MINDFULNESS VID LÅNGVARIG SMÄRTA
En litteraturöversikt
MINDFULNESS IN CHRONIC PAIN
A literature review
Sjuksköterskeprogrammet 180 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng
Examinationsdatum: 2021-04-06 Kurs: K55
Författare: Ellen Lindström Handledare: Lena Skoglund
SAMMANFATTNING Bakgrund
Långvarig smärta är ett utbrett problem som orsakar lidande för många människor. Att leva med långvarig smärta påverkar individen negativt både psykiskt, fysiskt och socialt,
samtidigt som det utgör stora kostnader för samhället. För att lindra det lidande som orsakas av långvarig smärta är det viktigt att sjuksköterskan har kunskaper om hur smärtan kan behandlas. Mindfulness utgår likt omvårdnadsvetenskapen från en holistisk syn på individen. Det är därför av värde för sjuksköterskan att i sin profession ha kunskaper om sambanden mellan långvarig smärta och mindfulness.
Syfte
Syftet var att beskriva erfarenheter av mindfulness som symtomlindring hos personer med långvariga smärttillstånd.
Metod
Studien utformades som en icke-systematisk litteraturöversikt i avsikt att få en övergripande bild av den upplevda effekten av mindfulness som symtomlindring vid långvariga smärttillstånd. Resultatet i litteraturöversikten är baserat på 17 vetenskapliga artiklar som sökts fram i databaserna PubMed och CINAHL, med hjälp av kombinationer av sökord. Artiklarna har kvalitetsgranskats och vidare analyserats med hjälp av en integrerad dataanalys.
Resultat
I flertalet studier upplevdes positiva effekter av mindfulness i form av minskad smärta, förändrad smärtuppfattning samt minskning av psykisk ohälsa, som är en vanlig följd av långvarig smärta. Ett annat väsentligt fynd var att mindfulness för många resulterade i en ökad acceptans för smärtan, vilket hade positiva effekter i det dagliga livet.
Slutsats
Att lindra lidande är ett av sjuksköterskans ansvarsområden. I flera studier har personer med långvarig smärta beskrivit positiva upplevelser av mindfulness både fysiskt och psykiskt. Litteraturöversikten tyder på att utökade kunskaper om mindfulness kan vara av värde för sjuksköterskor. Sjuksköterskans kunskaper kan i sin tur appliceras i omvårdnaden genom patientundervisning, vilket även kan främja patientens egenvårdsförmåga och autonomi.
Nyckelord: Kropp-och-själträning, Lidande, Långvarig smärta, Mindfulness, Symtomlindring.
ABSTRACT Background
Chronic pain is a major issue causing suffering for many people. Living with chronic pain has a negative impact on the individual both mentally, physically, and socially. Meanwhile, it implies a major cost to society. To relieve the suffering caused by chronic pain, it is important that the nurse has knowledge of how the pain can be treated. Mindfulness, like nursing science, is based on a holistic view of the individual. Thus, it is of value to the nurse to have knowledge in their profession of the connections between chronic pain and mindfulness.
Aim
The aim was to describe experiences of mindfulness as symptom relief in chronic pain conditions.
Method
The study was designed as a non-systematic literature review to gain an overall picture of the perceived effect of mindfulness as a symptom relief in chronic pain conditions. The results in the literature review are based on 17 scientific articles searched in the databases PubMed and CINAHL, using combinations of keywords. The articles have been quality reviewed and further analyzed with the help of integrated data analysis.
Results
Positive effects of mindfulness were experienced in the form of reduced pain, altered perception of pain, and reduction of mental illness, which is a common consequence of chronic pain. Another significant finding was that mindfulness for many patients resulted in increased acceptance of pain, which had positive effects in daily life.
Conclusions
Reducing suffering is one of the nurse's responsibilities. In several studies, a great many patients have expressed positive reactions to mindfulness, both physically and mentally. The literature review suggests that increased knowledge of mindfulness can be of value to nurses. The nurse's knowledge can in turn be applied in nursing through patient awareness, which can also promote the patient's self-care ability and autonomy.
Keywords: Chronic Pain, Mind-Body-Therapies, Mindfulness, Suffering, Symptom Relief.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 1
BAKGRUND... 1
Komplementär- och alternativmedicin ...1
Mindfulness ...2
Att leva med långvarig smärta ...4
Omvårdnad vid smärta ...5
Teoretisk utgångspunkt: Katie Erikssons caritativa teori – att lindra lidande...6
Problemformulering...7 SYFTE ... 8 FRÅGESTÄLLNINGAR... 8 METOD ... 8 Design ...8 Urval ...8 Datainsamling ...9
Tabell 1. Redogörelse för datainsamling. ...10
Kvalitetsgranskning ...11
Dataanalys ...12
Forskningsetiska överväganden ...12
RESULTAT ... 13
Tabell 2. Kategorier och subkategorier...14
Mindfulness som symtomlindring vid långvarig smärta ...14
Upplevelsen av mindfulness vid långvarig smärta ...15
DISKUSSION ... 17 Resultatdiskussion ...17 Metoddiskussion ...19 Slutsats...22 Författares bidrag ...23 REFERENSER ... 24 BILAGA A-B………..
INLEDNING
Mindfulness, som handlar om medveten närvaro, används vanligen som behandling av stress och psykiska besvär, men har även visat sig ha effekt för reducering av smärta. Genom tillämpning av ett tankemönster som handlar om att vara i nuet och att finna en acceptans i att saker är vad de är. Mindfulness handlar om att rikta sin uppmärksamhet på det som finns i stunden, att helt befinna sig i nuet, med ett icke-dömande förhållningssätt (Kabat-Zinn, 2013). Långvarig smärta är ett problem som drabbar många människor. Bara i Sverige visar studier att nästan en av fem svenskar lever med långvarig smärta (Breivik et al., 2006), vilket tyder på att det är ett utbrett problem. Smärta är en stor utmaning för vården och utgör omfattande kostnader för samhället (Breivik, et al. 2006; Henschke, et al. 2015). Samtidigt leder långvarig smärta ofta till ett beroende av opioida läkemedel, vilket har ogynnsamma
konsekvenser för individen i form av abstinens, psykosociala följder samt kroppslig påverkan i nervsystemet (Elman & Borsook, 2016).
Långvarig smärta är ett utbrett problem i samhället (Breivik et al., 2006), vilket ligger till grund för ämnesvalet i denna litteraturöversikt. Genom att undersöka hur vi kan hjälpa människor att lindra det lidande som orsakas av smärta hoppas vi på att utöka vår
kunskapsbank för att kunna axla vår framtida roll som sjuksköterskor. Smärta är subjektivt och smärtupplevelsen likaså, vilket innebär att den kan behandlas på mer än ett sätt. Utifrån omvårdnadsvetenskapens personcentrerade förhållningssätt väcktes vårt intresse för hur behandlingen av smärta kan individanpassas och tillämpas utifrån den unika människans behov.
BAKGRUND
Komplementär- och alternativmedicin
Begreppet komplementär- och alternativmedicin kan beskrivas på olika sätt. En utredning från regeringen definierar komplementär- och alternativmedicin (KAM) som vårdrelaterade
behandlingsmetoder och åtgärder som huvudsakligen utövas utanför hälso- och sjukvården (SOU 2019:15). Den amerikanska myndigheten National Center for Complementary and Integrative Health ([NCCIH], 2018) särskiljer på komplementär och alternativ medicin. Komplementärmedicinska behandlingsmetoder beskrivs som metoder som används tillsammans med traditionell medicin, medan alternativmedicin används istället för konventionell vård (NCCIH, 2018).
Hos patienter finns ett intresse för komplementär- och alternativmedicin. En undersökning från Australien visar att det i stor utsträckning förekommer att patienter initierar en diskussion om KAM med sjuksköterskor. Även samtal där sjuksköterskan frågar om KAM är vanligt förekommande. Studien visade även att fyra av fem sjuksköterskor har dokumenterat patienters användande av komplementära behandlingsmetoder (Hall, et al. 2018).
Enligt en studie från Lausannes Universitetssjukhus i Schweiz framgick det att 96,1 procent av vårdpersonalen generellt hade en positiv inställning till implementering av
komplementärmedicinska behandlingsmetoder vid sidan av konventionell medicin vid långvariga smärttillstånd (Aveni, et al. 2016). Ytterligare en studie visade att kunskapsnivån om KAM hos vårdpersonal i Sverige är begränsad (Bjerså, et al. 2012). En utredning från
Regeringskansliet föreslår att ett till två högskolepoäng ska dedikeras till utbildning inom hälso- och sjukvård angående komplementär- och alternativmedicin (SOU 2019:15). KAM innefattar som tidigare nämnt komplementär och alternativ medicin, där komplementärmedicin används som ett komplement till konventionell medicin. Komplementärmedicin är metoder som är godkända för att användas inom hälso- och sjukvården och några exempel på sådana metoder är massage, akupunktur och kiropraktik. Alternativmedicin är metoder som inte godkänts för användning inom hälso- och sjukvården och innefattas av bland annat örtmedicin, healing-terapi och homeopati (Bjerså, et al., 2012). I Regeringskansliets utredning om KAM (SOU 2019:15) lyfts yoga, akupunktur, transkutan elektrisk nervstimulering [TENS] och mindfulness som några vanliga KAM-metoder som används i Sverige idag.
Mindfulness
Mindfulness har sina rötter inom Buddhistisk tradition och kan på svenska kallas “sinnesnärvaro” eller “medveten närvaro” (Åsberg et al., 2006). Mindfulness kan enligt Cardaciotto et al. (2008) till exempel utövas genom meditation som innebär att i stunden endast fokusera på det som är i nuet. Begreppet mindfulness beskriver ett tillstånd där tankar och känslor bearbetas med hjälp av en medveten acceptans. Strukturen inom mindfulness är ett beteende som skapas utifrån erkännande av tankar och känslor och mindfulness handlar också om hur detta beteende utövas. Personer som utövar mindfulness lär sig ta hand om alla sina tankar, känslor och sinnesintryck genom att erkänna dessa när de träder in i sinnet, men utan att låta sig fastna i dessa eller att låta dem ta över sinnet. Mindfulness handlar även om att hantera dessa på ett icke-dömande sätt. Utövande av mindfulness lär människan att främja kontroll över det egna medvetandet och förser individen med färdigheter att själv styra sin medvetenhet (Cardaciotto et al., 2008).
Mindfulness kan utövas på flera sätt, till exempel genom yoga och meditation (Kabat-Zinn, 2013). Mind-body-terapier är andra former av mindfulness, bland annat kan det utövas genom qigong och tai chi, där stilla positioner och lättare förflyttningar kombineras med mentalt fokus samt andnings- och avslappningsövningar (Saeed et al., 2019). Mindfulness är dock mer än så, då mindfulness innebär att i varje stund vara medveten om kropp, sinne samt tankar och känslor. Kabat-Zinn (2013) menar att mindfulness inte är något som går att tvinga fram, utan beskriver snarare motsatsen. Med andra ord handlar inte mindfulness om att sätta sig ned och göra en meditationsövning, det beskrivs snarare som en process och ett nytt sätt att se på tillvaron (Kabat-Zinn, 2013).
Vid utövandet av mindfulness finns attityder som är nödvändiga att ta till sig, menar Kabat-Zinn (2013). Att inta en icke-dömande attityd, undvika att fastna i tankar, idéer eller åsikter är väsentligt. Genom att tillkännage och medvetandegöra att vi konstant dömer omgivningen kan vi börja se saker för vad de verkligen är. Att vara tålmodig är viktigt och likaså att vara helt öppen för varje stund samt skapa en acceptans för att allt tar den tid det behöver. Beginner's mind, även kallat nybörjarens sinne handlar om att vi hela tiden låter oss själva tro att vi vet saker och ting, vilket hindrar oss från att objektivt tolka det vi ser. Att utveckla en tillit till sig själv är centralt i mindfulness. Att lita på sin egen auktoritet och intuition är vitalt och
individen bör vid misstag försöka se utanför sig själv. Mindfulness handlar om att sluta sträva efter saker, för att enbart existera i nuet. Mindfulness handlar om att inte göra någonting, utan att bara finnas där för stunden och acceptera saker för vad de är, samt att acceptera det som inte går att förändra, för att bara finnas i medvetenheten (Kabat-Zinn, 2013).
Den amerikanska forskaren och molekylärbiologen Jon Kabat-Zinn kom under 1970-talet i kontakt med buddhismen. Kabat-Zinn lärde sig meditera, för att sedan ta med sig sina kunskaper och skapa ett meditationsprogram där han lärde ut mindfulness till patienter med somatiska sjukdomar. Målet med programmet var att sprida kunskapen om mänskligt lidande och hur det kan lindras och handskas med, men utan den religiösa och filosofiska aspekten. Kabat-Zinns meditationsprogram kom att kallas Mindfulness-Based Stress Reduction
(MBSR), där flera meditationstekniker praktiserades i form av kroppsscanning i stillasittande eller yogaövningar i rörelse. Intresset för mindfulness som komplementärmedicinsk
behandling började växa i Sverige efter att Kabat-Zinn besökt de skandinaviska länderna, dock inte alltid utformat enligt det ursprungliga programmet. MBSR används vanligen som behandling vid stress och utmattningssymtom, men även vid långvariga smärttillstånd (Åsberg et al., 2006).
Långvarig smärta
Smärta beskrivs enligt International Association for the Study of Pain [IASP], (2017), en internationell organisation som arbetar med forskning om smärta, som en obehaglig, sensorisk och emotionell upplevelse som är kopplad till en vävnadsskada eller en potentiell
vävnadsskada, eller skrivs i termer av sådan skada.
Smärta kan vara antingen akut eller långvarig. Akut smärta kan exempelvis uppstå efter operation eller vid en olycka. Smärtan uppkommer plötsligt, men försvinner när orsaken identifierats och behandlats, eller när kroppen eller skadan tids nog har läkt. Trots att
människor ofta försöker undvika smärta fyller den en livsviktig funktion då den fungerar som en varningssignal om att kroppen utsätts för skada (ASA, u.å).
Smärtan försvinner oftast när kroppen läkt, men i en del fall kvarstår den. Ett exempel är när en skada efter operation inte har behandlats tillräckligt eller på rätt sätt, alternativt när en muskelskada inte har läkt fullständigt. För att ett smärttillstånd ska klassas som långvarigt eller kroniskt ska smärtproblematiken pågått från tre till sex månader (IASP, 2017). Smärta behandlas vanligen med opioida analgetika och vid långvarig smärta finns en risk för beroende och missbruk (ASA, u.å.; Elman & Borsook, 2016).
Långvarig smärta är enligt Bushnell (2013) ett komplext tillstånd på både sensorisk och emotionell nivå. Upplevelsen av smärtan är individuell och beroende på smärtans kontext varierande. Individens psykologiska tillstånd har också en påverkan på hur smärtan upplevs och uppfattas. Smärtuppfattning influeras av emotionella och kognitiva förhållanden genom en koppling till limbiska systemet, som styr uppmärksamhet och känslor samt förväntningar i och med smärta. De smärthämmande bansystemen influeras av positiva och negativa känslor, samt uppmärksamhet och även omständigheter som inte i sig är relaterade till smärta. Dessa mekanismer redogör varför det är vanligt med samsjuklighet i form av ångestproblematik och depression vid långvarig smärta (Bushnell, 2013).
En studie av Breivik et al. (2006) visar att cirka 20 procent av Europas befolkning lever med långvarig smärta. I Sverige antas prevalensen vara 18 procent. Det värst drabbade landet i Europa var Norge där prevalensen av långvariga smärttillstånd beräknas vara 30 procent och lägst låg Spanien med 12 procent. De vanligaste lokalisationerna för långvarig smärta var i rygg, ländrygg, knä och huvud. Artrit är den mest förekommande orsaken till långvarig smärta i Sverige (Breivik, et al., 2006). Kostnaden för smärta uppskattas utgöra tre procent av
Europas sammanlagda bruttonationalprodukt, vilket visar att smärta utgör en stor kostnad för samhället (Henschke, et al. 2015). Ett exempel på ett vanligt långvarigt smärttillstånd är bäckensmärta som innebär kontinuerlig eller intermittent smärta i bäckenet (Tate et al., 2021). Ett annat tillstånd är fibromyalgi som innebär långvarig och utbredd smärta som leder till bland annat strama leder och trötthet och som orsakas av både genetiska faktorer och
miljöbetingelser. Även processer i både centrala och perifera nervsystemet tros ligga till grund för utvecklande av sjukdomen (D'Agnelli et al., 2019). Gemensamt för båda tillstånden är att livskvaliteten påverkas negativt (D'Agnelli el al., 2019; Tate et al., 2021). Vid långvarig smärta är det med andra ord inte endast smärtan som påverkar individen, utan även de medföljande psykiska symtomen (Bushnell, 2013).
Att leva med långvarig smärta
Individens upplevelser och hantering av smärta påverkas av flera faktorer samt de resurser individen har tillgång till. Studier belyser även att oron för hur den långvariga smärtan
påverkar livet är större än oron för smärtan i sig (Dysvik et al., 2011). Personer som lever med långvarig smärta uppger ofta ångest- och depressionssymtom, visade en svensk studie av Järemo et al. (2017). I samma studie uppgav 90 procent av de deltagande symtom som fatigue, minskad styrka, stelhet i leder och sömnsvårigheter kopplat till långvarig smärta (Järemo et al., 2017). Vid muskuloskeletal smärta finns det tydliga samband med utvecklande av katastrofiering till följd av smärtan vilket innebar rörelserädsla och ett negativt
tankemönster (Sell et al., 2014).
Långvarig smärta utgör ofta ett hinder i det dagliga livet (Dysvik et al., 2016; Gilmour et al., 2008; Koskinen et al., 2016). I en studie av Gilmour et al. (2008) beskrev personer med endometrios smärtan som en grundorsak till social och ekonomisk påverkan. Smärtan ledde till avbrott i utbildning, förhinder i karriären och begränsningar i sociala sammanhang. Studier visar att långvarig smärta påverkar arbetslivet i form av ökad frånvaro från arbetet och att många slutar arbeta helt (Gilmour et al., 2008; Dysvik et al., 2016; Michaëlis et al., 2015; Järemo et al., 2017).
Personer med långvarig smärta tvingas ofta planera sitt liv kring smärtan, visade en studie av Koskinen et al. (2016). Vidare visade studien hur personer tvingades undvika situationer eller aktiviteter som kunde öka smärtan. Utöver begränsningar i det dagliga livet var vanliga upplevelser känslor av ensamhet och isolering samt en förändrad personlighet. Flera upplevde en ökad irritation och ilska, samt försämrat tålamod då smärtan tog mycket energi. Flera upplevde även skuldkänslor då de kände sig krävande i mötet med hälso- och sjukvården (Koskinen et al., 2016), eller för att de inte kunde delta i sociala sammanhang (Dysvik et al., 2016). I vardagen hade många svårt att utföra och fullfölja vardagliga aktiviteter och flera upplevde sömnsvårigheter samt ett ökat sömnbehov (Michaëlis et al., 2015). Andra vanliga känslor var frustration, hopplöshet och brist på motivation. Utöver påverkan i arbetslivet upplevde flera en påverkan i familjeliv, sociala sammanhang samt en förlust av autonomi (Dysvik et al., 2016).
I en studie upplevde flera att de ständigt behövde förklara eller bevisa sin smärta för hälso- och sjukvården, vilket kunde förvärra smärtan (Koskinen et al., 2016). I ytterligare en studie uppgav personer att de kände sig misstrodda av hälso- och sjukvårdspersonal, samt att
bristande kunskap hos hälso- och sjukvårdspersonal kunde förvärra situationen (Dysvik et al., 2016). Lidande kunde orsakas av mötet med hälso- och sjukvården och långvarig smärta kunde beröva människor på hopp, värdighet samt känsla av helhet (Koskinen et al., 2016).
Omvårdnad vid smärta
Sjuksköterskans huvudsakliga ansvarsområden är enligt International Council of Nursing [ICN] att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa samt att lindra lidande.
Sjuksköterskan har även ett ansvar att arbeta utifrån tillgänglig evidens. Behovet av
omvårdnad är enligt ICN universellt och omvårdnad ges utifrån respekt för individen (ICN, 2017). Omvårdnadsvetenskap begrundar sig utifrån ett holistiskt synsätt på människan, där synen på hälsa innebär mer än frånvaro av sjukdom. Patientens unika perspektiv avgör de vårdande handlingarna och genom att öppna upp för reflektion och genom att bemöta patientens individuella behov skapas en förståelse för människan. Vården kan då utformas utifrån individen (Arman et al., 2015). Enligt Eriksson (2018) samverkar flera faktorer som tillsammans gör människan till en helhet, där fokus inte enbart läggs på det somatiska utan även på det själsliga och andliga. Att se hela människan utifrån ett holistiskt synsätt innebär också att omvårdnaden bedrivs personcentrerat (Thórarinsdóttir & Kristjánsson, 2014). Långvarig smärta kräver en grundlig smärtanamnes av smärtans lokalisation, karaktär och duration. Smärta är dessutom subjektivt och det är därför inte är mätbart, vilket betyder att endast den enskilda individen kan skatta sin smärta. Den egna skattningen av smärta ger betydande information om den upplevda smärtan, samtidigt som den är viktig vid utvärdering av effekten av en behandling. Smärtskattning bör därför ske kontinuerligt under behandlingen. Vanliga smärtskattningsinstrument är visuell analog skala [VAS] och Numerical Rating Scales [NRS] (Norrbrink et al., 2014).
Utöver smärtskattning är en god kommunikation mellan patient och hälso- och
sjukvårdspersonal av stor vikt, visade en studie av Petersen et al. (2020). I samtalet mellan sjuksköterska och patient kan sjuksköterskan förse patienten med viktig information, samtidigt som sjuksköterskan också tar del av information från patienten (Petersen et al., 2020). Att som sjuksköterska kontinuerligt diskutera medicinering av analgetika med
patienten kan tyda på minskad risk för dosökning. Att tidigt upptäcka symtom på depression kan också resultera i ett tidigt ingripande vid depressionssymtom vid långvarig smärta (Frich et al., 2012). Vid brist på kunskap och utan ett gott bemötande från hälso- och
sjukvårdspersonal finns en risk att viktig information från patienten uteblir, enligt Petersen et al. (2020). En god vårdrelation och ett gott bemötande främjar därför omvårdnaden vid smärta. Patientens upplevelse av att bli bekräftad och lyssnad på i sitt tillstånd, samt att som människa bli sedd som mer än sin diagnos, är också av vikt vid behandling av smärta (Petersen et al., 2020). I mötet har även den icke-verbala kommunikationen betydelse för sjuksköterskans bedömning av smärta hos patienter. Om informationen om smärta ges av en patient som ler så påverkar det tolkningen av den information som sjuksköterskan erhålles (Alm & Norbergh, 2013).
Långvarig smärta är ett komplext tillstånd som kan påverka hela livet för en person. I en studie av Koskinen et al. (2016) beskrev personer med långvarig smärta vikten av att bli betrodd och förstådd vid kontakt med hälso- och sjukvården. Vårdgivarens uppförande i form av kroppsspråk, gester, beröring och olika sätt att kommunicera var av betydelse vid
bemötandet. Att som vårdgivare inte förringa eller ifrågasätta personen är basalt i bemötandet, likaså att se hela människan. Smärta är en subjektiv upplevelse, vilket betyder att en persons smärta inte är detsamma för en annan person. Att som vårdgivare ta sig tiden att lyssna och förstå patienten är av stor vikt och att inte bli betrodd var något som direkt kunde öka lidandet (Koskinen et al., 2016).
En studie visade att sjuksköterskors kunskaper och egenskaper visade sig vara bristfälliga för att kunna tillhandahålla patienter med rätt vård vid såväl akuta som långvariga smärttillstånd (Dionysopoulos & Katsaragakis., 2019). Patienter upplevde att stödet i deras
smärtproblematik främst kom från läkare, fysioterapeuter och arbetsterapeuter, där endast ett fåtal ansåg att sjuksköterskan kunde erbjuda relevant stöd. Samtidigt upplevde sjuksköterskor en begränsad roll i omvårdnad och behandling, bland annat i form av förskrivning av
läkemedel samt remittering av diagnostiska test (Lukewich, et al., 2015). Att sjuksköterskan får en större roll i omvårdnaden kan leda till en förbättring av patienters livskvalitet, visade en studie av Moralez-Fernandes et al. (2016). Studien utvärderade vilken effekt interventioner som leddes av sjuksköterskor kunde ha för patienter med långvarig smärta. I
omvårdnadsinterventionen motiverades patienterna till hälsosamma levnadsvanor och erbjöds patientundervisning som berör delvis smärtan i sig, men även andra psykiska och sociala aspekter. Genom sjuksköterskans personcentrerade stöd och vägledning kunde patienternas livskvalitet förbättras trots sin långvariga smärta (Morales-Fernandez, et al., 2016).
Ytterligare en studie om endometrios visade att välinformerade sjuksköterskor och övrig hälso- och sjukvårdspersonal spelar en viktig roll för att lindra smärtans påverkan i det
dagliga livet. Detta genom att ta sig tiden för patienten samt att proaktivt diskutera potentiella problem och strategier vid smärttillståndet. Information om sjukdomen, samt information om livsstilsfaktorer var också av vikt, likaså information om aktuell behandling. Hur tillståndet behandlades kunde vara avgörande för att personer med smärta skulle kunna behålla sociala relationer och karriärmöjligheter (Gilmour et al., 2008).
Teoretisk utgångspunkt: Katie Erikssons caritativa teori – att lindra lidande
Den caritativa teorin myntades av omvårdnadsteoretikern Katie Eriksson, där lidande utgör ett nyckelbegrepp. Eriksson menar att lidande är en naturlig del av livet och att människan bör sträva efter att vara öppen för lidande snarare än att försöka undvika det. Eriksson menar även att först när människan kommit underfund med sitt lidande kan människan hoppas på att återfå hälsa (Eriksson, 1992). Likt mindfulness handlar Erikssons teori om acceptans för det oföränderliga. I sin teori menar Eriksson att sjukdom och behandling av en sjukdom kan orsaka lidande för patienten och att det i synnerhet kan ge upphov till smärta. Smärta är rent kroppsligt en orsak till lidande i samband med sjukdom, däremot medför en sjukdom inte nödvändigtvis smärta. Smärta är inte heller detsamma som lidande, dock är begreppen bundna till varandra då ett outhärdligt lidande kan stillas till följd av att vi strävar efter att reducera smärtan. Eriksson menar att den somatiska smärtan bör lindras med alla de resurser som finns tillgängliga (Eriksson, 2018).
Eriksson beskriver att sjuksköterskan genom patientundervisning kan hjälpa individen att själv se vilka resurser som kan tillämpas. Bristande kunskaper om sitt tillstånd, levnadssätt och miljö kan försvåra patientens möjligheter till egenvårdsförmåga. Det kan också grundas i att individen har en bristande syn på sin egen situation och utnyttjandet av sina egna resurser. Sjuksköterskans ansvar i egenvården är därför att kompensera och eliminera de brister som kan uppstå (Eriksson, 2018).
Eriksson (2018) belyser vikten av att lindra patientens lidande i nuet, genom att ta till de möjligheter och resurser som finns tillgängliga i det aktuella tillståndet, vilket också främjar patientens välbefinnande i framtiden. Med sina egna kunskaper kan sjuksköterskan bekräfta patientens behov och genom att informera och undervisa patienten tillgodose lämplig behandling utifrån det individuella tillståndet och behovet. Här är patientens egna önskemål av stor vikt, då patienten själv är delaktig i planerandet av vården. På så sätt kan patientens
egenvård främjas och likaså den vårdande relationen mellan sjuksköterskan och patienten, där patienten kan få det stöd och de råd som behövs (Eriksson, 2018).
Eriksson (2018) beskriver vikten av att tillgodose patientens emotionella behov i form av att minska oro och ängslan i samband med sjukdomssymtomen. Sjuksköterskan kan göra patienten medveten om smärtans fysiologiska mekanismer och på så sätt skapa en trygghet hos patienten. Patientens kunskap om de fysiologiska sambanden underlättar för förståelsen av hur behandlingen fungerar och om vilka metoder som lämpar sig för det specifika
tillståndet. Det synsätt som presenteras om lidande i Erikssons teori ligger till grund för valet av teoretisk utgångspunkt i denna litteraturöversikt, då lidande är en följd av smärta. För att lindra lidandet behöver smärtan lindras och genom att se människan i sin helhet kan vården individanpassas på ett sätt som bemöter och behandlar hela människan. Långvarig smärta berör flera hälsoaspekter, bland annat den fysiska och psykiska hälsan. Det holistiska synsätt som både mindfulness och den caritativa teorin belyser kan kopplas till flera aspekter av de symtom som medföljes av långvarig smärta.
Sjuksköterskans kunskaper om komplementär- och alternativmedicin, som till exempel mindfulness, är betydelsefulla, då sjuksköterskan på så sätt kan tillhandahålla patienter kunskap om hur de själva kan påverka sitt välmående. Genom att föra vidare de kunskaperna till patienten kan sjuksköterskan främja autonomi och inflytande över utformandet av den egna vården.
Problemformulering
Många människor lider idag av långvarig smärta och det är inte ovanligt att smärtan också påverkar det dagliga livet. Flertalet upplever att smärtan bidrar till en försämrad livskvalitet och såväl fysiska som psykiska begränsningar. Fysisk påverkan yttrar sig i form av minskad styrka och rörlighet. Ångestproblematik och depression är vanliga psykiska följder,
tillsammans med sömnsvårigheter och social isolering. Personer som lever med långvarig smärta är i allt större utsträckning frånvarande från sitt arbete, eller slutar arbeta helt. De individer som lever med tillståndet lever således inte endast med smärtsymtomen, utan med följder som begränsar dem i det dagliga livet. Studier har visat att flera av de som sökt vård för smärta upplevt brister i hälso- och sjukvården i form av kontroller, diagnostik och attityder hos hälso- och sjukvårdspersonal. Flera har också upplevt att behandlingen de fått inte haft effekt.
Sjuksköterskans roll är i omvårdnaden att främja patientens delaktighet i vården genom patientundervisning och en god vårdrelation. Sjuksköterskan behöver ge patienten stöd i det lidande som upplevs samt hjälpa patienten med lämplig behandling, för att på så sätt främja patientens egenvård och kontroll över den egna hälsan. Mindfulness, som bygger på medveten närvaro och acceptans, har studerats vid såväl fysisk som psykisk ohälsa, därför finns ett behov av att kartlägga sambanden mellan mindfulness och långvarig smärta. För att optimera en god vård och livskvalitet hos de personer som drabbats av långvarig smärta behövs
SYFTE
Syftet var att beskriva erfarenheter av mindfulness som symtomlindring hos personer med långvariga smärttillstånd.
FRÅGESTÄLLNINGAR
1) Vilken effekt har mindfulness som symtomlindring vid långvariga smärttillstånd? 2) Vilken upplevd effekt har mindfulness som symtomlindring vid långvariga
smärttillstånd? METOD
Design
Målet med studien var att få en övergripande bild av befintlig forskning inom det valda området. Studien utformades därför som en litteraturöversikt, där en analys först gjordes av befintliga data. Därefter granskades och bedömdes litteraturen för att slutligen sammanställas till ett självständigt resultat. En väl utförd litteraturöversikt kan resultera i ny kunskap, menar Polit & Beck (2021). Då långvarig smärta är ett utbrett problem var strävan att med hjälp av tillgänglig forskning identifiera eventuella kunskapsluckor. Den valda metoden lämpar sig enligt Friberg (2017) för ett självständigt arbete på grundnivå, då arbetets tidsram är begränsad. Litteraturöversikten utformades vidare som en icke-systematisk sådan, vilket enligt Kristensson (2014) med fördel kan utformas utifrån en systematisk struktur. Forskningen beskrivs utifrån ett valt forskningsområde, som i detta fall riktades in på mindfulness som symtomlindring vid långvariga smärttillstånd. Ett syfte och två
frågeställningar konstruerades därför och litteratur som kunde besvara dessa samlades in. Litteraturen analyserades sedan i enlighet med Kristensson (2014) utifrån olika kategorier och slutligen skedde en sammanställning i ett resultat. I syfte att bedriva evidensbaserad vård vid långvarig smärta sammanställdes vetenskapliga artiklar av befintlig forskning (Rosén, 2017). Urval
Avgränsningar
För att litteraturstudien skulle vara tillförlitlig var det nödvändigt att göra avgränsningar och kriterier bland de artiklar som brukades. Inklusions- och exklusionskriterier fastställdes, genom att de artiklar som saknade relevans till studiens syfte sållades bort (Polit & Beck, 2021). Vidare avgränsades urvalet enligt “peer review”, vilket innebär att artiklarna som publicerats har granskats av experter inom ämnet inför publikation (Kristensson 2014). Vidare begränsades urvalet utifrån språk och artiklarna som kom att användas var skrivna på antingen svenska eller engelska. För att studiens resultat skulle baseras på aktuell och befintlig kunskap begränsades urvalet ytterligare genom att endast använda artiklar som publicerats under de senaste tio åren. Artiklarna som användes var därför publicerade mellan 2011–2021. Inklusionskriterier
Då litteraturöversikten berör mindfulness och långvarig smärta inkluderades dessa som begrepp i urvalet och även synonymer och närliggande begrepp till dessa. Datainsamlingen skedde med hjälp av sökord. Ändamålet med sökorden är att relevant litteratur ska
identifieras, samtidig som den litteratur som saknar relevans till studiens syfte sållas bort (Kristensson, 2014). Då syftet var att inkludera en stor grupp, det vill säga människor som lever med långvarig smärta inkluderades samtliga kön, åldrar över 18 år och typer av långvariga smärttillstånd och dess lokalisationer i artikelsökningen. Både kvalitativa och kvantitativa studier inkluderades i litteraturöversikten då strävan var att få en varierande bild med olika perspektiv. Kvalitativa studier sammanställer subjektiva perspektiv i form av bland annat intervjuer, vilket var till nytta för att få en bild av den upplevda effekten av mindfulness samt känslor och tankar i samband med mindfulness. Kvantitativa studier sammanställer objektiva resultat i form av bland annat enkäter och statistik. Bland kvantitativa studier inkluderades även RCT-studier för att identifiera effekter mellan interventions- och
kontrollgrupper (Kristensson, 2014). Endast etiskt godkända artiklar inkluderades i resultatet i litteraturöversikten.
Exklusionskriterier
Artiklar som inte kunde kopplas till studiens syfte och frågeställningar uteslöts.
Litteraturöversikter exkluderades då den typen av artiklar inte betraktas som förstahandskällor (Kristensson, 2014). Artiklar som beskrev komplementärmedicinska behandlingsmetoder som inte var mindfulness-baserade valdes bort från urvalet. Då långvarig smärta var ett bärande begrepp i studien exkluderades även artiklar om akut smärta. Vidare exkluderades artiklar som berörde barn under 18 år, då litteraturöversikten belyst vuxna människor. Artiklar utan abstract tillgängligt uteslöts då det ansågs som väsentligt för att få en första anblick av artikeln.
Datainsamling
Inledningsvis utfördes en litteratursökning tillsammans med bibliotekarie på högskolan, för en generell översikt av databaserna Public Medline (PubMed) och Cumulative Index Of Nursing And Allied Health Literature (CINAHL) och för identifiering av lämpliga söktermer och funktioner vid insamling av data.
Datainsamling skedde därefter i databaserna PubMed och CINAHL. CINAHL valdes med anledning att innehållet omfattas av vetenskapliga artiklar i omvårdnad och PubMed därför att fokus främst ligger på det medicinska, men databasen innefattar även
omvårdnadsvetenskapliga artiklar (Östlundh, 2017). Dessa två databaser användes för att få ett brett och mångsidigt urval beroende på databasernas olika inriktningar och innehåll (Kristensson, 2014).
Datainsamlingen skedde i enlighet med Kristensson (2014) systematiskt, det vill säga genom att använda sökord, där sökorden utformades utifrån syftet. Vid sökning i PubMed användes MeSH-termer (Medical Subject Headings) som sökord i syfte att identifiera artiklar vars innehåll hade koppling till studiens syfte och frågeställningar. Svensk MeSH från Karolinska Institutet användes som verktyg för översättning av medicinska söktermer till engelska. Begreppen som valdes som söktermer valdes utifrån vad syftet skulle belysa och i vilken kontext (Kristensson, 2014). Till exempel skulle resultatet belysa personer med långvarig smärta och därför blev “Chronic pain” en sökterm.
Vidare användes så kallad Boolesk söklogik, som enligt Östlundh (2017) optimerar sökningen och utökar sökträffarna, där sökoperatorer i form av “AND” eller “OR” används. Boolesk söklogik tillämpades i samtliga databaser, där “AND” användes för att koppla ihop två eller flera söktermer, till exempel “Chronic Pain” AND “Mindfulness” och “OR” för att använda
termer eller synonymer som alternativ till varandra. Detta för att få fram material som kunde innehålla antingen den ena termen eller flera av termerna. Sökoperatoren “AND” tillämpades för precisering av sökningen och “OR” för en mer övergripande och varierande sökning. I artikelsökningen i databasen PubMed användes MeSH-termerna “Chronic Pain”, “Pain Management”, “Mindfulness”, “Mind-Body Techniques”,” Nurse” och ” Nursing”. Även andra MeSH-termer som betecknar olika typer av långvariga smärtsjukdomar användes, som bland annat “Fibromyalgia” och “Low Back Pain”. Vid artikelsökningen i CINAHL användes MH (Major subject headings) för att hitta artiklar relevanta för studien. De termer som
användes var “Chronic Pain”, “Pain Management”, ”Analgesia”, “Mindfulness”, “Mind-body techniques”, ”MBSR” samt “Nursing interventions”, “Nursing care”,” Nursing”, och slutligen “Nurses”. Vid sökningen tillades filter som överensstämde med de inklusions- och
exklusionskriterier som var fastslagna inför datainsamlingen.
Artiklarna granskades först utifrån titel och abstrakt för ett första urval, där artiklar sållades bort på grund av att artiklarnas titel eller abstrakt inte kunde kopplas till syftet, alternativt för att de inte stämde överens med urvalskriterierna. Därefter granskades artiklarna i fulltext för ytterligare ett urval. Efter att artiklarna granskats i två steg valdes de slutgiltiga artiklarna utifrån relevans till studiens syfte och frågeställningar. De avgränsningar samt inklusions- och exklusionskriterier som fastställts låg också till grund för det slutgiltiga urvalet. I resultatet i litteraturöversikten inkluderades slutligen 17 vetenskapliga artiklar, se Bilaga B.
Tabell 1. Redogörelse för datainsamling.
Databas Datum Sökord Antal träffar Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar Antal inkluderade artiklar CINAHL 21-02-12
(AB “Chronic pain”) AND (AB “Mindfulness”) OR (AB “Mind-body technique*”)
20 17 10 4
CINAHL 21-02-13
(MH "Chronic Pain") AND (MH "Mind Body Techniques")
107 11 4 2
CINAHL 21-02-13
(AB “Chronic pain”) AND (AB “Pain management”) AND (AB “Analgesia”) AND (AB
“Mindfulness”) OR (AB “MBSR”) OR (AB “MORE interventions”)
38 12 5 3
CINAHL
21-02-13 (AB “Nursing”) AND (AB “Mindfulness”) AND (AB “Chronic pain”)
Databas Datum Sökord Antal träffar Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar Antal inkluderade artiklar PubMed 21-02-13 ((("Mindfulness"[Mesh]) AND "Nursing"[Mesh]) AND "Chronic Pain"[Mesh]) OR "Fibromyalgia"[Mesh] 183 9 7 4 PubMed 21-02-13 ((((Mindfulness [Title/Abstract]) AND (mind body therapy
[MeSH Terms])) AND (chronic pain [MeSH Terms])) OR (chronic pain, widespread [MeSH Terms])) AND (pain management [MeSH Terms])
63 7 5 1 Manuell sökning ** 2 Totalt: 414 130 33 17 **Manuell sökning
Utöver den redovisade datainsamlingen har två artiklar identifierats utifrån så kallad “snowballing”. Artiklarna påträffades i referenslistor till andra artiklar vid sökning av
litteratur (Kristensson, 2014). Artiklarna är skrivna av Bakhshani et al. (2015) och Izgu et al. (2020) och ansågs vara relevanta för att besvara studiens syfte och inkluderades därför i resultatet i litteraturöversikten.
Kvalitetsgranskning
Kvalitetsgranskningen av de vetenskapliga artiklar som utgjort resultatet i denna litteraturöversikt gjordes utifrån Sophiahemmet Högskolas bedömningsunderlag för
vetenskaplig klassificering utifrån kvalitativ och kvantitativ metodansats, modifierad utifrån Berg et al. (1999) samt Willman et al. (2016). Bedömningsunderlaget, som går att finna i Bilaga A, består av ett flertal frågor som låg till grund för granskningen av artiklarnas
tillförlitlighet. Med hjälp av underlaget fastställdes artiklarnas kvalitet utifrån tre nivåer, där I = Hög, II = Medel och III = Låg. Hur artiklarna bedömdes kunde skilja sig beroende på hur de var utformade och vilken typ av metod de utgått från. De artiklar som bedömdes ha hög kvalitet ansågs vara välplanerade och väl utförda, där både material och metod var tydligt beskrivet, samt där deltagarna var tillräckligt många för att syftet skulle kunna besvaras. Medel innebar att artikeln huvudsakligen uppfyllde kriterierna för en hög kvalitet, men vissa delar ansågs ha låg kvalitet. De artiklar som bedömdes ha låg kvalitet hade antingen för många eller för få deltagare för att besvara syftet och ansågs ha brister i form av otillräckliga metoder eller flera bortfall (Berg et al., 1999; Willman et al., 2016).
I enlighet med Kristensson (2014) granskades artiklarna först enskilt för att sedan tillsammans diskuteras och jämföras utifrån innehåll och kvalitet. Artiklarnas kvalitet granskades för att grunden i litteraturöversikten skulle bli tydlig samt för att urvalet skulle stämma överens med
problemformulering och syfte, något som Friberg (2017) menar är av stor vikt vid litteraturöversikter. I granskningen var artiklarnas resultat väsentligt, men även tillvägagångssättet för hur resultatet kommit till, det vill säga studiens design, urval, datainsamling och dataanalys.
Friberg (2017) menar att granskningsmallar är att rekommendera vid kvalitetsgranskning. Först när granskningen utförts skapades en förståelse för den enskilda artikelns innehåll. Efter detta steg blev det därför möjligt att ta ställning till om texterna var kompatibla till studiens syfte samt om artikelns kvalitet kunde uppfylla kraven. Den tabell som sammanställde artiklarna och som syns i Bilaga B användes för att ge läsaren information om
granskningsprocessen och för att möjliggöra för läsaren att själv bedöma valet av artiklar och deras relevans kopplat till syftet. Tabellen fungerade därför som ett redskap för analys av de valda artiklarna (Friberg, 2017).
Det slutgiltiga resultatet utgjordes endast av artiklar med hög och medelhög kvalitet. Främst valdes artiklar med hög kvalitet då hög kvalitet eftersträvades i denna litteraturöversikt. Artiklar med medelhög kvalitet inkluderades om de bedömdes som relevanta till studiens syfte. Slutligen inkluderades 14 artiklar av hög kvalitet och tre artiklar av medelhög kvalitet i litteraturöversiktens resultat och de artiklar som bedömdes ha låg kvalitet valdes bort.
Dataanalys
Dataanalysen gjordes i enlighet med Kristensson (2014) utifrån en integrerad dataanalys. En sådan analys möjliggör att resultaten presenteras på ett översiktligt sätt genom att resultaten ställs i förhållande till varandra snarare än att de staplas upp enskilt. Kristensson menar att detta kan underlätta för att värdera och förstå resultatet. Dataanalysen skedde i tre steg där det första steget bestod av att artiklarna inledningsvis granskades utifrån abstrakt. Artiklarna granskades för bedömning om kvaliteten var tillräckligt hög för att inkluderas i studiens resultat. Granskningen skedde först på skilda håll för att sedan jämföras utifrån eventuella skillnader och likheter mellan författarnas tolkningar. Detta gjordes i enlighet med
Kristensson för att minska risken för att subjektiva tolkningar skulle påverka resultatet. I det andra steget granskades artiklarna på samma sätt som i steg ett, men nu utifrån
artiklarnas fulltext för ytterligare en bedömning och utplockning utifrån relevans till studiens syfte. Kristensson (2014) menar att det är av stor vikt med dokumentation av hur många artiklar som lästs och hur många som bedömts som relevanta för vidare granskning. Antalet abstrakt och artiklar som lästs dokumenterades därför kontinuerligt. I steg två identifierades huvudkategorier utifrån litteraturöversiktens två frågeställningar. Utöver huvudkategorierna identifierades subkategorier som kunde summera artiklar vars resultat kunde relateras till varandra. I steg tre skedde en kritisk och noggrann granskning av artiklarna som bedömts som relevanta efter att de lästs i fulltext och resultatet sammanställdes i artikelmatrisen, se Bilaga B, samt under de olika kategorierna (Kristensson, 2014).
Forskningsetiska överväganden
För att säkerställa att de artiklar som användes i arbetet följer de forskningsetiska riktlinjer och principer som råder inkluderades enbart artiklar med ett etiskt godkännande. Forskning som sker på människor är enligt Helsingforsdeklarationen (2018) endast beviljat att utföras om fördelarna väger tyngre än nackdelarna och riskerna för de personer som deltar, detta för att minimera risken att hota forskningspersonernas mänskliga rättigheter och autonomi.
Vidare beskriver Helgesson (2015) vikten av informerat samtycke vid forskning på
människor, vilket innebär att personerna som deltar i en studie har fått tydlig information om studiens upplägg och vad deltagandet innebär för individen. Detta förstärker att individen deltar frivilligt och främjar respekt för individens integritet och autonomi.
Helgesson (2015) belyser vikten av att den forskning som bedrivs är objektiv, för att det resultat som presenteras ska stämma överens med verkligheten och framställas på ett opartiskt, rättvist och adekvat sätt. För att säkerställa att resultatet redovisas på en objektiv grund har begreppen validitet och reliabilitet tagits i åtanke. Validitet innebär att endast det som ska granskas undersöks, för att resultatet ska bygga på verkligheten. Reliabiliteten belyser resultatets tillförlitlighet, det vill säga att resultaten inte frambringats av en slump, vilket kan säkerställas genom att upprepade sökningar ger samma eller liknande resultat. För att stärka validitet och reliabilitet granskades därför materialet genom upprepade sökningar där det gick att säkerställa att resultatet var detsamma.
Kravet på objektivitet ställer både vetenskapliga och etiska krav på forskningen, enligt Helgesson (2015). Analysen av forskningen ska ligga på en vetenskaplig grund snarare än författarnas förhoppningar, vilket togs i åtanke vid datainsamlingens samtliga steg. Vidare belyser Helgesson vikten av att författarnas egna värderingar inte ska påverka resultatet. För att framställa resultatet på en trovärdig grund presenterades samtliga artiklar som granskats på ett rättfärdigt och objektivt sätt. För att litteraturstudien ska vara objektiv är det enligt Polit & Beck (2021) väsentligt att författarnas egna intressen inte ligger till grund för resultatet. Etiska överväganden som har varit aktuella att ha i åtanke under datainsamlingen har fokuserat på om och hur de valda artiklarna inhämtat samtycke från deltagarna. En annan aspekt som varit under diskussion är huruvida integritet och datahantering i de valda studierna har hanterats. Samtliga artiklars rekryteringsprocess har granskats där alla studier skall bygga på frivilligt deltagande, något som ansågs vara av vikt då forskningen sker på människor. I en litteraturöversikt av icke-systematisk struktur menar Friberg (2017) att en risk för selektering av studier som är av det egna intresset medföljes. För att undvika att subjektiva tolkningar skulle påverka resultatet togs detta i åtanke. Strävan var därför en objektiv syn på artiklarnas och den egna studiens resultat. Med motivering av detta granskades artiklarna som tidigare nämnt primärt separat, för att minska risken för att egna tankar och åsikter skulle påverka datainsamlingen. Vidare har författarna till litteraturöversikten strävat efter av att undvika medveten oredlighet i form av fabricering och plagiering av data (Helgesson, 2015). Detta har bland annat gjorts genom kontinuerlig källhänvisning med hjälp av Sophiahemmet Högskolas (2020) utformning av American Psychological Association [APA].
RESULTAT
Syftet var att beskriva erfarenheter av mindfulness som symtomlindring hos personer med långvariga smärttillstånd. Utifrån syftet och studiens frågeställningar sammanställdes 17 vetenskapliga artiklar som utgjorde studiens resultat. Resultatet redovisas utifrån kategorier utformade efter litteraturöversiktens två frågeställningar:
1) Vilken effekt har mindfulness som symtomlindring vid långvariga smärttillstånd? 2) Vilken upplevd effekt har mindfulness som symtomlindring vid långvariga
smärttillstånd?
artiklarna. De valda kategorierna och subkategorierna, som presenteras i Tabell 2. nedan, beskriver hur personer med långvarig smärta upplevt mindfulness som symtomlindring, samt hur mindfulness har lärt personer att leva med smärtan.
Tabell 2. Kategorier och subkategorier
Huvudkategorier Subkategorier
Mindfulness som symtomlindring vid långvarig smärta
● Reducering av smärta ● Funktionsförmåga ● Psykisk ohälsa Upplevelsen av mindfulness vid långvarig
smärta
● Acceptans
● Att lära sig att leva med smärtan ● Coping-strategier
● Kontroll
Mindfulness som symtomlindring vid långvarig smärta Reducering av smärta
Mindfulness utövades i olika studier utifrån varierande mindfulness-metoder där vanliga sådana var meditation, Mindfulness-Based Stress Reduction [MBSR] och meditations-baserade interventioner [MBI]. Även mind-body-tekniker i form av yoga och tai chi studerades i samband med långvarig smärta, som bestod av meditation och
avslappningsövningar samt praktisering av rörelser och olika positioner (Schmid et al., 2019; Tul et al., 2011; Wang et al., 2018). I flera studier fanns samband mellan mindfulness och smärtreducering vid långvariga smärttillstånd (Bakhshani et al, 2016; Cherkin et al., 2014; Lopes et al, 2018; Morone et al., 2016; Nathan et al., 2017; Omidi & Zargar., 2015; Wang et al., 2018; Zhou et al., 2018).
MBSR resulterade i minskad smärtintensitet hos personer med långvarig smärta (Morone et al., 2016; Nathan et al., 2017). I en studie erhöll personer med långvarig smärta i ländryggen ett MBSR-program, med fokus på andning och medvetandegörande av tankar och känslor. I studien fanns direkta samband mellan interventionen och minskad smärtintensitet (Morone et al., 2016). I en studie av Omidi & Zargar (2015) utvärderades effekten av MBSR vid
spänningshuvudvärk av kronisk karaktär, där deltagarna upplevde minskad smärta vid interventionen. Dessa samband förklarades genom att mindfulness-övningarna ökar parasympatisk aktivitet i nervsystemet, vilket leder till muskelrelaxation, som i sin tur resulterar i smärtreducering (Omidi & Zargar, 2015). Vidare beskrev studier hur både sensoriska och affektiva smärtkomponenter kunde påverkas genom andningsövningar där individen styr uppmärksamheten mot andningen, vilket utgjorde en del i MBSR-programmen (Bakhshani et al., 2016; Omidi & Zargar, 2015). MBSR hade även goda effekter på smärtans allvarlighetsgrad vid långvarig, neuropatisk smärta relaterad till typ-2-diabetes. Att MBSR hade en smärtlindrande effekt kunde konstateras då man jämförde resultat i smärtskalan Visual Analog Scale [VAS] före och efter interventionen (Izgu et al., 2020).
I en studie av Doran (2014) beskrev personer med långvarig ryggsmärta som deltog i en mindfulness-baserad intervention hur de lärde sig identifiera känslor och förnimmelser från tidigare smärtepisoder. Dessa kunde yttra sig som ytlig andning, ökad trötthet och minskad
uppmärksamhet till omgivningen. Genom att bli mer medveten om dessa känslor och förnimmelser som tidiga varningstecken kunde deltagarna lära sig att sakta ner, stanna upp eller byta position och på så sätt svara på smärtan snarare än att göra motstånd. Med dessa metoder menade deltagarna att de potentiellt kunde förhindra att smärtan bröt ut, eller åtminstone minska smärtans effekt på dem (Doran, 2014).
Vid fibromyalgi kunde mind-body-tekniker i form av tai chi minska symtomen, som bland annat utgörs av långvarig och utbredd smärta (Wang et al., 2018). Reducering av symtom vid fibromyalgi kunde även ses vid ett meditationsprogram där utövande av medveten närvaro och acceptans ledde till minskad smärtuppfattning hos deltagarna (Van Gordon et al., 2017).
Funktionsförmåga
Vid både MBSR, mind-body-program och yoga fanns samband mellan interventionerna och ökad funktion (Morone et al., 2016, Nathan et al., 2017; Schmid et al., 2019). Hos personer med långvarig smärta i ländryggen, där tillståndet resulterat i minskad rörlighet och
funktionsförmåga gick det att se samband mellan förbättring av dessa efter deltagande i MBSR-program (Cherkin et al., 2014; Morone et al., 2016; Nathan et al., 2017). I en
interventionsgrupp som erhöll MBSR upplevde deltagarna med smärta i ländryggen en ökad funktionsförmåga direkt efter programmet, trots att programmet inte innehöll någon fysisk aktivitet bortsett från sittande stretching (Morone et al., 2016). I ytterligare en studie upplevde personer med långvarig smärta att yoga resulterade i en ökad funktionsförmåga efter
programmet där olika yogapositioner, stretching, djupandning och meditation utövats (Schmid et al., 2019).
Psykisk ohälsa
Resultatet utifrån de sammanställda studierna visade att det fanns en tydlig korrelation mellan förbättrad psykisk hälsa och minskning av stress, ångest, och depressionssymtom vid mind-body tekniker i samband med diverse långvariga smärttillstånd. Övervägande antal studier visade att MBSR, yoga och tai-chi kunde vara effektivt för att lindra depressiva symtom och ångestsymtom vid långvariga smärttillstånd (Bakhstani, et al., 2016; Cherkin, et al., 2014; Hussain & Said, 2019; Lopes, et al., 2018; Nathan, et al., 2017; Omidi & Zargar, 2015; Ussher, et al., 2014; Van Gordon, et al., 2017; Wang et al., 2018; Zernicke, et al., 2013). Däremot visade en studie av Bakhstani et al. (2016) att MBSR-interventionen inte hade någon signifikant förbättring på de känslomässiga besvär som utgjort begränsningar i det dagliga livet, på till exempel arbetsplatsen eller i sociala samspel med andra människor.
MBSR har även i flera studier visat sig ha effekt på rädsla och katastrofierande i samband med symtom kopplade till långvariga smärttillstånd (Doran, 2014; Nathan, et al., 2017; Simmons, et al., 2017). Mindfulness-baserade interventioner visade sig även kunna hjälpa flera av deltagarna att utveckla självmedkänsla i sin situation i förhållande med sitt respektive smärttillstånd (Doran, 2014; Lopes, et al., 2018). Däremot visade en studie att
MBSR-interventionen inte resulterade i minskat katastrofierande hos individer i samband med långvariga smärttillstånd (Morone, et al., 2018).
Upplevelsen av mindfulness vid långvarig smärta Acceptans
Trots att smärtan inte försvann fullständigt och trots att det i många fall inte är möjligt att helt reducera långvarig smärta kan det vara värdefullt att lära sig tekniker och metoder som kan främja ett produktivt liv med minskat obehag (Hussain & Said, 2019). Efter interventioner
med både MBSR och yoga upplevde personer med långvariga smärttillstånd en ökad acceptans för smärtan och den egna situationen (Ussher et al, 2014; Tul et al., 2011). I en studie menade personer som levde med långvarig smärta att de nu kunde acceptera att de hade ont. De menade också att de kunde observera att de började känna av obehagliga känslor, men med hjälp av de verktyg de fått med sig av mindfulness var det möjligt att observera hur de obehagliga känslorna kändes utan att de tog över medvetandet (Ussher et al., 2014). Att lära sig att leva med smärtan
I en studie fortsatte smärtan trots mindfulness-interventionen, men deltagarna upplevde att smärtan och hur de uppfattade smärtan förändrades, då de lärde sig att leva med smärtan istället för att undvika den (Doran, 2014). Med nya verktyg och tekniker upplevde många en förbättring i dagliga livet (Omidi & Zargar, 2015; Zernicke et al., 2013). Personer med Irritabel Bowe Syndromen [IBS] uppgav minskade symtom i samband med MBSR, vilket ökade möjligheten att vara mer delaktig på arbetet eller vid sociala tillställningar. För dessa individer hade mycket tid tidigare spenderats i hemmet till följd av symtomen och smärta hade tidigare utgjort en stor del av vardagen (Zernicke et al., 2013). Ökad trötthet och försämrad sömnkvalitet är en vanlig konsekvens av långvarig smärta och med hjälp av mindfulness upplevde flera en förbättrad sömn (Van Gordon et al., 2017).
I en studie av Doran (2014) om mindfulness vid långvarig ryggsmärta beskrev en deltagare hur smärtan utgjort ett hinder vid aktiviteter i det dagliga livet. Efter studien hade deltagaren fortsatt praktisera mindfulness och beskrev en ökad kontroll över smärtan. Flera deltagare beskrev enligt Doran ett samband mellan smärta och ökad stress och menade att de genom andningsövningar som bland annat handlade om att “andas genom smärtan” kunde slappna av. Tidigare hade spänningar varit en spontan reaktion på smärta, vilket i sin tur ökade smärtan. Med mindfulness-tekniker lärde sig deltagarna att se dessa mönster och de lärde sig även att vara i direkt kontakt med smärtan, vilket också upplevdes som positivt då de tidigare försökt undvika den.
Coping-strategier
Tul et al. (2011) beskrev att genom mind-body-tekniker upplevde personer med långvarig smärta att de lärde sig att lyssna på sina kroppar. En deltagare beskrev hur fokus på andningen kunde föra bort tankarna från smärtan. Mind-body-teknikerna gav en ökad förståelse för hur de själva kunde påverka sin relation till smärtan och i och med det få en annan relation till sin kropp. De kunde på så sätt upptäcka sina kroppar utanför det smärtsamma tillståndet. En deltagare beskrev smärtan som en ond cirkel, där smärta ledde till en känsla av panik, som i sin tur orsakade mer smärta och menade att yogan hjälpte till att bryta den cirkeln (Tul et al., 2011). I en studie uppmanades deltagarna att lyssna på sina kroppar och deltagarna erhöll även information om att smärtan eventuellt inte skulle minska eller försvinna, utan fick istället verktyg för hur de kunde påverka sin relation till smärtan och hur de svarade på smärtan (Schmid et al., 2019).
Kontroll
Studier visade ett samband mellan smärta och individens tankemönster (Tul et al, 2011; Simmons et al., 2018). Det kognitiva beteendet och individens inlärda vanor kunde förvärra smärtan och genom att lära sig om dessa mönster kunde smärtan lättare avledas (Tul et al., 2011). Hos personer som utövat MBI fanns en minskning i Pain Catasrophing Scale [PCS], vilket tydde på mindfulness kunde minska katastrofiering i samband med långvarig smärta. Många upplevde även att det var lättare att kontrollera ilska och ångest som ofta uppstod i samband med smärta. Deltagarna beskrev att de upplevde en ökad förmåga att fokusera på sin
andning och menade att de på så sätt kände sig lugnare när de började känna av dessa känslor (Simmons et al., 2018).
En studie av Doran (2014) visade att deltagarna, som hade långvarig smärta i ryggen, lärde sig vad som kan förvärra eller förbättra smärtan genom meditation. Vad som förvärrade smärtan var enligt många stress, samt att pressa sig själv för hårt utan att sakta ned. Deltagarna uppmanades till att hitta en balans mellan vila och aktivitet och de fick även tillämpa
avslappningsövningar samt meditera, vilka fungerade som verktyg för att bryta dessa cykler. Många hade upplevt smärtan som något bortom deras kontroll, men menade att med hjälp av dessa tekniker var det möjligt att välja hur de besvarade smärtan och hur de såg på den, vilket kunde främja kontroll över smärtan (Doran, 2014).
DISKUSSION Resultatdiskussion
Resultatet i litteraturöversikten beskriver två huvudfynd av mindfulness som symtomlindring vid långvarig smärta samt hur personer med långvarig smärta upplevt mindfulness. De två huvudfynden beskrev hur mindfulness kunde hjälpa individer med sin smärtproblematik dels genom att minska smärtsymtom, men även genom att hjälpa personer att lära sig leva med och förstå sitt smärttillstånd.
Ett av huvudfynden i resultatet var hur mindfulness kunde minska smärtsymtom vid långvarig smärta, vilket förklarades genom muskelrelaxation till följd av aktivering av parasympatiska nervsystemet. Att mindfulness har effekter på smärtmodulering understryks även i en studie av Zeidan et al. (2011) där smärtlindring till följd av meditation hade en direkt koppling till de delar av hjärnan som styr den kognitiva moduleringen av smärta, vilket också förklarar
sambanden mellan smärta, kognition och känslor.
Ett annat huvudfynd var den omfattande betydelsen av acceptans och förståelse för sitt långvariga smärttillstånd. Deltagarna identifierade olika coping-strategier som kunde underlätta och de fick också en förståelse för de mönster som utgjorde smärtan och
smärtupplevelsen. Om människan kan finna en acceptans i att smärtan är och kanske alltid kommer vara en del av livet, kan kontroll främjas för den som lever med långvarig smärta. Genom att vara i nuet sattes personer i en situation där de var tvungna att möta smärtan, istället för att undvika eller ignorera den. Genom att möta smärtan minskade också rädslan för den (Doran, 2015). Inom mindfulness utgör acceptans för det som är, var och kommer en central roll (Kabat- Zinn, 2013). Katie Eriksson beskriver i sin caritativa teori att lidande är en del av livet och att människan bör vara öppen för lidande snarare än att försöka undvika det (Eriksson, 2018). En intervjustudie om komplementär- och alternativmedicin (KAM) visade att personer med långvariga smärttillstånd upplevde att fokus i den konventionella vården var att negligera smärta och symtom snarare än att hjälpa individer att hitta strategier för att hantera de hinder som följaktligen uppstår. Att acceptera och förstå sitt tillstånd främjade utveckling av coping-strategier för att möta de utmaningar som personer med långvarig smärta i vardagen ställs inför (Agarwal, 2018). Långvarig smärta är ett tillstånd där symtomen är en kvarstående del av livet. Det kan därför vara värdefullt för den som lever med tillståndet att finna en acceptans i situationen, genom att hitta strategier som främjar välmående och en god hälsa. Vad som utgör en god hälsa är subjektivt och hälsa beskrivs enligt Eriksson (2018) som något mer än frånvaro av sjukdom. Detta kan kopplas till individer som lever med
långvarig smärta, att smärtan inte behöver utgöra ett hinder för en god hälsa. Genom
sjuksköterskans patientundervisning och uppmuntran till egenvårdsförmåga kan en god hälsa och ett ökat välbefinnande främjas hos individen (Eriksson, 2018). Här kan sjuksköterskan bland annat stödja patienten i att identifiera individuella coping-strategier. Coping-strategier och ökad acceptans vid långvarig smärta beskrivs också som vitalt för att främja individens förmåga till arbete, ekonomi och roll i samhället (Kapadi & Erlander, 2020).
Olika mindfulness-metoder har alla ett gemensamt mål - att finna en acceptans i det som sker och ett förhållningssätt som accepterar utan att döma (Hussain & Said, 2019). Gemensamt i ett flertal studier var deltagarnas ökade förståelse för smärtans mekanismer och samband med tankar och känslor. Eriksson (2018) belyser vikten av undervisning om smärtans fysiologi för patienten, då en medvetenhet om vad som sker i kroppen och hur det påverkar individen kan lindra den oro som ofta upplevs i samband med smärta. Detta kan bekräftas i en studie där personer beskrev dessa kunskaper som värdefulla för att leva ett liv med långvarig smärta (Doran, 2015). Att information till patienten förmedlas på ett personcentrerat sätt är av stor vikt, vilket också innebär att bemöta personer med långvarig smärta med empati. I en studie av Sternke et al. (2016) beskrev personer med långvarig smärta hur de ofta blivit
missförstådda. Studien belyser vikten av att bli betrodd och förstådd i sin situation.
Sjuksköterskans patientundervisning är med andra ord vitalt vid långvarig smärta, men även förmågan att lyssna, bekräfta och förstå. Agarwal (2018) beskriver hur patienter med
långvarig smärta upplevt ett bristande stöd från den konventionella vården. Patienterna hade därför sökt sig till alternativa metoder utanför den traditionella hälso- och sjukvården, där de upplevt ett mer empatiskt bemötande där de kände sig respekterade och lyssnade på. Detta tyder på att det idag finns utrymme för förbättringsarbete i hur hälso- och sjukvården bemöter och behandlar personer med långvarig smärta. Långvarig smärta är ett komplext tillstånd som enligt Simmons et al. (2018) kräver multidisciplinära insatser där flera professioner samverkar i team. Studien belyser hur kunskapen om icke-farmakologiska behandlingsalternativ behöver utökas inom hälso- och sjukvården. Ett alternativ som lyfts är att sjuksköterskan kan ta till sig kunskap om meditationstekniker som medvetande andning och kroppsscanning, vilket då också kan vara till nytta i omvårdnaden. Sjuksköterskan kan då föra vidare sina kunskaper till patienten och därmed hjälpa patienten att förstå sambanden mellan känslor, ångest och
katastrofiering och hur dessa kan påverka smärtan (Simmons et al. 2018).
Långvarig smärta utgör idag ett lidande för individen samt stora kostnader för samhället (Breivik et al., 2006) och det råder fortfarande ovisshet kring hur tillståndet ska behandlas. Vid mindfulness kunde en minskning av beroendeframkallande läkemedel identifieras (Hussain & Said, 2019; Wang et al., 2015). En av fördelarna med mindfulness var enligt Hussain & Said (2019) att metoden inte utgjorde risk för substansberoende. Långvarig smärta behandlas ofta med opioida analgetika, något som beskrivs som nödvändigt vid behandling av många smärttillstånd, men som också kan utgöra risker för både samhället och individen, i form av missbruk, beroende, överdosering och dödsfall (Webster, 2017).
Eriksson (2018) menar att den somatiska smärtan bör reduceras med alla de verktyg som finns tillgängliga. Detta kan innebära att sjuksköterskan stödjer patienten i behandlingar utanför den farmakologiska behandlingen, vilka kan vara verktyg och strategier som kan reducera smärtan utan att den nödvändigtvis försvinner. De fynd som tyder på att smärtan kanske kvarstår men att den istället accepteras kan indikera att smärtbehandlingen kanske inte enbart behöver handla om att reducera symtomen, utan hur individen kan hantera symtomen. En ökad
kunskap kring hur långvarig smärta kan behandlas kan öka möjligheten att smärtan behandlas på rätt sätt. Detta skulle i sin tur innebära ett minskat lidande för individen, då det skulle
underlätta för personer med långvarig smärta att till exempel återgå till arbetet. Ett minskat lidande hos individen skulle därmed vara gynnsamt även för samhället i stort. Mindfulness har till exempel visat sig vara en kostnadseffektiv behandlingsmetod vid långvarig smärta jämfört med traditionell behandling (Pérez-Aranda et al., 2019). Minskade kostnader och reducering av beroendeframkallande läkemedel skulle i sin tur leda till en mer hållbar
situation för både samhället och individen. Med dessa utökade kunskaper kan nya möjligheter eventuellt öppnas upp, där även andra behandlingsalternativ än de traditionella kan
identifieras och praktiseras, möjligen som ett komplement till den konventionella behandlingen.
Metoddiskussion
Det självständiga arbetet på grundnivå utformades som en icke-systematisk litteraturöversikt, med motivering att denna metod ansågs vara lämplig kopplad till studiens syfte. Fördelen med en litteraturöversikt är att en sammanställning av tidigare forskningsresultat av olika metoder kan identifiera likheter och skillnader och på så vis kan även nya frågeställningar eller kunskapsluckor upptäckas. En litteraturöversikt sammanställer tidigare forskning och
betraktas därför inte som en förstahandskälla, däremot kan en sådan studie förse läsaren med värdefull kunskap (Kristensson, 2014). Att tillämpa en icke-systematisk metod innebär inte per automatik att datainsamlingen inte skett systematiskt (Henricsson, 2017).
Trots att valet av metod var en icke-systematisk litteraturöversikt har ett systematiskt tillvägagångssätt tillämpats vid datainsamlingen. Arbetets begränsade tidsram motiverade valet av en icke-systematisk metod. En systematisk litteraturöversikt inkluderar all tillgänglig litteratur inom det aktuella området, medan den icke-systematiska litteraturöversikten inte ställer det kravet. Därav finns en större risk för bias vid tillämpning av en icke-systematisk metod, då författarna ges en större valfrihet vid val av litteratur som inkluderas och
exkluderas (Henricsson, 2017; Rosén, 2014). För att undvika att trovärdigheten påverkas och för att minimera risken för bias har författarna till denna studie utfört kvalitetsgranskningen av de valda artiklarna separat, detta för att minimera risken att egna tankar och åsikter ska
påverka resultatet (Kristensson, 2014). Datainsamlingen i denna litteraturöversikt följde ett systematiskt tillvägagångssätt i enlighet med Henricssons (2017) beskrivning av
datainsamling vid systematiska litteraturöversikter. Med hjälp av ett systematiskt
tillvägagångssätt har artiklar som kunnat svara på syftet sammanställts i litteraturöversikten, då den samlade litteraturen utifrån olika perspektiv beskrivit erfarenheter av mindfulness som symtomlindring vid långvarig smärta.
Ett forskningsresultat som går att tillämpa utanför det begränsade urvalet i en studie är enligt Pribe och Landström (2017) generaliserbart och överförbart. Ändamålet med forskningen beskrivs som något som är aktuellt även utanför den grupp som studerats. I
litteraturöversikten har vetenskapliga artiklar inkluderats från olika länder runt om i världen, vilket Kristensson (2014) beskriver som en styrka i litteraturöversiktens kvalitet. Artiklarna, som belyst mindfulness som symtomlindring vid långvariga smärttillstånd hos vuxna
människor från olika delar av världen beskriver i stort sett samma fenomen. Artiklarna bör därmed frambringa ett resultat som är generaliserbart för personer med långvariga
smärttillstånd. Detta kan möjligtvis också innebära att resultatet är överförbart i svensk hälso- och sjukvård samt på andra grupper än de som nämns i studierna. Värt att ha i åtanke är dock frågor om resurser vid tillämpning av mindfulness i hälso- och sjukvården. Mindfulness är däremot överförbart även utanför hälso- och sjukvården, då det även kan praktiseras i hemmiljön. Pribe och Landström (2017) beskriver ett generaliserbart resultat som något
