Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap
Vårdvetenskap
Distriktssköterskors syn på sin yrkesroll
en intervjustudie
Författare
Handledare
Eva Arnerlöv
Clara Aarts
Anna Svedberg
Examinator
Karin Nordin
Vårdvetenskap C
Uppsatskurs 15 hp
VT 2009
SAMMANFATTNING
Distriktssköterskornas arbetsuppgifter har i och med alla organisatoriska förändringar, framförallt under de senaste 20 åren, förändrats. Ekonomi och listning styr vilka besök som prioriteras. Syftet med denna studie var att undersöka vad distriktssköterskor i primärvården i Uppsala län har för syn på sin yrkesroll. Metoden var kvalitativ och urvalet bestod av tio distriktssköterskor i Uppsala län som intervjuades enskilt utifrån en semistrukturerad
intervjuguide som författarna själva skapat. Vid analysen av resultaten kunde ett tema, Som en
gummiskruv i ett krympande hål och tre huvudkategorier urskiljas, Yrkesroll, Mångfald och Organisation. Distriktssköterskorna trivs med sitt arbete och yrkesval trots ökade krav, stress
och underbemanning. De upplever att yrkesrollen blivit otydlig och andra professioner har dålig kunskap om vilken kompetens de innehar. De har ett intresse av att arbeta förebyggande och ett helhetstänkande när det gäller omvårdnaden av såväl barn som vuxna. Känslan av att inte vara behövda som profession, att inte bli sedda med den kompetens som de besitter, upplevs mycket frustrerande och den självklara roll som distriktssköterskan tidigare hade i öppenvården och samhället tycks blekna alltmer. Distriktssköterskornas beskrivning av sin yrkesroll kan liknas som en gummiskruv vilken speglar flexibiliteten men också det motstånd som finns mot alltmer sjukvårdande uppgifter. Det krympande hålet symboliserar flertalet organisationsförändringar som tvingat distriktssköterskorna att prioritera andra
arbetsuppgifter än folkhälsoarbete och ett minskat arbetsfält.
ABSTRACT
The district nurses' duties with all organisational changes, above all during the last 20 years, have been changed. Economy and listing governs which visits that to be prioritized. The aim with this study was to examine what district nurses in the primary care in Uppsala län has for view about their occupational role. The method was qualitative and the selection comprized ten district nurses in Uppsala län that were interviewed individually on the basis of a semi structured interview guide that the authors the actual created. In the wide analysis of the results could a theme, As a rubber screw in a shrinking hole and three central categories be discerned, Occupational role, Diversity and Organisation. The district nurses enjoy with work and their choice of profession despite higher demand, stress and low staffing. They experience that the profession role have become unclear and others professions has poor knowledge about which competence they hold. They have an interest of working preventive and a holistic view when thinking about nursing care among children and adults. The feeling of not be
needed as a profession, not to become seen with the competence that they possesses, is experienced very frustrating and the obvious role the district nurse earlier had in the primary health care and society seem to fade increasingly. The district nurses description of their profession role can compared as a rubber screw which reflects the flexibility but also the resistance against increasingly healthcare. The shrinking hole symbolize the majority organization changes as forced the district nurses to priority other duties than public health work and a decreased sphere of activity.
Nyckelord
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
Sid Bakgrund 1 Kompetensbeskrivning för distriktssköterskor 2 Historiskt perspektiv 2 Primärvården av idag 4 Dagens distriktssköterska 5 Yrkesroll/yrkesidentitet 7 Problemformulering 7 Syfte 8 Metod 8 Urval 8 Datainsamlingsmetod 9 Tillstånd 10 Tillvägagångssätt 10 Dataanalys 10 Etiska överväganden 11 Resultat 12 Yrkesroll 12 Mångfald 14 Organisation 17 Diskussion 21 Sammanfattning 21 Resultatdiskussion 22 Slutsats 24 Metoddiskussion 25 Projektets betydelse 26 Fortsatta studier 27 Referenslista 28 Bilagor Bilaga 1 Bilaga 2 Bilaga 3BAKGRUND
I de nationella målen för folkhälsan i Sverige beskrivs att hälso- och sjukvården har en stor betydelse för den långsiktiga utvecklingen av hälsan genom sin specifika kompetens och stora kontaktyta mot befolkningen. Därför skall en mer hälsobefrämjande hälso- och sjukvård erbjudas. Ett hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande synsätt skall finnas i hela hälso- och sjukvården och i det arbetet har primärvården en stor och viktig roll. Hälso- och sjukvårdens ansvar gäller befolkningen på såväl individ- som gruppnivå som för hela befolkningen i området. Detta arbete skall leda till mindre sjukdom, mindre handikapp, mindre smärta men också till ökat fysiskt, psykiskt och socialt välmående. Vidare bör hälso- och sjukvården erbjuda sjukdomsförebyggande insatser på både individ- och gruppnivå och arbeta med metodutveckling för att få med preventiva insatser i det dagliga vårdarbetet. En stor del av läkemedelsbehandling är i dagsläget sjukdomsförebyggande men det är viktigt att andra effektiva preventiva insatser erbjuds av hälso- och sjukvården. Primärvården har på lokal nivå en stor möjlighet att genom nära kontakter med befolkningen, dagligen kunna erbjuda
alternativ och informera patienter både individuellt samt i grupp om för dem viktiga
hälsofrämjande alternativ. Det kan handla om t.ex. behandling mot hypertoni, höga blodfetter eller övervikt där man kan se en positiv förbättring med andra åtgärder än läkemedel.
Här kan även nämnas ökad fysisk aktivitet, ändrade kostvanor, rökstopp, minskad mängd alkohol, inga droger, minskad stress och en god nattsömn. I många av dessa områden ställs det krav på en bredare vidareutbildning för hälsoorientering för att kunna arbeta för ett nytt förhållningssätt (Regeringens proposition 2002).
Sjuksköterskans arbete styrs av en rad författningar, lagar, föreskrifter och allmänna råd. De har skiftande arbetsuppgifter och arbetar idag inom många olika verksamheter utifrån en helhetssyn på människan. Yrket bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet samt präglas av ett etiskt förhållningssätt. Kunskapsutvecklingen inom hälso- och sjukvård sker snabbt och framtida krav på effektivitet och kvalitet gör det nödvändigt att säkerställa att sjuksköterskan har det yrkeskunnande och den kompetens som krävs. Kompetensbeskrivningen för
legitimerad sjuksköterska ger en översikt över sjuksköterskans tre huvudområden:
Kompetensbeskrivning för distriktssköterskor
En distriktssköterskas specialområde omfattar barn och ungdomar i olika utvecklingsstadier samt vuxna och äldre och i de flesta fall inom ett geografiskt avgränsat verksamhetsområde. I kompetensbeskrivningen för distriktssköterskor beskrivs dessutom fördjupade
kunskapsområden som t ex förebyggande arbete inklusive folkhälsoarbete som omfattar barn, ungdomar, vuxna och äldre vid egen mottagning och genom hembesök,
vaccinationsverksamhet, diagnostisering och förskrivning av hjälpmedel och läkemedel mm (Socialstyrelsen, 1995:5). Distriktssköterskans arbete ser olika ut i olika delar av Sverige och har under årens lopp genomgått en rad olika förändringar. Folkhälsoarbete kan beskrivas som dels förebyggande av sjukdom dels främjande av hälsa och det arbetet skall vara målinriktat och vända sig till enskilda individer, befolkningsgrupper och samhälle. I detta sammanhang har distriktssköterskan med sin specialitet folkhälsoarbete, en viktig uppgift att fylla. Begreppet ”kunskapsbaserat folkhälsoarbete” är betydelsefullt då detta arbete måste grunda sig på folkhälsovetenskaplig forskning (Pellmer & Wramner, 2007). Distriktssköterskans kompetens omfattar ett hälsofrämjande arbetssätt för att möta, stödja, hjälpa, förebygga, råda, vårda samt behandla en person och dennes familj i livets alla skeenden utifrån fysisk, psykisk, social, kulturell och existentiell hälsa och sjukdom. (Distriktssköterskeföreningen i Sverige, 2008).
Historiskt perspektiv
Sjuksköterskor som arbetat med förebyggande hälsa och hemsjukvård har funnits i Sverige sedan början av förra seklet. Landsbygdssjuksköterskan bistod provinsialläkaren med vård i hemmen. Som en pionjär inom många skiftande områden var distriktssköterskans relativa självständighet påfallande stor och det var just självständighet, ansvar och medmänsklighet som angav målen för deras verksamhet. Behovet av sjuksköterskor blev allt större och 1918 beslutades det att distriktssköterskor skulle anställas med hjälp av statsbidrag. Redan då ingick förebyggande arbete i uppdraget. Matlagning, hygienfrågor, lagstiftning och socialmedicin var ämnen som utbildningen till distriktssköterska, som startade 1919,
innefattade. Den socialpolitiska delen i distriktssköterskans arbete utvecklades under början av 1900-talet och distriktssköterskereformen fick stor praktisk betydelse. Distriktssköterskans medicinska chef var provinsialläkaren men de statliga reglerna som styrde över arbetet
distriktssköterskornas yrkesroll. År 1938 bildades Statens institut för Folkhälsa och distriktssköterskeutbildningen kom att höra dit. Ett riksdagsbeslut 1935 beslöt att
distriktssköterskans hälsovårdande uppgifter sattes i förgrunden. Det förebyggande arbetet med främst mödra- och barnhälsovård blev framgångsrikt. Spädbarnsdödligheten minskade och engelska sjukan försvann nästan helt genom distriktssköterskans insatser. År 1937 lyftes dispensärverksamhet och barnhälsovård som ett viktigt arbete. Under 1950-talet kom
sjukvården att ta alltmer tid från det förebyggande arbetet och det berodde mestadels på att antalet äldre människor i öppen vård ökade. Även bristen på läkare speciellt i den norra delen av landet ökade kraven på distriktssköterskorna. Man ansåg att rimligt befolkningsunderlag för distriktssköterskan var 2000-2500 invånare för landsbygdsdistrikt och 3000 invånare i tätorterna. Distriktssköterskans roll var central i primärvårdens utveckling. De hade sin mottagning ute bland befolkningen, där hon oftast arbetade ensam och lade själv upp sitt arbete. Provinsialläkarens förmannaskap upphörde 1973 och sjukvårdsstyrelsen förordade speciell förman för distriktssköterskorna. De arbetade enl. normalinstruktionen genom att bedriva hälsoinformation, medverkade i mödra- och barnhälsovård, skolhälsovård och
dispensärvård. Dessutom arbetade distriktssköterskan med sjukvård på egen mottagning och i hemmen där hon också gjorde insatser för konvalescenter, handikappade och alkoholskadade med olika kuratorsinsatser. Distriktssköterskan hade också till uppgift att medverka för att minska spridning av smittsamma sjukdomar och verka för en bättre bostadshygien i många fall. Ett samhällsmedicinskt synsätt har präglat yrket och ”det unika med
distriktssköterskornas roll och arbete har under decennier varit att anpassa insatserna efter ett samhälle i förändring. Detta kan bäst tillgodoses när det sker enligt familjevårdsprincipen, där distriktssköterskan och distriktsläkaren ansvarar för alla vårdgrenar i distriktet” s 145
(Emanuelsson & Wendt, 1994).
Uppdraget för mödra- och barnhälsovård där distriktsvården tydligt beskrivs är från 1964. Därefter, på 1970- och 1980-talen, utvecklades primärvården och vårdcentraler byggdes upp där även distriktssköterskan blev en del i verksamheten. Hälso- och sjukvårdslagen från 1982 innebar att patienten hade mer möjlighet att påverka sin vård. Organisationsförändringen som då kom påverkade distriktssköterskor på olika sätt. Distriktssköterskor oberoende av system (traditionellt arbetssätt eller arbete på vårdcentral ingående i husläkarsystem) uppgav negativa förändringar gällande arbetskamratskap, inflytande, kontroll och kompetensutveckling
Distriktssköterskorna framstod tidigt som en självständig yrkesgrupp, en avgränsad profession inom verksamheten. För dem framstod lön, försäkringar och pension tidigt som viktiga frågor (Lindström, 2007).
Primärvården av idag
Primärvården i Sverige kännetecknas av tillgänglighet, kontinuitet, samarbete och helhetssyn. Helhetssynen genomsyrar hela distriktssköterskans praktiska arbete och gör arbetet
fascinerande och skapar motivation. Patientens situation belyses från olika synvinklar (Strandberg, Ovhed, Borgquist & Wilhelmsson, 2007). I vårdöverenskommelsen för Primärvården i Uppsala län (2009-2011) står det att läsa att invånarna ska erbjudas insatser som främjar hälsan vilket bör resultera i förbättrad eller bibehållen hälsa, funktionsförmåga och/eller en förbättrad livssituation. Arbetet i verksamheten ska utgå från BEON-principen = Bästa Effektiva Omhändertagande Nivå. Alla professioner ska utnyttjas och använda sin kompetens för patientens bästa. Primärvården ska i högre grad arbeta för en hälsoinriktad hälso- och sjukvård med fokus på levnadsvanor, barn och ungdomar och psykisk ohälsa.
År 1992, när Ädelreformen infördes i Sverige, tog kommunerna över en del hälso- och
sjukvårdsfrågor från primärvården. Då anställdes distriktssköterskor och sjuksköterskor för att sköta hemsjukvården, vilket oftast innefattar den äldre befolkningen i samhället. Flertalet konsultationer berörde sår- och vårdbedömningar, blodtrycksmätningar och allmän hälsoupplysning samt stöd i olika sjukdomsfrågor. De flesta patienterna handhades av distriktssköterskan enbart och bara en patient i studien behövde läkarkompetens. (Timpka, Svensson & Molin 1996).
I Rydeman & Törnkvists studie (2006) visades att utskrivning från sjukhuset till hemmet eller till annan vård inom kommunen krävde samarbete mellan all personal. Distriktssköterskorna upplevde att de sällan medverkar vid utskrivningsplaneringen, och saknar nödvändig
information när de ska ta över ansvaret för patienten. Det råder otydlighet om vem som har ansvar för vad i de olika organisationerna. Alla inblandade yrkesroller skiljer sig åt när det gäller att se helheten. Öhman & Söderbergs studie (2004) beskrev distriktssköterskans möte med svårt sjuka patienter i hemmet. Att vårda svårt sjuka patienter upplevs som en utmaning, ger stimulans och ger möjlighet att utnyttja sina kunskaper trots stressiga och jobbiga
Distriktssköterskan har sedan 1994 förskrivningsrätt på vissa läkemedel och man kan i Wilhelmsson, Ek & Åkerlinds studie (2001) läsa om distriktssköterskors och distriktsläkares åsikter om distriktssköterskans förskrivning. Distriktssköterskorna var ofta positiva och beskrev bl.a. att det var bra för patienten, det blev bättre uppföljning men det fanns också negativa åsikter som att flera av preparaten kan köpas utan recept och att lönen i motsvarande grad med ansvaret att förskriva läkemedel inte hade ökat. Distriktsläkarna ansåg bl.a. att förskrivningarna kunde vara befogade i vissa fall men de flesta åsikter var negativa som t.ex. att det var onödigt, dyrt och riskfyllt. Studien visade en stark kollegial solidaritet mellan distriktsläkarna och verkade spegla en oro över den egna professionen hellre än oro över patientsäkerheten. Enligt Wilhelmsson & Foldevi (2003) har förskrivning av läkemedel bidragit till utveckling och utökad kunskap hos distriktssköterskan. Det stärkte professionen, ökade trovärdigheten, ökade flexibiliteten och gav bättre följsamhet. Kontinuerlig utbildning var viktigt för att uppehålla kunskaperna så att kvalitet och säkerhet kunde fastställas.
Distriktssköterskorna mötte motstånd hos läkarna som såg förskrivningen som ett hot när en uppgift togs ifrån dem. Läkarna hade dålig kunskap om distriktssköterskans arbete och deras förskrivning och visste inte vilka mediciner som de skrev ut. En annan beskrivning om hur det gick till när distriktssköterskorna fick förskrivningsrätt för läkemedel, beskrevs av de
distriktssköterskor som var med och arbetade fram materialet till försöket, som till slut kom igång i Jämtlands län. En central utredningsgrupp hade arbetat fram grupper av läkemedel som anslöt sig till det omvårdnads område distriktssköterskorna hade ett ansvar för. Distriktssköterskorna mötte mycket motstånd från läkarna. De ansåg att det var bättre att släppa läkemedlen fria än att låta distriktssköterskorna få förskrivningsrätt. De ansåg även att distriktssköterskornas kompetens inte var tillräcklig trots den planerade utbildningen. Det förekom åtskilliga diskussioner fram och tillbaka innan det till slut bestämdes att projektet skulle startas. Vårdhögskolan ansvarade för utbildningen i farmakologi och sjukdomslära (Emanuelsson & Wendt, 1994).
Dagens distriktssköterska
Primärvården ses som en grund i svensk hälso- och sjukvård och distriktssköterskan utgör en del av basen. Distriktssköterskan arbetar till stor del ensam med förebyggande och
hälsofrämjande arbete och ser sig som en nyckelperson (Lindberg & Wilhelmsson, 2007; Strandberg, Ovhed, Borgquist & Wilhelmsson, 2007).
Genom åren har distriktssköterskans arbetsuppgifter förändrats och i arbetsuppgifterna ingår numer oftast även telefonrådgivning till barn och vuxna samt mottagningsbesök för barn och vuxna både i hälso- och sjukvårdsfrågor. Specifik barnhälsovård utgör en del av arbetet och dessutom används en hel del av arbetstiden till hembesök (Marklund et al, 1991).
På senare år har livsstilsfrågor som t ex metoder för alkoholprevention (Andréasson, Hjalmarsson & Rehnman 2000) och rådgivning gällande blodtryckssänkande
livsstilsförändringar genom stödjande motiverande samtal lyfts upp som aktuella
distriktssköterskeuppgifter. Ett motiverande samtal kräver tillräckligt med avsedd tid och kontinuitet. Distriktssköterskan är väl medveten om att hon kan överföra sina känslor
gentemot patienterna i ett möte om hon t.ex. är stressad. Även om hon väljer en lugn miljö för besöket kan det vara svårt att via ett motiverande samtal få patienten med sig i en
livsstilsförändringsstrategi. Patienten måste känna ett förtroende och distriktssköterskan bör vara insatt i patientens bakgrund innan mötet. Distriktssköterskan ska hålla sig uppdaterad kunskapsmässigt (Eriksson & Nilsson 2007).
Organisatoriska förändringar har lett till att distriktssköterskorna måste försvara sitt folkhälsoarbete. Skillnaderna mellan sjuksköterskors och distriktssköterskors kompetens suddas ut. Som yrkesgrupp hamnar distriktssköterskor ofta i ett ”ingenmansland” där man har en oklar mellanposition i organisationen. I den nya organisationen, med primärvård centrerad till vårdcentraler, där numer även distriktssköterskor arbetar är det läkarbesöken som styr och distriktssköterskor känner sig obekräftade av både chefer och arbetskamrater (Lindström, 2007). Vidare beskriver denna studie att dagens samhälle är i stor grad förändringsintensivt och det ställs större krav på flexibilitet, personlig kompetens och ett livslångt lärande. För distriktssköterskorna har förändringar lett till att variationen i yrket har minskat, färre hembesök görs och palliativ vård sköts numera av andra. Strukturen på hälsoarbetet i samhället har förändrats med en ny folkhälsopolitik. Insatser och metoder för att förebygga sjukdom har utvecklats och även andra personalkategorier t.ex. hälsoplanerare,
friskvårdskonsulenter och dietister, arbetar med dessa frågor. Lindström (2007) beskriver även en lång tradition i Sverige av att arbeta förebyggande och kan med hjälp av t.ex. folkbokföringsuppgifter, hälsovårds- och barnavårdsnämnder kontrollera hälsan i
befolkningen sedan slutet av 1700-talet. Sedan 1980-talet har i Sverige folkhälsoarbetet ånyo fått en samordnad roll mellan stat, landsting och kommuner. Det specifika för
distriktssköterskor är bl.a. att kompetens att förebygga sjukdom och komplikationer till sjukdom finns. De kan också självständigt utföra vissa undersökningar, göra medicinska
bedömningar, förskriva vissa läkemedel, arbeta förebyggande med bl.a. egenvård och folkhälsoarbete i föräldrautbildningar samt vaccinera vilket många andra hälsoarbetare inte gör.
I Doncevic, Romelsjö & Theorells (1998) studie beskrevs distriktssköterskans stress och arbetstillfredsställelse. Organisationsförändringar, beslut och förändringar som de inte kunde påverka själv ledde till stress. Distriktssköterskan upplevde liten egenkontroll och förmåga att påverka sitt eget arbete.
Distriktssköterskor kände oro för att yrkesrollen inte var tillräckligt synlig och tydlig både gentemot övriga professioner inom vården och även mot politiker samt den yngre delen av befolkningen (Karlsson, Morberg & Lagerström 2006). Dessutom beskrevs i samma studie att yrkespersonerna distriktssköterskor borde samla sig som grupp för att stärka professionen och tydligt visa vad de står för i fråga om bra kompetens och att de är en viktig resurs i våden. Det visade sig att distriktssköterskorna såg på sin möjlighet till kompetensutveckling på mycket olika sätt. Möjligheten till vidareutbildning och fördjupning inom deras olika
kompetensområden måste tillgodoses för att även den teoretiska kunskapen skall utvecklas och hela tiden uppdateras för att vara vetenskapligt förankrad.
Yrkesroll/Yrkesidentitet
Ett yrke kan betraktas som en social roll, vilken skiljer sig från andra roller då den är en roll innehavaren själv i hög utsträckning kan förvärva genom utbildning till ett visst arbete. Yrkesidentitet skapas av en personlig innebörd av yrkesrollen. En person konstruerar en identitet, en slags uppfattning om vem man är i sitt yrke. Yrkesidentitet skapas i relation till andra professioner och formas och utvecklas i en process med omgivningen (Hilmersson, 2008).
Problemformulering
Flera organisatoriska förändringar inom primärvården har lett till att distriktssköterskorna fått fler och förändrade arbetsuppgifter. Det har medfört större svårigheter att kunna utföra det preventiva, hälsofrämjande arbete som distriktssköterskan med sin specialistutbildning är särskilt väl förberedd att arbeta med. Därför är det viktigt att studera distriktssköterskornas
syn på sin yrkesroll, stämmer den överens med de arbetsuppgifter hon/han har, finns önskemål om att utveckla den på något sätt?
SYFTE
Att undersöka vad distriktssköterskor i primärvården i Uppsala län har för syn på sin yrkesroll.
METOD
Designen är kvalitativ, deskriptiv och explorativ i form av en intervjustudie.
Urval
Samtliga 130 distriktssköterskor som arbetat minst fem år på husläkarmottagning (HLM), barnavårdscentral (BVC) och distriktssköterskemottagning (DSM) i Primärvården Uppsala Län fick information om studiens syfte och tillfrågades om deltagande. Inga
distriktssköterskor som arbetade på privata mottagningar tillfrågades. Personalavdelningen bistod med listor över de som arbetat de senaste fem åren. Efter första förfrågan kom det 18 ja-svar och 13 svar och efter påminnelsen en vecka senare kom det 10 ja-svar och 13 nej-svar till. Av de 130 distriktssköterskor som tillfrågades nej-svarade 28 ja och av dessa valdes 10 distriktssköterskor ut för intervjuer. Ett strategiskt urval skedde så att de representerade både större och mindre mottagningar, tätort och landsbygd. Urvalet gjordes för att få ett så brett urval som möjligt och för att se hur distriktssköterskorna såg på sin yrkesroll om man arbetade med sjukvård, barnhälsovård och/eller på HLM.
Tabell 1 Beskrivning av informanterna Intervju nummer Ålder Sjuk- sköterske-examen år Distrikts-sköterske- examen år Annan specialist-utbildning Yrkeserfarenhet inom Primärvården
Övrig utbildning Specialuppdrag
1 58 1973 Arbetat 7 år som sjuksköters ka 1985 Barn och ungdom 1980 Arbetat på BVC 5 år och på DSM/BVC 23 år Rökavvänjning, inkontinens Rökavvänjning 2 45 1986 Arbetat 19 år som sjuksköters ka 2006 Arbetat på HLM 6 år som grundutbildad och 2½ år på DSM med DSK utbildning Rökavvänjning, Småkurser Rökavvänjning 3 32 2000 Arbetat 8½ år som sjuksköters ka 2008 Arbetat ½ år på DSM/HLM Småkurser 4 48 1986 Arbetat 12 år som sjuksköters ka 1998 Arbetat 4 år på DSM/BVC inkl. lite arbete på HLM Stressutbildning, Diabetes, Hjärtlungräddning Rökavvänjning, Motiverande samtal Spirometri Rökavvänjning 5 54 1980 Arbetat 6 år som sjuksköters ka 1986 Barn och ungdom 1990 Arbetat 13 år på DSM/BVC Motiverande samtal Smärta EPDS 6 41 1993 5 år som sjuksköters ka 1998 Arbetat 11 år, har varit chef, arbetat som dsk på HLM, sjukvårdsrådgivning och på DSM/BVC Telefonrådgivning 10 p Organisation och ledarskap inom vården 15 p Småkurser Gruppledare för dsk 7 59 1973 Arbetat 20 år som sjuksköters ka 1993 Medicin och kirurgi 1976 Arbetat 16 år på DSM/BVC, som dsk på HLM, i poolen och på sjukvårdsrådgivning Farmakologi 10 p Diabetes 10 p Smärta 5 p Diabetes 8 60 1971 Arbetat som sjuksköters ka 5 år 1976 Barn och ungdom 1976 Arbetat 23 år på DSM/BVC Vårdetik och människosyn 5p Farmakologi 10 p Hälsosamtal med vikt- och alkoholfrågor 9 52 1977 Arbetat 23 år som sjuksköters ka 2000 Medicin och kirurgi Arbetat 9 år på DSM, varit chef och
arbetat som dsk på HLM Akutsjukvård 10 p Inkontinens 5 p Astma-kol Spirometri 10 59 1969 Arbetat 26 år som sjuksköters ka 1995 Medicin och kirurgi Arbetat 14 år på DSM/BVC, arbetat enbart på DSM som dsk och har varit
chef Farmakologi 10p Rehabilitering 20p Div. arbetsledarkurser 10-15 p HSA-A-kursen Hälsomottagning Överviktsgrupper
Datainsamlingsmetod
Intervjun genomfördes med hjälp av intervjuguide (bilaga 1) som bas och formulerade frågor till stöd. Författarna hade utformat intervjuguiden. Frågorna behandlade några olika områden,
först bakgrundsfakta, sedan frågor om den nuvarande arbetssituationen och hur en distriktssköterska arbetar i primärvården. Det följdes av specifika frågor som hur distriktssköterskorna såg på sin yrkesroll och yrkesidentitet. Därefter frågor om hur
informanterna önskar att arbeta utifrån sin specifika utbildning och om det skiljer sig från det arbetssätt man idag har.
Tillstånd
Primärvårdsdirektören lämnade muntligt godkännande till att via e-post i landstinget skicka en förfrågan om deltagande i en studie som planerades våren 2009. Ett skriftligt tillstånd
inhämtades från vårdcentralscheferna att få intervjua personerna på deras arbetstid (bilaga 2). Efter första förfrågan kom två ja-svar och ett nej-svar, efter en påminnelse kom ytterligare 17 ja-svar från cheferna.
Tillvägagångssätt
Personalavdelningen bidrog med e-post adresser med namn på alla distriktssköterskor inom Primärvården i Uppsala Län, sökperioden var 20040101–20081231. Alla distriktssköterskor fick ett missivbrev med tillfrågan om deltagande via sin mail (bilaga 3). Samma missivbrev skickades för kännedom till berörda vårdcentralschefer. En påminnelse skickades till de distriktssköterskor som inte svarat efter en vecka. Samtidigt inhämtades skriftligt (via e-mail) tillstånd hos deras chefer att få genomföra intervjun på arbetstid. Personlig telefonkontakt togs med tio distriktssköterskor som svarade att de önskade delta. Vid den kontakten bestämdes tid och plats för intervjun efter intervjupersonens önskemål. Första intervjun genomfördes som en test, den föll väl ut och användes därför i studien.Intervjuerna genomfördes på en ostörd plats och spelades in på band för att säkert uppfatta rätt svar. För att säkerställa detta användes två bandspelare vid varje intervju. En författare intervjuade och den andra satt med som observatör. Efter intervjun lyssnade båda författarna igenom banden. Intervjupersonerna bjöds på vatten under intervjun. Detta bekostades av författarna.
Dataanalys
Intervjuerna spelades in på band, därefter delade författarna sinsemellan upp transkriberingen som gjordes ordagrant. Författarna gjorde en kvalitativ innehållsanalys (Graneheim & Lundman 2003). Det nedskrivna materialet genomlästes flera gånger av författarna som därefter markerade de svar som svarade mot syftet för studien. Avsikten var att författarna
skulle förstå den mening varje person försökte belysa. Till en början arbetade författarna enskilt med att meningscentrera och koda materialet. Därefter analyserades materialet gemensamt och centrala likheter eller skillnader identifierades. Dessa likheter eller skillnader bildade olika kategorier/tema. Mönster eller uppfattningar skrevs upp på ett papper, en för varje intervju. Det var inte personerna som kategoriserades utan uppfattningarna. Författarna fortsatte att läsa och observerade likheter och skillnader mot de tidigare observerade uppfattningarna. Olika färgpennor användes för att koda all text i materialet. Till hjälp användes en whiteboard tavla (Polit & Beck, 2008). Citat från intervjuerna användes för att beskriva vad som sagts och för att fånga informanternas erfarenheter i deras yrkesverksamma vardagsliv. Författarna, där en är sjuksköterska som arbetar på HLM och en är distriktssköterska som arbetar på DSM och BVC, har varit medvetna om vikten av att känna till de egna förutsättningarnas betydelse vid intervjusituation och tolkning av resultat enl. Kvale (1997).
ETISKA ÖVERVÄGANDEN
Vid planering av studien har hänsyn tagits till det grundläggande individskyddskravet vilket ställer fyra huvudkrav på forskningen. Det första är informationskravet
-undersökningsdeltagarna fick skriftlig förhandsinformation där det framgick att deltagandet var frivilligt och att de hade rätt att avbryta sin medverkan. Författarna informerade om vilka villkor som gällde för deltagandet. Förhandsinformationen innehöll en kort beskrivning om undersökningens syfte och hur undersökningen skulle genomföras. Där framgick även författarnas namn, telefon nummer och e-mailadress. Det andra är samtyckekravet –
författaren inhämtade skriftligt samtycke från deltagarna. Undersökningsdeltagarna hade rätt att själva bestämma hur länge och på vilka villkor de önskade delta. De kunde avbryta sin medverkan när som helst. Det tredje är konfidentialitetskravet – deltagande personer gavs konfidentialitet. Enskilda personer skall inte kunna identifieras av utomstående.
Intervjumaterialet avkodades och förvarades så att obehöriga inte kunde ta del av det. Det fjärde och sista är nyttjandekravet- de insamlade uppgifterna får endast användas för forskningsändamål (Vetenskapsrådet, 2002).
Studien avsåg deltagare från flera olika arbetsplatser och inga personuppgifter inhämtades. Intervjuerna spelades in på band. Transkribering och band förvarades under studiens gång inlåst hos ansvariga författare. Den färdiga studien kommer att förvaras enligt generella
riktlinjer på universitetet. Deltagarna får en möjlighet att få en rapport eller sammanfattning av studien när den är färdig. Inget godkännande av etikprövningsnämnden hade inhämtats.
RESULTAT
Dataanalysen har resulterat i ett övergripande tema; Som en gummiskruv i ett krympande hål vilket speglar distriktssköterskornas beskrivning av sin yrkesroll – som en gummiskruv - där flexibiliteten men också det motstånd som finns mot alltmer sjukvårdande uppgifter
framkommer. Det krympande hålet symboliserar flertalet organisationsförändringar som tvingat distriktssköterskorna att prioritera andra arbetsuppgifter än folkhälsoarbete och ett minskat arbetsfält. Tre huvudkategorier har skapats; Yrkesroll, Mångfald och Organisation.
Tabell 2 Översikt över tema, huvudkategorier och kategorier.
Som en gummiskruv i ett krympande hål
1. Yrkesroll 2. Mångfald 3. Organisation A. Egen syn på
yrkesroll och yrkes- identitet A. Arbetsuppgifter - ökande krav A. Bemanning B. Andra professioners syn på distriktssköterskans yrkesroll
B. Osynligt arbete B. Geografiskt områdesansvar C. Befolkningens syn på distriktssköterskan C. Trivsel och trygghet C. Samarbete - på gott och ont D. Bättre förr E. Kvantitet före kvalitet F. Önskade möjligheter
1. Yrkesroll
Distriktssköterskornas syn på sin yrkesroll kunde delas in i kategorierna Egen syn på yrkesroll
och yrkesidentitet, Andra professioners syn på distriktssköterskans yrkesroll och Befolkningens syn på distriktssköterskan
A. Egen syn på yrkesroll och yrkesidentitet
Distriktssköterskorna hade mer eller mindre svårt att fånga och definiera sin yrkesidentitet. De pratade om sin yrkesroll och yrkesidentitet på samma gång och många gånger var det
yrkesrollen som distriktssköterskorna delgav. De flesta upplevde sin yrkesroll som bred kompetens med ett helhetstänkande och med ett stort kontaktnät. Som distriktssköterska beskrev de ett annat ”synsätt” jämfört med tidigare när de arbetade som sjuksköterska. Somliga uttryckte en känsla av bekräftelse i sin yrkesroll och kände en yrkesstolthet.
… man har nån´ sorts övergripande blick över alltså folkhälsan över huvudtaget… man är ganska bred…(2)
… jag har ett ganska brett spektrum, jag menar man är ju generalist, du är inte specialist, men du kan lite om en hel del så att säga… (1)
… spindeln i nätet…vi har ju alla tentakler utåt och vi har mycket kontaktytor, ett stort nätverk hur vi ska gå vidare och de lilla kontaktnätet - vi på DSM - vi har ju mycket hjälp av
varandra…(4)
Distriktssköterskorna berättade om många patientmöten och att deras roll var mycket omhändertagande. Många såg mer preventivt på befolkningen efter sin
distriktssköterskeutbildning och folkhälsan fick en viktigare betydelse. Att bli distriktssköterska sågs av några som ett drömyrke. Det innebar ett större ansvar och
befogenheter och det självständiga sågs som det unika. Vissa distriktssköterskor talade om en bra yrkesidentitet. Lång erfarenhet gav trygghet och stark identitet, medan andra inte kände någon identitet som distriktssköterska utan mera en identitet som hälsoförebyggare. Några beskrev att yrkesrollen upplevdes lika oberoende om de var hemma eller på arbetet, medan andra kände sig privata när de var hemma.
… jag jobbar ganska hårt, jag har dåligt betalt, jag har en tillfredsställelse - inte i lönen - men i mina patientkontakter… jag känner mig trygg i mitt jobb…min egen identitet sitter inte så nära förknippad med mitt jobb…men man växer in med erfarenheterna i rollen å då har jag en stark yrkesidentitet i så fall…(1)
… att ha skaffat sig så mycket erfarenhet på olika sätt i livet, prövat många olika verksamheter och nivåer… som alla personer gör mer eller mindre under sitt liv och att kunna använda sig av hela det registret. (10)
… den distriktssköterskeidentiteten som hälsoförebyggare, den kan jag känna väldigt stark. (8)
Distriktssköterskorna kunde också känna en oro för sin yrkesroll och det beskrevs på olika sätt. Många upplevde att deras yrkesroll hade genomgått förändringar genom åren och var på väg att försvinna.
Distriktssköterskorna trodde att de i framtiden kommer att bli tvingade att prioritera någon del att arbeta med. Det blir svårt att hålla sig uppdaterad på all ny kunskap inom det breda
arbetsområde de innehar.
… svårt att få ihop allt, hålla sig ajour med allt… där kan man fundera mycket på hur man som distriktssköterska ska kunna mycket eller lite om allt. (10)
… man ska vara kompetent… det är nästan lite omänskligt, ska man sen göra utredningar på inkontinens och allting så blir yrket för stort kanske. (9)
B. Andra professioners syn på distriktssköterskans yrkesroll
Nästan alla distriktssköterskor nämnde okunskapen hos övriga professioner vad gäller deras yrkesroll och arbete. Det betonades hur viktigt det är att distriktssköterskorna informerar och sprider till övriga professioner vad de arbetar med och vilka arbetsuppgifter de kan utföra. I vissa fall rörde det sig om chefens okunskap och i vissa fall handlade det om läkarnas syn och okunskap om distriktssköterskans yrkesroll.
… vi själva måste tänka på hur vi pratar och vad vi använder för ord när vi beskriver det vi gör… (1)
… man får på nåt vis försvara och berätta hur det är hela tiden för man tror, man drar alla över en kam, liksom man ser bara sjuksköterskor eller distriktssköterskor och så fattar de inte riktigt att vi har lite olika arbetsuppgifter… (5)
… yrket alltså… de kommer lite i skymundan eftersom chefen också har en inställning att de inte behöver heta distriktssköterska…då känner jag att vi blir berövade både vår yrkestitel och vår yrkesroll…då skulle man kunna beskriva de som om en sköterska att hon inte får vara IVA-sköterska utan nu är vi sjuksköterskor här allihopa...(3)
C. Befolkningens syn på distriktssköterskan
De flesta distriktssköterskor beskrev att befolkningen hade ett stort förtroende för och stora förväntningar på distriktssköterskan.
… patienterna har ju förväntningar på en också, de har ju ett stort förtroende för distriktssköterskor. (6)
…plus att man har ett stort förtroendekapital hos allmänheten, det skulle jag säga…(1)
2. Mångfald
Huvudkategorin Mångfald kunde delas in i kategorierna Arbetsuppgifter – ökande krav,
Osynligt arbete samt Trivsel och trygghet.
A. Arbetsuppgifter - ökande krav
De distriktssköterskor som arbetade med barnhälsovård (BHV) uppgav att arbetsuppgifterna med familjerna kändes viktigt på olika vis. T.ex. beskrevs den primärpreventiva insatsen som
viktig och att kontinuiteten i det arbetet sågs som mycket betydelsefull för att kunna bidra med insatser för en bra folkhälsa.
… hela barnhälsovården är ju förebyggande hälsovård egentligen…hur man informerar föräldrar och vilka frågor man ställer...(2)
Hembesök, föräldrastöd i grupp och familjecentrerat arbete erbjuds av de flesta som arbetar med BHV. Flera distriktssköterskor uppger att kraven från föräldrarna ökat när möjligheterna att hitta olika typer av fakta via Internet numer finns. Föräldrar kan sedan ofta inte skilja ut vad som är relevant i deras eget speciella fall och vänder sig då till sin BVC-sköterska för att få råd. Regelverket i barnhälsovårdens metodbok beskrivs som ett bra stöd för de olika arbetsuppgifter som bör utföras inom ramen för BVC-verksamheten.
… man får ofta frågor från barnfamiljer där dom har luskat runt lite, letat på Internet, ringt olika instanser och fått olika svar på sin fråga…sen ringer dom ändå sin BVC-sköterska som ska bekräfta det de läst eller dementera… (4)
… men vi har ju ganska högpresterande, välinformerade föräldrar som läser allt på datorn och sen inte kan skilja ur själva vad som är viktigt och inte. (8)
... vi har ju barnhälsovården och den är ju väldigt noggrant reglerad, vi har ju vårat basprogram som vi då följer, allt som ingår i BHV gör jag…(1)
Sätten att nå distriktssköterskan är flera, via telefon - där man har både rådgivning och tidsbokning, via bokade besök och även via öppen mottagning som finns på flera
mottagningar. Arbetsuppgifter som journaldokumentation och statistikföring i ett speciellt program, tas också upp som tidskrävande. Nio av de tio distriktssköterskor som intervjuades arbetar med egen sjukvårdsmottagning på olika sätt. Där ingår div. sjukvårdande
arbetsuppgifter, bedömningar och utredningar av olika slag samt förskrivning av inkontinenshjälpmedel och vissa läkemedel.
… då ringer de ju allt ifrån att de vill boka en läkartid till att de vill boka tider för
stygnborttagning, omläggning av sår, att vi ska titta på huden olika prickar, barn och äldre osv., det är väldigt mycket telefon, den är väldigt bred. (3)
Flera distriktssköterskor uppger att sjukvårdsarbetet för svårt sjuka med avancerade
sjukvårdsinsatser behandlas oftare än förut inom primärvården. De ökade och hårdare kraven från både patienter, politiker och media leder till en ökad arbetsmängd.
… den här ökade pressen, de är lite för högt varvtal, de är lite för högt flöde utav patienter… vi har en befolkning som är äldre och multisjuka, de tar jättemycket tid. (7)
Vi har väldigt mycket järninjektioner, vi har mycket PICC-lines, stora omläggningar och de svårt sjuka som kommer från specialistkliniker där man åtgärdar patienten och sen skickar ut dem till primärvården för fortsatt omhändertagande…(4)
Periodvis upplevdes arbetet stressigt för några medan det var hanterbart med bra fördelning för andra. Många kände tidsbrist med fulltecknad tidbok som styr och oro över att inte räcka till för sitt stora arbetsfält. Den ökade arbetsmängden hade flera orsaker.
Hos en del berodde den ökade arbetsmängden på allt fler nyinskrivningar på BVC.
… när jag började som distriktssköterska hade man möjlighet att lägga upp sina dagar, nu är vi styrda av en tidbok där många, samtliga, som inte har samma kunskap, på en vårdcentral har möjlighet att boka vilket gör att om man behöver mer tid för ett lite längre möte med en patient måste man boka om, för att få det där bra mötet med patienten, och det hinner man inte… (4)
… vi har jättemycket nyinskrivningar från första gångs föräldrar … just nu så känns det som BVC är allt dominerande här och det andra får stryka lite grann på foten. (6)
Några distriktssköterskor hade erfarenhet av att arbeta även på husläkarmottagning och ansåg att de hade stor nytta av att även där vara distriktssköterska.
… samtidigt kan jag tycka att vi behöver vara där också…vi har ändå en annan kompetens…och ett annat synsätt som distriktssköterska…mitt förhållningssätt har också förändrat sig sen jag var vanlig sjuksköterska på läkarmottagning. (2)
… det skulle vara alldeles utmärkt om man var distriktssköterska när man jobba på en husläkarmottagning, även om man sitter i telefon för den kompetensen behöver man verkligen…(9)
Preventionsarbetet med livsstilsfrågor och hälsosamtal uppgavs av många distriktssköterskor som mycket meningsfullt arbete men som de i varierande grad inte kunde arbeta med pga. arbetsmängden. Distriktssköterskorna arbetade både med individuella besök och med gruppverksamhet. Merparten av distriktssköterskorna hade något specialuppdrag t.ex. rökavvänjning eller samordnare för hälsofrågor på sin arbetsplats
… jag är väldigt intresserad av förebyggande arbete och liksom kunna jobba mer med det men det kan man inte göra om man inte har sina kollegor med sig eller om man inte har chefen med sig och så är det ju liksom att tidboken är full och patienttrycket är väldigt högt.(8)
B. Osynligt arbete
Distriktssköterskorna angav olika administrativa uppgifter som mer och mer tidskrävande än tidigare. Det nya journalsystemet har fört med sig mer arbete med dokumentation och nu senast i samband med listningssystemet som infördes vid årsskiftet ser de som fått utbildningen att det medfört mer administrativt arbete och frågan uppstod vad som sjukvårdspersonal skall lägga sin arbetstid på – administrativa uppgifter eller sjukvård?
… och ibland kan jag tycka att jag har mycket” pappersjobb” faktiskt mycket sån´t skrivbordsjobb, e-mail, barnstatistiken, kallelser, grupper som skall administreras, nya journalsystemet…(2)
Uppdatering av information och kunskap beskrevs också som en del av arbetet. Prioritering av olika uppgifter, planering för bra rutiner och ett bra flöde inom enheten samt olika typer av möten är naturligt en del av arbetets innehåll. Arbetsuppgifter som beskrivs som ”osynliga” är t.ex. arbete med att försöka nå en patient via telefon, det kan kanske bli fem försök, innan patienten svarar eller det kan vara ansvar för att patienter får sin Waran-ordination meddelad. Några distriktssköterskor angav resor för hembesök som en tidsfaktor som inte syns. Olika typer av beställningar t.ex. förråd till mottagningen och till konto för vårdtunga patienter, tar numer en hel del tid i anspråk.
C. Trivsel och trygghet
Trots ökande krav känner distriktssköterskorna stark trivsel, arbetsglädje och tillfredsställelse med sitt arbete. De känner ett kollegialt stöd och har en trygghet i sin yrkesgrupp. En
rutinerad arbetsgrupp där kollegorna känner varandra leder till ett bra samarbete. Arbetet upplevs roligt, varierat och omväxlande.
… jag har ett jätteroligt jobb just för att det är så otroligt omväxlande alltså, det går verkligen från vaggan till graven… det är en trygghet att vara många med samma utbildning...det tycker jag gör livet mycket enklare att jobba som jag gör nu alltså att man vet att alla som man jobbar med tänker likadant, vi har samma basutbildning…(2)
… vi är så rutinerad som jobbar hos oss, att vi är en bra grupp, att vi håller sams, annars kan det bli ganska jobbigt. (8)
… vi har jobbat ihop länge så att vi känner ju varann väldigt väl, vet både starka och svaga punkter hos varandra, det är också väldigt bra, det är tryggt. (7)
3. Organisation
Huvudkategorin Organisation kunde delas in i kategorierna Bemanning, Geografiskt
områdesansvar, Samarbete - på gott och ont, Bättre förr, Kvantitet före kvalitet och Önskade möjligheter.
A. Bemanning
Flera mottagningar var underbemannade. På vissa ställen hade bristen på distriktssköterska ersatts av en sjuksköterska, på andra ställen förekom det att en undersköterska hjälpte distriktssköterskan med vissa arbetsuppgifter. I de fall det ansågs behöva gjordes egna
… 25 % av distriktssköterska har gått över och ska hjälpa till på barnsidan för en ska vara ledig där och då har vi fyllt upp med undersköterskan. (10)
… vi kunde se vi behövde inte vara riktigt två stycken som hade bara vuxna och då kunde vi snabbt inom vår grupp förändra det… (6)
Det blev ingen bra kontinuitet ur patient perspektiv när distriktssköterskan på vissa ställen från och till även skulle bemanna HLM. Det fanns distriktssköterskor som upplevde att de blivit läkarnas hantlangare. Ett sätt att undgå detta är att lokalerna för DSM och HLM är åtskilda men också att distriktssköterskorna som arbetar delvis på DSM och HLM tar eget ansvar för att tydliggöra vilka arbetsuppgifter de har för tillfället.
… vi håller på och rationaliserar bort oss själva… det kan hända det är annorlunda när man har en distriktssköterskemottagning helt skild från övrig vårdcentral… (9)
…nu är jag mer läkarnas hantlangare man får uppdrag från läkaren, det är väldigt snävt för att kanske ha egna initiativ…(4)
B. Geografiskt områdes ansvar
Det tidigare områdesansvaret ansågs av de som arbetat med det vara bättre jämfört med dagens indelning. Det slopade geografiska områdesansvaret misstänks medföra risker sett ur barnperspektiv t.ex. finns farhågor att risken för att barn som far illa inte uppmärksammas då områdesansvaret försvinner och det kan även bli svårigheter att få föräldragrupper där deltagarna bor inom samma område. Arbetsfältet har blivit otydligt och de känner inte till vilken befolkning som bor i området vilket medför att befolkningsperspektiv saknas och det försvårar folkhälsoarbetet.
Befolkningskännedomen de försvinner ju nu med listningssystemet…ja de blir mycket svårare att kunna jobba förebyggande när man inte har ett områdesansvar, att fånga upp människor som finns i området, ja att arbeta med befolkningen…dom som tagit de här beslutet har inte insett vad det innebär just för de här arbetet… (1)
… det är jätteviktigt med ett geografiskt områdesansvar, det är jätteviktigt framför allt inom barnhälsovården, det finns tillräckligt många människor som håller sig undan… (7)
C. Samarbete – på gott och ont
Distriktssköterskorna känner att samarbetet fungerar bra mellan olika professioner på de flesta VC. Samarbetet har lett till bättre flöden, rätt vårdnivå och alla arbetar för gemensamma mål. Vissa upplever ett tätare samarbete med HLM nu jämfört med tidigare.
… sen måste vi ju jobba över gränserna också, vi måste ju kunna hjälpa varandra i det här teamet som ändå är på en vårdcentral och inte, ja vi måste utveckla samarbete sjuksköterskor,
distriktssköterskor med barnmorskor och så där så vi inte sluter oss i vår grupp …vi försöker ju och samarbeta… vi har ju alla professioner här på mottagningen...(6)
… alla är vi ju kuggar i ett maskineri… samtidigt som alla andra som jobbar här också är kuggar i det här maskineriet så att alla kuggar måste ju gå i varandra för att det ska gå runt, jag är en kugge. (7)
Andra känner svårigheter i samarbetet när det gäller vem som skall utföra olika
sjukvårdsuppgifter, distriktssköterskorna på DSM eller sjuksköterskorna på HLM. Även samarbetet mellan kommun och landsting gällande patienter med hemsjukvårdsbehov sågs av någon som bristfälligt.
… och där har ju vi ibland funderat över sjuksköterskorna på husläkarmottagningen lite grann om de kunde göra vissa sådana uppgifter åt oss, så att vi kunde ägna oss mera åt hälsoarbete. … sen beror det ju på liksom många sjuksköterskor eller några har ju jobbat ganska länge och de tycker det är jobbigt också med de här tekniska uppgifterna och mera vana att sitta och svara i telefon enbart då, så det är inte så lätt alltid.(8)
… nu är vi styrda av en tidbok, det ska vara vissa tider som är bokningsbara… nu är vi ju många, samtliga på en vårdcentral, har ju möjlighet att boka i den här tidboken… (4)
Distriktssköterskorna upplever att nya listningssystemet medför konkurrenssituation mellan olika vårdcentraler och de ser ett minskat samarbete.
…det är ju väldigt frustrerande faktor att vi nu blivit försäljare att vi ska sälja våran vårdcentral … att det har blivit huggsexa om patienterna, nu att vårdcentralerna ska slåss om
patienterna…(1)
… de är ju vinna eller försvinna, tyvärr är det ju så och samarbete mellan vårdcentraler tror jag att man hade mycket mera tidigare. (6)
D. Bättre förr
Distriktssköterskorna upplever inte nuvarande organisation som en förbättring. De
distriktssköterskor som arbetade i den tidigare organisationen, före 2006, med gemensam chef för alla distriktssköterskor i länet saknar det forum som då fanns där distriktssköterskorna gemensamt träffades för kompetensutveckling och diskussioner i yrkesfrågor. Det fanns åsikter bl.a. om den försämrade kompetensutvecklingen, sämre flexibilitet i arbetet pga. att många professioner, som inte har kännedom om vilken tidsåtgång olika arbetsuppgifter tar, bokar i tidböckerna och det har blivit betydligt mer osorterad e-post. De täta organisatoriska förändringarna upplevdes påfrestande.
… så skulle jag gärna vara tillbaka den tiden då vi hade en egen organisation också …då var det ju på ett annat sätt därför då hade vi ju en chef för alla distriktssköterskor och vi hade en samordnare vi träffades regelbundet, vi hade forum för att ta upp yrkesfrågor …vi kunde utveckla våran yrkesroll och utveckla vårat arbete… (1)
… det var roligare förr…skratt…ja så känns det…nu är allting så föränderligt och det år klart världen är föränderlig men… det har varit för mycket förändringar… (5)
E. Kvantitet före kvalitet
Den ökade arbetsmängden resulterar i att vissa arbetsuppgifter inte hinns med och att tiden med patienten blir för kort. Någon nämner att de preventiva arbetsuppgifterna som folkhälsan och hembesöken inte prioriteras.
… jag tänker lite grann på förändringsarbete… jag jobbar mellan åtta och fem… och man ska hinna med lika mycket som förut men det läggs på mera jobb… man kan inte bara springa fortare och fortare…vissa saker måste man få lägga åt sidan…(5)
Den ekonomiska diskussion som finns upplevs som frustrerande av distriktssköterskorna. Många besök ger pengar och det gäller att lista patienter ”för glatta livet”, kvantitet har blivit viktigare än kvalitet. Listningen har medfört att prioriteringen ändrats så att de patienter som ger ekonomisk ersättning i första hand får de tider som finns. Preventivt arbete t.ex.
överviktsgrupper prioriteras när ersättning erhålls specifikt för detta arbete men inte annars. Många upplever en osäker framtid med sparförslag ”hängande över sig”. Några
distriktssköterskor ansåg att politikerna har okunnighet om förhållandena på arbetsplatserna och om konsekvenserna av de politiska besluten.
… de är ju en väldigt frustrerande faktor att vi nu har blivit försäljare, att vi skall sälja vår vårdcentral, ja det blir ju väldigt negativt att vi i möte med våra patienter och framför allt barnfamiljer då ska be dem att lista sina barn här…(1)
… de här med varsel och allt sådant, det är ju också sådant som finns över vårdcentralen hela tiden, får vi inte tillräckligt många listade, så får liksom personal gå… alltså jag har inte utbildat mig för att jag ska vara nån annons eller liksom hålla på att få folk att lista sig…(8)
… vi pratar inte så himla mycket om själva utvecklingen, vårdutvecklingen och sådant där, hur vi skulle kunna göra saker och ting bättre för just nu handlar så allt helt fokus på att få hit patienter, att lista dem.(6)
F. Önskade möjligheter
Många av distriktssköterskorna önskade kunna avsätta mer tid för preventiva arbetsuppgifter. Det handlade om bl.a. om att använda livsstilsformulär och hälsosamtal i större utsträckning, att kunna få införa rutiner så t.ex. alla blodtryckspatienter kunde erbjudas samma hälsosamtal med motiverande samtal som metod.
… man kanske skulle lägga lite mera tid på istället och ge lite andra annan typ av samtal, hälsosamtal kring varför patienter är hos oss utan man tar det här blodtrycket och så försvinner patienten…(2)
… jag skulle vilja mera med förebyggande arbete, jag skulle egentligen vilja slippa jobba med sår, omläggningar, injektioner… och så skulle jag kunna tänka mig jobba med BVC och hälsosamtal. (8)
Flera ville ha en bättre kontinuitet för sjukvårdspatienterna som ibland öppet reagerade på att de fick träffa så många olika vårdgivare.
… nu alternerar vi på distriktssköterskemottagningen men det skulle vara bra att få ha egen mottagning …så man hinner träffa patienterna man bokar…det är trist att inte ha någon uppföljning…patienterna vill ha det också, det märks, de säger det…”ja du är den femte jag träffat”… (3)
Det fanns önskan om en central enhet för vissa arbetsuppgifter t.ex. för avancerad sjukvård. Möjlighet att sätta upp administrativ tid i sin tidbok och få en planerad tid varje vecka med en läkare för att kunna diskutera speciella ärenden var ett önskemål. Många distriktssköterskor uttryckte önskemål om att specialisera sig och utveckla rutiner inom olika områden. Det fanns också stark önskan om att professionsutvecklingen som tidigare fanns skulle återinföras.
… framför allt med inkontinens som jag känner att där skulle man göra stora saker, inte stora men många små saker kanske och liksom verkligen följa det här vårdprogrammet som ändå finns. (6)
… som vi hade förut vi träffades regelbundet, vi hade forum för att ta upp yrkesfrågor - det kändes som att vi kunde utveckla våran yrkesroll och utveckla vårt arbete – suck – nu har vi inget sådant forum…(1)
DISKUSSION
Sammanfattning
Vid analysen av resultaten kunde ett tema, Som en gummiskruv i ett krympande hål och tre huvudkategorier urskiljas, Yrkesroll, Mångfald och Organisation. Distriktssköterskorna trivs med sitt arbete och yrkesval trots ökade krav, stress och underbemanning. De upplever att yrkesrollen blivit otydlig och andra professioner har dålig kunskap om vilken kompetens de innehar. De har ett intresse av att arbeta förebyggande och ett helhetstänkande när det gäller omvårdnaden av såväl barn som vuxna. Känslan av att inte vara behövda som profession, att inte bli sedda med den kompetens som de besitter, upplevs mycket frustrerande och den självklara roll som distriktssköterskan tidigare hade i öppenvården och samhället tycks blekna alltmer. Distriktssköterskornas beskrivning av sin yrkesroll kan liknas som en gummiskruv vilken speglar flexibiliteten men också det motstånd som finns mot alltmer sjukvårdande uppgifter. Det krympande hålet symboliserar flertalet organisationsförändringar som tvingat distriktssköterskorna att prioritera andra arbetsuppgifter än folkhälsoarbete och ett minskat arbetsfält.
Resultatdiskussion
Yrkesroll
Distriktssköterskorna beskriver att arbetet bygger på ett helhetstänkande och bred kompetens vilket även Strandberg, Ovhed, Borgquist & Wilhelmsson (2007) betonar som skriver om hur helhetssynen genomsyrar hela distriktssköterskans praktiska arbete. Som distriktssköterska har de ett annat ”synsätt” jämfört med sjuksköterskor. Efter sin distriktssköterskeutbildning ser distriktssköterskorna mer preventivt på sin befolkning och självständigheten beskrivs som unik. Emanuelsson & Wendt (1994) skriver om distriktssköterskornas centrala roll i
primärvårdens utveckling historiskt sett. Det förebyggande arbetet som blev framgångsrikt och det självständiga arbetet vilket stärkte yrkesrollen. Även Lindström (2007) talar om distriktssköterskorna som en självständig profession med specifik kompetens att utföra vissa arbetsuppgifter som inte andra hälsoarbetare gör. Lindberg & Wilhelmsson (2007) samt Strandberg, Ovhed, Borgquist & Wilhelmsson (2007) bekräftar distriktssköterskan som nyckelperson och att hon arbetar till stor del förebyggande.
Distriktssköterskorna känner även en oro för att sin yrkesroll är på väg att försvinna och många distriktssköterskor berättar om chefens och övriga professioners okunskap om deras yrkesroll. Yrkesrollen har genomgått en rad förändringar genom åren. Det är viktigt att informera och beskriva till andra vad distriktssköterskorna arbetar med. Distriktssköterskorna upplever att andra yrkesgrupper tagit över en del av deras arbete. Detta överensstämmer med Lindström (2007) som skriver om hur distriktssköterskorna känner sig styrda och obekräftade av chefer och övriga medarbetare. Skillnaden mellan sjuksköterskor och distriktssköterskors arbete suddas ut och de får en oklar position i organisationen. Även andra yrkeskategorier arbetar idag med förebyggande arbete, men distriktssköterskorna har sin specifika kompetens och kan självständigt utföra och göra medicinska bedömningar som inte andra gör. Även Karlsson, Morberg & Lagerström (2006) talar om att distriktssköterskorna måste stärka sin profession och tydligt visa vilken kompetens de har gentemot övriga professioner och politiker. Yrkesidentitet har varit svårt att beskriva för de flesta. Skillnaden mellan yrkesroll och yrkesidentitet har varit oklar. Yrkesidentitet beskrivs som något positivt och det tar flera år att uppnå och bygger på flera års erfarenhet. Förändringar genom åren samt patienternas ökade kunskaper, krav och rättigheter påverkar yrkesrollen. På vissa ställen bemannar distriktssköterskorna även HLM och på andra ställen får undersköterskor ta över en del av distriktssköterskans arbete vilket leder till en otydlig yrkesroll. Det råder en okunskap bland
övriga medarbetare om distriktssköterskornas yrkeskunskap och erfarenhet. Detta stöds av Larsson, Aldegarmann & Aarts (2007) som i sin studie skriver om barnmorskornas yrkesroll och yrkesidentitet. Barnmorskorna berättar om hur andra yrkesgrupper tagit över en del arbetsuppgifter. Tidigare arbetade de mera ensamma och tog egna beslut och eget ansvar. Nu när andra professioner är inblandade leder det till en förändrad yrkesroll och förändringar i yrkesrollen påverkar yrkesidentiteten. De upplever även att deras yrkeskunskap och erfarenhet inte utnyttjas fullt ut. Patienternas ökade kunskap, krav och rättigheter påverkar också
yrkesrollen och leder till oro för yrkeskompetensen, vilket också framkommer i föreliggande studie.
Mångfald
Distriktssköterskorna har skiftande och omväxlande arbetsuppgifter. De arbetar med rådgivning och mottagningsarbete för vuxna och barn, telefon, dessutom ingår en hel del hembesök vilket även kan läsas om i Marklund et al (1991). Där beskrivs hur
distriktssköterskans arbetsuppgifter förändrats genom åren. I distriktssköterskornas
arbetsuppgifter ingår även förskrivning av hjälpmedel och läkemedel. Alla informanter hade utbildning i farmakologi och kunde skriva ut läkemedel. I Wilhelmsson, Ek & Åkerlind (2001) studie beskriver distriktssköterskorna och distriktsläkarna sina åsikter om distriktssköterskans förskrivning. Distriktssköterskorna var till stor del positiva men distriktsläkarna hade en del negativa åsikter om att det var onödigt, dyrt och riskfyllt. I föreliggande studie uttalade inga informanter negativa åsikter hos distriktsläkarna om distriktssköterskornas läkemedelsförskrivning.Informanterna beskriver i resultatet hur svårt de har att arbeta preventivt. De sjukvårdande uppgifterna tar över och folkhälsoarbetet hinns inte med eller prioriteras inte av olika orsaker. Distriktssköterskorna har en önskan att i framtiden kunna arbeta mera förebyggande än vad de gör idag och att kunna få avsätta tillräckligt med tid. Andréasson, Hjalmarsson & Rehnman (2000) skriver i sin studie om hur livsstilsfrågor och livsstilsförändringar lyfts fram som specifika distriktssköterskeuppgifter. I regeringspropositionen (2002) står det skrivet att preventiva insatser skall erbjudas av hälso- och sjukvården. Primärvården anses vara den som har störst möjlighet genom sin
befolkningskännedom att erbjuda och informera patienter om för dem viktiga hälsofrämjande alternativ. Även i vårdöverenskommelsen för Primärvården i Uppsala län (2009-2011) står det att läsa om att invånarna ska erbjudas insatser som främjar hälsan. Socialstyrelsen (1995:5) skriver i sin kompetensbeskrivning för distriktssköterskor om fördjupade kunskaper hos
Organisation
Det framkommer att distriktssköterskorna upplever en oro för alla förändringar som skett och sker. Det är påfrestande och inte lika roligt att arbeta längre. Många har varit med om
åtskilliga organisatoriska förändringar under åren och senaste förändringen har lett till att områdesansvaret försvunnit. I framtiden vet de inte vilken befolkning som bor i området. Emanuelsson & Wendt (1994) ger en historisk sammanfattning om distriktssköterskornas ansvar och arbetsområde över tid. Där beskrivs en del av alla samhällsförändringar som påverkat distriktssköterskornas arbete. Efter att boken skrevs har det förekommit och förekommer ytterligare organisatoriska förändringar inom vården. Doncevic, Romelsjö & Theorell (1998) skriver om organisationsförändringar och hur det leder till ökad stress. Distriktssköterskorna upplever liten möjlighet att påverka sitt eget arbete. När det gäller samarbetet mellan kommuner och landsting så upplevs det emellanåt bristfälligt. I Rydeman & Törnkvists (2006) studie beskriver distriktssköterskorna hur de saknar information om patienter som skrivs ut till hemmet och att det skiljer sig bland inblandade yrkesroller när det gäller att se helheten hos patienten.
Slutsats
Resultatet speglar både optimism, trivsel och oro. Det finns en inneboende glädje, stolthet och styrka hos dessa professionella yrkesutövare. De är nöjda med sitt yrkesval men känner att de inte har mandat eller möjlighet att arbeta med folkhälsa och att de dessutom upplever yrkesrollen som osynlig utanför den egna yrkesgruppen. Specialistutbildningen till
distriktssköterska är på 75 högskolepoäng och leder till en fördjupad kompetens inom ett flertal kunskapsområden. Det är lika självklart att det inte går att jämställa ”bara”
grundutbildad sjuksköterska med distriktssköterskan, som om man skulle jämställa ”bara” grundutbildad sjuksköterska med intensivvårdssjuksköterskan med sin specialisering. Det finns behov av att informera andra professioner och politiker om den breda yrkeskunskap, kompetens och befolkningskännedom som distriktssköterskan har. De informanter som arbetade delvis på HLM ansåg att de hade stor nytta av vara distriktssköterska och arbeta där. Vi tror det skulle stärka yrkesrollen om alla sjuksköterskor som arbetade inom primärvården var distriktssköterskor. Sen kunde var och en specialisera sig inom sitt område. Flera
informanter uttryckte svårigheter att hålla sig kompetenta på alla områden som
distriktssköterskan ansvarar för och då kunde en specialisering inom ett eller flera områden vara en fördel.
Metoddiskussion
För att uppnå syftet med den här studien var intervjuer en lämplig datainsamlingsmetod där meningen var att undersöka vad intervjupersonerna hade för åsikter och tankar om sin yrkesroll. Tio intervjuer planerades, en intervjuperson lämnade återbud i tidigt skede och då kontaktades en annan som svarat ja. En intervjuperson ville flytta fram intervjun och en ny tid bokades in. Att använda e-mail till hjälp vid utskickande av missivbrev var till stor fördel och fungerade utmärkt när vi ville nå alla distriktssköterskor och chefer. Spridningen över länet blev tillfredsställande med intervjupersoner dels på stor och liten mottagning dels på
landsbygd och i stad. Inklusionskriterium var att distriktssköterskorna skulle ha arbetat minst 5 år i Primärvården. Tyvärr blev det fel i utskickslistan så där fanns också distriktssköterskor, sammanlagt två personer, som inte arbetat 5 år. Detta upptäcktes först i samband med
intervjuerna. Åldersfördelningen blev lite annorlunda än författarna tänkt sig men vi anser att det inte påverkat resultatet därför att distriktssköterskor med kort och lång erfarenhet visade sig ha delvis samma syn på sin yrkesroll. Författarna diskuterade huruvida de som tackat ja till deltagande var speciella ur någon synvinkel men kunde inte se att så var fallet. Vad den låga svarsfrekvensen berodde på kan ha flera orsaker tex kan en orsak vara mängden av e-mail som kommer eller prioritering av arbetsuppgifter. Det är mycket få män som är distriktssköterskor och ingen av de två som fanns i utskickslistan svarade.
Intervjuerna utfördes i nio fall på informantens arbetsplats och den tionde gjordes på informantens önskemål i dennes hem. Egen bil användes för att ta intervjuarna mellan de olika platserna i länet. Författarna hade noga kontrollerat sin utrustning inför varje tillfälle och två bandspelare användes vid varje intervju för att få en ökad säkerhet. Vi turades om att intervjua och att sitta med som observatör. Efter varje intervju diskuterade vi igenom hur det hade gått och erfarenheterna togs medtill nästa tillfälle. Efter tio avslutade intervjuer
upplevde författarna att mättnad uppnåtts. Transkriberingen upplevdes tidskrävande men lärorik. Att författarna själva intervjuat och transkriberat resultatet har varit en fördel vid analysarbetet. I litteraturen kan man läsa om olika sätt för intervju analys (Kvale, 1997). För att få en så korrekt tolkning som möjligt i denna studie lades mycket tid på att analysera innehållet i materialet. Meningen i texten skulle spegla sammanhangen och strävan var att inte omvandla utsagorna och/eller göra tolkningar som var godtyckliga. Eftersom mättnad
uppnåtts och överensstämmelse finns i tolkning av resultatet mellan författarna anses detta vara pålitligt. Pålitligheten styrks även av citat från alla intervjupersoner och tidigare utförda
