Sjuksköterskans bedömning av patientens postoperativa smärta - en litteraturstudie

Humanvetenskapliga Institutionen Högskolan i Kalmar

391 82 Kalmar

Kurs: Omvårdnad – Uppsats 15 HP

Sjuksköterskans bedömning av patientens postoperativa

smärta – en litteraturstudie

Sebastian Bergh, Hanna Larsson, Caroline Rosenbjörk

Handledare: Kerstin Berggren Ej avsatt för publikation Justerat och godkänt Datum

………... Examinator: Kristofer Franzén Årestedt

Institutionen för humanvetenskap Högskolan i Kalmar

391 82

Kurs: Uppsats 15 HP, OM3480, VT2008

Sjuksköterskans bedömning av patientens postoperativa smärta.

Hanna Larsson Caroline Rosenbjörk

Sammanfattning:

En patient som genomgått ett kirurgiskt ingrepp kan uppleva postoperativ smärta. Oavsett graden av smärta kan det vara svårt för sjuksköterskan att göra en korrekt bedömning.

Syfte: Syftet med vår systematiska litteraturstudie var att belysa hur sjuksköterskan bedömer

patientens postoperativa smärta. Metod: Litteratursökningen gjordes i databaserna Cinahl, Cochrane, Elin@Kalmar, PubMed och Psychinfo. Resultat: Resultatet visade att

sjuksköterskan använde sig av olika tillvägagångssätt i bedömningen av postoperativ smärta hos patienten. Tecken hos patienten såsom verbal kommunikation, icke-verbala-, och vitala tecken samt användning av smärtskattningsinstrument såsom VAS (Visuell Analog Skala) var vanligt förekommande sätt att bedöma patientens postoperativa smärta. Det framkom även att sjuksköterskan hade svårigheter med att bedöma patientens smärtnivå korrekt och tenderade att undervärdera patientens postoperativa smärta. Flera sjuksköterskor ansåg sig kunna göra en adekvat smärtbedömning med hjälp av yrkeserfarenhet vilken hade lärt dem vilken grad av postoperativ smärta som kunde förväntas hos patienten efter en viss operation. Avsaknaden av smärtbedömning lyftes fram i flera studier. En förklaring som angavs var att

smärtbedömningen prioriterades lägre än andra arbetsuppgifter. Slutsats: Sjuksköterskan bör vara medveten om att patientens postoperativa smärta ofta tenderar att bli undervärderad. För att kunna göra en adekvat bedömning bör smärtskattningsinstrument användas tillsammans med verbala -, icke-verbala - samt vitala tecken.

Nyckelord:

Innehållsförteckning

1. Introduktion...1

2. Bakgrund...1

2.1. Synen på smärta genom historien ...1

2.2. Fysiologi...2 2.2.1. Nociceptiv smärta ...3 2.2.2. Neurogen smärta ...3 2.3. Upplevelsen av smärta ...3 2.3.1. Kulturell aspekt...4 2.4. Begreppsförklaring ...4 2.4.1. Smärtskattning ...4

2.4.5. Postoperativ fas och postoperativ smärta ...4

2.5. Problemformulering...5

3. Syfte...5

4. Metod...5

4.1. Inklusionskriterier...5

4.2. Exklusionskriterier...6

4.3. Sökningsförfarande och urval ...6

4.4. Kvalitetsgranskning ...7

4.5. Dataanalys ...7

4.6. Etiskt resonemang...8

5. Resultat ...8

5.1. Tecken på smärta hos patienten...8

5.1.1. Verbala tecken ...8

5.1.2. Icke-verbala - samt vitala tecken ...9

5.2. Smärtskattning...10 5.3. Sjuksköterskans yrkeserfarenhet ...11 5.4. Bristande smärtbedömning...13 6. Diskussion...15 6.1. Metoddiskussion ...15 6.2. Resultatdiskussion ...16

7. Slutsats och vidare forskning ...21

Referenslista...22 Bilaga 1. Sökdiagram

Bilaga 2. Granskningsmall för kvalitativa studie Bilaga 3. Granskningsmall för kvantitativa studier Bilaga 4. Artikelmatris

1. Introduktion

Larsson (2007) beskriver smärta som ”en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse sammankopplad med verklig eller möjlig vävnadsskada, eller beskriven i termer av sådan skada” (s. 585). Smärta är en varningssignal från kroppen som tyder på att något är skadat eller håller på att bli skadat (Nisell & Einhorn, 2007). Smärta är också den vanligaste orsaken till att patienter söker medicinsk vård. Det är dock långtifrån alla patienter som redogör för sin smärta för vårdpersonal av rädsla för att det som föranleder smärtan skall vara av allvarlig karaktär (Almås, Valand, Bilicz & Berntzen, 2004).

Postoperativ smärta är ytterst vanligt förekommande och en ofullständig smärtlindring kan leda till imobilisering vilket ökar risken för komplikationer såsom ventrombos, lungemboli, infektioner och långvarig smärta (Andersson, Jeppsson, Linholm, Rydholm & Ulander, 2004). Inadekvat postoperativ smärtlindring kan således försämra patientens livskvalitet (Bengmark, Bergenz, Rydholm & Zederfeldt, 1996). Vidare kan den postoperativa smärtan leda till en förlångsammad rehabilitering med förlängda vårdtider och ökade kostnader för vården (Andersson et al. 2004). För sjuksköterskan kan patientens postoperativa smärta vara svår att bedöma eftersom smärta är en subjektiv upplevelse. Författarna vill med denna studie belysa hur sjuksköterskan bedömer patientens postoperativa smärta.

2. Bakgrund

2.1. Synen på smärta genom historien

Genom historien har smärta definierats olika beroende på kultur och religion. Den grekiske läkaren Hippokrates ansåg att smärta var ett resultat av en obalans i kroppsvätskorna (blod, slem, svart galla och gul galla). Filosofen Aristoteles trodde att smärta uppkom genom att gudar och onda andar tog sig in i kroppen via sår (Linton, 2005). Aristoteles menade att smärta var en känsla som kom från hjärtat i stället för hjärnan (Matteliano, 2003). Inom flera kulturer ansågs smärta och lidande komma ifrån gudarna antingen som ett straff eller som en prövning (Linton, 2005). Uppfattningen om smärta ändrades under 1700-talet då den franske filosofen Descartes försökte utveckla en vetenskaplig antropologi (Matteliano, 2003). Descartes beskrev kroppen som mekanisk och att den styrdes av en förnuftig själ (Linton, 2005). Vidare menade Descartes att smärtan var ett försvar för att skydda den mekaniska kroppen. Synen på smärta som ett symtom kom först i början på 1800-talet (Matteliano, 2003).

2.2. Fysiologi

Nervsystemet utgör det system som styr samordningen mellan kroppens olika delar och det är indelat i det centrala nervsystemet (hjärna och ryggmärg) samt det perifera nervsystemet (kranial- och spinalnerver). Vidare kan nervsystemet delas upp i ett somatiskt nervsystem (viljestyrt) och ett autonomt nervsystem (icke-viljestyrt). Nervsystemet styr kroppen genom att samla in information, fatta beslut om åtgärd och skicka beslutet till den kroppsdel som är aktuell. Informationen inkommer genom sensoriska receptorer som via afferenta (inåtgående) nervbanor skickar informationen till det centrala nervsystemet. De sensoriska receptorerna är känsliga för olika stimuli, såsom smärta, värme/köld och tryck/beröring (Henriksson & Rasmusson, 2007).

De olika receptorerna förmedlar informationen olika snabbt beroende på sin uppbyggnad. Om en nervcell bär ett isolerande fettlager, en så kallad myelinskida, kommer informationen fortare till det centrala nervsystemet. Därför registrerar kroppen skarp och ytlig smärta snabbare än brännande eller molande smärta (Almås et al., 2004). Nervbanorna för information gällande känsel sammankopplas i ryggmärgen. Detta medför att samtidiga känselstimuli kan påverka smärtsensationen genom att blockera eller hämma smärtimpulsen i ryggmärgen genom att minska frisättningen av de transmittorsubstanser som leder impulsen vidare. Detta fenomen kallas för ”The gate controle theory” och utnyttjas bland annat vid behandling med TENS (transkutan elektrisk nervstimulering). Vidare kan hjärnan vid kraftiga smärtstimuli hämma smärtimpulsernas fortledning från hjärnstammen genom att frisätta kroppsegna smärtlindrande ämnen såsom endorfin, serotonin och noradrenalin. Frisättningen medför en minskad eller upphörd smärtsensation (Larsson, 2007).

I den kliniska verksamheten delas smärta upp i två olika grupper, akut- och långvarig smärta. Definitionen för akut smärta är att den förekommer under mindre än en månads tid samt att den är lättbehandlad. Den långvariga smärtan är avsevärt svårare att behandla och skall förekomma konstant eller periodvis under tre månaders tid. Den långvariga smärtan är inte en akut smärta som förekommer under en längre tid. Däremot kan den långvariga smärtan ha sitt ursprung i den akuta smärtan om exempelvis en vävnadsskada med akut smärta har lett till en ökad känslighet och retbarhet i nervsystemet. Vid långvarig smärta ändras smärtans karaktär till att bli mer diffus och således svår att lokalisera (Larsson, 2007).

Smärta delas in i fyra olika smärttyper; nociceptiv- (vävnadssmärta), neurogen- (nervsmärta), psykogen (ej somatiskt påvisbar)- och idiopatisk smärta (smärta utan känd orsak). För att kunna behandla smärtan är det nödvändigt att fastställa vilken typ av smärta patienten lider av (Nisell & Lundeberg, 1999). I den postoperativa fasen är det framförallt den nociceptiva- och den neurogena smärtan som är relevant.

2.2.1. Nociceptiv smärta

Nociceptiv smärta uppkommer i ett intakt nervsystem. Smärtan uppkommer till följd av en aktivering av mekanisk-, termisk-och/eller kemisk stimulering. Aktiveringen frisätter flera olika substanser vilket leder till en inflammation och ökad känslighet hos receptorerna. Nociceptiv smärta indelas in i de fyra undergrupperna hudsmärta, muskelsmärta, ledsmärta och visceral smärta (smärta från djupa strukturer) (Nisell & Lundeberg, 1999).

2.2.2. Neurogen smärta

Neurogen smärta, även kallad neuropatisk smärta, uppstår i ett skadat nervsystem och delas in i perifer och central neurogen smärta. Perifer neurogen smärta beror oftast på en skada på nervbanan på grund av trauma exempelvis tillklämning av nerven (entrapment) eller skada efter kirurgiskt ingrepp (Nisell & Lundeberg, 1999). Ett initialt känselbortfall i kombination med en samtidig överkänslighet är typiskt för en nervskada (Larsson, 2007).

2.3. Upplevelsen av smärta

Smärta är en subjektiv upplevelse vilket innebär att patienten själv är expert på sin egen smärta. Patienten kan enbart beskriva smärtupplevelsen för sjuksköterskan. En utförlig beskrivning blir dock aldrig så exakt som själva upplevelsen av smärta (Larsson, 2007). Patienter har olika förutsättningar att bemästra smärta på grund av att människor har olika smärttrösklar. En patient kan ha en hög smärttröskel vilket innebär en hög resistens mot smärtpåverkan, eller en låg smärttröskel vilket innebär en låg resistens mot smärtpåverkan (Hawthorn & Redmond, 1999). Psykiska symtom såsom depression, ångest och oro kan framkallas av smärta vilket kan leda till en ökad smärtkänslighet för patienten (Nystrand & Röhl, 1998). Patientens beskrivning och uttryck av smärta präglas av flera faktorer såsom ålder, kön, etnicitet och tidigare erfarenheter av sjukdom/skada (Larsson, 2007). Samtidigt kan rädslan över att befinna sig i en livshotande situation få patienten att överdriva eller förneka smärta. Sjuksköterskans syn på patientens smärtupplevelse kan präglas av egna

erfarenheter av smärta samt av tidigare patienters smärtupplevelser och smärtuttryck (Almås et al. 2004). Detta bekräftas av Jakobsson (2007) som anser att sjuksköterskans uppfattning av patientens smärta beror på sjuksköterskans kunskap inom området, etnicitet samt patientens ålder, kön och kulturella tillhörighet. Det är av yttersta vikt att sjuksköterskan medvetandegör sina tankar kring smärta så att sjuksköterskan inte agerar utifrån sin egen syn på smärta istället för patientens upplevelse (Almås et al., 2004). Det krävs inte enbart en farmakologisk behandling av smärta utan även omvårdnadsåtgärder såsom att lyssna, stilla oro och hjälpa patienten till ett sängläge som avlastar smärtan. Dessa åtgärder kan ibland vara tillräckliga för att minska smärtan hos patienten (Bengmark et al. 1996).

2.3.1. Kulturell aspekt

Rawal (1999) menar att skillnader mellan sjuksköterskans och patientens religion och

kulturella bakgrund kan komma att få klinisk betydelse eftersom smärttröskel, smärtbeteende och smärttolerans skiljer sig mellan kulturer. Enligt Almås et al. (2004) kan olikheter i patienters sätt att uttrycka smärta försvåra för sjuksköterskan att bedöma hur stark smärta patienten upplever. Rawal (1999) skriver att vissa patienter inte uppger att de har smärta ens efter stora operativa ingrepp eftersom deras kultur inte tillåter dem att ge uttryck för sin smärta.

2.4. Begreppsförklaring

Ett vanligt hjälpmedel för sjuksköterskan att skapa sig en objektiv bild av patientens subjektiva smärtbedömning är VAS (Visuell Analog Skala) (Nisell & Lundeberg, 1999). Stephenson och Herman (2000) beskriver VAS-skalan som en tio centimeter lång vågrät linje där patienten får skatta sin smärta från noll (ingen smärta) till tio (värsta tänkbara smärta). Andra skalor bygger på ord istället för siffror och benämns verbala skalor.

Vid långvarig smärta kan frågeformulär, som exempelvis McGill Pain Questionnaire (MPQ), användas för att kartlägga smärtan (Almås et al. 2004).

2.4.5. Postoperativ fas och postoperativ smärta

Den postoperativa fasen inleds när det operativa ingreppet avslutats (Holm & Hansen, 2000). Den postoperativa smärtan uppkommer i den vävnad som blivit skadad vid det operativa ingreppet (Bengmark et al. 1996).

2.5. Problemformulering

Begreppet postoperativ smärta inbegriper samtliga typer av operativa ingrepp som kan framkalla någon form av smärtupplevelse hos patienten. För en sjuksköterska kan patientens postoperativa smärta vara svår att bedöma eftersom smärta är en subjektiv upplevelse.

Sjuksköterskans oförmåga att till fullo bedöma patientens postoperativa smärta kan leda till en otillräcklig smärtlindring hos patienten med komplikationer i olika organsystem och

förlångsammad rehabilitering som följd (Holm & Hansen, 2000).

3. Syfte

Syftet med litteraturstudien är att belysa hur sjuksköterskan bedömer patientens postoperativa smärta.

4. Metod

En systematisk litteratursökning utgår alltid från en välformulerad problemformulering och fråga som besvaras genom att forskaren söker, kritiskt granskar och ställer samman

litteraturen inom valt problemområde. Det vanligaste tillvägagångssättet för att genomföra en litteratursökning är att söka i olika databaser med hjälp av på förhand bestämda sökord (Forsberg & Wengström, 2003). En litteraturstudie kan därför användas när en forskare vill identifiera vad som ligger till grund för kunskap inom ett valt område och även om det krävs ytterligare forskning. En litteraturstudie kan på så vis hjälpa forskaren att lägga grunden för en kommande undersökning (Polit & Beck, 2008).

4.1. Inklusionskriterier

Studierna författarna valde skulle vara utgivna på nordiska språk (svenska, norska och danska) eller engelska. Vidare skulle eventuellt deltagande patienter i studierna vara äldre än 18 år. Studiernas syfte och resultat skulle vara utifrån sjuksköterskans perspektiv och handla om postoperativ smärtlindring. Patienterna i studierna skulle ha genomgått någon form av operativt ingrepp med postoperativ smärta som följd och blivit vårdade på en avdelning på ett sjukhus.

4.2. Exklusionskriterier

De studier som författarna inte önskade ha med i studien var de som inte upplevdes förenliga med litteraturstudiens syfte. Vidare använde författarna inte litteraturstudier eller studier med medicinsk inriktning där syftet och resultatet inte var omvårdnadsinriktat. Författarna använde heller inte studier som var publicerade tidigare än 2003. Författarna valde även att exkludera de granskade artiklar som ansågs vara av låg kvalitet.

4.3. Sökningsförfarande och urval

Vid själva genomförandet av litteratursökningen använde författarna Forsbergs och

Wengströms, (2003) mall för urvalsprocessen som fortgår i sex steg. Första steget var att välja intresseområde och sökord inför sökningen i vald databas (Forsberg & Wengström, 2003). Sökningarna ägde rum under januari och februari 2008. De sökord som författarna valde var följande; postoperative pain, nurs*, nurse, pain management, pain measurement, culture, experience och assessment. För att kombinera sökord kan de booleska sökoperatorerna AND, OR eller NOT användas (Friberg, 2006). Författarna använde sig av AND för att kombinera sökord (bilaga 1). Andra steget i sökningsförfarandet var att bestämma vilka inklusions- och exklusionskriterier som gällde för studierna som söks fram. Det kan till exempel vara en viss åldersbegränsning och/eller ett visst språk på studierna. Författarnas inklusions- och

exklusionskriterier går att läsa i avsnittet ovan. Steg tre var att genomföra själva sökningen i de databaser som var lämpliga för det valda intresseområdet. Till den systematiska

litteraturstudien sökte författarna litteratur i databaserna Cinahl, Cochrane, Elin@Kalmar, PubMed och Psychinfo eftersom dessa har inriktning på medicin och/eller omvårdnad. Enligt Forsberg och Wengström (2003) går det även att söka efter avhandlingar som ej publicerats (steg fyra). Steg fem var att välja ut studier med titlar som verkar stämma överrens med syftet och läsa abstrakten på dessa studier (Forsberg & Wengström, 2003). Författarna läste igenom titeln på samtliga träffar om resultatet på sökningen var under 300 träffar. Här gjordes en första gallring av studierna genom att författarna sparade de studier vars titel verkade överrensstämma med studiens syfte. När samtliga sökningar gjorts i respektive databas sammanställdes antalet studier som sparats. Vidare läste författarna de sparade studiernas titel och abstrakt tillsammans samt bestämde i samråd med varandra vilka studier som skulle gå vidare till den avslutande granskningen. Efter författarna läst igenom titlar och abstrakt tillsammans valdes tjugosex artiklar ut som delades upp mellan författarna för fortsatt granskning.

4.4. Kvalitetsgranskning

En kvalitetsgranskning genomförs för att kontrollera att valda studier är av god kvalitet (Friberg och Wengström, 2006). Av de tjugosex utvalda artiklarna läste författarna sina tilldelade artiklar i sin helhet och alla dessa artiklar granskade enligt mallar av Friberg (2006). Med dessa mallar kunde både de kvalitativa och kvantitativa studier författarna sökt fram (bilaga 2 och 3) granskas. Syftet med kvalitetsgranskningen vara att fastställa kvalitetsnivån på artiklarna och därmed kunna utesluta eventuella artiklar av låg kvalitet. Efter denna granskning kvarstod totalt tolv artiklar som kom att användas till denna litteraturstudie. Fjorton artiklar uteslöts eftersom de antingen bedömdes vara av låg kvalitet, var oförenliga med litteraturstudiens syfte eller var skrivna på ett språk som inte inkluderades i sökningen. Kvalitetsnivåerna låg, medel respektive hög fastställdes och kvalitetsgranskningen resulterade i att tio artiklar fick bedömningen hög kvalitet och två artiklar bedömdes vara av

medelkvalitet.

4.5. Dataanalys

Syftet med dataanalysen är att lyfta fram och förtydliga de data som studerats och på så sätt komma fram till det som anses väsentligt. För att analysera och sammanställa all data från studierna har författarna inspirerats av innehållsanalys (Forsberg & Wengström, 2003). Tillvägagångssättet vid en innehållsanalys börjar med att hela artiklarna läses igenom flera gånger för att ge en översikt över resultatet i studien. Efter att artiklarna lästs igenom plockas relevant information ut i form av meningar och citat, så kallade meningsbärande enheter. Dessa enheter presenteras i form av text. I nästa steg kortas dessa texter ner, kodas och grupperas i kategorier. Dessa kategorier avspeglar den väsentliga informationen i studierna och utgör det direkta innehållet. Det kan vara svårt att välja ut de meningsbärande enheterna då det finns risk att resultaten snedfördelas om det väljs ut för stora eller för små avsnitt om vissa kategorier (Graneheim & Lundman, 2004). I denna litteraturstudie inspirerades

författarna av innehållsanalysmetoden enligt Graneheim & Lundman (2004). Författarna läste gemensamt samtliga textmassor och diskuterade sig fram till preliminära kategorier efter inflytande från Downe och Wamboldts (1992) som rekommenderar att preliminära kategorier formuleras redan efter en ytlig genomgång av textmassorna. De kategorier som framkom lades in som rubriker i ett Word-dokument varpå de meningsbärande enheterna i textmassorna lades in under lämplig rubrik. Rubrikerna omarbetades dock under arbetet med resultatet för att tydliggöra innehållet. När all information som lyfts fram i textmassorna blivit uppdelad

under respektive rubrik påbörjades arbetet med att formulera en sammanhängande och logisk text. Detta gjordes genom att författarna färgmarkerade stycken med liknande innehåll. Det tydliggjordes då vilken ordning texten skulle följa. Texten i resultatet omarbetades därefter till en löpande text.

4.6. Etiskt resonemang

Systematiska litteraturstudier bör inbegripa etiska överväganden gällande presentation och urval av resultat. De studier som används ska vara godkända av en etisk kommitté eller innehålla noggranna etiska överväganden. Dessutom skall samtliga studier som använts redovisas i studien samt arkiveras i minst tio år. Forskarna skall presentera samtliga resultat vare sig de stöder eller inte stöder forskarnas hypotes. Enligt Forsberg och Wengstöm (2003) är det oetiskt att endast presentera de studier som stöder hypotesen. I denna systematiska litteraturstudie har författarna använt studier där forskningen är godkänd av etiska nämnder på berörda sjukhus och/eller universitet. Författarna har inte undanhållit några resultat.

5. Resultat

Vid genomgången av litteraturen framkom tre olika teman gällande sjuksköterskans bedömning av patientens postoperativa smärta. Dessa teman var tecken hos patienten, smärtskattning samt sjuksköterskans yrkeserfarenhet. Vidare visade studiernas resultat på brister i sjuksköterskans bedömning vilket författarna tar upp i ett fjärde tema benämnt bristande smärtbedömning.

5.1. Tecken på smärta hos patienten

I flera studier framkommer det att sjuksköterskorna är eniga om att patienternas verbala kommunikation är den mest pålitliga faktorn för en korrekt smärtbedömning (Richards & Hubbert, 2007; Klopper, Andersson, Minkkinen, Ohlsson & Sjöström, 2005; Kim, Schwartz-Barcott, Tracy, Fortin & Sjöström, 2005). Vidare uttryckte sjuksköterskorna att de har lärt sig att lyssna på det som patienterna säger. Sjuksköterskorna menade att patienterna är de enda som kan fastställa om de upplever smärta och att patienter i allmänhet är förmögna att uttrycka sin smärta verbalt (Kim et al., 2005).

Sjuksköterskorna betonade i flera studier vikten av att tro på det patienterna säger som ett sätt att bedöma smärta (Richards & Hubbert, 2007; Harper, Ersser & Gobbi, 2007; Klopper et al., 2005). En sjuksköterska framhävde vikten av att lita på det som patienten säger eftersom det är patienten som genomgår den smärtsamma upplevelsen (Kim et al., 2005). I en studie observerades en sjuksköterska nonchalera en patients verbala uttryck gällande smärta under en promenad. Istället för att avbryta aktiviteten och utvärdera och/eller undersöka smärtan valde sjuksköterskan att fortsätta aktiviteten med patienten (Manias, Bucknall & Botti, 2005). Dock observerades ett antal sjuksköterskor i en annan studie uppmuntra patienter att säga ifrån om aktiviteten, till exempel mobiliseringen, gav upphov till smärta. Patienterna blev tillsagda att säga ifrån innan smärtan blev för svår. Dessa sjuksköterskor erbjöd ofta

smärtlindring innan patienterna bad om det och sjuksköterskorna uppmuntrade patienterna att ta emot medicin i förebyggande syfte innan aktivitet (Dihle, Bjolseth & Helseth, 2006). En av de viktigaste uppgifterna som sjuksköterskorna engagerade sig i, för att förebygga smärta, var att ge smärtlindrande medicin innan såromläggningar (Manias et al., 2005).

Det vanligaste sättet att använda sig av verbal bedömning var att ställa enkla frågor som; Har du ont? Enkla frågor ansågs som enkla att svara på för patienterna (Manias, Bucknall & Botti, 2004). Dessa typer av frågor observerades även kunna lyfta fram andra tankar kring smärta gällande exempelvis beroende. Vid de tillfällen som verbal respons från patienterna uteblev såg sjuksköterskorna tystnaden som ett tecken på att allt, inklusive patientens smärtnivå, var bra (Dihle et al., 2006). Detta bekräftades av en annan studie där det framkom att

sjuksköterskorna ansåg att de patienter som inte uttryckte sin smärta verbalt hade en avsaknad av smärta (Klopper et al., 2005). En sjuksköterska uttryckte att hon i det första skedet

lyssnade på patienternas subjektiva kommentarer och att hon därefter tittade efter förändringar i vitala tecken och på icke-verbala tecken såsom grimaser och en ovilja till att röra sig

(Richards & Hubbert, 2007). Ytterligare ett sätt för att bedöma den postoperativa smärtan med hjälp av verbala tecken var att lyssna till hur patienten pratade (Klopper et al., 2005).

5.1.2. Icke-verbala - samt vitala tecken

Ytterligare ett sätt att bedöma patienternas smärta var att observera patienten.

Sjuksköterskorna fokuserade på att få ett helhetsintryck av patienterna vilket inkluderade ansiktsuttryck, kroppsrörelser och vitala tecken som till exempel blodtryck och puls (Klopper et al., 2005). I en annan studie var ansiktsuttryck, såsom grimaser, det vanligaste icke-verbala tecknet. Andra beteenden som lyftes fram var suckanden, rastlöshet, en ovilja att röra sig och

en ovilja att få sår omlagda. För att styrka dessa iakttagelser använde sig sjuksköterskorna av kliniska observationer såsom blodtryck och puls (Harper et al., 2007). Detta bekräftades i ytterliggare en studie där både generella tecken som exempelvis kroppsspråk, ansiktsuttryck och rörelser och mer specifika kliniska tecken såsom kontroll av puls, pupillstorlek och hudkostym användes vid smärtbedömningen (Kim et al., 2005). I en studie betonade sjuksköterskorna att de av erfarenhet hade lärt sig vad de skulle titta efter vid

smärtbedömning. Vitala tecken, kondition, kroppsspråk, ansiktsuttryck, svullnad, sårvätska, blod och rodnad i sår var tecken som lyftes fram. Sjuksköterskorna menade även att

patienternas reaktion på beröring och palpation av det opererade området var ett bra sätt att bedöma smärta (Klopper et al., 2005). Andra tecken som sågs som väsentliga vid

smärtbedömningen var svettningar, illamående, blekhet, kroppsspråk samt aktivitetsnivån (Dihle et al., 2006).

Icke-verbala tecken sågs både användas tillsammans med andra smärtbedömningssätt och enskilt av sjuksköterskorna. Vanligtvis uppmärksammade sjuksköterskorna de icke-verbala tecknen när patienter företog någon form av aktivitet som till exempel att gå upp ur sängen själv (Manias et al., 2004). I en studie uttalade en sjuksköterska att det var avsaknaden av icke-verbala tecken som gjorde att sjuksköterskan bedömde smärtan som mild. Hon beskrev ett exempel där en patient inte såg ut ha det så obekvämt och patienten hade varit uppe och promenerat i rummet. Patienten hade även lyckats somna vilket sjuksköterskan såg som ytterligare ett tecken på att patienten inte hade så svåra smärtor (Kim et al., 2005). En sjuksköterska antydde att det fanns tillfällen då patienter skattade sin smärta som mild och sedan inte var kapabla att medverka vid undersökningar eller förflytta sig utan att rycka till eller försöka skydda sig (Richards & Hubbert, 2007). Vidare framkom det att icke-verbala tecken kunde användas för att styrka verbala uttalanden i de fall där sjuksköterskorna inte var säkra på patienternas uttalanden gällande sin smärta (Manias et al., 2004).

5.2. Smärtskattning

Det var tydligt i en studie att smärthantering var något som alla sjuksköterskorna hade integrerat i sina dagliga rutiner av att vårda patienter med postoperativ smärta (Richards & Hubbert, 2007). I en studie med 29 sjuksköterskor framkom det att sjuksköterskorna började med att be patienterna skatta sin smärtnivå med hjälp av en numerisk skattningsskala eftersom de ansåg att det var viktigt att fråga patienterna om deras smärta (Harper et al., 2007). Flera

studier visade dock att sjuksköterskorna tenderade att skatta patienternas smärta lägre än vad patienterna själva gjorde (Gunningberg och Idvall, 2007; Idvall et al., 2004; Klopper et al., 2005; Sloman et al., 2005). I en av studierna framkom det att sjuksköterskorna underskattade patienternas smärta vid VAS mätning i 23 fall av 36 (Klopper et al., 2005). En studie visade att sjuksköterskorna kände till smärtskattningsskalor som ett verktyg vid smärtbedömning men att de sällan använde dem (Dihle et al., 2006). I en annan studie användes smärtskalor i endast 28 fall av 316 (Manias et al., 2004). En studie uppvisade en total avsaknad av

dokumenterad smärtskattning i flera journaler (Gunningberg & Idvall, 2007).

Vidare visade en annan studie att sjuksköterskorna även tenderade att skatta patienternas mildare smärta lägre än vad patienterna själva gjorde (Idvall, Berg, Unosson & Brudin, 2004). Det visade sig att sjuksköterskorna ansåg att patienter ibland överdrev eller underskattade sin smärta samtidigt som sjuksköterskorna ansåg att patienten var den som bäst kunde bedöma sin smärta. Det framkom även att sjuksköterskorna ansåg att det fanns vissa orsaker till att patienter överdrev sin smärta men att sjuksköterskorna såg det mer troligt att patienter underskattade smärtan. Anledningar, som sjuksköterskorna angav som förklaring, till detta var att patienterna inte förstod smärtskalan, genus- och kulturrelaterade skillnader, försök till att erhålla extra analgetika samt att patienterna inte ville vara till besvär eftersom

sjuksköterskorna var upptagna. Enbart en fjärdedel av de sjuksköterskorna ansåg att patienter över- eller underskattade sin smärta för vad de ansåg vara genuina skäl som till exempel postoperativa komplikationer (Harper et al., 2007).

5.3. Sjuksköterskans yrkeserfarenhet

Flertalet av sjuksköterskorna i en studie påstod sig ha förmågan att veta hur ont patienterna hade och sjuksköterskorna lyfte fram flera faktorer som möjliggjorde denna förmåga. Dessa faktorer var tidigare erfarenheter, icke-verbalt beteende och förändringar i vitala tecken såsom stigande puls och blodtryck. Sjuksköterskorna menade att erfarenhet gav dem kunskapen om en viss typ av patienter och operationer. Denna kunskap medförde att sjuksköterskorna förväntade sig en viss reaktion relaterat till den genomförda operationen. I en studie framkom det att sjuksköterskor kunde fastställa patienters postoperativa smärta efter vilket ingrepp de genomgått (Harper et al., 2007). Detta visar även två andra studier där sjuksköterskorna berättade att de hade lärt sig hur patienter reagerade efter en viss operation eller vid en specifik sjukdom och att detta påverkade deras bedömning av patienternas postoperativa

smärta (Kim et al., 2005; Klopper et al., 2005). Sjuksköterskorna berättade att de med hjälp av sin yrkeserfarenhet visste att den mest intensiva smärtan uppkom i direkt anslutning till att anestesin klingade av (Kim et al., 2005).

Om patienternas reaktioner överrensstämde med sjuksköterskornas tidigare erfarenhet av liknande situationer, så kunde sjuksköterskorna lättare acceptera reaktionen. Medan sjuksköterskorna betonade att de alltid litade på patienternas verbala uttryck för sin

postoperativa smärta, så blev smärtberättelsen mer trovärdig när patienternas smärtbeteende överrensstämde med vad sjuksköterskorna förväntade sig efter det operativa ingreppet (Harper et al., 2007). Vid de tillfällen patienterna var oförmögna att verbalt uttrycka sin smärta menade sjuksköterskorna i studien att de av yrkeserfarenhet kunde göra antaganden gällande patienterna smärta (Klopper et al., 2005).En sjuksköterska betonade även vikten av att behandla alla patienter individuellt (Harper et al., 2007). I en studie av Dewar, Craig, Muir och Cole (2003) framhöll sjuksköterskorna vikten av en adekvat smärtbedömning av varje patients postoperativa smärta för att kunna ge specifika råd till patienten angående dess smärta. Sjuksköterskorna ansåg att deras kunskap och erfarenhet var överordnad patienternas egen smärtberättelse och använde detta för att styrka om patienter över- eller underskattade sin smärta (Harper et al., 2007). Även sjuksköterskornas egna erfarenheter av att ha

genomgått ett operativt ingrepp lyftes fram av en sjuksköterska som ett sätt att bedöma en patients postoperativa smärta (Kim et al., 2005).

Vidare framkom det att vissa patienter uppgav en lägre postoperativ smärta än

sjuksköterskorna förväntade sig. Detta ansågs relaterat till patienternas smärttröskel vilken påverkas av faktorer såsom genus, ålder och etnicitet. Skillnader i smärttröskeln sågs framförallt mellan unga och gamla samt mellan män och kvinnor enligt sjuksköterskorna (Klopper et al., 2005). Manliga patienter beskrevs vara mindre benägna att uttrycka sin postoperativa smärta. Sjuksköterskorna ansåg att detta kunde vara ett resultat av den allmänna bilden av män som inte får bli sedda som mesar eller svaga karaktärer, speciellt inte inför deras kamrater eller vårdpersonal (Harper et al., 2007). Sjuksköterskorna hade observerat att patienter med olika etniska ursprung hade olika smärttrösklar. Detta medförde att

sjuksköterskorna förväntade sig postoperativ smärta i mindre utsträckning hos mörkhyade medan mer smärta förväntades hos vita (Klopper et al., 2005).

I en studie lyftes sjuksköterskornas fördomars inverkan på den postoperativa

smärtbedömningen. Sjuksköterskorna medgav att det ofta var svårt att lägga sina egna fördomar åt sidan och acceptera vad patienten sade. Sjuksköterskorna ansåg att det var en utmaning att lägga sina egna fördomar åt sidan när det gällde att bedöma patientens

postoperativa smärta. De tyckte dock att det gick lättare att vara neutral ju längre de hade varit yrkesverksam som sjuksköterska. Detta faktum visade på att även om sjuksköterskorna hade fördomar relaterat till att handha smärta var det tydligt att de även hade förmågan att lägga dem åt sidan av intresse för patienten (Richards & Hubbert, 2007). Vidare uppgav inga av sjuksköterskorna att de hade dokumenterade och gemensamma mål på avdelningen för postoperativ smärtlindring. Istället framkom det att sjuksköterskorna hade egna individuella mål med patienternas postoperativa smärtlindring. Dessa var bland annat att patienterna skulle vara smärtfri, att smärtlindringen skulle vara optimal samt att patienten var tvungen att

acceptera en viss smärta (Dihle et al., 2006).

En studie visade att sjuksköterskans utbildningsnivå inte hade någon statistisk väsentlig skillnad i smärtbedömningen (Sloman et al., 2005). Däremot visade en annan studie att en sjuksköterskeinriktad kurs i smärta och smärtbehandling hade en positiv påverkan på patienternas postoperativa smärta, då patienterna skattade sin postoperativa smärta lägre på VAS-skalan efter det att sjuksköterskorna genomgått smärtkursen jämfört med före

(MacLellan, 2004). I en studie framkom att sjuksköterskorna ibland trodde att patienterna ljög om sin smärta, då ofta relaterat till beroende, och att sjuksköterskorna skulle vara försiktiga när de bedömde patienternas smärta. De ansåg att de var viktigt att verkligen fastställa om patienterna hade smärta (Klopper et al., 2005). Sjuksköterskorna ansåg att beroende bara var ett problem om patienterna hade ett beroende innan vårdtillfället (Dihle et al., 2006).

5.4. Bristande smärtbedömning

Sjuksköterskorna beskrev situationer där deras bedömning skilde sig från patientens egen redogörelse. Sjuksköterskorna ansåg att patienterna var de som bäst bedömde sin egen postoperativa smärta vilket blev oförenligt med att de samtidigt ansåg att de som

sjuksköterskor var de som bäst bedömde den postoperativa smärtan hos patienterna (Harper et al., 2007). Två studier visade att sjuksköterskorna ibland prioriterade andra aktiviteter före postoperativ smärtbedömning (Manias et al., 2004; Manias et al., 2005). I en av dessa studier ges exempel på prioriterade aktiviteter såsom avsluta medicindelningen, observera vitala

tecken och att göra färdigt såromläggningar. Patientens smärta prioriterades alltså lägre och fick denna att framstå som oviktig i sammanhanget. När sjuksköterskorna inte prioriterade patienternas postoperativa smärta minskade patienternas möjligheter att få sin smärta uppmärksammad. Studiens resultat visade även att sjuksköterskorna inte gav smärtlindrande läkemedel innan smärtsamma aktiviteter utan istället efter att aktiviteterna var avklarade. Dock lades stor vikt på att behandla den postoperativa smärtan vid de tillfällen som

postoperativa smärtsignaler uppmärksammades (Manias et al., 2005). I en annan av dessa två studier gavs smärtlindrande läkemedel om patienterna visade smärta under medicindelningen men inte om de uppvisade smärta under påklädning, gång eller sjukgymnastik. Istället fortgick aktiviteterna trots flera uppvisade tecken på smärta från patienterna (Manias et al., 2004). I en annan studie gav flera av sjuksköterskorna förebyggande smärtlindring innan aktivitet men få gjorde en ny bedömning i anslutning till eller under aktiviteten. Således gavs ingen ytterligare smärtlindring trots att patienterna många gånger visade tecken på smärta, såsom grimasering eller jämmer, under aktivitet (Dihle et al., 2006).

Mycket sällan gjordes en ny bedömning efter att patienter givits smärtlindrande i form av tablett eller suppositorium även om sjuksköterskorna i studien uppgav i intervjuerna att de gjorde det. Anledningen var att det saknades klara rutiner för utvärdering av smärta på någon av avdelningarna (Dihle et al., 2006). Dock visade en annan studie på motsatsen där

sjuksköterskorna uppgav att de av erfarenhet lärt sig att kontrollera en patient efter

medicinering (Klopper et al., 2005). En studie visade att sjuksköterskorna fokuserade mer på patienternas direkta svar än på patienternas beskrivande information, som exempelvis att patienten uttryckte att benet var ömt men inte hade ont i övrigt. Resultatet av detta blev då att sjuksköterskorna inte gav smärtlindrande läkemedel till patienten (Manias et al., 2004; Dihle et al., 2006). I en av dessa studier påvisades även att sjuksköterskorna inte gjorde någon smärtbedömning på patienterna i 138 fall av 316. Framförallt förekom detta vid tillfällen då patienterna inte kunde ge uttryck för sin smärta relaterat till demens eller konfusion. Detta förekom även då sjuksköterskorna bedömde smärtan som kortvarig eller som icke

behandlingsbar. Vidare gjordes ingen smärtbedömning vid kortvarig smärta som ofta uppkom till följd av sjuksköterskornas arbete, till exempel påklädning, sängbäddning och

6. Diskussion

Syftet med denna systematiska litteraturstudie är att belysa hur sjuksköterskan bedömer patientens postoperativa smärta. Resultatet visar att sjuksköterskorna använder sig av olika tillvägagångssätt i sina bedömningar av postoperativ smärta hos patienter. Dessa sätt sammanfördes i tre teman: smärtskattning, tecken hos patienten och sjuksköterskans

yrkeserfarenhet. Under genomgången av resultatet framkom det att sjuksköterskorna i många fall inte genomförde en adekvat smärtbedömning varpå det fjärde temat, bristande

smärtbedömning, uppstod. Smärtskattning med hjälp av olika smärtskattningsinstrument såsom VAS var välkänt men användes sällan av sjuksköterskorna. Dessutom tenderade sjuksköterskorna att undervärdera patienternas postoperativa smärta. Avsaknaden av smärtbedömning lyftes fram i flera studier. Verbal kommunikation var ett vanligt

förekommande sätt att bedöma postoperativ smärta då sjuksköterskorna ansåg att smärta var subjektiv och att patienten var den som bäst kunde redogöra för sin smärta. Om patienterna inte verbalt uttryckte sin postoperativa smärta tog sjuksköterskorna tystnaden som ett tecken på att smärtan hos patienten var hanterbar. Icke-verbala och vitala tecken användes av sjuksköterskorna för att skapa sig ett helhetsintryck av patienten. Genom tidigare

yrkeserfarenheter ansåg sig sjuksköterskorna ha lärt sig hur pass mycket postoperativ smärta patienterna upplevde efter en viss operation. Sjuksköterskorna ansåg sig kunna göra en adekvat smärtbedömning med hjälp av sin tidigare yrkeserfarenhet. Vissa sjuksköterskor ansåg att deras erfarenhet och kunskap var den som bäst kunde fastställa patientens

postoperativa smärta trots att sjuksköterskorna samtidigt ansåg att patienten var den som bäst kunde redogöra för sin smärta.

6.1. Metoddiskussion

Eftersom författarna ville undersöka vilka studier som hade genomförts inom deras

problemområde samt få klarhet i om det behövdes vidare forskning, använde författarna sig av en systematisk litteraturstudie. I studiens initiala skede sökte författarna studier som var upp till tio år gamla. Antalet studier blev då ohanterbart varpå författarna valde att ändra inklusionskriterie till studier publicerade under de senaste fem åren. Tidsbegränsningen sattes även för att erhålla den senaste informationen gällande aktuellt område. Författarna anser att de sökord de använde sig av täckte området väsentligt. Sökorden gav författarna ett stort antal studier där endast tolv visade sig vara relevanta. Författarna tror inte att användandet av fler booleska sökoperatorer hade lett till fler, för studien, relevanta studier. Av de tolv artiklar som

mötte litteraturstudiens syfte var tre utförda i Nordamerika (1, 6 och 11), tre stycken var utförda i Skandinavien (2, 3 och 5), två stycken i Storbritannien (4 och 8), två i Australien (9 och 10), en i Sydafrika (7) och en i Israel (12). Två av studierna (9 och 10) var skrivna av samma forskare som under samma tidsperiod använde sig av samma undersökningsgrupp och metod. Dock hade undersökningarna olika syften. Forsberg och Wengström (2003) menar att urvalet ska garantera att informanterna besitter den information som krävs för att nå syftet med studien. Författarna tror att forskarna har använt sig av samma undersökningsgrupp därför att de valda informanterna besatt den, för studien, väsentliga informationen. Om undersökningarna genomförts under skilda tidsperioder anser författarna att risken för bias varit högre eftersom forskarna då kunde ha blivit färgade av den tidigare studien. Samtliga artiklar som användes granskades med hjälp av Fribergs (2006) mallar för

kvalitetsgranskning. Kvalitetsnivåerna hög, medel och låg fastställdes och efter

kvalitetsgranskningen hade tio artiklar bedömts vara av hög kvalitet medan två bedömdes vara av medel kvalitet. De artiklar som valdes ut för granskning delades upp mellan författarna för att spara tid. Alla författarna har således inte läst igenom samtliga artiklar vilket författarna ser som en svaghet eftersom risken för feltolkningar ökar. Dessutom var samtliga studier utgivna på engelska vilket försvårade författarnas tolkning av dem. För att minska risken för feltolkning användes engelsk-svenska ordböcker samt Internet baserade uppslagsverk. Att författarna gemensamt läste igenom samtliga textmassor och diskuterade fram preliminära kategorier ser författarna som en styrka. Att författarna färgmarkerade stycken, med liknande innehåll, bidrog till att texten snabbt kunde omarbetas till en löpande text. Detta minskade samtidigt risken för upprepningar. Artikelmatrisen presenterade enbart de tolv artiklar som inkluderades i litteraturstudien och det blev således enkelt att överskåda dessa. Studierna i artiklarna var godkända av etiska kommittéer på respektive sjukhus och/eller universitet som forskarna tillhörde.

6.2. Resultatdiskussion

Resultatet visade att sjuksköterskorna var eniga om att patienternas verbala kommunikation var den mest pålitliga faktorn för en korrekt smärtbedömning (Kim et al., 2005; Klopper et al., 2005; Richards & Hubbert, 2007). Då verbal respons från patienterna uteblev såg sjuksköterskorna tystnaden som ett tecken på att allt, inklusive smärtnivån, var bra (Dihle et al., 2006; Klopper et al., 2005). Stövring och Stövring (2000) menar att inte alla patienter redogör för sin smärta vare sig verbalt eller icke-verbalt. Detta förklarade Stövring och

Stövring med att vissa patienter kan uppleva smärtuttryck som bristande självkontroll och försöker att bortse från smärtan. Det är därför av stor vikt att sjuksköterskan fortsätter med sin smärtbedömning och att denna inte färgas av sjuksköterskans uppfattningar gällande smärta i de fall då patienten har svårt att framföra sin egen smärtberättelse. I en studie medgav

sjuksköterskorna att det ofta var svårt att lägga sina egna fördomar åt sidan och acceptera vad patienterna säger (Richards & Hubbert, 2007). Den grundläggande delen i sjuksköterskornas professionella hållning är självkännedom och bara en medvetenhet om sina egna känslor och behov gör att dessa inte styr sjuksköterskan i sin kontakt med patienterna (Holm, 1988). Daglig vård av patienter som lider av smärta kan leda till att sjuksköterskorna blir mindre mottagliga för patienternas lidande (Almås et al., 2004). Detta kan förklara varför

sjuksköterskorna observerades ignorera patienter som verbalt- och/eller ickeverbalt uttryckte sin smärta under aktivitet (Manias et al., 2005; Manias et al., 2004).

I Kirkevold (1994) menar Hendersson att omvårdnad av patienterna skall byggas på

grundläggande mänskliga behov och att det är sjuksköterskan som är den som ansvarar för att tillgodose patientens behov i de fall då patienten inte själv kan tillgodose sig dessa. Enligt Socialstyrelsens Kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor och barnmorskor skall en sjuksköterska uppmärksamma och möta patienten i dennes upplevelse av sjukdom och lindra genom adekvata åtgärder (SOSFS 1995:5). En utebliven smärtlindring till patienter som uppger sig vara i behov av detta är således oförenligt med Hälso- och sjukvårdslagen vilken säger att sjukvården ska förebygga ohälsa och respektera patienternas rätt till självbestämmande (SFS 1982:763). För att sjuksköterskorna ska kunna utföra sitt arbete korrekt behöver de enligt Layzell (2005) utbildas, tränas, få tydliga instruktioner och tillgång till nödvändiga instrument. Söderhamn och Idvall (2003) anser att sjuksköterskan har en nyckelroll i att genomföra en adekvat smärtskattning och att bedöma och utvärdera effektiviteten av smärtlindrandet. Vidare menar de att handhavandet av smärta är själva grunden för omvårdnaden.

Sloman et al. (2006) menar att smärta är ett subjektivt och multidimensionellt fenomen. Det går inte att objektivt smärtskatta och få med varje aspekt av den postoperativa smärtan hos patienterna. Även Stövring och Stövring (2000) anser att upplevelsen av smärta är subjektiv och att det därför kan vara svårt att styrka förekomsten av smärta med hjälp av objektiva mätmetoder. Sloman et al. (2006) menar att det är viktigt att sjuksköterskorna ber patienterna beskriva sin smärta och smärtlindring med egna ord eftersom det säkerställer en mer adekvat

bild av patienternas smärta. Enligt Bonnet och Marret (2007) ska postoperativ smärtlindring inte bara vara inriktad på att lindra smärtan hos patienterna utan även öka välbefinnandet. Mackintosh (2007) menar att effektiv smärtlindring är centralt i det postoperativa skedet för att se till att patienterna inte upplever onödig smärta. Sjuksköterskornas uppgift ligger i att ge grundläggande och adekvat omvårdnad vilket ger goda förutsättningar för en effektiv

smärtlindring. Enligt Sloman et al., (2006) kan smärtskattning utgöra en utmaning för sjuksköterskorna, samtidigt som smärtskattning utgör en viktig del i varje patients vårdplan.

En studie visade att sjuksköterskor sällan använde sig av smärtskattningsskalor trots att de hade kunskap om och tillgång till dem (Dihle et al., 2006). I studien av Young, Horton och Davidhizar (2006) framkom att sjuksköterskornas attityder till smärtskattningsinstrument var positiva då dessa uppfattades bidra till att öka patienternas välbefinnande. För att

smärtskattningsskalor ska fungera som ett bedömningsverktyg måste sjuksköterskan försäkra sig om att patienten är införstådd med hur smärtskalorna fungerar (Almås et al., 2004). I en studie av Manias et al., (2004) användes smärtskalor endast i 28 fall av 316. I samma studie framkom det att patienterna kunde tolka smärtskalan olika baserat på tidigare erfarenheter av smärta eller egna föreställningar om vad de ansåg vara deras värsta tänkbara smärta.

Författarna menar att det är av yttersta vikt att sjuksköterskor som använder sig av

smärtskalan är medvetna om det subjektiva i bedömningen och att värdena som uppges inte är generaliserbara. En del sjuksköterskor ansåg att användandet av smärtskattningsinstrument till patienternas postoperativa smärta inte alltid gav en korrekt bild av patienternas smärta. Detta förklarade sjuksköterskorna med att de upplevde det som att patienterna inte kunde skatta sin smärta korrekt, patienterna skattade ofta sin smärta samma trots att sjuksköterskorna såg uppenbara skillnader (Young, Horton, & Davidhizar, 2006). Dock såg sjuksköterskorna fördelarna i användandet av smärtskattningsinstrument med att de fick en större förståelse för patienternas upplevda smärta och att det hjälpte patienterna att framföra sina behov. En studie visade att patienternas tolkningar var baserade på deras tidigare erfarenheter av smärta eller föreställningar om vad som var deras värsta tänkbara smärta. En del patienter jämförde sin aktuella smärta med hur de trodde att postoperativ smärta skulle vara (Manias et al., 2004). Författarna hävdar dock att patienternas bedömningar av sin smärta inte skall förringas då deras bedömning ligger närmast upplevelsen. Dessutom anser författarna att en av

sjuksköterskans viktigaste uppgift vid användandet av smärtskattningsinstrument är att informera patienterna i hur instrumenten fungerar. På så sätt kommer patientens bedömning av sin smärta att bli mer korrekt.

Flera studier visade att sjuksköterskorna tenderade att skatta patienternas värsta tänkbara smärta lägre än vad patienterna själva gjorde (Gunningberg & Idvall, 2007; Idvall et al. 2004; Klopper et al., 2005; Sloman et al., 2005). Detta är ett vanligt förekommande fenomen inom sjukvården och det är således viktigt att smärtskattning och behandling grundar sig på patienternas uppgifter. Genom att patienterna själva får skatta sin smärta görs de mer delaktiga i sin behandling (Rawal, 1999).EnligtHarper et al. (2007) framkom att sjuksköterskorna hade svårigheter med att bedöma patienternas smärtnivå korrekt. Sjuksköterskorna ansåg att detta kunde ha sin grund i att patienterna inte förstod smärtskalorna eller att de berodde på genus- eller kulturella skillnader. Detta antagande bekräftas av Stövring och Stövring (2000) som skriver att patienternas reaktion på smärta påverkas av deras tidigare erfarenheter, personlighet, kultur och värderingar. Hanssen (2007) menar att sjuksköterskor som är verksamma i dagens mångkulturella samhälle ofta kommer i kontakt med människor från kulturer med olika syn på vilket smärtbeteende som är

acceptabelt. En del patienter tolererar mer smärta än andra innan de uttrycker sin smärta. I vissa kulturer är det tillåtet att öppet uttrycka smärta medan andra kulturer ser det som hedervärt att inte alls uttrycka sin smärta. I en studie av Klopper et al (2005) observerade sjuksköterskorna skillnader i patienternas smärttrösklar beroende på etnicitet, vilket medförde att sjuksköterskorna förväntade sig mer postoperativ smärta hos vissa etniciteter. Hanssen (2007) hävdar att det antagligen inte är toleransen för smärta som varierar utan skillnaden ligger i hur och när smärta ska uttryckas. Omfattande forskning som genomförts angående lägre smärttröskel hos vissa folkslag visar inte på något entydigt svar. Enligt Harper et al. (2007) ansåg sjuksköterskorna även att patienterna ibland överdrev eller underskattade sin smärta och för att styrka detta använde sig sjuksköterskorna av sina tidigare yrkeserfarenheter. Om sjuksköterskorna uppfattade det som att patienterna överdrev sin smärta fanns det risk för att patienten inte fick korrekt smärtlindring (Almås et al., 2004). Enligt Manias, Botti och Bucknall (2006) framhölls en policy gällande smärtskattning där sjuksköterskorna frekvent och systematiskt borde smärtskatta patienternas postoperativa smärta samt smärtskatta före och efter administrerad smärtlindring. I en studie uppgav sjuksköterskorna att de av erfarenhet lärt sig att kontrollera en patient efter medicinering (Klopper et al., 2005). En annan studie visade att det sällan gjordes en ny bedömning efter att patienterna fått läkemedel i form av suppositorium eller tablett vilket förklarades med en avsaknad av klara rutiner på avdelningen (Dihle et al., 2006).

En studie av Gunningberg och Idvall (2007) visade att flera patientjournaler saknade dokumenterad smärtskattning. Det framgår inte av studien om sjuksköterskorna hade genomfört någon smärtskattning utan att dokumentera detta eller om ingen smärtskattning överhuvudtaget hade utförts. Om sjuksköterskorna har smärtskattat patienterna utan att dokumentera detta strider det mot patientjournallagen (SFS 1985:562) vilken säger att sjuksköterskan är skyldig att dokumentera uppgifter som krävs för att säkerställa en god och säker vård av patienten. Sloman et al. (2006) menar att smärtskattning i en skala från 0 till 10 kan ha stort värde för smärtdokumentationen men att en sådan smärtskattning inte avslöjar om patienterna fått en adekvat postoperativ smärtlindring.

Enligt Brown och McCormack (2005) är det vanligt att sjuksköterskor blir avbrutna av kollegor under kontakten med patienten varpå handhavandet av smärtan inte blir fullgod. Istället prioriteras kollegorna och deras ärenden hos sjuksköterskorna. När sjuksköterskorna inte prioriterade patienternas smärta framför andra arbetsuppgifter på avdelningen så minskade patienternas möjligheter att få sin smärta uppmärksammad och lindrad (Manias et al., 2005). I resultatet framkom det att sjuksköterskorna ibland misstrodde patienternas smärtberättelser relaterat till en misstanke om beroende av smärtlindrande läkemedel hos patienten (Klopper et al., 2005). Vissa sjuksköterskor ansåg dock att beroende enbart sågs som ett problem om patienterna hade ett beroende innan vårdtillfället (Dihle et al., 2006). Stövring och Stövring (2000) menar att sjuksköterskor som har en negativ inställning till opioider, relaterat till en rädsla för beroendeutveckling hos patienten, därigenom kan ge en försämrad smärtlindring av patienten.

Trots att vissa sjuksköterskor ansåg att patienterna skulle behandlas individuellt och att patienterna var de som bäst kunde redogöra för sin smärta visade det sig att många såg sin erfarenhet och kunskap som överordnad patienternas egna smärtberättelser (Harper et al., 2007). Detta innebär att sjuksköterskorna gick emot patientens subjektiva upplevelse och dennes rätt att vara expert på sin egen situation. Författarna menar att detta underminerar relationen mellan sjuksköterskan och patienten och att misstron som uppkommer kan leda till att patienten utvecklar det som Eriksson (1994) benämner som vårdlidande. I två studier framkom det att sjuksköterskornas tidigare yrkeserfarenheter av liknande operativa ingrepp påverkade deras bedömning av patienternas postoperativa smärta (Kim et al., 2005; Klopper et al., 2005).

7. Slutsats och vidare forskning

Att bedöma en patients postoperativa smärta är en komplicerad men absolut nödvändig uppgift som åligger sjuksköterskan. För att kunna göra en adekvat bedömning bör tecken hos patienten tas i beaktande tillsammans med objektiva mätmetoder. Erfarenheter från liknande situationer kan vara en hjälp i bedömningen med det är då av stor vikt att sjuksköterskan inte låter sina fördomar och föreställningar styra och att denne är medveten om att smärta är subjektivt för att undvika generalisering. Eftersom alla patienter upplever postoperativ smärta olika och ger olika uttryck för sin smärta är det svårt för sjuksköterskan att bedöma hur ont patienten egentligen har och vad som utgör en korrekt dos smärtlindrande läkemedel. Även om läkaren ordinerar läkemedel finns smärtlindrande läkemedel ofta som vid behovs läkemedel och på generell ordination och det är då sjuksköterskan som avgör när läkemedel skall ges. Instrument, såsom VAS, kan vara ett hjälpmedel för att skapa sig en adekvat bild av patientens subjektiva upplevelse men om instrumenten ska användas krävs det att patienten är införstådd med hur instrumenten fungerar. Dessutom måste sjuksköterskan vara medveten om vilka brister som kan finnas hos smärtskattningsinstrumentet. Att inte få sin smärthistoria hörd eller bekräftad kan framkalla ett onödigt lidande hos patienten relaterat till utebliven smärtlindring. Dessutom måste sjuksköterskan lita på det som patienten säger och inte sätta sina egna föreställningar och fördomar över patientens subjektiva upplevelse.

Botti, Bucknall och Manias (2004) anser att smärtskattning är ett komplext område och att fortsatt forskning behövs där forskare utreder påverkan från den sjukhusmiljö där patienten befinner sig, relationen mellan sjuksköterskor och patienter samt i vilket sammanhang smärtskattningen sker. Denna kunskap skulle kunna utveckla idéer inom området

smärtlindring och leda till förbättrade kunskaper bland vårdpersonal och patienter samt ge en mer effektiv organisationsstruktur kring smärtlindring. Författarna anser att vidare forskning gällande den preoperativa information är nödvändig eftersom den i samband med operativa ingrepp kan förebygga ångest och rädsla vilket kan förstärka smärtsensationen. Att genom information förbereda en patient för den kommande operationen och den påföljande smärtan tror författarna kan ha en positiv inverkan på patientens smärtupplevelse. Vidare anser författarna i samråd med Sloman et al. (2006) att det behövs mer forskning för att utveckla smärtskattningsinstrument som är lätta att använda och förstå för patienterna.

Referenslista

Almås, H., Valand, E., Bilicz, J.A. & Berntzen, H. (2004). Smärta. I H. Almås (Red.), Klinisk

omvårdnad 1 (pp. 65-115). Stockholm: Liber

Andersson, R., Jeppsson, B., Linholm, C., Rydholm, A. & Ulander, K. (Red.) (2004).

Kirurgiska sjukdomar - patofysiologi, behandling, specifik omvårdnad. Lund:

Studentlitteratur

Bengmark, S., Bergentz, S-E., Rydholm, A. & Zederfeldt, B. (1996). Kirurgi för

sjusköterskor. Lund: Studentlitteratur

Bonnet, F. & Marret, E. (2007). Postoperative pain management and outcome after surgery.

Clinical Anaesthesiology. 21 (1), 99-107.

Botti, M., Bucknall, T. & Manias, E. (2004). The problem of postoperative pain: Issues for future research. International journal o fnursing practice. 10 (6), 257-263.

Brown, D. & McCormack, B. (2005). Developing postoperative pain management: Utilising the promoting action on research implementation in health services (PARIHS) framework.

Woldviews on Evidence-Based Nursing. 2 (3), 131-141.

Chung, J. & Lui, J. (2003). Postoperative pain management: Study of patients' level of pain and satisfaction with health care providers' responsiveness to their reports of pain. Nursing

and Health sciences. 5 (1), 13-21.

Dewar, A., Craig, K., Muir, J. & Cole C. (2003). Testing the effectiveness of a nursing intervention in relieving pain following day surgery. Ambulatory Surgery. 10 (2), 88-88.

Dihle, A., Bjolseth, H. & Helseth, S. (2006). The Gap Between Saying and Doing in postoperative Pain Management. Journal of Clinical Nursing. 15 (4), 469-479.

Downe-Wamboldt, B. (1992). Content analysis: method, applications, and issues. Health

Care for Women International, 13(3), 313-321.

Friberg, F. (2006). Dags för uppsats - vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund: Studentlitteratur

Forsberg, C., & Wengström, Y. (2003). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur och Kultur

Gunningberg, L & Idvall, E. (2007) The quality of postoperative pain management from the perspective of patients, nurses and patient records. Journal of Nursing Management. 15 (7), 756-766.

Graneheim, U.H. & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse education today. 24 (2) 105-112.

Larsson, O. (2007). Smärta. I N. Grefberg & L-G. Johansson (Red.), Medicinboken - vård av

invärtes sjukdomar (pp. 585-595). Stockholm: Liber AB

Hanssen, I. (2007). Omvårdnad i ett mångkulturellt samhälle. Lund: Studentlitteratur:

Harper, P., Ersser, S. & Gobbi, M. (2007). How Military Nurses Rationalize Their

Postoperative Pain Assessment Decisions. Journal of Advanced Nursing. 59 (6), 601-611.

Hawthorn, J. & Redmond, K. (1999) Smärta - bedömning och behandling. Lund: Studentlitteratur.

Henriksson, O. & Rasmusson, M. (2007) Fysiolog i - med relevant anatomi. 2:a upplagan. Lund: Studentlitteratur.

Holm, S., & Hansen, E. (2000). Pre- och postoperativ omvårdnad. Lund: Studentlitteratur

SFS (1982) Hälso- och sjukvårdslag. HSL 1982:763. Svensk Författningssamling: Stockholm.

Idvall, E., Berg, K., Unosson, M & Brudin, L. (2004). Differences between nurse and patient assessments on postoperative pain management in two hospitals. Journal of Evaluation in

Clinical Practice, 11 (5), 444-451.

Jakobsson, U, (2007). Långvarig smärta. Lund: Studentlitteratur

Kim, H.S., Schwartz-Barcott, D.,Tracy, S.M., Fortin, J.D.& Sjöström, B. (2005). Strategies of Pain Assessment Used by Nurses on Surgical Units. Pain Management Nursing. 6 (1), 3-9.

Klopper, H., Andersson, H., Minkkinen, M., Ohlsson, C. & Sjöström, B. (2005). Strategies in Assessing Postoperative Pain-a South African Study. Intensive and Critical Care Nursing. 22 (1), 12-21.

Kirkevold, M. (2000). Omvårdnadsteorier – analys och utvärdering. Lund: Studentlittteratur.

Layzell, M. (2005). Improving the management of postoperative pain. Nursing Times, 101 (26), 34-36.

Mackintosh, C. (2007). Assessment and management of patients with post-operative pain.

Nursing standard, 22 (5), 49-55.

MacLellan, K. (2004). Issues and Innovations for Nursing Practice Postoperative Pain: Strategy for Improving Patient Experiences. Journal of Advanced Nursing. 46 (2), 179-185.

Manias, E., Bucknall, T. & Botti, M. (2004). Assessment of Patient Pain in the Postoperative Context. Western Journal of Nursing Research. 26 (7), 751-769.

Manias, E., Bucknall, T. & Botti, M. (2005). Nurses Strategies for Managing Pain in the Postoperative Setting. Pain Management Nursing. 6 (1), 18-29.

Manias, E., Botti, M. & Bucknall, T. (2006). Patients decision-making strategies for managing postoperative pain. The Journal of pain, 7 (6), 428-437.

Matelliano, D. (2003). Holistic nursing management of pain and suffering: a historical view with contemporary applications. Journal of the New York State Nurses Association, 34 (1), 4-8.

Nisell, R. & Einhorn, S. (2007). Ont i kroppen - om att förstå och lindra smärta. Stockholm: Forum

Nisell, R. & Lundeberg, T. (1999). Smärta och inflammation - fysiologi och terapi vid

smärttillstånd i rörelseorganen. Lund: Studentlitteratur.

Nystrand, A. & Röhl, A, (1999). Smärta - aktuell forskning 1999. Lidköping: Strokirk-Landströms.

SFS (1985) Patientjournallag. PjL 1985:562. Svensk Författningssamling: Stockholm

Polit, D.F., & Beck, C.T. (2008). Nursing research: Principles and methods (8th ed). Philadelphia: Lippincott

Rawal, N. (1999). Postoperativ smärta - behandling, kvalitetssäkring och organisation. Lund: Studentlitteratur

Richards, J., & Hubbert, A.O. (2007). Experiences of Expert Nurses in Caring for Patients with Postoperative Pain. Pain management nursing, 8 (1), 17-24.

Sloman, R., Rosen, G., Rom, M. & Shir, Y. (2005). Issues and Innovations in Nursing Practice Nurses´ Assessment of Pain in Surgical Patients. Journal of Advanced Nursing. Israel. 52 (2), 125-132.

Sloman, R., Woloski-Wruble, A., Rosen, G. & Rom, M. (2006). Determination of clinically meaningful levels of pain reduction in patients experiencing acute postoperative pain. Pain

management Nursing, 7 (4), 153-158.

Socialstyrelsen. (1995:5). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Stockholm: Socialstyrelsen.

Stephenson, N.L., & Herman, J.(2000). Pain measurement: A comparison using horizontal and vertical visual analogue scales. Applied Nursing Research, 13 (3), 157-158

Stövring, T. & Stövring, J. (2000). Patientobservationer. Lund: Studentlitteratur

Söderhamn, O. & Idvall, E. (2003). Nurses´influence on quality of care in postoperative pain management: A phenomenological study. International Journal Of Nursing Practice. 9 (1), 26-32.

Young, J. L., Horton, F. M. & Davidhizar R. (2006). Nursing attitudes and beliefs in pain assessment and management. Journal of advanced nursing, 53 (4), 412-421.

Bilaga 1. Sökdiagram

• Kolumn längst till vänster = sökord

• Parentes = antal studier utvalda för att läsa abstraktet.

Cinahl Cochrane Elin@Kalmar PubMed PsychInfo

Postoperative pain 1444 316 4056 6358 982 Post.op pain AND nurs* 558 112 205 (15) Ej trunkerbar sökmotor 178 (1) Post.op pain AND nurse 150 (31) 106 58 (1) 154 (6) Post.op pain AND nurse AND pain management 111 84 34 77 137 (1) Post.op pain AND nurse AND pain measurement 71 (2) 68 68 66 50 (1) Post.op pain AND nurse AND pain management AND pain measurement 62 56 1 94 46 Post.op pain AND nurse AND culture 10 21 3 15 32 Post. op pain AND nurse AND experience 33 (1) 79 11 74 (1) 115 (1) Post.op pain AND nurse AND assessment 73 101 15 181 149 (10) Antal abstract som lästes 34 0 16 7 14 Antal studier inkluderade i resultatet 11 0 1 0 0

Bilaga 2. Granskningsmall för kvalitativa studier

1. Finns det ett tydligt problem formulerat? Hur är detta i så fall formulerat och avgränsat?

2. Finns teoretiska utgångspunkter beskrivna? Hur är dessa i så fall formulerade?

3. Finns det någon vårdvetenskaplig teoribildning beskriven i bakgrunden? Hur är denna i så fall beskriven?

4. Vad är syftet? Är det klart formulerat? 5. Hur är metoden beskriven?

6. Hur är undersökningspersoner beskrivna? 7. Hur analyserades data?

8. Hur hänger metod och teoretiska utgångspunkter ihop? 9. Vad visar resultatet?

10. Hur har författarna tolkat studiens resultat? 11. Vilka argument förs fram?

12. Förs det några etiska resonemang?

13. Finns det en metoddiskussion? Hur diskuteras metoden i så fall?

Bilaga 3. Granskningsmall för kvantitativa studier

1. Finns det ett tydligt problem formulerat? Hur är detta i så fall formulerat och avgränsat?

2. Finns teoretiska utgångspunkter beskrivna? Hur är dessa i så fall formulerade? 3. Finns det någon vårdvetenskaplig teoribildning beskriven i bakgrunden? Hur är denna

i så fall beskriven?

4. Vad är syftet? Är det klart formulerat? 5. Hur är metoden beskriven?

6. Hur har urvalet gjorts (t.ex. antal personer, ålder, inklusions- respektive exklusionskriterier)?

7. Hur analyserades data? Vilka statistiska metoder användes? Var dessa adekvata? 8. Hänger metod och teoretiska utgångspunkter ihop? I så fall, hur hänger de ihop? 9. Vad visar resultatet?

10. Vilka argument förs fram?

11. Förs det några etiska resonemang?

12. Finns det en metoddiskussion? Hur diskuteras metoden i så fall, t.ex. vad gäller generaliserbarhet?