UPPLEVELSER AV TRADITIONELLA METODER FÖR ORGANISERAT OMVÅRDNADSARBETE

(1)

Hälsa och samhälle

UPPLEVELSER AV

TRA-DITIONELLA METODER

FÖR ORGANISERAT

OM-VÅRDNADSARBETE

EN LITTERATURSTUDIE OM

ORGANISA-TIONSMODELLER

FREDRIK SEGERPALM

SVEN-ERIK SAND

(2)

UPPLEVELSER AV

TRA-DITIONELLA METODER

FÖR ORGANISERAT

OM-VÅRDNADSARBETE

EN LITTERATURSTUDIE OM

ORGANISA-TIONSMODELLER

FREDRIK SEGERPALM

SVEN-ERIK SAND

Segerpalm, F. & Sand, S-E. Upplevelser av traditionella metoder för organiserat omvårdnadsarbete. En litteraturstudie om organisationsmodeller. Examensarbete

i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle,

Utbild-ningsområde omvårdnad, 2008.

Att vara sjuksköterskestudent innebär mycket klinisk praktik. Möjlighet erbjuds att känna på hur det dagliga arbetet organiseras på klinikerna. Erfarenheter av det-ta gav inspiration till denna studie. Hur upplever människor att vara del av en or-ganisation? Syftet med studien var att sammanställa beskrivningar av upplevelser från beprövade sätt att organisera omvårdnadsarbetet inom sjuksköterskans områ-de. En litteraturstudie grundad på kvalitativa artiklar genomfördes. Resultaten kopplades till fyra klassiska metoder för organiserat omvårdnadsarbete och myn-nade ut i tre teman. Ledarskap, arbetsmiljö och gruppdynamik återfanns som hu-vudteman som speglade upplevelser av respektive organisationsmodell hos perso-nal, patienter och anhöriga.

Nyckelord: Functional care, organisationsmodell, primary nursing, sjuksköterska,

(3)

EXPERIENCES OF

TRA-DITIONAL MODES OF

ORGANISED CARE

A LITERATURE REVIEW ON

ORGANISA-TIONAL MODELS

FREDRIK SEGERPALM

SVEN-ERIK SAND

Segerpalm, F. & Sand, S-E. Experiences of traditional modes of organized care. A literature review on organisational models. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nurs-ing, 2008.

How do persons experience being part of an organisation? To be a nursing student includes much time spent in clinical practice. Opportunity to get a sense of how the daily work is organised is provided. Experiences of this kind gave inspiration to this study. The aim of the study was to put together descriptions of experiences from classic modes of care in nursing. A literature review founded on qualitative studies was performed. The results were linked to four classic modes of organised care and led to three themes. Leadership, work environment and group dynamics were found as main themes that reflected experiences of each organisational model from staff, patients and relatives.

Keywords: Functional care, mode of organisation, nurse, primary nursing, team

(4)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING 3 BAKGRUND 3 Vad är en organisation? 3 Hierarkisk organisation 3 Teamorganisation 4 Organisation av omvårdnadsarbete 4

Traditionella modeller för omvårdnadsarbete 4

Total patient care 5 Functional care 5 Team nursing 6 Primary nursing 6 Känslan av sammanhang 7

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 8

Frågeställning 8

METOD 8 Litteratursökning 8

Avgränsningar 9 Inklusions- och exklusionskriterier 9

Kritisk kvalitetsgranskning 10 Databearbetning och analys 10

RESULTAT 10 Ledarskap 11

Självständighet och ansvar 11

Styrning och stöd 12 Engagemang 12 Utbildning 13

Arbetsmiljö 13 Kontinuitet och individanpassning 13

Stress 14 Trivsel och atmosfär 15

Gruppdynamik 16 Kommunikation 16

Teamkänsla och samarbete 16

DISKUSSION 17 Metoddiskussion 17

(5)

Litteraturstudie 17 Studiens arbetsgång 18 Databassökning 18 Artiklar 18 Tillgänglighet 19 Databaser 19 Databearbetning och analys 19

Tolkning 20 Vetenskaplig kvalitet 20 Resultatdiskussion 20 Slutord 22 Fortsatt forskning 23 REFERENSER 24 BILAGOR 25 Bilaga 1 26 Bilaga 2 27 Bilaga 3 32

(6)

INLEDNING

Att vara sjuksköterskestudent innebär en utbildningsgång som inkluderar mycket klinisk praktik inom hälso- och sjukvård. Praktik inom både sluten- och öppen-vård genomförs. Ett stort antal arbetsplatser passeras och rikligt med tillfällen finns att beundra och förundras över arbetets organisation på de olika klinikerna. En del gemensamma nämnare återfinns ofta, men också olika sätt att se på vad som är den bästa lösningen uppvisas. Erfarenheter av det här slaget har gett inspi-ration till denna litteraturstudie.

Det finns ett värde i att regelbundet ifrågasätta sina egna arbetsmetoder och sträva efter ständiga förbättringar på arbetsplatsen. En litteraturstudie av föreliggande slag kan tjäna som stöd och hjälp vid förändrings- och utvecklingsarbete på klini-kerna. Detta genom att belysa aktuell kunskap om upplevelser av organisatorisk sammansättning i arbetslag.

BAKGRUND

En organisation består av en grupp eller flera grupper av människor. Dessa män-niskor är sammansatta i en genomtänkt struktur för att uppnå målen för den egna organisationen. För att förstå en organisations struktur och senare sjuksköterskans roll i denna, kan det vara lämpligt att först se på några grundläggande organisa-tionsteoretiska begrepp.

Vad är en organisation?

Själva tanken med organisation och organiserade handlingar är att ”mål kan

upp-nås effektivare genom samarbete mellan individer än genom individuella an-strängningar” (Bruzelius & Skärvad, 2000 s 15) I det följande görs en

beskriv-ning av två grundläggande organisationstyper.

Hierarkisk organisation

En grundtanke i den hierarkiska organisationen är att varje arbetare har sin väl definierade och avgränsade arbetsuppgift att sköta. Detta är ett system som passar väl för ”löpande-bandprincipen” (Granström, 2000). Den hierarkiska organisatio-nen liknas ofta vid en pyramid, med chef och ledning överst och den breda arbe-tande massan underst. Där emellan finner man spann av mellanchefer.

Principen är att direktiv utgår från toppen och fortplantar sig nedåt. Instruktioner och arbetsuppgifter fås från närmast överordnad. Status och möjligheter att påver-ka arbetets innehåll brupåver-kar följa samma linjära struktur. För att den hierarkispåver-ka organisationen ska fungera och bli effektiv krävs (Granström, 2000):

• Vertikal ordergivning, innebär att en överordnad leder arbetet. Det arbete som utförs i denna typ av organisation kräver att den som är ansvarig talar om vad som ska göras.

• Lydnad och verkställighet av underordnade. Den hierarkiska organisatio-nen förutsätter att de anställda verkligen gör det de blivit tillsagda. Olyd-nad eller egna initiativ är negativt för organisationen.

(7)

• Var och en vet sin plats och uppgift. När uppgiften är klar är man ledig tills nästa uppgift mottas. Egna initiativ skapar enligt den hierarkiska prin-cipen enbart oordning.

I den strikt hierarkiska organisationen går befattningar och bestämmelser före det funktionella. Uppdelningen av arbetsuppgifter på t.ex. en vårdavdelning blir skarpt åtskilda mellan sjuksköterskor, undersköterskor och avdelningsförestånda-re. Även om medlemmarna har förmågor och kunskaper som går utanför deras formella uppgift så utnyttjas detta inte (Granström, 2000).

Teamorganisation

Ett annat sätt att organisera arbetet på har provats inom både industri och sjukvård (Granström, 2000) och den modellen kan kallas för teamorganisation. Tanken är att komma bort ifrån den rigiditet och de revirstrider som ofta blir följden av den strikta fördelningen av arbetsuppgifter i den hierarkiska organisationen (a a). Teamorganisationens huvudprincip är att arbetsgruppen, teamet eller laget, har gemensamt ansvar för arbetsuppgifter istället för enskilda individer. Arbetsuppgif-terna ska dessutom vara komplexa och helhetsstyrda. Det handlar således inte om att, exempelvis, enbart ansvara för blodprovtagning hos patienter på en avdelning, utan om att ha ansvar för patienternas hela vistelse på avdelningen Från inskriv-ning till utskrivinskriv-ning. Teamorganisationens verksamhet är uppdelad i ett antal ar-betsgrupper (team), där varje grupp har det totala ansvaret för framställningen av en produkt eller tjänst, ”från ax till limpa”. (a a)

Grupperna består av 5-10 personer som tillsammans avgör hur deras resurser i form av lokaler, tid, utrustning och kunskap bäst utnyttjas för att nå målen. Ingen överordnad lägger sig i hur arbetet ska utföras. Däremot finns en ledning som fungerar som en sammanhållande kärna mellan de olika teamen och som ansvarar för helhetssynen (a a).

Organisation av omvårdnadsarbete

Med bakgrund i ovanstående översikt av generella grunder för organiserat arbete återstår frågan om vad som kan finnas inom ramen för strukturerat vårdarbete. Området är stort och innefattar många aspekter, såväl medmänsklig omsorg som politiska styrningar. Omvårdnadsteoretiker är generellt överens om att sjukskö-terskans centrala uppgift är att vara nära och interagera med patienten (Bowman m.fl. 1991). Organisation av omvårdnadsarbete handlar om hur den direkta om-vårdnaden av patienten är planlagd, utformad och fördelad mellan medarbetarna.

Traditionella modeller för omvårdnadsarbete

Traditionella modeller för omvårdnadsarbete innefattar vad som i den engelsk-språkiga litteraturen benämns som total patient care, functional team, team

nur-sing och primary nurnur-sing. Dessa modeller skiljer sig åt när det gäller kliniskt

be-slutsfattande, gruppsammansättning, uppgiftsfördelning, kommunikation och led-ning. En översikt av egenskaper hos modellerna visas i Tabell 1 (Tiedeman & Lookinland, 2004 s 292 f).

Modellerna har genomgått en evolution i tiden med total patient care som den ursprungliga modellen följd av functional team och team nursing, för att sedan utvecklas till modellen primary nursing vilket illustreras i Figur 1 nedan.

(8)

Organiserat om-vårdnadsarbete

Total patient care

Team Nursing Primary Nursing Functional care

Tidslinje

Figur 1. Omvårdnadsmodeller. Total patient care

”Total patient care” är den äldsta modellen för omvårdnadsarbete och dominerade fram till och med 1930-talet (Tiedeman & Lookinland, 2004). Alla omvårdnads-handlingar utförs av legitimerade sjuksköterskor och de har det totala ansvaret för omvårdnaden hos en grupp patienter under deras arbetspass. Därefter övergår om-vårdnadsansvaret till sjuksköterskorna i nästa arbetslag. Det är avdelningsföre-ståndarens uppgift att ansvara för och övervaka kontinuiteten i omvårdnaden över tid. (a a)

På så vis planerar och leder avdelningsföreståndaren underlydande sjuksköters-kors arbete med patienterna. Det är även föreståndaren som sköter all extern kommunikation vid rapportering till andra avdelningar. Dock gäller detta ansvar endast under pågående arbetspass. Således finns i denna modell ingen enskild person som har ett 24-timmars omvårdnadsansvar för patienten. (a a)

Functional care

Modellen ”functional care” infördes under 1940-talet. Denna modell delar in om-vårdnadsarbetet i väl avgränsade uppgifter. Dessa arbetsuppgifter fördelas sedan till legitimerade sjuksköterskor, undersköterskor och biträden efter komplexitet och svårighetsgrad. Modellen utnyttjar därmed olika yrkeskategorier inom om-vårdnadsarbetet på ett balanserat sätt relaterat till deras kunskap och förmågor. (Adams, 1998)

Personal med lägst utbildningsnivå och erfarenhet tilldelas i huvudsak rutinupp-gifter på grundläggande omvårdnadsnivå, emedan högre utbildad personal får mer avancerade uppgifter. Dock är gemensamt för all personal att de endast har en eller två huvudarbetsuppgifter som de utför hos alla patienter under sitt arbetspass (Tiedeman & Lookinland, 2004).

Därmed kan exempelvis en sjuksköterska ansvara för all läkemedelsdelning under arbetspasset medan en annan sköter all såromläggning på avdelningen. Tillväga-gångssättet har inspirerats av industrins ”löpande-band” principer. (a a)

”Functonal care” är mycket uppgiftsorienterad och styrd av rutiner. Modellen är beroende av regler och föreskrifter för hur arbetet skall utföras inom avdelningen och lämnar litet eller inget utrymme för egna initiativ i omvårdnadsarbetet. Av-delningsföreståndaren leder, planerar och fördelar allt arbete med patienterna. Det

(9)

är endast föreståndaren som har överblick och som kan stå för kontinuitet och koordination i omvårdnaden. Dock fördelar föreståndaren uppgifter till underly-dande sjuksköterskor som de i sin tur, inom vissa gränser, kan leda och fördela till underlydande undersköterskor och biträden. Modellen är således strikt hierarkisk. (Adams, 1998)

Team nursing

”Team nursing” modellen infördes under 1950-talet. Modellen grundar sig på antagandet att en mindre grupp vårdpersonal ledda av en gruppchef, som är legi-timerad sjuksköterska, kan ge bättre omvårdnad än vad personalen skulle kunna göra på egen hand var för sig. Sammansättningen i teamen består av blandade personalkategorier såsom sjuksköterskor, undersköterskor och övriga, exempelvis sjukgymnast eller kurator (Tiedeman & Lookinland, 2004).

Grundprincipen är att alla i teamet har delat ansvar för den totala omvårdnaden i omvårdnadsprocessen (a a), det vill säga bedömning, planering, genomförande och utvärdering av omvårdnaden för en grupp patienter. Likväl är arbetsfördel-ningen hierarkisk. Gruppchefen leder och fördelar arbetet till personalen i teamet utefter deras individuella utbildningsnivå och erfarenhet. Därefter observerar och/eller inhämtar gruppchefen återrapport på utfört arbete och utvärderar insat-sen. För att denna modell ska vara effektiv krävs att gruppchefen är erfaren sjuk-sköterska och har nödvändig utbildning och förmåga att kunna leverera ett starkt ledarskap (a a).

Rapportering sker även den enligt ett hierarkiskt tillvägagångssätt. Personal rap-porterar till gruppchefer som i sin tur raprap-porterar till avdelningschefen och infor-mation delges likaledes till underlydande i omvänd riktning. Omvårdnadsansvar för patienterna gäller endast under pågående arbetspass, därefter tar nästa arbets-lag över ansvaret (Adams, 1998).

Primary nursing

Modellen ”primary nursing” infördes under 1960-talet och fokuserar på ett pati-entcentrerat förhållningssätt där sjuksköterskan har det totala ansvaret för patien-ten. Detta i syfte att optimera kontinuiteten i patientens omvårdnad. Varje patient blir tilldelad en primär sjuksköterska. Efter bedömning av komplexiteten i patien-tens omvårdnadsbehov relaterat till sjuksköterskans förmåga samt erfarenhet av-görs vilken primär sjuksköterska som ska ha ansvar för vilken patient. (Tiedeman & Lookinland, 2004).

Den primära sjuksköterskan har ett 24-timmars ansvar för tilldelade patienter som varar under hela deras vistelse på sjukhuset. Sjuksköterskan har ansvar och be-myndigande att bedöma, planera, organisera, genomföra och koordinera allt som rör patienten och dennes familj i omvårdnadsprocessen (a a).

Sjuksköterskan leder det praktiska omvårdnadsarbetet med patienten och utför det personligen närhelst så är möjligt. Under den tid sjuksköterskan inte är tillgänglig, dvs. under sin lediga tid, övertar en associerad sjuksköterska arbetet med patien-ten. (Adams, 1998)

Dock kvarstår ansvaret för patienten hos den primära sjuksköterskan. Således an-svarar den primära sjuksköterskan för att planera vad som ska göras med patienten

(10)

även då hon är frånvarande. Den primära sjuksköterskan sköter även all rapporte-ring och kommunikation med andra avdelningar eller läkare (Adams, 1998). Modell Total patient

care

Functional

team Team nursing Primary nursing Fokus Total

omvård-nad

Individuella uppgifter

Grupp

upp-gifter Total omvårdnad

Kliniskt be-slutsfattande

Sjuksköterskan ”bedside” tar flest och avdelnings-föreståndaren vissa beslut Avdelnings-föreståndaren tar de flesta besluten Gruppchefen tar de flesta besluten Sjuksköterskan ”bedside” tar alla beslut Arbets-tilldelning Medarbetare tilldelas pati-enter Medarbetare tilldelas upp-gifter Medarbetare tilldelas upp-gifter Medarbetare till-delas patienter Patientansvar över tid Under arbets-passet Under ar-betspasset Under ar-betspasset Dygnet runt, 7 dagar i veckan, under hela sjuk-husvistelsen

Kommunikation

Hierarkisk,

avdelnings-föreståndaren ger och tar alla rapporter

Hierarkisk,

avdelnings-föreståndaren ger och tar alla rapporter Hierarkisk, all rapporte-ring görs tjänstevägen Lateral, från om- vårdnads-ansvarig till om- vårdnads-ansvarig Dokumentation Okänt Uppgifter

bokförs Uppgifter och vårdplan Individuell vård-plan Kontinuitet i omvårdnad Kan eventuellt brista mellan vårdare Fragmenterad omvårdnad Fragmenterad omvårdnad Kontinuitet Kvalitet All omvårdnad görs av leg. sjuksköterskor Förbiseenden och fel kan begås

Förbiseenden och fel kan begås

Processorienterad

Tabell 1. Översikt av organisationsmodeller. (Tiedeman & Lookinland, 2004 s

292 f)

Känslan av sammanhang

Den israeliske sociologen Aaron Antonovsky har forskat på några av människans grundläggande psykiska behov för att må bra. Antonovsky representerar ett sluto-gent synsätt som utgår från det friska i människan. Detta är ett hälsoorienterat perspektiv. I detta betraktelsesätt anses människan aldrig som helt frisk eller sjuk. Människan befinner sig i en ständig pendling mellan dessa ytterligheter. Aaron Antonovsky (1991) intresserade sig för vilka faktorer som krävs för att människan

(11)

ska förbli frisk och vid god hälsa. Stress uppfattas som negativt för människan och omständigheter som orsakar stress benämns som stressorer (a a). Antonovsky fann att situationer med gemensamma förutsättningar för de inblandade kunde upple-vas och hanteras på olika sätt av deltagarna. Vissa tycktes besitta psykisk förmåga att bättre hantera stressorer än andra. De tycktes ha fått några grundläggande psy-kologiska behov tillfredställda. Dessa behov kallade han för känsla av

samman-hang. (Antonovsky, 1991)

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR

Syftet med föreliggande arbete är att sammanställa beskrivningar av upplevelser från beprövade sätt att organisera omvårdnadsarbetet inom sjuksköterskans do-män.

Frågeställning

• Hur beskrivs upplevelsen, hos sjuksköterskor och patienter, av organiserat omvårdnadsarbete inom omvårdnadsvetenskaplig litteratur?

METOD

Studien har genomförts som litteraturstudie och som grundmetodreferens har Clifford Goodmans principer i SBU-rapport No 119E (SBU, 1993) använts. Goodman menar att det är nödvändigt med ett planlagt mönster som utförs syste-matiskt genom hela arbetsprocessen för att det slutgiltiga resultatet skall vara tro-värdigt. Det finns sju steg som Goodman (a a) förespråkar.

1. Vilket är problemet för själva utvärderingen 2. Vilka är inkludering/exkluderingskriterier 3. Skapa en plan för litteratursökning

4. Genomförande av datainsamling

5. Bevisen från de olika artiklarna granskas kritiskt och tolkas 6. Summan av de slutliga bevisen presenteras

7. Nya rekommendationer utifrån bevisens kvalitet

Litteratursökning

Litteratursökning har genomförts via Malmö högskolas biblioteksportal för att kunna erhålla fulltextartiklar från de vetenskapliga tidskrifter som Malmö högsko-la abonnerar på. Genom att efterforska relevanta artikhögsko-lar via ett flertal databaser, och med ett stort antal sökord, har en mängd artiklar förvärvats. Malmö högskolas biblioteksportal erbjuder möjligheten via funktionen ”Samsök” att parallellt söka i databaserna, Academic Search Elite, Biomed Central, Blackwell Synergy, Cinahl, Pub Med, Science Direct och Vega Malmö samtidigt. Sökord och databaser redo-visas i Tabell 2 nedan. Fullständig redovisning av artikelsökning redoredo-visas i bila-ga. (Bilaga 2).

(12)

Avgränsningar

Endast artiklar som funnits tillgängliga i fulltext, direkt eller efter beställning, har använts. Vidare har endast artiklar som publicerats på engelska språket nyttjats.

Inklusions- och exklusionskriterier

I arbetet med att gå igenom material har huvudtemat organisation varit det centra-la, vilket har påverkat urval i databassökning och artikelgranskning. Detta urval har givetvis varit beroende av vad som har ansetts vara en relevant arena, dvs. typ av organisation, och vilken organisatorisk nivå artikeln avhandlat. Organisations-teori är ett mycket stort kunskapsområde. För att svara på denna studies syfte och frågeställning har litteratursökning riktats enbart mot studier som avhandlar orga-nisation av sjuksköterskans arbete relaterad till den direkta omvårdnaden av pati-enten. Endast kvalitativa artiklar skrivna på engelska språket har inkluderats.

Databas Sökkombination Antal

träffar Lästa abstract Lästa artiklar Använda artiklar Samsök 8/12 Academic Search Elite, Biomed Cen-tral, Blackwell Syn-ergy, Cinahl, PubMed, Science Direct, Vega Malmö

conceptual models of nursing 9920 182 18 0

Samsök 8/12 (enl rad 1)

organization of nursing care 89660 144 29 2 Samsök 9/12

(enl rad 1)

total patient care 122388 178 16 1 Samsök 9/12

(enl rad 1)

primary nursing 80782 184 24 3 Samsök 9/12

(enl rad 1)

primary team nursing 14546 153 33 2 Samsök 10/12

(enl rad 1)

team nursing 40077 182 12 0 Samsök 10/12

(enl rad 1)

nursing practice models 25235 165 9 0 Samsök 10/12

(enl rad 1)

functional nursing 27581 160 10 0 Samsök 10/12

(enl rad 1)

care delivery models 57614 179 8 1

Tabell 2.. Redovisning av artikelsökning

I Tabell 2 redovisas en förkortad version av genomförd databassökning eftersom den varit mycket omfattande. I bilaga (Bilaga 2) redovisas en fullständig samman-ställning av databassökningen.

(13)

Kritisk kvalitetsgranskning

För att säkerställa hög kvalitet och vetenskaplighet i de artiklar som valts ut för inklusion i resultatsammanställningen, har kritisk granskning med stöd av en be-dömningsmall för studier med kvalitativ metod använts. Innehållet kan där poäng-sättas enligt Carlsson & Eiman (2003) vilket möjliggör en rankning av artiklarnas kvalitet. Exempel på hur bedömningsmallen är disponerad uppvisas i bilaga. (Bi-laga 1) Granskning och kvalitetsvärdering av i resultatavsnittet inkluderade och exkluderade artiklar, redovisas i bilaga. (Bilaga 2)

Databearbetning och analys

Efter litteratursökning och kvalitetsgranskning har en systematisk genomgång av datamaterialet genomförts. Inspiration till genomförandet av analysen har hämtats från Polit & Beck (2006). Tillvägagångssättet vid analysen av artiklarna har präg-lats av en strävan att finna teman som relaterar till beskrivningar av upplevelser hos arbetsgrupper eller patienter av organiserat omvårdnadsarbete.

För att finna dessa teman har analysen genomgått tre steg. Första steget utgjordes av genomläsning av artiklar för att bli bekant med innehållet och få en generell helhetsbild av materialet.

I steg två söktes teman i texten som kunde svara på denna studies syfte och fråge-ställning. Fokus riktades således mot beskrivningar av upplevelser av att fungera inom olika organisationsformer hos sjuksköterskor eller patienter. Markeringar och anteckningar gjordes löpande i artiklarnas resultatredovisning.

I det tredje steget sammanställdes all markering och anteckningar studerades och tolkades. På så vis kunde teman, och kategorier filtreras fram ur materialet. Be-skrivning av fynden görs i den följande resultatredovisningen.

RESULTAT

I det följande redovisas de fynd som gjorts i den inkluderade litteraturen med av-seende på hur upplevelser av organiserat omvårdnadsarbete beskrivs. En översikt av teman och kategorier ges i Figur 2.

(14)

Beskrivningar av organiserat omvårdnadsarbete Självständighet, Ansvar Styrning, Stöd Engagemang Utbildning Kontinuitet, Individanpassning Stress Trivsel, Atmosfär Kommunikation Teamkänsla, Samarbete GRUPP- DYNAMIK ARBETS- MILJÖ LEDAR- SKAP

Figur 2. Teman och kategorier

Ledarskap

Detta tema innehåller kategorierna självständighet, ansvar, styrning, engagemang och utbildning.

Självständighet och ansvar

Goode & Rowe (2001) ställde i sin studie frågan: hur uppfattar du modellen pri-mary nursing? Ett betydande tema som respondenterna gav som svar var, känslan

av ansvar för omvårdnaden. Denna känsla av ansvar framkom även i andra

studi-er (Pearson m.fl. 2006). En sjukskötstudi-erska uttryckte att detta ansvar sträckte sig från början till slut. När en ny patient skrevs in på avdelningen tilldelades en sjuk-sköterska ansvaret och träffade tidigt anhöriga för att starta planeringen av om-vårdnaden. (Goode & Rowe, 2001)

Sammanlänkad med känslan av ansvar för patienten, yttrar sig inom det engelska språket en nyans av detta som benämns som accountability (Pontin, 1999; Pearson

et al, 2006). En riktig motsvarighet till accountability saknas på svenska, men redovisningsansvar hamnar ganska nära. Sett med svenska ögon blir det närmast

så att ha ansvar för patienten även innebär att man kan hållas till ansvar för sina handlingar i omvårdnaden av patienten. Sjuksköterskor som övergått till primary

(15)

nursing upplevde det som en känsla av utökat ansvar. Ett ansvar som var större än tidigare och som även innebar en känsla av att om något gick fel så skulle det återspegla en negativ bild av den ansvarige sjuksköterskan. Även relationen till anhöriga upplevdes som mer ansvarstyngd än tidigare. (Goode & Rowe, 2001; Manley m.fl 1997)

På en avdelning som infört primary nursing förekom att en del sjuksköterskor hade svårt att axla det ansvar som det innebar att vara primär sjuksköterska (Hy-ams-Franklin, 1993). Samtidigt upplevde de associerade sjuksköterskorna att de-ras ansvar för patienterna hade minskat (a a).

Sjuksköterskor på avdelningar som arbetade enligt primary nursing modellen upp-fattade sig som mer självständiga än sjuksköterskor på avdelningar med team- eller functional nursing (Thomas, 1992; Pontin, 1999). På de avdelningarna upp-levde personalen snarare avsaknad av självständighet då avdelningsföreståndaren tog ansvar för allt och var den som skötte alla beslut (a a). Det ansågs även som nödvändigt med en viss grad av självständighet hos omvårdnadsteam för att dessa skulle kunna vara framgångsrika (Pearson m.fl. 2006).

Styrning och stöd

Sjuksköterskor som arbetade inom primary nursing upplevde en högre grad av stöd från ledningen än deras motsvarigheter inom team- och functional nursing. De behövde detta stöd för att kunna klara rollen som självständigt omvårdnadsan-svarig för sina tilldelade patienter. (Thomas, 1992) Detta kunde till exempel till-godoses genom regelbundna möten mellan avdelningsledning och sjuksköterskor (a a) Dock förekom även att sjuksköterskor upplevde ett ökat stöd från ledningen på avdelningar där team nursing införts (Gill m.fl. 2000).

Även undersköterskor och biträden upplevde större självständighet och stöd från sina sjuksköterskor på avdelningar med primary nursing. Detta yttrade sig exem-pelvis som att undersköterskor och biträden genom att arbeta nära sin sjuksköters-ka kände till hur denne brusjuksköters-kade vilja ha arbete utfört. Lisjuksköters-kaså visste sjuksköterssjuksköters-kan om vad hennes underställda hade för förmågor och vågade låta dem sköta vissa uppgifter självständigt (Thomas, 1992).

Sjuksköterskor inom primary nursing upplevde mindre styrning från ledningen än deras motsvarighet inom functional nursing (Thomas, 1992). Sjuksköterskorna inom primary nursing kunde dagligen planera och leda arbete med sina patienter (Pontin, 1999). De fick sällan några specifika direktiv från avdelningsförestånda-ren. Inom functional nursing däremot sköttes alla sådana uppgifter av avdelnings-föreståndaren. (Thomas, 1992)

Engagemang

Undersköterskor och biträden upplevde möjlighet att ta egna initiativ på avdel-ningar med primary nursing. Detta uttrycktes som att man på avdelavdel-ningarna för-väntades ta egna initiativ. En del sjuksköterskor uppmuntrade sina underställda att ta initiativ och vara en aktiv del av teamet. Samarbete underlättades av att under-sköterskor visste hur deras sjukunder-sköterskor brukade vilja ha arbetet utfört och vice versa (Thomas, 1992).

Detta kan ställas i kontrast mot hur undersköterskor och biträden upplevde sin situation på avdelningar med team och functional nursing. Där upplevde icke

(16)

legi-timerad personal det som en ständig osäkerhet kring vad som skulle göras. Under-sköterskor tyckte att de hela tiden fick springa fram och tillbaka mellan sjukskö-terska och patient. Detta för att fråga vad sjukskösjukskö-terskan ville ha utfört hos varje patient (Thomas, 1992).

Sjuksköterskor inom primary nursing upplevde större engagemang i sitt arbete än de inom functional nursing (Thomas, 1992; Pontin, 1999) Även om sjuksköters-kor inom functional nursing hade det totala ansvaret för patienterna då avdel-ningsföreståndaren var frånvarande, kände de frustration. Vilket berodde på roll-skiftet från att inte äga något ansvar alls för patienterna då avdelningsförestånda-ren var närvarande, till det helt motsatta i dennes frånvaro. Detta motverkade be-nägenheten att känna engagemang i sin uppgift (Thomas, 1992).

Både sjuksköterskor och icke legitimerad personal inom primary nursing upplev-de större möjlighet till innovation än upplev-deras motsvarighet inom functional nursing (Thomas, 1992). Denna upplevelse gällde även i högre grad för icke legitimerade inom primary nursing jämfört med deras motsvarighet inom team nursing (a a). Andan inom primary nursing präglades av utveckling och framåtanda. Sjukskö-terskor uttryckte det som att personalen nu visste om att det fanns saker de kunde göra och föreslå för att påverka patienternas vistelse på sjukhuset. De upplevde att förändringar var av godo. I alla fall så länge som det inte handlade om förändring-ar för förändringförändring-ars egen skull. Syftet med förändringförändring-ar vförändring-ar tvungna att komma patienterna till godo. I dessa fall gick det att invagga sig i en känsla av vana vid förändringsarbete, som kändes bra (Thomas, 1992).

Utbildning

På ett äldreboende som övergått till primary nursing upplevde personalen efter skiftet en ökad tolerans sinsemellan. Problem hanterades öppet och direkt. Den allmänna uppfattningen var att den utbildning som föregått övergången till prima-ry nursing hade varit nödvändig för deras professionella och personliga utveck-ling. Personalen menade att de nu hanterade olika synsätt på ett mer tolerant sätt. Att de nu kunde se att det fanns mer än ett sätt att se saker på (Laakso & Routasa-lo, 2001).

Behovet av att utbilda all personal som berörs vid införandet av en ny modell för omvårdnadsarbetet anses som nödvändigt (Wimpenny, 2002). Trots utbildning före implementering av en ny modell förekommer att personal uppfattar dess infö-rande som kommandes utifrån. Att det är någon utifrån som lanserat idén och att personalen endast har att acceptera dess införande. (a a)

Arbetsmiljö

Detta tema innehåller kategorierna kontinuitet, individanpassning, stress, trivsel, atmosfär.

Kontinuitet och individanpassning

På vissa avdelningar upplevdes den största fördelen med modellen primary nur-sing som att den erbjöd kontinuitet över tid i omvårdnaden av patienterna. De an-såg att man efter en vecka med samma patient verkligen lärt känna denne. Något som gav gott självförtroende och som gjorde det möjligt att anpassa omvårdnaden till just det som patienten behövde. (Goode & Rowe, 2001; Pontin, 1999; Manley m.fl. 1997; Pearson m.fl. 2006)

(17)

På ett äldreboende upplevde personalen blandade känslor efter införandet av pri-mary nursing 12 månader tidigare. En del upplevde inte att någon förändring mot tidigare hade skett över huvud taget. Samtidigt menade andra att omvårdnaden av de boende väsentligen hade förbättrats (Laakso & Routasalo, 2001). Gemensamt för alla var dock att de upplevde att de nu kunde tillbringa mer tid med de boende och behandla dem som individer. Tidigare hade fokus snarare legat på att behand-la albehand-la likadant, i rättvisans namn (a a).

I Paul Gill m.fl. (2000) studie av införandet av team nursing på en intensivvårds-avdelning upplevdes en förändring. Sjuksköterskorna tyckte nu att de fått bättre kunskap om sina patienter och deras anhöriga. Detta på grund av att samma pati-enter tillhörde respektive team under hela deras sjukhusvistelse (a a).

På en ortopedavdelning som infört primary nursing upplevde sjuksköterskorna ökad kontinuitet i omvårdnaden av patienterna (Hyams-Franklin m.fl. 1993). I denna omvårdnadsmodell upplevde även sjuksköterskorna att de hade fördjupad kunskap om sina patienter och deras individuella behov. Även uppföljningen av omvårdnadsåtgärder hade förbättrats (a a).

Stress

Sjuksköterskor inom primary nursing upplevde mindre tidspress än deras motsva-righet inom team och functional nursing, trots större ansvar (Thomas, 1992). Dock upplevdes på en ortopedavdelning, som också arbetade enligt primary nursing, att de primära sjuksköterskorna kunde bli överbelastade (Hyams-Franklin, 1993). Inom primary nursing arbetade ofta sjusköterskor och undersköterskor som par i omvårdnadsarbetet. Inom team nursing avdelningar lämnades dock undersköters-kor och biträden ofta ensamma att utföra det patientnära omvårdnadsarbete medan sjuksköterskorna sysselsatte sig med administrativt arbete (Thomas, 1992).

Detta kunde verka som grund till en känsla av press och arbetsbelastning hos icke legitimerad personal (Thomas, 1992). Dessutom förekom attityder dem emellan som kunde bidra till ytterligare press, något som uttrycktes mellan två underskö-terskor medan studiens författare observerade:

”I hope you’re working hard in here, when I was in this bay I had everything done by now.” (Thomas, 1992 s 377)

På en avdelning som arbetade enligt primary nursing modellen ställdes frågan om vad de upplevde som svårigheter med modellen. Det vanligast förekommande svaret var stress (Goode & Rowe, 2001).

Orsakerna till känslan av stress identifierades som följderna av att vårda en ”be-svärlig” patient, att handskas med ”besvärliga” anhöriga och att vårda en och samma patient under en längre tid (a a). En sjuksköterska uttryckte ett våldsamt möte med en döende patients anhöriga så här:

”… it was as if I was on a high, my adrenaline was just pumping… literally your head was just buzzing, overcrowded, it was as if you were standing back looking at your self thinking… your mind was

(18)

working overtime and you… didn’t know how to deal with it. It was difficult, very difficult…” (Goode & Rowe, 2001 s 299)

Känslan av stress relaterat till långvarigt vårdansvar av samma patient upplevdes även som monotoni på vissa avdelningar (Gill m.fl. 2000). Där var man även oro-ad över den möjliga konsekvensen av bristande omväxling, i form av sjunkande kompetens. Att man helt enkelt glömde vissa förmågor efter en viss tid (a a). På ett äldreboende som efter ett byte av organisationsmodell, nu arbetade enligt primary nursing principen upplevde de boende ingen förändring i sjuksköterskor-nas arbetsbelastning. De upplevde att systrarna både nu och tidigare, ständigt hade bråttom. Dock upplevde sjuksköterskorna själva olika resultat av förändringen. En del verkade mer stressade än tidigare med andra hade mer tid att tillbringa med sina boende (Laakso & Routasalo, 2001).

Trivsel och atmosfär

På en avdelning som arbetade enligt primary nursing modellen upplevde sjukskö-terskorna en hög nivå av tillfredställelse i arbetet bland annat på grund av att mo-dellen erbjöd möjlighet till kontinuitet i omvårdnaden. Något som möjliggjorde fördjupad kontakt med både patient såväl som anhöriga (Goode & Rowe, 2001). På avdelningar som infört team nursing gav en del sjuksköterskor uttryck för en känsla av klaustrofobi och isolering efter övergången till den nya arbetsmodellen (Gill m.fl. 2000).

På ett äldreboende som för en tid sedan hade bytt omvårdnadsmodell till primary nursing förekom skilda uppfattningar om huruvida någon egentlig förändring hade skett (Laakso & Routasalo, 2001). De boende upplevde inte att någon direkt för-ändring hade skett. De fick den hjälp de behövde och deras önskemål möttes på samma sätt som tidigare. Deras anhöriga delade i stort den uppfattningen, dock tyckte de att stämningen på hemmet hade blivit varmare och vänligare sen bytet (a a).

En del anhöriga tyckte att skiftet till primary nursing endast var en administrativ förändring som inte skulle ha någon faktisk inverkan på omvårdnaden av de bo-ende (a a). I en annan studie framhölls nödvändigheten av att helhjärtat genomföra ett byte av omvårdnadsmodell när man väl bestämt sig (Wimpenny, 2002). An-tingen genomförs bytet fullständigt, eller så låter man bli. Resultatet blir lätt en halvmesyr annars (a a).

Likväl ansåg en del av de boende i äldreboendestudien att deras situation hade förbättrats sedan bytet (Laakso & Routasalo, 2001). De kände att de nu hade nå-got att säga till om i planeringen av deras egen omvårdnad. Dessutom fanns nu möjlighet att påverka vilka aktiviteter som skulle erbjudas på boendet. Denna levelse av förändring delades av deras anhöriga. De gladdes åt den extra upp-märksamhet som nu riktades åt de äldre. Uppupp-märksamheten sträckte sig nu bor-tom de dagliga rutinerna. De äldre kunde nu få delta i vissa arbeten som de an-ställda utförde och ibland få delta i gemenskapen inne på kontoret (a a).

Även anhöriga till patienter på andra avdelningar med primary nursing upplevde liknade omsorg om sina närstående (Manley m.fl. 1997).

(19)

Dessutom upplevde de anhöriga att sjuksköterskorna nu hade förändrats i synen på sig själva. De föreföll vara stolta över sig själva och det jobb de utförde (Laak-so & Routasalo, 2001).

Gruppdynamik

Detta tema innehåller kategorierna kommunikation, teamkänsla och samarbete.

Kommunikation

Icke legitimerad personal inom primary nursing upplevde större tydlighet i kom-munikationen med sina sjuksköterskor än de inom team och functional nursing (Thomas, 1992; Pontin, 1999). Dock upplevde även sjuksköterskor på avdelningar med nyinförd team nursing en förbättring av kommunikationen inom personalen (Gill m.fl. 2000).

Inom primary nursing uppfattade sjuksköterskorna att undersköterskor och biträ-dens roll inte enbart bestod i att utföra tilldelade omvårdnadsuppgifter, utan att de även måste ses i avdelningsfilosofins hela sammanhang (Thomas, 1992). Exem-pelvis ansåg en av sjuksköterskorna att det var viktigt att hålla de underställda uppdaterade på hur sjuksköterskan vill ha vården av en patient genomförd över tiden. Annars fanns risken att någon underställd kunde göra ett bra arbete med patienten ogjort genom att inte känna till helhetsbilden (a a).

Andra upplevde effektiv kommunikation som essentiell för primary nursing (Manley m.fl. 1997). Detta eftersom den primära sjuksköterskan var ansvarig för att vara länken mellan alla personalkategorier, andra avdelningar och anhöriga (a a). Överlag uppfattades en god kommunikation mellan medarbetare som nödvän-dig för ett framgångsrikt teamarbete (Pearson m.fl. 2006).

Teamkänsla och samarbete

På team nursing avdelningar förekom en stark ”få jobbet gjort” -anda som kan spegla en strategi för att uthärda monotoni (Thomas, 1992).

Inom team och functional nursing avdelningar föreföll undersköterskor och biträ-dens arbete definieras i termer av uppgifter att utföra (a a). På dessa avdelningar var den icke legitimerade personalen väl medveten om det symboliska värdet av mer tekniskt avancerade uppgifter. Dessa uppgifter hade de tidigare fått utföra, men de hade senare övertagits av sjuksköterskor. Samtidigt förekom i andra studi-er uttryck för att teamkänslan ökat och samarbetet förbättrats på avdelningar som infört team nursing (Gill m.fl. 2000; Pontin, 1999).

På en ortopedavdelning med primary nursing kände personalen att teamkänslan ökat sen införandet av modellen (Hyams-Franklin, 1993). Det upplevdes som po-sitivt med det sätt som arbetet fördelades mellan personalen. Dessutom hade käns-lan av isolation hos både personal och patienter minskat. Samtidigt förekom på samma avdelning den motsägelsefulla åsikten hos en del av personalen att arbets-uppgifterna inte fördelades rättvist av de primära sjuksköterskorna (a a). Det an-sågs även att individer ibland personalen som hade svårt att arbeta i nära samarbe-te med andra i grupper, utgjorde ett hinder för att primary nursing som arbetsmo-dell skulle kunna fungera smidigt (Hyams-Franklin, 1993). Dock upplevdes det som att undersköterskorna nu användes bättre och mer konsekvent i patientarbetet än tidigare (a a).

(20)

Även andra avdelningar med primary nursing upplevde starkare teamkänsla med en mindre arbetsgupp och förändrad arbetsgång (Manley m.fl. 1997). Något som även upplevdes som en fördel i relationen till anhöriga som nu hade färre personer i omvårdnadspersonalen att interagera med (a a)

Undersköterskor och biträden upplevde större samhörighet i arbetslaget än deras motsvarighet inom functional nursing avdelningar (Thomas, 1992). På en team nursing avdelning förekom regelbundna personalmöten både internt och med per-sonal från andra specialiteter där avdelningens hela perper-sonal närvarade (a a). På team nursing avdelningar upplevde den icke legitimerade personalen att de fick nöja sig med att utföra det ”faktiska” jobbet medan sjuksköterskorna fick göra de mer spännande uppgifterna som administration och tekniskt avancerade uppgifter (Thomas, 1992). Uttryck för svårigheter med samarbetet inom personalen fanns även på intensivvårdsavdelningar som infört team nursing (Gill m.fl. 2000). Där upplevde man kollisioner mellan personligheter i teamen (a a).

På team nursing avdelningar förekom även att icke legitimerad personal inte del-tog på rondmöten om patienterna. Något som de upplevde som ett hinder för att skapa en lagkänsla (Thomas, 1992). En undersköterska uttryckte det som:

”The idea is that everybody works as a team and the patient benefits from it, and I feel that because we are shut out from the report that we are not part of the team.” (a a, s 380)

På ett äldreboende upplevde sjuksköterskorna efter övergången till primary nur-sing att de nu, när de fick möjlighet att lära känna sina ”egna” boendes bakgrund, fick ett nytt förhållningssätt till dem. De visade nu större förståelse för en del bo-endes, ibland, irrationella beteende (Laakso & Routasalo, 2001).

Förhållandet mellan personalen hade också förbättrats. Tidigare hade ansvaret för boendets utvecklingsarbete legat hos ledningen. Nu upplevde personalen att det var en gemensam angelägenhet för alla. (a a) Känslan av delaktighet framhölls även på andra håll som en källa till motivation i arbetet (Pearson m.fl. 2006).

DISKUSSION

I det följande diskuteras tillvägagångssätt i arbetet med denna studie. Därpå följer en diskussion kring resultatet och rundas av med några slutord.

Metoddiskussion

I metoddiskussionen förs ett resonemang kring förfarandet under databassökning, bearbetning och analys, samt vetenskaplig kvalitet på innehållet. Styrkor och svagheter lyfts fram för reflektion.

Litteraturstudie

Studien har genomförts som litteraturstudie. Då syftet var att sammanställa be-skrivningar av beprövade sätt att organiserat omvårdnadsarbetet inom

(21)

sjukskö-terskans verksamhetsområde ansågs formen hos en litteraturstudie vara lämplig i förhållande till syftet. Ett förfarande som stöds av Polit & Beck (2006).

Under förberedelse och planläggning inför studien var grundantagandet att det borde finnas en hel del vetenskapligt författat materiel om ämnet. Ett antagande som senare skulle visa sig förhastat då det snarare var mycket svårt att hitta rele-vant material.

Studiens arbetsgång

Som grundmetod för hela studiens genomförande har Clifford Goodmans (SBU, 1993) riktlinjer för litteraturstudier använts. Goodman menar att det är nödvändigt med ett planlagt mönster som utförs systematiskt genom hela arbetsprocessen för att det slutgiltiga resultatet ska vara trovärdigt (a a)

Detta grundläggande mönster har som inriktning präglat arbetet med studien. Dock har det anpassats för att vara balanserat mot ett arbete på den blygsamma nivå som denna studie befinner sig på. Att just Goodmans riktlinjer (a a) för ar-betsgång har fått stå som inspiration för den grundläggande metodiken tjänar i sig själv inget speciellt syfte. Det finns en vidsträckt flora av vetenskapsteoretiska metodrekommendationer att välja mellan. Likväl valdes Goodman då dennes ar-betsgång föreföll stabil och kunna säkra en god kvalitet i arbetet.

Databassökning

Eftersom organisationsteori är ett så stort och vittspännande område som kan be-skrivas på ett flertal organisatoriskt hierarkiska nivåer, stod det tidigt klart att ett omfattande eftersökningsarbete skulle komma att krävas för att finna artiklar som svarade mot frågeställningen. Litteratursökning genomfördes via Malmö högsko-las biblioteksportal.

Genom att efterforska relevanta artiklar via ett flertal databaser, och med ett stort antal sökord, pågick arbetet med att försöka ringa in vetenskapliga artiklar som beskrev organisation av sjuksköterskans arbete. Ett arbete som visade sig vara komplicerat då svaren på olika sökord var mycket känsliga för nyanser i formule-ring. Ett mycket stort antal artiklar har gåtts igenom och den absoluta majoriteten av dessa har förkastats. Detta på grund av att de inte hade ett för denna studie re-levant innehåll. Många har varit besläktade men beskrivit egenskaper hos om-vårdnadsorganisationer som haft ett annat fokus än det eftersökta. En fullständig redovisning av databassökning görs i bilaga. (Bilaga 2)

Artiklar

Tveklöst finns mycket redovisat vetenskapligt arbete att finna när det gäller orga-nisation av arbete inom hälso- och sjukvård. Dock är det relativt sett mycket liten andel som berör beskrivningar av organiserat arbete på den nivå som är fokus för denna studie. Ett faktum som påverkat nivån på avgränsningar. Ursprungsinrikt-ningen var att inte inkludera material som var äldre än tio år, men då en stor del av det material som var relevant för denna studie visade sig vara äldre än så var det inte möjligt att exkludera dem, då det annars skulle leda till ett allt för magert un-derlag för studien.

Vidare gjordes avgränsning vid att endast ta med artiklar som kunde fås i fulltext och på engelska språket. Att endast tillåta artiklar skrivna på engelska var inte en faktor som påverkade datasökningen nämnvärt då det mesta var skrivet enligt

(22)

in-ternationell standard. Dock föreföll kravet på fulltext att utesluta en del potentiellt intressanta artiklar. Anledningen till att de inte kunde fås i fulltext har varierat, men i en del fall har det sannolikt berott på att artikeln publicerats vid en tidpunkt som föregick den allmänna datoriseringen av samhället och därmed inte heller arkiverats på ett sätt som gör dem tillgängliga i detta medium.

Tillgänglighet

Somliga artiklar har endast funnits tillgängliga efter beställning mot kontant be-talning. Ett förhållande som kan anses vara besvärligt då det praktiskt taget inne-bär att vara tvungen att bedöma värdet utefter ett abstract. Men oftast kan det en-dast avgöras om en artikel är värdefull för studien efter att ha läst igenom den i sin helhet. Således har detta förfarande undvikits i möjligaste mån. Likväl har ett par artiklar införskaffats mot betalning.

Databaser

Inledningsvis under litteratursökningen genomfördes de flesta artikelsökningar i databasen PubMed. Ett stort antal söksvar erhölls men vid närmare granskning kunde inga artiklar användas på grund av ett innehåll som inte svarade mot det efterfrågade. Justering av sökord, kombinationer och MeSH-termer gjordes, utan resultat.

Härvid beslöts att utöka artikelsökningen till flera databaser. Detta förfarande gav resultat och ett antal potentiellt intressanta artiklar återfanns. För att ytterligare öka möjligheten till inklusion av relevanta artiklar beslöts att tills vidare inte ute-sluta artiklar som redovisades med kvantitativ metod. Detta även om denna studie genomfördes med kvalitativ metod. Då syfte och frågeställning i denna studie lämpar sig för ett sådant tillvägagångssätt ansågs det vara möjligt att genomföra. Ett förfarande som stöds av Febe Friberg (2006) i dennes metodvägledningar. Trots det beslöts i slutskedet att inte inkludera artiklar med kvantitativ metod. Författarna ansåg att tillräckligt antal kvalitativa studier hade hittats för att kunna genomföra studien. Det ansågs vidare av författarna som en tillgång för studien om den kunde baseras på enbart kvalitativa artiklar. Särskilt eftersom just kvalita-tiva beskrivningar av upplevelser av olika organisationsformer eftersöktes.

Databearbetning och analys

En systematisk genomgång av inkluderade artiklar genomfördes. Inspiration till genomförandet av analysen hämtades från Polit & Beck (2006). Tillvägagångssät-tet vid analysen av artiklarna inriktades på att hitta teman som beskriver upplevel-ser av organisatoriska sammansättningar av arbetsgrupper i sjuksköterskans verk-samhet.

Analysen genomgick tre steg och utmärktes av ett enkelt, manuellt men effektivt förfarande. Första steget utgjordes av genomläsning av inkluderade artiklar för att bli bekant med innehållet och få en generell helhetsbild av materialet. Detta gjor-des av båda författarna var för sig och upprepagjor-des flera gånger för att på ett gedi-get sätt bli bekant med artiklarnas innehåll.

I steg två söktes teman i texten som kunde svara på denna studies syfte och fråge-ställning. Fokus riktades då mot beskrivningar av organisationsformer hos sjuk-sköterskor, främst på sjukhusens vårdavdelningar. Markering och anteckningar gjordes löpande i artiklarnas resultatredovisningar. Främst i detta steg av

(23)

proces-sen påverkades tematiseringen av författarnas tolkning av vad som kan anses vara en ny kategori eller inte.

I det tredje steget sammanställdes all kategorisering. Markeringar och anteckning-ar studerades och tolkades på nytt. På så vis kunde teman tas fram ur materialet och fick anses vara det slutgiltiga resultatet av databearbetning och analys.

Tolkning

Med utgångspunkt i frågeställningen har ett kvalitativt förhållningssätt i denna studie fallit sig naturligt. Syftet var att försöka förstå och tolka, inte att kvantifiera. Med kvalitet avses att det handlar om karaktären eller egenskaperna hos någon-ting. Kvantitet å andra sidan handlar om den mängd som gäller för dessa karak-tärsdrag eller egenskaper, alltså hur mycket eller hur ofta. Kvalitativa studier letar således i första hand efter fenomenets innebörd eller mening (Widerberg, 2002). Detta har påverkat tolkningen av funna teman i materialet på så vis att ningar av sjuksköterskans arbete har tolkats efter huruvida de går att se beskriv-ningar av upplevelser av vårdarbete i en beprövad organisationsform, och i så fall om den är ny och unik. Eller om upplevelsen kan klassificeras till en viss typ av liknande upplevelser som beskrivits även i andra vetenskapliga texter.

Vetenskaplig kvalitet

Kritisk granskning av artiklarna med stöd av en bedömningsmall för studier med kvalitativ metod genomfördes. Innehållet i artiklarna poängsattes enligt Carlsson & Eiman (2003). Exempel på hur bedömningsmallen är upplagd visas i bilaga. (Bilaga 1)

Carlsson & Eimans (a a) bedömningsmall är framtagen i ett samarbete mellan Universitetssjukhuset MAS och Malmö högskola som stöd vid införande av evi-densbaserad omvårdnad för att garantera vetenskaplighet. Det bedömdes att be-dömningsmallen för kvalitativa studier skulle passa denna studie för att bedöma kvalitet då ett relativt stort antal artiklar skulle komma att värderas. Gransknings-resultat av kvaliteten på artiklarna redovisas i bilaga. (Bilaga 2)

Resultatdiskussion

I det följande diskuteras resultaten av studien. I studien har organisationsmodel-lerna total patient care, functional care, team nursing och primary nursing lyfts fram. Modellerna skiljer sig åt på de flesta områden och ger därmed olika upple-velser av att verka inom dem. Uppleupple-velser av modellerna som beskrivits i artik-larna har lett fram till tre generella teman, ledarskap, arbetsmiljö och

gruppdyna-mik.

Total patient care är den äldsta av de i studien beskrivna modellerna. Florence Nightingale ansåg att den totala omvårdnaden av patienten inklusive miljön den vistades i, låg i händerna på sjuksköterskan (Tiedeman & Lookinland, 2004). Upplevelser av modellen har inte beskrivits i någon av artiklarna som använts i resultatredovisningen. Total patient care bör ändå omnämnas i sammanhanget. Dels för att den kan anses vara den ursprungliga modellen, men också för dess paradoxala likheter med primary nursing som är yngst av de beskrivna modeller-na. Primary nursing är också den modell vars upplevelser ifrån är mest beskrivna i de inkluderade artiklarna.

(24)

Det finns upplevelser av total patient care beskrivna i andra källor än de i resulta-tet inkluderade artiklarna men dessa har inte inkluderats i resultaresulta-tet då källan varit en vetenskaplig review (Tiedeman & Lookinland, 2004). En del sjuksköterskor har beskrivit att de trivts med modellen eftersom de kunnat fokusera på patientens behov utan att behöva bry sig om att leda underställd personal i omvårdnadsarbe-tet (a a). Att det upplevdes tillfredställande att kunna koncentrera sig mer på den individuelle patienten, var även en av flera positiva upplevelser av primary nur-sing (Laakso & Routasalo, 2001) Båda dessa upplevelser kan ses som aspekter av behovet av självständighet. Samtidigt innebär rollen som primär sjuksköterska i dessa modeller en tydlig ledarskapsroll. Ett faktum som kanske kan komma i kon-flikt med behovet av självständighet.

Goode & Rowe (2001) fann i sin studie av primary nursing ett genomgående tema i personalens upplevelse av känslan för ansvar för omvårdnaden. Detta innebar även vad som på engelska uttrycks som accountability. Det vill säga att kunna hållas till ansvar för sitt arbete i omvårdnaden. Sannolikt påverkar just ansvarsfak-torn kvaliteten på omvårdnaden av patienterna. Samtidigt innebär det ökade an-svaret hos sjuksköterskorna en belastning. En del upplevdes ha svårt att axla detta ansvar (Hyams-Franklin, 1993). I samma kontext förekom att så kallat ”associera-de” sjuksköterskor till de primära upplevde ett minskat ansvar för patienterna. En obalans i ansvarsfördelningen som kanske skulle kunna utvecklas till det bättre. Modellen functional care härstammar direkt från industrins utveckling av organi-sationsprinciper för massproduktion (Tiedeman & Lookinland, 2004). Där var det centrala konceptet sekvensering och tilldelning av uppgifter inom produktionen. Tanken att överföra detta till en modell för omvårdnadsarbete grundade sig delvis på tanken att patienter på 1940-talet börjat kräva mer avancerad vård under korta-re vårdtid. Men även bristen på tillgängliga sjuksköterskor påverkade processen att överföra löpande-band principer till vården (a a)

Den här typen av arbetssätt må vara hushålla med resurserna effektivt men före-faller inte leda till en positiv arbetsmiljö för medarbetarna. Icke legitimerad per-sonal saknade överblick av arbetet och kände osäkerhet kring vad de skulle göra. Därmed tvingades de springa fram och tillbaka för att fråga sin sjuksköterska vad de skulle göra härnäst (Thomas, 1992).

Indelningen av arbetet i mindre, väl avgränsade, uppgifter betyder fragmentering av patientens omvårdnad. Detta innebär en risk för att behov som patienten har förbises eller ignoreras. Detta på så sätt att ett behov som patienten har kan förbli obesvarat även om det är observerat eftersom det är ”ingens uppgift” att göra det. (Tiedeman & Lookinland, 2004)

Generellt sett uppfattar både vårdare och patienter functional care negativt (Tie-deman & Lookinland, 2004). Fragmenteringen av omvårdnaden och svårigheten att hitta någon som kan hållas ansvarig för helheten är besvärande. Patienter kla-gar på den ändlösa ström av vårdgivare som passerar för att göra sin lilla uppgift (a a). Dessutom tycks ingen av alla dessa människor ha tid att stanna och prata med patienten en stund.

Team nursing modellen infördes som ett svar på kritiken mot och bristerna med dess föregångare. Med team nursing skulle patienternas ökade behov av

(25)

kvalifice-rad omvårdnad tillgodoses. Samtidigt anpassades personalsammansättningen för att bättre utnyttja sjuksköterskans nya roll som ledare när nya okvalificerade per-sonalkategorier tillförts i arbetslagen. (Tiedeman & Lookinland, 2004) Nu kunde effektiv ledning av omvårdnadsarbetet utföras samtidigt som sjuksköterskan som gruppchef kunde hållas ansvarig för omvårdnaden.

Kvaliteten i omvårdnaden med team nursing upplevs som högre än i tidigare mo-deller (a a). Detta beror delvis på att sjuksköterskan ansvarar för färre patienter. Samtidigt brottas modellen med likartade problem som functional care modellen när det gäller personalens upplevelse av tillfredställelse i arbetet (Thomas, 1992). Detta blir beroende på vilken personalkategoris perspektiv som ska anläggas. Icke legitimerad personal angav att de upplevde monotoni och fragmentering av arbetet beroende på repetitiv tilldelning av arbetsuppgifter (Thomas, 1992). Dess-utom var uppgifterna på en elementär nivå medan sjuksköterskorna tog hand om administration och mer prestigefyllda omvårdnadshandlingar av teknisk karaktär (a a). Således upplevdes sett till hela teamet samma problem som i tidigare model-ler när det gälmodel-ler monotoni och arbetsuppgifter. Nu tillkom dock upplevelsen av utanförskap och prestige hos delar av arbetslaget (a a). Något som givetvis är ne-gativt för teamkänsla, effektivitet och arbetsglädje.

Primary nursing är den ”modernaste” av de modeller som lyfts fram i denna stu-die, även om den tillkom på 1960-talet. Det har självklart hunnit utvecklas efter-följare under de snart 50 år som gått sen dess. Men ingen av dem är lika ”stor” som modell och än mindre lika dokumenterade i den vetenskapliga litteraturen. En stor del av innehållet i resultatredovisningen berör primary nursing. Det beror på att den är mest beskriven i litteraturen av de modeller som lyfts fram i denna studie. Drivkraften bakom dess tillkomst var samma som för dess två föregångare, nämligen att försöka lösa bristerna i föregående modell. På 1960-talet hade det humanistiska perspektivet sett sin gryning och präglade samhället i stort. Detta ökade kraven på att få fram en omvårdnadsmodell som kunde se patienten som ett subjekt och del av ett större sammanhang. (Tiedeman & Lookinland, 2004) Det får anses som att man lyckades med detta. Primary nursing upplevs generellt positivt av alla som berörs av den, vårdpersonal, patienter och anhöriga. Få nega-tiva upplevelser har rapporterats. Trots det ökade ansvaret hos sjuksköterskorna i denna modell upplevde de ändå lägre stressnivå än med team- och functional nur-sing (Thomas, 1992). Dock förutsätts att all inblandad personal genomgått utbild-ning i modellens koncept innan primary nursing införs på avdelutbild-ningen (Laakso & Routasalo, 2001), något som förväntas främja både personalens professionella och personliga utveckling (a a).

Slutord

Att leva, verka i och utsättas för organisationer är komplicerat. Det kan höra samman med att organisationer består av individer. Människor har individuella viljor och behov. Vardagen kan bli besvärlig i en sådan verklighet och människor kan må dåligt. Människans förmåga att fatta rationella, bra och etiskt goda beslut när de är stressade och mår dåligt försämras.

(26)

Den israeliske sociologen Aaron Antonovsky har forskat på några av människans grundläggande psykiska behov för att må bra. Han kallar det för känsla av

sam-manhang. (Antonovsky, 1991)

Känslan av sammanhang består av tre beståndsdelar. (1) Begriplighet, som förut-sätter ordning konsistens, struktur och klarhet. Dess motsatser blir således; kaos, oordning, slumpmässighet och oförklarlighet. (a a)

(2) Hanterbarhet som kan förstås som den subjektiva upplevelsen av att ha eller sakna tillräckliga resurser för att kunna möta olika situationer i livet, såväl vardag-liga som extrema (a a).

Samt (3) meningsfullhet som innebär att det finns ett behov av att känna att ”det är värt mödan” att ge sig i kast med något. Att känna sig delaktig i det som sker eller som ska komma att ske. (a a)

Känsla av sammanhang är ett grundläggande mänskligt behov, men ack så svårt

att tillgodose i organisationer. Därför bör det eftersträvas, så långt det är möjligt, att tillgodose detta behov vid sammansättning av arbetsplatsens organisation.

Fortsatt forskning

Denna studie har på sin höjd skrapat på ytan av den kunskap inom ämnet som finns möjlig att sammanställa med vetenskapliga metoder. Upplevelser av former att organisera vårdarbete har med denna studie getts en överblick i vad som finns inom litteraturen. Det skulle förvisso vara mycket intressant att fortsätta arbetet med empirisk ansats och kanske på lokal nivå. Hur ser det ut i Sverige idag? An-vänds det några organisationsmodeller inom omvårdnaden, och i så fall hur ser de ut och hur upplevs de av människorna i dem? Om det inte används några model-ler, varför då, och vad får det för konsekvenser?

(27)

REFERENSER

Adams, A m.fl. (1998) Nursing organizational practice and its relationship with other features of ward organization and job satisfaction. Journal of Advanced

Nursing, 27, 1212-1222.

Antonovsky, A (1991) Hälsans mysterium. Stockholm: Natur och Kultur.

Bowman, GS m.fl. (1991) The development of a classification system for nurses’ work methods. International Journal of Nursing Studies, 2, 175-187.

Bruzelius, LH & Skärvad, PH (2000) Integrerad organisationslära. Lund: Stu-dentlitteratur.

Carlsson, S & Eiman, M (2003) Evidensbaserad omvårdnad, Studiematerial för undervisning inom projektet ”Evidensbaserad omvårdnad – ett samarbete mellan Universitetsjukhuset MAS och Malmö högskola”

http://dspace.mah.se:8080/bitstream/2043/660/1/rapport_hs_05b.pdf >2007-09-26 Ekström, L & Strand, K (2006) Sjuksköterskans ledarskap. En litteraturstudie av

inehåll och utvecklingsmöjligheter i sjuksköterskans ledarskap. Malmö

Högsko-la/Hälsa och samhälle. http://hdl.handle.net/2043/3127 >2007-12-12

Friberg, F (2006) Dags för uppsats. Vägledning för litteraturbaserade

examens-arbeten. Lund: Studentlitteratur

Gill, P m.fl. (2000) Team nursing and ITU – a good combination? Intensive and

Critical Care Nursing. 16, 243-255

Goode, D & Rowe, K (2001) Perceptions and experiences of primary nursing in an ICU: a combined methods approach. Intensive and Critical Care Nursing, 17,

294-303

Granström, K (2000) Dynamik i arbetsgrupper. Lund: Studentlitteratur

Helgesen, S (1995) The Web of Inclusion: A New Architecture for Building Great

Organizations. New York: Currency/Doubleday

Hyams-Franklin, EM m.fl. (1993) Primary team nursing: The 90s model. Nursing

Management Chicago, 6, 50-53

Laakso, S & Routasalo P (2001) Changing to primary nursing in a nursing home in Finland: experiences of residents, their family members and nurses. Journal of

Advanced Nursing, 33(4), 475-483

Manley, K m.fl. (1997) Nursing staff’s perceptions and experiences of primary nursing practice in intensive care 4 years on. Journal of Clinical Nursing, 6,

(28)

Pearson, A m.fl. (2006) A comprehensive systematic review of evidence on the structure, process, characteristics and composition of a nursing team that fosters a healthy work environment. International Journal of Evidence Based Healthcare,

4, 118-159

Polit, DF & Beck, CT (2006) Essentials of nursing research. Methods, Appraisal,

and Utilization. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins

Pontin, D (1999) Primary nursing: a mode of care or a philosophy of nursing?

Journal of Advanced Nursing. 29, 584-591

SBU (1993) Litterature searching and evidence interpretation for assesing health

care practices. Stockholm: Statens beredning för utvärdering av medicinsk

meto-dik. Rapport no 119E

Thomas, LH (1992) Qualified nurse and nursing auxiliary perceptions of their work environment in primary, team and functional nursing wards. Journal of

Ad-vanced Nursing, 17, 373-382

Tiedman, ME & Lookinland, S (2004) Traditional models of care delivery. What have we learned? JONA, 6, 291-297

Widerberg, K (2002) Kvalitativ forskning i praktiken. Lund: Studentlitteratur Wimpenny, P (2002) The meaning of models of nursing to practising nurses.

Journal of Advanced Nursing, 40, 346-354

BILAGOR

Bilaga 1, – exempel på kvalitetsgranskningsprotokoll. Bilaga 2, – Redovisning av artikelsökning.

(29)

Bilaga 1

Bedömningsmall av kvalitet för studier med kvalitativ metod utarbetad av Sara Carlsson och Maria Eiman, Malmö Högskola (2003).

(30)

Bilaga 2

Redovisning av artikelssökning.

Databas Sökkombination Antal

träffar Lästa abstract Lästa artiklar Använda artiklar PubMed central 20/11 Functional nursing 5302 PubMed central 20/11

Functional nursing AND team nursing

9 9 3 20/11 Organizational work models 2588

PubMed central 20/11

Organizational work models AND nursing

737 PubMed central

20/11

Organizational work models AND nursing AND multidis-ciplinary 214 89 12 PubMed central 20/11 Healthcare organization 10736 PubMed central 20/11

Healthcare organization AND organizational structure

251 PubMed central

20/11

Healthcare organization AND organizational structure AND organizational culture

16 9 3 PubMed central

21/11

Nurse AND organizational work models

21/11

Nurse AND organizational work models AND existing organizational models

21/11

Organizational culture AND models 132 92 11 PubMed central 21/11 Inter-professional collabora-tion 57 32 4 PubMed central 22/11

Understanding work between medical profession AND nursing in sweden

22/11

Organizational cultur AND models

22/11

Nursing AND nurses role 42 6 1 PubMed central

26/11

care delivery models 5131 PubMed central

26/11

care delivery models AND culture

1047 PubMed central

26/11

care delivery models AND-culture AND organization

552 PubMed central

26/11

care delivery models AND culture AND organization AND leadership

148 87 PubMed central

26/11

care models AND functional team

1040 PubMed central

26/11

care models AND functional team AND primary nursing

(31)

Databas Sökkombination Antal träffar Lästa abstract Lästa artiklar Använda artiklar PubMed central 28/11 nursing leadership 55 21 3 PubMed central 28/11 multidisciplinary teams 1161 PubMed central 28/11

multidisciplinary teams AND public health

625 PubMed central

28/11

multidisciplinary teams AND public health AND team cli-mate

29 3 PubMed central

28/11

multidisciplinary teams AND public health AND health management

421 PubMed central

28/11

multidisciplinary teams AND public health AND health management AND organiza-tions

171 52 7

PubMed central 28/11

managed care AND public health and nursing and or-ganizations 254 28 2 PubMed central 29/11 nurse-psysican collegiality 30 28 3 PubMed central 29/11

traditional models of primary team functional nursing

142 PubMed central 29/11 nurse management 13332 PubMed central 29/11

nurse management AND team management

4680 PubMed central

29/11

nurse management AND team management AND interpro-fessional team

250 25 4 PubMed 30/11 nursing practice models 15 15 2 PubMed 30/11 nursing practice models

(Related Articles ifrån Cabell C.) som är nr 1 av 15

(163) 28 7 PubMed 30/11 nursing practice models

Related Articles från Biley F.som är nr 2 av 15