SJUKSKÖTERSKORS ERFARENHETER AV SMÄRTSKATTNING
MED SMÄRTSKATTNINGSVERKTYG VID VÅRD AV PATIENTER
I LIVETS SLUTSKEDE
En kvalitativ intervjustudie
Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning palliativ vård, 60 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng
Avancerad nivå
Examensdatum: 20180529 Kurs: Ht16
Författare: Handledare:
Victoria Arell Agneta Wennman-Larsen
Marwa Obeid
SAMMANFATTNING
Smärtskattning med smärtskattningsverktyg under sista levnadsveckan är en
rekommenderad och högprioriterad indikator av Socialstyrelsen för en god palliativ vård i livets slutskede. Indikatorn registreras i Svenska palliativregistret där statistiken visar att patienter inte smärtskattas tillräckligt i livets slutskede, vilket kan leda till bristande smärtlindring och minskat välbefinnande. Sjuksköterskan har en betydelsefull roll i den palliativa vården med att utföra smärtskattning och vidta smärtlindrande åtgärder. Det är därför viktigt att sjuksköterskan har kunskap om smärta och dess dimensioner samt betydelsen av smärtskattning och smärtskattningsverktyg i livets slutskede. Genom att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av smärtskattningsverktyg kan förbättringsområden identifieras och därmed kan medvetenheten om smärtlindring i livets slutskede öka.
Syftet var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av smärtskattning med smärtskattningsverktyg vid vård av patienter i livets slutskede.
Metoden var en kvalitativ semistrukturerad intervjustudie. Urvalsmetoden var en kombination mellan bekvämlighetsurval och ändamålsenligt urval. Sammanlagt
intervjuades tio sjuksköterskor yrkesverksamma inom både specialiserad palliativ vård och allmän palliativ vård. Intervjuerna genomfördes under januari/februari 2018 och
analyserades utifrån en kvalitativ innehållsanalys.
I resultatet identifierades tio underkategorier som i sig kunde delas in i fyra övergripande kategorier i relation till sjuksköterskors erfarenheter av smärtskattning med validerade smärtskattningsverktyg. Kategorierna var organisation, sjuksköterskans beskrivning av smärtskattning, sjuksköterskans arbetssätt och engagemang och sjuksköterskans uppfattningar om smärtskattningsverktyg. Fynden i studiens resultat visar att
sjuksköterskorna har belyst olika erfarenheter av smärtskattning vid vård i livets slutskede. Utifrån sina erfarenheter redogör sjuksköterskorna för faktorer som upplevs underlätta i användandet av smärtskattningsverktyg i livets slutskede och andra faktorer som upplevs vara ett hinder och kan leda till mindre användning av dessa verktyg.
Slutsatsen är att smärtskattning i livets slutskede skulle kunna utvecklas med hjälp av tydliga rutiner om vilka verktyg som ska användas, när de ska användas och var
dokumentation ska utföras. Organisatoriskt stöd efterfrågas av sjuksköterskorna gällande utbildning om hur man smärtskattar och varför, vilket skulle kunna bidra till ökad
smärtskattning med verktyg. Dock behövs smärtskattningsverktyg som är anpassade för vård i livets slutskede.
Nyckelord: Smärtskattning, smärtskattningsverktyg, livets slutskede, sjuksköterskans erfarenhet.
ABSTRACT
Pain assessment with pain assessment tools in the last week of life is a recommended and high priority indicator of The National Board of Health and Welfare for a good palliative care in the end of life. The indicator is registered in the Swedish Register of Palliative Care where statistics show that patients are not being pain assessed sufficiently at the end of life. This can lead to inadequate pain relief and a lower level of wellbeing. The registered nurse has an important role in palliative care in performing pain assessment and pain relief measures. It is therefore important that the registered nurse has the knowledge of pain and its dimensions and is aware of the importance of pain assessment and pain assessment tools in end of life care. By identifying and describing registered nurse’s experiences using pain assessment tools, areas where improvement is needed can be revealed thus increasing awareness of pain relief in end of life care.
The aim of this study was to describe registered nurse’s experiences of pain assessment with pain assessment tools in end of life care.
The method was a qualitative semi-structured interview study. The sampling method was a combination of convenience sampling and purposive sampling. A total of ten registered nurses working in general and specialized palliative care were interviewed. The interviews were conducted in January/February 2018 and then analyzed based on a qualitative content analysis.
In the result, ten subcategories were identified which could be divided into four overall categories in relation to registered nurse’s experiences of pain assessment with validated pain assessment tools. The categories were organization, the registered nurse’s description of pain assessment, the registered nurse's approach and commitment and the registered nurse's understanding of pain assessment tools. The findings in this study show that registered nurses have highlighted different experiences of pain assessment in end of life care. Based on their experiences, registered nurses report on factors that are perceived to make the use of pain assessment tools easier in end of life care and other factors that are perceived to be a hindrance and may lead to less use of these tools.
The conclusion is that pain assessment in end of life could be developed using direct routines about which tools to use, when to use them and where the pain assessment should be documented. Organizational support is requested by the registered nurses regarding education on how to assess pain and why, which could contribute to increased pain assessment using pain assessment tools. There is however need for an adjusted pain assessment tool designed for end of life care.
Keywords: Pain assessment, pain assessment tools, end-of-life, registered nurse’s experience.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
BAKGRUND ... 1
Palliativ vård ... 1
Allmän och specialiserad palliativ vård ... 1
Palliativ vård i livets slutskede ... 2
Teoretisk utgångspunkt, fyra hörnstenar ... 2
Smärta och förekomst av smärta ... 3
Smärta ur ett palliativt perspektiv (total pain) ... 4
Smärtskattning ... 4
Smärtskattning i palliativ vård ... 5
Smärtskattningsverktyg ... 6
Effekter av smärtskattning ... 7
Sjuksköterskans ansvar gällande smärtskattning ... 8
Problemformulering ... 9
SYFTE ... 9
METOD ... 9
Ansats och design ... 9
Urval ... 9
Datainsamling och genomförande ... 10
Dataanalysmetod ... 11
Forskningsetiska överväganden ... 13
Författarnas förförståelse ... 14
RESULTAT ... 14
Organisationens betydelse ... 15
Sjuksköterskans beskrivningar av följder av smärtskattning ... 16
Sjuksköterskans arbetssätt och engagemang ... 17
Sjuksköterskans uppfattningar om smärtskattningsverktyg ... 18
DISKUSSION ... 19 Metoddiskussion ... 19 Resultatdiskussion ... 22 Slutsats... 26 Klinisk tillämpbarhet ... 27 REFERENSER ... 28 Bilaga 1-Brev till verksamhetschef
Bilaga 2-Information till deltagare / Samtyckesformulär Bilaga 3-Intervjuguide
1 BAKGRUND
Palliativ vård
Palliativ är ett ord som ursprungligen kommer från det latinska ordet pallium som betyder mantel och är definierat som ett hjälpmedel som ger en tillfällig lindring utan att bota det onda (Svenska Akademiens Ordböcker, 2017). Enligt Världshälsoorganisationen, är ”palliativ vård ett förhållningssätt som syftar till att förbättra livskvaliteten för patienter och de närstående i samband med livshotande sjukdom, genom att förebygga och lindra lidandet genom att tidigt upptäcka, bedöma och behandla smärta och andra uppkommande fysiska, psykosociala och andliga symtom” (World Health Organisation [WHO], 2017). Palliativ vård fokuserar inte på att endast behandla den fysiska sjukdomen utan sträcker sig till de andliga och psykosociala bekymren hos både patienten och närstående fram till och efter döden (Hancock et al., 2010). I Socialstyrelsens termbank definieras palliativ vård som ”hälso- och sjukvård i syfte att lindra lidande och främja livskvaliteten för patienter med progressiv, obotlig sjukdom eller skada och som innebär beaktande av fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov samt organiserat stöd till närstående” (Palliativ vård, u.å.). Palliativ vård anses vara en viktig och kunskapsrik vårdfilosofi som riktar sig mot lindring och omhändertagande av både patienter och närstående när behandling inte längre är möjlig (Nationella Rådet för Palliativ Vård [NRPV], 2016). För att utvärdera och förbättra den palliativa vården i landet oavsett diagnos, bostadsort och vårdnivå är det viktigt att registrera dödsfallen i det Svenska Palliativregistret (Lundström, Axelsson, Heedman, Fransson & Fürst ,2012). Svenska Palliativregistret (2017a), som är ett
kvalitetsregister för palliativ vård, är ett register där alla dödsfall i Sverige ska registreras. Totalt i Sverige rapporterades 64,3 % av alla dödsfall år 2016 i Svenska Palliativregistret (Svenska Palliativregistret, 2017b).
Allmän och specialiserad palliativ vård
Palliativ vård kan delas in i allmän och specialiserad palliativ vård. Enligt Socialstyrelsen (2016) kan allmän palliativ vård tillfredsställas av personal med basal kompetens och kunskap i palliativ vård och omsorg. Under de senaste åren har fler patienter önskat få dö i sina egna hem. Detta har i sin tur påverkat utvecklingen av kunskapsnivån hos all personal som arbetar med patienter i livets slutskede oavsett verksamhet (Knight et al. 2008;
Thomas & Noble, 2007). Regionalt cancercentrum väst (2016) definierar den allmänna palliativa vården som en vårdform som kan bedrivas inom olika vårdverksamheter inom hälso- och sjukvård. Denna vårdform kan ske på äldreboenden, akutsjukhus samt hemma hos patienten i en nära samverkan med primärvården för att åstadkomma en god palliativ vård. I den allmänna palliativa vården krävs det att vårdteamet har tillräcklig kunskap att identifiera när patienten närmar sig livets slut och kunna bemöta patientens
mångdimensionella symtom. Symtomlindrande läkemedel och samverkan i teamet runt patienten ska alltid finnas (Regionalt cancercentrum väst, 2016).
Specialiserad palliativ vård är den vård som riktas mot patienter med komplexa och särskilda behov. Specialiserad palliativ vård tillgodoses av multiprofessionella team med särskild kompetens och kunskap inom palliativ vård och palliativ medicin. Den typen av vård kan erbjudas inom specialiserade palliativa enheter eller inom allmän palliativ vård vid verksamheter med stöd av ett specialiserat konsultteam (Regionalt cancercentrum väst, 2016; Socialstyrelsen, 2016).
2
Det specialiserade teamet skall kunna utföra avancerade och komplexa vårdåtgärder samt genomföra svåra samtal baserade på kompetens inom vårdetik med både patienten och närstående. Det specialiserade konsultteamet inom specialiserad palliativ vård skall stödja andra vårdenheter med behandlingsförslag och vårdbehovs åtgärder (Regionalt
cancercentrum väst, 2016).
Palliativ vård i livets slutskede
Palliativ vård delas in i två faser. Den tidiga palliativa fasen kan pågå under en lång period och börjar när patienten får reda på och har konstaterats ha en obotlig sjukdom eller skada. Den behandlingen som patienten erhåller under tidig palliativ fas syftar till att livsförlänga så länge behandlingen ökar livskvaliteten och är symtomlindrande (Socialstyrelsen, 2013). Den andra fasen är sen palliativ fas som sträcker sig under patientens sista tid i livet, dagar eller få veckor, där livsförlängande behandling avbryts. Under båda faserna kan ett eller fler av de vanligaste plågsamma symtomen som smärta, andnöd, illamående,
förvirringstillstånd och ångest uppkomma. Då riktas den palliativa vården mot
symtomlindring och omhändertagande av både patienter och närstående (NPRV, 2016; Socialstyrelsen, 2013).
Livets slutskede sträcker sig över en kort tidsperiod och är när döden anses vara
oundvikligt nära förstående (Stefanou & Faircloth, 2010). Patienten i livets slutskede kan lida av kognitiv svikt eller vara medvetandesänkt och förvirrad relaterat till olika
bakomliggande orsaker såsom läkemedelsbiverkningar, sviktande organsystem, eller demenssjukdom (Regionalt cancercentrum norr, 2016). Även kroppsliga förändringar kan börja framträda såsom försämrad perifer cirkulation, minskad urinproduktion och förändrat andningsmönster. I denna fas skapar den livsförlängande behandlingen antingen lidande eller är inte meningsfull för patienten. Livsförlängande åtgärder tas då bort i samråd med patient och närstående och ersätts av symtomlindrande insatser (Socialstyrelsen, 2013).
Teoretisk utgångspunkt, fyra hörnstenar
Statens offentliga utredningar [SOU] utarbetade år 2000, en skrivelse till Sveriges regering om värdig vård i livets slut. SOU formulerade i skrivelsen de fyra hörnstenarna inom palliativ vård, som utgår ifrån WHO:s definition av palliativ vård och
människovärdesprincipen. De fyra hörnstenarna har blivit accepterade som ett begrepp som kan lägga grund till hur arbetet kan utföras inom palliativ vård. Socialstyrelsen (2013) beskriver de fyra hörnstenarna i det nationella kunskapsstödet för palliativ vård. De fyra essentiella hörnstenarna är symtomlindring, kommunikation, teamarbete, samt stöd till närstående.
Symtomlindring inom palliativ vård ska vara mångdimensionell och ta hänsyn till patientens integritet och autonomi. Symtomlindringen ska omfattas av såväl fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov (Regionala cancercentrum i samverkan, 2016; Socialstyrelsen, 2013). Här ingår bedömning av smärta med ett smärtskattningsverktyg som är en högprioriterad rekommendation av Socialstyrelsen (2013) då symtomet bedöms som allvarligt och åtgärden ökar potentialen för en adekvat symtomlindring.
Bra kommunikation teammedlemmar emellan och mellan team och patient/närstående, betonas som en vital del inom palliativ vård. Kommunikation mellan teammedlemmar är en viktig faktor gällande smärtskattning, smärtlindring och dokumentation i livets
slutskede för att patienten ska få en optimal smärtbehandling (Regionala cancercentrum i samverkan, 2016). Inom hörnstenen kommunikation nämns också vikten av kontinuitet
3
inom den palliativa vården. Vid svår sjukdom kan detta vara särskilt betydelsefullt för ökad trygghet och vetande om vem man kan vända sig till (Socialstyrelsen, 2013).
Socialstyrelsen (SOSFS 2011:7) fastslår i § 3-7 att vid livshotande sjukdom har patienten rätt till en fast vårdkontakt i form av en legitimerad läkare. Läkaren ska ansvara för samordning och planering av patientens vård.
Teamarbete i ett multiprofessionellt team anses vara betydelsefullt för att kunna fylla alla patientens behov i palliativ vård. Olika yrkesgrupper samarbetar kring patienten och samordnar insatser till patient och närstående. Teamets sammansättning ska utgå ifrån patientens behov och kan bestå av läkare, sjuksköterska, undersköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator, dietist och präst i olika kompositioner (Regionala cancercentrum i samverkan, 2016; Socialstyrelsen, 2013). Teamarbete gällande smärtskattning i livets slutskede och påföljande smärtbehandling är essentiellt och involverar flera av
yrkeskategorierna (Regionala cancercentrum i samverkan, 2016). Det är rekommenderat av Socialstyrelsen (2013) att utveckla gemensamma rutiner och uppfattningar inom
vårdinstanser för en regelbunden smärtskattning med smärtskattningsverktyg i livets slutskede.
Närstående ska ha rätt att vara delaktiga i vården och få adekvat emotionellt och praktiskt stöd under sjukdomstiden och efter dödsfallet (Socialstyrelsen, 2013; Vårdhandboken, 2016b). Stöd till närstående kan innebära att erbjuda delaktighet, att närstående får delta i omvårdnad av den sjuke. Emotionellt stöd i form av samtal med någon profession ex. kurator, annan vårdpersonal eller präst kan erbjudas. Om den sjuke vårdas i hemmet kan avlastning eller praktiskt stöd vara det som närstående är i behov av. Det måste i samråd med närstående diskuteras vad som skulle gagna deras hälsa och förmåga att hantera den svåra tiden som dödlig sjukdom innebär (Socialstyrelsen, 2013). Studier visar på att
närstående kan vara behjälpliga att informera om beteenden och hur de upplever patientens tillstånd gällande smärta. De spenderar ofta mer tid hos patienten än vad vårdpersonalen gör och därför är de en källa till information om exempelvis smärtgrad och effekter av smärtbehandling. Emellertid framkommer att det saknas kunskap hos närstående gällande smärtskattning och behandling och därför ska närståendes smärtbedömning ske i
kombination med vårdpersonalens professionella bedömning (Chi, Demiris, Pike, Washington & Oliver, 2018; Resnizky & Bentur, 2006).
Smärta och förekomst av smärta
Smärta definieras enligt International Association for the Study of Pain (IASP, 2017) som “en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse till följd av verklig eller hotande vävnadsskada”. Smärta är en subjektiv känsla och existerar när den upplevs och känns (Regionala cancercentrum i samverkan, 2016). Bland patienterna som är drabbade av spridd cancer förväntas ungefär 70 procent ha påtagliga problem med smärta enligt Strang (2016). Regionala cancercentrum i samverkan (2016) beskriver att så många som 50–100 procent av patienterna med cancersjukdom i livets slutskede lider av smärta och mer än 50 procent av patienter i livets slutskede som är drabbade av andra sjukdomar än cancer besväras av smärta. Iwase et al. (2015) skriver i sin studie att 51 procent av de rapporterade patienterna i palliativ vård upplevde smärta. Dessutom var 40 procent av patienterna underbehandlade gällande sin smärta. Enligt studien av Tsai, Wu, Chiu, Hu och Chen (2006) upplevde 88 procent av patienterna på en palliativ vårdenhet, smärta vid inskrivning på enheten och 74 procent upplevde smärta två dagar innan döden inträdde. I en studie av Hunnicutt, Tjia och Lapane (2017) visar resultatet att nära 60 procent av patienterna inskrivna på ett hospice besvärade av smärta.
4
Homsi et al. (2006) genomförde en undersökning av symtom hos patienter inskrivna i ett palliativt vårdprogram. Smärta var i undersökningen ett av de tio mest frekventa symtomen som patienterna i studien uppgav att de besvärades av. Patienterna fick också gradera symtomens svårighetsgrad och hur besvärande symtomen upplevdes vara och smärta hamnade då högst upp på listan gällande båda faktorerna (Homsi et al., 2006).
Smärta ur ett palliativt perspektiv (total pain)
Vid vård i livets slut är målet att främja patientens livskvalitet genom att lindra svåra symtom samt stödja patienten och närstående utifrån den palliativa vårdens värdegrund som bygger på närhet, kunskap, empati och helhet (Regionala cancercentrum i samverkan, 2016). Inom den palliativa vården anses de 6 S:n som innefattar självbestämmande, symtomlindring, självbild, sammanhang, strategier och sociala relationer, vara ett personcentrerat förhållningssätt som genomsyras av patientens subjektiva erfarenheter.
Smärta i palliativ vård och i livets slutskede kan bestå av en komplex blandning av fysiska, existentiella, sociala och psykiska orsaker och kallas då för total pain (Regionala
cancercentrum i samverkan, 2016). Den fysiska smärtan är vanligt förekommande i livets slutskede och kan leda till uppkomst av andra symtom om den inte behandlas snabbt (Keall, Clayton & Butow, 2014; Rome, Luminais, Bourgeois & Blais, 2011). Patienten kan också uppleva psykisk smärta såsom ångest och rädsla när hen inte känner kontroll över sin egen kropp då den kan ha förlorat sina fysiska och kognitiva förmågor (Panikulam, 2011). I en studie av Strang, Strang, Hultborn och Arnér (2004) redovisas resultaten av en
enkätstudie där deltagarna har definierat den existentiella smärtan som en känsla av
isolering, ensamhet, meningslöshet, dödsångest och separation. Rome et al. (2011) betonar vikten av att identifiera orsakerna till smärta med hjälp av ett tvärprofessionellt team för att bemöta patientens totala smärta och uppnå en optimal smärtlindring. Svensk
sjuksköterskeförening (2008) skriver att det är essentiellt för sjuksköterskor inom palliativ vård att arbeta utifrån en helhetssyn för att kunna bedöma patientens behov utifrån olika aspekter och vidta lämpliga åtgärder.
Mehta och Chan (2008) genomförde en fallstudie där en patient med cancer fortfarande upplevde lika stark smärta trots given smärtlindring. En grundlig genomgång av patientens sociala, psykiska och existentiella behov visade på upplevelse av total pain. En påföljande adekvat intervention för att adressera hans upplevelse av total pain gjorde att den fysiska smärtan förbättrades. Tornøe, Danbolt, Kvigne och Sørlie (2014) skriver om
sjuksköterskornas utmaningar av att identifiera andra typer av smärta såsom existentiell och psykisk smärta. Sjuksköterskor nämner att den psykiska, existentiella och sociala smärtan kan missuppfattas och behandlas som fysisk smärta istället. Strang, Henoch, Danielsson, Browall och Melin-Johansson (2014) samt Tornøe et al. (2014) redovisar strategier som kan stödja sjuksköterskan i mötet med patienten för att kunna trösta och bekräfta dennes känslor och upplevelser. De strategierna är öppenhet, lyhördhet och närvaro i situationen.
Smärtskattning
Konsekvent och återkommande smärtskattning med ett smärtskattningsverktyg och påföljande dokumentation kan förbättra och kvalitetssäkra behandlingen av patientens smärta. Kan patienten skatta sin smärta själv är det viktigt att personalen hörsammar patientens subjektiva upplevelse av smärtan (Regionala cancercentrum i samverkan, 2016). I livets slutskede är sänkt medvetande eller akut kognitiv svikt vanligt förekommande tillstånd som leder till att patienten inte kan uttrycka sin smärta (Läkemedelsverket, 2010).
5
I Reynolds, Hanson, DeVellis, Henderson and Steinhauser (2008) studie visar resultatet på att kognitiv svikt är ett betydande hinder gällande smärtlindring eftersom patienterna som lider av kognitiv svikt har svårt att rapportera sin smärta.
I en litteraturstudie av Shute (2013) påpekades att en smärtbedömning bör innehålla både en detaljerad anamnes, fysisk undersökning och psykosocial utvärdering för att den ska betraktas som tillräcklig. Enligt studien var det 27 procent av patienterna som blev tillfrågade av sin läkare om smärta och cirka åtta procent av patienterna hade en
dokumenterad smärtbedömning. Resultatet visade att det saknas ett gemensamt språk för smärtbedömning vilket medför informella smärtbedömningar beroende på subjektiva inställningar (Shute, 2013). Ben Natan, Ataneli, Admenko och Har Noy (2013) har hittat samband mellan sjuksköterskans vilja och förmåga att utföra smärtskattning och
kunskapen hen besitter om smärtskattning. Ju mer gedigen kunskap desto större chans är det att en smärtskattning blir utförd. För att adressera problemen med smärtskattning redovisar Pasero (2009) i en litteraturstudie en hierarki för smärtskattning som innefattar fem olika steg som ska underlätta vid smärtbedömning. Fungerar det inte att bedöma smärta genom det första steget går man vidare till steg två och så vidare. Det som benämns först är självrapporterad smärta, vilket anses vara bäst då patienten är den mest pålitliga indikatorn. Det andra steget innebär att vårdpersonalen kan undersöka ifall procedurer eller sjukdom ger upphov till smärta. Det tredje steget är att observera ifall beteenden som exempelvis ansiktsuttryck eller motorisk oro kan visa på en smärtupplevelse. Det fjärde steget är att involvera närstående som kan upplysa vårdpersonalen om patientens normala beteenden och tecken på smärta. I det femte steget ingår att prova och utvärdera om ett läkemedel kan ha någon effekt på patientens beteende. Shute (2013) belyser vikten av att öka medvetenheten om denna hierarki för att övervinna kommunikationshinder och utföra en tillräcklig smärtbedömning med god effekt.
Smärtskattning i palliativ vård
Smärtskattning av patienten med ett smärtskattningsverktyg under livets sista vecka är en av frågorna som ställs och ska dokumenteras vid registrering av ett dödsfall i det Svenska Palliativregistret. Registret visar på bristande symtomskattning gällande smärta och dokumentation om smärta i patientjournaler. Totalt i Sverige år 2016 smärtskattades 42 procent av de rapporterade patienterna under sista levnadsveckan. Under året 2017 hade smärtskattning med ett validerat verktyg utförts på cirka 46 procent av patienterna i riket under sista levnadsveckan (Svenska Palliativregistret, 2017b).
Socialstyrelsen har utarbetat 30 rekommendationer för god palliativ vård i livets slutskede och rekommendationerna fokuserar på symtomlindring och kommunikation. För att kunna bevaka och utvärdera kvaliteten av dessa rekommendationer har Socialstyrelsen utvecklat nio kvalitetsindikatorer (Socialstyrelsen, 2013). Indikatorerna har utvärderats och
reviderats för att prioritera fram de indikatorer som bidrar till förbättringsarbeten inom den palliativa vården. Några utvalda indikatorer har blivit målnivåsatta för att stödja berörda professioner och spegla lednings och styrningsprocesser i samband med regelbunden utvärdering och uppföljning av resultaten (Socialstyrelsen, 2017b). Smärtskattning under sista levnadsveckan med ett validerat skattningsverktyg har en målnivå på 100 procent och är en högprioriterad indikator som ska utföras i samband med en klinisk bedömning för att säkerställa att ingen obehandlad smärta har missats (Socialstyrelsen, 2017b).
6
Socialstyrelsen (2017b) belyser vikten av användandet av anpassade skattningsverktyg när patienten befinner sig i livets slutskede och inte kan uttrycka sin smärta. Detta för att lindra patientens lidande och främja livskvaliteten genom en optimal smärtlindring.
Underrapportering av smärta under sista levnadsveckan kan bero på kunskapsbrist om hur skattningsverktygen ska användas samt att det saknas enhetliga dokumentationsrutiner av smärtskattningen. Bristen på regelmässig smärtskattning inom palliativ vård kan även bero på avsaknaden av ett väl anpassat smärtskattningsverktyg (Socialstyrelsen, 2017b).
Patienten i livets slutskede kan ofta inte meddela sig själv verbalt eller på ett adekvat sätt. För att i tid kunna upptäcka smärtupplevelsen och behandla denna krävs en rutin för regelbunden smärtskattning. Smärtskattning ska vara metodisk och ett
smärtskattningsverktyg bör användas (Svenska Palliativregistret, 2017a).
Många nya verktyg utvecklas för att adressera en specifik typ av smärta, men de flesta ger obegripliga resultat och ökar användandet av kompletterande smärtskattningsverktyg. Detta i sin tur ökar arbetsbördan på vårdpersonalen, som inte heller får ett tillfredsställande resultat i smärtbedömningen (Hjermstad, Gibbins, Haugen, Caraceni, Loge & Kaasa, 2008).
Smärtskattningsverktyg
Det finns olika typer av smärtskattningsverktyg, bland annat verktyg som kan användas av patienten själv eller verktyg som kan användas när patienten är medvetandesänkt eller lider av kognitiv svikt (Regionala cancercentrum i samverkan, 2016). Visuell analog skala (VAS), numeric rating scale (NRS), och Edmonton Symptom Assessment System (ESAS) är vanligt förekommande verktyg som skattar smärtintensitet då patienten är kapabel att kommunicera verbalt och är adekvat.
Verktyg för självskattning
En VAS sticka är 10 cm lång och har ändpunkterna ingen smärta och värsta tänkbara smärta. Patienten skattar sin smärta på skalan med en markör och skalan läses sedan av för att få ett resultat mellan 0–10. På en NRS skala får patienten välja en siffra mellan 0 (ingen smärta) och 10 (värsta tänkbara smärta). Skattningen kan ske verbalt eller genom att markera på skalan (Vårdhandboken, 2016a). ESAS är ett mer omfattande
skattningsverktyg som innefattar en bedömning av de nio vanligast förekommande symtomen som är orkeslöshet, smärta, nedstämdhet, sömnighet/dåsighet, välbefinnande, illamående, oro/ångest, dålig aptit och andfåddhet. Varje symtom har en 100 mm linje där patienten skattar 0 vid inget symtom och 100 vid värsta tänkbara symtom (Regionala cancercentrum i samverkan, 2016).
Beteendeskalor
Det kan uppstå svårigheter med att använda smärtskattningsverktyg vid vård av patienter som inte kan rapportera sin smärta relaterat till kognitiv nedsättning, kritisk sjukdom, sedering eller i livets slutskede (Shute, 2013). Exempel på beteendeskalor som kan användas vid dessa tillfällen är SÖS stickan och Abbey Pain Scale.
SÖS stickan är ett validerat smärtskattningsverktyg som är utarbetat av Södersjukhuset i Stockholm. Stickan kombinerar både vanligt smärtskattningsverktyg och en
beteenderelaterad skala SÖS stickan är 10 cm lång och är uppdelad i tre kategorier (0–3, 4– 7, 8–10) där ansiktsuttryck, röstuttryck, muskulatur och rörelsemönster observeras (Edberg & Söderqvist, 2012).
7
Abbey Pain Scale är ett validerat smärtskattningsverktyg som utarbetats för att bedöma smärta hos patienter med demenssjukdom som inte kan uttrycka sin smärta verbalt (Abbey et al., 2004).
Verktyget har granskats och översatts till svenska av Svenska Palliativregistrets referensgrupp (Regionala cancercentrum i samverkan, 2016; Svenskt Demenscentrum, 2017). Abbey Pain Scale är ett beteenderelaterat skattningsverktyg där ansiktsuttryck, fysiologiska och kroppsliga förändringar, beteende och röstuttryck ska observeras. Samtliga observationer poängsätts från 0–3 poäng och summeras för att tolkas enligt fyra olika grupperingar. 0–2 poäng innebär ingen smärta, 3–7 poäng är mild smärta, 8–13 poäng är måttlig smärta, 14+ poäng är svår smärta. Nackdelen med verktyget är det även kan innefatta andra symtom såsom depression, oro eller fatigue. Därför är det viktigt med noggrannhet vid användning av verktyget för att undvika risken att patienten blir under- eller överbehandlad (Abbey et al., 2004).
Beteendeskalor ur ett palliativt perspektiv
Ingen av de nämnda existerande beteendeskalorna är konstruerade för att mäta smärta hos en patient i livets slutskede utan är konstruerade för att mäta smärta hos äldre personer med kognitiv svikt. De används dock inom palliativ vård i brist på mer välanpassade verktyg. Det finns flera studier som jämför beteendeskalornas användarvänlighet, utfall och reliabilitet (Fry, Arendts & Chenoweth, 2017; van Iersel, Timmerman & Mullie, 2006; Zwakhalen, Hamers, Abu-Saad & Berger, 2006). Studierna visar på olika resultat om vilket verktyg som är att föredra. McGuire, Kaiser, Haisfield-Wolfe och Iyamu (2016) har
undersökt smärtskattning hos icke kommunikativa patienter och jämfört olika verktyg för ändamålet. Deras studie visar att för att kunna välja ett verktyg som passar bör faktorer som användarvänlighet, ändamålsenlighet, lätthet att dokumentera, validitet och reliabilitet beaktas. De beskriver vidare i sitt resultat att dessutom identifiera främjande och hindrande omständigheter, erbjuda utbildning och träning samt att involvera nyckelpersoner på arbetsplatsen är framgångsfaktorer i implementeringen av ett fungerande
smärtskattningsverktyg.
Effekter av smärtskattning
En korrekt skattning av patientens smärta är grundläggande för att kunna uppnå en adekvat smärtlindring. Samolsky Dekel et al. (2016) har jämfört patientrapporterad smärta
redovisad genom ett utarbetat formulär och sjuksköterskerapporterad smärtskattning med NRS och undersökt eventuella bias som kan uppstå däremellan. Enligt författarna så finns det skillnader i skattning av smärta mellan patient och sjuksköterska. Sjuksköterskan både undervärderar och övervärderar smärtan jämfört med patienten. Det innebär att patienten kan bli övermedicinerad eller undermedicinerad. I en studie av Van Lancker et al. (2015) skattade 18 procent av patienterna att de alltid led av smärta medan sjuksköterskor skattade att åtta procent av patienterna alltid led av smärta. Skillnaden i resultatet visade att
sjuksköterskorna i studien underskattade patienternas smärta. Resultatet i en annan studie av Strömgren, Groenvold, Sorensen och Andersen (2001) visade att sjuksköterskor
underskattade smärtan hos patienter med avancerad cancersjukdom vid skattning med olika skattningsverktyg. Regionala cancercentrum i samverkan (2016) förklarar att en brist i resultatet av en smärtskattning kan bero på att personalen gör en egen bedömning av patientens smärta, undervärderar smärtnivån och därmed kan smärtbehandlingen bli otillräcklig.
8
Asadi-Noghabi, Gholizadeh, Zolfaghari, Mehran och Sohrabi (2015) valde att undersöka intensivvårdssjuksköterskors förmåga att smärtskatta medvetandesänkta patienter korrekt, före och efter implementering av ett validerat smärtskattningsverktyg. Sjuksköterskorna i studien visade på bättre förmåga att skatta smärta, medicinera, rapportera och följa upp smärta efter de lärt sig använda smärtskattningsverktyget. Sjuksköterskor som genomgått en introduktion i användning av smärtskattningsverktyg tenderade att använda verktyget oftare och på ett korrekt sätt enligt en studie av Manias, Gibson och Finch (2011). Detta kunde utläsas genom att patienterna som behandlades av interventionsgruppens
sjuksköterskor under studiens gång, hade mindre smärta och en mer konsekvent smärtbehandling (Manias et al., 2011).
McGuire, Kaiser, Haisfield-Wolfe och Iyamu (2016) menar att en regelbunden smärtskattning hos en kognitivt sviktande patient kan bidra till en mer konsekvent
bedömning och smärtlindring. Det förbättrar också kommunikationen mellan vårdpersonal och underlättar förändringar i den smärtreducerande behandlingen. Att bedöma smärta före och under en omvårdnadsåtgärd främjar en effektiv smärtbehandling och ökar patientens komfort (McGuire et al., 2016).
Sjuksköterskans ansvar gällande smärtskattning
Socialstyrelsen rekommenderar regelbunden smärtskattning med strukturerade
bedömningar av patientens symtom för att uppnå en optimal och adekvat smärtlindring samt en palliativ vård av god kvalitet (Socialstyrelsen, 2013). Sjuksköterskor som arbetar inom palliativ vård är bland dem som arbetar närmast patienten och har en viktig roll och ansvar gällande smärtskattning (Haworth & Dluhy, 2001). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska med specialisering inom palliativ vård (Svensk
sjuksköterskeförening, 2008) betonar specialistsjuksköterskans betydelsefulla roll att bedriva en god och säker palliativ vård som främjar både patientens och närståendes livskvalitet genom att påbörja, leda och medverka i verksamhetens kvalitetsutveckling. Specialistsjuksköterskan skall ha förmåga och fördjupad kunskap om att implementera och medverka i forskning och metoder som är tillämpbara i den kliniska verksamheten.
Dessutom har specialistsjuksköterskan ett huvudansvar med att utveckla sin medarbetares kompetenser och skapa förutsättningar för att denna utveckling ska ske. En god och säker palliativ vård förutsätter specialistsjuksköterskans fördjupade kunskaper och erfarenheter med att bedöma, planera, sätta in åtgärder för symtomlindring samt utvärdera dessa utifrån en helhetssyn på patienten (Svensk sjuksköterskeförening, 2008).
Vallerand, Musto och Polomano (2011) redogör i sin litteraturstudie för olika resultat som sammanfattar interventionsbaserade studier genomförda av sjuksköterskor.
Interventionerna belyser vikten av att kunna smärtskatta, vidta farmakologiska och icke farmakologiska åtgärder, följa upp och utvärdera patientens svar på vidtagna åtgärder i samarbete med andra professioner. Sjuksköterskorna har även identifierat vikten av utbildning för att öka kunskapen kring smärtskattning och tillämpa uppdaterad
evidensbaserad vård. Vallerand et al. (2011) diskuterar sjuksköterskornas betydelsefulla bidrag i utvecklingen av smärtskattningsmetoder, kartläggning av patienternas
smärtupplevelser samt uppföljning och utvärdering av smärtbehandlingar. Patientens röst blir hörd genom beskrivningar gjorda av sjuksköterskan gentemot resten av teamet. Enligt Haworth och Dluhy (2001) kan det finnas kommunikationshinder mellan sjuksköterska och patient om sjuksköterskan bara lägger fokus på symtom och symtomkontroll istället för att se hela patienten och lyssna på dennes uppfattning om vad problemet är. Risken finns
9
också att sjuksköterskan arbetar efter egna värderingar och övertygelser och bedömer smärtan efter detta istället för att lyssna och titta på patienten.
Problemformulering
Under patientens sista levnadsvecka har Socialstyrelsen fastställt smärtskattning med smärtskattningsverktyg som en högprioriterad indikator för en god palliativ vård i livets slutskede. Dock visar statistik från Svenska palliativregistret att smärtskattning med smärtskattningsverktyg inte utförs regelbundet. Att patientens smärta i livets slutskede inte bedöms och regelmässigt följs upp ökar risken för obehandlad smärta. Bristfällig
behandling av smärta kan medföra att patienten får en försämrad livskvalitet, minskat välbefinnande och upplever onödigt lidande. Det är av stor betydelse att säkerställa att en adekvat smärtlindring hos patienten är uppnådd och detta kan främjas med hjälp av smärtskattningsverktyg. Sjuksköterskan har med sin kunskap en viktig roll för att uppmärksamma förekomsten av smärta och att utföra smärtskattning med hjälp av validerade smärtskattningsverktyg. Detta för att kunna sätta in lämpliga åtgärder som minskar lidandet för patienten. Att förstå de underliggande faktorerna till varför
sjuksköterskor inte smärtskattar regelbundet med smärtskattningsverktyg i livets slutskede är betydelsefullt eftersom det kan ge förutsättning till förbättring. Åtgärder som kan underlätta och öka sjuksköterskors användning av validerade smärtskattningsverktyg kan bidra till en ökad kvalitet av vården. Det finns vetenskapliga studier utförda inom andra specialistgrenar inom vården, såsom akutsjukvård och demensvård, som belyser problemet med smärtskattning och vad som kan göras för att underlätta sjuksköterskornas arbete med validerade smärtskattningsverktyg. Det saknas studier som fokuserar på palliativ vård och vård i livets slutskede gällande detta ämne.
SYFTE
Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av smärtskattning med smärtskattningsverktyg vid vård av patienter i livets slutskede.
METOD
Ansats och design
Denna studie utfördes med en kvalitativ ansats med en deskriptiv metod eftersom intresset vilar på att öka förståelsen av ett valt fenomen utan någon bakomliggande teori. Polit och Beck (2017) menar att i en kvalitativ studie genererar forskaren teorin utifrån
informanternas upplevda erfarenheter. Dessutom strävar den kvalitativa ansatsen efter att tolka och förstå människans subjektiva upplevelser av en situation. (Forsberg &
Wengström, 2016; Kvale & Brinkmann, 2014; Polit & Beck, 2017). Enligt Kvale och Brinkmann (2014) kan förståelsen byggas på informanternas olika subjektiva upplevelser som observeras och därefter beskrivs så detaljerat som möjligt.
Urval
För att möta syftet med studien bestämdes inklusionskriterier för urvalet av informanter. Polit och Beck (2017) betonar vikten av att välja informanter som har upplevt fenomenet som studien ämnar undersöka. Inklusionskriterier var sjuksköterskor som arbetat under minst ett år med patienter i livets slutskede och sjuksköterskor yrkesverksamma inom både specialiserad och allmän palliativ vård. Inklusionskriteriet på ett års erfarenhet av arbete med vård av patienter i livets slutskede under sitt yrkesverksamma liv valdes eftersom författarna önskade få innehållsrik information gällande smärtskattning i livets slutskede. Ett minimikrav på ett års erfarenhet befanns vara tillräckligt för att sjuksköterskan ska ha
10
skapat sig en uppfattning och tillgodogjort sig erfarenheter gällande smärtskattning i livets slutskede. Sjuksköterskor yrkesverksamma inom både specialiserad palliativ vård och allmän palliativ vård inkluderades. Eftersom allmän palliativ vård kan bedrivas där patientens väljer att få vård som exempelvis i hemmet, särskilt boende eller sjukhus, ville författarna inkludera den typ av enheter som bedriver allmän palliativ vård och har registrerat flest dödsfall statistiskt år 2016. Flest dödsfall 2016 registrerades av särskilt boende och sjukhus (Svenska Palliativregistret, 2017b). Sjukhus valde författarna att exkludera då det uppfattades som för omfattande och komplicerat att finna avdelningar som hade registrerat dödsfall. Allmän palliativ vård på särskilt boende och vård i hemmet bedrivs ofta av kommuner och sjuksköterskorna får arbeta inom både vårdtyperna, därför inkluderades även allmän palliativ hemsjukvård. Sjuksköterskorna inom allmän palliativ vård, i det här fallet inom hemsjukvård och på särskilda boenden, har inte lika ofta förekommande kontakt med patienter i livets slutskede som sjuksköterskorna inom specialiserad palliativ vård. Baserat på statistik om dödsplats (Svenska Palliativregistret, 2017b) så ansåg författarna att denna grupp ändå var viktig att inkludera. Författarna valde att inte ha någon medveten spridning i urvalet gällande ålder, kön eller längd på
yrkesverksamhet. De informanter som uppfyllde de grundläggande kraven var godkända att delta i studien. Verksamheter som bedrev allmän palliativ sjukvård i hemmet och på särskilda boenden, avancerad sjukvård i hemmet (ASIH) och specialiserad palliativ slutenvård som geografiskt låg nära författarnas hemorter kontaktades. Den här typen av verksamheter valdes ut eftersom det där uppfattades som störst chans att finna
sjuksköterskor som uppfyllde inklusionskriterierna. Urvalsmetoden blev en kombination mellan bekvämlighetsurval och ändamålsenligt urval. Författarna gjorde ett
bekvämlighetsurval (Polit & Beck, 2017) genom att kontakta verksamheter geografiskt nära hemorterna. Det blev ändamålsenligt för att verksamheterna och informanterna valdes ut baserat på deras attribut (Polit & Beck 2017).
Datainsamling och genomförande
Ett godkännande inhämtades från berörda verksamhetschefer inför rekrytering av
informanter till studien. Dokumentet skickades av författarna till verksamhetscheferna via mail (Bilaga 1). För att säkerställa att de grundläggande kraven uppnåddes framställdes inklusionskriterierna i brevet till verksamhetscheferna för respektive enhet. Sju
verksamhetschefer på olika enheter kontaktades. Två verksamhetschefer avböjde medverkan, två svarade inte och tre valde att medverka i studien. Verksamhetscheferna som tackade ja till att delta skrev under dokumentet om godkännande att medverka i studien och returnerade det till författarna. I två av fallen kontaktade verksamhetschefen chefssjuksköterskorna för enheterna och författarna fick via chefssjuksköterskorna kontaktuppgifter till sjuksköterskor som ville delta i studien.
Fem till tio intervjuer var planerade att genomföras beroende på tid, resurser och
intervjuernas innehåll (Kvale & Brinkmann, 2014). Målet var alla som ville delta skulle bli intervjuade. Ifall fler än tio personer ville delta och tiden inte räckte till, skulle författarna välja de sjuksköterskor som först svarade på mailet. Totalt tio sjuksköterskor kontaktades av författarna varav sex arbetade inom allmän palliativ hemsjukvård/särskilt boende, två inom specialiserad palliativ slutenvård och två inom ASIH. Sjuksköterskorna erhöll information till deltagare (Bilaga 2) som innefattade en beskrivning om studiens syfte och innehåll, de efterfrågade inklusionskriterierna, hur studien skulle genomföras samt ett samtyckesformulär (Bilaga 2). Alla sjuksköterskor som kontaktades tackade ja till att delta i studien och blev intervjuade. Informanterna rekryterades utanför författarnas egna
11
För att säkerställa att information som uppfyller syftet med studien skulle framkomma under intervjun så valde författarna att utföra semistrukturerade intervjuer. En
semistrukturerad intervju kännetecknas av öppna frågor som uppfyller målet med intervjun och sedan kan smalna av med hjälp av följdfrågor (Polit & Beck, 2017). Författarna
förberedde en intervjuguide (Bilaga 3) som behandlade de frågeställningar som var intressanta och uppfyllde syftet med studien. Den som intervjuade kunde med stöd av intervjuguiden (Bilaga 3) motivera informanterna att prata fritt om det som var aktuellt för ämnet. Frågor som kunde ge upphov till ja eller nej svar undveks i största mån eftersom en innehållsrik informationsdata önskades (Polit & Beck, 2017). Kvale och Brinkmann (2014) rekommenderar registrering av intervjuer genom ljudupptagning eftersom intervjuaren då kan fokusera på intervjun i sig och materialet sedan kan återuppspelas gång på gång under analysen. En författare använde sig av ljudinspelning med både Iphone och diktafon för att registrera intervjuerna medan den andra författaren endast använde sig av Iphone.
Författarna bestämde tillsammans med informanterna tid och plats för intervjuns genomförande och informanterna valde att genomföra intervjuerna på arbetsplatsen. Informanterna försäkrades av författarna innan intervjun om konfidentialiteten och rätten till att avbryta sin medverkan när som helst under studiens gång (Kvale & Brinkmann, 2014). Informanterna fick också information av författarna om att delar av
intervjumaterialet i kodad form kommer att läggas ut på en portal för studentarbeten (Kvale & Brinkmann, 2014). Informanterna godkände att intervjuerna spelades in. Alla Informanter intervjuades på deras respektive arbetsplatser på arbetstid. Polit och Beck (2017) förespråkar en pilotintervju före en studie startar. Detta för att försäkra sig om att den utarbetade intervjuguiden är tillfredsställande, att resultatet är lovande och att tekniken fungerar. En pilotintervju genomfördes med den första informanten av en av författarna. Båda författarna lyssnade sedan på det inspelade materialet. Intervjuguiden bedömdes vara tillfredsställande och information som svarade mot studiens syfte framkom under
intervjun. Pilotintervjun var innehållsrik och författarna valde att inkludera den i resultatet.
Intervjuerna var planerade att genomföras under december 2017/januari 2018. Intervjuerna genomfördes under januari/februari 2018. Intervjuerna beräknades ta cirka 30 minuter. Den kortaste intervjun tog nio minuter, den längsta 30 minuter. Genomsnittslängden för
intervjuerna var 17,5 minuter.
Dataanalysmetod
Författarna valde att analysera det transkriberade intervjumaterialet utifrån en kvalitativ innehållsanalys enligt modellen av Lundman och Hällgren Graneheim (2014). En
kvalitativ approach strävar efter att beskriva ett fenomen utan en bakomliggande teori. En av fördelarna är att datan är insamlad utifrån informanternas unika och subjektiva
upplevelser (Hsieh & Shannon, 2005). Intervjuerna planerades, samlades in och
transkriberades. Innehållsanalys innebär att texten läses flertal gånger för att fånga en röd tråd och mönster som uppstår utifrån informanternas berättelser. Därefter kommer olika meningsenheter som svarar mot studiens syfte att identifieras. Meningsenheterna
kondenseras till kortare meningar där det centrala innehållet bevaras och abstraheras sedan till koder som beskriver meningsenhetens innehåll. Därefter grupperas koderna för att bilda underkategorier och kategorier beroende på studiens syfte (Lundmark & Hällgren
12
Transkriberingen utfördes genom att författarna lyssnade på det inspelade materialet och ordagrant skrev ner det som sades under intervjun. Författarna gav sig själva benämningen med sina egna initialer i det transkriberade materialet och informanterna tilldelades en beteckning (I 1–10) för att kunna hålla isär intervjuerna och citaten. Beteckningarna valdes ut i turordning utifrån när intervjuerna blev genomförda. Allt tal, hummanden, pauser och betoningar återgavs så att det motsvarade källan. Betoningar markerades med utropstecken och pauser med (paus). På varje rad markerades vem som sade vad och varje replik
markerades med en ny rad. Författarna transkriberade de intervjuer de själva genomfört och delade sedan materialet med varandra. Först analyserade författarna det transkriberade materialet enskilt för att minska risken för att personlig förförståelse skulle färga den andra författaren. Enskilt läste författarna den transkriberade texten flera gånger. Meningsenheter som svarade mot studiens syfte identifierades och skrevs upp i en tabell. Här fick
författarna en inblick i om analysenheten innehöll rik data, vilket den bedömdes vara göra. Därefter började författarna arbeta tillsammans i ett gemensamt dokument. Författarna kondenserade meningsenheterna till kortare meningar och tilldelade koder som beskrev innehållet i meningsenheterna. Närbesläktade koder grupperades därefter in i olika
underkategorier som kunde grupperas ihop till övergripande kategorier. Allting skrevs upp i ett flödesliknande schema i tabellform för att få en helhetsbild av analysprocessen (se Tabell 1).
Meningsenhet Kondensering Kod Underkategori Kategori
Eh man får ju inte in aspekter av oro och existentiella, asså dom
aspekterna kommer ju inte in, det gör dom inte. Det kanske skulle behövas nåt smärtskattningsinst rument som passar i palliativ vård ännu bättre. Men då också kan man ju fråga sig om det överhuvudtaget kommer att, asså att skatta smärtan, jag tror att
smärtskattningsinst rument kommer å få svårt å få in alla dessa delar. Jag tror kanske det är för komplext. I4 Man får inte in aspekter av oro och existentiella aspekter. Jag tror det är för komplext att få in alla delar i ett smärtskattnings-instrument. Komplext Utmanande arbetsuppgift Sjuksköterskans arbetssätt och engagemang
13 ...och ehh det
kändes väldigt bra å ha den här och även kunna lägga in det i journalen så att min kollega kan ta efter sig som kommer på natten och utvärdera om smärtlindring har gett effekt eller inte, eller om inte det behövdes mer så hade man ett instrument å använda ehh mm. I9
Min kollega kan ta efter som kommer på natten och utvärdera om smärtlindring har gett effekt eller inte.
Värdefullt/ betydelsefullt
Bidrar till ökad säkerhet
Sjuksköterskans beskrivningar av följder av
smärtskattning
Tabell 1. Exempel på analysprocessen.
Tabellerna jämfördes och diskuterades författarna sinsemellan för att identifiera likheter och skillnader. Det författarna kände sig osäkra på diskuterades för att uppnå samförstånd gällande meningsenheternas innehåll, betydelse, korrekt kodning och rätt kategorisering. Resultatet av diskussionen blev en gemensamt framtagen tabell där författarna har arbetat mot att identifiera den röda tråden i informanternas berättelser och det som motsvarar studiens syfte.
Forskningsetiska överväganden
Det var av vetenskapligt värde att förstå vilka erfarenheter sjuksköterskan upplevde vid smärtskattning och lyfta fram vilka hinder och möjligheter som de belyste. Detta för att kunna ge underlag till förbättringsarbete för både smärtskattning och smärtbehandling vid vård av patienter i livets slutskede. Enligt Lag om etikprövning av forskning som avser människor (SFS, 2003:460) krävs det ingen etikprövning av studier som utförs på magisternivå. Dock ska godkännande från samtliga verksamhetschefer inhämtas inför påbörjad studie (Sophiahemmet Högskola, 2016). I överensstämmelse med
etikprövningslagen (SFS, 2003:460), krävs att den berörda har lämnat sitt samtycke som ska vara informerat och frivilligt för att författarna ska få behandla personuppgifterna. Informanterna upplystes också om att de hade rätt att avbryta sin medverkan när som helst under studiens gång. Bestämmelserna finns till för att skydda informanternas personliga integritet. Författarna inhämtade både skriftligt och muntligt samtycke om deltagande i studien från alla informanter där författarna följde de etiska riktlinjer samt de fyra etiska kraven, krav på informationsdelning, krav på samtycke, krav på konfidentialitet samt krav på informanternas säkerhet (Vård i Norden, 2003; Kvale & Brinkmann, 2014). En
potentiellt känslig beröringspunkt i studien var att sjuksköterskorna som intervjuades kunde känna sig utmanade att berätta om arbetsuppgifter som de misslyckades att utföra. Konsekvensen kunde bli att informanten lider skada av det som hen har delat med sig av (Kvale & Brinkmann, 2014). Därför var det av stor vikt att informanternas konfidentialitet skyddades och att de försäkrades om att inga andra än författarna kommer att få tillgång till
14
det okodade intervjumaterialet. Informanterna upplystes om detta i information till deltagare (Bilaga 2).
Författarnas förförståelse
Författarna är yrkesverksamma inom palliativ vård, både inom specialiserad palliativ slutenvård och i allmän palliativ vård. Författarna möter ofta människor i livets slut i behov av symtomlindring. Smärtskattning och smärtreducerande behandling ingår i det dagliga arbetet. Författarna är väl pålästa om socialstyrelsens rekommendationer och statistik gällande palliativ vård. En av författarna har ansvarsområden på arbetsplatsen gällande smärta, smärtpumpar och palliativa registret. Medvetenhet om förförståelsen har
diskuterats författarna sinsemellan för att kunna hantera den och har funnits i beaktande under processens gång. Vilken betydelse den kan ha för studiens resultat har varit en viktig fråga att beakta. I en kvalitativ studie bör författarna ta ställning till sin förförståelse
(Forsberg & Wengström, 2016) och redovisa denna eftersom den på ett betydelsefullt sätt kan påverka analysen. Det går inte att komma ifrån förförståelsen helt och hållet, men det finns reflexivitetsstrategier. En av dessa är att erkänna sitt eget perspektiv och utnyttja detta som en fördel i analysprocessen, detta eftersom resultatet är skapat av författaren och informanten tillsammans (Polit & Beck, 2017).
RESULTAT
Totalt tio informanter intervjuades varav åtta var kvinnor och två var män. Nio informanter hade från fyra års erfarenhet och uppåt av palliativ vård och vård i livets slutskede, endast en informant hade kortare erfarenhet. De två informanter som hade längst erfarenhet av palliativ vård kunde inte specifikt säga hur lång erfarenhet de hade. Alla informanter utom en hade jobbat inom olika typer av sjukvård, såsom på akutvårdsavdelning, vårdcentral, kirurgi eller geriatrik bland annat, innan de började arbeta med allmän eller specialiserad palliativ vård. Medelåldern på informanterna var 45 år. Sex informanter arbetade med allmän palliativ vård på särskilt boende och inom allmän palliativ hemsjukvård. Två informanter arbetade på ASIH och två informanter arbetade inom specialiserad palliativ slutenvård.
Resultatdelen presenteras i form av kategorirubriker med följande underkategorirubriker. Dessa beskrivs i text och exemplifieras med citat. Citaten kommer att visa vilken informant som uttalat citatet genom att informanten är tilldelad ett nummer mellan ett och tio. Totalt tio underkategorier identifierades som i sig kunde delas in i fyra övergripande kategorier (se Tabell 2).
Kategori Underkategori
Organisationens betydelse Brist på rutin
Behov av utbildning
Otillgänglighet av smärtskattningsverktyg Sjuksköterskans beskrivningar av följder
av smärtskattning
Ökar arbetsbördan Bidrar till ökad säkerhet Sjuksköterskans arbetssätt och
engagemang
Utmanande arbetsuppgift Den kliniska blicken
Motivation att utföra arbetsuppgift Sjuksköterskans uppfattningar om
smärtskattningsverktyg
Underlättande och tydliga verktyg Saknas verktyg för alla situationer Tabell 2. Kategorier och underkategorier
15 Organisationens betydelse
Brist på rutin
I intervjuerna belyste nästan alla informanter att det saknades tillfredsställande rutiner på arbetsplatsen för smärtskattning i livets slutskede. Flera informanter betonade behovet av ett gemensamt språk i arbetsgruppen för att kunna införa och utföra smärtlindrande åtgärder och utvärdera dem. Brist på rutiner medförde att de istället gjorde på det sätt som de ansåg bäst passa i situationen. Det fanns inget standardiserat arbetssätt och alla gjorde olika bedömningar utifrån egen erfarenhet, var fraser som ofta återkom.
...det är ju sagt att vi ska använda den här abbey pain scale, och vi har även fått mail om det och man brukar vara tydlig med och dela ut sådana här små fickkort som man kan ha i fickan lite då och då, så det är ju ändå sagt att vi ska jobba med det. Men det känns inte som om folk vet om det generellt här, så tycker jag egentligen inte att vi jobbar på något standardiserat sätt här, utan det känns som alla gör olika bedömningar utifrån sin egen erfarenhet. (Informant 1)
Patienterna i livets slutskede smärtskattades inte varje arbetspass, inte ens dagligen. Dåliga rutiner nämndes ordagrant flera gånger av ett flertal informanter. Att ha en gemensam arbetsstruktur var önskvärt av de flesta informanterna. Det nämndes också att det skulle vara optimalt ifall det var lika naturligt att göra en smärtskattning med ett verktyg i livets slutskede, som att få en ordination på morfin.
Där tycker jag är väl en svårighet att vi inte gör likadant allihopa och pratar samma språk. Det gott och väl att jag gör det under mitt skift men det kunde vara bra om det fortsätter på alla, hos alla då. (Informant 8)
Det påtalades att risken fanns att smärtskattningarna medförde olika resultat i och med att olika personer utförde bedömningarna med olika typer av metoder, vilket gav upphov till osäkerhet. Detta medförde en känsla av tveksamhet hos sjuksköterskorna kring
vårdkvaliteten i livets slutskede och ifall smärtskattningar och åtgärder var optimala.
Behov av utbildning
Alla informanter nämnde eller efterlyste på något sätt utbildning, träning och
implementering av smärtskattningsverktyg på arbetsplatsen. Ett par informanter hade ingen erfarenhet alls av att använda smärtskattningsverktyg vid vård av patienter i livets slutskede. Många uttryckte att de inte visste hur eller när de skulle arbeta med smärtskattningsverktyg eller om det var nödvändigt. Avsaknad av teamkänsla och ingen rätt att ifrågasätta, nämnde en informant. Att involvera nya kollegor och erbjuda utbildning benämndes i intervjuerna som en möjlighet till att stärka teamkänslan och att öka både kompetens och användningen av
smärtskattningsverktyg.
...och även det som skulle underlätta mer som sagt är att ha utbildning till personal tror jag, dels omvårdnadspersonal men speciellt sjuksköterskor skulle behöva det också att vi använder det här skattningsinstrumentet, och även hur vi registrerar det i våran journal, tror jag också, för då kan man följa effekten av smärtlindring och det är väldigt viktigt också för läkare om det har verkligen hjälpt det hon eller han har satt. (Informant 9)
16 Otillgänglighet av smärtskattningsverktyg
Att verktygen inte redan fanns tillgängliga hos patienten eller redo i fickan upplevdes som ett problem för flera informanter. Vissa hade inte ens verktygen tillgängliga på
arbetsplatsen. Informanter berättade om hur de själva fick leta upp och dra ut en mall på en smärtskattningsverktyget från internet. Ifall smärtskattningsverktyget redan fanns på plats hos patienten i livets slutskede eller fanns som basutrustning i väskan man hade med sig ut i hemsjukvården, bedömde flera enligt resultatet att de skulle använda verktyget mer frekvent.
..så det kanske vore bra om man hade den här skattningsskalan redan hos patienten. Att PAS-en har bestämt att det här ska vi, vi ska använda just den här mallen för att bedöma smärtan, så då kanske det hade varit mer tillgängligt, så ja det tycker jag är det största hindret att man inte har den i handen redo.
(Informant 1)
Sjuksköterskans beskrivningar av följder av smärtskattning Ökar arbetsbördan
Informanterna upplevde en ökad arbetsbörda då de hade svårt att finna dokumentation och information om tidigare utförda smärtskattningar så att de skulle ha ett skattat värde att jämföra med och följa upp när de arbetade med smärtskattning i livets slutskede. Intervjuerna visade också på att tidsbrist var en vanlig faktor till varför inte ett
smärtskattningsverktyg användes. Ifall en smärtskattning utfördes så skulle det ju också ske en påföljande dokumentation och en uppföljning ifall given smärtlindring hade hjälpt och vissa informanter tyckte att det medförde en ökad arbetsbörda. Om en sjuksköterska gjorde en smärtskattning så hade hen tagit på sig att slutföra uppgiften och det innebar ett arbete som det kanske inte alltid fanns tid och utrymme för. De informanter som inte hade färdiga smärtskattningsverktyg att använda på arbetsplatsen upplevde också merarbete.
...det tar längre tid, gör det ju, att du måste dokumentera detta att du har gjort din smärtskattning och du ska skriva i antal poäng, så det blir ju mer
dokumentationstid kan jag tycka. Nu så ofta så kanske du bara skriver, personalen ringer, patienten har ont ger morfin 0,5 ml, om du har använt dig av ett
smärtskattningsverktyg så måste du dokumentera det också. (Informant 1)
Bidrar till ökad säkerhet
Flera faktorer som bidrog till ökad säkerhet på arbetsplatsen nämndes i intervjuerna. Informanterna tyckte generellt sett att det var bra och värdefullt med smärtskattning, att det fanns värden att följa och utvärdera gällande smärtskattning. Detta tolkades ha bidragit till en tryggare arbetsmiljö ifall sjuksköterskan kände sig nöjd med åtgärder som vidtagits för att behandla smärta. Att kvalitetssäkra vården och kunna visa upp resultat för närstående och utomstående togs upp som en viktig faktor till varför man ska smärtskatta patienter i livets slutskede. En informant tyckte att smärtskattningsverktyget var en bra grund att stå på eftersom man då kunde säkerställa att ingenting glömdes bort vid en smärtskattning, att exempelvis oro misstogs för smärta. Smärtskattningsverktyget uppfattades också kunna väcka tankar för reflektion vilket uppfattades som positivt då det mesta annars gick på erfarenhet.
17
Jag tror att de (smärtskattningsverktyg) är bra för att säkerhetsställa att man faktiskt gör det, alltså för att det är så mycket som går på erfarenhet. Att vi tror att, alltså det är så mycket som vi gör utan att reflektera över det, så jag tror att det är ett sätt att faktiskt reflektera över, vilket jag tror är bra. (Informant 4) Sjuksköterskans arbetssätt och engagemang
Utmanande arbetsuppgift
Att fråga efter en siffra på smärta i livets slut kunde ge upphov till påfrestande känslor hos sjuksköterskorna som gjorde att smärtskattning blev en utmanande arbetsuppgift. Det fanns en oro att sjuksköterskan i samband med smärtskattning bidrog till att patienten fick
känslor av att hen inte blev betrodd eller rentav kränkt. En informant önskade att
smärtskattningen skulle kunna ske ur ett mer humanistiskt perspektiv där inte mätvärden och staplar stod i fokus. Informanterna uttryckte att en siffra aldrig kunde beskriva en enskild situation, som i många fall var väldigt svår, för både patienten i livets slutskede och för närstående. Vidare nämner en annan informant att det var viktigt att det blev rätt vid smärtbedömning i livets slutskede för man fick bara en chans, vilket också är utmanande.
Jag tycker att det är svårt, det känns, om vi pratar om VAS skalan, att fråga någon som är så sjuk, och sista veckan och så. Det känns svårt att be dom sätta en siffra på sin smärta. (Informant 5)
Några av informanterna upplevde svårigheter och utmaningar gällande dokumentation av smärta efter utförd smärtskattning. De såg brister i dokumentationen utförd av
arbetskamraterna, både sjuksköterskor och undersköterskor. Vissa nämnde också att de själva tyckte att det var utmanande att dokumentera om smärta men att de försökte göra sitt bästa efter förmåga. Det var dels svårt att veta var i journalsystemet dokumentationen skulle föras in för att den skulle vara lättillgänglig, det var svårt att beskriva smärtans typ och grad och informanterna ansåg att dokumentationen ofta bara fanns där utan att någon annan tog notis om den.
Den kliniska blicken
Några informanter nämnde ordet klinisk blick medan majoriteten använde andra uttryck som är synonyma eller liknande. De talade i termer som undermedveten bedömning, gör bedömning utifrån egen erfarenhet, tyst kunskap, tittar på ansiktsuttryck, upplevelse av att patienten hade det jobbigt och använde inga verktyg utan gick på egen erfarenhet.
Informanterna kände sig trygga i att göra smärtskattningar utifrån sin kliniska blick och egen erfarenhet.
...vi, man gör ju det, det ingår, vi använder ju, vad heter det (paus) LCP
fortfarande här. Och i det så ingår ju att man skattar smärta, men de är väldigt sällan vi använder oss av något smärtskattningsinstrument, så, ja. Utan man går ju på liksom det här egentligen som smärtskattningsinstrumenten säger, så. Om det finns oro och liksom ja, rynka mellan, i pannan och man ojar sig och sådana saker så det vet man. De blir ju lite tyst kunskap så, ja. (Informant 3)
Informanterna föredrog att använda smärtskattningsverktyg där patienten själv kunde skatta sin smärta. VAS och NRS bedömdes vara de mest tillförlitliga
smärtskattningsverktygen enligt intervjuerna eftersom bedömningen betraktades vara subjektiv. I livets slutskede när VAS eller NRS kanske inte längre fungerade att använda blev det sjuksköterskans kliniska blick som bedömde smärtan istället.
18
Många ratade skattningsverktyg. Några informanter uttryckte att den kliniska blicken används i första hand i mötet med patienten för att kunna göra en bedömning enligt smärtskattningsverktygen i efterhand.
Givetvis om patienterna kan tala för sig, det är det bästa, och gör de inte så måste man ta de metoderna som finns alltså kolla om patienten är väldigt spänd i sängläget och om patienten har rynkor i ansiktet och då tolkar man det som att patienten är väldigt spänd i kroppen och givetvis smärtrelaterad. (Informant 7) Motivation att utföra arbetsuppgift
Motivationen att använda smärtskattningsverktyg kunde både vara försvagad och stärkt. Frågan om vem informanten egentligen smärtskattade för var återkommande. Det
bockades i rutor för att det var ett krav från beställaren sade en informant. Känslan av att smärtskatta för någon annans skull än för patienten var upprörande eftersom majoriteten av informanterna ansåg att smärtskattning i livets slut var värdefullt och viktigt. Om kravet att smärtskatta kom från någon utomstående bidrog det till försvagad motivation.
Alltså hur kan vi göra för att se att det här gör någonting för patienterna och närstående också, så, för annars så tror jag att det går, kan gå mycket energi hos personalen till att göra någonting som man inte vet riktigt varför. De blir ju mer som ett måste liksom och nåt som ska bockas i för att de ska göras så att man ska få pengar. (Informant 2)
Informanterna var engagerade i varför smärtskattningar utförs och de ville smärtskatta för patientens skull, de var motiverade att kunna erbjuda en hög kvalitet på både
smärtskattning och smärtlindring. Upplevelsen av att smärtskatta för patientens skull bidrog till stärkt motivation. Att de inte såg sina kollegor använda smärtskattningsverktyg eller inte hittade dokumentation på tidigare genomförda smärtskattningar medförde att motivationen sviktade. Checklistor nämnde ett par informanter som påfrestande och att arbetssättet med checklistor inte uppfattades som meningsfullt.
Dom flesta patienter får bra smärtlindring. Så att det kan väl va lite motivationen där, så ja. Och ibland tror jag att många känner att det är så mycket man ska dokumentera för dokumenterandets skull, det ska registreras hit och dit och man blir lite trött på det, på något sätt, ja. Och då är det inte, så det är mycket
motivationen och hur, att man ska känna att det är användbart, så ja. (Informant 3)
Sjuksköterskans uppfattningar om smärtskattningsverktyg Saknas verktyg för alla situationer
Informanterna föredrog att använda skattningsverktyg som byggde på egenrapporterad smärta och tyckte att dessa var pålitliga och enkla att använda. När patienterna inte längre verbalt kunde kommunicera sin smärta uttryckte informanterna att det var svårt att hitta ett verktyg som var lätt att förstå och använda.
...som sagt utifrån min tolkning så länge patienten är adekvat och kan tala för sig så tycker jag VAS är väldigt bra. Jag har väl använt mig av Abbey Pain vissa gånger men jag är väl mera van vid VAS och så länge de kan tala för sig och säga vilken smärta det är så då tycker jag att det fungerar väldigt bra. (Informant 7)
