Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Maj 2011
Hälsa och samhälle
MEDVETEN NÄRVARO I
PATIENTNÄRA ARBETE
EN LITTERATURSTUDIE
PAULINA KONRADSSON
LINDA NILSSON
2
MEDVETEN NÄRVARO I
PATIENTNÄRA ARBETE
En litteraturstudie
PAULINA KONRADSSON
LINDA NILSSON
Konradsson, P & Nilsson, L. Medveten närvaro i patientnära arbete. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde Omvårdnad, 2011.
Inom vårdyrken är arbetstakten ofta hög och individens möjlighet att påverka arbetssituationen låg. Vårdpersonal tar dagligen beslut relaterade till etiska och moraliska frågor. Många som arbetar i patientnära arbete påverkas alltså i hög grad av psykosocial stress. Effektiva stressförebyggande åtgärder för dessa professioner är önskvärda. Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva effekterna av träning i medveten närvaro hos personer i patientnära arbete med fokus på stressrelaterade tillstånd. En litteraturstudie genomfördes. Studien fann att välbefinnande och livskvalitet ökade genom träning i medveten närvaro för personer i patientnära arbete. Stress, psykisk påfrestning, utbrändhet, ångest och depression minskade i olika utsträckning. Således är träning i medveten närvaro effektivt som stressförebyggande åtgärd för personer i patientnära arbete och borde förslagsvis ingå i dessa professioners utbildning.
Nyckelord: Medveten närvaro, Mindfulness, MBSR, Patientnära arbete, Stress,
3
MINDFULNESS IN
PATIENT CENTERED
CARE
A literature review
PAULINA KONRADSSON
LINDA NILSSON
Konradsson, P & Nilsson, L. Mindfulness in patient centered care. A literature review. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Program, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2011.
In health care professions the work load is often high and the individual degree of control is normally low. Health personnel are constantly making decisions
regarding moral and ethical issues. Thus, many health employees are suffering under extensive psychological distress. Effective stress preventive methods for these professions are sought after. The aim of this study was to determine the effects of mindfulness training for persons involved in patient centered care, with focus on stress-related conditions. A literature review was performed. The review found that mindfulness training increases well-being and quality of life for persons involved in patient centered care. A decrease in stress, psychological distress, burnout, anxiety and depression was also evident. Mindfulness has in this study proven to be effective as a stress preventive method for personnel in patient centered care and it can be recommended to be included in the education of these professions.
Keywords: Mindfulness, MBSR, Patient centered care, Stress, Burnout, Health
4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Stress 5 Stressrelaterade tillstånd 6Stress hos personer i patientnära arbete 6
Stress hos sjuksköterskor i relation till ansvarsområde 7
Förebyggande åtgärder mot stress och stressrelaterade tillstånd 8
Medveten närvaro 9
SYFTE 9
Definitioner 10
Stress 10
Patientnära arbete 10
Träning i medveten närvaro 10
METOD 10
Litteratursökning 10
Exklusions- och inklusionskriterier 11
Kvalitetsgranskning 12 RESULTAT 13 Stress 14 Psykisk påfrestning 14 Utbrändhet 15 Ångest 15 Depression 15 DISKUSSION 15 Metoddiskussion 16 Resultatdiskussion 17 Hälsofrämjande effekter 17
Reducering av stressrelaterade tillstånd 18
SLUTSATSER 20
REFERENSER 21
5
INLEDNING
Intresset för träning i medveten närvaro, mindfulness, som en metod mot stress har ökat de senaste åren, både i Europa och i USA (Schenström, 2007). Sedan början av 1980-talet har de förvärvsarbetandes upplevelse av psykisk påfrestning i arbetet ökat och trenden har visat att arbetsförhållandena blir mer ogynnsamma. Belastningen har varit som störst bland landstingsanställda (Socialstyrelsen, 2009). Inom vårdande yrken har arbetstakten som regel varit hög och
möjligheterna till att påverka arbetssituationen låga (Arbetsmiljöverket, 2009). Dessutom har den psykosociala stressen varit uttalad, ofta i samband med patientrelationen i form av etisk och moralisk stress (Wadensten, 2008). Flera teorier styrker att empati och vårdande av andra grundas i förmågan att uppmärksamma egna inre processer och att ta hand om sig själv (Salovey & Mayer, 1990, Boyatzis & McKee, 2005). Träning i medveten närvaro har visat sig ha sådana effekter (Kabat-Zinn, 1990). Författarna till denna litteraturstudie studerar sista året på sjuksköterskeutbildningen och ska inom kort bli verksamma inom patientnära arbete. Sedan tidigare har båda författarna kommit i kontakt med träning i medveten närvaro. Den ena via en introduktionskurs inom
sjuksköterskeutbildningen på annan ort, den andra sedan fem år tillbaka på privat väg. Båda har funnit ett stort intresse i träning i medveten närvaro och i metoden som ett redskap mot stress och stressrelaterade tillstånd. Personer inom vår framtida profession och även andra yrkesgrupper i patientnära arbete är i extra stort behov av effektiva metoder som förebygger stress och som underhåller förmågan att relatera till andra utan att tappa arbetsmotivationen och
arbetsglädjen. Vi vill i denna studie beskriva vilka effekter träning i medveten närvaro har i detta avseende.
BAKGRUND
Stress
Stressreaktionen är en uråldrig kroppslig överlevnadsstrategi som möjliggör snabb flykt och/eller förmåga att försvara sig om fara skulle uppstå. Fysiologiskt innebär stressreaktionen omfördelning av resurser i kroppens olika organ för att maximera den fysiska kapaciteten. Begreppet stress kan också användas i andra bemärkelser, till exempel för att förklara en känslomässig reaktion på en situation (Krauklis & Schenström, 2001). Det som utlöser stressen kallas för en stressor och det finns tre typer av stressorer: fysiska, psykiska och sociala. Till fysiska stressorer hör till exempel höga ljudnivåer och till psykiska stressorer till exempel tidsbrist och oro. Bland sociala stressorer återfinns en individs ekonomiska situation och
arbetsförhållande (a.a). Det finns positiv stress som är funktionell och negativ stress som inte är funktionell. Den positiva stressen hjälper individen att överleva farliga situationer men kan också aktiveras utan en uppenbar hotsituation och stressen blir då negativ (a.a). Enligt nationalencyklopedins webbsida (2011-04-25) uppstår negativ stress när kraven som ställs på en individ överstiger dennes
förmåga att hantera kraven eller när kraven är så låga att individen inte får använda och utveckla sin förmåga.
6 Stressrelaterade tillstånd
Enligt Socialstyrelsen (2009) utsätts människor idag för psykisk och psykosocial stress i stor utsträckning vilket kan få långvariga effekter i kroppen. Denna långvariga negativa stress bidrar till nedbrytande processer i kroppen som bland annat ger upphov till minnesstörningar, sömnproblem, nedstämdhet och kronisk trötthet. I förlängningen leder detta till olika stressrelaterade tillstånd som till exempel utbrändhet, ångest och depression (a.a). Utbrändhet beskrevs första gången av Herbert Freudenberger år 1974, men begreppet speglar ett tillstånd som troligtvis existerade även innan dess. Det syftar på att en person, som i de flesta fall har som uppgift i yrket att vårda andra människor, med tiden mister
motivationen och kraften i sin roll som vårdare. Maslach (2003) har definierat tre huvudkomponenter inom utbrändhet: emotionell utmattning,
personlighetsförändring/cynism samt nedsatt förmåga att utföra sitt arbete. Ångest är ett annat stressrelaterat tillstånd. Enligt Svenska ångestsyndromsällskapets hemsida (2011-05-11) uppstår ångestkänslor i varierande grad när en person står inför eller upplever något jobbigt eller otäckt. Dessa ångestkänslor är i grunden något naturligt som gör att människan skärper sina sinnen vid till exempel fara. Människor kan också reagera med ångest på känslomässig stress. Personer kan exempelvis drabbas av ångest efter att under lång tid ha arbetat för mycket (a.a). Psykiskt kan ångest påverka humöret och leda till lättirritabilitet och otålighet på grund av till exempel bristande sömn. Ångest inverkar även på det fysiska måendet via stresshormoner i kroppen. Detta kan visa sig genom hjärtklappning, andnöd, svettningar och yrsel (Sjukvårdsrådgivningen, 2011-05-11). Williams et al (2008) menade att människor som drabbas av depression påverkas på liknande sätt. Fysiska symptom på depression är bland annat trötthet, ängslan och smärta. Många som drabbas av depression drabbas också av ångest och de psykiska symptomen kan vara aggressivitet, lättretlighet, sömnstörningar och svårigheter att känna känslor. Om människor ständigt är stressade och detta leder till obalans i hjärnans signalsubstanser ökar risken för att drabbas av depression (a.a).
Stress hos personer i patientnära arbete
Enligt folkhälsorapporten (2009) har kraven på förvärvsarbetande i Sverige ökat och allt fler upplever sitt arbete som stressande. Främst de psykiska kraven i arbetet har ökat och detta ses framföralltbland landstingsanställda. Denna litteraturstudie har fokuserat på stress hos personer i patientnära arbete, det vill säga de som arbetar i rum där patienter vårdas, behandlas eller undersöks (Västra Götalandsregionen, 2010). Arbetsmiljöverkets rapport om arbetsmiljön (2009) visade att arbete inom vård och omsorg bland annat innebär starkt begränsade möjligheter att själv bestämma arbetstakten, att personalen sällan får stöd från chefen i prioriteringar samt att personal ofta tvingas arbeta på raster eller efter avslutat pass. Wadensten et al (2008) har visat att sjuksköterskor upplever mycket stress relaterat till de etiska dilemman som innefattas i det dagliga arbetet, till exempel att möta patienters lidande och vid vård i livets slutskede. Detta kan relateras till begreppet moralisk stress, som myntades av Jameton (1984) i samband med studier av sjuksköterskors medvetenhet om det moraliska behovet och ansvaret i arbetet och deras oförmåga att i vissa fall, på grund av hinder i arbetsstrukturen och organisationen, genomföra arbetet enligt god moral. Faktorer såsom tidspress, arbetsfördelning och policys har visat sig påverka den moraliska stressen (a.a). Senare har flera studier genomförts kring sjuksköterskors moraliska stress och till exempel visade Wilkinson (1987) att denna stress fick vissa
7
yrkeskåren. Kälvemark et al (2003) genomförde en studie med kvalitativ ansats avseende moralisk och etisk stress på hälsopersonal i Sverige. I resultatet framgick att mycket av stressen kunde relateras till arbetet med patienter, såsom patientens integritet, tidsbrist samt brist på sängplatser och därmed tvånget att välja mellan olika patienter som ska få vård. Men även arbetsstrukturen och hierarkin framkom som stressande faktorer. Socialstyrelsen (2009) uppgav att de yrken där den psykosociala stressen är som mest uttalad i Sverige också är de yrken där personalen oftast upplever sitt arbete som meningsfullt. Främst gäller det lärare och vårdpersonal. Maslach (2003) var bland de första att undersöka utbrändhet hos hälso- och sjukvårdspersonal. Hennes forskning visade att emotionell utmattning var den största orsaken till utbrändhet i just vårdande yrken. När detta tillstånd framträdde försämrades ofta vården och vårdare-patient relationen, men emotionell utmattning kunde också orsaka låg arbetsmoral, arbetsfrånvaro och omfattande personalomsättningar (Maslach, 1981). Peterson et al (2008) genomförde en studie på utbrändhet bland svensk sjukvårdspersonal. Man undersökte korrelationer mellan utbrändhet och andra hälsorelaterade faktorer. I denna studie visade det sig att graden av utbrändhet ökade med mer uttalade minnesförsämringar, låg tilltro till den egna hälsan samt ökade
sömnsvårigheter. Främst den emotionella utmattningskomponenten var
framstående och hängde samman med ytterligare hälsokomponenter såsom grad av ångest, depression och smärtor i nacke eller rygg.
Stress hos sjuksköterskor i relation till ansvarsområde
Sjuksköterskor har ofta en arbetsledande position i vårdteamet och ska
kommunicera med och mellan andra professioner i arbetet runt patienten. Berland et al (2008) genomförde fokusgruppsintervjuer med akutsjuksköterskor i Norge som visade att sjuksköterskorna upplevde mycket stress i samband med denna roll. De rapporterade att mycket av deras fokus och energi gick åt att medla mellan kollegor och hålla en trivsam arbetsmiljö. Vidare ansåg de att
patientsäkerheten påverkas negativt av att de ofta blev distraherade i sitt arbete. Svenska rekommendationer om yrkeskunnande, erfarenhet, kompetens och förhållningssätt för sjuksköterskor återfinns i kompetensbeskrivningen för legitimerade sjuksköterskor (Socialstyrelsen, 2005). Enligt denna har
sjuksköterskan ansvar relaterat till omvårdnadens teori och praktik, forskning och utveckling samt ledarskap. Sjuksköterskan ska bland annat tillgodose patientens fysiska, psykiska, kulturella, sociala och andliga behov. Dessutom ska en
sjuksköterska möta patientens lidande och lindra detta så långt det är möjligt. Bemötande och kommunikation ska ske på ett empatiskt sätt och en sjuksköterska har också pedagogiskt ansvar gentemot patienten, närstående samt medarbetare (a.a). Enligt International Council of Nurses (ICN) ska en sjuksköterska ha ett etiskt förhållningssätt samt vetenskap och beprövad erfarenhet som grund i sitt arbete i enlighet med rådande författningar (föreskrifter, förordningar, lagar) och andra riktlinjer (Svensk sjuksköterskeförening, 2008). Berland et al (2008) fann också i sin studie att höga arbetskrav och låg kontroll på arbetet genererade hög stress hos sjuksköterskorna. Vidare diskuterar de att kraven på en legitimerad sjuksköterska, som bland annat ställs av ICN, ställer honom/henne i en ansvarsposition mellan sitt eget yrkesutövande och läkarens krav och yrkesutövande. Detta i sig skapar en stressfull arbetssituation och därmed bristande patientsäkerhet (a.a). Pipe & Bortz (2009) har skrivit om
sjuksköterskans roll som arbetsledare och att denna roll i sig är stressbelagd. En ledare inom hälso- och sjukvård kommunicerar ständigt i tidspressade situationer
8
om ämnen som är direkt avgörande för liv, hälsa och personlig integritet (a.a). Förebyggande åtgärder mot stress och stressrelaterade tillstånd Enligt Arbetsmiljöverkets hemsida (2011-05-12) påverkades arbetsbelastningen av faktorer såsom psykisk påfrestning samt organisatoriska och sociala förhållanden. De fastslog i sin broschyr ”Systematiskt miljöarbete mot stress”
(Arbetsmiljöverket, 2002 a) att åtgärder kan inriktas på organisationsanpassning såsom ändringar i arbetsfördelningen, arbetstider och variationer i arbetsuppgifter, men också på individuella faktorer som till exempel kompetensutveckling,
individuella stödinsatser och handledning. De framhöll även att de två viktigaste organisatoriska faktorerna är dels att skapa en kultur där arbetaren har inflytande och kontroll och dels att odla socialt och medmänskligt stöd (Arbetsmiljöverket, 2002 b). Grad av inflytande och kontroll ansågs vara avgörande för om arbetet bidrar till positiv stress eller om det övergår i negativ stress. Socialt och medmänskligt stöd beskrevs som bestående av fyra komponenter. Den första, instrumentellt stöd, innebär att det finns utrymme för korta avbrott i arbetet och tid för vila. Även tillgång till extra personal vid hög arbetsbelastning är
avgörande. Informativt stöd syftar på ett klimat där man lär av varandra och där dialog kring oklarheter är norm. Värderande stöd innebär konstruktiv kritik samt feedback och känslomässigt stöd förekommer i ett öppet klimat där känslor tillåts (a.a).Gällande individuella faktorer fastslog Sjukvårdsrådgivningen (2011-05-12) att förutom stöd från omgivningen och en bra arbetssituation är det
stressförebyggande att leva hälsosamt. Det innebär bland annat goda sömnvanor, goda matvanor, fysisk aktivitet och inre resurser för att hantera stressfyllda situationer.
Galantino et al (2005) beskrevtre typer av resurser som stärker individen mot negativ stress. Dessa var redskap att hantera mellanmänskliga relationer,redskap att ta hand om sig själv och psykologisk beredskap. För personer i patientnära arbete är det viktigt att odla dessa resurser ur två aspekter, dels i relationen till patienten, dels i rollen som arbetsledare. Förmågan att ta hand om sig själv och andra handlar också om emotionell intelligens (EI). Teorin om EI fick genomslag med Salovey & Mayer (1990) som beskrev EI som “[The] ability to monitor one's own and other's feelings and emotions, to discriminate among them and to use this information to guide one's thinking and actions.” Boyatzis och McKee (2005) utgick från idén om EI i teorin om resonant ledarskap. En resonant ledare är en person som är samstämd med andra i sin omgivning, tar hänsyn till det aktuella känsloläget och som även tar hand om sig själv och vårdar sitt intellekt lika väl som sin själ. Grunden till resonans låg enligt Boyatzis och McKee (2005) i medveten närvaro, hopp och medkänsla. Dessa tre komponenter ökar individens förmåga att hantera svårigheter och motgångar och skapar goda förutsättningar för ökad arbetsprestation (a.a). Det finns många metoder som ger individen resurser av de här slagen. Sjukvårdsrådgivningen (2011-05-12) rekommenderade till exempel fysisk aktivitet, avslappning och meditation som stressförebyggande åtgärder. Mot ångesttillstånd rekommenderades speciellt olika typer av avslappning, bland annat progressiv avslappning (att spänna och slappna av i muskelgrupper) och även träning i medveten närvaro (Sjukvårdsrådgivningen, 2011-05-11). Enligt Galantino et al (2005) påverkades träning i medveten närvaro alla de typer av självstärkande resurser som lyfts fram i deras studie.
9 Medveten närvaro
Träning i medveten närvaro kommer ursprungligen från Buddhistisk tradition och livsfilosofi, och innefattas där i en uråldrig tradition av meditationstekniker, men är också en central del i flera andra religioner världen över (Schenström, 2007). Mindfulness, som det kallas på engelska, etablerades i USA av Jon Kabat-Zinn, som med mångårig erfarenhet inom zenbuddhism startade en klinik för
stressreduktion vid University of Massachusetts Medical Schoolår 1979. Där formades metoden till ett program som kallas mindfulnessbaserad stressreduktion, (MBSR). Genom Jon Kabat-Zinn blev träning i medveten närvaro för första gången vetenskapligt granskat och idag forskas det mycket på ämnet inom olika forskningsområden. Stor del av forskningen har riktats mot olika patientgrupper och bland annat har det visats att träning i medveten närvaro kan halvera risken för återfall i depression för personer som har haft minst tre depressioner tidigare (Teasdale et al, 2000). Andra forskningsområden där träning i medveten närvaro har visat sig vara effektivt är bland annat ångest och paniksyndrom (Kabat-Zinn et al, 1992), kronisk smärta (Grossman et al, 2007), ätstörningar (Tapper et al, 2009) och missbruk (Bowen et al, 2006). I en metaanalys avseende hälsoeffekterna av träning i medveten närvaro fann man att både det vardagliga livet och livet under mer påfrestande förhållanden, såsom svår sjukdom eller stress, gynnades av olika former av träning i medveten närvaro (Grossman et al, 2004). På senare år har det även forskats på friska personer och i en litteraturstudie av Chiesa & Serretti (2009) framgick det att träning i medveten närvaro kunde reducera stress hos friska individer. Forskning har också bedrivits som visar att träning i medveten närvaro förstärker och utvecklar positiva strukturer i hjärnan (Hölzel et al, 2011). Schenström, 2007 menade att det att vara medvetet närvarande eller mindful innebär att med avsikt rikta sin uppmärksamhet till nuet utan att döma det man erfar. Träningen innebär övning i att uppmärksamma tankar, känslor och
kroppsförnimmelser som de är, utan att vilja förändra något. Flera attityder ligger till grund för, men växer också fram under, träningen i medveten närvaro. Dessa är ett ickedömande förhållningssätt, tålamod, nyfikenhet, tillit, att inte sträva, acceptans och att släppa taget. (Schenström, 2007). Tekniken blev standardiserad som MBSR och innefattar då 8-10 veckor med en instruktörsledd gruppträning á 2,5 timme varje vecka, samt en heldag förlagd i vecka sex eller sju. Deltagaren ska också öva hemma sex dagar i veckan enligt en instruktionsskiva (Kabat-Zinn, 1990).
Sammanfattningsvis upplever allt fler människor i dagens samhälle en ökad psykosocial stress vilket framkommer tydligt hos personer som är
yrkesverksamma i patientnära arbete. Arbete med stresshantering för dessa yrkeskategorier bör därför vara centralt och metoder som förbättrar förmågan att hantera den befintliga stressen är önskvärda. Medveten närvaro har på senare tid framkommit som en effektiv metod gällande stresshantering. Denna
litteraturstudie avsåg att undersöka effekterna av denna metod i detta avseende.
SYFTE
Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva effekterna av träning i medveten närvaro hos personer i patientnära arbete med fokus på stressrelaterade tillstånd.
10 Definitioner
Stress
Stress definierades i denna studie som obalans mellan de krav som ställs på en individ och dennes förmåga att hantera kraven enligt Socialstyrelsens definition i den senaste Folkhälsorapporten (2009). Då förmågan balanserar kraven kan stressen fungera som en drivkraft och all stress är således inte av ondo (a.a).
Patientnära arbete
I denna studie menades med patientnära arbete det arbete som utförs i rum där patienter vårdas, behandlas eller undersöks (Västra Götalandsregionen, 2010).
Träning i medveten närvaro
Träning i medveten närvaro definierades i denna studie som de interventioner som innefattade övningar som var grundade i MBSR. I artiklarna som ingick i denna litteraturstudie förekom flera variationer av träning som innefattade olika element från MBSR programmet. Främst varierade interventionerna i längd och antal timmar gruppträning eller egenträning. Även material (ljudfiler och böcker) som användes för programmet skiljde sig åt. Trots detta benämndes de flesta
interventionerna i artiklarna för MBSR, men vissa valde att kalla det mindfulness meditation (MM) och även mindfulnessbaserad kognitiv terapi (MBKT) förekom. Det senare är en variation av MBSR som Mark Williams et al (2008) utvecklade för att applicera MBSR på tillstånd som depression och ångest. Grunden är den samma som i MBSR men vissa övningar skiljer sig åt.
METOD
Denna litteraturstudie har följt viss systematik och baserades således på Forsberg och Wengströms (2008) rekommendationer om en systematisk litteraturstudie. Arbetsprocessen började med en problemformulering då intresseområdet ”träning i medveten närvaro” ringades in, och efterhand växte ett syfte fram. En
projektplan upprättades och sökord samt sökstrategi bestämdes och
databassökningar genomfördes. Artiklar inom området identifierades och blev därefter granskade och värderade enligt en kvalitetsbedömning. Kvalitetssäkrade artiklar analyserades och resultatet från analysen diskuterades. Slutligen
sammanställdes studiens resultat och slutsatser drogs (a.a). Axelsson (2008) rekommenderade en inledande undersökning av vad som finns tillgängligt sedan tidigare inom det valda forskningsområdet. Initialt gjordes sökningar i olika databaser, i studentdatabasen MUEP och på www.uppsatser.se. Vidare diskuterade Axelsson (2008) att litteraturstudier inom hälsoområdet gärna får innehålla både kvalitativ och kvantitativ forskning, vilket denna studie har tagit fasta på. Litteratursökning
Vid de första undersökande artikelsökningarna användes sökorden mindfulness,
effects, healthcare staff och stress i olika kombinationer och ibland som
MeSH-termer, till exempel health personnel och stress, psychological, vilket genererade ett stort sökresultat men många ospecifika artiklar. Sökordet burnout visade sig vara mer specifikt och ofta också sammankopplat med de deltagarkategorier den här studien fokuserade på. Därav behandlades i denna studie utbrändhet parallellt
11
med stress. Många av de databassökningarna som användes för studien gjordes med ovannämnda sökord tillsammans med sökord som fokuserade på olika yrkeskategorier och studentgrupper.
Databassökningarna till denna studie gjordes delvis enskilt, delvis gemensamt av författarparet. Varje sökning noterades sedan skriftligt och de sökningar som gjorts enskilt granskades gemensamt. Fritextsökning och viss sökning med MeSH-termer utfördes i de tre databaserna Pubmed, CINAHL och PsycINFO (se tabell 1) som enligt Axelsson (2008) är databaser lämpade för forskningsområdet omvårdnad och medicin.
Exklusions- och inklusionskriterier
I denna studie bedömdes artiklar som studerade medveten närvaro hos personer eller studenter som utför patientnära arbete såsom sjuksköterskor,
sjuksköterskestudenter, läkare, läkarkandidater, undersköterskor, socionomer, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, sjukhuspräster, psykoterapeuter och studerande inom psykoterapi. Endast artiklar som kunde hämtas gratis i fulltext via Malmö Högskola och som var publicerade på engelska inkluderades. Även pilotstudier inkluderades och granskades i likhet med de andra studierna. Artiklar som inte var peer- reviewed exkluderades. Mindfulness användes ibland som titelord för att avgränsa sökresultatet. Likaså användes den booleska sökoperatorn AND som avgränsning. Inga andra avgränsningar gjordes.
Tabell 1. Databassökningar
Databas Sökdatum Sökord Träffar Lästa titlar Lästa
abstract
Lästa artiklar
Använda artiklar Pubmed 2011-03-28 Mindfulness [Title]
AND Burnout, professional [MeSH]
13 13 11 7 5
Pubmed 2011-04-01 Mindfulness AND stress AND nursing
students
37 37 7 3 2
Pubmed 2011-04-01 Mindfulness AND stress AND medical
students
76 76 5 3 3
Pubmed 2011-04-11 Mindfulness AND stress AND students
AND patients
26 26 0 0 0
CINAHL 2011-04-01 Mindfulness [Title] AND stress AND
health care
51 51 10 2 1
CINAHL 2011-04-01 Mindfulness [Title] effects [Title]
22 22 5 1 1
CINAHL 2011-04-02 Mindfulness AND burnout
217 217 9 1 0
PsycINFO 2011-04-01 Mindfulness [Title] AND burnout
12
Den första sökningen i Pubmed gav tretton resultat varav elva titlar var intressanta utifrån syftet. Vid läsning av abstracts framkom att fyra artiklar var irrelevanta. Sju artiklar lästes i fulltext men då en artikel ej var en empirisk studie och en ej hade relevant urval kom fem stycken att användas för studien. Vid de inledande artikelsökningarna framkom att flera studier inom problemområdet har
genomförts på studenter och därför gjordes två sökningar i Pubmed specificerade på studenter inom omvårdnad och medicin. Den första sökningen som
fokuserades på sjuksköterskestudenter visade 37 resultat varur två nya användbara artiklar togs ut. Ytterligare en artikel var återkommande från den första sökningen. Den andra sökningen riktades mot läkarstudenter och resultatet var 76 titlar som lästes. En artikel var återkommande från sökningen innan men fem andra abstract befanns intressanta. Två artiklar svarade inte på syftet och således kom tre artiklar att användas för studien. För att försöka fokusera sökningen även på andra
yrkesgrupper som har patientkontakt användes den booleska sökningen student AND patients, men detta resulterade inte i någon ny användbar artikel, dock visades två artiklar som redan inkluderats. I databasen CINAHL gjordes tre sökningar. Den första gav 51 resultat som efter granskning genererade två artiklar som lästes varav en ansågs vararelevant och kunde användas för studien. Tre studier som inkluderats sedan innan återfanns. Den andra sökningen genererade 22 resultat. En artikel kunde användas för studien och fem artiklar återkom. Den sista sökningen i CINAHL gav 217 resultat. Flera abstract lästes men valdes bort på grund av bristande relevans och fem av de användbara artiklarna från tidigare sökningar återfanns. Sökningen i PsycInfo gav inga nya artiklar att använda men en tidigare artikel återfanns. Således framkom totalt tolv relevanta artiklar för granskning. Manuella sökningar gjordes i flera av de inkluderade artiklarna och i två meta-analyser som visats vid databassökningarna. Inga nya artiklar som svarade på syftet framkom.
Kvalitetsgranskning
Vid kvalitetsgranskning av artiklar till en litteraturstudie kan granskningsmallar användas som hjälp (Axelsson, 2008).Till denna litteratursökning testades två sådana mallar för att ta fram den mest lämpade. Författarna granskade var för sig två artiklar, en artikel med kvalitativ metod och en med kvantitativ metod, dels med granskningsprotokoll ur Willman et al (2006) och dels med protokoll ur Forsberg och Wengström (2008). Därefter diskuterades protokollens lämplighet och det ur Willman et al (2006) valdes för kvalitetsgranskningen (se bilaga 1 och 2). De tolvartiklarna som tagits fram för studien granskades sedan enskilt av författarna och därefter gemensamt med hjälp av protokollen. Enligt vissa metoder kan artiklarna kvalitetsgranskas genom poängbedömning efter antal ja- respektive nej-svar på protokollfrågorna (se Willman et al, 2006). Ja-svar genererar poäng som sedan beräknas och redovisas procentuellt. Olika procentuella resultat ger ett kvalitetsbetyg som graderas 1-3 där 1 motsvarar högsta betyg och 3 lägsta betyg. I denna litteraturstudie har artiklarna
kvalitetsbedömts utan denna poängsättning. Av de tolv artiklar som granskades i denna litteraturstudie ansågs tio hålla tillräckligt god kvalitet för att presenteras i resultatet. Två artiklar hade bristande kvalitet och presenterades därför inte i resultatet eller i matrisen (se bilaga 3). Kvaliteten presenterades som en tregradig skala där I representerade låg kvalitet, II medelkvalitet och III hög kvalitet. Presentation av artiklarna och kvalitetsbedömning återfinns i bilaga 3 där även kommentarer till kvalitetsbedömningen kan utläsas. I bilaga 4 finns en översikt över mätinstrument som använts i de inkluderade artiklarna.
13
RESULTAT
Nedan presenteras resultatet av kvalitetsgranskningarna av tio artiklar som låg till grund för denna litteraturstudie. De kvantitativa resultat som redovisas har i de ursprungliga studierna uppnått statistisk signifikans, inga andra resultat ur dessa studierredovisas. Inledningsvis redovisas de hälsofrämjande effekter som uppnåddes genom interventionerna i löpande text. Därefter presenteras fem stressrelaterade tillstånd som påverkades av interventionerna som egna kategorier. Alla de utvalda artiklarna har testat interventioner som bygger på MBSR och träning i medveten närvaro, de skiljer sig dock åt gällande programmets upplägg och tidsram. Detta har inte inverkat i någon större utsträckning på artiklarnas resultat och därför kunde resultatet presenteras utan hänsyn till dessa faktorer.
Vissa studier har i samband med mätningar av stress och stressliknande tillstånd också undersökt graden av medveten närvaro på studiedeltagarna. McCollum och Gehart's (2010) kvalitativa studie bygger på terapistudenters erfarenheter av att vara tränade i medveten närvaro i relation till verksamhetsförlagd utbildning (VFU). De beskrev i sin artikel att träning i medveten närvaro fick deltagarna i studien att bli mer medvetna om sitt eget ”inre prat” . De upplevde också att de kunde välja om de ville ”ta in det” eller bortse från det. Cohen-Katz et al (2005 a) gjorde en kvantitativ studie på en MBSR kurs som erbjöds hälso- och
sjukvårdspersonal på ett regionsjukhus i USA och fann en betydande ökning i graden av medveten närvaro enligt Mindfulness Attention Awareness Scale (MAAS). Schenström et al (2006) påvisade liknande resultat gällande medveten närvaro enligt MAAS för primärvårdspersonal i Sverige som genomgick en kurs i MBKT. Detta gällde dock ej de kursdeltagare som inte gjorde övningar på egen hand eller endast i liten utsträckning. Cohen-Katz et al (2005 b) genomförde också en kvalitativ studie grundad på samma kurs i MBSR som den kvantitativa studien. Deltagarna rapporterade då en ökad förmåga att kunna vara här och nu samt ökat tålamod, vilket är två av grundelementen i medveten närvaro. I studien av McCollum och Gehart (2010) uppgav flera av studenterna att de bättre kunde urskilja sina egna inre processer och att de blev mer uppmärksamma på vad som hände med deras klienter under samtal. På så vis kunde de integrera mer med klienten utan att den egna sinnesstämningen förändrades. Deltagarna i studien av Cohen-Katz et al (2005 b) upplevde förutom ökad medveten närvaro även ökad frid och större grad av andlighet. Andligheten påverkades också med träning i medveten närvaro i studien av Shapiro et al (1998). Den upplevda andligheten ökade hos de läkarstudenter som fick interventionen i den studien.
Tre studier undersökte deltagarnas upplevda livskvalitet efter träning i medveten närvaro. Mackenzie et al (2006) visade att de sjuksköterskor och undersköterskor som genomgick en kort version av ett MBSR program ökade sin livskvalitet, sitt allmänna välbefinnande och förmågan att koppla av jämfört med en
kontrollgrupp. Detta styrks av Schenström et al (2006) och Jain et al (2007) som fann liknande resultat vid mätningar av det självupplevda välbefinnandet. Schenström et al (2006) mätte också livskvalitet hos interventionsdeltagarna och både resultatet gällande välbefinnande och livskvalitet i den studien kvarstod vid
14
en uppföljning tre månader senare. Cohen-Katz et al (2005 b) kunde också visa att deltagarna i gruppen som tränade medveten närvaro upplevde en ökning gällande självacceptans, självkännedom och självsäkerhet i arbetssammanhang. Deltagarna rapporterade också att de i större utsträckning tog hand om sig själva. Liknande resultat kunde ses i studien av McCollum och Gehart (2010) där terapistudenterna kände att träningen i medveten närvaro fick dem att känna större acceptans mot sig själva i sin roll som terapeuter. I förlängningen ledde det till att de kunde känna större medkänsla och acceptans med sina klienter som i sin tur gjorde att de upplevde mellanmänsklig samhörighet med sina klienter.Förutom att flera av de inkluderade studierna visade resultat som stärker deltagarnas grad av medveten närvaro, andlighet och livskvalitet framkom också resultat på minskningar i olika stressrelaterade tillstånd. Dessa presenteras nedan som egna kategorier.
Stress
Cohen- Katz et al (2005 b) undersökte i sin kvalitativa studie vilka faktorer som upplevdes stressfyllda för sjuksköterskor och även effekterna av att delta i ett program med träning i medveten närvaro. I studien urskilde sig två olika typer av stressorer, de på arbetet och de på hemmaplan. Under tiden deltagarna tränade sig i medveten närvaro rapporterade de bland annat ökad avkoppling och ökad
förmåga att kunna slå av på takten. Efter programmet uppgav deltagarna ökat lugn och att de bättre kunde prioritera på arbetet. Warnecke et al (2011) studerade också stressnivåer fast hos medicinstudenter och de visade att träning i medveten närvaro efter guidade övningar på CD-skiva reducerade stress. Effekterna
kvarstod även åtta veckor efter programmets slut. Även Kang et al (2009) fann en minskning i stressnivån hos de sjuksköterskestudenter som genomgick åtta veckors träning i medveten närvaro. Under samma tidsperiod rapporterades en stressökning inom kontrollgruppen. Deltagarna i studien påbörjade VFU under tiden studien gjordes, vilket antogs ha bidragit till ökad stressnivå. Resultatet påvisade att träning i medveten närvaro kan minska stress i tider då den annars kan förväntas öka. Några av de effekter som påvisades i McCollum och Gehart’s (2010) studie var att terapistudenterna kände sig lugnare i allmänhet och i synnerhet i samtalssituationer med sina klienter och att de hade större möjlighet att lugna ner sin egenupplevda inre takt eller ”känsla av att ha bråttom”.
Schenström et al (2006), visade att både arbetsstress och stress i privatlivet sjönk efter genomgånget program i medveten närvaro. Resultatet kvarstod även tre månader efter programmets slut.
Psykisk påfrestning
Jain et al (2007) studerade effekterna av MM på psykisk påfrestning hos studenter inom medicin och omvårdnad. De jämförde resultaten med en grupp studenter som fick träna sig i somatisk avslappning samt med en kontrollgrupp som inte fick någon intervention. Man fann att i både meditationsgruppen och
avslappningsgruppen upplevde deltagarnaen minskning av psykisk påfrestning jämfört med kontrollgruppen. Meditationsgruppen visade också minskningar gällande distraherande tankar och beteenden samt grubblerier jämfört med kontrollgruppen, vilket inte skedde för avslappningsgruppen. Studien fastslog således att i jämförelse med att inte utföra någon form av meditation eller avslappning så reducerar dessa interventioner psykisk påfrestning. Träning i medveten närvaro visade sig ha större positiv effekt gällande grubblerier och distraherande tankar och beteenden. Även Shapiro et al (1998) visade i sin studie en minskning i psykisk påfrestning uträknat som ”general severity index” (GSI)
15
för de deltagare som genomgick träning i medveten närvaro. Rosenzweig et al (2003) undersökte psykisk påfrestning med hjälp av mätinstrumentet ”profile of mood states” (POMS), vilket innehåller flera underkategorier. De kom fram till att träning i medveten närvaro som erbjöds som valbar kurs för medicinstudenter minskade spänningar, ångest, trötthet, tröghet och förvirring samt höjde vigör och aktivitetsförmåga. Studien påvisade dessutom att deltagande i ett program som bygger på medveten närvaro gav bättre förutsättningar att hantera situationer då försämringar i den psykologiska hälsan var att förvänta. Sammanfattningsvis framkom att träning i medveten närvaro var ett effektivt sätt att minska generell psykisk påfrestning (a.a).
Utbrändhet
Cohen-Katz et al (2005 a) kom fram till i sin kvantitativa studie att ett
träningsprogram i medveten närvaro var ett effektivt sätt att minska utbrändhet. Sjuksköterskorna i denna studie uppvisade en minskning gällande de två komponenterna emotionell utmattning, personlighetsförändring/cynism och en ökning gällande självupplevd prestation. Likaså redovisade Mackenzie et al (2006) minskningar i emotionell utmattning och personlighetsförändring/cynism hos de deltagare som fick träning i medveten närvaro jämfört med en
kontrollgrupp.Mätningar före och efter kursen gällande utbrändhetens tredje faktor, självupplevd prestation, visade en ökninginom interventionsgruppen. Ångest
I studien av Kang et al (2009) undersöktes ångestnivåerna bland deltagarna före interventionens början. Deltagarna i interventionsgruppen hade en högre
ångestnivå än kontrollgruppen vid detta tillfälle, men minskade sina ångestnivåer efter studien jämfört med kontrollgruppen. Vidare framkom det i studierna av Warnecke et al (2011) och Shapiro et al (1998) att ökad medveten närvaro
reducerade ångest. Warnecke et al (2011) visade även att effekterna höll i sig efter att programmet var avslutat.
Depression
Kang et al (2009) fann en minskning i depressionsnivå inom den grupp som genomgick träning i medveten närvaro vid jämförelser innan och efter interventionen. I studien av Shapiro et al (1998) fann man att deltagande i ett program med träning i medveten närvaro effektivt kunde minska depression jämfört med kontrollgruppen i studien. Depression ingick i denna studie som en subkategori till psykisk påfrestning, men presenterades som ett eget resultat.
DISKUSSION
Nedan diskuteras litteraturstudiens metod och resultat. Inledningsvis belyses studiens datainsamling och analys med fokus på begränsningar, styrkor och svagheter. Därefter diskuteras resultatet enligt två underrubriker. Under den första rubriken diskuteras olika hälsofrämjande effekter som enligt resultatet kunde påvisas av träning i medveten närvaro. Under den andra rubriken diskuteras de resultat som påvisade reducering av ovannämnda stressrelaterade tillstånd.
16 Metoddiskussion
Forskningsprocessen som låg till grund för denna litteraturstudie började med granskning av litteratur som behandlar metoder för litteraturstudier. Forsberg och Wengström (2008) valdes som metodlitteratur och strukturen följer deras
rekommendationer om systematiska litteraturstudier. I vissa avseenden
kompletterades detta med referenser ur Axelsson (2008). Denna litteraturstudie är ej fullt ut systematisk då författarna valde att endast inkludera artiklar som kunde hämtas gratis i fulltext på engelska. I och med detta kan möjligtvis artiklar som svarade på syftet ha förbisetts. Detta är också en av studiens svagheter. Enligt Axelsson (2008) genomfördes först databassökningar som gav bra kunskapsgrund inom forskningsområdet och dessutom hjälpte till att specificera syftet och
fortsatta sökningar. Vid vidare sökningar återkom ofta samma artiklar som svarade på syftet oavsett vilka av de valda sökorden som användes. Detsamma gällde i de manuella sökningarna. Således kan det antas att datamättnad har uppnåtts. Tolv artiklar visade sig vara relevanta och av dessa var fem artiklar pilotstudier, vilket kan anses vara en svaghet i studien. Dock ansågs fyra av pilotstudierna hålla tillräckligt god kvalitet för studien och av dessa bedömdes en artikel som medelgod kvalitet (II). Resterande tre höll låg kvalitet (I). Resultaten från
pilotstudierna stärker dock resultaten från övriga artiklar. För att ytterligare stärka studiens resultat kvalitetsgranskades de inkluderade artiklarna först enskilt av författarna, sedan gemensamt. Enligt Polit och Beck (2006) ökar detta studiens trovärdighet. Ingen procentuell poängsättning byggd på ja- eller nej-svar i granskningsprotokollen användes vid granskningen. Enligt Axelsson (2008) kan det att utelämna procentuell poängsättning underlätta för läsaren att själv bedöma litteraturstudiens giltighet och trovärdighet. Willman et al (2006)beskrev att ett granskningsprotokoll bör utformas och anpassas efter vad den aktuella
litteraturstudien avser att studera, samt att systemet med poängsättning och procentuell bedömning av studier kan leda till att vissa faktorer övervärderas eller undervärderas. Det kan ses som en styrka i denna litteraturstudie att hänsyn har tagits till granskningsprotokollens rigiditet. Dessutom testades två olika typer av granskningsprotokoll, båda med variationer för kvalitativa respektive kvantitativa artiklar, av båda författarna för att välja det som var mest anpassat till studiens syfte. Willman et al (2006) beskrev vidare att en forskargrupp bör omforma granskningsprotokollet så att det passar den aktuella litteraturstudien. Referenser som ligger till grund för utformningen av det nya protokollet ska redovisas. Det är något som författarna till denna litteraturstudie inte har tagit fasta på på grund av bristande tid och kunskap, vilket kan anses som en svaghet i
kvalitetsgranskningen av de inkluderade studierna.
Inom det valda forskningsområdet svarade få artiklar på syftet i denna litteraturstudie. Det kan bero på att ämnet är relativt nytt i
forskningssammanhang. Det är en styrka att denna studie belyser ett sådant forskningsområde. Dock bedömdes tre av de inkluderade artiklarna hålla låg kvalitet men ansågs ändå tillföra viktig kunskap till studien. De stärkte även resultatet från de artiklar som bedömdes hålla medel till hög kvalitet.
Kommentarer till kvalitetsbedömningen finns att utläsa under kolumnen kvalitet
I-III i Bilaga 3. Två av de tolv artiklarna som granskades medtogs ej i studien då de
bedömdes hålla så låg kvalitet att resultaten därur var svåra att utläsa.
Databassökningarna till studien gjordes delvis gemensamt av författarparet och delvis enskilt. Alla sökningar har däremot granskats av båda författarna, vilket är
17
en styrka. Att studien innehåller artiklar från fem olika länder, Sverige, USA, Storbritannien, Kanada och Korea, kan också ses som en styrka. Många sökningar gjordes utan MeSH-termer vilket kan ses som en svaghet, men denna strategi valdes då det visade sig vara bättre för studiens resultat att granska fler abstract än att riskera att förbise en artikel som kunde svara på syftet. Vid analysen av
materialet sökte båda författarna enskilt efter nyckelord som kunde skapa
kategorier att presentera resultatet under. Sedan granskades dessa gemensamt och det visade sig att båda författarna ansåg att resultaten var enhetliga. Vissa
nyckelord var exakt samma i flera artiklar oavsett forskningsansats, och andra nyckelord samstämde med varandra och hade mycket gemensamt. De
förstnämnda formades till fem underrubriker medan de senare presenterades i löpande text. Att resultatet var enhetligt kunde antas bero på att åtta av de använda artiklarna använde sig av kvantitativ ansats vilket medförde liknande mätmetoder gällande effekterna av träning i medveten närvaro. De kvalitativa studierna var något svårare att analysera då de erbjöd mer tolkningsutrymme och därmed noggrannare analys. Dock kunde även vissa delar av resultaten från dessa artiklar kategoriseras, medan andra passade bättre i löpande text. Författarna är medvetna om att resultat från kvantitativa och kvalitativa artiklar behandlades parallellt i denna studies resultat, vilket var ett medvetet val för att kunna framställa
resultatet tydligt. Att resultatet var relativt enhetligt och svarade bra på syftet är en av studiens styrkor.
Resultatdiskussion
Nedan diskuteras resultatet i denna litteraturstudie i relation till studiens bakgrund och syfte.
Hälsofrämjande effekter
Flera av studierna som presenterades i den här studien visade resultat som styrker att träning i medveten närvaro kan öka graden av medveten närvaro enligt MAAS, även livskvalitet, andlighet och välbefinnande kan ökas. I två kvalitativa studier (Cohen-Katz et al, 2005 b, McCollum & Gehart, 2010) rapporterade även deltagarna ökad självacceptans, självkännedom och självsäkerhet i
arbetssammanhang. Detta styrks av Hölzel et al (2011) som visade att volymen grå hjärnsubstans ökade i de regioner i hjärnan som reglerar personens sociala kognition samt den medvetna, helhetliga upplevelsen av ”jag” och den egna kroppen. Bättre vård om den egna hälsan visade sig också vara en effekt av träningen i medveten närvaro (Cohen-Katz et al, 2005 b) och Galantino et al (2005) relateradeförmågan att ta hand om sig själv till individens motståndskraft mot negativ stress. De lyfte även fram förmågan att hantera mellanmänskliga relationer, vilket också visade sig styrkas av träning i medveten närvaro enligt studien av McCollum och Gehart (2010) där terapistudenternas relation till
klienterna stärktes och förbättrades. Tålamod kunde också förbättras med träning i medveten närvaro (Cohen-Katz et al, 2005 b) vilket i sin tur borde underlätta i relationer till andra. I förlängningen kunde detta minska risken för utbrändhet eftersom personen som har tränat sig i medveten närvaro har redskap för att undvika att ta över problem eller känslor från patienter och klienter (McCollum & Gehart, 2010). Socialstyrelsen (2009) uppgav att den psykosociala stressen i arbetslivet vanligtvis är som störst där personer ser sitt arbete som meningsfullt, och träning i medveten närvaro erbjuder ett sätt att involvera sig i andra utan att bli påverkad på ett icke önskvärt sätt. Enligt Maslach’s teori om utbrändhet (2003) stärker detta vårdare-patient relationen och således kan vårdkvaliteten förbättras.
18
Resultatet gällande livskvalitet i denna litteraturstudie visade att träning i
medveten närvaro förbättrar den individuella livskvaliteten. Relaterat till de andra resultaten som redovisats här kan det bero på att studiedeltagarna bättre tog hand om sig själva och stressade mindre. Det överensstämmer med
Sjukvårdsrådgivningens (2011-05-12) rekommendationer om att god egenvård, till exempel bra sömnvanor, matvanor och fysisk aktivitet, kan förhindra
stressrelaterade tillstånd.
Reducering av stressrelaterade tillstånd
Kang et al (2009) och Schenström et al (2006) visade att studiedeltagarna minskade sina stressnivåer efter att de tränat sig i medveten närvaro. Båda studierna resulterade i att effekterna kvarstod vid mätningar en tid efter
programmet och Schenström et al (2006) visade dessutom att både den privata stressen och stressen i arbetslivet minskade. De här två typerna av stress var de samma som Cohen-Katz et al (2005 b) kartlade i sin kvalitativa studie över sjuksköterskors stress. De visade också att båda typer av stress avhjälptes med träning i medveten närvaro genom att ge deltagarna ökad förmåga till avkoppling, en känsla av lugn och bättre förmåga att prioritera på arbetet. Effekterna av träning i medveten närvaro på stress i vårdyrket diskuterades av Pipe och Bortz (2009) som fokuserade på de personer som har en ledande roll i vårdteamet, främst sjuksköterskor. De utgick från samma teori som återfinns inom
utbrändhetsbegreppet; att den stress som vårdyrket medför, organisatorisk såväl som emotionell, kan leda till att rollen som vårdare försvagas och att vården därav försämras. De diskuterade vidare att ökad självreflektion och förståelse för självet leder till ökad förståelse för andra och att träning i medveten närvarodå har två roller. Dels genom kontrollen över den egna uppmärksamheten och därmed ökad kontakt med egna tankar och känslor, dels genom att individen odlar en attityd av nyfikenhet, acceptans och öppenhet inför upplevelser, möten och erfarenheter (a.a). De här effekterna framkom i studien av Mc Collum och Gehart (2010) där träning i medveten närvaro gjorde att deltagarna kunde vara mer närvarande i samtal med sina klienter utan att själva absorberas i det som framkom i mötet. Dels uppmärksammade de sina egna inre processer i samtalssituationer, dels det som hände med klienten de hade framför sig. Vidare liknar det teorin om EI, vilket också styrks av Baer et al (2004) som visade att EI är en viktig komponent i träning i medveten närvaro. Boyatzis och McKee (2005), som såg medveten närvaro som en grundkomponent i resonant ledarskap, menar att en resonant ledare är en empatisk ledare, och således kan det antas att träning i medveten närvaro stärker den empatiska förmågan.Detta framkom också i studierna av Cohen-Katz et al (2005 a) och Mackenzie et al (2006) som visade att träning i medveten närvaro minskade emotionell utmattning som en del av utbrändhet. Även utbrändhetens två andra komponenter personlighetsförändring/cynism och självupplevd prestation förbättrades i de studierna. Enligt Maslach’s (2003) teori om utbrändhet är det huvudsakligen bristande medkänsla, eller emotionell utmattning, som ligger bakom den omfattande utbrändheten hos personal inom vården och detta leder också till försämrad arbetsprestation. Sammanfattningsvis framstod det som att fördjupad förståelse för den egna personen och vidare empatisk förmåga är viktigt för personer i patientnära arbete. Dels för att minska stress och utbrändhet, dels för att öka kvaliteten i vårdandet och därmed öka patientsäkerheten.
19
psykiska påfrestningen vilket också styrks av Rosenzweig et al (2003). Jain et al (2007) fann liknande resultat men också att MM minskade grubblerier samt distraherande tankar och beteenden. I studien gjordes också en statistisk analys av just grubblandets inverkan på den allmänna psykiska påfrestningen och man fann där att förändringar i grubblande har avgörande betydelse för det psykiska
välmåendet, något som träning i medveten närvaro kan bidra med i större
utsträckning än somatisk avslappning. Tidigare har detta argumenterats av bland andra Teasdale et al (1995) som påpekade att träning i medveten närvaro syftar till att individen lär sig acceptera situationen som den är, oavsett om den är positiv eller negativ, och därmed minskar sitt grubblande beteende. Ökad medveten närvaro innebär också att personen lär sig identifiera och medvetet rikta sitt medvetande och sina tankar, vilket minskar risken att ”flyta iväg” i upprepande tankemönster och grubblande (a.a). Detta styrks av Mc Collum och Gehart (2010) som visade i sin studie att en av effekterna av träning i medveten närvaro var att kunna medvetengöra ”inre prat” och att i större utsträckning kunna välja att lyssna till det eller inte, alltså minska sitt grubblande.
Tre studier som i denna litteraturstudie har blivit graderade med hög kvalitet visade att träning i medveten närvaro reducerar ångest. Shapiro et al (1998) mätte både ångestsymtom och ångestliknande tillstånd med goda resultat. Warnecke et al (2011) kunde dessutom visa att ångestminskningen höll i sig tre månader efter programmet avslutats. Kang et al (2009) visade att den grupp som fick genomgå träning i medveten närvaro minskade sina ångestnivåer trots att de vid studiens början hade högre ångestnivåer än kontrollgruppen. Även depression visade sig minska i två studier (Kang et al, 2009, Shapiro et al, 1998). Forskning har tidigare visat att träning i medveten närvaro är effektivt mot ångest och depression och att effekten på dessa faktorer kan kvarstå så långt som tre år efter kursens avslut (Miller et al, 1995). Hölzel et al (2011) studerade vilka effekter träning i medveten närvaro hade på olika centra i hjärnan. De såg att åtta veckors meditation enligt MBSR ledde till ökning av grå hjärnsubstans i flera centra, bland annat de som reglerar känslor och de som påverkar individens stress-, ångest-, och
depressionsnivå. Ökad grå hjärnsubstans i dessa områden indikerar således mindre risk för dessa stressliknande tillstånd. Deras resultat samstämmer därmed också med resultaten av träning i medveten närvaro som framkom i denna
litteraturstudie.
Det visade sig i denna litteraturstudie att studier som använde sig av olika typer av interventioner baserade på träning i medveten närvaro, och speciellt olika längd av programmen, presenterade liknande resultat. Jain et al (2007) undersökte effekten av fyra träningstillfällen i MM som vardera var 1,5 timme långa. Trots den korta interventionen fann de signifikanta resultat gällande psykisk påfrestning som liknar resultaten från de andra artiklarna som studerade denna variabel. Liknande resultat framkom också gällande andra variabler som presenterats ovan, till exempel ångest och stress. Frågan om antal timmar gruppträning i medveten närvaro påverkar resultatet av interventionen har undersökts av Carmody och Baer (2009). Gällande psykisk påfrestning fann de inget statistiskt signifikant samband mellan antal klasstimmar och interventionens effekt. Däremot fann de i en studie ett år tidigare att effekterna av träning i medveten närvaro var beroende av antal timmar som individen tränar övningar på egen hand (Carmody & Bear, 2008). Dels framkom det att grad av medveten närvaro påverkades starkt av andel utförd egenträning och dels att ökad grad av medveten närvaro i sin tur spelade stor roll för de psykologiska effekterna som kunde utläsas (a.a). Dessa slutsatser styrks
20
även av denna litteraturstudie då olika interventioners längd och typ uppvisade liknande resultat gällande kategorierna som presenteras ovan.
SLUTSATSER
Resultatet i denna studie visade att träning i medveten närvaro ökar
välbefinnandet och livskvaliteten hos personer i patientnära arbete. Metoden tycks också öka den empatiska förmågan genom ökad självreflektion, vilket ger i sin tur ger bättre förutsättningar för god vård och ett trivsamt arbetsklimat. Denna studie visade också att stressrelaterade tillstånd såsom depression och utbrändhet hos personer i patientnära arbete minskar med träning i medveten närvaro. Det finns vetenskapligt underlag för att studenter och arbetande inom patientnära arbete utsätts för hög psykosocial stress, sjuksköterskor är en grupp som är speciellt utsatta. Effektiva metoder för att förebygga stressrelaterade tillstånd hos dessa grupper är nödvändigt, dels för att stärka den personliga hälsan, dels för att skapa ett mer trivsamt och patientsäkert vårdklimat. Träning i medveten närvaro har i denna studie visats vara effektivt i det ändamålet. Således tyder mycket på att ökad kunskap och erfarenhet i denna metod borde ingå i utbildning för studenter och arbetande inom patientnära arbete. För framtida studier kan det vara intressant att undersöka hur träning i medveten närvaro kan implementeras i utbildning och som fortbildning med fokus på till exempel omfattning och innehåll.
21
REFERENSER
Arbetsmiljöverket (2002 a) Systematiskt arbetsmiljöarbete mot stress. Arbetsanpassning. Rehabilitering. Broschyr ADI 554
Arbetsmiljöverket (2002 b) Systematiskt arbetsmiljöarbete mot stress. Ödeshög: Danagårds grafiska
Arbetsmiljöverket (2009) Arbetsmiljön 2009. Arbetsmiljöstatistik Rapport 2010:3 Arbetsmiljöverket (2011) Stress och arbetsbelastning
>http://www.av.se/teman/omsorg/arbetsbelastning/< 2011-05-12
Axelsson, Å (2008) Litteraturstudie. I: Granskär, M & Höglund-Nielsen, B (red)
Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur
Baer, R.A et al (2004) Assessment of mindfulness by self-report; the kentucky inventory of mindfulness skills. Assessment, 11(3), 191-206
Berland, A et al (2008) Patient safety and job-related stress: A focus group study. Intensive and critical care nursing, 24, 90-97
Bowen, S., et al (2006) Mindfulness meditation and substance use in an incarcerated population. Psychology of addictive behaviors, 20, 343-347 Boyatzis, R & McKee, A (2005) Resonant leadership – Renewing yourself and
connection with others through mindfulness, hope and compassion. Boston:
Harvard business school press
Carmody, J & Baer, R.A (2008) Relationships between mindfulness practice and levels of mindfulness, medical and psychological symptoms and well-being in a mindfulness-based stress reduction program. Journal of behavioral medicine, 31, 23-33
Carmody & Baer (2009) How long does a mindfulness-based stress reduction program need to be? A review of class contact hours and effect sizes for psychological distress. Journal of clinical psychology, 65(6), 627-638 Chiesa, A & Serretti, A (2009) Mindfulness-based stress reduction for stress management in healthy people: A review and meta-analysis. The journal of
alternative and complementary medicine, 15(5), 593-600
Cohen- Katz, J et al (2005 a) The effects of mindfulness- based stress reduction on nurse stress and burnout. A qualitative and quantitative study, part II. Holistic
nursing practice 19(1), 26-35
Cohen- Katz, J et al (2005 b) The effects of mindfulness- based stress reduction on nurse stress and burnout. A qualitative and quantitative study, part III. Holistic
nursing practice 19(2), 78-86
22
assessment, 49(1), 71-75
Feldt, T & Rasku, A (1997) The structure of Antonovsky’s orientation to life questionnaire. Personality and individual differences, 25, 505-516
Forsberg, C & Wengström, Y (2008) Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur och kultur
Galantino, M.L et al (2005) Short Communication: Association of psychological and physiological measures of stress in health-care professionals during an 8-week mindfulness meditation program: mindfulness in practice. Stress and health,
21(4), 255–261
Grossman, P et al (2004) Mindfulness-based stress reduction and health benefits. A meta-analysis. Journal of psychosomatic research, 57(1), 35-43
Grossman, P et al (2007) Mindfulness training as an intervention for fibromyalgia; evidence of postintervention and 3-year follow-up benefits in well-being.
Psychotherapy and Psychosomatics, 76, 226-233
Hölzel, B et al (2011) Mindfulness practice leads to increases in regional brain gray matter density. Psychiatry research: Neuroimaging, 191(1), 36-43
Jain, S et al (2007) A randomized controlled trial of mindfulness meditation versus relaxation training: Effects on distress, positive states of mind, rumination, and distraction. Annals of behavioral medicine, 33(1), 11-21
Jameton, A (1984) Nursing practice: the ethical issues. Englewood Cliffs: Prentice Hall
Kabat-Zinn, J. (1990) Full catastrophe living: Using the wisdom of your body and
mind to face stress, pain and illness. New York: Dell publishing
Kabat-Zinn, J et al (1992) Effectiveness of a meditation-based stress reduction program in the treatment of anxiety disorders. American journal of psychiatry,
149, 936-943
Kang, YS et al (2009) The effectiveness of a stress coping program based on mindfulness meditation on stress, anxiety and depression experienced by nursing students in Korea. Nurse education today, 29, 538-543
Koeske, G et al (1994) Measuring the monday blues: Validation of a job satisfaction scale for the human services. Social work research, 18(1), 27-35 Krauklis, M & Schenström, O (2001) Utbrändhet den nya folksjukdomen. Johanneshov: Robert Larsson AB.
Kälvemark, S. et al (2003) Living with conflicts-ethical dilemmas and moral distress in the health care system. Social science & medicine, 58, 1075-1084 Mackenzie, C.S et al (2006) A brief mindfulness-based stress reduction
23
intervention for nurses and nurse aides. Applied nursing research, 19, 105-109 Maslach, C (1981) The measurement of experienced burnout. Journal of
occupational behaviour, 2(2), 99-113
Maslach, C (2003) Utbränd – en bok om omsorgens pris. Danmark: Nørhaven paperback
McCollum, E.E & Gehart, D.R (2010) Using mindfulness meditation to teach beginning therapists therapeutic presence: A qualitative study. Journal of marital
& family therapy, 36(3), 347-360
Miller, J.J et al (1995) Three-year follow-up and clinical implications of a mindfulness meditation-based stress reduction intervention in the treatment of anxiety disorders. General hospital psychiatry, 17(3), 192-200
Nationalencyklopedin (2011) Stress
>http://www.ne.se.support.mah.se/lang/stress< 2011-04-25
Peterson, U et al (2008) Burnout and physical and mental health among Swedish healthcare workers. Journal of advanced nursing, 62(1), 84–95
Pipe & Bortz (2009) Mindful ladership as healing practice: nurturing self to serve others. International journal for human caring, 13(2), 35-39
Polit, D.F & Beck, C.T (2006) Essentials of nursing research: methods, appraisal,
and utilization. 6. ed. Philadelphia: Lippincott
Rosenzweig, S et al (2003) Mindfulness-based stress reduction lowers
psychological distress in medical students. Teaching and learning in medicine,
15(2), 88-92
Salovey, P & Mayer, J.D (1990) Emotional Intelligence. Imagination, cognition
and personality, 9(3), 185-211
Schenström, A et al (2006) Mindfulness-based cognitive attitude training for primary care staff: a pilot study. Complementary health practice review, 11, 144-152
Schenström, O (2007) Mindfulness i vardagen. Falun: Scandbook AB
Shapiro, L et al (1998) Effects of mindfulness-based stress reduction on medical and premedical students. Journal of behavioral medicine, 21(6), 581-599
Sjukvårdsrådgivningen (2011) Ångest >http://www.1177.se/Fakta-och-rad/Sjukdomar/Angest/< 2011-05-11
Sjukvårdsrådgivningen (2011) Stress >http://www.1177.se/Fakta-och-rad/Sjukdomar/Stress/< 2011-05-12
Smith, J.C (1999) ABC relaxation training – a practical guide for health
24
Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Artikelnr: 2005-105-1)
Socialstyrelsen (2009) Folkhälsorapport 2009. Stress. Västerås: Edita västra aros. (Artikelnr: 2009-126-71)
Svensk sjuksköterskeförening (2008) ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Ödeshög: Danagårds grafiska
Svenska ångestsyndromsällskapet (2011) Ångestens ansikte >http://angest.se/riks/node/3< 2011-05-11
Tapper, K. et al (2009) Exploratory randomised controlled trial of a mindfulness-based weight loss intervention for women. Appetite, 52, 396-404
Teasdale, J.D et al (1995) How does cognitive therapy prevent depressive relapse and why should attentional control (mindfulness) training help? Behaviour
research and therapy, 33(1), 25-39
Teasdale, J.D et al (2000) Prevention of relapse/recurrence in major depression by mindfulness-based cognitive therapy. Journal of consulting and clinical
psychology, 68, 615-623
Västra Götalandsregionen (2010) Basala hygienrutiner – rätt klädd i patientnära arbete. Sahlgrenska universitetssjukhuset.
Wadensten, B et al (2008) A cross-cultural comparison of nurses' ethical concerns.
Nursing ethics, 15(6), 745-760
Warnecke, E et al (2011) A randomised controlled trial of the effects of
mindfulness practice on medical student stress levels. Medical education, 45, 381-388
Wilkinson, J.M (1987) Moral distress in nursing practice: experience and effect.
Nursing forum, 23(1), 16-29
Williams, M et al (2008) Mindfulness- en väg ur nedstämdhet. Stockholm: Natur och kultur
Willman, A et al (2006) Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan forskning och
25
BILAGOR
Bilaga 1: Granskningsprotokoll enligt Willman et al (2006) för granskning av studier med kvantitativ metod
Bilaga 2: Granskningsprotokoll enligt Willman et al (2006) för granskning av studier med kvalitativ metod
Bilaga 3: Matris över granskade artiklar Bilaga 4: Förteckning över mätinstrument
26 Bilaga 1
Granskningsprotokoll enligt Willman et al (2006) för granskning av studier med kvantitativ metod
Beskrivning av studien
1. Forskningsmetod RCT CCT
Multicenter, antal center…..
Kontrollgrupp/er
2. Patientkarakteristika Antal…..
Ålder…..
Man/Kvinna…..
Kriterier för exkludering
3. Adekvata exklusionskriterier Ja Nej
4. Intervention..……….. Vad avsåg studien att studera?
Dvs. vad var dess primära resp. sekundära
effektmått?... 5. Urvalsförfarande beskrivet? Ja Nej
6. Representativt urval? Ja Nej
7. Randomiseringsförfarandet beskrivet? Ja Nej Vet ej 8. Likvärdiga grupper vid start? Ja Nej Vet ej 9. Analyserade i den grupp som
de randomiserades till? Ja Nej Vet ej 10 a. Blindning av patienter? Ja Nej Vet ej b. Blindning av vårdare? Ja Nej Vet ej c. Blindning av forskare? Ja Nej Vet ej
Bortfall
11 a. Bortfallsanalysen beskriven? Ja Nej b. Bortfallsstorleken beskriven? Ja Nej c. Adekvat statistisk metod? Ja Nej d. Etiskt resonemang? Ja Nej
Hur tillförlitligt är resultatet?
12 a. Är instrumenten valida? Ja Nej b. Är instrumenten reliabla? Ja Nej c. Är resultatet generaliserbart? Ja Nej
Huvudfynd
13. Hur stor var effekten? Hur beräknades effekten? Statistisk signifikans och
Powerberäkning……… ………..
Sammanfattande bedömning av kvalitet
27 Bilaga 2
Granskningsprotokoll enligt Willman et al (2006) för granskning av studier med kvalitativ metod
Beskrivning av studien
1. Tydliga avgränsningar/Problemformulering?
Ja Nej Vet ej 2. Patientkarakteristika? Antal….
Ålder…. Man/Kvinna…. 3. Är kontexten presenterad?
Ja Nej Vet ej 4. Etiskt resonemang? Ja Nej Vet ej
Urval
5. Relevant? Ja Nej Vet ej 6. Strategiskt? Ja Nej Vet ej
Metod för
6. Urvalsförfarande tydligt beskrivet?
Ja Nej Vet ej 7. Datainsamling tydligt beskriven?
Ja Nej Vet ej 8. Analys tydligt beskriven?
Ja Nej Vet ej
Giltighet
9. Är resultatet logiskt, begripligt?
Ja Nej Vet ej 10. Råder datamättnad? Ja Nej Vet ej 11. Råder analysmättnad? Ja Nej Vet ej
Kommunicerbarhet
12. Redovisas resultatet klart och tydligt?
Ja Nej Vet ej 13. Redovisas resultatet i förhållande till
en teoretisk referensram? Ja Nej Vet ej 14. Genereras teori? Ja Nej Vet ej
Huvudfynd
15. Vilket/-n fenomen/upplevelse/mening beskrivs? Är beskrivning/analys adekvat? ……… ………....
Sammanfattande bedömning av kvalitet
28 Bilaga 3
Matris över granskade artiklar
Författare År Land
Titel Syfte Typ av
studie Intervention Metod Urval Deltagare (bortfall) Resultat Kvalitet I-III1 Cohen- Katz et al, 2005, USA ”The effects of mindfulness- based stress reduction on nurse stress and burnout. Part II”
Studiens syfte var att undersöka om MBSR minskar utbrändhet och psykologisk stress samt ökar graden av medveten närvaro RCT2 Pilotstudie 8-veckor kurs i MBSR. CD med guidad meditation att öva hemma 6 dagar/v
Pretest-Posttest design med KG3 på väntlista. Mätningar vid kursstart (T1), avslutande (T2) samt för IG4 även 3 månader senare (T3) Mätintrument5: MAAS, MBI och BSI.
Jämförelser inom och mellan grupper Hälso- och sjukvårdspersonal på ett regionsjukhus, varav 27 (2) MAAS: Signifikant ökning i medveten närvaro i IG som höll i sig vid T3 MBI: Signifikant minskning i emotionell utmattning och ökning i personlig prestation inom och mellan grupper BSI: Inga signifikanta resultat I Bekvämlighets urval Litet urval Randomiserin gsförfarande ej beskrivet Bortfallsanaly s saknas
1 Kvalitetskala där I = låg, II = medel, III = hög 2 Randomiserad kontrollerad studie
3
Kontrollgrupp 4 Interventionsgrupp
