Observation av smärta hos personer med demenssjukdom.

Observation av smärta hos personer med demenssjukdom

Observation of pain among people with dementia

Ulrika Jerlström Karin Johansson

Örebro Universitet, Institutionen för hälsovetenskap och medicin Omvårdnad

Omvårdnadsvetenskap C, Självständigt arbete 15 hp Vårterminen 2013

Sammanfattning

Bakgrund: Demens är en vanligt förekommande sjukdom och personer med demens är ofta underbehandlade vid smärta då de har kognitiva svårigheter som leder till brister i

kommunikationen. Kunskap i hur smärta observeras hos personer med demenssjukdom ställer stora krav på omvårdnadspersonalen.

Syfte: Att beskriva hur smärta kan observeras hos personer med demenssjukdom. Metod: Systematisk litteraturstudie som grundar sig på litteratursökning där sökord

identifierats ur studiens syfte och sökningar gjorts i databaserna Amed, Cinahl, Medline och SweMed+. Data har analyserats med inspiration av deduktiv innehållsanalys. Studien baseras på tio vetenskapliga artiklar.

Resultat: Resultatet beskriver hur smärta kan observeras hos personer med demenssjukdom, hur smärta kan uttrycka sig kroppsligt och mentalt samt vilka hjälpmedel som finns att tillgå. Slutsatser: Omvårdnadspersonal observerade smärta hos personer med demenssjukdom med hjälp av sina sinnen. Att involvera anhöriga vid observation av smärta ökade möjligheterna att lindra smärta och att kombinera observation med validerade smärtskattningsskalor ökade ytterligare chanserna att lindra onödigt lidande hos personer med demenssjukdom som upplevde smärta.

Nyckelord

Demens, Observation, Omvårdnad, Smärta, Smärthantering.

Innehållsförteckning

1.5. Demenssjukdom och smärta ………..…….……… 2

1.6. Problemformulering……….……… 2 2. Syfte……….… 3 3. Metod……….……..… 3 3.1. Sökstrategi………..…………..… 3 3.2. Urval……….… 3 3.3. Värdering………...…..…. 3 3.4. Dataanalys……… 4 3.5. Etik………..………….…… 4 4. Resultat………...……….…… 4 4.1. Observation – Sinnen………..……. 4 4.1.1. Synen.………...………..….. 4 4.1.2. Hörseln……….5 4.2. Anhöriga……….…….. 5 4.3. Smärtskattningsskalor………..…5 4.4. Resultatsammanfattning……….……. 6 5. Diskussion………....… 6 5.1. Metoddiskussion………..……… 6 5.2. Resultatdiskussion………...….…… 8 5.2.1. Observation – Sinnen.……….…… 8 5.2.2. Anhöriga………..……….…… 9 5.2.3. Smärtskattningsskalor…..………..…. 10 5.3. Konklusion………..………….. 10 5.4. Klinisk nytta………...…..……. 10 Referenser……….…… 11 Bilaga 1 Sökmatris 2 sidor

1

1. Bakgrund

1.1. Demenssjukdom

I Sverige lever cirka 148,000 personer med demenssjukdom och denna siffra beräknas öka på grund av att människan lever längre idag. Varje år insjuknar cirka 24,000 personer i

demenssjukdom, de flesta som insjuknar är över 65 år och nästan hälften av alla över 90 år har en demenssjukdom (Socialstyrelsen, 2010).

Demens är ett samlingsnamn för flera olika sjukdomar i hjärnan och beroende på var skadan i hjärnan sitter uttrycker den sig olika (Edberg, 2009). Sjukdomen kan uppkomma av ett flertal orsaker, bland annat att hjärncellerna successivt förtvinar och dör, att hjärnan inte får

tillräckligt med syre till följd av blodpropp eller blödning, B12- och folsyrabrist och hög alkoholkonsumtion (Edberg, 2009).

De vanligaste demenssjukdomarna är Alzheimers sjukdom, vaskulär demens och

frontallobsdemens, Alzheimers sjukdom utgör 2/3 av all demenssjukdom (Edberg, 2009). Beteendeförändringar, psykiska förändringar och uppvisad kognitiv svikt kan tyda på demenssjukdom (Bjoro & Torvik, 2008). De första symtomen är framför allt att personen börjar glömma bort saker och får svårigheter att sköta vardagliga sysslor. Språkförmågan påverkas också med svårigheter att kommunicera verbalt och socialt samspel och det har framkommit i tidigare studier att personer med demenssjukdom upplevs ha svårt att kommunicera och uttrycka sig snabbt och enkelt. De har svårt att hålla tråden i samtal och glömmer ofta bort vad de skulle ha sagt och dessa svårigheter är en person med

demenssjukdom ofta inte medveten om (Edberg, 2009). Symtomen ska ha varit tydliga under sex månader innan diagnos kan fastställas (Bjoro & Torvik, 2008). Demens är en sjukdom där den drabbade successivt blir försämrad. Det finns dock en del läkemedel som bromsar upp sjukdomsförloppet (Edberg, 2009).

1.2. Smärta

International Association for the Study of Pain (1979, citerad i Werner & Strange, 2003) definierar smärta som ”En obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada” (s. 13). Alla människor har erfarenhet av att uppleva smärta. Smärta kan ha uppkommit genom fysisk och psykisk skada, det är en subjektiv upplevelse och kan endast beskrivas av personen som upplever den och därför kan smärta inte jämföras (Werner & Strange, 2003). Smärta för ofta med sig emotionella obehag som ångest och rädsla för att bli sjuk. Personer med långdragen smärta kan uppleva känslor som hopplöshet och meningslöshet (Berglöf, 2003).

I människans kropp finns olika nervfibrer som har till uppgift att bl.a. vara känsliga för tryck, beröring, temperatur och för olika typer av smärta. De skickar impulser till hjärnan via speciella nervbanor, bearbetningen och tolkningen av impulserna sker i hjärnan (Almås, Valand, Bilicz & Berntzen, 2001). Vid smärta skickar kroppen signaler att den är utsatt för någon form av fara och det autonoma nervsystemet svarar med snabb andningsfrekvens, ökad hjärtfrekvens, ökat blodtryck, ökad temperatur och illamående, vilket tyder på akut smärta, en livsviktig varningssignal om att något i kroppen är skadat (Bjoro & Torvik, 2008). Smärta kan upplevas under kortare och längre perioder. Om smärtan kvarstannar mindre än tre månader definieras den som akut, vid smärta längre än tre månader definieras den som långvarig eller kronisk (Berg, 2009).

2

1.3. Sjuksköterskans roll

International Council of Nurses (ICN) etiska kod för sjuksköterskor definierar omvårdnaden som respektfull och den ska inte begränsas av funktionsnedsättning eller sjukdom. ICN:s etiska kod beskriver sjuksköterskans grundläggande ansvarsområden ”att främja hälsa, att förebygga sjukdom, att återställa hälsa samt att lindra lidande” (s. 3). Sjuksköterskan har ett ansvar att tillgodose åtgärder som främjar hälsa och sociala behov, i synnerhet i svaga

befolkningsgrupper (Svensk sjuksköterskeförening, 2007). I Socialstyrelsen nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom (2010) beskrivs att visad respekt för autonomi innebär att kunna kommunicera med personen på ett sådant sätt så att förståelse för vad personen har för upplevelse och önskemål framkommer. Det betyder att det är av vikt att vara lyhörd både för vad personen uttryckligen säger och det outtalade genom att kunna tolka signaler och kroppsspråk. Det är av betydelse att förstå att personer med demenssjukdom upplever smärta trots att de har svårigheter att uttrycka det verbalt (Socialstyrelsen, 2010).

1.4. Omsorgsteori

Kari Martinsen beskriver i sin omvårdnadsteori att omvårdnad handlar om begreppet omsorg och att omsorg är en förutsättning för allt mänskligt liv och att människor är beroende av varandra. Vidare beskriver hon att det bör eftersträvas att göra omvårdnadssituationen enkel och att söka förståelse genom att vara närvarande med alla sina sinnen, hörsel, språk och syn, att försöka få en överblick och helhet. Det är sjuksköterskans uppgift att tolka den andres situation. ”Att förhålla sig öppen och medkännande inför den andres smärta och lidande, samtidigt som man gör en professionell bedömning av hans tillstånd ” (s. 202). Ärlighet, medkänsla och tillit samverkar med sjuksköterskans professionella kunskaper med anledning av att handla rätt och gott gentemot andra (Kirkevold, 2000).

1.5. Demenssjukdom och smärta

Vid demenssjukdom sker patologiska förändringar och skador i centrala nervsystemet. Det finns beskrivet att personer med demenssjukdom upplever smärta på liknande sätt som en kognitivt frisk person. Däremot påverkas förmågan att tolka smärta och smärtsignaler. Dessa personer kan ha svårt att kommunicera om sin smärta och beskrivs vara i riskzon för att inte bli undersökta och får mindre smärtlindring (Herr, Coyne, McCaffery, Manworren, & Merkel, 2011). Personer med demenssjukdom får många gånger inte tillfredsställande smärtlindring pga. att de inte har kunnat förmedla upplevd smärta men också pga. svårigheter i observation av smärtan (Bjoro & Torvik, 2008). Det krävs kontinuerlig observation, behandling och utvärdering för att få bästa möjliga smärtbehandling (Herr et al., 2011).

Effektiv smärtlindring bygger på en tillfredsställande observation av smärta som i omvårdnad baseras på kommunikation mellan patient och sjuksköterska. Är patienten kognitivt nedsatt är det av vikt att ha en god kommunikation med anhöriga om patientens smärta. Vid observation av smärta är det nödvändigt att se till beteendet (Horgas, McLennon & Floetke, 2003) vilket ställer större krav på hjälpmedel för observation av smärta hos personer med demenssjukdom. Smärtindikatorer, dvs. beteendetyper som kan vara tecken på smärta, har utarbetats för att observera och kartlägga smärta hos personer med demenssjukdom, vilka främst är baserade på beteenden (Bjoro & Torvik, 2008).

1.6. Problemformulering

Det har framkommit att personer med demenssjukdom ofta är underbehandlade vid smärta (Bjoro & Torvik, 2008). Sjuksköterskor har en moralisk, etisk och professionell skyldighet att värna om alla personers behov i sin specifika omvårdnad (Herr et al., 2011). Personer med demenssjukdom kan ha svårt att verbalt förmedla om de upplever smärta och då finns det ett

3 behov av att omgivningen kan göra säkrare observationer för att upptäcka smärtan i god tid och på så sätt minimera onödigt lidande.

2. Syfte

Syftet var att beskriva hur smärta kan observeras hos personer med demenssjukdom.

3. Metod

Metoden som användes var en systematisk litteraturstudie (Forsberg & Wengström, 2003).

3.1. Sökstrategi

Databaser valdes efter ämnesområde som resulterade i databaserna Amed, Cinahl, Medline, och SweMed+, vilka är inriktade på omvårdnad. Sökningen fortlöpte med identifiering av meningsbärande ord ur syftet som sedan användes för att finna specifika sökord i respektive databas ämnesordlista. I Cinahl identifierades sökorden via Cinahl Headings som gav demens (dementia), observation (observational methods) och smärta (pain). I Amed användes Subject, i Medline och SweMed+ användes MeSH termer och de sökord som identifierades var

demens (dementia), observation (observation) och smärta (pain). I sökning av termer/ord till de olika databaserna uppkom smärtanalys/smärtbedömning (pain measurement) som

alternativ vilket inkluderades som sökord i samtliga databaser.

Därefter gjordes tidsbegränsningar att artiklarna skulle vara publicerade tidigast 2000-01-01 och senast 2012-12-31, tidsbegränsning gick inte att göra i SweMed+ och då valdes att utesluta artiklar publicerade tidigare än 2000-01-01.Språket begränsades till engelska i samtliga databaser utom i SweMed+ där även danska, norska och svenska inkluderades då det var de språk som författarna till litteraturstudien behärskade. I Cinahl och SweMed+ gjordes sökningarna med Peer Reviewed, vilket enligt Henricson och Mårtensson (2012) innebär att sakkunniga forskare i ämnet har granskat artikeln innan publicering. Därefter utfördes själva sökningen med de identifierade sökorden i kombinationer med AND och OR (se bilaga 1). Inklusionskriterier var observation av smärta hos personer med demenssjukdom. Ingen åldersbegränsning gjordes då demenssjukdom är en åldersrelaterad sjukdom.

Exklusionskriterier var personer med sekundära demenssjukdomar bl.a. Korsakoffs syndrom.

3.2. Urval

Sökningar resulterade i sammanlagt 634 träffar därflera artiklar dök upp som dubbletter. I urval 1 lästes först titlar och de som handlade om demens, smärta och/eller observation gick vidare till urval 2 där abstrakts lästes. Författarna läste sammanlagt 152 abstrakts och de som berörde studiens syfte gick vidare till urval 3 där 36 artiklar lästes i helhet. Artiklar som inte redovisade observation av smärta hos personer med demenssjukdom samt litteraturstudier exkluderades direkt. Totalt 13 artiklar uppfyllde inklusionskriterierna och tre artiklar exkluderades då de hade svårförståeligt resultat. Tio artiklar gick vidare till urval 4 och de ligger till grund för litteraturstudiens resultat varav fyra var med metodtriangulering, fyra med kvantitativ metod och två med kvalitativ metod.

3.3. Värdering

Artiklarna som valdes till litteraturstudien har läst igenom av författarna var för sig och

därefter tillsammans värderats från låg till hög kvalitet med inspiration av Willman, Stoltz och Bahtsevani (2006) granskningsprotokoll. Delar som har värderats var urvalsstrategi, att

4 datainsamlingen och resultatet var tydligt redovisat. Det skulle också finnas ett tydligt

beskrivet etiskt resonemang. Tio artiklar värderades och ingen valdes bort.

3.4. Dataanalys

Artiklarna analyserades med deduktiv innehållsanalys med inspiration av Hsieh och Shannon (2005). Materialet lästes igenom ett flertal gånger för att få en helhetssyn och förståelse för innehållet. Text med liknande innehåll kodades och strukturerades upp i kategorier som svarade till syftet, demenssjukdom, smärta och observation. Då observation även var en röd tråd i samtliga studier och författarna till litteraturstudien var inspirerade av Kari Martinsens omsorgsteori tillkom subkategorin sinne och därunder syn och hörsel. Två artiklar handlade om anhörigas perspektiv och fyra av artiklarna handlade om smärtskattningsskalor varpå kategorierna anhöriga och smärtskattningsskalor tillkom. Den kodade texten sorterades in under respektive subkategori. Data blev mer överskådlig att sammanställa och kategorierna utgör rubrikerna i litteraturstudiens resultatdel.

3.5. Etik

För att garantera att artiklarna hade en god etisk kvalitet borde alla artiklar vara godkända av etisk kommitté eller noggrant etiskt granskade (Wallengren & Henricson, 2012). Vid

tveksamheter hade författarna till litteraturstudien kontrollerat eller kontaktat tidskrifterna för att säkerställa att de följde etiska riktlinjer. Då litteraturstudien handlar om personer med demenssjukdom som inte alltid kan göra självständiga val är informerat samtycke av anhörig eller god man av vikt. Kjellström (2012) beskriver att informerat samtycke innebär att deltagare i studier vill delta frivilligt. Det krävs att deltagarna får information om den tänkta studien och i de fall personen inte har förmåga att göra självständiga val är det av vikt att involvera närstående eller en god man för att besluta om deltagande.

4. Resultat

4.1. Observation - Sinnen

Fyra av artiklarna redovisade hur smärta kunde observeras hos personer med demenssjukdom (Blomqvist & Hallberg, 2000; Lundell & Svensson, 2003; Manfredi, Breus, Meier & Libow, 2003; Morrison & Siu 2000). Lundell och Svensson (2003) beskrev vikten av att observera fysiska och psykiska tecken genom att se på kroppsspråk och sinnesstämning. Smärta kunde även observeras via sociala och existentiella tecken, att personen pockade på uppmärksamhet och otålighet. Morrison och Siu (2000) beskrev att omgivningen upplevde svårigheter vid observation av smärta då de inte kände till personens normala beteendemönster. Fysiologiska observationer av puls och blodtryck kunde vara användbart vid observation av smärta men det kunde påverkas av sjukdom, läkemedel och ge felvärden. Kovach, Griffie, Muchka, Noonan och Weissman (2000); Lundell och Svensson (2003) beskrev i sina studier vikten av att använda sinnena vid observation av smärta, dvs. att använda sig av synintryck, hörsel och sinnesstämning och att göra en helhetsbedömning av personen.Blomqvist och Hallberg (2000) beskrev tre sätt att observera smärta genom att titta, lyssna, notera, samt vara uppmärksam och göra aktiva observationer som ett led i en god omvårdnad.

4.1.1. Synen

Enligt Blomqvist och Hallberg (2000) var det effektivt att studera kroppsspråk och

ansiktsuttryck vid observation av smärta hos personer med demenssjukdom.Kovach et al. (2000) beskrev att grimaser, spända muskler och tårar var observerbara ansiktsuttryck.

Manfredi et al. (2003) redovisade att studera ansiktsuttryck hos personer med demenssjukdom var ett pålitligt sätt att observera smärta och obehag. Vidare beskrevLundell och Svensson (2003)att ihopknipna ögon och stirrande matt blick kunde tyda på smärta. Nedsatt rörlighet i

5 kroppen såsom stelhet alternativt slapphet samt motorisk oro var andra tecken på smärta. Kovach et al. (2000) beskrev att om en person drog sig undan kroppsberöring, höll/gnuggade på en kroppsdel eller uppvisade rastlöshet kunde även det vara uttryck för smärta. Även ett förändrat beteende och sorgsenhet kunde tyda på smärta och det var av vikt att möta personen med demenssjukdom kontinuerligt för att kunna se förändringar i beteendet som kunde tyda på smärta. Smärtsymtom kunde enligt Lundell och Svensson (2003) påverka

sinnesstämningen hos personer med demenssjukdom såsom själslig oro, sömnrubbningar, förändrat stämningsläge, aggressivitet och otålighet. Att personen blev mer på sin vakt mot omgivningen, tillbakadraget beteende och ökad förvirring.

4.1.2. Hörseln

Enligt Kovach et al. (2000) hade personer med demenssjukdom ofta svårt att uttrycka smärta verbalt, genom hörseln kunde man observera verbala uttryck såsom stön och gråt och på så sätt få vägledning om de upplevde smärta. Lundell och Svensson (2003) beskrev att

ytterligare verbala uttryck såsom skrik, rop och upprepande frågor, som vad gör jag här, kunde kopplas till upplevd smärta.

4.2. Anhöriga

Morrison och Siu (2000) beskrev att det var svårt för omgivningen att observera smärta hos personer med demenssjukdom då det saknades kunskap om personens normala

beteendemönster. I två studier beskrevs anhörigas upplevelser vid observation av smärta hos personer med demenssjukdom (Buffum & Haberfeldes, 2007; Cohen-Mansfield, 2002). Det hade enligt Cohen-Mansfield (2002) visat sig att anhöriga hade en viktig roll vid

smärtobservation då de ofta hade information och erfarenhet om tidigare smärtproblematik och sågs som betydande resurser under förutsättning att de besökte personen regelbundet. Det framkom i Buffum och Haberfeldes (2007) studie att anhöriga till personer med

demenssjukdom upplevde en oro över att smärta inte skulle observeras och att det i sin tur skulle leda till brister i omvårdnaden när de flyttade till vårdboende/andra vårdenheter. Anhöriga beskrev då att kommunikation med sjukvårdspersonal var av vikt, då de hade kunskap om normalt beteendemönster och tidigare smärtproblematik.

4.3. Smärtskattningsskalor

I fyra av artiklarna utvärderades olika validerade smärtskattningsskalor (Kaasalainen & Crook, 2004; Morrison & Siu, 2000; Zwakhalen, Hammers & Berger, 2007; Zwakhalen, van’t Hof & Hamers, 2012). Kaasalainen och Crook (2004) hade i sin studie påvisat att personer med mild och måttlig demenssjukdom hade svårigheter att rapportera smärta med

skattningsskalor som hjälpmedel. Smärtskattningsskalor kunde inte användas som hjälpmedel vid observation hos personer med svår demenssjukdom då de inte kunde uttrycka sig verbalt. Däremot menade de att smärtskattningsskalor kunde vara en hjälp vid observation av smärta om personen hade mild grad av demenssjukdom och med fördel i kombination med

beteendeobservation för att på så sätt påvisa smärta på ett mer tillförlitligt sätt. Zwakhalen et al. (2012) redovisade att det kunde vara effektivt att använda sig av smärtskattningsskalor för att observera smärta hos personer med demenssjukdom men att det fanns en osäkerhet då andra faktorer som ångest och oro kunde påverka skattningen av smärta. Zwakhalen et al. (2007) redovisade användandet av smärtskattningsskalor i kombination av att observera tecken och signaler och därefter gjordes en checklista över de vanligaste förekommande smärtsignalerna, exempelvis ljud, grimasering, gnällande, rastlöshet, som en hjälp vid

observation av smärta hos personer med demenssjukdom. Morrison och Siu (2000) hade i sin studie kommit fram till att det inte var genomförbart att mäta smärta hos personer med demenssjukdom med hjälp av smärtskattningsskalor.

6

4.4. Resultatsammanfattning

I resultatet redovisas att observationer av beteende hos personer med demenssjukdom är av vikt för att påvisa upplevd smärta. Detta kunde göras genom att observera en persons

kroppsspråk, ansiktsuttryck och sinnesstämning och att lyssna på hur en person uttrycker sig verbalt. Användandet av smärtskattningsskalor fanns det delade meningar om i resultatet, och det ansåg inte kunna användas enskilt men kunde vara ett komplement tillsammans med beteendeobservationer. Det framkom även att anhöriga kunde ha kunskap och information som var av vikt vid observation av smärta, men detta var under förutsättning att de träffade personen med demenssjukdom regelbundet.

5. Diskussion

5.1. Metoddiskussion

För att sökningarna skulle bli korrekt utförda utgick författarna ifrån de ämnesordlistor som tillhör databaserna för att finna relevanta sökord som svarar på studiens syfte. Enligt Karlsson (2012) bör sökningarna göras i samtliga databaser utifrån specifika sökord som är hämtade från ämnesordlistorna från respektive databas för att ringa in ämnesområden. Författarna till litteraturstudien valde att använda Pain measurement som sökord då de gavs som förslag i ämnesordlistorna, sökordet valdes eftersom bedömning är en viktig del vid observation av smärta. Sökningar efter fler sökord gjordes men gav inga relevanta förslag. Författarna är kritiska till att det inte fanns något sökord som kunde begränsa sökningarna till specifikt smärtbeteende, smärtobservation. Provsökning med ämnesordet Observation/Observational methods gjordes i kombination men valdes bort pga. att det gav få träffar och för att

jämförelser av smärtskattningsskalor gjordes teoretiskt i ett flertal av studierna.

Målgruppen som författarna har inriktat sig på i litteraturstudien är hur smärta kan observeras hos personer med demenssjukdom där den kognitiva förmågan är permanent nedsatt. I

samlingsbegreppet demens ingår sekundära demenssjukdomar, bl.a. Korsakoffs syndrom, som egentligen inte är en demenssjukdom men som ger liknande symtom. Dessa orsakas bl.a. av olika bristtillstånd och alkoholskador som ofta går att behandla, därför exkluderades denna grupp (Edberg, 2009).

En boolesk sökning genomfördes i samtliga databaser genom att kombinera Pain OR Pain Measurement för att expandera ämnesområdet. För att göra sökningen mer specifik gjordes sökning med Pain OR Pain Measurement i kombination med AND Dementia i samtliga databaser (Karlsson, 2012). Syftet var att ringa in ämnet demens och få med smärta eller smärtbedömning i slutsökningen vilket resulterade i relevant ämneskategori. Karlsson (2012) beskriver att vid fritextsökning i databaserna blir sökningarna breda och då sökning med ämnesord redan gett brett sökresultat valdes fritextsökning bort, vilket författarna i efterhand är medvetna om kan ha påverkat antalet relevanta artiklar till litteraturstudien.

Sökningarna i databaserna gav ett stort antal träffar med de valda sökorden men endast 13 artiklar uppfyllde inklusionskriterierna. Sökningarna gav 634 träffar och de titlar som handlade om demens, smärta och/eller observation valde författarna att läsa derasabstrakts, totalt 152 stycken. Att läsa abstrakts är av vikt och en hjälp att se om artikeln är av intresse att läsa i helhet (Karlsson, 2012). Totalt 36 av de abstrakts som lästs av författarna till

litteraturstudien har lockats till att studeras i helhet, vid genomläsning av artiklarna visade det sig att ett flertal hade andra frågeställningar och motsvarade inte litteraturstudiens syfte. Många avartiklarna inriktade sig på läkemedelsjämförelser och om personer med

demenssjukdom upplevde smärta vilket inte var syftet med litteraturstudien. Av de 13 artiklar som var av intresse exkluderades tre då dessa hade otydligt resultat. Tio artiklar ligger till

7 grund för studien, två med kvalitativ metod, fyra med kvantitativ metod och fyra med

metodtriangulering. Att kombinera kvalitativ och kvantitativ metod är ett bra sätt att belysa fenomenet ur olika synvinklar för att få så bred information som möjligt (Forsberg & Wengström, 2003). En av artiklarna är en pilotstudie som valdes då den uppvisade god kvalitet samt att den hade en intressant vinkel av anhörigas upplevelser om att vårda en dement person.

Författarna till litteraturstudien har värderat samtliga artiklar tillsammans med inspiration av Willman, Stoltz och Bahtsevani´s granskningsmallar och sedan systematiskt granskat studiernas vetenskapliga kvalitet. Urvalet ska vara väl beskrivet med inklusions- och exklusionskriterier (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2011). Det ska vara ändamålsenligt till det som avsåg att studeras och urvalsförfarandet ska vara väl beskrivet (Forsberg &

Wengström, 2003). Datainsamlingen ska vara väl beskriven, vilken insamlingsmetod som har använts och att de egenskaper som avser att studeras ska vara studerade. Forsberg och

Wengström (2003) beskriver att resultatet ska vara presenterat på ett precist och logiskt sätt, antingen med statistiska beräkningar som tabeller eller genom utsagor och citat från gruppen som studerats. Studierna är av blandad kvalitet från medel låg till högt värde, trots den blandade kvalitet har samtliga studier inkluderats och kvaliteten i studien kan därför ha påverkats. De inkluderades då det var svårt att finna studier som svarade till litteraturstudiens syfte.

Det etiska resonemanget har varit en av de tyngsta punkterna som granskats. Då det inte har redovisats i samtliga artiklar, vilket författarna är kritiska till, har författarna försäkrat sig om att tidskrifterna där artiklarna är publicerade har ett etiskt resonemang bakom sig genom kontrollera att samtliga tidskrifter arbetar utifrån etiska riktlinjer. I sju av artiklarna har anhörig/god man lämnat skriftligt samtycke om att personen med demenssjukdom får delta i studien, vilket anses som en styrka. Kjellström (2012) beskriver att om en kognitivt nedsatt person ska delta i en studie ska anhörig/god man ge skriftligt medgivande. Om personen uppvisar obehag under studiens gång ska deltagandet omedelbart avbrytas.

Att få kunskap och förståelse för situation och fenomen har både omsorgsteoretikern Kari Martinsen och Hsieh och Shannon (2005) tagit upp som viktiga punkter. Artiklarna har analyserats med inspiration av Hsieh och Shannon (2005) genom kodning, sortering och strukturering för att få kunskap och överblick av fenomenet som studerats. Kategorier

bildades med inspiration av Kari Martinsens omsorgsteori som stöd då hennes teori bygger på att använda sina sinnen och med hjälp av observation få en helhet och förståelse. Författarna ser det som en styrka att texten är sorterad i kategorier som har varit till en hjälp för att tydliggöra data. Innehållet har i sin tur gett en strukturerad helhetsbild över hur smärta kan identifieras hos personer med demenssjukdom. Observation bildade en kategori då det bygger på att använda våra sinnen, syn och hörsel som blev till subkategorier. Anhöriga bildade en kategori då de anhöriga är en viktig del i omvårdnaden av personer med demenssjukdom och de kan vara en bidragande hjälp i observation av smärta.De har information och kunskap om personen med demenssjukdom som är viktig att ta tillvara och då två artiklar har tagit upp anhörigperspektivet ansåg författarna till föreliggande litteraturstudie att anhörigperspektivet är en viktig del i omvårdnaden. Tredje kategorin smärtskattningsskalor identifierades då det har studerats i fyra artiklar både som enskilt bedömningsinstrument och i kombination med observation.

8

5.2. Resultatdiskussion

Resultatet i litteraturstudien klargör hur smärta kan observeras effektivt hos personer med demenssjukdom, genom smärtskattningsskalor, beteendeobservationer samt anhörigas kunskap och delaktighet. Observationer och jämförelser har gjorts i flera av studierna mellan kognitivt intakta och personer med demenssjukdom där de kognitivt intakta till viss del varit referensram för upplevd smärta. Enligt författarna till litteraturstudien har det varit intressant att få en beskrivning av hur kognitivt intakta personer upplever smärta i en specifik situation och därefter kunna härleda till hur man kan observera smärta hos kognitivt nedsatta personer. Dock anses det kunna ge ett osäkert resultat då smärta är en individuell och subjektiv

upplevelse. Författarna anser vidare att resultatet i studierna har varit beskrivet med varierad kvalitet, bl.a. då urvalet varit representativt men då de haft olika grader av demens kan det påverka resultatet. Enligt Forsberg och Wengström (2003) kan de urvalsstrategier som har valts i artiklarna vara avgörande för resultatet, därför är det av vikt att urvalet ska vara ändamålsenligt. Studierna till föreliggande litteraturstudie är utförda i olika länder vilket enligt Willman, Stoltz och Bahtsevani (2011) anses öka litteraturstudiens resultats

trovärdighet. Om studierna har liknande resultat, under förutsättning att inklusionskriterierna beskrivits tydligt för att kunna se om studiegrupperna är lika, anses det öka resultatets

trovärdighet. Författarna till föreliggande litteraturstudie tycker inte att studierna har samma slutsatser i resultaten, men att de påvisar hur smärta kan observeras hospersoner med demenssjukdom.

Observationer av beteenden beskrivs i litteraturstudiens resultat som en viktig del i observation av smärta hos personer med demenssjukdom. Enligt Kari Martinsens

omsorgsteori innebär observation att använda sina sinnen, synen och hörsel för att överblicka och få en helhetsbild av situationen (Kirkevold, 2000). Att kombinera validerade

smärtskattningsskalor med observationer genom att använda sinnena synen och hörseln för att observera smärta är ett av huvud fynden. Andra huvud fyndet som framkom i

litteraturstudiens resultat är att anhöriga har kunskap och information ompersonen med demenssjukdom. Författarna till litteraturstudien tycker att anhöriga bör ses som en resurs vid observation av smärta då de kan vara den som känner personen med demenssjukdom bäst och hur dennes normala beteendemönster har sett ut.

5.2.1. Observation - Sinnen

I litteraturstudiens resultat är sinnena en viktig del i observationen och genom att använda sig av synen kan personen med demenssjukdom förmedla sina upplevelser via kroppsspråket (Blomqvist & Hallberg, 2000; Lundell & Svensson, 2003; Manfredi, Breus, Meier & Libow, 2003; Morrison & Siu 2000). Personer med demenssjukdom kan uppvisa ett svårförståeligt beteende som en följd till sjukdomen, då är det viktigt att grundligt observera beteendet för att se om det kan beror på sjukdomen eller andra orsaker, exempelvis smärta (Fahlander,

Karlsson & Vikström, 2009). I litteraturstudiens resultat beskrivs vikten av att se signaler hos personer med demenssjukdom som kan tyda på smärta, genom att se på förändringar av kroppens rörelse och rörelsemönster, ansiktsuttryck, uppvisad motorisk oro, förändrad sinnesstämning såsom aggressivitet och nedstämdhet (Blomqvist & Hallberg, 2000; Kovach et al., 2000; Lundell & Svensson, 2003; Manfredi et al., 2003; Morrison & Siu, 2000). Resultatet i litteraturstudien stärks av litteratur som beskriver att oroliga och nervösa samt gungande och rytmiska rörelser kan tyda på smärta, även begränsade kroppsrörelser och förändring i gångstilen. Att observera ansiktsuttryck är att vara uppmärksam på mimik, om blicken är tom eller sorgsen, snabba blinkningar, slutna ögon, rinnande tårar och ett förändrat ansiktsuttryck som uttrycker ängslan eller allvar kan tyda på smärtindikationer (Bjoro & Torvik, 2008).

9 Berentsen (2008) beskriver att om en person isolerar sig, blir passiv eller orolig, flyttar på saker och vandrar runt kan det tyda på ett smärtbeteende. Signaler som trötthet, oro, förvirring, sorgsenhet, aggressivitet kan också indikera att en person med demenssjukdom upplever smärta. Enligt Ahn och Horgas (2013) kan en person som upplever stark smärta bli mer passiv i sitt rörelsemönster men kan också uppvisa ett aggressivt och irriterat beteende desto starkare smärta upplevs. I litteraturen beskrivs att olika beteenden inte bara behöver påvisa smärta utan även på ångest, depression eller ett behov av att gå på toaletten, som också ska vägas in vid observation av personer med demenssjukdom (Berentsen, 2008; Bjoro & Torvik, 2008). Författarna till litteraturstudien anser att ett aggressivt och irriterat beteende inte bara får ses som besvärligt och nonchaleras, det är av vikt att faktiskt se ett

helhetsperspektiv avpersonen med demenssjukdom och tolka vad beteendet kan bero på. Beror det på hög smärta eller på en så enkel sak som ovan beskrivet, att få gå på toaletten? Enligt Edberg och Hallberg (2000) kan ett aggressivt beteende tolkas olika av vårdpersonalen då de upplever det som svårt och som ett dilemma. Författarna till föreliggande litteraturstudie anser att litteraturstudiens resultat tydligt beskriver hur viktigt det är att med hjälp av sina sinnen observera personer med demenssjukdom, vad hon/han förmedlar till omgivningen med kroppsspråket, sinnesstämningen och ljud utan ord.

Personer med demenssjukdom har svårigheter att tolka och förstå omgivningen samtidigt som de får svårigheter att uttrycka sig själva (Edberg, 2009). I litteraturstudiens resultat har det framkommit att skrik, rop, gråt och upprepande frågor kan tyda på att enperson med demenssjukdom upplever smärta (Kovach et al., 2000; Lundell & Svensson, 2003). Att använda hörseln och lyssna till uttryckta ljud och ord är enligt Karin Martinsens omsorgsteori en del i observationen. Enligt Bjoro och Torvik (2008) kan personer med demenssjukdom i det tidiga sjukdomsförloppet oftast förmedla sin smärta med ord, men ju längre sjukdomen fortskrider försämras successivt förmågan att uttrycka sig. Då blir uttryck som suckar, stön, jämmer, högljudda utbrott, rop på hjälp, svordomar och upprepningar av vikt att observera då de är vanliga tecken på smärta och även oro. Horgas, Nicholas, Schapson och Vietes (2007) beskriver att det vanligaste observerade tecknet på smärta inte är ord utan ljud.

5.2.2. Anhöriga

I litteraturstudiens resultat framkommer det att de anhöriga upplever en oro för att personen med demenssjukdom inte blir adekvat smärtlindrad, då anhöriga har kunskap om personens normala beteendemönster bör de ses som en resurs vid observation av smärta, under

förutsättning att de träffar personen regelbundet (Buffum & Haberfeldes, 2007; Cohen-Mansfield, 2002; Kovach et al., 2000; Morrison & Siu, 2000). Jurgens, Clissett, Gladman och Harwood (2012) beskriver att personen med demenssjukdom och dennes anhöriga ska ses som en enhet. De anhöriga upplever ofta att kommunikationen med omvårdnadspersonalen är dålig och att det finns en oro över att personen med demenssjukdom inte kommer att få en bra och säker vård. Enligt Olsson (2003) bör man involvera anhöriga för att uppnå en

framgångsrik och tillfredställande omvårdnad och ta tillvara deras erfarenheter vid

observation av smärta då de ser personen med demenssjukdom regelbundet. Enligt författarna till litteraturstudien är anhöriga en viktig del i omvårdnaden som lätt glöms bort, men för att ge en effektiv vårdoch lindra onödigt lidande bör man involvera den anhöriga i observation av smärta. Genom god kommunikation kan man effektivt få information och kunskap om personen med demenssjukdom som leder till att få en helhetsbild av personen och på så sätt lättare kunna observera smärta effektivt.

10

5.2.3. Smärtskattningsskalor

I litteraturstudiens resultat har smärtskattningsskalor använts för att observera och utvärdera smärta. Resultatet har utfallit olika i de respektive studierna huruvida man kan använda smärtskattningsskalor i observation av smärta hos personer med demenssjukdom(Kaasalainen & Crook, 2004; Morrison & Siu, 2000; Zwakhalen et al., 2007; Zwakhalen et al., 2012). Författarna till föreliggande litteraturstudie är kritiska till att urvalet i de olika studierna består av olika grad av demens vilket i sin tur kan ha påverkat de olika studiernas enskilda resultat. Då en person är gravt kognitivt nedsatt upplevs personen ha svårt att skatta sin smärta, det kan då vara en hjälp att en checklista över olika smärtbeteenden utarbetas. Men det viktiga är framför allt att observera personens kroppsspråk för att se om hon/han upplever smärta. Enligt Bergh (2009) kan smärtskattningsskalor aldrig ersätta det viktiga samtalet mellan patient och sjuksköterska, men det kan vara ett redskap som underlättar vid observation av smärta.

5.3. Konklusion

Att se patienten ur ett omvårdnadsperspektiv är att förstå bakgrunden och orsaken till ett beteende, dvs. att kartlägga beteende och situation hos personer med demenssjukdom (Skovdahl & Kihlgren, 2011). Författarna till litteraturstudien anser att det är viktigt att observera med hjälp av sinnena synen och hörseln. Att ta tillvara på anhörigas kunskap och information är även av vikt för att förstå vad personen med demenssjukdom ger uttryck för. Det är av betydelse att ha en helhetssyn och förståelse för ett specifikt beteende som kan ge ledtrådar om upplevd smärta och på så vis kunna minimera onödigt lidande för personen med demenssjukdom. Smärtskattningsskalor kan ses som ett hjälpmedel vid observation av smärta hos personer med demenssjukdom under förutsättning att hänsyn tas till hur personen kan förmedla sina upplevelser. Smärtskattningsskalor i kombination med beteendeobservationer och anhörigas delaktighet vid observation av smärta anses vara viktigt för att få en överblick av personen med demenssjukdoms situation som kan leda till adekvat smärtlindring och lindra onödigt lidande.

5.4. Klinisk nytta

Att ha goda grundkunskaper om hur smärta kan uttrycka sig underlättar vid observation av smärta hos personer som inte kan förmedla sina upplevelser med ord.Den erfarna

sjuksköterskan har ofta kunskap och erfarenhet om hur smärta kan ge sig uttryck medan den oerfarna kan sakna det övade ögat att se olika beteenden som tyder på upplevd smärta.En god grundutbildning skapar förutsättning att förstå olika typer av smärtbeteenden hos kognitivt nedsatta personer vilket leder till att sjuksköterskan effektivt kan observera smärta och lindra onödigt lidande. För att få en helhetsbild över det normala beteendemönstret hos personen med demenssjukdom är det viktigt att sjuksköterskan och den anhöriga har en god

kommunikation för att underlätta observationen av smärta. Validerade smärtskattningsskalor kan vara till hjälp vid bedömning men i kombination med beteendeobservationer ger det en säkrare smärtbedömning. Därför önskas vidare forskning på beteendeobservationer i kombination med smärtskattningsskalor och det vore av värde att utforma en lättförståelig observationsskala som stöd.

11

Referenser:

*Anger de artiklar som bygger på studiens resultat.

Ahn, H & Horgas, A. (2013) The relationship between pain and disruptive behaviors in nursing home resident with dementia. BioMed Central Geriatrics, 13(14), 1-7. Hämtad från Cinahl with Full Text.

Almås, H., Valand, E., Bilicz, A. J. & Berntzen, H.(2001). Smärta. I H. Almås (Red.), Klinisk omvårdnad (3. Uppl., G.A. Wallgren., I. Bolinder., K. Falk., L. Jones., K. Larsson. Wentz. & K. Olsson, övers. s. 65-114) Stockholm: Liber AB.

Berentsen, V. (2008). Kognitiv svikt och demenssjukdom. I M. Kirkevold, K. Brodtkorb & A. Hylen Ranhoff (Red.), Geriarisk omvårdnad: God omvårdnad till den äldre patienten (Bolinder-Palmér, I. & Olsson, K. Övers., s. 343-376) Stockholm: Liber AB.

Berg, I. (2009). Smärta. I A-K. Edberg & H. Wijk (Red.), Omvårdnadens grunder: Hälsa och ohälsa(s.489-508). Lund:Studentlitteratur.

Berglöf, B. (2003). Psykologiska, existentiella, religiösa och kulturella aspekter. I M. Werener & P. Strange (Red.), Smärta och smärtbehandling (s. 45-63). Stockholm: Liber AB.

*Blomqvist, K. & Hallberg, I. R. (2000). Recognising pain in older adults living in sheltered accommodation: The views of nurses and older adults. International Journal of Nursing Studies, 38, 305-318. Hämtad från Medline with Full Text.

*Buffum, D.M. & Haberfelde, M. (2007).Moving to new settings: Pilot study of

families´perceptions of professional caregivers´pain management in persons with dementia. Journal of Rehabilitation Research & Development, 44(2),

295-304.doi:10.1682/JRRD.2006.06.0074

Bjoro, K. & Torvik, K. (2008). Smärta. I M. Kirkevold. K. Brodtkorb & A. Hylen Ranhoff (Red.), Geriatrisk Omvårdnad: God Omsorg till den äldre patienten (Bolinder-Palmér, I. & Olsson, K. Övers., s.327-342). Stockholm: Liber.

*Cohen-Mansfield, J. (2002). Relatives’ Assessment of Pain in Cognitively Impaired Nursing Home Residents. Journal of Pain and Symtom Management, 24(6), 562-571. Hämtad från Cinal with Full Text.

Edberg, A.K. (2009). Minnessvårigheter och förvirringstillstånd. I A.K. Edberg & H. Wijk (Red.), Omvårdnadens grunder: Hälsa och ohälsa (s. 750-791). Lund: Studentlitteratur AB. Edberg, A.K. & Hallberg, I.R. (2000). Actions seen as demanding in patients with severe dementia during one year of intervention. Comparison with controls. International Journal of Nursing Studies, 38, 271-285. Hämtad från Medline with Full Text.

Fahlander, K., Karlsson, G. & Vikstöm, D. (2009). Demensboken. Lund: Studentlitteratur. Forsberg, C. & Wengström, Y. (2003) Att göra systematiska litteraturstudier: Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Författarna och Bokförlaget Natur och Kultur.

12 Henricsson, M. & Mårtensson, J. (2012). Publicering av examensarbete. I M. Henricson (Red.). Vetenskaplig teori och metod: från ide till examination inom omvårdnad (s. 569-581). Lund: Studentlitteratur.

Herr, K., Coyne, J. P., McCaffery, M., Manworren, R. & Merkel, S. (2011). Pain assessment in the Patient Unable to Self-Report: Position Statement with Clinical Practice

Recommendations. Pain Management Nursing, 12(4), 230-250.doi:10.1016/j.pmn.2011.002. Horgas, L. A., McLennon, M. S. & Floetke, L. A. (2003). Pain Management in Persons With Dementia. Alzheimer´s Care Quarterly, 4(4), 297-311. Hämtad från Cinahl with Full Text. Horgas, L. A., Nicholas, A. L., Schapson, A. C. & Vietes, K. (2007). Assessing pain in persons with dementia: Relationships among the non-communicative patient’s pain

assessment instrument, selt-report, and behavioral observations. Pain Management Nursing, 8(2), 77-85. doi: 10.1016/jpmn.2007.03.003.

Hsieh, H-F. & Shannon, E. S.(2005). Three Approaches to Qualitative Content

Analysis.Qualtative Health Reasarch, 15(9), 1277-1288.doi:10.1177/1049732305276687. Jurgens, J. F., Clissett, P., Gladman, RF. J. & Harwood, H. R. (2012). Why are family carers of people with dementia dissatisfied with general hospital care? A qualitive study. BioMed Central Geriatrics 12(57) 1-10. Hämtad från Medline with Full Text.

*Kaasalainen, S. & Crook, J. (2004). An Exploration of Seniors´ Ability to Report Pain. Clinical Nursing Research, 13(3), 199-215. doi:10.1177/1054773804265692.

Karlsson, E.K. (2012). Informationssökning. I M. Henricson (Red.). Vetenskaplig teori och metod: från ide till examination inom omvårdnad (s. 95-113). Lund: Studentlitteratur. Kirkevold, M. (2000). Omvårdnadsteorier - analys och utvärdering. (2. Uppl., Larsson Wentz, K. Övers.) Lund: Studentlitteratur.

Kjellström, S. (2012). Forskningsetik. I M. Henricson (Red.). Vetenskaplig teori och metod: från ide till examination inom omvårdnad (s. 69-90). Lund: Studentlitteratur.

*Kovach, C. R., Griffie, J., Muchka, S., Noonan, P. E. & Weissman, D. E. (2000). Nurses perceptions of pain assessment and treatment in the cognitively impaired elderly: It’s not a guessing game. Clinical Nurse Specialist, 14(5), 215-220. Hämtad från Medline with Full Text.

*Lundell, S. & Svensson, K. (2003). Hur Demenssjukas smärta kan tolkas. Vård i Norden, 68(23), 43-45. Hämtad från SweMed+ with Full Text.

*Manfredi, L. P., Breur, B., Meier, MD. & Libow, L. (2003). Pain Assessment in Elderly Patients with Severe Dementia. Journal of Pain and Symptom Management, 25(1), 48-52. Hämtad från Cinahl with Full Text.

*Morrison, S. R. & Siu, L. A. (2000). A comparison of pain and it’s treatment in advanced dementia and cognitively intact patients with hip fracture. Journal of Pain and Symptom Management, 19(4), 240-248. Hämtad från databasen Medline with Full Text.

13 Olsson, L.G.(2003). Speciella grupper. I M. Werner & P Strang (Red.), Smärta och

smärtbehandling (s. 76-98). Stockholm: Liber AB.

Skovdal, K. & Kihlgren, M. (2011). Beteenden som kan vara svåra att tolka och förstå. I A-K. Edberg (Red.), Att möta personer med demens (s. 287-301). Lund:Studentlitteratur.

Socialstyrelsen. (2010). Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010 – stöd för styrning och ledning (Artikelnr 2010-5-1).Västerås: Edita Västra Aros.

Svensk sjuksköterskeförening. (2007). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor [Broschyr]. Stockholm

Wallengren, C & Henricson, M. (2012). Vetenskaplig kvalitetssäkring av litteraturbaserat examensarbete. I M. Henricson (Red.).Vetenskaplig teori och metod: från ide till examination inom omvårdnad (s. 428-498). Lund: Studentlitteratur.

Werner, M. & Strang, P. (2003). Smärtans demografi. I M. Werner & P Strang (Red.), Smärta och smärtbehandling (s. 13-30). Stockholm: Liber AB.

William, A., Stoltz, P. & Bahtsevani, C. (2011). Evidensbaserad omvårdnad: En bro mellan forskning & klinisk verksamhet (3. Uppl.) Lund: Studentlitteratur.

*Zwakhalen M. G. S, Hammers, PH. J. & Berger, P. F. M. (2007). Improving the clinical usefulness of a behavioural pain scal for older people with dementia. Journal of Advanced Nursing, 28(5), 493-502. doi:10.1111/j.1365-2648.2007.04255.x

*Zwakhalen, M. G. S,. van´t Hof, E. C. & Hamers, PH. J. (2012). Systematic pain assessment using an observational scale in nursing home residents with dementia: exploring feasibility and applied interventions. Journal of Clinical Nursing, 21, 3009-3017. doi:10.1111/j.1365-2702.2012.04313.x.

Bilaga 1 Sökmatris Sid 1(2)

Databas Sökord och kombinationer Antal

träffar Urval 1 Lästa titlar Urval 2 Lästa abstrakt Urval 3 Lästa artiklar Urval 4 Antal artiklar till studien Amed 2013-01-28 Kl 09.45 Begränsningar:  Subjects  Engelska  2000-01-01- 2012-12-31 1. Dementia 2. Pain 3. Pain Measurement 4. 1 AND 2 5. 1 AND 3 6. 2 OR 3 7. 1 AND 2 AND 3 8. 1 AND 2 OR 3 833 5,520 561 18 8 5,933 2 24 24 9 4 1 Cinahl 2013-01-28 Kl 15.45 Begränsningar:  Cinahl Headings  Engelska  2000-01-01- 2012-12-31  Peer review 1. Dementia 2. Pain 3. Pain Measurement 4. 1 AND 2 5. 1 AND 3 6. 2 OR 3 7. 1 AND 2 AND 3 8. 1 AND 2 OR 3 13,814 21,673 16,119 260 185 33,412 100 345 238 76 17 5

Bilaga 1 Sökmatris Sid 2(2)

Databas Sökord och kombinationer Antal

träffar Urval 1 Lästa titlar Urval 2 Lästa abstract Urval 3 Lästa artiklar Urval 4 Antal artiklar till studien Medline 2013-01-29 Kl 12.30 Begänsningar:  MeSH termer  2000-01-01- 2012-12-31  Engelska 1. Dementia 2. Pain 3. Pain Measurement 4. 1 AND 2 5. 1 AND 3 6. 2 OR 3 7. 1 AND 2 AND 3 8. 1 AND 2 OR 3 15,071 46,202 39,873 223 161 73,044 126 258 206 63 11 3 SweMed+ 2013-01-29 Kl 12.00 Begränsningar:  MeSH ämnesord  Danska  Engelska  Norska  Svenska  Peer reviewed 1. Dementia 2. Pain 3. Pain Measurement 4. 1 AND 2 5. 1 AND 3 6. 1 AND 2 AND 3 7. 2 OR 3 8. 1 AND 2 OR 3 471 1,690 318 7 6 6 1,696 7 7 7 4 1

Bilaga 2 Artikelmatris Sid 1(10)

Författare, Artikelns titel, Tidskrift, Land

Syfte Design och metod Värdering Resultat

Blomqvist, K. & Hallberg, I.R. (2000). Recognising pain in older adults living in sheltered

accommodation: The views of nurses and older adults.

International Journal of Nursing Studies 38, 305-318. Hämtad från Medline with Full Text.

Sverige

Belysa

sjuksköterskors och äldre vuxnas åsikter hur man känner igen tecken på smärta hos personer med särskilda behov på vårdboenden. Att jämföra sjuksköterskans bedömning av smärta hos personer med eller utan kognitiv nedsättning.

Kvalitativ och kvantitativ metod. Metodtriangulering. Deskriptiv design.

Inklusinskriterier: 65 år och äldre. Bott på boendet minst en månad. Skriftligt samtycke, de som inte själva kunde lämna samtycke fick nära släkting samtycka.

Studiegrupp: 85 personer av 280 valdes ut randomiserat, obundet slumpmässigt. Totalt 19 personer ville inte delta. Totalt 66 personer deltog.

Totalt 56 patientansvariga kontaktsjuksköterskor deltog i studien. De var väl etablerade inom omvårdnad av dementa personer. Datainsamling: Samtliga personer och sjuksköterskor intervjuades separat med öppna frågor. De personerna med kognitiv

nedsättning hade svårigheter att besvara frågorna.

Sjuksköterskorna gjorde smärtbedömning av de personer de ansvarade för. Svaren formulerades skriftligt och lästes upp för de som svarat.

Sjuksköterskorna tolkade smärtans typ, intensitet och orsak till smärta och motiv bakom olika uttryck. Därefter validerades tolkningen av smärtan antingen genom att fråga personen om den hade ont även om de inte räknade med svar pga. kognitiv nedsättning, eller genom att röra vid kroppsdel som smärtade och samtidigt observera reaktioner.

Innehållsanalys med kategorier och koder.

Kvantitativ analys av antalet smärtuttryck, analyserades med icke parametrisk statistik.

Styrkor: Urval, dataanalys och resultat beskrivs tydligt. Slumpmässigt urval. Svagheter: Inga exklusionskriterier beskrivs. Kvalitet: Hög

De personerna med kognitiv nedsättning hade svårigheter att uttrycka smärta. De smärtbedömdes genom observation av ljud, kroppsspråk, grimaser, rastlöshet, förändringar i humöret.

Tre sätt att uppfatta smärta vid observation som beskrevs var Beskriva, Titta, Lyssna, Notera. Vikten av att vara uppmärksam och göra aktiva observationer betonades.

Bilaga 2 Artikelmatris Sid 2(10)

Författare, Artikelns titel, Tidskrift, Land

Syfte Design och metod Värdering Resultat

Buffum, D.M. & Haberfelde, M. (2007).Moving to new settings: Pilot study of families´perceptions of professional caregivers´pain

management in persons with dementia. Journal of Rehabilitation Research & Development, 44(2)

295-304.doi:10.1682/JRRD.2006.06.0074 USA

Att lära sig av anhörigvårdare om smärtkommunikation och smärtlindring när den dementa patienten flyttas mellan olika okända vårdmiljöer.

Kvantitativ metod med en kvalitativ del. Explorativ design. Pilot studie.

Inklusionskriterier: Informella vårdgivare och familjemedlemmar till patienter som är dementa och har vårdats på sjukhus eller i hemmet av vårdpersonal.

Exklusion: De som inte har någon dement anhörig eller inte vårdade den personen samt professionella vårdgivare.

Bekvämlighetsurval, Konferens 2003 om personer med Alziemers sjukdom. Frivilligt deltagande. Anonyma deltagare. 196 personer fyllde i enkäten anonymt, 128 personer var professionella vårdgivare, de exkluderades från studien.

34 personer uppfyllde inte kriterierna för att få delta i studien.

Studiegrupp: 34 personer uppfyllde

inklusionskriterierna att få delta i studien om att vara anhörigvårdare till en dement person. (Ingen ålder, vilket kön redovisas i studien då den var en anonym enkät).

Datainsamling: Metodtrangulering.

Kvantitativ enkät som avslutar med kvalitativ fråga.

Statistisk analys och innehållsanalys.

Styrkor: Syftet, urval och resultat är väl redovisat. Det är en anonym undersökning inklusions- och exklusionskriterier är välbeskrivet. Svagheter: Pilotstudie. Kvalitet: Hög

Det finns en oro bland anhörigvårdare att deras anhöriga med diagnosen demens inte ska få sin smärta identifierad av professionella

vårdgivare när de flyttar in till ett vårdboende. Att observera och smärtbedöma personer med demens är av största vikt, se hur kroppen rör sig är det något i personens rörelser som påvisar att personen lider av smärta.

Kommunikation med den dementes anhöriga, få viktig information om tidigare medicineringar och smärtproblematik. Att vårdpersonalen tar anhörigvårdarnas oro om att deras anhörige inte har tillräcklig smärtlindring.

Bilaga 2 Artikelmatris Sid 3(10)

Författare, Artikelns titel, Tidskrift, Land

Syfte Design och metod Värdering Resultat

Cohen- Mansfield, J. (2002). Realtives´Assessment of Pain in Cognitively Impaired Nursing Home Residents. Journal of Pain and Symptom Management 24(6) 562-571. Hämtad från Cinahl with Full Text. USA

Anhöriga utvärderar om deras dementa anhöriga har smärta och blir adekvat

smärtlindrade, se skillnad i hur de dementa har haft smärta nu och förr samt källan till smärtan.

Kvantitativ metod. Deskriptiv design. Kohortstudie

Urval, boenden med diagnosen demens på ett vårdhem. Inklusions och exklusion kriterier är ej redovisat i studien. Studiegrupp: 79 personer med diagnosen demens som är boende på vårdhem. Mild till svår diagnostiserad demens. 85% kvinnor 15% män, medelålder 87 år (inget ålders span redovisas) Boende på vårdhem medelvärde 3,47 år (ingen tids span redovisas). Totalt 42 anhöriga deltog.

Datainsamlingen genomfördes i flera steg. Totalt 53 personer av 79 kunde verbalt svara på om de upplevde smärta. Endast 51 personer kunde verbalt skatta hur de upplevde smärta.

Vårdpersonal (antal ej redovisat) fick skatta hur de upplevde att de dementa upplevde smärta.

Totalt 42 anhöriga svarade på en enkät om hur de upplever att deras anhöriga blir smärtlindrade.

En oberoende geriatriker bedömde smärta hos de dementa genom deras diagnoser. Statistisk analys. Styrkor: Studiegruppen är väl beskriven. Svagheter: Urvalsförfarande och inklusions- samt exklusionskriterier är ej beskrivet. Kvalitet: Medellåg. Totalt 52% av de anhöriga upplevde att deras dementa anhöriga hade smärta. De anhöriga pekade på fler smärtorsaker än den oberoende geriatrikern gjorde.

Slutsats, att anhöriga är viktiga informanter i

smärtbedömningen hos personer med demens om de besöker sina anhöriga regelbundet.

Bilaga 2 Artikelmatris Sid 4(10)

Författare, Artikelns titel, Tidskrift, Land

Syfte Design och metod Värdering Resultat

Kaasalainen, S. & Crook, J.(2004). An Exploration of Seniors´ Ability to Report Pain. Clinical Nursing Research 13(3), 199-215.

doi:10.1177/10547738042 65692.

Canada.

Syftet med denna studie var att utvärdera förmågan hos en grupp äldre invånare med varierande kognitiv svikt att använda självrapport metoder för att mäta sin smärta på ett korrekt sätt.

Kvantitativ metod. Deskriptiv design. Strategiskt urval.

Inklustionskriterier: Boende på långtidsboende minst tre månader, 65 år och äldre. Skriftligt medgivande. Exklusionskriterier: Betydande visuell nedsättning och/eller hörselnedsättning. Icke engelsktalande. Totalt 130 personer mellan 65 och 99 år boende på ett långtidsboende ombads att delta. Medelåldern var 83 år och 63% var kvinnor. De bedömdes och klassificerades från ingen kognitiv svikt till mycket allvarlig kognitiv svikt. Delades därefter in i fyra grupper:

1. 20 st kognitivt intakta. 2. 30 st mild kognitiv svikt. 3. 40 st måttlig kognitiv svikt. 4. 40 st extrem kognitiv svikt.

Datainsamling: Tre smärtskattningsskalor användes: FPS – ansiktsskala, NRS – numerisk skala och PPI – numerisk och beskrivande skala. Personerna intervjuades på morgonen och de fick skatta upplevd smärta med hjälp av alla tre skalor och de fick 30 sekunder på sig med varje skala. Om de inte hade svarat inom 30 sekunder bedömdes de oförmögna att skatta sin smärta på den skalan. Efter intervjuerna gjordes en utvärdering av varje smärtskattningsskala och jämförelser, både mellan skalorna och inom grupperna.

Statistisk analys.

Styrkor: En väl genomförd studie där tillvägagångssättet tydligt beskrivs.

Resultatet och urvalsförfarandet är tydligt beskrivet.

Svagheter: Personerna är intervjuade vid ett tillfälle vilket gör det svårt att göra en

bedömning på ett tillfälle. Skulle vara önskvärt att upprepa intervjuerna under längre tid för att kunna se eventuella

förändringar.

Personerna bedömdes utifrån skalan Global Deterioration Scale (GDS) som graderar graden av kognitiv svikt. Frågan är om den överensstämmer med övriga

demensbedömningsinstrument och om de i så fall kan jämföras med andra studier.

Kvalitet: Medelhög.

De personerna med mild till måttlig kognitiv svikt påvisar att de har svårigheter att rapportera smärta med

smärtskattningsskalor och de personer med extrem kognitiv svikt kan inte rapportera smärta alls med hjälp av smärtskattningsskalor. Det framkommer att dessa

smärtskattningsskalor kan vara en hjälp vid smärtbedömning av patienter med mild till måttlig kognitiv svikt men att de ej är

användbara på patienter med extrem kognitiv svikt. Det framkommer också att det är av vikt att använda andra alternativ för att bedöma smärta tillsammans med smärtskalor såsom beteendeobservationer.

Bilaga 2 Artikelmatris Sid 5(10)

Författare, Artikelns titel, Tidskrift, Land

Syfte Design och metod Värdering Resultat

Kovach, C.R., Griffie, J., Muchka, S., Noonan, P.E. & Weissman, D.E. (2000). Nurses perceptions of pain assessment and treatment in the cognitively impaired elderly: It’s not a guessing game. Clinical Nurse Specialist 14(5), 215-220. Medline with Full Text. USA Beskriva sjuksköterskors uppfattningar om bedömning och behandling av smärta hos patienter med sen demens.

Kvalitativ metod. Deskriptiv design.

Totalt 30 sjuksköterskor valdes ut från sex långtidsboenden, fem sjuksköterskor per boende. De var mellan 24-63 år. Alla

sjuksköterskor lämnade skriftligt samtycke att delta och deltagandet var frivilligt.

Inklusionskriterier: Sjuksköterskorna skulle ha kunskap och erfarenhet av att bedöma och behandla smärta hos patienter med sen demens.

Exklusionskriterier: Inga beskrivs.

Datainsamling: Semistrukturerade intervjuer. Sjuksköterskorna intervjuades och ombads beskriva erfarenheter, igenkännande och behandling av smärta.

Dataanalys. Intervjuerna transkriberades. Textanalys.

Styrkor: Urval och dataanalys är tydligt beskrivet. Resultatet redovisas på ett tydligt sätt. Det är lätt att följa med och förstå.

Svagheter: Inga

exklusionskriterier beskrivs. Kvalitet: Medel.

Sjuksköterskorna som deltog i studien beskrev tecken och symtom på smärta hos dementa personer som: Grimaser, rastlösa rörelser, ändrat beteende,

stönande, spända muskler, retlighet och ilska, undandragande vid beröring, gnuggande eller hållande om kroppsdelar, tårar, ledsenhet. Sjuksköterskorna var överens om att dessa patienter oftast inte har förmåga att uttrycka smärta verbalt men att de ger ledtrådar genom sitt beteende och symboliska budskap i sitt beteende.

Sjuksköterskorna uppgav att ytterligare undervisning och ökad kunskap i området behövs.

Bilaga 2 Artikelmatris Sid 6(10)

Författare, Artikelns titel, Tidskrift, Land

Syfte Design och metod Värdering Resultat

Lundell, S. & Svensson, K. (2003). Hur Demenssjukas smärta kan tolkas. Vård i Norden, 68(23), 43-45. Hämtad från SweMed+ with Full Text.

Sverige.

Genom att vårdpersonalen tolkningar av tecken på smärta utforma ett enkelt instrument, som kan användas som hjälpmedel för att på ett systematiskt sätt kunna tolka tecken och signaler som kan vara uttryck för smärta hos den demente

vårdtagaren.

Kvalitativ metod. Deskriptiv design.

Deltagarna delades in i tre grupper, en sjuksköterska och en undersköterska i varje grupp, därefter slumpades undersköterskorna in i grupperna. Inklusionskriterier: Undersköterska minst 2 års yrkeserfarenhet. Sjuksköterska, ej krav på yrkeserfarenhet.

Studiegrupp: Undersköterskor antal 18, medelsålder 45,8år (29-60 år) Yrkeserfarenhet inom demensvård genomsnitt 14,2 år (2-28 år). Sjuksköterskor antal 8, medelålder 40 år (26-52). Yrkeserfarenhet inom demensvård 3,6 år (6 mån -14 år).

Samtliga som tillfrågades om att delta i studien ställde upp.Antal bortfall har ej redovisats i studien men det är beskrivet att en del av studiedeltagarna inte har deltagit.

Datainsamling: 10 intervjuer (halvstrukturerade) gjordes på gruppboenden och 18 intervjuer gjordes på sjukhemsboenden.

Innehållsanalys.

Styrkor: Studien är gjord under en längre tidsperiod (2 år). Datainsamlingen kan följas strukturerat och lätt.

De tar upp det som även har varit negativt att de inte har kunnat motivera personalen till deltagande.

Svagheter: Att de har gjort två testomgångar på instrumentet första test omgången med alla deltagare i gruppen men en del deltagarna inte var intresserade och engagerade att prova använda instrumentet.

Vid andra test omgången tog man ut en mindre och intresserad grupp och utifrån det gjordes justeringar på

instrumentet (då de har gjort testet andra omgången kan det även ses som en styrka då justeringar av instrumentet gjordes).

Kvalitet: Medellåg.

Att observera fysiska, psykiska, sociala och existentiella tecken hos patienter med diagnosen demens.

De fysiska tecknen hos en dement person med smärta kan uppvisas genom stirrande matt blick, ihop knipna ögon, nedsatt rörlighet, stel eller slapp. Motorisk oro, aptitlöshet och verbala uttryck som stön skrik och rop.

Psykiska tecken kan vara själslig oro, tillbakadragen, att vara på sin vakt, förändrat stämningsläge, ökad förvirring,

aggressivitet, sömnrubbningar.

Sociala tecken som påvisar smärta, otålighet och ständigt pockande på uppmärksamhet.

Existentiella tecken, frågor som ” vad gör jag här?”

Bilaga 2 Artikelmatris Sid 7(10)

Författare, Artikelns titel, Tidskrift, Land

Syfte Design och metod Värdering Resultat

Manfredi, L. P., Breur, B., Meier, MD. & Libow, L. (2003). Pain Assessment in Elderly Patients with Severe Dementia. Journal of Pain and Symptom Management 25(1) 48-52. Hämtad från Cinahl with Full Text. USA. Att bedöma tillförlitligheten och giltigheten av ansiktsuttryck som indikerar smärta hos patienter med svår demens.

Kvalitativ och kvantitativ metod. Observationsstudie. Deskriptiv design.

På ett vårdhem för äldre personer 1427 permanenta platset och 202 akuta platser under nio månader identifierades personer med trycksår och ett strategiskt urval gjordes.

Inklusionskriterier: I grupp ett verbalt kunna förmedla sin smärta, i grupp två ha diagnosen demens samt i båda grupperna ha trycksår 9 cm2.

Exklusionskriterier: Diabetes, ryggmärgsproblematik, personer som inte vaknade av tilltal eller taktil stimuli. Samt om patienten kunde förmedla sin smärta verbalt. Totalt 37 personer med diagnosen demens och trycksår identifierades, 23 personer exkluderades pga diabetes, 4 personer hade ryggmärgs problematik och en person låg i koma totalt blev det nio personer som uppfyllde

inklusionskriterierna, sju kvinnor två män, medelålder 83,8 (78,3-97,6).

Datainsamling: Grupp ett var referensgrupp till grupp två, slutsatsen i grupp två drogs utifrån grupp ett resultat. Nio personer med diagnosen demens blev videofilmade under omläggning av trycksåren. Åtta medicin studenter som gick fjärde året och 10 sjuksköterskor fick titta på filmerna och utvärdera om de kunde identifiera om patienten upplever smärta under förbands omläggningen. Innehållsanalys och statistisk analys.

Styrkor: Resultatet i studien är tydligtredovisat.

Svagheter: Att de valde endast ett vårdhem.

Kvalitet: Medel.

Att studera ansiktsuttryck hos personer med diagnosen demens före och under ett förbandsbyte av trycksår bekräftar att patientens ansiktsuttryck kan påvisa smärta och obehag. Att studera ansiktsuttrycken hos personer med demens är av stor sannolikhet en hjälp till att upptäcka smärta och obehag hos en kognitivt nedsatta person.

Bilaga 2 Artikelmatris Sid 8(10)

Författare, Artikelnstitel, Tidskrift, Land

Syfte Design och metod Värdering Resultat

Morrison, S.R. &Siu, L.A. (2000). A comparison of pain and it’s treatment in advanced dementia and cognitively intact patients with hip fracture. Journal of Pain and Symptom Management 19(4), 240-248. Hämtad från databasen Medline with Full Text. USA Att använda uppmätt smärta hos kognitivt intakta personer som en vägledning i bedömning av smärta hos dementa patienter.

Kvantitativ metod. Prospektiv kohortstudie. Komparativ design.

Bekvämlighetsurval.

Inklusionskriterier i studiegruppen: Personer med svår till mycket svår demens. Höftfraktur. Informerat samtycke skulle ha inhämtats från beslutsfattare. Exklusionskriterier i studiegruppen: Personer med samtidig diagnos av cancer, flera inre skador, en tidigare fraktur i den drabbade höften, icke engelsktalande, om de screenades för studien mer än 24 timmar efter

operationen samt personer med delirium.

Totalt 111 personer över 70 år varav 98 deltog. 38 personer med svår till mycket svår demens uppnådde inklusionskriterierna och deltog i studiegruppen.

Kontrollgruppen bestod av 59 kognitivt intakta personer. Studiegrupp: Alla personer över 70 år med svår till mycket svår demens som kom in på ett

universitetssjukhus med höftfraktur. 38 personer med avancerad demens deltog varav 28 var kvinnor. Datainsamling: Studiegruppen kunde ej betygsätta smärta utan observationer av förändringar i mental status vid smärta samt uppgifter om läkemedelsintag

journalfördes och utreddes. Prova smärtskattningsskalor och göra jämförelser mellan grupperna.

Statistisk analys.

Styrkor: Bra att det finns en kontrollgrupp att jämföra med och som vägledning i bedömningen av dementa personer.

Positiv upptäckt i resultatet att det behövs ytterligare forskning och att man behöver ta itu med problemet.

Svagheter: Framkommer inte riktigt hur de gått tillväga i observation av smärta hos dementa

personer. Framkommer dock att det är problematiskt att bedöma deras smärta. Framkommer inte heller orsaken till bortfall av 13 personer.

Kvalitet: Medel.

Vid användande av

smärtskattningsskala på dementa patienter visade det sig vara ej mätbart. I studien observerades att kognitivt intakta patienter fick tre gånger så mycket smärtbehandling som dementa patienter. 24% av dementa patienter fick stående smärtbehandling medan 76% fick smärtlindring om de uppvisade ett synligt beteende som kunde tolkas som resultat av smärta. I studien framkom det svårigheter att samla in/observera konkreta uppgifter om upplevd smärta från patienter med demens. Svårigheter att bedöma smärta genom observation av beteende då man inte känner till patientens normala beteendemönster. Även fysiologiska observationer som puls och blodtryck kan vara användbara men kan påverkas av förändringar på grund av åldrande, andra sjukdomar och läkemedel. Studien föreslår kognitivt intakta personer som surrogatmått vid

observation av dementa, att de ändå har liknande upplevelser av smärta som dementa personer.