Samverkan mellan kommun och landsting : gällande permission inom rättspsykiatrisk vård

(1)

Örebro universitet

Institutionen för beteende- social- och rättsvetenskap

Socionomprogrammet

Samverkan mellan kommun och

landsting

gällande permission inom rättspsykiatrisk vård

C- uppsats socialt arbete 41-60 p Seminariedatum 22/2-2008 Författare: Therese Hansson

Eva Nirholt Handledare: Anna Henriksen

(2)

Örebro universitet

Institutionen för beteende- social- och rättsvetenskap Socionomprogrammet, Ht-2007 termin 7

C-uppsats 41-60 p, socialt arbete

Samverkan mellan kommun och landsting

gällande permission inom rättspsykiatrisk vård

Therese Hansson & Eva Nirholt

Sammanfattning

Syftet med studien är att undersöka hur samverkan ser ut mellan kommun och landsting vad avser personer som vårdas enligt lag (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV) och skall permitteras till hemkommunen. Studiens frågeställningar är: (1) Hur sker samverkan mellan kommun och landsting innan permissionen verkställs? (2) Hur sker samverkan mellan

kommun och landsting under tiden en person är permitterad? (3) Vilka möjligheter och hinder finns vad avser samverkan mellan kommun och landsting gällande personer som permitterats? Metodvalet är kvalitativt och författarna har genomfört fem intervjuer med nyckelpersoner inom landsting och samverkande kommuner. Den teoretiska utgångspunkten är Danermarks tre primära samverkansbegrepp: organisation, kunskap och regelverk. Resultatet visar att landstinget har ansvar för vård och behandling och att kommunen har ansvar för boende och sysselsättning. Respondenterna inom landstinget upplever att deras samverkan fungerar bra och uttrycker att det är vikigt med en god kommunikation samt att personkännedom

underlättar samverkan. I dagsläget saknas det skriftliga samverkansavtal som är förankrade i verksamheterna, det saknas även en klar målsättning för samverkan. Detta är något som studiens tidigare forskning rekommenderar för en förbättrad samverkan. Respondenterna i en av kommunerna upplever att de får för lite bakgrundshistorik om brukarna och anser att viss rädsla kan finnas på grund av detta. De anser även att den handledning de idag får ifrån landstingets personal inte är tillräcklig. En respondent ifrån landstinget tycker dock att de ger lagom mycket information och att rädslan skulle kunna öka bland kommunens personal om de gav mer information.

(3)

Örebro universitet

Institutionen för beteende- social- och rättsvetenskap Socionomprogrammet, Ht-2007 termin 7

C-uppsats 41-60 p, socialt arbete

Collaboration between municipality and county council

about patients within forensic psychiatry who are on or about to

go on community leave

Therese Hansson & Eva Nirholt

Abstract

The aim of this study is to research how the collaboration between municipality and county council works, about persons who are in forensic psychiatric care and are going on

community leave. The studied issues are: (1) How does the collaboration work, between the municipality and county council, before the community leave is carried out? (2) How does the collaboration work, between the municipality and county council, during the community leave? (3) Witch possibilities and obstacles can be found in the collaboration between the municipality and county council, about persons who are on community leave?

The method in the study is qualitative and the authors have accomplished five interviews with key figures within county council and collaborating municipalities. The theoretical starting point is Danermarks three collaboration concepts: organization, knowledge and rules. The result shows that the county council has the responsibility of medical care and treatment and that the municipality has the responsibility of the housing and occupation. The county council respondents experience that the collaboration is good and they also express that it is important to have an open communication, and that good knowledge of the persons involved facilitates the collaboration. Today there is a lack of written collaboration agreements that have gained approval within the organizations. Also, there is no common aim with the collaboration. A written agreement with a clear aim for the collaboration is something that is recommended by earlier research to improve the collaboration. The respondents in one municipality would like to get more background history about the persons who are on community leave, the lack of information could cause fear among the employees. They would also like some more guidance from the county council staff. One county council employee thinks that more information would cause more fear amongst the municipality staff.

Keywords: collaboration, forensic psychiatry care, community leave, county council, municipality

(4)

Innehållsförteckning

1 Inledning ...6 1.1 Syfte ...7 1.1.1 Frågeställningar ...7 1.2 Definitioner ...7 1.2.1 Patient/brukare ...7 1.2.2 Permission ...7 1.2.3 Psykiskt funktionshinder...7 1.3 Disposition ...8 2 Regelverk ...8 2.1 Sekretesslagen (1980:100) ...8 2.2 Lag (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV) ...8 2.3 Socialtjänstlagen (2001: 453) (SoL) ...9

2.4 Lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS)...9

3 Tidigare forskning ...9

3.1 Samverkan...9

3.2 Samverkansbegrepp ...10

3.2.1 Organisationerna och den politiska styrningens påverkan...10

3.2.2 Kunskapens och synsättets påverkan på samverkande aktörer...11

3.2.3 Regelverkens påverkan på samverkande aktörer ...12

3.3 Ansvar och resurser vid permission...13

4 Metod ...13 4.1 Metodval ...13 4.2 Litteraturanskaffning...13 4.3 Etik...14 4.4 Urval ...14 4.5 Utvecklande av intervjuguide...15 4.6 Intervjugenomförande...15

4.7 Databearbetning och analysförfarande ...16

4.8 Validitet, reliabilitet och generaliserbarhet ...16

(5)

5 Resultat ...18

5.1 Samverkan innan permission...18

5.1.1 Landstingsperspektiv...18

5.1.2 Kommunperspektiv...18

5.2 Samverkan under permission ...19

5.3 Faktorer som möjliggör samverkan ...19

5.4 Faktorer som hindrar samverkan ...21

6 Analys...23

6.1 Kontakter och nätverk...23

6.2 Kommunikation och information ...23

6.3 Samverkansavtal och målsättning ...24

6.4 Synsätt och ansvar ...25

6.5 Språkskillnader ...26

7 Sammanfattande slutsatser och diskussion ...26

7.1 Förslag till vidare forskning ...28

8 Referenslista...29

Bilaga 1: Intervjumall för landstinget Bilaga 2: Intervjumall för kommunen

(6)

1 Inledning

.

I media har det pågått en omfattande debatt under de senaste åren vad rör psykiskt sjuka personer som begått våldsbrott. Detta har även skapat en omfattande debatt omkring psykiatrin. Psykiskt sjuka har en sammansatt problematik och för att hjälpa dem krävs samverkan mellan de aktörer som arbetar med dessa personer (Björling 2007:1340 f).

Samverkan har därför idag blivit en nödvändig arbetsform mellan myndigheter (Danermark & Kullberg 1999:9). Inom rättspsykiatrin, allmänpsykiatrin och kriminalvården har gruppen med sammansatt problematik ökat. Samtidigt riskerar kommunen, landstinget och staten att se till sin egen organisations behov istället för brukarens. Det tas därmed ingen hänsyn till hela individen vilket kan öka risken för ”psykisk ohälsa” (Björling 2007:1340 f).

Vid samverkan är det viktigt att samverkansparterna ser ”hela” människan (Danermark 2000:25; SOU 2006a: 157). Alla aspekter hos individen måste tas i beaktande, både de biologiska, psykologiska och sociala (Danermark 2000:25). Det finns flera motiv för samverkan vilket bland annat har att göra med att personer vars problematik är omfattande inte kan lösas enbart av en organisation. Dessa personer riskerar således att hamna i en gråzon mellan olika verksamheter (Hjalmarson & Norman 2005:7). Andra motiv handlar om att dessa personer behöver skyddas från att hamna i en så kallad gråzon, men också att olika

myndigheter behöver komplettera varandra för att se brukarens alla behov. Således skulle också utgifterna för samverkan reduceras. Att samverka innebär också att personal från olika organisationer följer brukaren över tid, detta medför att personalen kan se resultatet av sitt arbete, vilket bidrar till en ökad motivation i arbetet (Socialstyrelsen 1999:10). Det finns problem vid samverkan mellan kommun och landsting eftersom det kan finnas svårigheter att se ”hela” människan. Det kan därför bli svårt att uppnå målsättningarna, vilka i huvudsak är att brukarna skall normaliseras in i samhället i den mån det är möjligt (SOU 2006a:24). Den mer övergripande visionen är att alla människor skall få samma vård och omsorg oavsett psykisk sjukdom och att alla människor skall ha samma utsikter vad gäller arbete, boende, sysselsättning med mera (SOU 2006a:27). Psykiatrin måste balansera ansvaret mellan att ge en effektiv behandling till de som behöver det mest och skydda samhället genom att isolera de som har störst risk för våldsbenägenhet. Eftersom flertalet patienter inom rättspsykiatrin så småningom åter skall ut i samhället är det viktigt att dessa får permission men då är det angeläget att patienternas våldsbenägenhet noga övervägs mot samhällets säkerhet (Renzaglia 2004:33 f).

En svårighet är att myndigheter arbetar utifrån sina egna ”förutsättningar och målsättningar”. De pekar ofta på sina interna arbetssätt och regler, sekretessen och sin ekonomi när

samverkan inte fungerar (SOU 2006b:171). För att samverkan skall kunna uppnås är det viktigt med ett gemensamt syfte och en gemensam målsättning. Redan under planeringsstadiet bör samverkansparterna diskutera de regler som styr de olika organisationerna, för att undvika svårigheter i samverkan. Med hjälp av dessa diskussioner kommer parterna fram till lösningar vilket medför att dessa regler inte behöver utgöra något problem för samverkan (Danermark 2000:15,44). I arbetet kring psykiskt sjuka personer som vårdas enligt LRV och skall ut på permission/skrivas ut, har det visat sig att viss personal i olika delar av de samverkande organisationerna, känner oro, rädsla och olust inför dessa brukare (SOU 2006b:171). Detta

(7)

kan leda till att brukaren inte får nödvändig information om dennes rättigheter och var personen i fråga kan vända sig vid frågor och klagomål med mera (SOU 2006a:23). Det finns samverkanssvårigheter mellan kommuner och landsting avseende patienter som vårdas enligt LRV och skall bli/är permitterade. Kommunen skulle behöva mer resurser för att kunna erbjuda brukarna den hjälp de behöver. Ett annat problem är också att det förekommer svårigheter vid tolkningar av lagen, gällande vilket ansvar kommunen har. Det finns även bristande helhetslösningar vilket gör det svårt att nå upp till de grundläggande

målsättningarna, nämligen ”att människor med psykiskt funktionshinder skall vara delaktiga i samhället och så långt det är möjligt leva som andra” (SOU 2006a:126). Något som är av vikt är att insatserna från kommunen och landstinget hänger väl samman när personer skall gå på permission. Insatserna kombineras med varandra, det är därför viktigt att landstinget och kommunen samverkar när insatserna utarbetas. Genom att samverka i detta skede möjliggörs en god livssituation för den psykiskt sjuka personen (SOU 2006a:126f).

1.1 Syfte

Syftet med föreliggande studie är att undersöka hur samverkan ser ut mellan kommun och landsting vad avser personer som vårdas enligt lag (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV) och skall permitteras till hemkommunen.

1.1.1 Frågeställningar

1. Hur sker samverkan mellan kommun och landsting innan permissionen verkställs? 2. Hur sker samverkan mellan kommun och landsting under tiden en person är permitterad? 3. Vilka möjligheter och hinder finns vad avser samverkan mellan kommun och landsting gällande personer som permitterats?

1.2 Definitioner

1.2.1 Patient/brukare

Inom landstinget används patientbegreppet och inom kommunen används brukarbegreppet. Eftersom uppsatsen både har ett kommun- och landstingsperspektiv kommer begreppen patient och brukare att användas synonymt med varandra.

1.2.2 Permission

Tidsbestämd vistelse utanför vårdinrättningens område för patient som vårdas enlig lagen om rättspsykiatrisk vård (Grönwall & Holgesson 2006:186).

1.2.3 Psykiskt funktionshinder

” väsentliga svårigheter med att utföra aktiviteter på viktiga livsområden, och att dessa begränsningar har funnits, eller kan antas komma att bestå under en längre tid. Svårigheterna

(8)

ska vara en konsekvens av psykisk störning” (SOU 2006a:33).

1.3 Disposition

I nästa avsnitt redovisas tidigare forskning om samverkan samt de tre samverkansbegreppen

organisation, kunskap och regelverk vilka är studiens teoretiska utgångspunkt. För att visa på

de regelverk som styr presenteras de lagrum som är aktuella för samverkansparterna. I nästkommande kapitel redovisas studiens metod. Därpå följer resultat som är uppdelat i landstingsperspektiv och kommunperspektiv. Därefter kommer analysen som följs av diskussion om arbetets resultat och analysdel, författarna presenterar även förslag på vidare forskning. För att öka reliabiliteten så har bilagan med intervjumallen bifogats.

2 Regelverk

Landstinget och kommunen är styrda av olika regelverk. Här presenteras de regelverk som påverkar samverkan mellan kommunen och landstinget gällande de patienter som skall/är på permission. Sekretesslagen (1980:100) gäller för båda samverkansparterna, övrigt så gäller lag (1991:1129) om rättpsykiatrisk vård (LRV) för landstinget och för kommunen gäller socialtjänstlagen (2001:453) (SoL) respektive lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS).

2.1 Sekretesslagen (1980:100)

Sekretess föreligger mellan myndigheter när det gäller att få tillgång till uppgifter. Det finns risk att sekretess försvårar samverkan mellan myndigheter. I 14 kap. 4 § första stycket framkommer att sekretess till skydd av enskild inte gäller i förhållande till den enskilde själv och kan i övrigt helt eller delvis efterges av honom. Det är personen som sekretessen berör som har rätt att bestämma om information får utlämnas till en annan myndighet (Holstad 2003: 40, 53). Det är viktigt att myndigheten informerar den enskilde om vad det innebär att lämna ut uppgifter. Men om myndigheten anser att det inte finns risk att den enskilde, eller någon närstående kan lida men av utlämnande av uppgifter, får dessa lämnas ut utan att tillfråga den enskilde (Lidberg & Wiklund 2004: 572).

2.2 Lag (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV)

När en person begått brott kan denna genom domstolsbeslut dömas till rättspsykiatrisk vård om personen bedömts vara psykisk sjuk. Domen är ibland förenad med en särskild

utskrivningsprövning beroende på brottets grad. För personen som blir dömd är vårdtiden fyra månader, därefter får chefsöverläkaren ansöka om förlängd vårdtid dock max sex månader åt gången. Ansökan om förlängd vårdtid prövas i länsrätten. I lagen står om möjlighet för patienter inom rättspsykiatrin att få permission, detta är något som chefsöverläkaren beslutar om. Undantaget är vid särskild utskrivningsprövning där beslutande instans är länsrätten (Lidberg & Wiklund 2004:134,141,143).

(9)

2.3 Socialtjänstlagen (2001: 453) (SoL)

Kommunen har enligt 5 kap. 7 § en skyldighet att verka för att människor med

funktionshinder skall få leva ett så normalt liv som möjligt. Detta tillgodoses bland annat genom meningsfull sysselsättning och att de får ett boende som är anpassat till individens behov. Enligt 5 kap. 8 § andra stycket skall kommunen samverka med relevanta aktörer för att på bästa sätt genomföra insatser för de funktionshindrade (Erman 2005:65 ff).

2.4 Lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS)

I 1 § 4 stycket framkommer: psykiska funktionshinder som uppenbart inte beror på normalt åldrande, om de är stora och förorsakar svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande behov av stöd och service har rätt till insatser enligt LSS. De som uppfyller detta stycke tillhör personkrets tre. I många kommuner finns det praxis att dessa personer endast blir erbjudna insatser enligt SoL och det ligger därför på den enskilde att ansöka om insatser enligt LSS. Det ligger på kommunens ansvar att ta reda på vilka som omfattas av lagen och vilket deras behov av stöd och service är. Kommunen skall informera den enskilde om att denna kan ansöka om insatser enligt LSS (Davidsson 2007:70,72, 120 f).

3 Tidigare forskning

3.1 Samverkan

Samverkan har blivit något som är nödvändigt i dagens samhälle. Det har blivit en förutsättning för att myndigheterna skall klara av sitt arbete. Det ställs nya krav på de

samverkande aktörerna både kunskapsmässigt och resursmässigt, det vill säga tid och pengar skall vara avsatta för samverkan (Danermark & Kullberg 1999: 9 f). Finns det inga avsatta resurser till samverkan kan denna hämmas på grund av att den inskränker på andra

arbetsuppgifter (Danermark 2000: 9 f; jmf Gannon- Leary et al 2007:668). Viktigt för en framgångsrik samverkan är att aktörerna kompletterar varandra istället för att ersätta varandra. Det ger också en förbättrad service och ett mervärde till brukarna (Lundgren & Persson 2003:36).

”Att samverka […] innebär att man tillsammans med andra, ofta personer med annan utbildning, och som är styrda av andra regelsystem och i annan organisatorisk position,

arbetar mot ett gemensamt mål” (Danermark 2000:15).

Danermark & Kullberg (1999) har delat upp samverkan i fyra olika punkter. Dessa är: • Kollaboration/samverkan

Detta är en form av samverkan som myndigheter använder i sitt arbete. Det handlar här om speciellt åtskilda ärenden som är helt avgränsbara (Danermark & Kullberg, 1999:35). Var och en arbetar från varsitt håll men strävar mot ett gemensamt mål. De

(10)

besitter ofta olika former av kompetens. Samverkan kan också utgå från att parterna har en samsyn på klienternas behov (Lundgren & Persson 2003:28).

• Koordination/samordning

Här läggs myndigheternas insatser ihop för att arbetet skall bli så bra som möjligt (Danermark & Kullberg, 1999:35). Resultatet blir bättre än vid åtskilt arbete. Samverkansparterna bör ha kunskap för att kunna gå över sina gränslinjer, de bör också ha en helhetssyn och inte bli låst vid sin egen organisations perspektiv och dess fackkunskaper (Socialstyrelsen 1999:12). Det krävs ofta styrning ovanifrån, eftersom den enskilde individen kan ha svårt att se mer än sin egen del i samverkansprocessen (Jacobsen & Thorsvik 2002:95).

• Konsultation

Vid konsultation tas någon tillfälligt in från en annan yrkeskategori, för att ge råd och stöd på grund av att verksamheten saknar expertis inom området (Danermark & Kullberg 1999:35). Expertrådgivning är det som används mest inom konsultation. Med expertrådgivning menas att konsulten analyserar ett problem som finns inom organisationen, denne rekommenderar sedan en eller flera lösningar. När

expertrådgivaren kommit fram med förslag på lösningar är det upp till organisationen att satsa nödvändiga resurser för att förändring skall uppnås (Haslebo & Nielsen 1998:11, 14 f).

• Integration/sammansmältning

Här slås organisationer ihop så att vissa arbetsuppgifter blir unisona (Danermark & Kullberg 1999:35). Arbetet blir därmed inte så yrkesspecifikt utan att många uppgifter är gemensamma och kan utföras av flera olika yrkeskategorier. Denna form fungerar endast när yrkeskategorierna är så likartade att det endast finns marginella skillnader (Westrin 1986:284).

3.2 Samverkansbegrepp

Det finns tre primära samverkansbegrepp: organisation, kunskap och regelverk, dessa är viktiga för en god samverkan och anses vara grundläggande enligt Danermark (Danermark 2000:14).

3.2.1 Organisationerna och den politiska styrningens påverkan

Alla som deltar i samverkan skall ha klart för sig hur den egna och de andra parternas organisationer är utformade. Detta för att lättare se vilka möjligheter och befogenheter som finns inom de olika organisationerna. Samverkan kan underlättas genom att de inblandade parterna har blivit delegerade samma beslutsrätt. Dock så behöver det inte alltid vara en fördel att delegera beslut, eftersom vissa kan uppleva det som en för stor ansvarsbörda och vissa beslut behöver fattas på högre nivå (Danermark 2000:32 ff).

Något som kan påverka samverkan mellan organisationer är den politiska styrningen. Vissa organisationer, till exempel socialtjänsten är mer politiskt styrda än andra. Det är de lokala

(11)

politikerna som fattar de avgörande besluten. Detta till skillnad mot hälso- och sjukvården där besluten bygger på ”vetenskap och beprövad erfarenhet”, där är det läkarna som har

befogenhet att fatta de avgörande besluten. Här finns det en ytterst liten politisk styrning. Frihetsgraden i organisationerna har en betydande roll vid samverkan eftersom denna kan leda till problem om den inte är samma för alla. De som samverkar behöver vara kunniga om parternas frihetsgrader för att få en förståelse för varandra i och med att frihetsgraderna oftast inte går att påverka (Danermark 2000:32 ff).

Det är viktigt att informationsutbyte sker mellan chefer och fältarbetare inom de samverkande organisationerna. Detta för att öka engagemanget och lusten för samverkan (Gannon-Leary et al 2006:667 f).

De styrande organen har inte tillräcklig kunskap om samverkande professioners roller och funktioner. Risken är att deras riktlinjer skapar murar runt de olika professionerna och därmed kan samverkan försvåras (Lymbery 2006:1121). För att uppnå goda resultat i samverkan är det bra om parterna ingår samverkansavtal. I dessa avtal bör de gemensamma målen definieras, så att dessa blir tydliga och går att följa upp. Det behövs även klart formulerade rutiner för vem som har ansvar för informationsförmedlingen mellan samverkansparterna samt rutiner för vem som har ansvar för de insatser som krävs. Något annat som är av vikt vid samverkan är att det finns avsatta medel för att lösa tvister. Ett sätt kan vara att gemensamt utse en konsult som parterna kan gå till när oförutsedda problem uppstår (SOU 2006a:561 ff). Det måste finnas en överenskommelse där det klart och tydligt framställs hur utgifterna skall fördelas mellan de samverkande organisationerna (Danermark & Kullberg 1999:56).

3.2.2 Kunskapens och synsättets påverkan på samverkande aktörer

Kunskapsbegreppet behandlar flera av de svårigheter som kan uppstå när samverkansprojekt skapas. Risken är att samverkansprojekt blir en dragkamp där varje part vill övertyga övriga parter om att just deras synsätt är viktigast. I samverkan bör i stället synsätten sammanföras med varandra och därmed skapa en helhetsbild av situationen (Danermark 2000:22 ff). Andra svårigheter med samverkan kan vara att det bildas barriärer på grund av professioners olika ideologier och värden (Berendsen et al 2007:2). Det är viktigt att alla parter som samverkar har kunskaper om varandras teoretiska perspektiv, för att samverkan skall kunna fungera (Danermark 2000:22 ff). Det är även av vikt att ha en förståelse för varandras arbetsmetoder vilket underlättas av en mer personlig kontakt (Berendsen et al 2007:3). Olikheter mellan perspektiven kan skapa problem och det är därför värdefullt att kunskaper förmedlas mellan perspektiven samt att de medverkande lär sig av varandra och diskuterar allas teoretiska begrepp (Danermark 2000:22 ff). Skillnader mellan samverkansparterna kan vara en källa till konflikt, men de kan också vara en styrka om samverkansparterna använder varandras kompetens på ett relevant sätt, det vill säga att de kompletterar varandra i arbetet (Lymbery 2006:1123). Det är också viktigt att ha en klar och tydlig målsättning med samverkan, detta för att alla skall arbeta åt samma håll och undvika missförstånd (Danermark & Kullberg 1999:56).

(12)

I vissa fall värderas kunskap högre än annan, till exempel är respekten större för läkarkåren än för andra professioner. Detta kan skapa problem om de samverkande parternas ord inte är av samma vikt och det kan leda till att makten polariseras (Danermark 2000:26; Lymbery 2006:1121 f). Språket är också något som utgör ett maktförhållande (Danermark 2000:22 ff). Alla yrkesprofessioner har sitt fackspråk (Lymbery 2006:1122). För att undvika missförstånd är det viktigt att alla försöker använda sig av ett så vardagligt språk som möjligt. Fackspråket kan leda till att vissa parter stängs utanför samtalet eftersom de inte förstår vissa fackord, risken är att de skäms för att fråga på grund av att de inte vill visa sin okunskap (Danermark 2000:29; jmf SOU 2006a:235). För att undvika detta språkliga hinder är det viktigt att alla parter lär sig viktiga begrepp från varandras fackspråk dels för en ökad förståelse och dels för att visa hänsyn, detta underlättar samverkan (Danermark 2000:30).

Det är viktigt med engagemang och en positiv attityd vid samverkan eftersom

maktstrukturerna kan skapa rollkonflikter och spänningar. Orsaken till rollkonflikter och spänningar kan även vara missförstånd om den egna rollen, skilda omedvetna värderingar och en rädsla för att samverkan kommer försvaga ens makt, status och säkerhet (Gannon- Leary et al. 2007:668).

3.2.3 Regelverkens påverkan på samverkande aktörer

Lagar och förordningar påverkar organisationernas ansvarsfördelning. De olika lagarna styr organisationerna och ger därmed verksamheterna olika ansvarsnivåer. Exempelvis är det läkarna som har läkemedels- och behandlingsansvar inom hälso- och sjukvården, de har däremot inte ansvar för sociala frågor runt patienten. Det finns även allmänna råd, exempelvis från Socialstyrelsen vilka kan följas om de är relevanta för arbetet (Danermark 2000:41f). Vid samverkan kan det uppstå konflikter om personer med visst ansvarsområde anser sig ha beslutande rätt inom andras ansvarsområden. Exempelvis när en läkare vill besluta att en patient skall åka på behandling till ett speciellt behandlingshem medans socialsekreteraren som har det egentliga ansvaret är av en helt annan åsikt. Detta exempel visar på en ojämlik maktrelation som kan vara svår att hantera. Risken är att socialsekreteraren böjer sig för läkarens åsikt trots att denna har ansvaret. Det är viktigt att vid inledningsskedet av samverkan ha klart för sig hur ansvarsfördelningen ser ut för att undvika att klampa in på andras ansvarsområden. Det är också viktigt att informationsutbyte sker mellan inblandade parter vad gäller andras regelverk som kan påverka samverkan till exempel yrkesetiska koder, fackliga avtal, interna bestämmelser med mera (Danermark 2000:42 ff).

Det finns risker med föreskrifter som förtydligar ansvaret och därmed ger en snäv

ansvarsfördelning. Risken är att gråzoner kan skapas i ärenden där det är oklart vem som har ansvaret. Konflikter uppstår när båda samverkansparterna frånsäger sig sitt ansvar (SOU 2006a:535).

(13)

3.3 Ansvar och resurser vid permission

Det finns samverkanssvårigheter mellan kommuner och landsting när det gäller personer som är permitterade enligt LRV. För att en person skall kunna anpassas in i samhället efter vården är det viktigt med individuella lösningar. Det måste även finnas en helhetssyn där varje insats skräddarsys utifrån individernas behov och egna vilja. Dessa individer behöver få en känsla av kontroll över sina liv för att kunna återanpassas till samhället. För en person som är på väg att tillfriskna från sin psykiska sjukdom behövs sammanhängande insatser, som bidrar till en fungerande livssituation. Insatserna är beroende av varandra och därmed krävs det samverkan mellan inblandade parter. De samverkansavtal som finns mellan kommuner och landsting skiljer sig ofta åt vad gäller innehåll. Den nationella psykiatrisamordningen har studerat ett flertal av de samverkansavtal som finns, de har funnit att avtalen kan vara diffusa vilket gör att de i praktiken kan tolkas på olika sätt och därmed blir svåra att efterfölja (SOU 2006a:126 f). Det kan även ibland uppstå situationer där det i lagtexten kan vara svårt att avgöra vem som har ansvaret. Därför får kommuner och landsting självmant ansvara för hur deras insatser kommer till godo (SOU 2006a:557).

Patienter som vårdas enligt LRV med särskild utskrivningsprövning har uppskattningsvis en vårdtid på fem år, under dessa fem år så är de permitterade cirka 1,5 år. Vårdtiden för patienter utan särskild utskrivningsprövning är ungefär 14 månader och av dessa är de permitterade cirka hälften av tiden (SOU 2006b: 73). Vårdtiden inom rättspsykiatrin är inte kopplad till brottet som begåtts utan den beror på patientens vårdbehov (SOU 2006b:56).

4 Metod

4.1 Metodval

Syftet med denna studie är att undersöka hur samverkan fungerar mellan kommun och landsting vad avser personer inom rättspsykiatrisk vård (LRV) som skall bli eller är permitterade till hemkommunen. Valet av tillvägagångssätt föll på den kvalitativa ansatsen eftersom denna bäst kan besvara studiens syfte och frågeställningar. Detta eftersom

författarna kan få de intervjuades syn på det studerade området och därmed få ökad kunskap om ämnet (Kvale 1997:37,117). Genom att använda en kvalitativ ansats kan forskarna få en förståelse för hur samverkan fungerar och vilka faktorer som påverkar. Intentionen blir därmed att belysa hur samverkan ser ut samt förtydliga de hinder och möjligheter som finns (Trost 2005:14; Widerberg 2002:15).

4.2 Litteraturanskaffning

Litteratursökning har skett via Örebro universitetsbibliotek samt det medicinska biblioteket vid universitetssjukhuset i Örebro (USÖ). Databaserna som har använts är Voyager, Medline, Social services abstracts, SAGE, Libris, Elin@orebro, Psychinfo, Diva, Sociological

abstracts, ASSIA, Artikelsök och Bibliotek.se. Sökorden var samverkan, rättspsykiatri,

organisation, sekretess, socialtjänstlagen, LSS, Lagen om rättspsykiatriskvård, permission, kommun, landsting, deinstitutionalization, forensic psychiatry, collaboration, organisation,

(14)

disabled, countu council och municipality. Information har även sökts via Google.

Referensförteckningar har använts för att ge vidare information och förslag på ytterligare källor. Sökorden har kombinerats med varandra för att täcka ett så stort område som möjligt. Vid sökningarna både via databaser och via Internet om samverkan påträffades en större mängd material varav endast några upplevdes intressanta för studien. Den större delen av materialet är inriktat på mer specifik samverkan exempelvis barnomsorg och socialtjänst. Viss litteratur med specifik inriktning har används men i dessa fall den del som handlar om

samverkan i stort. För att få större förståelse om samverkan i allmänhet så söktes vidare information om samverkan och organisation.

4.3 Etik

Enligt HSFR (2002) finns det fyra stycken grundläggande etiska krav vid forskning. Dessa är informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet.

Informationskravet innebär att delge respondenten information om forskningen samt vad som gäller för deras deltagande. De skall även informeras om att deltagandet är frivilligt (HSFR 2002:6 f). För att nå upp till informationskravet informerades respondenterna om syftet, planerat genomförande och om frivilligheten. De tillfrågades även om det skulle gå bra att spela in intervjuerna på band vid intervjutillfället. Respondenterna informerades åter vid intervjutillfällena, om syftet med uppsatsen samt att medverkan är frivillig. Samtyckeskravet innebär att respondenten själv kan besluta om denne vill vara med och medverka i

undersökningen. Allt skall ske på respondentens villkor, denne skall när som helst kunna avbryta sin medverkan utan att det blir några konsekvenser för honom/henne. (HSFR 2002:9 f). När respondenterna informerades om undersökningen, ställdes frågan om de ville

medverka i studien. Detta för att verkligen vara säkra på att de samtyckt till medverkan. Konfidentialitetskravet innebär att materialet skall förvaras så att utomstående personer inte kan komma åt detta. Det är även viktigt att materialet är avidentifierat (HSFR 2002:12). För att uppfylla detta krav har all information kodats, både kassettband och det transkriberade materialet. De har även blivit införstådda med att de är avidentifierade det vill säga inga namn eller orter kommer att anges. Det inspelade materialet har även förvarats i kassaskåp för att undvika obehörigas åtkomst. Nyttjandekravet går ut på att det insamlade materialet inte får användas till något annat än forskning. Personuppgifterna får inte heller användas på ett sådant sätt att detta kan leda till åtgärder för den enskilde (HSFR 2002:14). Detta krav har uppfyllts genom att insamlat material har kodats. Respondenterna har medgivit att rådata får användas till vidare forskning. Allt inspelat material kommer att destrueras efter att denna studie har färdigställts.

4.4 Urval

Urvalet har skett utifrån studiens syfte och forskningsdesign (Miles & Huberman 1994:30). Författarna har med hjälp av ett strategiskt urval valt att intervjua nyckelpersoner inom landsting och kommun som har ansvar för patienter som är dömda enligt LRV och skall bli/är permitterade (Holme & Solvang 1996:101). Till att börja med valdes ett landsting ut i

(15)

kommuner valdes ut, utifrån storlek och genom att de samverkar med utvalt landsting. Inom landstinget skedde valet av respondenter genom ett snöbollsurval, författarna intervjuade en respondent som rekommenderats av uppsatsens handledare. Denna respondent hänvisade därefter författarna till två andra respondenter (Miles & Huberman 1994:28). Sammanlagt har det skett fyra individuella intervjuer och en gruppintervju. Inom landstinget utfördes tre individuella intervjuer med två psykiatrisjuksköterskor och en kurator. Inom kommunen utfördes en individuell intervju med en psykiatrisjuksköterska samt en gruppintervju, under gruppintervjun närvarade tre personer som var utbildade skötare och psykiatrisjuksköterska. Samtliga respondenter har arbetat inom området i minst två år.

4.5 Utvecklande av intervjuguide

Det är viktigt att de som gör en undersökning är väl pålästa på ämnet innan intervjuguiden skapas (Kvale 1997:92;Trost 2005:50). En intervjuguide med olika teman kan vara till hjälp för att samtliga respondenter skall få möta relevanta och likartade frågor. Detta underlättar bearbetningen av materialet för att kunna jämföra och analysera (Krag Jacobsen 1993:19). Intervjuguiden utgår ifrån syftet, frågeställningarna och i huvudsak den tidigare forskningen. Denna har delats upp i de tre huvudbegreppen organisation, kunskap och regelverk. De har sedan brutits ner i nio mindre delar. I regelverksbegreppet har det centrerats kring tre olika teman: allmänna, hinder och regelverk. Kunskapsbegreppet är centrerat kring fyra olika teman: kommunikation, perspektiv, kompetens och information. Slutligen är

organisationsbegreppet centrerat kring två teman: organisation och ansvarsfördelning. Denna struktur på intervjuguide valdes utifrån att den var passande och hade en för författarna logiskt ordning (Trost 2005:50).

4.6 Intervjugenomförande

Fyra av intervjuerna genomfördes med en respondent i taget på dennes arbetsrum. Arbetsrummen var passande för intervjuerna eftersom dessa kunde antas vara trygga och lugna miljöer för respondenterna. Detta var även något som författarna upplevde, eftersom en positiv och lugn miljö skapades, respondenterna verkade avslappnade och öppna i sina svar. Genom att intervjua respondenterna enskilt får alla lika stor chans att delge sin uppfattning om samverkan, utan att behöva hämmas, de kan istället tala fritt (Trost 2005:44, 46). Den femte intervjun genomfördes i grupp, där var det tre personer som intervjuades samtidigt. Intervjun genomfördes på ett arbetsrum, vilket även här gav en lugn och trygg miljö. Risken med gruppintervju är att alla inte kommer till tals, författarna uppfattade inte detta som något problem under den genomförda gruppintervjun. Ingen av respondenterna upplevdes hålla inne med åsikter på grund av rädsla för vad övriga skulle tycka. Samtliga respondenter var

välvilligt inställda till intervjuerna, alla uttryckte ett intresse för studiens syfte, var samarbetsvilliga och kunniga inom området (Kvale 1997:135). Vid intervjutillfällena användes bandspelare, för att kunna få en ordagrann utskrift av intervjuerna. Genom att använda bandspelare så behövdes inga pauser för nedskrivning av svar, författarna kunde därmed istället koncentrera sig mera på respondenten (Trost 2005:54; Kvale 1997:147). Intervjuerna varade mellan 1 h och 1,5 h och utgick från en intervjumall, där alla frågor

(16)

framfördes till samtliga respondenter. Alla intervjuer började med att de första frågorna i intervjumallen ställdes, genom att börja med öppna frågor kan ett förtroende byggas upp med respondenten för att lättare kunna gå vidare i intervjun (Trost 2005:64). Efter att de första frågorna ställts styrdes ordningsföljden till viss del av respondentens svar. Efter att frågorna i intervjuguiden ställts och bandspelaren stängts av fick författarna ibland vidare information som ansågs relevanta för studiens syfte. Detta kan bero på att respondenterna slappnar av och intervjuerna kan därför inte ses som avslutade förrän författarna lämnat lokalen (Trost 2005:92). Efter första intervjun valdes en fråga bort eftersom denna ansågs överflödig och inte gav oss någon vidare information. Denna fråga togs helt bort ur intervjumallen (Trost 2005:51).

4.7 Databearbetning och analysförfarande

Databearbetningen började med att allt inspelat material transkriberades. Författarna gjorde transkriberingen ihop för att öka tillförlitligheten av materialet och därmed underlätta

analysen (Kvale 1997:154f). För att få en klar överblick av materialet har varje intervju delats upp i fyra kategorier, vilka utgått ifrån studiens frågeställningar. Kategorierna är innan permission, under permission, möjligheter och hinder. Författarna har tillsammans sökt igenom materialet med utgångspunkt i de fyra kategorierna. Relevanta meningar har klippts ut ur råmaterialet och lagts in under aktuell kategori. Övrigt material har sparats under hela forskningsprocessen för att kunna gås igenom igen. Detta eftersom det kan finnas relevant information i råmaterialet som författarna har missat. Materialet har skrivits in i resultatet med hjälp av meningskoncentrering. Författarna har därmed koncentrerat materialet för att få fram kontentan av intervjuerna. Analysen redovisas under en egen rubrik och utgår ifrån den tidigare forskningen. I analysen har resultatet inom de enskilda kategorierna jämförts med tidigare forskning.

4.8 Validitet, reliabilitet och generaliserbarhet

Validitet handlar om att mäta det som forskningen avser att mäta. Det handlar även om att använda rätt mätinstrument, exempelvis frågor som besvarar forskningens syfte (Trost 2005:113). Genom att intervjuguiden bygger på syftet, frågeställningarna och de tre

huvudbegreppen: organisation, kunskap och regelverk anser författarna att studien får en hög validitet. Eftersom intervjuerna genomförts av författarna tillsammans så har följdfrågor kunnat ställas av båda uppsatsförfattarna. Författarna har även haft möjlighet att observera respondenternas kroppsspråk. Vid tolkningen av intervjuerna är det viktigt att både

kroppsspråk och tal tas i beaktande (Trost 2005:112; Wallén 1996:80 f). Eftersom alla frågor i intervjuguiden har ställts till samtliga respondenter vid varje intervjutillfälle, anses detta öka reliabiliteten (Svensson & Starrin 1996:210). Författarna har även transkriberat intervjuerna tillsammans och gjort gemensamma tolkningar av det inspelade materialet när detta överförts till skriftlig form. Att transkribera intervjuer tillsammans minskar risken för feltolkning, det vill säga att författarna kan uppfatta saker olika i det respondenterna säger. Även

meningsinnebörden förändras beroende på var kommatecken och punkter sätts. Genom detta görs en reliabilitetskontroll direkt vid transkribering varvid transkriberingen får en ökad

(17)

tillförlitlighet (Kvale 1997:150ff). Vid kategorisering av intervjuerna har författarna haft möjlighet att diskutera under vilken kategori materialet passar bäst. Validiteten och reliabiliteten hos resultatet stärks i viss mån eftersom författarna med hjälp av dessa diskussioner gjort en gemensam tolkning. Även vid analysen anses validiteten och

reliabiliteten vara hög eftersom det har varit två uttolkare som analyserat resultatet (Kvale 1997:188f). Författarna till denna studie har valt ut respondenter med specifika kunskaper och erfarenheter om studiens målgrupp, detta för att studiens syfte och frågeställningar skall kunna besvaras på ett välgrundat sätt (Kvale 1997:214).

Den externa validiteten handlar om huruvida studiers resultat kan generaliseras till andra kontexter (Miles & Huberman 1994:279). Den tidigare forskning som studiens författare funnit, som handlar om samverkan mellan kommuner och landsting visar att det saknas samverkansavtal i stor utsträckning (SOU 2006a:127). Studiens resultat överensstämmer med detta, eftersom det även här saknas samverkansavtal. I och med att denna avsaknad stämmer med den tidigare forskningen, skulle möjligtvis denna del av resultatet kunna generaliseras till samverkan mellan kommuner och landsting i andra län (Miles & Huberman 1994: 279).

4.9 Metoddiskussion

Metodvalet föll på kvalitativa intervjuer eftersom studiens syfte var att undersöka hur samverkan ser ut och vilka faktorer som påverkar. Eftersom det finns relativt lite forskning inom området hade det varit svårt att genomföra en kvantitativ studie med samma syfte. Kvantitativa studier bygger på att bestämma omfattningen av ett fenomen samt samband mellan olika faktorer, vilket inte var relevant för denna studie (Svensson & Starrin 1996:55). Genom att använda kvalitativa intervjuer fick författarna chans att ställa följdfrågor.

Följdfrågor är mycket viktigt vid den kvalitativa intervjun och bör ställas vid minsta oklarhet. Detta leder även till att intervjuarna får djupare kunskap om det studerade ämnet (Svensson & Starrin 1996:64ff). Vid intervjuer av organisationsrepresentanter är det en fördel att vara två intervjuare. Det är viktigt att intervjuarna är samspelta och kompletterar varandra. Risken med två intervjuare kan dock vara att respondenten kan känna sig i underläge, detta är något som är viktigt att vara medveten om (Trost 2005:46).

Något som kan vara en brist är att författarna genomfört en gruppintervju. Vid gruppintervjuer kan det vara svårt för alla respondenter att komma till tals. Respondenterna kan även känna sig hindrade att uttrycka sina åsikter eftersom de kan vara rädda för vad de andra i gruppen skall tycka. Det finns även ett etiskt problem med gruppintervju i och med att respondenterna inte har någon tystnadsplikt gentemot varandra (Trost 2005:46f). Författarna upplevde inte några av dessa möjliga problem under gruppintervjun.

(18)

5 Resultat

Resultatet kommer vara indelat i fyra kategorier, samverkan innan permission, samverkan under permission, faktorer som möjliggör samverkan och faktorer som hindrar samverkan. Varje kategori är uppdelad i landstingsperspektiv och kommunperspektiv för att spegla varje parts syn på samverkan.

5.1 Samverkan innan permission

5.1.1 Landstingsperspektiv

En respondent inom landstinget uppger de har som mål att patienterna skall klara sig utan att vara inskrivna enligt LRV, samt att vården skall innehålla så lite tvång som möjligt. En annan respondent inom landstinget uttrycker ett ytterligare mål, att kontakta patientens hemkommun så att kommunen blir medveten om att en brukare vårdas enligt LRV. Respondenten uttrycker att en svårighet vid första kontakt med kommunen kan vara att de inte vet vem de skall kontakta. Två av respondenterna inom landstinget uppger att det är svårt att veta vem de skall ta kontakta, om det inte finns någon psykiatrisamordnare. Organisationerna ser olika ut i olika kommuner, därför kan det vara svårt att veta vem de skall meddela.

Patienten måste vara ute i god tid när denna skall ansöka om permisson enligt landstingets respondenter, de utreder sedan om en permission är möjlig att genomföra. Utredningarna varierar i tid beroende på hur samarbetsvillig patienten är. För att samverkan ska vara möjlig måste patienten skriva under en sekretess handling där medgivande ges till att personalen inom landstinget och kommunen får rapportera fritt om personen i fråga. Ansvarig kommunpersonal gör en egen utredning, vilken utgår ifrån landstingets underlag.

Respondenterna inom landstinget uppger att det skiljer sig mellan olika kommuner när det gäller SoL och LSS beslut. Många kommuner använder SoL medans andra nästan kräver att det ska finnas ett LSS beslut. När ett beslut är taget från kommunen kallar landstingets personal till en nätverksträff. Till denna träff kommer ofta de som är ansvariga för de kommunala insatserna och olika yrkesgrupper från landstinget som är involverade i ärendet samt patienten ifråga. På dessa träffar diskuteras boendeformer och vilken service kommunen kan erbjuda. Där diskuteras även vilka dagar patienten får besök av landstingets personal och vilka dagar besök kommer från kommunen. När alla parter är överens beviljar landstinget permissonen. I permissionsbeslutet framkommer vilka föreskrifter som ska gälla för patienten under permissonen, det kan exempelvis vara drogfrihet, att lämna urinprov och att äta

antabus.

5.1.2 Kommunperspektiv

Kommunen blir aktuell i ärendet när brukaren är redo för permission. De gör då en

biståndsbedömning och fattar ett biståndsbeslut enligt SoL eller LSS, detta får brukaren själv ansöka om. Ansvarig person i kommunen för dessa brukare, bedömer om det finns ett behov eller funktionshinder hos personen i fråga. Det räcker inte med att endast psykisk sjukdom föreligger. Det krävs även någon form av boendebehov för att kommunen skall medverka. Landstinget ansvarar helt och hållet för behandling, de skall behandla bort risken att återfalla i

(19)

brott menar respondenterna i båda kommunerna. Kommunens personal förutsätter att

landstinget skall kunna garantera att brukaren inte återfaller i brott, eftersom kommunen inte står för någon form av samhällsskydd. Respondenten i den ena kommunen, anser att

landstingets information om brukaren innan permissionen är tillräcklig, de tar sitt ansvar och arbetar för att undvika att brukarna tar återfall i brott. Däremot önskar respondenterna i den andra kommunen mer information (se faktorer som hindrar samverkan).

5.2 Samverkan under permission

Landstingets respondenter uppger att de har ansvaret för patientens vård och behandling under permissionstiden. Det har även det övergripande ansvaret om det skulle hända någonting, kommunens personal är ålagd att rapportera om avvikelser inträffar. Nätverksträffarna som började innan permissonen sker även fortlöpande under permissonen. Genom

nätverksträffarna följer personalen inom landstinget och kommunen upp vad som händer, de för även hela tiden en dialog med varandra. Patienten har ett väldigt reglerat veckoschema, dels för är det är ett krav från länsrätten och dels för att det ger en trygghet för både personal och patient. Eftersom dessa patienter tillhör en sådan speciell grupp med stora variationer av problematik erbjuder landstinget den aktuella kommunen handledning specifikt inriktad mot patienten. Detta görs för att öka kunskapen om patienten och dess problematik och för att bemötandet av patienten skall ske på ett bra sätt. Handledningen leder förhoppningsvis även till att den rädsla som kan finnas bland kommunens personal övervinns.

Respondenterna i båda kommunerna anser att stödet skall utformas efter brukarens behov, i det här fallet funktionshindret. Det gemensamma målet är att brukarens röst skall komma fram, för att säkerställa behovet som finns hos brukaren. I samverkan med landstingets personal är också målet att ingen skall komma till skada. Personalen i kommunerna är extra noga med dessa brukare, våldsbrott har exempelvis en hög risk för återfall. Respondenterna i kommunerna lägger under permissionstiden fokus på hur brukaren beter sig, om stödet räcker till och om det finns någon risk för återfall i brott. Kommunen ansvarar för boende och sysselsättning och utgår ifrån det uppdrag de har fått ifrån landstinget. Respondenterna inom kommunerna uppger att de arbetar socialt med brukarna och försöker bygga relationer med dem, exempelvis genom att sitta och prata. Brukare som inte har varit ute i samhället på länge, behöver lära sig hur samhället ser ut. Respondenterna i den ena kommunen menar att de lär brukarna hur de skall agera ute i samhället. Genom detta arbetar de lärande, vilket även kan sägas vara en form av social behandling.

5.3 Faktorer som möjliggör samverkan

(20)

viktigt med ”öppna kort och raka rör” i samverkan. Genom medgivande från patienten möjliggörs kommunikation mellan personalen i kommunen och landstinget. Samverkan är inte möjlig utan detta medgivande, eftersom risken därför skulle kunna vara att patienterna spelar ut parterna mot varandra. Respondenterna inom landstinget menar att de har en god kommunikation med kommunens personal.

”Allt handlar om kommunikation. Samverkan är att ha en god kommunikation om både svåra och bra saker, hela tiden”

(Lena, kurator inom landstinget)

Respondenterna inom landstinget uttrycker att personkännedom är en viktig faktor i

samverkan. Genom att lära känna personer i kommunen underlättas samverkan, eftersom båda vet att det har fungerat bra tidigare. De menar att det underlättar att arbeta upp olika kanaler och använda sig av dem, eftersom de då vad de kan få hjälp med. Genom detta blir det inte en ständig ström av nya ansikten som de måste lära känna. Det hjälper att ha någon form av tidigare relation, där båda parter känner varandra och därmed vet hur de skall göra. Genom personkännedom byggs tillit och förtroenden upp för varandra.

Landstingets respondenter uttrycker att de har ett individperspektiv och de erbjuder kommunen handledning, som är direkt inriktad mot patienten och dennes funktionshinder. Handledning hjälper till att skapa ett bra klimat och den bygger upp ett förtroende hos båda parter. Får kommunens personal problem eller känner sig rädda kan landstingets personal komma med kort varsel och handleda dem, vilket också kan bidra till ett ökat förtroende. Majoriteten av landstingspersonalen upplever att de har en relativt klar bild över hur kommunernas organisation ser ut. Anledningen till detta är att de har arbetat länge inom landstinget med samverkan och hunnit bygga upp ett nätverk.

Om problem skulle uppstå vid samverkan diskuteras detta mellan parterna, skulle detta inte lösas genom diskussion lyfts problemet upp till chefsnivå.

Samverkan fungerar bra med landstinget på alla nivåer anser respondenten i den ena kommunen. Cheferna för verksamheterna träffas flera gånger per år och diskuterar

samverkan. De resonerar om övergripande problem och positiva saker för att föra samverkan vidare. Båda parter tar sitt ansvar, kommunpersonalen informerar landstingets personal om det skulle hända någonting eller om stödet inte räcker till. Även om kommunen inte har något juridiskt ansvar, åligger det ofta på kommunens personal i uppdraget från landstinget, att informera om avvikelser. Landstingspersonalen är också noga med att dra in permissioner, om det skulle finnas skäl för detta.

Respondenterna i kommunerna är överens om att parterna kompletterar varandra, genom att kommunen ansvarar för den sociala biten och landstinget ansvarar för den medicinska och psykiatriska delen. Detta gör att ansvarsfördelningen mellan samverkansparterna blir tydlig.

(21)

Enligt respondenterna i båda kommunerna, är personkännedom och kontakter några av faktorerna som gör att samverkan fungerar. Skulle exempelvis en chef bytas ut, skulle det ta lång tid innan den nyanställde lärt känna alla och skapat de kontakter som behövs för en god samverkan.

Kommunernas respondenter anser att en god kommunikation är viktig i samverkan och de uttrycker att de har en bra dialog med landstinget. Här skiljer sig meningarna lite mellan respondenterna i kommunerna, eftersom respondenterna i den ena kommunen uttalar att de önskar mer information om brukarna (se nedan). Respondenterna i kommunerna anser att det är viktigare med en god dialog än skrivna avtal. Det har tidigare funnits skriftliga avtal som inte fungerat, de skrivna avtalen skrivs ofta på för hög nivå och blir inte förankrade hos personalen som samverkar kring brukarna.

5.4 Faktorer som hindrar samverkan

En svårighet i samverkan som landstingets respondenter uttrycker, är rädslan ute i kommunerna för de psykiskt sjuka patienterna. Respondenterna upplever att denna rädsla finns hos en stor andel av den personal de möter. Anledningen till detta kan enligt

respondenterna vara okunskap och förutfattade meningar.

”Många tror att det är monster som kommer ut, men jag har inte träffat ett enda monster”

(Håkan, psykiatrisjuksköterska inom landstinget)

Detta är en av anledningarna till att de handleder personal i kommunerna. Det är viktigt att ge lagom mycket information om patienterna till kommunpersonalen. Ges för mycket och för detaljerad information finns det risk att denna skapar en rädsla och personalen kan därmed bli låst.

En av landstingets respondenter upplever att det finns mycket okunskap om psykiatri i kommunerna, bland personal som arbetar nära patienterna, detta är något som respondenten skulle vilja förändra.

En annan respondent menar att, om stor personalomsättning förekommer i kommunerna kan samverkan försvåras, eftersom det ständigt är nya personer att lära känna. Det tar även tid för de nyanställda att sätta sig in i arbetet.

Två av landstingets respondenter menar att språket är något som kan upplevas som ett problem. Respondenterna menar att de pratar mer regler och paragrafer utifrån den psykiatriska domen till skillnad mot kommunens personal som pratar mer utifrån SoL och LSS. Att parterna inte pratar samma språk kan enligt respondenterna leda till

missuppfattningar och förväxlingar, det kan vara en bidragande orsak till att samverkan fungerar sämre.

(22)

personalen inom kommunen och landstinget samma sak men har olika benämningar på det. De menar att detta kan göra att parterna kan hamna i en återvändsgränd, i de fall där det kan vara svårt att avgöra vad som har orsakat vad.

När det inte finns någon psykiatrisamordnare uppger respondenterna inom landstinget att det kan vara svårt att veta vem de skall kontakta. De upplever även att det finns risk att patienten kan bollas runt mellan olika förvaltningar eftersom det då inte finns någon som har

helhetsansvaret. De tycker även att det skiljer sig mellan stora, mellan och små kommuner. Små kommuner har ofta inte de ekonomiska möjligheterna att tillgodose patienternas behov på hemmaplan som större kommuner har. I stora kommuner finns dock en risk att det blir för stort och opersonligt vilket kan leda till att patienten hamnar mellan stolarna.

Respondenten i den ena kommunen upplever att det finns ett utbildningsbehov i

personalgruppen inom landstinget som helhet, om vilka lagar som gäller i kommunen. Vidare uttrycker respondenten att det kan vara problem i landstingets synsätt, att förstå de olika lagarna som styr kommunen. Kommunpersonalen kan inte tvinga på brukare stöd enligt SoL eller LSS eftersom dessa lagar är frivilliga, brukarna måste därför söka om en insats.

Något som samma respondent ser som ett hinder i samverkan är de olika traditionerna, landstinget har en tradition av att arbeta i team vilket skiljer sig mot kommunen som arbetar mera självständigt. Landstingspersonalen har för vana att ta med hela teamet till

planeringarna, till skillnad mot kommunens personal där endast en eller två personer kommer. Respondenten anser att detta är ett problem, eftersom det blir så mycket personal samtidigt i rummet tillsammans med brukaren, brukaren kan därmed få svårt att hantera situationen. Respondenterna i kommunerna berättar att landstinget har ansvar för ”vård och behandling” det vill säga sjukdomen, och kommunen har ansvar för ”boende och sysselsättning” det vill säga funktionshindret. De menar att det kan vara ett problem i ansvarsfördelningen eftersom brukarnas tillstånd delas upp i sjukdom och funktionshinder. Detta gör att brukarna får det svårare att navigera i systemet och ställa krav. Brukarens funktionshinder gör att de redan har svårt för detta, samverkan krävs därmed för att överbrygga denna uppdelning. Om en brukare skulle börja uttrycka tankar om till exempel våldsbrott och därmed riskera att ta återfall i brott, kan det hända att personalen inom landstinget och kommunen börjar tvista om orsaken.

”Landstinget kan säga att: har ni bara en bättre boendeform så skulle det inte uppkomma, medans vi säger: bara ni behandlar så skulle det inte uppkomma”

(Hans, psykiatrisjuksköterska inom kommunen)

Respondenterna i en kommun upplever att de involveras för sent, i samband med

permissioner. De vill bli kontaktade redan i diskussionsstadiet och uttrycker att det kan ta minst tre månader att ordna ett lämpligt boende till brukaren. De vill även upprätthålla kontakten med brukare när dessa inte är på permission. Detta för att hålla igång

brukarrelationen mellan personal och brukare, tappar de kontakten måste de börja om från noll och på nytt bygga upp en relation.

(23)

För att underlätta relationsuppbyggandet mellan personal och brukare uttrycker samma respondenter att de skulle vilja ha mer bakgrundshistorik om brukarna. Respondenterna uppger att de därmed skulle kunna hjälpa brukarna på ett bättre sätt, detta skulle även öka livskvalitén för brukaren. En annan typ av information de vill ha mer av är

farlighetsbedömningar om brukarna, detta för att veta i vilka situationer det kan finnas risker. Något som kommunens respondenter önskar att landstingets personal skulle ta till sig, är de kunskaper kommunpersonalen har om hur brukaren fungerar ute i samhället, vad klarar han/hon av? De vill även att beslutande personal inom landstinget skall väga in den sociala biten innan beslut kring brukaren tas.

”Det är olika synsätt

[

…] vi ser på samma person med olika ögon” (Sofia, psykiatriskötare inom kommunen)

6 Analys

6.1 Kontakter och nätverk

Enligt Danermark (2000:32f) underlättas samverkan om parterna har kunskaper om varandras organisationer och vem som har befogenhet att ta beslut inom de olika organisationerna. I varje län ingår ett stort antal kommuner, landstinget är däremot alltid länsomfattande. Detta kan vara ett problem anser två respondenter inom landstinget, eftersom kommunerna är uppbyggda på så olika sätt. I och med att landstingets personal saknar organisationskunskap om de olika kommunerna kan samverkan försvåras. Svårigheten blir därför att de inte vet vem de skall kontakta när det inte finns någon psykiatrisamordnare i kommunerna som har ansvar och beslutsbefogenhet gällande dessa patienter. För att komma runt detta problem försöker landstingets respondenter ”arbeta upp kanaler” och skapa nätverk som de kan använda sig av vid kontakt med de olika kommunerna. Tack vare dessa kanaler får respondenten reda på vad de kan få hjälp med i kommunerna och av vem. Kommunernas respondenter uttrycker att en anledning till att samverkan fungerar så bra som den gör bygger på personkännedom och kontakter. Detta talar även Berendsen et al (2007:3) om, de menar att den personliga kontakten underlättar förståelsen för varandras arbetsmetoder och skapar gynnsammare förutsättningar för samverkan. Landstingets respondenter anser att det blir ett hjälpmedel i samverkan när det finns någon form av tidigare relation, eftersom båda parter känner

varandra. Genom detta byggs tillit och förtroenden upp och onödig tid behöver inte läggas på att ständigt lära känna nya personer. Något som kan försvåra samverkan är stor

personalomsättning eftersom det då ständigt är nya personer att lära känna och bygga upp förtroenden till. De nya personerna behöver även tid att bygga upp kontakter och få en personkännedom för att underlätta samverkan.

6.2 Kommunikation och information

Kommunikationen är något som samtliga respondenter anser är av vikt i samverkan. Dock skiljer sig åsikterna åt i kommunerna på frågan om de får tillräckligt med information. Den

(24)

den andra kommunen anser att de skulle behöva mer bakgrundshistorik samt

farlighetsbedömning i större utsträckning än vad de får idag. En respondent inom landstinget menar att det är viktigt att inte ge för mycket eller för lite information. Responden menar att om de ger mer information än vad de ger idag, skulle detta kunna skrämma

kommunpersonalen. Den ena kommunens respondenter anser däremot att avsaknaden av information istället skapar rädsla och osäkerhet i kontakten med brukarna. Detta eftersom kommunpersonalen till exempel inte vet vad som ”triggar” brukarna, och vilka tecken som tyder på återfall i sjukdom. Landstingets respondenter menar att de erbjuder

kommunpersonalen handledning för att överbrygga rädslan och osäkerheten som kan finnas bland kommunpersonalen. Handledningen är till för att kommunens personal skall få mer kunskaper om de enskilda brukarna, så att de därmed kan känna sig tryggare i kontakten med dessa.

6.3 Samverkansavtal och målsättning

Kommunernas respondenter uttrycker att de har en bra dialog med landstingets personal och att det är viktigare med en god dialog än skrivna avtal. Det har tidigare funnits skrivna avtal som inte fungerat på grund av att dessa inte varit förankrade hos personalen i verksamheterna. Lymery (2006:1121) menar att det kan saknas kunskap hos de styrande organen som

formulerat avtalen, de vet inte vad de olika parterna kan tillföra i samverkan. Detta kan vara en anledning till att de tidigare skrivna avtalen inte varit användbara bland personalen, eftersom det kan saknas kunskap hos de som formulerat dem. SOU (2006a:557) uttrycker att skriftliga avtal kan underlätta samverkan, eftersom det inte alltid framgår av lagarna vem som har ansvar för vad. Något som ibland kan tolkas olika av personalen i landstinget och

kommunen är vad som är sysselsättning och vad som är behandling. Det finns en

ansvarsfördelning i lagen, det är dock upp till var och en av samverkansparterna att tolka innebörden av begreppen sysselsättning och behandling. Samverkansavtal skulle kunna formuleras av verksamhetscheferna, eftersom de har de nödvändiga kunskaper som behövs. Dessa avtal skulle kunna klargöra de oklarheter som finns i ansvarsfördelningen i dag. Enligt SOU (2006a:562) är det viktigt med ett tydligt mål i samverkan för att underlätta

samverkansarbetet. De rekommenderar även att målen definieras i ett samverkansavtal, så att dessa blir tydliga för alla och går att utvärdera. Danermark (2000:15) uttrycker också att ett gemensamt mål är grundläggande i samverkan. I samtal med respondenterna framkommer att de delvis har delade meningar om det egentliga målet med samverkan. En av kommunernas respondenter menar att målet är att brukarens röst skall bli hörd, medan en respondent inom landstinget menar att de istället strävar mot att använda så lite tvång som möjligt och att patienten skall kunna klara sig utan att vara inskriven enligt LRV. Respondenterna från landstinget och kommunerna är dock samstämmiga om målet att ingen skall komma till skada, det vill säga varken brukaren/patienten, personalen eller allmänheten. Det finns ett behov utav en gemensam målsättning i och med att målsättningarna i dag delvis skiljer sig åt. Utan en gemensam skriftlig målsättning blir det även svårt att utvärdera den samverkan som finns.

(25)

6.4 Synsätt och ansvar

En av respondenterna inom landstinget anser att det finns mycket okunskap om psykiatri bland personal som arbetar nära patienterna. Här anser däremot en respondent i en av kommunerna, att det finns okunskap bland personalen i landstinget, om lagarna som styr kommunen. Denna okunskap kan ha att göra med att de har olika synsätt på

patienterna/brukarna. Danermark (2000:25f) menar att det är viktigt att synsätten sammanförs med varandra för att ge en helhetsbild av patienterna/brukarna. Både Lymbery (2006:1123) och Lundgren & Persson (2003:36) hävdar att det är viktigt att parterna kompletterar varandra för en bättre samverkan. Respondenterna i en av kommunen anser att landstingets personal inte tar till sig deras synsätt, det vill säga den sociala aspekten på brukarna. De skulle vilja att personalen inom landstinget tar större hänsyn till dessa aspekter när brukarna är på permission samt vid besluttagande. Enligt Danermark (2000:23f) kan skilda synsätt skapa problem och det är därför av värde att kunskaper förmedlas mellan samverkansparterna och att de får en förståelse för varandras patient-/brukarperspektiv. Om personalen inom

landstinget och kommunen tar till sig varandras synsätt på patienterna/brukarna, skulle detta ge en helhetsbild om patienternas/brukarnas livssituation. De skulle även få en ökad förståelse för varandras arbete och en större insikt om hur de kan komplettera varandra bättre. Detta är viktigt eftersom en bättre samverkan kan uppnås när samverkansparterna kompletterar varandra.

Danermark (2000:41f) uppger att ansvarsfördelningen i samverkan påverkas av lagar och förordningar. I den studerade samverkan mellan landstinget och kommunerna är det

landstingspersonalen som har det övergripande ansvaret. Detta eftersom LRV är den lag som dessa patienter vårdas enligt, LRV ger även landstingets personal ansvaret för beslut runt patienternas vård och behandling. Kommunens personal styrs istället av SoL, vilket medför ett ansvar för brukarnas sysselsättning och boende, under tiden för permission. Kommunens personal kan även erbjuda insatser enligt LSS om större funktionshinder föreligger.

Respondenterna i en av kommunerna uttrycker att de skulle vilja träffa brukaren även när denna inte är på permission. De önskar också, vilken även uttryckts ovan, att

landstingspersonalen väger in kommunpersonalens kunskaper om brukarna vid beslut. Detta visar att kommunens personal vill ha ett större ansvar för sitt kunskapsområde än vad de har idag. Danermark (2000:43f) uttrycker att det är viktigt att samverkansparterna har kunskap om ansvarsfördelningen för att inte inkräkta på någon annans ansvarsområde. Genom att kommunens personal inte har kontakt med brukaren mellan permissionerna, visar de respekt för landstingspersonalens ansvarsområde. Respondenterna i den ena kommunen menar att nackdelen med detta är att brukarrelationen måste byggas upp på nytt, varje gång brukarna permitteras. Respondenten i den andra kommunen uppger att en svårighet i samverkan är att landstingets personal kan ha svårt att förstå de olika lagar som styr kommunen. Kommunens personal kan inte tvinga på en brukare stöd enligt SoL eller LSS, eftersom dessa lagar är frivilliga, brukarna måste söka om en insats. Detta till skillnad mot LRV som styr patienterna genom tvång. Sekretesslagen berör alla myndigheter, den skyddar individer så att känslig information inte lämnas ut till obehöriga. I samverkan mellan personalen inom kommunen och landstinget får patienten/brukaren skriva under en sekretesshandling, där denna lämnar

(26)

möjliggör samverkan mellan personalen i kommunen och landstinget, utan detta medgivande skulle samverkan inte vara möjlig.

6.5 Språkskillnader

Två av landstingets respondenter uppger att språkskillnader förekommer mellan dem och kommunpersonalen. Respondenterna upplever att de själva pratar mer regler och paragrafer utifrån den psykiatriska domen och att kommunens personal pratar mer utifrån SoL och LSS. Lymbery (2006:1122) menar att alla yrken har sina fackspråk. Danermark (2000:29) uttrycker även att det är av vikt att alla samverkande parter försöker använda ett vardagligt språk i samverkansarbetet. Det är även av vikt att alla parter lär sig viktiga begrepp ur varandras fackspråk, eftersom alla ord inte går att byta ut. De två respondenterna från landstinget menar att, de språkskillnader som finns kan leda till missuppfattningar och förväxlingar. Detta kan bero på att samverkansparterna inte har kunskap om olika begrepp inom fackspråken och att de inte använder det vardagsspråk som ibland krävs. Kommunernas respondenter anser däremot att det inte föreligger några språkskillnader.

7 Sammanfattande slutsatser och diskussion

Syftet med denna studie var att undersöka hur samverkan ser ut mellan kommun och landsting vad avser personer som vårdas enligt lag (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV) och skall permitteras till hemkommunen.

Den första frågeställningen var att ta reda på hur samverkan sker innan permissionen verkställs:

Samverkan sker först när brukaren är redo för permission, kommunen blir då aktuell i ärendet. Det krävs alltid ett boendebehov för att kommunen skall medverka. Kommunens personal gör en egen utredning om patienten, där de utgår ifrån landstingspersonalens underlag. Beslut tas sedan enligt SoL eller LSS, vilken lag som används beror på vilken kommun som beslutar. När beslutet är taget av kommunpersonalen kallar landstingets personal till en nätverksträff. Till denna träff kommer de som är ansvariga från båda verksamheter samt patienten i fråga. Där diskuteras vad som skall gälla för patienten under permissionen.

Den andra frågeställningen var att ta reda på hur samverkan sker under tiden en person är permitterad:

Under permissionstiden har landstingets personal ansvar för patientens vård och behandling. Det är lanstingspersonalen som har det övergripande ansvaret och kommunens personal är ålagd att rapportera om avvikelser skulle inträffa. Kommunpersonalen utgår ifrån de uppdrag de har fått ifrån landstinget. De ansvarar för boende och sysselsättning, de arbetar socialt och lärande med brukaren. Nätverksträffarna sker fortlöpande även under permissionen.

Patientens/brukarens vardag styrs av ett reglerat veckoschema, så både denne och personalen vet vad som skall göras och när. Det som kommunens personal fokuserar på under

permissionstiden är hur brukaren beter sig, om stödet räcker till och om det finns någon risk för återfall i brott. Landstingets personal erbjuder kommunpersonalen handledning som är specifikt inriktat på patienten/brukaren.