Sjukvårdare eller ekonomiassistent : En studie om institutionella logiker och downsizing inom den svenska sjukvården

84 

Full text

(1)

Sjukvårdare eller ekonomiassistent?

En studie om institutionella logiker och downsizing inom den svenska sjukvården

Författare: Jessica Johansson (950123) och Gustav Thyr (930604)

VT 2020

Självständigt arbete, avancerad nivå 30 hp Ämne: Företagsekonomi

Handelshögskolan vid Örebro universitet Handledare: Magnus Hansson

(2)

Abstract

The purpose of this paper is to examine how medical professionals are affected by the two most prevalent institutional logics in the healthcare sector: the business-like logic and the logic of medical professionalism. Furthermore, we explain why they are affected in the way that they are. We argue that to better understand how logics affect actors the theoretical framework needs to be broadened beyond that of the institutional logics literature to take into account the context in which the logics exist. In the case of the healthcare sector we argue that the element of change that is occurring as a result of the implementation of the business-like logic needs to be taken into consideration when attempting to explain the relationship between logics. To address this aspect, we broaden our theoretical framework by incorporating the downsizing literature. We adopted a qualitative research design for data collection, data processing and analysis. We conducted semi-structured interviews with a sample of medical professionals consisting of doctors and nurses. The collected data was then processed and analysed through a content analysis.

We found that the medical professionals in our case study were under the influence of a hybrid logic consisting of elements from both above-mentioned logics. Through a process of institutionalisation, the two logics had merged into one. We also found that the downsizing aspect acted as a catalyst in this process of institutionalisation.

(3)

Förord

Vi vill inleda med att visa vår uppskattning och tacksamhet till olika personer som på ett eller annat vis möjliggjort denna studie.

Tack till alla respondenter som tagit sig tid och ställt upp för intervju trots det ansträngda läget i och med utbrottet av viruset Covid-19. Det är tack vare ert engagemang och era nyanserade förklaringar som vi kunnat genomföra denna studie.

Tack till våra medstudenter som under processens gång bidragit med värdefulla insikter under seminarium och opponeringar.

Tack till vår handledare Magnus Hansson. Genom din förmåga att få oss att prestera vårt yttersta har du bidragit till att lyfta denna uppsats och våra hårlinjer till en högre nivå än vi trott var möjligt!

Slutligen vill vi rikta ett stort tack till varandra. Tänk att vi återigen lyckats ro en studie i hamn. Det har varit intensivt, jobbigt och utmanande samtidigt som det har varit lärorikt, intressant och glädjefyllt. Tack för att vi har delat det här med varandra.

(4)

Innehållsförteckning

1. Inledning ... 1

1.1 Bakgrund ... 1

2. Litteraturgenomgång ... 8

2.1 New Public Management ... 8

2.2 Downsizing ... 9

3. Teoretisk referensram ... 12

3.1 Institutionella logiker ... 12

3.2 Institutionell komplexitet ... 13

3.2.1 Konflikterande logiker ... 14

3.3 Institutionella logiker inom sjukvården ... 16

3.4 Analytisk utgångspunkt ... 18 4. Metod ... 23 4.1 Undersökningsdesign ... 23 4.2 Urval ... 24 4.3 Datainsamling... 24 4.4 Analysmetod ... 26

4.5 Studiens trovärdighet och pålitlighet ... 28

5. Empiri ... 32

5.1 Sjukvårdens styrning ... 32

5.2 Vårdpersonalen... 40

5.3 Förhållande till ledningen ... 44

6. Analys ... 50

6.1 Inledande empirisk kategorisering ... 50

6.3 Innehållsanalys ... 57

6.3.1 Marknadslogiken ... 57

6.3.2 Medicinska professionslogiken... 59

6.3.3 Drar på båda logiker ... 62

6.4 Institutionella logiker ... 63

6.5 Downsizing ... 68

7. Diskussion och slutsatser ... 71

(5)

1

1. Inledning

Den här studien ämnar undersöka hur de anställda inom sjukvården påverkas av institutionella logiker, mer specifikt av de två logikerna marknadslogiken och den medicinska professionslogiken. Genom att använda den tidigare forskningen om institutionella logiker som teoretisk förförståelse ämnar denna studie förklara komplexiteten kring hur vårdpersonalen påverkas av dessa två logiker. Vidare har vi som författare valt att kontextualisera denna fallstudie med hjälp av litteraturen om downsizing. Syftet med detta är att identifiera nya förklaringar till varför vårdpersonalen påverkas så som de gör av de två logikerna och påvisa rimligheten i och behovet av att förklara fenomenet institutionella logiker i ett större sammanhang. Avsnittet som följer inleds med en beskrivning av bakgrunden till denna studies problem, för att därefter avslutas med en presentation av denna studies forskningsfrågor samt huvudsakliga syfte.

1.1 Bakgrund

Personalkris och ansträngd ekonomi är två begrepp som ofta förekommer i diskussionen om den svenska sjukvården. Det är inte heller ovanligt att situationen inom den svenska sjukvården beskrivs i termer av en vårdkris, ett ämne som varit omdebatterat under en längre tid (e.g. Hamdeh 2016; Båtelson 2016; Åsgård 2020; Littorin 2020). En förklaring till denna kris, som över tid blivit allt mer uppmärksammad, är de åtstramningar och besparingar som länge förelegat inom sjukvården (Das 2019).

Under 2013 initierades vad som kom att benämnas som Läkaruppropet; ett upprop där läkarna uppmärksammade de stora bristerna inom sjukvården. Uppropet tog sin utgångspunkt i att hälso-och sjukvården länge styrts via ett marknadsekonomiskt system med mer fokus på kostnadsbesparingar än på den enskilde patientens behov (Makdessi & Halmin 2013). Att styra en i grunden patientorienterad verksamhet efter lönsamhetsmått och effektivitet ansåg läkarna var kontraproduktivt och omoraliskt. Vårdpersonalen upplevde snarare att det resulterade i sämre prestationer och högre kostnader (Nordin 2013; Lindau 2013). I detta upprop framhävde läkarna dessutom att styrsystemet åsidosatte deras yrkesetik och professionella ansvar. En förändring ansågs av läkarna vara nödvändig för att förhindra att förödande konsekvenser såsom försämrad vårdkvalitet och utbrändhet hos personalen skulle uppstå (Hansson 2014). Idag, år 2020, tycks situationen till stor del vara densamma, trots den mediala uppmärksamhet som läkaruppropet fick. Dagens vårdpersonal vittnar fortfarande om en hög arbetsbelastning (SvD 2020), att situationen är ohållbar (Jörnehed & Lindberg 2015) och att ledningens försök till att effektivisera sjukvården sträcker sig in på områden där effektiviseringar ej är möjliga (Nilsson 2019). Lägg därtill att den ansträngda ekonomin inom vårdsektorn banar väg för ytterligare besparingar inom sjukvården (Antonsson 2019; van den Broek, Boselie & Paauwe 2014). Att den svenska sjukvården styrs med lönsamhet och effektivitet i fokus, samtidigt som behoven av, och kraven på, svensk sjukvård ökar har blivit en ekvation som de anställda finner svår att lösa (e.g. Antonsson 2019; Styhre, Roth & Roth 2016).

Problematiken som bevisligen än idag är aktuell uppkom redan i slutet av 1980-talet då stora förändringar med fokus på kostnadsbesparingar och effektivitet genomfördes inom den offentliga sektorn. Vid denna tid präglades den offentliga sektorn av stora ekonomiska problem. Att minska kostnader och att effektivisera verksamheten sågs därför som en nödvändig åtgärd att vidta för att lösa det dåvarande problemet. De styrsystem som användes vid den tiden ansågs

(6)

2

dessutom vara otillräckliga oavsett om det rådde överskott eller underskott i budgeten, vilket stimulerade efterfrågan på ett styrsystem som lade ett större fokus på ekonomisk rationalitet. Detta styrsystem var New Public Management, även kallat NPM (Hasselbladh, Bejerot & Gustafsson 2008).

NPM är en företagslik styrform som kännetecknas av kostnadsminimering och effektivitet. Företagslik innebär i detta sammanhang att styrformen följer den privata sektorns affärs- och marknadsprinciper med stort fokus på lönsamhet (Drechsler 2009). I takt med att fler verksamheter inom den offentliga sektorn implementerade NPM-influerade styrformer började den att likna den privata sektorn allt mer. Detta innebar mer specifikt att den offentliga sektorn började styras mer instrumentellt med ett fokus på mätbara prestationer baserat på ekonomiska mätetal (Hasselbladh, Bejerot & Gustafsson 2008; Bejerot, Forsberg-Kankkunen & Hasselbladh 2015).

Implementeringen av NPM skapade friktion inom sjukvården. Den syn som NPM har på framgångsrikt företagande delades inte av vårdpersonalen med sina starka etiska värderingar (Björgell 2017; Reay & Hinings 2009). Vårdpersonalen tillhör en profession med en stark tro på självständighet, autonomi och hängivenhet till att tillfredsställa människors vårdbehov. Likt andra professioner är dessa värderingar och beteenden något som har socialiserats in hos individer inom professionen över tid, vilket har medfört att de har blivit en central del av den egna identiteten. Av denna anledning antas professionellt arbete i högre grad sammanfalla med den anställdes hela identitet. Genom att implementera konceptet NPM, som likställer den offentliga verksamheten med en marknads produktion av varor, förväntas vårdpersonalen bland annat att konstant ta kostnadsfrågan i beaktande i sitt arbete (Hasselbladh, Bejerot & Gustafsson 2008). Givet den starka identitet som vårdpersonalen byggt upp runt sin profession kan ett sådant krav upplevas relativt främmande och utmanande att inkorporera i sitt arbete, därmed ställs vårdpersonalen i en mycket komplicerad situation. Detta skulle kunna förklaras med hjälp av den omfattande litteraturen om identitet (e.g. Corley et al. 2006), men eftersom vårdpersonalen samtidigt tvingas hantera vad de upplever som motsägande krav och värderingar i sin arbetsroll kan det även förstås som en situation av konflikterande logiker (van den Broek, Boselie & Paauwe 2014). Genom att se vårdpersonalens komplexa situation som en situation av konflikterande logiker ser vi istället stora möjligheter i att förklara fenomenet med hjälp av litteraturen om institutionella logiker.

Den tidigare forskningen inom området institutionella logiker har under en lång tid beskrivit hur individer och organisationer hanterar och bemöter situationer av motsägande krav och splittrad identifiering genom att förstå detta som en följd av att flertalet olika institutionella logiker existerar inom organisationen (e.g. van den Broek, Boselie & Paauwe 2014; Reay & Hinings 2009). Eftersom institutionella logiker kan förstås som övergripande principer som föreskriver vad individer och organisationer förväntas göra i olika kontexter bidrar en situation som ovan till att komplexiteten inom organisationen ökar och att konflikter mellan logiker sannolikt uppstår (Seger 2018; Greenwood et al. 2011). Denna komplexitet har varit föremål för studier inom exempelvis revisionsbyråer (e.g. Seger 2018) och arkitektfirmor (Kornberger, Kreiner & Clegg 2011). Utöver dessa typer av organisationer har även sjukvården figurerat som ett representerat studieobjekt (e.g. Reay & Hinings 2009).

Inom sjukvården har den tidigare forskningen om institutionella logiker kunnat identifiera att aktörerna inom organisationen främst påverkas av två olika logiker: en yrkesmässig och en affärsmässig (e.g. Arman, Liff & Wikström 2014; Reay & Hinings 2009). Inom sjukvården kallas den yrkesmässiga logiken för den medicinska professionslogiken och innefattar bland

(7)

3

annat ideéer om att autonomi är viktigt, förtroende mellan vårdtagare och vårdutövare premieras och god vårdkvalitet är av stor vikt (Goodrick & Reay 2011). Den affärsmässiga logiken, som benämns som marknadslogiken, karaktäriseras å andra sidan av ideér om effektivitet, kostnadsminimering och snabbare genomloppstider av patienter (Arman, Liff & Wikström 2014; Reay & Hinings 2009; van den Broek, Boselie & Paauwe 2014). Att båda dessa logiker, med sina skilda karaktärsdrag i många avseenden, fortsätter att existera inom sjukvårdens organisationer kan delvis bero på att aktörerna inom organisationen finner olika logiker legitima. Chefer, som ofta har en annan utbildningsbakgrund än den medicinska, har i tidigare studier identifierats bygga många av sina argument utifrån marknadslogiken. Emellertid har vårdpersonalen nästintill uteslutande identifierat sig med den medicinska professionslogiken (e.g. Reay & Hinings 2009; van den Broek, Boselie & Paauwe 2014). När olika aktörer inom en organisation påverkas av olika logiker uppstår en situation där organisationen tvingas hantera påtryckningar från båda dessa logiker. Aktörer som påverkas av olika institutionella logiker kan tänkas se väldigt olika på föreskrivna mål vilket skapar en situation som kan vara svår att hantera. Detta har i tidigare forskning beskrivits som institutionell komplexitet (Greenwood et al. 2011). Komplexitet uppstår alltså som ett resultat av att det återfinns konflikter eller motsättningar mellan logiker som kan vara av både ideologisk och praktisk karaktär (Pache & Santos 2010).

Då det råder konflikt eller motsättningar mellan logiker så ställs organisationen som utsätts för dem inför utmaningar och spänningar (Greenwood et al. 2011). Av denna anledning kan det vara svårt att se hur logiker med explicita skillnader i deras föreskrivna mål faktiskt kan samexistera inom en organisation. Frågan om vad det är som gör att logiker kan samexistera är ett område som den tidigare forskningen om institutionella logiker i stor utsträckning riktat sina studier mot. Inom detta fält har sjukvården upprepade gånger varit föremål för studier där analyser gjorts på vad det är som gör att marknadslogiken och den medicinska professionslogiken kan fortsätta samexistera inom verksamheten trots deras olikheter (e.g. Reay & Hinings 2009; Arman, Liff & Wikström 2014). I dessa studier har slutsatserna varierat. Å ena sidan argumenterar Reay och Hinings (2009) för att samexistens mellan de två logiker som föreligger inom sjukvården möjliggörs av att de verkar på en balanserad nivå i relation till varandra. Det innebär mer specifikt att ingen av logikerna dominerar aktörernas inhämtande av motiv. I kontrast till detta menar Arman, Liff och Wikström (2014) att samexistens enbart är möjligt då den ena logiken dominerar den andra. Goodrick och Reay (2011) nyanserar detta ämne ytterligare genom att hävda varken det ena eller det andra utfallet. De framhäver snarare att samexistens mellan logiker är mycket mer komplext än så och att möjligheten till samexistens snarare bygger på att specifika scenarier föreligger rörande relationen mellan logikerna. Ett scenario som Goodrick och Reay beskriver handlar om när den ena logiken är utpräglad dominant. Vid situationer där en logik dominerar aktörernas inhämtande av motiv motverkar det den tvetydighet som uppstår då flertalet logiker med stark påverkan på organisationens aktörer existerar samtidigt. Ett annat scenario där logiker kan samexistera är då logikerna enskilt påverkar olika aktörer inom organisationen. En förutsättning för att denna samexistens ska kunna fungera är dock att den påverkan som aktörerna har från sina respektive logiker inte skapar konflikt i arbetet med andra aktörer (Goodrick & Reay 2011).

Som de ovanstående studierna indikerar tycks forskningen ha svårt att fastställa vad det faktiskt är som gör att logiker kan samexistera i en organisation. I denna studie kommer därför inte aspekten om vad det är som gör att logiker kan samexistera att vara av primärt intresse. Vi anser dock att en medvetenhet om diskussionen om samexistens är av vikt när ämnet institutionella

(8)

4

logiker berörs, inte minst givet det ämne som vi faktiskt ämnar rikta in studien mot. I denna studie är vi intresserade av hur de föreliggande logikerna inom sjukvården påverkar individerna inom organisationen och vidare varför logikerna påverkar på det sättet som de gör. I förklaringen till varför logikerna påverkar individerna kan det, utöver de externa förklaringsmekanismer vi inkorporerar, vara av vikt att ta hänsyn till resonemangen rörande logikernas samexistens.

Utöver de studier som nämndes ovan har den tidigare forskningen om institutionella logiker även försökt förklara hur maktkampen mellan olika logiker tar sig till uttryck i olika sammanhang (Scott et al. 2000) samt hur de konflikterande logikerna i sig påverkar varandra (Greenwood et al. 2009). Vidare har dessa studier gjorts på olika typer av nivåer där studier på organisationsnivå (Greenwood et al. 2011) och ledningsnivå varit överrepresenterade (Meyer & Hammerschmid 2006). Vad som det dock ägnats mindre uppmärksamhet åt är att studera hur de individer utanför ledningspositioner upplever en situation där två konflikterande logiker påverkar det arbete de utför (Reay & Hinings 2009). Av denna anledning kommer denna studie att handla om den målgruppen, av oss benämnt som vårdpersonal.

Vårdpersonalen är den grupp anställda som utför det dagliga arbetet i direkt anslutning till patienterna. I denna studie är det personalen inom den offentliga sektorn som är av intresse. Då ett nytt styrsätt implementeras av staten, och en ny logik gör inträde i sjukvården, påverkar det i allra högsta grad vårdpersonalen. Marknadslogikens inträde i den svenska sjukvården har bland annat bidragit till att vårdpersonalen alltid förväntas ta effektivitets- och kostnadsfrågan i beaktning vid beslut och överväganden (Hasselbladh, Bejerot & Gustafsson 2008), vilket har förändrat vårdpersonalens arbetssätt och upplevts som främmande. Vad som dessutom kan vara viktigt att belysa är att ett skifte i logiker inte bara förändrar det specifika arbetssättet, utan även synen på individens identitet och dennes roll inom organisationen (e.g. Meyer & Hammerschmid 2006; Seger 2018). En individ som finner en viss logik legitim formar sin sociala identitet efter denna. När en ny logik utmanar den rådande dominerande logiken utmanas också individens identitet och dess tillgivenhet till en rådande logik. Individens tillgivenhet till en specifik logik är således situationsanpassad och baseras på vilken logik som har mest inflytande i verksamheten (Meyer & Hammerschmid 2006).

Vad som är intressant rörande det aktuella läget i den svenska sjukvården är att kampen om inflytande mellan de två existerande logikerna pågått under en mycket lång tid utan att organisationerna och/eller individerna lyckats befästa vilken logik som ska komma att dominera verksamhetens meningsskapande. Meyer och Hammerschmid (2006) belyser dock det faktum att individer, i anslutning till situationer där konflikten pågått under en längre tid, kan börja dra på båda logikerna. Med detta menas att individerna försöker inhämta motiv från samtliga logiker existerande inom organisationen i ett försök att skapa ordning i sin omvärld (Meyer & Hammerschmid 2006). Detta resonemang är aktuellt för vår studie då det finns en möjlighet att vårdpersonalen har börjat dra på både marknadslogiken och den medicinska professionslogiken efter att ha upplevt påtryckningar från båda logiker under en längre tid. Givet att de aktuella logiker som föreligger inom sjukvården skiljer sig i karaktärsdrag är det av intresse att analysera hur vårdpersonalen mer specifikt påverkas av de två logikerna.

Tidigare studier inom kontexter där flertalet logiker existerar samtidigt har i de flesta fall valt att förstå detta som en situation av konflikterande logiker (e.g. Greenwood et al. 2011). Inom sjukvården har den situation som kan beskrivas i termer av konflikterande logiker uppstått som ett resultat av att staten ämnat implementera ett nytt styrsystem som starkt präglas av en för vårdpersonalen främmande logik (Reay & Hinings 2009). En aspekt som inte problematiseras

(9)

5

inom litteraturen om institutionella logiker, men som vi anser är av vikt att beakta, är den förändring som denna företeelse innebär inom organisationen. I vår studie av denna kontext väljer vi att frångå att endast analysera konflikterande logiker utifrån samexistens alternativt dominans och öppnar upp för att även förstå konflikterande logiker som en förändringsprocess. Genom att se konflikterande logiker som en förändringsprocess kan vi kontextualisera vår studie med litteratur om förändring. Då vår studie riktar sig mot att studera hur individer påverkas av institutionella logiker i en förändringskontext kan det anses vara fördelaktigt att välja en litteratur rörande förändring som behandlar individen och konsekvenserna för denna under en förändringsprocess. En litteratur som på ett fördjupat plan behandlar mänskliga konsekvenser och upplevelser av en förändringsprocess är litteraturen om downsizing (Gandolfi 2006; Gandolfi & Hansson 2011). En downsizing kan beskrivas som en uppsättning aktiviteter som berör effektiviseringar, omstruktureringar och förflyttning av resurser (Gandolfi 2006; Gandolfi & Hansson 2011) och litteraturen inom detta fält beskriver tydligt hur en förändringsprocess bör hanteras för att den önskade förändringen ska tas emot väl, förstås och accepteras av medarbetarna (e.g. Brockner 1992; Datta et al. 2010). Av denna anledning har vi valt att använda litteraturen om downsizing för att bättre förklara hur vårdpersonalen påverkas av de två existerande logikerna inom sjukvården och vidare varför de påverkas så som de gör.

Inom litteraturen om downsizing lyfts ledningens agerande gentemot medarbetare fram som en central aspekt vid förändringar. Ju bättre kommunikation och informationsflöde om förändringen från ledningens sida, desto bättre tenderar medarbetarnas upplevelse av den att bli (Brockner 1992; Datta et al 2010; Sender, Arnold & Staffelbach 2017). Förändringen som vårdpersonalen reagerar på i vår studies kontext handlar som ovan nämnt om inkorporerandet av en ny logik, marknadslogiken. Ledningen vill att denna logik ska få mer inflytande i verksamheten och dominera de anställdas inhämtande av motiv i deras arbete (e.g. Reay & Hinings 2009). Hur väl denna logik får inflytande i organisationen kan vi besvara med hjälp av litteraturen om institutionella logiker (e.g. Styhre, Roth & Roth 2016; van den Broek, Boselie & Paauwe 2014), men för att nyansera och analysera vad det är som påverkar att logiken får, eller inte får, inflytande kan forskningen om downsizing användas. Detta är ett område som varken litteraturen om institutionella logiker eller downsizing behandlat tidigare, vilket gör det än mer intressant för oss att studera.

(10)

6

Forskningsfrågor och syfte

Med stöd i ovanstående problematisering har följande forskningsfrågor formulerats: - Hur påverkas vårdpersonalen av marknadslogiken och den medicinska

professionslogiken?

- Varför påverkas vårdpersonalen på det sättet som de gör?

För att kunna förklara varför vårdpersonalen påverkas så som de gör och vidare ge oss möjligheten att nyansera och komplettera kunskapen inom ett relativt outforskat område väljer vi att ha två forskningsfrågor. Detta gör vi av den anledningen att svaret på den första frågan om hur logikerna påverkar vårdpersonalen ses som en förutsättning för att besvara den andra frågan om varför vårdpersonalen påverkas på det sättet som de gör.

Syftet med forskningsfrågorna är att beskriva och analysera hur och varför två logiker som under en lång tid existerat inom sjukvården påverkar vårdpersonalen. Den första forskningsfrågan är deskriptiv och syftar till att besvara hur logikerna påverkar vårdpersonalen. Mer specifikt ämnar vi att identifiera vilken eller vilka logiker vårdpersonalen drar på mest i sina resonemang, huruvida vårdpersonalen börjat dra på båda logikerna samt vilka aspekter i anslutning till logikerna de isåfall inhämtar sina motiv från. Eftersom påtryckningarna från logikerna har pågått under en lång tid är det av intresse att studera huruvida vårdpersonalen har börjat hämta mer motiv från marknadslogiken eller om de fortfarande identifierar sig uteslutande med den medicinska professionslogiken.

Den andra forskningsfrågan är förklarande och syftar till att identifiera varför logikerna påverkar individerna på det vis som de gör. Eftersom svaret från den första forskningsfrågan kommer analyseras vidare inom denna fråga ämnar vi mer specifikt identifiera varför det blivit ett sådant utfall som identifierats i den första frågan och vad det i sin tur är som har möjliggjort det utfallet. För att besvara och analysera dessa forskningsfrågor kommer vi i denna studie ta utgångspunkt i den tidigare forskningen om institutionella logiker.

Denna studie syftar vidare till att utöka den teoretiska domänen kring institutionella logiker. Vi ser ett behov av att beakta den kontext inom vilken institutionella logiker studeras och anser att marknadslogikens inträde inom sjukvården ger upphov till en förändringsprocess som i sig är en kontextuell faktor att beakta. Litteraturen om downsizing har, som tidigare nämnts, utförlig information om vilka konsekvenser en förändringsprocess får för individen, samt belyser vikten av ledningens agerande gentemot medarbetarna. Genom att använda dessa faktorer i analysen har vi möjlighet att bidra med, för sammanhanget, nya förklaringsmekanismer till varför logiker kan få, eller inte kan få, inflytande i en organisation. Detta kan i sin tur bidra med en ny inriktning för framtida forskning som rör kontexter där en ny logik gör inträde i nya fält. En viktig aspekt att ta i beaktning då vi väljer att avgränsa vår studie till att enbart studera hur marknadslogiken och den medicinska professionslogiken påverkar vårdpersonalen är att det potentiellt finns fler logiker som påverkar vårdpersonalen i deras arbete som vi därmed förbiser. Vidare innebär vårt val av logiker att samtliga resonemang från respondenterna kommer att tolkas som sprunget ur någon av de två logikerna, vilket inte måste vara fallet. Anledningen till att vi väljer att avgränsa vår studie i linje med ovan, trots de risker som vi kan se med att enbart fokusera på två logiker, är att den tidigare forskningen om institutionella logiker uteslutande

(11)

7

har identifierat att det är marknadslogiken och den medicinska professionslogiken som har mest inflytande inom sjukvården.

(12)

8

2. Litteraturgenomgång

Detta avsnitt syftar till att förklara den kontextuella situationen i vår studie. Avsnittet inleds med en beskrivning av New Public Management, som i och med sitt inträde i den offentliga sektorn har påverkat vårdpersonalen i allra högsta grad. Därefter presenteras de för den här studiens mest centrala delar av litteraturen om downsizing.

2.1 New Public Management

För att förstå hur sjukvården har hamnat i en situation där två logiker med motsägande motiv och krav existerar kan en bakgrund kring hur marknadslogiken infördes i verksamheten behövas. Under 1980-talet gjordes en mängd effektiviseringsåtgärder inom offentlig sektor. Detta ses i tidigare forskning som ett resultat av att styrformen New Public Management introducerades i sektorn (e.g. Hansson 2014; Meyer & Hammerschmid 2006; van den Broek, Boselie & Paauwe 2014). De aktörer som förespråkade och implementerade denna typ av styrform var i stor utsträckning influerade av marknadslogiken (Hansson 2014). Av den anledningen följer här en kort beskrivning av de för den här studiens mest centrala aspekter inom New Public Management.

New Public Management, NPM, infördes i den offentliga sektorn under 1980-talet och är en styrform som kännetecknas av rationalitet, kostnadsminimering och effektivitet. Denna styrform har ett marknadsliknande system med en syn på framgångsrikt företagande som ligger i linje med den privata sektorns affärs-och marknadsprinciper (Drechsler 2009). Det innebär mer specifikt att styrningen baseras på aspekter såsom konkurrenskraft, resultat och effektivitet, aspekter som också går att återfinna inom näringslivet (Hood 1991). Effektivitet är således ett centralt begrepp inom NPM och utifrån denna styrform sägs detta uppnås genom en massiv uppföljning, styrning och kontroll (Hood 1995).

Efter att NPM implementerats inom den offentliga sektorn så har verksamheterna inom denna börjat likna de inom den privata sektorn allt mer (Hasselbladh, Bejerot & Gustafsson 2008). Detta är en aspekt som vissa forskare har varit kritiska mot. Drechsler (2009) menar att den offentliga och privata sektorn skiljer sig för mycket i karaktären för att det ska vara framgångsrikt att styra offentlig verksamhet som ett företag i näringslivet. Den offentliga sektorn kännetecknas av två saker: sitt monopol på makt och dess fokus på allmänhetens bästa. Att ha fokus på allmänhetens bästa kan inom sjukvården förstås i termer av vårdkvalitet och att fokusera på patientens välmående (Hansson 2014). Den privata sektorn kännetecknas å andra sidan av vinstmaximering och effektivitet. Att tillämpa styrformer sprungna från den privata sektorn på den offentliga sektorn bidrar således till att det mest centrala blir att hålla nere kostnaderna, något som inte överensstämmer med “fokus på allmänhetens bästa”. Av den anledningen menar Drechsler (2009) att en NPM-influerad styrform snarare skapar mer friktioner inom offentliga verksamheter, än uppnår den effektivitet som den åsyftar.

I linje med ovanstående resonemang menar även Hasselbladh, Bejerot och Gustafsson (2008) att NPM-influerade styrformer kan medföra konsekvenser för offentlig verksamhet, framförallt inom sjukvården. Styrformer tagna från NPM har en instrumentell styrning och fokuserar på opersonliga mekanismer och mätbar, sifferbaserad information. Dessa är aspekter som krockar med de professionellas starka värderingar knutna till autonomi och hängivenhet till patienterna. Då sjukvården likställs med näringslivets produktion av varor och tjänster riskerar således

(13)

9

verksamhetens säregna arbetsformer, målsättningar och relationer till patienter att påverkas negativt (Hasselbladh, Bejerot & Gustafsson 2008).

Beskrivningen som har getts ovan om NPM och hur den har påverkat den offentliga sektorn vittnar om att offentlig sektor har genomgått stora förändringar under en lång tid (e.g. Hasselbladh, Bejerot & Gustafsson; Hansson 2014). En aspekt som är central i förståelsen av det rådande läget inom sjukvården är att de mindre praktiska arbetsuppgifter som vårdpersonalen tidigare hade ensamt ansvar för har tagits över av andra yrkesgrupper, såsom administratörer och ekonomer, i samband med etablerandet av NPM. Detta har resulterat i att vårdpersonalen till viss del förlorat möjligheten att utöva det medicinska och etiska förhållningssätt som tidigare dominerat branschen, något som de också tycks ha svårt att förhålla sig till (Hansson 2014). I termer av institutionella logiker kan detta beskrivas som att marknadslogiken har fått ett större inflytande med hjälp av de andra yrkesgrupperna, medan vårdpersonalen fortfarande försöker hålla fast vid den medicinska professionslogiken (van den Broek, Boselie & Paauwe 2014).

2.2 Downsizing

I den här studien studerar vi en kontext där ledningen inom sjukvården önskar genomdriva en förändring. Det huvudsakliga målet sett utifrån institutionella logiker går ut på att marknadslogiken ska överta den primära påverkan på de individer som tidigare har inhämtat motiv från den medicinska professionslogiken (Reay & Hinings 2009). I kontrast till tidigare studier som enbart har valt att se denna kontext som en maktkamp mellan två logiker (e.g. Arman, Liff & Wikström 2014) väljer vi utöver det att tolka det som en förändringsprocess. För att nyansera och finna potentiella förklaringar till vad det är som påverkar genomförandet av en förändring, i detta fall vad det är för faktorer som påverkar huruvida marknadslogiken får inflytande eller inte, väljer vi att kontextualisera institutionella logiker med litteraturen om downsizing. Nedan följer en genomgång av de för den här studiens mest centrala delar ur litteraturen om downsizing.

Litteraturen om downsizing behandlar förändringsprocesser och belyser vad som är viktigt för att medarbetare ska förstå och ta till sig förändringar. I grunden beskrivs en downsizing som en uppsättning aktiviteter som ledningen i en organisation genomför med syftet att förbättra organisationens effektivitet, produktivitet och konkurrenskraft (Cameron 1998). Vid en första anblick kan en downsizing endast tänkas beröra nedskärningar och ett minskande av organisationens omfattning. Detta behöver dock inte vara fallet då aktiviteter kopplade till downsizing även kan beröra omstruktureringar, förflyttningar av resurser och effektiviseringar (Gandolfi 2006; Gandolfi & Hansson 2011).

För att medarbetare inom en organisation som genomgår, eller som planerar att genomgå, en förändring ska ta till sig budskapet och uppfatta processen som positiv har den tidigare forskningen om downsizing belyst vikten av upplevd rättvisa. Om de anställda upplever att förändringen implementeras av rätt anledningar och att själva förändringsprocessen genomförs på ett rättvist sätt kan de också ta till sig förändringen på ett bättre sätt. För att få de anställda att uppleva förändringen som rättvis pekas kommunikation och informationsflöde från ledningens ut som två centrala aspekter (Brockner 1992; Datta et al. 2010; Sender, Arnold & Staffelbach 2017). Informationen behöver vara mycket tydlig i samtliga steg av en förändringsprocess och inför en stundande förändring behöver den förståelse som ovan nämnts upprättas. Informationsflödet under själva förändringsprocessen kan ses som ännu mer central då medarbetarna ofta är väldigt angelägna att få information i vad som många gånger beskrivs

(14)

10

som en väldigt komplicerad miljö. I detta skede är det rimligt att överkommunicera från ledningens håll för att säkerställa att informationen verkligen når medarbetarna (Brockner 1992; Appelbaum & Donia 2001).

Förändringsprocesser, eller att det föreligger hot om att en förändringsprocess kan komma att ske, kan generellt sett vara mycket påfrestande för arbetskraften. Förvirring och upprördhet hos dessa individer är vanliga företeelser. Ovan nämndes att kommunikation från ledningen är viktig inför och under förändringsprocesser. Det är dock lika viktigt att det finns möjlighet till kommunikation från medarbetare till chef. Att ledningen uppvisar hög tillgänglighet kan alltså medföra att processen fortskrider på ett bättre sätt. Med andra ord, om medarbetarna har ett forum till vilket de kan vända sig med sina frågeställningar tenderar de också ha lättare att hantera och ta till sig förändringen (Brockner 1992).

Inom litteraturen om downsizing har man pekat på de ovanstående aspekterna som centrala för att medarbetarna ska ta till sig, förstå och acceptera en förändring. Givet att vi väljer att se den pågående konflikten mellan logiker som en förändring i den bemärkelsen att ledningen försöker införa marknadslogiken in i sjukvården, anser vi att dessa aspekter blir av vikt att inkorporera i förklaringen av denna situation. I den här kontexten blir således ledningens agerande viktigt för att medarbetarna ska ta till sig, förstå och acceptera den nya logiken, tillika marknadslogiken. Kommunikation, tillgänglighet och informationsflöde är som ovan nämnt exempel på viktiga aspekter för ledningen att ta hänsyn till under en förändringsprocess. Tidigare forskning har belyst att genomförandet av förändringsprocesser där dessa aspekter inte tas hänsyn till i tillräckligt stor utsträckning får konsekvenser. Dessa konsekvenser kan även uppstå då det föreligger hot om att en förändring kan genomföras. För dessa konsekvenser har Gandolfi och Hansson (2011) myntat samlingsbegreppet a cluster of negative performance outcomes.

A cluster of negative performance outcomes syftar delvis till de konsekvenser som en

downsizing kan få för organisationens finansiella verksamhet samt för olika organisatoriska aspekter såsom innovationsförmåga och produktivitet. En downsizing, eller ett hot om downsizing, får dock också flertalet konsekvenser hos arbetskraften. I Gandolfi och Hanssons (2011) integrativa ramverk lyfts aspekter såsom ökad stress, minskad jobbtillfredsställelse och en ökad benägenhet att lämna organisationen fram som exempel på konsekvenser som drabbar arbetskraften.

När ledningen genomdriver en förändring i form av en downsizing, eller då hotet om en downsizing är påtaglig för medarbetarna, är det också vanligt att förtroendet för ledningen faller hos de anställda. Det minskade förtroendet kan leda till att de anställda känner ett allt större motstånd till framtida förändring och att de bemöter ledningens direktiv med en större skepticism. Att de är mer skeptiska mot ledningens direktiv innebär vidare att individualismen ökar. De anställda kan tänkas att i allt högre utsträckning agera utefter vad de själva anser rationellt och inte utefter vad ledningen säger är det korrekta sättet att ta sig an en given företeelse (Gandolfi & Hansson 2011).

Ett av de mest centrala begreppen inom litteraturen om downsizing är Job Insecurity (Rosenblatt & Schaeffer 2000). Detta är ett samlingsbegrepp som innefattar oron hos medarbetaren för att exempelvis förlora jobbet, bli förflyttad till en annan roll inom organisationen eller att dennes ansvarsområden skall förändras i samband med en förändringsprocess (Probst et al. 2007). Gandolfi och Hansson (2011) belyser att Job Insecurity uppstår när en förändringsprocess faktiskt initieras men att de orosmoment som Job insecurity

(15)

11

innefattar också kan uppstå då det föreligger hot om att en sådan process kan komma att genomföras.

Syftet med att använda litteraturen om downsizing i denna studie är som tidigare nämnts att kontextualisera fenomenet av konflikterande logiker. Vi är medvetna om att det finns annan typ av litteratur som kan användas för ett liknande ändamål, men vi väljer att använda litteraturen om downsizing då den öppnar upp för en djupare diskussion av vad som sker på individnivå under en förändringsprocess. Genom att använda de ovanstående resonemangen om hur medarbetare tar till sig förändringar kan vi förklara varför vårdpersonalen har, eller inte har, börjat dra mer på marknadslogiken.

(16)

12

3. Teoretisk referensram

I denna studie används institutionella logiker som teoretisk utgångspunkt. I följande avsnitt presenteras de för den här studiens mest centrala delar av litteraturen om institutionella logiker. Avsnittet inleds med en förklaring av institutionella logiker. Därefter presenteras institutionell komplexitet och konflikterande logiker, två forskningsgrenar som är centrala inom detta fält. Avslutningsvis beskrivs det hur den tidigare forskningen inom detta fält har sett ut i anslutning till sjukvården.

Institutionella logiker är ett teoretiskt perspektiv som tillhör teoribildningen institutionell teori. Inom institutionell teori ses människans handlingar som sprunget ur de sociala objekt och kulturella normer som människan har lärt sig sedan tidigare. Eftersom en människas handlingar inte alltid är rationella så utgör människans antaganden, värderingar och känslor centrala ämnen för diskussion inom denna teori (Eriksson-Zetterquist, Kalling & Styhre 2012). Den institutionella teorin består av flera olika perspektiv som var och en fokuserar på olika saker. Dessa inkluderar bland annat institutional works som fokuserar på de medvetna aktioner som individer och organisationer tar sig för i syfte att skapa, upprätthålla och/eller störa organisationer (Lawrence, Suddaby & Leca 2009). Ett annat perspektiv är organizational fields. Detta perspektiv sätter organisationens omvärld i fokus och försöker förstå sig på hur denna omvärld formar organisationen (Norbäck & Wedlin 2020). Ett tredje exempel på perspektiv inom institutionell teori är institutional logics, vilket kommer vara den teoretiska förförståelsen i denna studie. En redogörelse för detta perspektiv följer i nedanstående avsnitt.

3.1 Institutionella logiker

Institutionella logiker är den del av institutionell teori som fokuserar på att beskriva och förstå de konflikterande kraven som finns inom organisationer. Eftersom den institutionella miljön i allmänhet beskrivs som relativt heterogen, med flertalet potentiellt konflikterande krav som formar organisationen och dess agerande, är detta ett område som har fått en stor plats inom organisationsforskningen (Norbäck & Wedlin 2020; Greenwood et al. 2008).

Inom den tidigare forskningen definieras institutionella logiker på flera olika vis. De som först introducerade begreppet, Friedland och Alford (1991), beskrev institutionella logiker i termer av symboliska system som hjälper individer och/eller organisationer att skapa ordning i sin omvärld. Några år senare definierade Thornton och Ocasio (1999) institutionella logiker som socialt konstruerade mönster som reflekteras i praktiken. Mer specifikt belyser denna definition att institutionella logiker innefattar de värderingar, trosuppfattningar och regler efter vilka individer skapar mening i sin sociala verklighet. Som en utveckling av ovanstående definition har Dunn och Jones (2010) beskrivit institutionella logiker som djupt rotade antaganden och värderingar som i sin tur skapar ett ramverk för allmänt accepterade sätt att resonera. Logiker kan därmed bidra till att individen får en uppfattning om vad som är legitimt i en given kontext (Dunn & Jones 2010).

Även om det föreligger vissa skillnader i hur tidigare forskare har definierat institutionella logiker finns det en gemensam syn på hur logikerna fungerar. Logiker sägs föreskriva vad individer och organisationer förväntas göra i olika kontexter, med andra ord fungerar de som någon form av övergripande principer. Detta innebär mer specifikt att logiker inte bara påverkar

(17)

13

aktörernas reaktioner och handlingar, utan även deras sätt att se på sig själva, sin omgivning och sitt syfte (Seger 2018).

I diskussionen om institutionella logiker är av vikt att lyfta fram begreppet institutioner. Dessa beskrivs av Czarniawska (1997) som ett mönster för kollektiv handling. Vidare förklarar Eriksson-Zetterquist, Kalling och Styhre (2012) att institutioner karaktäriseras av tydliga sociala strukturer, mönster och regler som i sin tur hjälper människor att skapa ordning i sin tillvaro. I mer vardaglig mening kan institutioner beskrivas som ett verktyg som förser individer med beteenderegler. Dessa regler sätter en standard för vad som anses vara korrekta sätt att handla och vilka beteenden som anses vara oönskade (Nationalencyklopedin u.å). I praktiken kan institutioner vara allt från vanliga handskakningar två personer emellan till formella organisationer såsom staten och skolor (Eriksson-Zetterquist, Kalling & Styhre 2012; Norbäck & Wedlin 2020 s.220). I denna studie kommer sjukvården att vara den institution som är av intresse och i likhet med skolor definieras denna institution som en formell organisation. Sjukvården som institution har tidigare karaktäriserats av beteenden med en tydlig koppling till medicinska ideal och som primärt främjat folkhälsan (Hasselbladh et al. 2008; Doolin 2002). En viktig aspekt att ta hänsyn till i anslutning till detta är att sjukvården som institution innehåller flera olika yrkesgrupper och professioner. Dessa kommer i sin tur från olika bakgrunder där de socialiserats in i olika kognitiva och normativa förhållningssätt (Greenwood et al. 2011). Av denna anledning ser vi att sjukvården som institution snarare består av flera mönster för kollektiv handling än av ett enda tydligt mönster.

Utöver beskrivningen ovan kan institutioner även ses som ett analytiskt koncept som används för att illustrera en företeelse som över tid är stabilt och taget för givet (Norbäck & Wedlin 2020 s.220f). För att förstå hur institutioner formar människors beteende inom en organisation behövs dock en redogörelse för hur institutioner förkroppsligar, antar eller överför sociala normer och värderingar (Greenwood et al. 2008). Det blir här av vikt att beskriva hur företeelser institutionaliseras och när något kan anses vara institutionaliserat. Institutionalisering kan beskrivas som: “... the process by which social processes, obligations, or actualities come to

take on a rule-like status in social thought and action” (Greenwood et al. 2008 s.5). I detta

sammanhang anses något vara institutionaliserat då: “it has that rule-like status” (Greenwood et al. 2008 s.5). Då institutioner, enligt resonemanget ovan, inbegriper dessa näst intill reglerade sociala processer formas individerna efter dessa vilket skapar ordning och minskar osäkerhet inom organisationen. I den kontext som ämnas studeras i denna studie formas vårdpersonalen av sjukvården som institution, och genom de processer som nämndes ovan skapas ett mönster för kollektiv handling inom institutionen. Vad som gör sjukvården en intressant institution att studera är som tidigare nämnts att denna institution består av ett stort antal olika underkategorier av professioner och yrkesgrupper som var och en kan tänkas ha ett eget vedertaget mönster för kollektiv handling.

3.2 Institutionell komplexitet

Institutioner beskrivs ovan som något som över tid kan tänkas bli allt mer statiskt och cementerat allt eftersom dessa reglerade sociala processer växer fram. Vad som dock är viktigt att framhålla är att de processer som gemensamt kommer att definiera institutionens karaktäristik utformas av en mängd aktörer. Dessa aktörer kan vidare tänkas påverkas av olika logiker i sitt skapande av den sociala verklighet som de sedan försöker kommunicera till andra. Institutioner och regelverken inom dessa kan alltså komma att behöva utformas i situationer där det föreligger motsägande krav och där flertalet olika institutionella logiker återspeglas, vilket resulterar i att spänningar uppstår. Greenwood et al. (2011) beskriver detta som institutionell

(18)

14

komplexitet. Institutioner är alltså inte en företeelse som över tid blir statisk, framförallt inte då en hög komplexitet enligt definitionen ovan råder. Den institutionella komplexiteten är evig och i konstant förändring, något som i sin tur kontinuerligt skapar nya förutsättningar och krav som aktörer måste förhålla sig till (Seger 2018).

Greenwood et al. (2011) framhäver att det är logikers explicita skillnader med avseende på föreskrivna mål som ger upphov till att organisationer upplever institutionell komplexitet. I de flesta studier grundas detta implicit i antagandet om att logiker i grunden är inkompatibla med varandra. Med inkompatibla menas att logikerna skiljer sig åt avseende synen på grundläggande mål och handlingar, något som i sin tur leder till att spänningar uppstår inom organisationer som utsätts för flera logiker. Att implicit anta att två logiker är inkompatibla kan skapa bilden av att de är uteslutande inkompatibla och att denna inkompabilitet inte kan variera från fall till fall. Viktigt att belysa är att logiker faktiskt kan vara mer eller mindre inkompatibla. I den utsträckning som föreskrifter inom logikerna är inkompatibla, eller åtminstone framstår på det viset, kommer de att skapa konflikter och spänningar hos organisationerna som är subjekt för dem. I vilken utsträckning som de faktiskt är inkompatibla kan dock som ovan nämnts variera, vilket innebär att konflikterna och spänningarna som genereras som ett resultat av olikheterna också varierar (Greenwood et al. 2011).

3.2.1 Konflikterande logiker

Inom litteraturen om institutionell komplexitet har perspektivet konflikterande logiker en stor plats. Forskare har identifierat att organisationer och/eller individer ställs inför konflikterande krav vid situationer där flera logiker existerar samtidigt, eller med andra ord vid situationer av institutionell komplexitet (e.g. Lander, Koene & Linssen 2013). Konflikten sägs uppstå då det råder stora skillnader mellan logikernas föreskrivna mål och handlingar och är således en situation som ofta föreligger inom organisationer (Greenwood et al. 2011). Konflikten mellan logiker kan uppstå både på det ideologiska planet och på det praktiska planet. Det innebär mer specifikt att den både kan uppstå som ett resultat av att det återfinns meningsskiljaktigheter rörande vilka mål och värderingar som anses legitima men också rörande hur individer agerar på ett korrekt sätt i olika situationer (Pache & Santos 2010).

Den tidigare forskningen om konflikterande logiker har identifierat fyra potentiella utfall rörande logikers inflytande i kontexter där en ny logik konflikterar med en redan existerande, dominerande, logik. Det första utfallet som identifierats är att element från den nya logiken inkorporeras i den gamla logiken, emellertid betraktas logikerna fortfarande som två separata enheter och den gamla logiken är fortsatt dominant. Det andra utfallet är att element från både den nya och den gamla logiken blandas. Mer specifikt innebär det att ingen logik blir dominant och att det istället skapas en enda hybridlogik. Det tredje potentiella utfallet är att det sker ett skifte från den gamla logiken till den nya logiken. Individer börjar då dra mer på den nya logiken än på den gamla, vilket gör att den nya logiken blir dominerande. Det fjärde och sista potentiella utfallet är att det sker en permanent samexistens mellan logikerna (Lander, Koene & Linssen 2013).

Inom forskningsfältet om institutionella logiker har det länge pågått en diskussion om hur samexistens mellan logiker kan ta sig till uttryck. Goodrick och Reay (2011) gör en ansats till att beskriva olika situationer där logiker kan samexistera inom en organisation och presenterar tre olika förklaringar till hur relationerna mellan dessa logiker då kan se ut. Den första förklaringen innefattar att den ena logiken är mycket dominant och den andra logiken existerar som en sekundär logik utan några styrande effekter på beteendet hos individerna. I detta läge är samexistens möjligt. Studier som baseras på denna typ av förklaring betraktar och behandlar

(19)

15

den sekundära logiken som en utmanare till den dominanta logiken. Den beskrivs som en pådrivare av förändringsprocesser där ett skifte från en dominant logik till en annan kan förekomma. Den sekundära logiken kan alltså, även om den initialt inte har någon märkbar påverkan, över tid ta över dominansen varvid det då återfinns en ny logik med ensam stark dominans.

Det andra förklaringen som Goodrick och Reay (2011) framhäver berör läget då en kamp om dominans pågått under en längre tid mellan logiker och en lösning är nödvändig. Logikerna slåss i detta läge om dominans till dess att en logik vinner mest legitimitet och blir den nya dominanta logiken för en period. Detta scenario kan uppkomma i situationer då aktörer inom organisationer identifierar sig med olika logiker inom denna och att det i mötet med andra aktörer uppstår krockar. Aktörerna håller generellt sett fast vid den logik de identifierar sig med och en vinnande logik blir av den anledningen svår att utse. Situationen då en logik faktiskt anses vara den dominerande kan i detta fall då snarare ses som en tillfällig vapenvila mellan logikerna. Kampen och spänningarna mellan logikerna i ett läge som detta är kontinuerlig och en logik som vunnit statusen som dominerande logik behöver inte nödvändigtvis behålla denna status över tid. Dessa skiften i dominans mellan logikerna är dock det som ligger till grund för att samexistens är möjligt i ett sådant scenario (Goodrick & Reay 2011).

Den tredje och sista förklaringen som Goodrick och Reay (2011) identifierat är att kampen mellan logiker inte alltid landar i en lösning där den ena logiken dominerar den andra. Istället är de olika logikerna sammankopplade med olika aktörer inom exempelvis en organisation. Aktörerna påverkas och drar således på olika logiker, i likhet med utfall två. Skillnaden i detta scenario i jämförelse med scenario två är dock att det inte förekommer en krock i aktörernas interpersonella och sociala interaktioner som en följd av de skilda logiktillhörigheterna. Förutsättningen för samexistens i detta scenario ligger alltså i att aktörerna bibehåller möjligheten att hålla fast vid sin logik som ett resultat av att krockar mellan logiker inte förekommer.

De studier som diskuterats ovan visar på att olika aktörer kan påverkas av olika logiker. Inom sjukvården kan detta exemplifieras i form av att individer i ledningsposition ofta agerar i enlighet med en affärsmässig logik, medan läkare och sjuksköterskor i större utsträckning påverkas av en yrkesmässig logik (e.g. van den Broek, Boselie & Paauwe 2014). Samtidigt finns det studier som visar att en aktör, vid situationer där konflikten mellan två logiker pågått under en längre tid, kan börja dra på flera logiker. Att dra på båda logikerna innebär att individen försöker inhämta motiv från samtliga logiker som existerar inom en organisation i ett försök att skapa ordning i sin omvärld (Meyer & Hammerschmid 2006).I linje med detta har Pache och Santos (2013) försökt bidra med en förklaring till hur individer kan knyta an till olika logiker i situationer då de är exponerade för mer än en logik. De menar att en individs påverkan av en logik beror på tre faktorer: graden av möjlighet, graden av tillgänglighet samt graden av

aktivering av logiken. Möjlighet berör den kunskap och information individen har om en given

logik. Tillgänglighet berör i vilken utsträckning denna kunskap och information upptar individens tankeverksamhet och aktivering berör huruvida den kunskap och information individen besitter om logiken faktiskt kommer till uttryck i sociala interaktioner. Samtliga av dessa har en avgörande effekt på hur en logik påverkar individer. Att ha kunskap och information (möjlighet) om en logik ses också som en förutsättning för att tillgänglighet och

aktivering ska kunna förekomma. Pache och Santos (2013) beskriver vidare att dessa tre

faktorer uppkommer i varierande grad beroende på individens relation till logiken. Är logiken ny för individen kommer dessa faktorer sannolikt inte att uppkomma. Uppkomsten och reproduktionen av faktorerna ökar sedan allt mer eftersom individen blir familjär med logiken

(20)

16

och kan tänkas öka ytterligare ifall individen slutligen identifierar sig med denna logik. Pache och Santos (2013) belyser dock att exponering för en logik inte behöver innebära att denna logik över tid faktiskt börjar påverka individen gällande dennes meningsskapande. Med andra ord innebär situationer av långvariga konflikterande logiker inte explicit att individer börjar dra på flera logiker. Individer kan således uppleva en så stark identifikation med en logik att de inte är intresserade av att ändra sina tankesätt och inhämta motiv från en annan logik.

3.3 Institutionella logiker inom sjukvården

I föregående avsnitt diskuterades institutionell komplexitet och konflikterande logiker. En institution som över tid präglats av dessa fenomen är sjukvården. Sjukvården består, som tidigare nämnts, av olika professioner och yrkesgrupper med dess tillhörande logik. Detta har resulterat i att sjukvården länge har varit föremål för påtryckningar från olika logiker. Den tidigare forskningen om institutionella logiker har identifierat att individer inom sjukvården främst påverkas av de två logikerna marknadslogiken och den medicinska professionslogiken (e.g. van den Broek, Boselie & Paauwe 2014; Reay & Hinings 2009). Av denna anledning väljer vi att enbart fokusera på dessa två logiker i vår studie.

Den medicinska professionslogiken är en logik som har en stark koppling till professionalism. En organisationsstruktur som bygger på professionalism låter professionen bestämma och vill, till skillnad från hierarkiska organisationer, inte ha någon central ledning som utövar kontrollen (Thornton 2002). Professionalism kan med andra ord förstås som en yrkesgrupp med stor kontroll över sitt eget arbete och som drivs av en uppsättning principer som i grund och botten bygger på expertis och service (Freidson 1994). Vidare önskar denna yrkesgrupp ha stort handlingsutrymme för att göra egna professionella bedömningar i sitt arbete. Dessa bedömningar möjliggörs av att individer inom professionen ofta har genomgått en lång utbildning samt yrkesutövning (Evetts 2009).

Den medicinska professionslogiken innefattar flertalet uppfattningar som kan anses ha institutionaliserats inom professionen. Exempel på dessa är att individens autonomi i arbetet är av stor vikt, liksom hängivenhet till patienter och ett kraftigt fokus på att hjälpa och läka dessa patienter (van den Broek, Boselie & Paauwe 2014). Det mest centrala för en individ som identifierar sig med den medicinska professionslogiken är relationen mellan vårdgivare och patient. Kostnader och resursförbrukning kopplat till dessa interaktioner anses sekundärt (Arman, Liff & Wikström 2014). Detta innebär mer specifikt att det ska vara patientens behov av vård samt läkarnas egna professionella bedömningar som styr finansieringen av sjukvården (Reay & Hinings 2009). Inom den medicinska professionslogiken vill man främst mäta resultat i form av vårdprocesser och ett bra resultat handlar snarare om att upprätthålla en professionell standard än om effektivitet. För att uppnå detta är det av stor vikt att vårdprocesserna är evidensbaserade och noggrant praktiskt beprövade (Hallin & Siverbo 2003).

I kontrast till den medicinska professionslogiken har anhängare till marknadslogiken en syn på att sjukvården ska styras med fokus på effektivitet, kostnadsminimering, lönsamhetsmått och ett mer rationellt tankesätt (Reay & Hinings 2009; Arman, Liff & Wikström 2014). Istället för att ha en unikt anpassad vård till varje enskild patient förespråkas det här en standardiserad patientutvärdering som i stor utsträckning fokuserar på kvantifiering och resultat (Reay & Hinings 2009).

Innan sjukvården kom att påverkas av marknadslogiken var den medicinska professionslogiken dominant. De medicinskt professionella och deras åsikter rörande resursallokering

(21)

17

respekterades, vilket medförde att resurser fördelades ut där de medicinskt professionella ansåg att de behövdes som mest för att främja en högkvalitativ vård (Reay & Hinings 2009). Vid denna tid kunde läkarna betraktas som chefer över hela verksamheten och var först i linjen för att bestämma vilken vård en given patient behövde (Reay & Hinings 2005). På senare tid har dock påtryckningarna från marknadslogiken ökat inom fältet och resurser fördelas nu ut där de anses bidra till högst ekonomisk och instrumentell effektivitet. Detta har således bidragit till att den medicinska professionslogikens inflytande utmanats inom fältet. Emellertid är den medicinska professionslogikens påverkan fortsatt hög inom sjukvården. Orsaken till detta verkar vara att läkarna i stor utsträckning har svårt att ta till sig och anamma marknadslogikens motiv (e.g. Reay & Hinings 2009; Styhre, Roth & Roth 2014). Marknadslogikens inträde inom sjukvården markerade dock slutet för läkarnas roll som första linjens mottagare av patienten och vidare som beslutsfattare rörande vilken vård denna skulle få. Det beskrevs att en omfördelning av denna makt genomfördes och vidare att nya strukturer för styrandet av sjukvården som helhet upprättades (Reay & Hinings 2005).

Som resonemanget ovan beskriver förknippas de två logikerna med två skilda sätt att styra och organisera sjukvården. Reay och Hinings (2009) exemplifierar i sin studie av sjukvården i Alberta, Kanada, hur logikernas skilda syn på styrning fått konsekvenser i praktiken. En ny enhet för styrning av sjukvården implementerades av staten. Detta system kretsade kring hög effektivitet och kostnadskontroll. För att knyta relationer till de medicinskt professionella arbetade enheten aktivt med att hylla och tacka dessa i sina rapporter. Trots det var de medicinskt professionella fortsatt skeptiska mot den nya enheten för styrning. De ansåg att styrningen mot effektivitet och kostnadsminimering skulle påverka deras förmåga att göra självständiga professionella bedömningar i mötet med patienter. Av denna anledning fortsatte motsättningarna gällande det korrekta sättet att styra inom sjukvården mellan de medicinskt professionella och staten, där båda parter höll fast vid deras respektive logik (Reay & Hinings 2009).

Det finns en mängd tidigare forskning om de konflikterande logikerna inom sjukvården (e.g. van den Broek, Boselie & Paauwe 2014; Arman, Liff & Wikström 2014). Trots det råder det ingen konsensus kring vad det faktiskt är som gör att marknadslogiken och den medicinska professionslogiken kan fortsätta existera sida vid sida inom organisationen. Reay och Hinings (2009) framhåller att samexistens enbart är möjligt då logikerna verkar på en balanserad nivå i relation till varandra. Det innebär mer specifikt att den ena logiken inte dominerar den andra. Vidare beskriver Reay och Hinings situationen inom sjukvården som att aktörerna tvingas samarbeta för att uppnå ett högre syfte. Detta är något som i sin tur bidrar till att de olika aktörerna kan behålla sina starka värderingar sprungna ur den specifika logiken som de inhämtar sina motiv från. Detta anser Reay och Hinings (2009) således vara orsaken till att marknadslogiken och den medicinska professionslogiken kan fortsätta att samexistera inom sjukvården.

I kontrast till Reay och Hinings menar Arman, Liff och Wikström (2014) att de föreliggande logikerna inte kan verka på en balanserad nivå då det generellt återfinns alltför stora motsättningar mellan dessa rörande grundläggande antaganden och värderingar. De hävdar snarare att det är det faktum att den ena logiken dominerar den andra som är orsaken till att marknadslogiken och den medicinska professionslogiken kan fortsätta samexistera inom sjukvården. Förutsättningen för samexistens bygger således på att det finns en logik som i större utsträckning påverkar individernas arbete.

(22)

18

Ett centralt antagande inom institutionell teori är att de grupper/individer med mest makt också är de som har störst förutsättningar för att påverka inflytandet av olika logiker (Greenwood et al. 2011). Scott et al. (2000) menar att marknadslogikens inträde inom sjukvården tog makten från vårdpersonalen på grund av att det infördes kraftiga regleringar av hur arbetsuppgifterna skulle utföras. Att ledningen styrde vårdpersonalens arbete på detaljnivå banade väg för att just dessa styrsystem kunde växa sig allt starkare och att marknadslogiken kunde ta över alltmer. Reay och Hinings (2005) beskriver emellertid att marknadslogikens inträde i sjukvården har skapat ett helt annat scenario, men att det inte behöver betyda att makten har tagits från vårdpersonalen per se. Reay och Hinings (2005) likställer konflikten mellan marknadslogiken och den medicinska professionslogiken som ett slag som utkämpas på ett slagfält där samtliga aktörer har viss makt. Ledningen kan upplevas ha makt över vad organisationen faktiskt ska styra mot medan vårdpersonalen har makten över hur detta faktiskt ska uppnås rent praktiskt. Det innebär i sin tur att både ledningen och vårdpersonalen består av starka aktörer som identifierar sig kraftigt med sina respektive logiker, vilket föranlett att makten fördelas mellan samtliga aktörer. Reay och Hinings (2005) menar att denna maktbalans skapar en typ av utjämnande och stabiliserar därför spänningen inom organisationen. Vad detta innebär, i kontrast till det resonemang Scott et al. (2000) för, är att den medicinska professionslogiken inte besegras och ersätts utan endast dämpas. Båda logikerna fortsätter förespråkas av de aktörer som finner dem legitima och situationen kulminerar i ett sorts dödläge där båda logikerna har svårt att vinna ytterligare legitimitet.

3.4 Analytisk utgångspunkt

För att besvara våra två forskningsfrågor kommer den tidigare forskningen om institutionella logiker vara drivande i både analys och datainsamling. Litteraturen om downsizing kommer emellertid att användas för att kontextualisera fenomenet konflikterande logiker. Genom att beakta den kontext inom vilken de institutionella logiker vi studerar föreligger kan vi utöka den teoretiska domänen kring hur man kan beskriva och analysera institutionella logiker och på så vis bidra med nya förklaringar. Nedan kommer vi beskriva hur den teoretiska referensramen, samt litteraturen om downsizing, omsätts i vår studie. Detta presenteras utifrån fyra bärande faktorer som var och en innehåller tydliga argument för varför just dessa valts ut och vidare hur de kommer påverka denna studies datainsamling och analys.

För det första framhäver litteraturen om institutionella logiker att den logik eller de logiker en individ påverkas av tar sig till uttryck i dennes agerande och sätt att resonera. Då logiker innefattar en uppsättning värderingar, normer och föreställningar om korrekta sätt att agera (e.g. Thornton & Ocasio 1999; Dunn & Jones 2010) kan en individs resonemang rörande dessa faktorer bidra till att skapa en tydlig bild av hur individen påverkas av logiker, eller med andra ord vilken logik som individen inhämtar flest motiv ifrån. Dessa insikter har en styrande effekt på hur vi väljer att samla in data i denna studie. Först och främst behöver utformandet av den här studiens intervjuguide riktas mot att fånga individens personliga värderingar och åsikter. Vidare väljer vi, av denna anledning, att genomföra semistrukturerade intervjuer för insamling av data. För att ha möjlighet att fånga personliga värderingar och åsikter inser vi att det kommer vara av vikt att ha möjlighet att låta respondenten till viss del styra riktningen på samtalet. När respondenten har möjlighet att göra detta kan konversationen styras mot det som respondenten anser vara av vikt i en given fråga och på så vis kan vi identifiera vilken, eller vilka logiker, individen påverkas av. I en semistrukturerad intervju har vidare vi som författare möjlighet att ställa följdfrågor om det som respondenten anser viktigt och genom detta få en tydlig bild av dennes värderingar och åsikter. Litteraturen om institutionella logiker bidrar också med insikten om att just dessa värderingar och åsikter talar mycket om individens logiktillhörighet, vilket

Figur

Updating...

Referenser

  1. n. https://nyhetsbyran.org/2019/09/20/svensk-sjukvard-mot-miljardforlust/
  2. https://www.dagenssamhalle.se/debatt/varden-utgar-inte-langre-fran-patientens-behov-17177
  3. . https://www.dagenssamhalle.se/debatt/ta-tag-i-platsbristen-sluta-bortfoerklara-vardkrisen-27181
  4. https://www.dagenssamhalle.se/debatt/ta-tag-i-platsbristen-sluta-bortfoerklara-vardkrisen-27181
  5. . https://www.svd.se/lakare-manga-av-oss-offrar-var-egen-halsa
  6. n. https://www.dagensmedicin.se/artiklar/2016/09/02/kan-man-kalla-nagot-som-pagatt-i-over-65-ar-for-kris/
  7. https://www.dagensmedicin.se/artiklar/2016/09/02/kan-man-kalla-nagot-som-pagatt-i-over-65-ar-for-kris/
  8. portal.org/smash/record.jsf?dswid=1949&pid=diva2%3A1366770&c=1&searchType=SIMPLE&language=sv&query=vad+snackar+ni+om&af=%5B%5D&aq=%5B%5B%5D%5D&aq2=
  9. https://www.dagenssamhalle.se/debatt/sjukvarden-bloeder-efter-atta-ar-med-alliansen-14709
  10. o. https://sverigesradio.se/sida/artikel.aspx?programid=83&artikel=5571536
  11. . https://www.dagenssamhalle.se/debatt/lakare-vi-som-finns-pa-sjukvardens-golv-har-fatt-nog-31447
  12. https://www.dagenssamhalle.se/debatt/lakare-vi-som-finns-pa-sjukvardens-golv-har-fatt-nog-31447
  13. http://www.lakartidningen.se/Opinion/Debatt/2013/06/Lakarupprop-for-en-battre-sjukvard/
  14. https://www.ne.se/uppslagsverk/encyklopedi/l%C3%A5ng/institution
  15. n. https://www.gp.se/debatt/krisen-i-v%C3%A5rden-stavas-usel-personalpolitik-1.13778858
  16. n. https://www.sjukhuslakaren.se/vad-hander-med-lakaruppropet/ mtad 2020-02-11].
  17. . https://www.svd.se/svenonius-varden-behover-forbattras-kraftigt
  18. . https://www.dagenssamhalle.se/nyhet/kan-konsensus-losa-vardkrisen-31150
Relaterade ämnen :