Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
46-55 p Hälsa och samhälle
Hälsa och samhälle
SJUKSKÖTERSKANS
EMPATISKA ROLL VID
PALLIATIV OMVÅRDNAD
ANNIKA LEANDER
GUSTAVO PUYOL
SJUKSKÖTERSKANS
EMPATISKA ROLL VID
PALLIATIV OMVÅRDNAD
ANNIKA LEANDER
GUSTAVO PUYOL
ABSTRAKT
Leander, A och Puyol, G. Sjuksköterskans empatiska roll vid palliativ omvårdnad.
Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle,
Utbildningsområde omvårdnad, 2007.
I sjuksköterskans möte med döende patienter samt deras anhöriga uppstår utmaningar och svårigheter. Sjuksköterskan måste kunna agera utifrån sin empatiska förmåga. Syftet med denna litteraturstudie var att belysa vilken betydelse sjusköterskornas empatiska förhållningssätt har inom den palliativa vården. Joyce Travelbee användes som referensram. Hennes omvårdnadsteori bygger på att omvårdnaden är en mellanmänsklig process där sjuksköterskan medverkar i det förebyggande arbete som krävs för att övervinna eller hitta meningen i sjukdom och lidande. Metoden för denna litteraturstudie var av innehållsanalytisk karaktär och den byggde på 12 vetenskapliga artiklar. Resultaten visade att sjuksköterskans empatiska förmåga har betydelse i den palliativa omvårdnaden. Analysen av artiklarna resulterade i fyra kategorier: kommunikation, engagemang, tillit och förtroende och slutligen samspel. Sjuksköterskans förmåga att visa empati lägger grunden för patienter och anhörigas tro och hopp att patienten ska leva sin återstående tid så meningsfull som är möjlig.
Nyckelord: anhöriga, empati, kommunikation, omsorg, omvårdnad, sjuksköterska
THE NURSE´S EMPATHIC
ROLE IN PALLIATIVE
CARE
ANNIKA LEANDER
GUSTAVO PUYOL
ABSTRACT
Leander, A and Puyol, G. The nurse’s empathic role in palliative care. Degree
project in nursing science 10 Credit points. Nursing programme, Malmö
University:Health and Society, Department of Nursing, 2007.
In the nurse’s meeting with dying patient’s and their relatives there comes up challenges and difficulties. The nurse must be able to act on the basis of her own empathic ability. The aim of this literature review was to illuminate the
importance of the nurses empathic relation in palliative care. Joyce Travelbee was used as a theoretical framework. Her nurse theory is based on that the care is an interpersonal process where the nurse takes part in the preventing work which demands to overcome or find the meaning in sickness and suffering. The method used in this literature review has a content analysis approach and is built on 12 research articles. The result shows that the nurse’s empathic ability makes sense in the palliative care. The analyse of the articles resulted in four categories: communication, involvement, trust and confidence and finally teamwork. The nurse’s ability to show empathy sets the ground for patients and relatives faith and hope that the patient will be able to live a meaningful life as possible.
Keywords: care, communication, empathy, nursing, nurse – patient relationship,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Palliativ vård 5 Omvårdnad i palliativ vård 6 Begreppet empati 7 Inlevelse 8 Selektion 8 Yrkeskunnande 8 DEFINITIONER 9 Definition av Hospice 9 Definition av anhöriga 9 TEORETISK REFERENSRAM 9SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 10
METOD 10
Inklusions- och exklusionskriterier 11
Granskning och bedömning 11
Databearbetning och dataanalys 12
RESULTAT 13
Kommunikation 13
Uppmärksamma behov 13
Tid att lyssna 13
Dialog 14
Sjuksköterskans profession 14
Engagemang 15
Tillit och förtroende 15
Samspel 16 Relationer 16 Sjuksköterskan som länk 16 DISKUSSION 17 Metoddiskussion 17 Dataanalysdiskussion 18 Resultatdiskussion 19 Kommunikation 19 Sammanfattning av kommunikationsdiskussionen 20 Engagemang 21 Sammanfattning av engagemangsdiskussionen 21
Tillit och förtroende 22
Sammanfattning av tillit- och förtroende-
diskussionen 22
Sammanfattning av samspelsdiskussionen 23
SLUTORD 24
Framtida forskning 25
REFERENSER 26
INLEDNING
Vi är två sjuksköterskestuderande som går termin 5 på Malmö högskola. Intresset för palliativ vård har växt under de praktikperioder vi har haft under vår studietid. Vi är väl medvetna om att vi kommer att möta döende patienter och de svårigheter som situationen medför. En svårt sjuk patient måste givetvis vårdas på bästa sätt, det vill säga att vårdpersonalen ser patientens behov och gör den återstående tiden som patienter har kvar så meningsfull som möjlig. De aspekter som vi anser är viktiga är att se patienten som en individ med egna tankar och känslor, att se patienten som en medmänniska som är i behov av att bli omhändertagen på ett värdigt sätt den tid som återstår men som dessutom behöver de anhörigas stöd. Därför spelar sjuksköterskans empatiska förmåga en viktig roll och adekvat kunskap inom detta område är viktig.
BAKGRUND
I mötet med svårt sjuka människor tolkar sjuksköterskan situationer olika och tillskriver dem personlig betydelse (Almås, 2001). Sjuksköterskor upplever sitt engagemang som berikande men ändå krävande. Man kommer inte ifrån att vissa av de patienter som man vårdar dör (a.a.).
Upplevelserna av påfrestningar är individuella även för personer i vården. Vissa sjuksköterskor tycker att det är stimulerande och berikande att arbeta med patienter i livets slutfas, medan andra upplever just dessa situationer som ångestskapande (Almås, 2001). I mötet med lidande och döende patienter uppkommer utmaningar och svårigheter som orsakas av olika faktorer. Bland dessa finner vi sjuksköterskans egen dödsångest och självbild. Svåra situationer kan bli så laddade att en viss hotbild föreligger. Det är därför viktigt att
sjuksköterskan lär känna sina egna reaktioner så att hon kan agera på bästa sätt (a.a.).
Omvårdnaden inom palliativ vård kommer att belysas närmare ur ett omvårdnadsperspektiv såsom kommunikation, stöttning, koordination och relation.
Palliativ vård
Målet med palliativ vård är att minska lidandet och öka livskvaliteten för patienter som lider av obotlig sjukdom och som befinner sig i livets slutskede.
Livskvaliteten omfattar hela människan och hennes totala situation (Larsson & Rundgren, 2003). Ordet palliativ kommer från det latinska ordet pallium, vilket betyder kappa eller täcke (Twycross, 1998). Med palliativ vård vill man, som Twycross tolkar det, ”täcka över symtomen med hjälp av behandlingsåtgärder vars främsta eller enda syfte är att främja patientens välbefinnande” (1998, s 10). Vidare definierar Twycross begreppet som en aktiv helhetsvård av både patienter
och deras anhöriga av ett professionellt team då patientens sjukdom inte längre går att bota. Vården ska syfta till att tillgodose fysiska, psykologiska, sociala och andliga behov. Vidare menar Twycross att målet med den palliativa vården är att stötta, vårda och hjälpa den sjuke att leva så rikt och behagligt liv som möjligt under dennes sista tid (1998).
Enligt WHO (www.who.int, 2007) bygger palliativ vård på ett förhållningssätt som förbättrar patientens livskvalitet och kan bidra till att minska anhörigas problem som uppstår vid livshotande sjukdom. Palliativ vård ska förebygga och lindra lidandet genom tidig upptäckt och felfri bedömning och behandling av smärta och andra problem, fysiska, psykosociala och existentiella. WHO menar att palliativ vård
• tillhandahåller smärtlindring och lindrar andra plågsamma symtom • bekräftar livet och välkomnar döden som en normal process • avser att varken påskynda eller skjuta upp döden
• integrerar de psykologiska och existentiella aspekterna av patientvård • erbjuder stödsystem för att hjälpa patienter att leva ett så aktivt liv som
möjligt fram till döden
• erbjuder stödsystem för att hjälpa anhöriga att hantera situationen under patientens sjukdom och efter döden
• använder sig av ett teambaserat förhållningssätt för att möta patientens och anhörigas behov samt tillhandahåller, om det behövs, även stödjande och rådgivande samtal
• ökar livskvalitet och påverkar sjukdomsförloppet positivt
• är tillämpbar tidigt i sjukdomens förlopp tillsammans med andra terapier som används för att förlänga livet, såsom kemoterapi och strålning.
Palliativ vård inkluderar även undersökningar och utredningar för att bättre förstå och hantera plågsamma kliniska komplikationer
Omvårdnad i palliativ vård
Man kan som sjuksköterska arbeta med palliativ vård i olika omfattningar och kontexter, men för att kunna säga att man arbetar fullt ut med palliativ vård bör man kunna säga att man i sitt arbete uppfyller WHO:s definition av palliativ vård och inte enbart vårdar döende. För att bedriva palliativ vård krävs det kunskaper inom omvårdnad. Viktigast för sjuksköterskan när hon handlar och agerar med patienter och anhöriga i den palliativa vården är att ha deras intresse i åtanke så långt det är möjligt (Beck-Friis & Strang, 2005). Hälso- och sjukvårdslagen säger att vården ska bedrivas med respekt för patientens självbestämmande och
integritet (1982:763). Socialstyrelsens Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska beskriver att sjuksköterska ska ha förmågan att ”kommunicera med patienter, närstående, personal och andra på ett respektfullt, lyhört och empatiskt sätt” (2005, s 11).
Det viktigaste verktyget i sjuksköterskans palliativa arbete är kommunikation (Ferrell & Coyle, 2006). Några tänkbara inriktningar i sjuksköterskans roll kan bidra till att skapa en balanserad omvårdnad. Dessa är
• relationskapande – man går in i patientens situation, hittar en gemensam nämnare och knyter band
• stödjande – man understöttar, uppmuntrar, är närvarande • kommunikation – man samtalar med den sjuke och anhöriga
• koordination – man agerar som ”spindel i nätet”, gör den första bedömningen av patienten och anhöriga (Beck-Friis & Strang, 2005)
För att sjuksköterskan ska kunna utöva omvårdnad är det viktigt att hon har ett bearbetat förhållningssätt till döden (Kristoffersen, 1998a). Av betydelse är den egna synen på döden. Mötet med allvarligt sjuka och döende patienter kan skapa ångest och rädsla vilket kan medföra att man tar delvis eller helt avstånd från patienten. Även om sjuksköterskan inte öppet uttrycker sin rädsla så kommer hennes kroppsspråk att signalera den rädsla och osäkerhet hon känner. Detta blir inte till någon hjälp för patienten utan kommer istället att medföra lidande för patienten och anhöriga (Kristoffersen, 1998a).
Begreppet empati
Empati härstammar från det grekiska ordet empatheia som betyder känsla.
Enligt Jahren Kristoffersen (1998a) handlar empati om att leva sig in i en annan människas psykologiska upplevelser. National encyklopedin definierar empati som människans förmåga att kunna leva sig in i en annan människas behov och känsloläge. Förmågan till empati är väsentlig i olika typer av vårdarbete. En förutsättning för empati är förmågan att skilja mellan egna känslor och motpartens (nätversionen, 2007a). Travelbee tolkar begreppet empati så här:
”Empati är en upplevelse som kommer till stånd mellan två eller flera individer. Det är en grundläggande förmåga att gå in i, dela och förstå en annan person psykologiska situation i det ögonblicket. Det är en process där individen har förmåga att se bakom ett yttre handlingsmönster och uppleva på ett exakt sätt den andres upplevelser vid en viss tidpunkt.” (Kristoffersen, 1998a, s19).
Kristoffersen (1998a) förklarar vidare att empatisk förmåga bygger på två punkter. Den första handlar om människans intresse för andra människor, den andra om människans förmåga och vilja att med hjälp av sina egna erfarenheter och sin kunskap tolka hur en annan människa förmedlar sig i kommunikationen.
I förhållandet mellan sjuksköterska och patient har empati en stor betydelse, nämligen att skapa lindring, lättnad och hopp. Sjuksköterskan måste leva sig in i patientens tankar och känslor, förhållningssätt och beteende. Som vårdgivare måste man ha en klargörande distans till det man upplever och ser (Svarre, 2001)
Enligt Svarre (2001) kan empati bättre förstås om man tittar närmare på två närbesläktade begrepp
• sympati - man lever sig in i den andres känslor och delar något man redan känt och på så viss blir patientens känslor sedda, respekterade och
förstådda
• identifikation – man blir ett med patienten och uppfattar sinnena, ångesten, förtvivlan eller maktlöshet. På detta sätt uppstår en konstant rörelse mellan att kunna leva sig in i och kunna gå ut i handlingsfrihet, kunskap och erfarenhet.
Svarre menar vidare att den empatiska processen innefattar tre centrala element, inlevelse, selektion och yrkeskunnande.
Inlevelse
En förutsättning för inlevelse är att ha ett engagemang i och nyfikenhet att förstå patienten som individ så bra som möjligt. Sjuksköterskan kan direkt ställa frågor till patienten genom att ställa dem till sig själv. Genom god kommunikation får sjuksköterskan kunskap om patientens situation, vilka ord han använder och vilka han vill undvika. Kommunikationen handlar inte bara om språket utan också om att vara uppmärksam på kroppsliga uttryck, blicken och andningen.
Då sjuksköterskan har ett empatiskt förhållande kan hon rikta alla sinnen mot patienten och öka kunskapen om individen. Det är ytterst relevant att släppa alla sina personliga ambitioner om att kunna styra patienten i en viss riktning och istället vara lyhörd och veta var patienten befinner sig i sin situation (Svarre, 2001).
Selektion
I arbetet med patienter påverkas sjuksköterskan av det hon ser och hör. Handlingar påverkas av att känslor och tankar dyker upp. Ovetande kan
sjuksköterskan i samtalet med patienten styra bort från vissa ämnen som patienten skulle vilja prata om. Förmågan att inta en kritisk hållning och en nyfikenhet i samtalet gör att sjuksköterskan upptäcker vissa teman som patienten undviker att komma in på. Selektionen skapas av en viss distans mellan sjuksköterskan och patienten genom att sjuksköterskan skiljer på egna och patientens behov. De uppkomna känslorna ska på ett medvetet sätt användas disciplinerat och konstruktiv så att dessa inte styr. Sjuksköterskan måste vara beredd på ord och känslor som dyker upp hos patienten då han delar med sig av sin känslo- och tankevärld (Svarre, 2001).
Yrkeskunnande
I sin profession ska sjuksköterskan på ett empatiskt sätt ge svar på patientens tankar och känslor. Genom sin närvaro bekräftar hon att patienten finns till och är en levande människa som utvecklas genom meningsfull samvaro ”man hjälper honom att leva tills han dör!” (Svarre, 2001, s 64).
Wist och Kaasa (2001) menar att god kommunikationsförmåga är något som sjuksköterskan ska behärska och är det som bygger på förhållandet mellan henne och patienten. Tillit och öppenhet underlättar processen från diagnos till palliativ vård. Kommunikationsprocessen är inte en ”jag talar du - lyssnar situation” utan en 2-vägsprocess som ger patienten möjlighet att släppa fram oro och bekymmer. Kommunikationen präglas av hövlighet, empati, sensitivitet och medmänsklighet.
Mycket av den tid som sjuksköterskan har med patienten är omvårdnadsrelaterad, men detta ger en kombination av fysisk närhet, socialt stöd och en unik möjlighet att få patientkontakt. Att tillgodose patientens behov är känslomässigt påfrestande och det finns en viss risk för överengagemang eller tvärtom att sjuksköterskan är så medveten om risken att istället distanserar sig.
Det är inte alltid att det som sägs är det viktigaste utan kroppsspråket är en huvuddel av kommunikationen. Att träna samtalsteknik är nödvändigt hos en oerfaren sjuksköterska för att bli en bättre samtalspartner för patienterna, för att förmedla svåra besked och att fånga upp patientens signaler. Brister det mellan
den verbala och icke verbala kommunikationen förlitar sig ofta patienten på den icke verbala (Wist & Kaasa, 2001).
DEFINITIONER
Arbetet behandlar svårt sjuka och döende patienter som vårdas på hospice, sjukhus eller anhöriga i hemmet
Definition av Hospice
Under medeltiden uppkom begreppet hospice som då betydde härbärge för pilgrimer som hade en tydlig anknytning till kyrkan. Att vårda döende pilgrimer var en självklarhet. Begreppet började åter användas under 1800-talet. 1905 byggdes St. Joseph’s Hospice i London upp. Här vårdades döende i en atmosfär som hade nära anknytning till kyrkan och barmhärtighetsarbete (Beck – Friis & Strang, 2005).
Nationalencyklopedins definition:
”vårdform för svårt sjuka och döende människor baserad på respekt för personlig integritet, god omvårdnad och symtomlindring samt
psykosocialt stöd för hela familjen (hospisfilosofi). Teamarbete betonas.” (nätversionen, 2007b)
Definition av anhöriga
Enligt nationalencyklopedi är anhöriga de närmsta släktningar till någon (nätversionen, 2007c). I arbetet är anhöriga en del av familjen som sörjer den svårt sjuke och medverkar i omvårdnaden i hemmet tillsammans med
sjuksköterskan, eller den som står patienten närmast när patienten befinner sig på sjukhus eller hospice. En anhörig behöver inte ha blodsband med den sjuke, men de måste ha en nära relation och vara involverade i patienten.
TEORETISK REFERENSRAM
Joyce Travelbees teori betonar den medmänskliga dimensionen och de
existentiella åskådningarna i omvårdnaden. För att förstå vad omvårdnad handlar om måste en förståelse infinna sig om vad som sker mellan sjuksköterska och patient. Hur upplevs interaktioner och vilka konsekvenser får detta för patientens och hans tillstånd? Teorins viktigaste begrepp är människan som individ, hennes lidande, meningen, de mänskliga relationerna och kommunikation (Kirkevold, 2000). Travelbees definition av omvårdnadsbegreppet beskriver omvårdnaden som en mellanmänsklig process där professionen i omvårdnadsprocessen hjälper en individ, en familj eller ett samhälle att förebygga och bemästra upplevelser av sjukdom och lidande. När behovet finns måste sjuksköterskan försöka hitta en mening i dessa upplevelser (Kirkevold, 2000).
Travelbee definierar lidandet som en fundamental erfarenhet och är en del av livet som varje människa kommer att uppleva (a.a.). Det som den enskilda människan upplever som betydelsefullt i livet är kopplat till eller förknippat med lidande såsom kroppslig, andlig eller emotionell integritet. Genom att bry sig om upplever sjuksköterskan en bindning till föremålet som blir ens omsorg. Sjuksköterska kan inte veta hur patienten upplever sin sjukdom utan att tala med denne, och höra vilken mening patienten lägger in i sitt tillstånd. I sitt tillstånd lägger patienten sin egen mening och sitt värde. Omvårdnad som innebär en strävan att bygga upp en mellanmänsklig relation har uppnått syftet. Travelbee menar att med empati kan sjuksköterskan få förmågan att förutse den andras handlingar och att empati är en intellektuell process som inte är beroende av vad hon tycker mer eller mindre om den andra (Kirkevold, 2000).
Ett av sjuksköterskans viktigaste verktyg är kommunikation. Den består av en ömsesidig process där samma tankar och känslor delas. Genom kommunikationen hjälper sjuksköterskan patienten att styra sin sjukdom och sitt lidande och att finna en mening i upplevelsen. Genom att kommunicera kan sjuksköterskan uppnå en relation till den sjuke individen. Detta kan ske verbalt och icke verbalt. Processen med att kommunicera innebär färdigheter, kunskap och förmågan att tillämpa den genom sensibilitet och timing (a.a.).
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet med denna litteraturstudie var att belysa vilken betydelse sjusköterskans empatiska förhållningssätt har inom den palliativa vården.
Frågor som vi vill besvara var:
Hur upplever patienter inom palliativ omvårdnad sjuksköterskans empatiska förmåga?
Hur upplever anhöriga inom palliativ omvårdnad sjuksköterskans empatiska förmåga?
Hur upplever sjuksköterskan inom palliativ omvårdnad sin egen empatiska förmåga?
METOD
Enligt Polit et al (2006) är manuell sökning en omodern metod och numera används elektroniska databaser. Pubmed och samsök är databaserna vilka de vetenskapliga artiklarna har hämtats från. Med hjälp av Pubmed lokaliserades rapporterna och även fulltexter kunde hittas där. De artiklar som inte erbjöds i
fulltext via Pubmed kunde, med hjälp av Malmö högskolas databas Samsök, i de flesta fall hittas.
Sökord (MeSH-termer) som användes i Pubmed var: attitude to death, critical care, empathy, nurse-patient relations, social support, palliative care, humans. Använda avgränsningar var: artiklar inte äldre än 10 år, med abstract, humans. I tabellen nedan (tabell 1) redovisas artikelsökningen efter de sökord relaterat till materialet som belyser vald frågeställning.
Tabell 1 Databassökning, PubMed, MeSH, träffar
Databas Sökord Träffar Lästa
abstract Granskade artiklar Använda artiklar Pubmed ”Empathy”(MeSH) 2192 0 0 0 Pubmed ”Palliative care”(MeSH) 8757 0 0 0 Pubmed Nurse-patient relations”(MeSH) 4301 0 0 0 Pubmed ”Attitude to death”(MeSH) 2120 0 0 0 Pubmed ”Critical care”(MeSH) 9467 0 0 0 Pubmed ”Social support”(MeSH) 13774 0 0 0 Pubmed ”Empathy”(MeSH) AND ”Palliative care”(MeSH) 133 22 8 5 Pubmed ”Palliative care”(MeSH) AND ”Nurse-patient Relations”(MeSH) 126 20 6 4 Pubmed “Nurse-patient Relations”(MeSH) AND “Attitude to death”(MeSH) AND “Critical care”(MeSH) 8 8 2 2 Pubmed “Empathy”(MeSH) AND “Social support”(MeSH) 233 11 1 1
Inklusions- och exklusionskriterier
Inför förberedelser av artikelgranskning har ingen metod eller design exkluderats. Krav som ställdes på artiklarna var att dessa inte skulle vara äldre än tio år, finnas i fulltext på använda databaser och innehålla abstrakt. Speciell tyngd har lagts på de artiklar vars titlar och abstrakt speglade syftet och där innehållet gav svar på frågeställningen. Vidare innefattade inklusionskriterierna sjuksköterskor, vuxna patienter och anhöriga. Patienter skulle vara inlagda på sjukhus, hospice eller vårdas hemma. De artiklar som exkluderades inför vidare granskning uppfyllde inte dessa kriterier.
Granskning och bedömning
Enligt Willman et al (2006) är det viktigt att vara systematisk vid granskningen av det insamlade materialet. Willman et al menar att granskning av det insamlade materialet kräver kunskap om de olika vetenskapliga undersökningsmetoderna. Därför har granskningen av artiklarna skett med den kunskapen som författarna
har tillägnat sig under tidigare kurser i ämnet kvalitativ- och kvantitativ forskning. Willman et al betonar att ett tidskrävande arbete följer sedan författarna sökt artiklar i databaserna, då materialet ska sorteras och exkluderas. Antalet träffar var stort, och resultatet blev en mängd artiklar. Efter en noggrann genomläsning av titlar och abstrakt återstod en mindre mängd material som kunde läsas och granskas.
Databearbetning och dataanalys
Polit et al (2006) menar att förmågan att läsa vetenskapliga artiklar tar tid att utveckla. De första försöken att läsa igenom en artikel kan enligt Polit vara ganska överväldigande och får en till att undra om man förmår förstå innehållet eller ännu mindre kan bedöma forskarens rapport. Polit et al ger rekommendationer om hur läsaren i ett preliminärt skede kan smälta informationen i en vetenskaplig artikel. Artiklarna har lästs systematiskt, och författarna har strävat efter att bekanta sig med forskarstilen. Dessa rekommendationer har använts i läsningen av artiklarna som använts i denna litteraturstudie. Willman et al (2006) beskriver hur
granskningen av kvalitativa studier kan gå till. De använder sig av frågor vars syfte är att med hjälp av svaren underlätta besluten om vidare granskning. Dessa frågor har använts i en modifierad version till de kvalitativa artiklarna för att gradera (bilaga 1) och sortera bland dem som valdes till fortsatt granskning. Frågorna som användes gav en poäng om svaret var positivt och noll poäng om svaret var negativt. Detta ledde till att max poäng delades med antal poäng som artiklarna fick som i sin tur resulterade i en procentsats. Beroende på vilken procentsats artiklarna fick graderades dessa enligt en gradtabell, där grad I är högst och grad III är lägst, som redovisas i bilaga 1.
Polit et al (2006) skriver att nästa användbara steg i förståelsen av artiklarna är att skriva en kort sammanfattning av varje rapport där granskaren summerar studiens syfte, frågeställning, metod, resultat, tolkning av resultatet och tillämpbarheten i praktiken. Även denna brukbara rekommendation har använts då artiklarna lästes. De vetenskapliga rapporterna granskades kritiskt i enlighet med vad Polit et al menar är typiskt för kvalitativa rapporter (bilaga 2 och 3). En matris enligt
Willman et al (2006) har också använts för att redovisa de artiklar som inkluderats i studien (Bilaga 4).
Studiens författare har var för sig läst igenom materialet och tillsammans gått igenom detta. Enligt Polit et al (2001) finns det nästan lika många analysstrategier som det finns forskare. Författarna valde att göra en innehållsanalys då de under tidigare kurs kommit i kontakt med metoden. Graneheim & Lundman (2004) menar att kvalitativ innehållsanalys kan vara en värdefull metod för studenter som gör sin första studie.
Efter att författarna tillsammans granskat artiklarna några gånger påbörjades arbetet med att analysera texten. 12 vetenskapliga artiklar valdes ut för studien. Fynden i dessa artiklar analyserades noggrant. Relevanta fynd som passade syftet lyftes ut, kodades och sorterades enligt Graneheim & Lundman (2004). Efter att meningsbärande enheter lyfts ut ur de vetenskapliga artiklarna färgkodades samtliga efter deras innehåll.
RESULTAT
När kodningen var färdig sorterades dessa och 8 underkategorier uppkom. Av dessa kunde 4 huvudkategorier urskiljas:
• Kommunikation • Engagemang
• Tillit- och förtroende • Samspel
Kommunikation
I artiklarna framkom det att sjuksköterskor och patienter upplevde hur viktigt det är att kommunikationen fungerar mellan dessa i omvårdnadsprocessen. Hos både sjuksköterskor, patienter och anhöriga uppkom underkategorierna
Uppmärksamma behov och Tid att lyssna. Däremot så var inte anhöriga
inblandade i underkategorin Dialog och enbart sjuksköterskor var inblandade i kategorin Sjuksköterskans profession.
Uppmärksamma behov
Flera studier har visat att sjuksköterskan i den palliativa vården snabbt reagerar på patientens behov på ett lämpligt sätt (Mok et al, 2004). Patienter upplevde att sjuksköterskan reagerade snabbt på deras behov, att hon var tillgänglig och närvarande samt att hon kunde erbjuda sin hjälp utan att bli tillfrågad (a.a.). I en studie gjord i Sverige redovisas vikten av sjuksköterskans förmåga att snabbt snappa upp signaler på behov hos anhöriga (Stoltz et al, 2006). Kayser-Jones et al (2005) gör gällande att sjuksköterskan uppmärksammade behov hos både patient och anhöriga. I studien framkom det att anhöriga kan behöva stöttas i svåra
stunder och sjuksköterskan är lyhörd för deras behov. Patienter beskrev i en studie gjord på ett brittiskt sjukhus att sjuksköterskan tog sig tid och förutsåg deras behov. De menade att en beskrivning på en bra sjuksköterska är att de är omtänksamma och uppmärksamma (Johnston et al 2006). I en annan brittisk studie framhävs att patienter uppfattade sjusköterskan som hjälpsam, att de inte behövde säga till om hjälp och att de inte behövde oroa sig för framtida behov. De visste att sjuksköterskan såg till att de hade all hjälp de behövde (Chapple et al, 2006). I en studie gjord av Graham et al (2005) framkom att sjuksköterskorna upplevde en känsla av misslyckande när de inte kan tillfredställa en döende patients behov och frustration därför att de inte nådde sina mål. I en studie
genomförd i Nya Zeeland visade det sig att sjuksköterskorna vill göra upplevelsen så minnesvärd som möjligt för anhöriga till patienter som dött på
intensivvårdsavdelningen (Andrew, 1998).
Tid att lyssna
Någon att prata med var ett fundamentalt behov hos patienterna, och
sjuksköterskans villighet att lyssna uppskattades (Johnston et al, 2006). I samma studie som var gjord i Storbritannien ansåg också sjuksköterskan att effektivt lyssnande var kärnan i hennes roll, och hon underströk att en bra sjuksköterska på hospice är den som lyssnar. Liknande exempel på patienternas uppfattning fanns
både i en kinesisk studie (Mok el al, 2004) och i en annan brittisk studie (Chapple et al, 2006). I dessa tyckte patienter att sjuksköterskan tog sig tid att lyssna på vad de hade att säga. I en svensk studie om palliativ vård i hemmet upplevde anhöriga att sjuksköterskor gav sig tid att lyssna även om de var upptagna (Stoltz et al, 2006). Patienter i en studie gjord av Richardson (2002) ansåg att sjuksköterskan lyssnade, kom ihåg och visade intresse för vad de sade. Genom att se och lyssna på patienterna kunde sjuksköterskan förstå deras upplevelser (Georges at al, 2002).
Dialog
Clover et al (2004) visade att sjuksköterskorna inte drev patienter till att prata utan lät dem ta första steget. I denna studie som var gjord i Australien fann författarna att patienter kunde vara rädda för konfrontation, för att säga emot, för att våga fråga eller för att sjuksköterskan inte ville medverka i diskussionen. Patienterna var hellre tysta och accepterade med tystnad. Att acceptera patienters tystnad var viktigt för en sjuksköterska i Georges et al (2002) studie, medan andra
sjuksköterskor i samma studie upplevde att tystnaden var påfrestande. Georges et al (2002) kom fram till att sjuksköterskan måste vara känslig och öppen för dolda meddelanden. I annat fall blir dialogen ineffektiv och förbindelsen mellan
sjuksköterska och patient misslyckas, och detta får patienten att tro att
sjuksköterskan undviker honom (Johnston et al, 2006). Vissa sjuksköterskor på en intensivvårdsavdelning i Brasilien ansåg att adekvat kommunikation såsom kroppsspråket och beröring utgjorde en lika stor del av kommunikationen som att föra dialogen verbalt (Martins et al, 2004).
Sjuksköterskans profession
I studien av Georges et al (2002) belystes att sjuksköterskor strävade både efter att ha en välorganiserad organisation och få patienterna att uppleva välmående som var en viktig komponent hos de döende. Sjuksköterskor upplevde ibland att deras professionella roll var viktigare än relationen till patienterna (a.a.). I samma studie fokuserade sjuksköterskorna på att vara så objektiva som möjligt i samråd med läkaren, då de diagnostiska verktygen var ett starkare redskap för att beskriva hur patienten mådde. För att inte bli alltför involverad i patienternas situation höll sjuksköterskan distans och undvek starka känslor. Det var lätt att blir utbränd och genom att bara fokusera på behandling av symtomen kan detta förhindras (a.a.). En sjuksköterska i denna studie sade att känslor ska undertryckas vid mötet med motbjudande patienter med fula sår och istället försöka se människan bakom såren och sjukdomen (a.a.). Studien visade också att sjuksköterskor använde sina egna resurser för att möta patientens behov och försökte hitta olika sätt att lägga sina egna känslor åt sidan (a.a.). I en studie gjord i Storbritannien där forskarna studerade sjuksköterskors omvårdnad om en döende patient, berättade de
intervjuade att deras dilemma var empati och sympati. Ibland ansåg de att det var nödvändigt att inte känna med patienterna som var döende (Graham et al, 2005). I Martins et al (2004) studie, tyckte sjuksköterskorna att kommunikation skulle vara en enskild kurs i utbildningen. Många sjuksköterskor tittade inte på patienten utan litade på den tekniska apparaturen för att få veta hur patienten mådde (a.a.). En sjuksköterska på en intensivvårdsavdelning upplevde att då hon pratade med patienterna dog de, och därför trodde hon att om hon inte pratade skulle de inte dö (a.a.). Det framkom också i samma studie att sjuksköterskorna hade svårt att möta anhöriga vid dödsfall och lämnade därför över detta till annan profession.
Engagemang
I denna kategori är både patienter och sjuksköterskor involverade.
Sjuksköterskor strävde efter att få patienter att må bra i livets slutskede (Georges et al, 2002). Sjuksköterskor ansåg själva att det var viktigt att engagera sig i patienterna, att finnas till, att kunna stötta, allt detta för att kunna vara en expert palliativ sjuksköterska (Johnston et al, 2006). I Mok et als (2004) studie upplevde patienter att sjuksköterskan visade att hon brydde sig genom handling. En patient förklarade detta genom att berätta om en sjuksköterska som på sin lediga dag kom och besökte henne. Patienterna i en studie gjord i Storbritannien var överens om att de mådde bättre när sjuksköterskan engagerade sig i deras vård (Richardson, 2002). En sjuksköterska på en brittisk hospiceenhet menade att sjuksköterskan ska engagera sig i patienterna annars blir inte vården bra (Kayser-Jones et al, 2005). Sjuksköterskor får patienterna att känna sig unika trots att sjuksköterskorna har många patienter att ta hand om. Detta upplevde patienterna i den brittiska studien av Johnston et al (2006). Patienter i Richardson (2002) upplevde något liknande. Patienterna kände att de var de enda som blev behandlade. På grund av
sjuksköterskornas engagemang såg patienterna dem som en del av familjen (Mok et al, 2004). I mötet med en svårbehandlad patient kände sig sjuksköterskorna fullständigt eländiga när de inte kunde hjälpa patienten, och detta fick dem att känna sig misslyckade trots att de gjort allt de kunnat under rådande
omständigheter (Graham et al, 2005). Författarna i en holländsk studie betonade också att sjuksköterskorna upplevde sig misslyckade när de inte kunde göra något för patienterna (George et al, 2002).
I Li et als (2004) studie förklarade patienterna att de genom att själva vara tillmötesgående kunde påverka sjuksköterskans empati. I samma studie sade sjuksköterskorna att oberoende av om patienten var aggressiv eller inte ska hon engagera sig utifrån dennes behov.
Tillit och förtroende
Denna kategori redogör för patienters och sjuksköterskors upplevelser.
Patienter upplevde att de vågade öppna sitt innersta för sjuksköterskorna på grund av att de kände tillit till dem (Mok et al, 2004). Liknande fynd gjordes i en studie av Johnston et al (2006), där patienter upplevde att sjuksköterskorna fanns där för dem när de kände sig nere eller upprörda. Detta gjorde att patienterna kände sig stöttade och trygga. I en studie gjord av Richardson (2002) sade patienterna att de vågade öppna sig och prata om annat än sin sjukdom. Patienter tyckte i den brittiska studien gjord av Chapple et al (2006) att sjuksköterskan ingav trygghet när patienten kunde vända sig till henne med frågor när som helst och få svar direkt. Sjuksköterskorna själva ansåg att det var viktigt att finnas tillhands (Johnston et al, 2006). De prioriterade patienter framför pappersarbete (Kayser-Jones et al, 2005). I en studie på en intensivvårdsavdelning i Brasilien belyste sjuksköterskorna att det går att inge icke kommunicerbara patienter förtroende genom berörning. Detta tyckte de var viktigt (Martins et al, 2004).
Samspel
Under resultatbearbetningen blev det tydligt att relationer och samspel upplevdes som en viktig komponent mellan sjuksköterskor och patienter. Underkategorierna är Relationer och Sjuksköterskan som länk.
Relationer
Sjuksköterskor som sysslade med palliativ vård tog initiativ till relation på ett icke påträngande sätt (Mok et al, 2004). Studien visade att patienter upplevde att relationen med sjuksköterskan gav dem styrka att fortsätta framåt. Patienter i en annan studie uppskattade att sjuksköterskan verkligen lärde känna dem (Johnston et al, 2006). Patienterna i Richardsons (2002) studie var eniga om att deras relation till sjuksköterskan låg på en personlig nivå och att detta underlättade deras samspel med henne. Sjuksköterskorna i samma studie sade att det tar tid att bygga upp en relation till patienterna, men när hon har uppnått en relation förstår patienten att sjuksköterskan vet hur svår och påfrestande sjukdomen var för patienten.
Sjuksköterskor strävade efter att bygga upp förtroendefulla relationer med patienters anhöriga. Detta kom Stoltz et al (2006) fram till i deras studie där de undersökte meningen med att stötta familjer som vårdade sina anhöriga hemma. Trots sjuksköterskors genuina och starka vilja att lära känna den sjukes familj kunde deras ansträngning ibland vara förgäves, men detta stärkte bara känslan av att relationen var en grundläggande del av samarbetet och därför lämnades familjen i sådana fall till en kollega som var bättre lämpad för uppgiften (a.a.).
Sjuksköterskan som länk
Chapple et al (2006) belyste att patienter ansåg att sjuksköterskan hjälpte till att stärka kommunikationen mellan dem själva och anhöriga. I Johnston et al (2006) upplevde sjuksköterskorna själva att de tillhandahöll information och underlättade kommunikationen mellan olika professioner. Liknande fynd hittades i studien gjord av Richardson (2002), men i den var det patienterna som upplevde sjuksköterskan som en länk mellan icke sjukvårdsutbildade personer och
vårdpersonal. Patienter tyckte att sjuksköterskorna hjälpte till att förmedla dåliga nyheter till anhöriga eller stöttade patienten att själv hitta styrkan att göra det (Chapple et al, 2006). I studien av Andrew (1998) visade det sig att
sjuksköterskan var villig att involvera anhöriga i sitt arbete för att få mer kunskap om patienten. Hon intog också en tolkande roll för att förklara för anhöriga vad som hände med och runt patienten, och detta gjorde sjuksköterskan upprepade gånger tills de anhöriga förstod situationen (a.a.). Andrew (1998) belyste också den viktiga uppgiften att hjälpa anhöriga att samla krafter och assistera psykiskt vid svåra val i vården av patienten. Sjuksköterskan fungerade också som en källa till råd och information ansåg patienterna i Chapple et al (2006) studien.
DISKUSSION
Syftet med denna studie var att få ökad kunskap om sjuksköterskans empatiska roll och dess betydelse i den palliativa vården. Diskussionen kommer att delas upp i en metoddiskussion, och en resultatdiskussion, där fynden tolkas och anknyts till den teoretiska referensramen.
Artiklarna som användes i detta arbete baserades på material som tillkommit i olika länder och i olika miljöer. Detta kan tänkas vara irrelevant för den svenska sjukvården. Men vi tror att kärnan i fynden ändå är överförbar till den svenska sjukvården. De fynd som intresserat oss gäller sjuksköterskan. Kan hennes kulturella, andliga och sociala bakgrund ha påverkat intervjuerna?
Metoddiskussion
Redan under utarbetningen av projektplanen diskuterades hur arbetet skulle läggas upp. Det bestämdes tidigt att undersökningsmaterialet skulle sökas via Pubmed, Cinahl och Samsök. Efter en provsökning på samtliga databaser
uppmärksammades att Cinahl inte kunde erbjuda artiklarna i fulltexter, vilket var ett av våra kriterier. Pubmed kunde inte heller erbjuda de vetenskapliga artiklarna i fulltext. Samsök var lösningen, då denna databas, som tillhör Malmö Högskola, kunde erbjuda de flesta artiklarna i fulltext. Pubmed valdes för lokaliseringen av artiklarna som svarade på frågeställning och syfte, och Samsök för att få fram dessa i fulltext. En svaghet i denna fas kan vara att alla artiklar som söktes i samsök inte kunde hittas i fulltext. Av ekonomiska skäl kunde inga artiklar inhandlas, utan författarna fick nöja sig med dem som gick att hämta. (Detta visade sig senare inte vara något av stor betydelse då datamättnad nåddes med de artiklar som inkluderades).
Cinahl exkluderades som sökmotor därför att databasen inte kändes bekant så som Pubmed gjorde. Detta kan innebära att fler studier som är av betydelse för syftet har missats och att urvalet inte helt täcker fältet. Emellertid erhölls ett så rikt material via de inkluderade artiklarna så att resultatet ändå kan anses bidra med viktig kunskap i ämnet.
När projektplanen var under uppbyggnad lånades och lästes litteratur som var relevant för studien. Med hjälp av litteraturen kunde sökord formuleras och
omvandlas till MeSH-termer som sedan användes i Pubmed för att söka materialet till studien. I takt med att sökningen pågick kunde de första artiklarnas egna MeSH-termer generera fler som kunde användas. De som valdes ut för
användning är attitude to death, critical care och social support. Polit et al (2006) förklarar att i de flesta fall är antalet träffar vid sökningen för stort, och kanske författarna vill begränsa sin sökning för att försäkra sig om att bara få de mest relevanta publikationerna. De begränsningar som användes vid sökningen valdes ut därför att det vid den första provsökningen uppkom en oöverkomlig mängd artiklar att välja mellan. För att begränsa dessa och för att ge studien större trovärdighet användes begränsningar som kunde strama åt sökningen och ta fram de mest relevanta artiklarna. Den första av dessa innebar att artiklarna inte skulle vara äldre än 10 år, och denna begränsning valdes på grund av att författarna ansåg att trovärdigheten skulle öka med relevant aktuell forskning. Den andra var att artiklarna skulle ha abstrakt, för att lättare kunna urskilja de som skulle
Inför granskningen av de 17 artiklarna bestämdes att inga vetenskapliga forskningsmetoder eller design skulle exkluderas för att det inte skulle missas viktiga fynd, men vid granskningens slut kunde det konstateras att alla de
inkluderade artiklar var av kvalitativ metod. Innan slutgranskningen började blev författarna tvungna att återigen söka sig till litteraturen för att söka kunskap i hur läsaren på bästa sätt kan granska vetenskapliga artiklar. Polit et al Essentials of
Nursing Research – Methods, Appraisal, and Utilization sjätte upplagan, samt
Willman et al Evidensbaserad omvårdnad andra upplagan var till stor hjälp. Dessa författare hade metoder för tillvägagångssätt som anammades och modifierades något för att passa in i denna studies syfte. Användningen av de råd som ges i litteraturen hjälper till att höja denna studiens trovärdighet. Författarna är medvetna om, trots nödvändig inhämtning och bearbetning av kunskap inför denna studie, att det inte är hur mycket kunskap de kan inhämta under en
begränsad tid som gör att de kan garantera ett gott resultat utan det är erfarenheten som gör det. Detta stöds av Polit et al (2006) som menar att allt eftersom
nybörjaren gör framsteg i deras bok desto mer förbättras skickligheten i att kritiskt granska vetenskapliga artiklar, men att de ändå inte förväntar sig att allt ska kunnas efter konstens alla regler förrän nybörjaren skaffat sig mer erfarenhet i forskningsmetod.
Dataanalysdiskussion
Innehållsanalys valdes som metod för att bearbeta data och få material som kunde sammanställas för att uppfylla syftet. Denna metod passade författarna bra
eftersom det som skulle analyseras var text. En annan fördel med detta sätt att bearbeta information var att det lämpar sig bra för studerande som ägnar sig åt forskning för första gången (Graneheim & Lundman, 2004).
Bägge författarna tillbringade tid med artiklarna för att bekanta sig med
innehållet. Resultaten från de 12 artiklarna som inkluderades lästes flera gånger innan arbetet med att lyfta fram de mest betydelsefulla enheterna
(meningsbärande enheter) påbörjades. Varje artikels resultat bearbetades och de meningsbärande enheterna lyftes upp och listades upp på var sin kolumn
(meningsbärande enheter från samma artikel i samma kolumn). Detta styrks av Polit et al (2006) som menar att forskaren börjar sin analys genom organisering av datan, samtidigt som denne utformar ett sätt för att kunna komma åt
informationen utan att återigen behöva läsa artiklarna i sin helhet efter det att information extraherats. I denna fas var det viktigt att författarna var medvetna om riskerna med att blanda information eller att inte förstå sammanhanget. Därför utarbetades en plan om hur kondenseringen, kodningen och sorteringen skulle gå till. Detta var mycket viktigt för att författarna skulle vara medveten om var i processen de befann sig. De kondenserade enheterna från varje artikel listades också upp på var sin kolumn. Därefter färgkodades de enheter som hade med varandra att göra. Denna process valde författarna att utföra tillsammans; väl medvetna om att detta inte ökar trovärdigheten. Som nybörjare är det lättare att fokusera och använda sig av gemensamma resurser istället för att försöka sig på något som för en förstagångare kan vara allt för stort att själv ta tag i.
Arbetet med att sammanställa resultatet gjordes av författarna med största möjliga noggrannhet. De svårigheter som uppståtts i samband med resultat är bland annat hur förförståelsen på bästa sätt kan lämnas åt sidan. Läsningen av artiklarna gick utan större problem efter att vi använt oss av de råd som redovisas under
metoddelen. Inte förrän artiklarna skulle analyseras och meningsbärande enheter skulle lyftas ut kom de första hindren. Författarna var införstådda med vikten av att inte i förväg räkna ut vad som söktes och vad som inte söktes, men trots detta uppstod meningsskiljaktigheter i denna fas. Författarnas förförståelse var i förväg inte likadan och fynden kunde inte alltid godkännas av båda. Men då bestämdes det att allt som svarade på frågeställningen skulle lyftas fram oavsett vad
författarna tyckte stämde med den verklighet som antogs finnas. Detta var i början svårt då vissa fynd inte kändes igen av författarna, men så småningom kom
arbetet i gång. Författarna är väl medvetna om att detta kan ha påverkat resultatet, men försvarar sig med att arbetet gjordes så objektivt som det överhuvudtaget var möjligt för förstagångsskrivare.
Resultatsammanställningen gick sedan vidare och underkategorier uppkom. Dessa redovisades under var sin huvudkategori. Författarna var överens om att
underkategorier skulle redovisas var för sig för att styrka och tydliggöra fynden.
Resultatdiskussion
Här diskuteras resultaten i arbetet och sammanbinds med bakgrund och teoretisk referensram.
Kommunikation
Fynden gjorda under denna underkategori visade att patienter upplever sjuksköterskan som en person som förstår vad som är viktigt för dem. Många studier styrker vikten av att sjuksköterskan uppmärksammar behoven som patienter och även anhöriga har under denna svåra tid (Mok et al, 2004, Stoltz et al, 2006, Kayser-Jones et al, 2005, Johnston et al, 2006). Sjuksköterskan uppfattas som en som finns där och som tillgodoser behov utan att bli tillfrågad. Travelbee anser att med empati kan sjuksköterskan förutse behov. Patienterna och anhöriga visade i fynden gjorda i denna kategori att de såg sjuksköterskan som en som låg steget före och detta överensstämmer enligt Travelbee (Kirkevold, 2000) att på så sätt kan sjuksköterskan använda sig av sina kommunikationsfärdigheter på ett empatiskt sätt. Svarre (2001) påpekar att kommunikation inte enbart handlar om det talade språket utan även om den inlevelse sjuksköterskan får när hon är uppmärksam på patienten. Sjuksköterskorna kan i andra situationer när patientens behov inte går att tillfredsställa känna sig misslyckade trots att de gjort allt de kunnat (Graham et al, 2005). Travelbee påpekar att det är svårt att tillgodose patienternas behov; att detta ibland är påfrestande och att det medför risk för att sjuksköterskan istället överreagerar eller tvärtom tar avstånd från dessa patienter för att inte känna sig otillräcklig.
Att minska lidandet och öka livskvaliteten hos patienter som har en obotlig sjukdom, eller patienter som befinner sig i livets slutskede är ett av
sjuksköterskans viktigaste mål. Travelbee menar att om sjuksköterskan ska kunna veta hur patienten har det med sin sjukdom måste hon kunna kommunicera med denna (Kirkevold, 2000).
Sjuksköterskan upplevdes i ett flertal artiklar både av patienter och anhöriga som en god lyssnare (Johnston et al, 2006, Mok et al, 2004, Chapple et alt, 2006, Stoltz et alt, 2006). Svarre (2001) menar att genom att lyssna kan sjuksköterskan få
kunskap om hur det förhåller sig med patienten. Detta kan hjälpa henne att erbjuda bättre vård. Sjuksköterskorna i Georges et al studien (2002) styrker detta när de säger att vägen till förståelse nås genom att lyssna på patienterna.
Sjuksköterskorna ansåg själva att kärnan i deras verksamhet var att kunna lyssna effektivt (Johnston et al 2006).
Dialogen mellan sjuksköterska och patient upplevdes av patienterna i några studier som envägskommunikation då patienterna kände rädsla för att säga emot, fråga och medverka i samtalen med sjuksköterskan. Wist och Kaasa (2001) menade att det låg i sjuksköterskans profession att behärska en god kommunika-tionsförmåga så att patienterna ska känna att de kan släppa fram oro och
bekymmer och inte tvärtom. Genom att förhålla sig empatisk, öppen och känslig kan negativa upplevelser i kommunikationen förhindras.
I en studie (Georges et al, 2002) framhöll sjuksköterskorna hur viktigt det var i den palliativa vården att patienterna mår väl. Enligt Twycross (1998) är målet med den palliativa vården att stötta, vårda och hjälpa patienten att få leva sin sista tid så rikt och behagligt som möjligt. Några sjuksköterskor i studien gjord av Georges et al (2002) tyckte att sjuksköterskor skulle ha ett bra förhållningssätt till organisationen och upplevde att deras professionella roll var viktigare än att skapa en relation till patienten. Många sjuksköterskor upplevde att läkarna och de diagnostiska verktygen bäst kunde beskriva hur patienterna mådde (a.a.). Enligt WHO:s definition av palliativ vård (www.who.int, 2007-02-12) handlar det inte enbart om att vårda den döende utan att sjuksköterskan handlar med patienten i sitt agerande och sin åtanke. I sjuksköterskans roll ingår att lindra plågsamma symtom men vården ska bedrivas med respekt och patienten ska få bestämma över sig själv och bevara sin integritet. Enligt en studie gjord i Storbritannien (Graham et al, 2005) ansåg sjuksköterskorna att de inte skulle känna med de döende
patienterna och att inte bli för involverad. Det var då lättare att hålla distans för att inte bli utbränd. I mötet med döende patienter måste sjuksköterskan känna sig själv på ett sådant sätt att hon kan möta sin egen ångest och rädsla. Genom att ha ett bra förhållningssätt till döden kan hon möta sina patienter och leda dem vidare. Distans mellan patienten och sjuksköterskan gör däremot att kommunikationen och informationen inte fungerar och relationen försvagas.
Georges et al (2002) beskrev empati hos en sjuksköterska som i mötet med patienter med motbjudande sår bortsåg från dessa och såg patienten bakom såren och sjukdomen istället. Sjuksköterskan får försöka lägga sina egna känslor och värderingar åt sidan och se patientens behov. Travelbee menar ( Kirkevold, 2000) att empati är förmågan att se den andra människan och att inte vara beroende av att tycka mer eller mindre om den andra. En sjuksköterska på en intensivvårds-avdelning i Brasilien (Martins et al, 2004) slutade prata med patienterna då hon trodde att det var därför de dog. Sjuksköterskan var då inte medveten om sin empatiska förmåga och faktiskt hjälpte dem att slappna av och inte hålla fast i slutskedet. I samma studie framkom det tydligt att sjuksköterskorna på intensiv-vårdsavdelningen tyckte att kommunikation skulle vara en enskild kurs i utbildningen.
Sammanfattning av kommunikationsdiskussionen
Sammanfattningsvis kan det sägas att resultatet pekar på att både patienter och anhöriga uppfattar sjuksköterskan som empatisk när hon på ett lämpligt och lyhört sätt reagerar på deras signaler, när hon är tillgänglig och närvarande och när hon
tar sig tid att uppmärksamma deras behov. Sjuksköterskan uppfattar sig själv som empatisk när hon rätt uppfattar patientens behov och uppfyller dessa på ett
respektfull sätt. Travelbee menar (Kirkevold, 2000) att kommunikationen är det viktigaste verktyg som en sjuksköterska har. Detta tycker vi stämmer överens med vad som framkommit i de olika artiklarna. Utan en välfungerande kommunikation är det omöjligt för sjuksköterskan att uppfatta patienternas och anhörigas behov, samtidigt som det inte heller är möjligt för patienterna och anhöriga att göra sig förstådda om inte sjuksköterskan har tid att lyssna på dem. För att inte
missuppfattningar ska uppstå krävs det att sjuksköterskan är väl medveten om sin ställning, och detta gäller i högsta grad i dialogen mellan de tre grupperna. Det ligger som litteraturen säger i sjuksköterskans intresse att behärska en god kommunikationsförmåga så att hon kan erbjuda bästa möjliga kommunikation. Mycket talar för att det inte är enbart den talade kommunikationen som är viktig. En del av upplevelsen får både patient och anhöriga men även sjuksköterskan, genom kroppsspråket. Sjuksköterskan måste vara observant på de signaler som patienter och anhöriga sänder vid mötet med henne. Det är viktigt, anser vi, att sjuksköterskan i all kontakt med dessa grupper är ytterst lyhörd för signaler som de sänder så att hon kan göra deras upplevelser av vårdtiden så bra som möjligt.
Engagemang
Fynden i de studier vi läst och granskat lägger stor vikt vid på hur patienter upplevde sjuksköterskans engagemang i palliativ vård. Flera av studierna kom fram till att patienterna upplevde välmående och kände sig unika när de blev sedda. Sjuksköterskans handlingar och empati för patienter välkomnade henne som en del av patientens familj (Georges et al, 2002, Mok et al, 2004, Johnston et al, 2006). Enligt Svarre (2001) är det viktigt att vara engagerad och nyfiken för att få veta hur patienten tänker. Genom att vara närvarande bekräftas patienten existens och då underlättas uppkomsten av en god, fungerande relation. Travelbee belyser att sjuksköterskan genom sitt engagemang hjälper både patienterna och deras anhöriga att uthärda sjukdom och lidande. Genom sin relation till
patienterna och sitt engagemang visar sjuksköterskan sin omsorg. Sjuksköterskans engagemang är en viktig del av god vård (Kirkevold, 2000). Detta ger Twycross (1998) goda belägg för i sin egen tolkning av palliativ vård. Twycross menar att målet med den palliativa vården är att främja patienternas välbefinnande.
Patienternas upplevelse av engagemang framkom i studien av Richardson (2002): de mådde bättre då sjuksköterskan engagerade sig. I Li et al (2004) menade sjuksköterskorna att de skulle bortse från sina egna känslor och se till patientens behov, även om de inte accepterade hans tillstånd eller sinnesstämning. Det är ytterst relevant att nämna Hälso- och sjukvårdslagen som säger att vården ska bedrivas med respekt för patientens självbestämmande och integritet (1982:763).
Sammanfattning av engagemangsdiskussionen
Att engagera sig är att vilja hjälpa till, att visa intresse för individens önskan och att nå målet med handlingen. Patienterna ska känna sig som individer som sjuksköterskan ser och vill hjälpa och inte bara ett jobb som de lämnar när de går hem. Att visa intresse för anhöriga och bejaka deras synpunkter, är en del av omvårdnaden som styrker förhållandet mellan sjuksköterskan och patienten. Sjuksköterskan kan ha svårt att se värdet av sin egen arbetsinsats då hon upplever att hon inte kan göra nog för patienterna. Många patienter drar sig tillbaka inom sig själva och avvärjer all hjälp de blir erbjudna. Att inte ha styrkan att kunna säga
att som patient inte vilja bli hjälpt kan upplevas av personalen som att de gör fel eller att patienten är missnöjd. Att vägra ta emot hjälp kan vara ett sätt att säga stopp och är det enda självbevarande patienterna har kvar som individ (Almås 2001). Patienterna ska kunna känna att de sjuksköterskor som har hand om dem ska mer eller mindre visa engagemang som är ett av de element som ingår i empati. Sjuksköterskan kan inte alltid visa ett genuint intresse beroende på patienternas olika tillstånd och behov men alla ska ses som olika individer som ska få sina behov tillfredsställda. Twycross (1998) menar att alla arbetar i ett team där det främsta syftet är att få patienterna att uppleva välbefinnande. Att engagera sig är ett sätt att få patienterna att känna att man finns där och visar intresse och vill hjälpa till för att göra deras sista dagar så meningsfulla som möjligt.
Tillit och förtroende
De fynd som redovisades i denna kategori belyser patienternas och
sjuksköterskors upplevelser av den palliativa vården på sjukhus och hospice.
De fynd som speglat och svarat på vårt syfte var att patienterna upplevde att de vågade vara öppna och prata om sina innersta tankar och känslor i svåra stunder. De upplevde att sjuksköterskan fanns tillgänglig när de behövde stöd och
patienterna kunde också hämta styrkan att prata om annat än sin sjukdom. Detta ingav trygghet för patienterna och en känsla av tillit till sjuksköterskorna
uppenbarade sig (Mok et al 2004, Johnston 2006, Richardsson 2002). Ferrel och Coyle (2006) nämner en av fyra inriktningar som belyser sjuksköterskors
stödjande funktion och innebar att sjuksköterska stöttade patienterna i deras svåra stunder samt uppmuntrade och var närvarande i samvaron med patienterna. Svarre (2001) menar att sjuksköterskan ska kunna och våga ställa frågor till patienten och inte styra samtalsämnet i sin egen riktning. Samtidigt är förmågan att vara lyhörd för vad patienten säger en viktig egenskap i förtroendeskapandet. Genom att styra samtalet kan sjuksköterskan omedvetet från de ämnen som patienten egentligen vill tala därför att hon känner obehag eller rädsla för. Därför är det viktigt att sjuksköterskan lägger sina egna behov åt sidan och är beredd på ord eller känslor som dyker upp i samtalet. Genom att sjuksköterskan visar respekt och inger förtroende kan hon skapa en öppen dialog med patienterna och dela deras känslovärld. Patienterna i en studie gjord av Chapple et al (2006) upplevde att sjuksköterskorna ingav den trygghet som förväntades när patienterna ville ha svar på sina frågor. I studien av Martins et al (2004) kunde sjuksköterskan genom berörning visa att de fanns till för patienter som var okontaktbara och därmed reagerade patienterna med sänkt pulsfrekvens och lugnare andning. Travelbee menar i sin teori att omvårdnaden ska hjälpa patienten att hitta en mening med sin upplevelse och få patienten att känna att sjuksköterskan är närvarande. Då
sjuksköterskan skapar lättnad och kan inge hopp för patienten kan definitionen empati förklaras (Kirkevold, 2000).
Sammanfattning av tillit- och förtroendediskussionen
Patienterna i vården har ett stort behov av att prata och då måste sjuksköterskorna finnas där och vara närvarande. Det kan ibland tyckas att det finns ont om tid att prata med alla patienter och att sjuksköterskan helst vill överlämna samtal till en annan profession men då försvinner all den information som kanske är viktig för en god omvårdnad. Sjuksköterskan kan se det som ingen annan ser och kan utnyttja då på bästa sätt en av hennes kunskapsdomäner är att vara lyhörd. Om
inte patienten känner tillit och förtroende blir inte vården bra och det går en massa energi åt att känna frustration både för patienterna och deras anhöriga. När
patienten får en god omvårdnad inger det en känsla av förtroende och trygghet hos anhöriga vilket sin tur gör att patienten påverkas positivt (Almås, 2001). Det första mötet mellan sjuksköterskan och patienten är otroligt viktigt för de kommande mötena. Om hon någon gång brister i sin tillit till patienten kan det vara svårt att inge ett gott förtroende och detta försvårar kommunikationen i framtida samtal. Det kan vara svårt att fråga om sådant som gör att patienten blir ledsen och mår sämre av att berätta men samtidigt kanske nya dörrar öppnas och gör det möjligt för patienten att släppa sin rädsla eller bearbeta sin ångest. Sjuksköterskan måste våga närma sig patientens ångest och rädsla utan att på något sätt vara rädd för att dras med. Istället bör hon våga möta patienten där han befinner sig och visa att hon finns där och vill lyssna.
Samspel
Under denna kategori fann vi att sjuksköterskor upplevs som källan till styrkan som ger patienterna den kraft de behöver för att ta sig fram (Johnston et al, 2006). Relationen med sjuksköterskan upplevdes av patienter och anhöriga som
förtroendefull och personlig, och detta i sin tur medförde att de känner det lättare att interagera med henne (Rickardson, 2002, Stoltz et al, 2006). Detta överens-stämmer med Beck-Friis och Strang (2005) som menar att relationskapande bidrar till en bättre omvårdnad. Sjuksköterskorna upplever att relationen med patienter och anhöriga är viktig då detta kan ge en inblick i hur patienter och anhöriga upplever situationen. Men det är inte alltid lätt att påbörja en relation, det tar tid, och ibland uppnås inte att sjuksköterskorna närmar sig en förtroendefull relation med patienter och anhöriga trots att sjuksköterskorna närmar sig på ett icke påträngande sätt (Mok et al, 2004, Richardson, 2002, Stoltz et al, 2006).
Travelbee menar att i omvårdnadsprocessen är det viktigt att sjuksköterskan tar vara på de mellanmänskliga relationerna och är observant på de konsekvenser som relationen medför i förhållandet mellan henne, patienter och anhöriga (Kirkevold, 2000).
Patienter upplevde att sjuksköterskan var en hjälp och ett stöd i förmedlingen av information till anhöriga, annan vårdpersonal och i stort sett resten av världen (Johnston et al, 2006, Richardson, 2002). Patienterna tyckte ibland det var svårt att förmedla dåliga nyheter till anhöriga och då är sjuksköterskan antingen den som för vidare den dåliga nyheten eller den som ger patienten styrkan till att samla mod och själv berätta det (Chapple et al, 2006). Även anhöriga får del av sjuksköterskans stöd i form av psykologisk styrka genom att hon förmedlar och tolkar information som rör patientens status och kan ge stöd då anhöriga måste fatta svåra beslut angående patienten (Andrew, 1998). Detta anser vi stämmer överens med vad WHO menar är palliativ vård. WHO anser att den palliativa vården ska kunna integrera de psykologiska och existentiella faktorerna i
patientvården och erbjuda anhöriga stöd för att kunna hantera sina käras tillstånd (www.who.int, 2007-02-12).
Sammanfattning av samspelsdiskussionen
Resultatet av denna kategori visar att sjusköterskans uppgift i relationsskapandet är att inte vara för påträngande i början. Patienter och deras anhöriga i den palliativa vården bör ges den tid de behöver för att själva kunna avgöra när de är
redo för en förtroendefull relation. Fynden visar att sjuksköterskan tar det första steget in i relationen men att hon gör detta på ett smakfullt sätt. Vi anser att viljan att vara en del av någons liv är en grundläggande del av det empatiska
förhållningssätt som varje sjuksköterska bör behärska. Det ligger i
sjuksköterskans intresse att önska sig en bra relation med patienter och anhöriga för att upplevelsen av patientens sista tid ska vara så behaglig som möjligt för denne. Travelbee (Kirkevold, 2000) styrker detta när hon menar att för att kunna ge omvårdnad ska man förstå samspelet mellan patient, anhörig och
sjuksköterska. Den mellanmänskliga processen är en viktig del av
omvårdnadsprocessen, detta för att lindra upplevelsen av lidande i vårdandet av palliativa patienter. Att hjälpa patienten med relationen till annan vårdpersonal är också en viktig del av sjuksköterskans roll. Här är det viktigt att sjuksköterskan är medveten om hur hon kan hjälpa patienter som är så dåliga att de inte själva kan se henne som en länk till både information och omvärlden.
SLUTORD
Vi kan konstatera att sjuksköterskans omvårdnad av palliativa patienter och deras anhöriga bör vara av empatisk karaktär. Fynden i detta arbete visar att
kommunikation, engagemang, tillit och förtroende och samspelet mellan sjuksköterska, patient och anhöriga är grundläggande för att vården ska kunna bedrivas på ett värdigt sätt för patienten. Sjuksköterskan måste vara beredd att möta patienter på deras villkor och erbjuda dem och deras anhöriga komfort.
Det är lätt att tro att vården av människor som är döende handlar om smärtlindring och annan teknisk övervakning. Men som fynden visar så gäller det att i första hand förstå patienter, samarbeta med anhöriga och tillsammans interagera på ett respektfullt sätt. Att skapa tillit och förtroende underlättar kommunikationen till sjuksköterskan, och detta skapar en dialog mellan patient, anhöriga och
sjuksköterska som gör upplevelsen av den palliativa omvårdnaden behaglig. Det är just omvårdnaden som är viktig. Samtidigt som patienter och anhöriga upplever sjuksköterskan och hennes arbete positivt ska man inte glömma att
sjuksköterskans arbete innebär ansvar. Patienter kan känna oro om hon i sin profession glömmer att det är människor hon har att göra med. Patienters
osäkerhet kan ibland vara ett hinder för att utveckla ett sunt förhållande till henne. Vi anser att det är sjuksköterskans uppgift att i den palliativa omvårdnad hon bedriver vara uppmärksam på alla signaler patienter sänder så att inga
missförstånd uppstår.
Joyce Travelbee (Kirkevold, 2000) lägger stor vikt på relationen mellan
sjuksköterska och patient. Det är viktigt att relationen bygger på tanken att både sjuksköterskan och patienten är individer och att man inte har förutfattade meningar om varandras roller.
Våra fynd kan enligt oss gagna alla som sysslar med patientomvårdnad. Fynden kan överföras till andra sjuksköterskor och även annan sjukhuspersonal. Vi tycker att det är viktigt att ta vara på hur patienter och anhöriga upplever den palliativa
genom att vara empatiska. Till exempel kan de få viktig patientinformation (av patienterna själva men även av deras anhöriga) som underlättar
omvårdnadsprocessen.
Vi som utarbetat denna litteratursammanställning tycker själva att det är viktigt att skaffa teoretiska kunskaper om livets slutskede innan man tar klivet ut i sin
professionella roll. Travelbee anser att sjuksköterskeutbildningen bör vara mer inriktad på att låta studenterna utveckla sin empatiska förmåga och ifrågasätta sina egna värderingar angående sjukdom, lidande och död (Kristoffersen, 1998b).
Framtida forskning
Under arbetets gång fann vi att det inte forskats mycket angående studenters och nyutexaminerade sjuksköterskors förmåga att visa empati inom palliativ
omvårdnad. Vi anser det vara viktigt att ta reda på hur nyutexaminerade sjuksköterskor klarar av att hantera mötet med döende patienter och deras anhöriga och om anhöriga och patienter anser att det kan finnas en skillnad i omvårdnaden mellan nyblivna och mer rutinerade sjuksköterskor i den palliativa vården.
För framtida examensarbete föreslår vi en fördjupning i ämnet och jämför sjuksköterskans palliativa arbete i både hemsjukvård, hospice och somatisk vårdavdelning för att se om sjuksköterskans empatiska förmåga skiljs åt i de olika instanserna.
REFERENSER
Almås, H (2001) Klinisk Omvårdnad 1. Stockholm: Liber AB
Andrew, C M (1998) Optimizing the human experience: nursing the families of people who die in intensive care. Intensive and Critical Care Nursing. 3, 59-65.
Beck-Friss, B och Strang, P (2005) Palliativ Medicin. Slovenien: Liber AB
Chapple, A et al (2006) The specialist palliative care nurse: A qualitative study of the patients´ perspective. International Journal of Nursing Studies. 43, 1011-1022.
Clover, A et al (2004) Patient approaches to clinical conversations in the palliative care setting. Journal of Advanced Nursing, 48(4), 333-341.
Ferrel, B R, Coyle, N (2006) Textbook of Palliative Nursing. New York: Oxford University Press, Inc.
Georges, J et al (2002) Being a palliative care nurse in an academic hospital: a Qualitative study about nurses´ perceptions of palliative care nursing.
Journal of Clinical Nursing, 11, 785-793.
Graham et al (2005) Mutual suffering: A nurse’s story of caring for the living as they are dying. International Journal of Nursing Practice.11, 277-285.
Graneheim, U H, Lundman, B (2004) Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness.
Nurse Education Today, 24, 105-112.
Johnston, B et al (2006) Nurses´ and patients´ perceptions of expert palliative nursing care. Journal of Advanced Nursing, 54(6), 700-709.
Kayser-Jones, J et al (2005) A Model Long-Term Care Hospice Unit: Care, Community, and Compassion. Geriatric Nursing. 26(1), 16-20.
Kirkevold, M (2000) Omvårdnadsteorier – analys och utvärdering. Lund: Studentlitteratur.
Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2005)
>
www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/33C8D178-0CDC-420A-B8B4-2AAF01FCDFD9/3113/20051052.pdf<
Kristoffersen, N J, Red (1998a) Allmän omvårdnad 2: Patientoch sjuksköterska –
samspel, upplevelse och identitet. Stockholm: Liber AB
Kristoffersen, N J, Red (1998b) Allmän omvårdnad 1: Profession och
ämnesområde – utveckling, värdegrund och kunskap. Stockholm: Liber
