Sjuksköterskors attityder och kunskap
om smärta
En systematisk litteraturöversikt
Minna Jormakka
Magnus Wallgren
Sjuksköterska 2018Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap
Sjuksköterskors attityder och kunskap om smärta –
En systematisk litteraturöversikt
Nurses’ attitudes and knowledge about pain –
A systematic review
Minna Jormakka
Magnus Wallgren
Kurs: O0009H, Examensarbete Termin 6
Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Handledare: Malin Olsson
Sjuksköterskors attityder och kunskap om smärta –
En systematisk litteraturöversikt
Nurses’ attitudes and knowledge about pain –
A systematic review
Minna Jormakka Magnus Wallgren Institutionen för Hälsovetenskap Avdelning för omvårdnadAbstrakt
Smärta är ett stort och centralt fenomen inom hälso- och sjukvården där sjuksköterskor har ansvaret för att lindra smärta. Det är av stor vikt att sjuksköterskor har en god kunskapsnivå inom området samt att deras attityder inte påverkar patientens behandling. Syftet var att beskriva sjuksköterskors attityder och kunskap om smärta inom aktuell omvårdnadsforskning, med fokus på två specifika frågeställningar; vilka attityder har sjuksköterskor till smärta och hur ser sjuksköterskors kunskap om smärta och smärtlindring ut? Studien genomfördes som en integrerad kunskapsöversikt. Tolv vetenskapliga artiklar analyserades och sammanställdes, där ett resultat som svarade mot syftet framkom. Resultatet visade att det fanns attityder som resulterade i att patienters smärtupplevelser tas på allvar men även attityder som gjorde att sjuksköterskor nonchalerade patientens upplevelse av smärta. Det fanns attityder kring personer med missbruksproblematik och kring mäns och kvinnors olika smärtupplevelser, vilket tenderar att påverka smärtbedömning och smärtlindring. Resultatet visade att sjuksköterskor har behov av mer kunskap gällande smärta och smärtlindring. Kunskap beskrevs vara relaterat till tidigare erfarenheter samt den utbildningsnivå sjuksköterskor hade.
Nyckelord: Smärta, attityder, kunskap, sjuksköterskor och integrerad
I denna litteraturstudie har vi valt att fokusera på att samla vetenskaplig kunskap kring sjuksköterskors attityder och kunskaper om smärta. Fioretos (2009) som studerat hur normer påverkar den vård som patienter får, menar att vårdpersonalens syn på vad som faller inom normen speglar sig i deras attityder gentemot patienter. Den patient som inte faller inom normen behandlas ofta sämre. Dahlberg och Segersten (2010) menar att kunskap om
människan i relation till hälsa, lidande och smärta behövs från ett helhetsperspektiv, och detta samtidigt som kunskap ur ett medicinskt perspektiv behövs för att kunna se sjukdom i relation till symptom och behandling. Sjuksköterskor använder sig av kunskap från båda dessa
områden, men har ett huvudansvar för omvårdnad där intervenering utgör en viktig del. Den som är sjuk förväntar sig en god och adekvat vård och för att kunna erbjuda detta behövs normmedvetna kunskaper av olika slag (jfr. Fioretos, 2009).
Att intervenera osynliga symptom såsom smärta är viktigt för att kunna lindra det lidande som patienter kan ha. Vårdlidande beskrivs som en upplevelse i relation till själva vårdsituationen. Det finns även dimensioner i relation till vårdlidande, vilka är kränkning av patientens
värdighet, fördömelse och straff, maktutövning samt utebliven vård. Utebliven vård beskrivs kunna bero på bristande förmåga att se och bedöma vad patienten behöver (Eriksson, 1994). Omvårdnadsinterventioner kan delas in i tre olika kategorier, oberoende, beroende och ömsesidigt beroende. En oberoende omvårdnadsintervention är när sjuksköterskan själv ansvarar för exempelvis uppföljning av omvårdnadsprocessen. En beroende intervention är då en läkare gett en ordination av ett läkemedel som sedan sjuksköterskan administrerar till patienten. Ett ömsesidigt beroende innebär att sjuksköterskan övervakar omvårdnadsåtgärder för att sedan överrapportera patientens tillstånd till andra inblandade yrkeskategorier i syfte att tillhandahålla en sammansatt vård (Irvine, Sidani & McGillis-Hall, 1998). Smärta beskrivs som ett av de stora hälsoproblemen, som kräver en sammansatt vård och behandling (Bellido-Vallejo & Pancorbo-Hidalgo, 2017).
Smärta är en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller möjlig vävnadsskada, eller beskriven i termer av sådan skada, International Association for the Study of Pain (IASP). Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU, 2006) beskriver att smärta är svårt att bedöma och mäta eftersom smärta är en subjektiv upplevelse. Smärta är en upplevelse kopplad med emotionella och psykologiska reaktioner som ej kan mätas objektivt. Smärta är inte en objektiv mätbar enhet som det kan beskrivas i den
vetenskapliga litteraturen. Istället har smärtan förmågan att komma in i ens kropp och förstöra upplevelsen av det man tidigare tagit för givet (Lawler, 1996). Bullington, Nordemar och Sjöström-Flanagan (2003) beskriver smärta som ett flerdimensionellt fenomen som ligger till grund mellan biologi och kultur. Den moderna kunskapen av smärta tar hänsyn till emotionell, sociopolitisk, psykologisk och existentiella attityder till smärta men även till fysiologiska och anatomiska faktorer. I relation till detta ser vi att det idag finns värderingar och attityder som påverkar hur smärta förstås och beskrivs hos sjuksköterskor.
Woolf (2004) beskriver att akut smärta är kortvarigt och ses som en livsviktig varningssignal att något i kroppen är skadat. Det förekommer ofta vid en akut vävnadsskada som exempelvis trauma eller ett operativt ingrepp. Akut smärta visar sig ofta genom observerbara och
konkreta kroppsliga reaktioner som till exempel vidgade pupiller, ökning av blodtryck och puls och/eller att huden blir kallsvettig och blek. Om långvarig smärta kvarstår under en längre tid kan detta i vissa fall leda till kronisk smärta. I statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU (2006) framkom att vid långvariga smärtor ses ett samband med ökad förekomst av andra symtom som till exempel depression, oro och andra somatiska symtom. Den upplevda livskvaliteten redovisades vara lägre vid långvariga smärtor än vid de flesta andra medicinska tillstånd. IASP (International Association for the Study of Pain) gör en skillnad mellan akut och kronisk/långvarig smärta. Akut smärta upplevs mindre än 3 månader och kronisk/långvarig smärta upplevs längre än 3 månader baserad på durationen. Oavsett smärtans karaktär är optimal smärtkontroll av stor betydelse för patienters välbefinnande (IASP).
Metoder för att mäta och skatta smärta kan göras med hjälp av Visuell analog skala (VAS) som är ett vedertaget och ofta använt instrument. VAS är en 10 cm lång horisontell rak linje, dock förekommer även andra mått. De två ändpunkterna är markerade med ord, som beskriver extremvärden för upplevelsen som mäts, till exempel “Ingen smärta” och “Värsta tänkbara smärta”. Ett annat mätinstrument är numerisk skattningsskala, NPRS, “Numeric Pain Rating Scale”. Som är en variant av VAS fast här graderas skalan av nummer vanligen 0-10 där 0 står för “Ingen smärta” och 10 för “Värsta tänkbara smärta” (Robinson-Papp, George, Dorfman & Simpson, 2015). Ett annat vanligt förekommande verktyg är smärtkartan, där patienten med hjälp av ett kropps-diagram kan ange och visa områden med smärta samt hur den upplevs, till exempel om smärtan är molande, stickande eller huggande (Wallace et al., 2018).
Behandling av smärta kan genomföras med läkemedelsbehandling men även icke
farmakologiska behandlingsmetoder. Ofta faller läkemedelsbehandling på läkarens område, medan sjuksköterskor kan genomföra icke farmakologiska behandlingar (Jong, Middelkoop, Faber & Van-Loey, 2007). Ett komplement till vanlig läkemedelsbehandling utgörs av icke farmakologiska behandlingsmetoder. Dessa behandlingsmetoder definieras som
“behandlingar som inte innebär att inta läkemedel eller andra aktiva substanser”. Icke farmakologiska behandlingar kan till exempel vara massage, musikterapi, andningsövningar och lägesförändringar (Gélinas, Arbour, Michaud, Robar & Cóté, 2012).
Söderhamn och Idvall (2003) beskriver att sjuksköterskor har en nyckelroll för att säkerställa en god smärtkontroll och ständigt utvärdera effekten av smärtbehandling, eftersom
sjuksköterskor förmodligen tillbringar mer tid med patienter jämfört med andra yrkesgrupper i teamet. Det anses även vara oetiskt att låta patienter lida av smärta i brist på tillräcklig
ansträngning att behandla smärtan (Söderhamn & Idvall, 2003). International Council of Nurses (ICN) antog den första etiska koden för sjuksköterskor år 1953. Enligt den har sjuksköterskan fyra grundläggande ansvarsområden, vilka är att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande.
Inom omvårdnadsforskning visade Lawler (1996) att smärta kan upplevas som att individen känner sig fast i sin kroppsliga smärta och att smärtan har tagit över som en mästare av kroppen. Smärtan kan ta ifrån individen vila och sömn. Ur ett socialmedicinskt perspektiv menar Cassel (1998) att upplevelsen av fysisk smärta är en central orsak i individens lidande. Smärta är ofta förknippat med kroppen medan lidande i sig är kopplat till personen eller individen som helhet. Cassel (1983) menar vidare att en person kan uppleva smärta men ändå inte uppleva ett lidande i sig. Upplevelsen av smärta kan påverka de sociala relationerna med andra personer, och även försämra arbetskapaciteten vilket i sig kan leda till lidande. Personer med socioekonomiska problem upplever oftare smärtor av olika slag (Kliger et al., 2015). Det har visat sig att kvinnor upplever smärta i högre grad än vad män gör (Rosseland & Stubhaug, 2004; SBU, 2006). Dock menar SBU (2006) att det behövs mer fokus och forskning hur kvinnor påverkas av smärta. Socialstyrelsen (2016) nämner att jämlik hälso- och sjukvård innebär att bemötande samt vård och behandling ska ges på lika villkor till alla oavsett kön, ålder, etnicitet, funktionsnedsättning, utbildning och social ställning.
Med tanke på att smärta är ett stort och centralt fenomen inom hälso- och sjukvårdens område och omvårdnad som forskningsområde, samt att sjuksköterskor dagligen ansvarar för att lindra smärta är det mycket viktigt att man har en god kunskapsnivå inom detta område. Med denna litteraturstudie vill vi få ökad förståelse för de attityder som sjuksköterskor kan ha till smärta samt hur kunskapen om smärta och smärtlindring ser ut.
Syftet var att beskriva sjuksköterskors attityder och kunskap om smärta inom aktuell omvårdnadsforskning, med fokus på två specifika frågeställningar.
Frågeställningar
• Vilka attityder har sjuksköterskor till smärta?
• Hur ser sjuksköterskors kunskap om smärta och smärtlindring ut?
Metod
Litteratursökning
Vid litteratursökningen var vår ambition att fokusera på sjuksköterskors attityder och kunskap om smärta. Whittemore och Knafl (2005) beskriver att i en litteratursökning krävs en
tydlighet och en beskrivning av sökord, databaser, samt begränsningar i själva sökningen. Litteratursökningen genomfördes i databaserna Cinahl samt PubMed. I sökningen i Cinahl användes begränsningarna engelskspråkig, peer-reviewed, full text, vuxna samt vetenskapliga studier publicerade från år 2000 och framåt. I databasen PubMed användes begränsningarna engelskspråkig, fulltext, vuxna samt artiklar publicerade från år 2000 och framåt.
I de två databaserna använde vi oss av deras egna ämnesord samt fritext. I Cinahl benämns dessa som “Cinahl Headings” och i PubMed “Medical Subject Headings (MeSH)”. Genom att använda sig av ämnesord görs en heltäckning av området som är av intresse (Willman et al., 2011). Sökorden som användes i sökningen var: pain, nursing, nurse, pain management, knowledge och attitudes. För att kombinera de olika sökorden använde vi booleska
sökoperatoren AND. Genom att använda sig av AND medges en fokuserad och avgränsad sökning, används däremot OR tillåts en breddad sökning. Detta betyder att kombination av sökord kan användas för att öka sensitiviteten samt avgränsa sökningen (jfr. Willman et al., 2011).
Tabell 1. Litteratursökning
Syftet var att beskriva sjuksköterskors attityder och kunskap om smärta inom aktuell omvårdnadsforskning, med fokus på två specifika frågeställningar.
CINAHL 2018-02-08 Begränsningar: Peer-reviewed, engelsk text, full text, publikationsdatum 2000-2018 och alla vuxna
Söknr *) Söktermer Antal träffar Antal granskade Antal valda
1 CH Nursing 536 968 2 CH Nurse 374 912 3 CH Attitudes 189 953 4 CH Knowledge 125 083 5 CH Pain management 15 065 6 S1 And S2 236 734 7 S3 AND S4 AND S6 6783 8 S5 AND S7 122 20 7
PubMed 2018-02-08 Begränsningar: Peer-Reviewed, engelskt språk, full text, publikations datum 00-01-01 – 18-12-31 och vuxna 19+ år. 1 FT ”nursing” 650 760 2 FT ”knowledge” 632 018 3 FT ”attitudes” 172 510 4 FT ”pain management” 15 065 5 1 AND 2 AND 3 19 601 6 4 AND 5 76 15 5
Kvalitetsgranskning
Då vi i litteratursökningen som genomfördes i CINAHL funnit 122 studier och i PubMed 76 studier av intresse genomfördes en översiktlig läsning av titlar och/eller abstrakt. Utifrån detta valde vi de studier vi ansåg vara lämpliga mot syftet, dessa granskades sedan vidare och då lästes hela studierna mer ingående för att få mer information om själva studien. Totalt granskades 20 studier i CINAHL varav sju bedömdes svara mot syftet med denna litteraturstudie. I PubMed valdes 15 studier ut, varav fem besvarade syftet. Efter att sökningarna i de olika databaserna var färdiga använde vi oss av granskningsprotokollen i Willman et al. (2011) kvantitativ metod och granskningsprotokollet för systematiska
översikter utifrån de funna studierna. Artiklarna granskades av båda författarna var för sig och sedan sammanställdes resultaten i bedömningarna. Om någon artikel var oklar gjordes det en gemensam bedömning av kvalitén. Kvalitetsgranskningen fokuserade på de vetenskapliga artiklarnas etiska resonemang, dataanalys, frågeställning, studiedesign, urvalsförfarande och resultat. Varje negativt svar eller osäkert gav 0 poäng medan ett positivt svar som gav 1 poäng. Efter detta beräknades den totala summan för varje artikel och omvandlades sedan till procent (Willman et al. 2011). Enligt Willman et al. (2011) ger procentberäkningarna en möjlighet att jämföra och värdera studiernas kvalitet rättvist. Procentindelningen utgick ifrån låg, medel eller hög kvalitets grad, detta framgår i tabell 3.
Tabell 2. Översikt av alla artiklar som ingår i analysen (n=12) Författare/ land/år Typ av studie Deltagare/ antal studier
Metod Huvudfynd Kvalitet (hög, medel, låg) Al-Shaer et al., USA (2011) Kvantitativ 129 Icke experimentell deskriptiv design/Enkäter/ Statistisk analys Sjuksköterskor behöver mer kunskap kring smärtbedömning samt smärthantering trots goda svarsresultat i studien. Medel Burns & McIlfatrick. Stor Britannien (2015) Kvantitativ 11 Systematisk berättande översikt/ Systematiska litteratur-översikter Smärtbedömning av patienter med demens på grund av individens oförmåga att självskatta smärta är en utmaning. Vanliga smärtskattnings-instrument kan inte användas. Medel Brant et al., USA (2017) Kvantitativ 216 Tvärsnittsstudie/ Enkät/Statistisk analys Att ha mer än 5 års erfarenhet inom sjuksköterskeyrket samt fått utbildning om smärta det senaste året och även vara legitimerad sjuksköterska påvisar högre poäng på testerna. Hög Fang et al., Kina (2017) Kvantitativ 512 Tvärsnittsstudie/ Enkäter/ Statistisk analys Kinesiska omvårdnadsstudenter hade negativa attityder och otillräckliga kunskaper kring smärthantering. Hög Gretarsdottir et al., Island (2017) Kvantitativ 235 Tvärsnittsstudie/ Enkäter/Statistisk analys
Högre utbildning med kunskap i fokus ökar smärtkunskapen Hög Khalaileh & Qadrie. Jordanien (2013) Kvantitativ 143 Tvärsnittsstudie/ Enkät/Statistisk analys Sjuksköterskestudenter i Jordanien har lägre kunskapsnivå än studenter i resten av världen. Medel Latina et al. Italien (2015) Kvantitativ 286 CCT/Enkäter/ Deskriptiv analys
I ett stort överlag har sjuksköterskor begränsad kunskap om smärta. Hög Matthews & Malcolm. Stor Britannien (2007) Kvantitativ 113 CCT/Enkäter/ Statistisk analys Sjuksköterskor som deltagit i smärtkonferenser är mer motiverade att lära sig om smärta.
Medel McMillian et al. USA (2000) Kvantitativ 87 CCT/Enkäter/ Deskriptiv statistik Sjuksköterskor har brist på kunskap samt har negativa attityder gällande smärtlindring.
Forts. Tabell 2. Översikt av alla artiklar som ingår i analysen (n=12) Författare/ land/år Typ av studie Deltagare/ antal studier
Metod Huvudfynd Kvalitet (hög, medel, låg) Naser et al. Singapore (2000) Kvantitativ 237 CCT/Enkäter/ Statistisk analys Sjuksköterskor har otillräcklig kunskapsnivå om smärtlindring. Hög Nguyen et al. Vietnam (2014) Kvantitativ 249 Tvärsnittsstudie/ Enkäter/Statistisk analys Sjuksköterskor som arbetar på onkologiavdelningar behöver mer kunskap och färdigheter kring palliativ vård, särskilt inom smärthantering, psykologisk och andlig vård samt kommunikation. Medel Shahriary et al. Iran (2015) Kvantitativ 58 Tvärsnittsstudie/ Formulär/ Statistisk analys Sjuksköterskor har inadekvat kunskap och felaktiga attityder kring smärta och smärtlindring. Medel Tabell 3. Procentindelning Kvalitetsgradering Procentindelning Hög 80-100% Medel 70-79% Låg 60-69%
Willman, Stoltz & Bahtsevani (2006, s.96)
Analys
Den integrerade kunskapsöversikten är en metod som lämpar sig när syftet är att
sammanställa en samlad kunskap inom ett visst område. I denna litteraturstudie valde vi att använda den beskrivning av integrerad kunskapsöversikt som Whittemore och Knafl (2005) beskriver, vilket möjliggjorde att vi kunnat inkludera olika typer av studier. De studier som ligger till grund för analysen har designats som kvantitativa studier och en systematisk litteraturöversikt.
Analysen i denna litteraturstudie utgår från de fyra olika stegen; datareduktion,
dataredovisning, datajämförelse och till sist slutsatser och verifikation (jfr. Whittemore & Knafl, 2005).Första steget i analysen var att reducera data. Varje artikel märktes med ett nummer och de textenheter som identifierades och extraherades fick också en numrering för att kunna härledas tillbaka till ursprunget under den fortsatta analysen. Detta skapade en ordning som utgör ett viktigt verktyg för att kunna systematiskt analysera innehållet på ett strukturerat sätt som ger svar på forskningsfrågorna, vilket också beskrivs av Whittemore och Knafl (2005). Efter detta steg slutförts, hade totalt 196 textenheter extraherats. För att
organisera och sortera data använde vi en matris där extraherat material från våra olika källor sorterades in. Enligt Whittemore och Knafl (2005) underlättar detta möjligheten för att systematiskt jämföra och upptäcka mönster, finna relationer i det extraherade materialet. I det tredje steget jämfördes data och gemensamma nämnare identifierades i subgrupper. För att subgrupperna skulle bli korrekta gjordes det en kritisk analys av data och med kreativitet som utfördes gemensamt mellan författarna, detta är enligt Whittemore och Knafl (2005) nyckelelement för att identifiera viktiga mönster och teman. Genom att använda oss av den matris vi skapat kunde vi identifiera olika teman genom att finna gemensamma nämnare i aktuellt innehåll. I det sista steget gjordes en slutgiltig granskning av de slutliga teman gentemot frågeställningarna och såg att dessa svarar mot syftet samt frågeställningarna. Sista steget är slutsatser och verifikation där man analyserar likheter och skillnader i datan som extraherats (jfr. Whittemore & Knafl, 2005).
Resultat
Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva sjuksköterskors attityder och kunskap om smärta inom aktuell omvårdnadsforskning, med fokus på två specifika frågeställningar; vilka attityder har sjuksköterskor kring smärta och hur ser kunskapen ut kring smärta och
smärtlindring hos sjuksköterskor. Resultatet presenteras i tabell 4 och sedan i löpande text med två övergripande kategorier vilka svarar mot de två specifika frågeställningar som ställts: Sjuksköterskors attityder kring smärta och Sjuksköterskors kunskaper om smärta och
smärtlindring. Under dessa två kategorier beskrivs sedan subkategorier som mer specifikt belyser olika mönster.
Tabell 4. Redovisning av kategorier och subkategorier.
Kategorier Subkategorier
Sjuksköterskors attityder kring smärta Attityder kring smärtupplevelse, smärtbedömning och smärtlindring
Attityder till genus, ålder och andliga aspekter
Sjuksköterskors kunskap om smärta och smärtlindring
Kunskap utifrån erfarenhet, utbildning och ålder Kunskap om smärtlindrande läkemedel
Kunskap om sömnensbetydelse för smärta Kunskap om icke-farmakologiska
behandlingsmetoder
Sjuksköterskors attityder kring smärta
Attityder kring smärtupplevelse, smärtbedömning och smärtlindring
En studie (McMillan et al., 2000) visade att sjuksköterskor ansåg att brist på smärtuttryck inte behöver innebära en avsaknad av smärta. Naser et al. (2000) beskrev att majoriteten av sjuksköterskor höll med om att patienten är den som kan beskriva intensiteten av smärtan mest exakt. Flera studier (Latina et al., 2015; Gretarsdottir et al., 2017; Al-Khalaileh et al., 2013) beskrev att sjuksköterskor arbetar med att smärtlindra i enlighet med patientens
smärtupplevelse, vilket innebär att det finns en lyhördhet inför patienters uttryck. I tre studier (Al-Khalaileh et al., 2013; Latina et al., 2015; Shahriary et al., 2015) visade det sig däremot att sjuksköterskor ansåg att smärta kan testas genom att sterila vatteninjektioner används för att avgöra om patientens smärta är verklig. Medan i en nyare studie (Gretarsdottir et al., 2017) ansåg sjuksköterskor att man inte ska ge patienter sterila vatteninjektioner för att avgöra om patientens smärta existerar eller är verklig. Tre studier (Naser et al., 2000; Al-Khalaileh et al., 2013; Latina et al., 2015) beskrev att det fanns attityder bland sjuksköterskor att smärta som kan distraheras inte utgör allvarlig smärta.
I tre studier (Al-Khalaileh et al., 2013; Naser et al., 2000; Shahriary et al., 2015) beskrevs det att sjuksköterskor uttryckte att patienter bör uppmuntras att utstå så mycket smärta som möjligt innan användning av smärtlindring. Medan två studier (Latina et al., 2015; Gretarsdottir et al., 2017) beskrev att sjuksköterskor inte ansåg att patienter bör uthärda smärta innan smärtlindrande åtgärder används. En studie visade att sjuksköterskor ansåg att
vårdpersonalens uppskattning av smärta är mer giltig än patienternas uppskattning. Samtidigt visad den studien att sjuksköterskor ansåg att otillräcklig bedömning av smärta leder till otillräcklig behandling samt att kontinuerlig smärtbedömning är nödvändigt för en god smärtlindring (McMillan et al., 2000).
Sjuksköterskor ansåg att sjukvårdspersonal skall ha mer kontroll över läkemedel än patienter och närstående (McMillan et al., 2000). Tre studier (Ly-Thuy et al., 2014; Naser et al., 2000; Gretarsdottir et al., 2017) visade att sjuksköterskors attityder kunde handla om att se
drogberoende hos patienter som ett allvarligt problem när morfinpreparat används under en längre tid vid behandling av smärta. Attityder till att smärtlindring kunde öka ett befintligt drogberoende hos patienter förekom också hos sjuksköterskor. Det fanns även attityder där sjuksköterskor angav oro för beroende, tolerans och respiratorisk depression vid smärtlindring med morfinpreparat (McMillan et al., 2000). Samtidigt visade Matthews et al. (2007) att sjuksköterskor attityder generellt handlade om att icke-medicinska åtgärder inte var lämpliga vid svår smärta men däremot vid mild smärta hos patienter.
Attityder till genus, ålder och andliga aspekter
McMillan et al. (2000) beskrev att det fanns olika attityder kring smärtupplevelsen mellan män och kvinnor, sjuksköterskor ansåg att män tenderar till att vara oberörda och
underrapportera smärta. Det ansågs även att män och kvinnor rapporterar smärta olika men att kvinnor uttrycker sig mer än män samt att kvinnor kan tolerera högre nivåer av smärta.
McMillan et al. (2000) visade att sjuksköterskor beskrev att de anpassar smärtlindringen beroende på patientens ålder, och de tog hänsyn till om det var en ung patient eller en äldre patient som skulle smärtlindras. Till äldre patienter ville sjuksköterskor reducera eller inte alls ge någon smärtlindring även fast det var ordinerat smärtlindring av läkare. I fyra studier (Shahriary et al., 2015; Latina et al., 2015; Gretarsdottir et al., 2017; Al-Khalaileh et al., 2013) ansåg sjuksköterskor att patientens andliga övertygelser kunde påverka patientens tankesätt genom att tänka smärta och lidande som något nödvändigt.
Sjuksköterskors kunskap om smärta och smärtlindring
Kunskap utifrån erfarenhet, utbildning och ålder
I två studier (Matthews et al., 2007; Brant et al., 2017) beskrevs det att desto mer erfarenhet sjuksköterskor hade desto högre låg deras kunskapsnivå om smärta och smärtlindring. Medan två andra studier (Fang et al., 2017; Al-Shaer et al., 2011) menade att utbildningsnivå hos sjuksköterskor inte påverkar kunskap gällande smärta och smärtlindring. När det gäller utbildning till sjuksköterska finns det två studier (Fang et al. (2017; Gretarsdottir et al., 2017) som har visat att sjuksköterskestudenter som läser en akademisk utbildning har högre
kunskaper kring smärta och smärtlindring än studenter som läser vid icke-akademiska utbildningar. Detta sägs bero på utbildningens innehåll och genomförande. Högre
utbildningsnivå visade sig alltså ge bättre resultat i frågor gällande smärta och smärtlindring. Fyra studier (Gretarsdottir et al., 2017; Latina et al., 2015; Al-shaer., 2011; Naser et al., 2000) beskrev att sjuksköterskornas ålder inte hade betydelse för kunskapsnivån kring
smärtbedömning och smärtlindring.
Kunskap om smärtlindrande läkemedel
Tre studier (Al-Khalaileh et al., 2013; Shahriary et al., 2015; Brant et al., 2017) visade att det fanns en kunskapsbrist gällande smärtlindrande läkemedel med opioider bland sjuksköterskor, speciellt gällande frågor som handlade om olika läkemedels verkan och eventuella
biverkningar hos patienter. I tre studier (Al-shaer et al., 2011; Naser et al., 2000; Matthews et al., 2007) framkom att sjuksköterskor hade bristande kunskap gällande andningsdepression som en vanlig biverkan vid långvarig behandling med opioider. En nyare studie (Gretarsdottir et al., 2017) visade däremot att sjuksköterskor hade hög kunskap gällande smärtlindring med opioider, både verkan och biverkningar. I fyra studier (Al-Khalaileh et al., 2013; Gretarsdottir et al., 2017; Latina et al., 2015; Shahriary et al., 2015) framkom även att sjuksköterskor hade hög kunskap om hur opioider bör administreras inom den äldre patientgruppen. Däremot visade fyra studier (Al-Khalaileh et al., 2013; Brant et al., 2017; Gretarsdottir et al., 2017; Shahriary et al., 2015) att sjuksköterskor hade bristande kunskap gällande farmakokinetik då sjuksköterskorna uttryckte att användning av bensodiazepiner endast hjälper mot smärta som berodde på muskelspasmer.
Kunskap om sömnens betydelse vid smärta
Flera studier (Al-Khalaileh et al., 2013; Latina et al., 2015; Naser et al., 2000) visade att sjuksköterskor till viss del saknar kunskap om sömnens betydelse för smärta hos patienten. Kunskapsbristen beskrevs handla om att sjuksköterskor inte känner till hur patienter
tillgodogör sig sömn trots smärta. Medan två studier (Gretarsdottir et al., 2017 & Shahriary et al., 2015) beskrev att sjuksköterskor hade kunskap om sömn och smärtpåverkan hos patienter.
Kunskap om icke-farmakologiska behandlingsmetoder
McMillan et al. (2000) har visat att det fanns en bristande kunskap gällande
icke-farmakologiska behandlingsmetoder hos sjuksköterskor, vilket innebär att sjuksköterskor inte känner till lindrande metoder gällande smärta i tillräcklig utsträckning. I två studier (Al-Shaer et al., 2011; Latina et al., 2015) visade även en brist gällande sjuksköterskors kunnande kring användning av värme, musik och bilder i relation till smärtlindring. Latina et al. (2015) visade att sjuksköterskor behöver mer kunskap kring hur avledande interventioner kan tillämpas för att lindra smärta hos patienter. Sjuksköterskor behöver ökad kunskap kring hur patienter kan uppmuntras till att använda icke-farmakologiska behandlingsmetoder istället för behandling med läkemedel, när detta är adekvat.
Diskussion
Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva sjuksköterskors attityder och kunskap om smärta. Resultatet visar det fanns attityder hos sjuksköterskor som resulterade i att patienters smärtupplevelser tas på allvar men även attityder som gör att sjuksköterskor nonchalerar patientens upplevelse av smärta. Det fanns attityder kring personer med
missbruksproblematik, och kring män och kvinnors olika smärtupplevelser, vilket tenderar att påverka smärtbedömning och smärtlindring. Resultatet visar också att sjuksköterskor behöver mer kunskap kring smärta och smärtlindring samt att kunskap beskrevs vara relaterat till tidigare erfarenheter och utbildningsnivå.
Resultatet visar att sjuksköterskors attityder till smärtupplevelse påverkar den vård patienter får. Sjuksköterskors attityder kunde handla om att tro på patienten och attityder kring att patienten själv vet bäst hur smärtupplevelsen upplevs. Holley et al. (2005) som studerat vikten
av att tro på patienten menar att tillit till patienters beskrivningar och upplevelser är av avgörande betydelse för att kunna erbjuda en personcentrerad vård. I en personcentrerad vård är både patienternas upplevelser och sjuksköterskans kunnande lika viktiga element. Genom utbildning kan självförtroendet hos sjuksköterskor öka och tryggheten i sin roll som en del av teamet, vilket påverkar den vård patienter får. I relation till detta blir behovet av att organisera vården utifrån en modell som tillåter att patientens perspektiv ligger som utgångspunkt för vården viktig. McCormack och McCance (2006) har utformat en modell för hur
personcentrerad vård kan utvecklas. Utifrån resultatet i denna litteraturöversikt, som visar på sjuksköterskans attityder till att tro på patientens smärta eller inte, anser vi att denna modell kan stödja sjuksköterskor i att förstå smärta hos de patienter de vårdar. I litteraturstudiens resultat framkom det också att sjuksköterskor inte tror på patientens smärtupplevelse. Istället vill sjuksköterskor testa att smärtan är verklig och det förekommer attityder kring att patienten bör uppmuntras utstå så mycket smärta som möjligt. I relation till detta ser vi att i arbetet som sjuksköterska är det viktigt att empati existerar och kommer till uttryck. Finns ingen empati så kan man inte förstå patientens situation och känslor. Mercer och Reynold (2002) beskriver att empati är ett multidimensionellt koncept som innehåller moraliska, kognitiva, känslomässiga och beteendemässiga komponenter. Empati kan hjälpa en sjuksköterska att agera i relation med patienten på ett användbart sätt där patientens situation är i fokus.
I litteraturstudiens resultat framkom det att sjuksköterskor attityder påverkar den
smärtbedömning och smärtlindring patienten får. Sjuksköterskors attityder visade oro för att patienten skulle utveckla tolerans, beroende och respiratorisk depression mot smärtstillande preparat som morfin. Bell och Duffy (2009) beskriver i en systematisk litteraturöversikt om sjuksköterskors attityder och övertygelser och dess påverkan på en effektiv smärtbedömning och smärtlindring, att tidsbrist, låg bemanning och ökad arbetsbelastning påverkar
smärtbedömning negativt då sjuksköterskor inte har tid att effektivt kunna bedöma patientens smärtor. Med detta ser vi att dålig arbetsmiljö påverkar sjuksköterskors attityder till
smärtbedömning. I litteraturstudiens resultat framkom det att kontinuerlig smärtbedömning är nödvändigt för att kunna ge en god smärtlindring. Schafheutl et al. (2001) beskriver att sjuksköterskor anser att formella bedömningsverktyg är ett sätt att övervinna bristfällig smärtlindring. För att uppnå god smärtlindring måste en bra smärtbedömning utföras med goda bedömningsverktyg. I relation till detta ser vi en stor vikt att använda relevanta smärtbedömningsinstrument som till exempel VAS och smärtkarta för att uppnå en god
smärtlindring. Klopfenstein et al. (2000) beskriver VAS-skalan som en snabb och enkel metod vid smärtbedömning, ett validerat verktyg och därmed pålitligt.
I litteraturstudiens resultat framkom det att sjuksköterskor anser att det finns olika attityder kring genus och smärtupplevelsen mellan män och kvinnor. Det ansågs att män och kvinnor rapporterar smärta olika men att kvinnor uttrycker sig mer än män samt att kvinnor kan tolerera högre nivåer av smärta. I hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) beskrivs att vård ska erbjudas med lika villkor oavsett kön och ålder. Foss (2000) har gjort en studie där man undersökt genus i omvårdnaden. Det visade att könsspecifika skillnader endast sågs i
omvårdnaden och inte i den medicinska behandlingen. Detta kan vara för att sjuksköterskorna arbetar närmare patienten än vad läkarna gör, det kan leda till att patienten vågar vara mer ärlig och öppen om sina missnöjen. I relation till detta ser vi att kvinnor vågar vara mer öppna och berätta hur dom känner, medan män verkar vara mindre ärliga gällande att rapportera smärta till sjuksköterskor. I litteraturstudiens resultat framkom det att sjuksköterskors attityder till patientens ålder påverkar smärtlindringen som ges, detta genom att smärtlindringen
anpassas efter ålder genom att reducera eller inte alls ge smärtlindring till den äldre
patientgruppen. Rush, Hickey, Epp och Janke (2017) visar att vid vård av äldre patienter är det av stor vikt att sjuksköterskan tar sig tid med den äldre, har respekt och tålamod och tar sig tid att informera den äldre patienten om vad som pågår under vårdtiden. Smärtlindring hos den äldre patientgruppen upplevs av sjuksköterskor vara mer komplext eftersom smärtan upplevs på flera olika ställen (Katsma & Hamlow-Souza, 2000). Resultatet i litteraturstudien visade att sjuksköterskor hade attityder om att patienters andliga övertygelser kan leda dem att tycka att smärta och lidande är nödvändigt. Om sjuksköterskans inte tar hänsyn till patienten och dess andliga övertygelser kan detta leda till maktutövning. Det kan till exempel handla om att sjuksköterskan inte tar hänsyn till patientens smärtor. En teori som handlar om vårdande och icke vårdande har utvecklats som ser från patientens perspektiv. Det är viktigt att se patienten både från det inre och yttre sammanhanget. Det inre handlar om upplevda behov, tidigare erfarenheter, förväntningar och självkänsla. Medan det yttre sammanhanget handlar om patientens sociala och kulturella sammanhang (Halldorsdottir, 1996).
I litteraturstudiens resultat framkom det att desto mer erfarenhet sjuksköterskor har desto högre ligger deras kunskapsnivå om smärta och smärtlindring. Fitzgerald, Halksworth-Smith och Tripp (2017) menar att sjuksköterskors erfarenhet och tidigare kunskap kan påverka hur
de hanterar smärta hos patienter. Sjuksköterskor behöver stöd, känna självsäkerhet och känna sig kompetenta för att kunna vårda patienter på ett relevant sätt. Genom utbildning skulle dessa faktorer kunna förbättras samt att utbildning har resulterats i att sjuksköterskor utövar sitt arbete bättre (Fitzgerald et al., 2017). I litteraturstudiens resultat framkom det att
sjuksköterskor som hade högre utbildningsnivå hade högre kunskapsnivå gällande smärta och smärtlindring än sjuksköterskor med lägre utbildning. Aiken et al. (2014) tar upp i sin studie att sjuksköterskor med kandidatexamen kan minska dödligt utfall bland patienter då de har högre utbildning och samtidigt tar hand om färre patienter. Jämfört med sjuksköterskor som har en lägre utbildningsnivå men tar hand om fler patienter. Det avgörande är vilken
utbildningsnivå sjuksköterskor har och antalet patienter, dessa två faktorer påverkar dödligheten hos patienter på sjukhus. I litteraturstudiens resultat framkom det att sjuksköterskors ålder inte påverkade kunskapsnivån gällande smärtbedömning och smärtlindring.
I litteraturstudiens resultat framkom det att sjuksköterskor hade kunskapsbrist gällande opioider och dess verkan och biverkningar. Markocic, Humphires, Tarne, Watts och Collins (2016) tar upp i sin studie om vikten av att regelbundet ha utbildningar gällande
läkemedelsbehandling med opioider för att förbättra kunskapsnivån bland sjuksköterskor. Det är viktigt för sjuksköterskor att vara medvetna om vikten av att regelbundet kontrollera sina patienter som innehar läkemedelsbehandling med opioider. Socialstyrelsens föreskrift om allmänna råd om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården (2017:37) beskriver att sjuksköterskor ska göra en bedömning av patientens behov av läkemedlet och kontrollera läkemedlets indikation och kontraindikation. I relation till detta ser vi att sjuksköterskor bör ha god kunskap om vad de ger patienten för läkemedel, både verkningsmekanism och biverkningar av läkemedel.
I litteraturstudiens resultat framkom det att sjuksköterskor till viss del saknade kunskap om sömnens betydelse vid smärta hos patienten. Sjuksköterskor har enligt svensk
sjuksköterskeförening (2017) ett ansvar att identifiera omvårdnadsbehov där sömnen har en stor betydelse för patientens välbefinnande. Utifrån detta ser vi att det är av stor vikt att sjuksköterskan bedömer patientens behov av smärtlindring för en adekvat nattsömn (jfr. Jönsson, 1995). Om detta inte sker kan det leda till ett vårdlidande hos patienten. Eriksson
(1994) beskriver att vårdpersonal kan orsaka patienten lidande genom orättvis behandling och genom att inte tillgodose patientens behov. Som vårdgivare är det viktigt att vara en god lyssnare och undvika gammal vana och rutin för att kunna se varje möte med patienten som en unik situation (Eriksson, 1994). Patientsäkerhetslagen (2010:659) beskriver vårdskada som en kroppslig, psykisk skada eller sjukdom som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården.
I litteraturstudiens resultat framkom det att sjuksköterskor hade bristande kunskap om icke-farmakologiska behandlingsmetoder. Hökkä, Kaakinen och Pölkki (2014) beskriver
användandet av icke-farmakologiska metoder för att lindra smärta hos patienter, metoderna anses ha effekt och vara säkra behandlingsmetoder. En av metoderna är massage, där smärtan kunde reduceras nästan direkt efter den genomförda metoden. Tens (Transkutan elektrisk nervstimulering) behandling kan lindra smärta vid rörelse men har sämre effekt vid vila. Breivik et al. (2006) skriver om användandet av andra kognitiva beteendebehandlingar som har visat sig ha betydande och varaktiga effekter vid smärtlindring. Dessa metoder är inte lika vanligt att använda i kliniken. Med detta ser vi att det är av vikt att implementera
icke-farmakologiska metoder i praktiken då det kan vara användbart i syfte att lindra smärta. Svensk sjuksköterskeförening (2016) beskriver evidensbaserad omvårdnad som ett förhållningssätt och en process där utgångspunkten är att tillämpa bästa tillgängliga vetenskapliga kunskap som underlag för varje enskilt vårdbeslut. Där beskrivs att
sjuksköterskor ska arbeta evidensbaserat vilket innebär i praktiken att sjuksköterskor ska själva hålla sig uppdaterade med kunskapsutvecklingen.
Omvårdnadsintervention
I litteraturstudiens resultat framkom det att attityder kring genus, attityder kring
smärtupplevelsen mellan män och kvinnor, sjuksköterskor trodde att män tenderar till att vara oberörda och underrapportera smärta. Det sågs även att män och kvinnor rapporterar smärta olika men att kvinnor uttrycker sig mer än män samt att kvinnor tolererar högre nivåer av smärta. En lämplig omvårdnadsintervention skulle vara en modell där det kan upptäckas genusbias och samtidigt analysera sitt eget eller andras förhållningssätt till patienter, närstående och kollegor (jfr. Risberg, Johansson & Hamberg, 2009). Modellen utgår från föreställningen om två kön och delning i två delar av likhet-särart och
jämställdhet-ojämställdhet, som sedan kombineras ihop på olika sätt. Dessa fyra sätt innebär att kvinnor och män är jämställda men grundläggande olika, kvinnor och män är jämställda och lika, kvinnor och män är olika men jämställda, beroende på att kvinnors särart nedvärderas i jämförelse med de manliga normerna och till sist kvinnor och män är lika men ojämställda, beroende på strukturella olikheter i tillgång till makt och inflytande. Dessa fyra olika
antaganden kan ge risk för genusbias (Risberg et al., 2009). Denna modell skulle kunna vara lämplig då sjuksköterskor får möjlighet att reflektera över sin egna och andras attityder vid smärtbedömning och smärtlindring.
Metoddiskussion
Som forskare kan man förhålla sig till olika begrepp för att uppnå trovärdighet i en studie. I denna studie har vi valt att diskutera begreppen trovärdighet, pålitlighet, bekräftbarhet och överförbarhet (jrf. Polit & Beck, 2012).
I litteraturstudien användes Whittemore och Knafl (2005) metodartikel då vi tyckte att den tydligt beskriver hur man ska gå tillväga i en kunskapsöversikt. Metoden har beskrivits så utförligt som möjligt för att det ska vara tydligt att kunna se hur vi har gått tillväga och för att tillvägagångssättet ska vara tydligt motiverat. För att studien skulle bli så korrekt utformad som möjligt så har litteraturstudien kritiskt granskat och kontrollerats av en handledare. Detta enligt Wallengren och Henricson (2012) styrker litteraturstudiens trovärdighet ytterligare.
I litteratursökningar använde vi oss av två olika databaser för att minimera risken för bortfall av studier. De två databaserna blev Cinahl och PubMed. Sökorden som användes
kombinerades med booleska operatorer på olika sätt för att finna så många relevanta artiklar som möjligt. Enligt Whittemore och Knafl (2005) är en väldefinierad litteratursökning kritisk för trovärdigheten i en översikt. En bristfällig sökning kan leda till inkorrekta slutsatser på grund av att fel litteratur har inkluderats eller att för få relevanta artiklar har återfunnits. I vår litteratursökning har svagheter upptäckts i efterhand. Vid sökningen användes booleska operatoren AND när sökorden “nursing” och “nurses” kombinerades istället för OR. Enligt Willman et al. (2011) används OR när man vill skapa en händelse mellan två eller flera söktermer så att samtliga referenser som innehåller någon eller alla söktermer visas som
träffar. Detta kan ha gjort att vår sökning påverkats och blivit för snäv. Resultatet hade kunnat vara annorlunda om vi använt oss av OR istället samt inkluderat fler artiklar. Detta kan ha lett att flera aktuella artiklar har missats. Istället för att använda oss sökorden “nursing” och “nurses” hade vi kunnat använda en så kallad trunkering, asterisk (*) i slutet av ordet “nurs” för att kapa ändelsen på ordet. Detta hade lett att databasen söker då ordet med alla tänkbara ändelser ex “nursing” och “nurses” (Willman et al., 2011). Även valda begränsningar fulltext och vuxna kan ha påverkat vår sökning och gjort den för snäv.
Bekräftbarhet menar Polit och Beck (2012) existerar då objektivet erhålls, de vill säga då enlighet uppnås av flera individer oberoende av varandra rådande tolkning av den data som ingår i litteraturstudien. Vi har deltagit i tre stycken opponerings seminarier med andra grupper som opponerat på författarnas litteraturstudie. Med detta har det förekommit återkommande granskning samt återkoppling av handledare, vilket vi anser höjer litteraturstudiens bekräftbarhet och pålitlighet.
Enligt Polit och Beck (2012) uppnås pålitlighet om ett liknande resultat framkommer om studien hade utförts igen. I enlighet med Whittemore och Knafl (2005) har vi beskrivit steg för steg hur vi har genomfört vår analysprocess. Polit och Beck (2012) beskriver att vid en kvalitetsgranskning ses artiklarnas svagheter och styrkor. Totalt återfanns 12 artiklar som var relevanta till syftet i studien och de granskades enligt gransknings protokollen i Willman et al., (2011). Med tanke på att vi har begränsad erfarenhet av kvalitetsgranskning kan
bedömningarna lett till bristfällighet. Whittemore och Knafl (2005) beskriver att en slutsats genomförs genom att förståelsen kring resultatet diskuteras. Vi har gemensamt diskuterat resultatets olika delar och därmed kommit fram till de olika slutsatser som diskuteras i diskussionen.
Överförbarhet menas att litteraturstudiens resultat ska kunna överföras till andra kontext. Det är läsaren som gör bedömningen om resultatet är överförbart (Polit & Beck, 2012).
Litteraturstudiens resultat kan vara överförbart till andra kontext då sjuksköterskor som svarat på enkäter arbetade på sjukhus, vilket gör det relevant att överföras till andra kontext inom sjukvården. Dock kan en svårighet vara att utbildningsnivån i olika länder ser olika ut samt att kulturella skillnader kan ha påverkat attityderna.
Slutsats
Litteraturstudien ger kunskap om sjuksköterskors attityder och smärt kunskaper från olika delar runt om i världen. Att det finns massor av olika attityder inom detta område råder inga tvivel om men att vissa resultat från studier har visat en mängd negativa attityder som påverkar patientens vård och välbefinnande. Detta bör reduceras då sjuksköterskors attityder inte ska påverka den vård och behandling patienter har rätt till. Även viss låg kunskap om smärta och smärtlindring har setts i resultatet och vi har sett att erfarenhet och utbildning ger upphov till högre kunskap inom dessa områden. Det är av stor vikt att som sjuksköterska kunna ge god omvårdnad till patienter och därmed öka patientens välbefinnande. Det är upp till varje sjuksköterska att arbeta evidensbaserat och därmed själv ta reda på den bästa tillgängliga kunskapen. Arbetsgivaren har även till uppgift att ge möjlighet till sina anställda att utbilda sig för att upprätthålla en god kunskapsnivå.
Referenser
Artiklar markerade med * ingår i analysen
Aiken, L. H., Sloane, D. M., Bruyneel, L., Van Den Heede, K., Griffiths, P., Busse, R., … & Sermeus, W. (2014). Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries: a retrospective observational study. Lancet, 383(9931), 1824–1830.
doi:10.1016/S0140-6736(13)62631–8
*Al-Khalaileh, M., & Al-Qadire, M. (2013). Pain management in Jordan: nursing students´ knowledge and attitude. British Journal of Nursing, 22(21), 1234–1240.
*Al-Shaer, D., Hill, P., & Anderson, M. A. (2011). Nurses´ knowledge and attitudes regarding pain assessment and intervention. MEDSURG Nursing, 20(1), 7-11.
Aydede, M. (2009). Pain. Hämtad 24 januari 2018, från Stanford Encyclopedia of Philosophy, https://plato.stanford.edu/entries/pain/
Bell, L., & Duffy, A. (2009). Pain assessment and management in surgical nursing: a literature review. British Journal of Nursing, 18(3), 153-156.
Bellido-Vallejo, J-C., & Pancorbo-Hidalgo, P-L. (2017). Cultural Adaptation and
Psychometric Evaluation of the Spanish Version of the Nursing Outcome “Pain Control” in Primary Care Patients with Chronic Pain. Pain Management Nursing, 18(5), 337-350. Doi:
https://doi.org/10.1016/j.pmn.2017.04.001
*Brant, J. M., Mohr, C., Coombs, N. C., Finn, S., & Wilmarth, E. (2017). Nurses´ knowledge and attitudes about pain: Personal and professional characteristics and patient reported pain
satisfaction. Pain Management Nursing: Official Journal of the American Society of Pain
Management Nurses, 18(4), 214-223. Doi: 10.1016/j.pmn.2017.04.003
Breivik, H., Collett, B., Ventafridda, V., Cohen, R., & Gallacher, D. Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment. European Journal of Pain, 10(4), 287-333. doi:https://doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.1016/j.ejpain.2005.06.009
Bullington, J., Nordemar, R., Nordemar, K., & Sjöström-Flanagan, C. (2003). Meaning out of chaos: a way to understand chronic pain. Scandinavian Journal of Caring Science, 17(4), 325-331.
*Burns, M., & McIlfatrick, S. (2015). Palliative care in dementia: literature review of nurses´ knowledge and attitudes towards pain assessment. International Journal of Palliative
Nursing, 21(8), 400-407. Doi: 10.1016/j.pmn.2017.04.003
Cassell, E. J. (1983). The relief of suffering. Archives of Internal medicine, 143, (522-523). Hämtad den 26 januari 2018 från:
http://www.ericcassell.com/download/ReliefOfSuffering.pdf
Cassel, E.J. (1998). The Nature of Suffering and the Goals of Medicine. Loss, Grief & Care, 8(1-2), 129-142. Doi:10.3000/J132v08n01_18
Dahlberg, K., & Segesten, K. (2010). Hälsa och vårdande i teori och praxis. Stockholm: Natur och Kultur.
Eriksson, K. (1994). Den lidande människan. (1. uppl.) Stockholm: Liber.
*Fang, L. Y., Xu, Y. C., Lin, D. N., Jin, L. F., & Yan, M. (2017). Attitude and intention regarding pain management among Chinese nursing students: A cross-sectional questionnaire
survey. Pain Management Nursing: Official Journal of the American Society of Pain
Management Nurses, 18(4), 250-259. Doi: 10.1016/j.pmn.2017.01.001
Fioretos, I. (2009). Möten med motstånd, Kultur, Klass, kropp på vårdcentralen. Lund: Institutionen för kulturvetenskaper, Lunds Universitet.
Fitzgerald, S., Halksworth-Smith, G., & Tripp, H. (2017). Assessment and management of acute pain in older people: barriers and facilitators to nursing practice. Australian Journal of
Advanced Nursing, 35(1), 48-57.
Foss, C. (2002). Gender bias in nursing care? Gender related differences in patient satisfaction with the quality of nursing care. Scandinavian Journal of caring Sciences, 16(1), 19-26. Doi: https://doi.org/10.1046/j.1471-6712.2002.00045.x
Gélinas, C., Arbour, C., Michaud, C., Robar, L., & Cóté, C. (2012). Patients and ICU nurses´ perspectives of non-pharmacological interventions for pain management. Nursing in Critical
Care, 18(6), (261-322). doi:10.1111/j.1478-5153.2012.00531.x
*Gretarsdottir, E., Zoëga, S., Sveinsdottir, H., Gunnarsdottir, S., & Tomasson, G. (2017). Determinants of knowledge and attitudes regarding pain among nurses in a university hospital: A cross-sectional study. Pain Management Nursing, 18(3), 144-152.
Doi:10.1016/j.pmn.2017.02.200
Halldorsdottir, S. (1996). Caring and uncaring encounters in nursing and health care:
Developing a theory. (Doktorsavhandling, Linköpings Universitet, Institutionen för medicin
Holley, S., McMillan, S. C., Hagan, S. J., Palacios, P., & Rosenberg, D. (2005). Pain resource nurses: believing the patients, believing in themselves. Oncology Nursing Forum, 32(4), 843-848.
Hökkä, M., Kaakinen, P., & Pölkki, T. (2014). A systematic review: non-pharmacological interventions in treating pain in patients with advanced cancer. Journal of Advanced Nursing, 70(9), 1954-1969.
International Council of Nurses. (2014). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (Svensk sjuksköterskeförening, övers.). Stockholm: svensk sjuksköterskeförening. (Originalarbetet publicerat 2012) Från: https://www.swenurse.se/Sa-tycker-vi/publikationer/Etik/ICNs-Etiska-kod-for-sjukskoterskor/ /sjukskoterskornas.etiska.kod_2014.pdf [Översatt bok med
organisation som författare, fritt tillgänglig på nätet]
International Association for the Study of Pain, IASP. Seattle; USA.
Irvine, D., Sidani, S., & McGillis Hall, L. (1998). Linking outcomes to nurses' roles in health care. Nursing Economics, 16(2), 58-64, 87.
Jong, A. E. E., Middelkoop, E., Faber, A. W., & Van-Loey, N. E. E. (2007). Non-pharmacological nursing interventions for procedural pain relief in adults with burns: A systematic literature review. Burns, 33(7), 811-827.
Jönsson, T. (1995). Sömn - faktorer som påverkar sömn under sjukhusvistelsen. Lund: Studentlitteratur.
Katsma, D. L., & Hamlow-Souza, C. (2000). Elderly pain assessment and pain management knowledge of long-term care nurses. Pain management nursing, 1(3), 88-95.
Doi:https://doi.org/10.1053/jpmn.2000.9294
Kliger, B., Buonora, M., Gabison, J., Jacobs, E., Karasz, A., & Mckee, D. (2015). ‘‘I Felt Like It Was God’s Hands Putting the Needles In’’:A Qualitative Analysis of the Experience
of Acupuncture for Chronic Pain in a Low-Income, Ethnically Diverse, and Medically Underserved Patient Population. The Journal of Alternative and complementary medicine, 21(11) 713-719. doi:https://doi.org/10.1089/acm.2014.0376
Klopfenstein, C. E., Herrmann, F. R., Mamie, C., Van-Gessel, E., & Forster, A. (2000). Pain intensity and pain relief after surgery: A comparison between patients´ reported assessments and nurses´and physicians´ observations. Acta Anaesthesiologica Scandinavia, 44(1), 58-62. doi:https://doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.1034/j.1399-6576.2000.440111.x
*Latina, R., Mauro, L., Mitello., L., Fabriani., L., D`Angelo, D., Caputo, L., & … Baglio, G. (2015). Attitude and knowledge of pain management among Italian nurses in hospital settings.
Pain Management Nursing, 16(6), 959-967. doi:10.1016/j.pmn.2015.10.002
Lawler, J. (1996). The body in nursing: A collection of views. W.B. Saunders Company.
*Ly-Thuy, N., Yates, P., & Osborne, Y. (2014). Palliative care knowledge, attitudes and perceived self-competence of nurses working in Vietnam. International Journal of Palliative
Nursing, 20(9), 448-456. doi: 10.1016/j.pmn.2017.04.003
Markocic, S., Humphires, M., Tarne, K., Watts, M., & Collins, L. (2016). What are the risks and knowledge deficits for prescribing and administering opioids in the ward environment? A quality project on assessing and improving knowledge. Nurse Education in Practice, 17, 182-187. doi:https://doi.org/10.1016/j.nepr.2015.10.011
*Matthews, E., & Malcolm, C. (2007). Pain management. Nurses´ knowledge and attitudes in pain management practice. British Journal of Nursing, 16(3), 174-179.
McCormack, B., & McCane, T. V. (2006). Development of a framework for person-centered nursing. Journal of Advanced Nursing, 56(5), 472-479. doi:
10.1111/j.1365-2648.2006.04042.x
*McMillan, S. C., Tittle, M., Hagan, S., Laughlin, J., & Tabler, R. E. (2000). Knowledge and attitudes of nurses in veterans’ hospitals about pain management in patients with cancer.
Oncology Nursing Forum, 27(9), 1415-1423.
Mercer, S.W., & Reynolds, W.J. (2002). Empathy and quality of care. British Journal of
General Practice, 52, 9-12.
*Naser, E., Sinwan, S., & Bee, W. H. (2005). Nurses´ knowledge on pain management.
Singapore Nursing Journal, 32(2), 29-36.
Polit, D.F., & Beck, C.T. (2012). Nursing research. Generating and assessing evidence for
nursing practice. (9th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, Wolters Kluwer
Business.
Schafheutl, E. I., Cantrill, J. A., & Noyce, P. R. (2001). Why is pain management suboptimal on surgical wards? Journal of Advanced Nursing, 33(6), 728-737.
SFS 2010:659. Patientsäkerhetslagen. Stockholm: Sveriges riksdag.
SFS 2017:30. Hälso- och sjukvårdslagen. Stockholm: Sveriges riksdag.
*Shahriary, S., Shiryazdi, S. M., Shiryazdi, S. A., Arjomandi, A., Haghighi, F., Vakili, F. M., & Mostafaie, N. (2015). Oncology nurses’ knowledge and attitudes regarding cancer pain
management. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, 16(17), 7501-7506. Doi: 10.7314/APJCP.2015.16.17.7501
Socialstyrelsen. Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård samt tandvård –
Lägesrapport 2016. (2016). (Socialstyrelsen, nr: 2016-3-16). Västerås: Edita Bobergs AB.
Socialstyrelsen. Ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården. (2017). (Socialstyrelsen, nr: 2017-5-2). Västerås: Edita Bobergs AB.
Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2006). Metoder för behandling av långvarig
smärta: En systematisk litteraturöversikt. (SBU-rapport, nr 177/1). Stockholm: Statens
beredning för medicinsk utvärdering.
Svensk sjuksköterskeförening. (2016). Evidensbaserad vård och omvårdnad. Stockholm: svensk sjuksköterskeförening. Hämtad 5 februari 2018, från svensk sjuksköterskeförening: https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-
sjukskoterskeforening/ssf-om-publikationer/svensk.sjukskoterskeforening.ssf.om.evidensbasera.vard_2016_2016_webb.pdf Svensk sjuksköterskeförening. (2017). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Stockholm: svensk sjuksköterskeförening. Hämtad 5 februari 2018, från svensk
sjuksköterskeförening:
https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk- sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-sjukskoterskeforening/kompetensbeskrivningar-publikationer/kompetensbeskrivning-legitimerad-sjukskoterska-2017-for-webb.pdf
Söderhamn, O., & Idvall, E. (2003). Nurses’ influence on quality of care in postoperative pain management: A phenomenological study. International Journal of Nursing Practice, 9(1), 26-32. doi: 10.1046/j.1440-172X.2003.00399.x
Risberg, G., Johanson, E. E., & Hamberg, K. (2009). A theoretical model for analyzing gender bias in medicine. International Journal of Equity in Health, 8(28), 1-8.
doi:10.1186/1475-9276-8-28
Robinson-Papp, J., M. C, George., Dorfman, D., & D. M, Simpson. (2015). Barriers to chronic pain measurement: a qualitative study of patient perspectives. Pain Medicin, 16(7), 1256-1264. doi: 10.1111/pme.12717
Rosseland, L. A., & Stubhaus, A. (2004). Gender is a confounding factor in pain trials: women report more pain than men after arthroscopic surgery. Pain, 112, 248-253. doi:10.1016/j.pain.2004.08.028
Rush, K. L., Hickey, S., Epp, S., & Janke, R. (2017). Nurses’ attitudes towards older people care: An integrative review. Journal of Clinical Nursing, 56(23-24), 4105-4116.
doi:https://doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.1111/jocn.13939
Wallace, M. S., North, J., Grigsby, E. J., Kapural, L., Sanapati, M. R., Smith, S. G., … & Mekel-Bobrov, N. (2018). An Integrated Quantitative Index for Measuring Chronic Multisite Pain: The Multiple Areas of Pain (MAP) Study. Pain Medicine, pnx325.
doi:10.1093/pm/pnx325
Willman, A., Stoltz, P., & Bahtsevani, C. (2006). Evidensbaserad omvårdnad; en bro mellan
forskning & klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur
Willman, A., Stoltz, P., & Bahtsevani, C. (2011). Evidensbaserad omvårdnad; en bro mellan
forskning & klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur.
Whittemore, R., & Knafl, K. (2005). The integrative review: Updated methodology. Journal
of Advanced Nursing 52(5), 546-553.
Woolf, C.J. (2004). Pain: moving from symptom control toward mechanism-specific pharmacologic management. Annals Internal Medicine, 140(6), 441-451. Hämtad den 24 januari 2018, från http://www.smbs.buffalo.edu/acb/neuro/readings/SensitizMolecMech.pdf
