• No results found

Sjuksköterskans roll i en våldsam verklighetEn litteraturstudie om sjuksköterskans erfarenheter av att vårda kvinnor som utsatts för våld i nära relation

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Sjuksköterskans roll i en våldsam verklighetEn litteraturstudie om sjuksköterskans erfarenheter av att vårda kvinnor som utsatts för våld i nära relation"

Copied!
33
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

Sjuksköterskans roll i en våldsam verklighet

En litteraturstudie om sjuksköterskans erfarenheter av att vårda kvinnor som utsatts för våld i nära relation

The nurse’s role in a violent reality

A literature review about nurse's experiences of caring for women who have been subjected to intimate partner violence

Författare: Elin Elg och Rebecka Lundsgård

HT 2020

Examensarbete: Kandidat, 15 hp

Huvudområde: Sjuksköterskeprogrammet, Omvårdnadsvetenskap Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet.

Handledare: Gunnel Andersson, Universitetslektor, Örebro universitet Examinator: Annica Kihlgren, Professor, Örebro Universitet

(2)

Sammanfattning

Bakgrund: En av tre kvinnor har utsatts för fysiskt eller sexuellt våld, och majoriteten av fallen är våld i nära relation. Olika former av våld kan leda till negativa konsekvenser för kvinnans psykiska, fysiska, sexuella och reproduktiva hälsa. Hälso- och sjukvårdspersonal har ett ansvar att upptäcka och identifiera våldsutsatthet och sjuksköterskan har en central roll i kvinnornas vård. Syfte: Syftet med litteraturstudien var att beskriva sjuksköterskans

erfarenheter av att vårda kvinnor som utsatts för våld i nära relation. Metod: En

litteraturstudie med deskriptiv design baserad på nio kvalitativa artiklar från databaserna Cinahl, Pubmed och Psycinfo. Resultat: Resultatet ledde fram till tre huvudkategorier: sjuksköterskans känslor i vårdandet, sjuksköterskans hinder i vårdandet samt framgångsrik kommunikation. Vårdandet skapade känslomässiga reaktioner med känslor av frustration och maktlöshet, men även känslor av att göra ett meningsfullt arbete. Hinder på arbetsplatsen, sjuksköterskans kompetens och rädslor försvårade vårdandet. Sjuksköterskorna beskrev faktorer och förhållningssätt som underlättade kommunikationen med kvinnorna. Slutsats: Litteraturstudien visade att sjuksköterskorna hade en viktig roll i vården av kvinnan, men det tillkom även känslomässiga reaktioner som påverkade dem professionellt och privat.

Sjuksköterskorna hade vetskap om vad som krävdes för en god vård med framgångsrika samtal, men upplevde även hinder som påverkade deras yrkesutövande och således kvinnornas vård.

(3)

Innehållsförteckning

1. Inledning ... 1

2. Bakgrund ... 1

2.1 Våld mot kvinnor ... 1

2.2 Definition våld i nära relation ... 1

2.3 Normaliseringsprocessen ... 2 2.4 Våldets konsekvenser ... 2 2.5 Patientperspektivet ... 2 2.6 Sjuksköterskans ansvar ... 3 2.7 Medlidande ... 3 2.8 Problemformulering ... 4 3. Syfte... 4 4. Metod... 4 4.1 Design ... 4 4.2 Datainsamling ... 4 4.3 Urval ... 5 4.4 Kvalitetsgranskning ... 5 4.5 Dataanalys... 6 4.6 Forskningsetiska överväganden ... 6 4.7 Ställningstaganden ... 6 5. Resultat ... 6

5.1 Sjuksköterskans känslor i vårdandet ... 8

5.1.1 Frustration och maktlöshet ... 8

5.1.2 Meningsfullt arbete ... 8

5.2 Sjuksköterskans hinder i vårdandet ... 9

5.2.1 Arbetsmiljö... 9

5.2.2 Sjuksköterskans kompetens ... 9

5.2.3 Sjuksköterskans rädslor... 9

5.3 Framgångsrik kommunikation ... 10

5.3.1 Faktorer som underlättar kommunikationen ... 10

5.3.2 Sjuksköterskans förhållningssätt ... 10

(4)

6.1 Metoddiskussion ... 11 6.2 Resultatdiskussion ... 12 7. Slutsats... 13 8. Klinisk nytta ... 14 9. Fortsatt forskning ... 14 10. Referenslista ... 15 Bilaga 1 Bilaga 2

(5)

1. Inledning

En av tre kvinnor världen över utsätts för våld eller sexuellt våld någon gång under sitt liv. En överväldigande majoritet av våld mot kvinnor sker i närstående relationer. För många kvinnor är hemmet den allra farligaste platsen att vara på. Under covid-19-pandemin har många kvinnor tvingats vara hemma på heltid i det våldsamma hemmet. Att kunna fly från hemmet till arbetsplatsen eller skolan har under de senaste månaderna varit omöjligt, kvinnan har istället blivit isolerad med sin förövare. Under våren rapporterade FN-förbundet att våld i nära relation hade ökat med 30% i samband med pandemin (Börjesson, Davidian, Engberg, Linde & Zeidlitz, 2020, 25 november). Mäns våld mot kvinnor och våld i nära relationer har länge varit en hjärtefråga för oss författare. Som blivande sjuksköterskor vill vi studera

sjuksköterskornas erfarenheter av att vårda kvinnor som utsatts för våld i nära relation.

2. Bakgrund

2.1 Våld mot kvinnor

Våld mot kvinnor är ett stort folkhälsoproblem och ett brott mot kvinnors mänskliga rättigheter. En av tre kvinnor världen över har utsatts för fysiskt eller sexuellt våld och majoriteten av fallen är våld i nära relation (World Health Organization [WHO], 2017). Prevalensen är högst i Afrika, Sydostasien, östra Medelhavsområdet, där 37% av kvinnorna har rapporterat att de varit utsatta för fysiskt och/eller sexuellt våld i nära relation någon gång i livet (World Health Organization [WHO], 2013). I Sverige år 2019 misstänktes 6110

personer för misshandel mot en kvinna som de haft eller hade en relation med, 97% av de misstänkta var män (Brottsförebyggande rådet, 2020).

2.2 Definition våld i nära relation

Våld mot kvinnor definieras enligt FN:s deklaration om avskaffandet av våld mot kvinnor (1993) som:

Any act of gender-based violence that results in, or is likely to result in, physical, sexual or psychological harm or suffering to women, including threats of such acts, coercion or arbitrary deprivation of liberty, whether occurring in public or in private life. (United Nations [UN], 1993)

Därmed är våld mot kvinnor all typ av handling som kan leda till fysisk, psykisk eller sexuell skada för kvinnan (UN, 1993). Fysiskt våld kan vara slag, sparkar eller knuffar. Psykiskt våld kan innebära förlöjligande kränkningar, hot eller hot om våld. Sexuellt våld kan vara allt från påtvingade sexuella handlingar till våldtäkt. Våld i nära relationer utgör ofta ett mönster av kombinerat våld av fysisk, psykisk och sexuell karaktär. Social och ekonomisk utsatthet är även karaktäristiskt för våld i nära relation (Socialstyrelsen, 2019).

År 1948 antog FN:s generalförsamling den allmänna förklaringen om de mänskliga

rättigheterna. Artikel 3 anger att alla människor har rätt till frihet, liv och personlig säkerhet. Artikel 5 i FN:s allmänna förklaring anger att “Ingen får utsättas för tortyr eller grym,

omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning” (Förenta nationerna [FN], 2008,

s. 3). FN:s generalförsamling antog år 1993 deklarationen om avskaffande av våld mot kvinnor. I deklarationen, artikel 4, fastslås att ingen stat bör tillåta våld mot kvinnor och bör

(6)

inte hänvisa till någon tradition, sed eller religion för att undvika sina skyldigheter. Alla stater bör bedriva en politik för att minska våld mot kvinnor med alla lämpliga medel och utan fördröjande (UN, 1993).

2.3 Normaliseringsprocessen

Att leva i en våldsam relation kan långsamt förändra kvinnans syn, tolkning och förståelse av vad som är våld. Gränserna för vad kvinnan definierar som våld förflyttas längre bort när våldet successivt trappas upp. I kombination med isolering, hjärntvätt och perioder av ömhet och kärlek kan upptrappningen leda till normalisering av våldet. Det som utomstående tolkar som våld kan kvinnan tolka som något hon förtjänar på grund av hennes misslyckande som kvinna. Kvinnorna har svårt att identifiera sig själva som misshandlade kvinnor och sina män som misshandlare. Först när kvinnan tagit sig ur den våldsamma relationen och efter en tid av bearbetning och professionell hjälp, kan hon identifiera sina erfarenheter av våld som just våld (Lundgren, Heimer, Westerstrand & Kalliokoski, 2001).

2.4 Våldets konsekvenser

Olika former av våld i nära relation leder till negativa konsekvenser för kvinnans psykiska, fysiska, sexuella och reproduktiva hälsa (WHO, 2017). När kvinnan har tagit sig ur den våldsamma relationen kan det ta lång tid att bearbeta upplevelserna. När kvinnan kommer till insikt om vad hon utsatts för blir konsekvenserna av förståelsen smärtsam, med tillkommande känslor av skuld och skam (Amnesty, 2004).

En kvinna som utsatts för våld har en signifikant ökad risk för somatiska konsekvenser som; gynekologiska sjukdomar, sexuellt överförbara infektioner, oönskade graviditeter och mag- och tarmproblematik. Det är en stor risk att upprepat våld kan leda till olika former av kronisk smärta (Nationellt Centrum för Kvinnofrid [NCK], 2010). Kronisk ryggsmärta, kronisk nacksmärta och kronisk huvudvärk är vanligt förekommande konsekvenser bland våldsutsatta kvinnor (Vives-Cases, Ruiz-Cantero, Escribà-Agüir & Miralles, 2011). Den psykiska hälsan påverkas negativt bland majoriteten av de som varit i en våldsam relation. Sömnsvårigheter, ångest, oro och depression är vanligt förekommande konsekvenser men även olika

psykiatriska diagnoser, PTSD, suicidtankar och suicid (NCK, 2010). Kvinnor med en historia av våld i nära relation har även en hög risk att utveckla negativa hälsobeteenden relaterat till psykisk ohälsa. Ohälsosamma beteenden kan vara vanor som rökning, ohälsosamt ätande, isolering och högt alkoholintag. Konsekvenser av ohälsosam livsstil kan resultera i högt kolesterol, fetma och högt blodtryck som på längre sikt kan leda till hjärt- och kärlsjukdomar (Bosch, Weaver, Arnold & Clark, 2017).

2.5 Patientperspektivet

I mötet med hälso- och sjukvården beskrev kvinnorna varierande känslor så som rädsla, ilska, ensamhet, blygsamhet och frustration. Kvinnorna kunde uppleva att sjuksköterskan saknade medmänsklighet och medkänsla (Yam, 2000). Besvikelse över bristande känslomässigt engagemang och önskan av att bli bemött med empati och omsorg uttrycktes (Reisenhofer & Seibold, 2013). Sjuksköterskan upplevdes stressad och för upptagen för att sätta sig ner och lyssna på deras situation. Kvinnorna talade positivt om den medicinska behandlingen de fick för de fysiska skadorna (Yam, 2000). Det var först när skadorna blev extrema som de fick vård för sina icke-fysiska hälsoeffekter, vilket medförde att kvinnorna kände sig kränkta och

(7)

kvinnorna berättar att de inte behövde en till person som berättar vad dem ska göra. Alla kvinnorna talade om svårigheter i att avslöja övergreppet för personalen (Yam, 2000). Rädsla, skam, skuld och känsla av värdelöshet skapade hinder för att söka hjälp (Reisenhofer & Seibold, 2013). Kvinnorna med erfarenhet av våld i nära relation föreslog strategier för sjuksköterskorna för att skydda andra kvinnor från liknande upplevelser. Kvinnorna föreslog att sjuksköterskorna bör ge tid och lyssna, fråga om skadorna och bakomliggande faktorer, samtala i enrum samt ge uppföljning (Yam, 2000). Andra råd kvinnor har rekommenderat är att sjuksköterskan ska berätta varför de frågar om våld i nära relation för att minska kvinnans negativa misstankar och stigmatiseringen (Chang, 2005).

2.6 Sjuksköterskans ansvar

Hälso- och sjukvårdspersonal behöver kunskap om våldets tecken, de behöver även ha färdigheter i samtal, kunna visa respekt och känna empati (Socialstyrelsen, 2019). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor visar att sjuksköterskan bör arbeta för social rättvisa och jämlikhet i hälso- och sjukvården och har ansvar för att främja den sårbara befolkningens hälsa och sociala behov. ICN:s etiska kod beskriver vidare att sjuksköterskan bör visa sin professionella yrkeskompetens genom medkänsla, trovärdighet, lyhördhet, respektfullhet, integritet och trovärdighet (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Socialstyrelsen (SOSFS 2014:4, 8 kap, 9§) har i föreskrifter och allmänna råd om våld i nära relationer slagit fast att om vårdgivaren misstänker att patienten utsätts för våld i nära relation, ska vårdgivaren se till att hälso- och sjukvårdspersonalen pratar med patienten. I enrum ska en hälso- och

sjukvårdspersonal fråga om orsaken till de symtom eller tecken som väckt oro om våldsutsatthet. Om misstanke kvarstår efter samtalet ska personalen;

1. tar reda på om det finns barn i den vuxnes familj, 2. gör en anmälan till socialtjänsten enligt 14 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453), om det finns barn i familjen, 3. informerar om möjligheten till vård och omvårdnad från hälso- och sjukvården eller stöd och hjälp från socialtjänsten och frivilligorganisationer, och 4. beaktar vilka behov den vuxne kan ha av vård såväl fysiskt som psykiskt med anledning av våldet. (SOSFS 2012:4)

Det är vårdgivarens ansvar att hälso- och sjukvårdspersonalen genomför åtgärderna och dokumentera i patientjournalen (SOSFS 2014:4).

2.7 Medlidande

I möte med patienter som genomgår lidande och svåra perioder kan sjuksköterskan bli berörd. Detta är en naturlig och mänsklig reaktion som gör att människan agerar för att stödja och hjälpa andra människor. Sjuksköterskan behöver ha kunskap om medlidande och medkänsla men samtidigt även kunna ta hand om sig själv för att inte ta över patientens lidande

(Wiklund Gustin, 2017). Upplevelsen av ömsesidighet, tillhörighet och sårbarhet är grunden till medlidande och även vårdandet. Medlidande är en utmaning för sjuksköterskan då det innebär att vara svag med de svaga, vara sårbar med de sårbara och gråta med de personer som gråter. Det innebär att sjuksköterskan inte endast behöver bli berörd utan sätter även den egna bekvämligheten på spel. För att klara av att finnas för patienten i den svåra situationen krävs det av sjuksköterskan accepterar, bekräftar och bemöter patienten med sina egna

känslor på ett medkännande sätt. Medlidande har en positiv inverkan på vården där patientens värdighet respekteras, lidandet lindras och hälsan främjas. Genom att ta sig tid, se personen och vara närvarande bidrar till ett lindrat lidande. Det medför även att vårdkvalitén ökar då sjuksköterskan kan uppmärksamma patientens specifika behov (Wiklund Gustin, 2017). Ett

(8)

professionellt förhållningssätt innebär att bemöta lidande patienter med empati som utvecklas till medlidande (Singer & Klimecki, 2014).

Förhållandet mellan empati och medlidande kan förklaras genom en modell. Förmågan att förstå en annan persons känslomässiga situation kallas empati. Om situationen innebär lidande för patienten bidrar det till en önskan hos sjuksköterskan att lindra lidandet, empatin kan då leda till medlidande. Den empatiska känslan skapar omsorg, omtanke och positiva känslor hos den lidande. Medlidandet yttrar sig på ett omsorgsfullt sätt hos sjuksköterskan vilket medför god hälsa och social motivation för patienten (Singer & Klimecki, 2014). Sjuksköterskan ställs inför utmaningar i möte med patientens lidande men också i möte med kollegors synsätt och organisationens utmaningar. Sjuksköterskan kan slitas mellan egen önskan i att göra gott och förväntningar på yrkesutövandet av omgivningen, vilket i sin tur kan leda till medkänslotrötthet (Wiklund Gustin, 2017).

2.8 Problemformulering

Våld mot kvinnor är ett folkhälsoproblem som drabbar en stor del av den kvinnliga befolkningen världen över. Våld i nära relation har en direkt och indirekt påverkan på kvinnans fysiska, psykiska, reproduktiva och sexuella hälsa. Sjuksköterskan har i enlighet med sin legitimation skyldighet att arbeta efter allmänna råd, etiska koder, ramverk och lagar som är riktade till vård av kvinnor som blivit eller är utsatta för våld i nära relation. De kvinnor som utsätts för våld kommer med stor sannolikhet komma i kontakt med hälso- och sjukvården. Sjuksköterskan har en ledande roll i att möta, upptäcka och identifiera

våldsutsatthet samt en central roll i vårdens processer. En ökad kunskap om sjuksköterskans attityder, känslor och erfarenheter i vårdprocessen kan påverka vården av kvinnor som utsatts för våld i nära relation.

3. Syfte

Syftet med litteraturstudien var att beskriva sjuksköterskans erfarenheter av att vårda kvinnor som utsatts för våld i nära relation.

4. Metod

4.1 Design

Den genomförda studien är en systematisk litteraturstudie med deskriptiv design. En systematisk litteraturstudie syftar till att eftersöka, granska och sammanställa tidigare

forskning. Genomförandet av en systematisk litteraturstudie är strukturerat i olika steg för att på så sätt höja studiens tillförlitlighet och kvalitet (Kristensson, 2014).

4.2 Datainsamling

Datainsamlingen genomfördes i enlighet med Kristenssons (2014) sökstrategi. Att identifiera syftets nyckelbegrepp var första steget. De nyckelbegrepp som identifierades var;

“omvårdnad”, “sjuksköterskor”, “erfarenheter”, “våld i nära relation” och “kvinna utsatt för våld”. Utifrån nyckelbegreppen skapades korrekta sökord som anpassades till indexord i de bibliografiska databaserna Cinahl, Pubmed och Psycinfo (Kristensson, 2014). Se bilaga 1.

(9)

Cinahl: I Cinahl benämns indexorden för ämnesord, för att identifiera relevanta ämnesord till

studien användes Cinahl Headings. Ämnesorden "Domestic Violence +”, "Intimate Partner Violence", "Battered Women", "Nurses+", "Nursing Care+", "Nurse-Patient Relations", "Nurse Attitudes" och "Attitude of Health Personnel+" valdes. I enlighet med Kristensson (2014) söktes varje ämnesord enskilt för att i nästa steg kombineras med de Booleska

sökoperatorerna OR och AND. För att kombinera närliggande ämnesord användes OR och för att kombinera alla ämnesord i sökningen användes AND. Begränsningarna som gjordes i Cinahl var Peer reviewed, English language och artiklar publicerade mellan år 2010–2020.

Pubmed: I databasen Pubmed benämns indexord för MeSH-termer. MeSh-termerna som

valdes ut fanns korrekt definierade i Thesaurus. De MeSH-termer som användes i sökningen var “Domestic Violence”, “intimate Partner Violence”, Battered Women”, “Nursing Care”, “Nurse-Patient Relations” och “Attitude Of Health Personnel (majr)”. MeSH-termerna kombinerades med de Booleska sökoperatorerna OR och AND. Begränsningar som användes i Pubmed var artiklar publicerade mellan år 2010–2020.

Psycinfo: I databasen Psycinfo benämns indexord för ämnesord, de fanns definierade i

ämnesordlistan Thesaurus. De ämnesord som användes var "Intimate Partner Violence", "Domestic Violence", "Battered Females", "Nurses" "Nursing" och "Health Personnel Attitudes" samt fritextsökningen “Nurs* Experience*”. Ämnesorden och fritextordet kombinerades med de Booleska sökoperatorerna OR och AND. Begränsningarna som användes i Psycinfo var Peer reviewed och artiklar publicerade mellan år 2005–2020. 4.3 Urval

Sökningarna resulterade i 108 träffar i Cinahl, 66 träffar i Pubmed och 18 träffar i Psycinfo, samtliga titlar lästes. Artiklarna med irrelevanta titlar gallrades bort, totalt 49 artiklar hade relevanta titlar och tillhörande abstract lästes. Alla abstract lästes individuellt av författarna för att sedan tillsammans diskutera om de svarade till syftet. De artiklar som lästes i fulltext var de med relevant abstract vilket beskrevs av Kristensson (2014).

Inklusionskriterier: Artiklar som beskrev sjuksköterskors erfarenheter av att vårda och möta

kvinnor som blivit utsatta för våld i nära relation. De kvinnor som blivit utsatta för våld i nära relation skulle vara över 18 år samt kommit i kontakt med hälso- och sjukvården.

Exklusionskriterier: Män och barn som blivit utsatta för eller bevittnat våld i nära relation.

Våldsutsatta kvinnor som var under 18 år, eller kvinnor som blivit utsatta för våld under andra omständigheter än våld i nära relation. Review artiklar.

4.4 Kvalitetsgranskning

Artiklarna har granskats kritiskt och systematiskt av båda författarna utifrån en

granskningsmall i Kristenssons (2014) bok för att säkerställa artiklarnas kvalité. Artiklarnas kvalité diskuterades och jämfördes tillsammans för att bedöma vilka artiklar som var acceptabla och skulle inkluderas i litteraturstudien. I de kvalitativa artiklarna kontrollerades artikelns formulering av syfte, studiedesign, rekrytering av deltagare och

datainsamlingsmetod. I resultatet granskades logiken och resultatets spegling av den data som samlats in och i diskussionen kontrollerades trovärdigheten. Utifrån kvalitetsgranskningen inkluderades de artiklar i resultatet som bedömdes mest relevanta med hög alternativt medelhög kvalité. Artiklarnas styrkor och svagheter värderades utifrån

(10)

hållbarhet (Kristensson, 2014). Tre studier exkluderades under kvalitetsgranskningen och slutligen inkluderades totalt nio artiklar med acceptabel kvalité i studien.

4.5 Dataanalys

Analys av utvalda artiklarnas resultat genomfördes i enlighet med Kristenssons (2014) beskrivning av integrerad analys. Analysmetoden möjliggjorde presentation av resultatet på ett överskådligt sätt. Den integrerade analysen genomfördes i tre olika steg. Under det första steget lästes artiklarna för att skapa en förståelse och uppfattning av innehållet, i syfte att identifiera likheter och skillnader i artiklarnas resultat. Under andra steget identifierades olika huvudkategorier och subkategorier baserat på liknande innehåll. Tredje steget bestod av sammanställning och presentation av resultatet under de valda kategorierna. En artikelmatris användes för att skapa en överblick över varje enskild artikel (Kristensson, 2014). Se bilaga

2.

4.6 Forskningsetiska överväganden

All forskning, inklusive litteraturstudier ska använda ett etiskt förhållningssätt. Forskare har ett ansvar över de personer som inkluderas i studien och att informationen hanteras på ett korrekt sätt. Det ska finnas etiska ställningstaganden i en litteraturstudie, med syfte att kritiskt granska andra studiers etik (Kristensson, 2014). Samtliga inkluderade studier i

litteraturstudien hade fört ett etiskt resonemang samt fått ett etiskt godkännande av en oberoende kommitté.

Forskningsetik går att sammanfatta med fyra principer, autonomiprincipen, nyttoprincipen, inte skada-principen och rättviseprincipen. Autonomiprincipen innebär respekt för individens självbestämmande. Nyttoprincipen innebär en jämförelse med studiens förväntade nytta med de eventuella risker studien kan medföra, studien ska vara övervägd och motiverad. Inte skada-principen innebär att genomförandet av studien inte ska innebära risk för skada bland de medverkande. Rättviseprincipen innebär att deltagarna ska behandlas lika med respekt och rättvisa (Kristensson, 2014). Alla studiers resultat har behandlats lika, den egna förförståelsen har satts inom parentes och egna åsikter har åsidosatts. Insamlat material och data har

hanterats objektivt för att inte påverka resultatet. 4.7 Ställningstaganden

I ett antal valda studier är studiedeltagarna barnmorskor, distriktssjuksköterskor eller akutvårdssjuksköterskor. I litteraturstudien kommer alla studiers deltagare även specialistsjuksköterskor att benämnas som sjuksköterskor. Syftet var att beskriva

sjuksköterskans erfarenhet av att vårda kvinnor som utsatts för våld, det författarna menade med att vårda är den perioden kvinnan får vård, från det att hon kommer till avdelningen tills utskrivning.

5. Resultat

Resultatet baserades på nio kvalitativa studier från sju olika länder som ledde fram till tre huvudkategorier: sjuksköterskans känslor i vårdandet, sjuksköterskans hinder i vårdandet och framgångsrik kommunikation. Samtliga huvudkategorier har tillhörande subkategorier. Tabell 1 visar övergripande huvudkategorier och subkategorier, se Tabell 1.

(11)

Tabell 1 Huvud- kategori Sjuksköterskans känslor i vårdandet Sjuksköterskans hinder i vårdandet Framgångsrik kommunikation Sub- kategori Författare Frustration och maktlöshet Meningsfullt arbete Arbetsmiljö Sjuk- sköterskans kompetens Sjuk- sköterskans rädslor Faktorer som underlättar kommunikationen Sjuk- sköterskans förhållningssätt (Efe & Taşkın, 2012) X X X X X (Finnbogad óttir & Dykes, 2012) X X X X X X (Henriksen, Garnweidne r-Holme, Thorsteinse n & Lukasse, 2017) X X X X X X X (Häggblom & Möller, 2006) X X X X X (McGarry & Nairn, 2015) X X (Pitter, 2016) X X X (Sundborg, Törnkvist, Saleh-Stattin, Wändell & Hylander, 2017) X X X X X (Van der Wath, Van Wyk & Van Rensburg, 2013). X X (Van der Wath, 2019) X

(12)

5.1 Sjuksköterskans känslor i vårdandet

5.1.1 Frustration och maktlöshet

I mötet med den våldsutsatta kvinnan kunde sjuksköterskorna känna starka känslomässiga reaktioner av att bevittna kvinnans fysiska skador. Kvinnans fysiska smärta i kombination med den psykiska smärtan framkallade ett känslomässigt svar, då kunde sjuksköterskorna känna det kvinnan kände. En psykologisk dragningskraft kunde uppstå i mötet när

sjuksköterskan såg kvinnan bakom alla sår och skador (Häggblom & Möller, 2006; Van der Wath et al., 2013). Det var smärtsamt för sjuksköterskorna att höra kvinnornas historier om våldet de blivit utsatta för och höra detaljer om upprepad misshandel, slag och blåmärken (Häggblom & Möller, 2006; Sundborg et al., 2017; Van der Wath et al., 2013). Starka känslor av ilska och besvikelse på mänskligheten uppkom när sjuksköterskorna fick möta kvinnor som blivit svårt misshandlade av sin partner (Häggblom & Möller, 2006; Van der Wath et al., 2013). Sjuksköterskan kände ilska mot förövaren och en stark känsla av sympati för kvinnan. Emotionella barriärer behövdes ibland skapas för att hantera den känslomässiga smärta som tillkom. Sjuksköterskan behövde distansera sig för att orka lyssna och se all tragik (Van der Wath et al., 2013). I vårdandet var sjuksköterskorna oroliga över kvinnans fysiska tillstånd, men de kunde även känna oro över att mannen skulle komma till avdelningen. De var

bekymrade över kvinnans säkerhet men även deras egen säkerhet på arbetsplatsen (Henriksen et al., 2017; Pitter, 2016). Bevittnandet av de våldsutsatta kvinnornas skador och lidande kunde resultera i besvärande effekter med stress och depression som påverkade

sjuksköterskornas privatliv. Vid utskrivning kunde känsla av oro för kvinnans liv finnas kvar under längre perioder. Bevittnandet av kvinnornas fysiska skador resulterade i hemska traumatiska bilder och minnen hos sjuksköterskorna (Van der Wath et al., 2013).

Sjuksköterskorna uttryckte känslor av maktlöshet i vårdandet av kvinnorna (Häggblom & Möller, 2006; McGarry & Nairn, 2015; Van der Wath, 2019). Kvinnliga sjuksköterskor beskrev att de kände stor sorg över att se andra kvinnor bli utsatta för våld och att inte kunna hjälpa kvinnorna att ta sig ur relationen (Van der Wath, 2019). Vid utskrivning kunde

sjuksköterskorna känna hopplöshet i och med vetskapen om den höga sannolikheten av upprepat våld (Efe & Taşkın, 2012; Van der Wath, 2019). Andra känslor som beskrevs var frustration, otillräcklighet, ilska och sorg över att inte kunna ge kvinnorna tillräckligt bra stöd. De kunde även skuldbelägga sig själva i vårdandet om de hade missat tecken på våld i nära relation (Finnbogadóttir & Dykes, 2012).

5.1.2 Meningsfullt arbete

Sjuksköterskorna uttryckte lättnad vid bevittnande av kvinnor som överlevt och återhämtat sig med hjälp av den vård som givits. Känslan av att hjälpa kvinnorna medförde att

sjuksköterskorna lättare kunde hantera den känslomässiga påverkan som tillkom under vårdandet (Van der Wath et al., 2013). Sjuksköterskorna beskrev sitt arbete som viktigt med omfattande ansvar och engagemang i att hjälpa och skydda kvinnorna. Stort fokus och vilja lades i vårdandet och de gjorde allt för att försöka hjälpa kvinnorna (Finnbogadóttir & Dykes, 2012; Henriksen et al., 2017; Häggblom & Möller, 2006). Stödet som gavs till kvinnorna upplevdes oerhört meningsfullt och sjuksköterskorna beskrev sig själva som en viktig

stödperson för kvinnan (Henriksen et al., 2017; Häggblom & Möller, 2006). Sjuksköterskorna ansåg sig vara experter i att förhålla sig till de våldsutsatta kvinnorna och beskrev sig själva som de viktigaste personerna i arbetsteamet (Häggblom & Möller, 2006).

(13)

5.2 Sjuksköterskans hinder i vårdandet

5.2.1 Arbetsmiljö

Stress och hög arbetsbelastning medförde att sjuksköterskorna inte hade möjlighet att prata och undersöka kvinnan fullständigt (Efe & Taşkın, 2012). Våld kunde vara ett stort och svårt ämne att samtala om. Sjuksköterskorna kände att de inte hade möjlighet att ge tillräckligt bra vård, det fanns inte tid för djupgående samtal. Tidsbristen var den största utmaningen och ett stort hinder för att skapa en relation med kvinnan. (Henriksen et al., 2017; McGarry & Nairn, 2015). Det var svårt att hinna med det mest akuta på avdelningen, det resulterade i att samtal med kvinnan inte kunde prioriteras (Efe & Taşkın, 2012; Henriksen et al., 2017). Saknad av organisatoriska strukturer och riktlinjer resulterade i att sjuksköterskorna upplevde

svårigheter i bemötandet med kvinnan (Finnbogadóttir & Dykes, 2012; Henriksen et al., 2017). Dessutom kunde sjuksköterskorna uppleva en bristande säkerhet på arbetsplatsen i de fall där partnern var närvarande. I vissa fall fanns det inte någon lämplig plats att vara ensam med kvinnan, i de fallen kunde sjuksköterskorna känna sig rädda för att kvinnans partner skulle skada dem eller kvinnan (Efe & Taşkın, 2012; Finnbogadóttir & Dykes, 2012; Pitter, 2016).

5.2.2 Sjuksköterskans kompetens

Brist på kunskap, kompetens och hantering saknades för att ingripa och stödja kvinnan omedelbart efter avslöjande av våld (Efe & Taşkın, 2012; Finnbogadóttir & Dykes, 2012; Henriksen et al., 2017; Sundborg et al., 2017). Sjuksköterskorna undvek att samtala med kvinnorna om våldet på grund av att professionell beredskap och strategier saknades för att fråga och hantera svaret (Pitter, 2016; Sundborg et al., 2017). Kunskapsbristen skapade osäkerhet i om kvinnorna fick den hjälp de behövde och kunde resultera i bristande

självförtroende i yrkesutövandet (Henriksen et al., 2017; Pitter, 2016). Sjuksköterskorna hade viss kunskap om våld i nära relation men formell utbildning i ämnet saknades (Finnbogadóttir & Dykes, 2012; Pitter, 2016). Sjuksköterskorna påpekade att undervisning om våld i nära relation inte ingick i den grundläggande sjuksköterskeutbildningen (Efe & Taşkın, 2012; Pitter, 2016). Sjuksköterskorna uppgav att de hade utbildats professionellt för att behandla kvinnans fysiska sår efter misshandel men inte de psykologiska sår som åtföljde de fysiska (Häggblom & Möller, 2006).

5.2.3 Sjuksköterskans rädslor

Våld i nära relation ansågs vara ett känsligt ämne att samtala om. Sjuksköterskorna kunde känna osäkerhet och rädsla över att säga något felaktigt vilket resulterade i att samtal kunde utebli (Henriksen et al., 2017; Sundborg et al., 2017). Rädsla över att på något sätt skämma ut kvinnan kunde bidra till att sjuksköterskorna undvek samtalsämnet, de ville inte äventyra relationen eller påverka den negativt. Det fanns även en rädsla bland sjuksköterskorna att bli för känslomässigt påverkad av att lyssna på kvinnornas detaljerade historier och att inte klara av att hantera all tragik. De tillkommande känslorna resulterade i att sjuksköterskorna kunde undvika samtal med de våldsutsatta kvinnorna (Finnbogadóttir & Dykes, 2012; Sundborg et al., 2017). Det fanns sjuksköterskor som ansåg att våld i nära relation var en familjefråga. Sjuksköterskorna var uppväxta i ett samhälle där hemmet ansågs vara privat och de hade fått lära sig att respektera familjefrågor och att inte lägga sig i (Efe & Taşkın, 2012; Henriksen et al., 2017).

(14)

5.3 Framgångsrik kommunikation

5.3.1 Faktorer som underlättar kommunikationen

Beredskap, träning och erfarenhet var faktorer som underlättade kommunikationen och relationen med kvinnorna enligt sjuksköterskorna (Efe & Taşkın, 2012; Sundborg et al., 2017). Kunskap om agerande och förhållningssätt i mötet med kvinnorna, kännedom i var de kunde hänvisa kvinnan för ytterligare stöd samt samarbete med andra yrkesverksamma professioner ökade beredskapen i hur de skulle tillhandahålla rätt omvårdnad för kvinnan (Sundborg et al., 2017). Att samtala om våld som ett naturligt ämne kunde underlätta samtalet. Sjuksköterskorna med ett personligt engagemang var självsäkrare i samtalet om våld, oavsett längd av erfarenhet. Engagemanget hjälpte sjuksköterskorna att ställa frågor till kvinnan trots osäkerhet eller brist på utbildning (Henriksen et al., 2017). Sjuksköterskorna beskrev att det var av stor vikt att samtala med kvinnan i en miljö där kvinnan kände sig trygg och säker (Häggblom & Möller, 2006). Stöd från kollegor och möjlighet till dialog och diskussion bidrog till att sjuksköterskorna kände att samtalet med kvinnan var genomförbart. Sjuksköterskorna med ett bristande stöd från arbetsplatsen och kollegor upplevde att stöd från familj och anhöriga hjälpte för att skapa kapacitet och genomföra samtal med våldsutsatta kvinnor (Sundborg et al., 2017).

5.3.2 Sjuksköterskans förhållningssätt

För att skapa en relation med djupa och givande samtal med kvinnan krävdes förtroende och tillit. När sjuksköterskorna gav tid, lyssnade uppmärksamt och förblev närvarande i samtalet kunde ett bra samtal skapas (Häggblom & Möller, 2006; Sundborg et al., 2017). När

sjuksköterskan var känslosam i samtalet med kvinnan kunde de skapa en känslomässig relation med förtroende (Henriksen et al., 2017). Genom upprepade samtal under en

tidsperiod kunde kvinnorna känna tillit till sjuksköterskan (Häggblom & Möller, 2006). Det främsta tillvägagångssättet i mötet med kvinnan var att räcka fram en hand, visa tillgänglighet och finnas där för kvinnan om hon ville prata. Om hon inte ville delta i samtalet var chansen större att hon ville delta nästa gång sjuksköterskorna sträckte fram handen (Finnbogadóttir & Dykes, 2012). En viktig del i den terapeutiska dialogen var att förstå kvinnans långa process att lämna en våldsam partner. Sjuksköterskorna var tvungna att ha en neutral inställning till patienter men inte i fall av våld i nära relation. I samtalet med kvinnan ville de förtydliga att ingen har rätt att misshandla en annan person (Häggblom & Möller, 2006).

5.4 Resultatsammanfattning

Att vårda kvinnor som blivit utsatta för våld i nära relation påverkade sjuksköterskan professionellt och privat. Vårdandet skapade starka känslomässiga reaktioner hos

sjuksköterskan med tillkommande känslor av frustration och maktlöshet men även känslor av att göra ett meningsfullt arbete. Brist på tid, strukturer, riktlinjer samt bristande säkerhet utgjorde hinder på arbetsplatsen. Sjuksköterskans bristande kompetens och rädslor skapade osäkerhet och hinder i yrkesutövandet. Kommunikation var en betydande del i vårdandet, sjuksköterskorna identifierade olika faktorer och förhållningssätt som underlättade

kommunikationen och relationen med våldsutsatta kvinnor. En god kommunikation skapades genom att ge kvinnan tid, lyssna aktivt, visa engagemang och tillgänglighet, vara närvarande och samtala i en trygg och säker miljö. När en relation med förtroende och tillit hade bildats mellan sjuksköterskan och kvinnan kunde de uppnå en framgångsrik kommunikation.

(15)

6. Diskussion

6.1 Metoddiskussion

Studien som genomfördes var en systematisk litteraturstudie med deskriptiv design. I enlighet med Kristensson (2014) genomfördes litteraturstudien utifrån forskningsprocessen. En

empirisk studie med intervjuer hade varit möjlig att genomföra och resulterat i

förstahandskällor av sjuksköterskans erfarenheter i forskningsområdet. Enligt Kristensson (2014) kan en litteraturstudie vara att föredra över en empirisk studie eftersom tidigare forskningsresultat sammanställs, vilket bidrar till en fördjupning inom forskningsområdet. Litteraturstudien kan bidra till nya forskningsfrågor om aspekter som inte undersökts identifieras, således tog författarna beslutet att göra en litteraturstudie.

Databaserna i litteraturstudien valdes för att de innehåller vetenskapliga artiklar inom

forskningsområdet hälso- och omvårdnadsvetenskap (Kristensson, 2014). I Cinahl baserades sökningen på indexerade ämnesord eftersom alla nyckelbegrepp som ingick i

forskningsfrågan fanns indexerade, därför exkluderades fritextord. Databassökning med fritextord kan resultera i artiklar med minskad specificitet samt irrelevanta artiklar

(Kristensson, 2014). Även i PubMed användes endast indexerade MeSH termer i sökningen. MeSH-termen “Attitude of health personnel” valdes som Major Concept för att precisera sökningens resultat till sjuksköterskornas inställning. I Psycinfo användes ämnesord som kombinerades med fritextordet “Nurs* Experience*”, för att öka sökningens känslighet och generera i fler artiklar om sjuksköterskans erfarenheter såsom beskrivs av Kristensson (2014). Sökningarna i Cinahl och PubMed begränsades med publikationsår 2010–2020 för att

inkludera aktuella studier. I Psycinfo begränsades sökningen med publikationsår 2005–2020, ökat tidsintervall resulterade i fler relevanta artiklar i databasen.

Titlar innehållande begreppen child, adolescence samt elder valdes medvetet bort för att de ansågs irrelevanta för litteraturstudien och för att minimera urvalets storlek. I granskningen av artiklarna exkluderades studier innehållande våld mot barn. Artiklarna i litteraturstudien var skrivna på engelska, således finns en risk för eventuella översättning- eller tolkningsfel av författarna. Tvärsnittsstudier och kvantitativa artiklar lästes men exkluderades eftersom de saknade relevant kunskap som kunde bidra till studien och svara till syftet. Enligt Kristensson (2014) behövs olika typer av studier för att kunna kartlägga, jämföra, utvärdera och samtidigt förstå individens perspektiv inom hälso- och vårdvetenskaplig forskning. I studien var det en svårighet att inkludera kvantitativa studier och tvärsnittsstudier eftersom de ej beskrev sjuksköterskans erfarenheter genomgripande, de hade dock kunnat bidra med kartläggning och jämförelser. Litteraturstudien bestod av nio kvalitativa artiklar. Artiklarnas resultat baserades på intervjuer om sjuksköterskornas erfarenheter och således kunde artiklarna bidra till att litteraturstudien undersökte det som avsågs undersökas.

Forskningsområdet framkallade känslomässiga reaktioner hos författarna, men en objektiv inställning bevarades under hela forskningsprocessen. Egna värderingar, känslor och tolkningar åsidosattes i största möjliga mån för att inte påverka studiens resultat. Eftersom litteraturstudien belyser sjuksköterskans levda erfarenheter och känslor ansåg författarna att det var av stor vikt att artiklarna var etiskt granskade, eller hade fört ett etiskt resonemang. Majoriteten av artiklarna i studien utgjorde en grund för ett väl representerat resultat, vilket innebar att verifierbarheten ansågs hög (Kristensson, 2014). En artikel presenterade resultat som endast kunde inkluderas under en subkategori i studien, däremot var resultatet väl

(16)

presenterat och ansågs därför relevant för studien. Litteraturstudiens resultat baserades på artiklar från sju olika länder. Genom att inkludera, beskriva och sammanställa erfarenheter av sjuksköterskor från olika länder ökade överförbarheten, eftersom studiens resultat kan vara giltigt i olika sammanhang. Ett medvetet varierat urval ökade även tillförlitligheten genom att bidra med olika perspektiv till litteraturstudien (Kristensson, 2014).

6.2 Resultatdiskussion

Syftet med litteraturstudien var att beskriva sjuksköterskans erfarenheter av att vårda kvinnor som utsatts för våld i nära relation. Resultatet gav tre huvudkategorier: sjuksköterskornas känslor i vårdandet, sjuksköterskans upplevda hinder i vårdandet och framgångsrik kommunikation.

Litteraturstudien visade att sjuksköterskorna kunde uppleva känslomässiga reaktioner när de fick bevittna kvinnornas skador och höra deras detaljerade historier om våldet.

Sjuksköterskorna kunde känna stark oro och sympati för kvinnan. Wiklund-Gustin (2017) beskrev att det är en naturlig mänsklig reaktion att bli berörd i mötet med patienter som genomgår lidande och svåra perioder. Även Hinsliff-Smith & McGarry (2017) beskriver att sjuksköterskor kan uppleva känslomässigt lidande vid fall av våld i nära relation.

Litteraturstudiens resultat visade att det var smärtsamt för sjuksköterskorna att höra om våldet och att bevittna kvinnornas fysiska skador, de kunde känna det kvinnan kände och ta på sig deras smärta. Wiklund-Gustin (2017) beskrev att sjuksköterskan behöver värna om sitt eget välmående samt ha kunskap om medlidande för att inte ta över patientens lidande och på så sätt inte sätta sin egen bekvämlighet på spel. Litteraturstudien visade att sjuksköterskornas erfarenhet av att vårda kvinnorna påverkade dem professionellt och privat, med tillkommande känslor av stress och depressioner. Goldblatt (2009) bekräftar att mötet med de våldsutsatta kvinnorna är en utmaning, som delvis påverkar sjuksköterskans professionella attityder och inställning till arbetet men även deras privatliv. Peters (2018) beskriver att medkänslotrötthet är ett negativt svar till upprepad exponering av patientens lidande i vården. Sjuksköterskans medkänsla, empatiska förmåga och upprätthållande av ro i stressiga situationer utgör

sjuksköterskan till en utmärkt vårdgivare. Det finns dock en risk att sjuksköterskan utvecklar medkänslotrötthet om stressen inte kan hanteras.

Resultatet visade att sjuksköterskan behövde vara känslosam i samtalet med kvinnan, på så sätt kunde en känslomässig relation med förtroende och tillit skapas. Så som även nämnts i bakgrunden uppskattade patienterna när sjuksköterskan visade empati och omsorg

(Reisenhofer & Seibold, 2013). ICN:s etiska kod beskriver att sjuksköterskan bör visa sin professionella yrkeskompetens genom medkänsla, trovärdighet, lyhördhet, respektfullhet, integritet och trovärdighet (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Emellertid visade resultatet att sjuksköterskorna kunde ha svårigheter att hantera all smärta och tragik som de blev exponerade för. De var ibland tvungna att bilda känslomässiga barriärer och en känslomässig distans för att orka vårda kvinnan. Även Hinsliff-Smith & McGarry (2017) bekräftade att sjuksköterskans osäkerhet på sina egna känslor kunde påverka deras förmåga att ge ett känslomässigt stöd till kvinnan. Som även nämnts i bakgrunden kan sjuksköterskorna slitas mellan önskan att göra gott och omgivningens förväntningar på yrkesutövandet (Wiklund-Gustin, 2017). Ur ett genusperspektiv utgör kvinnor en stor majoritet inom

sjuksköterskeyrket. Corbally (2001) beskriver att kvinnliga sjuksköterskor upplever att professionen är stereotyp samt att det förväntas av dem som kvinnor att vara omtänksamma och att visa känslor i vårdandet.

(17)

Litteraturstudien visade att det fanns faktorer och förhållningssätt som underlättade samtalet samt kommunikationen och som på så sätt gynnande vårdandet. Å andra sidan visade även resultatet att det fanns hinder i vårdandet, som även hindrade sjuksköterskans förhållningssätt i samtalet. Resultatet visade att ett framgångsrikt samtal kunde skapas när sjuksköterskorna gav tid, lyssnade uppmärksamt och var närvarande. Sjuksköterskorna beskrev även att det främsta tillvägagångssättet var att visa tillgänglighet samt finnas där för kvinnan om hon ville prata. Men i resultatet framkom det att sjuksköterskan upplevde att tidsbristen var den största utmaningen och ett hinder i vårdandet. Även Corbally (2001) konstaterade att tidsbristen hade stor påverkan på vården av de våldsutsatta kvinnorna. Resultatet visade att hög

arbetsbelastning och stress resulterade i att sjuksköterskorna inte kunde prioritera djupgående samtal med kvinnan. Corbally (2001) bekräftade att sjuksköterskorna ofta var stressade på grund av det höga antalet patienter, vilket resulterade i att de mest akuta patienterna behövde prioriteras. Litteraturstudien visade att sjuksköterskorna kunde ha bristande kunskaper om funktionella kommunikationsstrategier, vilket kunde resultera i att sjuksköterskorna undvek samtal med kvinnan om våldet. Sjuksköterskorna hade delvis kunskap om våld i nära relation men kunskapen var icke formell. Corbally (2001) menar att först när sjuksköterskorna blir utbildade och självsäkra, kommer de att ha förmågan att hantera och vårda kvinnorna mer effektivt. Även Hinsliff-Smith & McGarry (2017) betonar att det är av stor vikt att

sjuksköterskor får formell utbildning om våld i nära relation samt träning i kommunikationsstrategier för att skapa bra samtal med kvinnan.

Resultatet i litteraturstudien visade att det fanns en bristande säkerhet på arbetsplatsen när partnern var närvarande. De upplevde att de inte hade möjlighet att tala enskilt med kvinnan, vilket medförde rädsla för att mannen skulle skada dem eller kvinnan. I bakgrunden betonar Socialstyrelsen att vårdgivaren ska se till att hälso- och sjukvårdspersonalen pratar med patienten i enrum vid misstanke för våld i nära relation (Socialstyrelsen, SOSFS 2014:4, 8 kap, 9§). I litteraturstudien beskrev sjuksköterskorna vikten av att samtala med kvinnan i en miljö där hon kände sig säker och trygg. Även Alshammari, McGarry & Higginbottom (2018) framhöll vikten av att samtalet med kvinnan ska ske i en privat miljö där hon känner sig säker, för att minska rädslan för eventuella konsekvenser om våldet avslöjas. Corbally (2001) betonade att den offentliga miljön inte var en säker eller bekväm miljö för kvinnan att avslöja våldet eller för sjuksköterskan att samtala om våldet.

Litteraturstudien visade att sjuksköterskornas egna åsikter och samhällsnormer om att våld i nära relation är en familjefråga hindrade vårdandet. Ur ett etiskt perspektiv bör inte egna åsikter, attityder eller normer påverka vården och ur ett samhällsperspektiv bör alla

människor behandlas lika och få jämställd vård. I FN:s deklaration om avskaffandet av våld mot kvinnor (1993) fastslogs det att ingen stat bör tillåta våld mot kvinnor och bör inte hänvisa till någon tradition eller sed för att undvika sina skyldigheter. ICN:s etiska kod för sjuksköterskor beskriver även att sjuksköterskan bör arbeta för social rättvisa och jämlikhet i hälso- och sjukvården samt främja den sårbara befolkningens hälsa och sociala behov (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Litteraturstudien visade dessvärre att det finns hinder som kunde påverka sjuksköterskans yrkesutövande i vården av de sårbara kvinnorna i samhället.

7. Slutsats

Litteraturstudien visade att sjuksköterskorna hade en viktig roll i vården av kvinnan, men i vårdandet tillkom även känslomässiga reaktioner som påverkade dem professionellt och privat. Sjuksköterskorna hade en vetskap om vad som krävdes för en god vård med

(18)

framgångsrika samtal, men de upplevde även hinder som påverkade deras yrkesutövande och således kvinnornas vård.

Litteraturstudien har ökat författarnas kunskaper inom ämnet, men det finns ett ständigt behov av att utveckla och inhämta ny kunskap och därmed utveckla egen kompetens och färdighet för att arbeta som sjuksköterska. Författarna kommer under och efter avslutad utbildning sträva efter att öka sina kunskaper och ta del av ny forskning för att ge kvinnor som utsatts för våld i nära relation ett gott bemötande och en god omvårdnad.

8. Klinisk nytta

Litteraturstudien visade att det fanns faktorer och förhållningssätt som fungerade framgångsrikt i samtalet, således kan andra sjuksköterskor och vårdpersonal ta nytta av studien i klinisk praxis. Studien kan bidra till att forma riktlinjer för sjuksköterskornas bemötande med våldsutsatta kvinnor. Vetskapen om sjuksköterskans upplevda hinder i vårdandet kan vara av nytta för att på så sätt motarbeta uppkomna hinder och istället främja en god omvårdnad. Studien visar ett tydligt behov av att öka kunskapen hos sjuksköterskorna samt vikten att utveckla lättillgängliga riktlinjer och handlingsplaner på arbetsplatsen för att på så sätt främja vårdandet. Arbetsplatserna bör se över verksamhetens arbetsmiljö för att uppnå trygghet på arbetsplatsen för vårdpersonalen och kvinnorna. Att erbjuda ett

professionellt stöd är nödvändigt för att sjuksköterskorna ska få möjlighet att bearbeta de känslomässiga reaktioner som tillkommer i vårdandet.

9. Fortsatt forskning

Våld i nära relation och våld mot kvinnor har konstaterats vara ett stort samhällsproblem världen över, dock upplevde litteraturstudiens författare att ämnet ur sjuksköterskans perspektiv inte var väl beforskat. Författarna anser således att det finns ett behov för vidare forskning om sjuksköterskors erfarenheter av att vårda kvinnor som utsatts för våld i nära relation. Forskning inom ämnet kan behöva utföras i olika länder för att erfarenheter kan skilja sig mellan kulturer. Författarna upplevde även att majoriteten av den nuvarande

forskningen belyste kvinnliga sjuksköterskors erfarenheter, det kan vara av intresse att vidare forskning belyser manliga sjuksköterskors erfarenheter av att vårda kvinnor som utsatts för våld i nära relation.

(19)

10. Referenslista

* Artikel i litteraturstudiens resultat

Alshammari, K. F., McGarry, J. & Higginbottom, G. M. A. (2018). Nurse education and understanding related to domestic violence and abuse against women: An integrative review of literature. Nursing Open, 5(3), 237-253. doi: 10.1002/nop2.133

Amnesty (2004). Mäns våld mot kvinnor i nära relation. Stockholm: Amnesty. Hämtad från https://www.amnesty.se/vara-rattighetsfragor/kvinnors-rattigheter/vald-mot-kvinnor/

Bosch, J., Weaver, T. L., Arnold, L. D. & Clark, E. M. (2017). The Impact of Intimate Partner Violence on Women’s Physical Health: Findings From the Missouri Behavioral Risk Factor Surveillance System. Journal of Interpersonal Violence, 32(22), 3402–3419.

doi:10.1177/0886260515599162

Brottsförebyggande rådet (2020). Våld i nära relationer. Stockholm: Brottsförebyggande rådet.

Börjesson, A., Davidian, T., Engberg, P., Linde, H. & Zeidlitz, C. (2020, 25 november). Våld mot kvinnor ökar i coronatider. FN-förbundet. Hämtad från

https://fn.se/aktuellt/debattartiklar/vald-mot-kvinnor-okar-i-coronatider/

Chang, J., Decker, M. R., Moracco, K. E., Martin, S. L., Petersen, R. & Frasier, P. Y. (2005). Asking about intimate partner violence: advice from female survivors to health care

providers. Patient Education and Counseling, 59(2), 141-147. doi:10.1016/j.pec.2004.10.008

Corbally, M. A. (2001). Factors affecting nurses’ attitudes towards the screening and care of battered women in Dublin A&E departments: a literature review. Accident & Emergency

Nursing, 9(1), 27–37. doi:10.1054/aaen.2000.0184

*Efe, Ş. & Taşkın, L. (2012). Emergency Nurses’ Barriers to Intervention of Domestic Violence in Turkey: A Qualitative Study. Sexuality & Disability, 30(4), 441–451. doi:10.1007/s11195-012-9269-1

*Finnbogadóttir, H. & Dykes, A-K. (2012). Midwives’ awareness and experiences regarding domestic violence among pregnant women in southern Sweden. Midwifery, 28(2), 181–189. doi:10.1016/j.midw.2010.11.010

Förenta Nationerna (2008). Allmän förklaring om de mänskliga rättigheterna. Stockholm: UNRIC Brussels. Hämtad från

https://fn.se/wp-content/uploads/2016/07/Allmanforklaringomdemanskligarattigheterna.pdf

Goldblatt, H. (2009). Caring for abused women: impact on nurses’ professional and personal life experiences. Journal of Advanced Nursing (Wiley-Blackwell), 65(8), 1645–1654.

doi:10.1111/j.1365-2648.2009.05019.x

*Henriksen, L., Garnweidner-Holme, L. M., Thorsteinsen, K. K. & Lukasse, M. (2017). “It is a difficult topic” - a qualitative study of midwives´ experiences with routine antenatal enquiry

(20)

for intimate partner violence. BMC Pregnancy & Childbirth, 17, 1–9. doi:10.1186/s12884-017-1352-2.

*Häggblom, A. M. E. & Möller, A. R. (2006). On a Life-Saving Mission: Nurses’

Willingness to Encounter With Intimate Partner Abuse. Qualitative Health Research, 16(8), 1075–1090. doi: 10.1177/1049732306292086

Kristensson, J. (2014). Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik för studenter inom

hälso- och vårdvetenskap. Stockholm: Natur & Kultur.

Lundgren, E., Heimer, G., Westerstrand, J. & Kalliokoski, A. (2001). Slagen dam: Mäns våld mot kvinnor i jämställda Sverige - en omfångsundersökning. Hämtad från

https://www.brottsoffermyndigheten.se/Filer/B%C3%B6cker/Slagen%20dam.pdf Hinsliff-Smith, K. & McGarry, J. (2017). Understanding management and support for domestic violence and abuse within emergency departments: A systematic literature review from 2000-2015. Journal of Clinical Nursing, 26(23-24), 4013-4027. doi:

10.1111/jocn.13849

*McGarry, J. & Nairn, S. (2015). An exploration of the perceptions of emergency department nursing staff towards the role of a domestic abuse nurse specialist: a qualitative study.

International Emergency Nursing, 23(2), 65–70. doi:10.1016/j.ienj.2014.06.003

Nationellt centrum för kvinnofrid. (2010). Att fråga om våldsutsatthet som en del av

anamnesen (NCK-rapport 2010:4). Uppsala: Nationellt centrum för kvinnofrid. Hämtad från

http://kunskapsbanken.nck.uu.se/nckkb/nck/publik/fil/visa/492/nck-rapport-att-fraga-om-valdsutsatthet-som-en-del-av-anamnesen-2010-4.pdf

Peters, E. (2018). Compassion fatigue in nursing: A concept analysis. Nursing Forum, 53(4), 466-480. doi: 10.1111/nuf.12274

*Pitter, C. P. (2016). Midwives’ knowledge and attitudes when encountering Gender-Based Violence in their practice at a maternity-hospital in Kingston, Jamaica. International Journal

of Qualitative Studies on Health & Well-Being, 11, 1–N.PAG. doi:10.3402/qhw.v11.29358

Reisenhofer, S. & Seibold, C. (2013). Emergency healthcare experiences of women living with intimate partner violence. Journal of Clinical Nursing, 22(15-16), 2253-2263. doi: 10.1111/j.1365-2702.2012.04311.x

Singer, T. & Klimecki, O. M. (2014). Empathy and compassion. Current Biology, 24(18), R875-R878. doi: 10.1016/j.cub.2014.06.054

Socialstyrelsen (2019). Våld i nära relationer. Hämtad 9 november 2020 från https://www.socialstyrelsen.se/stod-i-arbetet/vald-och-brott/vald-i-nara-relationer/ SOSFS 2014:4. Föreskrifter och allmänna råd: Våld i nära relation. Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtad från https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/foreskrifter-och-allmanna-rad/2014-5-7.pdf

(21)

*Sundborg, E., Törnkvist, L., Saleh-Stattin, N., Wändell, P. & Hylander, I. (2017). To ask, or not to ask: the hesitation process described by district nurses encountering women exposed to intimate partner violence. Journal of Clinical Nursing (John Wiley & Sons, Inc.), 26(15–16), 2256–2265. doi: 10.1111/jocn.12992

Svensk sjuksköterskeförening. (2017). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening. Hämtad från:

https://www.swenurse.se/download/18.9f73344170c0030623146a/1584003553081/icns%20et iska%20kod%20för%20sjuksköterskor%202017.pdf

United Nations (1993). Declaration on the Elimination of Violence against Women. Geneva: United Nations.

*Van der Wath, A. (2019). Women exposed to intimate partner violence: a Foucauldian discourse analysis of South African emergency nurses' perceptions. Afr Health Sci, 19(2), 1849–1857. doi:10.4314/ahs.v19i2.7

*Van der Wath, A., van Wyk, N. & van Rensburg, E. J. (2013). Emergency nurses’ experiences of caring for survivors of intimate partner violence. Journal of Advanced

Nursing, 69(10), 2242–2252. doi:10.1111/jan.12099

Vives-Cases, C., Ruiz-Cantero, M. T., Escribà-Agüir, V. & Miralles, J. J. (2011). The effect of intimate partner violence and other forms of violence against women on health. Journal of

Public Health, 33(1), 15–21. doi:10.1093/pubmed/fdq101

Wiklund Gustin, L. (2017). Medlidande och ´compassion´. I L. Wiklund Gustin & I. Bergbom (red.), Vårdvetenskapliga begrepp i teori och praktik (2. uppl., s. 353-364). Lund: Studentlitteratur.

World Health Organization (2013). Global and regional estimates of violence against women:

Prevalence and health effects of intimate partner violence and non-partner sexual violence.

Geneva: World Health Organization, London School of Tropical Medicine & South African Medical Research Council

World Health Organization (2017). Violence against women. Hämtad 9 november 2020 från https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/violence-against-women

Yam, M. (2000). Seen but not heard: Battered women’s perceptions of the ED experience.

(22)

Bilaga 1

Databas Sökning Sökord Resultat av

sökningen Antal träffar Urval 1 Lästa titlar Urval 2 Lästa abstract Urval 3 Antal artiklar till studien Cinahl 2020-11-06 Kl. 12.00 S1 (MH "Domestic Violence+") 41,881 S2 (MH "Intimate Partner Violence") 10,237 S3 (MH "Battered Women") 3,856 S4 (MH "Nurses+") 232,154 S5 (MH "Nursing Care+") 314,654 S6 (MH "Nurse-Patient Relations") 28,700 S7 (MH "Nurse Attitudes") 31,825 S8 (MH "Attitude of Health Personnel+") 101,700 S9 S1 OR S2 OR S3 42,499 S10 S4 OR S5 OR S6 516,439 S11 S7 OR S8 101,700 S12 S9 AND S10 AND S11 Peer reviewed English language 2010-2020 108 108 27 3 Pubmed 2020-11-12 Kl: 13.30 S1 “Domestic Violence” (MeSH) 44,736

(23)

S2 “Intimate Partner Violence” (MeSH) 9,848 S3 “Battered Women” (MeSH) 2,649 S4 "Attitude Of Health Personnel"(Majr) 84,729 S5 "Nursing Care"(MeSH) 135,915 S6 “Nurse-Patient Relations” (MeSH) 35,488 S7 S1 OR S2 OR S3 47,465 S8 S5 OR S6 160,294 S9 S4 AND S7 AND S8

Published in the last 10 years 66 66 15 4 PsycInfo 2020-11-18 Kl:13.00 S1 DE "Intimate Partner Violence" 12,145 S2 DE "Domestic Violence" 13,027 S3 DE "Battered Females" 3,174 S4 DE "Nurses" 28,479 S5 DE "Nursing" 23,274 S6 DE "Health Personnel Attitudes" 19,953 S7 “Nurs* Experience*” 1,825

(24)

S8 S1 OR S2 OR S3 23,139 S9 S4 OR S5 44,046 S10 S6 OR S7 21,331 S11 S8 AND S9 AND S10 Peer reviewed 2005-2020 18 18 7 2

(25)

Bilaga 2

Författare, år, titel, tidskrift, sidnr och land

Syfte Metod Värdering Resultat

Efe, Ş. Y. & Taşkın, L. (2012). Emergency Nurses’ Barriers to Intervention of Domestic Violence in Turkey: A Qualitative Study. Sexuality & Disability, 30(4), 441–451. doi: 10.1007/s11195-012-9269-1 Turkiet

The aim of the study was to delineate the factors that prevent the adequate provision of nursing services to women subjected to domestic violence.

En kvalitativ studie med holistisk design.

Population:

Inklusionskriterier: Sjuksköterskor från ett

universitetssjukhus, ett statligt sjukhus eller en privat akutavdelning i Ankara. Exklusionskriterier:

Ej tydligt angivna.

Urval:

Urvalet var framtaget utifrån maximal variation. Utifrån slumpmässigt urval valdes trettio sjuksköterskor ut.

Studiegrupp:

Trettio sjuksköterskor accepterade att medverka.

Datainsamlingsmetod:

Djupintervjuer genomfördes på akutavdelningen efter sjuksköterskans skift avslutats. Intervjuerna baserades på två frågor och varade i 20–30 min. Max en intervju genomfördes per dag. Intervjuerna spelades in efter skriftligt informerat samtycke.

Analysmetod:

Data analyserades med deskriptiv analys.

Styrkor:

Studien använde sig av ett varierat urval och längden på intervjuerna beskrevs. Intervjuerna var utskrivna och citerade.

Svagheter:

Analysmetoden var svår att följa. Ej tydligt angivna exklusionskriterier.

Brist på kunskap och färdigheter: Otillräcklig kunskap och färdigheter påverkade

sjuksköterskan att ingripa. Deltagarna ansåg att det inte var sjuksköterskans skyldighet att vårda offren.

Hinder i arbetsmiljön:Majoriteten av

sjuksköterskorna påstod att de var upptagna och inte hade tillräckligt med tid att ingripa och samtala med patienterna. Det fanns inte någon lämplig plats att vara ensam med kvinnan och sjuksköterskorna kände rädsla för att träffa partnern.

Hinder relaterat till personliga åsikter: Sjuksköterskorna uppgav att de undvek att ingripa vid våld i nära relationer, eftersom de ansåg att det var en familjefråga. Några få deltagare i studien uppgav att det inte är möjligt att lösa våld i nära relationer och ingrep därför inte.

(26)

Finnbogadóttir, H. & Dykes, A-K. (2012). Midwives’ awareness and experiences regarding domestic violence among pregnant women in southern Sweden. Midwifery, 28(2), 181–189. doi:10.1016/j.midw. 2010.11.010 Sverige To explore midwives’ awareness of and clinical experience regarding domestic violence among pregnant women in southern Sweden.

En induktiv kvalitativ design.

Population:

Inklusionskriterier:

Barnmorskor med klinisk erfarenhet av att vårda gravida kvinnor som utsatts för våld i hemmet.

Exklusionskriterier: Ej tydligt angivna.

Urval:

Deltagarna rekryterades ursprungligen genom stickprov, kompletterat med målmedvetet urval. Tre till fem frivilliga barnmorskor i varje grupp.

Studiegrupp:

Sexton barnmorskor med 22 års genomsnittlig arbetserfarenhet.

Datainsamlingsmetod:

Fokusgruppsintervjuer som genomfördes på deltagarnas arbetsplats eller på universitetssjukhuset i Malmö. Intervjuerna spelades in och fältanteckningar gjordes.

Analysmetod:

Innehållsanalys inspirerad av Burnard. Både det manifesta och latenta innehållet analyserades.

Styrkor:

Ett varierat urval användes, det demografiska området var mångkulturellt och etniskt heterogent.

Tydligt beskrivet när materialet samlades in, intervjuerna genomfördes i maj till juni 2009.

Triangulering användes och analysprocessen var noggrant dokumenterad.

Svagheter:

Ej tydligt angivna inklusions- eller exklusionskriterier. Ingen beskrivning av intervjuernas längd.

Hinder för att ställa rätt frågor: Grundlig utbildning, tidsramar, lokalt anpassade regler, föreskrifter och lagar behövde följas och kunde begränsa barnmorskorna. Barnmorskan kunde endast stödja och vägleda kvinnorna i sina egna beslut. Deltagarna betonade vikten av samarbete mellan olika professioner. Kommunikation och bekräftelse av kollegor minskade pressen i yrkesutövandet.

Hantering av den känsliga situationen:

Osäkerhet om egen kunskap och bristande skydd på arbetsplatsen förekom. Barnmorskorna uttryckte behovet av stöd av arbetsgivare vid rapportering av våld, vägledning från arbetsplats och återkoppling efter rapporterat våld.

(27)

Henriksen, L., Garnweidner-Holme, L. M., Thorsteinsen, K. K. & Lukasse, M. (2017). “It is a difficult topic” - a qualitative study of midwives´ experiences with routine antenatal enquiry for intimate partner violence. BMC Pregnancy & Childbirth, 17, 1–9. doi:10.1186/s12884 -017-1352-2. Norge

The aim in this study was to explore midwives’ experiences with routine enquiry about IPV in the antenatal care context.

En kvalitativ studie.

Population:

Inklusionskriterier: Barnmorska som arbetade på en av de åtta utvalda mödra- eller barnavårdscentralerna.

Exklusionskriterier: Ej tydligt angivna

Urval:

Åtta barnmorskor rekryterades från åtta olika mödra- och barnavårdscentraler.

Studiegrupp:

Åtta barnmorskor med mellan 3 och 30 års yrkeserfarenhet medverkade.

Datainsamlingsmetod:

Individuella semistrukturerade intervjuer. De använde sig av en intervjuguide med öppna frågor, syftet med frågorna var att hålla svaren inom ämnets gränser. Intervjuerna spelades in och varade i 50– 90 min.

Analysmetod:

Data analyserades med kvalitativ innehållsanalys.

Styrkor:

Varierat urval.

Tydlig och väl beskriven datainsamling och dataanalys. Intervjuernas längd finns dokumenterad.

Resultatet har direkta citat från deltagarna.

Svagheter:

Otydliga inklusions- och exklusionskriterier. Otydligt urvalsförfarande.

Fråga om våld: Det fanns olika kunskap och attityder för att fråga om våld. Det kunde vara svårt att veta hur de skulle ställa första frågan. En utmaning: Våld var ett känsligt ämne som kunde vara tabu att samtala om.

Resursbrist: Tidsbristen var det största hindret för att identifiera våld.

Männen: Om mannen befann sig i samma rum var det svårt att samtala om våld, i dessa fall undvek sjuksköterskorna att samtala om våld. Rädsla över ansvaret: Det fanns en rädsla över att fråga på grund av ansvaret som skulle tillkomma om det förekom våld. De var inte säkra på hur de skulle ge stöd eller hjälpa kvinnan. Om kvinnan utsattes för våld var de oroliga över hennes och deras egen säkerhet. Faktorer som underlättade att samtala och fråga om våld. - Börja samtalet med att tala om något annat som sedan leder dem in i ämnet på ett naturligt sätt. - Visa engagemang och genuint intresse. - Känslomässig kommunikation för att skapa tillit.

(28)

Häggblom, A. M. E. & Möller, A. R. (2006). On a Life-Saving Mission: Nurses’ Willingness to Encounter With Intimate Partner Abuse. Qualitative Health Research, 16(8), 1075–1090. doi: 10.1177/104973230 6292086 Finland

The aim of the study was to explore in depth nurses know as supportive to battered women, their experiences of the phenomenon of violence against women in nursing situations, and the nurses’ roles as health care providers to those women.

En kvalitativ studie enligt Grounded theory.

Population:

Inklusionskriterier:

Kvinnliga sjuksköterskor som arbetade inom en statlig hälsoorganisation. Exklusionskriterier:

Ej tydligt angivna.

Urval:

Urvalet valdes selektivt ut av kollegor, chefer och/eller av de misshandlade kvinnorna.

Studiegrupp:

Tio kvinnliga sjuksköterskor i 36 till 56 års ålder, med 24 års genomsnittlig arbetserfarenhet.

Datainsamlingsmetod:

Chefen på varje avdelning kontaktades, information gavs om studien och namn på erfarna sjuksköterskor efterfrågades. Data samlades in genom inspelning av intervjuer som varade i 30–90 min. Intervjuerna baserades på fyra frågor.

Analysmetod:

Dataanalysen baserades på teknik beskriven av Charmaz (2000). Konstant komparativ analys.

Styrkor:

Djupt och brett datamaterial där längden av intervjuerna beskrevs och datamättnad uppnåddes efter 8 intervjuer. Transparent och tydligt beskriven analysprocess. Intervjuerna spelades in, transkriberades,

sammanfattades och diskuterades för att öka tillförlitligheten. Svagheter: Ej tydligt angivna exklusionskriterier. Ej varierat urval.

Sjuksköterskans personliga uppfattning av våld i nära relation: Sjuksköterskorna kände en stark känsla av engagemang och oro för de kvinnor som överlevt våld.

Sjuksköterskans känsla av kompetens för att ingripa: Sjuksköterskan betonade vikten av att samtala med de våldsutsatta kvinnorna i en säker miljö samt ge kvinnorna tid och utrymme att svara. Sjuksköterskan försåg kvinnorna med information, lagliga rättigheter och underlättade för att ta kontakt med andra professioner. Bland de viktigaste faktorerna i den terapeutiska relationen var att förstå kvinnornas långa process att lämna en man, öka kvinnans självförtroende och öka medvetenheten om konsekvenserna att stanna i relationen.

(29)

McGarry, J. & Nairn, S. (2015). An exploration of the perceptions of emergency department nursing staff towards the role of a domestic abuse nurse specialist: a qualitative study. International Emergency Nursing, 23(2), 65– 70. doi:10.1016/j.ienj.2 014.06.003 Storbritannien The overarching aim of this study was to explore the perceptions of emergency department nursing staff about the utilisation of the role of a domestic abuse nurse specialist. En kvalitativ studie. Population:

Inklusionskriterier: Arbeta som

sjuksköterska på akutvårdsavdelningen. Exklusionskriterier:

Ej tydligt angivna.

Urval:

Studien presenterades för

sjuksköterskorna på avdelningen. Ett subjektivt urval användes.

Studiegrupp:

Sexton sjuksköterskor medverkade i studien, en man och 15 kvinnor. Deltagarna hade mellan 4 månader och 24 års erfarenhet av att arbeta på akutvårdsavdelningen.

Datainsamlingsmetod:

Data samlades in genom semistrukturerade intervjuer.

Förberedande intervjuer genomfördes för att utveckla djupa intervjufrågor. Intervjuerna spelades in.

Analysmetod:

Data analyserades med en analytisk hierarkisk modell i tre delar.

Styrkor:

Tydligt beskrivet när och hur materialet samlades in mellan september 2011 och februari 2012.

Väl dokumenterad datainsamling.

Resultatet hade direkta citat från deltagarna.

Svagheter:

Saknade tydligt angivna inklusions- och

exklusionskriterier. Otydligt urvalsförfarande.

Tidsbrist: Sjuksköterskorna upplevde en stor tidsbrist som resulterade i att de inte hade tid för djupa samtal med kvinnorna som utsatts för våld i nära relation. Tidsbristen var ett hinder för att upptäcka våld i nära relation och var ett hinder i vården.

Känslomässig påverkan: Deltagarna beskrev att vårda kvinnor som utsatts för våld påverkade dem både professionellt och personligt. De kände en hjälplöshet eftersom de inte hade möjlighet att ge kvinnorna tillräckligt med stöd.

References

Related documents

När det gäller räcken och vilka räckestyper som används i Sverige och andra länder har en inledande fråga visat att det inte finns några färdiga sammanställningar i

Några avvikelser som kan vara värt att särskilt notera är slit- lagertjockleken på sträcka 2 och 3, där enligt resultatet från avvägningen, slitlagret på sträcka 2 blivit för

I detta sammanhang är det dock skäl att påpeka att även individens frihet och privatautonomi, som av hävd har uppfattats som de värden som står bakom förmögenhetsrätten,

2.4. Ett företag behöver inte periodisera inkomster och utgifter som var för sig understiger 5 000 kronor, trots det som anges i 2 kap. Förvaltningsberättelsen ska upprättas enligt

# sid 104 “In University of Calabria” ska vara “Presentation at the University of Calabria” # sid 195 ”In Kopenhagen.” ska vara ”NERA 40th Conference, Kopenhagen.”. # sid

For that reason, organic conducting polymers can offer a surprisingly good alternative provided their relatively high electrical conductivity in doped state, extremely

The following sections describe the data generation and experimental results for the binary shape recognition, sym- bol recognition and image flow estimation areas.. Binary