• No results found

Sjuksköterskans möjligheter och begränsningar för att upptäcka sepsis hos vuxna patienter : En litteraturstudie i omvårdnad

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Sjuksköterskans möjligheter och begränsningar för att upptäcka sepsis hos vuxna patienter : En litteraturstudie i omvårdnad"

Copied!
41
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet

61-90 hp Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

Juni 2021

SJUKSKÖTERSKANS

MÖJLIGHETER OCH

BEGRÄSNINGAR FÖR ATT

UPPTÄCKA SEPSIS HOS VUXNA

PATIENTER

EN LITTERATURSTUDIE I OMVÅRDNAD

ROBIN JEPPSSON

(2)

SJUKSKÖTERSKANS

MÖJLIGHETER OCH

BEGRÄNSNINGAR FÖR ATT

UPPTÄCKA SEPSIS HOS VUXNA

PATIENTER

EN LITTERATURSTUDIE I OMVÅRDNAD

ROBIN JEPPSSON

VIKTOR HERMODSSON

ABSTRAKT

Hermodsson V och Jeppsson R. Sjuksköterskans möjligheter och

begränsningar för att upptäcka sepsis hos vuxna patienter. En litteraturstudie i omvårdnad. Examensarbete i omvårdnad 15hp. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2021.

Bakgrund: År 2017 avled cirka 11 miljoner människor av sepsis världen över.

Sepsis definieras som ett tillstånd med livshotande organdysfunktion som orsakas av stört systemiskt svar på en infektion. Dödligheten vid sepsis är cirka 24% efter 30 dagar. Den största bidragande faktorn till överlevnad vid sepsis är tidiga interventioner. Sjuksköterskan är vital för att tidigt identifiera begynnande sepsis eftersom hen arbetar närmast patienten.

Syfte: Studiens syfte var att sammanställa sjuksköterskans möjligheter och

begränsningar för att upptäcka sepsis hos vuxna patienter.

Metod: En litteraturstudie med kvantitativ design. Datainsamlingen gjordes via

databaserna Pubmed och Cinahl. Litteraturstudien baserades på tio vetenskapliga studier som relevansgranskades, kvalitetgranskades och analyserades efter lämplig mall. Studierna var publicerade mellan 2006-2021.

Resultat: Tre kategorier framkom; bristande kunskap, utbildning i kombination med protokoll samt mätinstrument och screening. Sjuksköterskorna hade en låg

generell kunskap om sepsis- och SIRS-kriterier men med ökad utbildning kombinerat med protokoll samt olika mätinstrument för screening sjönk mortaliteten bland patienterna med sepsis.

Konklusion: Sammanfattningsvis påvisade studien att sjuksköterskans brist på

kunskap kring sepsis och aktuella kriterier, patofysiologi och rekommenderad behandling var en begränsning vilket resulterade i lägre upptäckt av de patienter som drabbats, högre mortalitet och sämre vård. Möjligheter för sjuksköterskan att upptäcka sepsis visade sig vara utbildning kring tillståndet i kombination med protokoll för interventioner samt mätinstrument som kan ge tidiga indikationer på sepsis. Dessa möjligheter ökade överlevnaden och förbättrade vården.

(3)

THE NURSE´S POSSIBILITIES AND

LIMITATIONS IN THE DISCOVERY

OF SEPSIS IN ADULT PATIENTS

A LITERATURE REVIEW IN NURSING

ROBIN JEPPSSON

VIKTOR HERMODSSON

ABSTRACT

Hermodsson V och Jeppsson R. The nurse’s possibilities and limitations in the discovery of sepsis in adult patients. A literature review in nursing. Bachelor

thesis in nursing 15hp. Malmö University. The faculty of health and society, the

institution of healthcare science, 2021.

Background: During 2017 about 11 million people around the world died of

sepsis. Sepsis is defined as life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to an infection. The mortality rate of sepsis is about 24% after the course of 30 days. The biggest contributing factor to surviving sepsis is early detection. The nurse who works closest to the patient is therefore vital in the early discovery of an incipient sepsis.

Purpose: The purpose of the thesis was to illustrate the nurse’s possibilities and

limitations in discovering sepsis in adult patients.

Method: A literature review with a quantitative design. Collection of data was

made with the help of the databases Pubmed and Cinahl. The study was based on ten scientific studies which were audited for relevance and quality, as well as analyzed with the use of an appropriate template.

Result: Three categories were found; insufficient knowledge, education in

combination with protocol, and measuring instruments and screening. The nurses

generally lacked knowledge in sepsis and SIRS criteria, but with additional education combined with protocols and different measuring instruments the mortality rate sank amongst the patients with sepsis.

Conclusion: The lack of knowledge regarding sepsis and current relevant criteria,

pathophysiology and recommended treatment turned out to be a limitation for the nurse which resulted in lower detection rate, inferior care and higher mortality. One possibility for the nurse to discover and treat sepsis turns out to be education concerning the disease, protocol for interventions and measuring instruments that can give early indications for sepsis. These possibilities increase the survival rate and enhance care.

(4)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING 4 BAKGRUND 4 Sepsis 4 Patofysiologi 5 Riskfaktorer 5 Symtom 6 Behandling 6 Komplikationer 7 Definitioner av sepsis 7 Omvårdnad 9

Omvårdnad vid sepsis 10

PROBLEMFORMULERING 10

SYFTE 11

METOD 11

Kvantitativa studier 11

Litteraturstudier 11

Modell för avgränsning av syfte 11

Inklusionskriterier 11

Databassökning och datainsamling 12

Relevansgranskning 13

Kvalitetsgranskning 13

Typ av kvantitativa studier 14

Analys 14

RESULTAT 15

Bristande kunskap 15

Utbildning i kombination med protokoll 16

Mätinstrument och screening 18

DISKUSSION 18 Metoddiskussion 18 Resultatdiskussion 21 Sjuksköterskans begränsningar 21 Sjuksköterskans möjligheter 22 KONKLUSION 23 FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING 23 OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE REFERENSER 25 BILAGA 1. 29 BILAGA 2. 30 BILAGA 3. 31

(5)

INLEDNING

Undervisningen om sepsis på sjuksköterskeutbildningen är intressant utifrån tillståndets komplexitet, höga mortalitet och ibland snabba förlopp. Ämnet behandlas endast övergripande och författarna upplever att undervisningen inte ger den grundutbildade sjuksköterskan fullständig trygghet och kunskap kring sepsis. Därför vill de sammanställa de möjligheter och begränsningar som finns i sjuksköterskans arbete för att upptäcka det tillstånd som årligen berövar miljontals människoliv världen över.

Det är viktigt för den grundutbildade sjuksköterskan att ha kunskap kring sepsis då de som drabbas återfinns inom alla delar av vården. Sjuksköterskan har därmed en betydande roll i att, tillsammans med sina kollegor, upptäcka sepsis vilket leder till snabbare behandling av patienterna. Enligt Svensk Sjuksköterskeförenings (2017) kompetensbeskrivning för den legitimerade sjuksköterskan beskrivs omvårdnad som sjuksköterskans övergripande ansvarsområde och som ett omfattande ämne. Sjuksköterskans helhetsperspektiv på patientens situation tillsammans med ansvar för bedömning, diagnostik, planering och genomförande av omvårdnad gör det intressant att sammanställa de möjligheter och

begränsningar sjuksköterskan har för att upptäcka sepsis i sin patientnära roll. Sjuksköterskans kliniska blick och omvårdnad av patienten ger hen en unik möjlighet att tillgodose livsavgörande vård (a.a). Genom att sammanställa vilka möjligheter och begränsningar sjuksköterskan har för att upptäcka sepsis hos vuxna patienter hoppas författarna med föreliggande litteraturstudie kunna bidra till forskningsområdet.

BAKGRUND

I följande avsnitt behandlas inledningsvis sepsis följt av omvårdnad och dess relevans till sepsis.

Sepsis

Sepsis har under senare decennier skiftat mellan olika benämningar som

“septikemi”, “septiskt syndrom” och i folkmun “blodförgiftning” (Zehava 2014). De flesta av dessa benämningar grundar sig i det grekiska ordet för förruttnelse av Hippokrates vilket är just sepsis (Svenska infektionsläkarföreningen 2018). På grund av stor variation av benämningar och uppdaterade definitioner har det historiskt sett upplevts som förvirrande att förstå och skilja de olika definitionerna från varandra. Den stora variationen har varit till nackdel för sjukvården och patienten då det försvårat diagnostik, forskning och generell diskussion kring ämnesområdet (a.a).

Sepsis är ett välkänt medicinskt tillstånd inom sjukvården som år 2017 drabbade ca. 48.9 miljoner människor internationellt varav ungefär 11 miljoner avled (Rudd m.fl. 2020). Sepsis definieras enligt Singer m.fl. (2016) som ett tillstånd med livshotande organdysfunktion som orsakas av stört systematiskt svar på en infektion. I en större internationell systematisk översiktsstudie som undersökte

(6)

mortalitet till följd av sepsis och septisk chock mellan 2009-2019 i Europa,

Nordamerika och Australien uppmättes 30-dagars mortaliteten till 24.4 % till följd av sepsis. Efter 90 dagar uppmättes en mortalitet på 32.2%. För septisk chock visade statistiken en 30-dagars mortalitet på 34.7 % och efter 90 dagar en mortalitet på 38.5% (Adam m.fl. 2020).

Patofysiologi

Bakterier är den vanligaste orsaken till sepsis. De vanligaste samhällsförvärvade bakterierna som leder till sepsis är E.coli, Staphylococcus aureus och

Streptococcus pneumoniae. Vid vårdrelaterad sepsis hittar man oftast bakterier som Enterokocker eller Pseudomonas aeruginosa (Melhus 2019). Virus- och svampinfektioner beräknas stå för en mycket liten del av fallen. Att hitta bakterier i blodet är inget kriterium för att diagnostisera sepsis, men hos ungefär hälften av de som drabbas går det att hitta. Infektionen lokaliseras ofta till lungor, hud, urinvägar eller buk men ibland går den inte att lokalisera alls (a.a).

Enligt Ladha m.fl. (2019) är kroppens normala reaktion på infektion eller skada ett reglerat inflammatoriskt svar som sker lokalt kring infektionen eller skadan. Vid sepsis sker inte den inflammatoriska reaktionen lokalt, utan istället påbörjas en systemisk inflammation i kroppen där immunförsvaret reagerar som att hela kroppen är inflammerad. Vid en systemisk inflammation sker en mängd komplexa reaktioner som resulterar i bland annat vasodilatation vilket innebär att

blodkärlens glatta muskulatur slappnar av och utvidgas. Immunförsvaret reagerar med att ytterligare dilatera kärlen och gör dem mer permeabla. Detta resulterar i att vätska diffunderar ut ur kärlen och tillsammans med dillateringen sänker volymen i blodbanan och därmed blodtrycket som får svårt att förse kroppens organsystem med syre och näring. I lungorna yttrar detta sig som ett försämrat gasutbyte vilket ytterligare förvärrar den undermåliga syretillförseln till kroppens övriga organsystem och resulterar i en metabol acidos. Samtidigt kan också koagulationen sättas ur balans på grund av de avancerade inflammatoriska processer som sker. Detta resulterar i att blödningar och proppar kan bildas. Om inga åtgärder sätts in är risken för organsvikt och i förlängningen död stor (a.a.).

Riskfaktorer

Risken att drabbas av sepsis existerar för alla människor. Cecconi m.fl. (2018) skiljer på riskfaktorer för generisk infektion och risken för att utveckla sepsis. Detta tydliggör det faktum att en infektion krävs för att sepsis ska utvecklas. Exempel på riskfaktorer för infektion och därav även sepsis är väldigt hög ålder, väldigt ung ålder, cancer, hjärtsvikt, diabetes och immunsuppression. Att ha genomgått en större operation, missbruksproblematik men också alla typer av centralvenösa infarter eller främmande kropp kan utgöra en ökad risk för infektion (Melhus 2019, Cecconi m.fl. 2018). Riskfaktorerna för att utveckla sepsis för patienter som redan ådragit sig en infektion är inte lika definierade men vad man förstår består de av patientens individuella komorbiditet, manligt kön, genetik, graviditet, miljö och patogenrelaterade faktorer (Cecconi m.fl. 2018).

(7)

Symtom

Linder (2019) beskriver symtomen för sepsis som diffusa och atypiska

infektionssymtom. Exempel är gastrointestinala besvär, smärta, svaghet, feber, kognitiv påverkan, cerebrala symtom och andningspåverkan. Sepsis bör alltid ses som en tänkbar differentialdiagnos hos patienter som söker för diffus problematik då det annars kan vara svårt att härleda de till synes ospecifika symtom som kan yttra sig och som ofta riskerar att maskeras av andra underliggande sjukdomar och bristande anamnes (a.a). Svenska infektionsläkarföreningen (2018) nämner bland annat symtom som förändrad kroppstemperatur relaterade till inflammation och ökad andningsfrekvens då kroppen kompenserar för cellernas syrebrist.

Ytterligare symtom på sepsis är lågt blodtryck och hög puls. Hjärtat kompenserar för den inadekvata blodvolymen genom ökad aktivitet för att tillgodose kroppens celler med näring och syre. Även sänkt eller förändrad medvetandegrad till följd av inflammatoriska- och cirkulatoriska processer som påverkar det centrala nervsystemet är symtom på sepsis (a.a).

Behandling

Enligt Lee och Levy (2019) består behandlingen av sepsis av att lindra symtomen och häva infektionen. Bredspektrumantibiotika administreras initialt för att

eliminera grundorsaken till infektionen. Efter odling och vid kännedom om vilken mikrob som orsakar infektionen smalnas antibiotikan av. Administrering av kristalloid vätska 30ml/kg används för att återställa eller upprätthålla vätskevolymen i kroppen och därmed blodtrycket i artärer och vener. Även vasopressorer kan användas, som gör att kärlen drar ihop sig igen och därmed bidrar till att bibehålla normalt blodtryck. Det finns även indikation på att det kan vara effektivt att använda steroider som behandling vid både sepsis och septisk chock. Området är dock relativt outforskat och de studier som har testat steroider som en behandlingsmetod har haft lågt bevisvärde. I nuläget rekommenderas inte steroider som en behandlingsmetod (a.a).

Surviving Sepsis Campaign (SSC) är en multi-internationell forskningskampanj som ligger bakom fyra upplagor av evidensbaserade riktlinjer, behandlingar och utbildningsprogram som grundades 2002. Den första upplagan publicerades 2004 och har sedan dess reviderats och uppdaterats tre gånger, senast 2016 (Surviving sepsis campaign 2021). Rhodes m.fl. (2016) rekommenderar flera steg för att minska mortaliteten vid sepsis och septisk chock. Alla vårdinrättningar bör ha ett screeninginstrument och/eller protokoll för att kunna upptäcka sepsis i ett tidigt skede. Tidig upptäckt är förknippat med lägre mortalitet och en kortare

sjukhusvistelse. Patienter som har blivit screenade får dessutom adekvat behandling snabbare. Odlingar bör tas från möjliga infektionskällor för att fastställa vilken typ av patogen som orsakar infektionen. Blododlingar bör tas innan påbörjad antibiotikabehandling senast 45 minuter efter misstänkt sepsis, efter det bör antibiotikabehandling påbörjas oavsett. Det är av stor vikt att antibiotikabehandlingen påbörjas direkt efter konstaterade sepsis och och inte senare än 60 minuter efter diagnos. För varje timme som patienten inte får

antibiotikabehandling ökar mortalitet och morbiditet. Om infektionen går att spåra till någon specifik källa, till exempel en infart, ska denna tas bort omedelbart. Vid konstaterad sepsis rekommenderas vätska intravenöst för att uppehålla adekvat blodtryck (a.a).

(8)

Komplikationer

Biason m.fl. (2019) beskriver komplikationer efter genomgången sepsis. Studien inkluderade 859 patienter som två år tidigare varit inlagda på en

intensivvårdsavdelning (IVA). Av de 859 hade 242 haft konstaterad sepsis och resterande var inneliggande av en annan orsak. Vid uppföljningen framkom det att 58.4% av patienterna med sepsis hade avlidit jämfört med 35.2% av patienterna som inte haft sepsis. Biason m.fl. (2019) jämförde resterande 103 sepsis-patienter med resterande 406 patienter som inte haft sepsis. En majoritet i båda grupperna, 75.7% för sepsis-gruppen och 81.2% för patienter inlagda på IVA av annan orsak, ansåg sig ha full kognitiv förmåga. Störst skillnad mellan grupperna var det i smärtskattning och upplevd hälsa. Tjugotvå procent av sepsis-patienterna upplevde ofta en medelsvår smärta jämfört med de andra patienterna där endast 8.9% kände smärta. Även den upplevda hälsan skilde sig åt mellan grupperna, där 36.9% i sepsis-gruppen menade på att hälsan blivit sämre till skillnad från 29.9% i den andra gruppen. Detta visar på att patienter som överlevt sepsis löper större risk för försämrad livskvalitet i jämförelse med innan insjuknandet (a.a). I en systematisk översiktsstudie visade Angus och Prescott (2018) på en mängd olika kliniska resttillstånd till följd av sepsis. Man kunde bland annat se en stor risk för patienter att drabbas av minnessvårigheter, uppmärksamhetssvårigheter, verbal problematik och exekutiv funktionsnedsättning upp till tre månader efter sepsis. Man kunde även se att endast 43% av de som behandlats för septisk chock kunde återvända till sitt arbete ett år efter behandling samt att endast 33 % av patienterna efter sepsis kunde fortsätta leva självständigt i sitt hem sex månader efter utskrivning. Slutligen såg man att många patienter som skrivits ut från intensivvården för vård av sepsis och septisk chock led av antingen ångest, depression eller posttraumatisk stress upp till sex månader efter utskrivning. Det fastställdes dock inte om dessa symtom var till följd av sepsis eller om det

berodde på att det var vanligt förekommande bland patienter som utvecklar sepsis (a.a).

Definitioner av sepsis

Som tidigare nämnts har definitionen för sepsis förändrats flertalet gånger de senaste 30 åren och för att förstå den gällande definitionen och äldre forskning är det viktigt att ha en överblick kring dessa ändringar. Bone m.fl. (1992)

introducerade en definition som utgick från SIRS (Systemic Inflammatory

Response Syndrome) med syftet att standardisera och förenkla kommunikationen kring sepsis. På svenska kan det översättas till systemiskt inflammatoriskt

svarssyndrom och denna definition låg länge bitvis till grund även för senare

definitioner av sepsis. SIRS bygger på fyra olika mätvärden med bestämda referensvärden. Temperatur 36-38 grader celsius, hjärtfrekvens >90,

andningsfrekvens >20 (eller PaCO2 lägre än 32 mmHg) och antal vita blodkroppar

fler än 12000/ cu mm (eller mindre än 4000/ cu mm). Om två eller fler av dessa variabler befinner sig utanför gränsvärdena anses patienten lida av syndromet. SIRS är inte specifikt för varken infektion eller sepsis utan kan även bero på andra orsaker såsom trauma, operation, syrebrist, pankreatit eller blödningschock (a.a). Bone m.fl. (1992) rekommenderade att när SIRS bekräftats bero på en

infektionsprocess hos patienten skulle det benämnas som sepsis, ett överdrivet

(9)

Vidare byggde även definitionen på ett annat syndrom kallat MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrome) som förklarades vara en svår komplikation till SIRS (Bone m.fl. 1992). Den definierades som förändrad organfunktion som utan intervention leder till dysfunktionell homeostas. För att ytterligare specificera definitionen av sepsis adderades två förvärrade grader av sepsis: svår sepsis och

septisk chock. Svår sepsis associerades med organdysfunktion, hypotension eller

hypoperfusion som kliniskt kan ge sig till känna genom laktatacidos, oliguri och akut förändring av mental status. Septisk chock är en vidare eskalering av svår sepsis med kvarstående hypotension trots adekvat vätskebehandling tillsammans med perfusionsanomali eller organdysfunktion (a.a). Idag benämns ofta

dokumentet och dess konklusioner som Sepsis-1 (Svenska Infektionsläkarförening 2008). Tio år efter Sepsis-1 genomfördes en internationell konferens i syfte att analysera och uppdatera definitionen efter rådande kunskapsläge och erfarenhet. Det beslutades att de dåvarande definitionerna var fortsatt användbara och att ingen ny forskning, erfarenhet eller bevisföring existerade som gav anledning att ändra på dem. Dock adderades fler symtom och tecken på sepsis i hopp om bättre diagnostik som exempelvis ödem, hyperglykemi trots avsaknad av diabetes, ileus, hudmarmoreringar och försämrad kapillär återfyllnad (Levy m.fl. 2003).

År 2016 hölls den senaste internationella sepsis-konferensen vars syfte var att evaluera och uppdatera definitionen av sepsis (Singer m.fl. 2016). Ett nytt

konsensusdokument arbetades fram utifrån en transparant vetenskaplig metod och granskades av 31 relevanta organisationer vilket gav den ett högt anseende. Konsensusdokumentet kom att kallas Sepsis-3. Efter ny förståelse för

patofysiologin löd definitionen för sepsis som följande: Sepsis är ett tillstånd med

livshotande organdysfunktion som orsakas av stört systematiskt svar på infektion.

Den nya definitionen hade nu utökats från det tidigare smalare fokuset på

inflammationsprocessen. Dessutom exkluderades SIRS från både definitionen och från diagnostiken då syndromet ansågs kunna tyda på annat än sepsis. I den nya definitionen utökades allvarlighetsgraden för sepsis och svår sepsis ansågs därmed som en överflödig diagnos och togs bort (Singer m.fl. 2016). Septisk chock

behölls med följande omdefinieringen: En undergrupp av sepsis där

bakomliggande cirkulatoriska och cellulära/metabola rubbningar är tillräckligt uttalade för att avsevärt öka dödligheten (a.a). Diagnostiskt valdes att fokusera på

organdysfunktionen som den centrala faktorn då det råder bristande evidens gällande det störda systemiska svaret och avsaknaden av säkra indikationer kring dess förlopp.

För att mäta och värdera huruvida organdysfunktion föreligger jämfördes olika existerande värderingsverktyg som sedan tidigare använts inom intensivvården. Där fann man SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) passande att använda för att ställa diagnos (Singer m.fl. 2016). Enligt Sepsis-3 kriterierna krävs

organdysfunktion med en ökning av ≥ 2 SOFA-poäng till följd av infektion för att ställa diagnosen sepsis. Singer m.fl. (2016) insåg svårigheten för avdelningar som inte var till för intensivvård, utan möjlighet för telemetri och avancerad apparatur, att använda sig av SOFA-systemet. Singer m.fl. skapade därför ett förenklat system som kallades quick-SOFA (qSOFA) som var kompatibelt med alla typer av vårdavdelningar för att tidigt upptäcka patienter med misstänkt eller bekräftad

(10)

infektion och med ökad risk för sepsis. Blodtryck, andningsfrekvens och medvetandenivå visade sig ge bäst indikation på ökad risk och vid avvikande värde på minst två av dessa sågs en förhöjd risk för sepsis (Singer m.fl. 2016).

qSOFA kriterier:

● Systoliskt blodtryck ≤100 mmHg ● Andningsfrekvens ≥22 per minut ● Påverkad medvetandenivå.

Omvårdnad

Omvårdnad kan, enligt Institutionen för vårdvetenskap vid Malmö universitet (2016), kortfattat definieras som att med vetenskapliga belägg och beprövad erfarenhet vägleda människor till att uppnå sin egen bild av hälsa för största möjliga välbefinnande oavsett förutsättningar. Målet med omvårdnad är enligt Svensk sjuksköterskeförening (2016) att främja välbefinnande, lindra lidande och upprätta god hälsa. Hälsa är ett fenomen som inom vården har två betydelser. Den första betydelsen av hälsa är avsaknaden av sjukdom, det vill säga att “ha hälsan” är detsamma som att “vara fri från sjukdom”. Detta innebär att omvårdnaden för denna typ av hälsa innefattar åtgärder som lindrar eller botar ett sjukligt tillstånd (Svensk sjuksköterskeförening 2016). Den andra betydelsen av hälsa är att det är ett subjektivt tillstånd. Det innebär att en individ inte är “frisk” eller “sjuk” utan en bedömning hen själv gör utifrån mående i både kropp och medvetande (a.a). World Health Organization definition av hälsa lyder: “Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity” (Constitution of the world health organisation 1948, sid 1). Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2017) bör sjuksköterskan ha kunskapen om omvårdnad och medicin relevant för de patologiska tillstånd och sjukdomar hos de patienter hen vårdar. Enligt Mellhammar m.fl. (2016) drabbas ungefär 780 per 100 000 invånare i Sverige av sepsis varje år. Mot bakgrund av detta är det viktigt att sjuksköterskan har kunskap om de omvårdnadsåtgärder som gynnar

sepsispatientens hälsa och välmående. Sherwood och Barnsteiner (2013)har i sin utvecklade kompetensbeskrivning för den legitimerade sjuksköterskan beskrivit omvårdnadens grundpelare. Dessa grundpelare benämns som de sex

kärnkompetenserna och sammanfattar vad som förväntas av sjuksköterskan och ger en förståelse för omvårdnadsarbetets innebörd (a.a).

En av de kärnkompetenser som anses vara av betydelse för föreliggande litteraturstudie är personcentrerad vård vilket innebär att omvårdnaden av patienten och dess närstående ges med värdighet och integritet i åtanke. Att se varje patient för den unika människan hen är och utgå från dennes förutsättningar och resurser är viktigt i sjuksköterskans omvårdnadsarbete. För att upptäcka sepsis är det viktigt att vara medveten om eventuella förändringar i patientens tillstånd utifrån de förutsättningar och resurser patienten har och på så sätt bedöma risker och nödvändig omvårdnad för den specifika individen. Ytterligare en relevant kärnkompetens anses vara samverkan i team som handlar om att tillsammans arbeta på ett lagorienterat sätt som gynnar patientens omvårdnad då den

tillgängliga omvårdnadskompetensen därmed utnyttjas maximalt. Detta är viktigt vid ett sjukdomstillstånd som sepsis där sjukdomsbilden ofta är komplex. Ett bra

(11)

samspel i teamet leder till att upptäckt av sepsis och rätt behandling kan ske tidigt. Slutligen är kärnkompetensen förbättringskunskap av relevans då den innebär att sjuksköterskan ska ansvara för utveckling och eventuella förbättringar och upptäcka omvårdnadsbehov med hjälp av sin centrala roll i vårdteamet. För att upptäcka sepsis är det viktigt att sjuksköterskan håller sig uppdaterad kring symtom och behandlingsstrategier då dessa förändras i takt med ny forskning. För att upptäcka sepsispatienter och behandla dessa bör sjuksköterskan sträva efter sprida sin kunskap till teamet och därmed utveckla och förbättra vården för patienten.

Omvårdnad vid sepsis

I en studie av Robson och Daniels (2015) definieras sepsis med hjälp av mätbara kliniska värden som exempelvis blodprover, blodtryck och andningsfrekvens. Studien redogör även för en checklista kallad “sepsis six” med åtgärder som sjuksköterskan ska utföra senast inom sex timmar från det att sepsis konstaterats för att öka chansen för överlevnad. Robson och Daniels (2015) menar att

sjuksköterskan spelar en avgörande roll hos patienter som riskerar att drabbas av sepsis. Sjuksköterskan är den som står närmast patienten och också den som först upptäcker förändringar i allmäntillståndet. Robson och Daniel (2015) menar på att sjukhus bör ha så kallade “nurse prescribers” som är sjuksköterskor som i akuta skeden kan ordinera behandling på eget initiativ, utan att invänta läkares

bedömning. Detta skulle minska tiden till behandling och på så sätt sänka mortaliteten vid sepsis (a.a).

McCaffery m.fl. (2016) diskuterar i sin studie om hur vital sjuksköterskans roll är när det kommer till att upptäcka och identifiera sepsis i ett tidigt stadie och med hjälp av evidensbaserade riktlinjer från Surviving Sepsis Campaign (2003) möjliggöra för sjuksköterskor att införa screeningprotokoll ämnade för just sjuksköterskan. Vikten av att screena patienter efter särskilda sepsiskriterier och att inneha rätt kunskap beskrivs som grundläggande för att minska morbiditet och mortalitet. I studien framkommer det att eftersom sjuksköterskan träffar patienten “bedside” så är sjuksköterskan oftast först med att kunna se förändringar i

patientens allmäntillstånd (a.a).

Sjuksköterskan är enligt Svensk sjuksköterskeförening (2017) den profession som bär omvårdnadsarbetet. Sjuksköterskan ska utgå från omvårdnadsprocessen som innebär att kunna se ett omvårdnadsbehov och planera och fullfölja utifrån det. Omvårdnadsprocessen innefattar även att sjuksköterskan ska kunna tolka

vitalparametrar och förändringar i patientens fysiska såväl som psykiska tillstånd samt upptäcka och därmed behandla dessa tillstånd (a.a).

PROBLEMFORMULERING

Sepsis är ett livshotande och tämligen vanligt förekommande tillstånd som kräver omedelbar vård. I Sverige drabbas varje år ungefär 78000 personer av sepsis (Mellhammar m.fl. 2016). Tidiga interventioner är den största bidragande faktorn till att rädda liv vilket innebär att rätt metoder och kunskap kring hur sepsis upptäcks i tid kan minska mortaliteten (Bleakley & Cole 2020). Den

(12)

grundutbildade sjuksköterskan kan möta patienter med sepsis inom både öppen- och slutenvården och det är därför viktigt att ha kunskap om vilka möjligheter och begränsningar det finns för att upptäcka sepsis hos de patienter hen vårdar.

SYFTE

Syftet med litteraturstudien var att sammanställa sjuksköterskans möjligheter och begränsningar för att upptäcka sepsis hos vuxna patienter.

METOD

I följande avsnitt redogör författarna för vald metod och använt tillvägagångssätt.

Kvantitativa studier

Författarna valde att göra en litteraturstudie med kvantitativ ansats. Enligt Billhult (2017) är studiens metod beroende av det syfte som ligger till grund för

undersökningen. Kvantitativ metod syftar till att mäta eller observera

kvantifierbara värden som kan besvara studiens syfte. Vidare redogör Billhult (2017) för att kvantitativ metod är lämplig att använda vid kartläggning, undersökningar av samband och jämförelser. Med det i beaktande, fann

författarna vid pilotsökningen denna metod som den mest lämpad för att besvara litteraturstudiens syfte.

Litteraturstudier

Det finns olika litteraturstudier för olika typer av ändamål och resurser (Forsberg & Wengström 2016). En allmän litteraturstudie kan användas för att på ett tidseffektivt sätt beskriva och analysera kunskapsläget inom ett visst fält eller lägga grunden för framtida empiriska studier (a.a).

Modell för avgränsning av syfte

Enligt Forsberg och Wengström (2016) bör någon syftespreciseringsmodell användas för att avgränsa problemområdet och få en strukturerad sökstrategi. Författarna valde att använda sig av PICO-modellen som är uppbyggd av: population, den grupp som undersöks, intervention, vad som undersöks, control, kontrollgrupp och slutligen outcome, utfall.

Tabell 1. PI(C)O-modellen

Population Intervention Outcome

Sjuksköterskor Möjligheter och

begränsningar att upptäcka sepsis

Sjuksköterskans möjligheter och begränsningar att upptäcka sepsis hos vuxna patienter

Inklusionskriterier

Inledningsvis gjordes en pilotsökning för att ta reda om det fanns underlag för att genomföra en litteraturöversikt (Forsberg & Wengström 2016). I samband med

(13)

denna konstaterade författarna att en övervägande majoritet av studierna inom valt forskningsområde var skrivna på engelska. Då inga studier på svenska hittades ansågs det utifrån författarnas språkkompetenser vara rimligt att därför endast använda sig av studier skrivna på engelska. Studierna skulle vara peer-reviewed och tillgängliga i fulltext via Malmö Universitetsbiblioteks databaser. Studierna fick endast beröra vuxna deltagare; det vill säga personer som var 18 år eller äldre. Studierna skulle vara av kvantitativ ansats i linje med litteraturstudiens syfte och publicerade inom årsspannet 2006-2021 för att basera studien på aktuell

forskning, vilket författarna vid pilotsökning ansåg som ett rimligt tidsspann (Forsberg & Wengström 2016).

Databassökning och datainsamling

Databaserna Pubmed och Cinahl användes för datainsamling. Pubmed är en databas för vetenskapliga studier som berör medicin och omvårdnad (Forsberg & Wengström 2016). Cinahl är en databas för vetenskapliga studier inom omvårdnad (a.a). Fritextsökning gjordes med sökorden nurse*, sepsis or septic shock or sirs

or severe sepsis, och prevention or intervention och gav indikation på en

tillfredsställande mängd träffar enligt författarna. Därefter utnyttjades resursen att ta hjälp av Malmö Universitets bibliotekarier för att bygga en korrekt sökning utifrån syftet. Vid sökningarna användes databasernas funktion sökhistorik som möjliggör att på ett tryggt sätt pröva sig fram i sin sökningsprocess genom en strukturerad överblick av redan använda sökord och möjligheten för användaren att på valfritt sätt kombinera dessa (Friberg 2017). För att kombinera, bredda eller smalna av sökningarna användes de booleska sökoperatorerna “AND” och “OR”. Sökoperatorn “AND” användes för att smalna av sökningen genom att databasen därmed visar resultat som använde sig av t.ex. både sepsis och nurse.

Sökoperatorn “OR” används i sin tur för att bredda sökningen i databasen genom att den då visar resultat där t.ex. antingen sepsis eller nurse inkluderades.

De valda databaserna Pubmed och Cinahl har båda en funktion som gör det möjligt att hitta specifikt anpassade sökord inom det ämnesområdet man söker i. Denna funktion kallas tesaurus, eller ämnesordlista, och hjälper en att få en inblick i hur databasen hierarkiskt tolkar vissa sökord inom ett ämne. På så sätt går det att se om det finns andra synonymer eller benämningar. Detta kan i sin tur göra en sökning mer precis och ge bättre resultat. I Pubmed kallas funktionen MeSH-termer som står för “Medical Subject Headings” och i Cinahl för “Cinahl Headings” (Forsberg & Wengström 2016). I författarnas fall används denna funktion för sökordet sepsis.

I Cinahl kombinerades ett antal sökord för att sedan bilda tre block. Den första sökningen innehöll sökordet sepsis. Den andra sökningen innehöll sökordet: Nurse* som täcker alla böjelser av nurse genom trunkering (Forsberg &

Wengström 2016). Dessa två sökningar bildade tillsammans sökblock 1 genom att sätta AND mellan orden. Sökblock 2 bestod av sökorden: Prevention OR

intervention OR control OR management OR screening OR assessment OR detection OR possibilities OR limitations OR restriction. Det tredje och sista sökblocket bestod av sökblock 1 och sökblock 2 som kombinerat med AND bildar den slutgiltiga sökningen. I Pubmed användes sökorden: sepsis som sedan

(14)

adderades sökorden Prevention OR intervention OR control OR management OR screening OR assessment OR detection OR possibilities OR limitations OR restriction som bildade sökblock 2. Sökblock 1 och sökblock 2 bildade

tillsammans det tredje och sista sökblocket genom att kombinera dessa med AND mellan. Utöver det hittades en studie genom kedjesökning, som innebär att

relevanta studiers eller litteraturens referenser studeras för att se om det går att upptäcka annat passande material (Friberg 2017). Bilaga 1 redovisar sökningarna vidare.

Relevansgranskning

Resultatet av datainsamlingen relevansbedömdes i relation till författarnas syfte. Detta för att exkludera studier som inte besvarade syftet och som inte föll inom ramen för inklusionskriterierna. Relevansgranskningen var utformad på det sätt så att en studie antingen var relevant eller inte, det fanns således ingen skala (SBU 2017). Granskningen gjordes individuellt av respektive författare och

dokumenterades i ett flödesschema. I första steget gjordes en större utsortering efter titel följt av abstract. Därefter följde en noggrann undersökning av hela studien utefter SBU:s mall för bedömning av relevans (SBU 2014). De studier som minst en av författarna ansåg som relevant gick vidare till nästa steg i granskningsprocessen (SBU 2017). Av totalt 229 studier i Pubmed, bedömdes 24 stycken titlar som relevanta. Därefter lästes abstrakten där tio ansågs passande. Slutligen lästes de tio studierna i sin helhet och filtrerades med hjälp SBU:s mall för bedömning av relevans (SBU 2014) ner till totalt fem studier som ansågs lämpliga för kvalitetsgranskning. I Cinahl resulterade sökningen i 110 titlar varav 43 bedömdes som intressanta. Efter granskning av abstrakten reducerades dessa ner till 28 studier som lästes i fulltext och granskades. Efter granskningen återstod fem studier som ansågs lämpliga för kvalitetsgranskning.

Kvalitetsgranskning

Då värdet av en litteraturstudie är beroende av hur grundlig kvalitetsvärderingen av de använda studierna är så gjorde författarna, efter databassökning och relevansgranskning, en kvalitetsgranskning av studierna enligt SBU:s granskningsmallar för kvantitativa studier (SBU 2014). De utvalda studierna granskades oberoende av vardera författarna för att sedan analyseras utifrån hur de uppfattat studierna varpå detta tydligt strukturerades i tabeller (Rosén 2017). Två mallar användes, SBU:s mall för kvalitetsgranskning av observationsstudier och SBU:s mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier som båda bestod av frågor om studien som kunde besvaras med antingen, ja, nej, oklart eller ej tillämpligt (SBU 2014). Vid experimentella studier som inte var randomiserade besvarades frågor som rörde randomisering med ej tillämpligt. Enligt SBU (2020) finns det ingen etablerade konsensus som bestämmer en studies kvalitet utan det är upp till författarna själva att besluta med hjälp av mallarna vad som räknas som låg, medel eller hög kvalitet. Författarna fastställde att om majoriteten av frågorna i granskningsmallen besvarades med nej eller oklart så bedömdes studien vara av låg kvalitet medans om majoriteten av frågorna besvarade med ja var studien av medelhög kvalitet och slutligen om inga frågor besvarades med nej eller oklart så var studien av hög kvalitet. Författarnas kvalitetsgranskning visade på samma bedömningsresultat. Alla de tio granskade studierna bedömdes erhålla en

(15)

medelhög till hög kvalitet och inkluderades i resultatet. Se tabell 2 för förtydligande av granskningsprocessen. Tabell 2. Sökresultat Databas Antal träffar Lästa titlar Lästa abstract Lästa Fulltext Relevans granskad e Inklude rade studier Pubmed 229 229 24 10 10 5 Cinahl 110 110 43 28 28 5

Typ av kvantitativa studier

Studierna som ligger till grund för resultatet använde sig av flertalet kvantitativa metoddesigner som i följande stycke beskrivs. Enligt Forsberg och Wengström (2016) är tvärsnittsstudier en typ av observationsstudie som kännetecknas av att metoden mäter hur det ser ut just nu. Det vill säga att resultatet är inte

representativt för hur det ser ut om ett år eller hur det såg ut för ett år sedan. Prospektiva före och efter studier, retrospektiva kartläggnings studier,

retrospektiva deskriptiva studier och prospektiva observationsstudier är också olika typer av observationsstudier. Vid prospektiva observationsstudier mäts studiepopulationen i ett längre perspektiv och forskarna kan se effekter före och efter interventionen. Vid retrospektiva studier ser forskaren bakåt i tiden med hjälp av till exempel dokumentation och kan på den vägen se samband mellan effekter och en intervention. Kvasiexperimentella studier innebär att forskaren undersöker effekten av någonting i jämförelse med en kontrollgrupp. Syftet med kvasi-studier är att undersöka en interventions effekt (a.a). Enligt SBU (2006) är Plan-Do-Study-Act studier en typ av experimentell studie där man flera gånger testar en intervention i små omgångar och utvärderar för att sedan justera och testa den igen den tills man får ett tillfredsställande resultat. Se tabell 3 för koppling av metoddesign till studierna som resultatet baserats på.

Analys

En dataanalys gjordes för att på ett strukturerat sätt sortera data och urskilja mönster för att kunna tydliggöra och fastställa fenomen. Författarna valde att använda sig av Fribergs (2017) trestegsmodell. I steg ett och två lästes de utvalda studierna flera gånger av respektive författare, för att skapa sig en helhetsbild av innehållet. Kortfattade beskrivningar av studierna sammanfattades i ett separat dokument för att lättare kunna identifiera essensen och nyckelfynd. I steg tre adderades studiernas resultat vilket möjliggjorde vidare analys. Likheter i resultaten utmärktes för att lättare gå att sortera, kategorisera och skapa nya övergripande kategorier utefter fynden. De nya kategorierna sammanställdes sen i ett gemensamt dokument (Friberg 2017). Baserat på analysen av funna likheter skapades kategorierna kunskapsbrist, protokoll i kombination med utbildning samt

(16)

RESULTAT

Resultatet baserades på 10 studier av kvantitativ ansats där fem av dessa gjordes i USA, två i Kanada, en i Italien, en i Norge och en i Nederländerna mellan åren 2006-2021. Totalt antal deltagare i samtliga studier var 4654 personer. Tabell 2 visar hur studierna kategoriserades efter analys. I nio av tio inkluderade studier angavs könsfördelningen. I dessa deltog sammanlagt 2401 kvinnor och 2196 män. Studierna bestod av två tvärsnittsstudier, två kvasiexperimentella studier, två prospektiva före och efter studier, en retrospektiv kartläggningsstudie, en retrospektiv deskriptiv studie, en prospektiv observationsstudie och en Plan-Do-Study-Act-metod studie.

Tabell 3. Resultatredovisning utifrån kategorier

Kategorier Studier Metoddesign

Bristande kunskap Burney m.fl. (2012) Storozuk m.fl. (2019) Tvärsnittsstudie Tvärsnittsstudie Protokoll i kombination med utbildning Bruce m.fl. (2016) Girardis m.fl. (2009) MacRedmond m.fl. (2010) Raines m.fl. (2018) Torsvik m.fl. (2016) Tromp m.fl (2010) Retrospektiv kartläggningsstudie Prospektiv observationsstudie Kvasiexperimentell Retrospektiv deskriptiv Prospektiv före och efter Prospektiv före och efter

Mätinstrument och screening Kangas m.fl. (2021) Roney m.fl. (2020) Kvasiexperimentell Plan-Do-Study-Act Bristande kunskap

Sjuksköterskans kunskap om sepsis och SIRS är avgörande för att kunna upptäcka sepsis i ett tidigt stadie för att kunna ge adekvat behandling. Två studier (Burney m.fl. 2012; Storozuk m.fl. 2019) visade dock att sjuksköterskor hade en bristande kunskap när det kom till att känna igen sepsis-kriterier, symtom och SIRS. Studien av Storozuk m.fl. (2019), som syftade till att undersöka sjuksköterskors kunskap kring sepsis och SIRS, baserades på en enkät bestående av 14 frågor indelade i fyra olika kategorier. Kategorierna utgjordes av sepsisbehandling och definitionen av SIRS, antibiotika-administrering, allmänna kunskapen kring sepsis hos sjuksköterskor samt hur SIRS och sepsis relaterar till varandra (a.a).

Spridningsmåttet på antalet korrekta svar låg mellan 5.0% och 89.9% rätt. Majoriteten av sjuksköterskorna svarade rätt på åtta av fjorton frågor i enkäten vilket motsvarar 57.1%. En liten del, 3.7 % av sjuksköterskorna, fick inte rätt på någon av frågorna i enkäten. Medelpoängen för sjuksköterskorna över alla

kategorier som enkäten behandlade var 51.8% vilket är strax över hälften rätt. Av de 325 sjuksköterskor som deltog i studien önskade 225 stycken att få mer

utbildning om tidiga tecken, kliniska fynd, Sepsis och SIRS-kriterier, behandling samt omvårdnadsmål (a.a).

(17)

I den andra enkätstudien av Burney m.fl. (2012) uppgav 85% av sjuksköterskorna på en akutmottagning i USA att de var delvis eller inte alls säkra på

SIRS-kriterierna. Sjuksköterskor med mer än 10 års arbetslivserfarenhet hade generellt ett sämre resultat på enkäten jämfört med nyare kollegor. Trots detta uppgav ändå 68.5% av sjuksköterskorna att de var väldigt säkra sin kompetens i att upptäcka septisk chock i triagen. Sjuksköterskorna visade sig ha bristande kunskap kring både sepsis- och SIRS-kriterier. Tidiga tecken visade sig vara ett område för kunskapsbrist vid identifiering av sepsis (Burney m.fl. 2012; Storozuk m.fl. 2019).

Utbildning i kombination med protokoll

Studierna av Bruce m.fl. 2016, Girardis m.fl. 2009, MacRedmond m.fl. 2010, Raines m.fl. 2018, Torsvik m.fl. 2016 och Tromp m.fl. 2010 visade att

sjuksköterskorna hade en nyckelroll i upptäckt och behandling av sepsis såväl som i det förebyggande arbetet. Det framkom också att utbildning tillsammans med ett protokoll att använda sig av hade en positiv inverkan på tidig upptäckt av sepsis vilket leder till snabbare adekvat behandling och en sjunkande mortalitet (a.a). Studierna visade på två gemensamma faktorer. Den första var protokoll som sjuksköterskorna kunde använda sig av för vägledning kring vad som

kännetecknar sepsis samt vilka åtgärder som skulle vidtas vid misstänkt sepsis. Den andra faktorn var utbildning. Mer kunskap visade också på snabbare

identifiering av sepsis och kortare till adekvat behandling gavs (Bruce m.fl. 2015; Girardis m.fl. 2009; MacRedmond m.fl. 2010; Raines m.fl. 2018; Torsvik m.fl. 2016; Tromp m.fl. 2010).

I fyra av studierna (Bruce m.fl. 2015, MacRedmond m.fl. 2010, Raines m.fl. 2018, Tromp m.fl. 2010) minskade tiden till antibiotikabehandling efter att

sjuksköterskorna hade fått genomgå en utbildning samt hade ett protokoll att arbeta efter. Båda faktorerna underlättade identifiering, diagnostiering och därmed behandling (a.a). Bruce m.fl. (2015) såg förbättring av tiden till

antibiotikabehandling samt ökade följsamheten till vätskebehandling efter bland annat implementering av ett sjuksköterskedrivet protokoll i kombination med onlineutbildning. Tiden till antibiotikabehandling blev i snitt 27 minuter kortare jämfört med före studiens interventioner samt ökade den adekvata

vätskebehandling från 67.9 % till 80.6% (a.a). I studien av MacRedmond m.fl. (2010) minskade tiden till antibiotikabehandling från en medeltid på 2.7 timmar till 1.4 timmar. Raines m.fl. (2018) påvisade att tiden till första administreringen av antibiotika minskade från 6.2 timmar till 1.8 timmar och slutligen i Tromp m.fl. (2010) fick 56% av patienterna antibiotika inom 3 timmar från diagnos till

skillnad från tidigare 38%.

Samtliga studier (Bruce m.fl. 2016, Girardis m.fl. 2009, MacRedmond m.fl. 2010, Raines m.fl. 2018, Torsvik m.fl. 2016 och Tromp m.fl 2010) visade att

sjuksköterskan bättre följde riktlinjerna efter införandet av ett protokoll för bland annat tidig upptäckt i kombination med utbildning. Det framgår inte vilken insats som gjorde störst skillnad även om resultatet visar att de tillsammans ger bättre förutsättningar. Bruce m.fl. (2016) påvisade att mortaliteten sjönk från 24.2% till 21.3% (p= .838) efter implementeringen av ett protokoll i kombination med

(18)

onlineutbildning innehållande information kring protokollet samt SSC-riktlinjer kring sepsis. I studien av Girardis m.fl. (2009) ökade följsamheten till

behandlingsriktlinjer från 8% till 35% efter utbildning under studiens gång bestående av grund- och avancerad utbildning tillsammans med kontinuerlig uppdatering kring sepsis. Det ledde även till att mortaliteten vid svår

sepsis/septisk chock minskade från 68% till 23% (p=0.01) (a.a).

I MacRedmonds m.fl. (2010) studie minskade mortaliteten vid svår sepsis från 51.4% till 27.0% efter implementeringen av ett protokoll i kombination med fyra timmars teoretisk och praktisk utbildning kring sepsis. I Tromp m.fl. (2010) studie minskade mortaliteten vid sepsis från 6.3% till 5.5% efter att ha genomfört

utbildning med fokus på sepsis, tidig upptäckt och behandling tillsammans med ett protokoll. Torsvik m.fl. (2016) visade i sin studie att 30-dagars-överlevnaden ökade efter implementering av protokoll och utbildning bestående av totalt fyra timmars genomgång av patofysiologi, tidiga tecken och behandling av sepsis. Raines m.fl. (2018) påvisade ingen förbättring kring mortaliteten. Däremot minskade tiden för hur länge patienterna var inneliggande på sjukhus med 4.8 dagar efter utbildning och implementering av protokoll. Tabell 4 presenterar likheter och skillnader mellan de olika protokollen som presenteras i studierna. Tabell 4. Protokollinnehåll Protokollens innehåll Bruce m.fl. (2016) Girardi s m.fl. (2009) MacRe dmond m.fl. (2010) Raines m.fl. (2018) Torsvi k m.fl. (2016) Tromp m.fl. (2010) Kliniska fynd för svår sepsis/septisk chock x x Sepsis team x Blododlingar x x x x x x Antibiotikabehandling x x x x x x Bikarbonat x Dopamin kontroll x Glykemisk Kontroll x Misstänkt infektion x x x x x SIRS kriterier x x x x x Svår sepsis/septisk chock kriterier x x Urinmätning/prov x x x SSC “resuscitation goals”(2012) x x x qSOFA kriterier x Vätskebehandling x x x x x

(19)

Mäta laktat x x x x

Bröströntgen x

Lägga in eller skicka hem patienten inom 3h

x

Mätinstrument och Screening

Mät- och screeninginstrument såsom NEWS (National Early Warning Score) och MEWS (Modified Early Warning Score) som sjuksköterskan hade till sitt

förfogande för att på ett systematiskt sätt upptäcka patienter med möjlig sepsis påverkade tiden till diagnos, identifiering, och i en av studierna även mortaliteten (Kangas m.fl. 2021; Roney m.fl. 2020). Kangas m.fl. (2021) modifierade ett elektroniskt mätinstrument för sepsisscreening genom att kombinera SIRS-, MEWS- och NEWS-kriterier som varnade sjuksköterskan om patientens tillstånd försämrades. Detta modifierade screeningverktyg jämfördes med avdelningens nuvarande elektroniska varningssystem som endast baserades på SIRS och fysiologiska kriterier och visade på signifikant förbättring gällande korrekt

identifiering av sepsis. Arton procent mer korrekta klassificeringar gjordes och 10 % färre larm utlöstes jämfört med avdelningens föregående varningssystem. Vidare modifiering av systemet resulterade tillsist i att tre gånger fler korrekta sepsisidentifieringar gjordes. Roney m.fl. (2020) provade att implementerade ett MEWS-sepsis screeningverktyg baserat på SIRS-kriterier som visade sig sänka mortaliteten. Sju månader innan implementeringen hade cirka 17-25 patienter avlidit jämfört med 11-18 patienter fem månader efter implementeringen. Avdelningen kvarhöll en nedgång i mortalitet vid sepsis med 24 % även fem år efter implementering av screening verktyget (a.a).

DISKUSSION

Följande avsnitt består av en kritisk diskussion av metoden och resultatet.

Metoddiskussion

Användandet av flera metodböcker som Forsberg och Wengström (2016), Friberg (2017), Billhult (2017) och Rosén (2017) ansågs gynna studien då beskrivningen av tillvägagångssättet för att skriva en litteraturstudie i respektive bok

kompletterade varandra och ökade därmed författarnas förståelse för metoden. Dock kan dessa skillnader i vissa fall ha bidragit till förvirring på grund av att metodböckerna använder olika terminologi och skillnader i tillvägagångssätt vilket ställde högre krav på författarnas förståelse och kritiska tänkande. Det ansågs dock ändå bidra mer än det begränsade.

Enligt Forsberg och Wengstrom (2016) är en systematisk litteraturstudie generellt sätt mer omfattande än en allmän då den exempelvis bör innefatta all tillgänglig forskning och litteratur relaterat till problemområdet, utföras med en strikt och tydlig metodik för att öka reproducerbarheten och ska genomsyras av total transparens så att trovärdighet och slutsatser kan bedömas av läsaren. Därför kan en systematisk litteraturöversikt passa för att besvara frågor inom omvårdnaden,

(20)

exempelvis frågor om vilken eller vilka åtgärder som är mest lämpliga.

Författarna fann det dock mest lämpligt att på kandidatnivå genomföra en allmän litteraturstudie för att ge en tydlig bild av forskningsläget inom det valda området. Fördelen med kvantitativ metod är att datan består av siffror som går att jämföra med varandra för att finna skillnader och likheter. Kvantitativ data är tillförlitlig när syftet är att jämföra systematiska skillnader och dra slutsatser om en företeelse (Forsberg & Wengström 2016). Hade ändamålet istället varit att undersöka den enskilda sjuksköterskans tankar kring vilka möjligheter och begränsningar som finns hade en kvalitativ ansats kunnat vara användbar. En kvalitativ studie hade gett en djupare förståelse för den tillfrågade målgruppen, i detta fall

sjuksköterskan, medan kvantitativ metod undersöker något ur en större kontext. Då denna studiens syfte var att sammanställa möjligheter och begränsningar för sjuksköterskan att upptäcka sepsis hos vuxna patienter, det vill säga mer en helhetsbild som kunde kartläggas med hjälp av kvantifierbara värden, ansåg författarna att kvantitativ metod var bättre lämpad. Metoden är inte lika flexibel men leder till större generaliserbarhet och säkrare resultat i förhållande till denna undersöknings syfte (Forsberg & Wengström 2016).

Forsberg och Wengström (2016) beskriver validitet som i vilken grad ett instrument verkligen mäter vad det är skapt för att mäta. Reliabilitet innebär istället att mätinstrumentet är pålitligt i sin mätning, det vill säga att mätningen ska kunna upprepas flera gånger med samma resultat utan eller med en liten felmarginal. Ju högre reliabilitet ett instrument har desto mindre chans är det att mätningarna avviker (Forsberg & Wengström 2016). Mätinstrumenten som används i studierna av Kangas m.fl. (2021) och Roney m.fl. (2020) såsom NEWS/MEWS är väletablerade mätinstrument vilket bör ses som en styrka då dessa instrument är välkända och testade sen tidigare. Denna litteraturstudien gjordes med hög transparens gällande metod och tillvägagångssätt vilket borde resultera i en högre grad av validitet och reliabilitet vilket bör ökat

generaliserbarheten.

Författarna valde att endast inkludera studier med vuxna patienter (personer över 18 år) i litteraturstudien för att resultatet skulle vara relevant för den

grundutbildade sjuksköterskan. Även om grundutbildade sjuksköterskor kan arbeta med barnpatienter ansåg författarna att pediatriska sepsispatienter till största del behandlas av specialistsjuksköterskor. Med vetskapen att omvårdnad och medicinsk behandling av barn dessutom kan skilja sig från den av vuxna valdes därför att endast inkludera vuxna patienter. Endast studier skrivna på engelska inkluderades då det vid pilotsökningen framkom att det fanns få studier på andra språk. Det upplevdes därför som en rimlig avgränsning att göra.

Databassökningarna upplevdes av författarna som ett av de mest utmanande momenten. Efter att ha gjort en slutgiltlig sökning i både Pubmed och i Cinahl samt gått igenom titlar och abstract visade det sig att sökningarna i respektive databas inte byggts upp på samma sätt i respektive databas och behövdes därför göras om. Författarna tog hjälp av en bibliotekarie och började om på nytt med sina sökningar. De bestämde sig därefter för att använda sig av ämnesord då det visade sig ge mer konsekventa sökresultatet. Om författarna hade gjort om

(21)

uppsatsen hade de valt att använda ämnesord från början för att slippa det extra arbetet som detta misstag bidrog till. En annan aspekt som är viktig att ta upp är den att flera av studierna valdes bort då de inte var tillgängliga i fulltext genom Malmö universitets biblioteket. Författarna ansåg dock att de hade funnit tillräckligt med underlag till föreliggande litteraturstudie, men reserverar sig för att de kan ha gått miste om data på grund av detta och att resultatet hade kunnat se annorlunda ut. En styrka med databasen Cinahl är att den i sökningen tillåter kriterier som peer reviewed vilket ger en viss garanti att forskningen håller en hög standard. Denna möjligheten finns inte i Pubmed.

Relevansgranskningen genomfördes utefter SBU:s bedömningsmall för kvantitativa studier (2014). För att en studie skulle gå vidare i

granskningsprocessen räckte det med att en av författarna tolkade den som relevant. Detta får ses som en styrka då det bör ha genererat ett bredare urval än om endast studier som båda författarna var överens om antogs.

Kvalitetsgranskningen gjordes enligt SBU:s granskningsmallar (2014) för att bedöma studiernas kvalitet. Av de 10 studier som kvalitetsgranskades bedömdes sju vara av medelhög kvalitet och resterande tre bedömdes ha hög kvalitet. Detta bör ses som en styrka då endast studier av hög- och medelhög kvalitet

inkluderades (Forsberg & Wengström 2016). En utmaningen i

granskningsprocessen var att en del av frågorna som utgjorde mallen inte var applicerbara på alla studier. Mallen bestod av frågor som gick att besvara med ja, nej, oklart eller ej tillämpbar. Detta innebar att rutan “ej tillämpbar” ibland fick kryssas i vilket i sin tur sänkte studiens uppfattade kvalitetet enligt

granskningskriterierna. I efterhand anser författarna att de skulle kunnat modifiera mallen så att den hade blivit mer applicerbar för vissa studier men eftersom båda författarna är noviser på forskningsområdet beslutade de dock att behålla mallen i sin originalutformning (SBU 2014).

Analysen gjordes utefter Fribergs (2017) trestegsmodell där valda studier lästes enskilt av författarna flera gånger för att sedan summeras i separata dokument och slutligen jämföras med varandra. Denna modell visade sig vara effektiv för att komprimera studierna till det som sedan blev resultatet. Författarna kunde se vad den andra hade fångat upp och på så sätt kompletterade de varandra för att få en så nyanserad bild av studien som möjligt. Det underlättade även redovisningen av resultatet eftersom att analysen redan hade fångat essensen i respektive studie vilket underlättade för författarna att se samband och gemensamma nämnare som sedan delades in i kategorier.

Friberg (2017) menar att det kan vara intressant att diskutera om studierna bara visar en ensidig bild från en viss del av världen eller om den istället är nyanserad. Samtliga studier som resultatet är baserat på är gjorda i västvärlden. Detta kan innebära att resultatet inte nödvändigtvis är representativt för länder utanför “västvärlden” där sjukvården inte har kommit lika långt i sin utveckling. Två av studierna i resultatet utgjordes av tvärsnittsstudier vilket enligt Billhult (2017) och Forsberg och Wengström (2016) inte på egen hand anses ha högt bevisvärde då det är svårt att bedöma kausaliteten. Då författarna hittade en stor

(22)

andel tvärsnittsstudier som undersökte samma fråga och gav liknande resultat så ansåg författarna däremot trots allt att trovärdigheten för resultaten var av hög kvalitet och valde att inkludera artiklarna.

Kangas m.fl. (2021) och Roney m.fl. (2020) använde i sina studier de nu något förlegade SIRS-kriterierna för att diagnostisera sepsis, trots att det finns en nyare definition och kriterier enligt sepsis-3. Det framgår inte varför SIRS-kriterier har använts men enligt författarna kan det visa på hur starkt avtryck SIRS-kriterierna har gjort då de fortfarande används trots internationell avrådan och trots den generella vetskapen om nya definitioner och diagnostiska riktlinjer för sepsis. Könsfördelning bland studiedeltagarna bestod utav 52.2% kvinnor och 47.8% män vilket författarna ansåg var en accepterbar representation mellan respektive kön eftersom den är nästintill jämn trots att inget selektivt urval av studierna gjorts. En precis lika stor representation av båda könen hade varit önskvärd för att öka generaliserbarheten men är som sagt svår att uppnå.

Resultatdiskussion

I följande avsnitt diskuteras resultatet utifrån ett omvårdnadsperspektiv och i relation till andra studier och litteratur samt utifrån författarnas egna reflektioner.

Sjuksköterskans begränsningar

Kunskapsbrist visade sig vara en av de begränsningar som sjuksköterskor hade i mötet med patienter med sepsis (Burney m.fl. 2012;Storozuk m.fl. 2019).

Kunskap är förknippat med tidig identifikation och därmed tidig behandling vilket i sin tur leder till en minskad mortalitet (Rhodes m.fl. 2016). Enligt Burney m.fl. (2012) och Storozuk m.fl. (2019) hade sjuksköterskorna i studierna en låg kunskap om sepsis och SIRS. Förbättringskunskap är enligt Svensk sjuksköterskeförening (2017) en av de sex kärnkompetenserna som

sjuksköterskans yrke bygger på och innefattar att kunna ta till sig ny kunskap inom om ett arbetsområde och kunna identifiera dess brister.

Att kunskapsbrist är ett stort problem och hinder för att minska mortalitet och morbiditet när det kommer till sepsis framgår tydligt i resultatet. Med tanke på vad McCaffery m.fl. (2016) och Robson och Daniels (2015) redogör för i sina studier om hur sjuksköterskan oftast är den som är närmast patienten bedside är det problematiskt att resultatet i föreliggande litteraturstudie visar på en generell kunskapsbrist bland de som kanske i allra högsta grad behöver den. Det är dock positivt att det i studierna ges indikation på stort intresse för vidareutbildning kring sepsis i likhet med Stamataki m.fl. (2014) där 86.5% av 835 sjuksköterskor i en studie kring kunskap om sepsis efterfrågade mer utbildning. Detta underlättar för chefer och sjukhusstyrelsen att motivera en sådan satsning. Med tanke på att ungefär 78 000 svenskar varje år insjuknar i sepsis (Mellhammar m.fl. 2016) och 30-dagars-dödligheten är ca. 32.2% (Adam m.fl. 2020) är det av stor vikt att kompetensen kring detta livshotande tillstånd breddas hos sjuksköterskorna. Kunskap och förståelse ökar säkerheten kring den vård patienterna får. För att säker vård ska kunna ges är det viktigt att identifiera brister i vården och sedan arbeta lösningsorienterat för att förbättra dessa (Svensk sjuksköterskeförening

(23)

2017). Författarna anser sig ha identifierat en brist i vården i form av en kunskapslucka om sepsis vilket även går att styrka genom Robson m.fl. studie (2007) där en stor del av deltagande sjuksköterskor också hade bristande kunskap kring sepsis.

Sjuksköterskans möjligheter

Protokoll tillsammans med utbildning visade sig vara en av de möjligheter som sjuksköterskorna hade till sitt förfogande för att hantera och upptäcka sepsis efter rådande evidens. Att implementera ett protokoll och att utbilda personal visade sig i samtliga studier vara en bra lösning för att sänka mortaliteten, minska tiden till behandling och i vissa fall minska tiden inneliggande på sjukhus. Utbildningarnas omfattning och vad protokollen innehöll skiljde sig åt mellan studierna, medan en likhet var att alla protokoll innefattade att ta blododlingar och ge antibiotika (Bruce m.fl. 2016; Girardis m.fl. 2009; MacRedmond m.fl. 2010; Raines m.fl. 2018; Torsvik m.fl. 2016; Tromp m.fl. 2010). Detta går att härleda till

kärnkompetensen evidensbaserad vård som enligt Svensk sjuksköterskeförening (2017) innebär att vård ska bedrivas utefter evidens och beprövad erfarenhet (a.a). Samverkan i team beskrivs enligt Svensk sjuksköterskeförening (2017) som att sjuksköterskan ska samarbeta med andra yrkeskategorier och att ett samarbete kring patienten och dess närstående ska finnas inom arbetslaget (a.a.). Att upptäcka sepsis med hjälp av protokoll och utbildning är en metod som bäst kan implementeras av ett team och inte av den enskilda sjuksköterskan. Till exempel är det sjuksköterskan som administrerar antibiotika medan det är läkaren som ordinerar den, medan undersköterskan istället assisterar sjuksköterskan i

mätningar och bedömningar av patienten. Ett tätt samarbete inom teamet är därför positivt vid implementering av protokoll och utbildning kring sepsis då alla yrkeskategorier blir mer delaktiga.

Författarnas egna reflektioner är att sjuksköterskan är oerhört viktigt vid sepsis då sjuksköterskan står för största delen av patientkontakten. Sjuksköterskan är även den som har den närmsta kontakten med anhöriga och behöver då kunskap om sepsis för att kunna informera både de anhöriga och patienten om den drabbades tillstånd och vara kapabel till att svara på eventuella frågor.

Att mäta eller screena patienterna med olika verktyg såsom NEWS/MEWS och SIRS kriterier visade sig vara bra för att tidigt kunna upptäcka en stundande sepsis med hjälp av vitala parametrar. De olika verktygen visade sig ha olika sensibilitet och specificitet med den gemensamma nämnaren att alla verktyg kunde upptäcka sepsis i ett tidigt stadie vilket visade sig sänka mortaliteten (Kangas m.fl. 2021; Roney m.fl. 2020). Detta är i enlighet med kärnkompetensen personcentrerad vård eftersom det innebär att sjuksköterskan ska kunna identifiera ett vårdbehov och därefter lägga grunden för ett hälsoarbete. Vid screening är patienten i fokus och sjuksköterskan analyserar patienten med hjälp av screeninginstrument som ger hen underlag till bedömning av patientens status och eventuella vårdbehov. Därefter kan vården planeras och genomföras i enlighet med personcentrerad vård (Svensk sjuksköterskeförening 2017). Författarna själva anser att personcentrerad vård och upptäckt av sepsis går hand i hand. Om sjuksköterskan arbetar

(24)

allmäntillstånd vilket även förutsätter att sjuksköterskan har kompetens kring sepsis och är bekant med de olika symtomen som är vanliga vid en sepsis.

Att protokoll i kombination med utbildning samt kunskap och screening visade sig vara nyckelfaktorerna vid upptäckt av sepsis är inte unikt för denna

litteraturstudie. Precis som föreliggande undersökning visade studierna av Robson och Daniels (2015) och McCaffery m.fl. (2016) att sjuksköterskan är en viktig komponent för vård vid sepsis och att sjuksköterskan därmed behöver en utökad kompetens om tillståndet. Författarna anser därför att ytterligare utbildning om sepsis är nödvändigt både på arbetsplatser där sepsis förekommer samt på sjuksköterskans grundutbildning.

Litteraturstudien baserades på tio kvantitativa studier med totalt 4654 deltagare vilket ger ett högt evidensvärde. Trots att ett mer systematiskt format hade kunnat öka bevisvärdet anser författarna att föreliggande litteraturstudie ändå kan ligga till grund för fortsatt forskning och utveckling i arbetet mot sepsis.

KONKLUSION

Sjuksköterskan arbetar tillsammans med sina kollegor i frontlinjen för att

upptäcka sepsis. Sjuksköterskan har i det patientnära arbetet en avgörande roll för att snabbt identifiera sepsis med en kombination av medicin- och

omvårdnadskunskap. Föreliggande litteraturstudie visade på begränsningarna men också vilka möjligheter som ligger till förfogande. Bristen på kunskap om sepsis, aktuella kriterier för sepsis och patofysiologi visade sig vara en begränsning för sjuksköterskan som resulterade i lägre upptäckt av de patienter som drabbats, högre mortalitet och sämre vård. Om högkvalitativ omvårdnad ska ges är det fundamentalt att sjuksköterskan på en grundläggande nivå kan identifiera en patient som utvecklat sepsis och agera därefter. Sepsis är ett svårtolkat och komplext tillstånd med hög mortalitet, där vikten av att snabbt kunna göra en korrekt bedömning av symtom är helt avgörande för utgången. Studien visade att utbildning kring sepsis tillsammans med protokoll för behandling och riktlinjer samt mätinstrument med hög specificitet är förutsättningar för att snabbt upptäcka sepsis och arbeta i enlighet med sjuksköterskans kärnkompetenser.

FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH

FÖRBÄTTRINGSARBETE

Författarna har efter genomförd studie erhållit fördjupad kunskap och insikt kring möjligheter och begränsningar för sjuksköterskan att upptäcka sepsis hos vuxna patienter. Med denna kunskap hoppas författarna bidra till att förtydliga områden sjuksköterskan och sjukvården kan förbättra och utveckla för att tillgodose säker, evidensbaserad och förbättringsinriktad vård till patienten och dess närstående. Intressant vidare forskning hade varit hur utbildning kring sepsis för

sjukvårdspersonal ska utformas för att möjliggöra en tids- och kostnadseffektiv kunskapshöjning. Det hade också varit intressant att djupare analysera

(25)

protokollens innehåll för att undersöka vad de bör innehålla för att ge bästa möjliga vård. Även utveckling av screeninginstrument skulle vara av intresse att forska kring då dessa tydligt påverkar mortaliteten hos patienter med sepsis. Författarna har efter genomförd studie förstått hur avgörande den individuella kunskapen och förståelsen för sepsis tillsammans med protokoll och

screeninginstrument är, och att bakom de siffror och procent som studien presenterat finns människoliv och lidande som vi tillsammans kan påverka.

(26)

REFERENSER

Adam D, Bauer M, Gerlach H, Preissing F, Stiefel J, Vogelmann T, (2020) Mortality in sepsis and septic shock in Europe, North America and Australia between 2009 and 2019 - results from a systematic review and meta-analysis.

Critical Care 24:239.

Biason L, Teixeira C, Haas JS, Cabral CR, Friedman G, (2019) Effects of Sepsis on Morbidity and Mortality in Critically Ill Patients 2 Years After Intensive Care Unit Discharge. American Journal of Critical Care, vol. 28, no. 6, pp. 424–432. Billhult A, (2017) Kvantitativ metod och stickprov. I: Henricson M, (Red.)

Vetenskaplig teori och metod - Från idé till examination inom omvårdnad (2:3).

Lund, Studentlitteratur AB.

Bleakley G, Cole M, (2020) Recognition and management of sepsis: the nurse’s role. British Journal of Nursing, 29(21), s. 1248–1251.

Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knau WA, Schein RM, Sibbald WJ, (1992) Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. CHEST , 101(6): 1644-1655

Bruce HR, Maiden J, Fedullo PF, Son CK, (2015) Impact of Nurse-Initiated Ed Sepsis Protocol on Compliance with Sepsis Bundles, Time to Initial Antibiotic Administration, and In-Hospital Mortality. JEN: Journal of Emergency Nursing,

vol. 41, no. 2, pp. 130–137.

Burney M, Underwood J, McEvoy S, Nelson G, Dzierba A, Kauari V, Chong D, (2012) Early Detection and Treatment of Severe Sepsis in the Emergency Department: Identifying Barriers to Implementation of a Protocol-based Approach. Journal of Emergency Nursing, vol. 38, no. 6, pp. 512–517.

Cecconi M, Evans L, Levy M, Rhodes A, (2018) Sepsis and septic shock. Lancet

(London, England), 392(10141), 75–87.

Forsberg C, Wengström Y, (2016) Att göra systematiska litteraturstudier:

värdering analys och presentation av omvårdnadsforskning (4e rev. Utg)

Stockholm, Natur och Kultur.

Friberg F, (2017) Dags för uppsats – vägledning för litteraturbaserat

examensarbete. Lund: Studentlitteratur.

Girardis M, Rinaldi L, Donno L, Marietta M, Codeluppi M, Marchegiano P, Venturelli C, (2009) Effects on management and outcome of severe sepsis and septic shock patients admitted to the intensive care unit after implementation of a sepsis program: a pilot study. Critical Care, vol. 13, no. 5, p. 143.

Figure

Tabell 1. PI(C)O-modellen
Tabell 3. Resultatredovisning utifrån kategorier
Tabell 4. Protokollinnehåll Protokollens  innehåll  Bruce m.fl.  (2016)  Girardis m.fl

References

Related documents

De nackdelar de nämner är att användaren tappar kontroll över data, loggar kan saknas eller vara svåra att se, användaren måste ha tillgång till nätverk för att kunna

By performing the exchange of edges, all the paths that have common edges with the modified path are affected, making the safe nodes unreachable from the free equation node.

Musik- och djurterapi har därför en möjlighet till att få ett stort användningsområde eftersom terapierna i sig är väldigt kostnadseffektiva metoder för att minska

Fastighetsägarna som omfattas av denna studie menar att LE, och IOF ska arbeta förebyggande, vilket tyder på att de inte har gjort detta i dagsläget och detta kan vara en orsak

Syftet med vår undersökning är att beskriva hur pedagogerna på två förskolor förhåller sig till barns inflytande samt hur barnen själva uppfattar att de kan påverka sin

Författaren till detta arbete insåg risken med att denna studie var riktad till personer som genomgått operation och onkologisk behandling för sarkom, en sårbar grupp patienter.. De

För att sjuksköterskan skall kunna bistå patienter med sömnproblem till en bättre sömn kan han eller hon introducera olika metoder för patienten som kan hjälpa till att

Regarding the first research question ‘How has the CEO remuneration evolved after the implementation of the bonus cap?’ an overview of the fixed, variable and total remuneration