• No results found

Att sluta med heroin utan substitutionsbehandling

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Att sluta med heroin utan substitutionsbehandling"

Copied!
112
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

ATT SLUTA MED HEROIN UTAN

SUBSTITUTIONSBEHANDLING

PETTER KARLSSON

Masteruppsats i socialt arbete Malmö högskola

91-120 hp Hälsa och samhälle

Masterprogrammet i socialt arbete 205 06 Malmö Juni 2017

(2)

ATT SLUTA MED HEROIN UTAN

SUBSTITUTIONSBEHANDLING

PETTER KARLSSON

Karlsson, P. Att sluta med heroin utan substitutionsbehandling. Masteruppsats i

Socialt Arbete, 30 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och

samhälle, institutionen för socialt arbete, 2017.

Abstrakt: Studien syftar till att undersöka hur det går till att sluta använda heroin utan att byta till användning av andra opioidpreparat och utan att erhålla

substitutionsbehandling med opioidpreparaten metadon eller buprenorfin. Forskningsgenomgången visar att det är möjligt att sluta med heroin utan substitutionsbehandling, men att det är svårt att leda i bevis att vissa specifika behandlingsmetoder skapar detta resultat. Det empiriska materialet består av djupintervjuer med tio personer som delar erfarenheten av att ha varit

heroinberoende och av att ha slutat använda heroin utan att erhålla

substitutionsbehandling. Som teoretisk utgångspunkt används en syntes av flera sociologiska och socialpsykologiska teorier och analysbegrepp som syftar till att förklara relationen mellan mänskliga betenden och de sociala sammanhang som människan ingår i och relaterar till. Studien visar att en framgångsrik

återhämtning från heroinberoende innebär en sekundär socialisering in i sociala gemenskaper organiserade kring andra företeelser än heroinanvändning, vilket möjliggör för den före detta heroinanvändaren att avhålla sig från heroin- och annan opioidanvändning. Studien visar även att en viktig komponent i

återhämtningen är att, framförallt under den första tiden i återhämtningsprocessen, utveckla ett överväldigande engagemang i någon typ av sysselsättning, samt att personer som under tiden de använde heroin saknade ett överbryggande socialt kapital, har möjlighet att skapa ett sådant efter att de slutat använda heroin.

Nyckelord: Habitus, heroin, LARO, social identitet, socialt kapital, substitutionsbehandling, återhämtning.

(3)

QUITTING HEROIN WITHOUT

OPIOID SUBSTITUTION

TREATMENT

PETTER KARLSSON

Karlsson, P. Quitting heroin without opioid substitution treatment. Masters degree

in social work, 30 högskolepoäng. Malmö university: Faculty of health and

society, Department of social work, 2017.

Abstract: The study aims to investigate how to stop using heroin without replacing heroin with use of other opioid preparations and without receiving substitution treatment with the opioid preparations methadone or buprenorphine. The research review shows that it is possible to quit heroin addiction without substitution treatment, but it is difficult to prove that certain specific treatment methods create this result. The empirical material consists of in-depth interviews with ten people who share the experience of being addicted to heroin and having stopped using heroin without receiving substitution therapy. As a theoretical point of view, a synthesis of several sociological and social psychological theories and concepts of analysis is used to explain the relationship between human behavior and the social context in which human beings belong and relate. The study shows that a

successful recovery from heroin addiction involves secondary socialization into social communities organized around phenomenas other than heroin use, which enables the former heroin user to refrain from heroin and other opioid use. The study also shows that an important component of the recovery process is, especially during the first phase of the recovery process, developing an

overwhelming involvement to some type of pursuit, and that people who when they used heroin lacked any sort of bridging social capital, are able to create such after they stopped using heroin.

Keywords: Habitus, heroin, opioid substitution treatment, recovery, social capital, social identity.

(4)

FÖRORD

Först och främst vill jag tacka de personer jag intervjuat till studien. Ni har hjälpt mig förstå något jag inte förstod innan jag fick träffa er – bra jobbat! Jag vill tacka min handledare Bengt Svensson för gott tålamod, goda råd och synpunkter på vad jag skrivit. Jag vill tacka Björn Johnson och Torkel Richert, forskare vid Malmö högskola, för läsning av och kommentarer till ett utkast av studien. Sist men inte minst vill jag tacka min tjej Vendela Ekeberg för kärlek, moraliskt stöd och alla de chipspåsar du bjudit på under tiden jag försummat dig med att skriva uppsats. Malmö, juni 2017.

(5)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

4

KAPITEL 1 – INLEDNING 7

1.1.1 Prolog 7

1.1.2 Ett föränderligt problem 8

1.1.3 Substitutionsbehandling som lösningen på problemet 9

med heroinberoende 1.1.4 Får man sluta med heroin utan substitutionsbehandling? 10

1.2 Syfte 11

1.3 Forskningsfrågor 11

1.4 Studiens terminologi 11

1.4.1 Narkotika, opiater och opioider, drogfri behandling 12

och NA-gemenskapen 1.4.2 Narkotikaanvändning 13

1.4.3 Beroende 13

1.4.4 Återhämtning 16

KAPITEL 2 – METOD OCH MATERIALINSAMLING 17

2.1 Materialinsamlingen 17

2.2 Insamlingen av det empiriska materialet till intervjustudien 18

2.2.1 Intervjuguiden 18

2.3 Urval och rekrytering av intervjupersoner 19

2.4 Genomförandet av intervjuerna 20

2.5 Intervjuernas utformning 21

2.6 Transkriberingen av intervjumaterialet 22

2.7 Kodningen av intervjumaterialet 22

2.8 Beskrivning och problematisering av studiens avgränsning 23

2.9 Avgränsningen av min egen roll 24

2.10 Äkthet, trovärdighet och överförbarhet 25

2.11 Etiska överväganden och åtgärder för att skydda 26

intervjupersonerna 2.12 Teoretisk ansats 27

2.13 Analysmetod 28

KAPITEL 3 – ÖVERGRIPANDE OM HEROINANVÄNDNING 28

3.1 Heroinanvändningens historia 28

3.2 Heroinanvändningens omfattning 30

3.3 Farmakologiska effekter av heroin, administreringsförfaranden 30

och risker med heroinanvändning 3.4 Dagens illegala användning av heroin och andra opioidpreparat 32 KAPITEL 4 – TIDIGARE FORSKNING 33

4.1 Vad forskningen har att säga om möjligheten till återhämtning 33

från beroende av heroin utan substitutionsbehandling 4.2 Vad forskningen har att säga om effektiviteten hos 39

psykosociala behandlingsinsatser som syftar till avhållsamhet från opioidanvändning 4.2.1 Vad beror behandlingsresultatet på? 39

4.2.2 Behandlingsmetoder – ett svårutforskat område? 40

KAPITEL 5 – TEORETISKT RAMVERK 42

(6)

5.2 Habitus 43

5.3 Referensgrupper, sociala världar och social identitet 43

5.4 Socialt erkännande och social missaktning 45

5.5 Centrala aktiviteter och diskontinuerliga handlingar 45

5.5.1 Habituering och utsläckning 46

5.6 Det sociala kapitalets betydelse i återhämtningsprocessen 46

5.7 Sammanfattning – så hänger begreppen ihop 48

KAPITEL 6 – INTERVJUPERSONERNA 48

6.1 Intervjupersonernas droganvändning 48

6.2 intervjupersonernas nuvarande droganvändning 50

KAPITEL 7 – RESULTATREDOVISNING OCH ANALYS 50

7.1 Beslutet att sluta använda heroin 50

7.1.1 Push- och pullfaktorernas funktioner 51

7.1.2 Habitus som en inre moralisk kompass – Christians 52

berättelse 7.1.3 Alexandars berättelse om uppgång och fall 54

7.1.4 Stefan berättelse om att acceptera heroinanvändningen 56

som en del av habitus 7.1.5 Claudias berättelse om sekundär socialisering in i NA- 57

gemenskapen 7.2 Utmaningar i återhämtningsprocessen – återfall 58

7.2.1 Alexandars återfall och vägen tillbaks 59

7.2.2 Mads anpassningsåterfall 61

7.2.3 Josefines hämndåterfall – när motgångar i 63

återhämtningsprocessen leder till återfall 7.3 Utmaningar i återhämtningsprocessen – drogsug 64

7.3.1 Intervjupersonernas strategier för att hantera och bearbeta 65 drogsug 7.3.2 Från undvikande av heroinassocierade stimuli till 67

hanterande av heroinassocierade stimuli 7.4 Att fylla tomrummet – diskontinuerliga handlingar, miljöterapi 68

och att gå in i andra typer av beroenden som strategi för att sluta med heroin 7.4.1 Mias berättelse om att hantera Beroende 1 – skadligt 69

drogberoende av vad som helst, med Beroende 3 – ett överväldigande engagemang i andra aktiviteter 7.4.2 Johannas, Alexandars och Claudias berättelser om att 71

överkomma Beroende 1 – skadligt drogberoende, med hjälp av Beroende 4 – positivt beroende av vad som helst 7.5 Intervjupersonernas syn på substitutionsbehandling 72

7.5.1 Tema 1 – substitutionsbehandling behövs inte 73

7.5.2 Tema 2 – substitutionsmediciner är inget att ha 74

7.5.3 Tema 3 – substitutionsbehandling inkräktar på den 74

personliga friheten 7.5.4 Tema 4 – det är svårare att sluta med 75

substitutionsmediciner än med heroin 7.5.5 Tema 5 – substitutionsbehandling var svårt att få 76

7.5.6 Tema 6 – Substitutionsbehandling är inte riktig 77 återhämtning från heroinberoende

(7)

7.6 Det sociala kapitalets betydelse i återhämtningsprocessen 78

7.6.1 Josefines berättelse om sin uppväxt och 79

droganvändning 7.6.2 Josefine skapar ett överbryggande socialt kapital 81

7.6.3 Josefine inser att hon behöver skapa ett nytt 83

sammanbindande socialt kapital 7.6.4 Synergieffekter mellan sammanbindande och 84

överbryggande socialt kapital 7.6.5 Ett ideologibaserat socialt kapital 84

KAPITEL 8 – SAMMANFATTNING AV ANALYS, RESULTAT- 85

DISKUSSION OCH SLUTDISKUSSION 8.1 Sammanfattning av analysen 85

8.2 Vad innebär resultaten? 87

8.3 Slutdiskussion 88

LITTERATURFÖRTECKNING 90

WEBBASERAT MATERIAL 107

BILAGA 1 – INFORMATIONSBREVET 108

(8)

KAPITEL 1 – INLEDNING

1.1.1 Prolog

Under våren 2014 skrev jag en kandidatuppsats i socialt arbete där jag undersökte hur vårdpersonal som arbetar inom LARO – läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende – såg på de regler som då fanns kring uteslutning ur

behandling. Jag tyckte frågan var intressant därför att om LARO-personalen följde reglerna skulle de hamna i ett professionsetiskt dilemma, eftersom uteslutning från behandling innebar svåra hälsomässiga konsekvenser för

patienterna och om de uppsåtligen åsidosatte reglerna så skulle de sannolikt begå någon typ av tjänstefel. Min utgångspunkt när jag gjorde studien var att

substitutionsbehandling verkade vara helt nödvändig för att människor som under lång tid använt heroin skulle kunna avhålla sig från heroinanvändning.

Vid sidan av studierna arbetade jag som fönsterputsare. En dag när jag putsade fönster på ett café kom en före detta granne till mig cyklande. Jag hade lärt känna mannen efter att jag en gång några år tidigare hade anklagat honom för att ha snott min tvättid – en beskyllning som visade sig sakna grund då jag hade satt

bokningscylindern på fel datum på tvättrummets bokningstavla. Full av

skamkänslor över att ha förlorat ansiktet inför grannen försökte jag kompensera för fadäsen genom att vara så trevlig som möjligt när jag träffade honom. På något vis lyckades vi alltid stråla samman med varandra utanför huset. Stämningen var till en början frostig, men sakta men säkert tinade den upp och vi blev vänner på ett sådant sätt som man kan bli med grannar.

“Tjena fönsterputsaren!”, ropade mannen och bromsade in cykeln. Vi började snacka. Mannen frågade vad jag sysslade med nuförtiden, jag började berätta om arbetet med kandidatuppsatsen. Ämnesvalet verkade förvåna. “Vad lustigt att du skriver om det”, sa mannen. “Vadå lustigt?”, tänkte jag. Jag fortsatte berätta om min studie. Mannen såg fundersam ut. “Men om du ska skriva om det där så borde du väl intervjua någon som håller på med heroin?”, sa mannen. Jag berättade att jag inte tyckte det behövdes – jag var ju intresserad av hur vårdpersonalen som arbetade på LARO-mottagningarna såg på reglerna och behövde därför inte ha med några patienter i studien. Mannen insisterade: “Jamen, du borde kanske ändå tala med några... Patienter.”. Jag förstod inte var han ville komma. Jag berättade att det nog hade varit intressant att göra en studie där jag intervjuade

heroinanvändare, men att det hade varit krångligt att få tillåtelse till det eftersom högskolans etiska råd anser att det är oetiskt att intervjua både personer som använder narkotika och personer som befinner sig i behandling för att de vill sluta använda narkotika. Dessutom, tillade jag, är det ju i princip omöjligt att hitta någon som har lyckats sluta med heroin utan substitutionsbehandling”. Mannen såg allvarligt på mig. “Du kan intervjua mig, jag har slutat.”, sa mannen. Denna respons hade jag inte väntat mig. “Har du slutat med heroin? När då?”, frågade jag. “För åtta år sedan”, svarade mannen. “Hur länge höll du på med det då?”, frågade jag. “Äh, jag vet inte hur länge, sju-åtta år kanske...”, svarade mannen. “Jamen, hur fan lyckade du sluta med det, alla säger ju att det inte går?”, sa jag. Mannen skrattade: “Ja... Jag lyckades iallafall.”.

Jag kunde inte få det hela att gå ihop. För det första fanns det inget hos mannen som avslöjade att han tidigare använt heroin – det borde väl ändå synas på något sätt? För det andra rubbade mannens påstående min förståelse av vad

heroinberoende var för något – heroinberoende, det är ju en kroniskt recidiverande hjärnsjukdom. Skulle mannen ha tillfrisknat från en kronisk hjärnsjukdom – bara

(9)

sådär? Där och då bestämde jag mig för att ta reda på hur det går till att sluta med heroin utan substitutionsbehandling.

1.1.2 Ett föränderligt problem

Jag är inte ensam om att ha (haft) uppfattningen att det är omöjligt att sluta med heroin utan substitutionsbehandling – det råder idag starka föreställningar både inom vårdsektorn och bland heroinanvändare att den enda vägen bort från varaktig heroinanvändning är långvarig läkemedelsassisterad behandling ned opioidpreparat (De Leon 2006, Heilig 2015, McKeganey 2011, Robins et al. 2010). Faktum är att Socialstyrelsen, den myndighet som beslutar om regler och tar fram föreskrifter för sjukvård och socialtjänst, sedan i april 2015 enbart rekommenderar substitutionsbehandling för människor som använder heroin och vill sluta med det. Socialstyrelsen anser att LARO ska vara förstahandsval vid behandling av människor som diagnosticerats med beroende av heroin eller andra opioidpreparat. Något andrahandsval, i betydelsen behandling som syftar till avhållsamhet från opioidpreparat, står inte med i Socialstyrelsens

rekommendationer, annat än en lågt rangordnad kort intervention med motiverande samtal eller annan samtalsmetod (Socialstyrelsen 2015)1.

Denna syn på vilken slags åtgärder som bör användas för att hjälpa människor med drogproblem har gamla anor – mellan åren 1839 till 1965 tolkades beroende av narkotiska preparat huvudsakligen som ett medicinskt problem som skulle lösas inom behandlingsrelationen mellan patient och läkare (Olsson 1994). Denna syn på en viss typ av narkotikaanvändning som utgörande en slags sjukdom höll i sig till i mitten av 1950-talet, då ungdomars användning av marijuana och

amfetaminpreparat för första gången problematiserades i riksdagen (Lindgren 1993). Till en början sågs narkotikaproblem som en marginell företeelse som drabbade få, men detta synsätt ändrades dramatiskt under 1960-talet då narkotikafrågan fick stor uppmärksamhet (Bergvall 1988). En särskild narkotikastrafflag infördes år 1968 och den allmänna uppfattningen om vad narkotikaanvändning var för en slags företeelse kom drastiskt att förändras. Narkotikaanvändningens sociala lokalisering kom att ändras – från socialt etablerade personer till ungdomar. Motivet för narkotikaanvändning kom att ändras – från medicinsk användning till njutningsmedel (Lindgren 1993). Dessa kvalitativa skillnader ledde till en bred moralisk uppslutning kring synen på narkotika och narkotikaanvändning som ett hot mot hela det etablerade samhället, snarare än ett individuellt medicinskt problem (Laursen 1996, Edman 2012).

Den uppfattning som uppstod under det sena 1960-talet om

narkotikaanvändning som ett av våra värsta sociala problem innebar inte att uppfattningen att narkotikamissbruk var ett slags sjukdom kom att ändras – dock ansågs inte längre sjukdomen vara en sjukdom som skulle botas med medicinska insatser (Edman 2011, Kassman 1998, Olsson 1994).

Idag verkar många politiker och ledande ämbetsmän ha återgått till en mer medicinsk problemsyn – narkotikaanvändning anses fortfarande vara ett

samhällsproblem, men det anses inte längre vara ett sådant samhällsproblem som bäst hanteras av sociala myndigheter (Bergmark 2011, Socialstyrelsen 2017a,

1 De tillstånds- och åtgärdskombinationer som Socialstyrelsen rekommenderar rangordnas i en

skala från 1 till 10. Siffran 1 anger åtgärder med högst prioritet, medan siffran 10 anger åtgärder som ger mycket liten nytta alternativt liten nytta i förhållande till kostnaden vid det aktuella tillståndet. I Socialstyrelsens rekommendationer avseende behandling vid diagnostiserat

opiatberoende får behandling med buprenorfin/naloxon siffran 1, behandling med metadon siffran 2 och intervention med motiverande samtal (MI) eller annan samtalsmetod siffran 5.

(10)

SOU 2011:35) och – trots att fler människor i Sverige än någonsin tidigare avlider i drogrelaterade dödsfall (Socialstyrelsen 2016 a) – knappast ett av de allvarligare (Olsson 2011).

1.1.3 Substitutionsbehandling som lösningen på problemet med heroinberoende

Substitutionsbehandling är en så kallat skadebegränsande2 behandlingsmetod för personer som utvecklat opioidberoende, t.ex. beroende av heroin. Behandlings-metoden har funnits att tillgå i Sverige sedan mitten av 1960-talet, men ansågs under lång tid vara så pass kontroversiell att den knappt användes (Johnson 2005). Under 1970-och 1980-talen lutade sig istället behandlingen av människor som använde heroin i Sverige mot en ideologi enligt vilken absolut avhållsamhet från narkotikaklassade preparat var det kompromisslösa målet och psykosocial “medicinfri”3 behandling det medel som användes för att nå detta mål (Edman 2012, Johnson 2005).

Det kompakta motståndet i Sverige mot substitutionsbehandling har beskrivits som ett mörkt kapitel i svensk historia (Svensson i förordet till Johnson 2005) och de personer som beviljades substitutionsbehandling möttes fram tills nyligen av ett påtagligt straffande regelverk (se Dahl 2008, Gunne 2001, Höjd & Johnson 2005, Johnson 2005, Lalander 2016, Petersson 2013, Svensson & Andersson 2012). Behandlingmetoden går oftast under beteckningen ”LARO”4 och innebär att personer som uppfyller kriterierna för opioidberoende erhåller daglig

behandling med buprenorfin eller med metadon – preparat med samma kliniska funktionssätt på kroppen som heroin – men med längre varaktighet och en mindre kraftfull euforiserande påverkan5 (Grönbladh & Håkansson 2015, Nutt 2012).

Från slutet av 1990-talet och framåt har antalet

substitutions-behandlingsprogram ökat kraftigt, särskilt efter att man började använda buprenorfinpreparat6 i början av 2000-talet (Johnson 2010). Förskrivningen av läkemedelspreparaten är strikt reglerad och följs upp genom regelbundna urinprov

2 Med “skadebegränsande insatser” avses vanligen ett antal folkhälsofrämjande åtgärder som syftar

till att reducera skadliga konsekvenser av/associerade med narkotikaanvändning. De skadebegränsande insatser som den svenska sjukvården tillhandahåller idag är

substitutionsbehandling (finns i samtliga svenska landsting), samt sprututbytesprogram. Sedan den 1 mars 2017 är landstingen ensam huvudman för sprututbytesverksamheten, vilket innebär att enskilda kommuner inte längre har möjlighet att stoppa sprututbytesprogram i ett visst landsting (HSL-FS 2017:2). I maj 2017 så fanns det sprututbytesprogram i Halmstad, Helsingborg,

Jönköping, Kalmar, Karlskrona, Kristianstad, Lund, Malmö, Stockholm, Uppsala och Växjö. Flera landsting som änu inte erbjuder sprututbytesverksamhet har visat intresse för att införa

programmet och en utbyggnad av sprututbytesprogrammen är därför att förvänta under de närmaste åren (Socialstyrelsen 2017 b).

3 Dvs. behandling utan opioidpreparat.

4 Förkortningen LARO, ”Läkemedelsassisterad rehabilitering vid opioidberoende”, förefaller vara

den vanligast använda beteckningen på behandlingen, medan vissa

substitutionsbehandlingsmottagningar istället använder beteckningen LABO,

“Läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende”, vilket också är den terminologi Socialstyrelsen använder i den senaste versionen av de föreskrifter som reglerar

behandlingsformen (Socialstyrelsen 2016 b).

5 Att effekten är mindre euforiserande beror främst på att substitutionsmedicinerna administreras

oralt (metadon i tablettform äts, metadon i vätskeform dricks) eller sublingualt (buprenorfin läggs att smälta under tungan). Metadon eller buprenorfin som intas intranasalt (snortas i näsan) eller administreras intravenöst (injiceras i kroppen) har stark kickeffekt, framförallt för ovana användare (Bazazi et al. 2011).

6 Det buprenorfinpreparat som oftast användes när buprenorfin först godkändes som läkemedel

mot heroinberoende hade varumärkesnamnet ”Subutex”. Trots att det aktuella varumärket idag inte längre saluförs, används ofta namnet ”Subutex” för att beteckna buprenorfin.

(11)

och krav på patienten att inta substitutionsmedicinerna på LARO-mottagningen under behandlingstidens första tre månader (Socialstyrelsen 2016 b).

Det är en bärande idé att substitutionsbehandlingen ska kompletteras av psykosociala behandlings- och stödinsatser, för att patienten vid behov ska få hjälp att komma till rätta med de problem som heroinanvändning traditionellt för med sig, t.ex. få hjälp med att avsluta eventuell kriminalitet som patienten ägnar sig åt, få förbättrad psykisk och fysisk hälsa, få förbättrade relationer till

närstående och få möjlighet att leva ett socialt integrerat liv7 (Heilig 2004, Johnson 2010, Kakko 2011, Lalander 2016, Svensson 2005).

Att fälla ett generellt omdöme om hur tillståndet ser ut idag på landets alla LARO-mottagningar är inte möjligt, men regelsystemet har blivit mindre

repressivt och tillgängligheten har ökat. Socialstyrelsen strök i början av år 2016 (Socialstyrelsen 2016 b) de regler8 för uteslutning ur behandling som dessförinnan varit gällande. Antalet inrättningar som erbjuder LARO har ökat, framförallt i den södra halvan av Sverige. I början av mars 2017 fanns enligt Inspektionen för Vård och Omsorg 159 verksamheter i Sverige som bedrev substitutionsbehandling i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (IVO 2017)9 och LARO ingår i Skåne län sedan år 2014 som en del av vårdvalssystemet, vilket innebär att patienten fritt kan välja LARO-mottagning.

1.1.4 Får man sluta med heroin utan substitutionsbehandling?

Men vad innebär Socialstyrelsens rekommendation om LARO för människor som är beroende av heroin och som vill sluta använda heroin, men som inte vill göra det genom att ha substitutionsbehandling? Vilka möjligheter har de att få hjälp med att sluta med heroin nu när Socialstyrelsen endast rekommenderar LARO?

Viktigt att känna till här är att Socialstyrelsens rekommendationer om vilka behandlingsinsatser som fungerar bäst inte är juridiskt bindande. Det är således fullt möjligt för socialtjänsten – den myndighet som ansvarar för att utreda och finansiera behandlingsinsatser som syftar till avhållsamhet från opioidanvändning – att bekosta en drogfri behandling, som Socialstyrelsen anser har liten nytta. Men vilken behandlingsmetod ska socialtjänsten satsa på istället? Det är inte lätt att säga – sett till den forskning som finns på området verkar det som att

behandlingsmetoder som syftar till avhållsamhet från opioidanvändning inte fungerar särskilt bra. Ett flertal systematiska översiktsstudier (Brewer et. al 1998,

7 Socialstyrelsens rekommendation är att personer som erhåller LARO erbjuds begandling med

kognitiv beteendeterapi (KBT), återfallspreventiv behandling, eller Community Reinforcement Approach (CRA) (Socialstyrelsen 2015).

8 De tidigare reglerna (Socialstyrelsen 2009) angav att patienten skulle stängas av från behandling

om patienten 1) under längre tid än en vecka inte har medverkat i sådan behandling, 2) hade upprepade återfall i missbruk av narkotika, 3) missbrukade alkohol i sådan omfattning att det innebar en påtaglig medicinsk risk, 4) upprepade gånger hade manipulerat urinprover, och/eller 5) enligt en dom som har vunnit laga kraft dömts för narkotikabrott eller grovt narkotikabrott, eller vid upprepade tillfällen dömts för narkotikabrott av ringa art där gärningen har begåtts under behandlingstiden. Även regeln om “spärrtid” (se t.ex. Svensson 2005, Lalander 2016), dvs. den regel som tidigare innebar att substitutionsbehandling under en tidsperiod inte fick ges om en patient hade uteslutits från behandling, samt den “opiatregel” (Johnson 2013) som sade att personer som är beroende av syntetiskt framställda opioidpreparat inte hade rätt till substitutionsbehandling, har tagits bort (Socialstyrelsen 2016 b).

9 Socialstyrelsen och IVO (Inspektionen för Vård och Omsorg) uppger vid telefonkontakt i januari

2017 att det inte är helt lätt att få fram exakta siffror för antalet enheter eller antalet LARO-patienter. Richert & Johnson (2013) uppger att antalet personer som erhåller

substitutionsbehandling i Sverige var över 5 000, medan Europeiska centrumet för kontroll av narkotika och narkotikamissbruk anger att det fanns 3 679 LARO-patienter i Sverige år 2015 (EMCDDA 2017).

(12)

Mayet et al. 2004, Veilleux 2010) och ett antal omfattande kvantitativa studier (Broers et al. 2000, Chutuape et al. 2001, Darke et al. 2005, Downey et al. 2003, Chang et al. 2010, Gossop et al. 1989), som studerat effektiviteten hos drogfria psykosociala behandlingsmetoder, gör gällande att de flesta heroinanvändarna återfaller kort tid efter behandlingen avslutats (se även Berglund et al. 2003 och Hesse & Fridell 2006). Vad gäller de personer som faktiskt lyckas uppnå varaktig avhållsamhet från heroinanvändning efter att ha genomgått behandling, visar dessutom ett flertal studier att kopplingen mellan behandlingsmetoden och det lyckade resultatet är tämligen diffus (Bergmark et al. 1994, Brill 1972, Cloud & Granfield 2013, Lalander 2016, Moos et al. 1999, Ravndal et al. 2005, Simpson et al 1997). En rad andra studier visar att det är möjligt att sluta med heroin utan någon behandling alls – även för människor som använt heroin under lång tid (Biernacki 1986, Blomqvist 2002, Granfield & Cloud 1999, Klingemann 1992, Lewis 1991, Maddux & Desmond 1980, Robins et al. 1974, Waldorf 1983, Winick 1962).

Vad ska vi dra för slutsatser av allt detta? Ska vi kanske inte ha drogfria

behandlingsalternativ till LARO, nu när Socialstyrelsen, med gott stöd i forskning (se Amato et al. 2005, Mattick et al. 2009, Mattick et al. 2014, Sordo et al. 2017, Weiss & Rao 2017), menar att det inte finns några bra sådana behandlingsinsatser att rekommendera? Ska personer som använder heroin i Sverige och vill sluta med det utan substitutionsbehandling kanske lämnas ensamma med att utföra denna uppgift? Min förhoppning är att denna studie kommer kunna bidra med kunskaper som gör det möjligt att svara på dessa frågor.

1.2 Syfte

Studien syftar till att undersöka hur det går till att sluta använda heroin utan att använda andra opioidpreparat och utan att erhålla substitutionsbehandling med opioidpreparaten metadon eller buprenorfin.

1.3 Forskningsfrågor

De frågor jag söker svar på är: 1) Vad säger forskningen om möjligheterna att sluta med heroin utan substitutionsbehandling?, 2)Vad säger forskningen om vilka strategier och resurser som är särskilt användbara för att kunna sluta med heroin utan substitutionsbehandling?, 3) Vad säger forskningen om effektiviteten hos de behandlingsmetoder som används för att hjälpa människor sluta med heroin utan substitutionsbehandling?, 4) Hur gör man om man är heroinberoende och vill sluta med heroin utan att erhålla substitutionsbehandling?, 5) Hur gör man för att vidmakthålla avhållsamhet från heroinanvändning och annan opioidanvändning över tid?, 6) Vilka steg i processen att sluta med heroin och att vidmakthålla avhållsamhet från opioidpreparat kan urskiljas?, 7) Hur kommer det sig att intervjupersonerna inte har substitutionsbehandling?, 8) Vilka strategier och externa resurser har varit avgörande för att de tio individerna kunde sluta använda heroin och varaktigt kunnat avhålla sig från användning av opioidpreparat? 1.4 Studiens terminologi

I detta avsnitt kommer jag diskutera ett antal begrepp som vanligen används när vi talar om narkotikaanvändning. Jag kommer redogöra för min syn på begreppen, samt redogöra för den arbetsdefinition som används för begreppen i studien.

(13)

1.4.1 Narkotika, opiater och opioider, drogfri behandling och NA-gemenskapen

Narkotika är en samlingsbeteckning för en mängd kemiskt mycket olika preparat

som i narkotikastrafflagen klassificeras som narkotika och som – utanför ett rent medicinskt sammanhang – är straffbara att framställa, överlåta, inneha och

använda. Denna klassificering utförs av den svenska regeringen eller genom att ett visst preparat blir föremål för kontroll enligt någon av de internationella

konventioner som Sverige har ratificerat. Någon uppdelning mellan “traditionella” narkotiska ämnen, dvs. de preparat som regleras i 1961 år narkotikakonvention (cannabis, kokain och opiater) och de preparat som regleras i 1971 års

psykotropkonvention (hallucinogener, centralstimulantia, sömnmedel och

liknande), sker i regel inte när man talar om narkotika i Sverige (Träskman 2011). Är heroin ett opiat- eller ett opioidpreparat? Svaret är att heroin är ett

semisyntetiskt opioidpreparat, dvs. en kombination mellan kategorierna organiska opiater och syntetiska opioider (Hoffmann 2015, Gossel 1994). Skillnaden mellan ett opiat- och ett opioidpreparat är att ett opiatpreparat avser opiumalkaloider som finns naturligt i opiumvallmon (t.ex. morfin, kodein, tebain, papaverin och

noskapin) medan opioidpreparat avser alla ämnen som fäster på kroppens

opioidreceptorer, dvs. opiater, halvsyntetiska preparat, helsyntetiska preparat och kroppsegna substanser, s.k. opioidpeptider. Samtliga opioider har samma

verkningsmekanism: De stimulerar opioidreceptorerna i centrala nervsystemet och ryggmärgen och ger smärtlindring (Hoffmann 2015, Kakko 2011). Distinktionen mellan opiater och opioider är i denna studie av mindre betydelse och båda beteckningarna används beroende av sammanhanget10.

Med drogfri behandling avses i studien behandling utan inslag av opioidagonistpreparat, dvs. preparat innehållande substanser som fäster på kroppens opioidreceptorer.

Med NA-gemenskapen, NA och NA-kollektivet avses den ideella föreningen Anonyma Narkomaner. Förkortningen ”NA” är hämtad från föreningens engelska namn, ”Narcotics Anonymous”. NA grundades i Kalifornien år 1954 och ökade långsamt fram till i början av 1980-talet, då tillväxten tog fart. I dagsläget har NA ungefär 200 aktiva grupper i Sverige. NA:s program bygger på AA:s (Anonyma Alkoholister) tolvstegsprogram och målsättningen med verksamheten är att deltagarna ska avhålla sig från all slags droganvändning (Johnson, Richert & Svensson 2017).

10 Distinktionen mellan opiat och opioid har dock haft avgörande betydelse i ett annat hänseende.

För att tillverka heroin används en metod där morfin (en opiat som finns naturligt i opiumvallmon) genom acetylering med ättiksyraanhydrid eller acetylklorid omvandlas till diacetylmorfinbas (brunt eller svart heroin) eller diacetylmorfinhydroklorid (vitt heroin), dvs. ett preparat som inte finns naturligt i opiumvallmon (Booth 1996). Det gör att heroin klassificeras som ett halvsyntetiskt

opioidpreparat (Hoffmann 2015, Gossel 1994). I de föreskrifter som fram tills i början av år 2016

reglerade vilka typer av opioidberoende som gjorde att en person medgavs att delta i LARO-behandling medgavs endast opiatberoende, dvs. (enligt Socialstyrelsen): “beroende som framkallas av heroin, opium eller morfin” (Socialstyrelsen 2009). Det innebär att Socialstyrelsen antingen inte kände till heroinets klassificering som semisyntetisk opioid, eller av någon annan anledning valde att kategorisera preparatet som opiat. Och tur var det – annars skulle Socialstyrelsens regler inte gett heroinanvändare rätt att delta i den behandling som skapats med syfte att hjälpa just människor som diagnosticerats med heroinberoende. Sedan i januari 2016 har personer som diagnosticerats med beroende av alla slags opioidpreparat möjlighet att erhålla

(14)

1.4.2 Narkotikaanvändning

Termerna narkotikamissbruk och narkotikamissbrukare har länge varit de vanligaste etiketterna för narkotikaanvändning och narkotikaanvändare, såväl i vardagligt tal, i officiella dokument, inom missbruks- och beroendevården och i lagtext, där all användning av narkotikaklassade substanser som inte förskrivits av läkare definieras som just “missbruk”. Missbruksbegreppet har kritiserats för att vara godtyckligt (Edman 2012), stigmatiserande (Goldberg 2010) och för sakna en vetenskapligt grundad, eller på annat sätt vedertagen definition (Blomqvist 2012). Socialtjänsten – den myndighet som har huvudansvar för att tillhandahålla missbruksvård – saknar helt och hållet entydiga definitioner av termerna

“missbruk” och “missbrukare” (Socialstyrelsen 2007)11. I det empiriska material som ligger till grund för den fjärde delen av denna studie förekommer därför inte några före detta “missbrukare”, däremot förekommer tio före detta

heroinanvändare.

McKeganey (2011) menar att det är problematiskt att omnämna användare av narkotika som “användare” istället för “missbrukare” då termen “användare” får det att låta som att narkotikaanvändarna har kontroll över sin narkotikaanvändning och har socialt sett fungerande liv, när så alls inte är fallet. Det finns självklart goda anledningar till att belysa risker med narkotikaanvändning, framförallt användning av heroin – ett fullt utvecklat heroinberoende medför ofta extremt negativa sociala, ekonomiska, psykiska och fysiska konsekvenser för individen – i värsta fall att individen dör en för tidig död. Men det finns också goda anledningar till att belysa narkotikaanvändningens mångsidighet. Det existerar i realiteten stora variationer mellan olika typer av narkotikaanvändning och att en person använder någon typ narkotika säger i sig inte något om vilken slags betydelse personen tillskriver användningen eller om eventuella konsekvenser av

användningen (Peele 1975, Andersson 1991, Svensson 1996, Alexander 2008). Goldberg (2010) skiljer mellan “rekreationella” och “problematiska”

konsumenter av narkotika: Rekreationella konsumenter är personer som använder narkotika utan att göra det till en central aktivitet i livet, utan att få några egentliga negativa konsekvenser av sin narkotikaanvändning, medan problematiska

konsumenter är personer som använder narkotika regelbundet, där drogerna spelar en dominerande roll i konsumentens liv och där problematiska konsekvenser av olika slag har hopat sig.

Jag har valt att inte använda begreppet “missbruk” eftersom begreppet – som ovan beskrivet – är svårdefinierat12. Begreppet “problematiska konsumenter” förefaller peka ut narkotikakonsumenterna som ospecificerat problematiska i sig själva och används därför inte i studien. De begrepp som jag finner bäst lämpade för att beskriva olika typer av narkotikaanvändning är istället: ”Person/personer med beroende – 1, – 2, – eller – 3” (se nästa avsnitt för definition av

beroendebegreppet), “experimenterande/rekreationell användning av droger” och ”problematisk/tvångsmässig användning av droger”.

1.4.3 Beroende

En person som regelbundet använder heroin kommer efter en tid uppleva att denne behöver ta mer heroin än den gjorde initialt, för att heroinet ska ge den

11Socialstyrelsen (2007) har rekommenderat att begreppet “missbrukare” bör sluta användas inom

missbruksvården.

12 Däremot använder jag begreppet ”missbruksvård”, vilket avser verksamhet som riktar sig till

(15)

effekt personen söker. Om personen efter en tids regelbunden heroinanvändning upphör med detta kommer användaren uppleva känslomässigt och fysiskt påfrestande abstinenssymptom och ett starkt sug efter att använda heroin igen. Sammanfattningsvis brukar dessa omständigheter – toleransutveckling, abstinens, drogsug och ett tvångsmässigt begär efter att använda heroin igen – oavsett om det leder till negativa konsekvenser – fångas i begreppet heroinberoende13.

Andra omtalade företeelser som människor kan bli beroende av är spelande, shopping, sex, kärleksrelationer, datoranvändning (t.ex. dataspelande och olika typer av web-surfande) och arbete, med mera (Peele & Brodsky 1975, Alexander 2008, Reinerman & Granfield 2014, Edman & Berndts 2016). Förståelsen av dessa beteenden, med Jim Orfords (2001) ord, “en överdriven aptit” för vissa typer av saker, som beroenden, kommer från att vissa sätt att spela, shoppa, eller surfa på internet kvalitativt sett uppvisar samma slags karaktäristika som

opioidberoende (Alexander 2008). Den shoppingberoende upplever en toleransutveckling där den utför beteendet i högre utsträckning än vad den egentligen vill (den vill inte handla upp alla sina pengar, men gör det ändå), upplever abstinens efter att den utfört beteendet (får ångest för att pengarna har tagit slut flera veckor innan nästa löneutbetalning – igen!) och upplever ett starkt sug efter att få utföra beteendet igen (längtar efter att få shoppa igen).

Men är då shopping beroendeframkallande i sig? Givetvis inte – att byta pengar mot varor är ett beteende som de flesta människor ägnar sig åt dagligen utan att utveckla beroende. Det är fullt möjligt att köpa ett par byxor eller en cykel utan att bli shoppingberoende.

Detsamma gäller faktiskt för heroinanvändning (Blackwell 1983, Coleman 1976, Robins et al. 1979, Shewan & Dalgorno 2005, Zinberg 1984.). Av de personer som experimenterar med heroin tycks det vara ungefär en fjärdedel som utvecklar heroinberoende (Kreek et al. 2002), dvs. betydligt färre än de som experimenterar med att röka cigaretter och sedan blir nikotinberoende (Fekjaer 2011).

Föreställningen om beroende kan beskrivas som en hierarkisk och etiskt laddad dikotomi vars pluspol utgörs av den autonoma individen, fri att göra självständiga val, och där minuspolen utgörs av den beroende individen: en människa som förlorat kontrollen över sitt beteende och därför inte längre är fri att välja. Keane (2002) menar att föreställningen går att ifrågasätta på flera grunder: Förståelse av olika typer av beroendetillstånd som per definition negativa därför att de innebär att individen förlorar friheten att göra självständiga val, innebär att man gör ett moraliskt antagande som påstår att individuell autonomi, “att vara oberoende”, är det självklara idealtillståndet för mänskliga relationer, både mellan människor och mellan människor och olika saker/företeelser/fenomen (som att använda droger, shoppa, arbeta, etc.).

Detta ideal om den fria autonoma individen som står självständig inför sina medmänniskor och inför tingen ska, om vi lyssnar till Trägårdh & Berggren (2006), vara särskilt stark i det moderna Sverige.

Inom den moderna biomedicinska forskningen stipuleras att denna flora av beroenden är att betrakta som ett kroniskt recidiverande sjukdomstillstånd14. Anhängare till denna syn på beroende beskriver beroende som ett tillstånd som

13 Eller som många heroinanvändare uttrycker saken: De har blivit hooked (“fastnat på kroken”) på

heroinet (Silow & Andersson 2003).

14 Se McLellan (McLellan et al. 2000), Volkow (Volkow 2007), Heilig (Heilig 2004, Heilig 2015)

som utvecklar denna förståelse av beroende/n som kroniska patologiska tillstånd, och Kakko (Kakko 2011), Hoffmann (Hoffmann 2015) och Grönbladh & Håkansson (Grönbladh & Håkansson 2015) som specifikt beskriver den medicinska förståelsen av opioidberoende.

(16)

liknar flera andra kroniska sjukdomar som astma, diabetes och högt blodtryck, dvs. sjukdomar som inte kan botas, utan endast behandlas. Detta användande av metaforer har dragit till sig en del kritik: Vad är det för slags transcendental metafysisk15 sjukdom som inte låter sig beskrivas som någonting varande i sig

självt, utan endast låter sig beskrivas med liknelser till andra sjukdomar (Edman

& Berndts, 2016, Keane 2002)16?

Trots denna ”brist i beviskedjan” är idag uppfattningen att beroende är ett individuellt sjukdomstillstånd fullständigt dominerande hos såväl människor som själva är beroende, som arbetar med att hjälpa människor som är beroende eller bara intresserar sig för fenomenet rent allmänt (Alexander 2008, Bergmark 2011, Conrad 2007, Granfield & Cloud 1999, Lalander 2016, SOU 2011:35).

Den definition av beroende som används i studien är inspirerad av den kanadensiska psykologen och narkotikaforskaren Bruce K Alexander (2008) forskning och utgår från den förståelse som bl.a. Peele & Brodsky (1975), Bakalar & Grinspoon (1984) och Sunesson (1991) presenterat av beroende som ett i grunden normalt beteende, som spårat ur – en mänsklig upplevelse i någon form välkänd för alla, samt Keanes (2002) sociologiska syn på beroende som ett historiskt avgränsat och kulturspecifikt sätt att förstå, klassificera och hantera ett brett spektrum av beteenden, knutet till modernitet, medicinsk rationalitet och föreställningen om den unika, autonoma individen, samt Alexanders (2008) förståelse av beroende som ett fenomen som drabbar samhällen, snarare än enskilda individer.

Alexander menar att beroendebegreppet behöver delas upp i fyra kategorier för att begreppet ska vara användbart och kallar kategorierna: “Addiction 1 – 2, – 3 och – 4”. Kategorierna översätts i studien till: “Beroende 1 – skadligt

drogberoende”, “Beroende 2 – fysisk avhängighet av droger”, “Beroende 3 – skadligt beroende av vad som helst” och “Beroende 4 – positivt beroende av vad som helst.”.

Med “Beroende 1 – skadligt drogberoende” avses den “officiella”, “konventionella” eller “vanligaste”, betydelsen av begreppet, dvs. en

överväldigande användning av en drog (eller droger) som är skadlig för den beroende och/eller samhället. Exempel: En person som dagligen använder heroin,

som inte förmår sköta sina sociala åtaganden, som försörjer sig genom att utföra brottsliga handlingar och som upplever kraftiga abstinensbesvär om

heroinanvändningen avbryts.

Med “Beroende 2 – fysisk avhängighet av droger” avses en icke

överväldigande användning av en drog eller droger som kan vara problematisk för den beroende och/eller samhället17. Exempel: En person som tidigare varit

beroende av heroin enligt definitionen “Beroende 1 – skadligt drogberoende”, men som slutat använda heroin, sköter sina sociala åtaganden, försörjer sig på

15Angående användningen av begreppet “transcendental metafysik”: Immanuel Kant menade att

om kunskap hämtad från empiri inte kan öka kunskapen om “tinget i sig” (därför att kunskap om den objektiva verkligheten är oåtkomlig), så måste “tinget i sig” istället rätta sig efter kunskapen (Kant 2004).

16Se Alexander (2008), Alexander et al. (1980), Blackwell (1983), Blomqvist (2002), Coleman

1976, Conrad (2007), Fekjaer (2011), Fingarette (1988), Goldberg (2010 & 2011), Hart (2013), Keane (2002), Lalander (2016), Levine (1983), Lewis (2015), Peele & Brodsky (1975), Peele & Thompson (2014), Reinarman & Granfield (2015), Room (2003), Rosenberg (1989), Satel & Lilienfeld (2014), Shewan & Dalgorno (2005), Schneider (1978), Vrecko (2010) och Zinberg (1984) för forskning som talar mot uppfattningen att droganvändning - hur tvångsmässig och riskfylld den än må vara – är att betrakta som en sjukdom som kan frikopplas från det historiska, sociala, ekonomiska och kulturella sammanhang där droganvändningen äger rum.

17 Denna del av beroendedefinitionen skiljer sig åt från Alexanders (2008) definition som använder

(17)

laglig väg och erhåller substitutionsbehandling med metadon eller buprenorfin. Även en person som kontinuerligt använder någon typ av laglig drog (t.ex. tobak), olaglig drog (t.ex. marijuana) eller genomgår långvarig medicinering med någon typ av smärtstillande opioidpreparat kan räknas in i denna kategori, förutsatt att droganvändningen inte övergår i kategorierna “Beroende 1 – skadligt

drogberoende” eller “Beroende 3 – skadligt beroende av vad som helst”. Med “Beroende 3 – skadligt beroende av vad som helst” avses ett

överväldigande engagemang i vilken sysselsättning som helst (inklusive – men inte begränsad till – användning av droger) som är skadligt för den beroende personen och/eller för samhället. “Beroende 3 – skadligt beroende av vad som

helst” kan betraktas som en utvidgning av “Beroende 1 – skadligt drogberoende” på så sätt att definitionen inkluderar drogberoende, men inte refererar till vissa typer av handlingar eller tillägnandet av vissa slags vanor, utan just till ett

överväldigande engagemang; en måttlöshet/fixering/besatthet i förhållande till

olika företeelser, som – på samma sätt som användning av droger – fullständigt kan uppsluka och i förlängning förstöra varje aspekt av en människas liv.

Slutligen, kategori “Beroende 4 – positivt beroende av vad som helst” avser

överväldigande engagemang i vilken sysselsättning som helst som inte är skadlig för den beroende, eller för samhället. Denna form av beroende knyter an till (den

andra betydelsen) av den definition som anges i den första utgåvan av the Oxford English Dictionary18: “The state of being (self-) addicted or given to a habit or

pursuit; devotion.”, där beroende utgör ett för individen djupt tillfredsställande

tillstånd. Om de negativa betydelserna av beroendebegreppet lämnas därhän framstår nämligen beroendefenomenet i ett annat ljus: Personer som med total hängivenhet hänger sig fullt ut åt en för andra människor uppskattad

sysselsättning skattas ofta oerhört högt av andra människor. Det kan handla om en framgångsrik fotbollsspelare, en historisk religiös figur, en numera avliden ägare av ett företag som tillverkar datorer och mobiltelefoner eller en karismatisk politisk aktivist som offrade sitt liv i kampen för en bättre värld19.

1.4.4 Återhämtning

Samtliga intervjupersoner som deltar i studien har slutat använda heroin utan att idag erhålla substitutionsbehandling. De har förändrat sina liv och har byggt upp fysiska, psykiska och sociala resurser som de led brist på under tiden de använde heroin. Inom den internationella forskning som finns kring droganvändning används ofta begreppet recovery, på svenska: återhämtning eller tillfrisknande (se t.ex. Granfield & Cloud 1999, McKeganey 2015, Peele & Thompson 2014, Topor 2004, White 2007) för att beskriva processen där en person går från att ha en problematisk droganvändning, till att personen upphör med denna

droganvändning och förbättrar olika aspekter sitt liv. I studien översätts begreppet ”recovery” till att betyda ”återhämtning”. Begreppet “återhämtning” är

problematiskt på så vis att det implicerar att en individ återhämtar något den tidigare har haft, men under någon tid i livet har förlorat (White 2007).

Användningen av återhämtningsbegreppet utgår i denna studie från Topors (2004) och Biernackis (1986) användning av begreppet. I Topors användning av

18 I den första utgåvan av the Oxford English Dictionary (utgiven år 1888) har ordet “addiction” en

dubbel betydelse: 1) “A formal giving over or a delivery by sentence of court. Hence, a surrender,

or dedication, of any one to a master”, och 2) “The state of being (self-) addicted or given to a habit or pursuit; devotion” (Alexander 2008).

19 Personer som kan kategoriseras som varande “Beroende 4” behöver givetvis inte vara berömda,

(18)

begreppet avser “återhämtning” inte en återgång till ett visst tidigare fysiskt, psykiskt eller socialt tillstånd, utan istället en process där en individ som upplever olika typer av svårigheter har påbörjat att återhämta makt över sitt liv. I

Biernackis användning av begreppet är återhämtningsförloppet likställd med den process genom vilken en individ socialiseras in i andra sociala gemenskaper och förändrar sin uppsättning sociala identiteter. Med begreppet återhämtning avses därmed: Den process där en individ som enligt beroendedefinition “Beroende 1 –

skadligt drogberoende” eller “Beroende 3 – skadligt beroende av vad som helst” har ett utvecklat heroinberoende och, utifrån en av individen formulerad

målsättning, genomgår förändringar i sin sociala miljö och sin/sina sociala identitet/-er, slutar använda heroin och andra opioidpreparat med heroinliknande effekter, återerövrar makt i förhållande till sina symptom (stabiliserar sitt

psykiska och fysiska mående) och makt i förhållande till sin sociala omgivning, samt inte har en annan droganvändning och/eller upplever inslag av andra slags beroenden som är av ett sådant slag att återhämtningsprocessen missgynnas.

Begreppet “återhämtning” används således inte synonymt med fullständig avhållsamhet från droganvändning eller med ett visst psykiskt, socialt, fysiskt eller annat slutgiltigt tillstånd.

KAPITEL 2 – METOD OCH

MATERIALINSAMLING

I detta kapitel beskriver jag vilken metod som har använts i studien, hur det kommer sig att jag valde denna metod, urval- och rekryteringsprocessen, genomförandet av insamlingen av det empiriska materialet samt studiens etiska ramverk.

2.1 Materialinsamlingen

I studien används tryckta, digitala och muntliga källor. Jag har utfört en

systematisk litteratursökning enligt Machi & McAvoys (2009) trestegsprocess, där jag utifrån nyckelord och termer relevanta för studiens syften scannat Summon (det internetbaserade biblioteksindex som Malmö högskola använder), Libris (internetbaserad bibliotekskatalog) och Google Scholar (internetföretaget Googles söktjänst över vetenskapliga publikationer och tidskrifter) för att

identifiera all relevant litteratur inom området. Jag har sedan valt ut de artiklar jag ansett relevanta till studien och organiserat dessa under teman eller författarnamn. Jag har kompletterat materialet från litteratursökningen med relevant litteratur hämtad från mina egna och i bekantas bokhyllor, forskares hemsidor,

kurslitteraturlistor, bloggar, i svensk och internationell press, hemsidor tillhörande olika universitet, olika nätbaserade bokhandlare samt utländska

biblioteksdatabaser. Samtliga skrifter som används är publicerade på de

skandinaviska språken eller engelska, vilka är de språk som jag kan läsa. Jag har vid flera tillfällen haft telefonkontakt med Socialstyrelsen i syfte att få svar på frågor relaterat studiens syfte. Jag har under studiens tillblivande arbetat inom socialtjänsten som socialsekreterare med uppgift att utreda behov av

missbruksvård och inom sjukvården som kurator på en LARO-mottagning. Båda dessa arbeten har inneburit att jag har träffat kollegor och klienter/patienter som gett mig information eller idéer om var jag kunnat finna material till studien.

(19)

2.2 Insamlingen av det empiriska materialet till intervjustudien

För att kunna undersöka och analysera det förlopp där personer som utvecklat ett beroende av heroin, slutar använda heroin och sedan avhåller sig från

opioidanvändning, har jag använt en kvalitativ ansats med en abduktiv20 tematisk analys av transkriberingar från semistrukturerade djupintervjuer med tio personer. Den kvalitativa ansatsen valdes utifrån studiens syfte: För att ta reda på hur intervjupersonerna gjorde när de slutade använda heroin och hur de gör när de vidmakthåller avhållsamheten från heroinanvändning, behövde jag använda en metod där intervjupersonerna kunde få utrymme att utveckla sin berättelse och jag kunde få möjlighet att ställa följdfrågor utifrån intervjupersonernas utsagor (jmfr. Aspers 2011). Personerna som intervjuats omnämns i studien som

intervjupersoner, ett begrepp som valts just därför att intervjuerna har haft

karaktären av en dialog där personen som intervjuats har fått resonera sig fram till svaren i ett samtal med mig21.

2.2.1 Intervjuguiden

En semistrukturerad intervjuguide utarbetades utifrån följande frågor relaterade till intervjustudiens syfte och frågeställningar:

1) Hur ser de tidigare heroinanvändande individernas nuvarande liv ut? Syftet med denna frågeställning var att samla in information om

intervjupersonernas hälsa, ekonomi, arbete, familj, sociala nätverk, myndighetskontakter, eventuell alkohol- och droganvändning och om eventuellt deltagande i självhjälpsgrupper.

2) Vad tillskriver individerna själva stor betydelse i förändringsprocessen? 3) Hur har individerna använt sig av välfärdssystemen för att få hjälp? På

vilka sätt beskrivs denna hjälp och de konsekvenser den fört med sig, såväl positivt som eventuellt negativt?

4) Har intervjupersonerna provat substitutionsbehandling? Hur ser de på den behandlingsformen?

5) Vilken betydelse har olika erfarenheter (t.ex. arbetslivserfarenheter, fängelsestraff, behandling, personliga relationer, kärleksförhållanden, medicinska komplikationer, överdoser etc.) innan och från tiden som heroinanvändare haft för beslutet att sluta med heroin? Vilka betydelser har dylika erfarenheter efter att heroinanvändningen avslutats haft för beslutet att vidmakthålla avhållsamhet från heroin- och annan opioidanvändning? 6) Vilka personliga strategier har individerna använt för att lyckas upphöra

med heroinanvändningen och vidmakthålla avhållsamheten från heroin? Hur har dessa strategier påverkats av den medicinska diskurs som säger att det är oerhört svårt att lämna heroinet utan substitutionsbehandling? Intervjuguiden22 utgjordes av en blandning av öppna och slutna frågor. De öppna frågorna konstruerades med syftet att intervjupersonerna själva skulle få möjlighet att öppna upp och utveckla sina berättelser om droganvändningsmönster, olika

20Abduktion är en forskningsansats som kombinerar en induktiv och en deduktiv forskningsansats,

vilket innebär att teoretiska resonemang blandas med empiriskt material i syfte att utvinna förståelse om det fenomen som studeras (Dalen 2008).

21 I studier där det empiriska materialet består av intervjuer med slutna frågor eller enkäter med

givna svarsalternativ brukar begreppet ”respondent” användas och i studier där kontakten med de personer som deltar i studien fortgår över tid brukar begreppet ”informant” användas.

(20)

betydelsefulla händelser i deras liv, hur de gick tillväga när de slutade använda heroin och hur de gör idag för att kunna avhålla sig från opioidanvändning. De slutna frågorna konstruerades för att utvinna konkret information om vilka

preparat som intervjupersonerna använt, hur gamla de var när de började använda och slutade använda heroin, osv.

2.3 Urval och rekrytering av intervjupersonerna

Urvalskriterierna för intervjupersonernas deltagande i studien har varit att de ska vara över 18 år gamla, ha haft en daglig heroinanvändning under minst ett års tid, ska ha upplevt sig vara beroende av heroin och idag avhålla sig från

opioidanvändning. Det har varit ett krav att intervjupersonerna ska ha haft minst ett års stabil avhållsamhet från heroin, vilket har lett till bedömningen att det bör ha gått minst två år sedan det senaste tillfället personen använde heroin eller andra opioidpreparat. Dessa kriterier har säkerställts genom kontrollfrågor. Den totala tiden som intervjupersonerna använt heroin sträcker sig från två år för den som använt heroin kortast tid, till 32 år för den som använt heroin längts tid. Tiden som förflutit sedan intervjupersonerna slutade använda heroin spänner från två år och sex månader till 23 års tid23.

Totalt tio intervjupersoner har intervjuats till studien. Antalet intervjupersoner har inte varit bestämt på förhand, utan avgjordes utifrån en avvägning mellan de tids- och utrymmesmässiga begränsningar som uppsatsformatet innebär och utifrån en bedömning om huruvida fler intervjuer skulle ändra bilden av hur det går till att sluta med heroin utan substitutionsbehandling. Inom kvalitativ forskning brukar man tala om ”mättnad”, ett tillstånd som uppstår när inget ytterligare empiriskt material förändrar bilden av företeelsen eller fenomenet som studeras (Aspers 2011). Det är svårt att bedöma huruvida sådan mättnad faktiskt uppstått. Jag har, efter att den empiriska materialinsamlingen avslutades, haft kontakt med ytterligare fyra personer som har varit heroinberoende och som idag inte använder opioidpreparat. Jag upplever efter att ha samtalat med dessa

personer att de slutsatser som framställs i studien stämmer in på hur personerna gått tillväga för att sluta använda heroin och vidmakthålla avhållsamhet från opioidpreparat, vilket stödjer uppfattningen att materialet uppfyller kriterierna för ”mättnad”. Det kommer givetvis bli mycket intressant att ta emot synpunkter kring detta efter att studien publicerats. Om du som läser studien är före detta heroinanvändare och tycker att mina slutsatser inte överenstämmer med dina erfarenheter, så är du varmt välkommen att höra av dig till mig .

Två intervjupersoner rekryterades genom att jag var bekant med dem sedan tidigare och resterande åtta med snöbollsmetod. Snöbollsmetod innebär en urvalsprocess där forskaren ser till att få kontakt med ett mindre antal personer som är relevanta för undersökningens tema och därefter använder dessa för att få kontakt med andra personer (Bryman 2011).

Den första personen som rekryterades till studien var den man, ”Christian”, som jag berättar om i prologen till uppsatsen. Det var mötet med Christian som väckte tanken på att utföra studien och Christian var den första personen som jag intervjuade. Christian tillfrågades efter intervjun om han kände någon eller några andra personer som han trodde skulle vilja delta i studien. Genom Christian fick jag kontakt med ”Mikaela”, ”Stefan”, ”Josefine”, ”Johanna”, ”Mia” och ”Erik”. Erik rekryterade "Alexandar", som rekryterade ”Claudia”.

En konsekvens av att använda sig av snöbollsurval är att urvalet blir ett

23 Se kapitel 6 för presentation av intervjupersonerna, samt aggregerade data avseende

(21)

tillfällighetsurval, dvs. ett icke slumpmässigt urval där man använder sig av de personer som finns tillgängliga för undersökningen (Becker 1953, Olsson & Sörensen 2008). Som beskrivits har de flesta intervjupersoner rekryterats till studien av Christan. Om vi föreställer oss alla personer i Sverige som varit heroinberoende och slutat använda heroin utan substitutionsbehandling som en population, är det osannolikt att just Christian skulle vara bekant med personer som är representativa för hela denna population. Sannolikheten är istället stor att urvalet blir representativt för en delgrupp av populationen som lyckats sluta använda heroin på det sätt som den ursprungliga intervjupersonen gjorde. Min upplevelse är att jag rekryterat personer ur tre avgränsade delgrupper i den totala populationen: En grupp som tillskriver deltagandet i en självhjälpsgrupp

avgörande betydelse, en andra grupp som tillskriver deltagandet i en viss typ av missbruksbehandling avgörande betydelse och en tredje grupp som tillskriver en framgångsrik integration i ”det vanliga livet” avgörande betydelse. Min

upplevelse är att dessa grupper överlappar varandra och för vissa personer har karaktären av faser, snarare än positioner.

Utöver Christian var jag sedan tidigare ytligt bekant med Mads. Jag hade hört talas om att Mads erhållit behandling därför att han använt heroin och andra droger och bestämde mig för att höra av mig till honom. Han berättade att han passade in på beskrivningen av de personer jag sökte till studien och att han gärna ville medverka, då han trodde att hans historia skulle kunna vara till nytta för personer som använder heroin och som vill sluta med det.

Detta altruistiska motiv har varit helt centralt för intervjupersonernas

deltagande: Samtliga intervjupersoner har uppgett att en viktig anledning till att ställa upp på att låta sig intervjuas är att de tycker att det är viktigt att någon skriver om att det är möjligt att sluta använda heroin utan substitutionsbehandling. Alexandar berättade t.ex. att han har vid flera tillfällen blivit tillfrågad om att delta i olika typer av studier, men att han alltid tackat nej. Just denna studie resonerade han dock annorlunda kring, eftersom han ansåg att det är viktigt att kunskapen görs tillgänglig om att det finns människor som har använt heroin under lång tid och som lyckats sluta med det utan att erhålla substitutionsbehandling.

2.4 Genomförandet av intervjuerna

Efter att jag fått kontakt med respektive intervjuperson frågade jag var han/hon ville utföra intervjun någonstans. Jag informerade att det är viktigt att mötas på en plats där det är möjligt att få tala ostörda. Jag har berättat att intervjun kommer att spelas in på min mobiltelefon och även på film för de intervjupersoner som intervjuades via videosamtal. En intervju genomfördes hemma hos mig, två intervjuer genomfördes hemma hos respektive intervjuperson, två intervjuer genomfördes i Malmö högskolas lokaler, en genomfördes på intervjupersonens arbetsplats, en intervju genomfördes i en park och tre intervjuer genomfördes via videosamtal över internet. Nio av tio intervjuer har utförts på svenska. Intervjun med Mads utfördes efter önskemål från mig på engelska, eftersom Mads

förstaspråk är danska och jag inte talar eller förstår danska tillräckligt väl för att genomföra en längre konversation. Mads var bekväm med att genomföra intervjun på engelska.

Anledningen till att tre intervjuer genomfördes över videosamtal var för att det var praktiskt. Stefan vistades vid tillfället för intervjun utomlands och Claudia arbetade så sent på dagarna att hon tyckte det skulle bli för påfrestande att klämma in en intervju efter arbetet. Med Mikaela avtalades initialt att jag skulle komma hem till henne för att utföra intervjun. Mikaela hörde dock av sig och berättade att

(22)

hon tyckte att det skulle bli så omständligt att genomföra intervjun om jag kom och hälsade på att hon i så fall ville avstå att bli intervjuad. Jag föreslog då att vi kunde talas vid över internet via videosamtal, vilket Mikaela accepterade. Att intervjua över internet via videosamtal upplever jag har fungerat bra –

intervjusituationerna har liknat ett vanligt samtal mellan fyra ögon. Det har vid transkriberingen av intervjumaterialet underlättat att kunna titta på

filminspelningen från respektive intervju, eftersom jag återigen kunnat iaktta intervjupersonens kroppsspråk.

Intervjupersonerna har innan intervjutillfället informerats muntligen om studiens syfte, samt fått ett informationsbrev tillsänt sig. Innan respektive intervju påbörjades vinnlade jag mig om att personen förstått vad som stod i

informationsbrevet. De flesta av intervjupersonerna hade läst igenom brevet noggrant, medan någon struntat i att läsa. För att vara säker på att

intervjupersonerna skulle förstå villkoren för deltagande i studien, gick jag igenom informationsbrevet noggrant innan intervjun påbörjades. Jag berättade att studien genomgått prövning av regionala etikrådsnämnden i Lund. Jag berättade att jag skulle spela in intervjun och det inledande informativa samtalet. Jag berättade att deltagande i studien är frivilligt och att personen närsomhelst har möjlighet att avbryta intervjun. Jag berättade att ingen form av belöning skulle komma att utgå för deltagande i studien. Jag berättade att jag kommer ta bort sådan information som gör personen identifierbar och att jag inte kommer att avslöja identiteten på personen för någon annan än min handledare Bengt Svensson. Jag berättade att inspelningen av intervjun och utskriften av intervjun kommer att förvaras externt på ett USB-minne och att den dator jag använder när jag transkriberar och arbetar med materialet inte kommer att vara uppkopplad mot internet. Jag berättade att personen när som helst kan kontakta mig och be mig radera intervjumaterialet. Jag berättade att samtycke till ovanstående villkor inte skulle komma att dokumenteras skriftligt, utan endast muntligt. Efter att dessa formalia gåtts igenom frågade jag om denne samtyckte till att delta i intervjun. Samtliga intervjupersoner svarade ”ja”, vilket finns dokumenterat på

ljudinspelning.

2.5 Intervjuernas utformning

Jag har eftersträvat att ge intervjuerna karaktären av att vara ett öppet samtal med fokus på intervjupersonens liv, erfarenheter och strategier för att komma tillrätta med sitt heroinberoende och problem förknippade därmed. Klein (1990) menar att det är uppenbart i den här typen av öppna samtalsintervjuer att en person inte kan definieras som ”uppgiftslämnaren” och en annan som ”den neutrala utfrågaren”. En intervjuare, skriver Klein, ”kan aldrig vara höjd över det som sker” (s. 44). Jag har med utgångspunkt i detta resonemang om intervjun som en gemensam

kommunikativ handling deltagit aktivt i de resonemang som uppstått i samtalet. Jag har vid några tillfällen, då intervjupersonerna uttalat sig nedvärderande om sina val i livet, strävat efter att skuldavlasta och normalisera deras handlingar – samtliga intervjupersoner har i sina berättelser tagit upp hur de känner skuld och skam över saker de gjort tidigare i sina liv. Jag har önskat att intervjupersonerna ska gå stärkta från intervjun. Ansatsen har varit förtjänstfull på så vis att jag upplever mig ha nått vad Månsson (2013) kallar en ”förtrogenhetsbaserad kunskap”, dvs. kunskap som utvinns ur ett samtal där det finns en hög grad av förtroende mellan den som intervjuar och den som intervjuas.

Svensson (2005) hävdar att människor som använder narkotika ofta formar sina berättelser utifrån vem det är som lyssnar på berättelsen. Berättaren ”håller

(23)

färgen”, dvs. tillämpar olika ”etikettsregler” (Svensson, Johnsson & Laanemets 2008) beroende på vem som lyssnar – t.ex. en läkare, socialsekreterare, polis eller forskare. Forskaren – förutsatt att denne uppfattas som en person med hederliga avsikter – har i detta hänseende en priviligierad position och får tillgång till en berättelse som i ovanligt liten utsträckning är tillrättalagd. Iakttagelsen passar i stort sett in på hur jag har upplevt samtalen med intervjupersonerna.

Jag har vid varje intervjutillfälle sagt att intervjun får ta den tiden det tar att utföra för att undvika att personen känner sig stressad. Den kortaste intervjun varade i 1 timme och 41 minuter, medan den längsta intervjun varade i 2 timmar och 46 minuter. Den totala intervjutiden för samtliga tio intervjuer är strax över 23 timmar.

Två av intervjuerna genomfördes tillsammans med Bengt Svensson, professor vid Malmö högskola och handledare till denna uppsats. Anledningen till att Bengt deltog vid dessa intervjuer är att det empiriska materialet till studien delvis

kommer ligga till grund för en annan studie som jag avser utföra tillsammans med honom. Bengt deltog således inte vid dessa intervjuer i egenskap av handledare till denna uppsats, utan i rollen som forskare.

2.6 Transkriberingen av intervjumaterialet

Efter att intervjuerna genomförts har intervjupersonens egentliga namn ändrats till ett påhittat namn (det namn som används i studien) och – med undantag för inslag som varit uppenbart irrelevanta för intervjun, t.ex. småprat innan och efter

intervjun, om intervjun avbrutits av ett inkommande telefonsamtal etc. –

transkriberats ordagrant i dess helhet. Det transkriberade intervjumaterialet uppgår till totalt 112 273 ord.

Ickeverbal information som när intervjupersonen uttryckt något med emfas, skratt, rörelser och pauser har noterats i utskrifterna med [klamrar].

Tydliggöranden i intervjupersonernas citat, t.ex. av förkortningar av olika ord som intervjupersonerna använder är införda som (parenteser).

När transkriberingen av en intervju slutförts har jag lyssnat igenom intervjun ytterligare en gång med syfte att korrigera eventuella felaktigheter i utskriften och för att ytterligare lära känna materialet.

Transkriberingen av materialet har utgjort ett viktigt tillfälle för analys av materialet och för utformandet av den teoretiska ansats som konstruerades därefter. Jag har i transkriptionsutskrifterna noterat de tankar för vidare analys som väckts under transkriberingen och jag har återvänt till dessa spontana tankar när jag senare författade analysen av materialet.

En viktig konsekvens av att definiera en intervju som en gemensam

kommunikativ handling, snarare än ett utbyte av information mellan en neutral utfrågare och en uppgiftslämnare, är att intervjuarens frågor och respons på uppgiftslämnarens svar inte kan betraktas som ”störande inslag” som bör redigeras bort. Istället bör de tas i beaktande i analysen i – möjligen – lika hög grad som den intervjuades (Klein 1990). Analysen av materialet innehåller därför både utklipp ur samtalen, såväl som renodlade citat av intervjupersonerna. 2.7 Kodningen av intervjumaterialet

En tabell skapades där intervjupersonernas berättelser organiserats efter teman relevanta för studiens syfte. Utifrån denna tabell konstruerades en kodningstabell, där respektive kod kopplades till separata dokument där empiriskt material som passat in på koden sammanställdes. De teman och koder som används i analysen

References

Related documents

Ahrne (2010) menar att vi har normativa föreställningar om hur unga eller gamla anses vara, och detta något som konstrueras genom den heteronormativa normen utifrån vad

[r]

Både minsta fågel och den stoltaste örn går i slutändan samma öde till mötes i vad som kallas naturens lag: "En Tätting och den stolta Örn / De måste samma våld förnimma;

Vi vill därför återigen poängtera att vi enbart kan utgå från vad författarna valt att dela med sig av i sina bloggar och vet därför inte om exempelvis ett större

Om bara statistiskt signifikanta resultat publiceras och forskare väljer att avsluta projekt som inte leder till signifikans är det lätt att se att detta kan leda till

Lagar och politik var varken rättssäkra eller humana, männis- kor utvisades till länder där de ris- kerade tortyr, handläggningsti- derna var orimligt långa och kra- ven på

– Man kan inte riva ett hus med el i eftersom det är farligt för de som river huset, säger Gunnar Kempe till Arbetaren.. Fastighetskontorets chef Tor- björn Johansson bekräftar

Han var själv mäkta stolt över sin bravad och skrev helt öppet om sina gravplund- ringar, och det är detta som hans sen- tida släkting Lotte nu försöker förstå genom att