• No results found

Nurses' use of Motivational Interviewing. A literature review with a quantitative approach

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Nurses' use of Motivational Interviewing. A literature review with a quantitative approach"

Copied!
45
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

SJUKSKÖTERSKORS ANVÄNDNING

AV MOTIVERANDE SAMTAL

EN LITTERATURSTUDIE MED KVANTITATIV

ANSATS

MONIKA ALIC

AMAL ALKRDI

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

15 hp Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

(2)

SJUKSKÖTERSKORS ANVÄNDNING

AV MOTIVERANDE SAMTAL

EN LITTERATURSTUDIE MED KVANTITATIV

ANSATS

MONIKA ALIC

AMAL ALKRDI

Alic, M. & Alkrdi, A. Sjuksköterskors användning av motiverande samtal. En litteraturstudie med kvantitativ ansats. Examensarbete i omvårdnad 15

högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen

för vårdvetenskap, 2016.

Abstrakt

Bakgrund: En livsstil har en stor inverkan på patienters hälsa. Motiverande samtal är ett sätt att hjälpa patienter med livsstilsförändringar i vården. När

sjuksköterskor är lojala till motiverande samtal kommer det att gynna patienter och medföra positiva livsstilförändringar.

Syfte: Syftet med litteraturstudien är att undersöka hur sjuksköterskor använder motiverande samtal i möten med patienter som vill förändra sina livsstilar. Metod: Tio vetenskapliga artiklar med kvantitativ ansats söktes och analyserades med hjälp av ett egenkonstruerat flödesschema för att svara på syftet.

Resultat: Tre teman och ett tillhörande undertema identifierades från de utvalda studierna: sjuksköterskors användning av motiverande samtal i vården, patienters påverkan av hur sjuksköterskor använder motiverande samtal (undertema), utmaningar som hindrar sjuksköterskors användning av motiverande samtal och möjligheter som underlättar för sjuksköterskors användning av motiverande samtal.

Slutsats: Sjuksköterskor använder motiverande samtal endast till viss del på grund av utmaningar som hindrar dem från att bli lojala till motiverande samtal. På det sättet kan inte patienter gynnas i deras livsstilsförändringar.

(3)

NURSES’ USE OF MOTIVATIONAL

INTERVIEWING

A LITERATURE REVIEW WITH A

QUANTITATIVE APPROACH

MONIKA ALIC

AMAL ALKRDI

Alic, M. & Alkrdi, A. Nurses’ use of Motivational Interviewing. A literature review with a quantitative approach. Degree project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of health and society, Department of care science, 2016.

Abstract

Background: A life style has a big impact on patients’ health. Motivational

Interviewing is a way to help patients with life style changes in health care. When nurses have fidelity to Motivational Interviewing, patients will benefit from this in their life style changes positively.

Aim of study: The aim of this literature review is to examine how nurses use Motivational Interviewing when consulting patients who wish to change their life styles.

Method: Ten scientific articles with a quantitative approach were searched for and analysed using a self-designed flow chart to answer the purpose with.

Results: Three themes and an attached subtheme were identified from the chosen studies: nurses’ use of Motivational Interviewing in health care, how patients are impacted by nurses’ use of Motivational Interviewing, challenges which prevent nurses’ use of Motivational Interviewing, and possibilities which facilitate nurses’ use of Motivational Interviewing.

Conclusion: Nurses user Motivational Interviewing to some extent because of challenges which prevent them from fidelity to Motivational Interviewing. Due to that, patients cannot benefit in their life style changes.

(4)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING ………... 1 BAKGRUND ……….. 1 Levnadsvanor ……….. 1 Hälsofrämjande förhållningssätt ………. 2 Motiverande samtal – MI ………... 3 Beredskap för förändring ………... 3

Lojalitet till motiverande samtal ……… 4

Validerade mätinstrument för motiverande samtal ... 4

Utbildning i motiverande samtal ... 6

Syfte ... 6 Frågeställningar ... 6 METOD ... 7 Formulering av syfte ... 7 Urval ... 7 Datainsamling ... 8 Dataanalys ... 9 Kvalitetsgranskning ... 10 Etiska överväganden ... 10 Sammanställning av data ... 11 RESULTAT ... 11

Sjuksköterskors användning av motiverande samtal ... 11

Patienters påverkan av hur sjuksköterskor använder motiverande samtal ... 13

Utmaningar som hindrar sjuksköterskors användning av motiverande samtal ... 13

Möjligheter som underlättar sjuksköterskors användning av motiverande samtal ... 14

DISKUSSION ... 16

Metoddiskussion ... 16

Resultatdiskussion ... 18

SLUTSATS ... 21

FÖRSLAG TILL FORTSATT FORSKNING ... 21

REFERENSER ... 23

BILAGOR ... 28

Bilaga 1. Databassökningar ... 28

Bilaga 2. Mall för kvalitetsgranskning av kvantitativa studier ... 31

(5)

1

INLEDNING

I dagens samhällen är ohälsosamma livsstilar ett växande problem gällande allt från stress till rökning. Många människor har en medvetenhet och en vilja att ta tillbaka sin hälsa genom att förändra sin livsstil. Emellertid är det komplicerat att bryta ohälsosamma vanor, vilket kräver motivation från individen i fråga. En sjuksköterska kan ta rollen som rådgivare i sammanhang där patienten vill ha hjälp med livsstilsförändringar. En vanligt förekommande metod som används inom hälso- och sjukvård samt friskvård vid livsstilsförändringar är motiverande samtal (eng. Motivational Interviewing, MI; hädanefter används den svenska benämningen “motiverande samtal”). Metoden utgår ifrån patientens upplevelse av sin situation och det är rådgivarens uppgift att visa patienten vägen till hälsosammare beslut som gynnsamt kan komma att påverka välbefinnandet. Motiverande samtal har väckt intresse för vidare forskning efter praktik i

primärvården och inom psykiatrin. Det noterades att sjuksköterskorna som höll i samtal om livsstilsförändringar dokumenterade att samtalsmetoden som användes var motiverande samtal, men samtalen hade större inslag av traditionell

rådgivning, som inte överensstämmer med kommunikationsteorin motiverande samtal. Valet av syftet reflekterar dessa iakttagelser och målet med

litteraturstudien är att se i vilken utsträckning sjuksköterskor förhåller sig till metoden, samt vilka hinder och möjligheter sjuksköterskor stöter på som påverkar hur metoden tillämpas, vilket kan komma att påverka resultatet av patienters livsstilsförändringar.

BAKGRUND

Levnadsvanor

Ohälsosamma levnadsvanor leder så småningom till ohälsa (Rössner et al., 2014). I en rapport från Statens folkhälsoinstitut (2009b) uppger varannan kvinna och två av tre män att de är medvetna om sina ohälsosamma livsstilar. Enligt

Socialstyrelsen (2011) är osunda levnadsvanor 2,6 gånger dyrare än åtgärderna för dem. Socialstyrelsen (2011) tar upp de fyra oftast förekommande riskfaktorerna: tobaksbruk, alkoholintag, fysisk inaktivitet och ohälsosam kosthållning. Var och en av dessa vanor medför risk för att utveckla sjukdomar som hjärt-kärlsjukdom, cancer, diabetes typ 2, stroke, sjukdomar i rörelseorgan samt psykisk ohälsa (Statens folkhälsoinstitut, 2014). Statens folkhälsoinstitut (2014) rapporterar att var sjunde vuxen röker, vilket beräknas orsaka 12 000 dödsfall varje år; och andelen personer med fetma (BMI ≥30) ökar trots att fler människor motionerar regelbundet. Var åttonde kvinna och var femte man är riskkonsumenter av alkohol (a. a.). Många gånger har människor valt att acceptera dessa livsstilar som på sikt tär på deras hälsa och i värsta fall leder till döden (Socialstyrelsen, 2011). För att bryta en ohälsosam livsstil krävs det en vilja och motivation av individen ifråga (Holm Ivarsson, 2009; Miller & Rollnick, 2010). Levnadsvanor är dock

känslomässigt kopplade, vilket kan göra förändringsprocessen svårare

(Arborelius, 1993). Det är emellertid inte givande att försöka skrämma patienter till förändring (a. a.). För att åstadkomma en långvarig beteendeförändring är det viktigt att patienten känner att mötet med sjuksköterskan är givande (Davies, 2011). Genom att patienten vänder sig till bl.a. vårdcentralen kan en sjuksköterska visa vägen till motivation för förändring (Statens folkhälsoinstitut, 2009a).

(6)

2

Förändringar av levnadsvanor är en stegvis process vilken kan inkludera hinder som kommer i vägen för förändringen, t.ex. återfall, som är en naturlig del i utvecklingen av förändringen (Holm Ivarsson, 2009). Sjuksköterskan bör hantera bakslag på ett konstruktivt sätt (a. a.), i enlighet med Rubak et al., (2005) som påpekar att en liten förändring kan leda till stor skillnad i förändringsprocessen. Sjuksköterskor bör ständigt försöka lyfta patienters styrkor med sin kompetens som reflekterar sjuksköterskans sex kärnkompetenser (Cronenwett et al., 2007). Hälsofrämjande förhållningssätt

Sjuksköterskors arbete baseras på fyra grundläggande ansvarsområden ur ICN:s etiska kod (2014), som beskriver att sjuksköterskor är ansvariga för att främja hälsa, lindra lidande, förebygga sjukdom och, i den mån sjuksköterskor kan, även återställa hälsan hos patienter. På det sättet tillämpar sjuksköterskor ett

hälsofrämjande arbete som hjälper och stödjer patienter att bryta en ohälsosam livsstil eller flera ohälsosamma vanor (a. a.). Hälso- och sjukvården använder två olika kategorier av hälsoprevention: primära och sekundära förebyggande

åtgärder. Primärprevention innebär att vården i förväg försöker hindra att

sjukdomar uppstår (Primärprevention, 2009). Sekundärprevention är åtgärder som förebygger att redan uppkomna sjukdomar förvärras eller återkommer

(Sekundärprevention, 2009). Patienter behöver förstå vikten av

livsstilsförändringar – såväl primärpreventivt som sekundärpreventivt – och inse att det inte är rimligt att fortsätta leva som gjorts tidigare, med risk för att sjukdom uppstår eller förvärras, varvid det är hälso- och sjukvårdens skyldighet att vägleda dessa patienter till livsstilsförändring (Davies, 2011; Socialstyrelsen, 2012). Dock ställer hälso- och sjukvårdspersonal inte frågor om levnadsvanor tillräckligt ofta, vilket medför att patienter som av övriga skäl kommer i kontakt med vården inte kan få erbjudande om hjälp och stöd enligt Socialstyrelsens (2011) riktlinjer om sjukdomsförebyggande metoder. Det krävs av vårdpersonal att beakta

Socialstyrelsens (2011) riktlinjer för att medvetet implementera patientens rättigheter om att få hjälp i vården. Detta betonas i Patientlagen 2014:821 (PL) 3 kap. 1 §, som hävdar att patienten har rätt att få information om alla tillgängliga metoder som kan vara relevanta för att förebygga sjukdomar, skador och ohälsa. Även en av kärnkompetenserna, förbättringskunskap, påpekar att sjuksköterskan bör ha ett reflekterande förhållningssätt kring resultatet av den vård patienten erbjuds (Cronenwett et al., 2007). Kärnkompetensen säker vård lyfter fram att om sjuksköterskan är bekymrad för patientens hälsa bör patienten få veta vad som observerats och vad sjuksköterskan är orolig över (a. a). Riktlinjerna i

Socialstyrelsen (2011) framhäver vikten av stöd för patienter som vill bryta ohälsosamma levnadsvanor genom åtgärder i form av samtal. Det finns tre typer av rådgivning (a. a.):

• Enkla råd

• Rådgivande samtal

• Kvalificerade rådgivande samtal

Enkla råd förmedlar korta råd under 3-5 minuter som inte kräver uppföljning, men som kan kompletteras med skriftlig information. Rådgivande samtal kräver mer tid och är mer omfattande än enkla råd. Rådgivande samtal är personcentrerade och kan till viss del följas upp eller kompletteras med hjälpmedel, t.ex.

nikotinläkemedel (Socialstyrelsen, 2011). Ett personcentrerat förhållningssätt innebär att anpassa informationen utefter patientens förutsättningar, enligt PL 3 kap. 6§. Socialstyrelsens (2011) riktlinjer föreslår att vårdpersonal bör erbjuda åtminstone rådgivande samtal vid dialoger om riskbruk av alkohol och vid

(7)

3

otillräcklig fysisk aktivitet. För patienter som önskar rökavvänjning eller att samtala om sina ohälsosamma kostvanor rekommenderas att hälso- och sjukvårdspersonal erbjuder kvalificerat rådgivande samtal, vilket bygger på struktur och beprövad teori. Exempel på kvalificerat rådgivande samtal inkluderar bl.a. motiverande samtal eller kognitiv beteendeterapi (KBT). Kvalificerade rådgivande samtal skapar en professionell dialog mellan rådgivare och patient, och metoden om motiverande samtal kräver att rådgivaren är utbildad i teorin (a. a.), vilket stöds av Lagen om yrkesverksamhet för hälso- och sjukvårdens område 1998:531 2 kap. 1§, som markerar att alla som jobbar inom hälso- och sjukvård ska arbeta utifrån vetenskaplig och klinisk kunskap, samt understryker att patienter har rätt att få omsorgsfull och kompetent vård. Kärnkompetensen

evidensbaserad vård betonar att sjuksköterskan bör förlita sig på vetenskapliga

studier som relaterar till den kliniska verksamhetens områden (Cronenwett et al., 2007). Enligt Holm Ivarsson (2009) kan motiverande samtal kombineras med andra metoder för att amplifiera effekten vid livsstilsförändringar. Maissi et al. (2011) studerar effekter av att kombinera motiverande samtal med KBT, dock fokuserar denna litteraturstudie endast på motiverande samtal. Rubak et al. (2005) menar att motiverande samtal bör användas i situationer där patienten vill göra livsstilsförändringar samt rekommenderar att använda sig av motiverande samtal framför traditionell rådgivning vid livsstilsförändringar.

Motiverande samtal - MI

Motiverande samtal är en vetenskapligt beprövad samtalsteknik som utvecklades av William R. Miller & Stephen Rollnick under 80- och 90-talen. Användningen av metoden innebär att hjälpa patienten att förändra sitt beteende genom att rådgivaren ställer öppna frågor, bekräftar patienten, lyssnar empatiskt och sammanfattar huvudsaken av det patienten försöker förmedla (Holm Ivarsson, 2009; Miller & Rollnick, 2010; Rubak et al., 2005). Motiverande samtal vänder sig till bl.a. patienter som vill bryta en ohälsosam levnadsvana och vill genomgå förändring (a. a.). Rådgivaren som tillämpar metoden använder sig av den så kallade MI-andan (Holm Ivarsson, 2009; Miller & Rollnick, 2010), vilken består av tre egenskaper: samarbete mellan rådgivaren och patienten, framkallande av motivering och inre resurser hos patienten, samt respekt för patientens autonomi. Att patienten själv får känna kontroll över sina livsval gör metoden särskilt framgångsrik. (Holm Ivarsson, 2009; Prochaska & DiClemente, 1983)

Rådgivarens uppgift är att utforska hur redo patienten är att genomgå förändring, genom att analysera vilken förändringsfas patienten är i, s.k. stages of change (SOC; kallas även för TTM, Transtheoretical Model) (Holm Ivarsson, 2009; Prochaska & DiClemente, 1983). Rådgivaren får aldrig försöka åstadkomma förändringar hos patienten genom tvång (Holm Ivarsson, 2009), vilket

överensstämmer med PL 4 kap. 1§, som betonar patientens självbestämmande; samt kärnkompetensen personcentrerad vård, vilken erkänner patienten som källan för kontroll av sin egen situation och egen medverkan i sin vård, där sjuksköterskan utgår från patientens vilja (Cronenwett et al., 2007).

Beredskap för förändring

Motiverande samtal bör alltid utgå från patientens beredskap för förändring (Davies, 2011; Holm Ivarsson, 2009; Miller & Rollnick, 2010). Vid låg beredskap ligger fokus i att skapa diskrepans hos patienten genom att betona nackdelar med den nuvarande livsstilen. Diskrepans är en känsla av att något inte stämmer och behöver förändras. Patienten utvecklar därefter en ambivalens inför förändring, då denne ser både för- och nackdelar med förändringen och att lämna den gamla

(8)

4

vanan bakom sig. Då är det lämpligt för rådgivaren att fokusera på att leda samtalet till fördelarna med förändring. Utmaningar som kan uppkomma för rådgivaren är om patienten uppvisar motstånd (eng. sustain talk eller resistance) för förändring, varvid rådgivaren bör s.k. rulla med detta motstånd genom att ta ett steg tillbaka och lyssna reflektivt. Detta brukar leda till att motståndet avtar. Så länge det finns motstånd finns det inget samarbete och förändringsprocessen kan inte fortlöpa. När förändringsprat (eng. change talk; svensk översättning av Holm Ivarsson, 2009) utvecklas hos patienten – genom att tala om anledningar, behov och förmåga att förändras – växer patientens tillit till sig själv. Människan påverkas mest av att uttrycka något till sig själv. När patienten uttalar något högt till rådgivaren, påpekar denne även det till sig själv (a. a.). Slutligen upprättar rådgivaren tillsammans med patienten en handlingsplan: ett beslutsfattande för förändring, när patienten känner stor beredskap för förändring (Davies, 2011; Holm Ivarsson, 2009; Miller & Rollnick, 2010). Det går bra att skapa både mål och delmål, vilket Rubak et al. (2005) påpekar. Rådgivaren stödjer sedan patienten i att upprätthålla förändringen genom att ge patienten bekräftelse även för små framsteg (Davies, 2011; Holm Ivarsson, 2009; Miller & Rollnick, 2010). Tveksamhet och återfall är accepterade och värderingsfria i motiverande samtal, men rådgivaren bör åter stödja patienten till ett nytt förändringsåtagande genom att patienten lära sig av sina misstag. Uppföljning vid motiverande samtal är essentiella så länge patienten känner behov av det. Varje nytt samtal anpassas åter efter beredskap för förändring (a. a.).

Lojalitet till motiverande samtal

Fidelity är ett engelskt ord som ungefärligt översätts till “trohet” eller “lojalitet”

på svenska. Hädanefter kommer ordet lojalitet att användas. En förutsättning för att samtalet ska bli givande för patienten, och som kommer att uppenbara sig på vägen till förändring, är sjuksköterskans lojalitet till kommunikationsmetoden motiverande samtal (Gaume et al., 2009). Definitionen för begreppet lojalitet innebär att utföra en åtgärd på ett sätt som den var menad att utföras enligt den teoretiska modellen (Breitenstein et al., 2010). Vidare beskriver Breitenstein et al. (2010) lojalitet som något som är större än summan av kompetens och

tillgivenhet. Kompetens definieras av Fixsen et al. (2005) som rådgivarens skicklighet; dennes faktiska färdighet och kunskap som appliceras i mötet med patienter. Tillgivenhet beskrivs som en övertygelse av att vilja utföra metoden enligt teorin (Breitstein et al., 2010). Båda egenskaper kompletterar varandra och krävs för att sjuksköterskan ska kunna uppvisa en lojalitet till motiverande samtal (Breitenstein et al., 2010; Fixsen et al., 2005; Gaume et al., 2009).

Sjuksköterskan bör besitta ett antal färdigheter som förknippas med metoden, eftersom delar av traditionell rådgivning går emot motiverande samtal, så kallat

MI non-adherent behaviour, vilket inkluderar bl.a. att ge information utan att

fråga patienten om lov, som i sin tur kommer att påverka patientens vilja att förändras negativt (Holm Ivarsson, 2009).

Validerade mätinstrument för motiverande samtal

För att mäta hur sjuksköterskan förhåller sig till motiverande samtal finns ett antal validerade mätinstrument som utvärderar hur lojal sjuksköterskan är till metoden, och därmed fastställs hur skicklig sjuksköterskan är i användningen av

motiverande samtal (Bellg et al., 2004). Genom att utvärdera lojalitet med hjälp av kvantitativa mätinstrument är det också möjligt att utvärdera i vilken grad resultaten av en studie beror på den givna åtgärden (a. a.), d.v.s. i vilken grad

(9)

5

sjuksköterskans lojalitet möjliggör hur motiverande samtal påverkar patientens livsstilsförändringar i kontrast till andra okända faktorer.

Figur 1. Lojalitet är större än summan av kompetens och tillgivenhet.

Genom att spela in ljud- eller filmfiler av motiverande samtal mellan en rådgivare och en patient kodas rådgivarens respons till patientens yttranden enligt hur rådgivaren förhåller sig till motiverande samtal med hjälp av MITI-skalan

(Motivational Interviewing Treatment Integrity) (Moyers et al., 2010). S.k. global

ratings – en del av MITI – sammanställer i vilken utsträckning rådgivaren

försöker framkalla förändringsprat hos patienten, rådgivarens samarbete med patienten, hur väl rådgivaren stödjer patientens självtillit, rådgivarens förmåga att leda samtalet i riktning mot förändring, samt i vilken grad rådgivaren anstränger sig för att förstå patientens perspektiv, d.v.s. empatisk förmåga. Sedan kodas förekomsten av behavioural counts: hur ofta rådgivaren förser patienten med information; MI adherent svar, d.v.s. svar som är förenliga med motiverande samtal; MI non-adherent svar, d.v.s. uttryck som strider mot metoden; andelen öppna och slutna frågor; och andelen komplexa och enkla reflektioner.

Sammanfattningsvis beräknas rådgivarens lojalitet till metoden, där rådgivaren kan uppnå nybörjarnivå (eng. beginning proficiency; där andelen MI adherent svar ska vara minst 90 %) eller kompetens (eng. competency; där andelen MI

adherent svar ska vara 100 %) i motiverande samtal (a. a.). Moyers et al. (2010)

har rekommenderat gränserna för grundläggande kunskap och skicklighet i motiverande samtal, men betonar att det måste beaktas att det inte finns valida data som styrker dessa rekommendationer för kompetens i metoden ännu. MISC (Motivational Interviewing Skill Code; Miller et al., 2003) är ett mer avancerat mätningsinstrument än MITI. MISC kodar även för patientens respons till rådgivarens yttranden, vilket är lämpligt att använda i studier som undersöker samspelet och utvecklingen av motiverande samtal (Miller et al., 2003). Patienten kan uttrycka förändringsprat, motstånd eller ett neutralt språk som “ja” eller “OK” (a. a.).

Kompetens

Tillgivenhet

(10)

6

BECCI (Behaviour Change Counselling Index; Lane et al., 2005) är en elvagradig skala som är utvecklad för att utvärdera korta motiverande samtal. Variablerna kategoriseras från 0, “inte alls”, till 4, “en hel del”, och handlar om hur rådgivaren förhåller sig till metoden i samtalet. BECCI-skalan delas upp i fyra områden: målsättning och att fråga om lov; anledningen till och varför patienten bör ändra beteende; hela samtalet summerat; samt att komma överens med patienten om ett mål eller delmål (a. a.).

Slutligen kan även MAAS-global-skalan (Van Thiel et al., 2000) användas för att skatta sjuksköterskans kommunikation och kliniska kunskaper. Alla punkter kan graderas från 0-6 (a. a.).

Utbildning i motiverande samtal

Motivational Interviewing Network of Trainers (MINT, 2014), ett internationellt nätverk för kunskap inom motiverande samtal, har utfärdat rekommendationer för längd och innehåll av utbildningar i motiverande samtal. För att förstå och kunna använda sig av grundläggande motiverande samtal i klinisk verksamhet krävs, enligt MINT (2014), två till tre dagars utbildning. De belyser dock att det inte är tillräckligt med endast utbildning utan att det även krävs handledning och uppföljning i anslutning till utbildningen. Utbildningen brukar ges i

workshopformat (MINT, 2014; Miller & Rollnick, 2010). Statens folkhälsoinstitut (2009a) har kartlagt antalet vårdpersonal i primärvården som är utbildade i

motiverande samtal men återger inte definitionen för “utbildning i motiverande samtal”. Enligt Rubak et al. (2005) är det på grund av oklarheter i vetenskapliga studier, angående hur utbildning i motiverande samtal definieras, som det kan bli missförstånd och minskad överförbarhet för metoden, vilket Söderlund et al. (2011) också betonar. Apodaca och Longabaugh (2009) konkluderar att det behövs mer forskning angående hur motiverande samtal fungerar, samt för vem och under vilka omständigheter, vilket styrks av Rubak et al. (2005). Det saknas fortfarande studier på vilken typ och längd av utbildning som är optimal för att sjuksköterskan ska nå kompetens i motiverande samtal, samt hur lång tid ett möte bör ta i vårdsammanhang (Knight et al., 2006). I stöd ur en enkätundersökning från Sveriges kommuner bör alla yrkesutbildningar, som har med

patientrådgivning att göra, ha en obligatorisk utbildning med grundnivå i motiverande samtal, samt en kontinuerlig handledning och uppföljning från verksamheten för att skickligheten ska kunna tas tillvara (Socialstyrelsen, 2009a). Enligt Socialstyrelsen (2009a) vore det betydelsefullt att ha riktlinjer kring hur utbildningen och uppföljningen efter utbildningen skulle vara utformad för att göra motiverande samtal till en användbar samtalsmetod inom hälso- och sjukvård.

Syfte

Syftet med litteraturstudien är att undersöka hur sjuksköterskor använder motiverande samtal i möten med patienter som vill förändra sina livsstilar.

Frågeställningar

• Vilka utmaningar och möjligheter kan påverka sjuksköterskors användning av motiverande samtal?

• På vilka sätt påverkas patienter av hur sjuksköterskor använder sig av motiverande samtal?

(11)

7

METOD

En litteraturstudie med kvantitativ ansats valdes som metod för att svara på syftet. Studiedesignens metod är ett egenkonstruerat flödesschema (se figur 1) som kombinerar SBU:s (2014) och Polit och Becks (2014) processer för att söka och granska relevanta vetenskapliga studier, med inspiration från den systematiska litteraturstudiens process. Strukturerade metoder sparar tid vid sökningen enligt Willman et al. (2011), där tillvägagångssättet preciseras och dokumenteras. Den utformade metoden består av sex steg:

Figur 2. Flödesschema. Formulering av syfte

Kvantitativa studier med åtgärdstema har som mål att identifiera effektiva behandlingar för att förbättra eller förhindra hälsoproblem (Polit & Beck, 2014). För att utforma ett syfte till en studie som undersöker en specifik åtgärd

(intervention) är PIO-modellen en relevant och strukturerad metod för att

fastställa bärande begrepp inför databassökning (Polit & Beck, 2014; SBU, 2014; Willman et al., 2011), se tabell 1. De bärande begreppen som valdes ut blev:

Nurses, Motivational Interviewing & Life styles. Tabell 1. Syfteformulering från PIO-modellen.

Population Intervention Outcome

Sjuksköterskor Motiverande samtal Påverkan på livsstilsförändring hos patienter

Urval

För att evidensbaserade artiklar med relevans för litteraturstudien skulle genereras i databassökningar krävdes det en avgränsning av problemområdet (Willman et al., 2011) i form av sökord som matchar syftet samt inklusionskriterier. Enligt Forsberg och Wengström (2013) gör inklusionskriterier sökningen effektivare. Ambitionen var att försöka följa inklusions- och exklusionskriterierna vid val av artiklar, för att lättare kunna generalisera resultatet av de sammanställda studierna.

Inklusionskriterier

• Primärstudier med kvantitativ ansats • Engelskspråkiga studier

• Tillgängliga abstrakt

Formulering av syfte Urval Datainsamling

(12)

8

• Studier som fanns att tillgå kostnadsfritt via Malmö Högskolas bibliotek i fulltext

• Studier från 2006 till 2016

Exklusionskriterier

• Studier som jämförde MI med andra teorier eller metoder, t.ex. KBT • Studier som inkluderade deltagare <18 år

• Studier med fokus på narkotikaberoende

• Studier som inkluderade patienter som kräver specialistutbildade sjuksköterskor, t.ex. psykiatri och obstetrik

• Studier som bedömdes som lågkvalitativa efter granskning Datainsamling

Litteratursökningen gjordes i olika databaser som är lämpliga för problemområdet (SBU, 2014), inklusive CINAHL, som fokuserar på sjuksköterskans omvårdnad; Pubmed, en allsidig databas med viss fokus på medicinsk forskning och

omvårdnad; samt ERIC, som samlar tidskrifter med pedagogisk inriktning (Polit & Beck, 2014; Willman et al., 2011), vilket är relevant eftersom litteraturstudien inriktar sig mot utbildning i motiverande samtal. Slutligen gjordes en

databassökning i PsycInfo, vilken berör beteendevetenskap (a. a.). Till en början gjordes en pilotsökning med syftet att kontrollera om det fanns forskning inom området (Friberg, 2012; Polit & Beck, 2014; SBU, 2014). Nyckelorden plockades ur syftet relaterat till de bärande begreppen ur PIO-modellen (Polit & Beck, 2014; Willman et al., 2011) genom översättning från Karolinska Institutets (2015) biblioteks översättningar från svenska till engelska ämnesord. Genom att lägga till en asterisk (*) i slutet av söktermer hjälpte databasen till att söka liknande ord med olika ändelser, så kallad trunkering. För att kombinera söktermer användes

Booleska sökoperatörer inom databaserna. Termerna som användes var OR

(mellan söktermer, för en bredare sökning) och AND (mellan sökblock, för att sökresultaten ska smalna av mot syftet) (Polit & Beck, 2014; Willman et al., 201). För att minimera antal missar av väsentliga studier exkluderades sedan artiklar som inte motsvarade inklusionskriterierna manuellt efter granskning. Titlar och relevanta abstrakt lästes, varvid minst tio empiriska studier skulle identifieras genom sökningen och svara mot syftet.

CINAHL

CINAHL använder Major Headings som ämnesord. Tre sökblock genererades ur litteraturstudiens syfte: Nurse, Motivational Interviewing och Life style. Hela sökningen med kombinationer av fritextsökningar och ämnesord visas i bilaga 1, tabell 3. I en sökning användes funktionen explode, vilket gjorde att

underrubrikerna som hörde till lades till i sökningen (Willman et al., 2011). Nurs* testades att söka på, men genererade ett stort antal träffar och därför valdes den sökningen bort i sökblocket Nurse. Motivational Interviewing training och

Motivational Interviewing education gav för få träffar och tillförde inget till

sökblocket Motivational Interviewing. Inför de kommande databassökningarna valdes dessa fritextsökningar bort. I det sista sökblocket försöktes ordet Obesity tas bort genom att använda booleska sökoperatorn NOT. Dock försvann då ett stort antal artiklar. Den sökningen valdes sedan bort i sökblocket Life style. Av misstag föll fritextsökningen Food habits då bort i det sista sökblocket. När sökblocken kombinerades tillsammans med filtrering med engelska språket och

(13)

9

tillgängliga abstract, påträffades 81 artiklar. Fyra empiriska studier som ansågs relevanta för litteraturstudien valdes inför kvalitetsgranskning och urval.

ERIC

I ERIC finns inga ämnesord, därför gjordes en sökning endast med fritext. Orden som söktes i CINAHL återkom i ERIC, med undantag för ett extra ord, Food

habits i sökblocket Life Style. Inga filter kunde läggas till i ERIC. I övrigt såg

sökblocken likadana ut. När sökblocken inkorporerades återfanns åtta artiklar, varav en valdes ut för kvalitetsgranskning. Den studien hade dock blandade ansatser och fick därför väljas bort. Sökningen presenteras i bilaga 1, tabell 4.

PubMed

Likt sökningen i CINAHL utformades tre sökblock. Ämnesorden i PubMed är vanligen kända som MeSH-termer (Medical Subject Headings), men mer specifikt kallas de Major Headings, som i CINAHL. I sökningstabellen (se bilaga 1, tabell 5) kommer ämnesorden stå som [Majr]. I PubMed lades tre filter till: engelska, abstract, samt tio år gamla studier. 119 artiklar genererades. Åtta studier valdes ut efter exklusion och kvalitetsgranskning, varav fyra återfanns i CINAHL tidigare.

PsycInfo

Sökningen i PsycInfo utfördes senare då fler artiklar behövde inkluderas i litteraturstudien. För att utöka sökningen lades ytterligare sökord till som fritextsökning samt ämnesord, [SU.EXACT]. Filtrering för högst tio år gamla studier lades till, vilket genererade fyra artiklar efter kvalitetsgranskning och urval, varav tre påträffats tidigare. Se bilaga 1, tabell 6.

Manuell sökning

På grund av otillräckligt antal artiklar som valdes ut efter kvalitetsgranskning kompletterades sökningen av ancestry och descendancy approach enligt Polit och Beck (2014) med hjälp av databaserna Google Scholar och PubMed. Ett nytt tema, trogenhet (eng. fidelity), identifierades och en artikel med detta fokus kunde påträffas för att inkluderas i urvalet. Genom MINT:s (2014) hemsida

identifierades i den senaste forskningen om motiverande samtal ytterligare en studie, vilken fick elimineras från urvalet på grund av ofullständigt svar till litteraturstudiens syfte.

Dataanalys

Samtliga titlar som blocksökningarna genererade lästes, varvid abstrakten till 212 studier lästes (inklusive de manuella sökningarna). 71 artiklar ansågs intressanta, vilka granskades både individuellt och vidare gemensamt; av dem gallrades 61 stycken bort då de inte kunde svara till syftet, och de tio återstående studierna har sedan oberoende granskats enskilt av varje författare och diskuterats tillsammans för att säkerställa att båda var överens om informationen i materialet. Sedan fortsatte analysen där väsentlig information samlades in. Varje studie har sammanfattats i matriser (se bilaga 3). Litteratursökningen presenteras nedan i tabell 2.

(14)

10 Tabell 2. Urvalstabell.

Databas Datum

Sökblock Filter Antal artiklar Antal lästa titlar Antal lästa abstract Antal granskade artiklar Antal utvalda studier CINAHL 2016-04-04 Nurses AND Motivational interviewing AND Life styles English, Abstract 81 81 43 12 4 ERIC 2016-04-05 Nurses AND Motivational interviewing AND Life styles - 8 8 3 1 0 PubMed 2016-04-05 Nurses AND Motivational interviewing AND Life styles English, Abstract, 10 years 119 119 66 13 8 (varav 4 återfanns i CINAHL) PsycInfo 2016-04-27 Nurses AND Motivational interviewing AND Life styles 10 years 105 105 25 15 4 (varav 3 återfanns i CINAHL och PubMed) Manuell sökning 2016-05-02 - Okänt >400 75 30 1 Totalt antal artiklar 10 Kvalitetsgranskning

Efter urval av studier gjordes kvalitetsbedömningar för att undersöka den

vetenskapliga kvaliteten på studierna, vilka granskades gemensamt med hjälp av Willmans et al. (2011) Mall för kvalitetsgranskning av kvantitativa studier, se bilaga 2. 60-79 % av punkterna bedömdes som medelhög kvalitet; 80-100 % bedömdes som hög kvalitet. Sju av artiklarna som inkluderades i litteraturstudien bedömdes vara av medelhög kvalitet. Majoriteten av studierna kunde inte uppnå hög kvalitet eftersom de inte var randomiserade kontrollstudier. Studier som bedömdes vara av låg vetenskaplig kvalitet inte är relevanta för litteraturstudier enligt Polit & Beck (2014). Vid kvalitetsgranskning bör läsaren även fråga sig tre frågor (jfr. Polit & Beck, 2014; Willman et al., 2011):

• Vilka är studiens resultat?

• Är resultaten trovärdiga, d.v.s. kan de appliceras till verkligheten? • Är resultaten av nytta för den kliniska verksamheten?

Etiska överväganden

För litteraturstudier krävs ingen etisk prövning, men enligt Forsberg och Wengström (2013) bör empiriska studier som inkluderas i en litteraturstudie ha tillstånd av en etisk kommitté samt ha ett etiskt resonemang. Ambitionen har varit att inkludera studier med de fyra grundläggande etiska principerna om

(15)

11

informations-, samtyckes-, konfidentialitets- och nyttjandekraven som beskrivs av Vetenskapsrådet (2002), men alla artiklar har inte dokumenterat etiska

överväganden helt eller delvis. Sammanställning av data

Sammanställningen av resultaten som finns i de inkluderade vetenskapliga studierna har skett i form av tematisk analys för litteraturstudier, som beskrivs av Polit och Beck (2014). Likheter och olikheter i resultaten av de vetenskapliga studierna analyserades och skrevs ner på post-it-lappar, vilka arrangerades efter mönster, varvid tre teman och ett undertema kunde identifieras.

RESULTAT

Nedan beskrivs de tre teman och ett tillhörande undertema som identifierades från de utvalda studierna: sjuksköterskors användning av motiverande samtal i vården,

patienters påverkan av hur sjuksköterskor använder motiverande samtal

(undertema), utmaningar som hindrar sjuksköterskors användning av motiverande

samtal och möjligheter som underlättar för sjuksköterskors användning av motiverande samtal.

Sjuksköterskors användning av motiverande samtal i vården

I en studie gjord av Östlund et al. (2014) uppgav 59 % av 668 distriktssköterskor och sjuksköterskor att de fått någon form av utbildning inom motiverande samtal. Av dem som fått utbildning meddelade 57 % att de använde metoden i klinisk verksamhet. Utöver dessa distriktssköterskor och sjuksköterskor uppgav 15 % att de använde metoden, men att de inte hade fått någon utbildning i motiverande samtal. Noordman et al. (2012) & Noordman et al. (2013) uppmärksammade att sjuksköterskors användning av motiverande samtal inte berodde på huruvida patientmötet är en primär- eller sekundärprevention, samt att sjuksköterskor bör kunna anpassa sin kommunikation till patienten, oberoende av vilken

förändringsfas patienten befinner sig i.

Resultaten från studien av Noordman et al. (2013) redogör för att sjuksköterskor till viss del utvärderar vilka förändringsfaser patienter är i, och att sjuksköterskor, med beaktande av förändringsfaser, kan skräddarsy sin kommunikation till patienter därefter. I de förändringsskeden, där patienter är omedvetna om att de behöver göra en förändring, eller om de är i en begrundandefas inför förändring, tycks sjuksköterskor uppmuntra dessa patienter till att tala om att förändra livsstil. Sjuksköterskor verkar ge mer uppmärksamhet åt patienters önskan att få hjälp och stöd om patienten är i en fas där denne gör sig redo inför att bryta en vana.

Sjuksköterskor bjuder också oftare in dessa patienter att diskutera, än vad de gör för patienter i andra förändringsfaser. Sammanlagt använder sjuksköterskor sina kunskaper i motiverande samtal flitigast när patienten är i en förberedelsefas. När patienterna har kommit så långt att de brutit en vana, och försöker upprätthålla den nya livsstilen, visar sjuksköterskorna oftare empati än till patienter i andra faser. Dock summerar sjuksköterskor mindre av vad dessa patienter har berättat, vilket anses viktigt i motiverande samtal (a. a.).

Vader et al. (2010) uppmärksammar att sjuksköterskor som förhåller sig bäst till motiverande samtal d.v.s. de sjuksköterskor som har högst lojalitet till metoden,

(16)

12

har högre benägenhet att framkalla förändringsprat som tar patienter vidare i förändringsprocessen. Noordman et al. (2013) kunde dock inte visa på ett signifikant samband för samma påstående.

De två sjuksköterskorna i Britt och Blampieds (2010) studie uppnådde en nivå av grundläggande kunskap i motiverande samtal efter fullföljd utbildning; den ena sjuksköterskan uppnådde grundläggande kunskap först mot slutet av studien, tolv månader senare. De åstadkom skicklighet i andelen komplexa reflektioner efter utbildningen i motiverande samtal, men var för övrigt redan kunniga på att reflektera innan utbildningen. Förmågan för skicklighet i reflektioner fanns åtminstone till dess att studien avslutades, d.v.s. i tolv månader. Sjuksköterskorna använde då även en större andel öppna frågor, samt förhöll sig väl mellan att reflektera och att ställa frågor, vilket är önskvärt vid motiverande samtal (a. a.). Av de sex sjuksköterskor som ingick i studien av Efraimsson et al. (2012) kunde däremot endast en sjuksköterska förhålla sig väl mellan reflektioner och frågor. Resten av sjuksköterskorna hade svårigheter att uppnå grundläggande kunskap i flera MITI-variabler (a. a.). El-Mallakh et al. (2012) redogör för att sjuksköterskor hellre använder öppna frågor än komplexa reflektioner, vilket överensstämmer med resultat ur Noordmans et al. (2012) studie, där sjuksköterskor regelbundet ställer öppna frågor och är empatiska i mötet med patienter. Sjuksköterskorna i Efraimssons et al. (2015) studie & Östlunds et al. (2015a) studie fann däremot svårigheter med att ställa öppna frågor. Sjuksköterskorna i studien av Efraimsson et al. (2015) hade också svårt för reflektioner. I Östlunds et al. (2015a) studie uppvisade sjuksköterskorna empati, samt gjorde ofta komplexa reflektioner. I studien av Östlund et al. (2014) framkom det att den sjuksköterska som gjort bäst ifrån sig uppnådde skicklighet för fyra färdigheter som krävs i motiverande samtal, samt grundläggande kunskap för sex färdigheter enligt MITI-skalan. Östlund et al. (2015a) påpekar att sjuksköterskor som fått högst poäng i objektiva utvärderingar med mätningsinstrument, som MITI, också hade rimligast

självskattning av sin skicklighet i motiverande samtal.

Sjuksköterskorna i studien av Efraimsson et al. (2015) och Efraimsson et al. (2012) gav ofta råd till patienter utan att fråga om lov, vilket går emot

motiverande samtal. Överlag var de väldigt fokuserade på att ge information. De vanligaste MITI-variablerna som framkom bland dessa sjuksköterskor var att ställa slutna frågor och göra enkla reflektioner. Efraimsson et al. (2012) lyfter tillsammans med Noordman et al. (2012) fram att sjuksköterskorna i dessa studier pratar mer än patienterna under samtalen, vilket går emot metoden, enligt BECCI. Sjuksköterskorna som ingick i studien av Jansink et al. (2013) uppvisade endast signifikanta förbättringar i två av 24 BECCI-variabler vid uppföljning ett år efter utbildningen i motiverande samtal. På ett liknande sätt rapporterar Östlund et al. (2015a) att ingen av sjuksköterskorna som deltog i studien uppnådde

grundläggande kunskaper i alla variabler för motiverande samtal. En fjärdedel av sjuksköterskorna redovisade grundläggande kunskaper för att ställa öppna frågor; ändå självskattade de flesta sjuksköterskor ofta högt på den färdigheten. (a. a.). Sammanfattningsvis är Efraimsson et al. (2015), Noordman et al. (2012) och Östlund et al. (2015a) överens om att sjuksköterskor överlag inte använder sig av motiverande samtal i möten med patienter som vill förändra livsstil, trots

(17)

13

Patienters påverkan av hur sjuksköterskor använder motiverande samtal

I resultatet av Britt och Blampied (2010) framkom det att när en sjuksköterska är lojal till metoden, är motiverande samtal bättre än patientundervisning vid

livsstilsförändringar. El-Mallakh et al. (2012) påpekade att om sjuksköterskor fick utbildning och träning, till den mån att de uppnått lojalitet till motiverande samtal, hade de en större potential till att motivera patienter till förändring. Även

sjuksköterskorna i Jansinks et al. (2013) studie, som använde motiverande samtal, kunde stärka patienters självförtroenden till att åstadkomma en livsstilsförändring. Vader et al. (2010) gjorde en studie där de jämförde två patientgrupper, i vilken den ena gruppen endast fick motiverande samtal, medan den andra gruppen även fick återkoppling på hur det hade gått för dem i deras förändringsprocess. I båda grupperna kunde en del förändringsprat identifieras med hjälp av

MISC-instrumentet, men hos gruppen som endast fick motiverande samtal uppvisades även en ökning av motstånd vid uppföljningen, vilket inte sågs i gruppen med återkoppling. Vader et al. (2010) framhävde att sjuksköterskorna borde hjälpt patienter att lösa upp deras ambivalens enligt motiverande samtal, men att så inte var fallet i gruppen som inte fick återkoppling. De föreslog att när motiverande samtal kombineras med feedback, ges patienter möjlighet att tänka till ytterligare angående varför det är viktigt för dem att ändra livsstil. Vader et al. (2010) kunde dock inte se någon skillnad i hur lojala sjuksköterskorna var till motiverande samtal, beroende på vilken grupp de gav råd.

Efraimsson et al. (2012) och Efraimsson et al. (2015) ansåg att en god

kommunikation bör baseras på en ömsesidig förståelse och samarbete mellan en patient och en sjuksköterska, som betyder att sjuksköterskans uppgift blir att styra samtalet mot förändring, vilket underlättar för patienten att nå sitt långsiktiga mål. Detta uppmärksammas även i Britt och Blampieds (2010) studie, som visar att sjuksköterskors lojalitet till motiverande samtal framkallar förändringsprat hos patienterna. Händelsevis befann sig ungefär hälften av patienterna i Noordmans et al. (2013) studie i en omedveten eller begrundande fas av förändring, och i studien av Efraimsson et al. (2015) framkom det att majoriteten av patienterna inte

uppvisar mycket engagemang i sin kommunikation. Därför är det viktigt att sjuksköterskor som använder motiverande samtal lär sig identifiera vilken förändringsfas patienterna befinner sig i, eftersom det är rådgivarens uppgift i motiverande samtal att framkalla förändringsprat hos patienter som vill förändra sina livsstilar (Östlund et al., 2014). Denna färdighet leder också till lojalitet till metoden, enligt Noordman et al. (2013).

Utmaningar som hindrar sjuksköterskors användning av motiverande samtal

Östlund et al. (2015a) redogjorde för att sjuksköterskor överskattade sina förmågor i motiverande samtal i 80 % av fallen. El-Mallakh et al. (2012) och Jansink et al. (2013) poängterade i sina resultat att sjuksköterskors komplexa reflektioner tenderade att minska med tiden, samt att sjuksköterskor inte förhöll sig till kommunikationsmetoden motiverande samtal vid uppföljning ett år efter utbildning. Ett liknande resultat sågs även hos Efraimsson et al. (2012), där sjuksköterskor som haft varierande utbildning i motiverande samtal för det mesta inte använde sig av metoden vid patientuppföljningar. Resultaten av Noordman et al. (2012), Efraimsson et al. (2015) och Östlund et al. (2015a) tyder på att

(18)

14

otillräckliga för att sjuksköterskorna skulle bli skickliga i användningen av motiverande samtal vid samtal om livsstilsförändringar. Östlund et al. (2014) och Östlund et al. (2015a) påstod att sjuksköterskor inte kan uppnå de grundläggande kunskaperna i motiverande samtal som krävs för att patienter ska gynnas av mötena; varvid de rekommenderade att utbildningen följs upp av handledning och feedback, så att sjuksköterskorna därmed kan utveckla lojalitet till motiverande samtal. I studien av Britt och Blampied (2010) kunde emellertid inte det

föregående påståendet om handledning och feedback styrkas, eftersom

sjuksköterskorna i denna studie hade svårigheter att uppnå skicklighet i vissa delar av motiverande samtal trots handledning och feedback, nämligen i andelen ställda öppna frågor samt lojalitet till metoden. Följaktligen menade Noordman et al. (2012) att skillnader i hur sjuksköterskor förhåller sig till motiverande samtal kan bero på olikheter i innehållet av utbildningen som givits.

Sjuksköterskor och distriktsköterskor i studien av Östlund et al. (2014), som uppgav att de använde sig av motiverande samtal, nämnde tidsbrist som den främsta anledningen till att de ibland valde bort metoden. De hade insett hur tidskrävande det kan vara, att hjälpa patienter förändra sina livsstilar. Även

obalans i fördelningen av patienter som önskar livsstilsrådgivning utnämndes som en utmaning i användandet av motiverande samtal, där för många patienter kunde leda till brist på tid, medan för få patienter ledde till att sjuksköterskor inte kunde öva på metoden. Ytterligare en ursäkt som deltagarna i studien nämnde för att inte använda motiverande samtal var att en del patienter uppvisade motstånd och en ovilja att förändras. Det största hindret för sjuksköterskor och distriktsköterskor, som inte använde sig av motiverande samtal, berodde på osäkerhet relaterat till okunskap i metoden. Alla föregående faktorer kunde leda till att rådgivaren återvände till den traditionella rådgivningen (a. a.), vilket även framkom i studierna av Efraimsson et al. (2015) och Noordman et al. (2012).

Det föreföll att sjuksköterskor gärna höll fast vid gamla, inlärda sätt att ge råd på eftersom det fanns utmaningar med att kombinera motiverande samtal med den traditionella sjuksköterskerollen som ingår i primärvård (Efraimsson et al., 2015; Noordman et al., 2012). Svårigheter med att bryta vanan om traditionell

rådgivning hindrades av att sjuksköterskor och distriktsköterskor inte kände stöd från arbetsplatsen i att upprätthålla motiverande samtal (Östlund et al., 2014). Slutligen lyfte en del deltagare i Östlunds et al. (2014) studie fram att de inte kände förtroende för metoden, eller att de själva inte var motiverade att använda motiverande samtal i vården. Britt och Blampied (2010) resonerade därmed att lojalitet till motiverande samtal inte kan uppnås hos sjuksköterskor som inte är engagerade i att lära sig behärska metoden.

Möjligheter som underlättar sjuksköterskors användning av motiverande samtal

I studien som undersökte rökavvänjning hos patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom kom Efraimsson et al. (2012) och Efraimsson et al. (2015) fram till att utbildningen som sjuksköterskorna fått i motiverande samtal under ungefär fyra dagar var otillräcklig som enda faktor för att behärska

kommunikationsmetoden. Östlund et al. (2014) och El-Mallakh et al. (2012) påpekade att längre utbildning och fler övningsmöjligheter förknippades med lojalitet och en ökad användning av metoden. Att träning och mer utbildning är en möjlighet som underlättar för sjuksköterskor att uppnå lojalitet till motiverande samtal stöddes även av Efraimsson et al. (2015) och Jansink et al. (2013).

(19)

15

Handledning och att få feedback i sitt användande av motiverande samtal togs också upp som möjliga faktorer till sjuksköterskors utveckling i motiverande samtal av Britt och Blampied (2010) och El-Mallakh et al. (2012). I studierna resulterade tolv timmars utbildning med sexton timmars rollspel och handledning via telefon, respektive tolv timmars utbildning med fortsatt handledning och feedback, i att sjuksköterskorna kunde uppvisa åtminstone grundläggande

kunskap i motiverande samtal, samt upprätthålla sina färdigheter i åtminstone sex månader efter utbildning (a. a.). I studien av Östlund et al. (2014) uppgav

deltagarna att endast 26 % av de som använde motiverande samtal hade fått feedback, och 15 % hade tillgång till handledning.

Deltagarna i studien av Östlund et al. (2014) utryckte att de önskade mer tid för att kunna träna på sin användning av motiverande samtal med patienter som vill förändra sina livsstilar. Resultaten av Britt och Blampieds (2010) och El-Mallakhs et al. (2012) studier redogjorde för att sjuksköterskor som får mer tid för att öva på att använda metoden har bättre förutsättningar för att bli skickliga användare av motiverande samtal. Lojaliteten i motiverande samtal har ett samband med tiden som läggs ner på att öva sina färdigheter (El-Mallakh et al., 2012). Ytterligare ett samband, som identifierades av Jansink et al. (2013) och Noordman et al. (2012), var att sjuksköterskor använde motiverande samtal mer om mötet med patienten fick ta mer tid, samt om mer tiden gick på att diskutera livsstilsförändringar. Ju mer tid mötet tilläts ta, desto mer förändringsprat uppvisades också hos

patienterna (Jansink et al., 2013; Britt & Blampied, 2010).

Östlund et al. (2015a) undersökte tillsammans med El-Mallakh et al. (2012) att feedback kan hjälpa sjuksköterskor att bli medvetna om hur de själva använder metoden, vilket kan ledsaga dem till att utveckla en lojalitet, där både tilltron och kompetensen kan tas tillvara. De sjuksköterskor som i studien av Östlund et al. (2015a) fått mest utbildning och feedback var även de som fått högst poäng på MITI-skalan. El-Mallakhs et al. (2012) resultat stödjer användningen av MITI som verktyg för att sjuksköterskor ska kunna bibehålla sina färdigheter i

motiverande samtal över tid och utveckla lojalitet till metoden. Även Efraimsson et al. (2012) medgav att inspelningar och kodning av motiverande samtal är ett givande sätt för inlärning.

El-Mallakh et al. (2012) uppmärksammade att det är en förutsättning att kunna reflektera i motiverande samtal, men det tycks vara svårt för sjuksköterskor att behärska denna färdighet. De två sjuksköterskorna i Britt och Blampieds (2010) studie hade var för sig svårt att uppnå en grundläggande kunskap i andelen öppna frågor eller att förhålla sig mellan antalet reflektioner och ställda frågor. Dock uppnådde båda den grundläggande kunskapen i motiverande samtal för dessa variabler efter att de givits handledning och feedback i de moment som de hade svårt för (a. a.). Deltagarna i studien av Östlund et al. (2014) lyfte fram att deras möjligheter att använda motiverande samtal ökade om de fick goda förutsättningar att använda metoden på arbetsplatsen.

Sammanfattningsvis begär sjuksköterskor goda förutsättningar och frånvaro av hinder för att de ska utveckla lojalitet och kunna använda motiverande samtal i möten med patienter som vill förändra sina livsstilar (Britt & Blampied, 2010; El-Mallakh et al., 2012; Jansink et al., 2013; Efraimsson et al., 2012; Östlund et al., 2014).

(20)

16

Figur 3. Möjligheter och utmaningar som påverkar sjuksköterskors lojalitet, vilket påverkar utfallet av patienters livsstilsförändringar.

DISKUSSION

Metoden och resultatet diskuteras nedan. Metoddiskussion

En kvantitativ ansats valdes med fördel då den ansågs ge en bred överblick över det valda problemområdet motiverande samtal. Vid databassökningarna

presenterades dock åtskilliga kvalitativa studier. Konsekvensen av att inte

inkludera studier av kvalitativ karaktär innebar att bevisvärdet inte kan tolkas lika högt, som det hade kunnat om primärstudier av båda ansatser hade sammanställts i ett resultat (Polit & Beck, 2014; Willman et al., 2011). Däremot inkluderar majoriteten av de tio utvalda kvantitativa studierna någon form av

mätningsinstrument – t.ex. MITI och MISC – vilka, med hjälp av ordinalskalor, har kunnat dra slutsatser om hela gruppers upplevelser av ett fenomen, bl.a. om hur sjuksköterskor använder motiverande samtal i relation till vilka förutsättningar de haft att fullfölja metoden.

Nedan beskrivs styrkor och svagheter av valt flödesschema, samt vad som hade kunnat göras annorlunda efter erfarenheten av att skriva denna litteraturstudie, om tiden fanns att tillgå.

Formulering av syfte

Syftet formulerades med hjälp av PIO-modellen (Polit & Beck, 2014). Modellen hjälpte till viss del att avgränsa problemområdet med fokus på

livsstilsförändringar. Syftet ändrades långt in i studien eftersom det inte

uppnåddes någon datamättnad i antal randomiserade kontrollstudier som jämförde mellan utbildade och icke-utbildade sjuksköterskor i motiverande samtal. Det nyvalda området ansågs mer passande och framförallt mer intressant i att föra

(21)

17

fram bevis för vilka faktorer som kan komma att påverka sjuksköterskors användning av motiverande samtal, och därmed hur det påverkar patienters livsstilsförändringar.

Urval

De inkluderade artiklarna i litteraturstudiens resultat är från Sverige,

Nederländerna, USA och Nya Zeeland. Alla är skrivna på engelska, publicerade mellan 2010-2015 och de har användningen av motiverande samtal som en gemensam metod i mötet med individer som vill genomgå livsstilsförändringar. En av inklusionskriterierna var att studierna fick lov att vara högst tio år gamla; den äldsta studien som inkluderats är endast sex år gammal, vilket ses som en styrka eftersom det tillför ett aktuellt resultat till litteraturstudien. En av de manuellt sökta artiklarna begränsade inte sin population till sjuksköterskor, men på grund av att den vetenskapliga studien tillförde väsentligt resultat till

litteraturstudien togs beslutet om att eng. “counsellor” (rådgivare) i något mån kunde generaliseras till litteraturstudiens population, då resten av studien hade fokus på rådgivarens lojalitet till motiverande samtal. I en annan av artiklarna är även distriktssköterskor inkluderade som population; dock är det till viss del redan beaktat i den vetenskapliga studiens resultat. Ytterligare en annan artikel

inkluderade patienter från sexton års ålder. I litteraturstudien var ambitionen att endast inkludera deltagare äldre än 18 år, men i denna studie behandlades alla deltagare som vuxna. I samma studie framkom det att interventionen som användes, MET (Motivational Enhancement Therapy) jämställdes med

motiverande samtal. Om detta hade uppmärksammats tidigare i sökningarna, hade även MET använts som sökord i sökblocket “Motivational Interviewing”. Här finns därför en risk att många relevanta studier gåtts miste om. Anledningar till att flera studier exkluderades inför urval var på grund av att de antingen inte svarade på det aktuella syftet; hade blandade ansatser; att interventionen jämfördes med andra kommunikationsmetoder än motiverande samtal; för att resultatet inte kändes trovärdigt; eller för att patienterna i studierna inte speglade

inklusionskriterierna.

Datainsamling

Enligt Polit och Beck (2014) är det viktigt att sätta sig in i hur varje databas fungerar före en sökning sker; beklagligtvis utforskades inte varje databas tillräckligt, vilket var önskvärt. Det kan ha påverkat resultatets kvalitet, relaterat till tidsbrist. Trots det har tillvägagångssättet för litteraturstudien överlag gått strukturerat och noggrant till. Sökningarna gjordes i fyra relevanta databaser med många sökord i tre sökblock, vilket gav sökningen hög sensitivitet och

specificitet. Med andra ord sökte databaserna upp alla sökord av betydelse och undvek irrelevanta artiklar (Willman et al., 2011). Genom att avgränsa

problemområdet till patienter som vill förändra sina livsstilar undveks särskilt svåra patientgrupper, t.ex. patienter med missbruksproblematik. Det gjorde studien mer strukturerad, men med det i åtanke kan resultaten inte överföras längre än till den valda patientgruppen. I sökningen i CINAHL gjordes ett försök att använda den Booleska sökoperatorn NOT, vilket medförde att många artiklar föll bort. Enligt Willman et al. (2011) bör NOT användas med försiktighet, varvid den sökningen ignorerades i sökblocket och i sökningarna framöver. Alla artiklar exkluderades hädanefter manuellt, baserat på titlar, abstract och innehåll. Om databassökningarna hade gjorts efter erfarenheten av litteraturstudien, hade ett nytt sökblock lagts till, som fokuserade på lojalitet till metoden, d.v.s. “fidelity”. Med tanke på tidsbristen gjordes inga nya databassökningar efter PsycInfo.

(22)

18

Förvånansvärt få studier inkluderade sjuksköterskors användning av motiverande samtal, men det tros bero på att flera relevanta artiklar möjligtvis var av kvalitativ ansats, samt att konceptet “lojalitet” ter sig tämligen nytt bland

kommunikationsmetoder. Litteraturstudien har stött på svårigheter med att identifiera hur lojalitet ska tolkas i olika artiklar.

Dataanalys

Artikelgranskningen sköttes initialt individuellt och avslutades med gemensamma diskussioner. Varje artikel granskades strukturerat genom att samla all relevant information ur varje studie. Därefter skrevs resultaten av betydelse ner på post-it-lappar. Eftersom en del studier som inkluderats i litteraturstudien gjorts av samma forskargrupper förekommer risk för publikationsbias (SBU, 2014).

Kvalitetsgranskning

Kvaliteten av artiklarna bedömdes för att avgöra huruvida studierna höll

tillräckligt god kvalitet för att eftersträva pålitlighet i litteraturstudien. Det fanns inga bestämda gränser för kvalitet i Willmans et al. (2011) Mall för

kvalitetsgranskning för kvantitativa studier; en egen bedömning gjordes för

medelhög kvalitet vid minst 60 % av uppfyllda kriterier, vilket kan anses som en hård bedömning. Det kan vara en anledning till varför de flesta inkluderade studierna inte kunde uppnå hög kvalitet. En av studierna hamnade därför på gränsen till låg kvalitet, men inkluderades trots allt då den svarade väl på litteraturstudiens syfte och eftersom forskningsområdet är bristfälligt. De

resterande studierna bedömdes kvalitetsmässigt relativt jämbördiga. Att kvaliteten på studierna inte överskattats medvetet ger litteraturstudien transparens (SBU, 2014).

Sammanställning av data

Resultatet av litteraturstudien sammanställdes utifrån gemensam tematisk kodning av alla post-it-lappar, varvid tre teman och ett undertema kunde identifieras. Det fanns utmaningar med att samla ihop resultatet från alla studier på grund av att de använde sig av olika definitioner och mätinstrument. Den egna tolkningen av litteraturstudiens resultat bör beaktas vid läsning. Studiens strävan har varit att minimera bias genom att ha med både positiva och negativa aspekter av hur motiverande samtal används i vården.

Resultatdiskussion

Det gemensamma i alla artiklar som ingått i litteraturstudien var att alla nämnde någon form av utbildning som introduktion till motiverande samtal (Britt & Blampied, 2010; Efraimsson et al., 2012; Efraimsson et al, 2015; El-Mallakh et al., 2012; Jansink et al., 2013; Noordman et al., 2013; Noordman et al., 2012; Vader et al., 2010; Östlund et al., 2015a; Östlund et al., 2014), förutom 15 % av deltagarna i studien av Östlund et al. (2014) som uppgav att de inte fått någon utbildning i motiverande samtal, trots att de använder metoden i hälsofrämjande arbete. Författarna i studien diskuterar inte vad detta fenomen kan bero på (a. a.), men det enda troliga skälet till detta fenomen är självinlärning. Huruvida dessa personer är lojala till motiverande samtal kan inte svaras på.

Ingen av sjuksköterskorna i någon av studierna har kunnat uppvisa 100 % skicklighet i motiverande samtal enligt MITI-skalan eller något annat

(23)

19

El-Mallakh et al. (2012) samt en av sjuksköterskorna i studien av Efraimsson et al. (2012) uppnådde åtminstone grundläggande kunskaper, och kunde därmed visa att de var lojala till motiverande samtal. Resultatet av litteraturstudien visade att sjuksköterskorna överlag använde motiverande samtal endast till viss del och därmed inte förhöll sig lojala till metoden. Då ifrågasätter Östlund et al. (2014) hur det kommer sig att vissa sjuksköterskor påstår att de använder motiverande samtal, när de inte använder det som det var menat att användas, enligt Miller och Rollnick (2010)? Litteraturstudiens resultat har inte kunnat få svar på denna fråga, men det är tydligt att sjuksköterskor inte förstår innebörden av lojalitet till en kommunikationsmetod och hur deras ofullständiga användning påverkar patienters livsstilsförändringar. På grund av att riktlinjer saknas för hur en utbildning i motiverande samtal bör vara utformad, ser alla utbildningar olika ut, vilket har upptäckts i artiklarna som ingått i litteraturstudiens resultat. Detta medförde att det var invecklat att identifiera vad som påverkade kvaliteten på de givna utbildningarna, d.v.s. vad som påverkade att vissa sjuksköterskor

utvecklade lojalitet till motiverande samtal, medan andra inte alls kunde uppvisa grundläggande kunskaper. Flera studier stödjer denna observation (Knight et al., 2006; Madson et al., 2009; Purath et al., 2014; Rubak et al., 2005; Söderlund et al., 2011).

Resultatet i litteraturstudien visade att sjuksköterskor som är lojala till

motiverande samtal kan identifiera patienters förändringsfaser. Därmed kan de anpassa sin kommunikation till förändringsfasen, vilket ger dem en förmåga att framkalla förändringsprat hos patienter. Även i studien av Östlund et al. (2015b) framkom det att sjuksköterskor som använder motiverande samtal har utvecklat en egenskap i form av en känsla för när patienter är redo för förändring. Resultatet av litteraturstudien lyfter även fram att om sjuksköterskor anpassade sin

kommunikation till patienters förändringsfaser, kunde de göra kommunikationen patientcentrerad, vilket är eftersträvnansvärt enligt PL 3 kap. 6§. Studien av Noordman et al. (2013) kunde dock inte visa på sambandet mellan lojalitet och patienters förändringsprat, vilket kan bero på att goda förutsättningar fattades för att sjuksköterskorna i denna studie skulle kunna uppnå lojalitet. Även i studien av Östlund et al. (2014) kunde den sjuksköterska som fick högst poäng enligt MITI-skalan trots allt inte uppnå full skicklighet i motiverande samtal. I studien av Jansink et al. (2013) uppvisade sjuksköterskorna endast en liten förbättring i två av 24 variabler, och i Östlunds et al. (2015a) studie uppnådde ingen av

sjuksköterskorna grundläggande kunskaper i motiverande samtal. Även detta tyder på att det saknas någon förutsättning för att bli skicklig i användningen av motiverande samtal.

För att behålla sjuksköterskors lojalitet till metoden, pekar litteraturstudiens resultat på att det krävs tid för att öva sina färdigheter, handledning samt feedback i samband med utbildningen i motiverande samtal; vilket även redogörs för i studierna av Brobeck et al. (2011), Madson et al. (2009), Martins och McNeil (2009) samt Söderlund et al. (2011). I en kvalitativ studie av Östlund et al. (2015b) framgick att sjuksköterskorna önskade mer uppföljning och handledning för att deras utveckling skulle gynnas och de var övertygade om att det enda sättet att utvecklas är genom feedback. I litteraturstudiens resultat framhävs dock att handledning och feedback inte ges i tillräckligt stor utsträckning för att

sjuksköterskor varken ska behålla lojaliteten eller uppnå den, om den inte fanns från början. Söderlund et al. (2011) och Östlund et al. (2015b) poängterar att det är viktigt att lägga ner tid på att öva på sina färdigheter för att kunna bli lojal till

(24)

20

metoden, varvid Rubak et al. (2006) föreslår att det kan ta mer än ett år för att utveckla lojalitet. Det framkom i studien av Britt & Blampied (2010) att med tolv timmars utbildning, handledning samt fortlöpande feedback tog det tolv månader för båda sjuksköterskorna att uppnå grundläggande kunskaper i motiverande samtal.

Det fanns svårigheter i litteraturstudien med att dra slutsatser från de inkluderade studierna eftersom att det fanns olika slags mätinstrument för att utvärdera sjuksköterskors färdigheter i motiverande samtal. Apodaca och Longabaugh (2009) understryker att det behövs standardiserade mätinstrument för att kunna generalisera resultat. I två av artiklarna som ingick i resultatet av litteraturstudien betonades hur viktigt det är att använda validerade mätinstrument för att hjälpa sjuksköterskor utvärdera sina kliniska färdigheter i motiverande samtal

(Efraimsson et al., 2012; El-Mallakh et al., 2012). Detta påpekas även av Söderlund et al (2011). Purath et al. (2014) och Rubak et al. (2006)

uppmärksammar att användning av validerade mätinstrument är bättre för att utvärdera kompetens än självskattningsformulär. Litteraturstudiens resultat visade att självskattningsformulär inte bör användas eftersom det finns tendenser att skatta sig själv högre än sin faktiska kompetens (Östlund et al., 2015a). Denna subjektiva syn på den egna kompetensen kan medföra en omedvetenhet kring den verkliga skickligheten, vilken i sin tur kan leda till att sjuksköterskor inte

utvecklas vidare i motiverande samtal.

Att använda motiverande samtal och att inte förhålla sig till metoden har i litteraturstudien identifierats som två sidor av samma mynt. Sjuksköterskors arbetsplatser utgår ofta ifrån att det är sjuksköterskors arbetsuppgift att använda motiverande samtal vid hälsofrämjande arbeten, men arbetsplatsen ger inte alltid sjuksköterskor de förutsättningar som behövs för att utveckla lojalitet, vilket framkom i litteraturstudiens resultat. Eftersom lojalitet till motiverande samtal förutsätter att användaren är skicklig i alla punkter som ingår i metoden, leder detta till att sjuksköterskor använder metoden endast till viss del, vilket

uppmärksammades i bl.a. studierna av Efraimsson et al. (2012), Efraimsson et al. (2015) och Noordman et al. (2012). I resultatet av litteraturstudien lyfts ett antal utmaningar som hindrar sjuksköterskors användning av motiverande samtal. Okunskap var det största hindret, vilket med största sannolikhet berodde på att utbildningarna som givits, och andra förutsättningar som t.ex. handledning, inte varit tillräckliga för att sjuksköterskorna skulle känna sig säkra i att använda metoden. Tidsbrist rapporterades som en stor faktor, där obalans mellan antalet patienter kunde medföra att de glömde bort att använda metoden eller att de inte var motiverade att använda motiverande samtal, vilket även lyftes fram av

sjuksköterskor i två kvalitativa studier (Jansink et al., 2010; Östlund et al., 2015b). Därmed fann en del sjuksköterskor det svårt att ha förtroende för att motiverande samtal skulle kunna hjälpa patienter till livsstilsförändring. Britt & Blampied (2010) underströk att lojalitet inte kan uppnås hos sjuksköterskor som inte är engagerade i att lära sig behärska motiverande samtal. Den sista anledningen till varför sjuksköterskor i litteraturstudiens resultat inte ville använda motiverande samtal beskrevs som att patienter uppvisade motstånd och ovilja till förändring. Östlund et al. (2014) underströk dock att motstånd hos patienter inte är ett argument för att motiverande samtal inte ska användas, eftersom sjuksköterskan bör rulla med motstånd (Miller & Rollnick, 2010). Resultatet i litteraturstudien visade att sjuksköterskor som inte förhöll sig till motiverande samtal ofta återvände till traditionell rådgivning, vilket andra studier styrker (Jansink et al.,

Figure

Figur 1. Lojalitet är större än summan av kompetens och tillgivenhet.
Figur 2. Flödesschema.
Tabell 2. Urvalstabell. Databas
Figur 3. Möjligheter och utmaningar som påverkar sjuksköterskors lojalitet, vilket påverkar  utfallet av patienters livsstilsförändringar
+4

References

Related documents

Effectiveness of Motivational Interviewing in Influencing Smoking Cessation in Pregnant and Postpartum Disadvantaged Women Avgöra om en integrerad strategi

De menar att standardvård bidrar med kunskap och utbildning om hjärt- och kärlsjukdom och att MI är effektivt för att öka motivationen samt bidrar till att

Furthermore, it describes legal and illegal methods of espionage and highlights the different aspects of preventing espionage such as: technical, operational, physical

Background and Aims To review published studies on the effectiveness of combining cognitive-behavioural therapy (CBT) and motivational interviewing (MI) to treat comorbid clinical

(2013) study dedicated that turning surgical intensive care unit patients every 2 hours could significantly reduce the incidence of pressure ulcer, before frequent turning,

The search terms used was Motivational Interviewing AND (physical therapy OR physiotherapy) in the following databases in 2013-03-01: Database of Abstracts of Reviews of

Då jag vill studera ett specifikt fenomen som en grupp handledares upplevelser inom socialpedagogiska gruppverksamheter för unga utifrån handledares upplevelse av sin yrkesroll

Den studie som reservationslöst åberopas till stöd för detta visar dock att den oönskade effekten endast uppträder i landsting där vårdgivarna inte hade något kostnadsansvar