Arbetsterapeutiska interventioner riktade mot personer med kognitiva funktionsnedsättningar efter stroke :  En systematisk litteraturstudie

Örebro universitet Hälsoakademin Arbetsterapi Nivå C

Höstterminen 2011

Arbetsterapeutiska interventioner riktade mot personer

med kognitiva funktionsnedsättningar efter stroke

-

En systematisk litteraturstudie

Occupational therapy interventions for people with

cognitive impairment post-stroke

- A systematic review

Örebro universitet Hälsoakademin Arbetsterapi

Arbetets art: Uppsatsarbete omfattande 15 högskolepoäng, inom ämnet Arbetsterapi

Svensk titel: Arbetsterapeutiska interventioner riktade mot personer med kognitiva funktionsnedsättningar efter stroke

Engelsk titel: Occupational therapy interventions for people with cognitive impairment post-stroke

Författare: Caisa Gran och Linda Hägglund Handledare: Ingegerd Flock-Andersson

Datum: 2012-01-04

Antal ord: 8479

Sammanfattning:

Bakgrund: Stroke är den vanligaste orsaken till neurologisk funktionsnedsättning hos vuxna. Upp till ca 65 % får någon form av kognitionsnedsättning. Den kognitiva förmågan är

avgörande för hur man klarar av att utföra dagliga aktiviteter, delta i sociala sammanhang och för känslan av livskvalitet. Arbetsterapi spelar en viktig roll för rehabilitering och förbättring av ADL-utförande samt delaktighet.

Syfte: Att kartlägga arbetsterapeutiska interventioner för personer med kognitiva funktionsnedsättningar efter stroke.

Metod: En systematisk litteraturstudie genomfördes med genomsökning av databaserna Amed, Cinahl, Medline och PsycINFO. Tio engelska peer review artiklar publicerade mellan år 2000-2011, med interventioner riktade till personer med kognitiva funktionsnedsättningar till följd av stroke inkluderades.

Resultat: Kartläggningen resulterade i interventioner utifrån tre huvudkategorier,

datorbaserade program, holistiska rehabiliteringsprogram och strategier för förbättring av aktivitetsförmåga och delaktighet samt minne. Nedsättningar som behandlades var uppmärksamhet, minne, medvetenhet, unilateralt neglekt, generell kognitiv

funktionsnedsättning samt svår kognitionsnedsättning. Interventionerna innefattade både remediala och kompensatoriska element samt en kombination av de två. Samtliga studier visade positiva resultat, en del signifikanta, andra kliniskt relevanta och några med marginell signifikans.

Slutsats: Det finns interventioner för behandling av personer med kognitiva nedsättningar efter stroke, som visar positiva resultat för förbättring av nedsättningar och på aktivitetsnivå. Arbetsterapeuter bör uppmärksamma, behandla och utvärdera kognitiva nedsättningar under hela rehabiliteringsprocessen. Evidensen är begränsad och mer arbetsterapeutisk forskning behövs inom området för att guida arbetsterapeutisk praxis.

Författarna vill rikta ett stort tack till handledare Ingegerd Flock-Andersson för kunskapen hon delade med sig av och för det förtroende hon visade författarna under

genomförandet av denna systematiska litteraturstudie. TACK!

Innehållsförteckning 1. Introduktion ... 1 2. Bakgrund ... 1 2.1 Stroke ... 1 2.2 Kognition ... 2 2.2.1 Vardagliga konsekvenser... 3 2.3 Arbetsterapi ... 3

2.3.1 Kognitiva interventioner inom arbetsterapi ... 4

2.4 Problemområde ... 4 3. Syfte ... 5 4. Metod ... 5 4.1 Design ... 5 4.2 Datainsamling ... 5 4.3 Urval ... 6 4.4 Dataanalys ... 7 4.5 Etiska överväganden ... 7 5. Resultat ... 10 5.1 Population i studierna ... 10 5.1.1 Antal deltagare ... 10 5.1.2 Kön och ålder ... 10

5.1.3 Vilken hjärnhemisfär som drabbats ... 11

5.1.4 Tid efter insjuknande ... 11

5.2 Interventioner riktade mot olika kognitionsnedsättningar ... 12

5.2.1 Datorbaserade program ... 12

5.2.2 Holistiska rehabiliteringsprogram ... 13

5.2.3 Strategier för förbättring av aktivitetsförmåga och delaktighet samt minne ... 14

6. Diskussion ... 15

6.1 Resultatdiskussion ... 15

6.1.1 Generalisering av resultat ... 17

6.1.2 Framtida forskning ... 17

6.2 Metoddiskussion ... 18

6.2.1 Granskning av artiklarnas kvalitet ... 19

7. Slutsats ... 19

Referenser ... 20 Bilagor

1. Sökmatris

1

1. Introduktion

Stroke är en av de mest livsomvälvande syndrom som drabbar världens befolkning (1) och en av de stora diagnosgrupperna som arbetsterapeuter arbetar med (2). Ett betydande antal av dessa personer får kognitiva funktionsnedsättningar med svårigheter att utföra grundläggande (ADL) och instrumentella aktiviteter i det dagliga livet (I-ADL) samt delta i sociala

situationer, vilket påverkar deras livskvalitet (2).

Under vår verksamhetsförlagda utbildning, som genomfördes på en stroke avdelning/ rehabiliteringsenhet och inom distriktsarbetsterapi, upplevde vi (var och en för sig) en avsaknad av systematiska bedömningar och framförallt åtgärder för kognitionsnedsättningar hos patienter med stroke. Insikterna väckte ett intresse för att öka förståelsen och kunskapen för behovet av sådana interventioner.

Litteraturen antyder att forskning om interventioner riktade till personer med kognitiva nedsättningar efter stroke, är ett eftersatt område (3).

2. Bakgrund

2.1 Stroke

I de svenska nationella riktlinjerna för strokesjukvård rapporteras att stroke är ”den vanligaste orsaken till neurologisk funktionsnedsättning hos vuxna, till exempel nedsatt

kommunikationsförmåga eller minne” (4). Riks-Stroke är ett nationellt kvalitetsregister för strokesjukvård (5) och i deras årsrapport från 2010 angavs att 25 558 personer insjuknade i stroke det året, vilket var det högsta antalet ditintills. Samma rapport angav också att det finns behov av en intensivare rehabilitering av ADL-förmågan hos personer med stroke. Tidigare förbättrades ADL-förmågan gradvis tre månader efter insjuknande i stroke, men under de senaste åren har den utvecklingen avstannat (6). Med referens till Ghatnekar et aluppgavsatt samhällskostnaden beräknas uppgå till minst 14 miljarder kronor årligen (6), vilket

understryker behovet av effektiva insatser både ur patient- och samhällsperspektiv. Stroke eller slaganfall är ett samlingsnamn för infarkt i hjärnan (ca 85 %), intracerebrala blödningar (ca 10 %) samt subaraknoidalblödningar (ca 5 %) (6).

Hjärninfarkt innefattar följande typer av infarkter:

- Embolisk, blodpropp som följer med blodströmmen till hjärnan och orsakar tilltäppning av blodkärl med akuta symtom som följd.

- Trombotisk, en blodpropp bildas i ett blodkärl i hjärnan och orsakar förträngningar, symtom uppkommer långsamt, kallas för progressiv stroke.

- Lakunär, är vanligast hos personer mellan 50-60 år och orsakas av tilltäppning av små kärlgrenar i hjärnan. Högt blodtryck är den vanligaste bakomliggande orsaken (7).

Skadans läge, omfattning och dess uppkomstmekanism bestämmer vilka fysiska och kognitiva symtom som uppstår samt prognosen för rehabilitering. Varje person har en unik kombination av nedsättningar (8). Symtomen, som kan försvinna (helt eller delvis) eller kvarstå är t ex förlamningar, talsvårigheter, depression, inkontinens, synförluster, förnekelse, visuella och perceptuella nedsättningar, omedvetenhet om nedsättningar och minskad social delaktighet (9).

Många kanske förknippar stroke enbart med äldre människor, men enligt en arbetsterapeutisk forskningsstudie (1) sjunker åldern för de som drabbas av stroke. Studien visar också att

2

oavsett ålder är graden av stroke för de som överlever, oftast mild till måttlig och att utskrivningsbeslut gällande boende för det mesta grundas på bedömningar av funktionsnedsättningar. Wolf et al (1) menar att det på grund av förändringarna i

strokepopulationen, krävs att arbetsterapeutiska rehabiliteringsinsatser utökas efter det akuta skedet av stroke, för att även innefatta delaktighet i familjeliv, arbetsliv och samhälle fullt ut. Då stroke är en stor folksjukdom världen runt har the International Classification of

Functioning, Disability and Health (ICF) och World Health Organisation (WHO) utvecklat en internationellt accepterad och evidensbaserad bedömnings- och klinisk checklista för stroke, ICF Core Sets for Stroke. Ett syfte var att uppnå konsensus gällande begrepp eftersom det saknats tidigare. Innan fanns nationella och internationella riktlinjer för hantering av

strokerehabilitering riktad mot olika områden av funktionsnedsättningar efter stroke, till vilka det skulle tas hänsyn efter den akuta fasen (10). Core Sets för stroke innehåller 130 ICF begrepp med följande huvudkomponenter: kroppsfunktioner, kroppsstrukturer, aktivitet och delaktighet samt miljöfaktorer (11). Kognitiva funktionsnedsättningar finns väl beskrivna i den. I Riks-Strokes 1-års uppföljning av 2010 års rapport tydliggörs att ”Det är först ett år efter insjuknandet som patienterna och deras närstående fullt ut erfar konsekvenserna av sjukdomen i sitt dagliga liv” (12).

2.2 Kognition

Kognition beskrivs som processen att veta och omfattar all tankeverksamhet. Det innebär att kunna sortera information och välja ut det som är relevant, inhämta information, förstå och bibehålla information samt att tillämpa kunskap i rätt situation. Brister i kognitiva förmågor kan resultera i minskad effektivitet, funktionell hastighet och uthållighet samt mindre effektivt ADL utförande eller svårigheter med anpassning till nya situationer (13, 14). I denna studie ses de perceptuella och kognitiva processerna som icke åtskilda utan uppfattas som två aspekter på ett kontinuum av den komplexa kognitiva processen (15).

Kognition inkluderar:

- hjärnans högre funktioner (metakognitiva processer) som medvetenhet och exekutiva funktioner

- fundamentala funktioner som uppmärksamhet, minne, koncentration, uppfattning av rumsliga relationer, visuell uppmärksamhet och tänkandet (15).

De olika kognitiva funktionsområdena kan i korthet beskrivas enligt följande: Medvetenhet. Innebär att ha insikt om sina fysiska och/eller kognitiva funktioner/ nedsättningar och konsekvenser av eventuella nedsättningar. Ha förmåga att förutse svårigheter, upptäcka fel, bevaka och reglera sitt eget handlande och omdöme (14).

Exekutiva funktioner. Förmågan att kunna identifiera, initiera och fullfölja sina mål, planera strategier, problemlösning, självkontroll och justering av eget beteende (14).

Uppmärksamhet. Innebär att kunna upptäcka/reagera på stimuli, dela och alternera uppmärksamheten mellan en eller fler saker, kunna välja vad som ska uppmärksammas, behålla koncentrationen och ha kontroll på vad man gör samtidigt som man utför något annat (14).

Minne. Ger oss möjligheten att dra nytta av tidigare erfarenheter och innefattar inkodning, lagring och erinran av information. Delas upp i olika minnesprocesser; arbets-, långtids-, procedur- och prospektivt minne (14).

Unilateral neglekt. Oförmåga att uppmärksamma, orientera sig i förhållande till och reagera på stimuli kommande från den kontralaterala sidan av hjärnhemisfärsskadan. Involverar flera typer av neglekt, ex personligt neglekt, spatialt neglekt, motor neglekt och sensoriskt neglekt.

3

Unilateralt neglekt kan variera beroende på stimuli och involvera flera av de olika typerna (14).

Visuell bearbetning. Innefattar visuella perceptuella färdigheter för mottagning, organisering och omvandling av visuell information, t ex hitta föremål som är delvis dolda, upptäcka olikheter i dimensioner, positioner och vinklar av föremål, utföra välbekanta aktiviteter som att klä på sig (14).

Orientering. Förmåga att uppfatta relationen mellan sig själv, den tidigare och nuvarande miljön och kunna orientera sig till tid, rum och person (14).

Motorisk planering. Innebär förmåga att utföra inlärda och meningsfulla aktiviteter. Nedsättning av förmågan att organisera och samordna sammansatta och avsiktliga rörelser kallas apraxi och medför svårigheter att få kroppen att göra som man vill eller att utföra moment i rätt sekvenser (14). Apraxi betraktas ibland som en sjukdom och inte som en kognitiv nedsättning (16).

2.2.1 Vardagliga konsekvenser

Kognitiva funktionsnedsättningar hindrar aktivitetsutförandet inom arbete, fritid och egenvård (15). En lätt kognitiv funktionsnedsättning kan reducera förmågan att återgå till jobb och återuppta viktiga livsroller inom familj och samhälle (3). Även att återuppta bilkörning innebär stora problem (17). Förutom begränsningar av aktivitetsförmåga och delaktighet kan också kognitiva funktionsnedsättningar ge en känsla av att man är mindre kompetent, att man inte litar till sin egen förmåga, med sviktande självförtroende som följd (14). På grund av stroke är risken att också utveckla demens större och därmed få mer omfattande kognitiva nedsättningar (18, 19).

Kognitiva nedsättningar gör det svårt att se faror och förutse vilka konsekvenser ett visst handlande får (14). Konsekvenserna av att ha nedsatt medvetenhet om sina nedsättningar kan resultera i dålig motivation, orealistiska förväntningar och målsättningar, motstånd till att ta emot hjälp eller att använda kompensatoriska strategier (14). En nedsättning av minnet påverkar personens förmåga att komma ihåg viktig information, att ta sin medicin, hitta till välbekanta platser samt att lära in nya saker (14). Kognitionen är avgörande för hur

självständiga personer kan bli och om de klarar att bo hemma eller måste ha särskilt boende. Unilateral neglekt är en betydande faktor som hindrar funktionell återhämtning hos

strokedrabbade personer, med ökad risk för olyckor, längre sjukhusvistelse och större svårigheter att återuppta ADL (14). Neglekt är en av flera kognitiva nedsättningar utöver de fysiska funktionerna, som t ex påverkar förmågan att klä sig (20).

2.3 Arbetsterapi

Arbetsterapins huvudsakliga fokus är aktivitet och dess meningsfullhet. Aktivitet anses kunna organisera beteende medan meningsfullheten är det som motiverar utförandet av aktivitet (21). Enligt ICF definieras aktivitet som ”en persons genomförande av en uppgift eller

handling” och begränsningar i aktivitetsutförandet definieras som ”svårigheter som en person kan ha vid genomförande av aktiviteter”. Delaktighet förknippas med aktivitet och definieras som ”engagemang i en livssituation” (22).

Arbetsterapi använder aktivitet som både medel och mål (23), grundat på ett klientcentrerat arbetssätt där individens rätt till självbestämmande och hänsyn till individens specifika förmågor, intressen, situation och miljö står i centrum (24). Kielhofner definierar aktivitet som utförande av arbete, fritid eller ADL vid ett specifikt tillfälle, i ett specifikt fysiskt och sociokulturellt sammanhang som definierar mänskligt liv (15).

4

En del landsting har skapat vårdprogram för strokerehabilitering (t ex Gävleborg, (25)) utifrån bland annat arbetsterapi, baserat på socialstyrelsens riktlinjer för strokesjukvård (26, 27). För arbetsterapin innebär det en kartläggning av patientens tidigare aktivitetsmönster inom personlig vård, boende, arbete och fritid, bedömning av strokens konsekvenser och vilka kvarstående förmågor patienten har samt vad personen fortsatt behöver och vill kunna utföra. Arbetsterapeuten diskuterar tillsammans med patient och närstående om behovet av olika interventioner, eventuella förskrivningar av hjälpmedel och/eller behov av bostadsanpassning. Information till och handledning av närstående samt omvårdnadspersonal är också en del av rehabiliteringsprogrammet (25). Omgivningens syn och reaktioner påverkar i stor

utsträckning personer som drabbats av stroke, Walker et al refererar till Gordon (20) som menar att exempelvis nedsättningar av uppmärksamhet och minne kan göra att en person som drabbats av stroke uppfattas som lat eller deprimerad.

Kognitiv rehabilitering bör riktas mot att förbättra en persons förmågor inom områden som för den enskilde är relevanta för dennes vardag (13, 14). Genom att fokusera bedömning och interventioner på delaktighet i stället för funktionsnedsättningar, skulle sannolikt de problem som är speciella för personer med kognitiva funktionsnedsättningar efter stroke, identifieras och behandlas istället för att ofta gå obemärkta förbi (1).

2.3.1 Kognitiva interventioner inom arbetsterapi

Remedial (återställande) och kompensatorisk (adaptiv) metod är de två angreppssätt som används mest inom den arbetsterapeutiska kognitiva modellen (15). Remediala interventioner syftar till att återträna underliggande nedsättning, funktion eller förmåga. Kompensatoriska interventioner används när remediala inte är lämpliga eller i kombination med remediala interventioner för att uppnå självständighet (2, 15). Åtgärderna syftar till att kompensera genom att förändra eller modifiera miljön och/eller uppgiften. Patienten anpassar sig genom att lära sig nya strategier, hitta nya sätt att utföra aktiviteter på eller att använda hjälpmedel (15, 24).

Kielhofner beskriver fler exempel på arbetsterapeutiska interventioner som används vid kognitiv funktionsnedsättning (15), som dynamisk strategi, kognitiv återträning,

neurofunktionell träning, dynamisk kognitiv intervention och Cognitive Orientation to daily Occupational Performance (CO-OP).

Cicerone et al (13) uppger att personer med förvärvade hjärnskador troligen har störst fördel av ett omfattande holistiskt rehabiliteringsprogram med neuropsykologisk grund.

Rehabiliteringsprogrammet omfattar behandling av kognitiva, interpersonella och emotionella nedsättningar som bland annat främjar individens självmedvetenhet och optimering av

anpassning genom realistiska målsättningar.

2.4 Problemområde

Nedsättningar av kognitiva funktioner efter stroke är vanligt, upp till ca 65 % av dem som drabbas får någon form av kognitionsnedsättning. Mycket av forskning och interventioner inom arbetsterapi och rehabilitering av personer som drabbats av stroke, har fokuserat på de fysiska dimensionerna, hur funktion, självständighet och utförande av ADL kan förbättras och mätas (3). En enkätundersökning om hur kanadensiska arbetsterapeuter hanterade bedömning och behandling av kognitionsnedsättningar, visade att nedsättning av de exekutiva

funktionerna sällan bedömdes eller behandlades (28). Av de arbetsterapeuter som arbetade inom slutenvård respektive kommunal verksamhet, indikerade 5,9 % respektive 4 % att de kunde tänka sig att initiera interventioner specifikt riktade mot kognitiva nedsättningar. Nästan 80 % respektive 50 % uppgav att de kunde tänka sig att använda interventioner som avsåg kognition i mer generell bemärkelse.

5

underskattats och att redan en lindrig nedsättning av kognitionen påverkar förmågan att återuppta komplexa aktiviteter efter stroke, som t ex arbete och bilkörning (1). Vid en granskning av kvalitativa studier om hur personer med stroke upplevde rehabiliteringen, redovisade deltagarna en upplevelse av brist på behandling av icke fysiska behov. Det handlade t ex om möjligheten att själv bestämma, att få stöd och uppmuntran, påverkan av den sociala förmågan samt att känna sig respekterad som en individ (29).

Arbetsterapi spelar en viktig roll i rehabiliteringen av personer som haft stroke och för förbättringen av ADL utförande och delaktighet (24). Den kognitiva förmågan spelar en avgörande roll för hur individen klarar av att utföra dagliga aktiviteter, delta i sociala sammanhang och för känslan av livskvalitet. Arbetsterapeuten är den profession som bäst förstår hur kognitionen påverkar utförandet av vardagliga aktiviteter (3). Litteraturen saknar tydliga beskrivningar om hur arbetsterapi ska bedrivas för personer med kognitiva

nedsättningar efter stroke (2) och det har visat sig att arbetsterapeuter i stället för att

konsultera forskningslitteraturen, ofta förlitar sig på egen erfarenhet och kollegors åsikter vid val av intervention (2). Kraven på ett effektivt utnyttjande av resurser och evidensbaserad praxis inom arbetsterapi har ökat (24) samtidigt som det finns en avsaknad av systematiska åtgärder. Författarna såg ett behov av att undersöka vilka interventioner som beforskats inom kognitionsområdet, vilka parametrar de avsett att behandla och hur interventionerna

genomförts.

3. Syfte

Syftet var att kartlägga arbetsterapeutiska interventioner för personer med kognitiva funktionsnedsättningar efter stroke.

4. Metod

4.1 Design

Som metod valdes en systematisk litteraturstudie, som presenteras i Forsberg och Wengström (30). Detta innebär att på ett systematiskt sätt söka vetenskaplig litteratur om aktuell

forskning, som sedan granskas kritiskt och ställs samman i en syntes utifrån valt

problemområde. Syftet med en systematisk litteraturstudie är att skapa underlag för klinisk praxis inom aktuellt område.

4.2 Datainsamling

Initialt utfördes en pilotsökning av ämnet för uppsatsen, för att scanna av informationen i databaserna (30). Därefter genomfördes en systematisk sökning av vetenskapliga artiklar med utvalda sökord via Örebro universitetsbibliotek. De databaser som genomsöktes var Cinahl, Medline, Amed och PsycINFO och sökorden som användes var stroke (ämnesord och frisök), cognit* (frisök), occupational therapy (ämnesord och frisök) och intervention (frisök). I de fall ämnesord användes i databaserna Cinahl och Medline valdes ”suggest subject terms” för att hitta lämpliga ämnesord. Sökord, antal träffar per sökord samt kombinationer av sökord presenteras i bilaga 1.

Inklusionskriterier

Kriterier för inklusion av artiklar var att de skulle vara publicerade mellan år 2000-2011, kvalitetsgranskade (peer review), skrivna på engelska, innehålla interventioner riktade till personer med kognitiva funktionsnedsättningar till följd av stroke.

6

Kriterier för exklusion var systematiska litteraturstudier, enkätstudier med arbetsterapeuter som deltagare, validering och utveckling av bedömningsinstrument samt artiklar som inte mötte studiens syfte.

I PsycINFO var sökkriteriet för peer review artiklar valt från början, i Cinahl valdes den begränsningen i slutet av sökningen. För Medline och Amed kunde inte samma begränsning göras varför utvalda artiklar i de databaserna kontrollerades i ett senare skede för att matcha det inklusionskriteriet.

4.3 Urval

Sökningen av databaserna utifrån valda sökord resulterade i 99 träffar. Efter genomläsning av titel och abstrakt utifrån urvalskriterier samt exkludering av dubbletter föll 81artiklar bort. De kvarvarande 18 artiklarna lästes i fulltext, då de verkade intressanta för studiens syfte. Efter denna genomläsning exkluderades ytterligare artiklar som inte mötte urvalskriterierna och studiens syfte. I det andra urvalet, exkluderades de artiklar som inte mötte urvalskriterierna och studiens syfte. Antalet utvalda artiklar efter den systematiska genomgången var åtta. Ytterligare två artiklar valdes manuellt utifrån urvalskriterierna, varav en hittades i

referenslistan till en av de ingående bakgrundsartiklarna (16) och den andra hittades i Medline vid den initiala pilotsökningen av ämnet för uppsatsen. Slutligen valdes tio artiklar ut för att ingå i studien, se flödesschema figur 1.

Under metodarbetets gång har författarna haft kontinuerlig diskussion för att nå konsensus vid urvalet av artiklar. Samtliga artiklar utom en hittades i fulltext i databaserna eller genom sökning med sökmotor (google) på internet.

Figur 1 Flödesschema över urval av artiklar Sökningsresultat för

ingående databaser n=99

Första urval - artiklarna lästes i fulltext

n= 18

Exkluderande av artiklar enligt urvalskriterier utifrån titel och abstrakt

samt dubbletter n=81

du

bb

let

ter

Manuellt sökta och utvalda artiklar

n= 2 Antal inkluderade

artiklar n= 10

7

4.4 Dataanalys

För att kvalitetsgranska utvalda artiklar skapade författarna ett granskningsprotokoll. Granskningsprotokollet innehöll delar från de exempel som presenteras i Forsberg och Wengström (30) samt Polit och Beck (31). Exemplen i båda böckerna innehöll olika granskningskriterier som författarna ansåg värdefulla för granskningen av utvalda artiklars design. En anpassad modell av granskningsprotokoll skapades därför, se bilaga 2.

Båda författarna läste samtliga artiklar och analyserade innehållet utifrån syfte och analysfrågor enligt nedan:

 Hur ser populationen i studien ut?

 Vilken/vilka kognitiva nedsättningar riktas interventionen emot?  Vilken intervention ingår i studien?

 Vilket utfall redovisas för interventionen?  Hur mäts utfallet i studien?

En sammanställning av artiklarnas syften och huvudresultat presenteras i tabell I.

4.5 Etiska överväganden

Samtliga studiers forskningsetiska uttalanden granskades (30) som en del av det

granskningsprotokoll som beskrivits ovan. Sex av artiklarna uttalade någon form av etiska ställningstaganden, t ex deltagares samtycke, godkännande av etisk kommitté, information till deltagare om studiens syfte och information om att författarna inte hade några motstridiga intressen av forskningen. Fyra artiklar redovisade inga etiska ställningstaganden. Två av dem uppgav dock att de finansierats av ett universitets forskningsfond respektive landets nationella hälso- och medicinska forskningsråd samt centrum för nationell forskning om funktionshinder och medicinsk rehabilitering. Författarna utgick då från att studierna på något sätt granskats etiskt. Inga artiklar exkluderades på grund av bristande redovisning av etiska överväganden.

8 Tabell I Resultatmatris

Författare, år, land

Titel Syfte Intervention Antal deltagare /

utfallsmått Resultat Typ av studie Akinwuntan A E, et al. 2010, Belgien (33) Retraining moderately impaired stroke survivors in driving-related visual attention skills

Att undersöka effektiviteten av två träningsprogram för träning av visuell uppmärksamhet relaterad till bilkörning

Träning av visuell uppmärksamhet vid bilkörning genom träning i bilsimulator kontra icke datorbaserad träning genom olika spel, pussel och bildkort

69, varav 33 behandlings grupp (BG) och 36 kontroll grupp (KG) /

UFOV

Båda programmen var lika effektiva och signifikant förbättring erhölls inom båda grupperna, ingen skillnad mellan grupperna

RCT Barker-Collo S L, et al. 2009, Nya Zeeland (32) Reducing attention deficits after stroke using Attention Process Training : A randomized controlled trial

Att utvärdera hur effektivt attention process training (APT) kunde förbättra uppmärksamhet och påverka utfall i ett bredare perspektiv t ex livskvalitet

APT – brett, teoretiskt grundat program för träning av uppmärksamhet på flera nivåer

78, varav 38 BG och 40 KG

/

IVA-CPT FSAQ

Signifikant förbättring av uppmärksamhet för BG. som fick träning med APT, vilket inte

återspeglades i ett bredare perspektiv, ex livskvalitet RCT Boman I-L, et al. 2010, Sverige (34) Support in everyday activities with a home-based electronic memory aid for persons with memory impairments

Att undersöka möjligheter för ett hembaserat elektroniskt minne som stöd för personer med nedsatt minnesfunktion

Personligt inställd minnesenhet som påminnelse för att komma ihåg att utföra tre självvalda dagliga aktiviteter som deltagarna vanligen glömde att utföra

5 /

COPM, QoL

Signifikant förbättring av utförande av självvalda aktiviteter. Utförande och tillfredsställelse utifrån COPM förbättrades, liksom QoL.

Single study design Henshaw E, et al. 2011, USA (39) Cognitive approach to improving participation after stroke: two case studies

Att undersöka nyttan av att använda ett uppgiftsspecifikt träningsprogram för personer med stroke, CO-OP

Träning med CO-OP, global kognitiv problemlösningsstrategi, mål – planera - utföra – kontrollera

2 /

COPM, PQRS, SIS

Kliniskt relevant förbättring enligt COPM, för både utförande och tillfredsställelse, för fem av sex mål. Liknande resultat enligt PQRS.

Fallstudie Katz N, et al. 2002, Israel, Australien ( 36) Unawareness and/or denial of disability: Implications for occupational therapy intervention

Att diskutera fenomenet omedvetenhet och/eller förnekelse, dess betydelse för en framgångsrik rehabilitering, aktuella tankar och forskning som bedrivits i andra länder

Träning i virtual reality (VR) miljö, designat för att träna personer med unilateralt neglekt att säkert gå över en gata

1 /

Inga mätningar beskrivna

Den feedback programmet medförde gjorde mannen mer medveten om sina problem, blev mindre negativ till att ta emot hjälp. Lärde sig kompensatoriska strategier och förbättrade sin funktionella status märkbart

Fallstudie som exempel Nadar M S, et al. 2008, Kuwait, USA (35)

“Show me, don’t tell me’; is this a good approach for rehabilitation?

Att bedöma vilka fördelar subjekt- respektive undersökningsledarutförd uppgift har för minnet jämfört med verbal information

Deltagarna instruerades att studera tre listor med 20 olika aktiviteter på varje, genom att läsa, själv utföra eller observera någon annan utföra uppgifterna, för att senare genomgå ett minnestest

36, 18 BG, 18 KG /

Antal

ihågkomna/igenkända objekt, omedelbar och fördröjd erinran, kliniska-/arbets-terapeutiska aktiviteter utifrån verbal/subjekt-/ledarutförd uppgift

Egenutförd uppgift (SPT) och att observera någon annan utföra uppgiften (EPT) var signifikant mycket bättre metod än att få verbala instruktioner

Kontroll-erad Kvasiexperi mentell

9 Ownsworth T L, et al. 2008, Australien (37) Participant perspectives on an individualized self-awareness intervention following stroke: a qualitative case study

Att undersöka hur en individ upplevde och reagerade på olika delar av en

självmedvetenhets (awareness) intervention kopplat till ett program för att återgå i arbete

Program i 12 sessioner med olika fokus, t ex utbildning om hjärnan/hjärnskador, självskattning av styrkor, svagheter - feedback, ombytta roller – feedback, förutspå sitt utförande av praktisk uppgift, förberedelse/uppföljning för arbete i bokhandel 1 / Inga mätningar beskrivna

Deltagaren betonade vikten av individanpassade interventioner, fick större förståelse för vad som förväntades av honom, insikt om sina svårigheter. Fick plats för arbetsprövning som han efter 9 mån hade kvar. Kvalitativ fallstudie Preissner K. 2010, USA (41) Use of the occupational therapy task-oriented approach to optimize the motor performance of a client with cognitive limitations

Att förklara hur arbetsterapeutisk

uppgiftsorienterad metod kan användas för att utvärdera och behandla en klient med svåra kognitionsnedsättningar och vilka fördelar metoden kan ha för denna population.

Hjälpa deltagaren anpassa sig till roller och begränsningar av aktivitetsförmåga, anpassa miljö, hitta effektiva strategier genom meningsfulla aktiviteter, minimera ineffektivt rörelsemönster genom träning i varierande kontexter.

1 / FIM

Ökad självständighet, förbättrad aktivitetsnivå. Alla långsiktiga mål uppnåddes, utom två som delvis uppnåddes. Kunde flytta hem till dotter igen.

Fall Rapport Pyun S-B, et al. 2009, Syd Korea (40)

A home program for patients with cognitive dysfunction: a pilot study

Att utvärdera effektiviteten av ett 12 veckors

hemträningsprogram för patienter med nedsättning av uppmärksamhet, minne, exekutiva funktioner

Deltagarna fick ett individuellt anpassat hemträningsprogram i fyra delar, återträning av kognition, återberättning av berättelse, spel som förbättrar kognitionen och aerobisk träning. Utfört 2 tim per dag, 7 dag i veckan, 12 veckor

6 /

K-MMSE, K-MBI, S-IADL, NCSE

Signifikant förbättring av I-ADL hos samtliga deltagare. Ingen signifikant förbättring av specifika kognitiva nedsättningar utifrån K-MMSE, NCSE.

Pilotstudie

Weiss P L, et al. 2003, Israel (38)

Design and testing of a virtual environment to train stroke patients with unilateral spatial neglect to cross a street safely

Att undersöka lämplighet och genomförbarhet av användande av ett icke engagerande PC-baserat VR system för att träna personer med USN att säkert korsa en gata

Träna att korsa en gata i simulerad (VR) autentisk trafikmiljö, med olika svårighetsgrad, med 15” skärm eller väggmonterad projektorskärm

12, 6 BG, 6 KG /

Tid att korsa vägen, antal olyckor, avklarade nivåer, antal ggr deltagaren tittade åt höger/vänster

Programmet ansågs utomordentligt lämpligt för såväl kognitiva som motoriska behov hos målgruppen. 15” skärm lättare att använda än väggmonterad projektorskärm

10

5. Resultat

Resultatet presenteras genom en kort sammanfattning av de i litteraturstudien ingående artiklarna. Därefter redovisas resultatet utifrån de frågor författarna använde i analysfasen av artiklarna. Utifrån dessa frågor ges en beskrivning av populationen, de interventioner som använts för behandling av olika kognitionsnedsättningar samt hur utfallet har redovisats i artiklarna.

De tio utvalda artiklarna behandlade interventioner riktade mot nedsättningar av:

 uppmärksamhet (32, 33)

 minne (34, 35)

 medvetenhet (36, 37)

 unilateralt spatialt neglekt (36, 38).

 generella kognitiva funktionsnedsättningar (uppmärksamhet, minne och exekutiva funktioner) (39, 40).

 svåra generella kognitionsnedsättningar (41).

Interventionerna syftade till att antingen återställa nedsatt kognitiv förmåga (32-33, 35-36, 38) eller att kompensera för den aktuella nedsättningen (34, 39, 41). I två av artiklarna användes en kombination av remediala och kompensatoriska interventioner (37, 40). De tio

interventionerna kunde beskrivas utifrån tre huvudkategorier; datorbaserade program (32-34, 36, 38), holistiska (13, 14) rehabiliteringsprogram (37, 40) och olika strategier för förbättring av aktivitetsförmåga och delaktighet (39, 41) samt minne (35).

Artiklarna som ingick i den här studien hade en bred variation både när det gäller typ av studie och vilka utfallsmått de använde. Två av studierna var randomiserade kontrollerade (RCT) (32, 33), en förstudie (38), en pilotstudie (40), en kontrollerad kvasiexperimentell studie (35) och en hade single subject design (34). Fyra av artiklarna omfattade fallstudier av olika slag (36, 37, 39, 41). Då utfallsmåtten var många och av så olika slag redovisas endast de huvudsakliga resultaten.

Samtliga artiklar visade positiva resultat av interventionerna även om alla inte var

signifikanta. Ingen metaanalys eller metasyntes genomfördes då artiklarna var av varierande karaktär och använde olika utfallsmått (30).

5.1 Population i studierna

5.1.1 Antal deltagare

Det totala antalet deltagare i studierna var 211, av dessa var 24 matchade personer (som inte haft stroke) i kontrollgrupper (KG) (35, 38). Resterande 187 personer hade haft stroke, 76 av dessa ingick i kontrollgrupper (KGS) (32, 33). Av de 111 personer som behandlades med den studerade interventionen ingick 95 i behandlingsgrupperna (BG) (32, 33, 35, 38), övriga 16 behandlades som individer i olika typer av fallstudier (34, 36-37, 39-41). Populationens karaktäristika presenteras även i tabell II.

5.1.2 Kön och ålder

Av det totala antalet behandlade deltagare var 64 män och 41 kvinnor (32-37, 39-41), en av studierna (38) angav inte fördelningen män - kvinnor.

11

Medelåldern för hela populationen, där medelålder eller varje deltagares ålder angavs, var 62,7 år (32-37, 39-41). Studien av Weiss et al (38) beskrev endast variationsvidden på deltagarnas ålder, 55-75 år. Variationsvidden av ålder för samtliga artiklar som uppgav den, var 28-75 år.

5.1.3 Vilken hjärnhemisfär som drabbats

Åtta av studierna angav vilken av hjärnans hemisfärer som drabbats av stroke. De som hade fått sin stroke i vänster hjärnhemisfär var 35 stycken, 42 hade fått sin i höger hjärnhemisfär och för 5 deltagare angavs annat (32, 33). Två av studierna (34, 35) angav inte vilken sida som drabbats av stroke.

5.1.4 Tid efter insjuknande

Samtliga studier uppgav hur lång tid som gått sedan insjuknandet:

 Inom en månad, 39 personer (32, 41).

 Minst en månad men under ett år, 61 personer (33, 35-36, 38-40).

 Mer än ett år, 11 personer (34, 37, 39-40).

Tabell II Population

Total Kön

Män Kvinnor

Sida för stroke Vänster Höger Annat

Ålder Medel / Vidd / Ålder

Kognitions område

Tid sedan stroke Medel (SD) Barker-Collo S L, et al. (32) BG 38 23 15 14 15 3 70,2 SD15,6 uppmärksamhet 18,48 dag (11,95) KGS 40 24 16 25 17 1 67,7 SD15,6 18,58 dag (7,62) Akinwuntan A E, et al. (33) BG 33 24 9 15 16 2 55 SD12 uppmärksamhet 53 dag (5) KGS 36 31 5 16 19 1 54 SD11 54 dag (6) Nadar MS, et al. (35)

BG 18 12 6 69,8 minne Min 3 månader

KG 18 12 6 69,6 Pyun S_B, et al. (40) 6 2 4 4 2 48,7 28-62 uppmärksamhet minne, ex funk 23 månader (vidd 6-53må) Weiss P L, et al. (38) BG 6 6 55-75 USN * 6 veckor KG 6 55-75

Boman I-L, et al. (34) 5 1 4 47,2 33-58 Minne Vidd 1- 8 år Henshaw E, et al. (39) 2 2 1 1 a)75 b)65 uppmärksamhet minne, ex funk a) 10mån b) 13mån Preissner K. (41) 1 1 1 83 Svår kogn neds Inom 1månad Ownsworth T L, et al. (37) 1 1 1 40 medvetenhet 7 år Katz N, et al. (36) 1 1 1 70 medvetenhet/ USN* 2 månader Total n= 211 131 68 76 78 7 62,7 28-75 N= ^ 111 64 41 35 42

KG - kontrollgrupp, personer som inte haft stroke KGS – kontrollgrupp, personer med stroke. BG - Behandlingsgrupp. ^ behandlingsgrupp och individer som fick interventionen som studerats.

12

5.2 Interventioner riktade mot olika kognitionsnedsättningar

Interventionerna redovisas utifrån de tre huvudkategorierna, datorbaserade program, holistiska rehabiliteringsprogram och strategier för förbättring av aktivitetsförmåga och delaktighet samt minne. Under varje kategori beskrivs interventionerna utifrån den kognitiva nedsättning de avsåg att behandla och hur utfallet redovisades för de olika interventionerna. 5.2.1 Datorbaserade program

Uppmärksamhet

Den intervention som tränade visuell uppmärksamhet – delad och selektiv uppmärksamhet samt visuell processhastighet - i samband med bilkörning, genomfördes med ett datorbaserat simulatorprogram för behandlingsgruppen (33). Simulatorn var integrerad i en autentisk bil och kunde till viss del anpassas till deltagarna. Simuleringsprogrammet erbjöd olika scenarier med varierande svårighetsgrad för träning av de olika komponenterna (33).

Simulatorprogrammet jämfördes med kontrollgruppens icke datorbaserade program som var strukturerat på liknande sätt men baserades på olika spel, pussel, vägkartor och kort med vägmärken samt olika trafiksituationer. Både simulator- och det icke datorbaserade

programmet visade sig fungera lika bra för att förbättra den visuella förmågan hos personer med måttlig stroke. Det var ingen skillnad mellan grupperna, men inom grupperna var förbättringen signifikant (α < 0,0125, p< 0,0001 respektive 0,0001) utifrån bedömning med the Useful Field of View (UFOV).

Attention Process Training (APT) är ett brett databaserat, validerat rehabiliteringsprogram designat att förbättra brister i uppmärksamheten hos människor med förvärvade hjärnskador (32). Programmet är teoretiskt grundat och en hierarkisk behandling på flera nivåer som omfattar visuell-, auditiv-, delad, selektiv och alternerad uppmärksamhet samt uthållighet. Kontrollgruppen fick standardrehabilitering och behandlingsgruppen fick utöver standard rehabilitering träning med APT upp till 30 timmar.

APT visade sig effektivt och skillnaden mellan grupperna var signifikant, p=0,0003 (α <0,05), utifrån the Integrated Visual Auditory Continuous Performance Test Full Scale Attention Quotient (IVA-CPT FSAQ). Deltestet för auditiv uppmärksamhet visade signifikant förbättring (p=0,010) och för visuell uppmärksamhet nära signifikans (p=0,052) (32). Det signifikanta resultatet för uppmärksamhet återspeglade inte någon förbättring i ett bredare perspektiv, t ex livskvalitet och grundläggande ADL, utifrån Medical Outcomes Study 36-item short-form questionnaire, modified Rankin Scale, General Health Questionnaire och Cognitive Failures Questionnaire.

Minne

En av artiklarna (34) testade en datorbaserad minnesenhet där deltagarna själva valde ut tre aktiviteter de ville komma ihåg att utföra på daglig basis samt två kontrollaktiviteter de vanligen kom ihåg att utföra och som även fungerade som kontroll av att enheten fungerade under hela dygnet. Minnesenheterna programmerades för att vara så personliga och

meningsfulla som möjligt. Typ av påminnelse, antal påminnelser, tidsintervall, vilken tid samt om det fanns behov av ett SMS när aktiviteten inte utförts programmerades in. Data samlades in genom automatisk registrering av utförda aktiviteter. Alla aktiviteter gick dock inte att på ett meningsfullt sätt installera sensorer för, en av deltagarna fick använda sig av ett

dagboksdokument för att registrera utförandet av aktiviteten. Interventionen pågick i 12 veckor (34). Fyra av fem deltagare förbättrade aktivitetsnivån och slutförde de flesta

självvalda aktiviteterna vid användningen av minnesenheten och resultatet beskrivs som nära signifikant (α <0,05, p=0,0503). Aktivitetsutförande och tillfredsställelse med

13

(COPM). Även självskattningen med the Assessment of Functions and Quality of Life (QoL) visade på förbättring för fyra av fem deltagare. Ingen förbättring av minnesfunktion visades efter bedömning med the Rivermead Behavior Memory Test (RBMT) (34).

Medvetenhet, unilateralt neglekt

Två artiklar (36, 38) handlade om unilateralt neglekt varav den ena var en förstudie (38) där ett datorprogram i VR miljö testades på målgruppen. Kontexten i programmet simulerade en autentisk trafikmiljö, designat för att träna personer med unilateralt neglekt att på ett säkert sätt korsa en gata. Programmet erbjöd olika nivåer med varierande svårighetsgrad. Utöver olika svårighetsgrader testades även om det var någon skillnad när VR miljön visades på en 15” PC-skärm eller stor väggmonterad skärm. Den andra artikeln innehöll en fallstudie (36) som kort beskrev interventionen för behandling av omedvetenhet till följd av unilateralt spatialt neglekt, genom användande av VR programmet.

VR programmet ansågs vara utomordentligt lämpligt för såväl kognitiva som motoriska behov hos målgruppen. Tre aspekter av utförande mättes, hur lång tid det tog att slutföra varje

svårighetsnivå, antal olyckor samt hur många gånger deltagaren tittade åt höger respektive vänster innan man började gå över gatan. Variationen av slutförandetid var stor och skillnaden verkade öka i takt med svårighetsnivå. Resultatet visade även att det var svårare att använda en stor väggmonterad skärm än en 15” PC-skärm (38).

För mannen i fallstudien (36) innebar VR programmets tydliga feedback en vändpunkt i rehabiliteringsprocessen, vilket medförde att hans motstånd till att ta emot hjälp minskade. Han lärde sig strategier för att kompensera för sina nedsättningar och hans funktionella register förbättrades märkbart.

5.2.2 Holistiska rehabiliteringsprogram Medvetenhet, unilateralt neglekt

En fallstudie med fokus på den subjektiva upplevelsen av ett omfattande

interventionsprogram (37) riktat mot omedvetenhet, hade som målsättning att utveckla: deltagarens medvetenhet om de egna nedsättningarna, förmågan att själv kontrollera

utförande, användandet av korrigerande och kompenserande strategier, tilltron till den egna förmågan samt förmågan att kontrollera sina känslor och sätta realistiska mål. Interventionen bestod av 12 sessioner av varierande slag:

 information om hjärnan och konsekvenser av skador

 skattning av egna styrkor och svagheter jämfört med objektiva bedömningar

 ombytta roller

 förutsäga sitt utförande av praktiska aktiviteter

 känslomässigt stöd/vägledning

 träning av självreglering i aktivitet – videofeedback

 gruppterapi

 återblick av tidigare sessioners innehåll och resultat

 arbetsprövning - feedback

Under interventionen hade deltagaren även stöd från sin neuropsykolog (37).

Utifrån deltagarens perspektiv uppgavs att han fått insikt om vikten av feedback för att förstå hur ett normalt handlingsmönster såg ut och vad som förväntades av honom. Han lärde sig bäst genom praktiska uppgifter och tre veckor efter avslutad behandling blev mannen

14

erbjuden deltidsarbete, som han vid uppföljning efter tre, sex och nio månader fortfarande hade kvar (37).

Generell kognitiv nedsättning

Ett hembaserat individuellt träningsprogram, skräddarsytt efter funktionsnivå och

vårdgivarstöd (40) behandlade generella kognitiva nedsättningar som uppmärksamhet, minne och exekutiva funktioner. Programmet bestod av två timmars träning varje dag i tolv veckor. De två timmarna var uppdelade i fyra sektioner a’ 30 min, innehållande:

1) träning av uppmärksamhet och minne genom ett pedagogiskt strukturerat material samt uppgifter i verkliga situationer för träning av exekutiva funktioner

2) återberättning av t ex nyheterna på tv eller från tidningen 3) fritidsaktiviteter som kortspel, datorspel typ Tetris och schack 4) aerobisk träning i form av t ex promenad och motionscykling.

Alla deltagare visade signifikant förbättring på aktivitetsnivå inom I-ADL utifrån Seoul-Instrumental Activity of Daily Living (S-IADL) (α <0,05, p=0,028). ADL utförandet utifrån den koreanska versionen av Modified Barthel Index (K-MBI) förbättrades men med marginell signifikans (p=0,068). Även förbättringar av kognitiv funktion enligt den koreanska versionen av Mini Mental State Exam (MMSE) och Neurobehavioural Cognitive Status Examination (NCSE) var marginellt signifikant (p=0,058 respektive p=0,078).

5.2.3 Strategier för förbättring av aktivitetsförmåga och delaktighet samt minne Generella kognitiva funktionsnedsättningar

För behandling av personer med nedsättning av uppmärksamhet, minne och exekutiva funktioner användes i en studie en global kognitiv problemlösningsstrategi, för att förbättra aktivitetsutförande och färdigheter i vardagen, the Cognitive Orientation to Daily Occupation Performance (CO-OP) (39). Metoden var uppgiftsorienterad och klientcentrerad och bestod av tio sessioner fördelat under fyra till fem veckor. Med hjälp av den globala strategin mål – planera – utföra – kontrollera (goal – plan – do – check) gavs deltagarna möjlighet att

upptäcka olika strategier för att modifiera uppgiften eller kanske ändra kroppsställning för att underlätta utförande och därmed uppnå målen.

Resultatet var kliniskt relevant utifrån COPM, både gällande utförande och tillfredsställelse av utförande, för fem av sex mål. Bedömning med Performance Quality Rating Scale (PQRS) visade på liknande resultat. Deltagarna uppvisade viss förbättring utifrån the Stroke Impact Scale (SIS), andra bedömningar visade på varierande utfall med både förbättringar och försämringar (39).

Signifikanta kognitiva funktionsnedsättningar

För att förbättra aktivitetsutförande och minska hjälpberoende hos en kvinna med demens och svåra kognitiva funktionsnedsättningar efter stroke, testades i en av artiklarna

arbetsterapeutisk uppgiftsorienterad metod som behandlingsstrategi (41). Metoden är vanlig för rehabilitering av neurologiska/motoriska problem, men undersöktes nu för eventuell applicerbarhet för behandling av nedsatt aktivitetsförmåga hos personer med signifikanta kognitiva nedsättningar. Metoden betonar interrelationerna mellan person, aktivitet och miljö. På grund av deltagarens svåra kognitionsnedsättningar och bristande förmåga att lära nya saker, fokuserades behandlingen på att hjälpa deltagaren anpassa sig till roller och

begränsningar av aktivitetsförmåga, skapa en miljö som utnyttjade vanliga utmaningar i vardagen, hitta effektiva strategier genom meningsfulla uppgifter samt minimera ett ineffektivt rörelsemönster. Färdigheterna tränades i slumpmässigt varierade kontexter i verkliga livet (41).

15

Kvinnan uppnådde alla långsiktiga mål utom två som delvis uppnåddes. Utifrån bedömning med the Functional Independence Measure (FIM) förbättrades självständigheten för samtliga egenvårdsaktiviteter, vilket var avgörande för att hon skulle kunna flytta hem till dottern (41). Minne

En strategi för att träna minne (35) innebar att deltagarna skulle komma ihåg 20 olika

uppgifter x 3 genom att antingen själv ha läst (verbal uppgift), utfört (subject-performed task, SPT) eller att ha observerat undersökningsledaren utföra uppgifterna

(experimenter-performed task, EPT). Tre variabler testades, omedelbar erinran, fördröjd erinran samt uppgiftens relevans för minnet (meningsfull uppgift eller klinisk uppgift). Även ett

igenkänningstest utfördes efter att alla uppgifter avklarats, där deltagarna skulle peka ut så många uppgifter som möjligt som de trodde hade presenterats för dem. Minnestesterna spelades in för senare analys. Efter tre dagar utfördes en oannonserad test av fri erinran via telefon med alla deltagare, där de ombads försöka komma ihåg så många uppgifter som möjligt av de 60 som utfördes i experimentet.

SPT och EPT var signifikant bättre än den verbala metoden vid fri erinran (α <0,05, p= 0,001 respektive 0,001) och igenkänning (p=0,001/0,001). Meningsfulla uppgifter var signifikant lättare att komma ihåg än kliniska uppgifter (p<0,001) samt även lättare att känna igen (p=0,004).

6. Diskussion

6.1 Resultatdiskussion

Syftet att kartlägga arbetsterapeutiska interventioner för personer med kognitiva

funktionsnedsättningar efter stroke, resulterade i interventioner utifrån tre huvudkategorier; datorbaserade program, holistiska rehabiliteringsprogram och strategier för förbättring av aktivitetsförmåga och delaktighet samt minne. Interventionerna omfattade både remediala (32-33, 35-36, 38) och kompensatoriska (34, 39, 41) angreppssätt samt en kombination av de två (37, 40). De nedsättningar studierna behandlade var uppmärksamhet, minne, medvetenhet, unilateralt neglekt, generell kognitiv funktionsnedsättning samt svår kognitionsnedsättning. I sju av studierna utfördes interventionerna av arbetsterapeuter medan det i tre artiklar inte var uttalat vilken profession som utförde interventionerna (32-33, 40). Barker-Collo et al (32) uppgav dock att APT är en vedertagen behandling vanligen använd av bland annat

arbetsterapeuter. De interventioner där det inte uttalades vem som utfört dem skulle rimligen ha kunnat genomföras av arbetsterapeuter, då författarna ansåg att aktiviteterna som ingick var av arbetsterapeutisk art.

Gemensamt för artiklarna var att de alla visade positiva resultat, varav några resultat var signifikanta (32-35, 40) medan andra visade marginell signifikans (32, 34, 40). På grund av artiklarnas skilda karaktär, allt från RCT till kvasiexperimentella studier till fallstudier av olika slag, gick det inte att genomföra en metaanalys/syntes av studiernas resultat. Även de utfallsmått som användes var av varierande slag. Analysen av litteraturstudien

sammanfattades därför utifrån vilken typ av intervention som användes, vilka kognitiva nedsättningar interventionerna åsyftade samt studiens utfall.

De artiklar som uppgav signifikanta resultat efter intervention var; Akinwuntan et al (33), där förbättringen av visuell uppmärksamhet i samband med bilkörning var signifikant för både experimentgrupp och kontrollgrupp. Barker-Collo et al (32) påvisade signifikant förbättring av uppmärksamhet efter att ha tränat med APT och studien Boman et al (34) utförde, visade

16

att en elektronisk minnesenhet signifikant förbättrade aktivitetsnivån hos deltagarna. Även Nadar et al (35) redovisade signifikant resultat där deltagarna (såväl behandlingsgrupp som kontrollgrupp) bättre kom ihåg uppgifter de själva eller undersökningsledaren utförde jämfört med verbal information. Vidare visade sig det hembaserade träningsprogrammet Pyun et al (40) vara effektivt och förbättrade deltagarnas I-ADL signifikant.

En av studierna rapporterade kliniskt relevant förbättring utifrån COPM (39) och en studie uppgav positiva resultat utifrån förbättrad aktivitetsnivå och ökad självständighet (41).

Positivt resultat rapporterades utifrån ökad insikt och förbättrad funktionsnivå i en studie (36) och ytterligare en studie redovisade positivt resultat utifrån förståelse för vad som förväntas, insikt om svårigheter samt en placering för arbetsprövning (37).

Även om studierna erhöll positiva resultat, saknade flera av studierna resultat som stödjer förbättring av aktivitetsutförande och delaktighet i ett bredare perspektiv. Vilket stämmer överens med Ciceron et al (42) som i sin systematiska genomgång av litteratur om

evidensbaserad rehabilitering av kognition, uppgav bristande evidens för förbättringar i utförande av funktionella aktiviteter, delaktighet och livstillfredsställelse. Preissner (41) menar att bedömning av personer med kognitiva nedsättningar som troligen inte kommer att förbättras, bör ske genom användande av utfallsmått som mäter klientens aktivitetsutförande, tillfredsställelse av utförande samt delaktighet istället för utfall av oberoende. I studien om hur APT kan förbättra uppmärksamheten, visar resultaten på klart förbättrad uppmärksamhet men att överföring av förbättring i ett bredare perspektiv saknas (32). Hoffman et al (16) tar upp betydelsen av att använda interventioner som tillåter individen att förbättra sin

aktivitetsnivå och inte enbart fokusera på att förbättra den kognitiva nedsättningen, vilket påverkar graden av beroende och delaktighet. Förbättringar av värdefulla funktioner i ett bredare hälsoperspektiv, som livskvalitet och social delaktighet, kan dock vara svårt att mäta och uppskatta inom ramen för de studier som genomförs inom kognitiv rehabilitering (42). Vid rehabilitering av kognitiva funktionsnedsättningar efter stroke i kombination med demens, vilket var fallet i Preissners artikel (41), bör arbetsterapeuter ta hänsyn till att de kognitiva svårigheterna har uppkommit av olika orsaker. Detta kan medföra svårigheter vid bedömningar och vid val av lämpliga interventioner.

Artiklarna som ingick i litteraturstudien resulterade i en bred variation av deltagare avseende ålder och hur lång tid som förflutit sedan insjuknandet i stroke. Studiens resultat visar att personer med kognitiva nedsättningar efter stroke, kan förbättra sina kognitiva funktioner och öka sin delaktighets- och aktivitetsnivå både i ett tidigt skede samt flera år efter stroke. Vilket överensstämmer med Cicerone et al (42) som uppger att det finns evidens för att kognitiv rehabilitering är effektiv även flera år efter insjuknandet. Cicerone et al (13) tar upp vikten av kontinuerliga interventioner och uppföljning efter rehabilitering i det initiala skedet, för individens möjligheter att bibehålla och generalisera förbättringar. De bästa resultaten erhålls enligt Cicerone et al (13) när interventioner ges under lång tid och omfattar för individen relevanta och meningsfulla aktiviteter samt när individen självständigt kan använda sig av kompensatoriska strategier i vardagen.

Förutom att beskriva vilken hjärnhemisfär som drabbats, uppgav flera artiklar även vilken typ av stroke deltagarna haft, infarkt eller blödning samt i vilket område skadan uppstått. Däremot gavs ingen förklaring till om hur utfallet av interventionerna eventuellt påverkats av skadans karaktär och/eller lokalisering, något författarna funderat över. Det hade varit intressant att se om typ av skada och dess läge gjort någon skillnad för utfallet.

17

Att deltagarnas ålder varierade från ca 28 år upp till över 90 år bidrar till bilden av att stroke populationen håller på att förändras och inte enbart gäller äldre personer (1). När det gäller rehabilitering och prioriteringar säger Socialstyrelsen (27) att åldern i sig inte är det viktigaste utan att det handlar om vilken effekt man kan förvänta sig av behandlingen, för t ex

förbättring av livskvalitet och ökad överlevnad.

De flesta som överlever stroke har en mild till måttlig stroke (1), vilket avspeglades i de artiklar som ingick i den här litteraturstudien. Nio av tio artiklar hade deltagare med mild till måttlig stroke med kognitiva funktionsnedsättningar av mild till måttlig grad, endast en deltagare rapporterades ha signifikanta kognitiva funktionsnedsättningar (41).

I de nationella riktlinjerna för strokesjukvård (26) uppges att ”Ett av de övergripande målen med riktlinjerna är ett effektivt användande av resurser i hälso- och sjukvården. Arbetet med effektivitet är en integrerad del i arbetet med patientsäkerhet och kvalitet”. Alla inom hälso- och sjukvården ansvarar för att utföra goda interventioner för patienter på ett

samhällsekonomiskt och kostnadseffektivt sätt. Fyra av artiklarna nämnde att interventionerna potentiellt var kostnadseffektiva (32, 34, 38, 40) och två artiklar uppgav att interventionerna bidrog till förbättringar av rehabiliteringsinsatser (35, 36). I det vetenskapliga underlaget för riktlinjerna beskrivs att arbetsterapeutisk hemrehabilitering kan öka överlevnad, minska försämring av ADL-utförande samt att den har en fördelaktig effekt på personens förmåga att utföra I-ADL under första året efter stroke (43). Vilket talar för att det skräddarsydda

hemträningsprogrammet (40) kan vara relevant för de rehabiliteringsinsatser distriktsarbetsterapeuter ansvarar för (27, 43).

6.1.1 Generalisering av resultat

Studiens resultat kan inte direkt överföras till klinisk praxis då de ingående artiklarna varierade i design, kvalitets- och evidensnivå samt att antalet deltagare var få. Fem studier hade sex deltagare eller färre. Endast två studier var av RCT typ, vilket innebär den högsta nivån av evidens, med förhållandevis högt antal deltagare, 78 respektive 69. Resultatet gav dock värdefull information om och fördjupad förståelse för hur viktigt det är med en individuellt anpassad rehabilitering, vikten av en stödjande och förtroendeingivande terapeutisk relation samt betydelsen av att behandla klienterna med interventioner som främjar delaktighet och omfattar ett helhetsperspektiv på kognition. Tidigare forskning visar också att en omfattande holistisk kognitiv rehabilitering har bäst evidens för en hälsorelaterad förbättring, som livskvalitet och social delaktighet (42). Det ger viss styrka åt de kognitiva strategierna, CO-OP och uppgiftsorienterad metod, som behandlades i artiklarna av Henshaw et al (39) och Preissner (41), liksom för hemträningsprogrammet i Pyun et al studie (40). Även om resultatet för en intervention inte visar på signifikant förbättring, kan ändå

interventionen vara värdefull ur en patients perspektiv och eventuellt vara skillnaden mellan att kunna bo själv eller behöva ha ett särskilt boende (24). Att en intervention har stark bevisning behöver heller inte betyda en självklar rekommendation för användande av den samma (24). Kognitionen är en komplex funktion med flera dimensioner där en enskild nedsättning kan vara svår att urskilja. Alla ingående delar påverkar varandra vilket kan göra det svårt att behandla en specifik nedsättning.

6.1.2 Framtida forskning

De studier som beskrevs i de olika artiklarna var på olika forskningsstadier. Då samtliga visade positiva resultat tolkade författarna att det finns en utvecklingspotential för vidare forskning kring interventionerna. Kognitiva nedsättningar efter stroke skiljer sig från de hos personer med traumatiska hjärnskador (3, 40), varför forskningen bör ske specifikt för

18

personer som drabbats av stroke. Utfallsmått i kommande studier bör spegla klientens perspektiv och vilka mål denne vill uppnå (1, 3, 24, 42).

De olika fallstudierna visade viktiga resultat som kan göra stor skillnad för individen, men för att skapa starkare evidens för interventionerna behövs mer omfattande forskning med RCT studier och ett större antal deltagare. Även en utvidgning av forskning kring interventionerna i de ingående RCT studierna (32, 33) bör utföras, för att undersöka hur förbättringar kan

generaliseras till ett bredare funktionellt aktivitetsutförande samt ökad delaktighet. Författarna förespråkar också ytterligare kvalitativa studier där individernas upplevelse av

interventionerna och utfallet i relation till livskvalitet och social delaktighet hamnar i fokus. Cicerone et al (13) påtalar att kognitiv rehabilitering alltid bör riktas mot att förbättra funktioner i det dagliga livet och att interventionen aktivt bör främja generalisering eller direkt tillämpning av kompensatoriska strategier.

Arbetsterapins område handlar mycket om den enskildes upplevelse av livskvalitet, den egna kontexten och den levda världen (3). Kristensen et al (24) uppger att då mycket av

forskningen inom arbetsterapi innehåller kvalitativa studier finns ett behov av andra verktyg utöver de hierarkiska, för värdering av evidensen av arbetsterapeutisk forskning. Något författarna av den här litteraturstudien kan instämma i.

6.2 Metoddiskussion

En systematisk litteraturstudie valdes då författarna ansåg att metoden var passande för syftet och gav möjlighet att systematiskt söka efter forskning som utförts inom området. De etiska aspekter som övervägdes under arbetet med litteraturstudien, var att författarna utifrån aktuell kunskapsnivå försökte att utföra en så systematisk och tydlig redovisning som möjligt av alla ingående artiklar, metod och resultat (30), samt att hålla sig till studiens syfte och

urvalskriterier vid insamling och hantering av data. Som forskningskonsumenter var författarna medvetna om att även då godkännande från etisk kommitté finns har varje konsument skyldighet att reflektera över de etiska aspekterna i studierna. Att en studie godkänts garanterar inte att den utförts på ett moraliskt korrekt sätt.

Intentionen var att genom det systematiska arbetssättet uppnå validitet för studien, vilket till stor del har uppnåtts enligt författarna.

Sökområdet avgränsades till att inkludera artiklar som publicerats mellan januari 2000 och oktober 2011, då Forsberg och Wengström menar att forskning är en färskvara (30). För att få en så omfattande sökning som möjligt valde författarna att genomsöka databaserna Amed, Cinahl, Medline och PsycINFO. Genom avgränsningen av tidsspektrat kan viktig forskning från tidigare år ha missats i sökningen. Begränsningen till engelska artiklar och valet av sökord kan också ha begränsat resultatet. Då rehabilitering av kognitiva

funktionsnedsättningar är ett brett område, där många olika professioner arbetar med och forskar i ämnet, kan specificeringen av sökning relaterat till arbetsterapi gjort att många relevanta studier hamnat utanför träffbilden. Forskning gjord av arbetsterapeuter publiceras ofta i tidsskrifter som inte direkt är riktade till arbetsterapeuter (3) och kan därför publiceras i flera olika databaser. Valet att använda sökordet arbetsterapi gjordes då det var av intresse att se vad som faktiskt gjorts och görs inom området i direkt relation till arbetsterapi. Wolf (3) anser att det är viktigt att den forskning som görs inom och för arbetsterapi på ett bra sätt kommer tillbaka till arbetsterapeuterna och därmed också publiceras i relaterade tidsskrifter. Då endast åtta artiklar fanns kvar efter det slutliga urvalet gjordes manuella urval (30) av två artiklar, för att få ett rimligt antal artiklar att analysera inom ramen för denna litteraturstudie. Detta urval kan ha inneburit en begränsning då inte alla referenslistor i ingående

19

bakgrundsartiklar systematiskt avsöktes, där en av artiklarna hittades. Den sista artikeln hittades i den initiala pilotsökningen av ämnet och flera relevanta artiklar kan ha missats då inte heller den genomfördes systematiskt. Författarna funderade över varför artikeln inte dök upp i de sökningar som ligger till grund för denna studie. Funderingar fanns även på hur resultatet skulle blivit om sökningarna gjorts med sökord för specifika kognitiva funktioner som minne, exekutiva funktioner, unilateralt neglekt, omedvetenhet, uppmärksamhet osv. 6.2.1 Granskning av artiklarnas kvalitet

För att säkerställa kvaliteten på artiklarna valdes peer review artiklar från vedertagna

journaler och databaser. Författarna tittade även hur många gånger artiklarna citerats av andra forskare. Vilket dock inte rapporteras i resultatet då det inte omfattades av studiens syfte utan enbart tjänade som ett inlärningstillfälle för författarna. En kvalitetsgranskning utifrån

granskningsprotokollet utfördes men visade sig vara svårt då flera artiklar saknade tydliga beskrivningar, detaljer och data. Där studiens design inte direkt var uttalad i artikeln, gjorde författarna ett försök att fastställa designen utifrån relevanta kapitel i Polit och Beck (31, kap 9, kap 20). Slutligen var författarna nöjda med valet av artiklar och deras tillförlitlighet samt validitet (31). En faktor författarna ansåg viktig var den kunskap som de artiklarna av svagare kvalitet rapporterade eller det forskningsområde de representerade. Artikeln om CO-OP till exempel, var en typ av förstudie som rapporterades ha lett till en RCT studie, men som ännu inte var publicerad (39). Studien som var en fallrapport ansågs av författarna intressant och viktigt då den bidrog med ny kunskap till en redan etablerad metod (41).

7. Slutsats

Författarnas slutsats är att det finns interventioner som kan förbättra kognitiva

funktionsnedsättningar hos personer efter stroke. Även då en person har svåra kognitiva funktionsnedsättningar finns interventioner som kan öka personens aktivitets-, funktions- och delaktighetsnivå. Arbetsterapeuter bör uppmärksamma, behandla och utvärdera kognitiva nedsättningar under hela rehabiliteringsprocessen. En individuellt skräddarsydd intervention utifrån individens specifika kontext, önskningar och behov är viktigt för en framgångsrik rehabilitering ur individens, vårdens och samhällets perspektiv. Om kognitionen sätts i fokus kan det främja självständighet, livskvalitet och delaktighet (1, 42), vilket också resultatet av denna studie till viss del bekräftar. Evidensen är begränsad och mer arbetsterapeutisk forskning behövs inom området för att guida arbetsterapeutisk praxis.

20

Referenser

1. Wolf T, Baum C, Connor L. Changing face of stroke: implications for occupational therapy practice. American Journal of Occupational Therapy. (2009, Sep); 63(5): 621-625

2. Koh C, Hoffmann T, Bennett S, McKenna K. Management of patients with cognitive impairment after stroke: a survey of Australian occupational therapists. Australian Occupational Therapy Journal. (2009, Okt); 56(5): 324-331

3. Wolf T. Rehabilitation, Disability, and Participation Research: Are Occupational Therapy Researchers Addressing Cognitive Rehabilitation After Stroke? American Journal of Occupational Therapy. (2011, Juli); 65(4): e46-59.

4. Socialstyrelsen, Populär version av Nationella riktlinjer för stroke 2005. PDF (2011-11-20). Tillgänglig:

http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/9092/2007-114-59_200711459.pdf

5. Riks-Stroke. Webbansvarig: Per Ivarsson. (uppdaterat 2011-03-22; 2011-11-20). Tillgänglig: http://www.riks-stroke.org/index.php

6. Riks-Stroke. Års rapport 2010. PDF. (uppdaterat 2011-11-15; 2011-11-20). Tillgänglig: http://www.riks-stroke.org/index.php?content=analyser

7. Svennson L. Cerebrovaskulära sjukdomar – CVS. I: Grefberg N, Johansson L-G. Red. Medicinboken Vård av patienter med invärtes sjukdomar. 4:e uppl. Stockholm: Liber; 2007. s. 528-31

8. Woodson AM. Stroke. I: Trombly Latham CA, Radomsky MA editors. Occupational therapy for physical dysfunction. 6th ed. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins; 2008. s. 1001-1041.

9. Knesek K. Cerebrovascular accident. I: Crepeau EB, Cohn ES, Schell BAB editors. Willard and Spackman´s Occupational Therapy. 11th ed. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins; 2008. s. 1001-1002.

10. ICF Research Branch. ICF Core Sets Projects / Cardiovascular and Respiratory Conditions / ICF Core Set for Stroke. ICF Core Set for Stroke. (2011-11-20).

Tillgänglig: http://www.icf-research-branch.org/icf-core-sets-projects/cardiovascular-and-respiratory-conditions/icf-core-set-for-stroke.html

11. ICF Research Branch. ICF Core sets for Stroke PDF. (2011-11-20). Tillgänglig:

http://www.icf-research-branch.org/images/stories/ICF%20Core%20Sets%20Download/Comprehensive_and_B rief_ICF_Core_Sets_Stroke.pdf

12. Riks-Stroke. 1 års uppföljning rapport 2010. Ett år efter stroke. PDF. (uppdaterat 2011-06-13 ; 2011-11-20). Tillgänglig:

http://www.riks-stroke.org/index.php?content=presentation

13. Cicerone K, Dahlberg C, Kalmar K, Langenbahn D, Malec J, Morse P, et al. Evidence-based cognitive rehabilitation: recommendations for clinical practice. Archives of Physical Medicine And Rehabilitation (2000, Dec); 81(12): 1596-1615.

14. Toglia JP, Golisz KM, Goveror Y. Evaluation and intervention for cognitive perceptual impairments. I: Crepeau EB, Cohn ES, Schell BAB editors. Willard and Spackman´s Occupational Therapy. 11th ed. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins; 2008. s. 739-776

15. Kielhofner G. Model of Human occupation. 4th ed. Philadelphia: F.A. Davis Company; 2008