Examensarbete, FH162,15 hp Malmö högskola Folkhälsovetenskapliga programmet Hälsa och samhälle
Handledare: Susanne Folestam 205 06 Malmö
Juni 2014
EFFEKTEN AV FYSISK AKTIVITET
FÖR SYMPTOM HOS INDIVIDER MED
ADHD
– EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE
JESPER STENLAND
MADELEINE SVENSSON
THE EFFECT OF PHYSICAL ACTIVITY
ON SYMPTOMS FOR INDIVIDUALS
WITH ADHD
–A SYSTEMATIC LITERATURE REVIEW
JESPER STENLAND
MADELEINE SVENSSON
Stenland, J & Svensson, M. The effect of physical activity on symptoms for individuals with ADHD – a systematic literature review. Bachelor degree project in public health, 15hp. Malmö University: Faculty of health and society, 2014.
Background: Physical activity has been shown to have a positive impact for both mental and
physical health. It may reduce psychological problems such as anxiety, stress and depression, and physical issues like high blood pressure, stroke and diabetes. Physical activity is now an increasingly accepted method to treat physical and mental disorders. Individuals with ADHD usually have problems with hyperactivity, impulsivity, attention, social behavior and
cognitive abilities.
Aim: To investigate the scientific literature for evidence about the effect of physical activity
on symptoms in individuals with ADHD.
Method: In this systematic literature review articles where found through the databases
PubMed, The Cochrane Library, Web of Science, Science Direct and PsycINFO witch was later surveyed based on an assessment template.
Results: Physical activity was perceived to have a positive effect for hyperactivity and
attention problems and appeared to reduce the risk of social behavior problems in individuals diagnosed with ADHD. Furthermore, it was shown that regardless of frequency or extent of physical activity a positive effect was shown on cognitive abilities in individuals diagnosed with ADHD.
Conclusion: The scientific literature shows that physical activity is likely to have a positive
effect for a variety of symptoms in individuals with ADHD. However, further research on the subject is required.
Keywords: ADHD, Attention Deficit Hyperactivity Disorder, attention problems, cognitive abilities, hyperactivity, impulsivity, physical activity, social behavior problems.
EFFEKTEN AV FYSISK AKTIVITET
FÖR SYMPTOM HOS INDIVIDER MED
ADHD
– EN SYSTEMATISKT LITTERATURSTUDIE
JESPER STENLAND
MADELEINE SVENSSON
Stenland, J & Svensson, M. Effekten av fysisk aktivitet för symptom hos individer med ADHD – en litteraturstudie. Examensarbete i folkhälsovetenskap, 15hp. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, 2014.
Bakgrund: Fysisk aktivitet har visat sig ha en positiv effekt för både den psykiska och
fysiska hälsan. Den kan minska psykiska problem som oro, stress och depression, samt fysiska åkommor som blodtryck, stroke och diabetes. Fysisk aktivitet är numera en allt mer vedertagen metod för att behandla fysiska och psykiska besvär. Individer med ADHD har vanligen problem med hyperaktivitet, impulsivitet, uppmärksamhet, sociala beteenden och kognitiva förmågor.
Syfte: Att undersöka den vetenskapliga litteraturen för att få belägg för vilka effekter fysisk
aktivitet kan ha för symptom hos individer med ADHD.
Metod: I denna systematiska litteraturstudie återfanns via sökningar i databaserna PubMed,
The Cochrane Library, Web of Science, Science Direct och PsycINFO artiklar som sedan granskades utifrån en bedömningsmall.
Resultat: Fysisk aktivitet upplevdes ha en positiv effekt för hyperaktivitet och
uppmärksamhetsproblem samt visade sig minska risken för sociala beteendeproblem hos individer diagnostiserade med ADHD. Vidare påvisades att oavsett regelbundenhet eller omfattning av fysisk aktivitet en positiv effekt för kognitiva förmågor hos individer diagnostiserade med ADHD.
Konklusion: Den vetenskapliga litteraturen visar att fysisk aktivitet troligen har en positiv
effekt för ett flertal symptom hos individer med ADHD. Dock krävs ytterligare forskning i ämnet.
Nyckelord: ADHD, Attention Deficit Hyperactivity Disorder, fysisk aktivitet, hyperaktivitet, impulsivitet, kognitiva förmågor, socialt beteendeproblem, uppmärksamhetsproblem
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1 INLEDNING ... 1
2 BAKGRUND ... 2
2.1 FYSISK AKTIVITET ... 2
2.1.1 Fysisk aktivitet- nationell folkhälsopolitik ... 3
2.1.2 Fysisk aktivitet och hälsa ... 4
2.1.3 Fysisk aktivitet som behandling ... 6
2.2 ATTENTIONDEFICITHYPERACTIVITYDISORDER[ADHD] ... 7
2.2.1 Symptom ... 8 2.2.2 Diagnostisering av ADHD ... 10 2.2.3 Behandling för ADHD ... 13 3 SYFTE ... 15 3.1 AVGRÄNSNINGAR ... 15 4 METOD ... 16 4.1 DATAINSAMLING BAKGRUND ... 16 4.2 SÖKSTRATEGI ... 16 4.3 SÖKSCHEMA ... 17
4.4 INKLUSIONS- OCH EXKLUSIONSKRITERIER ... 18
4.5 KVALITETSGRANSKNING ... 19
4.6 TILLFÖRLITLIGHET ... 20
4.7 ETISKA AVVÄGNINGAR ... 20
5 METODDISKUSSION ... 21
6 RESULTAT ... 24
6.1 HYPERAKTIVITET, IMPULSIVITET, UPPMÄRKSAMHETSPROBLEM OCH FYSISK AKTIVITET ... 24
6.2 KOGNITIVA FÖRMÅGOR HOS ADHD-DIAGNOSTISERADE INDIVIDER OCH FYSISK AKTIVITET ... 29
6.3 SOCIALA BETEENDEPROBLEM HOS ADHD-DIAGNOSTICERADE INDIVIDER OCH FYSISK AKTIVITET ... 31
7 RESULTATDISKUSSION... 32
7.1 HYPERAKTIVITET, IMPULSIVITET, UPPMÄRKSAMHETSPROBLEM OCH FYSISK AKTIVITET ... 33
7.2 KOGNITIVA FÖRMÅGOR HOS ADHD-DIAGNOSTISERADE INDIVIDER OCH FYSISK AKTIVITET ... 37
7.3 SOCIALA BETEENDEPROBLEM HOS ADHD-DIAGNOSTICERADE INDIVIDER OCH FYSISK AKTIVITET ... 38
7.4 AVSLUTANDE REFLEKTIONER ... 40
8 KONKLUSION ... 41
9 REFERENSLISTA ... 42
1
1 INLEDNING
Fysisk aktivitet är ett användbart verktyg i arbetet med att förebygga ohälsa och främja hälsa på lika villkor i hela befolkningen. Regelbunden fysisk aktivitet bidrar till en minskad risk för bland annat högt blodtryck, kranskärlsjukdomar, diabetes, övervikt och stroke. Utöver
vinsterna för den fysiska hälsan kan fysisk aktivitet även ha positiva effekter för psykisk ohälsa. Symptom som oro, ångest och depression kan lindras med hjälp av regelbunden fysisk aktivitet. ADHD är en diagnos inom psykisk ohälsa där effekten av den fysiska aktiviteten ännu inte är fastställd. ADHD kan med en uppskattad prevalens på 3-10 % av barn i
skolåldern och 3-4 % för vuxna benämnas som en folksjukdom, vilket enligt Janlert (2000) alla sjukdomar som överstiger en prevalens på 1 % av befolkningen är. Utifrån att fysisk aktivitet har visat sig ha en positiv effekt för olika psykiska problem kan det anses vara relevant ur ett folkhälsoperspektiv att klargöra huruvida det skulle kunna vara en lämplig och effektiv behandlingsmetod för individer diagnostiserade med ADHD. Därför ämnar denna systematiska litteraturstudie att undersöka vilken effekt fysisk aktivitet kan ha för symptom hos individer med ADHD.
2
2 BAKGRUND
I följande avsnitt presenteras fakta för att ge en grund till det valda ämnet i denna
systematiska litteraturstudie. Avsnittet är uppdelat i två delar där det första syftar till att ge en beskrivning av fysisk aktivitet och dess roll som behandlingsmetod medan det andra ger en ökad förståelse för diagnosen ADHD.
2.1 Fysisk aktivitet
World Health Organization [WHO] definierar begreppet fysisk aktivitet som ”… any bodily movement produced by skeletal muscles that requires energy expenditure” (2010, s.53). Detta innebär all form av rörelse som leder till ökad energiomsättning i kroppen, såsom fysisk belastning i arbetet, städning, trädgårdsarbete samt hobbyaktiviteter som skogspromenader och golf (Pehrsson, [Red], 1996). Även motion och träning innefattas i begreppet fysisk aktivitet. Begreppet motion definieras av en kroppsrörelse som förbättrar den fysiska
kapaciteten, hälsan och välbefinnandet (Engström, 2014), medan träning är en kroppsrörelse som syftar till att öka den fysiska prestationsförmågan (Emanuelsson, 2014). WHO (2010) understryker vikten av att särskilja begreppen fysisk aktivitet och träning, utifrån att det senare kan beskrivas som en underkategori till fysisk aktivitet. Till skillnad från den måttliga och vardagliga fysiska aktiviteten är träning istället planerad, strukturerad, återkommande och syftar till att bibehålla eller förbättra kondition och styrka.
Fysisk inaktivitet är enligt WHO (2009) ett globalt folkhälsoproblem och den fjärde största riskfaktorn för mortalitet, vilken svarar för ca 6 % av samtliga dödsfall i världen. Årligen avlider omkring 3,2 miljoner människor till följd av fysisk inaktivitet och endast
tobaksanvändning samt högt blodtryck har högre mortalitet. I flertalet länder ökar andelen fysiskt inaktiva allt mer, vilket anses bidra till en global ökning av mortalitet, morbiditet, samt en sämre folkhälsa. Folkhälsomyndigheten (2014a) presenterar en ökning av andelen på fritiden fysiskt aktiva vuxna i Sverige. Vidare menar Folkhälsomyndigheten att detta är positivt även om det inte kan anses kompensera den i befolkningen totalt sett minskade mängden regelbunden fysisk aktivitet. 30 minuters fysisk aktivitet de flesta dagar i veckan minskar enligt WHO (2014) mortalitetsrisken med 20-30 %. Den internationella
rekommendationen från WHO (2010) för barn mellan 5 till 17 år är minst 60 min måttlig till kraftig intensiv fysisk aktivitet varje dag, där en majoritet av den fysiska aktiviteten bör vara
3 aerob träning. Aerob träning, även kallat konditonsträning, innebär att kroppens stora
muskelgrupper, som ben, höfter, rygg, mage, bröst, axlar och armar rör sig rytmiskt under en utdragen tidsperiod, vilket förbättrar hjärtats kondition (WHO, 2010). För samtliga vuxna individer från 18 års ålder är rekommendationen att ägna sammanlagt minst 150 minuter i veckan åt fysisk aktivitet (aerob träning) med minst måttlig pulshöjande intensitet alternativt 75 minuter i veckan av fysisk aktivitet med kraftig intensitet. Den fysiska aktiviteten skall genomföras i pass om minst 10 minuter per tillfälle.
2.1.1 Fysisk aktivitet- nationell folkhälsopolitik
I arbetet med att främja den nationella folkhälsan i Sverige antog riksdagen år 2003 beslut om ett nationellt övergripande folkhälsomål samt en sektorövergripande struktur med elva
målområden, där fokus låg på samhällsfaktorer med inverkan för folkhälsan. År 2008 reviderades innehållet i målområdena till viss del, vilket skedde utifrån ett beslut i riksdagen om en förnyad folkhälsopolitik med fokus på integritet, valfrihet, individuella förutsättningar och hälsofrämjande insatser. (Folkhälsomyndigheten, 2014b)
Det övergripande nationella folkhälsomålet är att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen, vilket togs fram utifrån angelägenheten att särskilt fokusera på de grupper i samhället som anses mest utsatta för ohälsa (Statens Folkhälsoinstitut, 2003). Det nionde av de elva nationella målen för folkhälsa är Fysisk aktivitet. Målområdet innefattas av ett flertal politiska områden och aktörer, där statliga myndigheter har det främsta nationella ansvaret medan Folkhälsomyndigheten svarar för uppföljning (Folkhälsomyndigheten, 2014a) av det fortlöpande arbetet. På lokal och regional nivå ligger huvudansvaret för uppfyllandet av målområde 9 på landsting, regioner,
länsstyrelser och kommuner (Folkhälsomyndigheten, 2014b). I arbetet med att, ur ett
nationellt samhällsövergripande perspektiv, verka för ökad fysisk aktivitet avsåg Regeringen enligt propositionen En förnyad folkhälsopolitik (2007/08:110) att starta samverkansgrupper med syftet att samordna insatser för goda matvanor och fysisk aktivitet. Fokus i dessa samverkansgrupper låg på överviktsproblem. Vidare deltog det som tidigare var Statens folkhälsoinstitut, vilket numera tillsammans med Smittskyddsinstitutet utgör
Folkhälsomyndighetens verksamhet (Folkhälsmyndigheten, 2013), i det internationella arbetet med att utveckla europeiska handlingsplaner med syftet att främja fysisk aktivitet, goda
4 matvanor och hälsa. Detta för att, i enlighet med målområde nio, utforma samhället på ett sådant sätt att det skapar goda förutsättningar för ökad fysisk aktivitet hos samtliga delar av den nationella befolkningen, vilket även anses relevant för det övergripande nationella folkhälsomålet. (Statens Folkhälsoinstitut, 2005)
2.1.2 Fysisk aktivitet och hälsa
Att vara tillräckligt och regelbundet fysisk aktiv har flertalet fördelar för individens fysiska och psykiska hälsa. Nedan presenteras de huvudsakliga hälsovinsterna med fysisk aktivitet, enligt WHO (2010):
Starkare skelett och muskler
Minskad risk för fysiska åkommor, exempelvis högt blodtryck, stroke, kranskärlsjukdomar, bröst- och tjocktarmscancer och diabetes
Minskad risk för psykiska sjukdomar, exempelvis depression Minskad risk för frakturer och andra fallskador
Goda förutsättningar för en korrekt energibalans och viktkontroll
I linje med WHO beskriver Wikland (2007) hur regelbunden fysisk aktivitet bidrar till en minskning av psykiska besvär såsom oro, ångest, depression och sömnproblem. Eriksson et al. (2012) menar att barn som är fysisk aktiva utöver detta dessutom har mindre problem med exempelvis aggressivitet, sociala beteendeproblem och uppmärksamhetsproblem. Fysisk aktivitet kan även vara positivt för vuxna individer med psykiska besvär, vilket bekräftades av Ahlborg, Börjesson, Hadzibajramovic, Jonsdottir, och Rödjer (2010) som i sin studie kunde påvisa att individer som ägnade sig åt fysisk aktivitet var mindre benägna att uppvisa psykiska symptom som utbrändhet, stress, depression och ångest. Dessa individer var likaså mindre benägna att uppvisa ovanstående symptom i en uppföljning som gjordes efter två år. Även Socialstyrelsen (2010) menar att det finns psykiska hälsovinster av fysisk aktivitet, såsom minskad risk för att utveckla exempelvis depression och ångest. Vidare skapar den fysiska aktiviteten enligt Wikland (2007) goda förutsättningar för psykiskt välbefinnande genom ökad självkänsla och en minskad produktion av stresshormoner i kroppen. Ökade mängder av kroppsegna ämnen som endorfiner, serotonin och katekolamin exempelvis dopamin kan också, menar Wikland, anses vara en bakomliggande faktor till den fysiska
5 aktivitetens positiva effekter på den psykiska hälsan. Enligt Socialstyrelsen (2010) kan det även finnas bakomliggande psykologiska förklaringar till att fysisk aktivitet har positiva effekter för den psykiska hälsan, exempelvis distraktionen av negativa tankar, brytandet av dysfunktionella tankar samt att, om motionen utförs i grupper, öka de sociala kontakterna. Socialstyrelsens rekommendationer gör gällande att hälso- och sjukvården vid behandlingen av såväl lättare depression som symptom för ångest bör erbjuda råd om egenvård i form av fysisk aktivitet. Även allvarligare psykiska åkommor anses med framgång kunna behandlas med fysisk aktivitet, vilket stärks av Adli et al. (2007) som undersökte de kortvariga
effekterna av träning hos patienter med grava depressioner. I studien delades 38 individer med grava depressioner in i en undersökningsgrupp som fick ägna sig åt fysisk aktivitet och en kontrollgrupp som endast ägnade sig åt stretching och avslappningsövningar. Studiens resultat kunde påvisa att minskningen av depressionsrelaterade symptom var signifikant större
(p=0,01) i undersökningsgruppen än i kontrollgruppen.
Förutom att fysisk aktivitet ger ökade fysiska och psykiska fördelar för hälsan som exempelvis bättre BMI, blodtryck, självförtroende samt mindre ångest och depression (Blimkie et al., 2005), har fysisk aktivitet även visat ha positiv effekt för barns kognitiva förmågor och deras prestation i skolan (Chang, Etnier, Gapin & Labban, 2012). I en tvärsnittsstudie (Castillo et al., 2012) med 1820 ungdomar testades ungdomars kognitiva förmågor, vilka jämfördes utifrån nivå av fysisk aktivitet. De kognitiva funktionerna baserades på uppgifter som testade barnets verbala förmågor genom att undersöka dess ordförråd och språkkunskaper, men även deras förmåga att lösa matematiska och logiska problem. Studiens resultat visade att de barn som deltog i fysiska idrottsaktiviteter utanför skoltid hade ett signifikant (p=0,001) bättre resultat i testerna av de kognitiva förmågorna, jämfört med de som inte deltog i någon fysisk aktivitet. Utöver korrelationen mellan ökad regelbunden fysisk aktivitet och bättre kognitiva förmågor, kan även tillfällig fysisk aktivitet, enligt Chang et al. (2012), ha en positiv effekt för individers kognitiva förmågor. Författarna kom i sin studie fram till att, oavsett om kognitionstester gjordes under, direkt efter eller med 10 -20 min fördröjning efter den fysiska aktiviteten, fanns en signifikant (p<0,05) positiv effekt av fysisk aktivitet för barnens kognitiva förmågor. Colcombe och Kramer (2002) hävdade i sin studie att det är högst troligt att även vuxnas kognitiva förmågor förbättras genom fysisk aktivitet. Colcombe och Kramer kunde påvisa en signifikant (p<0,05) positiv effekt av regelbunden fysisk aktivitet för de kognitiva förmågorna hos individer oberoende
6 kön, ålder (55-80 år) eller regelbundenhet. Var aktiviten kortare än 30 min kunde ingen
signifikant effekt av den fysiska aktiviteten säkerhetsställas, vilket dock var möjligt då den fysiska aktiviteten var längre än 30 min men kortare än de högst uppmätta 60 min, vilket ger en indikation på att fysisk aktivitet oavsett dess omfattning och struktur kan förbättra de kognitiva förmågorna.
2.1.3 Fysisk aktivitet som behandling
Som tidigare presenterats, har fysisk aktivitet en såväl förebyggande som främjande effekt för individens hälsa (Karlsson & Ståhle, 2008). Nedan presenteras två arbetssätt, enligt vilka fysisk aktivitet används som den primära behandlingsformen i Sverige.
2.1.3.1 Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling
Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling [FYSS] är ett samarbetsprojekt mellan Folkhälsomyndigheten och Yrkesföreningar för fysisk aktivitet. Projektet grundas på ett informationsstöd för hälso- och sjukvårdspersonal vilket syftar till att sammanfatta dagens kunskapsläge gällande förebyggande och behandling av såväl fysiska som psykiska
sjukdomstillstånd med hjälp av fysisk aktivitet. Vidare bidrar FYSS, utöver råd om hur Fysisk aktivitet på recept [FaR®] kan användas, även med förslag på lämpliga fysiska aktiviteter för individen utifrån bland annat aktuellt hälsotillstånd, kön, ålder och kroppskonstitution. FYSS är skriven av svenska specialister inom olika medicinska expertisområden och innefattar de flesta fysiska och psykiska sjukdomstillstånd där det finns vetenskaplig evidens för att fysisk aktivitet har god effekt. (Karlsson & Ståhle, 2008). Enligt FYSS (2014) är huvudmålet att bidra till spridandet av kunskaper i hälso- och sjukvården samt företagshälsovården om att risken för ett flertal olika sjukdomstillstånd som exempelvis diabetes samt
hjärt-kärlsjukdomar minskar genom en fysisk aktiv livsstil. Ett annat mål är att förmedla kunskap om den fysiska aktivitetens betydelse för en sjukdomsbehandling.
2.1.3.2 Fysisk aktivitet på recept [FaR®]
FaR®beskrivs som individanpassad skriftlig ordination av fysisk aktivitet och syftar till att främja fysisk aktivitet. Receptet innehåller utifrån diagnos, livssituation och personligt intresse förslag på lämplig träning för individen. FaR® kan innebära aktiviteter som
exempelvis promenad, stavgång, vattengymnastik, simning, gympapass, styrketräning, yoga, qigong eller trädgårdsarbete. Aktiviteten skall ha en pulshöjande effekt och kan genomföras
7 både i grupp och individuellt. Patienten får hjälp av aktuell vårdpersonal att hitta lämpliga grupper, vilka ibland leds av specialutbildade FaR®-ledare med möjlighet att verka som ett extra stöd till den individ som ordinerats FaR®. FaR®kan utöver läkare även ordineras av sjuksköterskor, sjukgymnaster eller annan legitimerad sjukvårdspersonal. Arbetet med FaR® grundar sig delvis på samverkan mellan friskvårdsorganisationer och förskrivare. Då
förutsättningarna på de lokala friskvårdsorganisationerna ser olika ut skapas löpande unika modeller för konceptet, vilka kan skilja sig åt beroende på geografisk lokalisering. (Kalling, L. [Red.], 2011) Ungefär hälften av Sveriges vårdcentraler har rutiner för hur personalen skall arbeta för att främja fysisk aktivitet bland patienterna och av dessa använder sig 69 %
regelbundet av FaR®. (Faskunger, Leijon, Ståhle och Lamming, 2007)
2.2 ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER [ADHD]
ADHD är en neuropsykiatrisk funktionsnedsättning som kännetecknas av uppmärksamhets-, impulsivitets- och hyperaktivitetsproblem och vanligen översätts till uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet (Socialstyrelsen, 2004). Prevalensen är inte helt fastställd, men enligt American Psychiatric Association [APA] (2013) beräknas cirka 5 % av alla barn ha ADHD. Denna statistik beräknas dock enligt Biederman, de Lima, Horta, Rohde och Polanczyk (2007) kunna vara upp till 10 % för barn under 18 år. Det är cirka 3-5 gånger vanligare att pojkar diagnostiseras med ADHD än flickor, dock har andelen flickor som diagnosticerats med ADHD ökat de senaste åren. Tidigare ansågs ADHD endast förekomma hos barn, men numera är det fastställt att förekomsten även återfinns hos ungdomar och vuxna individer som är 18 år eller äldre. (Socialstyrelsen, 2004) Statistiken för vuxna diagnostiserade med ADHD uppskattas till cirka 2-4 %. (APA, 2013; Balint, Bitter, Czobor, Meszaros & Simon, 2009) Biederman, Evans, Faraone, Petty, och Small (2011) undersökte huruvida barns ADHD-relaterade symptom minskade eller försvann under en period på 10 år och menade att problemen med ADHD inte nödvändigtvis försvinner med åren. Studien kunde påvisa att en signifikant (p=0,05) andel av barnen hade fortsatta ADHD-relaterade symptom och
funktionsnedsättningar efter 10 år.
Några av riskfaktorerna för att en individ skall få ADHD är påfrestningar under graviditeten, förlossningen, eller tiden närmast efter födseln. Näringsbrist i moderkakan och
8 neuropsykiatrisk funktionsnedsättning. Individers genetiska förutsättningar är en faktor som kan öka respektive minska risken att drabbas av en neuropsykiatrisk funktionsnedsättning (APA, 2013). Miljömässiga och kulturella aspekter anses också spela en roll i etiologin för ADHD, då ärftligheten för sjukdomen beräknas vara cirka 80 % (Biederman & Faraone, 2006; Sergeant, 2005). En hälsofrämjande uppväxtmiljö med socialt stöd från omgivningen kan minska symtomen samtidigt som en ogynnsam omgivning och miljö kan ha motsatt effekt (APA, 2013).
2.2.1 Symptom
Nedan presenteras vanliga symptom som kan uppträda hos barn, ungdomar och vuxna med ADHD.
2.2.1.1 Symptom hos barn
De främsta symtomen relaterade till barn med ADHD är enligt Socialstyrelsen (2004)
uppmärksamhetsproblem, impulsivitet och hyperaktivitet. Barn med uppmärksamhetsproblem har ofta svårt att behålla fokus och blir lätt störda av det som sker i omgivningen. De kan även ha svårigheter att följa givna instruktioner, hantera uppgifter som kräver mental uthållighet samt slutföra en påbörjad uppgift. Omgivningen kan uppfatta dessa barn som frånvarande vid sociala sammanhang, vilket kan bero på att de ofta är i sina egna tankar. Individer med uppmärksamhetsproblem kännetecknas även av att de ofta är glömska, tappar bort saker och lätt gör slarvfel i exempelvis skolarbete. (Socialstyrelsen, 2004) Impulsivitet ett annat symptom som kan förekomma hos barn med ADHD. Kroppsliga impulser hos barnet styr beteendet, vilket medför att reaktionerna sker instinktivt, utan någon eftertanke och är svåra att hålla tillbaka. Dessa individer karaktäriseras av de ofta avbryter andra individers samtal eller besvarar ofullständiga frågor då de inte låter frågeställaren tala klart. Det tredje
symptomet, vanligen kategoriseras som ett huvudsymtom är hyperaktivitet, vilket innebär att barnet under vissa perioder är överdrivet aktivt och pratsamt. Hyperaktiva individer har ofta svårt att utöva lugna aktiviteter, sitta stilla i miljöer där det förväntas och att hålla händer och fötter stilla. (APA, 2013)
Kreativitet och uppfinningsrikedom är positiva egenskaper som många barn med ADHD har, däremot är de oftast mera beroende av motivation för att lösa problem. Barn med ADHD blir oftast snabbare trötta än barn utan ADHD, vilka normalt sett inte behöver använda lika mycket energi för att exempelvis hantera intryck från omgivningen. Vidare anses barn med
9 ADHD ofta kunna ha ett oberäkneligt beteende, varierande prestationer och växlande humör, vilket förekommer oavsett omständigheter och omgivning. Många barn med ADHD,
framförallt de med motoriska svårigheter, har perceptionssvårigheter, vilket innebär att
individen har problem att göra den snabba tolkning som krävs för att veta hur de skall handla i en specifik situation. ADHD kan således påverka individers sätt att fungera i vardagliga och sociala sammanhang. (Socialstyrelsen, 2004)
Vidare medför ADHD ofta kognitiva svårigheter för individen, såsom försämrad
problemlösningsstrategi, svårigheter med abstrakta resonemang, bristande minnesfunktion och sämre begreppsuppfattning. Dessa kognitiva svårigheter kan innebära att individen får svårt att tillägna sig kunskap i exempelvis skolan, vilket i sin tur kan leda till att individen får räkne-, läs- och skrivsvårigheter. (Socialstyrelsen, 2004) Exekutiva funktioner är en
påverkande faktor för de kognitiva förmågorna, då de är självreglerande och står för organisation och ledning av all kognitiv aktivitet, känslomässiga reaktioner samt sociala beteenden (Crawford, Gioia, Isquith & Andrews, 2005). Då de exekutiva funktionerna i hjärnan inte fungerar optimalt, har individer med ADHD svårare att styra och planera sina handlingar (Socialstyrelsen, 2004). De kognitiva svårigheterna kan variera mycket och se olika ut beroende på situation. Exempelvis kan en individ med kognitiva svårigheter ha stora problem med minnesfunktionen och samtidigt lätt för att lösa logiska problem.
(Socialstyrelsen, 2004)
Individer med ADHD löper större risk att utveckla sociala beteendeproblem, vilka innebär att individen kan ha problem att fungera i sociala sammanhang, exempelvis familjen, skolan eller arbetsplatsen. Detta problem anses enligt Biederman et al. (1996) beror på att individen har utvecklat trotsbeteende och uppförandestörning.Typiska sociala beteendeproblem för individer med ADHD är exempelvis verbalt och fysisk våldsbeteende mot andra individer, djur och materiella ting. Dessa individer kan även vara opålitliga, ha begränsad kommunikativ förmåga och avvikande beteende i normer eller andra samhällsvedertagna regler.
Trotsbeteenden och uppförandestörningar påträffats oftare hos pojkar med ADHD jämfört med flickor med samma diagnos. Då dessa problem uppkommer före tonåren är de ofta förknippade med ADHD, vilket innebär att dessa individer utgör en riskgrupp att utveckla allvarligare problem som exempelvis aggressivitet, skolkning, användning av droger samt
10 missbruksbeteende. Behandlingar för sociala beteendeproblem har bättre genomslagskraft desto tidigare eventuella insatser sätts in. (Socialstyrelsen, 2004)
2.2.1.2 Symptom hos ungdomar och vuxna
Flertalet av de svårigheter som ett barn med ADHD kan ha, anses kunna kvarstå i någon form även när barnet blir äldre. Koncentrationssvårigheter och uppmärksamhetsproblem är
symptom som vanligen kvarstår, medan hyperaktivitet och impulsivitet vanligen brukar försvagas med stigande ålder. Ungdomar med ADHD kan ibland känna oro, otålighet och otillfredsställelse. Utifrån koncentrationssvårigheter vid stillasittande aktivitet påverkas även prestationsförmågan i exempelvis skolan. Detta tros bidra till att det finns en ökad risk för ungdomar med ADHD att få problem med sociala sammanhang, missbruk och kriminalitet jämfört med ungdomar utan ADHD. Kunskapen om vuxna med ADHD är mer begränsad än den om barn och ADHD. Vid 20-25 års ålder har åtminstone hälften av individerna fortsatta koncentrationssvårigheter och uppmärksamhetsproblem, vilket kan innebära att de som vuxna får svårt att organisera och starta upp ett arbete. Psykiska problem som exempelvis ångest, depression, bipolär störning eller antisocial personlighetsstörning, är vanligare hos vuxna individer med ADHD jämför med individer utan ADHD. (Socialstyrelsen, 2004)
2.2.2 Diagnostisering av ADHD
Inom psykiatrin i Sverige används två internationella diagnossystem, dels WHO:s
klassifikationssystem International Classification of Diseases and Related Health Problems, version 10 (ICD-10), men även Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V) som utvecklats av APA. I ICD-10 motsvarar i det närmaste diagnosen Hyperkinetic disorder [HKD]) APA:s diagnos för ADHD (se rubrik 2.2.2.1). I manualerna ställs kriterier som skall vara uppfyllda för att en individ skall kunna diagnostiseras med ADHD eller HKD. (SBU, 2013) En individ kan dock uppvisa flera ADHD-relaterade symptom utan att behöva ha ADHD. Symptomen kan exempelvis framträda i en pressad livssituation och behöver därav inte bero på en neuropsykiatrisk funktionsnedsättning. För att en individ skall kunna diagnostiseras med ADHD ställs följande krav enligt DSM-V (APA, 2013):
Symptomen skall ha funnits under en längre tid (6 månader) och vara avvikande från vad som kan förväntas av en individ i samma ålder
11 Individen skall ha problem i minst två typer av vardagssituationer och
funktionsnedsättningen skall ha en allvarlig inverkan på individens sätt att fungera i vardagliga sociala sammanhang, som exempelvis arbete och skola.
Om individen har en psykisk störning som kan förklara symtomen skall inte ADHD användas som huvuddiagnos, däremot är det möjligt att använda den som en bidiagnos. I DSM-V ändrades kriterierna för att undvika exkludering av vuxna med ADHD (Socialstyrelsen, 2004).
I DSM-V finns det tre olika typer av ADHD. ADHD med uppmärksamhetsstörning, ADHD med hyperaktivitet/impulsivitet och ADHD-kombinerad typ, där den tredje innefattar samtliga kriterier för de båda första alternativen. Utöver tidigare nämnda krav för en ADHD-diagnos skall barn ha minst sex specifika symptom och vuxna minst fem för att få en ADHD-diagnos med uppmärksamhetsstörning eller hyperaktivitet/impulsivitet (se tabell 1). För att individen skall diagnostiseras med ADHD med en kombination av hyperaktivitet/impulsivitet och uppmärksamhetsstörning måste kraven för båda dessa diagnoser vara uppfyllda. (APA, 2013) ADHD med en kombination av hyperaktivitet/impulsivitet och uppmärksamhetsstörning är den vanligaste analyserade typen av ADHD i vetenskapliga studier (Socialstyrelsen, 2004). Nedan följer en tabell med de symptom som krävs för att diagnostiseras för ADHD med uppmärksamhetsstörning respektive ADHD med hyperaktivitet/impulsivitet enligt APA (2013, s.59-60). Översättningen av kriterierna i tabellen är hämtade från Socialstyrelsen (2004).
12 Tabell 1 - ADHD-relaterade symptom som krävs för att kriterierna att diagnostiseras med ADHD skall uppfyllas.
Typ: ADHD med uppmärksamhetsstörning ADHD med hyperaktivitet/impulsivitet
a) är ofta ouppmärksam på detaljer eller gör slarvfel i skolarbete, yrkesliv eller andra aktiviteter
a) har ofta svårt att vara stilla med händer eller fötter eller kan inte sitta still
b) har ofta svårt att bibehålla
uppmärksamheten inför uppgifter eller lekar
b) lämnar ofta sin plats i klassrummet eller i andra situationer där personen förväntas sitta kvar på sin plats en längre stund
c) verkar ofta inte lyssna på direkt tilltal c) springer ofta omkring, klänger eller klättrar mer än vad som anses lämpligt för situationen (hos ungdomar och vuxna kan det vara
begränsat till en subjektiv känsla av rastlöshet) d) följer ofta inte givna instruktioner och
misslyckas med att genomföra skolarbete, hemsysslor eller arbetsuppgifter (beror inte på trots eller på att personen inte förstår instruktionerna)
d) har ofta svårt att leka eller utöva fritidsaktiviteter lugnt och stilla
e) har ofta svårt att organisera sina uppgifter och aktiviteter
e) verkar ofta vara ”på språng” eller ”gå på högvarv”
f) undviker ofta, ogillar eller är ovillig att utföra uppgifter som kräver mental uthållighet (t.ex. skolarbete eller läxor)
f) pratar ofta överdrivet mycket
g) tappar ofta bort saker som är nödvändiga för olika aktiviteter (t.ex. leksaker,
läxmaterial, pennor, böcker eller verktyg)
g) kastar ofta ur sig svar på frågor innan frågeställaren pratat färdigt
h) är ofta lättdistraherad av yttre stimuli h) har ofta svårt att vänta på sin tur
i) är ofta glömsk i det dagliga livet i) avbryter eller inkräktar ofta på andra (t.ex. kastar sig in i andras samtal eller lekar)
Källa: Socialstyrelsen (2004, s18-19)
2.2.2.1 Närliggande diagnoser:
HKD och Dysfunktion, avledbarhet, motorikkontroll och perception [DAMP] är två diagnoser som är nära relaterade till ADHD. HKD motsvarar som tidigare nämnts DSM-V:s definition av ADHD-kombinerad typ WHO:s diagnosmanual ICD-10, med undantag från att diagnosen inte skall användas om barnet uppfyller kriterier för en annan diagnos, exempelvis depression eller ångest. Den för HKD snävare definitionen gör att färre individer får diagnosen, vilket anses kunna medföra att barn med lindrigare symptom inte uppmärksammas. Cirka 1-2 % av barn i skolåldern anses ha HKD. Att tillämpa en HKD-diagnos istället för en ADHD-diagnos kan innebära att barn med exempelvis uppmärksamhetsproblem inte får hjälp med det, utan att problemet istället anses vara socialt eller psykologiskt betingat. Eftersom HKD inte
13 tillämpas om barnet kan få en diagnos för exempelvis depression, anses det föreligga en risk att barnet inte får stöd och hjälp för alla sina problem. (Socialstyrelsen, 2004)
DAMP är en diagnos som motsvarar ADHD tillsammans med Development co-ordination disorder [DCD]. Individer med DCD har motoriska svårigheter, vilket medför att individer med DAMP definieras ha större problemtyngd och allvarligare diagnos än individer med ADHD. (Socialstyrelsen, 2004) Frånsett frånvaron av hyperaktivitet besitter Attention deficit disorder [ADD] flertalet likheter med ADHD, vilket innebär att individer med denna diagnos ofta kan ha problem att påbörja och slutföra uppgifter. (Socialstyrelsen, 2004)
2.2.3 Behandling av ADHD
För att behandla individer diagnostiserade med ADHD används bland annat
centralstimulerande läkemedel som påverkar signalsubstanserna i kroppen. Exempel på dessa är läkemedlet Ritalin med substansen Metylfenidat eller läkemedel innehållande substansen Amfetamin (Läkemedelsverket, 2009). Trots att mediciner för ADHD används, är det inte helt fastställt vilken effekt de har över tid. De positiva effekterna av medicinerna tycks vara minskade humörsvängningar, bättre kognitiva förmågor och bättre motorik. Några negativa effekter av att använda medicinering mot ADHD anses kunna vara minskad matlust och sömnproblem (Aabech, Ramtvedt & Sundet, 2014). År 2007 hade enligt Hjern, Lindblad och Weitoft (2010) andelen barn i Sverige som behandlades med läkemedel för ADHD ökat sex gånger jämfört med år 2001. 1 % av pojkarna i Sverige mellan 6 och 19 års ålder beräknades år 2006 använda ADHD-läkemedel, motsvarande statistik för flickorna var 0,29 %. Cirka 88 % av ADHD-läkemedelen som skrevs ut år 2006 innehöll substansen Metylfenidat. (Hjern et al. 2010) För 20 % av barn diagnostiserade med ADHD påvisar en behandling med
centralstimulerande läkemedel inga positiva effekter. (Socialstyrelsen, 2004) Cirka hälften av alla barn som påbörjar en medicinering för ADHD avslutar den inom två år på grund av svag effekt och efter fem år har andelen som medicinerar minskat ytterligare. I Sverige finns inga godkända läkemedel framtagna specifikt för att behandla ADHD hos vuxna.
Centralstimulerande läkemedel med substanserna Amfetamin och Metylfenidat har positiv effekt på vuxna med ADHD-relaterade symtom som inte är narkotika- eller
14 Ett alternativ till centralstimulerande läkemedel är Strattera, vilket innehåller substansen Atomoxetin. Hur denna medicin verkar är inte helt fastställt, men en effekt är att individens mängd av signalsubstansen nordandrenalin ökar i hjärnan. Strattera ordineras av läkare till individer över 6 års ålder. Den huvudsakliga skillnaden från andra läkemedel ordinerade till individer diagnostiserade med ADHD är att Strattera inte är centralstimulerande, vilket medför lägre risker för beroende och missbruk. Dock finns en ökad risk för självmordstankar rapporterad som biverkning av läkemedlet. (Läkemedelsverket, 2006) Enligt Faries et al. (2001) påvisades Strattera ha en signifikant (p=0,05) bättre effekt än placebo för ADHD-relaterade symptom som hyperaktivitet, uppmärksamhetsproblem och sociala
beteendeproblem för individer diagnostiserade med ADHD.
Utöver läkemedel används flera alternativa behandlingar för att minska problem med ADHD-relaterade symtom. Barn och ungdomar diagnostiserade med ADHD kan bland annat få rådgivning, gå på kurser om ADHD och få hjälp till en anpassad miljö i skolan. Vidare ges information med syftet att underlätta för individer diagnostiserade med ADHD genom att belysa för omgivningen (exempelvis vårdnadshavare och lärare) kring vilka krav som ställs på dessa i mötet med barnet. För vuxna individer diagnostiserade med ADHD finns
beteendeterapibehandlingar, vilka ges i syftet att öka förutsättningarna för individen att klara av vardagen. Som vuxen med ADHD-diagnos är det möjligt att få utbildning och information om ADHD, såväl som råd, stöd och personlig hjälp för att förebygga oönskade konsekvenser. (SBU, 2013) I Sverige arbetar Riksförbundet Attention med att öka medvetenheten om ADHD och andra neuropsykiatriska funktionsnedsättningar som exempelvis Aspergers syndrom, Autismspektrumtillstånd och Tourettes syndrom. Förbundet har cirka 13 000 medlemmar och arbetar bland annat med att förbättra villkoren för individer med ovan nämnda diagnoser, bilda nätverk och stödgrupper, sprida kunskap samt stödja medlemmarnas intresse. (Riksförbundet Attention, n.d.) Vidare finns för både barn och vuxna med ADHD även praktiska hjälpmedel att tillgå. Strukturschema, digital timer, telefoner, surfplattor och datorer är verktyg som kan underlätta för individer med ADHD. Hjälpmedlen kan ha en flertal olika funktioner, såsom minnes-, påminnelse-, orienterings- och ekonomihjälpsfunktion.
15
3 SYFTE
Syftet med denna systematiska litteraturstudie är undersöka den vetenskapliga litteraturen för att få belägg för vilka effekter fysisk aktivitet kan ha för symptom hos individer med ADHD.
Följande frågeställning ligger till grund för detta arbete:
Vilken effekt har fysisk aktivitet för följande symptom hos individer med ADHD? o Hyperaktivitet, impulsivitet och uppmärksamhetsproblem
o Kognitiva svårigheter o Sociala beteendeproblem
Hur kan samhället utifrån ett folkhälsoperspektiv arbeta med fysisk aktivitet för att förebygga ohälsa och främja hälsa hos individer med ADHD?
3.1 Avgränsningar
För att i enlighet med syftet granska litteratur som uttalar sig om individer med ADHD, kommer denna studies resultat inte innefattas av litteratur som endast behandlar ADHD-relaterade symptom utan att återkoppla till diagnosen.
16
4 METOD
Polit och Beck (2013) menar att en systematisk litteraturstudie syftar till att sammanfatta vetenskaplig evidens om vad som är känt och vad framtida forskning behöver behandla gällande ett specifikt ämne. I detta avsnitt följer en redogörelse över hur processen i denna systematiska litteraturstudie har fortskridit. Metoddelen utgörs av avsnitten Datainsamling bakgrund, Sökstrategi, Sökschema, Inklusions- och exklusionskriterier, Kvalitetsgranskning, Tillförlitlighet och Etiska avvägningar.
4.1 Datainsamling
I arbetet med att samla in bakgrundsdata till denna systematiska litteraturstudie användes inledningsvis biblioteksdatabasen Summon på Malmö Högskola för att finna och granska lämplig litteratur. Vidare gjordes även sökningar i databasen PubMed och sökmotorn Google med sökord som ansågs vara relevanta för studien. Exempel på sökord som användes är: ”ADHD”, ”Fysisk aktivitet”, ”ADHD + behandling”. Till bakgrunden inkluderades data från källor med hög tillförlitlighet och som ansågs vara den bäst tillgängliga. Genom att granska tidigare gjorda litteraturstudier med relevans för det valda ämnet, vilka påträffades vid sökningarna, identifierades användbara källor till bakgrunden i denna systematiska litteraturstudie.
4.2 Sökstrategi
För att samla in vetenskaplig litteratur till denna systematiska litteraturstudie genomfördes flertalet sökningar i databaserna PubMed, The Cochrane Library, Web of Science, Science Direct och PsycINFO. Dessa valdes, utifrån relevans för valt ämne, ur en lista med ett antal databaser ur vilka studenter på Malmö Högskola ges ökad tillgänglighet till fulltextversioner av vetenskapliga artiklar. Sökningarna genomfördes vid tre tillfällen och innefattade en kombination av sökord (se tabell 2) som ansågs ha hög relevans för det valda ämnet. För att korrigera mängden träffar i sökningarna användes ett antal begränsningar, såsom
publikationsår, artiklar med tillgång till gratis fulltextversion och ämne. I Web of Science och Science Direct fanns möjligheten att efter en första sökning begränsa urvalet till artiklar innehållande ett antal av databasen förslagna topics (ämnen). I genomförda sökningar till
17 denna systematiska litteraturstudie utgjordes dessa av ämnena ”physical activity” och
”ADHD” för att utesluta irrelevanta artiklar ur sökresultatet.
I samband med sökningar efter artiklar användes även två booleska operatorer, ”AND” och ”OR”. ”AND” innebär att sökresultatets referenser innefattar sökorden på båda sidor av termen i sökningen (Forsberg & Wengström, 2008) och användes i sökningen med syftet att enligt inklusionskriterierna infatta artiklar som behandlade både ADHD och fysisk aktivitet ur något perspektiv. Den booleska operatorn ”OR” användes för att utvidga sökningen och få ett bredare resultat, då den hittar referenser innefattande sökorden på antingen ena eller andra sidan av termen i sökningen (Forsberg & Wengström, 2008). Denna term användes
huvudsakligen för att finna artiklar som behandlar fysisk aktivet, motion eller träning oavsett definition av begreppet, kopplat till ADHD. ”NOT” utesluter referenser som innehåller sökordet efter termen (Forsberg & Wengström, 2008) och användes därför inte i sökningarna. Detta då relevanta avgränsningsbegrepp inte ansågs kunna användas på grund av risken att i ett redan begränsat material missa adekvata artiklar.
Vid sökningarna återfanns ett flertal artiklar upprepade gånger. Datainsamlingen avslutades då samma artiklar ständigt återkom i resultatet av sökningarna och sökningen inte innehöll någon ny adekvat data. I sökningarna återfanns sammanlagt 1650 antal artiklar, ur vilka 181 antal abstract lästes och 53 antal artiklar valdes ut för granskning enligt en bedömningsmall för kvantitativa studier (Eiman & Carlsson, 2012). Resultatet i denna systematiska
litteraturstudie innefattar totalt 8 artiklar, vilka presenteras i avsnitt 6, Resultat.
4.3 Sökschema
I följande sökschema redovisas de sökord och avgränsningar som legat till grund för träffar ur vilka artiklar till resultatet hämtats. I Urval 1 presenteras antal lästa abstrakt för respektive sökning och i Urval 2 antal genomlästa samt granskade artiklar utifrån bedömningsmallen (se Bilaga 2) och inklusionskriterierna (se rubrik 4.4). Använda artiklar representerar de artiklar som återfinns i resultatet av detta arbete. Utöver de sökningar som presenteras i sökschemat gjordes en kontrollsökning den 19 maj 2014, med syftet att undersöka om någon ny litteratur med relevans för studien hade tillkommit. Denna sökning gav ej några nya relevanta träffar.
18 Tabell 2 - Sökschema
Sökdatum Databas Sökord Eventuella avgränsningar
Antal träffar:
Urval1 Urval 2 Använda artiklar: 140406 PubMed adhd "AND"exercise 5 år 71 13 8 3 140406 PubMed adhd "AND"exercise 142 25 3 0 140406 PubMed (exercise OR
physical activity OR sports) AND adhd
free fulltext 5år 114 15 5 1
140406 PubMed (exercise OR physical activity OR sports) AND adhd
free fulltext 10år
180 20 3 0
140407 Science Direct
adhd "AND" physical activity 5 years topics: "adhd" 287 25 6 1 140407 Science Direct
adhd "AND" physical activity 5 years topics: "adhd" "physical activity" 13 6 2 0 140407 Science Direct
adhd "AND" exercise topics:"physica l activity"
32 5 2 0
140407 PubMed (exercise OR physical activity OR sports) AND adhd AND Sweden 29 1 1 0 140407 Web of Science adhd topics: Physical activity 28 2 1 0 140407 Web of Science
adhd "AND" exercise 119 22 10 2
140407 Web of Science adhd "AND" (exercise "OR" physical activity) 226 20 3 0 140412 The Cochrane Library
adhd "AND" exercise 2 1 1 0
140412 The Cochrane Library
adhd "AND" Physical activity
6 2 1 0
140412 PsycINFO adhd "AND" (physical activity "OR"
exercise)
peer reviewed 266 13 4 1
140412 PsycINFO adhd "AND" (physical activity "OR" exercise) peer reviewed, 5 years 135 11 3 0 Totalt: 1650 181 53 8
4.4 Inklusions- och exklusionskriterier
I samband med urvalet av vetenskaplig litteratur till resultatavsnittet specificerades inklusions- och exklusionskriterier. Detta för att finna artiklar som ansågs ha relevans för ämnet och som kunde analyseras på ett rättmätigt sätt. Valda inklusionskriterier för denna systematiska litteraturstudie var att artiklarna skulle finnas tillgängliga i fulltextversion, vara peer reviewed, innehålla abstract, vara publicerade på svenska eller engelska i en vetenskaplig tidskrift samt vara relevanta för studiens syfte och frågeställning. Artiklar som behandlade ämne som kognition, symptom och sociala beteendeproblem kopplat till fysisk aktivitet
19 inkluderades under förutsättning att de uttalade sig om ADHD. Artiklar som uttalade sig om exempelvis ADHD-relaterade symptom utan att göra en koppling till diagnosen ansågs inte vara relevanta för syftet i denna systematiska litteraturstudie och exkluderades därför. Vidare exkluderades även artiklar som var äldre än 5 år samt de som endast behandlade ämnet utifrån kemiska processer i kroppen och inte tog hänsyn till psykiska faktorer.
4.5 Kvalitetsgranskning
De artiklar i Urval 1 som ansågs relevanta för studien genomlästes och granskades utifrån Eiman och Carlssons (2012) bedömningsmall för studier med kvantitativ metod (se Bilaga 2). Artiklarnas vetenskapliga evidens bedömdes och poängsattes enligt ett antal variabler som återfanns i bedömningsmallen. Kvaliteten på bland annat syfte, metod och resultat samt dess utformning bedömdes med hjälp av variablerna. Patienter med lungcancerdiagnos var en variabel som inte ansågs relevant för studien och exkluderades därför från
bedömningsunderlaget. När denna exkluderats gjordes all bedömning i enlighet med bedömningsmallen. 18 variabler återstod efter exkluderingen, varav 11 graderades med en skala från 0 till 3 poäng. Tre av variablerna graderades mellan 0 och 2 poäng medan fyra graderades mellan 0 och 1 poäng. Vid varje enskild bedömning kunde maximalt 44 poäng utdelas. Detta efter att de 3 möjliga poängen för den exkluderade variabeln subtraherats från totalsumman i originalbedömningsmallen, vilken var 47 poäng. Utifrån det totala antalet poäng artiklarna tilldelades vid varje enskild bedömning delades de in i en kvalitetsgrad mellan 1 och 3. Grad 1 tilldelades de artiklar som ansågs vara av hög kvalitet med minst 80 % (36 poäng) av den maximala summan. Vidare tilldelades de artiklar som ansågs vara av medelkvalitet Grad 2, vilket krävde minst 70 % (31 poäng) av den maximala summan. Artiklar som tilldelades Grad 3 i kvalitetsbedömningen ansågs vara av låg men acceptabel kvalitet och hade totalt minst 60 % (27 poäng) av den maximala summan. Tre granskade artiklar uppnådde inte kriterierna för Grad 3 och exkluderades ur denna studie då de inte ansågs uppnå en acceptabel kvalitetsnivå. I denna systematiska litteraturstudie uppfyllde sex av artiklarna kriterierna för Grad 2 och två av artiklarna uppfyllde kriterierna för Grad 1 (se Bilaga 1).
20
4.6 Tillförlitlighet
För att säkerställa tillförlitligheten i de artiklar som granskades användes databasen Ulrichs Periodicals Directory, i vilken adekvat information gällande publicering och granskning av artiklarna redovisades. Samtliga artiklar som inkluderades i denna systematiska
litteraturstudie är peer reviewed, vilket innebär att artikeln har kvalitetsgranskats av expertis (Backman, 2008). Artiklarna och deras tidskrifter påträffades genom sökningar i databasen genom sökningar på titel, ansvarig utgivare eller skriftens International Standard Serial Number (ISSN)1. Enligt Backman (2008) anses, bland vetenskapsmän och forskare, artiklar med ISSN-nummer vara de vetenskapliga dokument som har högst status.
4.7 Etiska avvägningar
Helgesson (2006) menar att forskning med hög kvalitet skall ske objektivt och inte får innehålla fabriceringar, förfalskningar eller plagiat av andras texter. Vidare skall en systematisk litteraturstudie enligt Polit och Beck (2013) dessutom sammanfatta samtlig vetenskaplig evidens med relevans för syftet. Utifrån detta ämnar denna systematiska litteraturstudie att redogöra för samtlig tillgänglig vetenskaplig litteratur gällande ADHD-relaterade symptom och fysisk aktivitet, vilket skall ske oberoende av subjektiva åsikter och personliga tolkningar. För att uppnå detta strävar denna systematiska litteraturstudie efter att redovisa granskade artiklar på ett objektivt sätt utan att förvanska innehållet. Då etiska prövningar redan gjorts i refererade forskningsstudier genomfördes inga sådana av de artiklar som inkluderats i denna systematiska litteraturstudie.
21
5 METODDISKUSSION
Då denna studie syftar till att undersöka evidensen för vilka eventuella effekter fysisk aktivitet har för symptom hos individer med ADHD bedömdes en systematisk litteraturstudie vara mest lämplig, detta då den utifrån en tidsaspekt ansågs kunna ge bäst möjlighet till att finna adekvat och omfattande data i ämnet. Denna systematiska litteraturstudie avgränsar sig till att undersöka effekten av fysisk aktivitet för symptom hos individer med ADHD och avsåg därför inte att undersöka denna effekt för individer utan diagnostiserad ADHD om ingen koppling till diagnosen gjordes.
Inledningsvis inhämtades data till bakgrunden med hjälp av litteratur återfunnen via tidigare nämnde databaser. Strävan i denna systematiska litteraturstudie var att bakgrunden skulle utgöras av den mest aktuella och bästa tillgängliga litteraturen med relevans för det valda ämnet. Aktuell bedömdes all litteratur publicerad de senaste fem åren vara, medan bäst tillgängliga litteratur syftade till referenser hämtade från vetenskapliga tryckta källor.
Litteratur äldre än fem år inkluderades endast då nyare tillförlitlig data inte återfanns. I de fall bäst tillgänglig data inte kunde påträffas i tryckt format användes webbsidor publicerade av myndigheter, organisationer eller annan inom ämnet ledande verksamhet, vilka därför bedömdes vara tillförlitliga som källor. Exempel på dessa använda i studien är WHO, Folkhälsomyndigheten och Läkemedelsverket. Vidare studerades två tidigare gjorda litteraturstudier med relevans för detta arbete. Detta för att skapa en uppfattning om ämnet och lokalisera ytterligare användbara nyckelord för sökningar i databaser. Litteraturstudierna återfanns i databasen PubMed efter en sökning med nyckelord som ansågs ha en direkt koppling till syftet. Valet av databaser för sökningarna gjordes utifrån empirisk kunskap samt förklaringar av dessa enligt Backman (2008). Vid sökningar återfanns ett snarlikt resultat i flera av databaserna, där ett flertal artiklar påträffades återkommande gånger. Detta ansågs vara positivt utifrån perspektivet att i sökningarna återkommande resultat kan vara en indikation på att sökorden är uttömda.
De sökord som användes i denna systematiska litteraturstudie valdes utifrån karaktäristiska termer som påträffats i tidigare gjorda litteraturstudier samt vad som ansågs relevant för att besvara frågeställningen. Då syftet med denna systematiska litteraturstudie var att uttala sig om effekten av fysisk aktivitet för symptom hos individer med ADHD, ansågs det vara av
22 högsta relevans att inkludera någon definition av fysisk aktivitet och termen ”ADHD” i
samtliga sökningar. Utifrån syfte samt inklusions- och exklusionskriterier ansågs de valda sökorden vara de bäst tillgängliga för att besvara frågeställningen. Förkortningen ”ADHD” valdes genom hela sökprocessen framför det fullständiga Attention deficit hyperactivity disorder eftersom sökresultatet inte påverkades. För att undersöka effekten av fysisk aktivitet för symptom hos individer med ADHD användes flera engelska definitioner med relevans för fysisk aktivitet. Detta för att inkludera maximalt antal artiklar oberoende av hur fysisk
aktivitet definierades.
För att finna sökresultat som uppfyllde inklusions- och exklusionskriterierna användes ett antal begränsningar i sökningarna. En av begränsningarna var ”free fulltext” som användes i ett antal sökningar där resultatet inte ansågs överskådligt. Denna begränsning användes inte då sökresultatet ansågs överskådligt, på grund av att artiklar som inte fanns tillgängliga i fulltext möjligen skulle kunna återfinnas på exempelvis bibliotek eller annan databas, alternativt kunna bidra till nya infallsvinklar för vidkommande sökningar. Under
sökprocessen påträffades en artikel som ansågs kunna vara relevant till syftet. Denna fanns dock ej tillgänglig i fulltext i de aktuella databaserna och gick inte att få tag på genom alternativa sökningar. För att finna så aktuell litteratur som möjligt kopplat till denna systematiska litteraturstudie begränsades sökresultatet till artiklar publicerade under de senaste 5 åren. Det gjordes ett antal kontrollsökningar med ett bredare årsintervall där det inte påträffades något nytt adekvat material. En möjlig teori av detta utfall var att diagnosen ADHD kan anses vara relativt ny och att äldre litteratur som behandlar denna diagnos därför inte finns. Utifrån denna teori övervägdes alternativet att utöka sökningarna mot symptom och diagnoser från förr vilka skulle kunna relateras till ADHD. En sådan sökning ansågs dock inte sannolikt kunna besvara frågeställningen och vara relevant till syftet, som var att undersöka litteratur som uttalar sig specifikt om ADHD. Att jämföra ADHD med liknande symptom och diagnoser skulle troligen kunna ge ett missvisande resultat, då olika förutsättningar kan göra det svårt att uttala sig om en specifik grupp.
Vid säkerställande av kvaliteten på studierna genomfördes en granskning utifrån en bedömningsmall för kvantitativa studier i Eiman och Carlsson (2003). Valet av
bedömningsmall gjordes utifrån dess tydlighet, utformning och applicerbarhet. Alternativa bedömningsmallar ansågs inte uppfylla dessa kriterier lika väl och valdes därför bort. I
23 bedömningsmallen ingick en fråga som behandlade individer med en för studien ej relevant diagnos (patienter med lungcancer), vilken exkluderades ur denna studies granskning. Enligt bedömningsmallen var maximalt antal poäng 47, vilket efter ovanstående exkludering minskades till 44. Denna korrigering valdes efter en piloträkning mellan olika alternativ till poängsättning, då den ansågs representera artiklarnas kvalitetsgrad bäst. Av de granskade artiklarna uppfyllde sex kriterierna för Grad 2 och två för Grad 1. Dessa artiklar inkluderades på grund av sin vetenskapliga kvalitet i denna systematiska litteraturstudie. I de fall studierna innefattades av vad som skulle kunna anses vara ett relativt lågt urval eller högt bortfall vägdes de upp av tydliga syften, metodbeskrivningar och resultat, vilket medförde att dessa studier trots begränsningar ansågs hålla en god vetenskaplig kvalitet motsvarande Grad 1 alternativt Grad 2. Ingen av artiklarna graderades till Grad 3, däremot exkluderades tre av de granskade artiklarna ur denna studie då de inte ansågs vara av tillräckligt god vetenskaplig kvalitet för att uppnå kriterierna för Grad 3.
Urvalet av artiklar till studien skulle kunna anses vara relativt lågt, men utförliga sökningar gav inga ytterligare för ämnet relevanta resultat, vilket troligen tyder på att denna
systematiska litteraturstudie ger en representativ bild av den aktuella litteraturen gällande effekten av fysisk aktivitet för symptom hos individer med ADHD. Denna systematiska litteraturstudie innefattar studier med flera olika typer av studiedesign. Då artiklarna funna vid sökningar var relevanta för syftet och dess kvalité ansågs vara god inkluderades de oberoende studiedesign. En pilotstudie inkluderades i denna systematiska litteraturstudie då ovanstående kriterier ansågs uppfyllda och den relativt begränsade tillgången till ytterligare adekvat material gjorde att den ansågs betydelsefull för att kunna presentera ett tillförlitligt resultat utifrån bäst tillgängliga litteratur. Studien ansågs även kunna bidra till denna systematiska litteraturstudie då den undersökte ADHD utifrån ett vuxenperspektiv, vilket saknades i övriga granskade studier.
24
6 RESULTAT
Nedan presenteras hur den vetenskapliga litteraturen belyser vilken eventuell effekt fysisk aktivitet har för individer med ADHD. Avsnittet är uppdelat i ett antal utvalda tema i syfte att besvara arbetets frågeställningar. I varje tema redovisas den för ämnet aktuella vetenskapliga litteraturen. Teman i detta avsnitt är Hyperaktivitet, impulsivitet, uppmärksamhetsproblem och fysisk aktivitet, Kognitiva förmågor hos ADHD-diagnostiserade individer och fysisk aktivitet samt Sociala beteendeproblem hos ADHD-diagnosticerade individer och fysisk aktivitet.
6.1 Hyperaktivitet, impulsivitet, uppmärksamhetsproblem och fysisk aktivitet
Béliveau, Berthiaume, Gardiner, Guay, och Verret (2012) undersökte i en randomiserad studie vilka effekter fysisk aktivitet har för barn diagnostiserade med ADHD. I studien deltog 21 barn mellan 7 och 12 års ålder, vilka delades in i två grupper. Den ena gruppen på 10 barn tilldelades ett program med fysisk aktivitet medan övriga utgjorde en kontrollgrupp, vilka inte deltog i programmet med fysisk aktivitet. Undersökningsgruppen fick delta i 45 minuter långa pass med fysisk aktivitet innehållande aeroba, muskulära och motoriska övningar, tre gånger per vecka under en tio veckor lång period. Vårdnadshavare och lärare till barnen i studien fick utifrån Manual for child behaviour checklist (CBCL)2 poängsätta barnens sociala färdigheter och beteenden. Studiens resultat visade att vårdnadshavarna och lärare till barn i
kontrollgruppen uppgav i högre utsträckning att de upplevde problem med ADHD-relaterade symptom jämfört med vårdnadshavarna och lärarna till barnen i undersökningsgruppen. Studien påvisade en signifikant (p<0,05) positivt effekt gällande minskade
uppmärksamhetsproblem hos den fysisk aktiva undersökningsgruppen jämfört med
kontrollgruppen (se tabell 3). Vårdnadshavarna och lärare till barn i kontrollgruppen uppgav i 96 % av fallen att deras barn hade uppmärksamhetsproblem, medan motsvarande statistik för barnen som deltog i de fysiska aktiviteterna var 83,3 %. Trots det generellt sett positiva utfallet menade Béliveau et al. att det bör beaktas att det i studien förelåg ett antal
metodologiska begränsningar, vilka bland annat var att deltagarna i undersökningsgruppen på grund av rekryteringsproblem kom från samma skola medan kontrollgruppen bestod av barn
2
Frågeformulär som ingår i Achenbach System of Empirically Based Assessment (ASEBA), vilket skapades för att standardisera beskrivningar av barns psykiska problem. CBCL fylls vanligen i av barnets vårdnadshavare och finns i två versioner, en för barn i åldern 1,5-5 år och en för barn i åldrarna 6 till 18 år (SBU, 2012)
25 från olika områden. Vidare fanns det även en skillnad gällande användandet av
centralstimulerande läkemedel mellan de båda grupperna. 100 % av deltagarna i
undersökningsgruppen använde centralstimulerande läkemedel medan motsvarande statistik för kontrollgruppen var 30 %. (Béliveau, et.al., 2012)
Tabell 3 – Analys över barnens beteende utifrån vårdnadshavarnas självrapporterade data. Publicerad enligt originalversion (Béliveau et al., 2012)
Källa: (Béliveau et al., 2012, s.76)
Korrelationen mellan fysisk aktivitet och uppmärksamhetsproblem hos individer diagnostiserade med ADHD undersöktes även av Etnier och Gapin (2013), vilka i en tvärsnittsstudie undersökte vilken effekt fysisk aktivitet har för ADHD-relaterade symptom. Vårdnadshavare till 96 barn mellan 5 och 18 år diagnostiserade med ADHD fick via ett
webbaserat frågeformulär ange barnets nivå av fysisk aktivitet och eventuell upplevd effekt på barnens ADHD-relaterade symtom. Studien påvisade en signifikant (p=0,05) positivt effekt gällande minskade uppmärksamhetsproblem hos fysisk aktiva individer diagnostiserade med ADHD. 30 stycken (62,5 %) av de inkomna svaren visade att vårdnadshavarna upplevde en positiv effekt av fysisk aktivitet för uppmärksamhetsproblem (se tabell 4). Etnier och Gapin (2013) belyste detta samband genom redogöra för ett antal öppet ställda frågor. I en av dessa uppgav vårdnadshavarna till en son att i de fall då uppmärksamhetsproblem observerades, uppmuntrades barnet till fysisk aktivitet. Detta då fysisk aktivitet ansågs underlätta barnets förmåga att återuppta en uppgift med förbättrad koncentration och uppmärksamhet. En annan vårdnadshavare uppgav att regelbunden fysisk aktivitet ökade deras dotters
26 den första i sitt slag att undersöka vårdnadshavarnas upplevelse av vilken effekt fysisk
aktivitet har för ADHD-relaterade symptom, vilken i resultatet visade sig vara positiv. Etnier och Gapin betonade faktumet att även då 85 % av de deltagande barnen medicinerades för sin diagnos gav resultatet en indikation på att fysisk aktivitet utöver läkemedelsbehandling har en positiv inverkan på ADHD-relaterade symptom. Utifrån detta ansågs fysisk aktivitet kunna vara ett användbart komplement till medicinering för barn diagnostiserade med ADHD. (Etnier & Gapin, 2013)
Tabell 4 – Vårdnadshavarnas självrapporterade upplevelser av den fysiska aktivitetens effekt för ADHD-relaterad symptom hos deras barn. Publicerad enligt originalversion (Etnier & Gapin, 2013)
Källa: Etnier och Gapin (2013)
Abramovitch, Goldzweig, och Schweiger (2013) menade i en tvärsnittsstudie att fysisk aktivitet kan verka positivt även för vuxna individer diagnostiserade med ADHD. Studiens syfte var att, utifrån ett frågeformulär, undersöka hur fysisk aktivitet påverkar vuxna individer diagnostiserade med ADHD. 30 individer delades in i två grupper beroende på om de ansågs ha en hög alternativt låg nivå av fysisk aktivitet, där 20 individer bedömdes ha en låg nivå och
27 10 bedömdes ha en hög nivå av fysisk aktivitet. Låg fysisk aktivitet definierades i studien som minst 30 minuters aerob träning en gång per vecka medan hög fysisk aktivitet definierades som aerob träning minst 30 minuter två gånger i veckan eller mer. Studien undersökte 14 olika variabler med relevans för ADHD-relaterade problem, bland annat ”meta-worry”, ”health worry”, ”sadness” och ”total anxious”. Meta-worry definierades ur en kognitiv aspekt som en individs oro över att inte kunna kontrollera och styra tankar som upplevs störande och påträngande. Studien kunde påvisa att de individer som ägnade sig åt en hög nivå av fysisk aktivitet upplevde en signifikant lägre nivå (p =0,012)av ”meta-worry”, samtidigt som de även upplevde en signifikant lägre nivå (p=0,022) av oro för påträngande och störande tankar (Distressive thoughts Questionnaire – Worry). Abramovitch et al. menade att detta resultat gav en indikation på att fysisk aktivitet även har en positiv inverkan för
uppmärksamhetsproblem hos vuxna individer diagnostiserade med ADHD. De poängterade att studiens resultat var korrelerade men att ingen kausalitet kunde fastställas. Detta ansågs av författarna kunna tänkas bero på att de vuxna individer som har förmågan att upprätthålla en stabil nivå av fysisk aktivitet, kan göra detta eftersom de egentligen har mindre allvarliga ADHD-relaterade symptom. Dock menade författarna att det generellt sett positiva utfallet i studien stärker hypotesen att fysisk aktivitet kan vara positivt för individer med ADHD. Författarna bedömde att studien, trots viss begränsning gällande det relativt låga antalet individer i urvalet, kunde påvisa att fysisk aktivitet har en positiv inverkan för den generella psykiska hälsan hos vuxna individer med ADHD. De ansåg även att studiens resultat bidrog med ett betydelsefullt vuxenperspektiv till den aktuella forskningen.
Hyperaktivitet beskrivs vara ett vanligt symptom hos framförallt barn diagnostiserade med ADHD (APA, 2013) En eventuell effekt av fysisk aktivitet på hyperaktivitet hos individer diagnostiserade med ADHD undersökte Etnier och Gapin, (2013) i sin webbaserade enkätstudie. Studien påvisade en signifikant positiv effekt (p<0,05) gällande nivå av fysisk aktivitet och minskade problem med hyperaktivitet. 55,8 % av svaren visade att effekten upplevdes positiv. I en öppen fråga gällande korrelationen mellan fysisk aktivitet och
hyperaktivitet beskrev en av vårdnadshavarna i studien att deras barn upplevdes kunna uppnå lugn och koncentration lättare efter någon form av fysisk aktivitet. En annan vårdnadshavare uppgav på den öppna frågan att fysisk aktivitet upplevdes minska problem hyperaktivitet, vilket gjorde att barnet hade lättare att leka i harmoni tillsammans med andra barn. 5,8 % uppgav att fysisk aktivitet upplevdes ha en negativ effekt på hyperaktivitet hos barn
28 diagnostiserade med ADHD. Detta förklarades bland annat med att aktiviteter innehållande mycket löpning, exempelvis fotboll, tenderade att bidra till bibehållandet av en högre aktivitetsnivå.
Abramovitch et al. (2013) påvisade i sin studie en signifikant skillnad (p=0,033), gällande impulsivitet och nivå av fysisk aktivitet, mellan undersökningsgruppen och kontrollgruppen. Även Etnier och Gapin (2013 undersökte vilken effekt fysisk aktivitet har för impulsivitet. De kunde dock inte påvisa något statistiskt signifikant (p<0,05) samband mellan nivå av fysisk aktivitet och impulsivitet. Detta då 34 stycken (63 %) av de på frågan 54 inkomna svar uppgav att regelbunden fysisk aktivitet inte hade någon positiv effekt för impulsivitet. Motsvarande statistik för de som angivit att den fysiska aktiviteten hade en positiv effekt på impulsiviteten var 29,6 %.
Den fysiska aktivitetens inverkan på såväl hyperaktivitet som impulsivitet undersöktes även av Barnard-Brak, Brak, Davis och Sulaks (2011) i en samhällsbaserad amerikansk studie. Studien syftade till att undersöka korrelationen mellan fysisk aktivitet, främst i form av skolidrott, och symptom relaterade till ADHD. Denna registerstudie studerade för USA 4391 amerikanska representativa barn i förskoleåldern (5-7 år) gällande korrelationen mellan fysisk aktivitet och ADHD-relaterade symptom. En diagnos för sjukdomen ADHD var inte något inklusionskriterie i studien, vilken istället utgick från barn med ADHD-relaterade symptom. Resultatet visade en signifikant skillnad (p<0,001) gällande minskade symptom, exempelvis hyperaktivitet och impulsivitet, och nivå av fysisk aktivitet hos individer diagnostiserade med ADHD. Barnard-Brak et al. (2011) menade att studiens resultat bör anses speciellt viktig för vårdnadshavare och professioner som önskar använda andra behandlingsmetoder än
medicinska, vilket ansågs vara relativt vanligt bland vårdnadshavare till barn diagnostiserade med ADHD. Dock framkom det inte i studien huruvida resultatet i studien kunde tänkas ha påverkats av en eventuell medicinering, då detta inte undersöktes.
Culotta, Kiluk och Weden (2009) använde i en amerikansk tvärsnittsstudie inte hyperaktivitet som en enskild komponent i undersökandet av korrelationen mellan fysisk aktivitet och ADHD-relaterade symptom. I studien användes istället begreppet ”anxious-depressed”, vilket innefattade hyperaktivitet, impulsivitet och uppmärksamhetsproblem. Denna sammanslagning uppgavs i studien grunda sig i svårigheterna att skilja på de symptom som anses specifika för ADHD. Studien syftade till att utforska korrelationen mellan fysisk aktivitet och emotionella
