Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
61-90hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Januari 2018
HBTQ-PERSONERS
UPPLEVELSER AV VÅRDMÖTET
EN LITTERATURSTUDIE
YLVA SVENSSON
MATILDA PRÅME
1
HBTQ-PERSONERS
UPPLEVELSER AV VÅRDMÖTET
EN LITTERATURSTUDIE
SVENSSON YLVA
PRÅME MATILDA
Svensson, Y & Pråme, M. HBTQ-personers upplevelser av vården. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö
Universitet: Fakulteten fö r Hälsa och Samhälle, Institutionen fö r Vå rdvetenskap, 2018.
Bakgrund: HBTQ-personer som grupp lider i större utsträckning av psykisk
ohälsa i relation till övriga befolkningen. Dessutom förekommer hög
alkoholkonsumtion, rökning och fetma mer frekvent bland HBTQ-personer. Tidigare forskning visar även att dessa personer i vissa fall mottager sämre vård på grund av sin HBTQ-identitet. Detta kan ta sig uttryck genom bland annat verbal trakassering och nekande av vård. Detta strider mot sjuksköterskans kärnkompetenser som inkluderar att erbjuda alla lika vård samt aktivt arbeta med att förbättra vården så att den är säker och trygg för alla.
Syfte: syftet med denna studie var att belysa vad HBTQ-personer har för
upplevelser av vårdmötet.
Metod: Metoden som valdes var en litteraturstudie baserad på tio vetenskapliga
artiklar med kvalitativ ansats.
Resultat: Resultatet visade att HBTQ-personer ofta upplever det ansträngande att
komma ut till sjukvårdspersonal. Brist på kunskap, exkluderande kommunikation samt normativa antaganden om sexuell läggning och kön var faktorer som
genererade negativa upplevelser. Positiva upplevelser förekom när
sjukvårdspersonal och sjukvårdsmiljöer upplevdes öppna och accepterande samt när sjukvårdspersonalen upplevdes ha relevant kunskap. Negativa upplevelser kunde leda till sämre vård i form av uteblivna medicinska undersökningar eller att HBTQ-personer valde att inte söka vård.
Konklusion: Att HBTQ-personer har goda upplevelser av vården är viktigt för
deras allmänna hälsa. Negativa upplevelser grundar sig i hetero- och cisnormativa bemötande medan positiva möten kännetecknas av öppenhet, acceptans, respekt och professionalitet. För att optimera upplevelser och kvaliteten av vården för HBTQ-personer bör sjukvårdspersonal ges möjlighet till att utveckla sin kunskap.
Nyckelord: attityder, erfarenheter, HBTQ-personer, sjukvård, sjukvårdspersonal,
2
LGBTQ PERSONS EXPERIENCES
OF HEALTH CARE
EN LITTERATURE REVIEW
SVENSSON YLVA
PRÅME MATILDA
Svensson, Y & Pråme, M. LGBTQ persons experiences of health care. A
literature review. Project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2018.
Background: As a group, LGBTQ persons tend to suffer from some physical and
emotional health issues to a greater extent than the general population. In addition, research has shown that they may receive inferior health care in the form of verbal harassment or denial of care, because of their LGBTQ identity. This is contrary to nurses´ core competencies, which include offering equal care to all patients as well as promoting a non-discriminatory health care environment.
Aim: The aim of this study was to illustrate how LGBTQ persons´ experience
health care situations and events.
Method: A literature review based on ten qualitative studies
Results: The results showed that LGBTQ persons often struggle with “coming
out” to health care personnel. Lack of knowledge of LGBTQ issues,
discriminatory communication and hetero- and cis-normative assumptions about sexuality and gender identity were prominent factors that generated negative experiences. Negative health care experiences sometimes lead to inferior health care in terms of missed medical examinations, or the choice to not seek health care.
Conclusion: It is important for their overall health that LGBTQ persons have
positive health care experiences. Negative experiences are due to hetero- and cis- normativity while positive experiences are characterized by openness, acceptance, respect and professionalism. To optimize the experiences and the quality of health care for LGBTQ persons, heath care personnel should be given the opportunity to develop their knowledge and understanding of LGBTQ issues.
Key words: attitudes, experiences, healthcare, healthcare personnel,
3
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 4 BAKGRUND 4 Sexuell läggning 4 Könsidentitet 5Heterosexism och heteronormativitet 5
Tidigare forskning 5 Omvårdnadsrelevans 6 PROBLEMFORMULERING 7 SYFTE 7 METOD 7 Studiedesign 7 Val av databaser 8 Littertursökning 8
Urval: inklusions- och exklusionskriterier 9
Kvalitetsgranskning 10
Analys 10
RESULTAT 11
Upplevelser kopplade till ”komma-ut-processen” i vårdmötet 11 Hur vårdpersonalens kunskap påverkar upplevelsen av vårdmötet 12 Hur kommunikation påverkar upplevelsen av vårdmötet 14 Upplevelser kopplade till
antaganden om sexualitet och könsidentitet 15
METODDISKUSSION 16
Studiedesign 16
Databassökning 17
Urval: inklusions- och exklusionskriterier 17
Kvalitetsgranskning 18
Analys 18
RESULTATDISKUSSION 19
Upplevelser kopplade till ”komma-ut-processen” i vårdmötet 19 Hur vårdpersonalens kunskap påverkar upplevelsen av vårdmötet 20 Hur kommunikation påverkar upplevelsen av vårdmötet 21 Upplevelser kopplade till
antaganden om sexualitet och könsidentitet 22
KONKLUSION 23
FORTSATT KUNSKAPS-UTVECKLING OCH
FÖRBÄTTRINGSARBETE 23 REFERENSER 24 BILAGOR 28 BILAGA 1 29 BILAGA 2 31 BILAGA 3 33 BILAGA 4 34
4
INLEDNING
HBTQ är ett paraplybegrepp för homosexuella, bisexuella och transpersoner samt personer med queera uttryck och identiteter (RFSL 2015). På senare tid har frågor som rör HBTQ-personers rättigheter lyfts fram mer och mer. I en värld byggd på ett heteronormativt synsätt kan det vara svårt att avvika från normer gällande sexualitet och/eller könsidentitet (Malmquist m.fl. 2017). Ofta innebär detta att HBTQ-personer i högre grad möter fördomar och förtryck bland människor i sin omgivning men även på en högre, samhällelig nivå (a.a.). Sjukvårdspersonal möter olika patienter med spridda behov av vård. Centralt för dessa vårdmöten är behovet av en trygg och välkomnande miljö varför det är viktigt med ett öppet och icke-dömande förhållningssätt från sjukvårdspersonal. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen, 2017:30 (HSL) 3 kap 1§ är målet med hälso- och sjukvården ”en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen” samt att “vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet”. Som blivande sjuksköterskor kommer vi att möta HBTQ-personer i vårt arbete. Enligt oss är inkluderingen av dessa personer i patientbeskrivningar knapphändig i den utbildning vi hittills fått. Därför känner vi ett behov av att lära oss mer om vad för upplevelser denna redan utsatta grupp har av vården.
BAKGRUND
Människor är sociala varelser som på många sätt är styrda av normer (Malmquist m.fl. 2017). Normer kan förklaras som outtalade regler som genomsyrar sättet vi förväntas bete oss på i en social kontext. Normer styr människors uppfattning av vad som anses normalt respektive avvikande och genom att följa dessa normer bedöms människor kunna anpassa sig till samhället (a.a.). Människor som på något sätt avviker från normer stämplas och kategoriseras genom att de tillskrivs negativa egenskaper (Ejrnäs & Kristiansen 2013). Detta fenomen kallas
stigmatisering (a.a.). Som tidigare nämnts avviker HBTQ-personer på olika sätt från normer gällande sexuell läggning och/eller könsidentitet (Malmquist m.fl. 2017). Att ingå in en stigmatiserad grupp kan inverka på tillgång till samt hur personen blir bemött i samhälleliga institutioner såsom vårdinrättningar (Ejrnäs & Kristiansen 2013). Det är dock viktigt att göra distinktionen mellan sexuell
läggning och könsidentitet, framför allt när dessa personer från samtliga kategorier analyseras under ett samlat begrepp (Malmquist m.fl. 2017).
Sexuell läggning
H:et i HBTQ står för homosexuell och är enligt Riksförbundet för Sexuell Likaberättigade (RFSL) (2015) de personer som har förmågan att bli kära och/eller attraherade av personer av samma kön som det kön personen själv identifierar sig med. Begreppet omfattar både män och kvinnor. Författarna har valt att använda begreppet lesbisk som enligt RFSL (2015) är personer som identifierar sig som kvinnor och som blir kära i och/eller attraheras av andra kvinnor. Begreppet bög syftar till personer som identifierar sig som män och som blir kära i och/eller attraheras av andra män. Bisexuell läggning representeras av B:et i HBTQ och har traditionellt sett innefattat personer som attraheras av både män och kvinnor (a.a.). Synen på kön som
5
något binärt, det vill säga uppfattningen om att det endast existerar två kön, har på senare tid börjat ifrågasättas (Malmqvist 2017). Bisexuell syftar idag till personer som attraheras av flera eller alla könsidentiteter (a.a.).
Könsidentitet
Kön är ett mångfacetterat begrepp som består av flera olika aspekter (RFSL 2015). Människan har ett biologiskt kön som bestäms redan vid födseln. Det definieras utifrån vårt könsorgan, könskromosomer och hormoner. Det juridiska könet bestäms utifrån vårt biologiska kön och är det kön som registreras i
folkbokföringen när vi föds. Utöver detta finns könsidentitet, vilket kan beskrivas som det kön en person själv upplever att den tillhör (a.a.). Den normativa synen på kön i samhället är att det finns två kön, män och kvinnor (Malmquist m.fl. 2017). Personer som följer dessa normer kallas för cispersoner, det vill säga personer som identifierar och uttrycker sig i enlighet med det kön de blev tilldelad vid födseln (RFSL 2015). Cisnormativitet är ett begrepp som beskriver antagandet att alla människor är cispersoner. T:et i HBTQ står för transperson (a.a.).
Gemensamt för alla transpersoner är att deras könsidentitet avviker från det kön de blev tilldelad vid födseln och/eller har könsuttryck som avviker från normativa förväntningar som finns kring kön (Wurm 2017). Q:et står för queer och är ett begrepp som används för att kritiskt granska normer gällande kön och sexualitet (RFSL 2015). Det kan också användas som ett paraplybegrepp för personer vilka på olika sätt bryter mot hetero- och cisnormen (Jessen 2017).
Heterosexism och heteronormativitet
Begreppet heterosexism definieras som ett synsätt där alla människor antas vara, eller borde vara, heterosexuella samt att all annan sexuell läggning än den heterosexuella ses som avvikande och onormal (Oxford Dictionaries 2018). Heterosexism genomsyrar samhället genom att systematiskt överordna
heterosexuella i lagar, politisk diskurs och sociala normer som inte inkluderar homo- och bisexuella (Morrison & Dinkel 2012). Ett annat liknande begrepp är heteronormativitet (RFSL 2015). Heteronormativitet beskrivs som ett system av normer där människor förväntas vara antingen män eller kvinnor där män beter och uttrycker sig maskulint och kvinnor beter och uttrycker sig feminint samt attraheras av och/eller blir kära i det motsatta könet (a.a.).
Tidigare forskning
Samtliga grupper inom HBTQ-spektrat lider i olika utsträckning av högre grad av psykisk ohälsa (Malmquist m.fl. 2017). Enligt statistik från Folkhälsomyndigheten (2014) har var sjätte lesbisk samt var femte bög under det senaste året haft självmordstankar. En liknande undersökning med transpersoner visar att detta gäller för mer än var tredje transperson
(Folkhälsomyndigheten 2015). Dessutom förekommer hög
alkoholkonsumtion, rökning och fetma mer frekvent bland HBTQ-personer (Quinn m.fl. 2015a). Som tidigare nämnts är det viktigt att skilja mellan sexuell läggning och könsidentitet. För transpersoner kan den höga andelen som lider av psykisk ohälsa kopplas till att transpersoner i större
utsträckning är utsatta för våld och hot om våld (Wurm 2017). I en studie som gjordes 2008-2009 i USA där totalt 1,711 transkvinnor ingick angav 41.8% av deltagarna att de någon gång upplevt verbal trakassering, fysiskt övergrepp eller blivit nekade likvärdig vård i mötet med sjukvårdspersonal
6
(Shires & Jaffee 2015). Tidigare studier visar att transpersoner som är öppna med sin transidentitet blir nekade vård endast på grund detta (Sperber m.fl. 2005). För homo- och bisexuella personer kan ett heteronormativt synsätt från sjukvårdspersonal påverka upplevelsen av mötet. I en kvantitativ studie från 2006 (Neville & Henrickson) uppgav 73.7% av de tillfrågade att deras vårdgivare alltid eller oftast utgick från att de var heterosexuella. Detta bekräftas även av en kvalitativ studie av Bjorkman & Malterud (2009) där majoriteten av deltagarna vittnar om tillfällen då sjukvårdspersonal utgått från att de är heterosexuella. Detta kunde bland annat ta sig uttryck genom att vårdpersonalen gett råd till lesbiska kvinnor om preventivmedel, gett information om sexuell hälsa utifrån en heterosexuell kontext eller utfört graviditetstester. I samma studie finns exempel på hur flera deltagare inte vågat komma ut med sin HBTQ-identitet på grund av rädsla för
sjukvårdspersonalens reaktioner (a.a.). Flera andra studier ger exempel på hur ett heteronormativt synsätt kan visa sig i praktiken i form av att
sjukvårdspersonal utgår från att en partner är av motsatt kön samt ignorerar att fråga om sexuell läggning i situationer där det är relevant (Fish & Bewley 2010; Saulnier 2002; Sinding m.fl. 2004). I en studie av Röndahl m.fl. (2006) där homo-och bisexuella personer intervjuats angående
heteronormativ kommunikation i vården, angav deltagarna att ett HBTQ- exkluderande språk innebär en barriär för en god relation mellan
sjukvårdspersonal och denna patientgrupp. Liknande fynd har redovisats i en studie av Morrisson & Dinkel (2012) som menar att genom att anta att alla människor är heterosexuella osynliggörs personer med annan sexuell läggning. Morrisson & Dinkel (2012) menar att heterosexism och
heteronormativitet är så normaliserat att dessa synsätt ofta reproduceras av människor utan att de är medvetna om det. I en studie gjord 2017 där forskarna undersökte sjukvårdspersonals HBTQ-kompetens angav bara 47,2% av de 108 tillfrågade att de hade tillräcklig kunskap om ökade
hälsorisker för HBTQ-personer (Tamargo m.fl. 2017). HBTQ-kompetens är enligt Tamargo m.fl. (2017) att ha erfarenhet och kunskap om HBTQ- personer som patienter samt att vara medveten om HBTQ-personers utsatthet och ökade hälsorelaterade risker såsom ökad risk för depression, suicid, fetma och alkohol- och drogmissbruk.
Omvårdnadsrelevans
Begreppet vårdmöte används i denna studie inte bara som ett möte mellan patient och sjukvårdspersonal. Enligt Fioretos m.fl. (2013) är vårdmötet en komplex process som påverkas av exempelvis individuella erfarenheter, strukturella förutsättningar och kulturella aspekter. Det innefattar även vårdmiljön i form av rum och föremål (a.a.). Hälso- och sjukvårdspersonal definieras i denna
litteraturstudie utifrån Patientsäkerhetslagen 1 kap 4 § och innefattar bland annat läkare, sjuksköterskor och undersköterskor. I enlighet med HSL 3 kap 1§ ska hälso- och sjukvård ges på lika villkor samt med respekt för alla människors lika värde. Trots detta visar forskning att HBTQ- personer upplever brister i mötet med vården (Shires & Jaffee 2015; Morrison & Dinkel 2012). En av
sjuksköterskans kärnkompetenser är att arbeta med personcentrerad vård det vill säga “att patient och närstående blir sedda och förstådda som unika personer med individuella behov, resurser, värderingar och förväntningar” (Svensk
7
sjuksköterskeförenings kärnkompetenser också aktivt arbeta med förbättringskunskap och kvalitetsutveckling som förutom systematiskt
förbättringsarbete även omfattar att kritiskt reflektera över rådande rutiner och metoder. Det innebär också att implementera ny kunskap och nya arbetssätt samt involvera patienter och närstående i arbetet med att skapa en trygg och säker vård för alla (a.a.). HBTQ-personer som grupp är heterogen. Det vill säga att dessa personer söker vård för olika åkommor och kommer som sjuksköterskor kommer vi att möta dessa personer som patienter i varierande sammanhang. Därför är det relevant ur ett omvårdnadsperspektiv att undersöka HBTQ-personers upplevelser av vården.
PROBLEMFORMULERING
Sjuksköterskor ska enligt lag bedriva en god och säker vård som är lika för alla (HSL 2017:30 3 kap 1§). Dessutom skall enligt Svensk
sjuksköterskeförening (2017) sjuksköterskan aktivt arbeta med att förbättra vården genom att exempelvis involvera patientens erfarenheter i
förbättringsarbetet. Trots detta visar tidigare forskning att HBTQ-personer riskerar att mottaga sämre vård (Malmquist m.fl. 2017). Studier visar även att sjukvårdspersonal ofta utgår ifrån ett hetero- och cisnormativt synsätt i bemötandet av patienter och att detta osynliggör de som faller utanför dessa normer (Morrisson & Dinkel 2012). HBTQ-personer som grupp lider i högre grad av psykisk ohälsa (Malmquist m.fl. 2017) samtidigt som hög
alkoholkonsumtion, rökning och fetma mer frekvent bland HBTQ-personer (Quinn m.fl. 2015a). Sammantaget tyder detta på att det finns en
kunskapslucka gällande dessa patienters behov i vården. Genom att
sammanställa aktuella kvalitativa studier som undersöker det valda ämnet är förhoppningen att lyfta HBTQ-personers upplevelser av vårdmötet och på så sätt kunna förbättra det.
SYFTE
Syftet med denna litteraturstudie är att beskriva HBTQ-personers upplevelser av vårdmötet.
METOD
Nedan följer en beskrivning av metod för denna studie.
Studiedesign
En litteraturstudies huvudsakliga syfte är att summera vad som är känt alternativt inte känt om ett ämne (Polit & Beck 2018). Genomförandet av kvalitativa studier avser att på ett djupare plan öka förståelsen av upplevelser och psykologiska processer (a.a.). I denna litteraturstudie sammanställdes tidigare forskning av HBTQ personers upplevelser av vården och därför inkluderades studier med kvalitativ design. Arbetet genomfördes med
8
inspiration av de steg som enligt Forsberg & Wengström ingår i en systematisk litteraturstudie (2016).
1. Utforma problemformulering och föranleda varför ämnet är relevant genom tidigare forskning. Ange vad som är syftet med studien. 2. Formulera frågor som gå att svara på.
3. Formulera en plan för när och hur litteraturstudien skall genomföras. 4. Identifiera sökord och strategier för att söka.
5. Läsa och bestämma litteratur som kan besvara frågeställningen i form av vetenskapliga artiklar.
6. Kvalitetsgranska och kritiskt urskilja vilka vetenskapliga artiklar som ska ingå i studien.
7. Noggrant läsa igenom de artiklar som valts och urskilja ord och meningar som sedan delas in i kategorier och slutligen sammanställa funnen information.
Problemformuleringen växte i enlighet med Forsberg & Wengström (2016) fram utifrån författarnas intressen samt efter genomgång av tidigare forskning som behandlade ämnet. Efter litteraturgenomgång kring ämnet och med hjälp av POR- modellen framtagen av Willman m.fl. (2016) kunde syftet avgränsas. POR står för population, område/fenomen och resultat och hjälpte till att strukturera sökblock som användes för litteratursökningen (a.a.).
Tabell 1. POR-modellen
Population Område/fenomen Resultat
HBTQ personer Sjukvårdspersonal Upplevelser
Först utfördes pilotsökningar i enlighet med Willman m.fl. (2016) i Pubmed och CINAHL där antalet träffar bedömdes stort nog för att litteraturstudien skulle vara genomförbar. Efter det lades en plan upp för vilka datum litteratursökningen skulle ske.
Val av databaser
Artikelsökningarna utfördes utifrån de bestämda kriterierna i databaserna US National Institutes of Health’s National Library of Medicine (PubMed) och Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature (CINAHL) under vecka 14-15. PubMed är en bred databas som innehåller i huvudsak vetenskapliga artiklar om ämnen gällande bland annat medicin och omvårdnad (Forsberg & Wengström 2016). CINAHL innehåller
vetenskapliga artiklar om ämnen gällande bland annat omvårdnad (a.a.). Pubmed och CINAHL ansåg därmed användbara till artikelsökningen.
Litteratursökning
I Enligt Forsberg & Wengström (2016) identifierades sökord och strategier för att söka litteratur. Sökbegrepp valdes ut genom att utgå från
frågeställningen. Dessa var HBTQ-personer, sjukvårdspersonal och upplevelser. Orden översattes till engelska och synonymer identifierades.
9
Först utfördes ämnesordssökningar samt fritextsökning på varje begrepp och synonym var för sig. Dessa kombinerades sedan i enlighet med Forsberg & Wengström (2016) med hjälp av booleska operatorer AND och OR. För att bredda resultatet sattes OR mellan synonymerna för att skapa olika
sökblock. Sammanlagt tre sökblock skapades. Sökblocken kopplades sedan ihop med hjälp av AND för att avgränsa resultatet. Följande ord söktes i fritext i både CINAHL och PubMed:
Tabell 2. Sökblock med fritextord Block
ett
patient experiences, patient experience, patient perception, patient perspective, patient, nurse-patient relations, hospital-Patient Relations.
Block två
health care personnel attitudes, health care worker attitudes, professional-patient relations.
Block tre
GLBT persons, sexual and gender minorities, LGBTQ, LGBT, LGB, Lesbian, gay, homosexual*, bisexual, queer, transgender persons, transgender, trans women, trans men.
Så många termer som möjligt inom HBTQ-begreppet inkluderades i sökningen för att hitta artiklar som involverade så många HBTQ-grupper som möjligt. Mesh-termer som användes i PubMed var nurse-patient
relations, hospital-patient relations, attitude of health personnel,
professional-patient relations och sexual and gender minorities. Ämnesord
från CINAHL-headings som användes i sökningen i CINAHL var GLBT
persons, transgender persons, attitude of health personnel, professional- patient relations och patient attitudes. Ämnesorden attitude och nurses
kombinerades med OR i båda databaserna på grund av att termerna var för sig genererade för många irrelevanta resultat. När sökorden och blocken bedömdes ge goda sökresultat lades filter på sökningen. I PubMed lades filtret “Items with abstract” och “English” på för att avgränsa sökningen ytterligare. Detta gav då 664 träffar. Sökningens träffar sorterades efter “most recent”. 408 av dessa var skrivna år 2000 och framåt. I CINAHL begränsades sökningen till vetenskapliga artiklar, artiklar med abstrakt tillgängliga samt artiklar skrivna efter år 2000. Detta gav 45 träffar.
Urval: Inklusions- och exklusionskriterier
Inklusionskriterier för artiklarna var att de var skrivna på engelska med kvalitativ design. Deltagarna var personer som identifierar sig som en eller flera av termerna under HBTQ som någon gång uppsökt vård. Studierna var utförda i västvärlden. Endasts primära källor användes.
Exklusionskriterierna innefattade studier med deltagare som var under 18 år. Artiklar skrivna före år 2000 uteslöts på grund av att begreppet HBTQ har uppdaterats kontinuerligt och bedömdes därför vara irrelevanta. I enlighet med steg fem av Forsberg och Wengström (2016) lästes abstrakt och artiklar för att välja ut relevant litteratur som kunde svara på studiens syfte. När sökord och block hade identifierats gav sökningen 45 träffar i CINAHL och 408 i PubMed. I sökresultatet lästes samtliga engelska titlar. I CINAHL
10
lästes 32 abstrakt och i PubMed 76. Totalt 28 artiklar lästes sedan i sin helhet innan kvalitetsgranskningen påbörjades. Av dessa ansågs 15 artiklar relevanta för denna studies syfte. Den slutgiltiga databassökningen redovisas i bilaga 1.
Kvalitetsgranskning
Detta förde arbetet vidare till steg sex där artiklarna kvalitetsgranskades för att sedan kritiskt urskilja vilka vetenskapliga artiklar som skulle ingå i studien. En mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ
forskningsmetodik utformad av Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) (2014) användes. I mallen ställdes frågor som “utgår studien från en väldefinierad problemformulering/frågeställning?” och “är urvalet relevant?” (a.a.). Granskningen utfördes för att avgöra vilken kvalitet studierna hade och om någon av de valda artiklarna behövde uteslutas. Varje artikel kvalitetsgranskades av författarparet var för sig efter SBU:s mall. Resultatet jämfördes och diskuterades för att gemensamt komma fram till en kvalitetsnivå för varje artikel. Efter kvalitetsbedömning kvarstod nio artiklar av medelhög till hög kvalitet. Fem artiklar föll bort då dessa bedömdes vara av låg kvalitet eller inte besvara studiens syfte. En artikel som bedömdes vara av låg kvalitet inkluderades ändå i studien då den bedömdes vara av relevans för studiens syfte. Kvalitetsbedömningen redovisas för varje enskild artikel som inkluderades i studiens resultat i den bifogade artikelmatrisen, se bilaga 4.
Analys
Analysen av innehållet inspirerades av följande fem steg enligt Forsberg & Wengström (2016):
Steg 1: Texten som ska analyseras läses igenom flera gånger. Steg 2: Ta reda på vad texten handlar om.
Steg 3: Kondensera texterna till kategorier.
Steg 4: Undersök om kategorierna kan sammanställas under olika teman. Steg 5: Tolka och diskutera resultatet.
Noggrann genomgång av materialet gjordes där varje utvald artikel lästes igenom flera gånger av författarna var för sig. Efter diskussion sammanställdes innehållet i tabellform inspirerad av Forsberg & Wengström (2016) där följande information fanns med; författare, titel, publiceringsår, undersökningens frågeställningar, design, urval, bortfall, datainsamlingsmetoder, resultat och slutsatser. Dessa data sammanställdes på engelska i en artikelmatris, se bilaga 4. Ett gemensamt onlinedokument skapades där bärande meningar skrevs in från samtliga artiklar under relevanta kategorier som växte fram allt efter som. När samtliga artiklar hade lästs igenom och bärande meningar hade sorterats i kategorier
kondenserades materialet i teman. De fyra teman som växte fram var: 1) upplevelser kopplade till ”komma-ut-processen” i vårdmötet
; 2) Hur vårdpersonalens kunskap påverkar upplevelsen av vårdmötet; 3) Hur kommunikation påverkar upplevelsen av vårdmötet och 4) Upplevelser kopplade till antaganden om sexualitet och könsidentitet. Efter detta diskuterades och tolkades innehållet och skrivningen av resultatet påbörjades.
11
RESULTAT
Resultatet grundades på tio artiklar där samtliga hade kvalitativ ansats. Fyra av dem var utförda i USA (Alpert m.fl. 2017; Rossman m.fl. 2017; Dutton m.fl. 2008; Rounds m.fl. 2013). Två var utförda i Kanada (Fredericks m.fl. 2017; Law m.fl. 2015). En var utförd i Nya Zeeland (Munson & Cook 2016), en i Sverige (Vogelsang m.fl. 2016) och slutligen två i Storbritannien (Cant 2005; Clover 2006). Studierna var gjorda med olika metodologiska ansatser se bilaga 4. Samtliga artiklar utgick från HBTQ-personers perspektiv av vårdmötet då de var informanter. En studie (Cant 2005) involverade även sjukvårdspersonal som informanter. Eftersom att resultatet var tydligt uppdelat mellan vad som var HBTQ-personer upplevelser och vad som var sjukvårdspersonals upplevelser var det möjligt att enbart använda den data som svarade på studiens syfte. Studiernas kontext och metod varierade något. Två av studierna använde sig av fokusgrupper (Rounds m.fl. 2013; Alpert m.fl. 2017) medan sju av studierna använde sig av individuella intervjuer (Fredericks m.fl. 2017; Law m.fl. 2015; Munson & Cook 2016; Vogelsang m.fl. 2016; Clover 2006; Dutton m.fl. 2008; Rossman m.fl. 2017). En av studierna använde sig både av en fokusgrupp samt av individuella intervjuer (Cant 2005). Samtliga studier utgick från upplevelser av mötet med vården på olika sätt. För vidare beskrivning av kontext och metod se bilaga 4.
Upplevelser kopplade till ”komma-ut-processen” i vårdmötet
Flera studier visade att HBTQ-personer på olika sätt upplevde processen att komma ut med sin HBTQ-identitet inför sjukvårdspersonal som påfrestande (Munson & Cook 2016, Fredericks m.fl. 2017, Rossman m.fl. 2017, Alpert m.fl. 2017, Law m.fl. 2015, Dutton m.fl. 2008, Clover 2006). Beslutet att komma ut beskrevs som ett aktivt val som påverkade mötet med sjukvårdspersonal (Munson & Cook 2016). Rädslan för att bli bemött på ett annorlunda sätt, bli dömd, skapa dålig stämning eller att bli nekad vård gjorde att HBTQ-personer i vissa fall upplevde att det var bättre att inte komma ut (Munson & Cook 2016, Fredericks m.fl. 2017, Rossman m.fl. 2017).
Tillfällen då det upplevdes som relevant att komma ut, exempelvis vid sexuell hälsa eller då det upplevdes kunna påverka utgången för relevant vård, var det ett steg som trots allt måste avklaras (Munson & Cook 2016; Dutton m.fl. 2008; Clover 2006). HBTQ-personer utförde egna riskbedömningar för att bedöma om det var säkert att komma ut eller ej (Clover 2006; Law m.fl. 2015; Fredericks m.fl. 2017; Dutton m.fl. 2008). Dessa bedömningar grundades i observationer av vårdmiljön samt sjukvårdspersonalens beteende (Clover 2006; Fredericks m.fl. 2017; Dutton 2008). Faktorer som upplevdes som tecken på att det var säkert att komma ut kunde exempelvis vara synliga regnbågsflaggor eller HBTQ-
inkluderande blanketter, broschyrer, affischer och tidningar (Fredericks m.fl. 2017; Clover 2006). Ett annat sätt att överväga risken att komma ut var genom att betrakta sjukvårdspersonalens beteende (Fredericks m.fl. 2017; Dutton 2008). Detta inkluderande hur denne presenterade sig och såg ut (Fredericks m.fl. 2017). Exempel på saker som togs i beaktning var vilken typ kläder och frisyr
sjukvårdspersonalen hade och hur normativa deras familjefoton upplevdes. Även om deltagarna var medvetna om att antagandena baserades på stereotyper, upplevdes de nödvändiga för att uppskatta hur säkert det var att komma ut (a.a.).
12
Även typen av relation personen hade med sjukvårdspersonalen samt hur öppensinnad denne upplevdes vara påverkade beslutet (Dutton m.fl. 2008). Tidigare negativa upplevelser kring att ha kommit ut var ytterligare en faktor (Munson & Cook 2016; Law m.fl. 2015). Vare sig det handlade om vårdkontext eller övrigt så ökade det rädslan för att komma ut igen (a.a.). På samma sätt kunde en positiv upplevelse av att komma ut i ett vårdsammanhang innebära ökad benägenhet att komma ut i ett annat (Munson & Cook 2016).
Beslutet att komma ut kunde upplevas som en känsla av att ha kontroll men även ett jobbigt steg att behöva ta (Munson & Cook 2016). I situationer där en HBTQ- person under en längre tid haft samma sjukvårdskontakt kunde relationen som byggts upp vara både positiv och negativ (Munson & Cook 2016; Law m.fl. 2015, Rossman m.fl. 2017). I situationer där det fanns ett förtroende patient och
sjukvårdspersonal emellan upplevdes det lättare att komma ut. Situationer där sjukvårdspersonal under en längre tid antagit att patienten varit heterosexuell/cis kunde dock påverka känslan negativt (a.a.). Att vara fysiskt eller psykiskt sjuk förstärkte upplevelsen av stress över att komma ut (Fredericks m.fl. 2017). HBTQ-personer beskrev känslor av hopplöshet inför att må fysiskt och/eller psykiskt dåligt och samtidigt försöka avväga om det var säkert att komma ut eller inte. Stressen upplevdes också förstärkt om personen dessutom levde under ytterligare förtryck på grund av ras, etnicitet eller klasstillhörighet (a.a.). HBTQ- personer använde sig av olika strategier för att komma ut till sjukvårdspersonalen. Det kunde vara i form av humor, att ta med sin partner eller be om en blankett med rutor för samkönad närmast anhörig (Fredericks m.fl. 2017). Att behöva använda strategier för att synas upplevdes irriterande och utmattande. Dessutom fanns ofta en rädsla för att vårdgivaren inte skulle komma ihåg deras HBTQ- identitet vid nästa möte. HBTQ-personer beskrev hur de var noga med att använda sig av ett språk som inte förvirrade eller komplicerade “komma-ut-processen”. Detta för att försäkra sig om att avslöjandet togs emot väl (a.a.).
När en HBTQ-person valde att komma ut var sjukvårdspersonalens reaktion och attityd avgörande angående om upplevelsen var negativ eller positiv (Rossman m.fl. 2017; Law m.fl. 2015; Cant 2005; Rounds m.fl. 2013). Sjukvårdspersonal som reagerade med tystnad tolkades som oengagerade alternativt att de kände sig obekväma (Law m.fl. 2015; Rounds m.fl. 2013). Vänlighet, respekt och
professionalism samt ett välkomnande och förstående beteende upplevdes positivt (Rossman m.fl. 2017; Law m.fl. 2015; Cant 2005; Rounds m.fl. 2013).
Flera studier visade att HBTQ-personer upplevde sämre bemötande från
sjukvårdspersonal efter att de kommit ut (Alpert m.fl. 2017, Rossman m.fl. 2017, Clover 2006, Dutton m.fl. 2008, Rounds m.fl. 2013). Detta kunde uttrycka sig i form av att sjukvårdspersonalen använde fel pronomen eller förnamn eller på annat sätt inte respekterade deras könsidentitet (Alpert m.fl. 2017, Dutton m.fl. 2008). Andra exempel var sjukvårdspersonal som ifrågasatte HBTQ-identiteten och var öppet obekväma i form av kränkande eller nedsättande kommentarer (Alpert m.fl. 2017, Rossman m.fl. 2017, Rounds m.fl. 2013).
Hur vårdpersonalens kunskap påverkar upplevelsen av vårdmötet
I flera studier lyftes HBTQ-kunskap som en viktig faktor som påverkade HBTQ- personers upplevelse av vårdmötet (Rounds m.fl. 2013; Rossman m.fl. 2017;
13
Alpert m.fl. 2017; Vogelsang m.fl. 2016; Munson & Cook 2016; Law m.fl. 2015). Möten där sjukvårdspersonal visade kunskap om HBTQ-specifika problem
upplevdes som positiva (Rounds m.fl. 2013; Rossman m.fl. 2017). Detta
innefattade att sjukvårdspersonal använde sig av HBTQ-inkluderande termer och inte antog personens sexuella läggning eller könsidentitet. Det kunde även innebära att sjukvårdspersonal ställde relevanta frågor samt gav råd riktade mot HBTQ-personer (a.a.). När sjukvårdspersonalen hade kunskap om var personen kunde hitta ytterligare information samt om patienten skulle remitteras vidare upplevdes som positivt (Rounds m.fl. 2013). Att identifiera psykisk ohälsa i situationer där detta inte var centralt bidrog till en känsla av förtroende och att bli sedd (Vogelsang m.fl. 2016).
Okunnighet om HBTQ-frågor angavs som en bidragande anledning till negativa upplevelser i ett flertal av studierna och kunde yttra sig som omedvetenhet om HBTQ-identiteter, transpersoners kroppar och utövandet av icke-heterosexuellt sex (Alpert m.fl. 2017; Rounds m.fl. 2013; Munson & Cook 2016; Law m.fl. 2015). HBTQ-personer beskrev hur denna okunnighet ledde till en känsla av att vara onormal och stigmatiserad (Alpert m.fl. 2017). Flera studier visade hur HBTQ-personer kände sig tvingade till att göra egna efterforskningar för att hitta en vårdinrättning med sjukvårdspersonal som var HBTQ-kompetent (Rounds m.fl. 2013; Munson & Cook 2016; Law m.fl. 2015). Även om vårdinrättningar som profilerade sig som HBTQ-kompetenta uppskattades, beskrev deltagare hur HBTQ-kompetens i praktiken ofta saknades även på dessa vårdinrättningar (Rounds m.fl. 2013). Exempel på detta var kommentarer som syftade till att transidentitet skulle vara något övergående. Detta tolkades som okunnighet angående transidentitet och könsdysfori vilket ledde till att patienter kände sig otrygga i mötet med sjukvårdspersonalen (a.a.). Deltagare i en studie hade upplevt att de på grund av sin transidentitet inte fått rutinundersökningar utförda
exempelvis prostata undersökning för transkvinnor och cellprov på transmän (Alpert m.fl. 2017).
Situationer där sjukvårdspersonal ställde frågor till HBTQ-patienter om HBTQ- specifik vård upplevdes som både positivt och negativt (Vogelsang m.fl. 2016). Det tolkades som att det fanns ett intresse att lära sig mer och bredda sin
kompetens. Det upplevdes även tröttsamt för HBTQ-patienter att svara på dessa frågor. HBTQ-personer beskrev hur det fick dem att känna sig som
försökskaniner. Det befäste även upplevelsen om att sjukvårdspersonal saknade kunskap om denna grupp som patienter (a.a.).
HBTQ-personer upplevde även att sjukvårdspersonal gjorde antaganden baserat på stereotyper utifrån deras sexuella läggning och könsidentitet efter att de kommit ut med dessa (Alpert m.fl. 2017). Exempelvis informerades lesbiska patienter om att de inte behövde testa sig för könssjukdomar. Till behovet att bli sedd som individ med unika förutsättningar uttryckte HBTQ-personer vikten av att sjukvårdspersonal även såg patienten från ett större socialt perspektiv. Sociala problem såsom drogmissbruk och prostitution är vanligare för denna patientgrupp. För att kunna identifiera riskfaktorer för exempelvis psykisk ohälsa upplevdes det angeläget för sjukvårdspersonal att vara medvetna om det (a.a.).
14
Hur kommunikation påverkar upplevelsen av vårdmötet
Kommunikation var ytterligare ett bärande tema som återkom i flera studier (Vogelsang m.fl. 2016; Rounds m.fl. 2013; Cant 2005; Law m.fl. 2015; Rossman m.fl. 2017). Hur sjukvårdspersonal valde att kommunicera med patienter kunde påverka upplevelsen på ett positivt och negativt sätt (a.a.). Specifikt för
transpersoner var det viktigt att sjukvårdspersonalen förklarade varför prover togs, var väl informerade om stegen i en transition och inte pratade om transidentitet som något patologiskt (Vogelsang m.fl. 2016). Sjukvårdspersonal som använde sig av rätt pronomen och normaliserade transidentitet upplevdes som mer
kompetenta. Det gav även en känsla av att bli sedd som en hel människa och inte enbart bli bedömd utifrån sin transidentitet (a.a.). När sjukvårdspersonal använde sig av ett HBTQ-inkluderande språk upplevdes mötet som mer positivt och
välkomnande (Rounds m.fl. 2013; Law m.fl. 2015). Kommentarer som utgick från att en patient var heterosexuell gav känslan av att vara exkluderad (Law m.fl. 2015). HBTQ-personer beskrev även behovet av en öppen och välkomnande miljö, sekretess och lämplig ögonkontakt (Rounds m.fl. 2013).
I flera studier beskrev HBTQ-personer hur de blivit negativt bemötta på grund av sin HBTQ identitet (Rounds m.fl. 2013; Vogelsang m.fl. 2016; Rossman m.fl. 2017; Cant 2005; Alpert m.fl. 2017). Exempel på detta var förminskande av patienten och dennes egen kunskap samt stereotypa kommentarer som fortsatte även efter tillsägelse av patienten (Rounds m.fl. 2013). Skuldbeläggning genom kritiserandet av sexuella aktiviteter och homofoba kommentarer från
sjukvårdspersonalen utgjorde andra exempel på negativa faktorer (Cant 2005). HBTQ-personer beskrev hur sjukvårdspersonal som skuldbelade istället för att ta itu med patientens aktuella hälsoproblem inte hjälpte patienten till ett ändrat beteende. Brist på respekt och empati var även orsaker till att HBTQ-personer inte ville gå tillbaka till en vårdinrättning (a.a.). Två studier visade att
sjukvårdspersonal ofta felkönade transpatienter (Vogelsang m.fl. 2016; Alpert m.fl. 2017). I studien av Vogelsang m.fl. (2016) beskrev deltagare hur felköning fick dem att må dåligt och inte känna sig betrodda i sin transidentitet. I samma studie fanns dock deltagare som beskrev hur de har blivit bemötta med respekt från sjukvårdspersonal genom att ha blivit tillfrågade om vilket pronomen de föredrar (a.a.). HBTQ-personer beskrev hur sjukvårdspersonal utövade ensidig kommunikation genom att inte involvera patienten i beslut samt att tala med ett avancerat akademiskt språk (Vogelsang m.fl. 2016). När sjukvårdspersonal inte engagerade patienter i vårdprocessen upplevdes sjukvårdsmötet som förvirrande och obehagligt (Vogelsang m.fl. 2016; Alpert m.fl. 2017). Exempel var prov som tagits utan förklaring och undersökningar som inte diskuterats med patienten (a.a.).
Den maktposition som sjukvårdspersonal besitter genom att vara utbildad och legitimerad kunde upplevas både som positiv och negativ (Vogelsang m.fl. 2016; Rounds m.fl. 2013; Rossman m.fl. 2017). Relevant kunskap och kompetens gav en känsla av trygghet hos HBTQ-personer (Vogelsang m.fl. 2016). I andra fall kunde maktobalansen sjukvårdspersonal/patient upplevas förminskande (Rounds m.fl. 2013). HBTQ personer uttryckte vikten av att sjukvårdspersonal var
medvetna om den utsatta position HBTQ personer redan befinner sig i när de söker vård. Kopplat till detta var sjukvårdspersonals oförmåga att relatera till de upplevelser av förtryck som HBTQ-personer upplever i samhället som stort vilket
15
upplevdes som ett hinder för att våga öppna upp sig (a.a.). När sjukvårdspersonal själv identifierade sig som HBTQ-person upplevdes bemötandet generellt bättre (Rossman m.fl. 2017). HBTQ-personer beskrev känslor av att behöva ge vaga svar angående sexuell läggning och könsidentitet på grund av rädslan av
sjukvårdspersonalens reaktion (Rounds m.fl. 2013). Negativa exempel lyftes där sjukvårdspersonal subtilt genom förvirrat ansiktsuttryck, tystnad och rodnad fått patienten att känna sig obekväm när denne hade svarat på frågor om sexualitet och könsidentitet (a.a.). Då sjukvårdspersonal besitter makt angående beslut om vård upplevde HBTQ-personer ett beroendeskap där de tvingades förhålla sig till okunskap hos sjukvårdspersonal (Munson & Cook 2016; Vogelsang m.fl. 2016). Detta beskrevs som att inte ha något annat val än att lägga sitt liv i en ignorant persons händer (Vogelsang m.fl. 2016).
Upplevelser kopplade till antaganden om sexualitet och könsidentitet
Ett återkommande tema som togs upp i flera studier är hur hetero och cisnormativitet påverkar hur HBTQ-personer bemöts av sjukvårdspersonal (Munson & Cook 2016; Law m.fl. 2015; Vogelsang m.fl. 2016; Rounds m.fl. 2013; Alpert m.fl. 2017; Rossman m.fl. 2017). De beskrev hur hetero- och cisnormativitet som synsätt ständigt överskuggade kvaliteten av den vård som erbjöds (a.a.). Det påverkade vilken typ av frågor och råd patienten fick under vårdmötet (Alpert m.fl. 2017: Rossman m.fl. 2017; Munson & Cook 2016). Som exempel kunde transkvinnor få frågor om menstruation och graviditet vilket upplevdes negativt (Alpert m.fl. 2017). I en studie med syfte att beskriva lesbiska och bisexuella kvinnors upplevelser av sjukvård beskrev deltagarna hur
sjukvårdspersonal gav information angående säkert sex med utgångspunkt från heterosexuella relationer (Munson & Cook 2016). Vidare beskrev deltagare hur sjukvårdspersonal frågat om preventivmedel trots att personerna i fråga har kommit ut som lesbiska (a.a.). Stressen av att ständigt vara medveten om sin utsatta position och att avvika från normen påverkade HBTQ-personers val av sjukvårds institutioner samt valet att söka vård eller ej (Munson & Cook 2016; Law m.fl. 2015). Sjukvårdspersonal som inte var medvetna om hur
heteronormativitet genomsyrar sjukvården förstärkte ofta känslan hos HBTQ- personer av att vara exkluderad och utsatt (Law m.fl. 2015; Alpert el al 2017). De upplevde att informationsblad och bilder i väntrum och undersökningsrum inte riktade sig till dem utan de upplevdes uteslutande vända sig till heterosexuella cispersoner (Munson & Cook 2016; Cant 2005; Clover 2006; Dutton m.fl. 2008). Detta upplevdes som negativt och gav en känsla av osynlighet (a.a.).
Att få sin könsidentitet bedömd ur antaganden om hur kvinnor respektive män bör se ut och bete sig var ett vanligt förekommande problem för transpatienter
(Vogelsang m.fl. 2016, Alpert m.fl. 2017). Transkvinnor kände press på sig att klä sig, klippa sig och bete sig stereotypt feminint och transmän det motsatta för att inte bli misstrodda i sin transidentitet. Detta upplevdes krävande och transpersoner uttryckte en rädsla för att inte bli betrodda. Vidare upplevdes det som att de hade specifika krav på sig som de var tvungna att uppfylla för att få den vård de
behövde (a.a.). Stereotypa synsätt angående utseende och beteende drabbade även homo- och bisexuella (Alpert m.fl. 2017; Munson & Cook 2016; Law m.fl. 2015; Rounds m.fl. 2013). Återkommande upplevde HBTQ-personer att
sjukvårdspersonal hade förutfattade meningar baserat på okunnighet (a.a.). En del uttryckte att sjukvårdspersonal lade för stort fokus kring deras sexuella
16
läggning och/eller könsidentitet i fall där detta inte var relevant (Rounds m.fl. 2013). Exempel på detta är situationer där HBTQ-personer sökt vård på grund av “vanliga” anledningar så som fall eller förkylning där sjukvårdspersonal ingående frågat om sexualitet. Detta ledde till att de kände sig obekväma och utpekade (a.a.).
En annan studie visade att HBTQ personer uppskattade när sjukvårdspersonal visade öppenhet för att patienter kan ha olika sexuella läggningar och
könsidentiteter vilket kräver ett individanpassat bemötande (Rounds m.fl. 2013). När sjukvårdspersonal öppet frågade om patienters personliga preferenser istället för att anta att alla är heterosexuella upplevde personerna en högre vårdkvalitet som var mer personligt anpassad (a.a.).
METODDISKUSSION
Nedan följer en diskussion kring den valda metodens olika delar utifrån dess styrkor och svagheter.
Studiedesign
Denna studie genomfördes som en litteraturöversikt då tiden inte räckte till för att göra en systematisk litteraturstudie där mängden artiklar som används är mycket större enligt Forsberg & Wengström (2016). Syftet med en
litteraturöversiktsstudie är att sammanställa kunskap om ett område genom att gå igenom ett visst antal studier som beskriver det valda ämnet (Polit & Beck 2018). Enligt Forsberg & Wengström (2016) är en svaghet med att göra en
litteraturöversiktsstudie att all forskning kring området inte tas med och därför kan ge ett missvisande resultat. Kvalitativa studier avser att på ett djupare plan belysa upplevelser och psykologiska processer (Polit & Beck 2018). Eftersom syftet med denna litteraturöversiktsstudie var att belysa upplevelser baseras resultatet enbart på kvalitativa studier. Problemformuleringen och syftet med denna studie växte fram från författarnas intresse. Detta kan vara av styrka då författarparet har kunskap om området sedan tidigare. Det kan vara av svaghet då det kan innebära förutfattade ståndpunkter som kan vara svåra att förbigå vilket kan påverka resultatet skriver Forsberg & Wengström (2016). Författarparets förförståelse diskuterades innan arbetet med litteraturstudien påbörjades och har gjorts kontinuerligt under arbetets gång för att undvika partiskhet. En
problemformulering ska belysa varför en studie bör genomföras genom att till exempel peka på kunskapsluckor kring ett visst område (Forsberg & Wengström 2016). Skulle problemformuleringen bli för bred kan det vara svårt att besvara studiens syfte, den måste då avgränsas. Syftet med studien ska vara formulerat kort och koncist och förklara målet med litteraturstudien (a.a.). POR-modellen upplevdes att på ett konkret sätt hjälpa till att urskilja bärande begrepp som senare användes till litteratursökningen men framförallt för att strukturera upp syftet. För att försäkra att det skulle finnas tillräckligt med litteratur att besvara syftet gjordes en pilotsökning. Då ett stort antal träffar genererades ansågs syftet vara möjligt att svara på och ändrades inte.
17
Databassökning
Databaserna PubMed och CINAHL innehåller båda artiklar som bland annat rör ämnet omvårdnad (Forsberg & Wengström 2016). Det ansågs därför relevant att söka artiklar i dessa. Databasen PsychINFO skulle också kunnat användas för att hitta artiklar som besvarar studiens syfte då den enligt Forsberg & Wengström (2016) innehåller artiklar som rör omvårdnad. En sökning gjordes men på grund av ett för litet antal resultat uteslöts denna databas. Detta kan ses som en svaghet då fler artiklar som ytterligare skulle kunna utveckla resultatet kunde ha hittats om sökorden ändrats. Då litteratursökningen var ett tidskrävande moment och
eftersom att tillräckligt många relevanta artiklar redan hittats i de föregående databaserna gjordes inte detta. Sökord kombinerades på olika sätt tills en slutgiltig sökning gjordes där antalet träffar och innehållet i artiklarna ansågs relevant för att kunna besvara syftet. Trots detta kan vissa synonymer och kombinationer som hade bidragit till fler relevanta resultat missats, något som kan ses som en svaghet. Dubbletter av artiklar återfanns dock i databaserna vilket tyder på att sökningen var väl strukturerad. I sökorden återfinns inte specifika termer för läkare vilket grundas på att författarparet ville undvika studier som enbart inkluderade läkarmöten då utbildningen inriktar sig på omvårdnad.
Urval: inklusions- och exklusionskriterier
En av exklusionskriterierna var artiklar som publicerats innan år 2000. De utvalda studierna sträcker sig från 2017 tillbaka till 2005. Eftersom att resultaten liknar varandra oberoende av vilket år de publicerats anses detta inte vara en svaghet. Studierna är utförda i USA, Kanada, Nya Zeeland, Sverige och Storbritannien vilka alla är västerländska länder. Vårdens uppbyggnad samt diskrimineringslagar kan skilja sig åt mellan dessa länder. Vi valde att exkludera artiklar med deltagare som var under 18 år på grund av etiska skäl. I en artikel (Alpert m.fl. 2017) visade det sig att en av deltagarna i en tidig fokusgrupp var 17 år i då studien utfördes. Detta rapporterades och studien blev etiskt godkänd. Dessutom vidtog forskarna åtgärder för att undvika liknande händelser genom att alla deltagare verbalt bekräftade sin ålder. Författarparet valde medvetet artiklar med deltagare av olika åldrar och HBTQ-identiteter för att upplevelser från flera olika åldersgrupper skulle finnas representerade i resultatet. Ett antal studier med titlar och abstrakt som upplevdes intressanta fanns inte tillgängliga i fulltext och uteslöts därför. Möjligtvis hade dessa varit gynnsamma för resultatet av denna litteraturstudie men då tillräckligt antal studier hittats bedömdes det inte nödvändigt. Deltagarna i de studier som inkluderades beskrev olika typer av vårdmöten och begränsades inte till en viss vårdmiljö. På samma sätt inkluderades studier med alla grupper av HBTQ-personer som informanter. Detta gjordes på grund av att inte tillräckligt många artiklar med deltagare som identifierade sig med alla begreppen inom spektrat hittades. Detta kan ses som en styrka då överförbarheten möjligtvis vidgas något. Enligt Polit & Beck (2014) innebär en studies överförbarhet i vilken mån resultatet kan överföras till andra liknande situationer eller grupper. Trots att studierna är utförda i olika västerländska länder beskrevs HBTQ-personers upplevelser av vårdmötet på liknande sätt i studierna. Detta indikerar att denna studiens resultat kan vara överförbart till liknande vårdkontexter i andra västerländska länder.
18
Kvalitetsgranskning
Studierna bedömdes utifrån SBU:s mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik, se bilaga 2. Denna mall valdes då den ansågs tillförlitlig eftersom SBU har som “uppdrag att göra oberoende utvärderingar av metoder och insatser inom hälso- och sjukvård” (SBU 2014) samt att den redan var utformad att utvärdera studier som var gjorda för patientupplevelser. Samtliga 21 frågor i mallen besvarades utifrån artiklarna. Detta gjordes både enskilt och gemensamt i enlighet med Willman m.fl. (2016) för att motverka subjektivitet. När detta gjorts diskuterades resultaten och kvaliteten bestämdes utifrån SBU:s kriterier för kvalitetsbedömning, se bilaga 3. Av sammanlagt tio artiklar
bedömdes fyra av artiklarna vara av hög kvalitet (Cant 2005; Munson & Cook 2016; Alpert m.fl. 2017; Rossman m.fl. 2017). Fem av artiklarna bedömdes vara av medelhög kvalitet (Clover 2006; Fredericks m.fl. 2017; Law m.fl. 2015; Vogelsang m.fl. 2016; Rounds m.fl. 2013). En av artiklarna bedömdes vara av låg kvalitet (Dutton m.fl. 2008). Eftersom att författarna ansåg att artikeln var viktig för att lyfta transpersoners upplevelser i studien användes den ändå.
Analys
Analysen av datan inspirerades av Forsberg & Wengströms (2016) modell för att göra en innehållsanalys. Denna modell upplevdes tydlig och hanterbar utifrån tidsaspekten. Efter genomgång av studierna självständigt och gemensamt
diskuterades innehållet och kondenserades i tabellform inspirerad av Forsberg & Wengström (2016). Detta material sammanställdes i artikelmatriser skrivna på studiernas originalspråk, det vill säga engelska. Av de tio artiklar som valdes att ingå i litteraturstudien är samtliga skrivna på engelska. Eftersom författarnas modersmål är svenska kan detta ha påverkat hur meningar och begrepp tolkats. Alla artiklar har dock flera gånger granskats av båda författarna för att undvika detta. Författarparet gick igenom varje artikel var för sig och skrev in bärande meningar i ett gemensamt onlinedokument. Sedan diskuterades de bärande
meningarna och materialet kategoriserad gemensamt. Kategorierna kondenserades till fyra teman. Som tidigare nämnts har artiklar som inkluderade deltagare inom hela HBTQ-spektret samt artiklar vars deltagare identifierade sig som vissa, exempelvis homo- och bisexuella, eller ett av begreppen, exempelvis endast lesbiska inkluderades. Detta upplevdes dock inte som en svaghet i analysen av data. Genom att få tagit del av specifika gruppers enskilda upplevelser ansågs det i stället nyansera och fördjupa resultatet ytterligare. En annan anledning till att det upplevdes som positivt var som nämnt i bakgrunden att upplevelser kan skilja sig åt beroende på sexuell läggning och könsidentitet (Wurm 2017). Detta kunde göras tydligare tack vare artiklar som fördjupade sig i både lesbiska, bögar och transpersoner enskilt. Då kvalitativ forskning analyserar subjektiva upplevelser av fenomen kan resultatet vara svårt att appliceras på en bredare population (Forsberg & Wengström 2016), detta bidrar till att litteraturstudiens överförbarhet anses vara låg. Studiernas metod bestod av intervjuer, djupintervjuer, öppna frågor,
semistrukturerade intervjuer samt fokusgrupper. Eftersom att resultatet i en fokusgrupp kan påverkas av exempelvis gruppens struktur kan, enligt Polit & Beck (2018) användandet av fokusgrupper vara en svaghet i en studie.
19
RESULTATDISKUSSION
Syftet med denna studie var att beskriva HBTQ-personers upplevelser av vårdmötet. Efter genomgång av samtliga studier gav sammanställningen av resultatet fyra följande teman Att komma ut; kunskap; kommunikationens
påverkan samt antaganden om sexuell läggning och könsidentitet. Resultatet visar att sjukvårdspersonal i flertalet fall brister i kompetens och bemötande vilket skapar en otrygg miljö för HBTQ-personer. Resultatet visar också att det finns exempel på positiva möten. Nedan diskuteras detta utifrån de fyra teman i relation till befintlig forskning.
Upplevelser kopplade till ”komma-ut-processen” i vårdmötet
Att komma ut med sin HBTQ-identitet inför sjukvårdspersonal är ett tema som lyfts i majoriteten av studierna (Munson & Cook 2016*, Fredericks m.fl. 2017*, Rossman, m.fl. 2017*, Alpert m.fl. 2017*, Law m.fl. 2015*, Dutton m.fl. 2008*, Clover 2006*). Dilemmat att komma ut eller ej är något som påverkar mötet med sjukvårdspersonal då HBTQ-personer ständigt överväger nyttan mot negativa reaktioner. Genom att göra egna riskbedömningar grundat på observationer av miljö och sjukvårdspersonals beteende övervägs säkerheten att komma ut eller ej (Clover 2006*, Law m.fl. 2015*, Fredericks m.fl. 2017*, Dutton m.fl. 2008*). Ofta upplevs processen att komma ut som oundviklig då detta är av vikt för att få relevanta råd och vård (Munson & Cook 2016*; Dutton m.fl. 2008*; Clover 2006*), någots som styrks i tidigare forskning av Bjorkman & Malterud (2009). CIS- och heteronormativ information från sjukvårdspersonal är ett vanligt förekommande fenomen som HBTQ-personer riskerar att utsättas för när frågan om sexuell läggning och könsidentitet inte lyfts (Munson & Cook 2016*; Dutton m.fl. 2008*; Clover 2006*). Även detta beskrivs i studien av Bjorkman &
Malterud (2009). Samtidigt vittnar HBTQ-personer om en rädsla att bli dömda och bemötta på ett negativt sätt efter att ha kommit ut (Munson & Cook 2016*, Fredericks m.fl. 2017*, Rossman, m.fl. 2017*). Detta tyder på att förtroendet för sjukvårdspersonal är minskat vilket kan tänkas påverka utgångspunkten för en god relation patient och sjukvårdspersonal emellan. Att det finns en rädsla för hur sjukvårdspersonal ska reagera lyfts av Röndahl (2009). Dewey (2008) bekräftar detta ytterligare genom att beskriva hur valet att komma ut noga övervägs på grund av rädsla för att erbjudas sämre vård. Att inte våga komma ut med sin sexuella läggning eller könsidentitet är ett problem som kan leda till felaktig vård samt att undersökningar inte genomförs. Detta kan kopplas till Quinn m.fl. (2015a) vars studie visar att sjukvårdspersonal missar vissa specifika risker som gäller för denna patientgrupp när de förblir osynliga. Det kan även skapa en otrygg miljö för HBTQ-personer. Deltagarna i Fredericks m.fl. (2017*) studie upplever att de känt sig tvungna att använda ett vagt språk så att ”komma-ut- processen” ska tas emot väl, något som bekräftas av Röndahl m.fl. (2006) där deltagarna vittnar om samma sak. Att många HBTQ-personer ser processen med att komma ut som en kamp kan kopplas till teorin om att heterosexism
genomsyrar vården vilket gör det svårt för människor som inte passar in i den heterosexuella normen (Morrisson & Dinkel 2012). Reella reaktioner från sjukvårdspersonal när en HBTQ-person valt att komma ut beskrivs både positivt och negativt (Rossman m.fl. 2017*; Law m.fl. 2015*; Cant 2005*; Rounds m.fl. 2013*). Positiva upplevelser kännetecknas av respekt och professionalism från
20
sjukvårdspersonalen (a.a.). Att bemöta sin patient med dessa utgångspunkter kan tyckas självklart. Det stöds även av HSL 3 kap 1§ där det står beskrivet hur hälso- och sjukvård ska ges på lika villkor samt med respekt för alla människors lika värde. Trots detta visar resultatet av denna litteraturstudie att HBTQ-personer upplevt negativa bemötanden från sjukvårdspersonal efter att de kommit ut i form av kränkande kommentarer och avvisande (Alpert m.fl. 2017*, Rossman m.fl. 2017*, Clover 2006*, Dutton m.fl. 2008*, Rounds m.fl. 2013*). I en studie av Dewey (2008) finns liknande upplevelser beskrivna. När en person utsätts för felaktig behandling bryter det mot tidigare nämnda HSL 3 kap 1§. För att skapa så goda förutsättningar som möjligt för en trygg och säker vård bör
sjukvårdspersonal genom ett respektfullt och professionellt bemötande få alla patienter, oavsett sexuell läggning eller könsidentitet, att känna sig välkomna.
Hur vårdpersonalens kunskap påverkar upplevelsen av vårdmötet
Ovanstående resultatdel visar att sjukvårdspersonalens okunnighet var en stark bidragande faktor till negativa upplevelser av vårdmötet (Alpert m.fl. 2017*; Rounds m.fl. 2013*; Munson & Cook 2016*; Law m.fl. 2015*, Vogelsang m.fl. 2016*). Detta bekräftas av flera andra studier (Röndahl m.fl. 2006, Poteat m.fl. 2013, Bauer m.fl. 2009, Dewey 2008; Bjorkman & Malterud 2009) och kan komma att påverka kvaliteten på den vår de mottager. Precis som i Alperts’ m.fl. (2017*) studie har de lesbiska deltagarna i Bjorkmans & Malteruds (2009) studie blivit informerade om att de inte behöver testa sig mot könssjukdomar, något som är riskfyllt då även sex cis-kvinnor emellan kan resultera i könssjukdom.
Dessutom kan lesbiska personer ha eller ha haft sexuella relationer med icke- ciskvinnor. Vidare visar Bjorkmans & Malteruds (2009) studie att deltagarna fått information om att de inte behöver genomgå cellprovtagning. Tidigare forskning visar att sjukvårdspersonal själva inte anser sig ha tillräcklig HBTQ-kunskap (Tamargo m.fl. 2017). Detta kan förklara varför sjukvårdspersonal ger felaktig information och missar undersökningar för denna patientgrupp. Förutom att få en sämre vård kan okunnighet innebära att patienter tvingas utbilda
sjukvårdspersonal. Detta riskerar att inte bara påverka kvalitén på vården de mottager utan även relationen patient och sjukvårdspersonal emellan (Poteat m.fl. 2013). De traditionella rollerna mellan patient och sjukvårdspersonal där
sjukvårdspersonal förväntas besitta kunskap och expertis om medicin och omvårdnad, rubbas i fall där kompetensen brister. Poteat m.fl. (2013) menar att sjukvårdspersonal då riskerar att använda sig av olika form av stigmatisering för att hantera situationen. Med stigmatisering menas att sjukvårdspersonalen förminskar och håller patienten ansvarig för sina hälsoproblem som ett sätt att återupprätta de traditionella rollerna (a.a.). Vidare är rollen att behöva utbilda sin sjukvårdspersonal rimligen inte något som bör ligga på patienten. I relation till detta är positiva upplevelser ofta kopplade till när sjukvårdspersonal har HBTQ- kunskap (Rounds m.fl. 2013*; Rossman m.fl. 2017*), vilket Bjorkman &
Malterud (2009) bekräftar i sin studie.
Flera studier visar att ansvaret för att hitta sjukvårdsinrättningar som upplevs säkra och trygga ligger på HBTQ-personerna själva (Rounds m.fl. 2013*; Munson & Cook 2016*; Law m.fl. 2015*). På samma sätt beskriver transpersoner i en studie av Poteat m.fl. (2013) att de tvingas åka långa sträckor för att hitta
vårdinrättningar som upplevs accepterande. En faktor som gör att vårdinrättningar upplevs trygga är när det finns synliga HBTQ-vänliga symboler såsom
21
regnbågsflaggor (Clover 2006*). En studie från 2015b (Quinn m.fl.) visar liknande resultat där majoriteten av de 632 deltagarna upplever att de känner sig tryggare om vårdinrättningen de besöker har “the Human Rights Campaign equality sign”. Det visar att tecken som uttrycker HBTQ-vänlighet spelar stor roll för dessa personers upplevelser. Dock visade Rounds m.fl. (2013*) att
vårdinrättningar som profilerar sig som HBTQ-vänliga inte alltid är det i
praktiken. Det är därför viktigt att inte bara utge sig för att vara kompetenta och accepterande utan också utöva detta i praktiken. En legitimerad sjuksköterska ska enligt svensk sjuksköterskeförenings kärnkompetens aktivt arbeta med
förbättringskunskap och kvalitetsutveckling (Svensk Sjuksköterskeförening 2017). Det är med andra ord en del av sjuksköterskans ansvar att lyssna till
HBTQ-personers upplevelser och integrera dessa i arbetet med att utveckla en god och säker vård.
Hur kommunikation påverkar upplevelsen av vårdmötet
Kommunikation är ett annat bärande tema som redovisas i resultatdelen av denna litteraturstudie. I majoriteten av studierna ges exempel på hur sättet
sjukvårdspersonal kommunicerar påverkar upplevelsen av vårdmötet (Vogelsang m.fl. 2016*; Rounds m.fl. 2013*; Cant 2005*; Law m.fl. 2015*; Rossman m.fl. 2017*). HBTQ-personer beskriver behovet av en öppen och välkomnande miljö, sekretess och lämplig ögonkontakt (Rounds m.fl. 2013*), något som
sjukvårdspersonal rimligtvis bör beakta i alla patientmöten. HBTQ-exkluderande språk, så som att utgå från att en partner är av motsatt kön samt att felköna, får HBTQ-personer att känna sig obekväma och nedvärderade (a.a.). Detta fynd bekräftas av Röndahl m.fl. (2006) vars studie beskriver hur HBTQ-personer känner sig osynliga när sjukvårdspersonal använder ett HBTQ-exkluderande språk samt hur detta försvårar förutsättningarna för en god relation
sjukvårdspersonal och patient emellan. På samma sätt upplevs ett HBTQ- inkluderande språk mer positivt (Vogelsang m.fl. 2017*). Anledningen till att sjukvårdspersonal använder sig av ett språk som exkluderar HBTQ-personer kan kopplas till teorin om att heterosexism och heteronormativitet genomsyrar vården såväl som samhället i stort (Morrison & Dinkel 2012). När sjukvårdspersonal använder sig av ett språk som utgår från att alla patienter är heterosexuella
osynliggörs människor med annan sexuell läggning (a.a.). Kommunikation är inte bara språket vi talar, även empati och respekt är bärande begrepp i samma
kontext. Enligt svensk sjuksköterskeförening (2017) är en av kärnkompetenserna personcentrerad vård vilket innebär “att patient och närstående blir sedda och förstådda som unika personer med individuella behov, resurser, värderingar och förväntningar”. Det ingår därmed i sjuksköterskans yrkesroll att vara lyhörd för människors olikheter samt att respektera dessa. Som tidigare nämnt är det inte ovanligt att vårdinrättningar som utger sig från att vara HBTQ-kompetenta inte upplevs vara det i praktiken (Rounds m.fl. 2013*). Förklaringen till detta kan vara att heterosexism och heteronormativitet är något som ligger så djupt rotat i
människor och därför aktivt måste uppmärksammas. Detta styrks av Morrison & Dinkel (2012) som skriver att även sjukvårdspersonal som anser sig vara “öppna” reproducerar detta synsätt utan att tänka på det. Resultatet visar att maktobalansen sjukvårdspersonal och patient emellan upplevs både positiv och negativ
(Vogelsang m.fl. 2016*; Rounds m.fl. 2013*). När sjukvårdspersonal har relevant kunskap och kompetens beskriver HBTQ-personer att de känner sig trygga (Vogelsang m.fl. 2016*). Liknande fynd beskrivs i en studie av Bjorkman &
22
Malterud (2009*) där deltagare upplevt högre förtroende för sjukvårdspersonal som visat besitta HBTQ-kunskap. Maktobalansen kan enligt Rounds m.fl. (2013*) även upplevas förminskande. Detta kan kopplas till Poteats m.fl. (2013) teori om att sjukvårdspersonal använder sig av stigmatisering för att upprätthålla
traditionella hierarkier.
Upplevelser kopplade till antaganden om sexualitet och könsidentitet
Många HBTQ-personer i de studier som analyserats vittnar om hur sjukvården upplevs exkluderande (Munson & Cook 2016*; Law m.fl. 2015*; Vogelsang m.fl. 2016*; Rounds m.fl. 2013*; Alpert m.fl. 2017*), något som andra studier också visar (Saulnier 2002; Fish & Bowley 2010; Bjorkman & Malterud 2009; Röhndal m.fl. 2006; Bauer m.fl. 2009). Detta riskerar inte bara att leda till negativa
upplevelser utan det kan även påverka HBTQ-personers hälsa negativt samt kvalitén på den vård de mottager. I resultatet finns många konkreta exempel på hur antagande om patienters sexuella läggning och könsidentitet tar sig uttryck. Det är exempelvis vanligt förekommande att HBTQ-patienter upplever att miljön på vårdinrättningar de besöker är hetero- och cisnormativ (Munson & Cook 2016*; Cant 2005*; Clover 2006*; Dutton 2008*). Detta yttrar sig i form av informationsbroschyrer och bilder som endast riktar sig till heterosexuella
cispersoner (a.a.). Även sjukvårdspersonalens beteende kan upplevas som hetero- och cisnormativ (Munson & Cook 2016*). HBTQ-personer upplever att
sjukvårdspersonalen många gånger handlar utifrån antagandet att de är heterosexuella (Munson & Cook 2016*; Rossman m.fl. 2017*; Alpert m.fl. 2017*; Law m.fl. 2015*). Ett flertal ytterligare studier bekräftar detta (Bjorkman & Malterud 2009; Röhndal m.fl. 2006; Saulnier 2002; Fish & Bowley 2010). Munson & Cook (2016*) tar i sin studie upp exempel där lesbiska kvinnor fått förfrågan om preventivmedel och graviditetstest, något som lesbiska deltagare i andra studier också vittnar om (Röndahl m.fl. 2006; Quinn m.fl. 2015b).
Antaganden om en persons könsidentitet kan få negativa konsekvenser. Det är inte ovanligt att transkvinnor blir förfrågade om menstruation och graviditet (Alpert m.fl. 2017*). Deltagarna i Duttons’ m.fl. (2008*) studie vittnar om att prostata- och cellprovstester inte blivit utförda på patienter som identifierar sig som trans. Exkludering av HBTQ-personer genom antaganden om sexuell läggning och könsidentitet kan kopplas till teorierna om heterosexism,
heteronormativitet och cisnormativitet. Dessa begrepp existerar som fenomen på en makronivå genom att systematiskt överordna heterosexuella och cispersoner i lagar, politisk diskurs och sociala normer (Morrison & Dinkel 2012). På
mickronivå påverkar det individer genom att indoktrineras i att utgå från att alla människor är cis och heterosexuella (a.a.). Detta kan visa sig även i vården där ett hetero- och cisnormativt bemötande eller miljö kan upplevas som en förlängning av det förtryck HBTQ-personer möter i samhället som stort. Exkluderingen kan resultera i att en redan existerande känsla av utanförskap och av att vara onormal förstärks, vilket kan leda till negativa konsekvenser för HBTQ-personers hälsa. I förlängningen kan det leda till att HBTQ-personerna drar sig för att söka vård i ett försök att slippa befinna sig i den miljön vilket också påverkar deras hälsa
negativt. Resultatet föreslår också att en annan konsekvens av hetero- och
cisnormativitet är att HBTQ-personer inte motar adekvat vård i form av uteblivna undersökningar.
23
KONKLUSION
Denna litteraturstudie visar att många HBTQ-personer har negativa upplevelser kopplat till mötet med vården och att detta leder till negativa konskevenser för dessa personers hälsa. Negativa upplevelser kännetecknades framförallt av rädslan för att komma ut, brist på kunskap hos sjukvårdspersonal, exkluderande
kommunikation samt antaganden om sexuell läggning och könsidentitet. Mycket grundar sig i hetero- och cisnormativitet som tycks genomsyra både själva miljön på vårdinrättningar men också sjukvårdspersonals beteende och bemötande. Positiva möten kännetecknades av öppenhet, acceptans, respekt och
professionalitet. Det är viktigt att vårdinrättningar och dess personal är HBTQ- vänliga både i form av broschyrer samt antagningsblanketter men även genom att sjukvårdspersonal använder ett inkluderande språk och besitter kunskap om olika sexuella läggningar och könsidentiteter. Att HBTQ-personer har goda upplevelser av vården är viktigt för deras övergripande hälsa. Därför är det högst angeläget att sjukvårdspersonal ges möjlighet att utveckla sin kunskap kring detta område.
FORTSATT KUNSKAPS-UTVECKLING OCH
FÖRBÄTTRINGSARBETE
Författarparet har under denna litteraturstudies gång insett vikten av att ifrågasätta hetero- och cisnormativa antaganden om människor. Genom att ha tagit del av HBTQ-personers berättelser om upplevelser av vårdmöten har insikten om hur viktigt ett öppet och inkluderande bemötande är för alla patienter. Hur språket påverkar människors upplevelser av inkludering och exkludering är ytterligare en kunskap som förtydligats genom arbetet. Författarparet hade velat lära sig mer om hur HBTQ-kunskap hade kunnat implementeras i vården samt vilka konsekvenser detta hade fått för HBTQ-personer. Författarparet hade också önskat att HBTQ- patienter inkluderades i sjuksköterskeutbildningen då det är något som sällan pratas om. Vidare hade det varit intressant att lära sig mer om hur hetero- och cisnormativitet påverkar hur vårdinrättningar fungerar. Ytterligare kvalitativ och kvantitativ forskning skulle behövas för att få kunskap om HBTQ-personers förslag på hur vården kan förbättras ur ett HBTQ-perspektiv. Genom att implementera denna kunskap kunde förutsättningar för en säker och trygg vård kunna förbättras. Det hade även varit intressant att genom kvalitativ forskning undersöka hälso- och sjukvårdspersonals uppfattning om den egna HBTQ-
kunskapen. Kunskap som genererats ur denna litteraturstudie kan användas för att informera sjukvårdspersonal om hur viktigt det är att uppmärksamma ett hetero- och cisnormativt synsätt för att undvika att HBTQ-personer känner sig
