• No results found

Smärtskattning av barn i förskoleåldern inom prehospital akutsjukvård : En integrerad systematisk litteraturöversikt

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Smärtskattning av barn i förskoleåldern inom prehospital akutsjukvård : En integrerad systematisk litteraturöversikt"

Copied!
44
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

EXAMENSARBETE - MAGISTERNIVÅ VÅRDVETENSKAP

VID AKADEMIN FÖR VÅRD, ARBETSLIV OCH VÄLFÄRD 2017:32

Smärtskattning av barn i förskoleåldern inom prehospital

akutsjukvård

En integrerad systematisk litteraturöversikt

Marcus Carlsson

Niklas Forsberg

(2)

Sammanfattning

Det är känt att ambulanspersonalens omhändertagande av barns smärta kan bli bättre. Akut smärta hos barn är en vanlig orsak till att barn söker ambulanssjukvård. Barn i för-skoleålder utgör en utmaning på grund av bristerna i den språkliga och kognitiva ut-vecklingen, som gör det svårt för dem att kommunicera kring sin egen smärta. Att ge-nomföra en adekvat smärtskattning hos barn är ett sätt att mäta deras smärta och därige-nom utföra en lämplig behandling, samt kunna utvärdera effekten av gedärige-nomförd be-handling. Idag är VAS det vanligaste smärtskattningsinstrument som används i ambu-lansen, det är endast validerat från barn > 8 år. Syfte: Att undersöka hur smärtskattning av barn i åldrarna tre till sex år inom prehospital akutsjukvård genomförs och vilka för-utsättningar som finns för att genomföra smärtskattning. Studien är en integrativ littera-turstudie. Tio artiklar ingår i studien, åtta kvantitativa och två kvalitativa. Sökning efter vetenskapliga artiklar skedde i databaserna Pubmed, Cinahl och Embase. Artiklarna granskades med SBU:s granskningsmall. Resultatet visar på olika sätt hur ambulansper-sonal försöker förstå barns smärta, men att det i dagsläget finns mer att önska. Smärt-skattning kan utföras oftare men kunskap och erfarenhet saknas om hur och varför man ska smärtskatta. Behandlingsriktlinjer räcker inte för att öka frekvensen samt förbättra utförandet av smärtskattning. I ambulansmiljö saknas det validerade instrument till barn i förskoleåldern. Förutsättningar för att använda validerade smärtskattningsinstrument visade sig vara kunskap och erfarenhet. Både personalen och verksamheten har ett an-svar för att skapa förutsättningar till smärtskattnings. Det för att öka chansen till en hållbar vårdrelation.

Nyckelord: Pain assessment, Pain measurement, Prehospital, Ambulance, Children, Pre-school, Wounds/Injuries, Pain management


Uppsatsens titel: Smärtskattning av barn i förskoleåldern inom prehospital akut-sjukvård - en integrerad systematisk litteraturöversikt

Författare: Marcus Carlsson Niklas Forsberg Huvudområde: Vårdvetenskap

Nivå och poäng: Magisternivå, 15 högskolepoäng

Utbildning: Ambulanssjuksköterskeutbildning Handledare: Pär Wennberg

(3)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING __________________________________________________________1 BAKGRUND __________________________________________________________1 Ambulanssjukvård i Sverige _________________________________________________1 Utmaningar inom ambulanssjukvård __________________________________________1 Definitioner _____________________________________________________________________2 Att smärtskatta barn _______________________________________________________2 Smärtans komplexitet _______________________________________________________3 Barnets förmåga att uttrycka smärta __________________________________________4 Vikten av att smärtlindra barn _______________________________________________4 Vikten av att smärtskatta barn _______________________________________________5 Självskattningsskalor _______________________________________________________6 Face pain scale __________________________________________________________________6 Visuell analog skala ______________________________________________________________6 Numerisk skala __________________________________________________________________7 Verbalt beskrivande skala __________________________________________________________7 Beteendeskalor ____________________________________________________________8 Face legs active cry consolability ____________________________________________________8 Non-communicating children’s pain checklist __________________________________________8 Hållbar utveckling _________________________________________________________8 Etik ______________________________________________________________________9 PROBLEMFORMULERING _____________________________________________9 SYFTE ______________________________________________________________10 METOD _____________________________________________________________10 Problemidentifiering _______________________________________________________11 Litteratursökning _________________________________________________________11 Identifikation ___________________________________________________________________11 Screening ______________________________________________________________________11 Relevanta och inkluderade artiklar __________________________________________________12 Inklusions- och exklusionskriterier __________________________________________________12 Dataevaluering ___________________________________________________________13 Dataanalys _______________________________________________________________13 Datareduktion ____________________________________________________________13 Dataexponering och datajämförelse __________________________________________13 Slutsatsgragning och verifikation ____________________________________________14 RESULTAT __________________________________________________________14 Förstå barnets smärtupplevelse ______________________________________________14 Bedöma barns smärta ______________________________________________________15 Upprätthålla och säkerställa förmåga att smärtskatta ___________________________16 Skapa en hållbar vårdrelation _______________________________________________17

(4)

METODDISKUSSION _________________________________________________18 Litteratursökning _________________________________________________________18 Sökorden ______________________________________________________________________19 Inklusion ______________________________________________________________________20 Exklusion _____________________________________________________________________20 Dataevaluering och dataanalys ______________________________________________20 Artiklarnas ursprung ______________________________________________________21 RESULTATDISKUSSION ______________________________________________21 Bedöma barns smärta ______________________________________________________21 Att använda validerade smärtskattningsinstrument _____________________________________21 Arbetsgivarens ansvar för genomförande av smärtskattning ______________________________22 Ambulanspersonalens ansvar för genomförande av smärtskattning _________________________23 Skapa en hållbar vårdrelation _______________________________________________24 SLUTSATS __________________________________________________________25 REFERENSER _______________________________________________________27

(5)

INLEDNING

Att jobba inom ambulanssjukvården ställer höga krav på flexibilitet och att bedöma var-je patient på ett korrekt sätt som skapar trygghet i en situation som ofta är stressande, kanske rentav traumatisk. För att lyckas med detta krävs både kunskap och erfarenhet, men också rätt verktyg. Yngre barn är en patientgrupp inom den prehospitala akutsjuk-vården som upplevs som extra utmanande, eftersom de har bristande förmåga att själva kommunicera kring sin situation. Detta blir utmanande när smärta uttrycks, då den sub-jektiva upplevelsen är viktig för att möjliggöra individanpassad vård. I den här studien vill vi undersöka vad som krävs av ambulanspersonal för att kunna bedöma och utvär-dera smärta hos barn i förskoleåldern, 3-6 år.

BAKGRUND

Ambulanssjukvård i Sverige

Prehospital akutsjukvård avser omedelbara medicinska åtgärder som vidtas av hälso- och sjukvårdspersonal utanför sjukhus i ambulans. Ambulansen måste bemannas med personal som är behöriga att administrera läkemedel (Socialstyrelsen 2016). I Sverige har sjuksköterskan sådan behörighet, vilket gjort det vanligt med en sjuksköterska i am-bulansen.

En väg för sjuksköterskan är att specialistutbilda sig. Som specialistsjuksköterska med inriktning mot ambulans skall man utföra omvårdnad med utgångspunkt från patientens individuella behov och sjukdomstillstånd, i en ofta oordnad prehospital miljö som kan innebära pressade arbetsförhållanden (Swenurse 2012).

Ambulanssjuksköterskans ansvarsområde och åtaganden är bland annat att använda me-dicinskteknisk utrustning och utvärdera resultatet, tolka värden och vitalparametrar som underlag till beslut om vårdåtgärder samt utifrån lokala behandlingsriktlinjer självstän-digt besluta om, administrera och utvärdera farmakologisk behandling (Swenurse 2012). En del i ett sådant omhändertagande är förmågan att bedöma och utvärdera smärta.

Utmaningar inom ambulanssjukvård

En utmaning i patientmötet för ambulanspersonalen är den ständigt varierande arbets-miljön. Ambulanspersonal ska i sitt yrke tillämpa ett professionellt förhållningssätt med respekt för patientens hemmiljö, ha ett etiskt förhållningssätt på skadeplats och i offent-lig miljö samt kunna identifiera riskfyllda miljöer och skapa säkra vårdrum (Swenurse 2012). Vid utlarmningen får personalen i ambulansen ofta, men inte alltid, reda på vil-ken typ av händelse som inträffat och var händelsen har ägt rum. Olika miljöer och situ-ationer ställer olika krav och ju mer man vet innan desto lättare är det att förbereda sig och planera det kommande omhändertagandet av den drabbade (Hagiwara & Sundström 2016, s. 179).

(6)

En annan utmaning är att det inom ambulansen är det viktigt att vara förberedd på alla situationer och alla ålderskategorier. Barn är en av dessa kategorier. Enligt (Iseland & Lundberg 2014) så står barn för 5 % av uppdragen.

Definitioner

I denna studie avgränsas prehospital akutvård till den ambulanssjukvård som sker i och kring en ambulans. Denna vård utförs av utbildad personal som kan ha olika utbild-ningsnivåer (Socialstyrelsen 2017).

I denna studie avgränsas smärta till att omfatta akut skadesmärta. Det är ett smärttill-stånd som uppstår vid ett skadetillfälle. Det finns andra typer av akut smärta; proce-dursmärta och postoperativ smärta. Dessa två smärttyper skiljer sig oftast från ska-desmärta på så sätt att skaska-desmärta oftast uppstår innan personen har kontakt med vår-den. Procedur och postoperativ smärta är smärta som vi inom vården tillfogar patienten genom interventioner (Nilsson 2016, s. 69).

I studien används begreppet “ambulanspersonal” för alla yrkesroller som verkar i och kring en ambulans. Utbildning och yrkestitlar varierar i olika länder, det innebär att kompetensnivåer skiljer sig åt. Denna studie är skriven med ett vårdvetenskapligt per-spektiv på ambulanssjukvård.

Att smärtskatta barn

Smärta är förenat med lidande och vårdens främsta uppdrag är att lindra lidande samt främja välbefinnande (Sandman & Bremer 2016, s. 26). Inom ambulanssjukvården är smärta ett vanligt symptom bland barn, upp emot 20% av barn som söker för smärta uppger dessutom att de upplever allvarlig smärta (McLean, Maio & Domeier 2002; McManus & Sallee 2005).

Historiskt sett är kunskapen om smärta hos barn någonting nytt. Så sent som på 60-talet kan man läsa i läroböcker att barn under ett år inte har någon smärtupplevelse. Grimaser och undandragsrörelser ansågs bero på primitiva betydelselösa reflexer. På 80-talet tog dock forskningen på området fart och man kunde snart påvisa att barnets reaktioner inte var betydelselösa, utan att de har stor patofysiologisk betydelse (Lundeberg & Olsson 2016, s. 11).

Smärta är en subjektiv upplevelse och graden av smärta bör alltid bestämmas av den som upplever den (Tsze, Von Baeyer, Bull & Dayan 2013). För att vården ska kunna hantera, behandla och utvärdera smärta på ett sätt som hjälper patienten att uppnå och bibehålla en acceptabel tillvaro avseende lidande och funktion, är smärtskattningsin-strument viktiga verktyg (Howard et al. 2008). Forskning visar att ambulanspersonal sällan smärtskattar med smärtskattningsinstrument och att kunskap och utbildning sak-nas inom området (Moutte, Brudvik & Morken 2015).

(7)

Inga av de skalor som används idag för att mäta smärta är optimal att använda för alla olika typer av smärta och över alla utvecklingsnivåer i barns olika åldrar(Tsze et al. 2013). Det finns därför olika validerade skalor som är anpassade till olika utveck-lingsnivåer hos barn. Trots detta rapporteras många kunskapsluckor inom området (Hu-guet, Stinson & McGrath 2010).

Den vanligaste skalan som används för smärtskattning är en numerisk skala, där patien-ten får utvärdera sin smärta på en skala mellan 0-10. Den är validerad från cirka åtta års ålder (Castarlenas, Jensen, Von Baeyer & Miró 2017). Den skala som rekommenderas i Rapid Emergency Triage and Treatment System (RETTS) (Predicare 2017), som är det system som svensk ambulanssjukvård använder sig av när de triagerar patienter, är Vi-suell analog skala (VAS) vid smärtskattning. Trovärdigheten till den skalan ifrågasätts dock när den används på barn yngre än åtta år (Tsze et al. 2013).

Enligt barnkonventionen skall barnets bästa alltid komma i främsta rummet, vid alla be-slut som rör barn (Unicef 2017). Det är därför viktigt för vården att se barnets perspek-tiv (Qvarsell 2003). Inom sjukvården innebär det bland annat att skapa ett tryggt vård-rum och möjliggöra dialog som gör att barnet får komma till tals (Lassenius 2013, s. 299).

Smärtans komplexitet

International Association for the Study of Pain (IASP) beskriver smärta som ”En obe-haglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med faktisk eller möjlig vävnads-skada, eller beskriven i termer av en sådan skada.” (Merskey & Bogduk 1994). Denna definition rymmer smärtans komplexitet och visar att smärta består av flera komponen-ter som processas olika i nervsystemet. Den betonar också den dubbla upplevelsen av obehag och sensorik; det vill säga att smärtupplevelsen har en neuroanatomisk- och en upplevelsemässig komponent.

Den upplevelsemässiga, affektiva-motiverade komponenten är kopplad till känslor och är starkt bidragande till det lidande som patienten upplever. Den skapar också motiva-tion att bli av med smärtan. Den neuroanatomiskt komponenten beskrivs som ett sinnes-intryck, den möjliggör för personen att avgöra var smärtan är lokaliserad och vilken ka-raktär den har (Persson 2016, s. 17-18).

Förutom att skapa lidande är smärta också någonting livsnödvändigt. I ett biologiskt perspektiv är smärta ett skyddssystem som får oss att undvika potentiellt skadliga bete-enden. Utan smärta skulle vi exempelvis kunna lägga handen på en varm spisplatta utan att reagera (Persson 2016, s.16-17).

Det finns också en kognitiv komponent av smärta. Kognition är ett psykologiskt be-grepp som handlar om hur kunskap, tänkande och lärande påverkar beteendet och för-ståelsen av omvärlden. Den kognitiva utvecklingsnivån kan till exempel påverka hur en

(8)

person reagerar på och hanterar smärta samt personens förmåga att förmedla sin smärtupplevelse. Kunskap om kognitiv utveckling har därför stor betydelse för förståel-sen för hur barn reagerar, förmedlar och förstår obehag och smärta (Lipsker 2016, s. 49). Ambulanspersonalen behöver därför ha kunskap om hur smärta uttrycks i olika åld-rar och förmåga att bemöta barnet på barnets egen nivå.

Barnets förmåga att uttrycka smärta

Bakom den mest dominerande teorin om kognitiv utveckling står än idag utvecklings-psykologen och kunskapsteoretikern Jean Piaget (1896-1982) för. Enligt Piagets skiljer sig barns och vuxnas föreställningsvärld radikalt från varandra och han slog hål på my-ten att barn kan ses som “små vuxna”. I tidiga åldrar saknar barn bland annat förmågan att tänka logiskt och kausalt. Det gör att barnets förmåga att förstå och hantera obehag påverkas. Det som ambulanspersonalen ser som en liten skada kan uppfattas som kata-strofalt för barnet (Lipsker 2016, s. 50).

Ålderskategorin som vi ämnar att undersöka i den här studien är barn i förskoleåldern. Detta är enligt Piagets en ålder där tankeutvecklingen tar stora kliv, barnet börjar förstå symboler och avbildningar och lär sig att presentera saker med bilder och ord. Även om tidsuppfattningen fortfarande är begränsad kan barnet i de här åldrarna minnas saker som har hänt tidigare. I tidiga åldrar saknar barn bland annat förmågan att tänka logiskt kausalt (Lipsker 2016, s. 51). Tänkandet är intuitivt och subjektivt, snarare än logiskt och objektivt. Barnet förstår endast ett enkelt språkbruk och tankevärlden styrs av hur saker verkar vara, snarare än hur de verkligen är. Om ett barn i den här åldern exempel-vis ramlar in i ett bord och får ont kan det vara bordet som anses vara orsaken till smär-tan. Barnet har i den här åldern endast begränsade strategier för att hantera smärta och den främsta strategin för inlärning är “trial and error”. Barnets förmåga att förstå och hantera obehag påverkas av var i den kognitiva utvecklingen barnet befinner sig i. Dis-traktion kan vara en effektiv metod för att hjälpa barnet att hantera obehag. Välbekanta leksaker eller gosedjur kan ge tröst och skapa trygghet. Att separeras från sina föräldrar kan skapa stort obehag och ångest, därför bör föräldrarna vara närvarande och delta i barnets vård (Lipsker 2016, s. 51).

För att ambulanssjuksköterskan ska kunna utföra omvårdnad med utgångspunkt från patientens individuella behov och sjukdomstillstånd, är det i mötet med yngre barn av-görande att ha förståelse för och ta hänsyn till barnets kognitiva utvecklingsnivå.

Vikten av att smärtlindra barn

I de fall där ambulans påkallas är ambulanspersonalen den första vårdande enheten som möter patienten. Ambulanspersonalen har därför en viktig roll, och en stor möjlighet, att göra skillnad för patientens hela vårdupplevelse, såväl som efterförloppet (Kharasch, Saxe, & Zuckerman 2003). Väl behandlad smärta minskar risken för att kronisk smärta utvecklas, vilket kan leda till minskat lidande för patienten och förkortad vårdtid (Cave-rius 2016, s. 149).

(9)

Obehandlad eller otillräckligt behandlad smärta hos barn kan leda till långvarigt lidan-de. I en studie kunde man visa att utveckling av posttraumatiskt stressymtom (PTSD) och dosen av tillhandahållen morfin hade samband hos barn med brännskador. Det vill säga de barn som ej fick adekvat smärtlindring löpte större riska att efter en sex måna-dersperiod utveckla PTSD, än de barn som fick adekvat smärtlindring (Saxe et al. 2001).

Hantering av barns smärta kan även vara viktig för att skapa ett hållbart förtroende för sjukvården och undvika framtida rädsla för sjukhusbesök. Vuxna som under sin barn-dom utsatts för smärtsamma tillstånd, eller genomgått vårdprocedurer som varit smärt-samma, rapporterar mer rädsla för sjukvården än de som ej varit utsatta (Pate, Blount, Cohen & Smith 1996).

Det är viktigt att notera att all smärtlindring inte enbart handlar om att ge läkemedel, utan kan i många fall hanteras inom vården med andra hjälpmedel såsom distraktion, immobilisering och skapandet av en trygg miljö (Lipsker 2016, s. 51). Det är dock alltid viktigt att uppmärksamma smärta för att kunna hjälpa patienten att uppnå lindring och välbefinnande (Radnovich, Chapman, Gudin, Panchal, Webster & Pergolizzi 2014).

Vikten av att smärtskatta barn

För att minska lidandet hos patienter med smärta ges smärtlindring. För att veta vilken typ av smärtlindring som är lämplig och för att kunna följa upp resultatet av smärtlind-ringen behöver ambulanspersonalen veta hur ont patienten har. Detta görs genom att använda valida reliabla smärtbedömningsmetoder (Nilsson 2016, s. 69). Enligt (Howard et al. 2008) bör smärtskattning av barn involvera en intervju med barnet och/eller föräl-dern tillsammans med en klinisk bedömning med hjälp av ett smärtskattningsinstrument som är anpassat till barnets ålder och passar kontexten.

Smärtlindringen förbättras om smärtan skattas och följs upp, eftersom det är en viktig indikation på hur smärtan är och om den har lindrats (von Baeyer 2006). För att patien-ten ska få bästa möjliga smärtbehandling är det viktigt att denne förstår och medverkar i behandlingen i möjligaste mån. Detta innebär individanpassad information om avsikten med behandlingen, vad som ska hända och avstämning av den behandling som vårdaren givit (Nilsson 2016, s. 72).

För att ett smärtskattningsinstrument ska vara användbart i den stora variation av hän-delser som ambulanspersonal kan ställas inför måste det gå snabbt att använda, vara lätt att förstå för patienten och flexibelt i förhållande till miljön och förutsättningarna. Även den psykologiska och känslomässiga stress patienterna upplever behöver tas i beaktan-de. (Lundeberg 2016, s. 100) beskriver att tidigare upplevelser av smärta, oro och rädsla är faktorer som spelar stor roll för att förklara hur stark smärtupplevelsen är. Även inter-aktionen mellan barn och föräldrar/vårdgivare är något som spelar in i detta avseende

(10)

samt de kulturella skillnader som kan finnas i hur smärta uttrycks. Smärtskattningsin-strumentet skall kunna registrera smärtnivå och vara känsligt för utvecklingen av smär-ta. Det bör också vara självskattande och inte kräva att utrustning behöver tas med (Jen-nings, Cameron & Bernard 2009).

Flera smärtskattningsinstrument innebär att patienten verbalt tillfrågas om sin smärta. Yngre barn som inte förstår frågan tolkar istället omgivningen och situationen för att ge ett svar som de tror att personen som frågar vill ha. Det är något som man måste ha i beaktning vid smärtskattning. När barn skattar sin smärta så har de ett konsekvensbase-rat tänk. Exempelvis om barnet tror att det kommer att få ett stick i armen efter smärt-skattning, är sannolikheten stor att barnet väger in detta i sitt svar. Det i sin tur kan leda till att barnet får en undermålig eller utebliven smärtlindring, vilket medför ett onödigt vårdlidande (von Baeyer 2006).

Självskattningsskalor

Det finns flera smärtskattningsinstrument som används inom vården idag. De är valide-rade för olika miljöer, åldrar och passar olika typer av smärta. Vissa smärtskattningsska-lor riktar in sig på att patienten själv ska skatta sin smärta, andra fokuserar på beteende och vitalparametrar. Det finns även smärtskattningsinstrument som utvärderar smärta genom användandet av intervjuer och frågeformulär.

Face pain scale

Face pain scale (FPS) är ett självskattningsinstrument som riktar sig till barn i åldrarna 3-12 år. Det finns många varianter på detta instrument, Wong-Baker face pain scale är det som är mest använt. I Wong-Baker face pain skattar barnet själv sin smärta genom att visas sex stycken ansiktsuttryck på en skala och välja ut de ansikte som barnet upp-lever stämmer överens med deras smärtgrad (von Baeyer 2006), se figur 1.

!

Figur 1. Face pain scale. (Inera 2010)

Visuell analog skala

VAS är det instrument som används i RETTS. RETTS är en metod/modell som används för att triagera människor som söker till sjukvården akut. RETTS används idag av 95 % av Sveriges landsting. Även VAS är ett självskattningsinstrument som går ut på att pati-enten får utvärdera sin smärtupplevelse genom att föra en markör på en sticka, där det i

(11)

ena änden står “ingen smärta” och i andra änden står det “värsta tänkbara smärta” , se figur 2. VAS är ett instrument där det krävs att personen förstår innebörden av frågan och vad som skall göras. Forskning visar att VAS inte är ett lämpligt instrument för barn < 7 år, eftersom de har svårt att förstå frågan och hur den ska besvaras (von Baeyer 2006).

!

Figur 2. Visuell analog skala. (Inera 2010)

Numerisk skala

Numerisk skala (NRS/VNRS) är liknande VAS i det avseendet att patienten själv skattar sin smärta på en skala. Skillnaden är att skalan är numerisk. Patienten ska skatta sin smärta på en skala mellan 0-10 där 0 är “ingen smärta” och 10 “värsta tänkbara smärta”,se figur 3. Det är den vanligast förekommande skalan i ambulansen men den ställer höga kognitiva krav på patienten samt att man har god språkförståelse. Den är därför att rekommendera från 13 årsålder och uppåt (Jennings, Cameron & Bernard 2009).

!

Figur 3. Numerisk skala. (Inera 2010)

Verbalt beskrivande skala

Verbalt beskrivande skala (VRS/VPS) liknar NRS, dock används inte någon visuell ska-la utan patienten får skatta sin smärta verbalt från 0-10. Patienten kan även använda ad-jektiv för att beskriva hur stark smärta hen upplever. Likt VAS är detta smärtskattnings-instrument inte lämpad för barn <7 år (Bailey, Daoust, Doyon-Trottier, Dauphin-Pierre & Gravel 2010).

(12)

Beteendeskalor

Att smärtskatta barn i åldrarna 3-6 år med hjälp av smärtskattningsinstrument där barnet själv ska skatta sin smärta är svårt. Barnet kan ha svårt att förstå frågan som ställs och skattningen påverkas av barnets kognitiva förmåga, emotionella och situationsfaktorer (Chambers & Johnston 2002). Det är därför av stor vikt att komplettera självskattnings-skalor med beteendeintriktade smärtskattningssjälvskattnings-skalor (Stinson, Kavanagh, Yamada, Gill & Stevens 2006).

Face legs active cry consolability

En beteendeintriktad smärtskattningsskala är Face legs active cry consolability (FLACC). Instrumentet fokuserar på fem områden - ansikte (face), ben (legs), aktivitet (active), gråt (cry) och tröstbarhet (consolability). I de olika områdena får patienten po-äng från 0 till 2, utifrån hur patienten beter sig vid smärtan. Popo-ängen utifrån de fem om-rådena läggs ihop och patienten får således lägst 0 poäng och högst 10 poäng (Nilsson 2016, s. 88).

Non-communicating children’s pain checklist

Non-communicating Children’s Pain Checklist är även det ett instrument inriktat på be-teende. Den består av sex kategorier där vårdaren under tio minuter studerar barnet för att undersöka hur ofta patienten utför vissa specifika beteenden under denna tid, exem-pelvis om patienten gråter, om patienten går att distrahera eller hur aktiv patienten är. Utifrån hur ofta dessa beteenden förekommer under tio minuter får patienten olika po-äng, där 0 poäng är “inte alls” och 3 poäng är “väldigt ofta”. Summan av dessa räknas ihop och personalen får utifrån poängen en uppfattning om hur ont barnet har (Breau, Allen Finley, McGrath & Camfield 2002).

2013 fanns ännu ingen validerad eller starkt rekommendera smärtskala till barn (Gausche-Hill et al. 2013). Dock finns förslag på skalor som är bättre lämpade för barn. Till exempel kan Wong-Bakerskalan fungera bättre för de yngre barnen medan VAS el-ler VNRS passar för de äldre barnen (Huguet et al. 2010). Viktigt att tänka på är att barn under fem år tenderar till att enbart använda sig av skalors ytterligheter (von Baeyer 2006). Forskning visar även att barn under fem år är mer underbehandlade än äldre barn i avseende på smärta (Samuel, Steiner & Shavit 2015).

Hållbar utveckling

Sverige står inför stora demografiska förändringar, med en åldrande befolkning. Samti-digt har sjukvården begränsade resurser. Att hushålla med vårdens resurser är därför av-görande för att skapa en hållbar utveckling inom den svenska sjukvården på längre sikt. Effektiv behandling är en viktigt del i detta, som också rimmar även väl med vårdens främsta uppgift - att lindra patientens lidande. Vårdandets innersta värde är att en män-niska hjälper en annan mänmän-niska att vara hel igen (Söderlund 2013, s. 117-118).

(13)

En effektiv behandling kan leda till att läkemedelsanvändningen minskar, genom att till exempel kronisk smärta undviks. Det i sin tur kan betyda färre sjukhusbesök för patien-ten, vilket gör att vårdpersonal kan nyttja tiden till andra patienter. Varje sjukhus kan dessutom bli mer effektivt om inte tid och resurser måste läggas på att lindra oro inför interventioner som patienten har behov utav (Anåker & Elf 2014).

Genom att utvärdera, utveckla och testa nya behandlingsmetoder till barn kan vi förbätt-ra deförbätt-ras situation och nå en hållbar utveckling med fokus på smärta inom pediatrisk vård. Smärtskattning är en del av den utvecklingen. Nilsson (2016, s. 73) skriver att i annat fall riskerar vården att utsätta barn för verkningslösa metoder som kan både vara negativt för barnet i sig och kan leda till onödigt vårdlidande.

För att minska risken för otillräcklig behandling, och således även vårdlidande, är det fördelaktigt att utföra en smärtskattning. Det är viktigt att se smärtskattning som ett me-del till det som är målet med undersökningen vilket är ett smärtlindrat barn (Nilsson 2016, s. 70). Smärta som uppkommer tidigt i livet har påverkan på smärtsinnet med så-väl ökad som minskad smärtkänslighet (Fredenberg, Vinge & Karling 2015). Hos barn kan en ökad smärtkänslighet ses vid smärtsamma ingrepp som t ex vaccinering. (Fre-denberg et al. 2015) skriver att smärtsamma ingrepp på barn kan medföra problem vid efterkommande sjukvårdsbesök och även medföra långvarig sjukvårdsrädsla. Otillräck-ligt behandlad smärta i samband med sjukvård och tiden därefter kan också medföra beteendeproblem efter vårdtillfället i form av sömnsvårigheter, mardrömmar, ätstörning och separationsproblem.

Etik

Vid alla typer av litteraturstudier krävs vissa etiska överväganden, bland annat respekt för integritet och samtycke hos de som medverkat i studierna. Detta bör ligga till grund för det urval som görs. Artiklarna som inkluderas i studien bör även vara godkända av en etisk kommitté (Forsberg & Wengström 2016)

PROBLEMFORMULERING

Forskning visar att barn i förskoleåldern, 3-6 år, är svåra att smärtskatta. De smärtskatt-ningsinstrument som finns att tillgå för ambulanspersonal är idag inte lämpliga för den åldersgruppen. På grund av deras kognitiva förmåga är det svårt att differentiera smärta på en skala. Behandling av smärta i ett tidigt skede hos barnet är viktigt för att minska lidandet i stunden samt för att minska risken för kronisk smärta. Minska risken för kro-nisk smärta och att skapa en hållbar vårdrelation över tid. Ambitionen med denna studie är undersöka hur smärtskattning av barn i den här ålderskategorin genomförs idag samt hur ambulanspersonalen upplever de smärtskattningsinstrument som finns. Detta kan ge vägledning för hur den prehospitala akutsjukvårdens bedömning av akut skadesmärta kan förbättras.

(14)

SYFTE

Syftet med litteraturstudien är att undersöka hur smärtskattning av barn i åldrarna tre till sex år inom prehospital akutsjukvård genomförs och vilka förutsättningar som finns för att genomföra smärtskattning.

METOD

Detta arbete är gjord som en integrativ litteraturstudie. Metodvalet anses lämpligt för att sammanföra kunskap från kvalitativa och kvantitativa studier på ett systematiskt sätt. Metoden beskrivs i fem steg som består av; problemformulering, litteratursökning, da-taevaluering, dataanalys och presentation (Whittemore & Knafl 2005). Illustreras i figur 4.

Målgruppen barn 3-6 år valdes utifrån att de smärtskattningsskalor som används i am-bulansen idag ej är validerade för de här åldrarna. Åldersgruppen är också utmanande att möta eftersom de har en bristfällig förmåga att kommunicera kring sin egen smärtupplevelse. Åldersgruppen finns dessutom inte representerade i RETTS, det tria-geringssystem som större delen av Sveriges ambulanspersonal använder.

Styrkan i en integrativ litteraturstudie är användandet av både kvantitativa och kvalitati-va studier för att belysa frågeställningen. Fördelen med att använda kkvalitati-vantitatikvalitati-va studier är att de står för statistik medan de kvalitativa studierna lyfter fram patientens eller sjuk-sköterskans upplevelse av det ämne där forskningen bedrivits (Polit & Beck 2016). Formulerandet av träffsäkra sökord, liksom val av relevanta databaser, genomfördes till-sammans med hjälp av en bibliotekarie från Medicinska biblioteket på Sahlgrenska uni-versitetssjukhuset.

Steg litteratursökning illustreras med utformning av sökstrategi och databassökning. Dataanalys har illustrerats med manifest analys av data, abstraktion och tematisering samt data exponering. Analysen görs med hjälp av (Graneheim & Lundman 2004). Se figur 4.

!

Figur 4. Flödesschema för integrativ metod.

(15)

Problemidentifiering

Det är känt att smärtskattning förekommer i begränsad omfattning inom ambulanssjuk-vården, samt att bedömning av smärta förbättrar omvårdnaden och därigenom minskar lidandet för patienten. Att beskriva hur ambulanspersonal integrerar smärtskattning i omvårdnaden är en viktig åtgärd för att förbättra den prehospitala akutsjukvårdens be-dömning av akut skadesmärta.

Litteratursökning

Fyra faser beskriver litteratursökningen: identifikation, screening, relevanta artiklar och inkluderade artiklar.

 

Identifikation

Litteratursökningen skedde i databaserna Pubmed, Cinahl och Embase. Databaserna an-ses relevanta för vårdvetenskaplig forskning (Polit & Beck 2016) och valdes ut med hjälp av en bibliotekarie på medicinska biblioteket Sahlgrenska. Sökstrategin i Pubmed gjordes enligt PICO-modellen och använde MESH-termer (National Institutes of He-alth, Health & Human Services 19990901). MESH-termerna var: “wound & injuries”, “Pain measurement”, “Pain perception”, “Emergency medical Services”, “Child” och “Preschool”. Detta gav 361 titlar. Se bilaga 1 och figur 5.

Nästa steg var att gå igenom alla titlar från sökningarna. Där titlarna var relevanta, eller om relevans ej kunde uteslutas, lästes även artiklarnas sammanfattning. Om abstraktet överensstämde med inklusion- och exklusionskriterierna gick artikeln vidare för granskning.

En genomgång av sökorden från artiklarna i Pubmed-sökningen gjordes för att få fram relevanta sökord att gå vidare med. Sökorden valdes ut för att svara mot syftet. Dessa sökord användes i nästa steg i databaserna Cinahl och Embase.

I Cinahl användes “Cinahl headings”. Sökorden som valdes var “paramedic” eller “pre-hospital” eller “prehospital eller “ambulance” eller “medical service*” eller "out of hos-pital" och “pain*” och “child*” eller “paediatric” eller “pediatric” eller “preschool” el-ler “pre-school”. Sökorden begränsades till titel elel-ler sammanfattningen för att få ner antalet träffar. Denna process gav 54 titlar. Se bilaga 1 och figur 5.

I Embase så exkluderades Medline. Sökorden som användes var samma som i Cinahl. Detta gav 587 titlar. Se bilaga 1 och figur 5.

Screening

Dubbletter sållades bort med hjälp av Endnote. Resterande titlar lästes och valdes in el-ler bort med hjälp av inklusion- och exklusionskriterier. 102 artiklar valdes in och sam-manfattningarna lästes och bedömdes i relation till syftet. 906 valdes bort. 10 artiklar

(16)

bedömdes svara på syftet.

Relevanta och inkluderade artiklar

Granskningen utfördes enligt statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU). SBU:s “mall för relevans” (Rosén 2012) användes. 10 artiklar granskades och alla bedömdes vara relevanta och valdes därför in. Se figur 5.

Inklusions- och exklusionskriterier Inklusionskriterier:

● Studiepopulationen omfattar barn i förskoleåldern, 3-6 år. ● Texten ska vara skriven på engelska eller svenska.

● Texten ska beskriva ambulanspersonalens omhändertagande av skadesmärta inom prehospital akutsjukvård.

Exklusionskriterier:

● Artiklar som enbart handlar om vilka medikament som används för smärtlind-ring av barn.

● Annat transportsätt än ambulans in till sjukhus. ● Artiklar som ej fanns tillgängliga i fulltext. ● Litteraturöversikter.

!

Figur 5. Litteratursökning

(17)

Dataevaluering

Granskning av artiklarnas relevans gjordes i två steg av båda författarna, oberoende av varandra. Vid oklarheter diskuterades artiklarna var för sig och eniga beslut fattades mellan författarna. I första steget gjordes en grov sållning av titlar och abstrakt. I detta steg friades artiklarna hellre än fälldes, för att undvika att relevanta artiklar valdes bort av misstag. I steg två lästes artiklarna i fulltext och författarna gick igenom SBU:s mall för granskning av relevans (Rosén 2012) individuellt.

Artiklarna granskades med SBU:s granskningsmallar för kvalitet (Rosén 2012). För ob-servationsstudier användes SBU:s “Mall för kvalitetsgranskning av obob-servationsstudier” och för kvalitativa studier användes “Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvali-tativ forskningsmetodik - patientupplevelser”. Studiekvalité bedömdes på en tregradig skala: hög, medelhög och låg. Resultatet av studiekvalitét kan ses i bilaga 2.

Dataanalys

Metoden i sin helhet utfördes enligt Whittemore & Knafl (2005) för att uppnå stringent data i en integrativ metod. Tematisk analys användes under analysen. För att förtydliga dataanalysfasen användes (Graneheim & Lundman 2004).

Artiklarnas resultat analyserades på manifest data. Resultatet plockades ut ur artiklarna och bildade meningsbärande enheter. De meningsbärande enheterna sorterades i grupper som bildade kondenserade meningsbärande enheter. Detta skedde genom diskussion mellan författarna och de kondenserade meningsbärande enheterna syftade till att förstå den djupare meningen i artiklarnas resultat. Dessa bildade i sin tur subteman och teman som ytterligare fördjupar förståelsen (Bilaga 3). En meningsbärande enhet är en mening som relaterar till ett centralt påstående i resultatet. Det kan vara fraser eller tolkningar av innehåll som illustreras. Tolkningar görs även vid manifest data men syftar inte till att söka efter någon underliggande mening i vad som sägs (Graneheim & Lundman 2004).

Datareduktion

Kondenseringen av data gjordes genom att gruppera resultat ur artiklarna. De resultat som svarade för liknande frågeställningar parades ihop och bildade en kondenserad me-ningsbärande enhet. Kondenseringen gjordes under diskussion mellan författarna. De kondenserade meningsbärande enheterna destillerades av meningsbärande enheter för att nå höjd abstraktionsnivå men bevara kärnan (Graneheim & Lundman 2004; Whitte-more & Knafl 2005).

Dataexponering och datajämförelse

Efter kondensering av data kunde samband ses mellan resultaten och en djupare mening framstod. Dessa samband bildade subteman där vissa resultat kunde ses som variabler

(18)

som påverkar förutsättningar för ambulanspersonal att hantera barn med smärta medan vissa beskrev genomförandet av smärtskattning. Subteman är en abstraktion av data som sker genom logisk slutledning. Det görs för att lyfta data till ett sammanhang där man kan se hur resultat från olika artiklarna samspelar och skapar en större förståelse (Graneheim & Lundman 2004; Whittemore & Knafl 2005).

Slutsatsgragning och verifikation

Artiklarna läses igen med utgångspunkt i de preliminära slutsatserna. Slutsatserna ut-forskades och verifierades genom diskussion mellan författarna. Processer och integra-tion mellan slutsatserna sågs, dessa presenteras i resultatet.

RESULTAT

Resultatet bekräftar tidigare forskning kring brister i hur smärtskattning av barn i för-skoleåldern utförs av ambulanspersonal. Huvudfynden visar att smärtskattning kan utfö-ras oftare i ambulansen samt att ambulanspersonalen har en bristande kunskap och erfa-renhet om hur smärtskattning av barn ska genomföras. Resultatet visar även att fel smärtskattningsinstrument ofta används till barn i förskoleåldern.

 

Bristerna kan ses på flera plan: organisatoriska från arbetsgivaren, brister i utbildningen samt att det saknas smärtskattningsskalor som är validerade för åldersgruppen 3-6 år.  

Detta leder till att ambulanspersonalens smärtskattning av barn i förskoleåldern ofta är undermålig och sker för sällan. Resultatet visar olika sätt på hur ambulanspersonal för-söker förstå barns smärta, men att det i dagsläget finns mer att önska.

 

En tematisk analys med ett vårdvetenskapligt perspektiv visar att det är viktigt att förstå barnets smärtupplevelse.

Förstå barnets smärtupplevelse

Att förstå barnets smärtupplevelse är avgörande för ett lyckat omhändertagande från ambulanspersonalen. För att nå förståelse visar resultatet att det är viktigt att kunna be-döma barns smärta, upprätthålla och säkerställa förmågan att smärtskatta samt att skapa hållbara vårdrelationer, se figur 6. När vi når förståelse ökar ambulanspersonalens chan-ser att skapa delaktighet och säkerställa en individanpassad vård med en helhetssyn på patienten.

(19)

!

Figur 6. Förstå barnets smärtupplevelse

Bedöma barns smärta

Trots att smärtskattning är ett viktigt verktyg för att förstå barnets situation visar resulta-tet att smärtskattning av barn endast förekommer i begränsad omfattning inom ambu-lanssjukvården.

I en studie med 2 635 barn med dokumenterad smärta som transporterades till sjukhus i Irland under ett år smärtskattades endast 856 (32 %) prehospitalt (Murphy et al. 2016). 1 422 barn (54 %) smärtskattades först när de anlände till akutmottagningen av en tria-gesjuksköterska. Av dessa barn visade det sig att 601 barn hade moderat smärta (skala 4-6) och 259 hade kraftig smärta (skala 7-10). Totalt var det alltså 860 barn, av de som inte smärtskattats prehospitalt, som låg över 4 på smärtskalan. Att smärtskattning inte utfördes kan ha försvårat ambulanspersonalens förståelse för barnets smärta och upple-velse (Murphy et al. 2016).

Att många barn med smärta inte smärtskattas styrks även av en amerikansk studie. I studien gjordes en enkät samt en journalgranskning av patienter i Milwaukee County som upplevt bröstsmärta, frakturer eller brännskador. Av de 96 barn som deltog i studien var det endast 2 (knappt 2 %) som hade smärtskattats prehospitalt (Hennes, Kim & Pir-rallo 2005)

(20)

I en annan amerikansk studie undersöktes bland annat smärtskattning, genom gransk-ning av 696 traumajournaler. Den aktuella ambulansorganisationen hade riktlinjer för behandling av smärta men var inte skyldiga att dokumentera smärtan. I 566 av de 696 journalerna fanns det dokumentation om huruvida patienten hade smärta eller ej, i reste-rande journaler saknades denna uppgift. I de journaler som innehöll smärtdokumenta-tion fanns smärta med som ett symptom i 446 av fallen. När studien tittade på använ-dandet av smärtskattningsinstrument visade det sig att av de totalt 696 fallen hade en-dast en patient bedömts med ett smärtskattningsinstrument (Izsak, Moore, Stringfellow, Oswanski, Lindstrom & Stombaugh 2008).

För barn i åldrarna under fem år är klinisk smärtbedömning ett relativt vanligt sätt att skatta smärta (Galinski et al. 2011). Resultatet av en studie visade att det vara sex gång-er större chans att barn smärtskattas kliniskt än med ett smärtskattningsinstrument (Rahman et al. 2014). Detta är ett sätt för ambulanspersonalen att försöka sätta sig in i barnets situation, men utan användandet av validerade smärtskattningsinstrument riske-rar bedömningen att bli högst subjektiv.

Att använda korrekt åldersrelaterade smärtskattningsinstrument som patienten förstår är en viktig förutsättning för att smärtskattning skall kunna genomföras (Browne, Studnek, et al. 2016;Murphy et al. 2014;Rahman et al. 2014). Det är också en av de viktigaste faktorerna för att kunna ge individanpassat smärtlindring utifrån barnets situation (Browne, Studnek, et al. 2016).

I en studie beskrivs hur paramedics upplevde smärtskattning där Wong-baker instru-mentet använts. En av deltagarna upplevde det som en “hit-and-miss”. Instruinstru-mentet fanns i deras behandlingsriktlinjer, men deltagarna i undersökningen upplevde att bar-nets kognitiva förmåga i unga åldrar gör det svårt för barn att förstå vad som efterfrågas samt att innebörden av frågan kan bli problematisk (Murphy et al. 2014).

Inom ambulansen jobbar personalen med behandlingsriktlinjer i sitt vårdande. De ut-formas för olika situationer som kan uppkomma i ambulansen, däribland smärta hos barn. Browne, Shah, et al. (2016) påvisar att trots införandet av nya behandlingsriktlin-jer så hade det inte någon effekt på användandet av smärtskattningsinstrument. Detta bekräftas av ytterligare en studie som också undersökte införandet av nya behandlings-riktlinjer med åldersrelaterade smärtskalor. Resultatet visade inte heller i den studien någon förändring i andelen patienter som smärtskattades (Browne, Studnek, et al. 2016).

Upprätthålla och säkerställa förmåga att smärtskatta

En förutsättning för att kunna smärtskatta barn, och därmed förstå barnets situation, är att ha tillräckligt med kunskap och erfarenhet av smärtskattning (Hennes et al. 2005). Även på det här området visar resultatet brister. Flera intervjustudier med ambulansper-sonal visar att den självupplevda kunskapen och erfarenheten av smärtskattning av barn är låg, samt att detta upplevs få konsekvenser för arbetet (Williams, Rindal, Cushman & Shah 2012; Murphy et al. 2014).

(21)

I en studie angav endast hälften av ambulanspersonalen att de hade tillräckligt med kun-skap för att smärtskatta barn. I samma studie lyfts att kunkun-skapen om smärtskattning är vital för att kunna smärtskatta barn (Rahman et al. 2014).

Grunden för att få kunskap och erfarenhet av smärtskattning av barn skapas genom en god utbildning, med såväl praktiska som teoretiska inslag. En viktig faktor som utbild-ning kan bidra med är förståelsen för vikten av tidig smärthantering. Det är en viktig förutsättning för att personalen i ambulansen skall smärtskatta barn (Murphy et al. 2014). En annan viktig förutsättning för att smärtskattning ska ske är kunskap om smärtskattning och ett ökat självförtroende bland ambulanspersonalen för att genomföra smärtskattning (Williams et al. 2012;Murphy et al. 2016).

Kunskap och erfarenhet hänger ihop och även på området erfarenhet visar resultatet på brister. Att få möta barn under utbildningen, exempelvis på praktikplatser, är något som anses vara viktigt för ökad kompetens. Samtidigt beskriver deltagare i en studie att de endast fått tillbringa en begränsad tid på de barnspecifika placeringarna jämfört med placeringar som fokuserar på vuxna (Murphy et al. 2014). Att få interagera med barn på praktikplatser var något som påpekades som nödvändigt för att få en god erfarenhet och förberedelse inför mötet med barn prehospitalt (Murphy et al. 2014).

Inom ambulanssjukvården är inte barn en stor patientkategori. Det medför att möten med barn för en enskild individ inom ambulanssjukvården inte sker på daglig basis, vil-ket gör att erfarenhet tar tid att bygga upp. En förutsättning för att personalen skall upp-leva ett bättre självförtroende när barn skall smärtskattas är att få en större erfarenhet av barn som patientkategori (Murphy et al. 2014). I studien av Rahman et al. (2014) så var majoriteten av deltagarna bekväma med barn som patientkategori. Samma studie visade att erfarenhet spelade en stor roll för om personalen ansåg sig vara bekväma med barn som patientkategori. De medverkande blev mer bekväma med barn allt eftersom deras erfarenhet ökade. Erfarenheten av barn i alla kategorier ger även ökade förutsättningar för att smärtskattning ska genomföras (Murphy et al. 2016).

Skapa en hållbar vårdrelation

Tiden som ambulanspersonalen spenderar med patienten kan göra skillnad för hela vårdkedjan. Resultatet visar att ju längre tid ambulanspersonalen har med patienten desto troligare är det att smärtskattning genomförs, vilket i sin tur skapar förutsättningar för en god smärtbehandling (Murphy et al. 2016;Williams et al. 2012). Att ge patienter-na tid bidrar även till att skapa ett tryggt vårdrum, vilket är en förutsättning för att ade-kvat smärtskattning ska utföras. Ett tryggt vårdrum kan skapas med barnet och föräld-rarna på plats eller i ambulansen. Ett gott samarbete mellan föräldrar och vårdare skapas när föräldrarna är lugna och trygga med vad som sker och samtidigt samarbetsvilliga (Williams et al. 2012). En förutsättning för att skapa ett tryggt vårdrum är ett gott sam-arbete i ambulansteamet (Murphy et al. 2014). Vilken tid på dygnet som utryckningen

(22)

sker påverkar också utfallet. Resultatet visar att utryckningar som sker under nattetid gör det mindre troligt att smärtskattning utförs (Murphy et al. 2016).

En tro på att sjukhuset är bättre eller har bättre förutsättningar för genomförd smärt-skattning är något som tas upp i (Williams et al. 2012). Där överlåts smärt-skattningen till näs-ta personal som i sin tur kan ha en stor arbetsbörda på sin arbetsplats vid det specifika tillfället. För att öka kunskapen om smärtskattning, minska vårdlidande och för att vår-den skall vara så kostnads- och resurseffektiv som möjligt så är det en fördel för hela vårdkedjan att smärtskattning utförs i ambulansen.

METODDISKUSSION

En interaktiv litteraturstudies valdes för att systematiskt kunna sammanföra kvalitativ och kvantitativ forskning och integrera den i den miljö där ambulanspersonal verkar. Tillvägagångssättet är lämpligt eftersom upplevelser såväl som interventioner är viktiga för att besvara frågeställningen (Whittemore & Knafl 2005). Att veta hur många patien-ter som upplever något, samt hur de upplever det, är relevant inom hälso- och sjukvår-den. Det är därför viktigt att sammanföra kvalitativ och kvantitativ forskning för att kunna beskriva de varierande utmaningar ambulanspersonal står inför i sitt arbete. De kvantitativa forskningen står för hur ofta något sker medan de kvalitativa forskning-en tillför ytterligare forskning-en dimforskning-ension om dforskning-en faktiska upplevelsforskning-en vid dessa situationer. Det ger en bred kunskapsbas med fler infallsvinklar som ökar generaliserbarheten mer än om enbart kvalitativa eller kvantitativa studier valts (Whittemore & Knafl, 2005).

Flertalet av de studier som är med i den här studien är retrospektiva observationsstudier. En sådan studie kräver att dokumentation angående det berörda ämnet måste vara do-kumenterad i journalerna. Törnvall & Wilhelmsson (2008) belyser att dokumentation inom vården är undermålig. Det betyder att evidens och överförbarheten från dessa ar-tiklar är låg. Resultaten i studierna som valdes är dock homogena, vilket är en styrka. Författarna hade ingen förkunskap om integrativ litteraturstudie, därför lästes metoden in av båda. Studiemetoden är på engelska, vilket kan medföra en risk för feltolkningar eftersom författarnas modersmål är svenska.

Litteratursökning

Sökningar utfördes i flera databaser för att minimera risken för att missa relevant forsk-ning (Whittemore & Knafl, 2005). Valet av databaser är viktigt för att få en objektiv bild genom att hitta så många artiklar som möjligt (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2011). Kombinationen av de databaser som användes uppfyller detta krav (Polit & Beck 2016). Dock kan publicerad forskning som är relevant ha missats eftersom det finns andra bra databaser, till exempel Scopus och Web of Science. Dessa valdes bort då författarna drog en gräns hur mycket som skulle hinnas på den utsatta tiden för arbetet.

(23)

Det finns en risk att nyligen publicerade artiklar har missats om de ännu inte hunnit ka-talogiseras i databasen enligt mesh, eller är publicerade efter sökningen genomfördes. Försök att få tillgång till opublicerad forskning har ej gjorts.

Datan som samlades in begränsades till två språk, engelska och svenska. Under insam-lingsprocessen framkom artiklar på franska, tyska och polska som troligen beskriver syftet, dessa har dock utelämnats. Ingen studie har exkluderats för bristande åtkomst. Åtkomst till databaser har funnits via Högskolan i Borås, Göteborgs universitet och Sahlgrenskas medicinska bibliotek. Den data som presenteras i artiklarna bedöms som homogen och sannolikheten är liten att andra studier helt omkullkastar resultatet.

Urvalet av artiklar har gjorts systematiskt och med hjälp av uppsatta kriterier. Båda för-fattarna har gemensamt valt artiklar efter diskussion, för att minska risken för bias. Dock är det alltid individer som inkluderar artiklar och det finns en risk att artiklar har valts bort felaktigt. Därför kan en litteraturöversikts trovärdighet ifrågasättas (Friberg 2012).

Sökorden

Sökorden valdes utifrån målet att belysa all personal som arbetar inom ambulanssjuk-vård. Det finns olika system och olika titlar runtom i världen. Sökorden valdes för att inkludera så många yrkeskategorier inom ambulansen som möjligt, eftersom de alla ar-betar efter behandlingsriktlinjer där smärtskattning av barn ingår.

Eftersom det finns olika definitioner och stavningar för vad ambulanspersonal samt am-bulansverksamheten i sig heter på engelska så användes olika benämningar i syfte att hitta relevanta studier för vår artikel. Det är därför svårt att helt säkerställa att alla artik-lar som är relevanta för vårt syfte är innefattade i studien.

Sökningen i Pubmed gjordes med MESH-termer som en bibliotekarie från Sahlgrenskas medicinska bibliotek tagit fram genom sin kunskap och översikt av lämpliga termer. Användandet av MESH-termer tycker författarna var bra för att få en bred och korrekt sökning. En nackdel med att använda en bibliotekarie som tar fram sökorden kan vara att denne inte är insatt i den prehospitala situationen. Dock tycker författarna att det po-sitiva överväger det negativa eftersom bibliotekarien har erfarenhet och utbildning inom sökning i databaser.

Vid sökningsprocessen var det även en utmaning att hitta likvärdiga söktermer till Ci-nahl och Embase för att motsvara sökningen i Pubmed. Det beror på att i sökning i Pubmed använder Mesh-termer vilket inte är möjligt i Cinahl och Embase. För att und-vika att sökord missades gjordes en systematisk genomgång av artiklarna som syftade till att hitta sökorden som svarar mot syftet. Sökningen som gjordes var bred och inku-derade samtliga sökord vilket minskar risken för att artiklar har missats.

(24)

Artiklar som tar upp andra smärttyper av akut smärta har därför utelämnats. Detta kan ses som en svaghet i studien då även andra typer av akut smärta kan ha liknande svårig-heter vid smärtbedömning inom ambulansen och utgöra komplexa situationer. Detta kan ha bidragit till att artiklar som är relevanta för syftet inte kommer till tals.

Inklusion

Studiepopulationen valdes eftersom barns behov i olika åldrar ser olika ut. Barn i för-skoleåldern har utvecklat ett språk och använder i regel det talade språket som sin främsta kommunikationsväg (Larsson & Reuter 2015). Dock beskrivs svårigheter kring kommunikation med barn inom ålderskategorin som relaterar till barnets språkutveck-ling, kognitiva förmåga och förståelse för situationen. De smärtbedömningsinstrument som idag rekommenderas för prehospital akutsjukvård idag är dessutom inte anpassade till förskolebarn (Tsze et al. 2013).

Artiklarna begränsas också till den prehospitala akutsjukvården eftersom det är syftet med litteraturstudien. Flera artiklar finns skrivna där undersökningar har gjort inne på sjukhus, men det finns mindre beskrivet utifrån ambulansens behov och arbetsmiljö. Exklusion

Exklusionskriterierna valdes för att koncentrera studierna till att handla om smärtskatt-ning av förskolebarn. Flera artiklar hittades som undersökte säkerhet kring administre-ring av läkemedel, därför ekluderades artiklar vars resultat handlade om vilka preparat som ger bäst smärtlindring.

Litteraturöversikter har lästs för att få en övergripande kunskap inom området men har uteslutits som en del av resultatet eftersom den här studien ämnar att värdera primära datakällor.

Dataevaluering och dataanalys

Kvalitétsgranskningen utfördes enligt granskningsmall från SBU. Den mallen valdes eftersom den är evidensbaserad och framtagen speciellt för att passa bland annat vård-vetenskaplig forskning (Rosén 2012). Resultat efter granskning visas i bilaga 2. Kvali-tén i artiklarna varierade från hög-låg, dock har ingen artikel uteslutits pga låg kvalitet då författarna ansåg att de tillför denna studie något trots kvaliteten. Varje artikel disku-terades var för sig av författarna och beslut om kvalitétnivå baseras på SBU:s gransk-ningsmallar för varje artikels systematiska brister. Hur stark beviskraft en artikler får i resultatet baseras på artikelns kvalitet. Metoden kombinerar olika metoder och analyse-rar data med hjälp av olika instrument, det kan bidra till att resultatet inte blir lika strin-gent och data riskerar att bli felaktigt och innehålla bias (Whittemore & Knafl 2005). Dataanalysen kompletteras med Graneheim & Lundmans (2004) analysmodell eftersom Whittemore & Knafl (2005) analysmodell inte beskriver analysfasen lika utförligt.

(25)

Gra-neheim & Lundman (2004) väljs eftersom metoden passar till både manifest och latent ansats samt går att använda för kodning av teman och kategorier samt är evidensbase-rad.

Artiklarnas ursprung

Artiklarna kommer från Australien, Frankrike, Irland, Kanada och USA. Författarna an-ser att resultatet är överförbart till ambulansverksamheten i Sverige då förutsättningarna är liknande inom arbetet i de olika länderna. Dock kan överförbarheten ifrågasättas nå-got då omhändertagandet av barn med smärta kan se olika ut. Deltagarna i studierna från dessa länder har även olika kompetensnivåer och yrkesbeskrivningar, vilket också kan påverka överförbarheten till svenska förhållanden där det finns ambulanssjukskö-terskor med tydligt omvårdnadsåtagande.

Att artiklarna enbart kommer från industriella länder gör att studien enbart påvisar hur smärtskattning genomförs i dessa delar av världen.

Det är viktigt att beakta att den här studiens slutsatser appliceras på den ambulansverk-samhet som bedrivs i Sverige. Att andra länders ambulansverkambulansverk-samhet inte är utformad likt den i Sverige gör att överförbarheten kan påverkas mot dessa.

RESULTATDISKUSSION

Vid granskning av artiklarna framkom temat: att förstå barnets smärtupplevelse, som är avgörande för att bedriva en effektiv och individanpassad vård. Resultatet visar också att smärtskattning är ett viktigt verktyg för att nå dit. Det visar samtidigt att förekomsten av smärtskattning kan öka samt att det sätt som smärtskattning genomförs av ambulans-personal idag kan förbättras. Att förstå barnets smärtupplevelse beskrivs genom tre sub-teman: bedöma barns smärta, upprätthålla och säkerställa förmåga att smärtskatta samt att skapa en hållbar vårdrelation över tid.

Bedöma barns smärta

Forskning visar att förmågan att bedöma barns smärta är avgörande för ett individan-passat bemötande. Trots detta visar resultatet att smärtskattning utförs i begränsad om-fattning av ambulanspersonal samt att smärtskattningsinstrument som inte är validerade för barn i dessa åldrar används.

Detta får effekt på hela ambulansverksamheten, från arbetsgivare till den enskilda am-bulanssjuksköterskan.

Att använda validerade smärtskattningsinstrument

När smärtskattning med smärtskattningsinstrument ej genomförs så underskattas tens smärta (Duignan & Dunn 2008). Det är därför viktigt att kvantifieringen av

(26)

patien-tens smärta sker med smärtskattningsinstrument som passar situationen och patienten (Howard et al. 2008;Huguet et al. 2010). I ambulansen ställs särskilda krav på smärt-skattningsinstrumentet: det måste vara snabbt att använda, vara pålitligt och inte baseras på extra utrustning eller material (Jennings et al. 2009). VNRS är det instrument som oftast används vid smärtskattning i ambulansen. Det rekommenderas till äldre barn och vuxna eftersom det ställer krav på språkliga förståelse och kognitiv förmåga (Jennings et al. 2009). De yngre barnen har dock svårt att förstå detta instrument och resultatet blir därför osäkert. Det leder till att smärtskattningen inte blir optimal och patienten riskerar därmed onödigt lidande (Bischofberger, Dahlquist, Månsson, Edwinsson & Ygg 2004; Nilsson 2016, S. 73). VNRS är därför inte pålitligt till barn under 8 år (Bailey, Daoust, Doyon-Trottier, Dauphin-Pierre & Gravel 2010).

FPS/ Wong-baker är skalor som är validerade till förskolebarn inom akutsjukvården. Jennings et al. (2009) rekommenderar dock att instrumentet ej är lämpligt till barn under fem år inom den prehospitala akutsjukvården, vilket utelämnar större delen av barnen i förskoleåldern. Detta styrks även av (Bird 2003) som påpekar att de introduceras och förklaras till barnen på rätt sätt för att få fram ett korrekt resultat.

Sammanfattningsvis visar resultatet är att det i nuläget saknas lämpliga smärtskattnings-instrument för åldersgruppen 3-6 år inom ambulanssjukvården. Det finns dock flera smärtskattningsinstrument som är validerade och anpassade för barn i åldrarna 3-6 år inne på sjukhus (Franck, Greenberg & Stevens 2000). Dessa har dock endast testats i sjukhusmiljöer. Inga kontrollerade studier har hittats som testar dessa i ambulansmiljö. Enligt Howard et al. (2008) bör smärtskattningsskalor anpassas till den miljö där de ska användas. Därför finns ett behov av att utvärdera dessa skalor i ambulansmiljö. Dessa smärtskattningsinstrument ställer dock krav på att utrustning används i form av diagram eller tabeller, vilket gör att de är utmanande att använda för ambulanspersonal. Resulta-tet kan därför bli att smärtskattningen fördröjs eller uteblir.

Arbetsgivarens ansvar för genomförande av smärtskattning

När ambulanspersonal själva tillfrågades uppgav de att behandlingsriktlinjer var ett hjälpmedel som ger ökade förutsättningar för smärtskattning (Williams et al. 2012). Viss forskning visar också att behandlingsriktlinjer har en positiv påverkan. Kajermo & Wal-lin (2011, s. 325) såg i sin forskning att det lönar sig att implementera evidensbaserade riktlinjer i omvårdnadsarbetet. Genom att införa behandlingsriktlinjer kring hur och när smärtskattning skall genomföras ökade förutsättningarna för smärtskattning (Kajermo & Wallin 2011, s. 325).

Resultatet i denna studie ger dock inte samma stöd för behandlingsriktlinjernas effekt. De behandlingsriktlinjer som tas upp i resultatet visade sig inte vara tillräckligt för att öka förekomsten av smärtskattning av barn av ambulanspersonal (Browne, Studnek, et al. 2016; Browne, Shah, et al. 2016).

(27)

behandlingsrikt-linjer inte räcker i sig självt, utan att det kan även vara viktigt hur de utformas och im-plementeras. Här kan alltså arbetsgivaren ha ett stort ansvar och en möjlighet att påver-ka.

Ambulanspersonalen efterfrågar även utbildning och möjlighet att träna på att smärt-skatta barn (Williams et al. 2012) vilket arbetsgivaren har en möjlighet att erbjuda. Där-för kan arbetsgivaren även sägas ha ett ansvar Där-för det här området.

Ambulanspersonalens ansvar för genomförande av smärtskattning

Resultatet visar att kunskap och erfarenhet är en viktig faktor för att smärtskattning ska genomföras av ambulanspersonal. Resultatet visar att studenter inte upplever att de får tillräckligt med kunskap och erfarenhet under utbildning och praktik. Watkins (2006) belyser i sin studie att deltagarna upplever att de behöver mer träning på att smärtskatta barn i förskoleåldern. Även kunskap och erfarenhet, via exempelvis utbildning, verkar vara viktigt för att personalen ska känna sig trygg med att använda de smärtskattnings-instrument som finns (Moutte et al. 2015). Svensk sjuksköterskeförening (2014) skriver att det är sjuksköterskans egna ansvar att ha ett kontinuerligt lärande i sin profession och arbete. Det är alltså inte bara så enkelt att se bristerna i utbildningen, sjuksköters-kan, likväl som ambulanspersonalen, har även ett eget ansvar att tillgodogöra sig den utbildning som ges samt tillgodose sig med information som förefaller lämplig i sitt ar-bete.

Att barn som patientgrupp är undertalig leder till osäkerhet kring smärtskattning hos barn. Det är tydligt att personal som har mer erfarenhet av barn känner sig mer bekväma med den här patientgruppen, medan de med mindre erfarenhet upplever sig obekväma vid vårdandet av barn (Murphy et al. 2014). En brist på erfarenhet leder till passivitet vid smärtskattning och smärtlindring (Whitley et al. 2015). Att skaffa sig mer erfarenhet av barn som patientgrupp kan vara svårt att själv styra över. Ett alternativ skulle kunna vara att göra praktik inne på en barnakutavdelning.

En bidragande orsak som tas upp som en möjlig förklaring till att personalen ej smärt-skattar med ett smärtskattningsinstrument är bristande kunskap om hur smärtskattnings-instrument används och introduceras till barnen. Den osäkerhet som finns kring barn som patientgrupp gör att man inte litar på sin förmåga att använda smärtskattningsin-strument. Ambulanspersonalen beskriver en större tilltro till sin egna kliniska bedöm-ning en till användandet av instrumenten (Rahman et al. 2014). Lord & Woollard (2011) upplyser dock att vitalparametrar har en liten betydelse i skattad smärtintensitet. Detta gör att betydelsen av användandet av smärtskattningsinstrument ökar.

En klinisk bedömning av smärta visade sig vara sex gånger så vanlig jämfört med an-vändandet av ett smärtskattningsinstrument hos barn kontra vuxna (Rahman et al. 2014). Nilsson (2016, s. 93) beskriver att en klinisk bedömning är ett sätt att närma sig patientens smärtupplevelse men att den inte kan räknas som ett smärtskattningsinstru-ment. En klinisk bedömning bör kompletteras med smärtskattning genom en validerad

(28)

smärtskattningsskala för att säkerställa resultatet (Nilsson 2016, s. 94). Eftersom klinisk bedömning grundar sig i ambulanspersonalens egna erfarenheter riskerar en sådan be-dömning att bli högst subjektiv och därmed väldigt varierande från fall till fall. Detta är ett problem då vård alltid ska ske på lika villkor till hela befolkningen (Socialdeparte-mentet 2017). Att sjuksköterskor arbetar evidensbaserat är också väsentligt för en håll-bar utveckling på lång sikt och för att en högkvalitativ vård ska kunna bedrivas (Anåker & Elf 2014).

Iedema et al. (2012) påvisar i sin studie att smärta var ett av de områden som ansågs viktigast vid överrapportering. Owen, Hemmings & Brown (2009) skriver att ambu-lanspersonalen finner det svårt vid överrapportering att genom språket ge en målande bild för personalen som inte var på plats hur situationen varit. För att kunna förmedla en rättvis bild av situationen så är det viktigt att förstå barnets situation. Howard et al. (2008) skriver att smärtskattning med validerade instrument för rätt åldersgrupp är en del i detta.

Att få mer kunskap och erfarenhet av barn som patientgrupp verkar vara en nyckel till att upprätthålla och säkerställa förmågan att smärtskatta den här patientgruppen (Murp-hy et al. 2014). Här kan utbildningen lägga en god grund för att skapa en trygghet hos blivande ambulanspersonal. Även praktikplatser och hospitering är möjliga vägar för att öka självförtroendet för att vårda och möta barn med smärta.

Skapa en hållbar vårdrelation

Enligt Whitley et al. (2015) så upplever ambulanspersonal att tiden till sjukhus spelar roll för hur de hanterar barn med smärta. Kortare tid till sjukhus leder till att färre väljer att smärtskatta och behandla smärta. För att tiden till sjukhus inte ska fördröjas bör in-terventioner inom ambulansen vara effektiva. Om ambulanspersonalen upplever inter-ventionen som osäker kan interinter-ventionen helt utebli vilket kan medföra onödigt lidande för patienten (Watkins 2006). Detta kan betyda att man som ambulanspersonal kan hamna i ett dilemma i de olika situationer som uppstår när det är etiskt försvarbart att välja bort interventioner eller att genomföra dessa. Om interventionen uteblir kan det få konsekvenser för barnets hela vårdkedja samt att patienten lider av smärta längre än nödvändigt. Utebliven smärtbehandling av akut smärta ökar risken för att smärtan blir kronisk (Olsson 2016, s. 194-195).

Ambulanspersonalens tro att sjukhuset är bättre på att smärtskatta och behandla smärta leder till att man ibland överlåter smärtbehandlingen till sjukhuspersonalen (Williams et al. 2012). Genom att lindra smärta så tidigt som möjligt kan effektiviteten i vården öka, vårdtiderna kortas och tiden patienten behöver lida minskas. Smärtskattning i ambulan-sen kan bidra till att det blir mindre belastning för akutmottagningarna. (Murphy et al. 2016) såg i sin studie att 54% av patienterna med dokumenterad smärta i ambulansen skattades av akuten, dessa inkom med ambulans och smärtskattning och effektiv be-handling skulle kunna startat tidigare. I Whitley et al. (2015) anger studiedeltagarna att

Figure

Figur 1. Face pain scale. (Inera 2010)
Figur 2. Visuell analog skala. (Inera 2010)
Figur 4. Flödesschema för integrativ metod.
Figur 5. Litteratursökning

References

Related documents

Mer kunskap behövs om arbetsrelaterad stress i prehospital akutsjukvård och hur ambulanssjuksköterskor upplever och hanterar det i sitt arbete, vilket ligger till grund för

Ställer man detta i relation till riskerna som informant 3 beskriver med att vissa icke- farmakologiska åtgärder lätt kan falla bort anser författarna att det i

Det första kriteriet kretsar kring de begränsningar för individuellt an- svar som är en följd av informationsasymmetrin mellan patienter och läkare eller

Gentemot detta sätt att förklara misstro, med hänvisning till den enskilde individens ‘psyke’ eller till politikers ‘pe- dagogiska problem’, menar jag att det är viktigt att

För att uppleva en balans mellan utmaning och skicklighet anser förarna att de behöver komma väl förberedda inför en tävling samt att allt runt omkring ska fungera. Båda förarna

Resultatet i denna underkategori baseras på en större dansk randomiserad kontrollstudie med 711 patienter med syftet att undersöka om NT-proBNP vid triagering av patienter med dyspne

egenformulerade svaren som tilläts i de öppna svarsalternativen samlades in i syfte att vid dataanalysering kunna exemplifiera faktorer, som påverkade sjukvårdspersonalens inställning

Föreliggande avhandling fokuserar på simulering för lärande inom prehospital akutsjukvård. Forskningen utgår ifrån ett omvårdnads- perspektiv med en humanistisk