”Men visst känner man glädje när föräldrar beslutat sig för
en vaccination som de varit tveksamma till”
Föräldrar som väljer att tacka nej till att vaccinera sina barn – Sjuksköterskans upplevelser och strategier i mötet
Linda Jepsen Elin Toresdotter
Examensarbete i omvårdnad på avancerad nivå Specialistsjuksköterska med inriktning mot distriktssköterska – folkhälsa
Specialistsjuksköterska med inriktning mot hälso- och sjukvård för barn och ungdomar Institutionen för Hälsovetenskap
”Men visst känner man glädje när föräldrar beslutat sig för
en vaccination som de varit tveksamma till”
Föräldrar som väljer att tacka nej till att vaccinera sina barn – Sjuksköterskans upplevelser och strategier i mötet
"But of course you feel joy when parents have decided on a
vaccination that they have been hesitant about"
Parents who choose to refuse to vaccinate their children - The nurse's experiences and strategies in the meeting
Författare: Linda Jepsen & Elin Toresdotter
Institution: Institutionen för Hälsovetenskap, Högskolan Väst.
Kurs: Examensarbete i Omvårdnad, avancerad nivå, 15 högskolepoäng.
Program: Specialistsjuksköterska med inriktning mot distriktssköterska – folkhälsa, specialistsjuksköterska med inriktning mot hälso- och sjukvård för barn och ungdomar. Handledare: Malin Berghammer
Examinator: Anette Ekström-Bergström Sidor: 55
1
Sammanfattning
Bakgrund: I mitten av 1900-talet började vaccin ges på rutin till barn för att förebygga sjukdom,
vilket ses som den främsta medicinska insatsen som gjorts för folkhälsan. I Sverige är vaccinationstäckningen hög, men vissa föräldrar väljer att avstå från vaccinationer som det svenska barnvaccinationsprogrammet erbjuder. I tidigare forskning uppmärksammas det att mötet med föräldrar som avstår upplevs som svårt för sjuksköterskan. För att förstå varför föräldrar tackar nej samt hur sjuksköterskor kan bemöta dessa föräldrar behövs mer kunskap.
Syfte: Att beskriva sjuksköterskans uppfattning om varför föräldrar tackar nej till att vaccinera
sina barn samt hur sjuksköterskan bemöter dessa föräldrar.
Metod: Webbaserad enkät med 15 frågor skickades ut till sjuksköterskor inom barnhälsovården
samt elevhälsan. Enkäten som innehöll både öppna och slutna frågor har sammanställts med beskrivande statistik samt analyserats med kvalitativ innehållsanalys.
Resultat: I resultatet framkom tre huvudkategorier: Påverkan på barnet, Misstro till
vaccination och Sjuksköterskans strategier, vilka är uppbyggda av totalt 10 underkategorier.
Slutsats: Resultatet visar att sjuksköterskan känner sig osäker vid dessa möten. För att minska
osäkerhet belyser sjuksköterskorna vikten av att fråga om orsaken till föräldrarnas beslut och ta sig tid för samtal. Vikten av att hitta en struktur för samtalet belystes där motiverande samtal lyftes fram. Genom individanpassade samtal utifrån varje förälder kan en trygg miljö skapas och vården blir personcentrerad.
Nyckelord: Barn, Föräldrar, Sjuksköterskan, Svenska barnvaccinationsprogrammet,
2
Abstract
Background: In the mid-20th century, vaccines began to be routinely administered to children
in order to prevent illness. This is seen as the foremost medical effort made for public health. The vaccination coverage in Sweden is high, but some parents choose to refuse the Swedish childhood vaccination program. Previous research shows that meeting with parents who refuse vaccination is perceived as difficult for nurses. In order to understand why parent´s refuse and how nurses best can meet them more knowledge is needed.
Aim: To describe the nurse's idea of why parents refuse to vaccinate their children and how the nurse responds to these parents.
Method: Web-based questionnaire with 15 questions, both open-ended and closed, was used
and sent to nurses working in the child health care sector and in primary school. The questionnaire was analyzed with qualitative content analysis and descriptive statistics.
Results: In the result, three main categories emerged: Influence on the child, Mistrust of
vaccination and The specialist nurse's strategies. The main categories are made up of a total 10 subcategories.
Conclusion: The result showed that nurses felt insecure meeting parents who refuse
vaccinations. In order to reduce insecurity, nurses highlighted the importance of asking about the cause of the parents' decision and make time for these conversations. Finding a structure for the conversation was important and one example was motivational conversations. Individualizing the conversation and the questions after each parent created a safe environment and an approach of a person-centered care.
Keywords: Children, Parents, Specialist nurse, Swedish childhood, Vaccination, Vaccination
3
Populärvetenskaplig sammanfattning
”Men visst känner man glädje när föräldrar beslutat sig för en vaccination
som de varit tveksamma till”
Föräldrar som väljer att tacka nej till vaccin – Sjuksköterskans upplevelser och strategier i mötet
En av sjuksköterskans arbetsuppgifter inom barnhälsovård samt elevhälsa är att se över barns vaccinationsskydd samt ge vaccination. I Sverige är vaccination frivilligt, och det är föräldrarna som tar beslutet om barnet ska vaccineras. Tidigare forskning belyser problematiken sjuksköterskan upplever i mötet med föräldrar som väljer att tacka nej, men det saknas forskning som beskriver varför föräldrarna avstår och hur sjuksköterskan kan hantera mötet.
Bakgrund: I mitten av 1900-talet började vaccin ges på rutin till barn för att förebygga sjukdom.
Vaccinet innehåller smittämnen av sjukdomen som gör att immunförsvaret byggs upp och sedan kan skydda mot sjukdomen. Trots en hög vaccinationstäckning i Sverige väljer ändå vissa föräldrar att avstå vaccination.
Syfte: Att beskriva sjuksköterskans uppfattning om varför föräldrar tackar nej till att vaccinera
sina barn samt hur sjuksköterskan bemöter dessa föräldrar.
Metod: Webbaserad enkät med 15 frågor skickades ut till sjuksköterskor inom barnhälsovården
samt elevhälsan inom Västra Götalandsregionen. Svaren har sedan analyserats, de öppna frågorna med en kvalitativ innehållsanalys där texten struktureras och tolkats medan de slutna frågorna har beskrivits och redovisats via figurer, där data presenteras i antal.
Resultat: Resultatet är sammanställt i tre huvudkategorier – Påverkan på barnet, misstro till
vaccination samt specialistsjuksköterskans strategier. Huvudkategorierna är uppbyggda av totalt 10 underkategorier, där det framkom att anledningen till att föräldrar tackar nej är på grund av en rädsla för biverkningar, att barnet är för ungt, att de inte ser vaccinet som pålitligt och det därför är bättre att få sjukdomen. Olika strategier som sjuksköterskorna använde sig av för mötet med föräldrarna lyfts också fram.
Slutsats och förslag på klinisk tillämpning: Vårt resultat visar att sjuksköterskan känner sig
osäker i mötet med föräldrar som väljer att avstå från vaccination till sina barn och lyfter vikten av att fråga om orsaken till föräldrarnas beslut och ta sig tid för samtalet. Att hitta en struktur för samtalet ses som viktigt och något som lyfts fram är motiverande samtal. Genom att dessa samtal har en mer inbjudande och utforskande struktur blir de individanpassade och utformade efter varje förälder. Kunskapen från aktuell studie kan vara till nytta för sjuksköterskor inom elevhälsa eller barnhälsovård som en förberedelse inför mötet med de föräldrar som väljer att avstå från vaccination.
4
Tillkännagivande
Tack till er verksamhetschefer som hjälpt till att sprida vår enkät. Stort tack till alla sjuksköterskor som tog sig tid att fylla i och på så vis deltog i vår enkätstudie.
5
Definitioner och terminologi
Hib = Haempohilus influenzae typ b HPV = Humant papilomvirusMPR = Mässling, påssjuka och röda hund WHO = World Health Organization
Definitioner utifrån Nationalencyklopedin (u.å.):
Sjuksköterska = yrkesgrupp som har det primära ansvaret för planering och ledning, genomförande och utvärdering av det kliniska omvårdnadsarbetet, arbetar med preventiva och hälsofrämjande verksamheter, förmedlar kunskap och undervisar patienter, anhöriga, medarbetare och studerande.
Barnhälsovård = samhällets förebyggande insatser för förskolebarns hälsa. Verksamheten är i huvudsak förlagd till barnavårdscentraler, BVC, som hör till primärvården.
Elevhälsa = hälsofrämjande och förebyggande insatser för elever i förskoleklass, grundskola, grundsärskola, sameskola, specialskola, gymnasieskola och gymnasiesärskola.
Föräldrar = vårdnadshavare, förälder eller av domstol särskilt förordnad person som har att utöva den rättsliga vårdnaden om ett barn. Vårdnadshavare är den eller de personer som har vårdnaden om ett barn, det vill säga sköter om barnet.
Barnsjuksköterska = sjuksköterska som efter sin grundutbildning genomgått en ettårig specialistutbildning med inriktning på omvårdnad av barn och ungdom.
Distriktssköterska = legitimerad sjuksköterska med minst ett års specialistutbildning i öppen hälso- och sjukvård, vilken ger behörighet för arbete inom primärvård och elevhälsa.
Skolsköterska = legitimerad sjuksköterska med specialistutbildning, vanligen som distriktssköterska eller för barn och ungdom.
6
Innehållsförteckning
Inledning ... 8
Bakgrund ... 8
Vaccinets inverkan genom tiden ... 8
Vaccination ... 9 Svenska barnvaccinationsprogrammet ... 10 Sjuksköterskans roll ... 10 Personcentrerad vård ... 11 Problemformulering ... 12 Syfte ... 12 Metod ... 12 Design ... 12 Kontext ... 12 Datainsamling ... 14 Analys ... 14 Förförståelse... 16 Etiska övervägande ... 16 Resultat ... 17 Påverkan på barnet ... 17
Rädsla för biverkningar och komplikationer ... 17
Barnet vill inte ... 19
Barnet är för ungt ... 19
Misstro till vaccination ... 19
Bättre att få sjukdomen ... 20
Vaccin är opålitligt och onyttigt ... 20
Påverkan av andra ... 21
Sjuksköterskans strategier ... 22
Information utifrån föräldrarnas behov ... 22
Motiverande samtal ... 23
Ta hjälp av andra professioner ... 24
Respekt och bemötande ... 24
Diskussion ... 25
Resultatdiskussion ... 25
Rädsla för komplikationer ... 26
7
Föräldrarnas val ... 28
Att nå fram till föräldrarna ... 30
Metoddiskussion ... 31
Forskningsetiska ställningstaganden ... 34
Slutsats ... 35
Förslag till klinisk tillämpning ... 35
Förslag till fortsatt kunskapsutveckling ... 36
Referenser ... 37
Bilagor
I Barnsjukdomarna
II Svenska barnvaccinationsprogrammet III Brev till verksamhetscheferna
IV Informationsbrev
V Frågeformulär
VI Etiskt Övervägande VII Vaccin funkar - affisch VIII Enskild författares bidrag
8
Inledning
En av sjuksköterskans arbetsuppgifter inom barnhälsovård samt elevhälsa är att se över barns vaccinationsskydd samt att ge vaccination. I Sverige är vaccination frivilligt och det är föräldrar som tar beslutet om barnet ska vaccineras eller ej. Genom att följa det svenska barnvaccinationsprogrammet som erbjuds visar forskning att många av de svåra barnsjukdomarna har försvunnit från samhället. Tidigare forskning belyser problematiken sjuksköterskan upplever i mötet med föräldrar som väljer att tacka nej. Frustration och ilska upplevs då sjuksköterskan tänker på barnets hälsa samt samhället bästa – det vill säga, att bibehålla en hög vaccinationstäckning. Vaccination av barn ses enligt Rubin (2018) som den mest framgångsrika medicinska insatsen som gjorts för folkhälsan. I Sverige är vaccinationstäckningen hög, vilket innebär att det är många sjuksköterskor som inte kommit i kontakt med de föräldrar som avstår vaccination. Eftersom dessa samtal oftast upplevs problematiska och svåra behövs ytterligare kunskap om varför föräldrar väljer att avstå vaccination samt om det finns några strategier som sjuksköterskor använder för att bemöta dessa föräldrar.
För att kunna bemöta de föräldrar som tackar nej menar McKee och Bohannon (2016) att sjuksköterskan måste förstå varför föräldrarna väljer att inte vaccinera sina barn för att kunna vara bättre förberedd vid dessa möten. Genom att fråga sjuksköterskor som träffat dessa föräldrar om deras uppfattning varför föräldrarna väljer att tacka nej samt hur de upplevt mötet med dessa föräldrar sprids deras kunskap och erfarenheter. Det kan skapas en förståelse för varför föräldrar väljer att avstå samt hur sjuksköterskan bättre kan förbereda sig på mötet. Förhoppningen är att sjuksköterskan med hjälp av denna studie får mer kunskap om anledningen till att föräldrar väljer att avstå och därigenom kan bli mer förberedd att möta dessa föräldrar.
Bakgrund
Vaccinets inverkan genom tiden
Vaccinets historia började på 1700-talet och det var den engelska läkaren Edward Jenner som gjorde iakttagelsen att de som smittats av kokoppor inte insjuknade i smittkoppor. Det var först när Jenner smittade en människa med kokoppor upptäckten om immunsvar och skydd mot smittämnet kunde ses (Greenwood, 2014). Denna procedur kom att kallas för vaccination då det härstammar från ordet ”vacca” som står för ko på latin (Sánchez-Sampedro et al., 2015).
9
Smittkoppor blev den första infektionssjukdomen som med hjälp av vaccin utrotades helt. Drygt 100 år senare framtogs nästa vaccin vilket var mot rabies, till skillnad mot smittkoppor var detta framtaget ur ett försvagat smittämne. I ett senare skede insåg forskare att de kunde använda sig av avdödat smittämne för att framställa andra vaccin (Greenwood, 2014).
Det var i mitten av 1900-talet vaccin börjades ge på rutin till barn för att förebygga sjukdom i stora delar av världen, WHO var med och tog fram detta barnvaccinationsprogram (Greenwood, 2014). World Health Organization (WHO, 2018) beskriver att de arbetar med flera länder för att tillsammans förbättra den globala vaccinationstäckningen. Trots det stora arbete som görs är det ungefär 20 miljoner barn i värden som inte får de grundläggande vaccinerna de behöver för att hålla sig friska och orsakerna till detta är fattigdom, krig, dålig infrastruktur samt svårigheter att hålla vaccinet vid rätt temperatur. Det är cirka 1,5 miljoner barn som dör per år av sjukdomar som hade kunnat förhindrats med vaccination (UNICEF, 2016; UNICEF, 2018). UNICEF och WHO arbetar tillsammans med en global vaccinationskampanj där målet är att alla barn ska ha ett fullgott skydd mot de vanligaste barnsjukdomarna samt att inga barn ska drabbas av sjukdomar som går att förebygga med hjälp av vaccinering (UNICEF, 2018).
Vaccination
När en individ utsätts för ett smittämne startar kroppens försvarssystem för att utrota smittämnet. Har individen smittats av samma ämne tidigare känner immunförsvarsceller och antikroppar igen det och kan gå till anfall för att skydda mot sjukdomen (Silfverdal, 2018). Vaccin innehåller delar eller hela smittämnen som orsakar en sjukdom (Statens beredning för medicinsk & social utvärdering [SBU], 2009). Vaccinering innebär enligt Silfverdal (2018) att kroppen utsätts för ett ämne som inte är tillräckligt starkt att utlösa sjukdomen men stark nog att starta ett immunsvar med bildande av immunförsvarceller och antikroppar. När den vaccinerade personen sedan smittas av smittämnet har individen ett skydd och på så vis minskar risken för att individen blir sjuk. Vaccin finns för olika sjukdomar och oftast behövs det ges flera doser för at nå upp till ett livslångt skydd. Det finns inget vaccin som get 100% skydd men när flera individer vaccinerar sig skyddas de mot sjukdomen och på så vis hejdas smittspridning till andra. För många av de sjukdomar vi i Sverige vaccinerar mot upphör spridning av smittan om en tillräckligt stor andel av samhället är vaccinerat – så kallad flockimmunitet. Detta ger ett skydd till de som inte är vaccinerade, till exempel spädbarn som inte hunnit få sin första dos (Silfverdal, 2018).
10
Svenska barnvaccinationsprogrammet
Utifrån Socialstyrelsen bedömning över vilka sjukdomar som är smittsamma, farliga och kan förhindras med hjälp av vaccination har det svenska barnvaccinationsprogrammet tagits fram. När programmet togs fram hade de i åtanke att vinsterna med att vaccineras ska vara större än biverkningarna att ta vaccinet (SBU, 2009). De vaccin som erbjuds ger skydd för sjukdomarna: difteri, stelkramp, kikhosta, polio, infektioner orsakade av HiB, sjukdomar orsakade av pneumokocker, mässling, påssjuka samt röda hund och flickor erbjuds vaccin mot HPV (Folkhälsomyndigheten, 2018a), (Bilaga I).
De flesta vaccin som ingår i det svenska vaccinationsprogrammet ges som kombivacciner vilket innebär vaccin mot flera sjukdomar i samma injektion (Folkhälsomyndigheten, 2018b).
Vaccinationsschemat beskrivs i Folkhälsomyndighetens föreskrifter om vaccination av barn, (bilaga II). Det svenska barnvaccinationsprogrammet är frivilligt och föräldrarna beslutar om barnet ska vaccineras eller inte (Hedin & Löndahl, 2010). Enligt Folkhälsomyndigheten (u.å) har en minskning skett gällande vaccinationstäckning av polio, kikhosta, difteri, stelkramp och Hib. År 2000 låg täckningsgraden på 99%, år 2008 på 98% och år 2017 på 97%. Vaccinationerna erbjuds och ges till alla barn på barnavårdscentralen fram tills barnet början skolan, vanligtvis är det vid 6 år ålder, sedan tar elevhälsan över ansvaret.
Sjuksköterskans roll
För att arbeta inom barnhälsovården och elevhälsan krävs en yrkeskompetens i form av specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot barn och ungdomar, skolsköterska eller distriktssjuksköterska. I kompetensbeskrivningen för specialistsjuksköterska med inriktning mot hälso- och sjukvård för barn och ungdomar (Svensk sjuksköterskeförening, 2016) och specialistsjuksköterska med inriktning distriktsköterska (Svensk sjuksköterskeförening, 2008) beskrivs det att specialistsjuksköterskan ska arbeta hälsofrämjande och förebygga ohälsa samt sjukdom men även kunna förebygga smittspridning.
I tidigare studier har det framkommit att sjuksköterskor upplever samtalet med föräldrar som väljer att avstå vaccination svåra och jobbiga. Studierna beskriver att sjuksköterskan upplever mötet där föräldrar tackar nej till vaccination som frustrerande och många sjuksköterskor upplevde irritation då föräldrarna inte ville diskutera sitt val att avstå vaccination samt deras ansträngningar kändes meningslösa (Lindgren, 2018; Berry et al., 2017). Köhler och Reuter (2014) beskriver att mötet mellan föräldrar och sjuksköterskan ska vara hälsofrämjande.
11
Föräldrarna och barn ska mötas med respekt, uppmärksamhet och intresse från sjuksköterskan så att mötet blir så individanpassat som möjligt. Relationen ska vara jämlik och fokus ska ligga på att få föräldrarna och barnen delaktiga och stärka deras kompetens och självkänsla. Målet för hälso- och sjukvården är att alla ska få en god vård på lika villkor och denna vård ska ges med respekt för människans enskilda värdighet och självbestämmande (Hälso- och sjukvårdslag [HSL], SFS 2017:30).
Personcentrerad vård
Personcentrerad vård är en individanpassad vård som tar till vara på patientens styrkor och svagheter (Leplege et al., 2009). Det är en vård där hela människan synliggörs och målet är att tillgodose människans alla behov (andliga, existentiella, sociala, psykiska samt fysiska) (SWENURSE, u.å.). Den personcentrerade vården innebär att vårdpersonal lyssnar till patientens upplevelser av sjukdom och ohälsa samt arbetar utifrån denna tolkning för att främja hälsa. Patientens perspektiv är lika betydelsefull som det professionella perspektivet (Carlström & Ekman, 2012). Som vårdpersonal är det av vikt att låta patienten göra de val de önskar, exempelvis avstå vaccination, samt att respektera deras beslut (SWENURSE, 2016; Lindgren, 2018; Leask, 2012). Det är föräldrarnas val att vaccinera sitt barn eller inte och i Barnkonventionen (UNICEF, 1989) står det beskrivet att det är föräldrarna som har huvudansvaret för barnets uppfostran och utveckling. Det är därför av vikt att involvera och stödja föräldrarna i vården. Målet med den personcentrerade vården är att patienten är i fokus och att vårdpersonal tillsammans med patienten och dess närstående planerar vården (Ekman & Norberg, 2013). Personcentrerad vård ska eftersträvas enligt Patientlagen (SFS 2014:821) och i de fall när patienten är ett barn kan sjuksköterskan använda sig av familjecentrerad omvårdnad vilket innebär att familjen ses som ett system där varje familjemedlem är en betydelsefull resurs (Shields, Pratt, Davis & Hunter, 2007; Harrison, 2010).
Tidigare studier som är gjorda visar att det är viktigt att sjuksköterskan skapar en god relation och tillit till föräldrarna och det kan göras genom att vara öppen i sin attityd och lyssna till föräldrarna vilket skapar ett förtroende till sjuksköterskan (Lindgren, 2018; Leask, 2009). Berry et al. (2017) menar att det är av vikt att visa empati och detta kan sjuksköterskan göra genom att lyssna med respekt, undvika dömande språk samt erbjuda mer tid för att fatta sitt beslut.
12
Problemformulering
Idag erbjuds alla barn i Sverige vaccination enligt det svenska barnvaccinationsprogrammet och Folkhälsomyndigheten visar att 97% av alla barn blir vaccinerade. Som sjuksköterska inom barnhälsovård och elevhälsa är en av arbetsuppgifterna att se över barns vaccinationsskydd och att vaccinera barn. Alla föräldrar vill inte att deras barn skall få vaccin och väljer därför att avstå vaccinering. Den konflikt som uppstår mellan sjuksköterskan och de föräldrar som väljer att tacka nej har belysts i tidigare forskning vilket visat att sjuksköterskan upplevt frustration och ilska då hen i första hand tänkt på barnets hälsa samt i ett vidare samhällsperspektiv. Det har även framkommit att många sjuksköterskor upplever en svårighet i att bemöta de föräldrar som väljer att avstå vaccination. Genom att tillfråga sjuksköterskor om anledningen till att föräldrar tackar nej till att vaccinera sina barn kan det ge en ökad förståelse kring föräldrars val, vilket i sin tur ger en ökad förståelse och handlingsberedskap för sjuksköterskan vid dessa möten.
Syfte
Att beskriva sjuksköterskans uppfattning om varför föräldrar tackar nej till att vaccinera sina barn samt hur sjuksköterskan bemöter dessa föräldrar.
Metod
Design
För att beskriva sjuksköterskans uppfattning om varför föräldrar tackar nej till vaccination utvecklades en enkät, med både öppna och slutna frågor. Enligt Polit och Beck (2016) görs enkätstudier för att söka information om människors tro, upplevelse och attityder. Studien har en kvalitativ ansats och kvalitativ forskning handlar om att belysa vad något betyder för en person och göra en analys av personens upplevelser och erfarenheter (Polit & Beck, 2016). Beskrivande statistik har använts för de slutna frågorna i enkäten. Enligt Polit och Beck (2016) används beskrivande statistik för att beskriva och sammanfatta data där forskaren håller sig nära ursprungsmaterialet och gör en minimal tolkning i analysen.
Kontext
I Västra Götalandsregionen finns både landsbygd och mer tätbebyggda områden, olika variationer i socioekonomiska grupper, både privata och kommunala verksamheter. På Folkhälsomyndighetens hemsida kan man i Västra Götaland se att vaccinationsstatistiken år
13
2015 låg på 81% av HPV medan däremot 97% när det gällde övriga vaccinationer år 2017 (Folkhälsomyndigheten, u.å).
Urval
Inklusionskriterierna för att delta i studien var att sjuksköterskor som vaccinerar och som varit i kontakt med föräldrar som valt att avstå från vaccination som ingår i det svenska barnvaccinationsprogrammet. Då enkäten var på svenska krävdes det att deltagaren kunde förstå och göra sig förstådda på svenska. Inga mer exklusionskriterier då målet var att nå ut till så många som möjligt. Antal deltagare i studien var 55 stycken, (tabell 1).
Tabell 1. Beskrivning av deltagarna i studien
Kön Antal Kvinna 54 Man 1 Ålder Antal 26-35år 7 36-45år 11 46-55år 18 56-65år 19 Utbildning Antal Distriktssköterska 37 Barnsjuksköterska 14 Sjuksköterska 1 Annan specialistutbildning 3 År i yrket Antal 1-10år 16 11-20år 19 21-30år 7 31-40år 12 Arbetsområde Antal Elevhälsa 35 Barnhälsovård 20
14
Av de som svarat på enkätens sista fråga (eventuellt deltagande i en intervju) kunde en spridning ses inom hela Västra Götalandsregionen.
Datainsamling
Kontakt togs med verksamhetscheferna inom barnhälsovård och elevhälsa i Västra Götalandsregionen. Verksamhetscheferna vidarebefordrade sedan enkäten till sina medarbetare med förfrågan om deltagande samt information om studien (Bilaga III samt IV). En webbaserad enkät användes för att samla in data, vilken bestod av 15 frågor varav 9 slutna och 6 öppna (Bilaga V). De slutna frågorna handlade dels om demografiska data, samt information om vad föräldrarna uppgett påverkat deras beslut och vilket vaccin de oftast tackade nej till. De öppna frågorna handlade om sjuksköterskans upplevelser av mötet med föräldrar som valt att avstå från vaccination samt vad föräldrarna angett för orsak till att inte vaccinera sina barn och hur sjuksköterskorna samtalade med dessa föräldrar. Enkäten är gjord på webbsidan www.webbenkater.com. Som sista fråga i enkäten fick de som ville lämna sina kontaktuppgifter för en eventuell uppföljande intervju.
Analys
I denna studie har en kvalitativ manifest innehållsanalys gjorts med en induktiv ansats. En induktiv ansats menar Hällgren-Graneheim, Lindgren och Lundman (2017) handlar om en sökning efter ett mönster. Analysen som gjordes var en manifest innehållsanalys vilket innebär att det som presenteras är textnära och det uppenbara innehållet. De insamlade enkäterna skrevs ut för att skapa en överskådlig bild av svaren som samlats in och texten lästes först i sin helhet och sedan del för del för att analysera innehållet. Analysprocessen vid en kvalitativ innehållsanalys beskrivs enligt Lundman och Hällgren-Graneheim (2017) sker via olika steg där forskaren sorterar texten utifrån domän, meningsenhet, kondensering, abstraktion, kod, kategori, tolkning och tema. Analysen startar enligt Lundman och Hällgren-Graneheim (2017) med att texten delas upp i domäner vilket innebär att texten delas upp i områden som handlar om olika faser i en process. I denna studie delades texten upp i domänerna `sjuksköterskans uppfattning om varför föräldrar tackar nej till vaccination` samt `hur sjuksköterskan bemöter dessa föräldrar`. Texten delades sedan upp i meningsenheter vilket Lundman och Hällgren-Graneheim (2017) menar handlar om att hitta ord, meningar och stycken av texten som hör ihop genom sitt innehåll. För att få fram meningsenheterna i denna studie användes de utskrivna enkäterna och meningsenheterna diskuterades fram gemensamt. När meningsenheter tagits
15
fram kondenserades texten vilket innebar att texten gjordes kortare, samtidigt som det centrala i texten fanns kvar. Sedan kodas texten och koden beskriver meningsenheten med en etikett (Lundman & Hällgren-Graneheim, 2017). I detta moment skapades ett nytt dokument där meningsenheterna skrevs in för att sedan kondenseras och kodas. Kondenseringen av texten samt kodning gjordes först gemensamt sedan delades det upp och därefter gjordes det enskilt (tabell 2). Delarna lästes sedan igenom igen efter kodningen och de koder med liknande innehåll fördes samman och bildade kategorier i enlighet med beskrivningen av Lundman och Hällgren-Graneheim (2017). För att identifiera likheter inom de olika koderna användes olika färger i dokumentet och koderna bildade sedan 10 underkategorier. Dessa tio underkategorier formade sedan 3 huvudkategorier.
De slutna frågorna i enkäten analyserades med hjälp av beskrivande statistik och presenteras i resultatet angivet i antal (Figur 1 och 2). Sammanställningen har skapats i enkätverktyget och tillgängliggörs via webenkater.com. Detta används i studien för att exemplifiera antal samt utgöra ett komplement till analysen av de öppna frågorna i enkäten.
Exempel analys:
Tabell 2. Meningsenheter och koder
Meningsenhet Kondensering Kod Underkategori
Vi erbjuder samtal med BHV läkare och även samtal med BHV teamets läkare. Det är föräldrarnas val och jag kan endast förmedla till doktor
Samtal med BHV läkare. Föräldrarnas val och kan endast förmedla.
Samtal med BHV läkare Att ta hjälp av andra professioner
Accepterar deras beslut om att tacka nej men uppmanar dem att höra av sig om de ändrar sig
Acceptera deras beslut och
uppmuntra dem till att höra av sig om de ändrar sig.
Återkomma om de ändrar sig
Respekt och bemötande
I något fall har det varit att man önskat att barnet blivit större när de utsätts för vaccin
Att barnet skulle vara större vid vaccination
Barnet skulle vara äldre vid vaccinationstillfället
Barnet är för ungt
Enstaka fall i oro för autism, men det är knappt någon som hänvisar till den studien längre
Oro för autism, men knappt någon som hänvisar till den studien
Oro för autism Rädsla för biverkningar och komplikationer
16
Förförståelse
Ingen av författarna i denna studie har tidigare arbetat inom barnhälsovård eller elevhälsa och har heller inte stött på det valda fenomen – föräldrar som avstår vaccination. Det enda författarna tidigare kommit i kontakt med är olika inlägg och debatter rörande fenomenet på sociala medier.
Etiska övervägande
Helsingforsdeklarationen är ett dokument som togs fram 1964 och handlar om etiska principer för medicinsk forskning som involverar människor (The World Medical Association [WMA], 2018). All forskning, medicinsk forskning eller forskning som involverar människor skall följa dessa principer. Det är forskarens uppgift att skydda deltagarna genom att värna om liv, hälsa, värdighet, integritet, självbestämmande och konfidentialitet av personuppgifter.
För att delta i forskning menar Helsingforsdeklarationen att deltagaren måste lämna informerat samtycke. För att kunna ge ett samtycke behöver information om syfte, metod, fördelar och eventuella risker som forskningen kan innebära ges till den potentiella deltagaren. I aktuell studie fick deltagarna ett informationsbrev där studiens mål och syfte framgick, samt hur studien går till, vad det innebar att delta, eventuella risker och fördelar samt hur deltagaren kunde ta del av resultatet och att det var frivilligt att delta men också att obehöriga ej kan ta del av deras uppgifter, (Bilaga IV). Det framgick även att deltagaren när som helst kunde avbryta sitt deltagande i studien utan att förklara varför. För att kunna svara på frågorna i webbenkäten var deltagaren först tvungen att lämna ett samtyckte. Enkäterna skrevs under analysen ut från webbenkater.com och enkäterna förvarades sedan i en pärm som ingen obehörig kunde ta del utav.
17
Resultat
Resultatet i studien utgörs av tre huvudkategorier; Påverkan på barnet, Misstro till vaccination och Sjuksköterskans strategier och huvudkategorierna är uppbyggda av totalt tio underkategorier, (Tabell 3). Resultatet exemplifieras med citat, vilka är angivna i skriftspråklig form.
Tabell 3. Presentation av huvudkategori och underkategorier Påverkan på barnet Misstro till
vaccination
Sjuksköterskans strategier
Rädsla för biverkningar och komplikationer
Bättre att få sjukdomen Information utifrån föräldrarnas behov
Barnet vill inte Vaccin är opålitligt och onyttigt
Motiverande samtal
Barnet är för ungt Påverkan av andra Att ta hjälp av andra professioner
Respekt och bemötande
Påverkan på barnet
Denna kategori belyser hur sjuksköterskor beskrev att föräldrarna många gånger var rädda för att vaccinet skulle påverka barnet, men även att föräldrarna berättade att barnet inte vill vaccinera sig och att det var för ungt. Sjuksköterskorna beskrev vidare att föräldrarna både sett, läst och hört om andra som fått reaktioner av vaccin och de var därför rädda för att detta skulle drabba deras barn. Kategorin består av underkategorierna Rädsla för biverkningar och komplikationer, barnet vill inte och barnet är för ungt.
Rädsla för biverkningar och komplikationer
Enligt sjuksköterskorna uteslöt vissa föräldrar alla vaccinationer till sina barn medan andra tackade nej till enstaka vaccin som de läst eller hört mycket negativt om. Många av sjuksköterskorna beskrev att föräldrarna var rädda för att de genom vaccination skulle skada sitt barn på något sätt, att barnet ska få en bestående skada eller någon följdsjukdom. Föräldrarna var rädda för vad vaccinet gör med barnets kropp och att vaccinationen skulle skada
18
barnet så mycket att de kunde få livshotande konsekvenser och dö. Sjuksköterskorna beskrev att vissa föräldrar ansåg att riskerna med vaccinationerna var större än fördelarna och att de inte såg någon nytta med vaccinationen. Några föräldrar hade även läst en studie om att den svarta populationen ej tål vaccination och detta var en orsak för att tacka nej. Enligt sjuksköterskan var vissa föräldrar övertygade om att vaccinationerna gjort att allergier har ökat kraftigt hos barn. Sjuksköterskorna beskrev att om föräldrarna kände någon som blivit drabbad av biverkan från vaccination fanns en rädsla för att deras barn också skulle bli drabbade.
Flera sjuksköterskor beskrev att efter svininfluensavaccinationen var det fler föräldrar som blev skeptiska till vaccinationer då många drabbades av biverkningar såsom narkolepsi som en följd av svininfluensavaccinationen. En sjuksköterska beskrev:
”Oro för biverkningar ökade generellt efter svininfluensavaccinering”.
Vilken vaccination som föräldrarna oftast avstod ifrån beskrevs av sjuksköterskorna vara MPR (n=38) och därefter näst vanligast var HPV-vaccinationen (n= 29) (Figur 1). Sjuksköterskorna beskrev att när HPV vaccinet kom var det flera föräldrar som inte tyckte vaccinet kändes pålitligt på grund av att det var nytt och de var rädda för biverkningarna. Något som också framkom var att rädslan för att MPR vaccinationen skulle kunna leda till autism lever kvar hos många föräldrar då de sett och hört mycket i media om barn som tappat sitt tal efter vaccinationen.
Figur 1. Vanligaste vaccinationerna föräldrarna avstår ifrån. Detta är en flervalsfråga, vilket innebär att sjuksköterskorna har kunnat kryssa i flera val. Siffrorna längst ner i tabellen beskriver antalet som svarat.
Sjuksköterskorna uppgav också att det fanns rädsla för att barnet skulle få ont och att föräldrarna inte ville riskera någon smärta för sitt barn. Sjuksköterskorna menade att det även kunde handla
19
om att föräldern själv hade en spruträdsla och därför inte ville att barnet ska behöva få vaccination.
Barnet vill inte
Sjuksköterskorna beskrev att det var flera föräldrar som hade uppfattningen att barnet själv skulle få välja om de skulle vaccineras eller inte och föräldrarna menade att vaccination fick vänta till barnet var vuxet så de kunde fatta ett eget beslut. Några sjuksköterskor beskrev att det var barnets beslut att inte vaccineras och de ville inte ha vaccinet. Framför allt menade sjuksköterskorna att det gällde flickor i årskurs 5 som stod inför HPV vaccinationen. Sjuksköterskorna beskrev att anledningen till att barnet inte ville vaccinera sig var eftersom de tyckte att det var obehagligt, eller var rädda att det skulle göra ont och i många fall beskrev sjuksköterskan att barnet saknade information. Vissa sjuksköterskor beskrev att föräldrarna tackade nej just för att barnet upplevt rädsla i samband med tidigare vaccinationstillfälle: ”Ibland kan jag uppleva att de avstår för att det varit väldigt jobbigt att ge barnet 5½-årssprutan, att barnet är spruträdd. Att det är enklast att avstå eller skjuta det på framtiden.”
Barnet är för ungt
En annan aspekt som sjuksköterskorna beskrev var en orsak till att föräldrar valde att tacka nej var på grund av barnets ålder – att barnet upplevdes för litet/ungt. Sjuksköterskorna beskrev hur föräldrarna hade uttryckt en önskan om att barnet skulle vara äldre när det utsattes för vaccin och att de därför ville vänta tills barnet blivit större och kunde hantera eventuella biverkningar bättre. Sjuksköterskorna beskrev också att föräldrar i vissa fall ville vänta för att ge barnet en chans att bygga upp eget immunförsvar eller ett eget språk för att undvika autism.
Många sjuksköterskor beskrev också att föräldrar till flickor i årskurs 5 upplevde att det var för tidigt att vaccinera mot HPV då barnen ännu inte var sexuellt aktivt och att föräldrar kopplade vaccinationen till sexdebuten. En sjuksköterska beskrev det såhär:
”De säger nej till HPV för att de anser att deras dotter för ung, man kan undra tror de att flickan går ut och ligger för att hon får vaccination”.
Misstro till vaccination
I denna kategori beskriver sjuksköterskorna vad som påverkar föräldrarna att fatta sitt beslut. Även föräldrars misstänksamhet till innehållet i vaccin lyfts fram samt att föräldrarna inte
20
känner rädsla inför barnsjukdomarna som vaccin förebygger. Kategorin består av underkategorierna Bättre att få sjukdomen, vaccin är opålitligt och onyttigt och påverkan av andra.
Bättre att få sjukdomen
Sjuksköterskorna beskrev att många föräldrar uttryckte att de inte kände någon oro över att deras barn skulle få de sjukdomar som ingår i svenska barnvaccinationsprogrammet. Föräldrar ansåg att sjukdomarna var så sällsynta och risken att barnet skulle drabbas var minimal och sjuksköterskorna beskrev också att dessa föräldrar upplevde att barnsjukdomarna inte var farliga. En förälder hade förklarat det såhär för sjuksköterskan:
”Gifterna som sprutas in är inte värt riskerna då det är så sällsynta sjukdomar.”
Sjuksköterskorna beskrev att vissa föräldrar var övertygade att vaccin inte var bra för barnets uppbyggnad av immunförsvaret och menade att det istället var bättre att träna sitt eget immunförsvar än att tillsätta läkemedel. En sjuksköterska beskrev också att föräldrarna förstod nog inte hur allvarliga sjukdomarna är. För att stärka immunförsvaret menade vissa föräldrar att det var bättre att få och genomgå sjukdomen, att barnet fick immuniseringen på naturlig väg än via vaccin. En sjuksköterska beskrev det såhär:
”De tycker att det är bra att genomgå dessa sjukdomar som de menar skapar ett bättre immunförsvar”.
Vaccin är opålitligt och onyttigt
En vanlig orsak som sjuksköterskorna beskrev var att föräldrar valde att avstå vaccination på grund av innehållet i vaccinet och att de tyckte att vaccin var onaturligt. Sjuksköterskorna beskrev att det var vanligt att föräldrar läst på om tillsatser i vaccinet – adjuvanser i form av tungmetaller och konserveringsmedel, men att det också fanns oro att vaccin innehöll kvicksilver, aluminium samt kemikalier. Enligt sjuksköterskan upplevde föräldrarna att det fanns farliga ämnen i vaccinet och att vissa såg det som att sjuksköterskan sprutade in gift i barnet. En sjuksköterska beskrev:
” Om man vill avstå alla vacciner beror det oftast på att man är rädd för innehållet i vaccinerna”.
Det beskrevs att veganer tackade nej till vaccination och nämnde även att vegetarianer avstod, orsaken till att avstå var föräldrars livsfilosofi om ett naturligt och ekologiskt leverne.
21
Sjuksköterskor beskrevs att en del föräldrar hade känslan att vaccin är fel och onaturligt och att det fanns en allmän misstro på vaccin då de inte upplevde det pålitligt, bra eller trovärdig. I några fall beskrev sjuksköterskorna hur föräldrar istället menade att det handlade om vinster i läkemedelsbolag och vissa föräldrar uttryckte en tro att läkaren var köpt av läkemedelsbranschen. Det framkom också att vissa föräldrar upplevde att det blev för många vaccinationer och i något fall menade sjuksköterskan att föräldrarna tackade nej då vaccinet inte var heltäckande – i det fallet handlade det om HPV vaccinet.
Påverkan av andra
Sjuksköterskorna beskrev många olika delar som föräldrar kunde påverkas av (Figur 2), där sociala medier (n=34), debatter (n= 27), vänner/bekanta (n= 25) och tidigare biverkningar (n=21) framkom som de vanligaste anledningarna till att föräldrar säger nej. Sociala medier menade sjuksköterskorna är en informationskälla många föräldrar vänder sig till för att läsa och söka information. Det innefattar forum, bloggar, samt artiklar skrivna av vaccinationsmotståndare vilka saknar stöd via forskning vilket kan skapa en oro och rädsla hos föräldrarna.
Sjuksköterskorna beskrev att föräldrarna inte läst den forskning som finns och varför vi i Sverige väljer att vaccinera. En sjuksköterska beskrev att föräldrar läst på nätet på sidor som är negativt inställda till vaccination och efter detta uppstod en rädsla och osäkerhet för vaccin.
22
Figur 2. Vad har påverkat föräldrarnas beslut. Detta är en flervalsfråga, vilket innebär att sjuksköterskorna har kunnat kryssa i flera val. Siffrorna längst ner i tabellen beskriver antalet som svarat.
En annan faktor som spelade in var från vem föräldern samlat information ifrån. Det var vanligt att föräldern lyssnat på råd från vänner som enligt sjuksköterskan delger felaktig information. De menade att starka föräldrar som var negativa till vaccination påverkade föräldrar som var osäkra. En sjuksköterska beskrev:
”Ibland känns det som föräldrar talar med varandra/är kompisar i en klass och då kan de vara flera stycken som tackar nej.”
Sjuksköterskans strategier
Denna kategori belyser sjuksköterskans strategier vid mötet med föräldrar som valt att tacka nej till vaccination. Det beskrivs av sjuksköterskorna att informationen var viktig, både vad den innehåller och hur den ges, men att det i slutet handlar om att respektera föräldrarnas beslut. Kategorin består av underkategorierna Information utifrån föräldrarnas behov, motiverande samtal, ta hjälp av andra professioner samt respekt och bemötande.
Information utifrån föräldrarnas behov
Vad sjuksköterskan informerade om såg olika ut beroende på föräldrarnas funderingar och behov. Ofta gavs information om bland annat hur beprövat vaccinet är, vad vaccin innehåller, information om barnsjukdomarna som vaccinet skyddar mot, eventuella biverkningar av vaccinet och risker med att inte vaccineras. Flera sjuksköterskor beskrev att de får känna efter om föräldrarna är mottagliga för information eller inte och att informationen behöver ges vid flera tillfällen.
”Information ges alltid i flera möten över tid för att frågor ska hinnas ställas”.
Hur sjuksköterskan lämnade information såg olika ut beroende på arbetsplats. Antingen så var det skriftlig information innan vaccinationen och om föräldrarna tackade nej hörde oftast sjuksköterskan av sig till föräldrarna via telefon, mail eller brev för att svara på eventuella frågor. Andra sjuksköterskor beskrev att de lämnade information via samtal med föräldrarna och att de sedan informerade lite varje gång de sågs. Sjuksköterskorna beskrev också sjuksköterskans skyldighet att uppmuntra och ge information. En sjuksköterska som vanligtvis
23
skickade ut lappar med information beskrev att hen uppmärksammade att täckningsgraden i skolan gick upp efter att hen hade börjat delta under föräldramöten och informerat.
I vissa fall önskade föräldrarna mer information och då beskrev många att de tipsade om länkar/hemsidor som är medicinskt grundade, forskning, böcker eller information från Folkhälsomyndigheten samt Socialstyrelsen. Vissa visade en vaccinationsfilm på nätet som beskrev varför vaccin bör ges. I de fall där föräldrarna hade bestämt sig gav sjuksköterskan information om vikten att barnet i senare skede får information så hen kunde fatta ett beslut, att det är kostsamt att vaccinera upp, risker med utlandsresor samt att det inom vissa länder finns det vaccinationskrav för att gå i skola.
Motiverande samtal
Vissa sjuksköterskor beskrev att de i deras roll bör vara professionella och vara förespråkare för vaccinationer medan andra beskrev att sjuksköterskan ska försöka att hålla sig neutral och trycka på att vaccinationen är ett erbjudande som rekommenderas. Sjuksköterskorna menade att det handlade om att vara påläst om vaccination både i ren ´vetenskaplig´ fakta men även på antivaccinationssidor. Att samla på sig argument genom att prata med kollegor ansåg sjuksköterskorna också vara en strategi. Att vara trovärdig och ärlig om reaktioner av vaccination ansåg sjuksköterskorna gjorde föräldrarna trygga. Sjuksköterskorna beskrev också att det var viktigt att skapa god relation med föräldrarna vilket kan leda till att föräldrar kände förtroende, trygghet, respekt, förståelse, att de upplevde att någon lyssnde på föräldrarna och förstod deras rädsla och oro. En sjuksköterska beskrev det såhär:
” Viktigt med ett respektfullt och inlyssnande bemötande om hur föräldrar tänker och varför de väljer att inte vaccinera”.
Vissa sjuksköterskor använde sig utav motiverande samtalsstruktur i vaccinationssamtalen. Någon beskrev att det var viktigt att utforska vad föräldrarna visste och tänkte om vaccinationer samt frågade om lov innan de gav information, utifrån detta försökt motivera. Bemötandet från sjuksköterskan beskrevs ska vara vänligt, lyhört, ödmjukt och informellt och nästan alla sjuksköterskor beskrev vikten av att ge information och att kunna leverera fakta i lagom dos, samt att vara rak, informativ, saklig och att försöka svara på de frågor föräldrarna har. Att föräldrarna bjuds in att delta i samtalet, lyssnas på och alla ska få en chans att få komma till tals var också något som sjuksköterskorna beskrev.
24
Många av sjuksköterskorna beskrev att samtalet ska ske i god ton, att föräldrarna blir lyssnade på och uppmuntrade till frågor. Att vara flexibel som sjuksköterska samt tillmötesgående och göra det som föräldrarna önskade beskrev många som viktigt, ibland kunde detta handla om att vissa bara ville ha enskilda vaccinationer. Efter given information bör sjuksköterskan ej pressa föräldrarna utan ge föräldrarna tid för att fundera och erbjuda ett uppföljande samtal. De beskrev också att dörren bör hållas öppen för samtal och vaccination, samt att ge föräldrarna information om att det är okej att komma tillbaka om de ångrar sig. Något som också sjuksköterskorna tyckte var viktigt för föräldrarna var att veta att bara för att de tackar nej till vaccinationen nu så betyder det inte att de inte kan få den i framtiden -det är okej att ändra sig och att det går att vaccinera vid senare tillfälle.
Ta hjälp av andra professioner
Sjuksköterskorna beskrev att när de kände att deras kunskap och information inte nådde fram kopplades andra professioner in. Första steget var att koppla in skolläkaren eller BVC läkaren och att de gav mer information, diskuterade och svarade på föräldrarnas frågor. Det fanns även en BHV överläkare som vissa sjuksköterskor gav numret till eller bestämde möte med. Att förmedla kontakten vidare med läkare beskrev sjuksköterskorna som ett sätt att ta hjälp av andra professioner. Läkaren har djupare information kring vaccination och dess syfte, vilket de menade gjorde att ytterligare svar på föräldrarnas frågor kunde ges så föräldrarnas beslut därför fick en mer stadig grund att stå på. Ibland önskade föräldrarna ingen kontakt med läkare, antingen för att de var övertygade i sitt beslut, tycker sig vara tillräckligt pålästa och ville bara inte träffa läkaren. Några enstaka sjuksköterskor beskrev att de förmedlade kontakt till en vaccinationsexpert på en infektionsklinik, medan andra förmedlat kontakt med barnläkare på barnmottagningen. En sjuksköterska beskrev det såhär:
”Vår roll anser jag är att lyfta det så de inte känner sig ifrågasatta med sedan hjälpa dem vidare så de får prata med någon som verkligen kan det och som kan ge BRA svar på alla möjliga påståenden som de läst. (Så att de verkligen får en bra info och förstå varför vi faktiskt vaccinerar).”
Respekt och bemötande
Sjuksköterskorna upplevde det svårt att bemöta föräldrarna som bestämt sig, svårt att motivera och svårt att ens kunna diskutera då många föräldrar inte ville ha mer information men samtidigt
25
menade de att respekt och bemötande var viktigt. Sjuksköterskorna beskrev att föräldrarna oftast var arga och misstänksamma mot vården och att de hamnade i försvarsställning redan från början. De flesta föräldrarna var undvikande i sina svar och sa ganska snabbt att de inte ville vaccinera sina barn och var inställda på att få en utskällning. Många sjuksköterskor beskrev dock att det var föräldrarnas beslut, deras barn samt ansvar och de kan inte tvinga fram ett ja. Sjuksköterskorna beskrev att föräldrarna ska bemötas med respekt och beslutet ska respekteras oavsett sjuksköterskans åsikt. Föräldrarna vill känna sig trygga och har rätt till sitt beslut och de har ansvaret och tar det beslut som de anser och tror är rätt för deras barn.
Sjuksköterskan beskrev att de inte ska döma utan lyssna och försöka vara objektiv och neutral i frågan även om de innerst inne i många av dessa fall beskrev att de kände sig frustrerade, maktlösa, irriterade, besvikna och uppgivna till att föräldrarna avstår från vaccination. I vissa fall beskrev sjuksköterskorna att de kände en oro när föräldrarna avstod vaccin då det bidrog till ett minskat samhällsskydd. En sjuksköterska beskrev det såhär:
” För mig som är positiv till vaccination kan de kännas provocerande med de föräldrar som väljer att inte vaccinera då de bidrar till att minska skyddet för hela befolkningen och framförallt till de allra sköraste barnen”.
Diskussion
Resultatdiskussion
Resultatet visar att det finns många orsaker till varför föräldrar väljer att avstå vaccination till sina barn. Något som var framträdande var att många föräldrar var rädda att deras barn på något vis ska påverkas av vaccinationen, i form av biverkning eller någon komplikation. Denna rädsla upplevde många sjuksköterskor blev starkare efter att svininfluensavaccinet gavs, rädslan har också beskrivits komma efter en artikel om att autism hade samband med MPR vaccination. Sjuksköterskorna beskrev att många föräldrar ser, hör och läser om vaccinationer vilket gör föräldrarna osäkra och att de därför väljer att inte vaccinera. Sjuksköterskorna beskrev också att föräldrarna hade en uppfattning att sjukdomarna inte längre var vanliga vilket gjorde att de inte var rädda för att barnen skulle drabbas. Föräldrarna menade att det var bättre att barnet byggde upp ett immunförsvar på naturlig väg. Att spruta in vaccin i barnen ansågs som onaturligt och tillsatser som vaccinerna innehöll sågs som ett gift.
I vårt resultat framkom det att sjuksköterskorna har vissa strategier vid mötet med föräldrar som avstår vaccination och det var handlade t.ex. om hur informationen ska ges och vad för
26
information som ska ges. Att ta hjälp av andra professioner när ens egen kunskap inte räckte till ansåg nästan alla sjuksköterskor var ett viktigt steg att ta. Många sjuksköterskor beskrev att föräldrarna oftast var arga och hamnade i försvarsställning vid dessa möten. Flera sjuksköterskor menade att de strävade efter att respektera föräldrarnas beslut.
Rädsla för komplikationer
Vårt resultat visade att det är fler som tackar nej till MPR vaccinationen än vad det är som tackar nej till HPV vaccinationen och största anledningen var att föräldrarna är rädda att barnet skulle få autism. Enligt statistik från Folkhälsomyndigheten 2016 till 2018 rörande årliga sjukdomsutbrott bekräftas även detta och ett ökande antal fall av mässling kan ses, (bilaga VII). Hviid, Hansen, Frisch och Melbye (2019) beskriver att artikeln av Wakefield et al. (1998), som publicerades i Lancet där författarna påstod att MPR vaccination ger autism, fortfarande skapar bekymmer i form av att föräldrar väljer att tacka nej till vaccination, trots att det var 10 år sedan artikeln drogs tillbaka. En av anledningarna till att artikeln drogs tillbaka var på grund av att data i studien var manipulerad (Rothelius, 2010). Hviid et. al. (2019) beskrev att det gjorts flera artiklar under årens gång för att motbevisa Wakefields et al. originalartikel och sambandet mellan MPR vaccination och autism och menar att deras egen studie är ännu en som kan läggas till samlingen.
Det framkommer i vårt resultat att i samband med svininfluensavacciningeringen förstärktes rädslan för vad vaccination kan orsaka och många av sjuksköterskorna beskrev hur föräldrarna upplevs mer rädda för biverkningar. Barker och Snape (2014) beskrev att forskare flera år efter att svininfluensavaccinet gavs fann ett samband mellan vaccinet och narkolepsi hos barn och ungdomar. Några år senare kom HPV vaccinet och resultatet i vår studie visar att föräldrarna avstod från denna vaccination då de var rädda för eventuella biverkningar då vaccinet var för nytt. I Patty et. als. studie (2017) visas liknande resultat, att föräldrarna valde bort detta vaccin just för att det var ett nytt vaccin och de uttryckte också en rädsla över vilka biverkningar som kan ske på lång sikt. Riskerna att drabbas av sjukdomen sågs som minimal och därför upplevdes inte vaccination som nödvändig enligt de föräldrar som deltog i Patty et als studie (2017). Detta var framträdande även i vår studie där det verkade finnas en tendens att lättare fokusera på det negativa som sagts och skrivits rörande vaccination, än vad faktiskt en vaccination bidrar till. Genom at vaccinera har vissa sjukdomar nästintill försvunnit från samhället och genom en hög täckningsgrad skyddas även de barn som är för sjuka eller inte kan vaccineras (Folkhälsomyndigheten, 2019; Silfverdal, 2018).
27
Utifrån vårt resultat förstår vi föräldrarnas oro och vad det grundar sig i, att som förälder ha en vilja om att skydda sitt barn. Vi menar att i vår roll som specialistsjuksköterskor handlar det om att bekräfta deras oro men samtidigt ge en korrekt information för att leda bort från de missvisande källor som finns och istället visa vetenskapligt underbyggd forskning som är gjord. Ämnet vaccination är relevant i dagens samhälle och det något som det har diskuteras mycket kring, t.ex. i samband med det mässlingsutbrott som var under förra året. Vi upplever att sjuksköterskor stundtals får arbeta i motvind. Under tiden som vi arbetat med denna studie har vi sett att det skrivits och pratats mycket negativt om vaccination i media. Ett exempel är under hösten 2018, då Kanal 5 sände tv programmet ”Sofias änglar”, där det i ett av avsnitten påstod att poliovaccinet var orsaken till att barnet fått diagnosen PANDAS. Även i dagstidningar har detta förekommit, tex. i Skaraborgslandstidning där en artikel publicerades 6 Maj 2019 med rubriken ”10 år efter utbrottet av svininfluensa: de gav oss kalla kårar”. Artikeln belyser att ”efter vaccineringen då började helvetet för hundratals barn”. Dessa exempel visar svårigheten för sjuksköterskan och att det kan liknas med att arbeta i motvind, då det i professionen även ingår att sprida kunskap och motverka all okunskap som finns i samhället och bland föräldrar. Nya saker uppkommer ofta om detta ämne och det gör föräldrarna mer osäkra och oroliga.
Hälsovinster med vaccination
I vårt resultat framkom att de föräldrar som står i valet att vaccinera eller inte ofta saknar erfarenhet av barnsjukdomarna som vaccin förebygger och har därför ingen insikt i vad det kan leda till. Detta problem lyfter också Diakema (2005) fram och beskriver att framgången av vaccinering har resulterat i att föräldrar inte minns de förödande effekterna som sjukdomarna har och därför har svårt att se fördelarna med vaccination. Detta tydliggjordes också i vår studie och det framkom att föräldrarna inte kände någon oro för att deras barn skulle drabbas av sjukdom och om de skulle göra det så var det inte farligt. Föräldrarna beskrev också för sjuksköterskorna att de såg att riskerna med vaccination varar större än fördelarna.
Barnkonventionen (UNICEF, 1989) säger att det är föräldrarna som har ansvaret för barnens uppfostran och utveckling samt att se till barnens bästa i alla beslut som rör barnet. Vad som är barnets bästa i denna situation kan diskuteras – som en sjuksköterska beskrev ingår det i sjuksköterskans profession att förespråka vaccination just för de enorma hälsovinsterna vaccination har. Detta kan vi även läsa i litteratur, b.la. Rubin (2018) skriver att vaccination av barn är den mest framgångsrika insats som gjorts för folkhälsan. I kompetensbeskrivningen för distriktssköterska står det att sjuksköterskan ska främja och skydda människors hälsa under hela
28
livet (Svensk Sjuksköterskeförening, 2008) och i kompetensbeskrivningen för barnsjuksköterska står det att som sjuksköterska bör företräda barn i frågor gällande barnets hälsa (Svensk Sjuksköterskeförening, 2016). I båda dessa kompetensbeskrivningar beskrivs det också att sjuksköterskan ska kunna förebygga smittspridning. Återigen ställer vi oss frågan – vad är bäst i denna situation, är det att vaccinera eller att avstå? Om vi som sjuksköterskor ska vara förespråkare för vaccin förvånar vårt resultat, då de allra flesta sjuksköterskorna i studien bara accepterar föräldrarnas beslut. Det kan även uppfattas motsägelsefullt då bland annat WHO och UNICEF sedan år 1970 har arbetat med en global vaccinationskampanj där målet är att inga barn ska drabbas av sjukdomar som går att förebygga med vaccination (UNICEF, 2018).
Föräldrarnas val
Flera sjuksköterskor i studien uttrycker att det är föräldrarnas val att vaccinera sina barn eller inte och där en sjuksköterska uttryckte att det inte är någon idé att tjata då vaccination är frivilligt. Trots att sjuksköterskorna utåt visar att de respekterar föräldrarnas beslut framkom det att sjuksköterskan inte alltid kände sig bekväma med föräldrarnas val. Detta visar även Lindgren (2018) som beskriver att sjuksköterskan upplever mötet där föräldrar tackar nej till vaccination som frustrerande och det framkommer även att det upplevs vara svårt att lyssna och inte lägga sina egna värderingar i mötet. Detta bekräftas även i andra studier och det beskrivs att många sjuksköterskor upplevde irritation då föräldrarna inte ville diskutera sitt val att avstå vaccination och vårdpersonalens ansträngningar kändes meningslösa (Berry et al., 2017). Sjuksköterskorna i vår studie beskrev ett obehag och att vissa kunde känna sig provocerande när föräldrarna avstod från vaccinering då de indirekt utsatte andra i samhället för risk att få infektionssjukdomar. Sjuksköterskorna menade att de som ej vaccinerar sina barn bidrar till ett minskat samhällsskydd för hela befolkningen och framförallt för de sköraste barnen. Detta såg även Diekema (2005) och beskriver att fördelarna med vaccination är större än enbart för den enskilde individen då det finns en folkhälsovinst gällande vaccinationen. Återigen kan vi koppla detta till WHOs globala mål där vaccination beskrivs som en nödvändig och en hälsofrämjande insats (WHO, 2018). Om vi spekulerar kring detta kan det ses som att sjuksköterskan upplever en inre konflikt med frustration över att det samhällsskydd som byggts upp under lång tid går i kras för att föräldrar väljer att inte vaccinera sina barn. Dessutom kan de sjuksköterskorna med lång erfarenhet till och med kan ha upplevt barnsjukdomarna och även sett hur vaccin har hjälpt till att minska sjukdomsutbrott och det kan även bidra till att frustration upplevs.
29
Andra studier har beskrivit olika förhållningsätt vid mötet och till exempel Berry et al., (2017) beskriver hur viss vårdpersonal hade som strategi att möta föräldrarna som valt att avstå vaccination genom att framkalla rädsla hos föräldrarna. Detta genom att visa bland annat videor av barn som kvävs till döds av kikhosta, medan andra ställde frågor hur föräldrarna skulle uppleva det om barnet dog till följd av att den inte fått vaccination. Även Leask (2009) beskriver hur vårdpersonal använde sig av hypotetiska scenarier för att pressa föräldrarna, t.ex. hur skulle du känna om ditt barn fick någon sjukdom och sedan smittade ett annat barn som dog till följd av sjukdomen? Detta framkom inte alls i våra enkätsvar som sätt att bemöta föräldrarna på och att möta föräldrarnas beslut med skräckscenarier och hot upplever vi som högst oprofessionellt. Istället för att diskutera föräldrarnas beslut hade dessa sjuksköterskor som strategi att försöka skrämma föräldrarna till vad vårdpersonalen i detta fall tyckte var ”rätt beslut”. Vi ställer oss frågan om detta är en strategi som användes för att sjuksköterskorna upplevde att ”inget annat funkar”, eller om det mer hänger ihop med en brist på kunskap och förmåga att diskutera vaccination. I vårt resultat var rädsla inte en av strategierna sjuksköterskorna nämnde utan de mötte föräldrars motstånd till vaccination med respekt och lämnade dörren öppen, ifall föräldrarna skulle ändra sig. I de fall då föräldrarna bestämt sig för att inte vilja vaccinera och har fått den information som de önskar menar Leask et. al. (2012) att det är precis så sjuksköterskan skall förhålla sig, att diskussionen ska hållas kort och samtidigt att dörren lämnas öppen för samtal igen och även för vaccination vid ett senare tillfälle.
Att sjuksköterskan bör acceptera föräldrarnas beslut med bekräftelse och respekt oavsett vad beslutet är framkommer i resultatet i vår studie. Är det så att sjuksköterskorna känner sig styrda av den personcentrerade vården som de ska arbeta utifrån enligt Patientlagen (SFS 2014:821)? En personcentrerad vård innebär att sjuksköterskan ska lyssna på patientens upplevelser av sjukdom och ohälsa och arbeta utifrån denna tolkning för att främja hälsa. Att sjuksköterskan ser att patientens perspektiv är lika viktigt som sitt eget (Carlström & Ekman, 2012) och att sjuksköterskan låter patienten göra de val som de önskar och sedan respektera detta (SWENURSE, 2016; Lindgren, 2018; Leask, 2012). Vi kan utifrån vårt resultat inte få någon tydlig klarhet i varför sjuksköterskorna agerar som de gör utan mest spekulera kring att deras agerande hänger ihop med att de gör det av respekt för att vaccination är ett frivilligt val och att det är föräldrarnas beslut att fatta.
30 Att nå fram till föräldrarna
I vårt resultat beskrev sjuksköterskorna att för att få information om vaccination använde sig föräldrarna främst av internet, sökte på olika forum, artiklar och bloggar skrivna av vaccinationsmotståndare vilket också påverkade deras beslut. Detta problem lyfter även Diakema (2005) och Leask (2009) fram då de menade att sjuksköterskan måste finnas där för föräldrarna och vägleda dem till rätt källor som är tillförlitliga att söka information på. De menade även att sjuksköterskorna bör ge föräldrarna information som gör att de kan fatta ett välgrundat beslut och försöka att rätta eventuella missuppfattningar som kan finnas rörande vaccinationer. För att applicera det till vårt kontext så beskrivs det i Nordisk förening för sjuka barns behov [NOBAB] (2008) hur barn ska bemötas av hälso- och sjukvårdspersonal och de riktlinjerna säger att sjuksköterskan bör ge information som föräldrarna kan förstå och som kan göra att föräldrar blir delaktiga i barnets behandling och vård.
I vårt resultat beskrev några av sjuksköterskorna motiverande samtal som metod för samtalen med föräldrarna. Denna strategi var det flera sjuksköterskor som använde sig utav utan att direkt skriva ordet motiverande samtal. Detta kunde vara genom att sjuksköterskorna beskrev att de frågade om lov innan information gav, de utformade ett möte efter den enskildes behov eller att de gav föräldrarna utrymme att bjudas in i samtalet. Att använda sig av någon form av samtalsstuktur i dessa möten beskrevs av flera som att det underlättade mötet, men det är inget som framkommit i tidigare forskning om sjuksköterskans bemötande av föräldrar som väljer att inte vaccinera sina barn. Enligt Lundberg, Jong, Kristiansen och Jong (2017) har motiverande samtal beskrivits vara ett bra verktyg att använda sig utav för att arbeta hälsofrämjande, förbyggande mot sjukdomar och livsstilsinsatser som är nödvändiga för patientens hälsa. De beskriver även att sjuksköterskan har nära samarbete med sina patienter och att det finns möjlighet för att diskutera och främja patienten mot en hälsosammare livsstil. Detta tycker vi kan likställas med samarbetet för sjuksköterskan och föräldrarna vid vaccination då det är precis det som vill uppnås med vaccination och därför skulle en motiverande samtalsstruktur vara bra att använda i dessa möten. Om sjuksköterskan bistår med öppna och utforskande frågor och låter föräldrarna leda samtalet kan de få reda på vad de har för information redan innan och då kan sjuksköterskan lättare ge ytterligare information och mer specifikt med fokus mot den information som saknas. Dessa samtal, genom denna struktur, skulle då kunna upplevas mindre påhoppade och förhoppningen är att även relationen skulle kunna stärkas.
