Överföringseffekten av rörlighetsträning mellan unilateral och kontralateral sida : En randomiserad interventionsstudie

mellan unilateral och kontralateral sida

En randomiserad interventionsstudie

Filip Nilsson

Axel Byström

Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

Fysioterapeutprogrammet 180 hp

Examensarbete i fysioterapi Kurs: S0090H

Termin: HT20

Handledare: Peter Michaelson. Biträdande professor i fysioterapi Examinator: Agneta Larsson. Universitetslektor

2020

Överföringseffekten av rörlighetsträning

mellan unilateral och kontralateral sida.

(Unilateral to contralateral cross

transfer of mobility)

EN RANDOMISERAD INTERVENTIONSSTUDIE

1

Tack!

Till vår handledare Peter Michaelson, biträdande professor i fysioterapi, som

med sitt stöd och sin vägledning gjort denna uppsats möjlig.

2

Abstrakt

Inledning: Stretching ökar rörelseförmågan över leden och har visats vara

skadeförebyggande och en viktig del i rehabilitering. Rörligheten tros öka genom förlängning av kontraktil vävnad, ökad stretch-tolerans och anpassningar kopplade till aktivering av motoriska områden i hjärnan. Överföringseffekten innebär att den otränade (kontralaterala) extremiteten drar nytta av färdigheter som den tränade (unilaterala) extremiteten utvecklar något som kan ha stor nytta vid långvarig unilateral immobilisering. Syftet: Syftet med studien var att undersöka överföringseffekten från dynamisk- respektive statisk unilateral rörlighetsträning av hamstringsmusklatur till kontralateral sida efter två veckors intervention, samt jämföra effekterna däremellan. Metod: Fyra deltagare inkluderades och fördelades slumpmässigt mellan de två interventionerna. En grupp, deltagare 2 och 3, utförde unilateral dynamisk rörlighetsträning och den andra gruppen, deltagare 1 och 4, utförde unilateral statisk rörlighetsträning. Rörligheten i hamstringsmuskulatur mättes med passive straight leg raise (PSLR) och aktiv knäextension (AKE) innan och efter två veckors intervention.

Resultat: Deltagare 1 och 2 visade en överföringseffekt på 6,4-11,3% vid mätning av AKE.

Deltagare 2 visade en överföringseffekt på 6,3% vid mätning av PSLR. Deltagare 3 visade en minskning med 8% på kontralaterala benet vid mätning av PSLR. För övriga utfall visade deltagarna en förändring av rörligheten på ±3 grader. Diskussion: Överföringseffekt observerades vid hälften av utfallen och till största del vid mätning av AKE, utan skillnad mellan statisk och dynamisk rörlighetsträning. Tänkbar mekanism är en kombination av ökad stretch-tolerans och neurala adaptioner mellan hjärnbark, muskel och muskelspole.

Konklusion: En viss överföringseffekt efter rörlighetsträning kan ej uteslutas men studier

med fler deltagare behövs för att bekräfta resultatet av denna pilotstudie.

Sökord: Cross-education, Cross-transfer, Mobility, Mobility training, Non-local, Range of

3

Innehållsförteckning

Bedömning med Kinovea 14

Intervention 14

Resultatdiskussion 15

Konklusion 17

4

Inledning

Stretching och rörlighetsträning ökar ledens rörelseförmåga 1. Normal rörelseförmåga krävs för att leden skall fungera optimalt och nedsatt funktion i en led kan påverka rörligheten i hela kroppen 2. Stretching är på grund av dess skadeförebyggande egenskaper 1,3 vanligt förekommande inom idrott och friskvård men fyller också en viktig funktion inom rehabilitering och återställning till normal funktion efter skada 4 _{där rätt insatser kan}

förhindra permanent funktionsnedsättning 5.

Ökningen av rörelseförmågan efter stretching tros bero på en blandning mellan mekanisk förlängning av kontraktil vävnad 6 och ökad stretch-tolerans genom aktivering av

smärtinhiberande system 7,8. Viss indikation finns att anpassningar kopplade till motoriska områden i hjärnan spelar en roll 9 men de exakta mekanismerna bakom hur stretching ger ökad rörlighet är långt ifrån klarlagda och mycket återstår att undersökas.

Överföringseffekten är ett fenomen som inträffar när en otränad (kontralateral) kroppsdel drar nytta av “färdigheter” som den tränade (unilaterala) kroppsdelen utvecklar10_{. Ett semantiskt}

problem existerar inom litteraturen där Cross-education 10, cross-transfer 11, crossover 12 och bilateral transfer 13 används synonymt för att beskriva hur unilateral träning ger effekter på kontralateral (motsatt) sida. Ett bredare begrepp ej begränsat till kontralateral effekt är “non-lokal” 14 _{som även används vid ipsilaterala (på samma sida) resultat. Författarna kommer}

fortsättningsvis endast använda sig av termen ‘överföringseffekt’ som beskrivning på fenomenet som inträffar när en otränad (kontralateral) kroppsdel drar nytta av “färdigheter” som den tränade (unilaterala) kroppsdelen utvecklar 10.

Överföringseffekten har visat sig ha stor potential att under rehabilitering hjälpa patienten återfå både styrka 10, motoriska färdigheter 10,13 och omedelbar ökning i rörelseomfång 11,12. Det sistnämnda innebär ökning i rörelseomfång testat direkt efter rörelseträningen under tillsyn av kontrollanter. Första gången fenomenet upptäcktes var år 1894 då det observerades att styrketräning och träning av motoriska färdigheter av unilateral arm gav positiva effekter på den otränade kontralaterala armen 10_{. De dokumenterade en ökning på över 25% i}

greppstyrka i den kontralaterala handen efter två veckors unilateral träning av greppstyrka samt en ökning på 26% kontralateralt vid motoriskt träffsäkerhetstest efter 10 dagars unilateral fingerfärdighets träning. Scripture, Brown och Smith (1894)10 lade grunden för

5 kommande studier inom fenomenet överföringseffekten, vilket än idag inte är ett till fullo utforskat område.

Carroll, Gandevia, Hinder och Lee (2010) identifierade ipsilaterala primära motoriska barken (iM1)som det område i hjärnan huvudsakligen ansvarigt för överföringseffekten vid

motorisk aktivering, något de kommit fram till efter de använt transkraniell stimulering för att nedreglera iM1 och därigenom nästan helt eliminerat överföringseffekten 9. Rollen av

området iM1 bekräftades vidare av Hendy och Kidgell (2014) som genom transkraniell stimulering ökade aktiveringen av iM1 och därigenom observerade ökad överföringseffekt till kontralaterala extremiteten jämfört med kontrollgruppen 15. Arnold et al. (2012) undersökte effekterna av överföringseffekt på patienter med immobiliserad hand på grund av distal radiusfraktur. Träningen bestod av progressiv isometrisk träning av greppstyrkan med “hand grip trainer”. De fann ingen skillnad jämfört med kontrollgrupp nio veckor efter frakturen men en signifikant skillnad i både styrka och rörlighet mellan interventions och kontrollgrupp tolv veckor efter frakturen 16. De visade därmed på en överföringseffekt vid isometrisk träning som inte var begränsad till styrka utan även omfattade rörlighet, vilket öppnade för möjligheten att rörlighetsträning också kan tänkas ge en överföringseffekt.

Andra studier har mer ingående undersökt överföringseffekten av rörlighetsträning med varierat resultat. Grabow, Young, Byrne, Granacher och Behm fann ingen omedelbar

överföringseffekt, varken kontralateralt eller ipsilateralt 14 medan ett antal andra studier funnit både omedelbar ipsilateral 17 och kontralateral effekt av rörlighetsträning direkt efter en ensam intervention 11,12,17. I studierna där de fann omedelbar överföringseffekt av

rörlighetsträning drog författarna slutsatsen att resultatet berodde i huvudsak på ökad stretch-tolerans, dvs. ökad tolerans för smärtsamma stimuli 18, samt att någon ytterligare mekanism till resultatet inte kunde påvisas 11,12,17. En studie har undersökt överföringseffekten över tid efter två veckors daglig statisk rörlighetsträning 19. Studien visade en statistiskt signifikant kontralateral ökning på 5,9% i rörlighet vid höftflexion samt en ökning på 5,2% för

interventionsbenet 19. Till vår kännedom finns ingen studie som huvudsakligen undersöker överföringseffekten av rörlighet över tid efter en längre intervention rörlighetsträning samt jämför överföringseffekten efter dynamisk respektive statisk stretching. Behovet av den här studien är därmed stort.

6

Syfte

Syftet med studien var att undersöka överföringseffekten från dynamisk- respektive statisk unilateral rörlighetsträning av hamstringsmusklatur till kontralateral sida efter två veckors intervention, samt jämföra effekterna däremellan.

7

Metod

Ansats

En pilotstudie med kvantitativ kunskapsansats valdes för att objektivt utreda syftet 20.

Design

En randomiserad interventionsstudie 20. Denna design valdes för att undersöka hur

interventionerna över tid påverkar överföringseffekten av rörlighet i hamstringsmuskulatur.

Deltagare

Inklusionskriterier

● 18 år gammal.

● Boende i närheten av Luleå.

● Skall kunna utföra interventionsövningarna.

● Rörelseomfång <70 grader höftflexion vid passivt rakt lyft av benet. ● Full rörlighet i flexion och extension i höft- och knäled.

Exklusionskriterier

● Gravida

● Positivt neurodynamiskt test på nedre extremitet med påverkan på nerv 21

● Neurologisk sjukdom

Procedur

Ett informationsbrev skickades ut till vänner och kollegor samt alla fysioterapistudenter vid Luleå tekniska universitet med information och inbjudan till medverkan i studien. De fyra personer som anmält intresse för deltagande bokades in för mätning av rörligheten och kontroll av inklusions och exklusionskriterierna med testledarna. Alla som anmält sig uppfyllde inklusions- och exklusionskriterierna, varefter de tillfrågades och tackade ja till medverkan i studien. Deltagarna träffade testledarna två och två och blev på plats

slumpmässigt indelade i en av två grupper genom Googles singla slant tjänst. Testledare Byström A intervjuade deltagarna och utförde det administrativa, testledare Nilsson F instruerade deltagarna visuellt, muntligt och skriftligt i utförandet av interventionen samt utförde samtliga mätningar av utfallsmåtten. Rörligheten av hamstringsmuskulaturen mättes först på höger följt av vänster sida innan interventionen påbörjades (pre intervention) samt en dag efter interventionens slut (post intervention). Passive straight leg raise (PSLR) mättes

8 alltid först följt av aktiv knä extension (AKE). Vid första mättillfället säkerställdes att

testprotokollet i sig inte gav någon överföringseffekt. Kontrollmätningen visade samma resultat som vid första mätningen av PSLR höger ben. Mätningarna utfördes samma tidpunkt på dygnet för att standardisera ytterligare.

Utfallsmått

Rörligheten i hamstringsmuskulaturen mättes genom PSLR 22 och AKE i ryggliggande 23.

Vid mätning av passiv rörlighet i hamstrings muskulatur placerades deltagarna plant i ryggliggande på behandlingsbrits med händerna på magen och uppmanades att slappna av. För att säkerställa att ingen rörelse togs ut genom tippning av bäckenet användes bälten för att spänna fast bäckenet över spina iliaca anterior superior (SIAS) samt just ovan knäled på det ben som ej testades. Testledaren utförde PSLR22 på patienten tills hen uppnått maximalt rörelseomfång eller uttryckt maximal stretch-tolerans (Figur 1).

Vid mätning av aktiv rörlighet av hamstringsmuskulatur placerades deltagarna i ryggliggande på behandlingsbritsen, med SIAS i höjd med en ställning som fästes horisontellt ca 50cm ovan britsen (Figur 2). Det ej testade benet spändes fast med ett band runt britsen för att säkerställa att ingen rörelse togs ut genom tippning av bäckenet. Försökspersonen ombads att flektera höftleden med böjt knä tills låret tog i ställningen. Medan kontakten hölls mellan låret och ställningen ombads försökspersonen att extendera knäleden så mycket som möjligt

23_.

Alla mätningar filmades med systemkamera från ett stativ på ett avstånd av 220 cm från och 140 cm höjd, mätt från lins till närmsta britskanten och lins till golv. Rörligheten mätes med Kinoveas mätprogram på datorn 24. I programmet spelades filmen upp i sänkt hastighet varpå bilden stoppades när leden var i sitt yttersta läge för att säkerställa mätning där maximal rörelse uppnåtts. En mätning gjordes därefter med Kinoveas gradmätare enligt 360 graders skalan, detta säkerställdes med en baslinje längs med britsen. Vid mätning av PSLR mättes vinkeln mellan laterala fotknölen, trochanter major och baslinjen (Figur 1). Vid AKE mättes

9 vinkeln från centrum av knäled upp till trochanter major och ner till laterala fotknölen (Figur 2).

Intervention

En grupp utförde unilateral dynamisk rörlighetsträning av hamstringsmuskulaturen. Det utfördes i fullt rörelseomfång med käpp liggandes på rygg. Deltagarna placerade en käpp mellan knäna så att käppen vilade i knävecket på det ben som tränas och på låret just ovan knät på det andra benet (Figur 3a). Deltagarna utförde därefter knäextension i lugnt tempo av interventionsbenet, ut i fullt rörelseomfång till maximal stretch-tolerans (Figur 3b), höll kvar ett par sekunder och böjde sedan knäet och repeterade. Dosering 7.5 min per dag, 7 dagar i veckan under två veckor 25.

En grupp utförde statisk unilateral rörlighetsträning av hamstringsmuskulatur. Detta utfördes liggandes på rygg vid ex. en dörrpost, med ena benet längs golvet och det andra benet

stretchades med rakt knä längs med dörrposten upp mot taket 3 (Figur 4). Statiska rörlighetsträningen utfördes i ett rörelseomfång som motsvarade det högsta tolererbara rörelseomfånget under 7,5 min (450 sekunder). För att säkerställa att maximalt passivt rörelseomfång togs ut ökades rörelseomfånget var 90:e sekund till ett nytt maximalt

Figur 1. Mätning av PSLR Figur 2. Mätning av aktiv knäextension

Figur 1b. Maximalt rörelseomfång vid dynamisk rörlighetsträning

Figur 3a. Utgångsposition dynamisk rörlighetsträning

10 rörelseomfång utan vila mellan repetitionerna. Detta utfördes 7 dagar i veckan under två veckor 26_.

Dataanalys

Deskriptiv data samlades in och presenteras med genomsnitt och standardavvikelse i resultatet för att beskriva urvalsgruppen.

Resultatet från pre och post mätningar presenteras i tabell 1 med deskriptiv statistik.

Etiska övervägande

Samtliga tillfrågade informerades om studiens upplägg, hur hantering av datauppgifter sker samt skrivit på blankett om samtycke. All data hanterades konfidentiellt och sparades på en lösenordskyddad dator där endast författarna hade tillgång. Deltagarna kunde när som helst välja att avsluta studien utan skäl och deras uppgifter skulle då omedelbart raderas 20.

Med hänsyn till studiens upplägg med en genomgång och tydliga instruktioner av interventionen, tillsammans med exklusionskriterier, bedömdes risken för skada av försökspersonerna som väldigt låg. Detta med tanke på att endast en liten yttre belastning lades på muskel och led vid mätning och ingen yttre belastning under interventionen. Det fanns en teoretisk möjlighet att interventionen kunde leda till bättre rörlighet på det ben som rörlighetstränade vilket skulle kunna ge en obalans. Ingen av deltagarna visade efter

interventionen några tecken på detta.

11

Resultat

Deltagarna utgjordes av fyra män i åldern m=27 (± 0,7) år, längd m=183 (± 3,6) centimeter, vikt m=81 (± 5,5) kilogram med en aktivitetsnivå på m= (7 ± 3,7) timmar i veckan.

Deltagare 1 (statisk stretching) och 2 (dynamisk stretching) visade ökning av rörlighet i kontralaterala benet vid mätning av AKE (1: +17 grader (+11,3%), 2: +9,5 grader (+6,4%)). Deltagare 2 visade också en ökning av rörlighet i kontralaterala benet vid mätning av PSLR (+3,5 grader (+6,3%)). Deltagare 3 (dynamisk stretching) visade en minskning av rörlighet i kontralaterala benet efter två veckors dynamisk stretching vid mätning av PSLR (-5.5 grader (–8 %)). För övriga utfall visade deltagarna en förändring av rörligheten på ±3 grader (Tabell 1).

Tabell 1. Rörlighet i PSLR och AKE mätt i grader och procent.

Interventions ben Kontralateralt ben

Deltagare/grupp Pre Post Ökning (%) Pre Post Överföring (%)

Passive straight leg raise Statisk 1 60 71 11 (18,3) 62 63 1 (1.6) 4 49,5 57 7,5 (15,2) 50 50,5 0,5 (1) Medel 54,8 64 9,3 (16,8) 56 56,8 0,8 (1,4) Dynamisk 2 54 57,5 3,5 (6,5) 55,5 59 3,5 (6,3) 3 61,5 79,5 18 (29,3) 72,5 67 −5,5 (-8) Medel 57,8 68,5 10,8 (18,5) 64 63 -1,0 (-1,6) Aktiv knäextension Statisk 1 145 173,5 28,5 (19,6) 151 168 17 (11,3) 4 132,5 149 16,5 (12,5) 142 143 1 (0,7) Medel 138,8 161,3 22,5 (16,2) 146,5 155,5 9 (6,1) Dynamisk 2 145 158 13 (9,0) 148,5 158 9,5 (6,4) 3 155 169 14 (9,0) 156,5 154,5 −2 (-1,3) Medel 150 163,5 13,5 (9,0) 152,5 156,3 3,8 (2,3)

12

Diskussion

Metoddiskussion

Valet att utföra en randomiserad interventionsstudie som design bedöms passande 20. Det hade för studiens syfte varit önskvärt att kunna blinda testledaren från gruppindelningen av deltagarna för vilken interventionsgrupp deltagaren var med i, något som ej genomfördes med tanke på studiens ringa omfattning med endast två testledare och att åtgärden hade orsakat ojämn arbetsfördelning. Det hade även varit önskvärt att blinda deltagarna från syftet men med hänsyn till det etiska perspektivet att deltagarna behöver veta vad studien handlar om för att kunna ge sitt samtycke kunde det heller ej genomföras. Dock kan detta till viss del påverkat deltagarnas prestation vid andra mättillfället av AKE då viss bekräftelseförväntning kan ha uppstått, det vill säga att deltagaren ansträngt sig mer än vid första mätningen.

Deltagare

Resultaten av denna studie är endast representativt för unga friska män i 20 års åldern som är i snitt mer fysiskt aktiv är medelpopulationen i Sverige. En större åldersvariation samt könsfördelning hade varit att föredra. Vidare skulle studien helst gjorts på redan unilateralt immobiliserade individer då kunskapen är tänkt att användas inom hälso- och

friskvårdsrehabilitering. På grund av det låga antalet deltagare blev det ej relevant att göra generella jämförelser mellan grupper och mätmetoder.

Inklusions- och exklusionskriterier

Sattes upp för att finna relevanta försökspersoner, säkerställa etiska överväganden samt att rätt struktur påverkas. Hamstringsmuskulatur behövde vara stram vilket innebar att endast försökspersoner med under 70 graders höftflexion vid PSLR inkluderades i studien 27.

Positiv påverkan på nerv uteslöts med neurodynamiskt test av nedre extremitet (PSLR21) samt via anamnes. Gravida exkluderades då ett tryck över SIAS krävdes vid mätning samt på grund av (pga) att ökat relaxin i kroppen under graviditeten leder till ökad rörlighet i bäcken och höftleder vilket skulle kunna påverka resultatet 28.

13

Procedur

Enligt den ursprungliga planen skulle 20 deltagare rekryteras till studien. Antalet reducerades till 10 på grund av tidsbrist. Slutligen rekryterades endast fyra deltagare på grund av

omständigheter runt pågående Covid-19 pandemi.

Längden på interventionen kändes passande med tanke på tidsbristen men också relevant då två tidigare studier sett en överföringseffekt på rörlighet samt styrka och motoriskkontroll efter två veckor 10,19.

För att undvika omedelbar stretch-tolerans efter avslutad intervention utfördes andra mätningen en dag efter interventionens slut, detta pga. att flera tidigare studier förklarat överföringseffektens mekanism med enbart stretch-tolerans11,12,17.

Mätningar

Trots fixationsband över SIAS fanns en viss bedömningsproblematik vid vilken punkt deras bäcken började följa med i rörelsen vid PSLR. Möjligheten finns att deltagarna utöver stelhet i baksidan även hade stelhet i andra muskler vilket kan ha påverkat kroppspositionen i utgångsläget vid mätning av PSLR. Under hela mätningen observerades en relativ rörelse i bäckenet då ländryggen gick från extension till normalkurvatur och vidare till minskad lordos. Denna rörelse blev tydligare i Kinovea. Lösningen blev att helt förlita sig på

fixationsbanden och stanna videon vid maximalt rörelseomfång för mätning. Att bältena var spända lika hårt vid båda mätningarna blev därför en förutsättning för att rörelsen av bäckenet var lika vid mätningarna. En möjlig förbättring hade varit att spänna fast fixationsband över SIAS medan försökspersonen ställt in neutral svank för att jämna ut lordosen i ländryggen och undvika en startposition med framåttippat bäcken. Med tanke på den omfattande standardiseringen tillsammans med reliabiliteten och validiteten av vanlig goniometer 29 ansågs en rörelseförändring inom ± 3 grader ligga inom felmarginalen och betraktades i resultatet som ingen förändring alls.

En annan standardiseringsåtgärd var att utföra båda testtillfällena vid samma tidpunkt på dagen. Trots det är det möjligt att omständigheter så som ledighet eller skiftgång kan ha påverkat deltagarnas dygnsrytm och därmed testresultatet. En möjlig standardiseringsåtgärd

14 för att minska påverkan av muskelstelhet hade varit en kort uppvärmning på cykel innan mätningarna.

Bedömning med Kinovea

Vid mätning av deltagarens maximala rörelseomfång användes Kinoveas gradmätnings verktyg. Kinovea bedöms vara pålitligt, ha god validitet och intra- samt inter-reliabilitet 24.

För att standardisera och säkerställa mätningen klistrades en markör fast på kläderna över trochanter major samt på huden lateralt om knäleden och laterala fotknölen. En felkälla upptäcktes dock under maximalt rörelseomfång vid inledande testmätning av PSLR. Den fastklistrade markören hade förflyttats och glidit utanför trochanter major vilket skulle varit missvisande vid mätning i Kinovea. Detta ledde till att författarna valde att inte använda sig av markörer utan helt förlita sig på sin anatomiska kunskap för att dra linjen genom centrum trochanter major. Denna potentiella felkälla hade kunnat undvikas om deltagarna haft klädsel som lämnade trochanter major synlig men då detta ej kändes bekvämt för deltagarna

övergavs den idén.

För att säkerställa att rätt värden utvanns ur mätningarna bedömde båda författarna mätningarna i Kinovea var för sig. Vid de tillfällen resultatet skilde sig mer än tre grader gjordes en ny individuell bedömning. Vid de fall där författarna bedömde inom tre grader från varandra men ej identiskt adderades mätvärdena och ett medelvärde togs fram. Medelvärdet användes som det riktiga värdet i beräkningarna.

Intervention

Samtliga deltagare ansåg några dagar in i interventionen att sju och en halv minut är en lång tid att rörlighetsträna ett ben. Trots detta uppgav de att de fullföljde interventionen, något som stöds av den uppmätta rörelseökningen på interventionsbenet hos samtliga deltagare och inte ger något skäl att misstänka bristande följsamhet. Det kan dock ha funnits skillnader i hur och när deltagarna utförde inverventionsövningarna, vilken tid på dygnet och vad deltagarna gjorde efter interventionen, om de var aktiva eller passiva. Deras rutiner och aktivitetsnivå kan ha förändrats på grund av rådande situation med pågående pandemi vilket kan ha påverkat den andra mätningen. En träningsdagbok hade varit att föredra för att tydligare se följsamhet och sammanhang då interventionen utförts.

15

Resultatdiskussion

Fyra av de åtta observerade mätvärdena antas visa en effekt utanför rimlig felmarginal på plus minus tre grader. Ett av dessa visade en minskning på 8% och tre mätvärden visade en ökning kontralateralt på 6,3%, 6,4% och 11,3%, dessa värden kan jämföras med 5,9% ökning som uppmätts vid tidigare studie efter två veckors statisk intervention 19_{. Deltagarna i den}

studien var fler (n=30), både män och kvinnor, ålder mellan 20 till 47, vilket gör deras studie mer representativt för befolkningen 19. Dock mätte de passivt från en stående position, utan fixering av stödbenet, vilket ger fler möjliga felkällor, ej heller presenterar dem rådata från mätningarna vilket gör analys av deras resultat svåra.

I likhet med resultaten ovan har studier som undersökt omedelbar överföringseffekt direkt efter ensam intervention visat på +13,6 % kontralateral överföring efter statisk stretching 12, +6% efter rörlighetsträning med foamroller 11 samt +8,2% ipsilateral överföring mellan övre och nedre extremitet 17. Samtliga tre studier förklarar den funna överföringseffekten med ökad stretch-tolerans och deras slutsats stärks av andra studier som mer specifikt undersökt stretch-tolerans 7,8.

Det syns ingen stor skillnad på överföringseffekten vid jämförelse interventionsgrupperna emellan. Dock beror resultatet till största del av två enskilda personers starka positiva resultat från vardera interventionsgruppen samt en deltagares negativa resultat vilket gör alla

generella jämförelser mellan grupperna svåra. Vad vi dock kan se utifrån deltagarnas individuella resultat är att överföringseffekten i huvudsak är synlig vid mätning av AKE.

Effekterna av stretching tros bero på tre olika förklaringsmodeller: mekanisk förlängning av kontraktil vävnad 6_{, stretch-tolerans} 8 _{samt aktivering av motoriska områden i hjärnan} 9_{. Alla}

förklaringsmodellerna kan oberoende av varandra förklara rörelseökningen som observerades på interventionsbenet. Men då det kontralaterala benet ej rörlighetstränades torde

överföringseffekten ej bero på en anpassning till mekanisk förlängning. Vid en tidigare studie som undersökte stretch-tolerans och överföring omedelbart efter rörlighetsträning sågs en ipsilateral och kontralateral ökning efter statisk stretching som var nästintill obefintlig efter dynamisk rörlighetsträning 16. Kanske skapar aktiv rörlighetsträning inte nog med sträckning i muskeln för att sätta igång kroppens smärtinhiberande mekanismer? Resultatet i vår studie tillför ingen klarhet i den frågan och det är tänkbart att ökad stretch-tolerans, i likhet med tidigare studier 10,11,16, kan vara en bidragande faktor till överföringseffekten som

16 observerades. Men om överföringen endast berodde på ökad stretch-tolerans borde lika stor överföringseffekt observerats vid mätning av PSLR som mätning med AKE vilket inte är fallet. Det är tänkbart att överföringseffekten således även sker genom aktivering av motoriska områden i hjärnan.

Tidigare studier har visat att ipsilaterala primära motoriskabarken (iM1) är inblandat vid överföringseffekten av styrka och motoriska färdigheter 6,14. Att överföringseffekt av rörlighet i denna studie främst syns vid AKE, en mätmetod som kräver motorisk aktivering, kan bero på att motoriska områden även är inblandade vid överföringseffekten av ökat rörelseomfång och rörlighetsträning. En tänkbar funktionsmekanism är genom

motor-sensoriska banor 29 mellan hjärnan och muskeln. Afferenta impulser från muskelspole går via ryggmärg till cerebellum samt talus och vidare till primära motorcortex. Från cortex går också efferenta impulser genom gammamotorneuron som kan reglera sensitiviteten av muskelspolen 30. Detta öppnar för en teoretisk möjlighet att stretching genom att minska sensitiviteten i muskelspolen kan skapa en neural adaption vilket ökar rörligheten i antagonistisk hamstringmuskulatur vid motorisk aktivering av quadriceps. Om muskelaktivering krävs, i enlighet med ovanstående resonemang, för att de neurala

adaptionerna skall ge ökad rörlighet kan det vara en förklaringsmodell till de låga värdena uppmätta vid mätning med PSLR. För att sammanfatta är det tänkbart att både statisk och dynamisk rörlighetsträning skapar neurala adaptioner kopplade till motorisk aktivering och därför i huvudsak syns vid mätning av AKE. Det är även tänkbart att kroppens

smärtinhiberande system i huvudsak aktiveras av statisk rörlighetsträning vilket teoretiskt skulle kunna förklara att den största överföringseffekten observerades vid mätning av AKE efter statisk rörlighetsträning.

Från det fysioterapeutiska perspektivet finns värdefull information att hämta ur resultatet av studien. Resultatet visar en tydlig rörelseökning på interventionsbenet redan efter två veckors statisk och dynamisk rörlighetsträning. Således tycks det ej vara någon skillnad mellan dynamisk och statisk rörlighetsträning för att öka rörligheten av interventionsbenet och rörlighetsträning bör för det ändamålet istället anpassas efter patientens personliga preferenser. Detta resonemang verkar också överensstämma med överföringseffekten då kontralateral ökning observeras efter både statisk och dynamisk intervention. Det kan även finnas en möjlig nytta att vid unilateral immobilisering, som vid frakturer av extremiteter, påbörja fysioterapeutisk behandling redan under immobiliseringen som en preventiv åtgärd

17 mot försämrad styrka och rörlighet. Det har visat sig att varje enskild vunnen grad av

höftflexion genom förlängning av hamstringsmuskulatur också avlastar muskulaturen på ländryggen vid flexion då större tippning av bäckenet blir möjlig, vilket i sig kan vara preventivt och direkt smärtlindrande 30.

Fler och större studier behöver genomföras som undersöker överföringseffekten av rörlighet efter en längre rörelseträningsintervention. Bland annat behövs studier som undersöker till vilken grad det går att bibehålla rörlighet under pågående immobilisering samt om statisk rörlighetsträning är att föredra framför dynamisk. Fler mätningar behövs efter olika tidsintervall efter interventionen för att undersöka om eventuell överföring bibehålls.

Konklusion

En viss överföringseffekt efter rörlighetsträning kan ej uteslutas men studier med fler deltagare behövs för att säkerställa statistiskt signifikanta resultat.

18

Referenslista

1. Behm DG, Blazevich AJ, Kay AD, McHugh M. Acute effects of muscle stretching on physical performance, range of motion, and injury incidence in healthy active individuals: A systematic review. Appl Physiol Nutr Metab. 2016;41(1):1-11. doi: 10.1139/apnm-2015-0235 [doi].

2. Shumway-Cook A, Wollacot MH. Motor control: Theory and practical applications. Baltimore: Williams and Wilkins Inc; 1995.

3. Fasen JM, O'Connor A,M., Schwartz SL, et al. A randomized controlled trial of hamstring stretching: Comparison of four techniques. The Journal of Strength & Conditioning

Research. 2009;23(2).

https://journals.lww.com/nsca-jscr/Fulltext/2009/03000/A_Randomized_Controlled_Trial_of_Hamstring.40.aspx.

4. Khalil TM, Asfour SS, Martinez LM, Waly SM, Rosomoff RS, Rosomoff HL. Stretching in the rehabilitation of low-back pain patients. Spine (Phila Pa 1976). 1992;17(3):311-317. doi: 10.1097/00007632-199203000-00012 [doi].

5. Born CT, Gil JA, Goodman AD. Joint contractures resulting from prolonged immobilization: Etiology, prevention, and management. J Am Acad Orthop Surg. 2017;25(2):110-116. doi: 10.5435/JAAOS-D-15-00697 [doi].

6. Boakes JL, Foran J, Ward SR, Lieber RL. Muscle adaptation by serial sarcomere addition 1 year after femoral lengthening. Clin Orthop Relat Res. 2007;456:250-253. doi:

19 7. Pietrzak M, Vollaard NBJ. Effects of a novel neurodynamic tension technique on muscle extensibility and stretch tolerance: A counterbalanced crossover study. J Sport Rehabil. 2018;27(1):55-65. doi: 10.1123/jsr.2016-0171 [doi].

8. Stove MP, Hirata RP, Palsson TS. Muscle stretching - the potential role of endogenous pain inhibitory modulation on stretch tolerance. Scand J Pain. 2019;19(2):415-422. doi: 10.1515/sjpain-2018-0334 [doi].

9. Lee M, Hinder MR, Gandevia SC, Carroll TJ. The ipsilateral motor cortex contributes to cross-limb transfer of performance gains after ballistic motor practice. J Physiol. 2010;588(Pt 1):201-212. doi: 10.1113/jphysiol.2009.183855 [doi].

10. Scripture EW, Brown EM, Smith TL. On the education of muscular control and power.

Stud. Yale Psycol. Lab. 1894(2):114-119.

http://echo.mpiwg-berlin.mpg.de/ECHOdocuView?url=/permanent/vlp/lit23174/index.meta.

11. Garcia-Gutierrez MT, Guillen-Rogel P, Cochrane DJ, Marin PJ. Cross transfer acute effects of foam rolling with vibration on ankle dorsiflexion range of motion. J Musculoskelet

Neuronal Interact. 2018;18(2):262-267.

12. Killen BS, Zelizney KL, Ye X. Crossover effects of unilateral static stretching and foam rolling on contralateral hamstring flexibility and strength. J Sport Rehabil. 2019;28(6):533-539. doi: 10.1123/jsr.2017-0356 [doi].

13. Ausenda C, Carnovali M. Transfer of motor skill learning from the healthy hand to the paretic hand in stroke patients: A randomized controlled trial. Eur J Phys Rehabil Med. 2011;47(3):417-425. doi: R33112278 [pii].

20 14. Grabow L, Young JD, Byrne JM, Granacher U, Behm DG. Unilateral rolling of the foot did not affect non-local range of motion or balance. J Sports Sci Med. 2017;16(2):209-218.

15. Hendy AM, Kidgell DJ. Anodal-tDCS applied during unilateral strength training increases strength and corticospinal excitability in the untrained homologous muscle. Exp

Brain Res. 2014;232(10):3243-3252. doi: 10.1007/s00221-014-4016-8 [doi].

16. Magnus CR, Arnold CM, Johnston G, et al. Cross-education for improving strength and mobility after distal radius fractures: A randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2013;94(7):1247-1255. doi: 10.1016/j.apmr.2013.03.005 [doi].

17. Behm DG, Cavanaugh T, Quigley P, Reid JC, Nardi PS, Marchetti PH. Acute bouts of upper and lower body static and dynamic stretching increase non-local joint range of motion.

Eur J Appl Physiol. 2016;116(1):241-249. doi: 10.1007/s00421-015-3270-1 [doi].

18. Stove MP, Hirata RP, Palsson TS. Muscle stretching - the potential role of endogenous pain inhibitory modulation on stretch tolerance. Scand J Pain. 2019;19(2):415-422. doi: 10.1515/sjpain-2018-0334 [doi].

19. Caldwell SL, Bilodeau RLS, Cox MJ, Behm DG. Cross education training effects are evident with twice daily, self-administered band stretch training. J Sports Sci Med. 2019;18(3):544-551.

20. Olsson H, Sörensen S. Forskningsprocessen: Kvalitativa och kvantitativa perspektiv. Stockholm: Liber; 2011.

21. Shacklock M. Clinical neurodynamics: A new system of musculoskeletal treatment. Edinburgh: Elsevier Butterworth-Heinemann; 2005.

21 22. Gabbe BJ, Bennell KL, Wajswelner H, Finch CF. Reliability of common lower extremity musculoskeletal screening tests. Physical Therapy in Sport. 2004;5(2):90-97.

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1466853X04000227. doi:

https://doi.org/10.1016/j.ptsp.2004.01.003.

23. Hamid MS, Ali MR, Yusof A. Interrater and intrarater reliability of the active knee extension (AKE) test among healthy adults. J Phys Ther Sci. 2013;25(8):957-961. doi: 10.1589/jpts.25.957 [doi].

24. Puig-Divi A, Escalona-Marfil C, Padulles-Riu JM, Busquets A, Padulles-Chando X, Marcos-Ruiz D. Validity and reliability of the kinovea program in obtaining angles and distances using coordinates in 4 perspectives. PLoS One. 2019;14(6):e0216448. doi: 10.1371/journal.pone.0216448 [doi].

25. Johansson P, Larsson L. Muscle action quality: En träningsmodell för styrka, rörlighet,

balans & kontroll. Stockholm: Miro; 2007.

26. Freitas SR, Mil-Homens P. Effect of 8-week high-intensity stretching training on biceps femoris architecture. J Strength Cond Res. 2015;29(6):1737-1740. doi:

10.1519/JSC.0000000000000800 [doi].

27. Li Y, McClure PW, Pratt N. The effect of hamstring muscle stretching on standing posture and on lumbar and hip motions during forward bending. Phys Ther. 1996;76(8):836-9. doi: 10.1093/ptj/76.8.836 [doi].

28. Dehghan F, Haerian BS, Muniandy S, Yusof A, Dragoo JL, Salleh N. The effect of relaxin on the musculoskeletal system. Scand J Med Sci Sports. 2014;24(4):220. doi: 10.1111/sms.12149 [doi].

22 29. Nussbaumer S, Leunig M, Glatthorn JF, Stauffacher S, Gerber H, Maffiuletti NA.

Validity and test-retest reliability of manual goniometers for measuring passive hip range of motion in femoroacetabular impingement patients. BMC Musculoskelet Disord. 2010;11:194-194. doi: 10.1186/1471-2474-11-194 [doi].

30. Esola MA, McClure PW, Fitzgerald GK, Siegler S. Analysis of lumbar spine and hip motion during forward bending in subjects with and without a history of low back pain. Spine