Förutsättningar för ett bra hälsosamtal utifrån ungdomars perspektiv

Förutsättningar för ett bra

hälsosam-tal utifrån ungdomars perspektiv

Eek, Sandra

Vinterljung, Sandra

Examensarbete, 15 hp, Magisterexamen i Omvårdnad inom

Specialist-sjuksköterskeprogrammet för hälso- och sjukvård för barn och

ungdo-mar

Prerequisites for a good health dialogue

from adolescents’ perspective

Eek, Sandra

Vinterljung, Sandra

Examination paper, 15 hp, Master of Science in Advanced Nursing

– Pediatric Nursing

Sammanfattning

Hälsosamtal med elever i skolan är ett arbetssätt för att främja barns hälsa. Studiens syfte är att beskriva förutsättningar för ett bra hälsosamtal utifrån ungdomars perspektiv. 16 individuella intervjuer med ungdomar på högstadiet och gymnasiet genomförda inom ramen för ett större forskningsprojekt har analyserats med kvalitativ innehållsanalys. Resultatet visar hur ett elev-centrerat, tryggt och strukturerat hälsosamtal skapar förutsättningar för lärande, reflektion, mo-tivation, relation och delaktighet. Ungdomarna uttrycker önskemål om ett elevcentrerat hälso-samtal, anpassat efter deras individuella behov och önskemål. Hälsosamtalet stärkte ungdomen och relationen till skolsköterskan som genom sin personlighet och sina strategier bidrog till känslan av trygghet. Ungdomarna upplevde att de fick ökad kunskap genom struktur, delaktig-het och respekt. De beskrev vikten av delaktigdelaktig-het i samtalet för att kunna förmedla sina tankar och åsikter till skolsköterskan. Hälsoverktyget upplevdes skapa struktur i samtalet, förbere-delse, en större förståelse, ett helhetsperspektiv över hälsan samt motivation till ändrade lev-nadsvanor. Resultatet talar för vikten av ett elevcentrerat hälsosamtal där ungdomen görs del-aktig för att skapa möjligheter att främja hälsan. Resultatet har i enlighet med tidigare forskning pekat på fördelen med användandet av ett strukturerat hälsoverktyg och hälsosamtalets bety-delse för ungdomars tankar om sin hälsa.

Summary

Health dialogue with pupils, a way to promote children’s health. The Purpose of the study is to describe prerequisites for a good health dialogue from adolescents´ perspective. 16 individual interviews with adolescents in upper level lower secondary school and high school completed within a major research project were analysed with qualitative content analysis. The result show that Pupil centred, secure and structured health dialogues creates conditions for learning, re-flection, motivation, relation and participation. Adolescents express wishes of pupil centred health dialogues, adjusted to individual needs and requests. Helath dialouge strengthened ado-lescent and relation to school nurse, whom through strategies and personality contributes to the sense of security. Importance of freedom of choice and voluntariness was emphasized by ado-lescents. Adolescents experienced increased knowledge through structure, participation and re-spect. The health and lifestyle tool perceived to create structure, preparedness, a greater under-standing, holistic perspectives over one’s health and motivation for lifestyle changes. Results indicates importance of pupil centred health dialogues where adolescents is made participant to create possibilities to promote health. In concurrence with previous research results points to advantage of using structured health and lifestyle tools and health dialogue’s importance for adolescents thoughts about health.

Innehållsförteckning

Inledning ... 1

Bakgrund ... 1

Omvårdnad ... 1

Delaktighet och Dialog ... 2

Hälsa ... 3

Hälsofrämjande arbete och hälsofrämjande omvårdnad ... 4

Skolsköterskans hälsofrämjande arbete inom Elevhälsan ... 5

Hälsobesök med hälsosamtal ... 6

Elevers uppfattningar av hälsosamtal ... 6

Hälsoverktyg ... 7

Problemformulering ... 8

Syfte ... 8

Material och metod ... 9

Design och tillvägagångssätt ... 9

Delstudie inom ramen för större forskningsprojekt ... 9

Urval och deltagare ... 10

Datainsamling ... 11 Dataanalys ... 11 Etiska överväganden ... 13

Resultat ... 14

Kunskap som ger motivation ... 18

Diskussion ... 23

Metoddiskussion ... 23

Design och tillvägagångssätt ... 23

Trovärdighet ... 24 Resultatdiskussion ... 26 Hälsosamtalets struktur ... 26 Elevcentrering i hälsosamtalet ... 30

Slutsatser ... 33

Kliniska implikationer ... 34

Referenser ... 35

1

Inledning

Barn och ungdomar i Sverige har en god hälsa utifrån ett internationellt perspektiv samt jämfört med andra välfärdsländer. Den psykiska ohälsan hos ungdomar i Sverige har dock ökat sedan början av 1990 talet, skillnader i barn och ungas hälsa med hänsyn till socioekonomiska faktorer ses också, liksom minskad grad av fysisk aktivitet och allt sämre matvanor. Som blivande spe-cialistsjuksköterskor inom hälso- och sjukvård för barn och ungdomarser vi det hälsofrämjande arbetet som en viktig och central del inom professionen. Barn och ungdomars hälsa är för oss ett stort intresseområde och det hälsofrämjande arbetet en stor framtida utmaning. Att utveckla och förbättra det hälsofrämjande arbetet för barn och ungdomar ser vi som en förutsättning för att kunna bibehålla, främja och förbättra hälsan hos nästkommande generation. Ett sätt kan vara genom utveckling och förbättring av hälsosamtalen som barn och ungdomar har med skolskö-terskan inom ramen för elevhälsan, vilket enligt tidigare forskning kräver ett större kunskaps-underlag kring barn och ungdomars perspektiv på hälsosamtal.

Bakgrund

Omvårdnad

Inom omvårdnad ses människan som aktiv, skapande samt som en del av ett större samman-hang, en fri individ som kan göra val och ta ansvar för sitt liv. Människan är unik och ska erhålla ett anpassat och bra bemötande med målet att främja patientens hälsa och välbefinnande samt ge ett värdigt slut på livet. Patient och de närstående ska känna delaktighet, trygghet och att de

2

blir bemötta med respekt. Sjuksköterskan bör vara öppen mot patienten, visa respekt inför upp-levelsen av hälsa och ohälsa samt göra patienten så delaktig som möjligt i utformandet av vår-den (SSF, 2010).

Skolsköterskans omvårdnad syftar till att skapa trivsel i skolan, lärande, utveckling samt främ-jande av hälsan. Skolsköterskan bör visa intresse, engagemang samt en empatisk inställning och bry sig om eleven, dels som individ men också reflektera kring en form och ett innehåll som kan bidra till barnets lärande, utveckling och hälsa. (SFS, 2010; Socialstyrelsen, 2014).

Delaktighet och Dialog

Delaktighet innebär att patienten får möjlighet att ta ansvar för sin hälsosituation men även ges möjlighet att påverka den. I ett möte mellan patient och vårdare kan vårdaren anses sitta på expertkunskaper inom sitt område vilket också patienten gör, nämligen expertkunskaper om sig själv. Att i mötet finna ett samspel och låta bådas expertkunskaper beaktas och hamna i fokus skapar större möjligheter till delaktighet för patienten. Att endast ge information kan istället minska känslan av delaktighet. På samma sätt blir en mer generell information ofta svårappli-cerad i patientens vardag och mer individanpassade samtal som stödjer främjandet av hälso-samma vardagliga aktiviteter är att föredra. När informationen och stödet anpassas så att det möter patienten i sin vardagliga kontext uppstår förutsättningar för känsla av delaktighet. För att skapa en individanpassad information och ett anpassat stöd efter patientens kontext krävs en god dialog (Dahlberg & Segesten, 2010).

Dialogen är central i mötet mellan elev och skolsköterska men också för skolsköterskans häl-sofrämjande arbete. För att det ska bli en bra dialog använder sig skolsköterskan av sin kompe-tens, äkthet och sin reflekterande öppenhet (Borup, 2002). En av de viktigaste uppgifterna för

3

skolsköterskan är att främja hälsan vilket förutsätter en god dialog. En god dialog kan även leda till att ungdomen gör mer hälsosamma val i livet (Johansson & Ehnfors, 2006).

Att skapa ett kommunikativt rum för att lära sig om hälsa i samband med hälsosamtal, innebär att skolsköterskan genom empati visar att hon är beredd och villig att prata, lyssna och ge in-formation. Beredskapen och viljan hos skolsköterskan att i samband med hälsosamtalet möta elevernas behov beskrivs av Borup som reflekterande öppenhet och som grunden för att skol-sköterskan ska kunna ge eleverna verktyg att hantera sin egen situation. Ett bra hälsosamtal resulterar i att eleven reflekterar över sin hälsa eller gör förändringar för att förbättra den (Bo-rup, 2002).

Hälsa

Hälsa är ett av omvårdnadens kärnbegrepp vars definition har ändrats under årens lopp. Till en början definierades hälsa enbart som frånvaro av sjukdom (SSF, 2008). Idag finns en mer mång-dimensionell syn på hälsa där hälsan tillexempel kan handla om att vara i jämnvikt eller ses om en styrka hos individen (Wärnå-Furu, 2012). Enligt WHO (1948) är hälsa en mänsklig rättighet och definieras som ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och inte enbart frånvaro av sjukdom och svaghet. WHO:s definition utgör idag grunden för vår uppfattning av hälsa. En vidareutveckling av hälsobegreppet gjordes i Ottawadeklarationen där hälsa ses som en resurs i livet och även kopplas till sociala och personliga resurser (WHO, 1986; WHO, 1998).

Utifrån konventionen om barns rättigheter har alla barn och ungdomar rätt till en så god hälsa som möjligt och även en god start på livet (FN, 1989). Att värna barns goda hälsa är utifrån ett samhällsperspektiv en viktig grundsten för att barnen ska kunna växa upp och föra samhället

4

vidare (WHO, 2005). Barns hälsovanor får sin grund under skolåldern. De påverkas av sina föräldrar och tar med sig sina levnadsvanor upp i vuxen ålder. Skolåldern är en period då barnen är särskilt intresserade av sin hälsa, utveckling och tillväxt. En god hälsa är en förutsättning för att utvecklas socialt, ekonomiskt och personligt och är viktigt för individens känsla av livskva-litet (Socialstyrelsen, 2014). Man har i Sverige kunnat se en ökning utav den psykiska ohälsan hos ungdomar sedan början av 1900 talet men också som tidigare nämnt skillnader i barn och ungas hälsa med hänsyn till socioekonomiska faktorer. Hos skolbarn ses idag att endast en liten del av eleverna lever upp till kravet om minst 1 timmes fysisk aktivitet om dagen samt att skärmtiden har ökat både för flickor och pojkar. Vad gäller matvanor så ses en sökning utav andelen elever som dagligen konsumerar läsk och godis och en minskning vad gäller dagligt intag av frukt och grönsaker (Folkhälsomyndigheten, 2014).

Hälsofrämjande arbete och hälsofrämjande omvårdnad

För att kunna förbättra den allmänna hälsan genom hälsofrämjande arbete krävs insatser och arbete både på individ- och samhällsnivå. Hälsofrämjande arbete ses som en process vilken resulterar i större möjlighet till kontroll över och förmåga att förbättra den egna hälsan (WHO, 1986). Det hälsofrämjande arbetet ska också uppmuntra till bevarande av, samt kontroll över hälsorelaterade faktorer (Borup, 1999).

Hälsofrämjande omvårdnad har sin grund i en humanistisk människosyn och hälsa kan upplevas oavsett hälsotillstånd eller eventuell sjukdom (Socialstyrelsen, 2005). Empowerment är centralt inom hälsofrämjande omvårdnad med syfte att skapa en känsla av makt eller handlingskraft till förändrade levnadsvanor men också en tilltro till den egna förmågan. Empowerment anses ef-fektiv vid hälsoundervisning då elevens lärprocess och kritiska reflektionsprocess stödjs och

5

lyfts fram för att skapa ett mer jämlikt samarbete med skolsköterskan (WHO, 1998). Empower-ment har i studier framhållits som en central del i sjuksköterskans hälsofrämjande arbete där hon planerar och anpassar insatser för att möta individers behov för att skapa större förutsätt-ningar att hantera sin egen hälsa (Berg & Sarvimäki, 2003).

Skolsköterskans hälsofrämjande arbete inom Elevhälsan

I Sverige ska alla elever enligt lag ha tillgång till elevhälsa, därav kan den ses som lämplig att utforma hälsofrämjande insatser ifrån. Elevhälsan arbetar med elevers fysiska, psykiska och sociala hälsa samt stöttar elever med särskilda behov, elevhälsan arbetar också med livsstilsre-laterade hälsorisker och elevers arbetsmiljö (Lindholm & Wärnå, 2001; Olsson, 1997; Social-styrelsen, 2014; Barnes, Courtney, Pratt & Walsh, 2004). Elevhälsoteamet består av skolskö-terska, skolläkare, psykolog och kurator samt möjlighet till specialpedagogiska insatser för ele-ver vid behov. Ett gott samarbete och tydlig ansvarsfördelningen är centralt för ett välfunge-rande team. Arbetet inom elevhälsan sker på både individ- och samhällsnivå och har det positiva hälsobegreppet som grund med fokus på välbefinnande och livskvalitet (Socialstyrelsen, 2014). Arbetet ska verka förebyggande och hälsofrämjande samt stödja elever att nå sina utbildnings-mål genom skapande av goda miljöer för lärande (SFS, 2010).

Skolsköterskans arbete vilar på en grund av hälsofrämjande omvårdnad, medicinsk vetenskap och folkhälsovetenskap. Den hälsofrämjande omvårdnaden för skolsköterskan handlar om att se varje unik individ och dennes individuella behov. Skolsköterskor idag ser det hälsofrämjande arbetet som viktigt (Reuterswärd & Lagerström, 2010) och inom ramen för elevhälsan sker skolsköterskans hälsofrämjande arbete framför allt i samband med de individuella hälsobesö-ken och hälsosamtalen med eleverna (Socialstyrelsen, 2014).

6

Hälsobesök med hälsosamtal

Alla elever i den svenska skolan ska erbjudas minst tre planerade hälsobesök under sin skoltid (SFS, 2010) med syfte att hitta oupptäckta funktionssvårigheter, sjukdomar och andra hälso-problem samt behov av stöd eller andra insatser i ett så tidigt skede som möjligt. Hälsobesöken är även en arbetsform för att övervaka och främja elevernas hälsa och innefattar bedömning av hälsotillstånd, tillväxt, utveckling samt inlärning (Socialstyrelsen, 2014) och skapar också möj-lighet till stärkta relationer mellan elev och skolsköterska vilket kan främja och underlätta kom-mande besök. Relationen skapas över tid och kontinuitet är därför av vikt, relationen bidrar också till ökat samförstånd under samtalen (Johansson & Ehnfors, 2006).

Hälsosamtal är en del av hälsobesöket hos skolsköterskan och syftar till att ge eleven en möj-lighet att samtala om sin hälsa och skolsituation med skolsköterskan i egenskap av neutral och professionell vuxen. Hälsosamtalet syftar till att främja hälsa och förebygga ohälsa och ska med fördel elevcentreras och innefatta information, rådgivning samt lärande. Hälsosamtalet ger också eleven ett forum för att få berätta om eventuell oro eller ohållbar hemsituation (Social-styrelsen, 2014).

Elevers uppfattningar av hälsosamtal

Det finns skillnader vad gäller barns hälsa sett till socioekonomiska förhållanden (Socialstyrel-sen, 2013). Elever från sämre socioekonomiska förhållanden pratar i större utsträckning med skolsköterskan om familj- och hemförhållanden, däremot har inga skillnader vad gäller elevers uppfattningar och nöjdhet med hälsosamtalet kunnat kopplas till socioekonomiska faktorer (Bo-rup, 1998).

7

Förtroende, uppmärksamhet, respekt, äkthet, tillgänglighet och kontinuitet är viktigt för ungdo-mar under ett hälsosamtal. Att känna förtroende för skolsköterskan är dock den allra viktigaste faktorn(Johansson & Ehnfors, 2006). Förberedelse är centralt för eleven för att få ut så mycket som möjligt av hälsosamtalet. Förberedelsen kan ske genom information om samtalets syfte men också genom hälsoenkäter, vilka ger en känsla av större förberedelse från skolsköterskans sida men också en större möjlighet att styra samtalets innehåll efter intresse (Golsäter, Siden-vall, Lingfors, & Enskär, 2010). Elever har svårt att i möten med hälso- och sjukvården få dis-kutera områden av relevans för just dem. Ofta tar de fysiska aspekterna över i samtal mellan professionella och ungdomar där aspekter så som vikt, matvanor och fysisk aktivitet ofta dis-kuteras (Klein & Wilson, 2002), Om hälsosamtalet fokuserade på områden av större relevans för den enskilde eleven skulle hälsosamtalet bli mer meningsfullt ge en större känsla av delak-tighet. Hälsosamtalet ses som en möjlighet att lära känna skolsköterskan för att senare kanske kunna vända sig till henne för råd och stöd (Golsäter, et al., 2010).

Hälsoverktyg

Ett sätt att få samtalet fokuserat på områden av relevans för den enskilda eleven är att använda ett strukturerat hälsoverktyg (Golsäter, 2012). Detta genom att låta verktyget utgöra en utgångs-punkt för samtalet utifrån hur eleven har svarat på frågorna. Hälsoverktyget kan även vara till hjälp för att ta upp viktiga ämnen att diskutera samt att det underlättar hälsoinformationen både på grupp- och individnivå (Socialstyrelsen, 2014).

”Min hälsa” har utformats utifrån Hälsokurvan som tidigare använts på vuxna personer inom primärvården och med utgångspunkt från Socialstyrelsens (2004) rekommendationer. ”Min hälsa” som används i Jönköpings län består av ett frågeformulär som fylls i före samtalet samt en hälsokurva som fylls i tillsammans med skolsköterskan i samband med samtalet. Poäng från

8

frågeformuläret överförs till hälsokurvan vilken även kompletteras med parametrar så som vikt och längd. Hälsokurvan är ett formulär med färggradering på vilken en kurva ritas in i form av en linje efter att elevens poäng placerats ut på kurvan. Frågeformuläret och hälsokurvan bidrar tillsammans till en tydlig översikt av elevens hälsovanor (Golsäter, 2012). Runt om i Sverige används många olika varianter av hälsoverktyg, både vedertagna men också verktyg som den enskilda skolsköterskan själv har upprättat (Gedda, 2001; Reuterswärd & Lagerström, 2010).

Problemformulering

Alla barn och ungdomar har rätt till en så god hälsa som möjligt och en god start på livet (FN, 1989). Barn och ungdomars hälsovanor grundläggs under skolåren och följer dem sedan genom livet upp i vuxen ålder, därav är tidiga interventioner för att främja ungdomars levnadsvanor av relevans. För att som skolsköterska kunna skapa ett hälsosamtal som upplevs meningsfullt och engagerande för ungdomen behöver samtalet fokusera på områden av värde och relevans för den enskilde individen. Ett strukturerat hälsoverktyg kan underlätta för skolsköterskan att skapa struktur för samtalet och lägga fokus på de delar som är av vikt för ungdomen. För att öka kunskapsunderlaget om hälsoverktyg och hälsosamtal som intervention för främjande av ung-domars hälsa och därigenom än mer kunna utveckla och förbättra hälsoverktyg och hälsosamtal med ungdomar behövs ytterligare kunskap kring ungdomars erfarenheter av hälsosamtal.

Syfte

Studiens syfte är att beskriva förutsättningar för ett bra hälsosamtal utifrån ungdomars per-spektiv.

9

Material och metod

Design och tillvägagångssätt

Valet av design och metod styrs av studiens syfte (Henricsson & Billhult, 2012). Inför förelig-gande studie valdes en beskrivande design och en kvalitativ ansats, med avsikt att studera indi-viders upplevda erfarenheter för att kunna förstå helheten utifrån sitt eget sammanhang. Studien är induktiv och ämnar beskriva förutsättningar för ett bra hälsosamtal utifrån ungdomars per-spektiv på ett så förutsättningslöst sätt som möjligt (Polit & Beck, 2011).

Delstudie inom ramen för större forskningsprojekt

Föreliggande studie görs som en delstudie inom ramen av ett större forskningsprojekt inom Jönköpings län (Golsäter, 2012). I detta större projekt gjordes bland annat videoinspelningar av hälsosamtal samt enskilda intervjuer med elever som nyligen genomfört sitt hälsosamtal med skolsköterskan. De individuella intervjuerna som i denna studie analyserats, genomfördes i di-rekt anslutning till de videoinspelade hälsosamtalen. Under intervjuerna har det videoinspelade hälsosamtalet fungerat som en utgångspunkt för intervjun och ungdomen har tillsammans med forskaren tittat på filmen och diskuterat det som visas. I samband med intervjun användes också en intervjuguide för att komplettera filmen.

Förfrågan om deltagande skickades ut till alla skolsköterskor i Jönköpings län. Av dessa tack-ade 17 stycken ja till att delta i studien. De som aktivt tacktack-ade nej gjorde så relaterat till oro över att videoinspelningen skulle kunna påverka eleverna, att de själva inte ville medverka på videofilm eller att de inte hade tid. Skolsköterskorna hade mellan 1 till 15 års erfarenhet av

10

arbetet som skolsköterska. Elever tillfrågades om deltagande via sina respektive klassförestån-dare och sammanlagt deltog 24 elever i inspelningarna. Av dessa var det 12 pojkar och 12 flickor. Åtta elever från mellanstadiet, åtta elever från högstadiet och åtta elever från gymnasiet (Golsäter, 2012). Urvalet utav informanter kan ses om ett bekvämlighetsurval där de informan-ter som är lättast tillgängliga och uppfyller inklusionskriinforman-terierna väljs ut som informaninforman-ter till studien (Polit & Beck, 2011).

Det större forskningsprojektet är utarbetat utifrån riktlinjer för etisk värdering av medicinsk humanforskning och är prövat av etikprövningsnämnden, Linköping (dnr -36-08) (Golsäter, 2012). De etiska resonemangen i det större forskningsprojektet kan anses vara väl genomförda relaterat till dess tydliga koppling till riktlinjer för etisk värdering av medicinsk humanforsk-ning (MFR, 2000). Det redogörs noggrant för hur samtliga etiska principer har beaktats och forskaren kopplar även studiens relevans till konventionen om barns rättigheter relaterat till barn och ungdomars rätt att komma till tals och uttrycka åsikter i frågor som berör dem (FN, 1989). Gällande beaktandet av rättviseprincipen kan viss tveksamhet riktas mot elevers begrän-sade deltagande utifrån skolsköterskans medgivande att delta i studien.

Urval och deltagare

Föreliggande studie har avgränsats till att beskriva förutsättningar för ett bra hälsosamtal utifrån ungdomars perspektiv. Ungdomarna i intervjuerna är åtta ungdomar på högstadiet åtta ungdo-mar på gymnasiet, vilka är de åldersgrupper som inom ramen för denna studie ses som definit-ionen för ungdomar. Utav de totalt 16 intervjuerna genomförda med ungdomarna var 8 genom-förda med pojkar och 8 med flickor. Då barns kunskaper och tankar om hälsa och sjukdom enligt Piaget skiljer sig mellan olika åldersgrupper samt att barn i olika åldrar har olika väl utvecklade kognitiva förmågor vilket påverkar utformningen av samtal och frågor (Tamm,

11

2012), kan en åldersavgränsning anses relevant för att studiens resultat på bästa sätt ska kunna bidra till utveckling och förbättring på området. Urvalet i den större studien är som beskrivet ovan är baserat på ett bekvämlighetsurval (Polit & Beck, 2011), i föreliggande studie är alla genomförda intervjuer med ungdomar inom det större projektet inkluderade.

Datainsamling

Föreliggande studies data består av färdigtranskriberat material från de 16 individuella inter-vjuerna med ungdomarna från det större forskningsprojektet beskrivet ovan.

Dataanalys

I relation till studiens beskrivande design ansågs kvalitativ innehållsanalys som en lämplig me-tod för analys av intervjuerna. Induktiv kvalitativ innehållsanalys är en passande analysmeme-tod i de fall då tidigare kunskaper inom ämnet är obefintliga eller små (Elo & Kyngäs, 2008), vilket är fallet i föreliggande studie. Metoden gör det möjligt att beskriva fenomen men också skapa en förståelse för mening och budskap i kommunikation (Elo & Kyngäs, 2008). Elo och Kyngäs (2008) metodartikel om kvalitativ innehållsanalys har varit utgångspunkten för analysarbetet i denna studie.

I enlighet med Elo och Kyngäs (2008) startade analysprocessen med att enhet för analys valdes ut, vilket i detta fall är det samlade textmaterialet från de 16 intervjuerna. Nästa steg innebar en genomgång av analysmaterialet och en strävan efter att skapa en förståelse för dess innehåll som helhet, materialet lästes därför i denna fas igenom upprepade gånger både av författarna enskilt men också tillsammans.

Efter förberedelsefasen påbörjades den induktiva innehållsanalysen, vilken inleddes med öppen kodning. Noteringar och rubriker skrevs i textens marginal under tiden som materialet lästes

12

igenom för att beskriva alla aspekter som svarar på studien syfte. Rubrikerna och noteringarna som också kan kallas för koder, samlades sedan in från textmaterialets marginaler och samman-ställdes på så kallade kodningslistor. Utifrån kodningslistorna börjar koderna sedan att gruppe-ras till kategorier. Skapandet av kategorier syftar till att få fram ny kunskap genom att då kunna beskriva fenomenet och skapa ökad förståelse. Vid kategoriseringen gjordes en tolkning av materialets innehåll och mening och koder som bedömdes tala om samma sak grupperades och genererade kategorier. Subkategorier med likartat innehåll grupperades i större kategorier, så kallade generiska kategorier och de generiska kategorierna kunde samlas under en gemensam huvudkategori. Denna process kallas också abstraktion och syftar till att formulera en mer ge-nerell beskrivning av innehållet i textmaterialet (Elo & Kyngäs, 2008). Ett exempel på abstrakt-ionsprocessen och analysarbetet kan ses i figur 1 nedan. Den öppna kodningen genomfördes först utav båda författarna enskilt och jämfördes sedan dem emellan. Resterande analysmoment har genomfört utav båda författarna tillsammans.

Figur 1. Exempel över analysen och framtagandet av huvudkategorier, generiska kategorier samt

13

Etiska överväganden

Vid forskning med barn och ungdomar som i forskningssammanhang ses som en utsatt grupp behöver syftet och kunskapen som ämnas tas fram vara relevant för gruppens hälsobehov (MFR, 2000). Godhetsprincipen har i studien beaktats genom att studien förväntats ge ny kun-skap samt bidra till ökad kvalitet och förbättra elevhälsans arbete utifrån ett barn- och ungdoms-perspektiv. I relation till barn och ungdomars rätt att komma till tals och uttrycka åsikter i frågor som berör dem (FN, 1989) anses studien relevant då den lyfter fram ungdomarnas perspektiv, tankar och erfarenheter. Principen att inte skada beaktas i arbetet genom ett konfidentiellt hand-havande då inga personuppgifter har delgivits författarna till denna studie. I resultatpresentat-ionen redovisas citat där kön och åldersgrupp anges, vilka var de enda parametrarna som för-fattarna kände till. Det är i resultatpresentationen inte möjligt att urskilja vem som är vem. Då föreliggande studie inte inkluderar någon form av datainsamling eller kontakt med intervjuper-sonerna har autonomiprincipen inte kunnat beaktas men denna redogörs det tydligt för inom ramen för det större forskningsprojektet (Golsäter, 2012).

I genomförandet av denna studie har viss kritik riktats mot beaktandet av rättviseprincipen i det större forskningsprojektet. Föreliggande studie har begränsats till att enbart inkludera ungdomar på högstadiet och gymnasiet och samtliga intervjuer genomförda med dessa ungdomar har in-kluderats. Då föreliggande studie inte har inneburit något urval av intervjupersoner har förfat-tarna inte kunnat påverka hur väl rättviseprincipen har kunnat beaktas i samband med urvalet av intervjupersoner.

Etisk egengranskning i enlighet med Hälsohögskolans anvisningar har i föreliggande studie genomförts.

14

Resultat

Nedan följer studiens resultat i form av text och figur. Figur 2 visar en översikt av resultatets huvudkategori, generiska kategorier samt subkategorier.

Figur 2. Översikt över resultatets huvudkategori, generiska kategorier samt subkategorier.

Elevcentrering

Resultatet beskriver hur ett bra hälsosamtal förutsätter elevcentrering. Att hälsosamtalet är an-passat efter ungdomen som individ och efter dennes egna unika önskemål. Ett elevcentrerat hälsosamtal förutsätter enligt resultatet dels en känsla av trygghet men också en känsla av del-aktighet i samtalet vilket tillsammans med en tydlig struktur skapar förutsättningar för eleven att känna motivation till ändrade levnadsvanor.

Känslan av trygghet

Stor vikt lades vid ungdomarnas känsla av trygghet i samtalet. Utifrån känslan av trygghet be-skriver ungdomarna förutsättningar som att få välja vad man ska prata om, en känsla av valfrihet

15

och kravlöshet i samtalet. Ett engagemang från skolsköterskans sida men också en god relation mellan ungdom och skolsköterska. Att i samtalet känna sig respekterad och en trygghet i att samtalet anpassas efter ungdomens önskemål.

Att få välja vad man ska prata om

I resultatet gav ungdomarna uttryck för hur de tänkte kring och vilka förväntningar de hade på hälsosamtalet. Vissa förväntningar kunde kopplas till trygghet men också valfrihet. Ungdo-marna ville själva kunna välja vad de ville diskutera och tyckte det var viktigt att inte känna sig tvingade att svara eller känna sig pushade. De beskrev också att de ville ha möjlighet att avstå att prata om, för dem känsliga samtalsämnen. Det beskrevs som viktigt att skolsköterskan tyd-ligt visade att det var helt okej att avstå från vissa samtalsämnen. Skolsköterskan kände även av ovilja till förändring.

“Mm. Det är såna där privata saker om ifall man har problem hemma eller nåt sånt. Då tycker jag att man ska fråga “vill du prata med mig om det här” (Flicka, högstadiet)

En övertygelse om att skolsköterskan inte kommer föra vidare vad de pratade om på hälsotalet beskrevs av ungdomarna. Förväntningar fanns på att skolsköterskan skulle anpassa sam-talet och förklara för ungdomen. Ungdomarna uttryckte en tanke om att skolsköterska inte kunde tvinga dem och det fick inte heller ungdomen en känsla av att hon gjorde. Det var av vikt att samtalet hade fokus på ungdomen som skolsköterskan hade framför sig men även på ung-domar i stort. De beskrev även att de förväntade sig att det under samtalet var en god stämning.

Att skolsköterskan ska vara lätt att prata med

I intervjuerna framkom mycket tankar om hur skolsköterskan var eller borde vara som person. Skolsköterskan bör enligt ungdomarna ha en neutral ställning. Ungdomarna ville kunna känna förtroende för sin skolsköterska och att hon förstod dem.

16

Ungdomarna kände att skolsköterskan lyssnade på dem och på vad de berättade. De upplevde det som viktigt att hon lät intresserad och var en positiv person som visade glädje. Det var av vikt att hon inte tjatade samt att hon var öppen mot ungdomen. Hon skulle vara engagerad och social. Om ungdomen inte hade någon vuxen att prata med hemma och få stöd ifrån var skol-sköterskans personlighet än mer viktig. Hälsosamtalet kändes socialt och kul.

“Hon var väldigt lätt och prata med så också. Det är ju det, man öppnar och pratar...Glad och så här...Hon verkar, verkar rätt skön.” (Pojke, gymnasiet)

“Att hon låter intresserad så man öppnar sig mer...Inte så här tråkig utan mer roligt.” (Pojke, gymnasiet)

Att skolsköterskan är engagerad och uppmuntrande

Ungdomarna kunde se på skolsköterskan att hon lyssnade genom att hon ställde följdfrågor, hade ögonkontakt, såg koncentrerad ut, nickade och kommenterade det som ungdomen sa. Skolsköterskan gav även en sammanfattning av vad ungdomen hade sagt och på det viset visste ungdomen att hon hade lyssnat och förstått.

Ungdomarna beskrev hur skolsköterskan förstod dem samt att hon verkade vilja hjälpa. De beskrev också att skolsköterskan förstärkte positiva levnadsvanor och var tydlig och bestämd när något var uppenbart farligt. Det upplevdes bra att skolsköterskan väntade in ungdomen i samtalet vilket gav ungdomen en möjlighet att tänka efter.

Ungdomarna upplevde att skolsköterskan visade engagemang genom sitt uppvisade intresse och genom att hon visade att hon brydde sig om ungdomen. Ungdomarna beskrev att de märkte på skolsköterskan när hon fann någonting mer intressant. Skolsköterskorna visade intresse ge-nom att titta, lyssna, fråga och ställa följdfrågor.

17

“Hade bra ögonkontakt så förhoppningsvis lyssnade vi båda på varandra.” (Pojke, gymnasiet)

“...att hon sammanfattade liksom det så som hon tolkade det. Då märker man i så fall om hon har lyssnat.” (Flicka, gymnasiet)

“Det kändes som att hon typ kände av om jag ville prata om det eller så.” (Flicka, gymnasiet)

Att ha en god relation till skolsköterskan

Det upplevdes som positivt av ungdomarna att känna skolsköterskan, dels innan samtalet men också rent generellt. Att ha samma skolsköterska under en lång tid var positivt. Efter hälsosam-talet tyckte ungdomarna att de hade lärt känna skolsköterskan samt att de tyckte att det var positivt att skolsköterskan nu visste vem ungdomen var. Det upplevdes som lättare att gå till-baka till skolsköterskan efter hälsosamtalet eftersom ungdomen nu visste vem skolsköterskan var. Hälsosamtalen gav även skolsköterskan en helhetsbild av ungdomarna som går på skolan vilket ungdomarna tyckte var positivt.

“Ja, alltså det är ju en hel skolgång eller så. Som man kanske får problem och då vet hon ju liksom vad det handlar om och kanske så.” (Flicka, gymnasiet)

Att känna sig stärkt

En positiv inställning till sitt genomförda hälsosamtal beskrevs av ungdomarna. De beskrev dessa positiva känslor på olika sätt. Uttryck som ”bra samtal”, ”roligt” och att ”man kan ha roligt under samtalet” framkom. Att det har fungerat bra, att de känner sig nöjda och att det rent generellt är bra med hälsosamtal beskrevs. Samtalen beskrevs också som givande och viktiga, likaså tydliga och frivilliga. Önskemål om fler hälsosamtal under skoltiden framkom. Ungdo-marna kände sig stolta och till freds med sig själva efter samtalet. En viss känsla av lättnad över att samtalet var över och att det inte varit så farligt som de hade tänkt sig beskrevs också i de situationer där viss nervositet känts av före samtalet.

18

“Jag kände mig rätt nöjd med mig själv.” (Pojke, gymnasiet)

Kunskap som ger motivation

Att känna motivation till ändrade levnadsvanor ses i resultatet positivt och som ett resultat av en tydlig struktur och en givande diskussion samt erhållen kunskap. Att erhålla kunskap och därav motivation till ändrade levnadsvanor förutsätter ärlighet men också en känsla av delak-tighet i samtalet.

Att det finns ärlighet i samtalet

Ungdomarna beskrev det som viktigt att vara ärliga mot sig själva när de svarade på frågorna. Detta tyckte ungdomarna var viktigt för att de själva skulle få se hur det var. De talade om att ”Har man varit ärlig så får man se hur det blir”. Ungdomarna uttryckte en vilja att fylla i frå-gorna så bra som möjligt och kunna svara på dem på rätt sätt.

Att det finns struktur i samtalet

Ungdomarna uttryckte önskemål om ett strukturerat samtal där de ville att skolsköterskan för-klarade och förtydligade och där det fanns ett tydligt fokus på det som ungdomen ansåg var det viktigaste. De ville också vara förberedda inför ämnesbyten och på så vis hinna avsluta ett om-råde i lugn och ro. Ungdomarna beskrev att hälsosamtalet var som de hade tänkt sig och de fick ut det som de hade förväntat sig av samtalet. Samtalen upplevdes som heltäckande och det mesta som ungdomarna ansåg att de behövde veta togs upp.

Förberedelsen ungdomarna upplevde att de fick var att de fick fylla i frågeformuläret innan samtalet. Det framkommer inte i resultatet att de fick någon annan information inför själva hälsosamtalet. Det gavs uttryck för att mer information om samtalsämnen och exempel innan hälsosamtalet hade varit bra. Ungdomarna upplevde det som positivt att bli kallade till samtalet. Risk fanns att det annars inte skulle blivit av. Det upplevdes som viktigt att samtalet kom i nära

19

anslutning till att frågeformuläret hade fyllts i då frågorna lätt glömdes bort när tiden gick. Svaren kunde också ha hunnit ändrats under tidens gång. En vecka upplevdes som en rimlig tid innan att fylla i frågeformuläret. Att vara förberedd upplevdes som positivt då ungdomen då visste vad denne skulle svara samt att det var mer tidseffektivt.

“Hur tror du det skulle bli om man själv skulle gå och säga till? Skulle det va nån skillnad? Ja, det skulle det va för då tror jag inte det är så många som skulle gå… Tror inte jag… För jag skulle nog inte gått då.” (Flicka, gymnasiet)

Det upplevdes som positivt av ungdomarna att få fylla i frågeformuläret innan samtalet. Att fylla i frågorna innan samtalet skapade eftertanke. Det förberedde även inför samtalet genom att ungdomen då visste vad som skulle diskuteras. Vid brist på tid till eftertanke innan hälso-samtalet fanns en risk att ungdomen kanske skulle svarat fel.

Ungdomarna uttryckte att frågeformuläret bidrog till att skapa struktur under samtalet. Fråge-formuläret styrde delvis samtalet men till en lagom grad och frågeFråge-formuläret var så innehållsrikt att inget av värde för ungdomen glömdes bort under samtalet. Det upplevdes positivt att gå igenom frågeformuläret under samtalet eftersom man då hade något gemensamt att prata om. Det var viktigt att frågeformuläret gicks igenom och att frågorna diskuterades under samtalet. Detta gav ungdomen möjlighet att komplettera sina svar eller rätta till missuppfattningar och på det viset få ut mer av samtalet. Diskussionen kring frågorna kunde bidra till att det blev mer meningsfullt och att samtalet flöt på bättre.

Möjligheten att få skriva fritt på blanketten uppskattades av ungdomarna. Ungdomarna tyckte att frågeformuläret tog upp frågor av intresse för dem och frågorna ansågs relevanta för ett hälsosamtal. Frågorna kändes bra enligt ungdomarna men det fanns funderingar kring varför de

20

i frågeformuläret tillfrågades enbart om senaste veckan samt varför det var så många och ingå-ende frågor om mat. I relation till att det fanns vissa tveksamma frågor fanns det också ungdo-mar som uttryckte att frågeformuläret innehöll lite för många frågor men också att flera frågor var av liknande karaktär. Det uttrycktes en önskan om att frågeformuläret skulle omfatta färre frågor men också önskemål om fler frågor om vänner framkom i resultatet.

Enligt ungdomarna tydliggjorde hälsokurvan vilka områden de behövde bättra sig på. Ungdo-marna var överlag mycket positiva till hälsokurvan och ansåg att den skapade förståelse och kompletterade frågorna i frågeformuläret på ett bra sätt. Den sammanfattade hälsosamtalet och gjorde att ungdomarna fick ett helhetsperspektiv på sin hälsa.

Ungdomarna tyckte att färgerna visade tydligt på vad som var bra och mindre bra när det gällde deras hälsa. Ungdomarna blev inte skrämda av att de i hälsokurvan hamnade ute på det röda men det kunde kännas jobbigt och detta motiverade dem i stället till att ändra sina levnadsvanor. Eftertanken som hälsokurvan skapade och tydligheten som uppstod över att vissa hälsovanor behövde förbättras motiverade ungdomarna till att försöka förbättra sin hälsokurva och sina levnadsvanor. Ungdomarna upplevde att det många gånger fanns en samstämmighet mellan resultatet av hälsokurvan och hur de själva hade tänkt kring sin hälsa. De sa att de många gånger visste om sina brister och att de inte blev förvånade över resultatet på hälsokurvan samtidigt som de tyckte att hälsokurvan gjorde det tydligare för dem och att det var bra att få se det svart på vitt på papper.

“Man får liksom ett större helhetsperspektiv med den där färgade gröna grejen.” (Pojke, högstadiet)

“Den här hälsoprofilen som ni fyllde i med grönt och gult och rött...vad tänker du kring den? Den måste bli mer grön. Hehe!” (Flicka, gymnasiet)

21

“Hur tänker du man skulle kunna känna om det blev på det röda? Vad ska man tänka då? Jag skulle tänka...så här får det fan inte va… Då skulle jag försöka göra allt jag kunde för att rätta till det.” (Pojke, högstadiet)

Att känna sig delaktig

Ungdomarna upplevde att det gav bäst resultat om de styrde samtalet tillsammans med skol-sköterskan. Det var skilda meningar om vem som styrde samtalet bland ungdomarna och tankar kring att frågeformuläret var styrande framkom och likaså önskemål om ett tydligt styrande från skolsköterskans sida.

Ungdomarna kände att de fick komma till tals genom att de fick chans att fråga vad de ville och fick svar på sina frågor. De kände också att de kunde berätta det de ville och fick ut det de önskade av hälsosamtalet. De blev inte heller avbrutna när de pratade utan fick prata färdigt. Möjlighet fanns även att säga ifrån om skolsköterskan pratade om någonting som de inte ville prata om. Ungdomarna upplevde att de hade möjlighet att ventilera och det var inte svårt att prata med skolsköterskan.

“..hade du nån nytta med det här samtalet?... ja, det är väl bra för då får jag ut mina tankar.” (Pojke, högstadiet)

Det fanns mycket tankar om hur frågor skulle ställas. Det upplevdes som bra att skolsköterskan efterfrågade ungdomens kunskap innan råd gavs. Frågor under samtalet gjorde att ungdomen började fundera och det upplevdes som positivt.

Ja- och nej-frågor upplevdes som för styrande och ungdomarna tyckte att det var bättre och roligare med öppna frågor. Det uppskattades av ungdomarna att få berätta i stället för att bara kryssa i svar. Det var bra att skolsköterskan kompletterade frågeformuläret med mer öppna frågor så det blev ett samtal. Samtidigt så var det vissa ungdomar som ville ha tydliga frågor

22

och upplevde de öppna frågorna som för svåra att svara på och att det blev enklare när skolskö-terskan ställde frågor och ungdomen berättade, jämfört med att bara berätta själv. I relation till att det var negativt med ja- och nej-frågor tog ungdomarna också upp att det var bra med följd-frågor för att på det viset få fram ungdomens sätt att tänka och även belysa det för ungdomen själv. Ett exempel på en följdfråga kunde vara: Hur tänkte du då?

Att få frågor som skapade eftertanke upplevdes som bra. Det upplevdes även av ungdomarna som bra när skolsköterskan bad om lov att få ge råd. Det var också viktigt att skolsköterskan förstärkte det som ungdomen gjorde för sin hälsa som var bra och det upplevdes som okej att skolsköterskan ville bekräfta ungdomens ärlighet.

“ Du sa att det är bättre att hon frågar än att hon bara säger. Varför är det det? Om man...för då kan jag förklara min tanke och så kan hon tänka sin tanke.” (Pojke, högstadiet)

Att få diskutera

Många ungdomar upplevde att de fick bra tips och råd från skolsköterskan samt att skolsköters-kan kunde förklara varför råden gavs. Ungdomarna uttryckte att de fått ny kunskap både om sig själva och i allmänhet men vissa råd var bekanta och genererade ingen ny kunskap.

Även om vissa råd var bekanta kunde de vara bra att höra igen för att bli påmind om dem och detta upplevdes inte som tjatigt. Ungdomarna höll inte alltid med om råden som gavs. Även om ungdomarna inte ansåg att de lärde sig något nytt under hälsosamtalet så kunde det i alla fall väcka funderingar och ge insikt kring att vissa saker inte var så bra.

“Ja, jag vet. Jag har alltid varit dålig på grönsaker och så. Men det var bra att hon sa det igen så jag får in det i hjärnan.” (Flicka, gymnasiet)

23

“Man förstår verkligen vad man gör bra och vad man behöver göra lite bättre. Så det är bara nyttigt och så.” (Flicka, högstadiet)

Ungdomarna uttryckte att samtalet innehöll en hel del diskussion och att diskussion skapar kun-skap. Det var positivt att diskutera intressen och inte bara hälsovanor. Det var viktigt att få berätta vad man tyckte och att diskussionerna inte blev för långa.

“Kände du att hon fokuserade på det du ville eller for hon iväg på andra saker som du tyckte var lite ointressanta och diskutera eller? Nja, rent hälsomässigt så...eller så är det väl inte så viktigt vad klubben gör och inte gör men för att samtalet ska fungera så bra som...så kanske det är viktigt på så sätt.” (Pojke, gymnasiet)

Diskussion

Metoddiskussion

Design och tillvägagångssätt

Under analysen har författarna reflekterat över om det vida syftet kan ha påverkat resultatet och om det hade varit en fördel med en mer avgränsad frågeställning. Resultatet har precis som syftet en stor bredd och talar för det innehåll som fanns i intervjuerna och kunde knytas till syftet. Med tanke på forskningsmaterialets rika innehåll känner sig forskarna frågande till om en mer specifik frågeställning skulle kunna ha gynnat resultatet, då ett sådant resultat inte kan antas bli så innehållsrikt som man skulle kunna önska. Detta då områdena i resultatet är starkt kopplade till varandra i intervjuerna och en separering av dessa skulle kunna innebära att de förlorar det större sammanhanget som det samlade materialet bidrar med.

Intervjuerna genomfördes i samband med det större forskningsprojektet och har inte utformats specifikt för denna studies syfte vad gäller frågor och innehåll. Detta antas ha kunnat påverka

24

resultatets kvalitet och innehåll i relation till syftet. Ungdomarna gav i resultatet uttryck för förutsättningar för ett bra hälsosamtal. Önskvärt hade varit att i dessa situationer kunnat ställa följdfrågor till ungdomarna. De frågor som ställs i intervjuerna kan tydligt kopplas till områ-dena i resultatet vilket skapar funderingar kring huruvida fler eller andra frågor skulle kunna påverka resultatet.

I intervjuerna framkommer vid några tillfällen att ungdomarna var trötta efter hälsosamtalet vilket ger en känsla av att det påverkar ungdomens engagemang under forskningsintervjun. En fördel för ungdomen skulle kunna vara att senarelägga forskningsintervjun och ge möjlighet till återhämtning efter samtalet samt tid för eftertanke och reflektion över vad de erfarit. En sena-reläggning av forskningsintervjun skulle även kunna vara negativ för ungdomen då risk finns att det blir svårare att återge och beskriva vad ungdomen erfarit. Tillvägagångssättet att spela in besök med barn inom hälso- och sjukvården och i direkt anslutning till inspelningen genom-föra en individuell intervju har framgångsrikt genomförts i tidigare studie (Björkman, Almqvist, Sigstedt & Enskär, 2012). En senareläggning av forskningsintervjuerna var i det större forsk-ningsprojektet inte möjligt av praktiska skäl (Golsäter, 2012). Urvalet i det större projektet har gjort utifrån ett bekvämlighetsurval vilket inte är en stark urvalsmetod (Polit & Beck, 2011), dock är det en vanligt förekommande metod i samband med intervjustudier och alla intervjuer genomförda med ungdomar inom det större projektet har inkluderats i föreliggande studie.

Trovärdighet

Författarna var inte närvarande i samband med intervjuerna då intervjuerna redan var genom-förda inom ramen för det större forskningsprojektet.Analys av ett forskningsmaterial som in-hämtats i ett annat sammanhang kan antas påverka resultatets trovärdighet (Polit & Beck, 2011). För att ge läsaren en möjlighet att själv avgöra resultatets trovärdighet har citat använts (Polit & Beck, 2011). Studien har avgränsats till att endast studera ungdomar, detta i syfte att isolera

25

erfarenheter från ungdomar på högstadiet och gymnasiet. Detta anses gynna studiens trovärdig-het då de tillfrågade ungdomarna har en mer jämförbar kognitiv utvecklingsnivå enligt Piagets teori (Tamm, 2012). Denna avgränsning anses av författarna öka möjligheten att överföra re-sultatet på liknande grupper. En ökad möjlighet till överförbarhet av rere-sultatet på likande grup-per kan anses stärka studiens pålitlighet (Lincoln & Guba, 1985). Även förutsättningarna för att kunna utveckla och förbättra hälsosamtalen inom elevhälsan anses av författarna öka i och med den större möjligheten till överförbarhet då olika åldersgrupper relaterat till deras olika kognitiva utveckling kräver specifik utformning av samtal och hälsoverktyg.

Textmaterialets omfattning var delvis en utmaning för författarna då det var svårt att hålla hel-heten i tanken. Ett textmaterial för kvalitativ innehållsanalys bör vara omfattande nog att svara på syftet men litet nog för att forskaren ska ha en helhetsblick över materialet, detta är en för-utsättning för en god analys (Elo & Kyngäs, 2008). Ett mindre omfattande textmaterial skulle kunna vara lättare att analysera men skulle också kunna antas påverka resultatets trovärdighet och pålitlighet och även resultatets djup och bredd.

Analysarbetet har utformats enligt Elo och Kyngäs (2008) vilket av författarna anses ha varit en lämplig analysmetod. För att stärka trovärdigheten har analysen genomförts gemensamt av båda författarna. Vad gäller den öppna kodningen gjordes denna enskilt av båda författarna och jämfördes sedan dem emellan (Henricson, 2012). Koder sammanställda efter den öppna kod-ningen har också presenterats för forskaren som genomförde intervjuerna inom det större forsk-ningsprojektet. Det slutgiltiga resultatet har också presenterats för den ovan nämnda forskaren och har även diskuterats under grupphandledning med andra magisterstudenter (Lincoln & Guba, 1985). I samband med denna studie ses en mycket stor samstämmighet mellan studiens

26

resultat och tidigare forskning inom området (Golsäter, 2012) vilket talar för resultatets trovär-dighet. Den tidigare forskningen har inhämtat erfarenheter från barn och ungdomar i form av fokusgruppsintervjuer. Samstämmigheten mellan det resultatet och denna studies resultat kan anses tala för hur både fokusgrupper och individuella intervjuer med barn och ungdomar fram-gångsrikt kan användas för att få fram deras tankar och erfarenheter.

Resultatdiskussion

Resultatet visar på förutsättningar för ett bra hälsosamtal utifrån ungdomars perspektiv. Ett bra hälsosamtal förutsätter elevcentrering vilket innebär en tydlig anpassning av samtalet utifrån den unike ungdomen och dennes egna önskemål. Stor vikt lades vid känslan av trygghet i sam-talet och ett erhållande av kunskap som gav motivation till ändrade levnadsvanor. Hälsoverk-tyget bidrar till en känsla av struktur i samtalet vilket skapade möjligheter för ny kunskap men också för en känsla av delaktighet. Samtalet stärkte ungdomens relation till skolsköterskan och bidrog till trygghet i att på nytt söka upp skolsköterskan.

Hälsosamtalets struktur

Balansen mellan fysiska och psykiska hälsoaspekter under hälsosamtalet

Resultatet visar på hälsoverktygets styrkor vad gäller att skapa motivation till förbättrade lev-nadsvanor i samband med hälsosamtalet. Kvarstående brister verkar dock vara balansen i sam-talet mellan fysiska och psykiska hälsoaspekter. De fysiska hälsoaspekterna så som kostvanor kan enligt resultatet upplevas dominerande i samtalet och de mer psykiska aspekterna så som relationer och vänner upplevs istället försummade. Ungdomar upplever med stigande ålder en allt sämre självskattad hälsa och mer psykiska och somatiska besvär. På samma vis upplever ungdomar med stigande ålder hur vänner får allt större betydelse och bekymmer blir svårare att diskutera med föräldrar och övrig familj (Folkhälsomyndigheten, 2014). Dagens ungdomar har under de senaste åren haft en försämrad psykisk hälsa (Folkhälsomyndigheten, 2014) vilket i

27

relation till resultatet kan antas tala för vikten av ett framgångsrikt främjande arbete vad gäller den psykiska hälsan i samband med hälsosamtalet. Langaard och Toverud (2010) menar att de psykosociala problemen är viktiga att få prata med skolsköterskan om och att det då är viktigt att de ges tid att prata om det som är viktigt för just dem. Att som skolsköterska lyckas elev-centrera hälsosamtalet och skapa en balans mellan fysiska och psykiska hälsoaspekter samt skapa vilja och engagemang till förbättrade levnadsvanor är en utmanande uppgift vilken enligt resultatet antas underlättas med hjälp av användandet av ett strukturerat hälsoverktyg men också av en trygg och strukturerad utformning av hälsosamtalet.

Det framkommer i resultatet att ungdomarna upplevde att hälsoverktyget innehåller många och dessutom väldigt ingående frågor om mat. Det framkommer också funderingar kring varför ungdomarna tillfrågas om sina vanor endast under den senaste veckan. Det har i tidigare studier framhållits vid granskning av hälsoformulär att faktorer som berör den fysiska hälsan ofta får stort utrymme i hälsoformulär och att frågor om mat och matvanor är väldigt vanliga (Ståhl, Enskär, Almborg & Granlund, 2011). Detta kan tala för ett behov av att tydliggöra syftet med vissa frågor men också på en risk att frågor om mat och matvanor kan ta över samtalet på ett negativt sätt relaterat till dess stora omfattning. Magnusson, Kjellgren och Winkvist (2012) kom i sin studie fram till att skolsköterskornas nutritionskunskaper var bristfälliga och att skolskö-terskorna av den anledningen hade svårt att anpassa rådgivningen kring mat till den individuella eleven och speciellt elever från andra kulturer. Tidigare studier visar också på att ungdomarna har svårt att få diskutera aspekter som de finner relevanta och att just fysiska aspekter så som matvanor, vikt och fysisk aktivitet lätt tar över i samtalet (Klein & Wilson, 2002). Relaterat till att dagens skolungdomar har en allt högre grad av stillasittande och en större andel har en daglig

28

konsumtion av läsk och godis och en minskning utav intag av frukt och grönt (Folkhälsomyn-digheten, 2014) kan visst fokus på dessa aspekter under ett hälsosamtal anses relevanta utifrån ett hälsofrämjande perspektiv.

Fördelar och nackdelar med hälsoverktyg under hälsosamtalet

I resultatet framkommer det att ungdomarna har mycket tankar kring hälsoverktyget, både vad gäller frågeformuläret och hälsoprofilen. Det har också framkommit mycket tankar om struk-turen i samtalet som helhet. Användandet av ett strukturerat hälsoverktyg i samband med häl-sosamtal är relativt nytt men Socialstyrelsen (2014) anser att ett frågeformulär i samband med hälsosamtalet är att föredra. I resultatet beskriver ungdomarna hur hälsoverktyget bidrar till struktur för samtalet men också hur frågeformulärets rika innehåll gör att inga viktiga aspekter glöms bort. Det blir således ett heltäckande samtal. Just användandet av ett strukturerat hälso-verktyg som ett sätt att skapa förutsättningar för att få diskutera aspekter av värde för ungdomen har i tidigare studier framhållits (Golsäter, Sidenvall, Lingfors, & Enskär, 2011).

Ungdomarna framhåller fördelen med att vara förberedda inför sitt hälsosamtal och hur fråge-formuläret hjälper ungdomen att förbereda sig men också hur frågorna innan samtalet ger ut-rymme för eftertanke. Detta är samstämmigt med tidigare forskning kring hälsoverktyg som visar hur frågor innan samtalet möjliggör reflektion (Golsäter, et al., 2011). Ungdomarna fram-håller dock vikten av att tiden mellan att frågeformuläret fylls i och själva hälsosamtalet inte får blir för lång, relaterat till att frågorna kan glömmas bort eller att svaren inte längre anses aktuella. Detta talar för vikten av att hälsosamtalen planeras på ett bra sätt och att hänsyn tas till tidsaspekten vad gäller spannet mellan samtal och frågeformulär. Detta kan också bli en utmaning för skolsköterskan både praktiskt och tidsmässigt.

29

Ungdomarna uttryckte i intervjuerna att hälsoverktyget gjorde det tydligt för dem vad de gjorde som var bra eller mindre bra för sin egen hälsa. Borzekowski (2009) anser att när ungdomarna blir medvetna om hur den egna hälsan påverkas av olika val ökar möjligheten att förbättra häl-san. Resultatet visar att särskilt hälsokurvan skapade förståelse och tydliggjorde vilka områden som ungdomen behövde förbättra, detta särskilt genom sina tydliga färgkoder men också genom att poängen räknades ut och skolsköterskan ritade in kurvan. Ungdomarna ansåg att hälsokur-van ramade in hälsosamtalet på ett bra sätt och gav dem ett helhetsperspektiv på sin hälsa. På samma sätt har i tidigare studier en ökad medvetenhet samt en större möjlighet för reflektion med hjälp av hälsoverktyg kunnat ses (Golsäter, et al., 2011). Att använda hälsoverktyg i sam-band med hälsosamtal inom elevhälsan är ett område som idag är relativt obeforskat. I samsam-band med denna studie ses en mycket stor samstämmighet mellan resultatet och tidigare forskning inom området (Golsäter, 2012).

Ungdomarna beskriver hur de upplever att hälsoverktyget styr samtalet men också att skolskö-terskan styr samtalet genom, eller med hjälp av hälsoverktyget, vilket också tidigare framhållits som en möjlig negativ aspekt av ett hälsoverktyg (Berg & Sarvimäki, 2003). Dock uttrycker ungdomarna att hälsoverktyget inte tar över utan att det styr samtalet i en positiv bemärkelse. I tidigare studier diskuteras att ett sätt att minska risken att hälsoverktyget styr för mycket i sam-talet eller att områden som inte direkt berörs får plats att diskuteras är vikten av att formuläret samt hälsosamtalet innehåller öppna frågor (Golsäter, 2012). Vikten av öppna frågor framhålls på samma sätt av ungdomarna i föreliggande studie utifrån argumentet att det var lättare att berätta mer öppet och att skolsköterskan i större utsträckning kan förstå ungdomens egna tankar jämfört med vid tydligt riktade frågor eller ja- och-nej frågor. Ungdomarna framhåller också att det är av stor vikt att frågorna i formuläret gås igenom och diskuteras under hälsosamtalet för att kunna rätta till missförstånd eller kunna utveckla frågorna vidare, vilket också kan ses som

30

ett sätt att minska risken att hälsoverktyget påverkar samtalet negativt. Socialstyrelsens avsnitt om hälsoverktyg i vägledningsdokumentet för elevhälsan (Socialstyrelsen, 2014) baserat på Golsäter (2012) och Gedda (2001) poängterar vikten av att hälsoverktyget ska användas som ett stöd och en utgångspunkt för hälsosamtalet och att samtalet alltid kräver viss grad av indi-vidanpassning.

Elevcentrering i hälsosamtalet

Ett genomgående drag i resultatet är önskan om ett samtal anpassat efter ungdomens egna behov och önskemål, vilket i den här studien benämns som elevcentrering. Enligt resultatet förutsätter ett elevcentrerat hälsosamtal dels en känsla av trygghet men också att känna sig delaktig. Att som ungdom bli erbjuden ett samtal där de individuella tankarna och upplevelserna får en cen-tral roll är en viktig del inom den hälsofrämjande omvårdnaden (Berg & Sarvimäki, 2003; Langaard & Toverud, 2010; Mäenpää, Paavilainen & Åstedt-Kurki, 2007), men också inom omvårdnad mer generellt, där delaktigheten och tryggheten ses som central (SSF, 2010). För att det hälsofrämjande arbetet ska resultera i varaktiga resultat är det återigen centralt med del-aktighet. Individens vardagliga tillvaro måste utgöra grunden för det hälsofrämjande arbetet (Dahlberg & Segesten, 2010), vilket i detta fall är hälsosamtalet. Därav kan ungdomarnas öns-kemål om ett samtal anpassat efter deras önsöns-kemål anses vara högst rimligt i relation till målet att skapa ett samtal genomsyrat av delaktighet. Skolsköterskan förväntas enligt vägledning för elevhälsan arbeta aktivt för att främja ungdomars lärande, utveckling och hälsa men också fö-rebygga ohälsa. Vägledningen beskriver också elevcentrering som en fördel och att hälsosam-talet bör innehålla, och för ungdomen resultera i både information, råd och ny kunskap som är anpassad utifrån ungdomens egna behov och resurser (Socialstyrelsen, 2014). Skolsköterskan förväntas alltså elevcentrera hälsosamtalet vilket kan innebära en utmaning för skolsköterskan då hon dels måste utföra sitt hälsofrämjande uppdrag samtidigt som hon ska elevcentrera sitt

31

arbete och ta hänsyn till ungdomarnas individuella önskemål. Forskning visar på att skolskö-terskorna för att lösa denna komplexa uppgift använder sig av olika strategier för att förhandla i mötet med eleven och på det viset uppfylla båda kraven. Skolsköterskan använder sig av både information och instruktioner men också uppmuntran och utrymme för eleven (Golsäter, Enskär & Harder, 2014). Att enbart använda sig av information kan resultera i en minskad känsla av delaktighet. Ett elevcentrerat samtal är därav av största vikt för att eleven ska uppleva delaktig-het men också stöttning i att upprätthålla hälsosamma vardagliga aktiviteter (Dahlberg & Se-gesten, 2010). Att elevcentrera hälsosamtalet och utgå från individens vardagliga tillvaro och önskemål i samtalet är alltså centralt för känslan av delaktighet men också för att få till lång-siktigt hållbara hälsovanor (Dahlberg & Segesten, 2010) därav skulle man kunna se elevcentre-ring som en förutsättning för att faktiskt nå fram till ett långsiktigt hälsofrämjande arbete med hållbara hälsovanor.

Ungdomarna i föreliggande studie beskriver förväntningar på valfrihet i samband med samtalet. De vill till exempel själva kunna bestämma vad som ska diskuteras. De vill inte heller känna sig tvingade att svara eller känna sig pushade. Ungdomarna beskriver också tankar om att vilja avstå att prata om ämnen som de upplever som känsliga. Ungdomarna upplever det som bra att skolsköterskan visar respekt genom att be om lov att ge råd och att frågorna anpassades så att ungdomen får möjlighet att uttrycka sina tankar och önskemål. Att uppmärksamma det som ungdomen finner relevant och fokusera på detta under hälsosamtalet kan underlätta för ungdo-men att göra hälsosamma val (Jolly, Weiss & Liehr, 2007).

Ungdomarna beskriver att de vill bli tillfrågade om de vill diskutera vissa frågor av privat ka-raktär vidare. Respekt för det privata beskriver även Mäenpää, Paavilainen och Åstedt-Kurki (2007) som viktigt för ungdomar. Samtalen ska således vara av en frivillig och relativt kravlös

32

karaktär samtidigt som ungdomarna uppfattar det som mycket positivt att bli kallade till hälso-samtal. Hälsosamtalen är frivilliga och ska så långt som möjligt anpassas efter ungdomens öns-kemål (Socialstyrelsen, 2014). En tidigare studie har fokuserat på att beskriva skolsköterskans strategier för att kunna kombinera det hälsofrämjande arbetet och anpassningen av samtalet efter ungdomens önskemål. En form av strategi i detta arbete handlar om att skapa utrymme för ungdomen, där denne bland annat tillåts fatta egna beslut i samband med hälsosamtalet så som att välja vilka ämnen som ska diskuteras. Skolsköterskan använder sig även där av öppna frågor för att ta reda på ungdomens tankar och önskemål och därefter anpassa hälsosamtalet (Golsäter, Enskär & Harder, 2014). Det finns alltså likheter mellan ungdomarnas tydliga önskemål om valfrihet i föreliggande studie och tidigare forskning om skolsköterskans strategier för att till-godose elevernas önskemål om frivillighet och valmöjlighet.

I resultatet beskriver ungdomarna hur de fick möjlighet att komma till tals genom att de gavs en chans och utrymme att fråga vad de ville och fick svar på sina frågor. De uppskattade också känslan av ett lugn i att kunna prata färdigt utan att bli avbrutna samt en möjlighet att säga ifrån när skolsköterskan ville diskutera ämnen de inte ville prata om. Att skolsköterskan i utforman-det av sina frågor gjorde ungdomarna delaktiga genom att ställa öppna frågor och efterlysa ungdomarnas kunskaper och åsikter uppskattades och ungdomarna kände då att de kunde få delge sina tankar.

Ungdomarnas känsla av delaktighet är samstämmig med tidigare forskning (Golsäter, et al., 2010) där ungdomarna ges möjlighet att reflektera över sin hälsa tillsammans med skolsköters-kan. Den tidigare forskningen bekräftar i linje med ungdomarnas önskan om delaktighet och möjligheten att påverka samtalet, vikten av en respektfull och öppen atmosfär i mötet mellan eleven och skolsköterskan (Golsäter, et al., 2010). Även Mäenpää, Paavilainen och Åstedt-Kurki (2007) beskriver vikten av en öppen atmosfär i samtalet.

33

Resultatet visar alltså på att ungdomar ser delaktighet och individuell anpassning av hälsosam-talet som förutsättningar för ett bra hälsosamtal. Delaktighet genom ett samtal med utgångs-punkt hos individen (Dahlberg & Segesten, 2010) och ett kommunikativt rum där ungdomens läroprocess främjas och den egna upplevelsen lyfts fram (Borup, 2002) kan anses avgörande för ett gott hälsofrämjande resultat och därmed en god omvårdnad. Resultatets bild av ungdo-mar med ökad kunskap, motivation och känsla av trygghet efter hälsosamtalet kan antas vara beroende av en väl fungerande dialog och en känsla av delaktighet i samband med hälsosamta-let, då ett samtal med hög grad av kommunikativt rum resulterar i en ungdom som reflekterar över sin hälsa (Borup, 2002), vilket talar för vikten av god kommunikation, förutsättningar för god dialog och tydlig elevcentrering vid hälsosamtal med ungdomar.

Slutsatser

Resultatet talar för vikten av ett elevcentrerat hälsosamtal där ungdomen görs delaktig för att skapa möjligheter för att främja hälsan men också på vikten av en god dialog och kommunikat-ion vid hälsosamtalet. Resultatet har också i enlighet med tidigare forskning pekat på fördelen med användandet av ett strukturerat hälsoverktyg och hälsosamtalets betydelse för ungdomars tankar om sin hälsa. Resultatet har också visat på hur hälsoverktyget genom sin struktur kan bidra till upplevelsen av ett tryggt och heltäckande hälsosamtal samt skapa motivation hos ung-domen till ändrade levnadsvanor vilket i kombination med skolsköterskans strategier och age-rande bidrar till en större känsla av delaktighet och elevcentrering. Ett lyckat hälsosamtal kan därav antas kräva dels god dialog och kommunikation samt en hög grad av delaktighet men också en tydlig struktur och utformning av hälsosamtalet.

34

Kliniska implikationer

Resultatet kan fungera som ett kunskapsunderlag vad gäller förbättring av hälsosamtalet. Med kunskapsunderlaget som stöd kan skolsköterskorna motivera vikten av tid och resurser i sitt arbete för att på bästa sätt kunna genomföra hälsosamtal på ett tryggt och elevcentrerat sätt, men också vikten av tid och resurser för att kunna använda sig av strukturerade hälsoverktyg för att främja ungdomars hälsa och levnadsvanor. Resultatet ger en bild av ungdomars tankar och erfarenheter av sina hälsosamtal och kan ses som ett steg på vägen till en ökad förståelse med en förhoppning om att kunna utveckla och förbättra hälsosamtalen och därmed ungdomars hälsa. Studiens samstämmighet med tidigare forskning kan antas indikera att framtida studier behöver fokusera på mer enskilda aspekter för att kunna bidra med en större förståelse och större kunskap om hälsosamtal som intervention. Interventionsstudier över lag antas kunna bi-dra till ett ökat kunskapsunderlag på området.

35

Referenser

Barnes, M., Courtney, M., Pratt, J., & Walsh, A. (2004). School-based health nursing: roles, responsibilities, challenges and rewards. Public Health Nursing, 21(4), 316-322.

Berg, G. V., & Sarvimäki, A. (2003). A holistic-existential approach to health promotion.

Scandinavian Journal of Caring Sciences, 17, 384-391.

Björkman, B., Almqvist, L., Sigstedt, B., & Enskär, K. (2012). Children’s experience of going through an acute radiographic examination. Radiography, 18(2), 84-89.

Borup, I. K. (1998). Pupils’ experience with the annual health dialogue with the school health nurse. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 12(3), 160–169.

Borup, I. (1999). Learning about health: The pupils and the school health nurses assessment of the health dialogue. Doktorsavhandling, Göteborgs universitet.

Borup, I. (2002). The school health nurse´s assessment of a successful health dialogue. Health

& Social Care in the Community, 10(1), 10-19.

Borzekowski, D. L. G. (2009). Considering Children and Health Literacy: A Theoretical Ap-proach. Pediatrics, 124(Supplement 3), 282-288.

Dahlberg, K., & Segesten, K. (2010). Hälsa och vårdande: I teori och praxis. Stockholm: Na-tur & KulNa-tur.