:460). I lagen finns fyra huvudkrav mellan forskare och delta-gare; informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet (SFS, 2003:460, 13–22 §§). De forskningsetiska principerna som baseras på göra-gott-principen, människovärdesprincipen och rättviseprincipen är också viktigt att forsknings-studierna tar hänsyn till. I denna litteraturöversikt strävade författarna efter att endast in-kludera artiklar som förhållit sig till de etiska kraven och principerna som nämnts ovan. Som författare till en forskningsstudie var det nästintill oundvikligt att undvika förutfattade meningar inför ämnesområdet som studien tillämpade. Det var därför av yttersta vikt, ur ett forskningsetiskt perspektiv, att resultaten som presenterades i litteraturöversikten inte fär-gades av författarnas personliga perspektiv eller förförståelser. Författarna strävade efter att inte förvränga insamlat forskningsmaterial för att styrka resultatets tillförlitlighet (Ve-tenskapsrådet, 2017). Artiklarna genomlästes därför av båda författarna på egen hand och sedan tillsammans med så objektiva ögon som möjligt. Datamaterialet sammanställdes på ett så hederligt och ärligt sätt som möjligt. Författarna av denna litteraturöversikt har sam-lat resultat från andra artiklar som rapporterats och spridits med en tydlighet om var in-formationen kommer ifrån för att försäkra om att det inte fanns något syfte till plagiat. Vi strävade därför efter att återge och redovisa källorna på ett forskningsetiskt korrekt sätt.
Försiktighet och varsamhet har även tagits vid omskrivningar samt översättningar från eng-elska till svenska för att undvika förvrängning av andras forskningsresultat.
RESULTAT
I resultatet framgick olika upplevelser från patienter som genomgått ett trauma med kopp-ling till sjuksköterskans omvårdnadsarbete. Kategorier som uppkom i de inkluderade artik-larna var att lindra lidande, skapa socialt stöd, förebygga förekomsten av psykisk ohälsa, öka patientens delaktighet och informera patienten.
Lindra lidande
I intervjuer beskrev samtliga patienter att de upplevde lidande i fysiska och emotionella stressfaktorer förknippade med den initiala traumatiska påverkan. De flesta upplevde käns-lor av chock, panik, rädsla och svaghet i samband med fysiska reaktioner som smärta, skakningar, domningar och stelhet i kroppen. De påpekade även oro över tillgång till psy-kiskt stöd samt dålig kommunikation och information. En annan viktig punkt var att flera av patienterna gömde sina känslor för vårdpersonal då de inte ville uppröra dem. Detta ledde till en ökad känsla av ensamhet och isolering samt osäkerhet och hjälplöshet (Airosa, Arman, Sundberg, Öhlén & Falkenberg, 2016; Dahlen, Westin & Adolfsson, 2012; Fert-leman, et al 2018; Merill, Hayes, Clukey & Curtis, 2012; Beaton, Campbell, Christey, O’Leary & Thorburn, 2019). Något som ytterligare påverkade lidandet var det ständiga by-tet av sjuksköterskor, att det inte blev någon kontinuiby-tet utan snarare något som ledde till ökad osäkerhet hos patienterna. Detta gjorde även att informationen blev otillräcklig samt att sjuksköterskan inte hade tillräckligt med kunskap om deras medicinska historia (Bea-ton, Campbell, Christey, O’Leary & Thorburn, 2019; Tverdal, Howe, Helseth, Lu, Te-novuo, & Andelic, 2018).
I en studie av Filhour, (2019) beskrev kvinnor som utsattes för ett trauma att lidandet blir överkomligt tack vare både inre och yttre faktorer under den långa rehabiliteringen. De inre faktorerna innefattar positiv inställning samt motivation medan de yttre faktorerna in-nebär stödjande och kvalitativ vård. Flera patienter upplevde att det inte var någon som lyssnade på dem och att detta ledde till både ökat socialt, fysiskt och psykiskt lidande. Att sjuksköterskor inte hade tid till att hjälpa till med hygien ledde också till ett ökat lidande både fysiskt och psykiskt hos patienterna. Deltagarna i studien upplevde även brist på för-ståelse för vad som hände i traumat samt minskad förmåga till att göra någonting för sig själva vilket bidrog till förlust av kontroll och emotionellt lidande. Känslan av hjälplöshet infann sig också hos många patienter (Filhour, 2017, Korzun, Rahtz & Skinner, 2019). Vissa patienter uttryckte oro över medlemmar i traumateamet. En patient kände sig dömd och rädd för att traumateamet inte ansåg att han förtjänade att överleva (Holena, Jacoby, Kaufman, Richmond & Wiebe, 2017). Känslomässiga konsekvenser av traumatiska skador gjorde det svårt för många patienter att känna hopp. Patienter som kände att de mottog en högkvalitativ vård upplevde starkare känslor av hopp samt minskat lidande.
Patienter kopplade ofta 1idande till att de kände sig beroende av sjuksköterskan och deras omvårdnad. Patienterna uppgav att lidandet lindrades när sjuksköterskan upplevdes som omtänksam samt när sjuksköterskan var tillgänglig, uppmärksam och svarade lämpligt på patientens behov. De kände sig maktlösa gentemot vårdpersonalen vilket gjorde att de blev utsatta, sårbara och exponerade. De uppskattade därför när sjuksköterskan hjälpte dem med grundläggande behov som exempelvis förse med mat och dryck samt att upprätthålla till-räcklig smärtlindring. Patienterna såg dessa behov som nödvändiga för att lindra lidandet
under väntetiden på avdelningen (Dahlen et al, 2012; Merill et al, 2012). Merill et al
(2012) visade att patienterna upplevde lindrat lidande när sjuksköterskan bidrog till en lugn och positiv närvaro samt när sjuksköterskan var känslig, empatisk och tålmodig gentemot patienten. Det var även viktigt att behandla patienten som en individ samt lyssna uppmärk-samt på det som patienten ville berätta. Något som lyfts som viktigt för patienternas li-dande av Dahlen et al (2012) var att sjuksköterskorna ofta hade svårt att förstå hur mycket smärta och obehag patienterna kände. Smärtan efter ett trauma kunde vara avgörande för om patienten upplevdes lida eller inte. Patienter uppgav att de hade bett sjuksköterskan om smärtlindring men att de hade fått svaret att de kunde vänta medan patienterna ansåg att de hade så ont att de inte kunde vänta. De flesta lågprioriterade patienter kände att de hade ta-gits på mer allvar och fått bättre vård om de haft mer smärta. De berättade även att de kän-des som att de tappade en del av sin personliga integritet när det blev patienter och att de-ras skada sattes i fokus. Detta gjorde att personer som i vanliga fall kände sig starka och robusta helt plötsligt kände sig små och sårbara. Det som ansågs viktigt för att minska dessa känslor var att sjuksköterskan inte lät patienten känna sig övergiven.
Skapa socialt stöd
Patienterna upplevde att socialt stöd var en viktig faktor för att kunna hantera stress och andra psykiska konsekvenser efter trauma (Valizadeh, Dadkhan, Mohammadi &
Hassankhani, 2014; Braaf et.al, 2014; Iakova et.al, 2012; Munce et.al, 2014; Van Horn, 2013; Berg, Spaeth, Sook, Burdsal & Lippolds, 2012). Enligt Braaf et.al (2014) uppgav patienter att stödet från sjuksköterskan gjorde att de tog sig igenom rehabiliteringen trots att de flera gånger velat ge upp. Berg et.al (2012) visade även att flera patienter upplevde hopp och styrka igen efter att sjuksköterskan hade suttit ned och pratat med dem i 20 till 30 minuter. Flertalet patienter nämnde att de fick gott stöd från sjuksköterskan
(Langstaff, Seers & Tutton, 2012; Filhour, 2019).
Familj och anhöriga lyftes också fram som en viktig stödfaktor. Att anhöriga var närva-rande och gjordes delaktiga i vården kring patienten bidrog ofta till en ökad upplevelse av hopp och motivation samt ökad bekvämlighet på sjukhuset (Valizadeh et.al, 2014; Iakova et.al, 2012; Munce et.al, 2014; Van Horn, 2013). Munce et al (2014) visade att patienterna upplevde ökad tillfredsställelse när anhöriga involverades tidigt i vården. Flera patienter uppskattade när sjuksköterskan lärde patient och anhöriga att utföra omvårdnadshandlingar tillsammans. Detta visade sig ge en positiv effekt för patienternas upplevelse av hälsa. En annan stödfaktor som värderades högt av patienterna i flera studier var att träffa andra individer som genomgått liknande trauma. Tillsammans kunde de känna en förståelse för varandra som andra inte kunde. De fick då möjlighet till att observera andra med liknande skador och känslor vilket bidrog till att de själva kunna anpassa sig till sin egna situation. Flera patienter uppmärksammade därför vikten av att sjuksköterskan informerade om vilka stödgrupper och gemenskaper som fanns tillgängliga samt om den positiva effekt som många upplevde av detta (Valizadeh, Dadkhan, Mohammadi & Hassankhani, 2014;
Munce et.al., 2014; Berg, Spaeth, Sook, Burdsal & Lippolds, 2012).
Förebygga förekomsten av psykisk ohälsa
Det var vanligt att patienter efter ett trauma utvecklade PTSD där de själva inte var med-vetna om situationen samt vilken hjälp som fanns. Flertalet patienter uttryckte även oro över otillräckligt psykiskt stöd (Korszun, Rahtz & Skinner, 2019; Beaton, Campbell, Christey, O’Leary & Thorburn, 2019). När patienterna kom hem från sjukhuset upplevde vissa skrämmande tankar och oro över att bli galna och tappa kontrollen. De upplevde även
hinder i vardagen på grund av smärta och rädsla inför att utsätta sig för situationer som kunde påminna om olyckan (Airosa et al, 2016). Enligt Lee & Chua, ( 2018) var det fram-förallt kvinnor, äldre, patienter med tidigare psykisk ohälsa samt patienter med grov smärta som löpte större risk att utveckla PTSD. Vissa kliniker ansåg att patienter som exponerats för traumatiska händelser alltid är i behov av psykologiskt stöd och att konfrontation med döden kunde vara en inledning till terapeutisk utforskning (Korszun, Rahtz & Skinner, 2019). Dock var det få patienter som remitterades vidare till psykiatrin efter ett trauma. Det kunde antingen bero på att patienterna själva inte ville eller att vårdpersonal inte tog hän-syn till tecken på psykisk ohälsa hos sina patienter (Korszun, Rahtz & Skinner, 2019).
Öka patientens delaktighet
Patienter som upplevde att de aktivt fick delta i sin vård och blev involverade i diskuss-ioner och beslut värderade generellt vårdkvalitén högre. Delaktighet identifierades därför i flera studier som en viktig faktor för återhämtning efter trauma. Det visade sig även att pa-tienter som fick delta i sin vård och kände att deras åsikter respekterades hanterade sitt li-dande efter trauma bättre. Detta på grund av att de upplevde att de fick tillbaka känslan av kontroll (Filhour, 2017; Tverdal et.al, 2018; Munce et.al, 2014; Merill al, 2012; Braaf et.al, 2018). Munce et.al (2014) visade även att patienter som upplevde en känsla av kontroll över sin vård blev mer självständiga och oberoende av sjuksköterskan vilket underlättade återhämtningen. Flera patienter upplevde dock att sjuksköterskan inte gav alla patienter tillräckligt med uppmärksamhet vilket gjorde att alla inte fick samma möjlighet till att ut-trycka sina åsikter, problem eller oro. Detta gjorde att flera patienter upplevde brist på del-aktighet i vården efter ett trauma (Dahlen et al, 2012; Braaf et.al, 2018). Airosa et al (2016) lyfte hur patienterna kände sig omhändertagna och involverade i traumarummet vid an-komst till sjukhuset och de beskrev att sjuksköterskan var trevlig och stannade hos patien-ten hela tiden. Men efter alla undersökningar upplevde flera patienter att de inte längre var av intresse utan lämnades ensamma utan uppmärksamhet från sjuksköterskan och då också utan möjlighet till att tillgodose sina behov. Dahlen et al (2012) styrkte detta då lågpriorite-rade patienter upplevde att de inte fick tillräckligt med uppmärksamhet från sjuksköterskan för att kunna uttrycka sina känslor och behov. Detta gjorde att de kände sig värdelösa och undrade hur de kunde få sjuksköterskans uppmärksamhet för att förklara sina behov. De kände sig försummade och glömda när de inte lyckades med detta vilket ledde till att flera patienter kände sig förolämpade och förnedrade. De uttryckte även behov av ökad delak-tighet vid omvårdnadshandlingar eller undersökningar då patienten förstod vad sjukskö-terskan gjorde i olika förfaranden. Om patienten hade fått vara delaktig i vad sjuksköters-kan gjorde genom att proceduren samt eventuella konsekvenser förklarades hade de kunnat minska oro och ångest inför detta. Eftersom de flesta patienterna efter ett trauma kände sig utsatta, sårbara och beroende av sjuksköterskan tyckte de att det var viktigt att sjuksköters-kan uppmärksammade och involverade dem i omvårdnad, undersökning och behandling.
Informera patienten
Förlust av kontroll och förståelse efter trauma bidrog till ett stort behov av information hos patienterna. Flera patienter visade uppskattning när sjuksköterskan tog sig tid till att ge god information och kommunicera med patienten (Filhour, 2017; Braaf et.al, 2018; Wright, 2011; Van Horn, 2013; Filhour, 2019; Langstaff et al 2012). Enligt Braaf et.al (2018) visa-des det emotionella lidandet minska när sjuksköterskan tog sig tid till att informera patien-ten om bland annat dennes skador och vad som skedde i undersökning och behandling. Dahlen et al (2012) uppmärksammade att lågprioriterade patienter fick vänta länge utan kontakt eller uppmärksamhet från sjuksköterskan och började undra varför ingen kom och
pratade med dem eller kontrollerade dem. Många undrade varför de fick sitta ensamma och vänta så länge samt vad som skulle hände med dem. Enligt Braaf et al (2018) uppskattades det mest när detaljerad och viktig information gavs både muntligt, skriftligt och visuellt då det gav patienterna ökad möjlighet till förståelse och kunskap. Flera patienter ville även belysa uppskattningen för sjuksköterskan när de gav information på ett tydligt, stöttande, professionellt och respektfullt sätt samt när de bidrog till ett positivt och hoppfullt perspek-tiv. Mötet mellan sjuksköterska och patient inom traumavården skedde vanligtvis under tidspress och patienterna upplevde därför att det lämnades för lite tid för viktig kommuni-kation (Berg, Spaeth, Sook, Burdsal & Lippolds studie, 2012). I Holena, Jacoby, Kaufman, Richmond och Wiebes (2017) studie uppgav många patienter att de uppskattade när trauma teamets medlemmar tog sig tid för att introducera sig själva. En annan positiv faktor var att patienten som var kvar i traumarummet ofta fick en summering av deras tillstånd samt en chans att diskutera och ställa frågor kring fortsatt vård. Att traumateamet använde ett be-tryggande språk var också något som patienterna uppskattade.
I fem studier upplevde patienterna att informationen som gavs vid utskrivning efter trauma generellt var otillräcklig och i behov av förbättring (Airosa et al, 2016; Van Horn, 2013; Braaf et al, 2018; Tverdal et al, 2018; Li, Lin, Tsai & Tsay, 2018). Patienter uppgav att de kände sig utelämnade, ensamma och vilsna så fort de blev utskrivna. Flera patienter fick därför svårt att hantera rehabiliteringsprocessen hemma och kände sig vilsna och inkompe-tenta på grund av otillräcklig information (Airosa et al, 2016; Braaf, 2018; Van Horn, 2013). Enligt Airosa et al (2016) upplevde patienterna att de släpptes hem från sjukhuset med stark rädsla, svårhanterad smärta och obehagliga tankar utan att ha fått hjälp med hur de skulle hantera detta, vissa kände sig därför övergivna när de kom hem.
DISKUSSION Resultatdiskussion
Ett återkommande tema i resultatet var att traumapatienterna upplevde brist på kommuni-kation. Enligt Travelbee (1971) är kommunikationen det viktigaste redskapet för sjukskö-terskan att behärska för att identifiera och tillgodose patientens behov. Det problem som uppkom återkommande i samband med upplevelsen av dålig kommunikation var tidspress eller att sjuksköterskan fokuserade på de akuta patienterna medan de lågprioriterade pati-enterna glömdes bort. Detta ledde till att flera patienter inte upplevde att de fick tillräckligt med uppmärksamhet av sjuksköterskan och därmed inte heller fick möjlighet att berätta om sina upplevelser och behov. Enligt Travelbee (1971) är det viktigt att kommunikat-ionen sker på ett sätt som leder till att sjuksköterskan förstår patienternas upplevelser och lidande. Om patienten upplevde svårigheter med att uttrycka sina upplevelser till sjukskö-terskan betyder det också att sjukskösjukskö-terskan inte fått tillräckligt med information för att förstå patientens upplevelser och lidande. Enligt Travelbee betyder det då att kommunikat-ionens syfte inte är uppfyllt och att kommunikationen är i behov av förbättring. Flera stu-dier uppgav dock att sjuksköterskans kommunikation uppskattades men att det fanns tyd-liga brister inför och vid utskrivning. Otillräcklig information vid utskrivning bidrog till att flera patienter kände sig vilsna, utelämnade eller inkompetenta och fick svårt att hantera rehabiliteringen hemma. Om sjuksköterskan hade haft tid till att lyssna på patienten och ta tillvara på deras individuella upplevelser och känslor hade kommunikationen vid utskriv-ning kunnat anpassas efter varje individs behov. Enligt Wiklund Gustin (2014) är lidandet en del av alla människors liv och kopplas till personens individuella upplevelse av händel-sen. Därför var det viktigt att sjuksköterskan tog sig tid till att kommunicera med varje pa-tient som individ för att uppmärksamma deras unika behov och lidande. Kommunikation var dock något som uppfattades som svårt av många sjuksköterskor då de var rädda för att
ge patienter eller anhöriga för höga förhoppningar. Varje enskild patient hade också olika förutsättningar till rehabilitering och mycket kunde hända under processen. Därför var det viktigt för sjuksköterskor att hitta kommunikationsstrategier där de kunde ge patienter rele-vant information utan att ge fastställda svar (Langstaff et al, 2012).
Delaktighet var ett annat tema som uppkom i flera studier och identifierades som en viktig faktor för återhämtning efter trauma. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL; 2017:30) ska “vården och behandlingen så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten”. Därför är det viktigt att sjuksköterskan involverar patienten i vården samt lyss-nar på vad patienten har att säga och vad som är viktigt för individen som vårdas. Delaktig-het handlar om att arbeta tillsammans och skapa ett partnerskap. Detta partnerskap mellan sjuksköterska och patient är ett av de tre nyckelbegreppen för personcentrerad omvårdnad. Det handlar om ömsesidig respekt för varandras kunskap, sjuksköterskans kunskap om omvårdnad och patientens kunskap om att uppleva och leva med skada eller sjukdom (Ek-man, 2018). Resultatet visade även att patienterna uppgav att de gömde sina känslor för vårdpersonal då de inte ville uppröra dem, något som ledde till ökad känsla av ensamhet och isolering. Det blir svårt att upprätthålla ett partnerskap om patienten inte känner att de vågar berätta om sina upplevelser för sjuksköterskan. Därför är det viktigt att sjuksköters-kan inger trygghet, respekt och intresse för patienten så att hen känner sig trygg i att ut-trycka sina upplevelser och åsikter. Flera patienter uppgav att detta var ett problem då de upplevde att det inte fanns någon som lyssnade. Det andra nyckelbegreppet för personcen-trerad omvårdnad är patientberättelsen. Att sjuksköterskan lyssnar på patientens berättelser om sitt tillstånd och övriga upplevelser är förutsättningen för personcentrerad vård och för att kunna arbeta tillsammans i ett partnerskap (Ekman, 2018). Travelbee (1971) säger att grunden för hennes teori är att varje människa är en speciell och unik individ. Eftersom att alla patienter är unika individer är det extra viktigt att lyssna och ta reda på vad som är vik-tigt för den individen. Travelbee (1971) säger att det handlar om att främja individens åter-hämtning efter lidande och deras egna upplevelse av hälsa. Då måste sjuksköterskan vara lyhörd och ta reda på hur patienten upplever lidande och hälsa för att sedan arbeta tillsam-mans för att skapa en vårdplan (Ekman, 2018).
I en tidigare studie kommunicerade många deltagare känslor av positivitet i sina berättel-ser, trots att de hade kliniskt signifikanta symtom på psykologiska besvär. Skador som or-sakats av kraftigt våld eller av andra skäl innebar hot mot den drabbades liv och hälsa påverkade inte bara patienten fysiskt utan även psykiskt (Brewin et al, 2000). Detta visades även tydligt i resultatet då fysisk smärta, dödsångest, psykisk instabilitet samt känslor av hjälplöshet var några av de upplevelser som patienter med trauma beskrev mest. Något som uppmärksammades i resultatet var att flertalet patienter kände sig isolerade samt en-samma. Detta var något som i största grad kunde kopplas till psykiska besvär. Det var vik-tigt med känslor av hopp under behandlingen efter trauma när patienterna fick kvalitativ vård. Hoppet var extra viktigt för lindrat lidande och upplevelsen av hälsa då det hjälpte patienten att blicka framåt och att inte ge upp. Därför var det viktigt för patienterna att sjuksköterskan gav näring åt hoppet och hade god kunskap om hur upplevelsen av hopp främjades på bästa sätt. Hassija, Luterek, Naragon-Gainey, Moore och Simpson (2012) vi-sade i en tidigare studie att hopp spelade en unik roll för israeliska soldater med PTSD. Hoppet sågs som en avgörande aspekt för deras liv efter de traumatiska händelserna då hoppet formade hur situationen uppfattades samt hur de såg på framtiden. Detta kan vara viktigt för sjuksköterskan att uppmärksamma då patienternas attityd mot händelsen och li-dandet är något man kan arbeta med för att förbättra. Travelbee lägger stor vikt i attityden
som patienten har gentemot sitt eget lidande och menar att sjuksköterskan ska hjälpa pati-enten hitta mening i det som hänt och se lidandet som en livserfarenhet som kan bidra till utveckling och självförbättring (Travelbee, 1971). Hoppet kan vara till stor hjälp för att få patienten att hitta denna mening och skapa en positiv attityd mot situationen och framtiden. Därför kan det vara viktigt för sjuksköterskan att skapa och upprätthålla känslor av hopp hos sina patienter.
De förbättringsområden som uppkom i resultatet kan på ett eller annat sätt kopplas till personcentrerad omvårdnad. Generellt sett ville patienterna att sjuksköterskan skulle ge dem uppmärksamhet och lyssna på dem och med hjälp av detta tillgodose deras individu-ella behov. När man undersöker människors upplevelser kommer man att hitta många olika perspektiv och åsikter som skiljer sig från en person till en annan. I denna litteraturöversikt kunde vi identifiera fem olika kategorier som uppkom i flertalet artiklar När många patien-ter uppgav att de kände sig förbisedda och otillräckligt informerade så fanns det dock ändå patienter som tyckte att de fick gott stöd av sjuksköterskorna. Vissa behöver psykologiskt stöd medan andra inte gör det och vissa har lätt för att kommunicera med sjuksköterskan medan andra kräver en trygg relation för att våga uttrycka sig. Därför bör fokus ligga på att lyssna på varje patient för sig och ta reda på vad den tycker är viktigt för att känna att sjuk-sköterskan ger ett gott omhändertagande. Varje patient är en unik person med individuella behov och åsikter och därför bör sjuksköterskan anpassa omvårdnaden efter dessa. Detta är vad personcentrerad vård handlar om. Att se patienten som en person och inte enbart en sjukdom eller skada (Ekman, 2018).
Samhällsrelevans och hållbar utveckling
Hållbar utveckling kopplat till omvårdnad syftar till att främja grupper, samhällen och indi-viders möjlighet till att använda de resurser som finns för att utöva sina rättigheter samt främja friska samhällen. Det handlar om att tillgodose nutidens behov utan att kompro-missa med kommande generationers förmåga till att tillgodose sina behov. Sjuksköterskan bör därför öka medvetenheten kring detta och skapa stödjande åtgärder för att minska de globala hälsoriskerna (ICN, 2017). Temat för världshälsodagen 2017 var depression, något som kan drabba vem som helst och är den vanligaste formen av psykisk ohälsa.
Världshälsoförsamlingen antog då en ny handlingsplan för att sprida kunskap och minska den mentala ohälsan i världen (UNDP, 2017). Resultatet i denna studie har visat på att psy-kisk ohälsa kopplat till trauma är vanligt på grund av de konsekvenser som uppstod efter ett trauma ofta förändrar den drabbades vardag. Många patienter upplevde smärta efter olyckan som gjorde att de inte kunde röra sig eller göra de saker som de kunde innan och sömnen var ofta påverkad av detta. Andra upplevde rädsla för saker i sin vardag på grund av händelsen vilket hindrade dem att göra saker de brukade göra. Alla dessa faktorer kan påverka människans psykiska hälsa vilket visade sig vara en viktig del av sjuksköterskans omvårdnadsarbete i samband med trauma. Anåker och Elf (2014) anser att sjuksköterskor ansvarar för att engagera sig i globala hälsoproblem och därför är det viktigt att sjukskö-terskan uppmärksammar återkommande problem för att motverka t.ex. den mentala ohäl-san i världen. De aspekter som denna studie har tagit fram i resultatet skulle kunna vara en god början på ett förebyggande arbete i traumavård men även akutsjukvård och intensiv-vård. De flesta aspekter som togs upp i resultatet av denna studie kan, som tidigare nämnt, kopplas till personcentrerad omvårdnad. Att implementera detta förhållningssätt i vården oavsett avdelning skulle troligtvis kunna bidra till ett bättre psykologiskt omhändertagande överlag och därmed också minska den psykiska ohälsan i världen. Denna studie belyser vikten samt behovet av personcentrerad vård utifrån patienternas upplevelser.
Metoddiskussion
För denna studie valdes litteraturöversikt som metod. Denna metod innebär en samman-ställning av redan existerande forskning och ger en bra överblick (Polit & Beck,
2012) samt de resultat som krävs för att svara på vår frågeställning. Det finns dock risker med att använda en litteraturstudie som metod då den insamlade datan består av andra stu-dier. Detta gör att författarna kan välja studier utifrån egna åsikter och förförståelse för att vinkla resulatet efter hypotesen eller förhoppningarna. Detta har till största hand försökt undvikas då författarna arbetat med öppet sinne och hållit egna värderingar åt sidan. Trauma är ett aktuellt problem som drabbar många människor. Det är viktigt att dessa människor får en så bra vård som möjligt för att undvika psykiska efterverkningar. För att undersöka hur sjuksköterskan kan bidra till detta ansågs det lämpligt att göra en litteraturö-versikt för att få en samlad överblick av patienternas upplevelser om hur det är att ge-nomgå ett trauma samt sjuksköterskans omvårdnad. Eftersom trauma drabbar människor världen över gav litteraturöversikten en internationell och bredare syn på patienters upple-velser då de valda studierna inkluderade i resultatet utförts i olika länder.
Om istället en kvalitativ enkät eller intervjustudie hade genomförts så hade studien endast beskrivit de intervjuade patienternas upplevelser, medan en litteraturöversikt gör det möjligt att skapa ett bredare samt mer internationellt perspektiv. I flera av de inkluderade artiklarna är det många patienter som intervjuats vilket även det leder till ett bredare per-spektiv. En intervju eller enkätstudie hade varit mer tidskrävande vilket inte skulle ha varit inom tidsramen för arbetet.
Artiklarna som inkluderades i studien begränsades enligt flera olika kriterier, bland annat att de ej skulle vara äldre än tio år, så att enbart den senaste forskningen inefattas (Polit & Beck, 2012). En annan avgränsning var att endast använda artiklar publicerade på eng-elska, det språk flest forskare väljer att publicera sina studier på (Friberg, 2012). Det var även aktuellt för att ytterligare säkerställa ett mer globalt perspektiv. Engelska är ett språk som författarna till denna studie behärskar men då det ej är deras modersmål har de använt sig av ett lexikon för att undvika feltolkningar.
Av 20 inkluderade artiklar var 15 kvalitativa, fyra kvantitativa och en mixad metod. I och med att studierna som inkluderades genomfördes med olika metoder så undersöktes ämnet ur olika perspektiv. Detta då de kvalitativa studierna mer noggrant undersökte patienternas upplevelser och erfarenheter medan de kvalitativa gav en mer översiktlig syn med hjälp av olika mätvärden och siffror. Att vissa artiklar undersökte både patienternas samt sjukskö-terskans eller anhörigas perspektiv bidrog också till ett mer nyanserat resultat. Dock var författarna noggranna med att lyfta patienternas upplevelser samt tydligt förklara vad som var sjuksköterskans eller anhörigas upplevelser, i de få fall där detta togs med.
Sökorden som användes i databaserna för att hitta relevanta artiklar kunde svara mot arti-kelns syfte. Detta moment utfördes med hjälp av en bibliotekarie vid Sophiahemmet högs-kola som både delade med sig av olika sökstrategier men även gav tips på sökord. Att ta hjälp av experter inom just databassökning styrks av Kristensson, (2014).
Samtliga artiklar som inkluderades i denna litteraturöversikt var referentgranskade för att öka arbetets trovärdighet. Att en artikel är peer reviewed innebär att artikeln har granskats av fler forskare inom samma område vilket ger en vetenskaplig studie högre kvalitet samt trovärdighet (Helgesson, 2015). En annan viktigt aspekt för författarna var att följa etiska riktlinjer. Samtliga artiklar som använts i studien var godkända enligt etikprövningsnämnd.
Dennes syfte är just att skydda enskilda deltagares identitet samt visa hänsyn till varje en-skild människas värde (Kristensson, 2014). Författarna till denna studie fann det av yttersta vikt att värna om deltagarnas identiteter samt deras åsikter. En annan viktig riktlinje som författarna utgått från är Helsingforsdeklarationen som innebär att varje deltagare i en stu-die gett sitt samtycke samt fått information om deras rättigheter.
Slutsats
Sjuksköterskan spelade en stor roll i patienternas upplevelse i en trauma situation. Om-vårdnaden var oerhört viktig då patienterna ofta befann sig i en mycket utsatt situation. Att sjuksköterskan tog sig tid att informera och kommunicera med patienterna visade sig mycket viktigt för deras upplevelse. Det visade sig även att detta lindrade patienternas li-dande. De flesta patienter uppgav att kvalitativ vård och ett bra bemötande ledde till att de kunde känna sig trygga samt att deras lidande lindrades.
Fortsatta studier
Författarna till denna litteraturöversikt anser att det finns ett ständigt behov av vidare forskning inom detta ämne då trauma är något som ständigt påverkar människor. Just sjuk-sköterskans roll i mötet och vården av dessa patienter har visat sig ha stor betydelse för vårdens kvalitét och är därför mycket viktig. Detta är något som författarna anser är i stän-digt behov av att utvecklas och förbättras. I dagsläget saknas riktlinjer för hur patientens psykiska lidande skall mötas och hanteras på bästa sätt efter trauma. Detta trots att samban-det mellan trauma och psykisk ohälsa är så pass tydligt. Med denna studie har författarna därför uppmärksammat kunskapsluckor gällande psykiskt ohälsa kopplat till trauma. För-fattarna hittade mestadels studier som enbart undersökte sjuksköterskornas perspektiv att arbeta med traumavård. Det behövs fler studier som undersöker just patienternas upplevel-ser i vården kring trauma då det är patienterna som ska vara i fokus och det är patienten vi vill ska känna att de mottar en god vård. Att undersöka den psykiska bilden av att uppleva trauma och att leva vidare efter detta samt vilket vård som behövs för att undvika psykiska efterverkningar är något som skulle behöva studeras mer för att få en djupare förståelse för problemområdet.
Klinisk tillämpbarhet
Denna studie har bidragit till djupare förståelse kring patienters upplevelse av sjuksköters-kans omvårdnad i en trauma situation. Människor som är med om ett trauma behandlas av många olika enheter inom vården, ambulans, akutmottagningar samt IVA. Därför tycker författarna till denna litteraturöversikt att samtlig vårdpersonal inom hälso- och sjukvård kan dra lärdom av resultaten från patienters upplevelser samt vad som kan förbättra dessa. Resultatet har även öppnat upp ögonen mer för den psykiska omvårdnaden och vikten av att uppmärksamma detta hos patienter. Även att dessa patienter ofta genomgått svåra fysiska upplevelser så visade det sig att det psykiska omhändertagandet precis som det fysiska var mycket viktigt. Psykisk ohälsa syns inte alltid på utsidan på samma sätt som fysiska skador och därför är det viktigt att undersöka detta djupare hos patienterna så att de som behöver hjälp fångas upp. Detta är något som bör uppmärksammas kliniskt oavsett vårdavdelning eller vårdinrättning. Psykisk ohälsa är även ett globalt problem som har visats öka de senaste året och vilket bevisar att detta är ett problem som måste
uppmärksammas. Resultatet i denna studie visar också på mycket viktiga och bra sätt för att arbeta mot psykisk ohälsa som kan användas brett genom hälso- och sjukvården i allmänhet. Det som just denna studie styrker som bör uppmärksammas mer klinisk är vikten av att lyssna på patienten. Alla delar i hälso- och sjukvården bör arbeta mot att förstå patientens perspektiv och att anpassa vården efter patienten som individ.
