ÅTERHÄMTNING EFTER
STROKE
EN LITTERATURSTUDIE OM
STROKEDRABBADES UPPLEVELSER
ANNA CARINA PEGERT
DANIELA TOSEVA
Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
61-90 hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Januari 2015
ÅTERHÄMTNING EFTER
STROKE
EN LITTERATURSTUDIE OM
STROKEDRABBADES UPPLEVELSER
ANNA CARINA PEGERT
DANIELA TOSEVA
Pegert, AC & Toseva D. Återhämtning efter stroke. En litteraturstudie om strokedrabbades upplevelser. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för
vårdvetenskap, 2015.
Bakgrund: Att uppleva en stroke är en dramatisk händelse. Många drabbade får fysiska funktionsnedsättningar som kvarstår i lång tid efter insjuknandet. Återhämtningen präglas av hårt arbete vilket kräver resurser både hos individen och i omgivningen. Syfte: Att beskriva strokedrabbades upplevelser av
återhämtningen av fysisk funktion i vardagen. Metod: En litteraturstudie. Resultat: Ett övergripande tema identifierades; önskan om att återställas som individ. Resultatet omfattar fyra teman; emotionellt, motivation, miljö och socialt. Emotionellt präglades upplevelserna av negativa känslor kring den egna kroppen och en känslomässig anpassning till den nya situationen. Motivationen var hos de strokedrabbade stark och det var viktigt att ha ett mål att arbeta mot. Miljön påverkande återhämtningen genom att den upplevdes olikt på
rehabiliteringsavdelning och hemma. Det sociala livet hade ändrats på grund av den fysiska funktionsnedsättningen och att inte kunna göra som förr. Konklusion: Strokedrabbades återhämtning kännetecknas av en stark motivation efter att känna helhet i sina liv. Det framkom att många var oförberedda på utmaningarna när de kom hem, och de efterfrågade mer information från vårdpersonalen om detta. Mer forskning kan behövas för att identifiera åtgärder som underlättar inför hemgång.
STROKE RECOVERY
A LITERATURE REVIEW ON THE
EXPERIENCES OF STROKE SURVIVORS
ANNA CARINA PEGERT
DANIELA TOSEVA
Pegert AC & Toseva D. Stroke recovery. A literature review on the experiences of stroke survivors. Degree project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of health and society, Department of care science, 2015.
Background: Surviving a stroke is a dramatic experience. Physical disabilities are common among stroke survivors, and they can be long lasting. The recovery process is hard work and requires resources within the individual as well as from the surroundings. Aim: To describe stroke survivors experiences of physical recovery in everyday life. Method: A literature review. Results: One major theme emerged; wishing to recover as an individual. The results are represented by four themes; emotionally, motivational, environmental and social. Emotional
experiences were characterized by negative feelings towards their own bodies, and by emotionally adapting to the new situation. Stroke survivors had a strong motivation in working towards their goals. Physical recovery was influenced in different ways by the environment at the rehabilitation ward and at home. Stroke survivors´ social lives had changed because of the physical disabilities and not being able to participate in activities important to them. Conclusion: Recovering from stroke is a process driven by a strong motivation to feel complete. Many stroke survivors felt unprepared when returning home, and experienced a lack of information before discharge. Further research on this subject should identify measures and arrangements to help stroke survivors when returning to their own homes.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
BAKGRUND 6
Stroke 6
Etiologi och patofysiologi 6
Riskfaktorer 6
Symtom 7
Diagnos och behandling 7
Rehabilitering 7
Återhämtning 8
Katie Erikssons teori om vårdandets kärna 8
Omvårdnad 9 Sjuksköterskans roll 9 SYFTE 10 Definitioner 10 METOD 10 Datainsamling 10 SPICE- modellen 10
Inklusions- och exklusionskriterier 11
Ämnesord och fritextord 11
Booleska operatörer och trunkering 11
Litteratursökning i CINAHL och PubMed 11
Manuell sökning 13
Urvalet 13
Orsaker till exkludering av artiklar 14
Kvalitetsgranskning 14 Dataanalys 14 RESULTAT 15 Emotionellt 15 Ny upplevelse av kroppen 16 Känslomässig anpassning 16 Motivation 17
Att jobba mot ett mål 17
Miljö 18
Upplevelser på rehabiliteringsavdelning 18
Upplevelser i hemmiljön 18
Socialt 19
Att bli sedd 19
Rollförändring 19
DISKUSSION 20
Metoddiskussion 20
Datainsamling och SPICE- modellen 20
Inklusionskriterier och exklusionskriterier 20
Ämnesord och fritextord 21
Booleska operatörer 21
Urvalet 21
Granskning och analys 21
Resultatdiskussion 22
Emotionellt 22
Motivation 22
Miljö 23
KONKLUSION 23 Förslag på kunskapsutveckling och förbättringsarbete 24
REFERENSER 25
BILAGA 1 28
BAKGRUND
Att uppleva en stroke är en traumatisk händelse som på ett plötsligt och
dramatiskt sätt ändrar den drabbades liv. Stroken medför utmaningar över lång tid och det uppstår ett stort behov av omvårdnad, behandling och rehabilitering. Enligt årsrapport från Riksstroke (2014) har en fjärdedel av strokedrabbade så stor funktionsnedsättning att de fortfarande behöver hjälp i det dagliga livet ett år senare.
Stroke
World Health Organisation (2006) definierar stroke som en snabb utveckling av kliniska tecken på fokal eller global störning av cerebral funktion med symtom som varar 24 timmar eller längre eller leder till döden, utan någon annan uppenbarlig orsak än vaskulär ursprung. Med denna definition exkluderas Transitorisk Ischemisk Attack (TIA) som varar mindre än 24 timmar, samt strokesymtom orsakade av subduralblödning, tumörer, förgiftning eller trauma (a a).
Etiologi och patofysiologi
Stroke definieras som ett gemensamt namn för hjärninfarkt, 85% av alla fall, och hjärnblödning i cirka 15% (Riksstroke, 2014). Stroke beskrivs som en sjukdom som innebär neurologisk försämring och fysisk funktionsnedsättning vilket kräver uppträning och rehabilitering i efterhand (Kearney, 2014). Etiologiskt
klassificeras stroke som antingen ischemisk eller hemorragisk. Ischemisk stroke innebär att ett område av hjärnan drabbas av blod och syrebrist på grund av en blodpropp, vilket kallas för trombos (a a).
Hemorragisk stroke är blödning i hjärnan och orsakas i många fall av behandlingen som ska förebygga ischemisk stroke (Shiber m fl 2010). Antikoagulantia är sådana läkemedel och används ofta för att förebygga
blodproppsbildning, men nackdelen med dessa är att de kan orsaka blödningar (a a). Hjärnblödningen uppstår när ett blodkärl brister och blodet strömmar ut i hjärnvävnaden (Norrving, 2012). Vid större hjärnblödning ökar det inre skalltrycket vilket försämrar blodomloppet i hjärnan, och leder till att
medvetandegraden sjunker. Vid hjärnblödning är dödligheten cirka 50% eller fem gånger större än vid ischemi (a a). I tillägg till att skilja mellan ischemisk och hemorragisk stroke, beskrivs stroken utifrån lokaliseringen av skadan som t.ex. högersidig, vänstersidig eller stroke i hjärnstammen (Kearney, 2014).
Riskfaktorer
Med stigande ålder anses risken att drabbas av stroke vara 50% högre hos män än hos kvinnor (Norrving, 2012). De vanligaste riskfaktorerna för strokeinsjuknande är högt blodtryck, diabetes, rökning, förmaksflimmer och låg fysisk aktivitet. Risken ökar påtagligt vid samtidig förekomst av flera riskfaktorer än vid en enstaka faktor. Ärftlighet spelar också stor roll för insjuknande i stroke. Andra riskfaktorer är livsstilsfaktorer såsom högt alkoholintag, ohälsosam kost och övervikt (a a). Stora framsteg har gjorts angående strokeförebyggande åtgärder (Kearney, 2014). Detta innebär bättre kontroll och uppföljning av hypertension, diabetes, hyperlipidemi och förmaksflimmer (a a). Det är viktigt att förebygga dessa riskfaktorer då de kan leda både till ischemisk och till hemorragisk stroke (Shiber m fl 2010). Särskilt hypertension och antikoagulationsbehandling innebär en ökad risk för hemorragisk stroke (a a).
Symtom
Vid insjuknande i stroke är det karakteristiskt att symtomen uppträder plötsligt (Norrving, 2012). De uppkommer ofta inom några få minuter, vanligen utan smärta (Terent, 2007). De vanligaste och synliga symtomen är förlamning i ansikte, arm eller ben, syn- och känselförlust, ostadighet, yrsel eller kognitiva störningar (a a). När storhjärnan drabbas av stroke, i cirka 80% av alla fall, påverkas motsatta kroppshalva med kraftnedsättning, synfältsbortfall och känselnedsättning (Norrving, 2012). Svårigheter med att förstå information (dysfasi), att uttrycka sig (afasi), och nedsatt uppmärksamhet om ena kroppshalvan (neglekt) är ofta förekommande symtom vid stroke (a a). Diagnos och behandling
Vid misstanke om stroke, kan diagnosen säkerställas med datortomografi, DT (Norrving, 2012). Mycket tidigt i förloppet, redan några få minuter efter strokeanfallet, kan även mycket små hjärnskador påvisas med hjälp av magnetresonanstomografi, MR. Dessa två metoder har en stor betydelse för strokediagnostisering och akut behandling av stroke (a a).
Ischemisk stroke behandlas med propplösande läkemedel (Socialstyrelsen, 2011). Det är viktigt att säkerställa om symtomen beror på en blodpropp eller en
hjärnblödning, då behandlingen kan framkalla blödningar. Behandlingen kallas för trombolys, och kan ha stor effekt i det akuta skedet (a a). Detta behandlingssätt innebär att blodproppen löses upp vid injicering av propplösande läkemedel, vilket har störst effekt inom de första fyra timmarna (Norrving, 2012). Blodcirkulationen och syretillförseln till hjärnvävnaden återställs och en
hjärnskada kan reduceras eller undvikas. Hos patienter med svår stroke och stora blodproppar kan propparna även avlägsnas mekaniskt (a a).
Vid hjärnblödning är fokus på att stabilisera patienten och hålla blodtrycket på en optimal nivå (Lukovits & Goddeau, 2011). Ett för högt blodtryck kan förvärra blödningen, medan ett för lågt blodtryck kan minska syretillförseln. Om blödningen orsakas av antikoagulantia eller andra propphämmande läkemedel riktas behandlingen mot hemostasen. Detta kan innebära att patienten får koagulationsfaktorer eller färskfrusen plasma tillfört till blodet (a a). Rehabilitering
I en studie av Hansson m fl (2013) intervjuades strokedrabbade som hade
behandlats för akut stroke på Skånes Universitetssjukhus Malmö. Uppföljningen gjordes 12 månader efter utskrivningen. Det är individuellt hur stora
funktionsnedsättningarna blir, och hur lång tid återhämtningen tar. Det är dock vanligt att de största förbättringarna sker de första sex månaderna, med
långsammare progression efter detta. Av de som hade fått någon
funktionsnedsättning efter stroken, upplevde 71 % förbättring av funktionen det första året. Studien visade att efter 12 månader kunde 41 % gå utan problem, 46 % hade svårigheter med att gå, medan 10 % var sängliggande (a a).
I Sverige startar rehabiliteringen redan i akutfasen medan patienten är på
neurologisk avdelning (Hansson m fl 2013). Patienter som behöver rehabilitering efter akutfasen behandlas sedan som inneliggande patienter på en
rehabiliteringsavdelning. Patienten fortsätter sedan rehabiliteringen i hemmet, och vården organiseras då av kommunen. Patienten kan även behandlas inom
landsting, kommun och det privata. Det krävs på grund av detta god planering för att säkra patienten den bästa rehabiliteringen (a a).
Strokerehabilitering är således en krävande process för den drabbade där målet är att bli så oberoende i det dagliga livet som möjligt (Kerr, 2012). Rehabiliteringen består i att träna kroppen och anpassa sig till olika hjälpmedel. Det kan också vara många yrkeskategorier att förhålla sig till, beroende på vilken sorts
funktionsnedsättning det gäller. Ofta är fysioterapeut och arbetsterapeut
involverad i den fysiska träningen, medan sjuksköterskan har en koordinerande roll (a a).
Återhämtning
Richmond m fl (2000) genomförde en studie där människor som upplevt fysiskt trauma intervjuades 2,5 år efter skadan. Här framkom att det fysiska traumat förblir en del av individens liv trots att de återhämtats rent kroppsligt. Den plötsliga och allvarliga fysiska skadan delar individens liv in i ett före och ett efter, och blir således en del av vem de är. Den emotionella anpassningen sker gradvis, och tar längre tid än den fysiska. Det tar tid att inse konsekvenserna av skadan och att acceptera att kroppen är sårbar. Processen med att återhämta sig är även mycket individuell då det krävs resurser både i omgivningen och från individen (a a). En viktig faktor i människan är motivationen, något som är väsentligt inför uppträning och inlärning av nya färdigheter (Hochstenbach, 2000).
Yttre resurser kan innefatta det sociala nätverket. En studie av Glass m fl (1993) visade att det finns ett sammanhang mellan grad av socialt stöd och fysisk återhämtning efter en stroke. Strokedrabbade som hade mycket socialt stöd återhämtade sig bättre och snabbare (a a). Enligt Kearney (2014) finns dock skillnader mellan hur strokedrabbade och vårdpersonal definierar återhämtning. Strokedrabbade som av vårdpersonalen anses ha återhämtat sig, och bedöms som oberoende, upplever fortfarande nedsatt livskvalitet och svårigheter i vardagen (a a).
Katie Erikssons teori om vårdandets kärna
Enligt Katie Eriksson (1987) är vårdandets kärna att ansa, leka och lära.
Ansningen ger välbehag och en ren kropp. Ansning är den mest grundläggande formen för vård, och kännetecknas av värme, närhet och beröring. Detta ses som en förutsättning för god omvårdnad, genom att den som vårdas känner sig trygg. Det finns en strävan hos människan efter att vara fri, oberoende och
självförsörjande. En kropp som fungerar ger en känsla av att vara en separat individ. Det är när kroppen inte längre fungerar som den sjuke behöver vårdas, och i dessa fall ska vårdaren stimulera till självaktivitet (a a).
Lek ger tillit och tillfredställelse och en känsla av att ha kontroll över sin situation (Eriksson, 1987). Att ha ett överskott för lek är ett uttryck för hälsa. Leken
existerar inte bara hos barn, även vuxna behöver lek. Leken är uttryck för lust och önskan om att skapa. Lustbetonade aktiviteter kan således ge en individ deras identitet. Lek kan delas in i fem former; leken som assimilation, lustbetonad lek, skapande lek, lek som uttryck för önskningar, och lek som prövning och övning. Den assimilerande leken kan hjälpa individen att hantera ny konfliktfylld
information. Den lustbetonade leken är uttryck för överskottsenergi, och kännetecknas av glädje och livslust. Den skapande leken förutsätter att
grundläggande fysiologiska behov är tillfredställda, så att behovet av att skapa kan ta plats. Lek som uttryck för önskningar ger människan vila genom att komma bort från verkligheten för en stund. Leken kan även ses som prövning och övning. Här kan människan hitta nya hälsoinriktade beteenden och aktiviteter (a a). Att lära leder till individens utveckling (Eriksson, 1987). Det hör nära ihop med lek genom att lärandet växer ut från individens egna behov och önskan. Genom att lära öppnas nya möjligheter till utveckling. Lärandet är ett sätt att växa, och målet är att självförverkligas (a a).
Enligt Eriksson (1987) måste människan betraktas som en helhet. Människan består av många delar, men delarna är beroende av varandra. Hälsa kommer av ordet hel, därför ska människan ses som en helhet av kropp, själ och ande. Det är genom att ansa, leka och lära som människan uppnår helheten som består av kropp, själ och ande (a a). Eriksson (1987) menar att människans livsrum består av individen själv, den andra och Gud. Gud kan vara den kristna Gud eller något större utanför individen själv som relaterar till människans ande. Den andra kan innefatta andra människor eller samhället som helhet. Människan existerar inte isolerat, utan har relationer till andra människor. Andra människor kan vårda när individen själv inte är frisk, men de kan även kväva individen genom att inte ge utrymme för växt och utveckling (a a).
Omvårdnad
Inom strokerehabiliteringen har sjuksköterskan flera uppgifter (Kerr, 2012). Dels genom att fungera som en koordinator mellan andra professioner och dels genom att utföra behandling som sätts i gång av dessa (a a). Sjuksköterskan har således en nyckelroll i det som Eriksson (1987) kallar tvärvård. Detta innebär att jobba i grupp, eller team, för att tillsammans fungera som en helhet (a a). Helhetssynen är viktig i Erikssons (1987) teori, då både den som vårdas och vården fungerar som en helhet.
Sjuksköterskan är även den som ansvarar för omvårdnaden (Kerr, 2012). Omvårdnaden är den mest grundläggande formen för vård, och ska tillgodose individens behov av föda, utsöndring, renlighet, vila och rörelse (Eriksson, 1987). Den som vårdar ska enligt Eriksson (1987) stimulera individen till självaktivitet, vilket är centralt för den som jobbar med att återhämta sig.
Sjuksköterskans roll
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ska hälso- och sjukvården bygga på patientens självbestämmande och integritet, samt främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen. Återhämtningen av fysisk funktion blir bäst om planering och målsättningar sker med hänsyn till den strokedrabbades egna upplevelser (Mangset m fl 2008). För den som drabbats av stroke är det viktigt att bli sedd som individ. Förväntningar och mål är individuella och kräver dialog för att uppmärksammas (a a).
Kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor ska tydliggöra den legitimerade sjuksköterskans profession (Socialstyrelsen, 2005). Här framkommer att
sjuksköterskan ska visa respekt för patientens autonomi och integritet, tillvarata patientens egna erfarenheter och utgå från patientens önskemål och behov (a a). En studie av Tholin & Forsberg (2014) visar att behov och mål inte alltid tas till vara i kontakt med vården. Strokedrabbade upplever ibland rehabiliteringen inom
sluten vård som ospecifik. Det finns en önskan om högre intensitet och möjlighet att återhämtas i snabbare takt (a a).
International Council of Nurses, ICN, etiska kod för sjuksköterskor beskriver att sjusköterskan ska visa ett professionellt förhållningssätt genom respektfullhet, lyhördhet och medkänsla (Svensk sjuksköterskeförening, 2012). För
strokedrabbade är det viktigt att sjuksköterskan har kunskap om sjukdomen och lyssnar på deras erfarenheter och upplevelser (Soundy m fl 2014). Sådan insikt kan hjälpa sjuksköterskan att ge god omvårdnad under återhämtningen, varför det är viktigt att inhämta kunskap om strokedrabbades upplevelser i vardagen.
SYFTE
Syftet med denna litteraturstudie är att beskriva strokedrabbades upplevelser av återhämtningen av fysisk funktion i vardagen.
Definitioner
Begreppet vardag avser här tiden efter att tillståndet har stabiliserats. Vardagslivet börjar under rehabiliteringen på sjukhus.
Begreppet upplevelse definieras som erfarenhet, något man varit med om, händelse (Oreström, 2013).
METOD
Denna studie genomfördes som en litteraturstudie. En litteraturstudie innebär att söka och granska information på ett systematiskt sätt (Forsberg & Wengström, 2013). Resultaten i en sådan studie bygger på data från tidigare genomförda empiriska studier (a a). Med utgångspunkt i syftet för litteraturstudien beslöts att söka efter kvalitativa studier, då det handlar om upplevelser. Kvalitativa studier undersöker personers uppfattningar, erfarenheter och upplevelser relaterad till ett fenomen (SBU, 2014).
Datainsamling
Datamaterialet samlades in i blocksökningar. Blocksökning är en sökstrategi där varje block utgörs av olika söktermer som söks för sig, följd av en kombination av alla blocken i en sökning (SBU, 2014). De genomfördes i två olika databaser för att undvika systematiska fel i sökningarna (a a). CINAHL och PubMed valdes som sökdatabaser, då dessa är kända omvårdnadsdatabaser (Forsberg & Wengström, 2013). En huvudblocksökning gjordes i varje databas, och detta utgjorde datainsamlingen. Datainsamlingen kompletterades sedan med en manuell sökning (se rubriken manuell sökning).
SPICE- modellen
Enligt SBU (2014) kan frågeställningen eller syftet formuleras enligt SPICE- modellen när en litteraturstudie omfattar kvalitativ forskning. SPICE är en förkortning för Setting, Perspective, Interest, Comparison och Evaluation. Delen som kallas Comparison var inte relevant i detta sammanhang då syftet inte har en
jämförande komponent (a a). Sökorden och sökblocken strukturerades med hjälp av modellen (Tabell 1).
Tabell 1. Bärande begrepp i syftet enligt SPICE- modellen.
Setting Perspective Interest Comparison Evaluation I vardagen Strokedrabbade Återhämtning av fysisk funktion Inte tillämpbart Upplevelser
Inklusions- och exklusionskriterier
Inklusionskriterier för de artiklar som valdes ut var att de skulle finnas i fulltext, vara skrivna på engelska och handla om vuxna över 40 år. Inkluderade studier skulle beskriva förhållanden som är relevanta för Sverige. Med detta menas artiklar från länder som ansågs ha levnadsvillkor som kan jämföras med Sverige, vilket innefattar länder från väst- Europa, Kanada, USA, Australien och Nya Zeeland. Studierna skulle omfatta de fyra tillämpbara områden i SPICE -modellen. Fokus skulle vara på fysisk funktion i sin helhet, varför studier med specifik funktionssvikt så som dysfagi exkluderades. Avgränsningar, limits, är funktioner i databaserna som begränsar sökningen efter vissa kriterier (SBU, 2014). Inga avgränsningar gjordes i sökningen beträffande årtal, detta skulle göras i efterhand om resultatet gav många träffar. Exklusionskriterier innefattade
Review artiklar och studier som bedömdes ha låg kvalitet (se rubriken Kvalitetsgranskning).
Ämnesord och fritextord
I huvudsökningen var strategin att starta med en bred sökning för att inte utesluta relevanta studier (SBU, 2014). För att göra en bred sökning användes en
kombination av ämnesord och fritextord (Forsberg & Wengström, 2013).
Ämnesorden hittades i databasernas ämnesordsregister, där orden är organiserade i trädform (Karlsson, 2012). Orden längst upp i trädet är omfattande, medan längre ned blir orden mer precisa (a a). CINAHL kallar sitt ämnesordsregister CINAHL Headings, medan PubMed kallar sitt system Medical Subject Headings, MeSH (a a). Sökning med fritextord kan ge träffar på författare, titel och ord i abstraktet, medan sökning med ämnesord fungerar mer precist. Sökning med ämnesord letar efter artiklar som är indexerat med exakt detta ord (Karlsson, 2012). Ämnesord kan ses som olika etiketter som sätts på artikeln för att beskriva innehållet, och ger därför mer precisa träffar (a a).
Booleska operatörer och trunkering
För att koppla ihop sökord inom varje sökblock och mellan sökblocken användes booleska operatorer (SBU, 2014). Den booleska operatorn OR användes mellan sökorden i blocken, och AND satte ihop blocken. Operatorn AND berättar för databasen att den som söker är intresserad av artiklar som handlar om alla begreppen i sökningen. OR utökar sökningen genom träffar på endera det ena eller det andra (Friberg, 2006). Ytterligare en teknik som användes var trunkering, som innebär att en asterisk sätts efter ordstammen. På detta sätt ges databasen ett kommando om att söka efter alla varianter av begreppet (a a).
Litteratursökning i CINAHL och PubMed
Sökningen gjordes med så få block som möjligt för att åstadkomma en bred sökning (SBU, 2014). Orsaken till detta beslut var att preliminära sökningar och testsökningar visade att forskningen som motsvarade syftet för denna studie var
begränsat. Testsökningar visade även att sammanslagning av de två blocken disability och recovery till blocket recovery from disability, gav betydligt fler relevanta träffar. Testsökningar är enligt SBU (2014) ett sätt att ta reda på hur relevanta studier är indexerade, samt att få en bild av hur stora sökmängder som kan förväntas. Sökblocken i PubMed och CINAHL motsvarar varandra, men ämnesorden och fritextorden är olika. Valet av ämnesord styrdes av
ämnesregistret i respektive databas, medan fritextorden valdes för att komplettera ämnesorden. Fritextord som hade genererat relevanta träffar i testsökningarna togs med (Tabell 2).
Tabell 2. Antal träffar per sökord och kombinationer av sökord i CINAHL Sök
nr
Sökord Antal träffar
Lästa titlar Lästa abstrakt Lästa artiklar Använda artiklar #1 (MM “Stroke”) 24382 #2 (MM “Stroke patients”) 1125 #3 “Patient* experiences” 7382 #4 Recovery 89277 #5 Rehabilitation 186684 #6 “Physical disability” 5098 #7 (MM “Qualitative studies”) 2092 #8 Qualitative 114736 #9 #1 OR #2 25061 #10 #4 OR #5 OR #6 252469 #11 #7 OR # 8 114736 #12 #3 AND #9 AND #10 AND #11 78 78 29 9 8 MM= CINAHL heading
Testsökningarna hade visat att vissa ämnesord inte gav relevanta träffar, samt att vissa kombinationer av ämnesord inte gav några träffar alls. På grund av detta består två av blocken i CINAHL uteslutande av fritextord, för att säkra ett brett sökresultat. Sökningen i PubMed genomfördes på motsvarande sätt (Tabell 3).
Tabell 3. Antal träffar per sökord och kombinationer av sökord i PubMed
Sök nr
Sökord Antal träffar
Lästa titlar Lästa abstrakt Lästa artiklar Använda artiklar #1 ”Stroke” [MeSH Terms] 86181 #2 ”Stroke patients” 15566 #3 #1 OR # 2 91590 #4 ”Life change events” [MeSH Terms] 19267 #5 “Patient experiences” 1063 #6 #4 OR #5 20326 #7 Disability 159229 #8 Recovery 339291 #9 “Recovery of function” [MeSH] 31759 #10 Rehabilitation [MeSH terms] 150228 #11 “Stroke rehabilitation” 2265 #12 #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 619190 #13 “Qualitative research” [MeSH Terms] 20899 #14 Qualitative 138469 #15 #13 OR #14 138469 #16 #3 AND #6 AND #12 AND #15 14 14 5 3 1
Sökning i PubMed ämnesordsdatabas resulterade i ämnesord för varje block. För att säkra en bred sökning lades fritextord in i sökblocken. Sökningen i PubMed gav 14 träffar. Sökningen bedömdes vara jämförbar med sökningen i CINAHL, och skillnaden i antal träffar ansågs därför bero på skillnaden i databasernas relevans för syftet.
Manuell sökning
Manuell sökning resulterade i ytterligare tre artiklar. Manuell sökning innebär att relevanta referenser hämtas från en artikel som berör problemområdet (Forsberg & Wengström, 2013). Detta gjordes för att utesluta att viktiga relevanta artiklar missats. De tre artiklarna svarade på syftet och bedömdes ha hög eller medelhög kvalitet.
Urvalet
Tabell 4 nedan visar hur urvalet gick till. Urvalet genomfördes vid flera olika tillfällen. Urvalet kan beskrivas som exkludering i tre steg; efter läsning av titlar, efter läsning av abstrakt, och efter läsning av artiklar.
Tabell 4. Urvalsprocessen av artiklar från respektive källa Källa Sök-resultat Lästa titlar Exklu- derade titlar Lästa abstrakt Exklu-derade abstrakt Lästa artiklar Exklu-derade artiklar Använda artiklar CINAHL 78 78 49 29 20* 9 1*** 8 PubMed 14 14 9 5 2** 3 2*** 1 Manuell sökning 3 3 Totalt 12
*Ej relevanta för syftet.
**Ena artikeln ej tillgänglig. Den andra ej relevant för syftet. ***Otillräcklig kvalitet.
Orsaker till exkludering av artiklar
I de fall titlarna visade att studierna inte svarade på syftet, eller motsvarade delarna i SPICE -modellen, exkluderades artiklarna. Exemplar på detta är Review artiklar, artiklar från länder som inte ansågs relevanta för svenska förhållanden, artiklar om metoder inom fysioterapi och arbetsterapi, och artiklar om behandling i akutskedet. Titlar som fortfarande var av intresse gick vidare till läsning av abstrakt. Abstrakt som visade att artiklarna handlade om dysfagi och afasi exkluderades. Vissa artiklar visade sig vara Review artiklar, vilket var ett
exklusionskriterium. Andra artiklar som exkluderades handlade om att återvända till arbetet, eller de visade sig inte ha strokedrabbades perspektiv.
Kvalitetsgranskning
Artiklarna granskades med hjälp av Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBUs (2014) mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ
forskningsmetodik - patientupplevelser. Författarna granskade först artiklarna enskilt, följt av en gemensam genomgång. Artiklarna bedömdes vara av låg, medelhög, eller hög kvalitet. På förhand fattades beslut om att bara använda artiklar med hög eller medelhög kvalitet. Vissa artiklar var svåra att kategorisera som antingen medelhög eller hög och lades åt sidan. Dessa artiklar lästes därefter igenom en gång till enskilt. Ett gemensamt beslut fattades sedan om vilken kvalitetsbedömning de skulle få.
Dataanalys
Artiklarna analyserades på ett strukturerat sätt som beskrivs av Friberg (2006). Metoden valdes därför att denna litteraturstudie bygger på ett datamaterial som redan har analyserats av artiklarnas författare, och är därför inte rådata (Friberg, 2006). Syftet med denna uppsats var att beskriva ett fenomen, vilket med Fribergs (2006) metod kan uppnås genom att sönderdela artiklarnas resultat och skapa en ny helhet.
Analysarbetet började med att varje artikel lästes i sin helhet. Enligt Friberg (2006) bör fokus vara på resultatet, då endast denna del ska analyseras. SPICE -modellen delade syftet in i de bärande begreppen, och dessa användes som stöd vid genomgång av resultatet i artiklarna. Modellen tydliggör syftets viktigaste delar, vilket gjorde det lättare att se vad som skulle hämtas ut från artiklarnas resultat. Enligt Friberg (2006) bör en schematisk översikt av artiklarna göras för att lättare se vad som ska analyseras. De meningar och delar av artiklarnas resultat som var relevanta för syftet skrevs ned och fördes in i en gemensam tabell.
fördes in i tabellen. När detta var gjort med varje artikels resultat, jämfördes delarna från alla artiklarna. Detta ledde till att olika delar samlades under större, mer omfattande subteman. Dessa subteman sammanfattades till slut under olika teman (Tabell 5).
Tabell 5. Exempel från analysen, med utdrag från en av artiklarna.
RESULTAT
Analysen förde fram till ett övergripande tema med fyra underliggande teman. Dessa teman bygger upp resultatet vid hjälp av specificerande subteman (Tabell 6). Resultatet växte fram under analysen av 12 kvalitativa studier. Tabell 7 visar översikt över artiklarnas representation i resultatet (se Bilaga 1).
Tabell 6. Översikt över temana som framkom i analysen. Övergripande tema Teman Subteman
Önskan om att återställas som individ
Emotionellt Ny upplevelse av kroppen Känslomässig anpassning Motivation Att jobba mot ett mål
Miljö
Upplevelser på rehabiliteringsavdelning Upplevelser i hemmiljön
Socialt
Att bli sedd Rollförändring
Det övergripande temat reflekterar det som är essensen i de strokedrabbades upplevelser av den fysiska återhämtningen. Det var vanligt att de hade ett mål eller en önskan om att den fysiska återhämtningen på något sätt skulle återställa dem till hela och fullständiga individer (Andersson & Hansebo, 2009; Brown m fl 2014; Burton, 2000; Dowswell m fl 2000; Eilertsen m fl 2010; Ellis-Hill m fl 2000; Gallagher, 2011; Hjelmblink m fl 2009; Kirkevold, 2002; Olofsson m fl 2005; Proot m fl 2007; Secrest & Thomas, 1999). Efter stroken upplevde de drabbade att förhållandet till kroppen och omgivningen hade förändrats, vilket framgår av de fyra temana.
Emotionellt
Förlust av fysisk funktion hänger nära samman med emotionellt välbefinnande, därför kunde inte strokedrabbades upplevelser av fysisk återhämtning beskrivas utan hänsyn till deras emotionella upplevelser (Andersson & Hansebo, 2009; Burton, 2000; Dowswell m fl 2000; Eilertsen m fl 2010; Ellis-Hill m fl 2000; Secrest & Thomas, 1999). Återhämtningen av fysiska funktioner började efter akutskedet, och denna långsamma process präglades av många emotionella reaktioner. Kroppen upplevdes av många som skadad eller annorlunda, vilket bidrog till en förändrad självbild (a a). Återhämtningen tog även lång tid, med
Referens Komprimerat innehåll Subteman Teman Eilertsen m
fl (2010)
Medvetenhet om kroppens sviktande funktion - ger känsla av att kroppen är främmande.
Viktig motivation att kunna komma hem.
Ny upplevelse av kroppen
Att jobba mot ett mål
Emotionellt
perioder av medgång och motgång (Burton, 2000; Eilertsen m fl 2010; Ellis-Hill m fl 2000; Gallagher, 2011; Hjelmblink m fl 2009; Kirkevold, 2002; Proot m fl 2007). Känslorna växlade mellan optimism och frustration, följaktligen blev den känslomässiga anpassningen gradvis och tidkrävande (a a).
Ny upplevelse av kroppen
För både kvinnor och män var det ångestskapande att inte kunna lita på kroppen (Andersson & Hansebo, 2009). Förlust av kroppsfunktioner blev till sorg för många, därför att det friska hade försvunnit. Sorgen var för många en reaktion över att kroppen inte längre lydde kommando, vilket förde med sig stora förändringar i vardagen (a a). Förlust av kroppskontroll kunde även ge skamkänslor och mindervärdeskänslor (Dowswell m fl, 2000). En kvinna
berättade att hon kände sig som en ofullständig människa (a a). En annan kvinna beskrev att hon inte ens kunde kamma sitt hår, och detta fick henne att känna sig som en halv människa (Ellis-Hill m fl 2000). Förlust av kontroll över kroppen handlade inte bara om nedsatt funktion i en kroppsdel (Burton, 2000; Secrest & Thomas, 1999). När kroppen sviktade påverkade detta andra aspekter av
individens liv än den fysiska (a a). En man hade bekymmer med dålig funktion i sin hand och för honom skapade detta svårigheter i vardagen (Burton, 2000). Han vågade inte längre gå ut och träffa sina vänner (a a). En kvinna berättade att hon tyckte synd om sig själv nu när hon inte längre kunde gå ut på egen hand när hon själv ville (Secrest & Thomas, 1999). En annan kvinna sade att den paralyserade kroppen gjorde att hon kände sig hjälplös (a a).
Kroppen upplevdes av många även som besvärlig och ständigt i fokus (Ellis-Hill m fl 2000). Vissa beskrev en konstant medvetenhet om kroppen, vilket var svårt (Eilertsen m fl 2010; Ellis-Hill m fl 2000; Secrest & Thomas, 1999). Vardagliga aktiviteter som tidigare hade varit självklarheter blev nu ansträngningar som krävde fullt fokus (Secrest & Thomas, 1999). Exempelvis beskrevs det att gå som hårt arbete efter stroken (a a). Flera kvinnor beskrev sina kroppar som främmande (Eilertsen m fl 2010). En av dem förklarade att hon kände sig alienerad från sin kropp på grund av förlamning och förlust av fysisk funktion (a a). Ytterligare ett exempel på den ohjälpsamma kroppen kom från en man som var nedstämd därför att han inte längre kunde hålla på med träsnideri, som hade varit hans stora hobby (Kirkevold, 2002).
Känslomässig anpassning
De första veckorna präglades av hopp och optimism, och många trodde att de skulle återkomma till sin normala fysiska funktionsnivå (Andersson & Hansebo, 2009; Burton, 2000; Dowswell m fl, 2000; Eilertsen m fl, 2010; Gallagher, 2011; Kirkevold, 2002). Det var således vanligt att strokedrabbade betraktade stroken som en avgränsad period i livet (Kirkevold, 2002). Under de första månaderna var patienterna optimistiska, och upplevde kontinuerliga förbättringar. Dagarna kretsade kring rehabiliteringen, och patienterna fokuserade på ADL träning och fysioterapi. En man som hade uppnått förbättringar under de två första veckorna efter stroken, berättade att detta gav förhoppningar om att kroppen skulle bli som förr. En annan man berättade att han förväntade att symtomen skulle försvinna dag för dag (a a). Det visade sig dock med tiden att det fanns en gräns för hur bra den fysiska återhämtningen kunde bli, och det kunde ta ett år eller mer att
acceptera detta (Eilertsen m fl, 2010; Ellis-Hill m fl, 2000; Hjelmblink m fl, 2009; Kirkevold, 2002). Detta framkom bland äldre kvinnor som intervjuades två år efter sin stroke (Eilertsen m.fl. 2010). Först det andra året efter stroken
accepterade de att kroppen hade tagit permanent skada. Fokus blev då inte längre på återhämtning, utan på att förhindra stelhet och smärtor (a a).
Motivation
Gemensamt för de strokedrabbade var deras motivation för att bli bättre, och målen var ofta knutna till livet som det hade varit innan stroken (Andersson & Hansebo, 2009; Brown m fl 2014; Eilertsen m fl 2010; Gallagher, 2011;
Hjelmblink m fl 2009; Olofsson m fl 2005). En stor motivation var för många att bli friska nog att göra saker som gav mening och glädje (a a).
Att jobba mot ett mål
För en del var det viktigt att ha en målsättning för att hålla motivationen uppe och för att undvika stagnation (Brown m fl 2014). Långsiktiga mål var ofta relaterat till hur livet hade varit innan stroken. Vissa strokedrabbade var dock medvetna om att målen var orealistiska. Motivationen kunde trots detta vara så stark att de jobbade mot dessa orealistiska mål i hemlighet (a a). En viktig målsättning för många strokedrabbades återhämtning var att åter kunna utföra vanliga sysslor i vardagen (Andersson & Hansebo, 2009). Kvinnornas mål kretsade kring hemmet, uppgifter som att åter kunna laga mat och göra hushållsarbete. Männen berättade att de hade mål som att kunna köra bil igen, eller att kunna sköta om huset eller sommarstugan (a a).
En central motivationsfaktor var att kunna återvända hem från sjukhus och rehabiliteringsavdelningar (Eilertsen m fl 2010; Olofsson m fl 2005). Detta mål blev en drivkraft för mycket av träningen. Längtan efter att komma hem var för många viktigare än allt annat (a a). En kvinna menade att om hon bara kom hem så skulle hon bli bättre (Olofsson m fl 2005).
Olika mål visade sig upplevas som viktiga på olika sätt. Vissa fysiska behov ansågs av de strokedrabbade vara självklarheter (Brown m fl 2014; Gallagher, 2011). Att kunna gå på toaletten själv, klä sig på egen hand, och äta utan hjälp var sådant som upplevdes som grundläggande. Efter att dessa basala behov var uppfyllda så uppkom emellertid andra behov. Detta upplevdes som mål med högre symboliskt värde, och kunde innefatta gamla intressen som upplevdes som stimulerande. Extra stark motivation gav målen som handlade om
identitetsanknutna färdigheter och intressen (a a). En man förklarade att han kämpade för de saker han tidigare kunnat göra (Brown m fl 2014). Han kände att hans intressen definierade honom som person, och hans högsta mål var att bli frisk nog att spela gitarr igen (a a). Motivationen för att göra vissa saker kunde ibland vara så stark att den även medförde ett risktagande (Hjelmblink m fl 2009). Det framkom att strokedrabbade tränade extra mycket på egen hand på färdigheter som hade skänkt glädje och mening tidigare. Träningen kunde emellertid bli för enformig, och belastningen för stor (a a).
Det existerade trots detta individuella skillnader i hur strokedrabbade upplevde mål och motivation. Vissa tyckte att specifika mål inte var viktigt, det betydde mer för dem att göra sitt bästa (Brown m fl 2014). De var oroliga för att specifika mål kunde göra dem besvikna, och ville hellre fokusera på att återhämtningen skulle bli bästa möjliga (a a).
Miljö
Upplevelserna av återhämtningen visade sig i stor grad bero på omgivningen (Brown m fl 2014; Burton, 2000; Eilertsen m fl 2010; Gallagher, 2011; Hjelmblink m fl 2009; Kirkevold, 2002; Olofsson m fl 2005; Proot m fl 2007; Secrest & Thomas, 1999). Det framkom att den fysiska funktionsnedsättningen upplevdes olika på rehabiliteringsavdelningen och hemma (a a). Strokedrabbade upplevde ofta rehabiliteringen i den kliniska miljön som orealistisk (Burton, 2000). De uppfattade att sjukhusmiljön hade få likheter med deras egen hemmiljö. På grund av detta kände de att rehabiliteringen började på riktigt först när de kom hem (a a).
Upplevelser på rehabiliteringsavdelning
Det fanns ett behov bland de strokedrabbade av bättre dialog med vårdpersonalen (Brown m fl 2014; Gallagher, 2011; Hjelmblink m fl 2009; Olofsson m fl 2005; Proot m fl 2007). Det framkom stora skillnader i hur väl de hade blivit
informerade om sitt tillstånd och om framtidsutsikterna (Olofsson m fl 2005). Vissa var nöjda och välinformerade, medan andra berättade att de inte fått någon information överhuvudtaget (a a). Många upplevde dessutom en skillnad mellan de mål som sattes av vårdpersonal och målen som de själva prioriterade högt (Brown m fl 2014; Gallagher, 2011; Hjelmblink m fl 2009). Det fanns därför en önskan om samtal kring målsättningen för återhämtningen (a a). Det påpekades även att vårdpersonalen frågade för lite om deras egna personliga upplevelser (Gallagher, 2011). Om vårdpersonalen tog del i de strokedrabbades erfarenheter skulle deras behov tillvaratas på ett bättre sätt (a a). Glädjefyllda och
betydelsefulla aktiviteter hade försvunnit ut ur livet efter stroken, och många saknade rehabilitering mot sådana mål (Gallagher, 2011; Hjelmblink m fl 2009). Ofta hade strokedrabbade en passiv roll i vardagen på sjukhuset (Olofsson m fl 2005; Proot m fl 2007). De berättade att det var vårdgivarna som tog beslut om vad som behövde göras. Den första tiden präglades av förvirring vilket gjorde det naturligt att lämna beslutsfattandet till personalen (a a). Med tiden uppstod emellertid ett ökande behov av självständighet (Proot m fl 2007). När återhämtningen kom igång, och en del funktioner kom tillbaka, växte även
behovet av att fatta egna beslut (a a). Mål som sattes av vårdpersonal kunde i vissa fall medföra stress (Brown m fl 2014). En man berättade att han blev ångestfylld efter att fysioterapeuten hade förklarat att maximal återhämtning skulle vara nådd inom två månader. Efter detta kunde han se framför sig hur tiden rann iväg (a a). Upplevelser i hemmiljön
På sjukhuset hade drömmen om att komma hem överskuggat allt, väl hemma uppstod emellertid blandade känslor och en ny osäkerhet (Eilertsen m fl 2010; Olofsson m fl 2005). Strokedrabbade upplevde att när de kom tillbaka till hemmiljön blev konsekvenserna av funktionssvikten tydlig. Då fick de mindre eller ingen hjälp alls, och vardagen blev på så sätt svårare (a a). Hemkomsten representerade på detta sätt en ny fas i återhämtningen (Kirkevold, 2002). Väl hemma fick de strokedrabbade testa kroppen i en naturlig miljö, i kontrast till den förenklade omgivningen på sjukhuset. Experimenterande på egen hand resulterade gradvis i en ökad förmåga att klara sig själv i hemmet (a a). Det framkom även att flera såg anpassningen till hemmiljön som ett tillfälle att ta kontroll över sin situation (Secrest & Thomas, 1999). Detta innebar att lära sig nya färdigheter, anpassa gamla färdigheter, samt att ändra på omgivningen. En kvinna berättade att
hennes strategi var att ha en telefon i varje rum, samt en i rullstolen. Hon använde även tallrikar av plast för att förhindra olyckshändelser (a a).
Socialt
Det var vanligt att dynamiken mellan de strokedrabbade och andra människor förändrades på grund av den fysiska funktionsnedsättningen (Brown m fl 2014; Burton, 2000; Dowswell m fl 2000; Eilertsen m fl 2010; Ellis-Hill m fl 2000; Gallagher, 2011; Hjelmblink m fl 2009). Återhämtningen av den fysiska
funktionen präglades därför i stor grad av deras upplevelser i sociala situationer (a a).
Att bli sedd
För strokedrabbade var stöd och uppmuntran från andra mycket viktigt, då jobbet med återhämtningen var en kontinuerlig kamp för att uppnå nästa mål (Gallagher, 2011). Motivationen var stor och de hade ofta en lång lista över vad de ville klara av. På grund av denna ständiga rörelse framåt stannade de sällan till för att fira sina framgångar. Andras bekräftelse på det hårda arbetet hade därför stor betydelse (a a).
Många strokedrabbade upplevde emellertid att det var svårt för andra att förstå deras situation (Brown m fl 2014). Många upplevde att vänner och familj satte för höga krav. En man uttryckte att han inte bara kämpade mot sin egen kropp, han behövde även försvara sina framsteg (a a). Många svårigheter var osynliga för andra och därför svåra att förklara (Ellis-Hill m fl 2000). En man berättade att han hade glömt hur han skulle gå. Hans närmaste kunde inte förstå hur man kan glömma någonting sådant. I ett annat fall berättade en kvinna att hon ständigt fick höra att hon såg ut att må så bra. Detta fick henne att känna att problemen blev bagatelliserade och förbisedda (a a).
Rollförändring
Anpassning till förändrade fysiska förutsättningar kunde påverka vardagen på olika sätt (Burton, 2000). Flera berättade att deras roll i familjen hade ändrats. Uppgifter som de alltid hade haft inom familjen kunde de inte längre utföra. Det var dock individuellt vilka vanor och göromål som var av betydelse. En man yttrade att han alltid hade kört familjen till köpcentret på fredagar, och blev frustrerad över att inte kunde göra detta längre. Han uttryckte att det kanske lät som en liten sak, men det hade representerat hans roll i familjen (a a).
Flera strokedrabbade berättade om frustrationen kring deras rollförändring i familjen (Dowswell m fl 2000). För många hade rollen som man eller hustru tidigare inneburit fysiska göromål och delade aktiviteter. Efter stroken hade detta ändrats, nu kunde de inte längre utföra uppgifter hemma, eller vara socialt aktiva på samma sätt. Detta förändrade deras uppfattning av sig själva till en mindre delaktig partner (a a).
Andra upplevde det svårt att deras roll hade ändrats från givare till mottagare av hjälp, och uttryckte oro för att bli en börda för andra (Dowswell, 2000). Många uttryckte minskad självkänsla efter stroken som följd av att inte längre kunna vara till hjälp (Hjelmblink m fl 2009). En person berättade hur viktigt det var att ställa upp för sin familj. Detta behov var så stort att han tyckte det var liten mening i att leva om han inte kunde hjälpa sina närmaste (a a). Flera kvinnor berättade om motsvarande oro för att bli beroende av sin familj (Eilertsen m fl 2010).
Kvinnorna hade alltid varit den som hållit huset i ordning och tagit hand om familjen. Nu när kroppen satte stopp för fysiska ansträngningar kunde de inte längre ta hand om andra, och detta var negativt för deras självbild. En av
kvinnorna i studien uttryckte sorgen över att frysen var tom när barnbarnen kom på besök (a a). Förlust av fysiska funktioner kunde på detta sätt upplevas som en ändring i deras identitet (Gallagher, 2011). Det hade stor påverkan på livet att inte längre kunde utföra aktiviteter som definierade dem som personer (a a).
DISKUSSION
Diskussionen delas här in i två delar. Metoddiskussionen handlar om
metodförfarandet, och resultatdiskussionen om resultaten som har redovisats. Metoddiskussion
Litteraturstudie bedömdes som en metod som kunde besvara syftet. Fördelen med litteraturstudie var att studierna som hittades gav ett mycket större och mer varierat datamaterial än vad en empirisk studie skulle göra. Sökningarna riktades mot kvalitativa studier, därför att upplevelser beskrivs bäst med kvalitativ metod (SBU, 2014).
Datainsamling och SPICE- modellen
Inledningsvis gjordes flera testsökningar. Detta är ett sätt att skaffa information inför den egentliga sökningen (SBU, 2014). Testsökningar kan hjälpa att ta reda på hur relevanta studier indexeras och vilka ord som förekommer i titlar och abstrakt (a a). Testsökningarna visade att mängden relevanta studier var begränsat, därför togs ett beslut om att göra sökningen bred. En bred sökning syftar till att hitta alla relevanta studier, och den ska ta hänsyn till varierande indexering (SBU, 2014). För att kunna göra detta på ett systematiskt sätt beslöts att göra
blocksökningar. SPICE- modellen hjälpte till att dela in syftet i de delar som skulle bygga upp sökblocken.
Inklusionskriterier och exklusionskriterier
Inklusionskriterierna och exklusionskriterierna var ytterligare ett sätt att rikta sökningen mot relevanta studier. Målet var att litteraturstudien skulle vara relevant för den grundutbildade sjuksköterskan i Sverige. Därför valdes studier från länder som anses ha liknande levnadsvillkor. Detta för att säkra inkluderade studiers överförbarhet. Överförbarhet är ett begrepp som visar till i vilken
utsträckning resultaten gäller i andra omgivningar och grupper (SBU, 2014). Om inkluderade studier ansågs vara överförbara skulle även denna litteraturstudies trovärdighet öka. Trovärdigheten syftar på resultaten i studien, och i vilken utsträckning läsaren kan lita på forskningen (SBU, 2014). Det beslöts även att litteraturstudiens relevans för den grundutbildade sjuksköterskan skulle öka om fokus var på vuxna och äldre, som oftast drabbas av stroke. Gränsen sattes vid 40 år. Ett undantag gjordes för en av studierna, där den yngste var 33 år. Denna artikel togs med därför att de övriga som intervjuades var äldre, och studien bedömdes vara för relevant för att uteslutas.
Inför blocksökningarna gjordes inga avgränsningar beträffande årtal. Detta beslut fattades därför att inte riskera att utesluta viktiga studier inom området. Kvalitativ forskning kan vara relevant många år efter att den genomförts, och forskning på
patientupplevelser åldras inte lika snabbt som viss kvantitativ forskning (Lindahl & Juhl, 2014). Om blocksökningarna skulle resultera i stora mängder studier var planen att sätta in en avgränsning på årtal i efterhand. Dock blev inte detta aktuellt på grund av få träffar och liten mängd relevanta studier. Den äldste studien som inkluderades var från 1999, och denna hittades i den manuella sökningen.
Ämnesord och fritextord
Testsökningarna hade gett en bild av vilka ord som ledde till relevanta artiklar, vilket var värdefullt. Där relevanta ämnesord hittades i databasen användes dessa. Dock finns brister i indexeringen av ämnesord (SBU, 2014). Detta innebär att ämnesordsök kan medföra att viktiga artiklar missas. På grund av detta
kompletterades sökblocken med fritextord. Nackdelen med fritextord är att de är känsliga för stavfel, och att de kan ge många irrelevanta träffar (SBU, 2014). Därför valdes även fritextorden med försiktighet. Fritextord valdes när relevanta ämnesord inte hittades.
Booleska operatörer
Då målet var att fånga så många relevanta studier som möjligt gjordes ett medvetet val av booleska operatörer. En teknik var att använda OR mellan flera sökord inom blocken. En annan teknik var att använda få sökblock, och sedan ha flera sökord i blocken. AND användes för att sedan slå ihop blocken. NOT togs inte i bruk på grund av att en bred sökning var önskvärd. NOT avgränsar
sökningen genom att den berättar för databasen att söka på det ena ordet, men inte det andra (Friberg, 2006).
Urvalet
Blocksökningarna resulterade i flera relevanta artiklar. De som svarade på syftet och inklusionskriterierna gick vidare till kvalitetsgranskningen. Artiklarna visade sig referera till varandra i stor grad, vilket bekräftade att blocksökningarna hade lyckats fånga de viktiga studierna på området. Detta ansågs öka trovärdigheten och tillförlitligheten i litteraturstudien. Emellertid upptäcktes att ett fåtal artiklar hamnade utanför sökområdet. Möjligtvis kunde sökningarna varit bredare, flera fritextord hade kanske fångat in flera artiklar. Nackdelen med att göra en utökad sökning i bredden är dock att det resulterar i många irrelevanta träffar (SBU, 2014). För att kompensera detta genomfördes manuella sökningar i utvalda artiklar och Review artiklar. Manuella sökningar ökar kvaliteten i litteraturstudien då databassökningar kan bli ofullständiga på grund av svagheter i databasernas indexering (SBU, 2014).
Granskning och analys
SBUs (2014) granskningsmall valdes därför att alla utvalda artiklar bygger på kvalitativ forskningsmetodik. Alla artiklarna valdes ut och granskades av båda författarna. Att båda författarna medverkar i litteratursökning, urval och kvalitetsgranskning styrker validiteten och reliabiliteten (Wallengren &
Henricson, 2012). Analysen genomfördes efter Fribergs (2006) modell. En tabell upprättades där relevant information från varje artikel skrevs in. Detta gjorde påföljande analys lätt att genomföra då det komprimerade innehållet från alla artiklarna gjorde materialet överskådligt. Båda författarna deltog i att fylla på tabellen, vilket fungerar som en kvalitetssäkring av analysen. Detta var även ett sätt att hantera förförståelsen i analysarbetet (Forsberg & Wengström, 2013).
Resultatdiskussion
Enligt Eriksson (1987) måste människan ses som en helhet. I sammanhang med denna teori måste förlust av kroppsfunktioner betraktas som en omfattande händelse som påverkar hela individen. Att inte kunna gå eller använda en arm måste därför betraktas som en förlust som påverkar människans hela tillvaro. Huvudtemat att återställas som individ reflekterar detta. Strokedrabbades mål handlade om att få tillbaka så mycket av sitt gamla liv och sin identitet som möjligt (Andersson & Hansebo, 2009; Brown m fl 2014; Burton, 2000; Dowswell m fl 2000; Eilertsen m fl 2010; Ellis-Hill m fl 2000; Gallagher, 2011; Hjelmblink m fl 2009; Kirkevold, 2002; Olofsson m fl 2005; Proot m fl 2007; Secrest & Thomas, 1999).
Emotionellt
I denna studie framkom det att återhämtningen av den fysiska funktionen präglas av en långdragen emotionell bearbetning (Eilertsen m fl, 2010; Ellis-Hill m fl, 2000; Hjelmblink m fl, 2009; Kirkevold, 2002). En kroppsdel eller
kroppsfunktion kan därför inte ses isolerad från människan som helhet. Känslorna som de strokedrabbade beskrev visade att en skada i kroppen även påverkar själen (a a). Motsvarande framkom i studien av Richmond m fl (2000). Studien visade att fysiska trauman sätter spår i människans självuppfattning och identitet även efter att de fysiska skadorna läkts (a a). Enligt Erikssons (1987) teori innebär hälsa att vara hel. Med helhet menas inte bara kroppsligt, utan det behövs själsligt och andligt välbefinnande (a a). Med bakgrund i detta är det viktigt att den som vårdar även ser de själsliga och psykiska behoven.
Det är vanligt förekommande att vårdpersonalen betraktar individen som återhämtad när bästa möjliga fysiska funktion uppnåtts (Kearney, 2014). Detta kan innebära att emotionella behov förbises när det gäller återhämtning av fysisk funktion efter stroke. Enligt Hansson m fl (2013) kommer de största fysiska förbättringarna de första sex månaderna. Trots detta kan det ta upp till två år att emotionellt bearbeta den fysiska skadan (Eilertsen m fl 2010). Detta kan tolkas som att den emotionella bearbetningen pågår länge efter att den fysiska
återhämtningen har stannat till.
Enligt International Council of Nurses etiska kod ska sjuksköterskan visa lyhördhet och medkänsla (Svensk sjuksköterskeförening, 2012) . Kunskap om strokedrabbades känslomässiga upplevelser är en viktig förutsättning för att förstå komplexiteten i återhämtningsprocessen. Det är viktigt att se människan som helhet, därför måste sjuksköterskan ta hänsyn till individens emotionella behov under återhämtningen.
Motivation
Enligt Erikssons (1987) teori finns en latent drivkraft i människan att vara oberoende och självförsörjande. Richmond m fl (2000) kom i sin studie fram till att återhämtningsprocessen ställer stora krav på individens inre resurser. I
Hochstenbachs (2000) studie beskrivs motivationen som en väsentlig faktor för att kunna genomföra arbetet med att anpassa och utveckla färdigheter. Motsvarande kom fram i denna litteraturstudie. Ett tydligt exempel på detta var de
strokedrabbades starka motivation att återkomma till det oberoende livet de hade haft innan stroken (Andersson & Hansebo, 2009; Brown m fl 2014; Eilertsen m fl 2010; Gallagher, 2011; Hjelmblink m fl 2009; Olofsson m fl 2005). Det var viktigt att ha ett mål att arbeta mot, och särskilt viktiga var målen om att få
tillbaka förmågor som stärker den personliga identiteten (Brown m fl 2014; Gallagher, 2011). I detta sammanhang är Erikssons (1987) lekbegrepp relevant. Efter att basala fysiologiska funktioner har tränats upp, kommer den starka motivationen och längtan efter lek och glädje tillbaka (a a).
Enligt HSL (1982:763) ska vårdpersonal ta hänsyn till individens självbestämmande och integritet. Förutom att visa respekt i det nära
omvårdnadsarbetet, måste sjuksköterskan även stödja individens målsättningar. I omvårdnadsarbetet är det därför viktigt att inte glömma det som ger mening i människans liv. Mål för den fysiska återhämtningen kan förklaras med Erikssons (1987) begrepp självförverkligande. Återhämtning kan ses som ett arbete mot självförverkligande, något som kan uppnås genom att träna upp och lära sig färdigheter som ger mening och en positiv självbild.
Miljö
Forskning har visat att vårdpersonal och strokedrabbade prioriterar olika delar av återhämtningen (Kearney, 2014). Denna skillnad återspeglades även i denna litteraturstudie. Här kom det fram att strokedrabbade önskade bättre dialog med vårdpersonalen om rehabiliteringen (Brown m fl 2014; Gallagher, 2011;
Hjelmblink m fl 2009; Olofsson m fl 2005; Proot m fl 2007). Det framkom utöver detta att många var oförberedda på vardagen i hemmet (Eilertsen m fl 2010; Olofsson m fl 2005). Bättre kommunikation skulle kunna förbereda
strokedrabbade bättre inför hemgång. Detta är relevant för sjuksköterskor, som är skyldiga att kommunicera med patienter och uppmärksamma behov av
information (Socialstyrelsen, 2005). Socialt
Studien av Glass m fl (1993) visade att strokedrabbade som har stort socialt stöd återhämtar sig bättre och snabbare än andra. Enligt Erikssons (1987) vårdteori lever människan i samexistens med varandra, men denna är sårbar. När andra inte ger utrymme för, eller accepterar individens upplevelser kan det hämma
utvecklingen. Resonemanget stärks av denna litteraturstudie, som visade
frustrationen som uppstår på grund av bristande stöd och förståelse (Brown m fl 2014; Ellis-Hill m fl 2000). Ett annat centralt fynd i denna studie var att många strokedrabbade oroade sig för att bli en belastning för sina närmaste, vilket kan leda till isolering (Dowswell m fl 2000; Hjelmblink m fl 2009; Eilertsen m fl 2010). Brist på socialt stöd kan således bero både på svårigheter hos de drabbade att be om hjälp och på andras bristande förståelse.
KONKLUSION
Denna litteraturstudie visade att strokedrabbades fysiska återhämtning
kännetecknas av en stark motivation efter att uppleva sig själv som en hel och självständig individ. Sådana emotionella aspekter av återhämtningsprocessen måste tas hänsyn till då det är en förutsättning för sjuksköterskans helhetssyn. Strokedrabbade behöver även uppföljning och rehabilitering i lång tid efter stroke, vilket medför att sjuksköterskan omhändertar strokedrabbade i många olika led i vårdkedjan.
Förslag på kunskapsutveckling och förbättringsarbete
Denna litteraturstudie visade att strokedrabbade kände sig överlämnade åt sig själva och oförberedda inför hemkomst. De upplevde brist på information om framtiden och efterfrågade bättre kommunikation med vårdpersonal om
återhämtningen. Att uppmärksamma sådana behov av stöd och information är en av sjuksköterskans uppgifter. Vidare forskning på området behövs för att
REFERENSER
Andersson Å, Hansebo G (2009) Elderly peoples´ experience of nursing care after a stroke: from a gender perspective. Journal of advanced nursing, 65 (10), 2038-2045.
Brown M, Levack W, McPherson K, Dean S, Reed K, Weatherall M, Taylor W (2014) Survival, momentum, and things that make me "me": patients´ perceptions of goal setting after stroke. Disability and Rehabilitation, 36 (12), 1020-1026. Burton C (2000) Living with stroke: a phenomenological study. Journal of Advanced Nursing, 32 (2), 301-309.
Dowswell G, Lawler J, Dowswell T, Young J, Forster A, Hearn J (2000) Investigating recovery from stroke: a qualitative study. Journal of Clinical Nursing, 9, 507-515.
Eilertsen G, Kirkevold M, Bjørk I (2010) Recovering from a stroke: a
longitudinal, qualitative study of older Norwegian women. Journal of Clinical Nursing, 19, 2004-2013.
Ellis-Hill C, Payne S, Ward C (2000) Self-body split: issues of identity in physical recovery following a stroke. Disability and rehabilitation, 22 (16), 725-733. Eriksson K (1987) Vårdandets idé. Stockholm, Norstedts Förlag.
Forsberg C, Wengström Y, (2013) Att göra systematiska litteraturstudier.
Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm, Natur & Kultur.
Friberg F, (2006) Dags för uppsats - Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund, Studentlitteratur.
Gallagher P (2011) Becoming normal: A grounded theory study on the emotional process of stroke recovery. Canadian Journal of Neuroscience Nursing, 33(3), 24-32.
Glass TA, Matchar DB, Belyea M, Feussner JR (1993) Impact of Social Support on Outcome in First Stroke. Stroke, Journal of the American Heart Association, 24, 64-70.
Hansson E, Beckman A, Wihlborg A, Persson S, Troein M (2013), "Satisfaction with rehabilitation in relation to self-percieved quality of life and function among patients with stroke- a 12 month follow up". Scandinavian journal of caring sciences, 27, 373-379.
Hjelmblink F, Holmström I, Sanner M (2009) The meaning of rehabilitation for older people who have survived stroke. Journal of Nursing and Healthcare of Chronic Illness, 1, 186-195.
Hochstenbach J (2000) Rehabilitation is more than functional recovery. Disability and Rehabilitation, 22 (4) 201-204.
Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).
Karlsson E, (2012) Informationssökning. I: Henricson, M (red) Vetenskaplig teori och metod. Från idé till examination inom omvårdnad. Lund, Studentlitteratur.
Kearney P (2014) Stroke: Frameworks for understanding. Part 1. Journal of the Australasian Rehabilitation Nurses Association, 17 (1) 8-13.
Kerr P (2012) Stroke rehabilitation and discharge planning. Nursing Standard, 27 (1), 35-39.
Kirkevold m (2002) The unfolding illness trajectory of stroke. Disability and rehabilitation, 24 (17), 887-898.
Lindahl M, Julh C (2014) Från argumentation till uppsats. För vårdvetenskap. Malmö, Gleerups Utbildning.
Lukovits MD, Goddeau JR (2011) Critical care of patients with acute ischemic and hemorrhagic stroke. Chest Journal, 139 (3), 694-700.
Mangset M, Dahl T, Førde R, Bruun Wyller T (2008) "We´re just sick people, nothing else: factors contributing to elderly stroke patients´ satisfaction with rehabilitation". Clinical Rehabilitation, 22, 825-835.
Norrving B, (2012) Stroke. I: Olson L, Josephson A (red) Hjärnan. Solna, Karolinska Institutet University Press.
Olofsson A, Andersson S-O, Carlberg B (2005) `If only I manage to get home I´ll get better`- Interviews with stroke patients after emergency stay in hospital on their experiences and needs. Clinical Rehabilitation, 19, 433-440.
Oreström B (2013) Svenska ordboken. Lund, Studentlitteratur.
Proot I, Meulen R, Abu-Saad, Crebolder (2007) Supporting Stroke Patients´ Autonomy During Rehabilitation. Nursing Ethics, 14(2), 229-241.
Richmond T, Thompson H, Deatrick J, Kauder D (2000) Journey towards recovery following physical trauma. Journal of Advanced Nursing, 32 (6), 1341-1347.
Riksstroke (2014) Ett år efter stroke.
Secrest J, Thomas S (1999) Continuity and Discontinuity: The quality of Life Following Stroke. Rehabilitation Nursing, 24 (6), 240-246.
Shiber JR, Fontane E, Adewale A (2010) Stroke registry: hemorrhagic vs
ischemic strokes. The American Journal of Emergency Medicine, 28 (3), 331-333. Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Socialstyrelsen (2011) Nationell utvärdering 2011 - Strokevård.
Soundy A, Stubbs B, Freeman P, Coffee P, Roskell C (2014) Factors influencing patients´ hope in stroke and spinal cord injury: A narrative review. International Journal of Therapy and Rehabilitation, 21 (5), 210-218.
Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU (2014) Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården: En handbok. Version 2013-05-16. Stockholm, Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Hämtad från www.sbu.se/metodbok (2014-11-11).
Svensk sjuksköterskeförening (2012) ICN:s etiska kod för sjuksköterskor.
Terent A (2007) Stroke - hur man förebygger och behandlar. Västerås, Ica Bokförlag.
Tholin H, Forsberg A (2014) Satisfaction with care and rehabilitation among people with stroke, from hospital to community care. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 28, 822-829.
Wallengren C, Henricson M (2012) Vetenskaplig kvalitetssäkring av
litteraturbaserat examensarbete. I: Henricson M (red) Vetenskaplig teori och metod. Från idé till examination inom omvårdnad. Lund, Studentlitteratur. World Health Organization, WHO (2006) WHO STEPS Stroke Manual: The WHO STEPwise approach to stroke surveillance. Geneve, World Health Organization.
BILAGA 1
Tabell 7. Utvalda studiers referenser och representation i resultatet. Studier Teman i resultatet
Referens Land Kvalitet Emotionellt Motivation Miljö Socialt Andersson & Hansebo (2009) Sverige Medelhög X X Brown m fl (2014) Nya Zeeland Hög X X X Burton (2000) Storbritannien Hög X X X Dowswell m fl (2000) Storbritannien Medelhög X X Eilertsen m fl (2010) Norge Hög X X X X Ellis-Hill m fl (2000) Storbritannien Medelhög X X Gallagher (2011) Kanada Medelhög X X X X Hjelmblink m fl (2009) Sverige Hög X X X X Kirkevold (2002) Norge Hög X X Olofsson m fl (2005) Sverige Hög X X Proot m fl (2007) Nederländerna Hög X X Secrest & Thomas (1999) USA Hög X X
BILAGA 2
Artikelmatris 1:1 Author Year Country Title Study design Setting Population Inclusion & exclusion criteriaThe aims Method Number of
patients Drop out rate
Main findings Study quality
Andersson Å, Hansebo G 2009 Sweden Elderly peoples´ experience of nursing care after a stroke: from a gender perspective. Qualitative study. A ward for stroke- rehabilitation in urban Sweden. Stroke patients between age 66 and 75 years at the ward. Age 66 or older and ability to understand and take part in an interview in Swedish. To explore, from a gender perspective, older peoples´ experiences of nursing care after a stroke. Data collection: Open ended interviews using an interview guide. Interviews were carried out at the ward, and lasting 30-60 min. Interviews were tape recorded and transcribed verbatim. Data analysis: Qualitative content analysis 10 patients, 5 men and 5 women. 0 dropout Main theme: To promote recovery of the body. Five categories: 1) Bodily nursing care 2) Support in reclaiming functions 3) Lack of participation in care 4) Supportive relationships 5) Seeking consolation in sorrow.
The main theme and categories are common to all participants, however, there are gender differences within categories.
Medium
Convenience sample considered a weakness. Sample from only one ward.
Artikelmatris 1:2 Author Year Country Title Study design Setting Population
Inclusion & exclusion criteria
The aims Method Number of
patients Drop out rate
Main findings Study quality
Brown M, Levack W, McPherson K, Dean S, Reed k, Weatherall M, Taylor W 2014 New Zealand Survival, momentum, and things that make me "me": patients´ perceptions of goal setting after stroke. Qualitative study. In participants´ homes 12 weeks after discharge from hospital. Study is nested within a pilot clinical trial investigating the health effects of a structured approach to identification of patient goals after acute stroke care.
People with a primary diagnosis of stroke, participating in the pilot study. 4 from intervention group, 6 from control group. Patients had to be able to participate in COMP assessment (Canadian Occupational Performance Measure). Exclusion criteria: aphasia, visual or hearing impairment, non-English speakers. To explore patient experiences and views of goal setting during inpatient and early outpatient stroke rehabilitation in the New Zealand healthcare environment. Semi- structured interviews, around 45 minutes in duration. Audio- taped and transcribed verbatim. Thematic analysis. 10 participants. 0 dropout.
3 main themes, which highlight experiences of recovery and goal setting following stroke: 1) A Day by Day Momentum. Subordinate themes: Unpredictability & Natural progression. 2) Battle versus Alliance.
3) The Special Things. Subordinate themes: What makes me "me" & Symbolic Achievements. High Purposive sampling: variation in gender, age, cultural background, clinical background. From 4 different rehabilitation units. Interview
transcripts read and discussed by 3 authors.
