Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet
61-90 hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Juni 2020
ATT UTBILDA
SJUKSKÖTERSKOR I
VÅLDSPREVENTIVA ÅTGÄRDER
EN LITTERATURSTUDIE
HANNES KORNHALL
SARA WALLÉN
1
ATT UTBILDA
SJUKSKÖTERSKOR I
VÅLDSPREVENTIVA ÅTGÄRDER
EN LITTERATURSTUDIE
HANNES KORNHALL
SARA WALLÉN
Kornhall, H och Wallén, S. Att utbilda sjuksköterskor i våldspreventiva åtgärder. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2020.
Bakgrund: Sjuksköterskan riskerar i sin yrkesroll att utsättas för våld på sin
arbetsplats. Enligt lag skall arbetsgivaren tillse att personal har tillräcklig utbildning för att motverka ohälsa och olycka på arbetsplatsen. Våldspreventiva utbildningar är en metod som kan användas för att minska problemet med våld på arbetsplatsen. Dock finns det begränsat med forskning som visar vilken effekt våldspreventiva utbildning har. Syfte: Syftet med litteraturstudien var att undersöka vilka faktorer i våldspreventiva utbildningar av sjuksköterskor som påverkar effekten av genomförd utbildning. Metod: Studien har genomförts som en litteraturstudie med en kvantitativ ansats. Data har samlats ur tio
kvalitetsgranskade vetenskapliga artiklar. Tre teman av betydelse för våldspreventiva utbildningar identifierades i analysen; undervisningsmetod,
utbildningsinnehåll och undervisningstid vilka användes för att kategorisera
resultatet. Resultat: Effekten av våldspreventiv utbildning diskuterades i relation till respektive tema där det framkom signifikanta samband mellan att utbilda i deskalering samt effekt av utbildning. Även utbildning i riskbedömning genom användandet av en riskbedömningsskala gav effekt. Workshops visade sig vara en effektiv form av undervisning. Inget samband kunde hittas mellan tidsfaktorn och effekten av utbildningen. Konklusion: Resultatet i litteraturstudien visade att utbildning i våldsdeskalerade metoder samt riskbedömning av patienter var effektivt och att våldsförebyggande utbildningar företrädesvis bör ges i form av workshops.
Nyckelbegrepp: Aggression, Arbetsplatsvåld, Personalutbildning, Sjuksköterska, Våldsprevention.
2
TO TRAIN NURSES IN VIOLENCE
PREVENTION
A LITERATURE REVIEW
HANNES KORNHALL
SARA WALLÉN
Kornhall, H and Wallén, S. To train nurses in violence prevention. A literature review. Degree project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2020.
Background: Nurses are at risk of being subjected to workplace violence. By
Swedish law, the employer is obligated to prevent the risk of work-related injuries and accidents. Courses in violence prevention is a way of reducing these risks but little research is done on the effectiveness in prevention. Aim: The aim of this study was to investigate which factors in violence prevention courses for nurses that affect the effectiveness of the courses. Method: A literature review with a quantitative approach was used to investigate the subject. The sample was ten published empirical studies that were assessed for quality by the authors. Results: The result was categorized in course content, course method and course time. Effect was discussed in conjunction with each category and the results showed that courses with de-escalation gave significant results. Also courses that included risk assessment showed significance. Courses that used workshops as a primary method of training participants were effective. How long the courses were did not seem to affect the effectiveness. Conclusion: Results show that courses including de-escalation and risk assessment are effective in training nurses to avoid
workplace violence and workshops are an effective method to teach violence prevention.
Keywords: Aggression, Nurses, Occupational violence, Staff training, Violence prevention.
3
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 5
BAKGRUND ... 5
Definition av hot och våld ... 5
Konsekvenser av hot och våld ... 6
Sjuksköterskans möte med våld ... 6
Prevention av hot och våld ... 6
Kunskap och undervisningsformer ... 7
PROBLEMFORMULERING ... 8
SYFTE ... 8
METOD ... 9
Bärande begrepp ... 9
Litteratursökning ... 9
Inklusions- och exklusionskriterier ... 10
Urval och granskning av artiklar ... 10
Utvalda artiklars mätmetoder ... 11
Analys ... 12
RESULTAT ... 12
Undervisningsmetoden kan påverka effekten av utbildningen ... 13
Föreläsningar ... 13
Workshop ... 13
Simultanundervisning ... 14
Utbildningens undervisningstid gav diskutabel effekt ... 14
Undervisningstid på mindre än en arbetsdag ... 14
Undervisningstid på en arbetsdag eller mer ... 14
Effekten var beroende av utbildningsinnehåll ... 15
Att lära sig förutse potentiellt våldsamma individer ... 15
Deskaleringtekniker som våldsförebyggande åtgärd ... 15
Utbildning i tvångsåtgärder gav tvetydig effekt ... 16
DISKUSSION ... 16 Metoddiskussion ... 16 Resultatdiskussion ... 19 Undervisningsmetod ... 19 Undervisningstid ... 19 Utbildningsinnehåll ... 20 KONKLUSION ... 21
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE ... 21
4
BILAGA 1. ... 27
BILAGA 2. ... 28
BILAGA 3. ... 29
5
INLEDNING
Att arbeta med omvårdnad, oberoende av vårdkontext, handlar om möten med människor. Vanligtvis förknippas inte omvårdnad med risken för att bli utsatt för hot eller våld av patient eller närstående, men det förekommer. För att motverka att hot och våld inträffar kan sjuksköterskan ges våldspreventiva utbildningar. Under VFU-perioder har vi stött på våldspreventiva utbildningar inom psykiatrin vilket vi inte stött på under våra somatiska placeringar. Det förekommer hotfulla och våldsamma situationer även på somatiska avdelningar och vi tycker att det är intressant att sjuksköterskor inom den somatiska vården inte i samma utsträckning blir erbjudna liknande typer av utbildningar. Ämnet är aktuellt, i och med Statens offentliga utredning 2018:2 instiftades en ny lag i Sverige som skall skydda blåljuspersonal i sin tjänsteutövning. Det bedrivs även forskning på området, bland annat på Malmö Universitet (2020). Infallsvinkeln i litteraturstudien var att studera vilka faktorer i våldspreventiva utbildning som ger effekt på hur
våldsamma situationer kan förebyggas eller hanteras.
BAKGRUND
Utsattheten för hot och våld på arbetsplatser i Sverige har sedan 1980-talet mer än fördubblats (Statistiska centralbyrån 2018). Brottsförebyggande rådet (Brå) sammanställer en årlig analys kring utsattheten för våld i yrkeslivet. I Brås kortanalys från 2018 framgår att den genomsnittliga risken att bli utsatt för våld under sin tjänstgöring är 3,2 procent. För sjuksköterskor och övrig vårdpersonal ligger den siffran på nästan det dubbla med sex procent (Nordén 2018).
Sjuksköterskan kan i sitt yrke vara knuten till en specifik plats, exempelvis en vårdavdelning. Förhållandena på den fysiska plats arbetstagaren utför sitt arbete på benämns som arbetsmiljö. I begreppet arbetsmiljö inkluderas fysiska
förhållandena på arbetsplatsen exempelvis ventilation, ljud- och ljusförhållanden men även psykosociala arbetsförhållanden såsom ensamarbete, stress och
konflikter (Zanderin 2005). I Sverige regleras arbetsmiljön genom
arbetsmiljölagen 2016:961 (AML). Lagen syftar till att undvika olycksfall och ohälsa på arbetet. Det är arbetsgivarens ansvar att vidta de åtgärder som krävs för att undvika att arbetstagaren utsätts för ohälsa eller olycka på arbetet (3 Kap, 2§, AML) samt tillse att arbetstagare har den utbildning och utrustning som krävs för att undvika risker (3 Kap, 3§, AML). Vidare ligger det på arbetsgivaren att följa upp arbetsmiljöarbetet och utreda arbetsskador och risker (3 Kap, 2a§, AML). Definition av hot och våld
Världshälsoorganisationen (WHO) definierar våld som användandet av fysisk kraft eller hot därom, mot en person eller grupp, som kan resultera i skada, död eller psykiska men (WHO 2014). Hot kan vara skrämmande men behöver inte betyda att den som uttalar hotet är beredd att utöva våld, de flesta hot leder inte till handling. Dock bör hot ses som ett förstadium till våld och ska alltid tas på allvar (Sandström 2007). Det finns risker med att innefatta hot inom begreppet våld, genom att använda en för bred definition av ordet våld blir begreppet urvattnat. Patienten kan vara aggressiv genom att uttrycka verbala hot utan att vara fysiskt våldsam. Istället kan begreppet aggression användas, som innefattar både hot och våld. Våld är den yttersta manifestationen av aggression (Hills & Joyce 2013). Campbell m.fl. (2015) beskriver att ett problem med datainsamling kring
6
förekomst av hot och våld är att det inte finns ett standardiserat instrument för att definiera och mäta det våld sjukvårdspersonalen blir utsatta för av patienter. Konsekvenser av hot och våld
Att vara utsatt för våld på sin arbetsplats kan ge fysiska och psykiska följder för sjuksköterskan (Sandström 1996; Chapman m.fl. 2009). Personer som utsatts för våld kan uppleva känslor som rädsla, ilska eller kognitiva konsekvenser som koncentrationssvårigheter eller minnesförlust. Även när det våld som
sjuksköterskan blivit utsatt för inte föranlett några fysiska skador kan det vålla stor inverkan på personens mående (Arnetz 2001). Fysiska skador läker många gånger fortare än de psykiska konsekvenser det kan innebära att ha varit utsatt för aggression på sin arbetsplats (Chapman m.fl. 2009). Enligt Sandström (2007) kan utsatthet för hot eller våld på arbetsplatsen resultera i ett förändrat beteende hos den som blivit utsatt. Det kan vara ett ökat våghalsigt beteende, likväl som utsattheten kan resultera i ett beteende präglat av orimlig rädsla. Vid en incident kan flera personer vara inblandade där det inte nödvändigtvis är den som blivit utsatt för hot eller våld som blir mest illa berörd, det kan vara en kollega. Det har påverkan på hur vårdpersonal ser på sin arbetsmiljö efter att ha upplevt hot eller våld på arbetsplatsen (a.a.). Arnetz (2001) har i studier kunnat påvisa att
arbetsmiljön kan ge inverkan på den vårdkvalitet som patienterna upplever. Sandström (2007) skriver att incident kan leda till en rättslig process som inkluderar vårdpersonalens medverkan, en rättsprocess kan vara påfrestande att behöva genomgå för de inblandade.
Sjuksköterskans möte med våld
Möten med personer, som patienter eller dess närstående, sker dagligen inom hälso- och sjukvården och vården ska utgå från patientens individuella behov (Fioretos 2013). Personcentrerad vård är en av sjuksköterskans kärnkompetenser (Svensk sjuksköterskeförening 2017) där omvårdnadspersonalen behöver ta hänsyn till den förändring som att ha blivit patient innebär för patientens närstående och familj (Willman 2014). Omvårdnaden ska enligt Svensk
sjuksköterskeförening (2017) ske i samverkan med patient och dess närstående, men Håkanson (2014) belyser den maktbalans som finns i mötet. Patienten befinner sig i en för dem främmande miljö och i ett beroendeförhållande till sjuksköterskan (Håkanson 2014; Öresland & Lützén 2014). Fler olika faktorer kan förklara patientaggressioner. Orsaker kan vara allt från medicinering, eller
frånvaro av den, psykisk problematik, demens, frustration eller missnöje med given smärtbehandling (Arnetz 2001). I en metastudie från 2009 beskrivs hur patienters våld mot sjuksköterskor är ett internationellt problem där över 60 procent av sjuksköterskorna delaktiga i studien uppger att de har blivit, fysiskt eller psykiskt, attackerade av en patient (Chapman m.fl. 2009). Tidigare forskning har fokuserat på personegenskaper hos vårdpersonalen för att kunna analysera om det finns samband mellan individens egenskaper och risk att utsättas för
aggression (Arnetz 2001). Studie av Arnetz m.fl. från (1996) kunde visa samband mellan rapportering av våld på arbetsplats och vissa individuella faktorer och livsstil hos sjuksköterskor.
Prevention av hot och våld
Arbetsgivaren har enligt arbetsmiljölagen (AML) ett ansvar för att förebygga arbetsrelaterad ohälsa och olyckor (2016:961 AML). Förebygga ohälsa och olyckor åsamkande av hot eller våld inom vården kan innebära
7
våldspreventiv utbildning (Sandström 2007). I en studie framgår att utbildning av personal är en mycket viktig komponent för att förebygga att våldssituationer uppstår (Hills & Joyce 2013). Vid en våldsam eller potentiellt våldsam situation kan det krävas att man agerar deskalerande alternativt användande av fysiskt försvar (Sandström 2007). Regeringsformen (RF) skyddar medborgare från frihetsberövade som bältesläggning eller påtvingade kroppsliga ingrepp som tvångsmedicinering eller blodprovstagning. Fysiska tvångsåtgärder kan användas för att begränsa en persons frihet att röra sig och därigenom möjligheten att skada sig själv eller annan (Elk & Ferchau 2000). Undantag från RF för att möjliggöra tvångsåtgärder finns inte i hälso- och sjukvårdslagen (HSL 1982:763),
socialtjänstlagen (SoL 2001:453), eller i lagen (LSS 1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade. Undantagsbestämmelser finns istället med stöd i andra lagar, de som specifikt berör specifikt hälso- och sjukvården är lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, lagen (1991:1137) om rättspsykiatrisk undersökning och smittskyddslagen (2004:168). Genom 24 kap. brottsbalken (BrB) finns även en generell rätt som ger undantagstillstånd för att bruka tvång eller våld som gäller för alla medborgare vilket är nödvärnsrätten. Det kan vara aktuellt för vårdpersonal att behöva använda sig att åtgärder med lagstöd vid akuta situationer för att avvärja hot och våld från patient som riskerar skada sig själv eller sin omgivning (24 kap. BrB).
För en patient som blivit utsatt för en fysisk tvångsåtgärd kan det ge en upplevelse av ilska eller känsla av hjälplöshet och rädsla. Även sjuksköterskor påverkas av att behöva genomföra tvångsåtgärder, det kan leda till en känsla av skam och skuld inför vad man utsätter patienten för (Elk & Ferchau 2000). Genom att kunna förutse en potentiellt våldsam situation kan det i ett tidigt skede, innan det
utvecklas till våld, hanteras och bemötas för att förebyggas. Forskare har i studier belyst arbetet kring hot och våld med olika fokus, som att hur aggressiva
situationer kan förutses, förebyggas och hanteras (Menckel 2000). Beech och Leather (2006) jämförde i sin studie utbildningar i våldsprevention i syfte att förenkla för chefer och utbildare att välja en utbildning som passar deras behov, men studien konstaterade att få av utbildningarna som granskades har utvärderats i vetenskapliga studier.
Kunskap och undervisningsformer
All ny kunskap förvärvas i kombination med tidigare förförståelse och det är helheten som ger kunskapen mening, det är med utgångspunkt från individens förförståelse som handlingar genomförs. Det är en vanlig missuppfattning att praktiskt arbete är avsaknad av tanke. Men tänkandet sker som en integrerad del i görandet, det föranleds av tidigare förvärvad teoretiskt kunnande som omsätts i något praktiskt. I allt kunnande finns till viss del en förförståelse, en tyst kunskap (Carlgren 2015). Studie av Sands (2007) visade att sjuksköterskor bör delta i våldspreventiva utbildningar för att förvärva kunskap om hur de bör möta och hantera våldsamma incidenter på arbetsplatsen. Undervisningsmetod ska anpassas efter det som ska läras ut (Steinberg 1997). Lundgren (1996) beskriver att det finns flera typer av undervisningsformer där workshop är en gruppaktivitet med seminarium eller dramatisering kring givet ämne eller inriktning. Föredrag är en längre muntlig redogörelse och föreläsning är en muntlig undervisningsform. Thofelt (2001) skriver att kortare undervisningspass, runt en timme, ger ofta undervisningstid på ungefär 45 minuter då uppstart är tidskrävande. Kortare pass
8
är bra ur för omväxlingens skull, men det kan verka begränsande på att ha tid att anpassa lärandet efter gruppens förutsättning. Sandström (2007) menar att utbildningar inte ska hållas endast för sakens skull, utan ska vara av så pass bra kvalitet att det ökar skyddseffekten efter genomförande. Utbildningen bör vara mer än bara en föreläsning utan även innehålla inslag av diskussion eller rollspel. I studie av Beech och Leather (2006) undersöktes utbildningar som var varierade i såväl innehåll som utbildningsmetod där det framkom att en variation i
undervisningsform och innehåll snarare kompletterade än konkurrerade med varandra.
Enligt Arnetz (2001) har majoriteten av den forskning som bedrivits på området hot och våld i vården genomförts i Nordamerika. En betydande del av forskningen är också gjord i Storbritannien. Det har även bedrivits viss forskning i Kanada, Australien och Skandinavien (a.a.). I USA regleras det våldspreventiva arbetet av OSHA (Occupational Safety and Health Administration), en federal myndighet som går under United States Department of Labour (OSHA 2015). Det är dock upp till varje delstat att bestämma vad som bör ingå i det våldspreventiva arbetet eller vilken form av våldspreventiv utbildning som bör ges. Dock ger OSHA förslag på att kurser bör innehålla deskalering, förmåga att förutse våld samt självskydd (a.a.). I Storbritannien är det sedan mitten av 1980-talet obligatoriskt för personal inom psykiatrin att genomgå en våldspreventiv utbildning (Wright 1999).
PROBLEMFORMULERING
Sjuksköterskan är omvårdnadsansvarig för patienter och jobbar ofta nära de som vårdas. Vården skall ges i samråd med patienten men det kan finnas en obalans där sjuksköterskan i hög utsträckning har makt över sin patient. Den icke jämställda maktbalansen mellan vårdgivare och patient kan leda till konflikter som kan resultera i hot eller våld. Utsatthet för våld på sin arbetsplats kan leda till negativa fysiska och psykiska konsekvenser för den som blir utsatt men påverkar också vården av patienterna. Trots evidens på en ökad förekomst av hot och våld på arbetsplatsen där sjuksköterskor och övrig vårdpersonal är en extra utsatt grupp kan mer göras för att försöka komma till rätta med problemet. Arbetsgivaren har ett ansvar för att anställda får den utbildning som behövs för att motverka skador och ohälsa i sitt arbete. En metod att motverka problemet med hot och våld i vården kan vara att låta sjuksköterskor gå våldspreventiva utbildningar.
Sjuksköterskan ska arbeta efter evidens och beprövad erfarenhet men effekten av våldspreventiva utbildningar är inte helt klarlagd. Vi valde därför att undersöka vilka faktorer i våldspreventiv utbildning som ger effekt. Utbildning syftar till innehållet i utbildningen medan undervisning syftar till hur utbildningen genomförs. Förhoppningen var att resultatet skulle kunna mynna ut i en rekommendation för hur en utbildning bör vara strukturerad i upplägg och innehåll vid våldspreventivutbildning av sjuksköterskor.
SYFTE
Syftet med litteraturstudien var att undersöka vilka faktorer i våldspreventiva utbildningar av sjuksköterskor som påverkar effekten av genomförd utbildning.
9
METOD
En litteraturstudie genomfördes för att sammanställa resultat från tidigare forskning kring utbildning av sjuksköterskor för att verka våldsförebyggande. I enlighet med SBU:s handbok (2017) inleddes metoden med en
problemformulering och fastställning av ingående studiers inklusions- och exklusionskriterier. Därefter planerades och genomfördes en litteratursökning samt granskning av studier. Slutligen tolkades och sammanställdes resultatet för att möjligen kunna resultera i en rekommendation (bild 3). Ämnet avgränsades genom att använda trattmodellen som enligt Nyberg (2012) kan användas för att gå från det generella till det specifika. Artiklar i facktidskrifter lästes för att inhämta generell kunskap i området och därefter lästes andra litteraturstudier för att få mer specifik kunskap. För att hålla studien så objektiv som möjligt valdes en kvantitativ ansats som enligt Forsberg (2016) kan användas för att förhindra påverkan av den egna förförståelsen. I enlighet med Fribergs (2017) instruktioner för kvantitativ forskning valdes en konkret åtgärd att studera. Valet föll på
våldspreventiv utbildning av sjuksköterskor. Med hjälp av förvärvad kunskap inom området där problemområdet hade identifierats skrevs problemformulering med tillhörande syfte.
Bärande begrepp
PICO-modellen användes för att identifiera de bärande begreppen i syftet och i enlighet med Forsberg (2016) skapa en strukturerad sökstrategi. Genom att strukturera begreppen identifierades ett antal nyckelbegrepp (bild 1).
Bild 1, PICO-modell, fritt återgiven från Friberg (2017)
Litteratursökning
Efter identifierandet av de bärande begreppen översattes de till sina engelska motsvarigheter. Översättningarna som användes var “violence prevention”,
”aggression” och “nurses”. Med sökorden gjordes initiala fritextsökningar i
databaserna CINAHL och PsycInfo i syfte att identifiera fler relevanta sökord och hitta ämnesord i form av major headings i CINAHL och thesaurus i PsycInfo. Vid sökningarna framkom ämnesorden “nurses”, “program evaluation”, “violence”,
“workplace violence” och “quantitative methods”. I enlighet med Nyberg (2012)
användes trunkering och anföringstecken. Trunkering gjordes med tecknet
asterisk (*) vid sökorden nurses, violence, aggression och quantitative med nurs*,
violen*, aggressi*och quantitativ*. Anföringstecken (“) användes kring “violence prevention”, ”occupational violence”, ”education evaluation”, ”training
program”, ”training course” och “aggression prevention”. Ämnesorden
utvidgades med funktionen explode (+) vid finalsökningarna.
Boolesk söklogik användes i enlighet med Nyberg (2012) för att kombinera nyckelbegreppen med varandra. De identifierade fritextorden och ämnesorden kombinerades med OR för att skapa sökblock. Ett sökblock skapades även med fritextordet quantitativ* och ämnesordet “Quantitative studies” för CINAHL och fritextordet quantitativ* och ämnesordet Quantitative Methods” för PsycInfo. De olika sökblocken kombinerades med AND för att få ett slutgiltigt sökresultat.
10
Sökningen renderade i ett sökresultat med 65 artiklar i databasen CINAHL och 133 artiklar i databasen PsycInfo. Databassökningarna sammanställdes i en sökmatris (bilaga 1).
Bild 2, Urvalsprocess, fritt återgiven från SBU (2017)
Inklusions- och exklusionskriterier
Artiklar med kvantitativ ansats eller mix-metod valdes ut där endast den
kvantitativa delen ur studien användes till resultatet. För att sortera fram artiklar skrivna på engelska samt var publicerade under 2000–2020 användes filter i CINAHL respektive PysicInfo. Resultatet av sökningar renderade i 55 artiklar i databasen CINAHL och 121 artiklar i databasen PsycInfo. De artiklar som primärt rörde hantering av aggression från patienter med demens valdes bort under
genomläsningen av titlar. Ett inklusionskriterie var att utbildningen som
genomfördes i studierna var välbeskriven i studiernas metoddel, utbildningarna i studierna behövde inte vara namngivna utbildningskoncept. Artiklar som efter artikelgranskning inte uppfyllde som lägst grad III enligt granskningsmall modifierad från Forsberg (2003) (bilaga 2) exkluderades från att användas i litteraturstudien.
Urval och granskning av artiklar
Titlarna på de totalt 176 artiklar lästes igenom och de som svarade på syftet lades i en ny mapp i CINAHL respektive PsycInfo. I de totalt 56 artiklar som passerade titelsorteringen lästes abstrakten och ytterligare en utsortering skedde baserat på om innehållet i artikeln bedömdes intressant för studiens syfte. Efter att ha läst abstrakten till de 56 artiklar från föregående sortering kvarblev 18 artiklar vilka lästes i sin helhet (bild 2). Efter att ha läst alla 18 artiklar granskades de
kvarvarande tio artiklarna av respektive författare till uppsatsen, genom en granskningsmall för att bedöma deras kvalitet.
Granskningsmall som användes till litteraturstudien är en modifierad mall från Forsberg (2003) (bilaga 2). I enlighet med Willmans (2016) rekommendation modifierades granskningsmallen för att passa aktuell studie. Artiklarnas kvalitet diskuterades igenom och artiklarna presenteras i en artikelmatris (bilaga 4). I enlighet med Willman (2016) har artiklarna kvalitetsgranskats för att bedöma dess vetenskapliga värde. Granskningsmall skapades med inspiration från Forsberg (2012) och modifierades enligt Willmans (2016) instruktioner för att passa litteraturstudiens syfte. Alla artiklar i resultatet kvalitetsgranskades och
utmynnade i en av tre kvalitetsnivåer: 60 – 69 % gav grad III, 70 – 79 % gav grad II och 80 – 100 % gav grad I. Varje fråga besvarades med ja, nej eller vet ej. Ett ja tilldelades en poäng medan svaret nej eller vet ej inte tilldelades något poäng. Antalet frågor var 16 stycket vilket gav en maximal poäng av 16. Den bedömda poängsumman räknades om i procent där procenten angav artikelns kvalitetsgrad.
11
Av de granskade artiklarna uppnådde åtta grad I, en artikel grad II och en artikel grad III.
Utvalda artiklars mätmetoder
Artiklarna som litteraturstudiens resultat vilar på hade använt sig av olika typer av mätmetoder för att utröna effekt av genomförd utbildning. De mätmetoder som användes i studierna och på vilket sätt de är relevanta för att mäta effekt av våldspreventiv utbildning beskrivs kortfattat nedan.
För att mäta attitydförändringar hos deltagarna gällande varför våld uppkommer och hur det hade kunnat undvikas, användes MAVAS (Management of
Aggression and Violence Attitudes Scale). MAVAS-skalan bestod av påståenden som deltagaren tog ställning till på en graderad skala. Den attityd som
vårdpersonal har till den bakomliggande anledningen till aggressionsuttryck från patienter påverkar hur personalen hanterar situationen. Genom attitydförändring med ökad förståelse för patienten kan sjuksköterskan möta patienten på ett våldspreventivt sätt (Gerdtz m.fl. 2013; Thompson m.fl. 2019). POPAS
(Perception Of Patient Aggression Scale) var en annan skala som användes och mätte deltagarnas uppfattning av prevalens och allvarlighetsgrad av våld. Även POPAS innehöll en graderad svarsskala (Swain & Gale 2014). För att mäta incidens men även se orsaken till den våldsamma situationen använde en studie SOAS-R (Staff Observation Aggression Scale). Skalan hade ett poängsystem och graderade en våldssituation efter orsak, konsekvenser och hur situationen löstes (Needham m.fl. 2004). I samtliga studier som använde namngivna skalor diskuterades både deras reliabilitet och validitet.
I två av studierna (Brann & Hartley 2017; Oostrom & van Mirelo 2008) användes enkäter för att samla in data till analysen. Förfarandet fanns väl beskrivet i
respektive artikels metod och enkäterna testades innan de användes i studierna. I studier av Bowers m.fl. (2006), Gilliam (2014) och Kling m.fl. (2011) valdes att med tillstånd från vårdgivaren samla in data från digitala vårdjournaler och incidentanmälningar. Björkdahl m.fl. (2007) mätte antalet tvångsåtgärder som ett mått på att potentiellt hotfulla eller våldsamma situationer kunde avhjälpas preventivt innan behov av tvångsåtgärder krävdes. På samma vis mätte Gilliam (2014) antalet larm till sjukhusväktare där färre larm indikerade på minskat antal hotfulla och våldsamma situationer i behov av ingripande från väktare.
12 Analys
Samtliga artiklar skrevs ut i pappersform och gavs ett nummer i bokstavsordning efter första författarens efternamn. Inledningsvis lästes artiklarna noggrant i fulltext och med överstrykningspennor markerades information om studiernas metodval och övergripande innehåll. Informationen sammanfattades på post-it lappar som fästes på artiklarna. I enlighet med Friberg (2017) jämfördes likheter och skillnader i artiklarna för att identifiera gemensamma teman som kunde sättas ihop i en ny syntes. De teman som kunde tänkas påverka effekten av
våldspreventiva utbildningar var undervisningsmetod, utbildningsinnehåll och
undervisningstid (bild 4). Slutligen sammanställdes teman och studiernas
huvudsakliga fynd i en tabell (bilaga 3) och alla artiklar sammanställdes i en artikelmatris (bilaga 4).
Bild 4. Identifierade teman, fritt tolkad från Friberg (2017)
RESULTAT
Resultatet baserades på tio kvantitativa vetenskapliga artiklar med olika interventioner som innefattade utbildningar för att angripa problematiken med våld mot sjuksköterskor. I studie av Bowers m.fl. (2006), Gertz m.fl. (2013) och Gilliam (2014) användes namngivna utbildningskoncept för att genomföra interventionen. Övriga studier (Björkdahl 2007; Brann & Hartley 2017; Kling m.fl. 2011; Needham m.fl. 2004; Oostrom & van Mierlo 2008; Swain & Gail 2014; Thompson m.fl. 2019) innehöll icke namngivna våldspreventiva
utbildningar. Samtliga ingående studiers utbildningar finns redovisade i bilaga 3. Två studier är genomförda i Australien (Gerdtz m.fl. 2013; Thompson m.fl. 2019) resterande artiklar är från Storbritannien (Bowers m.fl. 2006), Sverige (Björkdahl 2007), Schweiz (Needham m.fl. 2004), Nya Zeeland (Swain & Gail 2014), Nederländerna (Oostrom & van Mierlo 2008), Kanada (Kling m.fl. 2011) och USA (Brann & Hartley 2017; Gilliam 2014). Enligt kvalitetsgranskningen är sju av tio artiklar av kvalitetsgrad I, två av grad II samt en av grad III. Ytterligare redovisning av artiklarna finns i bilaga 4.
13
Undervisningsmetoden kan påverka effekten av utbildningen Undervisningsmetoderna i litteraturstudien har kategoriserats i tre kategorier:
föreläsningar, workshops och simultanundervisning. I studierna av Björkdahl
m.fl. (2007), Bowers m.fl. (2006) och Needham m.fl. (2004) användes
föreläsningar där deltagarna fick lärarledda lektioner. I Oostrom och van Mierlo
(2008) samt Swain och Gale (2014) användes workshops som var mer interaktiva och byggde på att deltagarna själva fick diskutera och agera. I studierna av Gerdtz m.fl. (2013) och Thompson m.fl. (2019) användes simultanundervisning baserade på DVD-scenarier som spelades upp och diskuterades.
Föreläsningar
I Needhams studie (2004) studerades effekterna av att utbildas i användandet av riskbedömningsskalan Bröset Violence Checklist (BVC) som en del av en våldspreventiv utbildning. Studien genomfördes på två psykiatriska avdelningar och mätte frekvensen av våldsamma incidenter och tvångsåtgärder före och efter interventionen. Utbildningen bestod av 35 lektioner i föreläsningsform med inslag av praktiska moment med självskydd. I studien användes först endast en skala för riskbedömning därefter gavs deltagarna utbildning. Med båda delarna
implementerade sjönk antalet tvångsåtgärder signifikant under testperioden, p=0.0008. Ingen signifikant slutsats kunde dras av antalet incidenter då det skiljde sig mellan de två avdelningar som testades. På en avdelning sjönk antalet
våldsamma incidenter medan antalet tvångsåtgärder var oförändrat. På den andra avdelningen minskade antalet tvångsåtgärder medan antalet våldsamma incidenter var oförändrat. Dock visade en mätning av deltagarnas uppfattning av våldets allvarlighetsgrad på en minskning efter fullbordad träning, p=0.005. Bowers m.fl. (2006) studerade en redan implementerad våldspreventiv utbildning i
Storbritannien bestående av föreläsningar om kommunikation och deskalation. I studien mättes antalet incidenter före och efter interventionen. Ingen signifikant minskning av incidenter kunde utrönas. Dock så kunde urskiljas en liten,
signifikant ökning av incidenter kort efter att utbildning hållits, p=0.019. I artikel av Björkdahl m.fl. (2007) gavs deltagarna en kortare föreläsning i riktlinjer och användandet av Bröset Violence Checklist (BVC). Studien mätte antalet
våldsamma incidenter och tvångsåtgärder. Resultatet visade en icke signifikant minskning av antal incidenter (p=0.112) men också en signifikant ökning av antalet tvångsåtgärder efter interventionen, p<0.001.
Workshop
I studierna av Oostrom och van Mierlo (2008) samt Swain och Gale (2014) användes workshopbaserade utbildningar. De visade sig båda ge signifikanta resultat. En av artiklarna (Swain & Gale 2014) använde POPAS för att mäta frekvensen av olika typer av aggression före och efter utbildningen samt
ytterligare två gånger med en månads mellanrum. Studien visade en minskning av antalet incidenter vid varje mättillfälle, p<0.01. Upplägget med workshops var indelat i fyra sessioner på vardera en timme och gjordes på arbetstid. De innehöll också ett antal DVD simulationer med professionella skådespelare som spelade upp vanligt förekommande scenarier. I den andra workshopbaserade utbildningen (Oostrom & van Mierlo 2008) användes tre workshops på vardera fyra timmar. Det ingick även rollspel med professionella skådespelare för att träna deltagarna i realistiska scenarier. För att mäta resultatet användes en enkät designad för att mäta deltagarnas självsäkerhet och förmåga att hantera aggressivitet. Fem veckor efter utbildningen sågs en ökning i deltagarnas självsäkerhet och förmåga att hantera aggressiva situationer, p<0.01.
14
Simultanundervisning
Gerdtz m.fl. (2013) och Thompson m.fl. (2019) använde en undervisningsmodell med en kortare introduktion följt av ett antal DVD simulationer. Båda studierna använde sig av MAVAS-skalan som mätte attityder kring varför våldsamma situationer uppstår. Gerdtz m.fl. (2013) undersökte ett träningsprogram med train-the-trainer-modell där sjuksköterskor gavs en utbildning i syfte att kunna utbilda personalen på sin avdelning. Den baserades på en diskussion kring fyra DVD simulationer. Resultatet visade på en signifikant (p<0,05) positiv förändring i fyra punkter på MAVAS-skalan. I Thompsons m.fl. (2019) studie fick deltagarna gå en utbildning med holistisk inriktning. Fokus i utbildningen var DVD simulationer med exempel som deltagarna diskuterade. Mätningarna med MAVAS gav positiva, signifikanta förändringar på sju punkter i avsnitt som rörde varför patienter blir aggressiva, p<0.0012.
Utbildningens undervisningstid gav diskutabel effekt
I analysen av artiklarna studerades utbildningarnas tidsåtgång. Tidsåtgången för utbildningarna i Gerdtz m.fl. (2013), Thompson m.fl. (2019), Swain och Gale (2014) samt Brann och Hartley (2017) har kategoriserats i att ha varat i
undervisningstid på mindre än en arbetsdag. Studierna av Bowers m.fl. (2006),
Needham m.fl. (2004), Björkdahl m.fl. (2007), Gilliam (2014) samt Oostrom och van Mierlo (2008) kategoriserades i undervisningstid på en arbetsdag eller mer.
Undervisningstid på mindre än en arbetsdag
Studierna av Brann och Hartley (2017), Gerdtz m.fl. (2013), Thompson m.fl. (2019) samt Swain och Gale (2014) hade en utbildningstid kortare än en dag. I Gerdtz m.fl. (2013) fick deltagarna en kort introduktion på 30 minuter följt av diskussioner kring åtta inspelade scenarier. Interventionen gav signifikanta
(p<0,05) positiva förändring i sjuksköterskans attityd på fyra punkter på MAVAS-skalan. Thompson m.fl. (2019) använde en liknande modell i sin studie med den totala tidsåtgången på 45 minuter. Resultatet visade en förändring på sju punkter på MAVAS-skalan i avsnitt som rörde varför patienter blir aggressiva, p<0.0012. I studie av Brann och Hartleys (2017) var undervisningstiden totalt 260 minuter. Deltagarna fick svara på en enkät direkt efter utbildningen samt igen fyra veckor senare. Resultatet visade på signifikanta positiva förändringar i medvetenhet (p<0.001) samt ökad kunskap om våldsprevention (p<0.001). I artikel av Swain och Gale (2014) kunde en minskning i antal våldsincidenter (p<0.01) påvisas två månader efter genomförd intervention i form av utbildning på fem timmar.
Undervisningstid på en arbetsdag eller mer
Endagskurser användes i Björkdahl m.fl. (2007) och Gilliam (2014). Björkdahl m.fl. (2007) kunde inte med signifikans påvisa färre incidenter efter intervention (P=0.112) medan i Gilliams studie (2014) framkommer att antalet larm till
sjukhusets vakter signifikant minskade när fler i vårdpersonalen har fått utbildning (p=0.004). Det framkom även att det initialt skede en ökning av antalet larm direkt efter utbildningen. Oostrom och van Mierlo (2008) hade en intervention med en utbildningstid på upp till tolv timmar. Studien var uppdelad i tre till fyra sessioner under ett flertal veckor. Resultatet visade på en ökning i deltagarnas självförtroende och förmåga att hantera aggressiva situationer efter utbildning, p<0.01.I studierna av Bowers m.fl. (2006) samt Needham m.fl. (2004) var tidsåtgången på utbildningen fem arbetsdagar. Bowers m.fl. (2006) kunde inte
15
påvisa signifikant positiv effekt av given utbildning men Needham m.fl. (2004) fann att antalet tvångsåtgärder minskade signifikant, p=0.0008.
Effekten var beroende av utbildningsinnehåll
Utbildningsinnehållet i interventioner i litteraturstudiens artikelunderlag har identifierats och till kategoriserats till; att lära sig att kunna förutse våldsamma individer, deskaleringsmetoder samt tvångsåtgärder som kan verka
självskyddande mot personal och patient. Fokus för Brann och Hartley (2017) och Kling m.fl. (2011) var att utbilda sjuksköterskor i att lära sig förutse potentiellt våldsamma patienter. Studierna av Gilliam (2014), Oostrom och van Mierlo (2008), Swain och Gale (2014) samt Thompson m.fl. (2019) fokuserade på att utbilda i deskaleringstekniker. Björkdahl m.fl. (2007), Bowers fl (2006), Gerdtz (2013) och Needham m.fl. (2004) genomförde alla interventioner med ett kombinerat utbildningsinnehåll med skillnaden från de övriga studierna att de även inkluderade träning i när tvångsåtgärder behöver användas.
Att lära sig förutse potentiellt våldsamma individer
I studien av Brann och Hartleys (2017) var syftet med utbildningen att ge ökad medvetenhet om förekomst av aggression på arbetsplatsen och ökad kunskap i att kunna förutse potentiellt våldsamma situationer. Studien visade på signifikanta resultat både i en ökad medvetenhet om förekomst samt i att kunna förutse potentiellt våldsamma individer. I artikel av Kling m.fl. (2011) testades
kombinationen av tidigare given våldspreventiv utbildning med implementationen av ett system för att riskbedöma patienter som antogs kunna bli våldsamma. Studien visade på sjunkande antal incidenter från 1,6 incidenter per 100 000 timmar till 1,1 incidenter per 100 000 timmar tre månader efter interventionen. Resultatet var dock inte bestående vid tiden för utvärderingsuppföljningen genomförd ett år senare. Även i studie genomförd av Needham m.fl. (2004) kombinerades användandet av riskbedömningsskala för att riskbedöma potentiellt våldsamma patienter med våldspreventiv utbildning. Studien var uppdelad i två steg där först endast riskbedömningsskalan testades och därefter kombinationen av våldspreventivutbildning och riskbedömningsskala. Resultatet efter
implementering av endast riskbedömningsskalan visade ett ökat antal
våldsincidenter enligt SOAS-R, medan riskbedömningsskalan i kombination med utbildning minskade av antal våldsincidenter (P=0.005).
Deskaleringtekniker som våldsförebyggande åtgärd
Gilliam (2014), Oostrom & van Mierlo (2008), Swain & Gale (2014), Thompson m.fl. (2019) har genomfört studier med intentionen att utröna om ett visst
träningsprogram verkade effektivt för att deskalera situationer innan de blir våldsamma. Alla visade signifikanta resultat med antingen färre incidenter eller upplevelse av ökad trygghet inför aggressiva situationer. I artikel av Gilliam (2014) låg fokus på att efter utbildning ha kompetenser i att verka avledande på potentiellt våldsamma situationer. Tre månader efter interventionen genomförts hade antalet larm till väktare minskat med tydlig signifikans (p=0.004) vilket innebar färre hotfulla eller våldsamma situationer som krävde väktarnärvaro. Interventionen i artikel av Oostrom och van Mierlo (2008) syftade till att utbilda vårdpersonal i att verka preventivt inför potentiellt hotfulla situationer genom att kunna visa självsäkerhet. Efter utbildningen visade tester att de medverkande i studien hade en ökad uppfattning om deras kapacitet i hantering av potentiellt våldsamma patienter. Resultat i artikel av Swain och Gale (2014) visade efter intervention på signifikant minskning av upplevda våldssituationer (p<0.001).
16
Enligt Thompsons m.fl. (2019) studie kunde en ökad förståelse hos sjuksköterskan kring de bakomliggande orsakerna till aggressionsuttryck hos patienter göra att våldsamma situationer kunde undvikas. Studien visade att det gick att förändra attityden gentemot patienter genom utbildning. Resultatet visade på signifikanta, positiva förändringar på MAVAS-skalan i delar som rörde varför patienter blir aggressiva, (p<0.0012).
Utbildning i tvångsåtgärder gav tvetydig effekt
I studierna av Björkdahl m.fl. (2007), Bowers m.fl. (2006), Gertdz m.fl. (2013) och Needham m.fl. (2004) utbildades personalen både i att kunna förutse vem som kan tänkas bli aggressiv, metoder för att verka preventivt samt tvångsåtgärder. Studien av Björkdahl m.fl. (2007) visade signifikant ökning av tvångsåtgärder (p<0.001) som ett mått på att antalet hotfulla eller våldsamma situationer avvärjts. Studien visar även på ett reducerat antal personalskador relaterade till
våldsincidenter med ett icke signifikant resultat (p=0.112). I Needhams m.fl. (2004) studie minskade antalet anmälda våldsincidenter men detta kunde inte bevisas med signifikans (p=0.6). Däremot framkom ett signifikant, minskat antal tvångsåtgärder efter utbildning, p=0.0002 vilket indikerar på att situationer kan ha deskalerats innan behov av tvångsåtgärder förelåg. Gerdtz m.fl. (2013) mätte attitydförändring kring tvångsåtgärder. Resultatet visade att personalen ansåg att alternativ till tvångsåtgärder borde användas mer frekvent (p=0.03). I studie av Bowers m.fl. (2006) byggde interventionen på en modell tidigare använd inom psykiatrisk tvångsvård som modifierats till att passa inom somatisk vård. Resultatet i interventionen visade på ett ökat antal fysiska våldsincidenter fyra veckor efter deltagarna genomfört kursuppdatering (p=0.019). Även antalet verbala aggressionsuttryck ökade i korrelation med antalet deltagare som genomgått femdagarskursen (p=0.042).
DISKUSSION
Diskussionen har delats in i metoddiskussion och resultatdiskussion. I metoddiskussionen förs en diskussion kring de styrkor och svagheter av vald metod som litteraturstudien bygger på. Resultatdiskussionen behandlar ingående påståenden som framkommit i resultatet med belägg från såväl artiklarnas resultat som bakgrund. Diskussionen leder fram till de slutsatser som är av särskild relevans för att besvara litteraturstudiens syfte.
Metoddiskussion
Den övergripande metoden i studien har följt SBU:s handbok (2017) vilket möjliggjorde ett systematiskt tillvägagångssätt. Strävan att hålla uppsatsen aktuell lyckades genom att använda trattmodellen av Nyberg (2012). Modellen gav möjlighet att först skapa en bred överblick på vad som är aktuellt inom ämnet hot och våld i en vårdkontext idag. Infallsvinkeln hot och våld visade sig högaktuellt och behandlades i flera artiklar och uppslag. Medan trattmodellen på ett positivt sätt hjälpte med att hålla infallsvinkeln aktuell så var tanken med en kvantitativ ansats att hålla resultatet så objektivt som möjligt, i enlighet med Forsberg (2016). Valet av kvantitativ ansats möjliggjorde att kunna bygga litteraturstudien på statistiskt säkerställd data, en styrka eftersom syftet var att mäta faktisk effekt av utbildningar. Utmaningar i att göra en litteraturstudie med kvantitativ ansats inom valt ämne var att hitta ett bra underlag. Genom sökningar i databaser
17
eller påverkan av mötet med aggression på arbetsplatsen var välstuderat. Några av artiklarna som ingick i resultatet i litteraturstudien använde sig av en mixmetod vilket var en styrka eftersom det gav ett större urval av artiklar. Den
uppmärksamhet som krävdes vid studerandet av mixmetodstudiernas för att inte riskera att använda några kvalitativa data var en styrka för det innebar extra noggrannhet vid läsningen.
Valet att använda PICO-modellen ifrån Friberg (2017) underlättade
tillvägagångssättet med att bena ur vald frågeställning i sökord. Det var en styrka eftersom det gav en relevant grund till när arbetet med sökningar i databaser påbörjades. De initiala fritextsökningarna gjordes i databaserna CINAHL och PsycInfo för att ge en översikt på att det fanns relevanta artiklar för att potentiellt besvara vårt syfte. Användandet av CINHAL som databas var en styrka eftersom det är en databas som fokuserar på sjuksköterskans huvudämne, omvårdnad. Sökningarna i PsycInfo gav relevanta artiklar vilket var en styrka, däremot var flera av dem med inriktning på psykiatri vilket kan ses som en svaghet i generaliserbarhet till övrig vårdkontext. Genom artiklarna som de initiala sökningarna gav kunde fler fritextord och ämnesord plockas upp för att bredda framtida sökningar i databaser. Trunkering och anföringstecken användes i
enlighet med Nyberg (2012) och var en styrka eftersom det utvidgade sökningarna och möjliggjorde ett utökat antal relevanta träffar. Genom att trunkera ord kunde fler ändelser täckas in i sökningen. Utökande av ämnesorden genom användande av explode innebar att även underordnade termer i ämnesordshierarkin
inkluderades vilket utvidgade antalet träffar. Skapandet av sökblock innehållande fritextord och ämnesord möjliggjorde att hitta relevanta artiklar för att svara på syftet. Den booleska söklogiken som användes i enlighet med Friberg (2017) var avgörande för att lyckas sammanställa träffar av lämpliga artiklar till
litteraturstudien. Genom att använda ”OR” mellan sökord skapades sökblock som innebar att sökningen breddades. På det sättet genererades fler sökträffar eftersom fler sökord kombinerat ökar antal träffar, vilket även ledde till en minskad risk att relevanta studier missades. Användandet av ”AND” för att kombinera de olika sökblocken möjliggjorde en snävare sökning. Där ”OR” breddade sökningen för att inte missa relevanta artiklar hjälpte ”AND” till att endast sortera fram artiklar som innehöll en kombination av sökord som var relevanta för litteraturstudiens syfte.
Tillvägagångssättet att sortera bort artiklar som inte var skrivna på engelska var en nackdel eftersom det ledde till att artiklar sorterades bort. Anledningen till att det ändock gjordes var att engelska, utöver svenska, var det språk som behärskades i tillräcklig nivå av artikelförfattarna. Valet att endast sortera fram artiklar från år 2000 medförde att resultatet blev relativt aktuellt. Studier som undersökt
aggression från patienter med demens blev bortvalda manuellt då de inte ansågs relevant för att svara på syftet. Genom att inte sortera bort artiklar som berörde hot och våld från personer med demens med den Booleska termen ”NOT” utan genom manuell granskning riskerade inte filtreringen att råka sortera bort någon relevant artikel.
En styrka i litteraturstudien är att den sammanställer studier av tillräckligt god kvalitet för att i enlighet med Forsberg (2015) kunna besvara vad som visat sig mest effektivt. Genom att systematiskt gallra ut artiklar genom användandet av en mappstruktur möjliggjorde ett metodiskt tillvägagångssätt för att komma närmare vilka artiklar som var relevanta att bygga resultatet på. Det visade sig vara en
18
styrka att inför varje gallring skapa en ny mapp att föra över de artiklar som efter genomläsning var värda att studera närmare. På det sättet skapades en uppdaterad mapp inför varje gallring. Var och en av artikelförfattarna läste noga titel, abstrakt samt fulltext enskilt för att sedan tillsammans diskutera igenom relevansen vilket skapade ett filter som minskade risken för gemensam feltolkning. Med hjälp av en granskningsmall modifierad efter förlagor av Forsberg (2003) kunde
granskningsprocessen i enlighet Willman (2016) anpassas efter litteraturstudiens syfte (bilaga 2). Genom att separat läsa igenom artiklarna och granska dem genom granskningsmallen skapades ytterligare ett filter för att objektivt kunna diskutera artiklarnas innehåll och kvalitet. En svaghet i granskningsmallen var att alla nej eller vet ej har vägts lika tungt i bedömning av studiens kvalitet. Det bör enligt Willman (2011) tas hänsyn till värdet i de olika frågorna för en så korrekt granskning som möjligt. Genom att omvandla resultatet från granskningen till procent kunde de olika artiklarna enkelt kategoriseras i olika kvalitetsgrader. Genom att arbeta utefter endast tre grader (I-III) gjordes resultatet av
granskningen mer överskådlig. Om de olika artiklars kvalitet ytterligare behövde förtydligas under arbetsprocessen gav procenten en mer precis indikation av hur väl artikeln uppfyllde angivna kriterier för att medverka i litteraturstudien. Alla artiklars validitet och reliabilitet granskades vilket hjälpte till att klassa studiernas kvalitet. Användandet av valida och reliabla studier säkerställde att studierna mätte vad som avsågs att mätas samt att instrumenten som användes var pålitliga. En styrka i arbetet med litteraturstudien var att artiklarna skrevs ut och tilldelades ett nummer. Det förenklade hela processen med litteraturstudien genom att det enkelt kunde säkerställas att alla tio artiklar var tillgängliga och genomarbetade på samma sätt. Genom att markera i artiklarna med överstrykningspennor hjälpte till att markera vad som ansågs som relevant information så att det var lätt att hitta tillbaka till. Post-it lapparna på samtliga artiklar underlättade litteraturstudien eftersom det gjorde studierna mer överskådliga och förenklade vid skapandet av en översiktlig tabell (bilaga 3) som möjliggjorde att fynd som var relevant för syftet kunde identifieras.
De våldspreventiva utbildningar som användes i studierna skiljde sig åt i undervisningsmetod och utbildningsinnehåll vilket försvårade den kvantitativa jämförelsen. Därför valdes att göra en innehållsanalys som utgick från litteratur av Friberg (2017). Valet av analysmetod gjorde processen att granska artiklarnas resultat systematisk och överskådlig. Skillnader i mätmetoder utgjorde en utmaning i att ställa studiernas resultat mot varandra. Litteraturstudiens
analysmetod används främst vid kvalitativa studier vilket kan ses som en svaghet men den möjliggjorde att sammanställa ett resultat från studier med varierande interventioner och mätmetoder. Reliabiliteten är tillförlitlig eftersom
analysmetoden är noggrant följd. Däremot kan frågetecken lyftas om
litteraturstudiens validitet där frågan är om de fynd angående undervisningstid mäter det som avsågs att mäta. Det var svårt att dra slutsatser om tidsaspekten men valet att inkludera undervisningstid var avgörande för att kunna se avsaknad av samband. Samtliga ingående studier var gjorda i västvärlden vilket kan ses som en styrka i generaliserbarhet för den svenska vården. Det fanns även en spridning i var i västvärlden de var gjorda genom att Nordamerika, Europa och Oceanien var representerade med ett antal artiklar vardera vilket minskar risken för att
19 Resultatdiskussion
Resultatet visade att våldspreventiva utbildningar som använde workshop som undervisningsmetod gav effekt. Innehållsmässigt visade sig deskalering och riskbedömning ge effekt på resultatet av våldspreventiva utbildningar. Det visade sig vara svårt att dra slutsatser utifrån utbildningarnas tidsåtgång.
Undervisningsmetod
Det visade sig att workshops var en mer effektiv utbildningsform än föreläsningar i att utbilda i våldsprevention. Båda de utbildningar som använde sig av
workshops visade sig ha signifikanta resultat. Swain och Gale (2014) visade i sin studie att antalet våldsamma incidenter minskade vid varje mättillfälle efter utbildningen. Även Oostrom och van Mierlo (2008) kunde se en signifikant effekt i sin utbildning. Effekten mättes i hur deltagarnas självsäkerhet och upplevda förmåga att hantera aggressiva situationer ökade. Det positiva resultatet i
workshop-baserade studier går i linje med Sandström (2007) som menade att en våldspreventiv utbildning bör innehålla mer än bara föreläsningar och även innefatta diskussion eller rollspel. Enligt Lundgren (1996) är workshop en undervisningsform med diskussionsseminarium eller dramatisering. Majoriteten av de föreläsningsbaserade utbildningarna visade sig inte ge någon signifikant effekt. Björkdahl m.fl. (2007) samt Bowers m.fl. (2006) såg ingen positiv effekt på antalet incidenter av sina respektive utbildningar men Needham m.fl. (2004) vars utbildning innehöll föreläsningar om deskalation och självskydd fann att antalet tvångsåtgärder minskade signifikant efter utbildningen. Det framkom även ett samband mellan antal tvångsåtgärder och antal våldsamma incidenter på de två avdelningar som ingick i studien vilket kan visa på att de två värdena relaterar till varandra.
Ett annat sätt att lära ut praktiska kunskaper är simultanundervisning som Gerdtz m.fl. (2013) och Thompson m.fl. (2019) använder i sina studier. Deltagarna fick se och diskutera inspelade scenarion vilket visade sig ge signifikanta
attitydförändringar på MAVAS-skalan som användes som mätinstrument i båda studierna. Användandet av realistiska scenarion har stöd i Steinberg (1997) som menar att undervisningsform bör anpassas efter det som ska läras ut vilket tyder på att konceptet med inspelade scenarion kan vara en effektiv utbildningsmetod. Campbell m.fl. (2015) beskriver problemet med att bristen på standardisering av mätmetoder i forskningsfältet försvårar för de studier som görs. Spridningen på mätmetoder i resultatet gör det svårt att dra slutsatser men båda studierna med workshop som utbildningsmetod (Oostrom & van Mierlo 2008; Swain & Gale 2014) visade sig ge signifikanta resultat och stöd kunde även hittas i litteraturen (Sandström 2007) att utbildningsformer med diskussion och dramatisering är effektiva för att utbilda i våldsprevention.
Undervisningstid
Det var svårt att dra slutsatser endast utifrån utbildningarnas längd. Två av studierna hade interventioner vars utbildningar var fem dagar långa där studie av Needham m.fl. (2004) visade på en signifikant minskning av antalet
tvångsåtgärder, vilket möjligtvis kan innebära att genomförd våldspreventiv utbildning fungerade då färre tvångsåtgärder utfördes. Däremot visade samma studie ingen signifikant förändring av antalet incidenter medan Bowers m.fl. (2006) inte kunde påvisa någon signifikant positiv effekt av utbildningen relaterat till tidsåtgång. Inte heller i jämförelse av Björkdahls m.fl. (2007) och Gilliams (2014) studier, med utbildningstid på en dag, var resultatet liktydigt. Bristen på
20
samband i effekt av utbildningstid gör det svårt att dra några slutsatser kring vad den mest effektiva tidsåtgången borde vara för en våldspreventiv utbildning. Tidsperspektivet som enda avgörande aspekt för ett positivt resultat av genomförd våldspreventivutbildning var svårt att dra slutsats av, vilket stöds av Sandström (2007) som skriver att utbildning inte bör hållas bara för sakens skull utan att framförallt kvalitet och innehåll är relevant för utfallet.
Det framkom en signifikant positiv effekt i studierna av Oostrom och van Mierlo (2008) samt Swain och Gale (2014) som hade olika utbildningstid men med likheten att de var uppdelade i flera sessioner utdraget under en längre tid. Thofelt (2001) skriver att fördelen med kortare undervisningspass är omväxlingen men kan på grund av tidsåtgång till uppstart verka begränsande på lärandet. Dock använder studierna av Oostrom och van Mierlo (2008) och Swain och Gale (2014) också workshop som undervisningsform vilket gör det svårt att påstå att
tidsfaktorn var avgörande på effekten. Men trots en 400 procent längre utbildning gav femdagarsutbildningarna inte mer effekt än de som var en dag. En längre utbildning behöver alltså inte automatiskt betyda att den är mer effektiv.
Utbildningsinnehåll
Resultatet i litteraturstudien visade att utbildning i deskaleringsmetoder gav positiva signifikanta resultat efter genomförd utbildning. Signifikans kunde även påvisas efter implementering av riskbedömningsskala. Gilliam (2014), Oostrom och van Mierlo (2008), Swain och Gail (2014) och Thompson m.fl. (2019) vars intervention handlade om att utbilda i deskaleringstekniker visade alla på positiva signifikanta resultat efter genomförd utbildning. Ett resultat som fann stöd i att Hills och Joyce (2013), Sandström (2007) och Sands (2007) alla skrev om att personal kan utbildas i deskaleringsmetoder för att verka våldsförebyggande. Gilliam (2014), Oostrom och van Mierlo (2008) och Swain och Gail (2014) påvisade att antalet våldsamma incidenter sjönk efter utbildning i deskalering och Thompson m.fl. (2019) att det gick att skapa attitydförändring hos sjuksköterskan för att verka deskalerande på en potentiellt våldsam situation. För att veta när deskalerande tekniker kan behöva användas är implementering av
riskbedömningsskala, för att kunna förutse potentiellt hot och våld, ett alternativ som visade sig ge signifikanta resultat i studier av Kling m.fl. (2011) och
Needham m.fl. (2014). Användandet av riskbedömningsskala stöds av Menckel (2000) som beskriver att våldsamma situationer kan förebyggas genom att utbilda personal i att kunna förutse situationer så att de kan hanteras innan de leder till hot och våld.
Förekomst av våld på arbetsplatser framkommer i såväl statistik från Statistiska centralbyrån (2018) som i Brårapport skriven av Nordén (2018), men
sjuksköterskor behöver på ett enhetligt sätt kunna definiera hot och våld. Behovet av ett enhetligt sätt att definiera hot och våld finner stöd i Champell m.fl. (2015) som beskriver att en problematik i hanterandet av hot och våld inom vården är bristande enhetlighet i definitionen av begreppet hot och våld. Detta stöds i resultat från studie av Needham m.fl. (2014) där antalet anmälda incidenter ökade efter implementering av riskbedömningsskala. Även i studie av Gilliam (2014) uppmärksammades ett ökat antal larm om våld rapporterades efter genomförd våldspreventiv utbildning. Det tyder på att synliggörande av hot och våld och hur hot och våld ska definieras underlättar för sjuksköterskan att veta vilka incidenter som ska rapporteras. Implementering av en riskbedömningsskala kan även ses som våldsförebyggande då det hjälpte till att underlätta incidentrapportering,
21
något som enligt Sandström (2007) är ett steg i att trygga arbetsmiljön för arbetstagare. Det är även intressant för sjuksköterskans arbetsgivare som enligt arbetsmiljölagen 2016:961 (AML) är skyldig att utreda incidenter och motverka risker för ohälsa. Ett kombinerat utbildningsfokus, som i att lära sig förutse våldsamma individer med hjälp av riskbedömningsskala i kombination med deskaleringstekniker, stöds av Beech och Leather (2006) som skriver att
användandet av flera olika våldspreventiva metoder kompletterar varandra. Även rekommendationen från OSHA (2015) stödjer användandet av en kombination av metoder för att utbilda i våldsprevention.
KONKLUSION
I analysprocessen identifierades tre faktorer i studiernas interventioner som kunde antas påverka resultatet; undervisningsmetod, utbildningsinnehåll och
undervisningstid. Det framkom i resultatet att undervisningsmetoden spelade roll
för utbildningarnas effekt. De utbildningar som använde sig av
undervisningsmetoden workshop kunde visa ett signifikant, positivt resultat. Innehållsmässigt visade sig deskalering och att lära sig förutse våld genom användandet av en riskbedömningsskala ge signifikant effekt på utbildningens resultat. Det framkom även att en kombination av riskbedömningsskala och våldspreventiv utbildning gav en synergieffekt. Det visade sig vara svårt att dra slutsatser om effekten av våldspreventiva utbildningar enkom på
undervisningstiden. För att kunna genomföra den bästa möjliga våldsförebyggande utbildningen är en optimal kombination av
utbildningsinnehåll, undervisningsform och undervisningstid mycket möjligt det mest effektiva. Med stöd av fynden i litteraturstudien rekommenderas att utbilda våldsförebyggande i metoder om deskalering kombinerat med en
riskbedömningsskala och undervisningen bör företrädesvis ges i workshopformat. En förhoppning med studien var att kunna underlätta för arbetsgivare att avgöra vilket utbildningspaket som ger effekt och förhoppningsvis ger denna studie en fingervisning på vad våldspreventiv utbildning bör vara utformad.
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH
FÖRBÄTTRINGSARBETE
Sjuksköterskeutbildningen innehåller undervisning i att visa respekt, att vårda i samråd med patienten, om patientens rätt att erbjudas behandling, men inte i vad som ska göra när kommunikationen med patienten brister och riskerar gå över i en hotfull eller våldsam situation. Sjuksköterskans ansvar är omvårdnad men vad händer med omvårdnaden när man blir utsatt för våld av den man ska vårda. Hur det påverkar vården och sjuksköterskans personliga mående, och hur detta kan preventivt avhjälpas genom kunskap och förmågor hos sjuksköterskan bör fortsätta studeras. Under arbetet med litteraturstudien uppmärksammades bristen på en enhetlig standard för våldspreventiv utbildning av sjuksköterskor. Flera av interventionerna i de artiklar som läst i samband med uppsatsen har inte haft namngivna utbildningar utan varit en kombination av modeller och teorier speciellt framtagna för studien. För att på ett effektivt sätt kunna utvärdera våldspreventiva utbildningar bör koncept tas fram, genomföras och effekterna av utbildningen vetenskapligt granskas. Resultatet i litteraturstudien visar att det går att lära sig att både kunna förutse potentiella våldsverkare samt preventiva
22
metoder för att förebygga utsatthet. Där våldspreventiva metoder företrädesvis ska utbildas i genom övningar i workshopformat.
Under arbetsprocessen med litteraturstudien har det framkommit att endast två yrkesgrupper är mer våldsutsatta än de som jobbar inom hälso- och sjukvård. Trots detta ges många gånger ingen våldspreventiv utbildning alls, varken innan sjuksköterskan kommer ut i praktiken eller under sin yrkeskarriär. Fortsatt
kunskapsutveckling kring vilka grupper inom hälso- och sjukvård som blir utsatta och till vilken grad samt varför just de grupperna blir utsatta bör studeras. Med den typen av kunskap skulle skapandet av våldspreventiva utbildningar kunna rikta sig till olika yrkeskategorier eller vårdkontexter. I litteraturstudien
framkommer inte hur ovälkomna sexuella anspelningar eller sexuella trakasserier ska klassas i relation till hot och våld. Det behövs vidare kunskap och utveckling inom detta område kopplat till vårdpersonals utsatthet från patienter eftersom det är en kränkande incident som bör rapporteras. Resultatet i litteraturstudien baseras på studier från västvärlden. Det hade varit intressant att studera problemet med hot och våld i vården även i länder utanför västvärlden.
Som resultat av förvärvad kunskap genom arbetet med denna uppsats föreslås att alla sjuksköterskestudenter ska introduceras i arbetet att verka våldsförebyggade under grundutbildningen. Genom litteraturstudien framkom hög förekomst av hot och våld i vården men artikelförfattarna saknar kunskapen i deskaleringstekniker i en vårdkontext. Artikelförfattarna föreslår att detta arbete påbörjas redan under sjuksköterskans grundutbildning. Även färdigutbildade sjuksköterskor, oberoende av vårdmiljö, bör utbildas i att lära sig förutse potentiellt våldsamma situationer och i deskaleringstekniker. För att kunna genomföra effektiva utbildningar behövs ämnet fortsatt studeras genomgående.
23
REFERENSER
Arbetsmiljölagen, 2016:961
Arnetz J E, Arnetz B B, Petterson I, (1996). Violence in the nursing profession: occupational and lifestyle risk factors in Swedish nurses. Work & Stress Vol. 10, No 2, 119–127.
Arnetz, J E, (2001). Våld i vårdarbete: ett utbildningsmaterial om hot och våld för
personer som arbetar inom vården. Lund: Studentlitteratur.
Beech B, Leather P, (2006). Workplace violence in the health care sector: A review of staff training and integration of training evaluation models. Aggression
and Violent Behavior Vol. 11, Iss. 1, (Jan 2006 - Feb 2006): 27-43.
Björkdahl A, Heilig M, Palmstierna T, Hansebo G, (2007) Changes in the Occurrences of Coercive Interventions and Staff Injuries on a Psychiatric Intensive Care Unit. Archives of Psychiatric Nursing, Vol 21, No 5, 270-277.
Bowers L, Nijman H, Allen T, Simpson A, Warren J, Turner L, (2006) Prevention and management of aggression training and officially reported violent incidents: The Tompkins Acute Ward Study. Psychiatric Services, Vol 57, No 7, 1022-1026.
Brann M, Hartley D, (2017) Nursing student evaluation of NIOSH workplace violence prevention for nurses online course. Journal of Safety Research, vol 60, 85–91.
Campbell C, Burg M A, Gammonley D, (2015) Measures for incident reporting of patient violence and aggression towards healthcare providers: A systematic
review. Aggression and violent behavior, vol 25, 314–322.
Cardell G, (2017). Undervisningskonster: om lärares beprövade erfarenheter och
om trenätskan - ett vetenskapligt grundat arbetsspråk till att tala om dem. (Första
upplagan). Hallsberg: Complador AB.
Carlgren I, (2015). Kunskapskulturer och undervisningspraktiker. Göteborg: Daidalos.
Carlsson E, (2017) Pedagogisk handledning. I: Sandberg H, (red.) Pedagogik för
sjuksköterskor. (Upplaga 1). Lund: Studentlitteratur
Chapman R, Perry L, Styles I, Combs S, (2009) Consequences of workplace violence directed at nurses. British Journal of Nursing, Vol 18, No 20, 1256-1261.
Elk S, Ferchau L, (2000) Physical Restraints - Are They Necessary? AJN The
American Journal of Nursing, Maj 2000, 24–27
Etikprövningsmyndigheten (2020) Om myndigheten.
>www.etikprovningsmyndigheten.se< HTML (2020-03-13)
24
Fioretos I, Hansson K, Nilsson G, (2013). Vårdmöten: kulturanalytiska perspektiv
på möten inom vården. (1. uppl.) Lund: Studentlitteratur.
Forsberg C, Wengström Y, (2016). Att göra systematiska litteraturstudier:
värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. (4. rev. utg.)
Stockholm: Natur & kultur.
Friberg F, (red.) (2017). Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade
examensarbeten. (Tredje upplagan). Lund: Studentlitteratur.
Gerdtz F M, Daniel C, Dearie V, Prematunga R, Bamert M, Duxbury J, (2013) The outcome of a rapid training program on nurses’ attitudes regarding the prevention of aggression in emergency departments: A multi-site evaluation.
International Journal of Nursing Studies, Vol 50, 1434–1445.
Gilliam Wakefield S, (2014) Nonviolent Crisis Intervention Training and the Incidence of Violent Events in a Large Hospital Emergency Department.
Advanced Emergency Nursing Journal, vol 36, No 2, 177-188.
Hills D, Joyce C, (2013), A review of research on the prevalence, antecedents, consequences and prevention of workplace aggression in clinical medical practice.
Aggression and Violent Behavior, 18 (2013) 554–569
Håkanson C, Kroppslighet och kroppslig omvårdnad. I Friberg F, Öhlén J, (red.) (2014). Omvårdnadens grunder Perspektiv och förhållningssätt. (2. uppl.) Lund: Studentlitteratur.
Ingrid W, (2020) Tänk vad du åstadkommit tidigt i livet, tack för sällskapet. (1:a upplaga), Malmö
Kling N R, Yassi A, Smailes E, Lovato Y C, Koehoorn M, (2011) Evaluation of a violence risk assessment system (the Alert System) for reducing violence in an acute hospital: A before and after study. International Journal of Nursing Studies,
Vol 48, 534–539.
Lauvås P, Handal G, (2015). Handledning och praktisk yrkesteori. (3., uppdaterade uppl.) Lund: Studentlitteratur.
Lundgren P U, (red.) (1996). Pedagogisk uppslagsbok: från A till Ö utan
pekpinnar. Stockholm: Lärarförbundet.
Malmö Universitet (2020) Hot och våld mot hälso- och sjukvårdspersonal:
HOPE-studien. >www.mau.se< HTML (2020-03-18)
Menckel E, Kunskap, forksningsbehov och förebyggande strategier. I Menckel E (red.) (2000). Hot och våld i vård och omsorg: fakta, forskning och förebyggande
arbete. Stockholm: Arbetslivsinstitutet
Needham I, Abderhalden C, Meer R, Dassen T, Haug H J, Halfens R J G, Fischer J E, (2004) The effectiveness of two interventions in the management of patient violence in acute mental inpatient settings: report on a pilot study. Journal of
