Effekterna av akupunktur, kortison samt träning vid lateral epikondylalgia : en litteraturöversikt

(1)

Effekterna av akupunktur, kortison samt

träning vid lateral epikondylalgia

En litteraturöversikt

Niklas Kjerrman & Eddie Sundqvist

Fysioterapi, kandidat 2018

Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

(2)

LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET Institutionen för hälsovetenskap Fysioterapeutprogrammet, 180hp

Effekterna av akupunktur, kortison samt träning vid lateral

epikondylalgia - en litteraturöversikt

The effects of acupuncture, corticosteriods and exercise for lateral

epicondylitis - a literature review

Niklas Kjerrman

Eddie Sundqvist

S0090H, Fysioterapi: Examensarbete LP3, VT18 Handledare: Universitetslektor Jenny Jäger Examinator: Universitetslektor Irene Vikman

(3)

Tack!

Till våra eminenta universitetslektorer Jenny Jäger och Irene Vikman som skolat

in oss i den vetenskapliga världen.

(4)

Abstrakt

Bakgrund: Lateral Epikondylalgia (LE) eller tennisarmbåge är ett smärtsam tendinopati som drabbar armbågens utsida. Förekomsten för LE är cirka 1–3% av den totala populationen och störst prevalens finns bland individer i åldrarna 45–54. Syfte: Att kartlägga vilka effekter avseende smärta och funktion som valda interventionsmetoder har för människor med LE. Metod: En systematisk litteratursökning genomfördes i de elektroniska databaserna CINAHL, Cochrane, PubMed, Web of Science samt i framtagna artiklars referenslistor. Resultat: Totalt 21 RCT- studier inkluderades i arbetet varav 5 granskade effekter av akupunkturbehandling, 7 kortisoninjektion och 9 träning vid LE. Konklusion: Akupunktur: Inkluderande studier var av varierad metodologisk kvalité och några direkta slutsatser är därför svår att fastställa. Resultattrenden tyder dock på positiva effekter i avseendet smärtlindring och funktionsförbättring hos människor med LE, framförallt på kort sikt. Kortison: De studier som inkluderades i arbetet pekar entydigt mot en kortsiktig

smärtlindrande och funktionsförbättrande effekt upp till sex veckor. Därefter avtar effekten och når sämre resultat än annan konservativ behandling. Träning: Positiva effekter av träning i form av minskad smärta och förbättrad funktion sågs i samtliga inkluderade studier, oavsett upplägg. Resultattrenden är ej entydig och inga övertygande vetenskapliga bevis hittades för vilken form av träning som var mest effektiv, ej heller att träning är mer effektiv än annan behandling.

(5)

Innehållsförteckning

1. Bakgrund ... 1

1.1 Definition... 1

1.2 Prevalens & Etiologi ... 1

1.3 Patologi ... 2 1.4 Diagnostisering ... 2 1.5 Utvärderingsmått ... 3 1.6 Fysioterapeutiska behandlingsmetoder ... 4 1.6a Akupunktur ... 4 1.6b Kortison ... 5 1.6c Träning ... 5 1.7 Fysioterapeutisk ställningstagande ... 6 2. Syfte ... 6 2.1 Frågeställningar ... 6 3. Metod ... 7 3.1 Studiedesign ... 7 3.2 Artikelsökning ... 7 3.3 Kriterium ... 9 3.4 Analys ... 9 3.5 Etiska överväganden ... 10 4 Resultat... 11 4.1 PEDro ... 11 4.2 Akupunktur ... 12

A: Vilka effekter ses vid akupunkturbehandling?... 13

4.3 Kortison ... 14

B: Vilka effekter ses vid kortisonbehandling? ... 17

4.4 Träning ... 18

C: Vilka effekter ses vid träningsbehandling? ... 21

5 Diskussion ... 23 5.1 Metoddiskussion ... 23 5.2 Resultatdiskussion ... 25 5.2a Akupunkturbehandling ... 25 5.2b Kortison ... 26 5.2c Träning ... 27 6 Konklusion ... 29 7 Klinisk applikation ... 29 8 Referenser... 31 Bilaga 1 ... 39

(6)

1

1. Bakgrund

År 1873 beskrevs en ny patologi av den tyska läkaren Runge och benämndes då som

“skrivkramp”, en åkomma som var vanlig bland den tidens skribenter. Namnet tennisarmbåge myntades först av Bähr år 1900 och uppkom till följd av att just tennisspelare drabbades ofta. Tennisarmbåge är ett begrepp som fortfarande lever kvar och används flitigt inom vården och i vardagligt tal. Gemensamt för dessa två medicinska pionjärer är att patologin som de

upptäckte och namngav ger en indikation för vilka riskgrupper som åkomman drabbar än idag (Runge, 1873; Bähr, 1900; Hongzhi et al., 2015).

1.1 Definition

Lateral Epikondylalgia (LE) eller tennisarmbåge är ett smärtsam tendinopati som drabbar armbågens utsida, dvs ursprunget för underarmens extensorer. Karaktäristiskt för diagnosen är stegrad smärta kring den laterala humerusepikondylen vid användandet av underarmens muskulatur samt ömhet vid lokal palpation (Bisset, Coombes & Vicenzio, 2009). Vidare drabbas också individens generella muskelfunktion i underarmen, ofta i form av inskränkt rörlighet, minskad koordination och bristande neuromuskulär kontroll. Förutom smärta och nedsatt funktion ses ofta inskränkningar i individers dagliga liv, i uttryck av nedsatt

arbetsförmåga, långvariga sjukskrivningar samt minskat deltagande i sociala sammanhang (Heales et al., 2016).

1.2 Prevalens & Etiologi

En prevalensstudie gjord i Finland och visade en förekomst för LE på ca 1–3% av den totala populationen, störst prevalens av LE fanns bland individer i åldrarna 45–54. I studien utfördes intervjuer med målsättningen att kartlägga sociodemografiskt status, livsstilsfaktorer, arbete, allmän hälsa och sjukdomar hos deltagarna för att se eventuella samband mellan insjuknande i LE och dessa faktorer. Resultatet visade en större förekomst av LE bland människor utan eftergymnasial utbildning, typ 2 diabetiker och hos rökare och tidigare rökare (Shiri et al., 2006). Även pågående rotatorkuffspatologi kan ses som en enskild riskfaktor (Titchener et al., 2013). I en annan populationsstudie av Sanders et al. (2015) sågs störst årlig incidens bland människor i åldrarna 40–49, LE var något vanligare bland kvinnor med en incidens på 10,2 per 1000 jämfört med män där incidensen var 7,2 per 1000. Sammanfattningsvis visar siffror för prevalens och incidens en större risk för kvinnor, framförallt i övre medelåldern att drabbas av LE (Shiri et al., 2006; Sanders et al., 2015; Bisset et al., 2015). Vidare har

(7)

2

personers arbetssituation klarlagts vara en betungande faktor för ett potentiellt insjuknande, människor med fysiskt krävande arbete som innehåller repetitiva arbetsmoment för

underarmen drabbas oftare av LE (Shiri et al., 2006; Herquelot et al., 2013). Till denna riskgrupp hör exempelvis tennisspelare, kontors- och industriarbetare (Hongzhi et al., 2015).

1.3 Patologi

Det råder viss oklarhet kring sjukdomsmekanismen bakom LE. Det har länge ansetts bero på en inflammation i muskelfästet vilket diagnoskoden Lateral Epicondylit M77.1 fortfarande vittnar om (Socialstyrelsen, 2018). Senare studier har visat att inflammatoriska substanser ofta bara förekommer ett par veckor in i förloppet och att symptom från LE kan kvarstå trots att ingen aktiv inflammation föreligger (Ashe et al., 2004; Khan et al., 2002). Numera klassas den oftast som en tendinopati, en överansträngningsrelaterad degenerativ process av muskelsenorna och tros bero på upprepade, ofta ej uppmärksammade mikrotrauman mot extensormusklernas ursprung på den laterala humerusepikondylen. Processen leder till förändringar av senornas struktur, såsom kalkbildning och förtjockning. Detta leder till att senornas funktion drabbas, vilket resulterar i smärta och nedsatt arm-/handfunktion för individen. Vanligen är musculus extensor carpi radialis brevis den muskelsena som påverkas mest under förloppet (Jariwala et al., 2012).

En episod av LE varar normalt mellan 6–24 månader och den största delen av patienterna är besvärsfria inom ett år från incidenstillfälle (Smidt & Windt, 2006; Jariwala et al., 2012). I en annan studie av Bot et al. (2005) framförs att 50% av de som söker vård fortfarande uppger smärta ett år efter incidenstillfälle. Vidare visar en större epidemiologisk studie att 18 % av alla patienter diagnosticerade med LE som mottagit konservativ vård mer än 6 månader har en median vårdtid på mer än 2 år (Sanders et al., 2015).

1.4 Diagnostisering

För en fysioterapeut i primärvården är patienter med LE relativt vanliga, 4–7 per 1000 patienter uppvisar fullt tillräckliga symptom för att klinisk diagnos skall kunna ställas (Smidt & Windt, 2006). Följande fem kriterier har tagits fram för diagnossättning av LE (Sölvesborn, 1999).

1. Smärta kring lateral humerusepikondyl som försvåras vid aktiv dorsalflexion av hand, hårda handgrepp och överhandsgreppsfattningar.

(8)

3

3. Stegrad smärta kring lateral epikondyl vid isometrisk dorsalflexion av handled.

4. Positivt långfingertest, testet innebär att patienten aktivt extenderar sitt långfinger medan behandlaren bryter kraften i flexionsriktning. Ett positivt test ses vid smärta lokaliserat kring laterala epikondylen.

5. Smärtsvar kring lateral epikondyl vid töjning av underarmens extensormuskulatur.

1.5 Utvärderingsmått

Evaluering är en viktig del inom all rehabilitering såväl inom forskningen. Det ger

behandlaren vetskap om den aktuella interventionens effekt för patienten och kan bepröva en forskares hypotes. LE är som tidigare beskrivet en åkomma som förorsakar smärta och drabbar funktionen i den drabbades arm och hand (Heales et al., 2016). Det är därför av intresse att relevanta mätverktyg används som riktar sig mot dessa aspekter, dels för att effektivisera rehabiliteringsarbetet men även för utvecklandet av evidensbaserade behandlingsmetoder.

Visual Analog Scale (VAS) är en smärtskattningsskala där patienten uppskattar sin aktuella smärta på linje mellan 0 och 100 millimeter (mm). Skalans minimivärde (0 mm) representerar ”ingen smärta” och högsta värdet på skalan (100 mm) står för ”värsta tänkbara smärta. VAS är väl använt bland kliniker och förekommer ofta inom forskningen, instrumentet har god reliabilitet (Hawker et al., 2011). Disability of the Arm, Shoulder and the Hand (DASH) är ett frågeformulär framtaget i avseendet att mäta den upplevda funktionen i övre extremitet hos patienter under föregående veckan. Enkäten består av 30 frågor, de 21 första har fem svarsalternativ som graderas från ”ingen svårighet” till ”omöjligt att göra” och efterfrågar upplevda problem vid specifika fysiska aktiviteter. Slutligen utvärderas vilken typ av smärta som finns och vilken effekt de aktuella besvären har på personens sociala liv, sömn, arbete och självbild. Patienten fyller i enkäten utifrån egna upplevelser och varje svarsalternativ poängsätts, en lägre totalpoäng är synonymt med en god upplevd funktion medan en högre poäng tyder på en bristande. Den svenska versionen av DASH uppvisade god reliabilitet hos patienter med karpaltunnelsyndrom och subacromiellt impingement efter operation (Atroshi et al., 2000). Smärta vid handgrepp är karaktäristiskt vid LE, ett utfallsmått som riktar sig mot det är Pain Free Grip Strength (PFGS). Testet kan ses som både ett mått för smärta och funktion hos människor med LE då handgrepp är vanligt förekommande i vardagen och testet ger en indikation på hur patologi och smärta inverkar i ADL. Som fysioterapeut är

(9)

4

ombeds greppa mätaren med långsam stegring av ansträngning och testet är klart när patienten känner smärta, medelresultat av tre omgångar beräknas. Testet bör standardiserad med

antingen 90 grader flexion eller fullt extenderad armbågsled och upprepas på samma sätt vid nästa tillfälle (Stratford & Levy, 1994).

1.6 Fysioterapeutiska behandlingsmetoder

I Sverige används konservativa behandlingsmetoder som första princip vid omhändertagandet av patienter med LE och operativa åtgärder förekommer sällan. Upprättandet av

behandlingsplan och val av behandling bestäms oftast av verksam fysioterapeut inom primärvården tillsammans med patienten. Till vanligt förekommande fysioterapeutiska

metodval hör; Akupunktur-, tränings-, stötvågs- och ultraljudsbehandling (Vårdguiden, 2017). I USA används kortisonbehandling i stor utsträckning (Sanders et al., 2015).

1.6a Akupunktur

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) fastställde i sin

sammanställning från 2006 att akupunktur hade starka vetenskapliga bevis att fungera smärtlindrande vid tennisarmbåge, dock endast kortvarigt och utan påverkan på

naturalförloppet (SBU, 2006). I relation till SBU:s konklusion beskriver två litteraturstudier begränsat vetenskapligt stöd för akupunktur som behandlingsmetod vid LE. Slutsatser försvårades då inkluderade kliniska prövningar beskrevs vara av svag metodologisk kvalité och att de var utförda på små studiepopulationer, överlag fanns också ett begränsat antal studier som berörde ämnet (Green et al., 2002; Hongzhi et al., 2015). Vissa positiva effekter kunde dock ses i enskilda studier bland de inkluderade studierna där akupunktur gav bättre muskelstyrka och/ eller armfunktion hos studiedeltagarna (Hongzhi et al., 2015). Endast kortvariga effekter i avseendet smärtlindring hos patienter med LE beskrevs i den andra litteraturöversikten, inga effekter sågs efter 24 timmar från behandling (Green et al., 2002). Kortvariga effekter av akupunktur beskrivs också i en meta-analys som utvärderade olika behandlingsmetoder vid LE. Signifikant skillnad i smärtlindrande effekt sågs vid mätning två veckor efter intervention jämfört med placeboakupunktur och patienterna visade också signifikanta skillnader i funktion (Bisset et al., 2005). Sammanfattningsvis presenterar dessa litteratursammanställningar vissa inkluderade studier som tyder på att akupunktur kan ha en god smärtlindrande effekt kortsiktigt och hjälpa individer till förbättrad funktion (Bisset et al., 2005; Green et al., 2002; Hongzhi et al., 2015).

(10)

5

1.6b Kortison

Sölvesborn skriver i Läkartidningen (1999) att kortison är "method of choice" dels för att de är enkelt och snabbt utförd behandling med god verkan och ställer lägre krav på patienten jämfört med klassisk fysioterapi. I USA behandlas en av fyra patienter som har LE med kortison (Sanders et al., 2015). En lokal injektion med glukokortikoider är den mest studerade kortisonbehandling av LE (Coombes et al., 2010). Glukokortikoider reducerar aktiviteten av kroppens immunförsvar därav minskar en aktiv inflammation (Rhen & Cidlowski, 2005). Utifrån tidigare utlägg i 1.3 Patologi om en frånvaro av inflammatoriska processer senare i LE sjukdomsförlopp kan kortisonet som medicin ifrågasättas. Coombes et al., (2010) skriver i en systematisk litteratursammanställning att det är ett dilemma eftersom kortison har visat sig ha en väldigt stark evidens att vara förmånlig för kortsiktig behandling av LE. Dock blir slutsatsen att det kan vara fördelaktigt att använda andra konservativa behandlingsmetoder vid LE för långsiktiga resultat med tanke på ökad återfallsrisk och bieffekter. SBU (2012)

sammanfattade och kommenterade Coombes rapport med att en kortisonbehandling anses vara skadligt eftersom de är sämre än placeboinjektion och ingen behandling på lång sikt.

1.6c Träning

I linje med övriga konservativa behandlingsmetoder är träning en väl studerad och använd behandlingsform vid LE och kan bedrivas på många olika sätt. Olika former av

stretchövningar förekommer, liksom finns koncentrisk, excentrisk och isometrisk träning för underarmens extensormuskulatur beskrivna i litteraturen, ibland i kombinationer och tidvis som enskild behandling. Dosering, träningsupplägg och volym skiljer sig ofta åt och någon homogen standardiserad form av träning är svår att urskilja. Vidare utformas ofta studier som behandlar träning vid LE på det sätt att annan passiv behandling också applicerats på

patienten, vilket försvårar slutsatser angående träning som enskild behandling (Bisset et al., 2015).

I Sverige används ofta excentrisk träning som första konservativa behandlingsåtgärd vid LE, en standardiserad form av detta är “Linköpingsmodellen”. Denna modell bygger på träning i den excentriska fasen av rörelsebanan för underarmens extensorer samt stretching för dito. Modellen har testats i studier och påvisat goda resultat hos människor med LE, exempelvis genom snabbare regression av smärta i jämförelse med koncentrisk träning (Peterson, 2011).

(11)

6

Bisset et al. (2015) presenterar i en meta-analys åtta RCT- artiklar som studerat effekten av träning vid LE. Många av de inkluderade studierna i analysen behandlade excentrisk träning i jämförelse med annan behandling och där sågs vissa positiva resultat i avseendet

smärtlindring och funktionsförbättring. Studier med andra träningsformer visas också i sammanställningen, somliga med goda resultat. Överlag är resultaten ej entydiga och endast vissa inkluderade studier visar signifikanta utfall till fördel träningsgrupper oavsett utförande. Tidigare översikter inom ämnet beskriver träning, framförallt excentriskt som ett bra

behandlingsalternativ vid LE, men sällan signifikant bättre än andra konservativa alternativ (Bisset et al., 2005; Johnson et al., 2007; Assenfeldt et al., 2003)

1.7 Fysioterapeutisk ställningstagande

Bisset et al. (2009) klargör att fysioterapeutens roll i mötet med LE-patienter är att reducera smärta lokalt vid den laterala epikondylen samt öka funktionen i underarmen med minsta möjliga biverkningar. Vidare beskrivs att trots förekomsten i vården och den stora del forskning som bedrivits på LE fortfarande råder viss oklarhet för vilken behandlingsmetod som är mest effektiv. Författarna av denna studie finner det därför relevant att se över aktuell litteratur som berör ämnet och har valt att utvärdera effekterna av akupunktur-, kortison- och träningsbehandling vid LE.

2. Syfte

Syftet med studien var att kartlägga vilka effekter avseende smärta och funktion som valda interventionsmetoder har för människor med lateral epikondylalgia.

2.1 Frågeställningar

A. Vilka effekter kan ses vid akupunkturbehandling? B. Vilka effekter kan ses vid träning?

(12)

7

3. Metod

3.1 Studiedesign

Studien designades som en systematisk litteraturöversikt, vilket kan ses som en adekvat metodik för att få en överblick av den forskning som finns inom ett specifikt område (Backman, 2007).

3.2 Artikelsökning

För att besvara studiens syfte och frågeställningar gjordes en systematisk litteratursökning i de elektroniska databaserna CINAHL, Cochrane, PubMed, Web of Science samt i framtagna artiklars referenslistor. Sökningen gjordes i enlighet med de principer som Olsson och Sörensen (2011) presenterar och genomfördes i mars månad 2018.

Analys- och sökningsarbete förenklades genom att förinställda limitationer sattes upp i valda databaser, detta för att minska antalet icke relevanta träffar. Varierad funktion till begränsning fanns i det olika sökmotorerna och restriktioner sattes enligt följande: PubMed samt

CINAHL; Humana studier, studier publicerade på engelska samt Randomiserade kontrollerade studier. Cochrane; Kliniska försöksstudier. Web of Science; Studier

publicerade på engelska. Inga restriktioner i tid för publikation användes i någon databas.

För att hitta relevanta sökord användes Medical Subject Headings (MeSH) som är en hierarkiskt organiserad terminologi för indexering och katalogisering av biomedicinsk information (U.S. National Library of Medicine, 2018). Författarna av denna studie

diskuterade fram relevanta sökord utifrån valt ämne och fann MeSH-termer för dessa: Lateral epikondylit = Lateral Epicondylitis, kortison = Corticosteroid, akupunktur = Acupuncture, träning = Exercise, smärta = Pain, funktion = Function samt greppstyrka = Grip strength.

För varje vald interventionsmetod användes en söktråd, vilket resulterade i att totalt tre stycken upprättades. I samtliga söktrådar användes samma databaser och tidigare nämnda limitationer. Vidare kombinerades framtagna MeSH- termer utifrån det ämne som

efterfrågades. Sökprocessen i databaser, kombinationer av sökord, granskning, inkludering och exkludering av artiklar redovisas i Figur 1. Efter att antalet träffar reducerats till följd av granskning av både abstrakt och läsning i fulltext återstod slutligen 21 RCT- studier som matchade inklusions- och exklusionskriterier (Tabell I). Varav 5 utvärderade akupunktur, 7

(13)

8

kortison och 9 träning som behandlingsmetod vid LE, dessa presenteras översiktligt i tabellform (Tabell III, IV, V).

(14)

9

3.3 Kriterium

Tabell I, kriterier som använts vid urval av artiklar.

Inklusionkriterier Exklusionkriterier

- Engelsk text

- Randomiserade kontrollstudier (RCT) - Utfallsmått som behandlar smärta och/eller

ååfunktion - Peer-review

- Minst 10 deltagare i varje

abinterventionsgrupp

- Studier som ej behandlar valda

adinterventioner - Djurstudier

- Annan diagnos än LE - Ej utvärderar smärta

- Behandlingsmetoder som ej kan utföras av

aafysioterapeuter

3.4 Analys

Alla inkluderade artiklar granskades och bedömdes enligt Physiotherapy Evidence Database Scale (PEDro) (Bilaga 1). Skalan används för att granska den metodologiska kvalitén av RCT- studier och har visst vetenskapligt stöd att bedöma fysioterapeutiska

interventionsstudier (Armijo Olivo et al., 2008). Den är framtagen för att granska studiers trovärdighet och om studien innehåller tillräcklig statistisk information för att vara tolkbar. Utifrån 11 kriterier graderas studiers innehåll varav 10 poängsätts, ju högre desto bättre. För att granska trovärdighet så ska studien entydigt uppfylla kriterier om fördelning av individer är slumpmässig, om fördelningen är dold, hur lika försökspersonernas symptom är vid start, om studien hade som avsikt att behandla, hur adekvata uppföljningarna var och om alla försökspersoner, terapeuter och alla som bearbetade mätdata var blinda. För att bedöma tolkbarhet ska studien entydigt uppfylla kriterier om statistiska jämförelser mellan interventionsgrupperna i statistik och rapporter om både punktskattning och variationer (PEDro, 2018).

Enligt skalans poängsättning granskades två inkluderade artiklar från varje söktråd och jämfördes sedan med resultat från PEDros databas. Författarnas bedömning visade sig överensstämma med tidigare granskning och därefter hämtades samtliga granskningsresultat för resterande artiklar direkt från databasen. Granskningsarbete och poängsättning enligt PEDro presenteras i tabellform (Tabell II).

(15)

10

3.5 Etiska överväganden

Endast studier som är etiskt beprövade och godkända inkluderas i översikten, all data från dessa hanteras och bearbetas på ett objektivt sätt. Det etiska synsätt som författarna använde sig av vid granskning av artiklar grundar sig i Helsingforsdeklarationens riktlinjer om etisk forskning (WHO, 2013). Där beskrivs exempelvis att omsorgen om individen alltid måste gå före vetenskapens och samhällets intressen. Forskning bör även väga risker mot nyttan i den aktuella studien, dvs att patienters inte skall utsättas för onödiga risker och dennes hälsa ska alltid ska prioriteras i första hand. Data insamlas med studiedeltagarnas samtycke och respekt visas för deras privatliv, personlighet, fysiska och psykiska integritet.

(16)

11

4 Resultat

Inkluderade studier för varje behandlingsmetod finns sammanställda i tabellform, varje område presenteras i egen tabell. Akupunktur (Tabell III), Kortison (Tabell IV) samt träning (Tabell V). Studie, PEDro, deltagare, interventioner, utfallsmått samt resultat är redovisade. Resultat i brödtext utifrån respektive frågeställning presenteras nedom respektive tabell (A, B, C).

4.1 PEDro

Tabell II. Analys och granskning av inkluderade studier enligt PEDro-Scale.

E li gi b il it y c ri te ri a Ra ndom a ll oc a ti on A ll oc at ion c onc ea le d Ba se li ne s im il ari ty P at ie nt b li ndi ng T he ra pi st b li ndi ng A ss es sor bl indi ng A de qua te fol low -up Int ent ion -to -t re at a na lys is Be tw ee n group c o m pa ri sons P os t i nt erve nt ion poi nt & va ri abi li ty m ea sure s Snitt 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. _10. _11. _Total A kupunkt ur

Fink et al. (2002a) 1 1 0 1 0 0 1 1 0 1 1 7 av 11

6,4 av 11

Fink et al. (2002b) 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 1 8 av 11

Gülcin et al. (2017) 0 1 0 1 0 0 0 1 1 1 1 6 av 11

Molsberger & Hille (1994) 0 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 7 av 11 Tsui & Leung (2002) 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 1 4 av 11

K ort is on Bisset et al. (2006) 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 9 av 11 7,8 av 11 Gündüz et al. (2012) 0 1 1 1 0 0 1 1 0 1 1 7 av 11 Kücüksen et al. (2013) 1 1 0 1 0 0 1 1 0 1 1 7 av 11 Murtezani et al. (2015) 1 1 0 1 0 0 1 0 0 1 1 6 av 11 Karen et al. (2001) 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 9 av 11 Olaussen et al. (2015) 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 8 av 11 Smidt et al. (2002) 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 9 av 11 T rä ni ng Martinez-Silvestrini et al. (2005) 1 1 0 1 0 0 0 1 1 1 1 7 av 11 7 av 11 Nishizuka et al. (2017) 1 1 0 1 0 0 0 1 1 1 1 7 av 11 Peterson et al. (2011) 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 8 av 11 Peterson et al. (2014) 1 1 0 1 0 0 0 1 1 1 1 7 av 11 Pienimäki et al. (2006) 1 1 0 1 0 0 1 1 0 1 1 7 av 11 Stasinopoulos et al. (2010) 1 0 0 1 0 0 1 1 0 1 1 6 av 11 Stasinopoulos et al. (2017) 1 1 0 1 0 0 1 1 0 1 1 7 av 11 Söderberg et al. (2012) 1 1 1 1 0 0 0 1 0 1 1 7 av 11 Viswas et al. (2011) 1 1 0 1 0 0 1 1 1 1 1 7 av 11

(17)

4.2 Akupunktur

Tabell III, inkluderade artiklar som behandlar akupunktur som behandlingsmetod vid LE.

Studie/

PEDro Deltagare Intervention & Kontrollgrupp (bortfall) Utfallsmått Resultat Signifikanta resultat

Fink et al.

(2002a) 7/11

n=45

LE: >3mån.

A. Akupunktur n=23 (3): 6 nålar, Ah-shi

punkt, LI 10, LI 11, LU5, LI 4 & SJ 5. Behandling 25 min med stimulering av de-Qi i början, 2 gånger i veckan, 10

behandlingar.

B. Placeboakupunktur n=22 (2): 6 nålar

minst 5cm från akupunkter, meridianer, Ah-Shi & triggerpunkter. I övrigt samma upplägg.

Verbal smärtskala

0–30, 0= ingen smärta, 30= maximal smärta.

DASH mättes vid

baseline, efter 2 och 8 veckor. Verbal smärtskattningskala [0-30 m(S.E.M)] 0v, A: 16,46+0,83. B: 17,17+0,97 2v, A: 8,03+1,23*. B: 12,28+1,07 8v, A: 6,01+1,36. B: 8,73+1,3 DASH [0–100 m(S.E.M.)] 0v, A: 38,08+3,65. B: 33,72+3,37 2v, A: 14,38+2,5. B: 25,18+3,52 8v, A: 11,14+3,5. B: 18,85+3,55

Signifikant minskad smärta och ökad funktion i båda grupper jämfört med baseline.

Akupunktur signifikant bättre än placeboakupunktur, avseende smärta och funktion vid 2v samt funktion vid 8v. Fink et al. (2002b) 8/11 n=54 LE: >3 mån.

A. Akupunktur n=27 (4): 6 nålar, Ah-shi

punkt, LI 10, LI 11, LU5, LI 4 & SJ 5. Behandling 25 min med stimulering av de-Qi i början, 2 gånger i veckan, 10

behandlingar.

B. Placeboakupunktur n=27 (5): 6 nålar

minst 5cm från akupunkter, meridianer, Ah-Shi & triggerpunkter. I övrigt samma upplägg.

Verbal smärtskala

0–5, 0= ingen smärta, 5= maximal smärta. Mättes i vila och under maximal kontraktion vid baseline, efter 2, 8 och 52 veckor.

Smärta vid vila [0-5 m(SD)]

0v. A: 2,3(0,9) B: 2,03(0,8) 2v. A: 1,48(0,7) B: 1,73(0,72) 8v. A: 1,25(0,55) B: 1,33(0,65) 52v. A: 0,08(0,28) B: 0,4(0,74)

Smärta vid kontraktion [0-5 m(SD)]

0v. A: 4,09(0,83) B: 4,05(0,83) 2v. A: 2,39(1,13) B: 3,30(0,92) 8v. A: 2,15(1,14) B: 2,53(1,26) 52v. A: 0,54 (0,78) B: 1,07(1,44)

Signifikant minskad smärta i båda grupper jämfört med baseline. Akupunktur gav statistiskt signifikant minskad smärta jämfört med placeboakupunktur vid 2 veckor. Gülcin et al. (2017) 5/11 n=41, 28st män och 13st kvinnor LE A. Akupunktur n=23 (0): 6 nålar, LI 10, LI

11, LI 4, LU 5, SJ 5 & Ah-shi punkt. Behandling 25 min med stimulering av de-Qi i början, 2–3 gånger i veckan, 10 behandlingar. Tillsammans med konventionell behandling.

B. Konventionell behandling n=18 (0):

Träning, råd om vila, ortoser & NSAID.

VAS & Duruoz

Hand Index (DHI) som avses mäta funktion i affekterad arm. Mättes vid baseline och efter 4 veckor. VAS [0-100 m(SD)] 0v. A: 8,1(1,0) B: 8,2(1,6) 4v. A: 2,7(1,5) B: 6,6(2,7) DHI [0-90 m(SD)] 0v. A: 42,0(8,8) B: 42,9 (15,1) 4v. A: 15,3(11,8) B: 32,1(15,8)

Signifikant minskad smärta och förbättrad funktion i bägge grupper jämfört med baseline. Större procentuella förbättringar i gruppen med akupunktur, inga signifikanta skillnader.

(18)

13 Molsberger & Hille. (1994) 7/11 n=48 LE: >2 mån. A. Akupunktur n=24 (0): 1 nål, GB 34

som stimuleras till de-Qi i fem minuter och patienten rör armen samtidigt. En

behandling.

B. Placeboakupunktur n=24 (0): Ej

penetrerande nål används för att stimulera i närheten av UB 13 (punkt på ryggen). Patient tror att de får riktig behandling. En behandling.

Smärta mättes

verbalt enligt 0-10 skala där 0 = ingen smärta & 10 = maximal smärta vid start. 50 % smärtlindring efter behandling ansågs som lyckad. Duration av smärtlindrande effekt mättes direkt efter behandling och under följande 72h. Verbal Smärtskala [0–10, m] Start: A: 6,5 B: 6,3 Efter behandling: A: 19/24 deltagare uppgav 50% smärtlindring. B: 6/24 deltagare uppgav 50% smärtlindring. Duration, 50% smärtlindring [h] A: 20,2h B: 1,4h

Signifikant minskad smärta både direkt och mer ihållande effekt i gruppen som fick riktig

akupunktur i jämförelse med placebogruppen. Tsui & Leung. (2002) 4/11 n=20 LE

A. Akupunktur n=10 (0): 2 nålar, GB 34 &

ST 38 stimuleras till de-Qi. Behandling i 20min 3 gånger per vecka, totalt 6 behandlingar. Patient flex/ext armen 50 gånger under 5min i början av varje behandling.

B. Elakupunktur n=10 (0): Samma

punkter och antal behandlingar, Lågfrekvent el-stimulering i 20 min.

C. Väntelista n=14 av studiepopulation 2

veckor före start av interventioner.

VAS och PFGS

mättes före och efter intervention. VAS [0-10 m(SD)] 0v. A: 4,9(1,5) B: 5,5(1,4) C: 5,1(1,3) 2v. A: 3,3(1,3) B: 3(1,2) C: 4,9(1,3) PFGS [kPa m(SD)] 0v. A: 29(11) B: 52(28) C: 35(20) 2v. A: 37 (6) B: 70(22) C: 34(15)

Signifikant minskad smärta och förbättrad funktion i bägge interventionsgrupper jämfört med väntelista.

Elakupunktur gav signifikant minskad smärta jämfört med vanlig akupunktur.

A: Vilka effekter ses vid akupunkturbehandling? Smärta

Samtliga inkluderade studier visade en signifikant minskning av smärta i jämförelse med baseline efter genomförd intervention (Fink et al., 2002a; Fink et al., 2002b; Tsui & Leung, 2002; Gülcin et al., 2017; Molsberger & Hille, 1994). Endast två studier hade uppföljningar efter interventionens slut, även där sågs signifikanta förbättringar (Fink et al., 2002a; Fink et al., 2002b) En studie visade att el akupunktur hade bättre effekt än vanlig akupunktur gällande smärta (Tsui & Leung, 2002). Två studier jämförde vanlig akupunktur med placebo akupunktur, där

påvisades inga signifikanta skillnader i smärtminskning på längre sikt hos patienterna (> 2mån). Dock visades signifikanta skillnader till fördel riktig akupunktur vid mätning två veckor efter behandling (Fink et al., 2002a; Fink et al., 2002b). Akupunktur som tillägg till konventionell

(19)

14

behandling gav något bättre smärtlindrande effekt än endast konventionell behandling, men inga signifikativa skillnader (Gülcin et al., 2017). En nål gav signifikant mer smärtlindring det efterföljande dygnet jämfört med placebo (Molsberger & Hille, 1994).

Funktion

Två av de inkluderade studierna utvärderade patienternas upplevda funktion i arm och hand med hjälp av frågeformulär, DHI och DASH. Båda studierna visade förbättrad funktion jämfört med baseline efter genomförd intervention (Gulcin et al., 2017; Fink et al., 2002a). Akupunktur gav signifikanta förbättringar i funktion jämfört med placebo akupunktur vid alla mätningar (Fink et al., 2002a). Gruppen som fick akupunktur tillsammans med konventionell behandling förbättrade funktionen något bättre än kontrollgruppen (Gulcin et al., 2017).

4.3 Kortison

Tabell IV, inkluderade artiklar som behandlar kortisioninjektion som behandlingsmetod vid LE.

Studie /

PEDro Deltagare Intervention & Kontrollgrupp (bortfall) Utfallsmått Resultat Signifikanta resultat

Bisset et al. (2006) 9/11 n=198. 70st kvinnor och 128st män LE mer än 6 veckor Ålder 18 - 65 A. Kortisoninjektion n=65 (0): 1-2 kortisoninjektioner av 10 mg traminolone acetonide och 1 ml av 1 % lidocaine.

B. Fysioterapi n=66 (3): 8 tillfällen med

fysioterapeut av 30 min smärtfri

koncentrisk och excentrisk träning (3 set och 8 - 12 repetitioner) av underarmens extensorer samt mobilisering. Därefter hemträning 2 gånger om dagen i en 6 veckors period.

C. ’Vänta och se’ n=67 (5): Ergonomiska

råd, råd att undvika smärtsamma aktiviteter och fick ta smärtstillande, använda skydd eller värme-/kylbehandla vid behov.

Likert

självskattningsskala (“helt återställd” till “mycket sämre”) där "mycket bättre" till "fullt återställd" räknades som lyckat resultat, PFGS och

VAS mättes vid

baseline, efter 3, 6, 12, 26 och 52 veckor.

Likert [Lyckat resultat %]

0v: A: - B: - C: - 3v: A: 75 B: 23 C: 16 6v: A: 78 B: 65 C: 27 12v: A: 45 B: 76 C: 59 26v: A: 45 B: 86 C: 83 52v: A: 68 B: 94 C: 90 VAS [0-100 m(SD)] 0v: A: 53,5 (23,0) B: 57,5 (25,0) C: 61,3 (22,6) 3v: A: 18,9 (23,2) B: 46,8 (26,7) C: 61,3 (25,3) 6v: A: 16,4 (21,7) B: 33,8 (28,2) C: 51,0 (26,5) 12v: A: 33,9 (30,6) B: 18,5 (21,3) C: 30,4 (29,4) 26v: A: 30,0 (26,8) B: 14:0 (22,1) C: 19,8 (24,0) 52v: A: 20,8 (27,7) B: 6,6 (14,6) C: 13,9 (22,6)

PFGS [kg ratio = drabbad arm/frisk arm x 100

m(SD)] 0v: A: 38,4 (17,1) B: 42,4 (20.8) C: 48,0 (21,5) 3v: A: 83,2 (21,3) B: 54,5 (24,4) C: 46,2 (22,1) 6v: A: 83,6 (22,9) B: 70,2 (25,4) C: 51,8 (23,0) 12v: A: 63,7 (28,1) B: 80,8 (22,6) C: 72,1 (23,0) 26v: A: 64,1 (30,8) B: 96,3 (29,9) C: 86,5 (20,2) 52v: A: 84,6 (21,9) B: 100,9 (30,9) C: 96,5 (18,5)

Signifikant minskad smärta och ökad funktion i alla grupper jämfört med baseline. Kortisoninjektion hade en

signifikant bättre effekt efter 3 och 6v. Fysioterapi gav signifikant bättre utfall än ’vänta och se’ de första 6 veckorna och därefter ingen signifikant skillnad.

(20)

15 Gündüz et al. (2012) 7/11 n=59. 38st kvinnor och 21st män LE som hindrar ADL mindre än 3 månader A. Kortisonbehandling n=20 (0): En kortisoninjektion av 20mg

methylprednisolone och 1 ml prilocaine.

B. Fysioterapi n=19 (0): Bestående av

värmebehandling i 15min, ultraljud i 5min samt friktionsmassage i 5min, totalt 10 tillfällen.

C. Stötvågsbehandling n=20 (0): 10

behandlingar varannan dag.

VAS och

greppstyrka mättes

vid baseline, efter 4, 12 och 26 veckor.

VAS [0-10 median(1a & 3e kvartil)]

0v: A: 8 (6-10) B: 8 (5-9) C: 8 (5-8) 4v: A: 2,5 (0-8) B: 3 (0-8) C: 3,5 (0-8) 12v: A: 2 (0-8) B: 2 (0-8) C: 2 (0-8) 26v: A: 2 (0-8) B: 2 (0-8) C: 2 (0-8)

Greppstyrka [kgf median(1a & 3e kvartil)]

0v: A: 20 (0-40) B: 10 (0-35) C: 20 (0-50) 4v: A: 25 (5-45) B: 25 (5-45) C: 20 (0-55) 12v: A: 22,5 (0-50) B: 22,5 (0-50) C: 22,5 (0-55) 26v: A: 20 (0-50) B: 20 (0-55) C: 22,5 (0-55)

Signifikant minskad smärta i alla grupper jämfört med baseline. Greppstyrkan ökade signifikant för alla grupper efter 4v. Vid 12v var det endast grupperna med fysioterapi och stötvåg som hade signifikant ökning och vid 26v endast stötvågsgruppen. Kücüksen et al. (2013) 7/11 n=82. 45st kvinnor och 37st män LE mer än 3 månader A. Kortisonbehandling n=41 (0):

Kortisoninjekion vid ett tillfälle med 1 ml av triamcinolone acetonide (40mg/ml) plus 1ml av 1% lidocaine (10mg/ml).

Instruktioner att undvika smärtsam aktivitet 1 till 2 veckor efter.

B. MET n=41 (0): Muscle energy

technique tillsammans med fysioterapeut bestående av isometrisk pronation i olika positioner, 5 repetitioner 5 sek vila mellan. 2 tillfällen i veckan i 4 veckor.

PFGS, VAS och DASH mättes vid

baseline, efter 6, 26 och 52 veckor VAS [0-100 m(SD)] 0v: A: 7,17 (1,07) B: 7,39 (1,07) 6v: A: 2,98 (2,49) B: 4,38 (2,08) 26v: A: 5,29 (2,04) B: 4,00 (2,59) 52v: A: 4,95 (2,36) B: 3,28 (2,86)

PFGS [ratio (drabbad arm/frisk arm x 100)]

0v: A: 40,46 (17,26) B: 44,00 (18,64) 6v: A: 60,95 (19,07) B: 72,48 (19,54) 26v: A: 68,90 (19,15) B: 61,45 (19,03) 52v: A: 75,08 (26,19) B: 62,24 (21,83) DASH [0-100 m(SD)] 0v: A: 45,63 (10,40) B: 46,73 (11,88) 6v: A: 21,10 (14,02) B: 26,25 (15,40) 26v: A: 27,84 (14,91) B: 17,50 (17,50) 52v: A: 27,03 (15,45) B: 22,56 (20,29)

Kortisoninjektion hade signifikant bättre effekt vid 6v. Vid 26 och 52v hade MET signifikant förbättring i VAS och PFGS. Utfall i DASH var bättre, men inte signifikant. Murtezani et al. (2015) 6/11 n=49. 21st kvinnor och 28st män LE mer än 3 månader Ålder 18 och uppåt A. Kortisoninjektion n=30 (6):

Triamcinolone acetonide (10 mg/ml) och 1ml av 2 % lidocaine.

B. Träning och ultraljud n=30 (5):

Bestående av 18 behandlingar, pulserande ultraljud i 5–7 min och 3 gånger i veckan. Hemträning med progriderande stretching samt arbetsrelaterad träning 2 gånger om dagen i 6 veckor.

Patient-Rated Tennis Elbow Evaluation (PRTEE) och VAS mättes vid baseline, efter 6 och 12 veckor. VAS [0-10 m(SD)] 0v: A: 5,4 (1,0) B: 5,0 (1,2) 6v: A: 2,5 (0,8) B: 3,1 (1,1) 12v: A: 2,9 (0,9) B: 1,8 (0,9)

PRTEE [Function score 0-100 m(SD)]

0v: A: 28,3 (10,5) B: 23,9 (9,2) 6v: A: 12,2 (6,4) B: 14,6 (5,5) 12v: A: 17,7 (4,6) B: 16,0 (5,3)

Kortisoninjektion gav signifikant bättre smärtlindring samt funktionsförbättring vid 6v. Efter 12 v sågs signifikant bättre resultat i träningsgruppen jämfört med kortison i bägge utfallsmått.

(21)

16 Newcomer et al. (2001) 9/11 n=39. 20st kvinnor 19st män. LE mer än 4 veckor Ålder 18 - 65 A. Kortisonbehandling n 20 (0): Kortisoninjektion av 5ml av 4 delar 0,25 % bupivacaine hydrochloride och

betamethasone (6 mg/ml) samt fysioterapi*

B. Placeboinjektionn n=19 (0):

Placeboinjekton samt fysioterapi* * Fysioterapi: Ismassage 5–7 min / 3–5 gånger om dagen och stretching samt koncentrisk/excenstrisk träning av handens extensorer/flexorer 3 set 10 repetitioner. Anpassning av upplägg vid 4 och 8 veckor.

VAS mättes vid

baseline, efter 4, 8 och 26 veckor.

PFGS mättes vid

baseline, efter 4 och 8 veckor VAS [0-100 m(SD)] 0v: A: 45,0 (16,0) B: 43,0 (19,0) 4v: A: 31,0 (14,0) B: 26,0 (16,0) 8v: A: 31,0 (28,0) B: 24,0 (19,0) 26v: A: 9,0 (11,0) B: 16,0 (14,0) PFGS [kg m] 0v: A: 27 B: 23 4v: A: 32 B: 27 8v: A: 32 B: 31

Inga signifikanta skillnader mellan grupperna. Olaussen et al. (2015) 8/11 n=177. 71st kvinnor och 106st män. LE i minst 2 veckor upp till 3 månader Åldrar 18 - 70

A. Kortisonbehandling n = 59 (0):

Fysioterapi* med 2 kortisoninjektioner av 10 mg tramcinolone acetonide (1 ml of 10 mg/ml).

B. Placeboinjektion n = 58 (0):

Fysioterapi* med 2 placebo-kortisoninjektioner.

C. ’Vänta och se’ n = 60 (0): 500mg

naproxen två gånger om dagen i 2 veckor. Paracetamol upp till 4 gånger dagligen.

*Fysioterapi: 2 behandlingar i veckan av fysioterapeut, tvära friktioner i 15min, Mills manipulation och stretchning. Hemträning med excentrisk träning och stretchning dagligen. Totalt 6 veckor.

Likert

självskattningsskala (“helt återställd” till “mycket sämre”) där mycket bättre till fullt återställd räknades som lyckat resultat, PFGS och

VAS mättes vid

baseline, efter 6, 12, 26 och 52 veckor.

0v: A: - B: - C: - 6v: A: 59 B: 24 C: 15 12v: A: 42 B: 45 C: 48 26v: A: 42 B: 69 C: 67 52v: A: 75 B: 78 C: 78 VAS [0-100 m(SD)] 0v: A: 56 (19,7) B: 53 (19,3) C: 48 (21,5) 6v: A: 29 (25) B: 45 (23) C: 44 (25) 12v: A: 41 (26) B: 33 (26) C: 33 (26) 26v: A: 38 (28) B: 21 (22) C: 19 (22) 52v: A: 19 (23) B: 9 (11) C: 13 (19)

PFGS [kg ratio = drabbad arm/frisk arm x 100

m(SD)] 0v: A: 37 (27) B: 38 (27) C: 35 (27) 6v: A: 58 (35) B: 50 (29) C: 57 (36) 12v: A: 64 (43) B: 55 (27) C: 63 (36) 26v: A: 82 (48) B: 76 (27) C: 74 (37) 52v: A: 100 (33) B: 90 (23) C: 91 (23)

Signifikant minskad smärta och ökad funktion i alla grupper jämfört med baseline.

Vid 6v hade kortisonbehandling signifikant fler lyckade utfall enligt likert-skalan. Efter 26v hade kortisonbehandling en signifikant försämrad effekt i likert-skalan jämfört med de andra grupperna.

(22)

17 Smidt et al. (2002) 9/11 n=185. 92st kvinnor och 93st män. LE mer än 6 veckor Ålder 18 - 70 A. Kortisonbehandling n=62 (2): Kortisoninjektion av 1 ml triamcinolone acetonide (10mg/ml) och 1 ml lidocaine och instruktioner att undvika provocerande aktivitet. Injektion 1-3 gånger under de första 6 veckorna efter behov.

B. Fysioterapi n=64 (0): 9 tillfällen av

pulserande ultraljud, djup friktionsmassage och ett hemträningsprogram för 6 veckor.

C. ’Vänta och se’ n=59 (0): Ergonomisk

rådgivning med tillåtelse att använda paracetamol eller NSAID vid behov.

Likert

självskattningsskala (“helt återställd” till “mycket sämre”) där "mycket bättre" till "fullt återställd" räknades som lyckat resultat och PFGS mättes vid baseline, efter 3, 6, 12, 26 och 52 veckor.

0v: A: - B: - C: - 3v: A: 76 B: 19 C: 9 6v: A: 92 B: 47 C: 26 12v: A: 54 B: 67 C: 53 26v: A: 50 B: 82 C: 78 52v: A: 69 B: 91 C: 83 PFGS [medelvärde i kg av 3 försök m(SD)] 0v: A: - B: - C: - 3v: A: 38 (27) B: 8 (19) C: 4 (18) 6v: A: 45 (26) B: 18 (24) C: 14 (21) 12v: A: 24 (25) B: 35 (33) C: 30 (30) 26v: A: 31 (31) B: 48 (29) C: 42 (28) 52v: A: 37 (40) B: 61 (26) C: 51 (24)

Signifikant minskad smärta och ökad funktion i alla grupper jämfört med baseline. Kortisoninjektion gav en signifikant förbättring efter 6v. Efter 26 och 52v var fysioterapi och ’vänta och se’ signifikant bättre. Skillnaden mellan fysioterapi och ’vänta och se’ var ej signifikant.

B: Vilka effekter ses vid kortisonbehandling?

Samtliga inkluderade studier visade en signifikant minskning av smärta och funktion i jämförelse med baseline efter genomförd intervention (Bisset et al., 2006; Gündüz et al., 2012; Kücüksen et al., 2013; Murtezani et al., 2015; Newcomer et al., 2001; Olaussen et al., 2015; Smidt et al., 2002). Tre studier undersökte långsiktiga effekter av kortison under ett årsperspektiv genom att använda en likertskala som uppskattar generell självupplevd förbättring (Bisset et al., 2006; Olaussen et al., 2015; Smidt et al., 2002). Dessa såg ett tydligt mönster av kortisonets påverkan över ett års tid efter behandling. Först en kvick förbättring som varade upp till 6 veckor och vid halvårsuppföljningen se återfall och försämring som kan jämföras till baseline. Sista mätningen sågs ingen statistisk signifikant skillnad mellan interventionerna, men ändå ett betydande sämre resultat än ‘vänta och se’ grupperna.

Smärta

Utfallsmått som förekom i mätningarna av smärta var VAS och PFGS. Kortsiktigt (upp till 6 veckor) har kortisonbehandling ett statistisk signifikant bättre utfall än alla andra interventioner som utvärderades. Därefter återgår effekten och förloras delvis eller helt vilket gör att behandling har sämre utfall än placebo vid långsiktiga uppföljningar.

(23)

18

Funktion

DASH, PRTEE, PFGS och greppstyrka användes för att utvärdera funktionen. Likt smärtan så fick deltagarna en hastigare ökad funktion med kortisonbehandling jämfört med än alla andra interventioner som utvärderades. I samma utsträckning sågs en tillbakagång av funktionen i

långsiktiga mätningar. Gündüz et al. (2012) mätte funktion med greppstyrka i kgf var den enda artikeln som inte såg en fortlöpande utveckling av greppstyrka hos fysioterapi, men det var enda artikeln som inte inkluderade träning.

4.4 Träning

Tabell V, inkluderade artiklar som behandlar träningsbehandling vid LE.

Studie / Pedro Deltagare Intervention/kontrollgrupp (bortfall) Utfallsmått Resultat Signifikanta resultat

Martinez-Silvestrini et al. (2005) 7/11 n=94: 44st kvinnor och 50st män. LE <3mån. A. Koncentrisk träning n= 31 (4):

Hemträningsprogram med koncentrisk styrketräning av underarmens extensorer med gummiband. 10 reps*3/dag i sex veckor. Gradvis ökning av belastning efter självskattad förmåga.

B. Excentrisk träning n= 30 (4):

Hemträningsprogram med excentrisk styrketräning av dorsalextensorer i underarmen med gummiband. 10

reps*3/dag i sex veckor. Gradvis ökning av belastning efter självskattad förmåga.

C. Stretching n= 33 (5): Hänvisas som

sedvanlig stretching, utförande oklart. Samtliga grupper fick instruktioner om: Undvika provocerande aktiviteter samt hur man utför is-massage över muskelfäste och töjning av dorsalextensorer 2ggr/dag, 3 reps á 30 sek.

VAS. PFGSoch DASH mättes vid baseline och efter 6 veckor. VAS [0-100, m(SD)] 0v. A: 48 (21) B: 49 (21) C: 46 (20) 6v. A: 25 (24) B: 35 (25) C: 24 (24) PFGS [kg, m(SD] 0v. A: 17 (9,7) B: 22 (12) C: 23 (15) 6v. A: 25 (12) B: 26 (14) C: 30 (17) DASH [0-100, m(SD)] 0v. A: 27 (14) B: 26 (13) C: 25 (13) 6v. A: 15 (14) B: 17 (14) C: 16 (15)

Signifikant minskad smärta och ökad funktion i alla grupper jämfört med baseline.

Ingen signifikant skillnad mellan grupperna.

(24)

19 Nishizuka et al. (2017) 7/11 n=110. 43st kvinnor och 67st män LE <1 vecka Ålder 18< A. Stretching n=55 (4): Stretching för

extensormuskulatur 3 gånger 30 sek dagligen i 6 månader.

B. Stretching och ortosband n=55 (4):

Stretching för extensormuskulatur 3 gånger 30 sek dagligen i 6 månader. Samt

ortosband 6 timmar varje dag.

Hand10 (frågeformulär

som efterfrågar den upplevda funktionen i ADL) samt VAS mättes vid baseline, efter 4, 12, 26 och 52 veckor. Hand10 [0-100 m(SD)] 0v: A: 34,7 (19,3) B: 34,8 (17,3) 4v: A: 31,4 (23,1) B: 27,2 (20,4) 12v: A: 24,2 (19,3) B: 23,9 (21,2) 26v: A: 10,8 (8,6) B: 11,8 (9,8) 52v: A: 9,9 (4,9) B: 11,0 (7,0) VAS [0-10 m(SD)] 0v: A: 5,5 (2,2) B: 5,4 (2,0) 4v: A: 4,4 (2,7) B: 4,3 (2,5) 12v: A: 3,6 (1,8) B: 3,7 (2,5) 26v: A: 1,8 (1,2) B: 1,9 (1,4) 52v: A: 0,8 (0,5) B: 1,5 (1,0)

Ingen signifikant skillnad i utfall mellan grupperna. Peterson et al. (2011) 8/11 n=81: 34st kvinnor och 47st män. LE <3 mån. A. Excentrisk träning n=40 (0):

Excentrisk styrketräning med gradvis ökning av belastning per vecka i 3 månader. (1 hekto per vecka). Startvikt 1 kg för kvinnor och 2 kg för män. Plastdunk med vatten, excentrisk dorsalflexion 3 set och 15 repetitioner dagligen.

B. ’Vänta och se’ n=41 (0): Informerade

om att diagnosen var harmlös och försöka återgå till ADL och vänta ut symtomen.

VAS mättes vid baseline,

efter 4, 8 och 12 veckor.

DASH mättes vid baseline

och efter 12 veckor.

VAS [0-100, m(SD)] 0v. A: 42,2 (26,5) B: 33,9 (29,3) 4v. A: 30,2 (26,1) B: 30,0 (29,2) 8v. A: 21,3 (22,1) B: 27,3 (28,7) 12v. A: 19,5 (21,1) B: 27,0 (27,9) DASH [0-100, m(SD)] 0v. A: 28,7 (12,8) B: 24,6 (14,7) 12v. A: 18,2 (14,6) B: 18,7 (14,9)

Signifikant snabbare och större smärtlindring i gruppen med excentrisk träning jämfört med ’vänta och se’.

Inga signifikanta skillnader i avseendet funktion mellan grupperna, excentrisk träning gav något bättre resultat.

Peterson et al. (2014) 7/11 n=120: 57st kvinnor och 63st män. LE <3 mån. Ålder 20–75. A. Excentrisk träning n=60 (0):

Excentrisk styrketräning av underarms extensorer dagligen med gradvis ökad vikt i 3 månader.

B. Koncentrisk träning n=60 (0):

Koncetrisk styrketräning av underarmens extensorer dagligen med gradvis ökad vikt i 3 månader.

Upplägg: Startvikt 1kg- Kvinnor (plastdunk med vatten). 2kg-Män. 15*3=45 Reps dagligen. Ökning av belastning med 1dl/v.

VAS vid maximal

kontraktion mättes vid baseline och efter 4, 8, 12, 26, 52 veckor.

DASH mättes vid

baseline, efter 12, 26 och 52 månader. VAS [0-100 m(SD)] 0v. A: 47,9(26,8) B: 46,1(27,5) 4v. A: 33,4(24,9) B: 37,2(28,4) 8v. A: 26,6(22,0) B: 32,8(28,3) 12v. A: 21,2(22,9) B: 23,7(28,2) 26v. A: 14,4(21,2) B: 17,8(23,4) 52v. A: 9,8(19,5) B: 12,8(24,8) DASH [0-100 m(SD)] 0v. A: 28,8(18,4) B: 27,5(17,3) 12v. A: 14,6(17,9) B: 13,4(17,2) 26v. A: 11,9(17,9) B: 10,3(16,7) 52v. A: 9,6(17,8) B: 9,6(16,3)

Excentrisk träning gav signifikant snabbare minskad smärta, genomsnitt 10% bättre. Inga signifikanta resultat i funktion sågs mellan grupperna.

(25)

20 Pienimäki et al. (1996) 7/11 n=39: 25st kvinnor och 14st män LE <3 mån. A. Hemträning n=20 (0): 4-stegs

progredierande hemträning med 3 set x 10 rep styrka och 30 sek stretching 4–6 gånger om dagen i 6-8v.

B. Ultraljudsbehandling n=19 (0):

Behandling lokalt över smärtområde 10–15 minuter, 2-3ggr/v i 6-8v.

VAS och greppstyrka

mättes vid baseline och efter 6–8 veckor. VAS [0-10, m(SD)] 0v. A: 3,7 B: 3,7 6v-8v. A: 1,8 (1,8) B: 3,9 (2,6) Greppstyrka [N, m(SD)] 0v. A: 361 (159) B: 301 (114) 6v-8v. A: 404 (164) B: 303 (122)

Hemträning gav signifikant minskad smärta jämfört med ultraljudsgruppen som inte hade någon förändring.

I greppstyrka sågs större effekt i träningsgruppen, men inte en signifikant skillnad Stasinopoulos et al. (2010) 6/11 n= 70. 37st kvinnor och 33st män LE <4 veckor. Ålder 18< A. Övervakad träning n=35 (0): De

övervakade gjorde alla träningspass tillsammans med fysioterapeut.

B. Hemträning n=35 (0): Träffade

fysioterapeut 1 gång i veckan för uppföljning och utvärdering av träningsprogram.

Samma träningsprogram i båda grupper bestående av excentrisk träning för underarmens extensorer 3 gånger 12 repetitioner 5 dagar per vecka med gradvis ökad vikt i 3 månader samt stretching före och efter 3 gånger 45 sekunder.

PFGS och VAS mättes

vid baseline, efter 12 och 24 veckor.

VAS [0–10, median (1a & 3e kvartil)]

0v. A: 8,70 (8,31-8,87) B: 8,75 (8,3-8,93) 12v. A: 1,68 (1,10-2,35) B: 3,27 (2,89-3,78) 24v. A: 1,38 (1,02-1,85) B: 3,19 (2,87-3,75)

PFGS [lb, median (1a & 3e kvartil)]

0v. A: 25,23 (24,65-25,79) B: 25,18 (24,70-25,77) 12v. A: 60,75 (60,05-61,06) B: 43,65 (42,72-44,02) 24v. A: 61,20 (60,67-61,71) B: 44,07 (43,68-44,55)

Gruppen med övervakad träning hade signifikant bättre utfall i bägge parametrar vid 12 och 24 veckor. Stasinopoulos et al. (2017) 7/11 n=34: 19st kvinnor och 15st män. LE <4 veckor Ålder 18< A. Excentrisk träning n=11 (0): 5 ggr i

veckan under en 4 veckors period

B. Excentrisk-koncentrisk träning n=12 (0): 5 ggr i veckan under en 4 veckors

period

C. Excentrisk-koncentrisk och isometrisk träning n=11 (0): 5 ggr i

veckan under en 4 veckors period

PFGS och VAS mättes

vid baseline, efter 4 och 8 veckor.

0v. A: 6,9 (6,6–7,3) B: 7 (6,6–7,3) C: 6,9 (6,5-7,2) 4v. A: 3,1 (2,2-3,5) B: 3 (2,7-3,6) C: 2,1 (1,9-2,4) 8v. A: 2,9 (2,3-3,3) B: 2,6 (2,2-3,2) C: 1,6 (1,4-2,0)

PFGS [lb median (1a & 3e kvartil)]

0v. A: 26 (23,7-27,8) B: 26 (24,8-27,2) C: 25,9 (24,1-27) 4v. A: 63,5 (60,6-69,3) B 66 (60,6-69,6) C: 73,9 (68,9-78,5) 8v. A: 64 (61,9-70) B: 67,5 (61,9-69,4) C: 75,4 (70,7-80,4)

Signifikant minskad smärta och ökad funktion i alla grupper jämfört med baseline. Gruppen med excentrisk-koncentrisk och isometrisk träning hade signifikant bättre effekt i bägge parametrar vid 4 och 8 veckors mätningar.

(26)

21 Söderberg et al. (2012) 7/11 n=42: 24st kvinnor och 18st män. LE <1 mån. Inga ålders restriktioner A. Excentrisk träning n=20 (2):

Excentrisk styrketräning av underarmens extensorer dagligen med gradvis ökad vikt i 3 månader. Samt samma instruktioner som armbågsskyddsgruppen.

B. Armbågsortos n=22 (3): Armbågsortos

under ADL och uppvärmning 2 gånger om dagen med stretching. Undvika aktiviteter som framkallade smärta.

PFGS och VAS i vila

mättes vid baseline, efter 3 och 6 veckor.

0v. A: 23 (11–41) B: 31 (15–40) 3v. A: 15 (5–29) B: 20 (11–37) 6v. A: 6 (0–10) B: 7 (2–23) PFGS [kPa m(SD)] 0v. A: 46 (12) B: 50 (11) 3v. A: 63 (13) B: 53 (14) 6v. A: 82 (16) B: 56 (16)

Excentrisk träning gav signifikant bättre utfall i PFGS vid 6v. Ingen signifikant skillnad mellan grupperna i avseendet ’smärta i vila’ vid någon mätning.

Viswas et al. (2011) 7/11 n=20: 10st kvinnor och 10st män. LE 8–10 veckor. Ålder 30–45 A. Övervakad träning n=10 (0):

Excentrisk träning av underarms extensorer 3 gånger 10 repetitioner med gradvis ökad vikt i 3 månader samt stretching före och efter 3 gånger 45 sekunder. Ergonomiska råd och undvika ADL som förvärrar smärtan.

B. Cyriax fysioterapi n=10 (0). Djup

transversell friktionsmassage 10 min följt av Mill’s manipulation vid ett tillfälle.

VAS och tennis elbow

function scale (TEFS) mättes vid baseline och efter 4 veckor VAS [0-10 m] 0v. A: 7,9 B: 7,9 4v. A: 4,3 B: 5,6 TEFS [0-40 m] 0v. A: 33,2 B: 33,2 4v. A: 23,9 B: 25,8

Övervakad träning gav signifikant bättre utfall i bägge parametrar.

C: Vilka effekter ses vid träningsbehandling? Smärta

Samtliga studier som inkluderades använde VAS för att utvärdera smärtintensiteten hos studiedeltagarna, vissa använde skalan som en 10-gradig centimeterskala och övriga som en 100-gradig millimeterskala. Generell trend för samtliga studier är att signifikant minskad smärta sågs i

jämförelse med baseline i alla interventionsgrupper innehållande träning, oavsett utförande (Viswas et al., 2011; Peterson et al., 2011, 2014; Söderberg et al., 2012; Stasinopoulos et al., 2010, 2017; Martinez-Silvestrini et al., 2005; Pienimäki et al., 1996; Nishizuka et al., 2017). En studie visar att övervakad excentrisk träning gav signifikant bättre resultat gällande smärtlindring i jämförelse med samma träningsupplägg fast där deltagarna genomförde det hemma (Stasinopoulos et al., 2010). I Viswas et al. (2011) studie sågs signifikant minskad smärta för gruppen med övervakad träning. Progriderande hemträningsprogram gav signifikant mer smärtlindring än ultraljudsbehandling under samma tid (Pienimäki et al., 1996). I studien av Martinez-Silvestrini (2005) jämfördes koncentrisk träning, excentrisk träning samt stretchning, inga

(27)

22

signifikanta skillnader mellan grupperna sågs i avseendet smärtlindring. Ingen signifikant skillnad såg mellan armbågsortos och excentrisk träning (Söderberg et al., 2012), inte heller mellan stretchning i jämförelse med stretchning med armbågsortos (Nishizuka et al., 2017). Vidare visade två andra studier att excentrisk träning gav signifikant minskad smärta i jämförelse med koncentrisk träning och ’vänta och se policy’ (Peterson et al., 2011, 2014). I studien av Stasinopoulos (2017) sågs signifikant minskad smärta i gruppen som genomförde träning med koncentriska, excentriska samt isometriska inslag, detta i jämförelse med grupper som utförde excentrisk och excentriskkoncentrisk.

Funktion

Ovannämnda signifikanta smärtminskning över tid oavsett träningsupplägg sågs även gällande funktion (Viswas et al., 2011; Peterson et al., 2011, 2014; Söderberg et al., 2012; Stasinopoulos et al., 2010, 2017; Martinez-Silvestrini et al., 2005; Pienimäki et al., 1996; Nishizuka et al., 2017). Signifikanta resultat till fördel grupper som genomförde övervakad träning i jämförelse med massage och samma träningsupplägg fast hemmavid (Viswas et al., 2011; Stasinopoulos et al., 2010). Excentrisk träning var signifikant bättre en armbågsortos (Söderberg et al., 2012), stretching var lika bra som stretching tillsammans med armbågsortos (Nishizuka et al., 2017). I Peterson et al. (2011, 2014) studier där excentrisk träning utvärderades sågs ingen signifikant skillnad i upplevd funktion vid någon mätning, i jämförelse med grupper av koncentrisk träning och ‘wait and see’.

(28)

23

5 Diskussion

5.1 Metoddiskussion

Syfte och frågeställningar kunde besvaras med vald studiedesign och metodik, vilket kan anses som ett förväntat resultat. Författarna av denna studie arbetade mycket med att precisera studiens syfte och tydliggöra detta med adekvata frågeställningar, dessa aspekter medför enligt Backman (2007) goda förutsättningar för genomförandet av en systematisk

litteraturöversikt.

Artikelsökningen genomfördes i fyra medicinsk inriktade databaser. Detta kan utifrån syfte och frågeställningar ses som en metodologisk styrka, eftersom samtliga sökningar gjordes i databaser av relevans för det efterfrågade ämnet. Vidare granskades, bedömdes och

inkluderades endast randomiserade kontrollerade studier eftersom de har ett högre

vetenskapligt bevisvärde. Utan denna begränsning hade förmodligen fler studier inkluderats, publikationer som möjligtvis kunde bidragit med annan form av klinisk relevans för

fysioterapeuter. Exempelvis genom mer nytänkande träningsupplägg för personer med LE, dock bör antalet inkluderade artiklar ej förknippas direkt med den kliniska nyttan eller det vetenskapliga bevisvärdet. Syftet med denna studie var att utvärdera effekterna av valda interventioner och där är RCT den bäst lämpade metoden (Bothwell et al., 2016).

Vid granskning av potentiellt relevanta artiklar utgick författarna utifrån inklusions- och exklusionskriterier och resultatet hade förmodligen blivit annorlunda med andra kriterier. För att säkerställa att endast matchande studier inkluderades skedde urvalet med båda författarna delaktiga, vilket kan ses som en styrka. Granskningsarbete är beroende av en överliggande objektivitet hos författarna men samtidigt bör den mänskliga faktorns betydelse aldrig förringas, eftersom det till viss del bygger på egna subjektiva värderingar. Det är möjligt att andra författare med samma givna förutsättningar hade nått ett annorlunda resultat.

Användandet av MeSH-termer i val och kombinationer av sökord kan ses som en styrka i metoden då dessa termer är kategoriserade, standardiserade och väl vedertagna inom

forskningen (U.S. National Library of Medicine, 2018), vilket förenklar sökningsarbetet. En svaghet som uppmärksammades vid användandet av MeSH var när sökordet som

efterfrågades ej fanns som MeSH-term. Detta sågs när författarna skulle finna motsvarighet till Pain-free-grip-strength (PFGS) och istället fick använda sig av grip strength.

(29)

24

Ursprungstanken att använda sig av PFGS i sökning var för att författarna ansåg detta som ett adekvat utfallsmått, eftersom det utvärderar både smärta och funktion hos människor med LE. En sådan förändring av terminologin kan ha lett till att potentiellt relevanta artiklar missats och möjligtvis kan ett tillvägagångssätt där PGFS kombineras med övriga MeSH- termer varit bättre. Givetvis kunde även andra sökord och termer använts utifrån syfte och frågeställningar och resulterat i ett annat utfall.

För att analysera artiklarna användes PEDro (Bilaga 1) för att synliggöra kvalitet genom att granska artikelförfattarnas tillvägagångsätt kring att minska metodfel och subjektivitet. Alla inkluderade studier visades existera i PEDros databas och var graderade enligt skalans poängsättning. Möjliga felkällor som kunde ha uppkommit ifall författarna själva hade granskat samtliga artiklar kunde därför undvikas. Sammanställningen av PEDros poängskala (Tabell II) gör det enklare att jämföra resultatet mellan artiklarna. Snittet av

behandlingsmetoderna kan indikera på metodologiska svårigheter att genomföra vissa interventioner eftersom det finns kriterier om blindade patienter och terapeuter.

Nackdelarna med att använda PEDro är att hänsyn ej tas till hur många deltagare som studien har eller uppföljningstid. Detta leder till att en studie med få deltagare och som studerar kortsiktiga effekter kan få samma eller högre poäng som en med ett betydande antal och långsiktiga uppföljningar. En annan aspekt är att skalan inte bedömer hur studier kombinerar interventioner, vilket kan leda till försvårande av att bedöma enskilda interventioners verkan. Ytterligare en svaghet kan vara att PEDro består av endast 2 svarsalternativ: ja och nej. I hänsyn till denna aspekt kunde Cochranes ‘Risk of Bias Tool’ möjligtvis varit ett bättre alternativ. Eftersom det är en tregradig skala som tillåter fler nyanser av metodfel och subjektivitet (Cochrane, 2017).

Enligt en systematisk litteraturöversikt av Armijo-Olivo et al. (2008) saknas adekvata tester som bekräftar PEDro skalans reliabilitet och validitet, trots detta anses skalan som den bäst lämpade att uppskatta metodologisk kvalité av fysioterapeutiska interventionsstudier. Vidare beskriver översikten ett behov av att utveckla metodgranskande skalor riktade mot fysioterapi, ett påstående som författarna i denna studie stödjer.

(30)

25

5.2 Resultatdiskussion 5.2a Akupunkturbehandling

De studier som berörde akupunktur och som inkluderades i arbetet var av varierad metodologisk kvalitét och hade relativt små studiepopulationer, vilket kan medföra

svårigheter att generalisera resultatet. Detta ämne har diskuterats i tidigare översikter (Green et al., 2002; Hongzhi et al., 2015) Nålplacering var liknande i tre av studierna (Fink et al., 2002a; Fink et al., 2002b; Gülcin et al., 2017). Övriga två studier använde sig av en respektive två distala punkter i underbenet (Molsberger & Hille, 1994; Tsui & Leung, 2002). Detta kan medföra vissa svårigheter att ställa dessa studiers resultat i relation till övriga då

interventionen utförts på annat sätt. I studien där el akupunktur jämfördes med vanlig

akupunktur användes bara två punkter för båda grupperna (Tsui & Leung, 2002). Något som känns mer tillrättalagt för el akupunktur än för vanlig traditionell akupunktur, nämnas bör att el akupunktur vanligen har bättre smärtlindrande effekt på muskuloskeletala besvär än vanlig akupunktur (Carlsson, 2012). Samtliga studier evaluerade smärtan hos deltagarna, tre av dessa utvärderade med hjälp av VAS, och två studier med annat utfallsmått (Fink et al., 2002b; Molsberger & Hille, 1994). Alla artiklar visade signifikant minskning av smärta i grupperna med akupunktur efter genomförd intervention i jämförelse med baseline. Två av dessa hade kontrollgrupper som fick placebo-akupunktur och där visades signifikanta smärtminskningar för grupperna som fick riktig akupunktur, kortsiktigt men inte vid uppföljning efter längre tid (Fink et al., 2002a; Fink et al., 2002b). Detta resultat stämmer överens med fynd från tidigare litteraturöversikt (Bisset et al., 2005) och fastställer att akupunktur framförallt har en

kortsiktig smärtlindrande effekt för patienter med LE (SBU, 2006). Det hade varit av intresse om det funnits studier där en grupp satts på väntelista utan behandling, detta med tanke på patologins självläkningspotential (Smidt & Windt, 2006).

Ultraljud användes i en studie för att utvärdera extensorsenornas tjocklek före och efter genomförd intervention, där sågs signifikant minskning av senans omfång i gruppen som fick akupunktur (Gülcin et al., 2017). Tyvärr saknas långsiktig uppföljning i studien och det är därför svårt att klarlägga eventuell effekt på längre sikt, studiens utformning var inte heller av någon vidare metodologisk kvalité. Dessa aspekter sänker den vetenskapliga bevisbördan och några slutsatser är därför svåra att fastställa. Detta enskilda fynd kan dock ses som intressant och väcka hypotesen huruvida akupunktur har möjlighet att påverka sjukdomsförloppet vid LE och inte bara fungera som smärtlindring kortsiktigt (Green et al., 2002; Hongzhi et al.,

(31)

26

2015; Bisset et al., 2005; SBU, 2006) Patologiska förändringar i extensorsenorna förekommer vid LE, vilket kan medföra förtjockning och en reduktion av dess biomekaniska egenskaper (Jariwaia et al., 2012). Möjligen kan en minskning av tjocklek åstadkommas med hjälp av akupunktur och hypotetiskt även ha vissa effekter på sjukdomsförloppet vid LE.

5.2b Kortison

Totalt inkluderades 7 artiklar som utvärderade kortisoninjektioner som behandling mot LE. Artiklarna som inkluderades hade varierande grad av metodologisk kvalité (6/11–9/11) enligt PEDro (Tabell II) Kortisonartiklar var de som hade högst snitt (7,8) i PEDro bland

interventionerna som undersöktes jämfört med de två andra behandlingsmetoderna. Samtidigt har artiklarna de största studiepopulationerna och fyra artiklar varade interventionerna över ett år (Bisset et al., 2006; Küçükşen et al., 2013; Olausson et al., 2015; Smidt et al., 2002).

Helhetsintrycket av artiklarna är att de är mer gedigna, mer genomtänkta och mer påkostade. Författarna tror detta visar på att statusen hos interventionerna i forskningsvärlden skiljer och de även kan finnas stora ekonomiska intressen studierna kring kortison. Risken för bias syns dock inte i resultatet eftersom långsiktigt har kortison sämre verkan än alla andra

interventioner som undersöktes. I en vetenskaplig publikation gjord av SBU (2014) kommer man fram till slutsatsen att kortisonets verkan på lång sikt är sämre än placebo och även skadligt. "... det varken från patientens eller från samhällets perspektiv etiskt försvarbart att lägga resurser på behandlingen. ”SBU fortsätter att poängtera att behandlingen leder till onödiga kostnader för vården. Författarna anser att utifrån patientens önskan och under informerat samtycke är det etiskt försvarbart att använda kortisoninjektion som behandling.

Länge har LE ansetts som en sekundär inflammatorisk process (Cyriax, 1989) därav valet av kortisonbehandling på grund av dess inflammationsreglerande egenskaper kanske känts logiskt. Nyare histologisk forskning visar dock att det saknas många vanligt förekommande inflammatoriska komponenter vid LE och att de handlar om en degenerativ process som påverkar senorna (Ashe et al., 2004; Khan et al., 2002). I dagsläget förstås inte sambandet och kan därför inte förklaras hur det kommer sig att kortisonet är så pass effektivt kortsiktigt.

De flesta fick ergonomiska råd och restriktioner att vila den drabbade armen några dagar efter injektionen, men det var även grupper som fick börja träna dagen efter injektionen. Olausson (2015) diskuterar sitt resultat utifrån att pga. kortisonets snabba verkan var det säkert fler som