Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
Nivå 61-90 p Fakulteten för Hälsa och samhälle
Institutionen för vårdvetenskap 205 06 Malmö Hälsa och samhälle
ATT MOTIVERA ICKE
SVENSKTALANDE
PATIENTER TILL BÄTTRE
HÄLSA
– EN KVALITATIV INTERVJUSTUDIE
CHARLOTTA SERNERUP
CHRISTIAN PERSSON
ATT MOTIVERA ICKE
SVENSKTALANDE
PATIENTER TILL BÄTTRE
HÄLSA
- EN KVALITATIV INTERVJUSTUDIE
CHARLOTTA SERNERUP
CHRISTIAN PERSSON
Persson, C & Sernerup, C. Att motivera icke svensktalande patienter till bättre hälsa – En kvalitativ intervjustudie. Examensarbete i omvårdnad 15
högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för Hälsa och samhälle, Institutionen
för vårdvetenskap, 2012.
Bakgrund: Att arbeta som sjuksköterska innebär ständiga möten med människor
av olika etnisk bakgrund. I sin profession har sjuksköterskan en rad olika lagar och etiska riktlinjer att följa, vilket kan bli problematiskt att förhålla sig till i möten med patienter som inte talar språket och har en annan kulturell bakgrund. För att kunna ge god omvårdnad och främja hälsa visar tidigare studier på att sjuksköterskan behöver ha ett visst kulturmedvetet tankesätt och kompetens.
Syfte: Syftet med denna studie var att undersöka sjuksköterskans erfarenheter av
att motivera till hälsofrämjande åtgärder hos icke svensktalande patienter. Metod: Empirisk intervjustudie med stöd från en strukturerad intervjuguide med öppna frågor. Insamlat material analyserades enligt riktlinjer för kvalitativ
innehållsanalys. Resultat: Sjuksköterskornas uppfattning av hälsofrämjande åtgärder innefattade livsstilsförändringar och egenvårdsråd. För att kunna motivera till bättre hälsa var det av vikt att möta patienten och individanpassa, vilket kunde vara problematiskt till icke svensktalande patienter. Ofta förlitade sig sjuksköterskorna mer på information och utbildning till dessa patienter.
Problematiken grundade sig i kulturella skillnader gällande förkunskaper och förväntningar. En annan barriär var språket, och en viktig förutsättning var då tillgång till kvalificerad tolk. Patienterna upplevdes känna sig utelämnade i det nya landet, vilket kunde leda till frustration och aggressivitet. För att underlätta dessa möten ansågs att mer tid och resurser krävs. Slutsats: För att motivera till hälsofrämjande åtgärder hos icke svensktalande patienter, behöver sjuksköterskan tillgång till mer resurser och en ökad kulturell medvetenhet och kompetens.
Nyckelord: Egenvård, hälsofrämjande, kommunikation, kultur, motivation,
TO MOTIVATE
NON-SWEDISH SPEAKING
PATIENTS TO A BETTER
HEALTH
– A QUALITATIVE INTERVIEW STUDY
CHARLOTTA SERNERUP
CHRISTIAN PERSSON
Persson, C & Sernerup, C. To motivate non-Swedish speaking patient to a better health – A qualitative interview study. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Health Care, 2012.
Background: Working as a nurse means constantly meeting people from different
ethnic backgrounds. In this profession, nurses have different laws and ethical guidelines to follow. This can be problematic when relating to with patients who do not speak the language and have a different cultural background. In order to provide good care and promote health, previous studies show that nurses need a certain cultural awareness in their thinking and competence. Aim: The aim of this study is to study nurses’ experiences of motivating and promoting health to non-Swedish speaking patients. Method: Empirical interview study with the support from a structured interview guide with open questions. Result: The nurses’ perception of health promotion comprised lifestyle changes and self-care. To be able to motivate the patient to acquire a better health it was of importance to approach the patient and individualize care. This could be problematic to non-Swedish speaking patients. Nurses more often rely on information and education when dealing with these patients. The problems were based on cultural differences regarding prior knowledge and expectations. Another barrier was the language differences, and therefore an important asset was having a qualified interpreter. The patients perceived a feeling of being omitted in the new country, which could lead to frustration and aggressiveness. To facilitate these meetings time and resources are of the essence. Conclusion: To be able to motivate and promote health to non-Swedish speaking patients, nurses need more resources, an increased cultural awareness and cultural competence.
Key words: Communication, culture, health promotion, language, motivation,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 4 BAKGRUND 4 Kulturkongruent omvårdnad 4 Hälsofrämjande 5 Sjuksköterskans profession 6 Kommunikation, tillit och tolkanvändning 7 Tidigare forskning 8 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 8DEFINITIONER 8
METOD 9
Urval 9
Kontakt med primärvården 9
Datainsamling 9
Intervjuguide 9
Intervjuer 10
Informanternas arbetsuppgifter 10 Databearbetning och analys 10 Etiska överväganden 11
Deltagarinformation och samtycke 11
Etiskt tillstånd 11
RESULTAT 11
Tillvägagångssätt vid motivering 12
Information & Utbildning 12
Hitta motivationen 12
Uppföljning 13
Mötet med den icke svensktalande patienten 14
Kulturella skillnader 14
Språkproblematiken 15
Patientupplevelsen enligt sjuksköterskan 16 Resurser för en hälsofrämjande omvårdnad 16
Nuvarande situation 16 Behövliga verktyg 17 DISKUSSION 17 Metoddiskussion 17 Metodval 17 Urvalsstrategin 18
Informationsbrevet och projektplanen 18
Intervjuerna 18
Inklusionskriterierna 19
Trovärdighet 19
Resultatdiskussion 20
Tillvägagångssätt vid motivering 20
Mötet med den icke svensktalande patienten 20
Resurser för en hälsofrämjande omvårdnad 22
SLUTSATS 22
REFERENSER 24
Bilaga 1 27
Bilaga 2 28
INLEDNING
I dagens mångkulturella samhälle möter sjuksköterskan patienter från olika länder, som talar olika språk och med olika kulturer. Enligt Socialstyrelsens (2005) kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska ska sjuksköterskan motivera till förändrade livsstilsfaktorer i syfte att främja hälsa och förhindra ohälsa. Samtidigt talar ICN:s etiska kod för sjuksköterskor för att alla människor har rätt till god omvårdnad oavsett kultur eller etnicitet (Svensk
sjuksköterskeförening, 2005). Det finns flertalet lagar, styrdokument, riktlinjer och etiska koder som sjuksköterskor i sin profession ska följa. Hur erfar sjuksköterskan att tillämpa dessa i möten med icke svensktalande patienter? Vilken problematik uppstår i möten med dessa patienter?
Genom att utforska detta ämne vill författarna dra sitt strå till stacken och ge en ökad medvetenhet hos sjuksköterskor, samt annan vårdpersonal, kring
problematiken med att motivera icke svensktalande patienter till en bättre hälsa.
BAKGRUND
Författarna kommer här att belysa, för studien, relevanta omvårdnadsteorier och styrdokument. Tidigare forskning relaterat till möten med patienter från andra kulturer inom primärvården kommer att presenteras, liksom en teoretisk anknytning till begreppet hälsofrämjande, kommunikation, tillit och
tolkanvändning. Även sjuksköterskans skyldigheter och patientundervisning kommer att exemplifieras.
Kulturkongruent omvårdnad
På 1950-talet började Leininger förstå att behovet av omvårdnad var en kraftfull resurs för att förstå människans beteende i sin helhet (Leininger & McFarland, 2006). Hon menade att kultur var det mest heltäckande, holistiska och universella drag som präglar alla människor. Vidare ansåg hon att kultur och omvårdnad står i nära relation till varandra och utan kulturell förståelse är förutsättningarna för omvårdnad inte lika goda. Leininger har utvecklade en teori, Theory of Culture
Care Diversity and Universality, som syftar till att kunna upptäcka, dokumentera
och förklara detta ömsesidiga beroende som finns mellan omvårdnad och kultur. Leininger anser att kunskap om patientens kulturella värderingar, övertygelse och sedvänjor måste integreras ifall man ska kunna bedriva en holistisk omvårdnad (a a).
Leininger menade på att sjuksköterskan behöver ha kreativa och alternativa tillvägagångssätt för att kunna tillgodose patientens omvårdnads- och kulturella behov (Leininger & McFarland, 2006). Bland dessa tillvägagångssätt för kulturell omvårdnad identifierades exempelvis omformning, eller omstrukturering, av de stödjande och förstärkande handlingar för kulturrelaterad omsorg som genom gemensamma beslut kunde hjälpa människor att förändra sin livsstil för att främja hälsa. Därför är det av vikt med en kulturkongruent omvårdnad som anpassas efter patientens kulturellt betingade värderingar och livsstil, för att kunna förbättra dennes hälsa, förebygga sjukdom, handikapp eller död. Så kallad emic cultural
knowledge innebär att den kulturella kunskapen kommer ifrån människorna,
vilket är den inlärda yrkeskunskapen som hon/han måste utgå ifrån (Leininger & McFarland, 2006).
I två skilda studier av Lundberg m fl (2005) samt Gebru och Willman (2010) har sjuksköterskestudenters förmåga att använda sig av kulturkongruent omvårdnad och förståelsen för transkulturell omvårdnad studerats. Syftet för båda studierna var att studera huruvida ovanstående var inkluderat i läroplanen på de
sjuksköterskeprogram informanterna studerade vid och hur väl studenterna tagit till sig teorierna och använt i praktiken. De studenter som deltog i Lundberg m fl (2005) hade inte fått någon kurs som avhandlade transkulturell omvårdnad, men hade berört relaterade ämnen i andra kurser. Lundberg m fl (a a) resultat pekade på att studenternas kunskap i transkulturell och kulturkongruent omvårdnad var bristfällig. De menade på att för att svensk sjukvård ska kunna möta dagens mångkulturella samhälle måste transkulturella begrepp och teorier integreras i sjuksköterskeutbildningens läroplan, så att studenterna får chans att utveckla kulturell lyhördhet redan från starten i utbildningen och kontinuerligt genom alla tre åren. De studenter som deltog i Gebru och Willmans (2010) studie hade samtliga introducerats för Leiningers teori och i olika former fått använda sig av denna under utbildningens gång. Studiens resultat visade på att studenterna under utbildningen hade blivit alltmer medvetna om sin egen inställning och kunskap kring kulturella skillnader och likheter, samt blivit mer konkreta i sina förslag gällande hur kulturkongruent, kompetent omvårdnad bör utföras (a a).
Hälsofrämjande
Hälsofrämjande definieras enligt WHO:s hemsida (2012-05-02) som den process som möjliggör för människor att öka kontrollen över och förbättra sin hälsa. Det riktar sig längre än att bara inkludera det individuella utan innefattar även mer sociala och miljömässiga åtgärder (WHO, 2012-05-02)
Begreppet hälsofrämjande diskuteras av Sarvimääki och Berg (2003) vilka menar på att dess teoretiska och filosofiska grund inte är tillräckligt tydligt formulerad inom omvårdnaden. Enligt dessa två finns det ett behov att definiera begreppet hälsofrämjande eftersom begreppet är alltför ospecifikt vilket gör det svårt att definiera vilka åtgärder som behöver göras. Sarvimääki och Berg (2003) anser att hälsofrämjande omvårdnad ska ha ett holistiskt och existentiellt förhållningssätt, vilket innebär att fokus ska ligga på individens autonomi, identitet, integritet, egenvård och självkänsla.
Downie m fl (1996) skriver att begreppet hälsofrämjande ofta går hand i hand med begreppet sjukdomsförebyggande. Downie m fl (1996) delar in
sjukdomsförebyggande i bland annat primär och sekundär prevention. Den primära preventionen syftar till att förhindra uppkomst av ohälsa medan den sekundära avser att förhindra utvecklingen av redan etablerad ohälsa (Downie, 1996).
Svensk sjuksköterskeförening (2008) har utvecklat ett styrdokument som innefattar strategier för sjuksköterskans hälsofrämjande arbete. I detta styrdokument lyfter de fram fyra modeller/teorier för hälsofrämjande omvårdnad; däribland Orems egenvårdsteori, stages of change – motiverande samtal, empowerment och problembaserat lärande (Svensk sjuksköterskeförening 2008) I likhet med Leininger och Sarvimääki & Berg, betonar Orem (1991) vikten av holistisk omvårdnad. I Orems teori om egenvård, self-care, beskrivs utförande av
aktiviteter som individen själv tar initiativ till utför för att upprätthålla en god livsstil och hälsa. Patientens egenvårdskapacitet definierar Orem (1991) som dennes inlärda förmåga att tillgodose sina egna hälsobehov. Egenvårdskapaciteten varierar utifrån individens specifika förhållanden, så som hälsotillstånd, kunskap och utbildning, kulturmönster samt resurser. Sjuksköterskans omvårdnad består i att förstärka patientens förmåga att utöva egenvård utifrån dennes individuella kapacitet. Samtidigt måste sjuksköterskan besitta kunskaper för att kunna avgöra när patienten inte själv har förmågan att utföra nödvändiga egenvårdsaktiviteter och då ta över egenvårdsarbetet.
Egenvårdslagen (2009:6) beskriver att egenvård enbart får utföras om en
legitimerad yrkesutövare gjort en bedömning om att patienten är kapabel nog att utföra egenvårdsåtgärden samt planerar egenvården och följer upp resultatet. Bedömningen görs med respekt för patientens integritet och behov av trygghet. Patientens psykiska och fysiska hälsa måste alltid tas i beaktande samt dennes livssituation. Patienten borde även få information om vad egenvården innebär, samt följas upp av den legitimerade yrkesutövaren.
Sjuksköterskans profession
I ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (Svensk sjuksköterskeförening, 2005) anges att vård ska ges med respekt för mänskliga rättigheter, kulturella rättigheter och värdighet. Alla människor har rätt till god omvårdnad oavsett kön, kultur, etnicitet, ålder eller andra personliga karaktärsdrag. Vidare beskrivs
sjuksköterskans fyra grundläggande ansvarsområden som; att främja hälsa, återställa hälsa, förebygga sjukdom och lindra lidande. Dessutom har
sjuksköterskans ett ansvar för att tillgodose stödjande åtgärder, framför allt hos individer från svaga befolkningsgrupper (Svensk sjuksköterskeförening, 2005) Enligt Socialstyrelsens (2005 s 11) Kompetensbeskrivning för legitimerad
sjuksköterska ska sjuksköterskan ha ett holistiskt synsätt och kunna ”tillgodose
patientens basala och specifika omvårdnadsbehov såväl fysiska, psykiska som sociala, kulturella och andliga”. Vidare skriver Socialstyrelsen (2005) att sjuksköterskan ska kunna
”identifiera och aktivt förebygga hälsorisker och vid behov motivera till förändrade livsstilsfaktorer /…/ undervisa och stödja patienter och närstående, individuellt eller i grupp, i syfte att främja hälsa och att förhindra ohälsa” (s 12).
I kompetensbeskrivningen belyses även vikten av att sjuksköterskan, för att få så optimal delaktighet i vård och behandling som möjligt, kan föra dialog med patienten och ge denne stöd och vägledning (Socialstyrelsen, 2005).
I Socialstyrelsens Folkhälsorapport från 2009 beskrivs dåvarande folkhälsostatus, denna visar på att personer med utländsk bakgrund generellt har sämre hälsa. Vidare rapporteras det att människor från icke-europeiska länder är de med sämst hälsa. Som sjuksköterska är det av vikt att ha detta i åtanke i sitt vårdarbete (a a). I april 2003 beslutade riksdagen om en ny folkhälsopolitik som var avsedd att skapa bättre förutsättningar för god hälsa för hela Sveriges befolkning. Elva målområden definierades. Enligt det sjätte målområdet, som talar för en hälsofrämjande hälso- och sjukvård, har primärvården en betydelsefull roll
gällande hälsofrämjande arbete eftersom den kan bidra med en långsiktig
hälsoutveckling genom sin specifika kompetens, sin auktoritet, breda kunskap och stora kontaktyta gentemot befolkningen (Regeringens proposition 2002/03:35). Utifrån det sjätte målområdet har svensk Distriktssköterskeförening (2008) författat Punkhandboken, vilket är en kvalitetshandbok för att bedriva ett systematiskt verksamhetsutvecklingsarbete inom primärvården.
Folkhälsoinstitutet (2010) framhåller olika motivationsstrategier som är av vikt för sjuksköterskan i dennes arbete med att främja hälsa hos patienten.
Motiverande samtal, MI, är vanligt förekommande i samtal med patienter vid hälsofrämjande åtgärder, eftersom det ger möjlighet för patienten att få stöd i sina riskfyllda levnadsvanor samt för sjuksköterskan att utarbeta egenmaktstrategier. Egenmakt benämns ofta som empowerment, d v s att patienten har makt över sin egen livssituation (Folkhälsoinstitutet, 2010).
Kommunikation, tillit och tolkanvändning
Kommunikation kommer från latinets communica som betyder ömsesidigt utbyte. Det vill säga överföringen av information, vilket dels kräver språkliga kunskaper och dels ett fysiskt medium (Nationalencyklopedin, 2012-05-02). Vidare skriver Hanssen (2007) att det krävs ett verbalt, liksom ett icke verbalt språk för att kunna kommunicera. För god kommunikation krävs det kunskap kring de sociala och kulturella attribut som den det kommuniceras med besitter. Såväl sändaren som mottagarens kulturella och personliga formuleringssätt, bakgrundskunskaper, ideologier etcetera påverkar tolkningen av budskapet och kan försvåra
kommunikationen. Hanssen (2007) identifierande tre huvudorsaker till
kommunikationsproblem mellan patienter och vårdarbetare; parterna talar inget gemensamt språk, talar gemensamt språk men använder inte samma symboler samt att de delvis behärskar sjuksköterskans språk men saknar förmåga att nyansera det. Vidare menar Samarsinghe (2010) att sjuksköterskan, för att kunna framstå som interkulturellt kompetent, måste vara medveten om sina egna fördomar, annars finns en risk att mötet med den icke svensktalande patienten brister i respekt och förståelse. Det föreligger även en risk för feltolkning av symtom hos dessa patienter, vilket kan framkalla frustration och otillfredsställelse hos såväl patienten som sjuksköterskan (a a).
Björngren Cuadra (2008) skriver att olika studier inom tillitsforskningen, då det gäller kommunikation, framhåller att vårdpersonalens förmåga att kunna
kommunicera information framgångsrikt är tillitsskapande. Detta kräver att
sjuksköterskan besitter det som Björngren Cuadra (a a) benämner som sensibilitet, det vill säga lyhördhet och mottaglighet för en annan människas subjektiva
situation genom empati och känslighet för intryck. I mötet med den icke
svensktalande blir bemötandet viktigare än språket, sjuksköterskan måste kunna förmedla sin sensibilitet genom kroppsspråk, ansiktsuttryck och gester för att kunna skapa tillit.
Hanssen (2007) identifierar fyra huvudområden som skapar problematik vid användning av okvalificerad tolk, exempelvis anhörigtolk. Ett problemområde var att tolken saknar språkliga kvalifikationer och har inte förståelse för västerländskt medicinskt tankesätt. En annan problematik är att vårdpersonalen inte kan
försäkra sig om att allt blir översatt. Patienten kan undanhålla viss information för tolken i tron om att detta skydda denne, exempelvis när barn används som tolk vilket anses som oetiskt. Tvärtom kan tolken även se det som sin uppgift att
skydda patienten genom att undanhålla viss information, vilket kartlagdes som det
sista problemområdet (Hanssen, 2007). Hanssen (a a) menar vidare på att en tolk ska vara neutral och vara skickliga på att skilja mellan sak och person, samt att professionella tolkar har bättre kunskaper att göra en mer direkt översättning.
Tidigare forskning
I en studie av Priebe m fl (2011) undersöktes vårdpersonalens erfarenheter av att ge vård till immigranter. Samtliga informanter arbetade inom primärvården, i 16 olika europeiska länder, i områden med hög andel immigranter. Studien
identifierade åtta problemområden vid vård av patienter som nyligen migrerat till landet; språkbarriärer, utanförskap och traumatiska upplevelser, brist på kunskap om hälso- och sjukvården, kulturella skillnader, olika uppfattningar gällande sjukdom och behandling, negativa attityder bland såväl personal som patienter, brist på tillgång till medicinsk bakgrund samt svårigheter att ge vård till patienter som saknar sjukvårdsförsäkring. I studien visar Priebe m fl (2011) på att berörda problem är gränsöverskridande och förekommer i flertalet länder med varierande grad av immigration.
I en mer lokal studie utförd av Samarsinghe m fl (2010) intervjuades 34 strategiskt utvalda sjuksköterskor inom primärvården. Studien visar på att sjuksköterskor inom primärvården arbetar utifrån tre övergripande karaktärsdrag då de förespråkar hälsofrämjande åtgärder till immigranter, som av olika skäl tvingats lämna hemlandet. Det första karaktärsdraget är att sjuksköterskan kan ha ett etnocentriskt förfarande då denne uppmanar till fysisk hälsa, till exempel genom att uttrycka frustration då patienten med familj inte vill ta till sig den svenska vårdens sedvänjor. Det andra karaktärsdraget som belyses är att sjuksköterskan kan ha ett empatiskt förhållningssätt till familjer som lider av psykisk ohälsa tillföljd av exempelvis traumatiska händelser, svårigheter att integreras i det nya samhället etcetera. Det tredje och sista karaktärsdraget som identifierades var ett mer holistiskt synsätt där sjuksköterskan kan stärka familjens egenmakt i att fungera väl då det kommer till det vardagliga livet (Samarsinghe m fl, 2010).
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet med studien är att undersöka sjuksköterskans erfarenheter av att motivera till hälsofrämjande åtgärder hos icke svensktalande patienter.
• Hur lyckas sjuksköterskan med att motivera en icke svensktalande patient, genom etablerade metoder?
• Hur upplever sjuksköterskan att motivera en icke svensktalande patient på engelska eller via en tredje part, till exempel tolk?
DEFINITIONER
Hälsofrämjande åtgärder kan enligt Folkhälsoinstitutet (2010) definieras som ett patientfokuserat förhållningssätt som syftar till att bevara och stärka patientens upplevda hälsa och egna resurser.
Icke svensktalande väljer författarna att definiera som en person som inte kan föra dialog på svenska.
METOD
Studien är en empirisk kvalitativ intervjustudie. Graneheim och Lundmans (2004) riktlinjer för kvalitativ innehållsanalys har tillämpats.
Urval
I studien tillämpades ett ändamålsenligt urval i enlighet med Polit och Beck (2010), där författarna intervjuat sex sjuksköterskor inom primärvården, på tre olika vårdcentraler i södra Sverige. Samtliga informanter var kvinnor i åldrarna 42-62 år som arbetat som sjuksköterskor i 9-30 år, och inom primärvården i 3-16 år.
Inklusionskriterier för att delta i studien var att informanterna ska vara legitimerad sjuksköterska, jobbat inom primärvården i minst ett år samt ha svenska som modersmål. Samtliga informanter utom en uppfyllde dessa krav. Alla deltagare hade dessutom erfarenhet av ämnet som undersökts.
Kontakt med primärvården
För att hitta informanterna till studien skickade författarna ut information via mejl till verksamhetschefer på nio strategiskt valda vårdcentraler i södra Sverige. Detta för att skapa intresse för studien samt skaffa tillstånd att utföra studien på
respektive vårdcentral. Eftersom enbart en vårdcentral återkom med ett godkännande efter en vecka, beslutade författarna att försöka ta kontakt med övriga via telefon för att påminna om deltagande i studien. Tillslut ställde sig verksamhetschefer på tre vårdcentraler positiva till studien och kunde avvara två sjuksköterskor vardera för intervju. En av verksamhetscheferna ville även ha tillgång till projektplanen innan denne beslutade att ställa upp i studien, därför bestämde sig författarna att även skicka projektplanen till övriga
verksamhetschefer.
Verksamhetscheferna fick agera gate keepers (Polit & Beck, 2010) genom att välja ut de informanter som uppfyllde inklusionskriterierna och frivilligt ville delta i studien. Informanterna fick ta del av ett informationsbrev (se bilaga 1) och innan respektive intervju fick de även skriva under ett skriftligt samtycke (se bilaga 2).
Informanternas arbetsuppgifter
Informanternas arbetsuppgifter på vårdcentralerna innefattade telefonrådgivning, allmänmottagning, distriktssköterskemottagning och provtagning. Dessutom hade alla sjuksköterskor, utom en, egen mottagning vilka innefattade livsstil, diabetes, hypertoni, inkontinens och spirometri. Fyra av sex informanter hade dessutom gått utbildning för motiverande samtal, MI.
Datainsamling
Författarna valde att samla in data genom kvalitativa intervjuer med stöd från en strukturerad intervjuguide med öppna frågor. Författarna valde även att följa intervjutips enligt Trost (2010).
Intervjuguide
Till projektet utformades en strukturerad intervjuguide med öppna frågor (se bilaga 3). Denna var ett stöd för intervjuarna, så att de kunde hålla sig till sina specifika ämnen, medan frågorna i sig inte enbart har ett svarsalternativ (Trost, 2010).
Valet av frågor grundades i vad författarna ansåg bäst svarade på studiens syfte. Detta resulterade i sex huvudfrågor som bearbetade ämnen av intresse;
kommunikationsbarriärer, kulturella skillnader, motivationsstrategier och hälsofrämjande åtgärder. Kompletterande följdfrågor ställdes även beroende på vilken information informanten bidragit med. Informanterna fick ej ta del av intervjufrågorna innan intervjutillfället.
Intervjuer
Intervjuerna tog plats under vecka 14 – 15. Båda författarna närvarade vid samtliga sex intervjuer, där den ena genomförde intervjun medan den andra var observatör. Observatören bjöds dock alltid in för att ställa kompletterande frågor vid två tillfällen under varje intervju.
Författarna övade intervjuteknik på varandra och anhöriga, och sedan utfördes en pilotintervju på en av de deltagande informanterna. Pilotintervjuns material ansågs relevant för studiens syfte, och har därför inkluderats i analysen. Inga ändringar gjordes i intervjuguiden efter pilotintervjun.
I början av varje intervju upprepades studiens syfte, och författarna bad informanterna att ha detta i åtanke under intervjuns gång. Även i slutet
upprepades syftet varpå informanten fick chans att tillägga information de själva ansåg kunde vara relevant för studien. Intervjuerna spelades in med två
mobiltelefoner, varav en med extern mikrofon, och varade mellan 21 – 35 minuter. De transkriberades därefter ordagrant i så nära anslutning till intervjun som möjligt och gav ett material på totalt 49 sidor.
Databearbetning och analys
Det transkriberade materialet bearbetades i enlighet med Graneheim och
Lundmans (2004, 2008) riktlinjer för kvalitativ innehållsanalys. Författarna valde en induktiv ansats, att arbeta textnära och göra en manifest analys. Analysen inleddes med att läsa genom det transkriberade materialet flera gånger för att bli bekant med dess innehåll. Sedan markerades väsentlig information ut, med tanke på studiens syfte, i olika färger beroende på de ämnen som behandlades i
intervjuguiden. Detta gjorde författarna först enskilt, för att sedan jämföra med varandra.
Därefter identifierades 205 meningsbärande enheter som var relevanta för studiens syfte. Dessa blev nedskriva i ett Word-dokument för att sedan
kondenseras. Kondenseringen gjorde författarna enskilt, och jämförde sedan de kondenserade meningsenheterna med varandra för att se att de inte blivit tagna ur sin kontext. Författarna kom därefter gemensamt fram till en kondenserad
meningsenhet.
De kondenserade meningsenheterna kodades, vilket också gjordes enskilt.
Kodningarna jämfördes sedan vilket resulterade i 128 koder. Koderna tillsammans med de kondenserade meningsenheterna klipptes sedan ut och blev sorterade på
olika A3-ark baserat på innehåll. Detta resulterade i tre kategorier och åtta subkategorier.
För att få bättre överblick av materialet sammanställdes kategori, subkategorier, koder, kondenserad meningsenhet och meningsbärande enheter i tabeller. Under denna process bearbetades materialet ännu en gång och liknande koder kunde slås samman.
Etiska överväganden
I enlighet med Medicinska forskningsrådets (2000) Riktlinjer för etisk värdering
av medicinsk humanforskning, har författarna tagit fasta på grundläggande etiska
principer; autonomiprincipen, godhetsprincipen, rättviseprincipen samt principen att inte skada.
Informanterna blev garanterade konfidentialitet då de avidentifierades i det skriftliga arbetet och ingen information kunde härledas till en viss informant. Anonymitet var inte möjligt, då det var svårt att upprätthålla vid en intervjustudie (Trost, 2010). Vidare förvarades insamlat material så att inga obehöriga kunde få tillgång till materialet, i enlighet med Medicinska forskningsrådet (2000).
Deltagarinformation och samtycke
Innan intervjuerna tog plats fick alla informanter ta del av ett informationsbrev i vilket studiens syfte angavs, vilka ämnesområden som behandlades, att studien var frivillig och att informanten hade rätt att avbryta sitt deltagande när de ville utan att anledning behövde anges, samt den förväntade nyttan av projektet. I brevet bifogades även projektledarnas kontaktuppgifter i enlighet med Medicinska forskningsrådet (2000). Deltagarna fick även skriva under ett samtycke om
deltagande innan respektive intervju startade.
Etiskt tillstånd
Innan intervjuerna påbörjades genomgick författarna en etisk prövning i form av ett seminarium vid Malmö Högskola, där författarna lämnade in en ifylld
ansökningsblankett i vilken uppgifter om projektet, population, information och samtycke, forskningsetiska överväganden och redovisning av resultatet
klargjordes. Vidare insamlades påskrivna tillstånd från verksamhetschef på respektive vårdcentral.
RESULTAT
Nedan presenterar författarna innehållsanalysens resultat av sjuksköterskans erfarenheter, med de tre kategorierna: Tillvägagångssätt vid motivering, Mötet
med den icke svensktalande och Resurser
Tabell 1. Redovisning av kategorier och subkategorier.
Kategori Subkategori
Tillvägagångssätt vid motivering Information & Utbildning Hitta motivationen
Uppföljning
Mötet med den icke svensktalande Kulturella skillnader Språkproblematiken
Resurser för en hälsofrämjande omvårdnad
Nuvarande situation Behövliga verktyg
Tillvägagångssätt vid motivering
Under denna rubrik redogörs för sjuksköterskans erfarenheter av att informera och utbilda, hitta det som motiverar dem samt följa upp.
Information & Utbildning
Informanterna fick inledningsvis berätta sin egen tolkning av hälsofrämjande åtgärder. Det framgick att en del betraktade hälsofrämjande åtgärder i första hand som åtgärder för att komma åt livsstilsrelaterade faktorer så som rökning, kost, motion, alkoholkonsumtion och dylikt. Andra började med att fokusera på användandet av egenvårdsråd för att förebygga sjukdom. Samtliga informanter diskuterade kring såväl egenvården som livsstilförbättringar för att främja hälsan.
”Hälsofrämjande åtgärder… är ju saker som i första hand är till för att undvika eller förhindra ett fortsatt utvecklande av någonting som är negativt för hälsan”
(X6)
Informanterna berättade om sitt dagliga arbete inom primärvården, vilket
innefattade att informera och utbilda om de riskfaktorer som leder till dålig hälsa. Sjuksköterskorna med egna mottagningar fokuserade mer på att motivera till bättre livskvalité trots befintlig sjukdom, och inte låta sjukdomen begränsa en alltför mycket i det vardagliga livet.
”Mina diabetiker de har ju redan fått en sjukdom… kan jag ju ändå gå ut och tala om att bara de lever så så så… så kan du leva ett bra liv med detta. Så det är ju mycket information.” (X2)
Sjuksköterskan upplevde att främjandet av hälsa, framförallt hos icke
svensktalande, mer gick ut på att informera och utbilda. Patienterna fick ta del av såväl muntlig som skriftlig information, där nästan all skriftlig information, exempelvis Egenvårdsguiden, bara finns på svenska. Därför krävdes det att patienten hade någon som kunde översätta informationen åt dem.
Hitta motivationen
Ingen av sjuksköterskorna hade några väletablerade metoder för att motivera till bättre hälsa, däremot fanns vissa gemensamma nämnare i tillvägagångssättet hos samtliga informanter för att finna patientens motivation.
Inledningsvis gällde det för sjuksköterskan att kunna möta patienten där denne befann sig och så ett frö, samt att individanpassa. Informanterna ansåg det viktigt att penetrera vad som är av betydelse för just denna patient, och på så sätt få patienten att själv komma till insikt.
”Det gäller att hitta var de befinner sig /…/ det handlar ju om en individ /…/”
(X5)
Många av informanterna upplevde det svårt att finna patientens egen motivation. Vidare kände de att det var omöjligt att motivera om patienten inte själv ville
påverka sin hälsa. Genom att ställa öppna frågor, kunde de få reda på vad patienten ville veta och på så sätt gå vidare.
För att sjuksköterskan skulle kunna åstadkomma ovanstående ansåg de att det inte går att motivera med tvång och att pekpinnar bör undvikas. En informant
upplevde en svårighet att motivera vid korta, flyktiga besök. Hon ansåg att det kräver en djupare vårdrelation för att samtalet ska te sig naturligt. Samtidigt berättade en annan informant att kost, alkohol och rökning alltid påtalas, oavsett vad patienten sökt för.
En del av informanterna ansåg att patienterna är medvetna om de riskfaktorer och konsekvenser som finns, och menar att det är andra faktorer som påverkar. Andra sjuksköterskor kände att alla patienter inte är lika medvetna, och dessa behöver då få hjälp att bli motiverade till en bättre hälsa.
”Det är inte alla människor som har kommit på den här briljanta idén, och då kan det ju vara väldigt bra att få hjälp, till att bli motiverad till det.” (X6)
Vid frågan om informanterna var bekanta med MI, svarade fyra av sex att de gått utbildning men ännu inte kände sig bekväma med att använda tekniken. Även om informanterna inte kände sig bekväma med motiverande samtals teknik i sig självt, använde de fragment ur själva idén kring MI som exempelvis finna patientens egen motivation, ställa öppna frågor etcetera. Dock kände
informanterna att detta kunde vara mer problematiskt till icke svensktalande patienter och de upplevde att det fortfarande är väldigt nytt och att de inte kunnat träna tillräckligt på det.
”Jag har faktiskt inte använt det så mycket. Det måste man ju träna /…/ jag tyckte det var svårt faktiskt /…/” (X4)
Uppföljning
För att kunna fortsätta det hälsofrämjande arbetet nämnde majoriteten av informanterna att uppföljning är av vikt och att det är en av fördelarna med att jobba inom primärvården. De ansåg att regelbundna uppföljningar hjälpte dem att se ifall patienten följt åtgärderna som de gemensamt kommit fram till, och
resultaten av dessa. Baserat på denna information kunde sjuksköterska med patient gemensamt bestämma hur de skulle gå vidare. Uppföljning gav också sjuksköterskan möjligheten att informera patienten gradvis, vilket var ett bra verktyg vid nyställda diagnoser då information lätt kan bli för omfattande. De hälsofrämjande åtgärderna påtalas då oftare vid uppföljningsbesöken än vid det primära besöket då diagnos ställdes.
Mötet med den icke svensktalande patienten
I mötet med den icke svensktalande patienten erfor sjuksköterskorna olika svårigheter vilka åskådliggörs i kommande stycken.
Kulturella skillnader
Sjuksköterskorna upplevde att begreppet egenvård och synen på egenvård skilde sig mellan svensktalande och icke svensktalande, vilka många gånger inte ens kände till begreppet. Detta menade sjuksköterskorna berodde främst på skillnad i kultur och förkunskaper. Dock medgav de att egenvårdsråd kunde vara
sjuksköterskor upplevde att många icke svensktalande inte tänker lika förebyggande i jämförelse med svensktalande.
Ett exempel på detta framfördes av sjuksköterskorna, som menade på att icke svensktalande patienter inte alltid haft samma tillgång till hälsofrämjande
information i hemlandet, som många svensktalande. Sistnämnda har fått ta del av denna information via BVC, skola, TV, reklam och dylikt.
”Skillnaden är väl lite att som svensktalande så har man väl kanske blivit itutat från skolåldern det med att rökning är farligt och man bör äta rätt och motionera, man ser på tv och får reklam och sånt. De icke svensktalande tittar ofta inte på svensk tv utan de har sina paraboler och får inte den informationen gratis som vi har den i baknacken.” (X3)
Enligt informanterna fanns det dessutom kunskapsskillnader gällande vad man lärt sig om hälsa. Kunskapsskillnader som nämndes var bland annat synen på feber, förkylning och många av de mindre besvär som sjuksköterskorna brukade ge egenvårdsråd för. Informanterna upplevde att många icke svensktalande inte är vana vid att ta eget ansvar och avvakta, utan förlitar sig i större utsträckning på doktorn, som de gärna vill träffa så fort som möjligt. Tilliten till sjuksköterskans kunskap och befogenheter betvivlades, enligt flertalet informanter, eftersom sjuksköterskans roll ofta inte är densamma i hemlandet som i Sverige. Även tankarna kring behandling är annorlunda, då en del icke svensktalande hade uppfattningen att allt går att bota med en spruta, eller att antibiotika bör tas för allt.
En av sjuksköterskorna upplevde att vissa kulturer kunde vara svårare att möta än andra. Detta kunde bero på patientens förväntningar och sjuksköterskans sätt att försöka förmedla sig, vilket gjorde att det inte alltid gick som hon ville. För att underlätta mötet ansåg flertalet sjuksköterskor att en ömsesidig kulturell kunskap är nödvändig för att förstå de olikheter som finns i synen på saker och ting. En kulturell förberedelse inför mötena kan göra det enklare att förstå patienten.
”Man har ju mycket att lära av andra kulturer också. Man tar för givet att alla är som vi, men så är det ju inte.” (X6)
Några av sjuksköterskorna upplevde att de ibland fick ta emot hot och utskällningar om patienten inte fick träffa läkaren. Då var det viktigt att som sjuksköterska stå på sig och förvissa patienten om att läkaren kommer göra samma bedömning som sjuksköterskan gjort.
I mötet med den icke svensktalande patienten ansåg sjuksköterskorna att problematiken grundade sig i skillnader gällande kultur, förkunskaper och
förväntningar på vården. Med det sagt kände de att det även kunde vara svårt med svensktalande trots samma modersmål, för det även där kunde råda
kunskapsskillnader.
Språkproblematiken
När patienten inte kan tala svenska måste sjuksköterskan förlita sig på en tolk, eller föra samtalet på engelska. En av sjuksköterskorna belyste att det redan där brister eftersom språket är ett viktigt verktyg för att kunna motivera. Det är inte bara orden i sig utan undermeningen i det som sägs, vilket skapade en risk för att
budskapet inte nådde fram eftersom det lätt kunde feltolkas. Sjuksköterskan kunde heller inte alltid veta om patienten uppfattat det som förmedlats eller bara sa sig ha gjort det, eller bara trodde sig ha gjort det. Därför upplevde sjuksköterskorna att det var lättare att ge råd till de som var språkligt insatta, och att det fanns risk för sämre vård till de med bristande språkkunskaper.
”Svårigheterna är framförallt de ju att man aldrig helt säkert kan veta när man inte pratar samma språk att den informationen man vill ge uppfattas på det sättet som man har tänkt sig, eftersom språk inte bara är ord utan det är mycket nyanser i hur man uttrycker sig” (X6)
En av sjuksköterskorna liknade tolken vid ett filter och att kommunicera på detta sätt kräver en speciell teknik i sig självt. En annan tyckte det kändes obekvämt med tolk eftersom hon inte hade en aning om vad tolken faktiskt översatte och att det gäller att vara särskilt tydlig i dessa situationer.
I sitt arbete hade sjuksköterskorna använt sig av olika tolkalternativ, varav
platstolk var det som föredrogs och ansågs ha högst kvalité. I akuta situationer och när platstolk inte kunnat bokas fick sjuksköterskorna ta hjälp utav en anhörig som översatte. Detta ansågs dock inte alltid tillförlitligt, eftersom relationen mellan patient och anhörig ibland var okänd för sjuksköterskan och patienten upplevdes ha svårt att vara öppen om sina besvär. I nödfall hände det att patienten ringde upp anhörig som fick tolka via telefon alternativt att någon från väntrummet användes som tolk. En av sjuksköterskorna hade erfarenhet av att barn agerat tolk, vilket hon ansåg vara ett för stort ansvar för denne.
Användandet av tolk vid motiverande samtal ansågs problematiskt tillföljd av osäkerhet kring översättningen. Sjuksköterskorna medgav att majoriteten tolkpatienter fick information, pekpinnar, tips och idéer istället för öppna frågor och motivation för att främja hälsan.
”Alltså det är variation i språket och mitt sätt att betona och uttryck /…/ Nä jag tror inte det funkar med tolk. Utan de får ha information.” (X2)
Sjuksköterskorna ansåg sig olika bra på engelska och tyckte det var svårt med sjukvårdstermer och att motivera på ett annat språk, men att det fungerade i de flesta fall. En av sjuksköterskorna ansåg dock att det inte var hennes ansvar att anpassa sig och lära sig engelska för patienternas skull. Hon menade på att det bör ställas vissa språkkrav och förväntningar på patienten om denne bott i Sverige en längre tid.
Vid de tillfällen då det inte fanns tillgång till en bra tolk och engelska inte var ett alternativ, hände det att sjuksköterskorna fick ta till kropps- och teckenspråk. Genom att använda kroppen, händer och fötter kände de att de kunde förmedla enklare saker.
Alla informanter arbetade med telefonrådgivning, vilket de upplevde mycket problematiskt då patienten inte talade svenska. Det fanns risk att vården kunde bli fördröjd på grund av felbedömningar i telefon, och ofta fick de be patienten komma till vårdcentralen för att undvika att misstag relaterade till
Patientupplevelsen enligt sjuksköterskan
Sjuksköterskorna upplevde att de icke svensktalande patienterna inte alltid kände sig trygga i det egna bedömandet och att de inte var starka nog att stå upp för sina besvär. Vidare tyckte de att patienterna var ovana att ta eget ansvar, och när sjuksköterskan enbart gav egenvårdsråd kunde patienten känna sig utelämnad. Även att patienten kände sig utsatt i ett främmande land och isolerad till följd av att inte kunna språket. Flertalet sjuksköterskor upplevde att patienterna lätt kunde bli frustrerade och ibland aggressiva då de inte kunde nå fram.
”Kan kännas lite frustrerande att man vet vad man vill ha sagt, men man kan inte få fram det på grund av att språket brister… eller att mottagaren inte kan liksom förstå det riktigt.” (X6)
Vidare ansåg sjuksköterskorna att svensktalande i större utsträckning var mer öppna för hälsa och hade ett större intresse för livsstilsfrågor. Detta intresse yttrade sig även i att svensktalande patienter ofta arbetade mer förebyggande för att ta hand om sig och bli sina egna mästare, enligt informanterna.
Resurser för en hälsofrämjande omvårdnad
Något som alla informanter belyste var de resurser som fanns i nuläget, och vilka som skulle behövas för att underlätta deras arbete.
Nuvarande situation
Sjuksköterskorna upplevde att primärvården förändrats och det i sitt upplägg kommit att fokusera mer och mer på att främja det friska. Dock kände en del att så länge det heter vårdcentral kommer fokus fortsätta ligga på sjukvård och inte hälsovård.
Vidare tyckte sjuksköterskorna att vårdcentraler med hög invandrartäthet är tyngre belastade samt att kulturella och språkliga skillnader orsakar för mycket kontakt med vårdcentralerna. Vidare kände några av sjuksköterskorna att det förutsattes att de skulle klara av dessa möten med litet eller inget stöd från
organisationen. Det enda hjälpmedlet och resurs de kände att de hade tillgång till i nuläget är tolkservice.
En problematik sjuksköterskorna ständigt upplevde i sitt arbete är tidsbristen. För att mötena med tolkpatienter ska uppfylla samma kvalité kräver det att
sjuksköterskan avsatt tillräckligt med tid, vilket de upplevde sällan fanns.
”Så måste man känna att man har tid avsatt för det… för kvalitén måste ju bli densamma, bara det att det tar givetvis dubbelt så lång tid.” (X6)
Vidare kände de att det till följd av stress och tidsbrist fanns det inte möjlighet att träna exempelvis MI, ge egenvårdsråd samt att arbeta hälsofrämjande i den utsträckning de ansåg behövligt. Den begränsade tiden ansågs även utgöra en risk för sämre vård på grund av att informationen måste vara mer koncis till icke svensktalande i jämförelse med svensktalande.
Behövliga verktyg
Som nämnts ovan är vårdcentraler till för de som redan är sjuka, och flertalet sjuksköterskor ansåg att det skulle underlätta deras arbete om det fanns en instans innan vårdcentralen som mer fokuserade på hälsofrämjande och förebyggande
information. En av informanterna ansåg sig säker på att ifall sjukvården haft mer resurser hade de sparat pengar på att bedriva screening för vissa åkommor. För att underlätta sjuksköterskans arbete ansåg flertalet informanter att mer resurser och bättre verktyg behövs för att underlätta mötet med den icke
svensktalande patienten. Exempelvis egenvårdsguiden på flera språk samt tillgång till personal som inriktar sig på att förklara hur det svenska sjukvårdssystemet fungerar, till exempel vart patienten ska vända sig beroende på sitt
sjukdomstillstånd.
”Man möter människor ifrån olika kulturer och människor som pratar andra språk… ifall det kan komma fram något gott hur man kan tänka istället, ifall man kan få tips och råd hur man skulle kunna göra de här mötena lite enklare och lite mer effektiva så är det ju aldrig fel.” (X6)
DISKUSSION
Nedan presenteras författarnas diskussion kring metodval, genomförande av studien samt dess styrkor och svagheter. Vidare presenteras även en
resultatdiskussion där studiens resultat jämförs med tidigare studier gjorda inom ämnet.
Metoddiskussion
Under denna rubrik kommer författarna att diskutera kring sitt tillvägagångssätt av denna studie.
Metodval
Författarna ansåg att valet att kvalitativ innehållsanalys för att bearbeta insamlat material var en lämplig strategi eftersom innehållsanalysen, enligt Graneheim och Lundman (2008), kan anpassas till såväl syfte som datamaterialets kvalité, samt kan justeras utifrån forskarens erfarenhet och kunskap. Detta låg även till grund för valet av kvalitativ innehållsanalys, eftersom ingen av författarna har någon särskild erfarenhet av empirisk kvalitativ forskning. Graneheim och Lundmans (2004) ursprungsartikel samt det kapitel de senare författat i antologin Tillämpad
kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård (Graneheim & Lundman, 2008) har
utgåtts ifrån. Författarna valde detta tillvägagångssätt eftersom de ansåg att de två texterna väl kompletterade varandra, då författarna upplevde att den kvalitativa innehållsanalysens olika moment behandlades mer eller mindre ingående i de olika texterna.
En manifest analys valdes eftersom bedömningen gjordes att en textnära analys lämpade sig bättre utifrån insamlat material och att det ansågs vara problematiskt att lyfta ut underliggande meningar i huvuddelen av materialet men även för att undvika att förförståelsen kunde färga tolkningen (Graneheim & Lundman 2004).
Urvalsstrategin
Författarna har valt att vända sig till primärvården eftersom denne ofta är den nyinvandrades första kontakt med hälso- och sjukvård, och har en central funktion i det hälsofrämjande arbetet (Socialstyrelsen, 1995) Vårdcentralerna valdes utifrån deras geografiska placering, där demografisk statistik från den aktuella
som icke svensktalande. Kommunen i fråga har författarna valt att inte hänvisa till eftersom det skulle kunna påverka informanternas konfidentialitet.
Denna urvalsstrategi har valts för att minska risken att inkludera vårdcentraler belägna i områden med alltför hög andel icke svensktalande patienter, där det eventuellt redan utvecklats strategier för att motivera dessa patienter. Även
vårdcentraler belägna i områden med väldigt låg andel invandrare har exkluderats, då författarna tror risken är större att personalen inte varit med om att motivera icke svensktalande patienter. Samtliga informanter uppgav att de dagligen vårdar icke svensktalande.
För att få en så överskådlig bild och så brett material som möjligt valde författarna att söka sig till flera vårdcentraler, och istället ha färre informanter på varje
arbetsplats. Författarna ansåg att detta kan öka chansen att få tillträde till verksamheten, eftersom studien då inte skulle ta lika mycket tid i anspråk. Nio vårdcentraler kontaktades varav tre ställde upp i studien. Övriga verksamhetschefer ansåg sig inte ha tid att avvara sjuksköterskor för att bli intervjuade under arbetstid. Trots upprepad telefon- och mejlkontakt lyckades författarna inte få fler sjuksköterskor att deltaga, vilket ledde till att antalet informanter fick begränsas till sex stycken. Polit och Beck (2010) menar att det inte finns några regler för hur stor eller liten en urvalsgrupp måste vara, utan istället styrs antalet deltagare utifrån studiens syfte. Författarna medger dock att fler vårdcentraler hade kunnat ge ett bredare material att arbeta med eftersom det skulle kunna ge en större variation av erfarenheter och strategier i mötet av icke svensktalande.
Informationsbrevet och projektplanen
Alla verksamhetschefer fick informationsbrev som de blev ombedda att vidarebefordra till de informanter som skulle medverka i studien. Vid ett intervjutillfälle visade det sig dock att informanten ej hade läst igenom
informationsbrevet och inte var helt insatt i studiens syfte. Denna informant fick då möjlighet att läsa igenom informationsbrevet precis innan intervjun.
Författarna anser att detta kan vara en svaghet eftersom informanten då inte har haft möjlighet att reflektera över ämnet som behandlas före intervjutillfället. En av informanterna hade däremot läst igenom hela projektplanen, vilket visar på en variation i intresse och kunskap kring ämnet som undersökts.
Intervjuerna
Vid intervjuerna agerade en huvudintervjuare medan den andre var observatör, men var fri att ställa kompletterande frågor relevanta för syftet. Trost (2010) belyser att det finns en risk att två intervjuare kan kännas som ett maktövergrepp för informanten. Författarna kände inte att detta var något problem vilket kan haft sin grund i att informanterna var erfarna sjuksköterskor till skillnad från
intervjuarna. Vidare skriver Trost (2010) att det kan vara ett gott stöd att vara två samspelta intervjuare och att dessa i så fall vanligen utför en bättre intervju med större informationsmängd och förståelse, än vad en ensam intervjuare skulle göra. Även om författarna upprepade studiens syfte inför varje intervju och bad
informanterna ha detta i åtanke, kunde det ibland vara svårt att avgöra huruvida informanterna talade om mötet med icke svensktalande patienter eller patienter i allmänhet. Vidare fanns även oklarheter kring om informanten talade om
invandrare i allmänhet eller personer som inte talade svenska, dock vill författarna belysa att det finns olika grader av språkförståelse.
Vidare uttryckte en del av informanterna en önskan om att få ta del av
intervjufrågorna innan intervjutillfället, då detta enligt dem hade kunnat underlätta och krävt mindre betänketid vid svaren. Författarna valde att inte skicka ut några frågor innan intervjuerna eftersom det var de spontana tankarna som ville
undersökas, inte några genomtänkta svar.
Inklusionskriterierna
Inklusionskriterna var att informanterna skulle ha svenska som modersmål, detta kriterium uppfylldes dock inte på en av vårdcentralerna. Författarna har ej haft möjlighet att påverka detta, då det var gate keepern som valt ut informanterna och av någon anledning missat dessa inklusionskriterier. Författarna valde dock att utföra intervjun ändå, eftersom informanten talade god svenska och bott i Sverige i över 20 år.
Trovärdighet
Enligt Polit och Beck (2010) definieras trovärdighet, credibility, som förtroende för insamlat material och tolkningen av detta. Graneheim och Lundman (2008) menar på att trovärdighet beror på hur forskarens förförståelse samt erfarenheter har gjort ett avtryck i analysen. Genom att ha informanter med olika erfarenheter inom vårdyrket samt i olika åldrar, kan detta ge en större variation i resultatet och därmed öka trovärdigheten (Graneheim & Lundman, 2004). Större variation hade eventuellt också kunnat uppnås ifall inte alla informanterna varit av samma kön.
För att öka studiens trovärdighet har författarna valt att utföra delar av analysen enskilt, för att sedan jämföra och diskutera kring kondensering och kodning. Delar av analysen har genomförts gemensamt och alla ställningstaganden har
genomgående verifierats av båda författarna, vilket enligt Graneheim och
Lundman (2008) ökar trovärdigheten. Under analysprocessen valde författarna en triangulering mellan varandra samt handledaren. Genom att ständigt diskutera kring analyserat material och även få feedback från handledaren skedde en grundlig analys där meningsbärande enheter, kondenserade enheter, koder och kategorier granskades av tre parter. Författarna valde även att presentera direkta citat av informanterna i resultatet. Dessa förfaranden anser författarna öka studiens trovärdighet med stöd från Graneheim och Lundman (2004). Överförbarhet, transferability, innefattar hur studiens resultat kan överföras i andra grupper eller situationer, och är en del av studiens trovärdighet. En ökad överförbarhet nås genom att utförligt beskriva genomförandet av studien samt särskilda omständigheter som är relevanta för studiens kontext, sedan är det läsaren som avgör om studiens resultat är överförbart i andra kontext (Polit & Beck, 2010).
Resultatdiskussion
Nedan kommer författarna diskutera de fynd som gjorts i studien och ställa dessa i relation till den tidigare forskning, teorier och styrdokument som redovisats i bakgrunden. Diskussionen är uppdelad i de tre kategorier som presenterats tidigare i arbetet; tillvägagångssätt vid motivering, mötet med den icke
Tillvägagångssätt vid motivering
När informanterna fick berätta om sin personliga tolkning av hälsofrämjande åtgärder, framkom det olika tolkningar av detta begrepp vilka främst var synen på förändrad livsstil och egenvård. Denna problematik med att definiera
hälsofrämjande belyses av Sarvimääki & Berg (2003) vilka menar att det inte finns en tydlig definition på begreppet, vilket styrker informanternas olika tolkningar av termen. Vidare skriver Downie m fl (1996) att hälsofrämjande ofta associeras med termen prevention, vilket tillsammans med ovannämnda ligger till grund för att författarna valt att inkludera egenvård som hälsofrämjande i denna studie. Även det faktum att Svensk Sjuksköterskeförening (2008) valt att
inkludera egenvården i sitt dokument Strategi för hälsofrämjande åtgärder visar på denna länk mellan egenvård och livsstilsförändringar.
Egenvård var något som nämndes av många informanter och ansågs relevant i deras arbete för att främja hälsa hos patienter. Enligt Orem (1991) är egenvård de aktiviteter som individen själv utför för att bevara en god livsstil och hälsa, vilket stämmer överens med Folkhälsoinstitutets (2010) definition på hälsofrämjande åtgärder; att bevara och stärka patientens upplevda hälsa och egna resurser. Detta var av vikt i sjuksköterskornas hälsofrämjande arbete. De ansåg att det var viktigt att individanpassa, vilket överensstämmer med Sarvimääki & Berg (2003) som menar på att ett holistiskt synsätt är essentiellt vid hälsofrämjande arbete. Denna holistiska syn lyfts även fram i Samarsinghe m fl (2010) studie, som visar på att sjuksköterskor anser denna syn vara en viktig grundpelare inom omvårdnad, för att stärka egenmakt.
Folkhälsoinstitutet (2010) menar att MI är vanligt förekommande vid samtal kring hälsofrämjande åtgärder, vilket inte var en realitet för sjuksköterskorna på de kliniker som studerades.
Mötet med den icke svensktalande
I Priebe m fl (2011) studie framgår det att brist på kunskap om hälso- och sjukvården, kulturella skillnader och olika uppfattningar gällande sjukdom och behandling av vårdpersonal ansågs utgöra en problematik i vården. Detta stämmer delvis överens med resultatet i aktuell studie där informanterna visade på att kulturella skillnader och andra förkunskaper gjorde det problematiskt att ge egenvårdsråd åt icke svensktalande patienter. Ett av de karaktärsdrag som Samarsinghe m fl (2010) identifierar hos sjuksköterskor då det gäller
hälsofrämjande åtgärder är den frustration som kan uppstå hos sjuksköterskan när patienten inte vill förhålla sig till den svenska vårdens sedvänjor, vilket dessa menar på är ett etnocentriskt förfarandesätt (a a).
Informanterna menade på att främjandet av hälsa många gånger gick ut på att informera och utbilda. Just information och utbildning upplevs som viktigt av sjuksköterskor enligt Björngren Cuadra (2008), särskilt då det gäller vårdsökande och egenvård. Hon menar dock på att någon ömsesidig anpassning sällan är ett alternativ eftersom informationen ofta utgår ifrån hur vårdsystemet fungerar och att patienterna i mångt om mycket måste anpassa sig till detta. Björngren Cuadra (a a) anser att detta närmelsesätt kan tolkas som en slags etnocentrism, men även som en realistisk bedömning av det maktförhållande som finns mellan patient och sjuksköterska ute i praktiken.
Björngren Cuadra (2008) talar om en slags sensibilitet vilken är av stor vikt då det gäller att förmedla tillit. Sjuksköterskan måste kunna kommunicera sin
information utifrån patientens subjektiva situation för att kunna ge god vård och inte i första hand utgå ifrån vårdsystemet. Enligt Björngren Cuadra (a a) kan sjuksköterskan skapa tillit genom förmågan att kunna utjämna den
maktfördelning, mellan sig själv och patienten, som kan uppstå utifrån exempelvis vårdsystemet.
Informanterna upplevde dessutom att många icke svensktalande patienter hade olika förväntningar på vården. Bland annat erfor de att tilliten till sjuksköterskans befogenheter och kunskaper betvivlades och att dessa patienter många gånger såg på sjuksköterskan som första hindret för att få träffa läkaren. Björngren Cuadra (2008) skriver att förväntningarna på, och uppfattningen av vården inte alltid stämmer överens med vårdens kapacitet, hur den fungerar och arbetsfördelningen mellan de olika yrkeskategorierna.
Vidare ansåg informanterna att ömsesidig kulturell kunskap är väsentlig för att underlätta dessa möten med icke svensktalande patienter. Informanterna medgav att kulturell förberedelse inför mötena kunnat leda till ökad förståelse för
patienten. Emellertid nämns inga skäl till varför denna förberedelse inte vidtogs i arbetet, möjligen skulle det kunna bero på den tidsbrist som sjuksköterskorna upplevde i det dagliga arbetet vilken behandlas nedan. Möjligen skulle informanterna kunna använda sig av Leiningers culture care theory för att tillgodose sig denna kulturella kompetens och öka på sin förståelse för kulturkongruent omvårdnad.
I likhet med Hanssen (2007) upplevde informanterna språket som ett kritiskt verktyg för att kunna motivera patienterna till hälsofrämjande åtgärder. Vidare menade de på att det fanns större risk för försämrad vård när kommunikationen brister. Enligt Socialstyrelsens (2005) kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska ska sjuksköterskan kunna motivera till förändrade livsstilsfaktorer för att främja hälsa, och i ICN:s etiska kod framförs att alla människor har rätt till god omvårdnad oavsett kultur eller etnicitet (Svensk sjuksköterskeförening, 2005). Vidare belyste några informanterna det faktum att språket har många nyanser och att det kan vara problematiskt att avgöra ifall de lyckats framföra sitt budskap. Detta stämmer väl överens med Hansen (2007), som lyfter fram tre huvudorsaker till kommunikationsproblem varav ett belyser problematiken med att inte kunna nyansera sitt språk. Socialstyrelsens kompetensbeskrivning (2005) belyser även vikten av att sjuksköterskan ska kunna föra dialog med sina patienter för att kunna få optimal delaktighet i vård och behandling.
Informanterna upplevde att kvalitén varierade beroende på vilket tolkalternativ de hade tillgång till, vilket stämmer väl överens med Hanssen (2007). Såväl
informanterna som Hanssen (a a) förespråkar användandet av kvalificerad tolk framför anhörigtolk. Vidare skriver Hanssen (a a) att ett av problemområdena var om tolken saknade språkliga kvalifikationer, vilket är svårt att kräva av en
anhörigtolk men förväntas av en kvalificerad tolk. En av sjuksköterskorna hade erfarenhet av att vara tvungen att använda barn som tolk, vilket Hanssen (a a) anser vara oetiskt. Informanterna kunde känna sig obekväma med tolk på grund av osäkerhet kring översättningen, vilket är ett problem som styrks av Hanssen (a a). Informanterna berättade vidare att de fick använda sig av kropps- och tecken språk för att kunna förmedla enklare saker. Hanssen (a a) menar på att
kroppsspråk är kulturellt och kan enbart förstås om det sätts in i ett kulturellt sammanhang, därför föreligger risk för missförstånd ju större skillnaderna är mellan kulturerna. Vidare lyfter Björngren och Cuadra (2008) fram att
kroppsspråk är problematiskt då det kan vara både en resurs i kommunikationen men även en källa till missförstånd. Samtidigt anser Björngren och Cuadra (a a) att kroppsspråk är en viktig faktor för att skapa tillit eftersom det kan vara ett sätt för sjuksköterskan att förmedla sin sensibilitet. Det finns delar av kroppsspråket som är universella, medan andra är kulturellt betingade (a a).
Priebe (2011) bekräftar informanternas upplevelse av att patienterna lätt kunde känna frustration då de inte nådde fram. Priebe (a a) menar på att detta kan vara ömsesidigt, då även vårdpersonal kan känna frustration då de inte når fram till patienten.
Vidare beskriver Priebe (2011) en problematik att icke svensktalande patienter kan känna utanförskap i det nya landet. Denna problematik framfördes även av informanterna, som upplevde att icke svensktalande patienter kunde känna sig utelämnade och isolerade då de dels inte förstod sig på egenvårdsråden, samt inte behärskade språket. Informanterna upplevde att många icke svensktalande
patienter var otrygga i sitt egna bedömmande och ovana att ta ansvar över sin egen hälsa. Här finns det ett stort ansvar för sjuksköterskan, då det enligt Folkhälsoinstitutet (2010) är det viktigt att stärka patientens egenmakt, alltså makten över den egna livssituationen, för att kunna främja hälsa. Detta stämmer överens med det tredje karaktärsdraget som Samarsinghe (2010) identifierade, vilket var det holistiska synsätt för att stärka egenmakten. Den holistiska förståelsen inkluderar både patientens sociala, fysiska, psykiska och kulturella behov, vilket även stämmer överens med Leiningers (2006) definition av en kulturkongruent omvårdnad.
Resurser för en hälsofrämjande omvårdad
Sjuksköterskorna upplevde att regeringens elva målområden (Regeringens proposition 2002/03:35) implicerats i det dagliga arbetet, då det nu har blivit mer inriktat på att främja det friska trots att fokus fortfarande ligger på sjukvård inom primärvården.
Samtliga informanter erfor att tiden sällan räckte till vid möten med icke
svensktalande patienter, utan mer tid behövs för att kvalitén ska vara densamma. Björngren Cuadra (2010) skriver att tidsramen som organisationen, i detta fall primärvården, förfogar ofta är för snäv i förhållande till de etiska krav som ställs på sjuksköterskan för att bedriva adekvat vård.
Vidare kände informanterna att mer resurser behövs för att underlätta mötena med icke svensktalande patienter. Lundberg m fl (2005) lyfter fram att transkulturella begrepp och teorier borde integreras tidigt i sjuksköterskeutbildningen för att öka den kulturella kompetensen. Gebru och Willman (2010) visar på att
sjuksköterskestudenter som har kultur integrerat i kursplanen faktiskt blivit allt mer mottagliga för kulturkongruent omvårdnad. En ömsesidig kulturell kunskap ansågs av informanterna som väsentligt för att skapa gynnsammare förutsättningar för mötena.
SLUTSATS
Med denna studie drar författarna slutsatsen att användandet av egenvårdsråd är väl inarbetad i svensk primärvård, men många gånger verkar svår att omsätta i en kulturkongruent omvårdnad. För att kunna motivera till hälsofrämjande åtgärder behöver sjuksköterskan få tillgång till mer resurser. Större tidsutrymme skulle kunna öka chansen att undvika den stress som dessa möten kan innebära till följd av språkproblematiken, tolkanvändning och kulturella skillnader. Detta skulle kunna förbättra möjligheterna för icke svensktalande patienter att få den vårdkvalité som förutsätts utifrån de riktlinjer som finns, vilket upplevdes vara svårt idag. Genom att få möjlighet att öka sin kulturella medvetenhet i exempelvis sjuksköterskeutbildningen skulle förutsättningarna för sjuksköterskan att utveckla en kulturell kompetens kunna förbättras, vilket kan underlätta mötena med icke svensktalande patienter samt leda till en mer kulturkongruent omvårdnad. Detta kan även vara en bidragande faktor för att öka den ömsesidiga kulturella kunskap som behövs. Individen är ofta präglad av sin kultur, därför menar författarna på att kulturell kunskap kan underlätta vid motivation för att främja hälsa.
REFERENSER
Björngren Cuadra, C (2008) Variationens spektrum – en studie av sensibilitet, tillit och vårdetik i hemsjukvård, FoU-rapport 2008:6
Björngren Cuadra, C (2010) Tillit och dess avgörande faktorer. I: Björngen Cuadra, C (red) Omvårdnad i mångkulturella rum – frågor om kultur, erik och
reflektion. Lund: Studentlitteratur
Distriktsköterskeföreningen i Sverige (2008) Punkhandboken 2008 –
Primärvårdens Utveckling Nationell Kvalité
Downie, R S m fl (1996) Health Promotion – models and values. New York: Oxford University Press
Folkhälsoinstitutet (2010) Hälsofrämjade hälso- och sjukvård. Östersund: Statens Folkhälsoinstitut (Artikelnr 2011:29)
Gebru, K & Willman, A (2010) Education to promote culturally competent nursing care – A content analysis of student responses. Nurse Education Today
30, 54-60
Graneheim, U H & Lundman, B (2004) Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nursing
Education Today 24, 105-112
Graneheim, U H & Lundman, B (2008) Kvalitativ innehållsanalys. I Granskär, M & Höglund-Nielsen, B (Red) Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och
sjukvård. Lund: Studentlitteratur
Hanssen, I (2007) Omvårdnad i ett mångkulturellt samhälle. Lund: Studentlitteratur
Leininger, M M & McFarland, M R (2006) Culture Care Diversity and
Universality: A worldwide Nursing Theory. Sudbury: Jones and Bartlett
Publishers
Lundberg, P C m fl (2005) Caregiving to Patients Who Are Culturally Diverse by Swedish Last-Year Nursing Students. Journal of Transcultural Nursing 16: 255 Medicinska forskningsrådet (2000) Riktlinjer för etisk värdering av medicinsk
humanforskning, Borås: Centraltryckeriet AB
Nationalencyklopedin (2012)
Kommunikation>http://www.ne.se/lang/kommunikation< 2012-05-08
Orem, D E (1991) Nursing – concepts of practice, St Louis: Mosby-Year Book Polit, D & Beck, C (2010) Essentials of Nursing research. Methods, appraisal
Priebe, S m fl (2011) Good practice in health care for migrants: views and experience of care professionals in 16 European countries. BMC Public Health, 11:187
Regeringens proposition 2002/03:35, Mål för folkhälsan
Samarasinghe, K m fl (2010) Primary health care nurses’ promotion of
involuntary migrant families’ health. International Nursing Review 57, 224–231 Samarsinghe, K (2010) En hälsosam anpassning, I: Björngren Cuadra, C (red)
Omvårdnad i mångkulturella rum – frågor om kultur, etik och reflektion. Lund:
Studentlitteratur
Sarvimääki, A & Berg, G V (2003) A holistic-existential approach to health promotion. Scandinavian Journal of Caring Science; 17, 384–391
Socialstyrelsen (1995) Hälso- och sjukvård för asylsökande flyktingar (Artikelnr 1995-70-4)
Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Artikelnr 2005-105-1)
Socialstyrelsens (2009) Folkhälsorapport (Artikelnr 2009-126-71)
Svensk sjuksköterskeförening (2005) ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Stockholm: Danagårds Grafiska
Svensk sjuksköterskeförening (2008) Strategi för sjuksköterskans hälsofrämjande
arbete. Stockholm: Danagård
Trost, J (2010) Kvalitativa intervjuer. Lund: Studentlitteratur WHO (2012) Health Promotion
Bilagor
1. Informationsbrev 2. Samtycke: deltagare 3. Intervjuguide
