Identifiera hinder och hitta åtgärder för att förebygga undernäring hos äldre : en litteraturöversikt

IDENTIFIERA HINDER OCH HITTA ÅTGÄRDER FÖR ATT

FÖREBYGGA UNDERNÄRING HOS ÄLDRE

En litteraturöversikt

IDENTIFY BARRIERS AND FIND MEASURES TO PREVENT

MALNUTRITION IN THE ELDERLY

A literature review

Specialistsjuksköterskeprogrammet inriktning vård av äldre, 60 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng

Avancerad nivå

Examensdatum: 2016-05-31 Kurs: Ht14

Författare: Handledare:

Anna Lundgren Katarina Holmberg

Carina Wilow

Examinator: Jörgen Medin

SAMMANFATTNING

Undernäring är ett av de vanligaste hoten mot en god ålderdom. God nutritionsvård är en mänsklig rättighet. Kroppssammansättningen hos den äldre människan förändras genom att muskelmassa och andelen kroppsvatten minskar samtidigt som fettvävnaden ökar. Detta medför att äldre är mer känsliga än yngre för ett bristande nutritionsintag. En kombination av hög ålder, läkemedel samt flera kroniska sjukdomar medverkar till en förhöjd risk för

undernäring. Idag finns många riktlinjer och hjälpmedel för att bedöma och behandla undernäring, trots detta är undernäring ett underdiagnostiserat problem. För att få rätt behandling vid sjukhus är det av centralt värde att identifiera patienter med nedsatt nutritionsstatus.

Syftet med studien var att identifiera hinder och åtgärder för att förebygga undernäring hos äldre personer inlagda vid sjukhus eller vård- och omsorgsboende.

Metoden som valdes var en kvalitativ litteraturstudie. Arton vetenskapliga artiklar från olika delar av världen valdes och granskades. Sökningar gjordes i databaserna Cinahl, PubMed och SveMed+ samt fria sökningar utifrån intressanta artiklars referenslista.

Resultatet i denna studie visade att sjukvården på senare tid har fått upp ögonen på näringsproblem och åtgärder som förbättrad kunskap kring nutrition. Forskare och

vårdutvecklare har utvecklat riktlinjer som ska underlätta nutritionsarbetet. Det finns numera en mängd olika bedömningsinstrument för riskbedömning av undernäring inom vård- och omsorg. Studier visar att sjuksköterskorna behöver mer kunskap och stöd för att kunna identifiera och behandla undernäring. Fortfarande finns det många hinder för att förbättra nutritionen för de äldre. Ett förslag är att förkorta nattfastan så att den understiger 11 timmar. Måltidstillfällena bör spridas över dagen genom att äta fler, mindre mål mat med mellanmål dessemellan. Möjlighet att få en lugn och stillsam måltidsmiljö är dessutom mycket viktigt. Genom att rasterna ändras maximeras antalet personal under måltidstillfällena så att fler blir tillgängliga. Hjälp av volontärer som utbildas i nutrition är ytterligare en åtgärd för att minska stressen vid måltiderna.

Slutsatsen visar att än idag är undernäring ett stort problem för äldre personer vid sjukhus eller vård- och omsorgsboende. Det är av yttersta vikt att i ett tidigt stadium finna undernärda patienter eller de som har risk för undernäring genom att använda något av de

bedömningsinstrument som finns. Identifiera, åtgärda samt följa upp är tre viktiga åtgärder för att förebygga och förhindra undernäring hos äldre vid sjukhus eller vård- och omsorgsboende. När undernäring väl har uppstått är det mycket svårt att vända den negativa spiralen.

ABSTRACT

Malnutrition is one of the most common threats to age in a respectable way. Good nutrition care is a human right. As you get older the body composition changes. The muscle mass and percentage of body water decreases while the fat tissue increases. The elderly are more susceptible than younger for a lack of nutrition intake. A combination of old age, drugs and several chronic diseases contributes to an increased risk of malnutrition.

Today, there are many guidelines and resources to assess and treat malnutrition. Despite this, malnutrition is an underdiagnosed problem. To get the right treatment at the hospital it is of vital importance to identify patients with impaired nutritional status.

The purpose of the study was to identify barriers and measures to prevent malnutrition in elderly people hospitalized at the medical facility.

The method chosen was a literature study based on qualitative research studies. Eighteen research studies from different parts of the world were selected and reviewed. Searches were made in the databases CINAHL, PubMed and SveMed +. Articles found in the reference list of interesting science studies were also picked.

Nutritional problems and measures to improve knowledge about nutrition has lately been an eyes opener in healthcare. Scientists and healthcare developers have composed guidelines to facilitate the nutrition work. Different assessment instruments to identify malnutrition in elderly people hospitalized at the medical facility, have been developed. Studies show that nurses need more knowledge and support to identify and treat malnutrition. There are still many obstacles to improve nutrition for the elderly. A recommendation is to shorten the night fasting so that it is less than 11 hours. Meal's sessions should be spread over the day by eating more often, smaller meals, with snacks in between. Having the meals in a calm, harmonious environment free from stress can make the elders eat more. By changing the breaks of the staff you can maximize the number of personal working during the elders’ meal session. Support from volunteers who have received training in nutrition can be of great help during meals.

Malnutrition is still a great problem for the elderly in institutions. It is of utmost importance to as early as possible find patients at risk of malnutrition using any of the assessment tools available. Identify, address, and monitoring are three important steps to forestall and prevent malnutrition in the elderly at the institutions. Once malnutrition has arisen, it is very difficult to reverse.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

BAKGRUND ... 1

Åldrande ... 1

Den äldres fysiologi ... 2

Definition och identifiering av undernäring ... 3

Orsaker till undernäring hos äldre ... 4

Konsekvenser av undernäring ... 5 Bedömningsinstrument ... 6 Sjuksköterskans omvårdnadsansvar ... 7 Problemformulering ... 8 SYFTE ... 8 METOD ... 8 Design ... 8 Urval ... 8 Datainsamling ... 9 Dataanalys ... 11 Forskningsetiska övervägande ... 11 RESULTAT ... 11 Riktlinjer/organisation ... 12 Nutritionsbedömning ... 14

Delaktighet hos patient och närstående ... 15

Måltidsmiljö ... 15 DISKUSSION ... 17 Metoddiskussion ... 17 Resultatdiskussion ... 19 Slutsats ... 21 Klinisk tillämpbarhet ... 21 REFERENSER ... 22 BILAGA 1 – Artikelmatris BILAGA 2 – Bedömningsunderlag

1 BAKGRUND

Grunden till liv är det dagliga nutritionsintaget (Kikutani et al., 2013). Det är en mänsklig rättighet att få sitt energi- och näringsbehov tillgodosett (Rothenberg, 2010). Undernäring är förknippat med en ökad risk för komplikationer, ökad dödlighet och stigande kostnader för sjukvård och reducerad livskvalitet för patienten (Pedersen, Tewes & Bjerrum, 2012). Ett gott nutritionsstatus är a och o i all medicinsk behandling och rehabilitering (Olofsson & Gustafson, 2012). Undernäring är ett underdiagnostiserat problem. Äldre har större risk för nutritionsproblem än yngre (Abd-El-Gawad, Abou-Hashem, El Maraghy & Amin, 2014). Inom äldrevård måste hänsyn tas till flera samtidiga sjukdomar och

funktionsnedsättningar som kan påverka förutsättningarna för ett optimalt energi- och näringsintag (Inzitari et al., 2011; Rothenberg, 2010). Den äldre befolkningen i Sverige liksom i övriga delar av världen ökar rekordartat. Förändringarna beror på att vi idag bättre kan utnyttja potentialen av vår livslängd på grund av socioekonomiska och medicinska framsteg. I Sverige beräknas antalet åttioåringar och äldre öka med närmare 60 procent mellan år 2012 och 2030. Under samma tidsperiod förväntas antalet nittioåringar

fördubblas (Dehlin & Rundgren, 2014). Ett av de vanligaste hoten mot en god ålderdom är undernäring (Olofsson & Gustafson, 2012).

Åldrandet tillsammans med kroniska sjukdomar, starka smärtstillande läkemedel, stress mobiliseringsproblem och aptitlöshet påverkar nutritionen negativt (Abd-El- Gawad et al., 2014). I Socialstyrelsens vägledning: Näring för god vård och omsorg (2011) nämns att 30 procent av alla personer över 70 år i Sverige har risk för undernäring. Undernäring

uppskattas förekomma hos tio till 35 procent av äldre som bor vid vård- och

omsorgsboenden. Vid sjukhus är siffran för undernärda äldre 20 till 40 procent medan siffran för äldre bosatta i hemmet är en till fem procent. Akuta, kroniska sjukdomstillstånd och/eller psykosociala problem är sannolika orsaker till att var tredje geriatrisk patient är underviktig (Dehlin & Rundgren, 2014).

Socialstyrelsen (2014) har utformat en vägledning för att säkerställa att rätt kost och näring tillhandahålls inom vård- och omsorg. För att uppnå god livskvalitet, förebygga sjukdom, återvinna hälsa och att erhålla den bästa möjliga effekt av medicinsk behandling är det nödvändigt med ett gott näringstillstånd. Orsakerna till undernäringstillstånd är viktigt att finna liksom att ge en adekvat näringsbehandling samt noggrann uppföljning av den behandling som sätts in.

Över 25 procent av den äldre befolkningen i Europa, som inte bor vid en institution har ett lägre näringsintag än rekommendationerna 1700 kalorier per dag för kvinnor och 2100 kalorier för män per dag. Vid sjukhus och vård- och omsorgsboenden är risk för

undernäring bland äldre 20 till 60 procent och 25 procent är undernärda. Studier har visat att det finns samband mellan undernäring och förlängda vårdtider och därmed ökade samhällskostnader. Därtill ska läggas en försämrad livskvalitet för patienten (Pepersack, 2009).

Åldrande

Ingen människa blir gammal på en dag är något geriatriker länge varit överens om. Åldrandet är en progressiv process som börjar i den stund vi föds (Nimrod & Ben-Shem, 2015; Tabloski, 2014). Både miljö och gener har betydelse för åldrandet (Dehlin & Rundgren, 2014). Åldrandet är en gradvis fysisk, psykisk och sociokulturell process (Nimrod & Ben-Shem, 2015). Åldern är indelad i artificiella stadier från den neonatala människan till det sista stadiet som kallas den äldre. Med ordet äldre definieras personer som är 65 år och äldre. De äldre kan vidare delas upp i följande stadier, de unga äldre som

2

är i åldern 65 till 74 år, medelgamla 75 till 84 år och slutligen äldreäldre som är 85 år och äldre (Tabloski, 2014). I denna studie räknas äldre som 65 år och äldre.

I en studie gjord i Israel intervjuades äldre personer om åldrandet. De ansåg att varje individ är unik och att åldrandet är individuellt. En viktig del för att bibehålla en hälsosam livsstil är bland annat god kosthållning och en god munvård. En person som inte tar hand om sig själv åldras fortare upplevde de äldre som intervjuades i studien. Stress,

aggressioner, tobak- och/ eller alkoholvanor ansågs vara orsaker till ett för tidigt åldrande (Nimrod & Ben-Shem, 2015). I en engelsk studie forskades det på förändringar i hälsa bland äldre personer åren 1991 och 2011. Samma design och metod användes vid båda tillfällen. Närmare bestämt granskades självupplevd hälsa, försämrat minne och

funktionshinder i vardagliga aktiviteter. Livslängden för män hade ökat med fyra till fem år och bland kvinnor med tre till sex år vid den andra mätningen, 20 år senare. Antalet år utan försämrat minne förlängdes bland både män och kvinnor med fyra år. Antalet år av självupplevd hälsa ökade för männen med mellan tre och åtta år och för kvinnorna med ett år (Jagger et al., 2016).

Den äldres fysiologi

De fysiologiska förändringarna i samband med åldrandet gör att äldre är mer känsliga än yngre för bristande näringsintag. Den äldres kroppssammansättning förändras från cirka 70 års ålder. Törstreflexen avtar. Muskelmassan och andelen kroppsvatten minskar samtidigt som mängden fettvävnad ökar. Den minskade mängden vatten beror på att vätska förloras då utsöndringen i njurarna ökar samtidigt som vätskereserven minskar. Dessa förändringar ökar risken för läkemedelsbiverkningar och uttorkning. Faktorer som påverkar

kroppssammansättningen är fysisk aktivitet, näringsstatus, sjukdom och ärftlighet (Dehlin & Rundgren, 2014; Ernsth Bravell, 2011). Minskad fysisk aktivitet och färre celler i kroppen leder till att den äldres energibehov minskar. Däremot är behovet av

näringsämnen för att reparera och underhålla celler och organ i kroppen oförändrat.

Normalt har den äldre minskad kapacitet att lagra näringsämnen som exempelvis vitaminer och aminosyror och det kan leda till att de snabbare drabbas av näringsbrist vid sjukdom (Gustafson & Olofsson, 2012). För att kunna bilda nya blod-, tarm- och hudceller samt för att immunförsvaret ska fungera krävs alla olika näringsämnen (Olofsson & Gustafson, 2012). Aptiten kan även minska vid åldrandet på grund av att aptitstimuleraren neuropeptid Y i mag-tarmkanalen minskar. Äldre känner mättnad tidigare och under en längre tid på grund av en ökning av perifera insulinnivåer och mättnadspeptidet kolecystokinin. Magsäcken rymmer inte lika mycket som hos yngre personer. Den har heller inte samma förmåga att slappna av som tidigare. Dessa förändringar leder till att aptiten minskar och mättnadskänslan ökar. Därför är det viktigt att måltiderna delas upp under dygnet (Ernsth Bravell, 2011).

Måltidsrekommendationer

Kosten för den äldre måste vara väl sammansatt på grund av att energibehovet minskar samtidigt som behovet av D-vitamin ökar. Det är också viktigt att den äldre får i sig tillräckligt med vätska på grund av att de har en ökad risk att drabbas av uttorkning. Det blir svårare att tillgodogöra sig lika stora portioner som tidigare, därför blir det viktigare att anpassa näringsintaget med mindre men mer frekventa mål som är utspridda under dygnet (Ernsth Bravell, 2011).

Enligt rekommendationer för mat och nutritionsvård på europeiska sjukhus ska måltiderna vara utspridda över dygnet för att täcka större delen av dygnets vakna timmar, detta för att

3

reducera nattfastan som inte får vara längre än 11 timmar. Då finns också tillräckligt med tid mellan varje måltid för mellanmål, detta för att generera tillräckligt med energi- och näringsintag. Härmed reduceras nattfastan till att understiga 11 timmar (Sortland, Gjerlau & Harviken, 2013; Söderström et al., 2012). Blir nattfastan längre än de rekommenderade 11 timmarna börjar kroppen bryta ned muskler för att få energi som i sin tur kan leda till viktnedgång och muskelsvaghet (Lorefält & Wilhelmsson, 2012). Äldre kan inte

tillgodogöra sig stora näringsmängder på kort tid på grund av att matsmältningsorganens maximala produktion av exempelvis matsmältningsenzymer minskar. Vid sjukdom är detta speciellt viktigt eftersom näringsbehovet då är större. På sjukhus och vård- och

omsorgsboenden där det oftast förekommer lång nattfasta kan det därför vara omöjligt för äldre att tillgodogöra sig den näring de behöver trots att maten de serveras innehåller mycket näring. Den enskilt viktigaste åtgärden för att minska näringsbrist är därför att förkorta nattfastan (Gustafson & Olofsson, 2012). Danska riktlinjer för sjukhus

rekommenderar att 40 procent av det dagliga energiintaget ska förses genom mellanmål mellan måltiderna (Pedersen et al., 2012).

Definition och identifiering av undernäring

När kosten innehåller för liten mängd energi- eller näringsämnen kan begreppet undernäring användas. Intaget är då lägre än behovet och en negativ energi och näringsbalans har uppstått (Dehlin & Rundgren, 2014). Socialstyrelsen (2014, s. 3) definierar malnutrition i sina rekommendationer om förebyggande av och behandling vid undernäring ”ett tillstånd där brist på energi, protein eller andra näringsämnen har orsakat mätbara och ogynnsamma förändringar i kroppens sammansättning eller funktion eller av en persons sjukdomsförlopp”. Denna definition kan vara en kombination av över- eller undernutrition och inflammation som kan ha orsakat förändringar i kroppens

sammansättning (Dehlin & Rundgren, 2014). Andra definierar termen undernäring som ett tillstånd där en obalans finns mellan intag och förbrukning av näringsämnen (Agarwal, Miller, Yaxley & Isenring, 2013; Cederholm & Mossberg, 2000). Begreppet

undernutritionstillstånd används för att beskriva ett tillstånd i kroppen då trots att fullvärdig kost intas, kan inte alla nödvändiga näringsämnen tas upp av kroppen. Kakexi är ett

allvarligt tillstånd som medför förlust av muskel- och fettvävnader. Den beror på olika sjukdomar som producerar proinflammatorisk cytokines vilket försvagar proteinerna i musklerna. De producerar lipolys som ökar cirkulation av triglycerider och fria fettsyror (Morley, 2012). Vid kakexi räcker inte enbart nutritionsbehandling för att vända den negativa processen. Även normal- och överviktiga personer kan vara undernärda (Dehlin & Rundgren, 2014).

Oftast leder åldrandet till att energibehovet minskar, då måste näringstätheten i kosten öka. Kosten bör då innehålla mer näringsämnen i förhållande till energimängden. En äldre person som går ner i vikt, oavsett utgångsvikt bör alltid följas upp med en utredning angående om närings-och energiintaget är tillräckligt. Trötthet och viktnedgång är konsekvenser av ett för lågt energiintag. Energibristen medför att många av kroppens vävnader bryts ned, särskilt musklerna (Olofsson & Gustafson, 2012). Behovet av energi är 20 till 30 procent mindre hos åttioåringar jämfört med hos trettioåringar. Var tredje

geriatrisk patient är på grund av kroniska och akuta sjukdomstillstånd underviktiga och troligtvis undernärda. Det är viktigt att åtgärda bakomliggande sjukdomsorsaker hos personer med nedsatt nutrition för att en förbättring ska kunna uppnås i den äldres

näringstillstånd. Diagnosen undernäring kan ställas efter gjord kostanamnes, viktnedgång, vilket Body Mass Index (BMI) personen har och hudvecksmätning där hudens fettmassa mäts (Dehlin & Rundgren, 2014). Andra tecken på undernäring är klen handtryckning vid

4

handskakning och blek ansiktsfärg (Ernsth Bravell, 2011). Att identifiera patienter med dåligt nutritionsstatus på sjukhus är centralt för rätt behandling (Söderström et al., 2012). Orsaker till undernäring hos äldre

Olika faktorer kan påverka undernäring hos äldre. Det är viktigt för den äldres livskvalitet att tidigt upptäcka och behandla riskpersoner (Faxén Irving, 2010). Ålder är en riskfaktor för undernäring visade en spansk studie. För personer i åldern 75 till 79 år var risken för undernäring fördubblad jämfört med 65 till 69- åringar. Hos personer som var 80 år och äldre var risken att bli undernärd åtta gånger större än bland 65 till 69-åringar. Människor som bodde vid vård- och omsorgsboenden visade fem gånger högre risk för undernäring mot boende i egna hem. Låg utbildningsnivå och låg inkomst var riskfaktorer för att utveckla undernäring (Lopez-Jounet, Saura-Perez & Llevat-Espinosa, 2013).

Förändringar i det sociala livet som att förlora sin partner eller att behöva flytta från sitt eget boende till ett vård- och omsorgsboende kan också vara en orsak till försämrade matvanor (Ernsth Bravell, 2011). Inom svensk sjukvård är den vanligaste orsaken till undernäring brist på proteiner och energi (Agarwal et al., 2013; Cederholm & Mossberg., 2000). Protein- energi malnutrition (PEM) medför att muskelmassan minskar, funktionen försämras, sjukligheten ökar och konvalescensen förlängs (Dehlin & Rundgren, 2014). Sjukdomsrelaterad undernäring är vanligt bland äldre och är ett underbehandlat och förringat problem inom vården. En kombination av hög ålder, läkemedel samt flera kroniska sjukdomar medverkar till förhöjd risk (Faxén Irving, 2010). Studier har visat att risk för att utveckla undernäring är större bland äldre kvinnor jämfört med äldre män (Kikutani et al., 2013; Lopez-Jounet et al., 2013). Många äldre är multisjuka det vill säga har ett flertal kroniska sjukdomar. Inflammatoriska tillstånd som kan leda till aptitlöshet och nedbrytning av både fett- och muskelmassa kan orsakas av sjukdomar som cancer, kronisk obstruktiv lungsjukdom, reumatoid artrit, kronisk hjärtsvikt och njursvikt. Denna nedbrytning är en av de vanligaste orsakerna till aptitlöshet och svårighet att äta bland äldre (Faxén Irving, 2010).

Kikutani et al. (2013) fann i sin studie ett samband mellan sväljningssvårigheter och undernäring. I studien av Söderström et al. (2012) visades ett samband mellan undernäring eller risk för undernäring med att den äldre hade en nattfasta som översteg 11 timmar samt att den äldre hade färre än fyra måltidstillfällen per dag. I en svensk studie, studerades skillnader i nutritionsstatus hos personer som var 80 år och äldre. De kom fram till att äldre som bodde kvar i det egna hemmet i mindre utsträckning led av undernäring eller risk för undernäring. Det fanns ingen skillnad mellan män och kvinnor. De som var gifta och värdesatte sin fysiska och psykiska hälsa var mer välnutrierade än de andra (Persenius, Glawing, Hermansson & Karlsson, 2014).

Lukt- och smaksinne

Lukt- och smaksinnet förändras med stigande ålder och smaklökarna på tungan minskar. Detta medför en förändrad smakupplevelse och eventuellt en minskad aptit (Ernsth Bravell, 2011; Morley, 2012; Sortland et al., 2013). Äldre har oftast minskat luktsinne, minskad smak för sött och salt som resulterar i ett minskat intresse för mat (Labossiere & Bernard, 2008). Några kan behöva ett ökat salt- och sockerintag för att bibehålla sitt smaksinne som tidigare (Tabloski, 2014). Hos mer än 25 procent av personer som är 60 år och äldre är luktsinnet försämrat och det försämras ytterligare med stigande ålder. Personer med tandproteser, brist på zink, rökare, personer med demenssjukdom, Morbus Parkinsons

5

sjukdom har också ett förändrat smaksinne. Andra kan besväras av metall- eller kalksmak i munnen som gör att aptiten avtar (Labossiere & Bernard, 2008).

Munhälsa

Med åldern förändras munslemhinnan som blir något tunnare. Käkbenet tillbakabildas något vilket medför att tandhalsarna blir synliga och här är stor risk att karies bildas (Dehlin & Rundgren, 2014). Läkemedel som ACE-hämmare, antikolinergika och

antihistaminer kan ge muntorrhet och minskat sinne för smakupplevelser (Tabloski, 2014). Intaget av mat påverkas av tandstatus, illasittande proteser eller avsaknad av proteser (Ernsth Bravell, 2011). På grund av minskad saliv, och förlust av tänder kan det uppstå svårighet att tugga och svälja maten. (Labossiere & Bernard, 2008; Sortland et al., 2013). En viktig aspekt för att förebygga undernäring är god munvård och förebyggande tandvård. Tandproteser är en riskfaktor för att utveckla undernäring. Personal har en viktig funktion att fylla genom att observera den äldres munhåla och tandstatus (Kikutani et al., 2013). Enlig Vårdhandboken består munvård av tandborstning, rengöring av proteser och

munhålan. Uttorkade slemhinnor måste också behandlas. Patienten ska uppmuntras till att sköta sin munhälsa själv och få stöd och hjälp då det behövs. God munvård minst en gång per dygn och då helst på kvällen. En mätmetod för att kontrollera munhälsan är Revised Oral Assessment Guide (ROAG) (Nederfors & Paulsson, 2014).

Läkemedel och äldre

De läkemedelsrelaterade problemen hos äldre beror på förändringar i kroppsvatten och fett vilka har stor betydelse för den farmakokinetiska läkemedelsomsättningen som förändras. Hjärtminutvolymen minskar hos den äldre med 30 till 50 procent. I genomsnitt halveras den glomerulära filtrationen. Enzymernas kapacitet avtar och koncentrationen av albumin i blodet minskar vilket medför att farmakokinetiken hos den äldre förändras genom att vattenlösliga läkemedel blir kvar i blodbanan. Halveringstiden av fettlösliga mediciner ger en ökad halveringstid vilket medför att ett fettlösligt läkemedel fördelas annorlunda i kroppen. Serumalbuminets minskning kan leda till att proteinbundna läkemedel kan tränga undan varandra. Ett sänkt albumin kan även medföra att läkemedlets verkan blir

kraftfullare (Dehlin & Rundgren, 2014). Den äldre har inte lika bra skydd mot läkemedel då slem- och bikarbonatproducerande celler i mag-tarmkanalens slemhinna minskar både i effektivitet och i antal. De saltsyraproducerande cellerna minskar däremot inte i samma takt. Biverkningar som illamående, kräkningar och magsmärtor kan då uppstå (Ernsth Bravell, 2011). Andra vanliga symtom på läkemedelsbiverkningar som kan påverka nutritionen är, muntorrhet, magknip, förstoppning, diarré, magkatarr samt förändrade smakupplevelser (Dehlin & Rundgren, 2014). Flera mediciner är kända för att minska absorptionen av mineraler och vitaminer (Labossiere & Bernard, 2008). Det finns läkemedel som ökar matlusten och hjälper till att öka vikten. Det är mediciner som

innehåller kortison eller milda testosteronliknande ämnen som sänker cytokininaktiviteten. Det har visat sig att preparaten, från viktökningssynpunkt, fungerar bättre på kvinnor än på män (Morley, 2012).

Konsekvenser av undernäring

Ett nedsatt nutritionsintag försvagar immunförsvaret, reducerar fysisk aktivitet och kan direkt eller indirekt förorsaka dödsfall (Kikutani et al., 2013; Pepersack, 2009). Trötthet och viktnedgång är orsaker som beror på ett för lågt energiintag. Bristen på energi förorsakar att vävnaderna i kroppen, framförallt musklerna, bryts ned (Olofsson &

Gustafson, 2012). Riskfaktorer under åldrandeprocessen som en otillräcklig diet och fysisk inaktivitet i påverkan med gener och miljöfaktorer, minskar de fysiologiska reserverna av

6

olika organ och system. Denna minskning ökar risken för kroniska sjukdomar och handikapp. Från cirka 70 års ålder och framåt förloras ungefär en procent av

skelettmuskelmassan per år (Inzitari et al., 2011). Brist på protein kan medföra försämrat immunförsvar, försämrad sårläkning och muskelatrofi. Brist på fettlösliga vitaminer kan öka fallrisken på grund av försämrat mörkerseende, benskörhet, muskelsvaghet och påverkat nervsystem (Olofsson & Gustafson, 2012). Vidare kan vitaminbristen leda till depression, blodbrist, demensutveckling och polyneuropati- nedsatt känsel i framförallt fötter och ben (Bell, Lee & Tamura, 2014; Olofsson & Gustafson, 2012).

Undernärda äldre löper större risk för brist på mineraler. Detta kan leda till tandsten, njursten, muskelkramper i benen, försämrad sårläkning, nedsatt smaksinne samt försämrad aptit (Olofsson & Gustafson, 2012). Således ger konsekvenser av undernäring större risk för infektion, ökad sjuklighet, förlängd sjukvårdsvistelse och förhöjd dödlighet (Abd-El-Gawad et al., 2014; Labossiere & Bernard, 2008; Smith, Eisenbraun & Wile, 2016; Sortland et al., 2013; Törmä, Winblad, Cederholm & Saletti, 2013).

Neyens et al. (2012) kommer i sin studie fram till att fallrisk bland äldre är högre bland personer som är undernärda än hos de som är välnärda. Vidare visar studien att fler av de undernärda är rullstolsburna vilket medför att denna grupp äldre är mindre fysiskt aktiva jämfört med de som inte är undernärda.Törmä et al. (2013), visade att en fjärdedel av äldre personer boende vid vård- och omsorgsboende och som led av näringsbrist avled inom ett år.

Bedömningsinstrument

Senior Alert är ett nationellt kvalitetsregister för att förebygga undernäring, trycksår och fall (Rosengren, Höglund & Hedberg, 2012). Äldre personer som läggs in vid sjukhus måste screenas snarast efter ankomst för att risk för undernäring eller undernäring snabbt ska kunna identifieras och åtgärder sättas in så tidigt under vårdtiden som möjligt. Tidig identifiering och behandling av undernäringsrelaterade problem kan medföra förbättrad livskvalitet (Agarwal et al., 2013). Socialstyrelsen i Sverige och dess motsvarighet i Norge, rekommenderar att patienter inom äldrevården vägs minst en gång varje månad (Sortland et al., 2013).

Mini Nutritional Assessment- Short Form, MNA-SF, är ett snabbscreeningsinstrument för att hos personer som är 65 år och äldre identifiera undernäring eller risk för undernäring (Guigoz, Lauque & Vellas, 2002). En nackdel med den korta formen av MNA är att den har svårt att urskilja bräckliga personer och personer med risk för undernäring (Morley, 2012).

Malnutrition Universal Screening Tool, MUST. En screeningmetod i fem steg från undernäring till risk för undernäring eller fetma. MUST används som ett hjälpmedel att identifiera risk för undernäring vid sjukhus och vård- och omsorgsboenden. Metoden kan även användas då patientens tillstånd förhindrar denne från att kunna vägas. Detta

instrument kan användas för att lägga upp en åtgärdsplan (Tripathy & Mishra, 2015). Geriatric Nutritional Risk Index, GNRI, är ett nytt redskap för att studera och förutse nutritionsrelaterade komplikationer hos äldre. Detta redskap var från början tänkt vid subakut vård som geriatriken men har visat sig även fungera vid långtidssjukvård. GNRI visar grad av undernäring från liten risk för undernäring till grav undernäring (Abd-El-Gawad et al., 2014).

7

Body Mass Index, BMI, är ett annat viktigt mätinstrument för att mäta personens

nutritionsstatus. Vissa patientgrupper, som de med hypoproteinemi, låg folsyra, järnbrist, fångas inte upp av BMI (Dehlin & Rundgren, 2014).

Nutritional Form For the Elderly, NUFFE, är ett svenskt mätinstrument som är framtaget av Ulrika Söderhamn för att användas vid sjukhus. Det är specifikt framtaget för att användas till äldre personer. Det identifierar äldres risk för undernäring. Mätinstrumentet är användbart, enkelt att använda sig av och tar bara fem till tio minuter att genomföra. Det är homogent, stabilt och tillförlitligt (Gao, Söderhamn, Cui & Liu, 2015).

Staff Attitudes to Nursing Care Geriatric, SANN-G skalan. Ett mätinstrument framtaget för att dels mäta sjuksköterskans inställning gentemot näringen de ger sina äldre patienter dels identifiera sjuksköterskans negativa förhållningssätt. SANN-G testar sjuksköterskans inställning till nutrition inom fem områden: Normer: den kunskap sjuksköterskan har att organisera och implementera måltider. Vanor: Hur patientens nutritionsbehov tillgodoses. Mätningar: på vilket sätt patientens nutritionsstatus är tillgodosett. Detta är ett första steg att identifiera undernärda patienter. Inventering: Vad som behövs för att hjälpa en person med undernäring. Individanpassad: individanpassa måltiderna (Christensson & Bachrach-Lindström, 2009).

Sjuksköterskans omvårdnadsansvar

Nutrition tillhör sjuksköterskans ansvarsområde. Sjuksköterskan ansvarar för att medverka i utvecklandet av metoder för att kunna mäta, beskriva och utvärdera hälso- och

sjukvårdens kvalitet. Enligt International Council of Nurses, ICN: s etiska kod, har sjuksköterskan fyra grundläggande ansvarsområden nämligen att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande (Svensk sjuksköterskeförening, 2014). Det är mycket viktigt att uppmärksamma tidiga signaler på undernäring hos äldre, för när tillståndet väl har uppstått är det svårt att vända. Det är mycket lättare att förebygga undernäring jämfört med att bromsa eller vända den (Ernsth Bravell, 2011). En av

specialistsjuksköterskans funktioner inom vård av äldre är att känna till vilken sakkunskap de övriga professionerna runt den äldre personen har. Denne ska ha ett nära samarbete och en kontinuerlig dialog med de övriga i teamet för att säkerställa en god vård och

behandling av den äldre (Riksföreningen för sjuksköterskan inom äldrevård & svensk sjuksköterskeförening, 2013).

I Socialstyrelsens vägledning näring för en god vård och omsorg för att förebygga och behandla undernäring, (2011) förespråkar de att nutritionsvården är lika viktig som andra behandlingar. Processen för att förebygga undernäring ska inledas med en riskbedömning. Alla patienter ska screenas för att identifiera personer som löper risk för att bli undernärda eller redan är undernärda. Detta ska följas upp med en utredning av orsakerna till detta tillstånd. Screeningen ska vidare leda fram till en nutritionsdiagnos som ska ligga som underlag till nutritionsbehandling.

Sjuksköterskan har en central roll med hänsyn till att identifiera patienter som är

undernärda eller har risk för undernäring, så att åtgärder kan sättas in. Det är därför viktigt att sjuksköterskan sätter sig in i detta område och att detta får fokus i både

sjuksköterskestudenternas praktik och utbildning. Väl fungerande rutiner för vägning och viktregistrering är nödvändigt för att tidigt kunna identifiera patienter som är i riskzonen för undernäring (Sortland et al., 2013).

8 Problemformulering

Tidig identifikation och behandling av nutritionsproblem leder till förbättrat

nutritionsstatus och förhöjd livskvalitet. Ett gott näringstillstånd är nödvändigt för att uppnå ett hälsosamt åldrande, god livskvalitet, återvinna hälsa, förebygga sjukdom och erhålla den bästa möjliga effekt av medicinsk behandling. För att den äldre patienten ska få en god livskvalitet bör sjuksköterskan ha kunskap om och prioritera nutritionen samt säkerställa en god näringstillförsel till den äldre patienten. Detta sker genom att förmedla kunskap och utbilda omsorgspersonalen i ämnet. Inom hälso- och sjukvården finns idag kunskap och riktlinjer för att identifiera och förebygga undernäring och risk för

undernäring. Trots detta är undernäring ett stort och underskattat problem inom

äldrevården. Med denna studie önskas utökad kunskap om vilka hinder som finns för ett gott nutritionsarbete samt identifiera åtgärder som främjar nutritionen hos den äldre patienten.

SYFTE

Syftet med studien var att identifiera hinder och åtgärder för att förebygga undernäring hos äldre personer inlagda på sjukhus eller vid vård- och omsorgsboende.

METOD Design

Metoden som valts vid denna studie var en systematisk litteraturöversikt. Syftet med litteraturstudier är att belysa ämnet och kritiskt granska och sammanställa tidigare forskning som är relevant inom intresseområdet (Polit & Beck, 2012). Det finns ett tillräckligt stort antal studier av god kvalitet som underlag för att göra bedömningar och dra slutsatser i ämnet, vilket är en förutsättning för denna typ av studier (Forsberg & Wengström, 2016). En kvalitativ ansats valdes då syftet med studien var att identifiera hinder och beskriva åtgärder som kan användas för att minska undernäring bland äldre personer. Enligt Polit och Beck, (2012) ska denna analysmetod användas för att få en djupare förståelse för viktiga bakomliggande orsaker och motiv till det undersökta fenomenet.

Urval

Inklusionskriterierna i studien var vetenskapliga artiklar. Artiklarna var skrivna på det engelska, svenska eller norska språket för att risk för feltolkning skulle minimeras av språkförbistringsskäl. Det var viktigt att artiklarna inte var för gamla då det som skrivits måste vara aktuellt. Därför valdes artiklar som var publicerade under ett tidsspann av tio år, tidsperioden 2006 till 2016. Studierna avsåg hinder och åtgärder för att förebygga

malnutrition hos personer som var 65 år och äldre och inlagda vid olika vårdinrättningar. Kriterier som exkluderades ur studien var reviewartiklar, artiklar som var skrivna på andra språk än det engelska, svenska eller norska språket samt artiklar som var äldre än tio år. Även artiklar som inte svarade på syftet och där det inte tydligt framgick åldern på deltagarna sorterades bort.

9 Datainsamling

Litteraturen som används till forskningen kan sökas i databaser. Databaser där

omvårdnadsforskning främst kan finnas är exempelvis PubMed och Cinahl. Sökning efter forskningslitteratur kan även ske via manuella sökningar genom att studera referenslistan till en intressant forskningsartikel som tillhör det sökta problemområdet och därigenom få uppslag till andra artiklar i samma ämne. Ytterligare andra sätt att hitta lämpliga artiklar är att titta i innehållsförteckningen på en tidskrift som publicerar vetenskapliga artiklar inom det valda området. Ett register över alla publicerade artiklar finns i alla tidskrifter. Det går även att söka efter litteratur som inte hunnit publiceras. Personlig kontakt kan tas med forskare och fråga om aktuella, pågående undersökningar (Forsberg & Wengström, 2016).

Litteratursökningen gjordes i databaserna PubMed, Cinahl, och i SveMed+, för att hitta relevant material för studien. PubMed valdes då det är en bred databas som täcker vetenskapliga tidskriftsartiklar och inkluderar material från olika tidskriftsförlag. De kan därför publiceras innan de är indexreglerade i Medline. Databasen Cinahl valdes då även den basen använder sig av vetenskapliga tidskriftsartiklar. Cinahl är vidare specialiserad på omvårdnadsforskning som inte finns i Medline (Forsberg & Wengström, 2016). SveMed+ valdes för att hitta eventuella nordiska artiklar som inte publicerats på engelska.

Författarna hade, innan sökorden valdes ut, läst många centrala artiklar tidigare skrivna i ämnet, som var publicerade i DiVA, för att få tankar och uppslag att använda i denna studie såsom föreslagits av Polit och Beck, (2012). Manuell sökning användes efter granskning av relevanta vetenskapliga artiklars referenslistor, som enligt Forsberg och Wengström, (2016) kan göras för att inte relevanta studier ska missas. Genom denna metod hittades ytterligare tre artiklar som svarade mot syftet och ingick därmed i denna studie. Sökningar av artiklar gjordes genom att olika sökord kombinerades. Den booleska operatorn AND användes. I sökmotorn Cinahl gjordes sökningar med Cinahl Headings: malnutrition, hospital, nursing home, gerontologic nursing samt sökorden, prevention och control, tabell 1. Begränsningar i sökningen gjordes genom att full text, Peer Reviewed, ålder 65 år+ och att artiklar skrivna på det engelska språket valdes. I sökmotorn PubMed användes Meshtermerna: malnutrition, nursing och aged samt sökorden: prevention, guidelines, elderly och mealtime habit i olika kombinationer, tabell 2. I sökmotorn SveMed+ användes sökorden malnutrition, nursing och aged, tabell 3.

Efter varje sökning lästes titlarna för att avgöra om de uppfyllde syftet för studien. Om så var fallet lästes abstractet för att se om det motsvarade inklusionskriterierna eller inte. Uppfylldes kriterierna söktes artikeln i sin helhet. De artiklar som hittades lästes och granskades. Därefter valdes de artiklar ut som svarade mot litteraturstudiens syfte.

10

Tabell 1 Sökningar i Databasen Cinahl den 2016-03-29 Sökord Identifierade artiklar Granskade abstract Granskade artiklar Inkluderade artiklar Malnutrition, prevention, hospital, control 43 17 10 4 Malnutrition, control, nursing home, prevention 42 12 5 0 Malnutrition, gerontologic nursing, prevention, 13 3 1 0

Tabell 2 Sökningar i Databasen PubMed den 2016-03-29 Sökord Identifierade artiklar Granskade abstract Granskade artiklar Inkluderade artiklar Malnutrition, prevention, aged 23 9 5 3 Malnutrition, guideline, elderly 103 10 3 1 Nursing, malnutrition, aged, mealtime habit 15 5 2 2

Tabell 3 Sökningar i Databasen SveMed+ den 2016-04-06 Sökord Identifierade artiklar Granskade abstract Granskade artiklar Inkluderade artiklar Malnutrition, nursing, aged 25 2 1 1 Malnutrition, aged 63 17 8 4

11 Dataanalys

Totalt valdes 18 artiklar efter sökning i databaserna och genom fri sökning. Artiklarna lästes igenom flera gånger för att få en översikt av vad de handlade om. Artiklarna bearbetades och analyserades därefter för att få en övergripande objektiv uppfattning av varje artikel. Varje artikel sammanställdes var för sig och en sammanfattning skrevs. Texten delades in i olika färger för att lättare kunna hitta gemensamma kategorier. Texter med samma färg sattes därefter samman under olika huvudkategorier. Varje kategori jämfördes för att hitta likheter och skillnader. Fyra olika huvudteman utkristalliserade sig och totalt sex underrubriker. De fyra huvudrubrikerna var: riktlinjer/organisation,

nutritionsbedömning, delaktighet hos patient och närstående samt måltidsmiljö. Underrubrikerna var samarbete mellan professioner, utbildning till personal/brist på kunskap, prioritering, volontärer, aptitstimulerande åtgärder/mellanmål och nattfasta. De valda artiklarna sammanställdes i en Matris, bilaga 1. I matrisen skrevs vilket land forskningen bedrivits i. Vilket år forskningen gjordes och vilka som gjort forskningen. Namnet på artikeln, viket syfte artikeln hade vilken metod som använts i forskningen, hur många som deltagit i forskningen och hur stort bortfallet var. Vidare beskrevs i korthet resultatet av forskningen. I den sista kolumnen beskrevs vilket bevisvärde artikeln hade, enligt Sophiahemmets Högskolas bedömningsunderlag bilaga 2, där den romerska siffran ett betydde att materialet hade högt bevisvärde. Den romerska siffran två betydde att bevisvärdet var av medelvärde och slutligen betydde den romerska siffran tre att artikeln hade lågt bevisvärde. Denna studie kom fram till att sju av artiklarna hade ett högt bevisvärde, elva hade ett medelgott bevisvärde och att ingen hade lågt bevisvärde. Forskningsetiska övervägande

Det material som används i litteraturstudier är tidigare dokumenterad kunskap (Forsberg & Wengström, 2016). Det är forskarens ansvar att grunderna för forskningsprojektet är regelrätta. Alla resultat, oavsett om de är positiva eller negativa, måste publiceras för att bibehålla forskningens och professionens trovärdighet. Detta gör det möjligt för andra forskare att i senare vetenskapligt studium ta hänsyn till negativa resultat. Forskaren har även ansvar, ur ett samhällsperspektiv, att bedöma vilken nytta forskningsprojektet har (Styrhn, 2012). Enligt Cöster, (2014), Forsberg och Wengström, (2016) är det viktigt att ta hänsyn till god forskningsed som undvikande av förfalskning, fabrikation och plagiering vilket har tagits hänsyn till i denna studie. Vancouver-reglerna för författarskap innebär att författarna i gemensamma studier deltar i hela forskningsprocessen från planeringsstadiet till redovisning och har ett gemensamt ansvar för studiens innehåll (Codex, 2016). Artiklarna som valts i denna litteraturgranskning skall ha fått tillstånd från en etisk kommitté eller där det gjorts noggranna etiska överväganden som Polit och Beck, (2012) påpekar är viktigt i denna form av forskning. Alla artiklar som ingår i studien ska redovisas och under tio års tid arkiveras på ett säkert sätt (Forsberg & Wengström, 2016).

RESULTAT

Studiens syfte var att identifiera hinder och åtgärder för att förebygga undernäring hos äldre personer inlagda vid sjukhus eller vård- och omsorgsboende. Resultatet grundades på arton lästa vetenskapliga artiklar kring studiens syfte. Resultatet delades in i fyra relevanta huvudkategorier och sex underrubriker, som redovisades var och en för sig, enligt nedan. Resultatet har försökt delas upp i hinder och åtgärder för att underlätta förståelsen vid läsning. Identifierade hinder presenterades först under varje kategori och därefter följde åtgärderna.

12 Riktlinjer/organisation

Flera sjuksköterskor sade sig behöva interna kliniska riktlinjer för att identifiera och behandla undernäring. Sjuksköterskorna saknade system för att säkra vården för de undernärda äldre. Det var svårt att veta var i journalen mätvärdena skulle dokumenteras. De kunde skrivas på flera olika ställen och det medförde ofta överdokumentation (Eide, Halvorsen & Almendingen, 2014). Utbudet och kvaliteten på maten berodde på hur organisationen såg ut (Bonetti, Bagnasco, Aleo & Sasso, 2012; Eide, Aukner & Iversen, 2012). Olika undersökningar eller behandlingar kunde ske under tiden för måltid vilket gjorde att patienter som var på undersökning vid denna tid gick miste om maten då det inte gick att förvara maten under tiden patienterna var upptagna. Organisationen kring

matbeställningssystemet var komplicerad och måste ske inom en viss tid. Stress över att hinna med andra sysslor gjorde att sjuksköterskor därför inte beställde mat så ofta (Eide et al., 2014). I studien av van Asselt et al. (2012) ansåg forskarna att riktlinjer saknades inom nutritionsfrågor i geriatriken. Dessa var enligt följande: definition av undernäring,

mätmetoder, behandling, ansvarsfördelning hos inblandad personal, kommunikation och samarbete vid sjukhuset och slutligen ledningens kvalitetsindikatorer för undernäring. Inom sex månader kunde relevanta rekommendationer godkännas av det holländska geriatriska samhället och den holländska styrgruppen för undernäring. Bland

rekommendationerna föreslogs att undernäring hos den geriatriska patienten alltid borde behandlas av ett multidisciplinärt team. Screening av undernäring inom all hälso- och sjukvård blev obligatorisk. Bättre fysisk aktivitet som dagliga promenader var något som rekommenderades (van Asselt et al., 2012). En god näringspolicy vid sjukhusen med väl medveten personal är av allra största vikt för att förebygga och/ eller behandla undernäring. God omvårdnad bidrog till förbättrad vårdkvalitet (Vanderwee et al., 2010).

Samarbete mellan professioner

Dålig kommunikation mellan personal sågs som ett stort hinder för en god

nutritionsbehandling (Walton, Williams & Tapsell, 2012). Sjuksköterskorna kände sig som yrkesgrupp, ensam att försöka övertyga resten av personalstyrkan om vikten av god näring och säkerställa undernäring hos de undernärda patienterna (Vanderwee et al., 2010). Dietist ansågs som ett viktigt komplement men fanns inte tillgänglig i tillräckligt hög grad (Eide et al., 2014; Johansson et al., 2009). Färre än en tredjedel av patienterna skickades till dietist trots att alla sjukhus hade tillgång till detta (Tannen & Lohrmann, 2012). Läkarna accepterade och backade alltid upp det näringsbeslut som föreslogs av

sjuksköterskan, vilket de uppskattade (Vanderwee et al., 2010). Det tvärprofessionella teamet gjorde sitt bästa utifrån sin kompetens för att förbättra nutritionen (Kuven & Giske, 2015). Patienter med risk för undernäring eller undernärda diskuterades i teamet (Tannen & Lohrmann, 2012).

Utbildning till personal/Brist på kunskap

I en finsk studie framkom att sjuksköterskorna hade svårt att diagnostisera undernäring. De underdiagnostiserade undernäring hos sina patienter. Många äldre patienter led av

undernäring trots att de hade ett högt BMI. Sjuksköterskorna ansåg att bara 15,2 procent av deras patienter var undernärda fast MNA visade att 56,7 procent var det. Denna brist på kunskap hindrade patienterna från att få en god nutritionsbehandling (Suominen, Sandelin, Soini, & Pitkala, 2009).

13

Sjuksköterskorna upplevde att de stod själva med ansvaret för patientens näringsintag. På kvällar och helger när det inte fanns ordinarie personal upplevde de att vikarierna inte hade tillräckligt med kunskap om näring eller om patientens önskemål (Kuven & Giske, 2015). Sjuksköterskorna upplevde sig ha brist på kunskap att identifiera och behandla undernärda äldre patienter. De var osäkra på hur de skulle utvärdera nutritionen det vill säga status, räkna ut näringsbehov och mäta nutritionsintaget (Eide et al., 2014; Johansson et al., 2009). Innan utbildningen såg sjuksköterskorna sin arbetsroll som att assistera läkaren och

önskade större tillgång till rådgivning av dietist (Bjerrum, Tewes & Pedersen, 2011). Efter utbildningen tyckte de fortfarande att läkaren hade en ledande position inom

nutritionen men sjuksköterskorna såg sig nu som delvis ansvariga. Kunskapen de hade fått hjälpte de att känna sig tryggare och att de inte behövde fråga läkaren om råd i samma utsträckning som före utbildningen (Bjerrum et al., 2011). Kompetens och kunskap inom näringsområdet borde kartläggas vid sjukhemsavdelningar. All personal borde få en god och grundläggande information om vård- och omsorgboende rutiner, näringsbehov hos äldre samt etiska värderingar (Kuven & Giske, 2015). Sjuksköterskorna önskade interna kurser i nutrition. Utbildningarna kunde tjäna som en påminnelse om hur viktig näringen är för människan (Eide et al., 2014). Sjuksköterskor som hade fått en nutritionsutbildning ändrade sin attityd angående ansvaret i samband med bedömning och hantering av

nutritionsfrågor. Utbildningen var en tydlig framgångsfaktor på sjuksköterskornas kunskap om nutrition. Den stärkte deras förmåga att ta ansvar för nutritionen, förbättrade deras medvetenhet av sköterskespecifik behandling samt deras ansvar för

nutritionsbedömningen. De kände nu att de hade ansvar gentemot sina kollegor och

noterade även att de hade blivit mer respekterade. När kollegorna frågade om råd kände de sig ansvariga att hjälpa till (Bjerrum et al., 2011).

Nutrition, Alimentation, et hygiene BUCCO- Dentaire, NABUCCOD, är ett komprimerat utbildningsprogram med fokus på nutrition- och munvård framtaget för personal i

Frankrike, för att förbättra nutritionsvården. Vid denna franska studie deltog personal vid utbildning att förbättra nutritionsvården genom att specifikt fokusera på tandvård och nutrition. Viktiga framsteg gjordes, efter avslutad utbildning, främst vad munhälsan beträffade, både kvantitativt och kvalitativt (Poisson et al., 2014).

Prioritering

Sjuksköterskorna erkände vikten av god nutrition hos sina patienter, men andra uppgifter som exempelvis medicinering medförde att de inte prioriterade assistering vid måltider så högt som de skulle ha önskat (Bjerrum et al., 2011; Bonetti et al., 2012; Eide et al., 2014; Roberts et al., 2014). Sjuksköterskorna upplevde en frustration över att försöka förmå patienten att äta. Ett etiskt dilemma uppstod när patienten inte ville äta längre, om de lockade eller lurade i patienten maten kändes det som ett övergrepp men om de lät

patienten svälta upplevde de att de inte hade gjort sitt jobb. Sjuksköterskorna upplevde att tiden inte räckte till. Både att de inte kunde ge patienterna den näringsomsorg de önskade och för patienternas upplevelse av måltidssituationen. Sjuksköterskorna upplevde att de vara tvungna att prioritera olika sysslor. De upplevde att övrig personal inte lade tillräckligt med tid på att hjälpa patienterna med matintag samt att de gav upp för fort. Då matade sjuksköterskorna hellre patienterna själva. När de matade en patient kunde de bli avbrutna av att telefonen ringde. De upplevde att fokus flyttades från patienten till administrativt arbete (Kuven & Giske, 2015). Arbetsbelastningen medförde att de många gånger inte hade tid att bistå sina kollegor med råd (Bjerrum et al., 2011). Personalen var

underbemannad och kände tidspress. Patienterna fick sitta i sängen och äta istället för att sitta vid ett matbord av dessa skäl. Det var även svårt att hinna mata patienter som behövde

14

den hjälpen. Sjuksköterskorna var ofta sysselsatta med andra uppgifter under måltiderna och hade inte möjlighet att vara med vid matutdelningen (Bonetti et al., 2012).

Sjuksköterskorna sågs som de som var ansvariga för att patienterna fick sina måltider samt assisterade de som inte kunde äta själva. Det tog fyrtio minuter i genomsnitt vid varje måltid att mata varje patient. Nästan alla sjuksköterskor upplevde att de hade tillräckligt med tid att bistå de som behövde det även om de rapporterade behovet av att dela sin tid mellan flera patienter när det var många på avdelningen som behövde assistans med maten. De andra yrkeskategorierna såg assistansen som ett hinder och att det behövdes mer hjälp med assistering (Walton et al., 2012). I en annan studie upplevde sjuksköterskorna däremot att de inte hade tillräckligt med tid att hjälpa de som inte kunde äta själva, uppmuntra de som saknade motivation eller övervaka de patienter som var förvirrade (Robison et al., 2014). Volontärerna upplevde att det blev svårt ibland när det var flera patienter som behövde matning vid samma tillfälle (Roberts et al., 2014).

Både före och efter utbildning i nutrition ansåg sjuksköterskorna att nutritionen var en viktig del av vården som borde prioriteras, men gav det en låg prioritet jämfört med andra aktiviteter som medicin och hygien (Bjerrum et al., 2011). I studien där nutritionsutbildade volontärer bistod patienterna vid måltiderna upplevde patienterna en ökad kvalitet på måltidsupplevelsen (Roberts et al., 2014; Robison et al., 2014).

Nutritionsbedömning

Nästan 90 procent av sjuksköterskorna vid vård- och omsorgsboenden uppgav att ansvaret för att bedöma nutritionsstatus låg på de själva, endast sex procent ansåg att det var

läkarnas uppgift. Lika många sjuksköterskor ansåg att undersköterskorna hade den bästa överblicken över kostintaget hos de boende (Johansson et al., 2009). I det dagliga arbetet vid sjukhus i Oslo önskades men fanns ingen integrerad rutin för att använda

screeninginstrument. En klinisk observation var det enda sättet att identifiera undernäring vilket medförde att endast de med klar undervikt eller lågt matintag identifierades.

Sjukhuset hade undermåliga vågar vilket gjorde att det var tidskrävande att väga patienterna (Eide et al., 2014).

Vid två sjukhem i Norge användes BMI som parameter för att fånga upp patienter med risk för undernäring eller som var undernärda. Var tredje månad rapporterades uppgifterna in till kommunal administration. Ifall patienten hade ett BMI på 22 eller mindre lyste det rött på dataskärmen vilket uppfattades som ett tillstånd av undernäring hos patienten. I dessa fall utarbetades en aktivitetsplan för nutrition in med åtgärder för att motverka undernäring (Kuven & Giske, 2015). På flera avdelningar i Frankrike användes mätinstrumenten BMI, MAC, TST samt MNA för att fastställa undernäring. Vidare fördes näringsstatus under de första tre dygnen av sjukhusvistelsen. Blodproven Serumalbumin, Zink, Selen, A, C- och E-vitamin togs (Laurent et al., 2015). Även vid ett sjukhus i Italien användes i huvudsak blodprov för att få fram näringsstatus hos patienten. Några av deltagarna hade erfarenhet av att använda näringsdagbok och mäta måltidskonsumtion. Andra talade om

värderingsinstrumentet Barthels skala, som inte enbart används för att mäta patientens näringsstatus. Ingen av deltagarna kände till mätinstrumenten MNA eller MUST (Bonetti et al., 2012). Vid samma sjukhus gjordes en ny studie efter att ha infört en svensk

mätmetod, SANN-G skalan, vilken hade modifierats så att den skulle passa italienska förhållanden. Sjuksköterskorna ansåg att detta nya redskap hjälpte de i sin bedömning att fastställa patienternas näringstillstånd. (Bonetti, Bagnasco, Aleo & Sasso, 2013).

15

I studien av Vanderwee et al. (2010) användes näringsprotokoll och viktmätning för att snabbt få en uppfattning om patientens näringsstatus. Majoriteten använde inget

screeningsinstrument. I en norsk studie fastslogs nutritionsstatus genom BMI, MUST, tjockleken på triceps scinfold, omkretsen på överarmsmuskeln och kraften i ett handslag (Eide et al., 2012). I en studie gjord i Österrike, fanns några enheter som screenade och vägde patienterna men satte inte in åtgärder på patienter med hög risk för undernäring på ett adekvat sätt (Tannen & Lohrmann, 2012). Sjuksköterskorna fick lära sig hur de skulle bedöma enligt MNA och hur uppföljning av resultatet skulle ske (Lorefält, Andersson, Wirehn & Wilhelmsson, 2011). Patienterna som kom från vård- och omsorgsboenden upplevdes lättare att näringsbedöma eftersom sjuksköterskan fick en noggrannare överrapportering än när de kom från hemmet. Dessa patienter kunde redan vid

inläggningen få rätt nutritionsbehandling. Detta var till stor fördel då det visade sig att patienter som kom från vård- och omsorgsboende i större utsträckning var undernärda mot de som kom från eget boende (Eide et al., 2014).

Delaktighet hos patient och närstående

Det största hindret för ett tillräckligt näringsintag uppgavs vara patienten själv. Brist på aptit och motivation ansågs vara den dominerande orsaken till näringsbrist (Johansson et al., 2009).

Patienten involverades i nutritionen, när sjuksköterskan tog upp frågan om aptitlöshet och förklarade varför det var viktigt med energi för denne (Bjerrum et al., 2011). God

information till närstående var nödvändig för att kunna kvalitetssäkra näringsomsorgen i äldrevården (Kuven & Giske 2015). Flera avdelningar lämnade ut informationsbroschyrer om riktlinjer för kost till patienter med risk för undernäring och till de undernärda (Tannen & Lohrmann, 2012).

Måltidsmiljö

Vissa avdelningar på sjukhuset saknade matsal. Andra hade otillräcklig utrustning i matsalen. En av avdelningarna hade gjort om sin matsal till ett väntrum för patienternas närstående (Bonetti et al., 2012). Många av de äldre som legat ett tag vid sjukhuset var uttråkade på maten då variationen av maträtterna var liten och samma kost återkom efter ett tag (Bonetti et al. 2012; Eide et al., 2014). Sjuksköterskorna tyckte att maten såg tråkig ut och var inte individanpassad. Den passade inte för patienter som tappat matlusten. Inte heller kvaliteten på maten stimulerade den äldre patientens aptit (Bonetti et al., 2012). Efter genomförd utbildning ökade kunskapen i hur viktig måltiderna var för patienterna och med hjälp av en dietist förändrades matsedeln och mer grönsaker serverades till måltiderna (Poisson et al., 2014). Personalen uppgav att de prioriteringar som i första hand borde förändras var större urval i menyn, berikning av livsmedel, assistans med att öppna förpackningar, genomföra nutritionsbedömning, ha tillräcklig tillsyn vid måltider, öka näringsstödet samt att fler kunde assistera vid måltider samt att någon kunde förbereda måltiderna (Walton et al., 2012). På ett sjukhus i England gjordes en del förändringar för att främja nutritionen. Personalens lunchrast tidigare- eller senarelades för att maximera personal på avdelningen under patienternas måltid. Inga andra moment såsom

undersökningar eller medicinutdelningar fick ske under denna tid. Röda brickor användes vid servering av mat till patienter med risk för undernäring för att göra personalen extra uppmärksam på att de åt (Robison et al., 2014).

Även i Österrike hade flera avdelningar infört störningsfria måltider. Där fick patienterna även sätta sig vid dukat bord och fick se matsedeln innan måltiden (Tannen & Lohrmann,

16

2012). Liknande förändringar gjordes i studien av Lorefält et al. (2011). Patienterna

uppskattade att det var undanplockat och rent på borden vid måltiderna. De värdesatte även att de fick hjälp att tvätta händer och öppna matförpackningar samt att någon hade tid att prata med dem (Roberts et al., 2014). Maten lades upp på ett aptitligt sätt vilket var viktigt för patientens upplevelse av måltidssituationen (Bjerrum et al., 2011; Kuven & Giske, 2015). Sjuksköterskor fick utbildning i nutritionsfrågor. Efter avslutad utbildning

identifierade de åtgärder i samband med måltid för att underlätta patientens näringsintag. Symtom som illamående, akut smärta behandlades. Rummet vädrades och patienten fick hjälp med att tvätta sig före måltiderna (Bjerrum et al., 2011).

Volontärer

I studien av Bonetti et al. (2012) hade deltagare vid forskningen som förslag att låta volontärer eller närstående till patienterna vara till hjälp och stöd vid måltiderna genom att följa patienterna till matborden eller mata dem som behövde hjälp med det. Här

opponerade sig flera deltagare, som var sjuksköterskor, då matning ska ske av utbildad personal som vet vilka risker som finns vid matsituationer och då för att undvika komplikationer som exempelvis att patienten sätter i halsen eller sväljer fel.

I studien av Roberts et al. (2014) genomgick volontärerna en utbildning i nutrition. Målet med utbildningen var att göra det möjligt för volontärerna att förstå vikten av adekvat nutrition och säkra matningsmetoder. Efter utbildningen blev volontärerna observerade och bedömda efter ett formulär. De var positiva till de praktiska aspekterna av utbildningen och på det stödet de fick. Volontärerna uppmuntrade patienterna att äta, hjälpte till att öppna matförpackningar, gjorde i ordning matbrickorna, dukade, skar upp maten, tvättade

patienternas händer, guidade patienten i matningen samt matade de patienter som behövde den hjälpen. Efter måltiden rapporterade de till ansvarig sjuksköterska hur mycket

patienterna ätit. De var mycket uppskattade av både personalen på avdelningarna och av patienterna och de har efter att forskningen avslutats fortsatt som volontärer. I studien av Robison et al. (2014) upplevde volontärerna även här att de var uppskattade. De kände att de kunde avlasta sjuksköterskorna som då kunde göra andra sysslor. Sjuksköterskorna upplevde att volontärerna kunde motivera patienterna som tappat intresset för mat genom social interaktion samt ge värdefull information av patienternas nutritionsintag. Patienterna uppskattade volontärernas arbete. De var mycket nöjda över att få se matsedeln samt den ökade och goda omvårdnaden i samband med måltiderna. Personalen hoppades att volontärerna skulle fortsätta. På en kontrollavdelning, där volontärer saknades, var de bekymrade över om de kunde ge bra måltidsvård utan denna extra hjälp. Detta verkade vara på sjuksköterskornas bekostnad. I studien av Eide et al. (2014) sågs närstående som en resurs att mata sin anhörig.

Aptitstimulerande åtgärder/Mellanmål

I studie av Suominen et al. (2009) fick de patienter som ansågs vara undernärda färre mellanmål och näringstillskott än de patienter som sjuksköterskorna ansåg hade ett normalt nutritionsstatus. Endast en av sex av de undernärda patienterna fick oralt näringstillskott. Personalen fick skräddarsydd utbildning i nutrition, de kunde med ökad kunskap ge de äldre en mer individualiserad måltid. Beroende på resultatet av MNA fick de som var välnärda mellanmål som yoghurt och frukt för att upprätthålla nutritionsstatuset samt för att uppnå ett jämnt intag av mat under dagen. De som var undernärda eller hade risk för undernäring erbjöds en aptitretare innan lunch som exempelvis soppa eller ägg och sill. De erbjöds även extra individuella mellanmål som smoothies, smörgås, mjölk eller yoghurt.

17

Mellanmålen erbjöds under dagen efter individuella önskemål och preferenser. Interventionen genomfördes utan extra ekonomiska ramar, inga extra pengar lades på matutgifter. Detta var möjligt då personalen ändrade sina rutiner och tog hänsyn till individuella önskningar (Lorefält et al., 2011).

Aptitlöshet, akut sjukdom och illamående sågs som orsaker till undernäring. Dessa patienter fick komma till en dietist. Deras mat berikades med protein och energi samt att patienterna tilldelades näringsrika mellanmål som näringsdrycker (Tannen & Lohrman, 2012). Maten och drycken berikades med bland annat grädde och protein till exempel i form av ägg (Kuven & Giske, 2015; Walton et al., 2012). Sjuksköterskorna var efter utbildning i nutrition mer medvetna om vikten av mellanmål för att patienten ska kunna tillgodogöra sig mer energi. De gjorde näringsdryckerna mer tilltalande genom att lägga iskuber i drinkarna. De var även mer medvetna att involvera sina kollegor och ge råd om vikten av att säkerställa nutritionen och särskilt för att se till att mellanmål fanns

tillgängligt för patienterna dygnet runt (Bjerrum et al., 2011). Få val av mellanmål kunde erbjudas. Näringsdrycker serverades för att göra något även fast de visste att de flesta inte rörde sina drycker. Sjuksköterskorna uppskattade när näringstillskottet Calogen sattes in på läkemedelslistan för att de då lättare kunde motivera patienterna att ta det, det blev helt enkelt en form av medicin som läkaren ordinerat (Eide et al., 2014).

Nattfasta

Riktlinjerna inom den norska äldrevården är att nattfastan inte ska överstiga 11 timmar bland äldre personer i äldrevården. I studie av Eide et al. (2014) visade det sig att 98,5 procent av deltagarna hade en nattfasta som var längre än 11 timmar. Av dessa 98,5 procent boende var de flestas nattfasta längre än 14 timmar. En orsak till detta kan vara att frukosten serverades sent. I en svensk studie hade 90 procent av personer boende vid vård- och omsorgsboende en nattfasta som översteg 11 timmar. Av dessa hade cirka 90 procent gångsvårigheter eller var sängliggande och var beroende av hjälp från andra för att utföra sin personliga vård. Dessa personer skattade också sin livskvalitet som lägre än vad de andra äldre i studien gjorde. Detta ställer ett högt krav på sjuksköterskan som måste vara observant avseende näringsintaget hos personer som inte kunde utföra sin personliga vård självständigt (Ebrahimi & Wijk, 2009). Nattfastans längd var för lång även i en fransk studie, 12 timmar, något som det inte hittades åtgärder för att förkorta (Poisson et al., 2014).

DISKUSSION Metoddiskussion

Litteraturöversikten gav en helhetsbild som speglade problemet. Alternativ till

litteraturstudier kunde varit att intervjua personal och på det sättet få fram hur de upplevde problematiken kring nutritionsvården. Om intervjuer valts istället för litteraturstudier skulle problemet endast speglat personalens upplevelser vid en enhet. Med metoden som valts i denna studie gavs istället en mycket bredare bild av problemet samt flera skilda åtgärder att sätta in för att komma till rätta med problemet.

Svårigheter som uppkom vid sökning i de olika databaserna var att samma artiklar kom fram i flera olika sökningar. När sökord för äldre användes identifierades även träffar på personer som var yngre än 65 år. Antalet sökord fick utvidgas för att få tillräckligt med artiklar. Flera artiklar som verkade vara intressanta då abstractet lästes och passade in i ämnesvalet, gick det inte att få fram hela artikeln av genom sökmotorerna. Sökmotorn

18

Stockholms läns landstings Samsök och sökmotorn i Google Crome användes för att försöka få fram dessa artiklar. Även manuell sökning av artiklar utfördes efter granskning av vetenskapliga artiklars referenslistor, som enligt Forsberg och Wengström, (2016) är av vikt för att inte missa relevanta studier. Genom denna sökning hittades tre vetenskapliga artiklar. Av de arton artiklar som granskades var två skrivna på svenska, en på norska och resterande femton artiklarna på engelska. Den norska artikeln var lätt att förstå. Vissa ord fick dock sökas översättning på i lexikon. Några av de engelskspråkiga artiklarna,

framförallt den från Australien och den från Belgien, hade ett svårbegripligt språk där vissa ord upplevdes svåra att översätta till det svenska språket. Dessa artiklar fick läsas ett antal gånger för att kunna översättas till svenska på ett bra sätt.

Ett problem vid sökningarna var att många artiklar om undernäring identifierades men få resulterade i åtgärder. De flesta behandlade istället problem och hinder vid undernäring varför syftet med denna studie ändrades till att även innefatta hinder.

Författarna ansåg att det var intressant att veta om problemet med undernäring var explicit för Sverige eller om det fanns i andra delar av världen. Ett globalt perspektiv på studierna visade att det fanns liknande brister världen över. Att undersöka begreppet undernäring ur ett globalt perspektiv kan ses både som en för- och nackdel. En av fördelarna var att få en inblick i hur andra länder försökt finna lösningar på problem inom området undernäring. Detta inspirerade och gav idéer till hur problematiken kan åtgärdas i den verksamhet där författarna av denna studie arbetar. Nackdelen kan vara problem med generaliserbarheten till svensk vård- och omsorg då sjukvårdsorganisationen är uppbyggd enligt en annan struktur än den svenska sjukvården. Artiklarna som granskades begränsades till att beröra sjukhus och vård- och omsorgsboenden. Detta gav en bred bild över problemområdet. På detta sätt kunde både ett kortsiktigt och långsiktigt perspektiv av problemet ses och en helhetssyn skapas. En svårighet att analysera långa studier vid vård- och omsorgsboenden var det naturliga bortfallet i form av dödsfall.

Ett annat dilemma som kan ha påverkat sökningen var valet att använda sjuksköterska som sökord. Detta kan ha medfört att relevanta artiklar i ämnet missades, då det finns andra professioner än sjuksköterskor som är involverade i patienternas nutritionsbehandling. Sökningarna begränsades till personer 65 år och äldre. Även här kan flera betydelsefulla artiklar ha missats då undernäring också kan vara ett problem för personer under 65 år. Flera av dessa åtgärder skulle även kunna hjälpa de äldre. Artiklarnas ålder begränsades till att vara högst tio år gamla. Mycket forskning finns från tiden dessförinnan som fortfarande kan vara tillämpbar.

Det var svårt att veta vilka kombinationer som skulle användas för att få fram relevanta artiklar som svarade mot syftet. En styrka var att båda två läste alla artiklar och skrev varsin sammanfattning och upptäckte olika saker i samma artiklar. På detta sätt kunde en bredare bild skapas av samma studier. Flera studier hade flera åtgärder. En av

svårigheterna genom arbetet blev att analysera de åtgärder som presenterades vilka av åtgärderna som var framgångsrika och vilka som inte gav gott resultat.

Femton av artiklarna i denna litteraturstudie har fått tillstånd av etisk kommitté eller haft noggranna etiska överväganden. I de resterande tre artiklarna framkommer inte det etiska ställningstagandet tydligt. Den första av artiklarna var en enkätstudie som slumpvis skickats ut till sjuksköterskor verksamma vid vård- och omsorgsboenden i Sverige. Här hade sjuksköterskorna ett frivilligt val att delta. Den andra forskningen hade som metod att personal anonymt fick besvara ett databaserat webformulär. Även här var det frivilligt att delta. Den tredje artikeln behandlade utvecklandet av praxis vid geriatriska kliniker. Här