Räddar liv eller slösar tid? : prehospital vätskebehandlings effekter på patienter i hemorragisk chock

RÄDDAR LIV ELLER SLÖSAR TID?

PREHOSPITAL VÄTSKEBEHANDLINGS EFFEKTER PÅ PATIENTER I HEMORRAGISK CHOCK

SAVING LIFES OR WASTING TIME?

THE IMPACT OF PREHOSPITAL FLUID RESUSCITATION ON PATIENTS IN HEMORRHAGIC SHOCK

Specialistsjuksköterskeprogrammet inriktning ambulanssjukvård, 60 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng

Avancerad nivå

Examensdatum: 2020-03-30 Kurs: Ht19

Författare: Handledare:

Sandra Lundin Jason Murphy

Jonas Molin Examinator:

SAMMANFATTNING

Trauma är den ledande dödsorsaken i Sverige för människor mellan 15 och 44 år och en stor andel dör till följd av blödning som uppkommer vid skadetillfället. Blödning fortsätter också vara den ledande orsaken till traumarelaterad död som kunde ha varit förebyggbar både civilt och militärt. Traumaomhändertagandet är komplext, ofta tidskritiskt och ambulanspersonalen är ofta de som först får vårda dessa patienter ute på skadeplats och därav blir

ambulanspersonalens första bedömning och omhändertagande av stor betydelse.

Vätskebehandling för kritiskt skadade traumapatienter i hemorragisk chock eller hotande hemorragisk chock är ett omdiskuterat ämne och Sverige saknar nationella riktlinjerna för omhändertagande och behandling prehospitalt vid hemorragisk chock och trauma och de regionala riktlinjer som finns skiljer sig ibland till viss del åt mellan länen.

Syftet med studien var att undersöka effekten av ambulanssjuksköterskans vätskebehandling för patienter i hemorragisk chock vid trauma.

Som metod har en litteraturöversikt genomförts där totalt 15 studier inkluderats som är publicerade mellan 2009 och 2019.

I resultatet framkom två huvudteman – vätskebehandlingens effekt på mortalitet och vätskebehandlingens effekt på koagulation. Samtliga fyra studier som undersökt hur

koagulationsförmågan påverkas av kristalloid hyperton och/eller isoton vätskebehandling hos patienter med eller med risk för hemorragisk chock utsatta för trauma har kommit fram till att den försämras desto mer vätska patienten får. Resultatet visade oklar evidens gällande

vätskebehandlingens effekt för mortaliteten på patienter i hemorragisk chock vid trauma. Däremot påvisade ingen av studierna att mortaliteten minskade.

Slutsats var att majoriteten av artiklarna talar för att stora mängder vätska prehospitalt

minskar eller inte gör någon skillnad för överlevnaden för kritiskt skadade traumapatienter vid hemorragisk chock. Många faktorer spelar in och det är svårt att dra några slutsatser utifrån resultatet och mer forskning behövs inom området.

Nyckelord: trauma, hemorragisk chock, vätskebehandling, prehospital, ambulanssjuksköterska

ABSTRACT

Trauma is the leading cause of death in Sweden for people between the age of 15 and 44 years and a large proportion of people die because of bleeding that occurs at the time of the injury. Bleeding also continues to be the leading cause of trauma-related death that could have been preventable both in a civilian and military setting. Trauma care is complex, often time-critical, and the ambulance nurses are often the first to care for these patients on the scene and

therefore the first assessment and care of these patients is of great importance. Fluid resuscitation for critically injured trauma patients in hemorrhagic shock or threatening hemorrhagic shock is a debated topic and Sweden lacks national guidelines for trauma care and treatment prehospital. The regional guidelines sometimes for some manner differ between the counties in Sweden.

The aim of this study was to determine the impact of fluid resuscitation for patients with hemorrhagic shock after trauma.

As a method, a literature review was carried out, which included a total of 15 studies published between 2009 and 2019.

The result revealed two main themes - the impact of fluid resuscitation on mortality and the impact of fluid resuscitation on coagulation. All four studies that examined how coagulation ability is affected by crystalloid hypertonic and/or isotonic fluid resuscitation in patients at risk of hemorrhagic shock after trauma, the severity seems to be dependent on the amount of fluid infused, the more fluid the more severe coagulation abnormalities. The result showed unclear evidence of the effect of fluid resuscitation in mortality for trauma patients in hemorrhagic shock. However, none of the studies showed it decreased in mortality. In conclusion, the majority of articles show that large amount of fluid given in prehospital care have no impact or did have a negative impact on survival of critically injured trauma patients in hemorrhagic shock. Many factors come into play and it is difficult to draw any conclusions based on the results and more research are needed.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Vätskebehandling – räddar liv eller slösar tid?………..………..3

Ambulanssjuksköterskans omvårdnad som kompetens…………...………...…4

Ambulanssjuksköterskans omhändertagande och omvårdnad vid trauma...…...…5

Evidensbaseradvård………..………...………...5

Prehospitala riktlinjer för vätskebehandling vid trauma………..………..6

Problemformulering………6

SYFTE………..6

Frågeställningar………...6

METOD………6

Ansats & metod………6

Urval...………..7 Datainsamling………..7 Sökmatriser………..8 Dataanalys….………...8 Forskningsetiska överväganden………...…..9 RESULTAT………10

Vätskebehandlings effekt på mortalitet………...………10

Vätskebehandlings effekt på koagulationen………11

DISKUSSION……….…11 Metoddiskussion………11 Resultatdiskussion……….12 SLUTSATS.………15 KLINISK TILLÄMBARHET…..………15 REFERENSER………..16

Bilaga A- Bedömningsunderlag för vetenskaplig klassificering Bilaga B- Artikelmatris

1

INLEDNING

En sen kväll får du och din kollega i ambulansen en utlarmning gällande skottlossning i ett område några kilometer bort. Väl på platsen möter du en patient som är skjuten i buken. Under ditt omhändertagande kan du konstatera att mannen blöder kraftigt och att du gjort det du kan för att stoppa det, en mycket tunn och snabb radialispuls går att känna men han blir allt sämre. Du funderar på om du ska ge honom vätskebehandling eller inte. Men man blöder inte Ringer Acetat tänker du och minns alla traumapatienter som slentrianmässigt kom in med vätska kopplat under din tid på Akutmottagningen, “det känns bra att ha det där utifall att hen blir sämre”, sades det i rapporten från ambulansen.

Ambulanspersonalen är ofta de första som kommer till en skadeplats och får ta hand om patienter utsatta för trauma vilket gör att deras omhändertagande och första bedömning kan vara av stor betydelse. Vidare är trauma fortfarande den ledande dödsorsaken i Sverige för människor mellan 15-44 år och en stor andel dör till följd av blödning som uppkommer vid skadetillfället. Blödning fortsätter också vara den ledande orsaken till traumarelaterad död som kunde ha varit förebyggbar både civilt och militärt.

Vätskebehandling för traumapatienter i hemorragisk chock är ett omdiskuterat ämne och upplevs inte nå något riktigt consensus om på vilka indikationer, vilken och hur mycket vätska som ska ges. Den prehospitala miljön ger också svårare och begränsade

förutsättningar och det som är bäst för patienten kanske inte alltid finns tillgängligt. Ambulanssjuksköterskans ansvar infattar att bedriva säker och evidensbaserad och jämlik vård för att minska lidande och återställa hälsa, däremot saknar Sverige

nationella riktlinjerna för traumaomhändertagande och behandling prehospitalt och de regionala riktlinjer som finns ibland till viss del skiljer sig åt mellan länen. Därav ligger det i författarnas intresse att undersöka vilka effekter som vätskebehandlingen har för patienten ur ett prehospitalt perspektiv - räddar den liv eller slösar den bara tid?

2

BAKGRUND

Trauma

Trauma är den vanligaste dödsorsaken i Sverige för människor i åldern 15–44 år (Socialstyrelsen, 2018). Enligt det svenska traumaregistret (SweTrau, 2018) är det framförallt personer i yrkesverksam ålder (18–64 år) som drabbas av trauma. Trauma brukar delas upp i trubbigt och penetrerande våld. Trubbigt våld kan t ex vara

trafikolyckor, fallolyckor, träffad/slagen av trubbigt föremål. Penetrerande våld kan till exempel vara hugg- och skottskador. Trubbigt våld står för hela 90% av de svåra traumarelaterade skadorna i Sverige därav trafikolyckor står för 50% och fallolyckor en tredjedel. Sedan 2016 har andelen trafikolyckor minskat medan andelen fall-, hugg-/skottskador har ökat. Trauma drabbar oftare män (66%) än kvinnor (34%). Andelen skadade till följd av yttre våld (hugg/skott/trubbigt våld) domineras av män. Däremot är andelen män och kvinnor som drabbas av trafikolyckor snarlika medan andelen skadade till följd av fall i samma plan domineras av kvinnor (SweTrau, 2018). Bäckström et al. (2017) menar att mortaliteten hos personer i yrkesverksam ålder har minskat för att istället öka för personer i åldern 64 år och uppåt under perioden 1999–2012. Detta på grund av en minskning av skador relaterade till trafikolyckor för personer i

yrkesverksam ålder och en ökning av fall med dödlig utgång för personer över 64 år (Bäckström et al., 2017). Vidare menar Gunst et al. (2010) att 76% av patienterna som avled snabbt gjorde det till följd av skador på huvudet, aortan eller hjärtat. Blödning fortsätter vara den ledande orsaken till död som kan vara förebyggbar både för skadade i stridssituationer och bland civila traumapatienter (Delano et al., 2015). Enligt Campbell et al., (2015) står den blödande traumapatienten för en stor finansiell kostnad på

samhället. Där blödning är orsak till nästan 50% av dödsfallen som inträffar inom 24 timmar efter att skadan inträffat (Delano et al., 2015).

Hemorragisk chock

Hemorragisk chock är en undergrupp till hypovolemisk chock där orsaken till hypovolemin är blödning (Gutierrez, Reines & Wulf-Gutierrez, 2004). Hemorragisk chock är ett resultat av akut förlust av den intravaskulära volymen i samband med blödning vilket kan leda till hemodynamisk instabilitet, försämrad transport av syre i kroppen, försämrad vävnadsperfusion, syrebrist i cellerna och organsvikt vilket till slut leder till att patienten dör (Gutierrez, 2004). Symtom på hemorragisk chock är i ett tidigt skede perifer blekhet och kyla samt snabb puls och lågt blodtryck (McManus et al., 2005). Blodtryck bedöms snabbast genom att söka efter pulsar i handled, i ljumske och på hals. När radialispuls palperas är systoliskt tryck ca 80 mm Hg och när femoralispuls palperas motsvarar det systoliska blodtrycket ca 70 mm Hg. Då enbart karotispulsen på halsen känns är systoliskt tryck så lågt som ca 50 - 60 mm Hg (McManus et al., 2005). Enligt Delano et al., (2015) är uppkomsten av defekter som uppstår i

koagulationssystemet i samband med blödning även en ökad risk. Dessa defekter gör att den normala koagulationsresponsen försvåras, vilket i sin tur leder till ökad blodförlust som gör att dödligheten ökar för en patient i hemorragisk chock (Delano et al, 2015). Dödligheten för patienter med koagulationskomplikationer i samband med blödning efter trauma har visat sig öka med tre till fyra gånger jämfört med patienter utan dessa komplikationer (Martini, 2016). Vanligtvis brukar hemorragisk chock delas upp i

3

stadium 1-4 utifrån hur pass stor blodförlusten är. Stadium 1 är mindre än 750 ml, stadium 2 är 750-1500 ml, stadium 3 är 1500-2000 ml och stadium 4 är över 2000 ml blodförlust. Det primära målet vid blödning är att stoppa blödningen och återställa den förlorade volymen blod (Gutierrez et al., 2004).

Intravenös vätskebehandling

Enligt Wise, Faurie, Malbrain & Hodgson (2017) är intravenös vätskebehandling av traumapatienteri hemorragisk chock ett omdiskuterat ämne som ofta handlar om komplexa beslut och som försvåras av blodförlust och koagulopati.Detta är en

pågående utmaning som har lett till att riktlinjer förändras gällande rekommendationer hur man ska använda kolloida vätskor, kristalloida vätskor, helblod, erytrocyter eller koagulationsfaktorer. Andra utmaningar kan vara personalens val/riktlinjer och begränsade resurser, det vill säga att det som är bäst för patienten kanske inte finns att tillgå. Målet med vätskebehandlingen är att få tillräckligt bra syretillförsel och en adekvat organperfusion. Utmaningen är att hitta en balans i hur mycket och vilken vätska som ska tillföras och frågan är om olika typer av skador kräver olika typer av strategier. För mycket vätska kan vara skadligt (Wise et al., 2017). Driessen et al. (2016) har sett att det har utvecklats en trend i lägre givna mängder vätska till traumapatienter med åren där data från Tysklands traumaregister analyserats under perioden 2002–2012. Vidare menar också Fischer & Carius (2018) att målet med trauma rescuitering är att upprätthålla syretillförsel, cirkulerande blodvolym och hemostatisk potential.

Vätskebehandling och dess effekter

Redan på slutet av 60-talet lyfte Cowley betydelsen av den kritiska tidsperioden kort efter att patienten skadats allvarligt vid trauma (University of Maryland Medical Center, 2020). Cowley menade att det är en “golden hour” (gyllene timme) som kan vara

skillnad mellan liv och död beroende på vilken behandling som ges. Lerner & Moscati (2001) menar vidare att “The Golden Hour” inte ska ses strikt som ett 60-minuters fönster utan kan variera från patient till patient beroende på allvarlighetsgraden av hemorragisk chock vid trauma. Därför är det egentligen mer korrekt att kalla det för “The Golden Period” (den gyllene perioden). Rekommendationerna är 10 minuter som gräns för hur lång tid som får passera på skadeplatsen innan patienten börjat

avtransporteras och menar att intravenös nål kan sättas under transporten. Flertalet studier stödjer teorin att ju kortare total tid utanför sjukhuset desto bättre för patientens överlevnad (Sampalis, Lavoie, Williams, Mulder & Kalina, 1993; Ferro et al., 1995; Esposito et al., 1995; Grossman et al., 1997; Branas, Sing & Davidson, 1995; Clevenger et al., 1988; Garvi & Fischer, 1982). Sampalis et al. (1997) menar att patienter som erhöll vätskebehandling på plats hade högre dödlighet än de patienter som inte fick någon vätska. Dödligheten var särskilt hög för de patienter som erhållit vätska och där även transporttiden till sjukhus översteg 30 minuter. Alarhayem et al. (2016) påvisar att den gyllene perioden för patienter med allvarliga skador på bröstkorgen är så låg som under 30 minuter vilket gör att det många gånger inte blir realistiskt att hinna in till sjukhus inom denna tid. Framtida fokus bör ligga på att utveckla den initiala

behandlingsmetoden prehospitalt vid hemorragisk chock för att utöka tidsfönstret för överlevnaden prehospitalt (Alarhayem et al., 2016). Då ambulanspersonalen ofta möter

4

traumapatienten i ett tidigt skede blir det initiala prehospitala omhändertagandet många gånger avgörande för den drabbade patienten (Brown, Sajankila & Claridge, 2017). När rätt beslut tas och den prehospitala omvårdnaden är korrekt utförd kan det vara

avgörande för patientens lidande och överlevnad. Det sätter höga krav på den prehospitala personalens kompetens och ansvar (Brown et al., 2017).

Ambulanssjuksköterskans omvårdnad som kompetens

Kraven på ambulanspersonalens utbildning och kompetens är något som har höjts avsevärt de senaste åren (Suserud & Lundberg, 2016). Så sent som på 80-talet ansågs ambulanspersonalens viktigaste egenskaper var “starka armar och en tung högerfot”. Några år in på 1990-talet fick icke-sjuksköterskor administrera läkemedel enligt delegation men efter några år ändrade Socialstyrelsen ståndpunkt i frågan och från 1 oktober 2005 var det krav på att endast sjuksköterskor hanterade läkemedlen även inom denna verksamhet. Idag har även många landsting som krav att det måste finnas en specialistutbildad sjuksköterska i varje ambulans (Suserud & Lundberg, 2016). En tidigare studie (Abelsson, Lindwall, Suserud & Rystedt, 2018) har visat stora

kunskapsluckor hos ambulanssjuksköterskor i traumaomhändertagande. Det visade sig i ett simulerat traumaomhändertagande att de inte alltid genomförde de mest

livsnödvändiga åtgärder på skadeplats såsom att skapa fri luftväg eller stoppa

livshotande yttre blödningar. I vissa fall genomfördes åtgärderna, men det tog lång tid. Ju mer allvarlig situationen på plats var, ju längre tid visades det sig att det tog innan de stoppade de yttre blödningarna. Slutsatsen var att ambulanssjuksköterskorna behövde mer träning och utbildning och framförallt i mycket akuta och brådskande

traumasammanhang där det krävdes snabba beslut och åtgärderbehövdes utföras snabbt under tidspress. Vidare menar Abelsson et al. (2018) också att

ambulanssjuksköterskorna själva också ansåg att de saknade kompetens och utbildning i akut traumaomhändertagande.

Enligt kompetensbeskrivningen för specialistutbildad ambulanssjuksköterska (2012) ska den specialistutbildade sjuksköterskan kunna identifiera symtom och tecken på ohälsa och ge en god omvårdnad för att på ett säkert och evidensbaserat sätt kunna lindra lidandet och utsattheten för den skadade patienten (Riksföreningen för

ambulanssjuksköterskor, 2012). Fukada (2018) menar vidare att omvårdnad som kompetens är en komplex och bred definition som bör ses ur ett holistiskt perspektiv vilket innefattar såväl kunskap, skicklighet, professionellt omdöme samt värderingar och attityd. Det är viktigt att som sjuksköterska kunna kombinera alla dessa egenskaper när beslut och handlingar fattas. Omvårdnadskompetens innefattar att kunna se till individens hälsobehov, ta rätt kliniska beslut för att kunna utföra en korrekt omvårdnad för att sedan kunna utvärdera dess effekt. Omvårdnaden som kompetens innefattar både att kunna behandla den kritiskt sjuka patientens tillstånd såväl som att se till patientens behov i ett lugnare skede (Fukada, 2018). Vidare menar Sermeus, Delesie, Van den Heede, Diya och Fesaffre (2007) att sjuksköterskans omvårdnad även innefattar observation och analys av vitala fysiologiska tecken samt behandling med intravenös vätska och läkemedel.

5

Ambulanssjuksköterskans akuta omhändertagande och omvårdnad vid trauma Ambulanssjuksköterskans kompetensbeskrivning (2012) innefattar att bedöma och analysera patienters behov enligt ABCDE (airway, breathing, circulation, disability, exposure) och kunna ta beslut om och utföra lämpliga omvårdnadsåtgärderför att sedan utvärdera dess resultat. Sjuksköterskans specialistkunskaper inom ambulanssjukvård innefattar att analysera och värdera patienters behov för att främja hälsa. Genom att se, lyssna och känna kan vitala parametrar bedömas för att initiera omvårdnadsåtgärder såsom val av luftvägshjälpmedel, lägesförändring, val av infart, val av medicinska åtgärder (syrgas, dropp eller läkemedel). För att kunna ge den kritiskt sjuka patienten bäst förutsättningar till ett minskat lidande är det därför nödvändigt att den

specialistutbildade ambulanssjuksköterskan kan använda sin medicinsktekniska utrustning samt utifrån vårdtempo utföra och utvärdera omvårdnaden på plats eller under transport (Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor, 2012). Omvårdnad, bedömning och omhändertagande av en patient utsatt specifikt för trauma ska ske enligt koncepten L-ABCDE eller L-C-ABCDE. Koncepten är i grunden lika men kan ibland skilja sig åt utifrån riktlinjer i regioner eller utifrån olika koncept och innefattar utöver ABCDE att även bedöma och åtgärda livsfarligt läge och/eller katastrofblödning innan man påbörjar resten av omhändertagandet (Prehospital Trauma Life Support, 2019; Region Gävleborg, 2012; Region Uppsala, 2019; Stockholm Läns Landsting, 2017; Region Västmanland, 2018; Region Skåne, 2015).

Enligt kompetensbeskrivningen för den legitimerade sjuksköterskan omfattar sjuksköterskans kompetens ett helhetsperspektiv på patientens situation (Svensk

sjuksköterskeförening [SSF], 2017). Där inkluderande kunskap om komplexa behov och problem såsom bland annat bedömning och behandling av patientens andning och cirkulation ingår vilket blir avgörande för patienter i hemorragisk chock. För att upprätthålla hög patientsäkerhet och bättre vårdkvalitet för patienten finns sex

kärnkompetenser som är personcentrerad vård, samverkan i team, evidensbaserad vård, förbättringskunskap, säker vård och informatik (SSF, 2017). För att upprätthålla hög patientsäkerhet och bättre vårdkvalitet för patienten finns sex kärnkompetenser som är personcentrerad vård, samverkan i team, evidensbaserad vård, förbättringskunskap, säker vård och informatik (SSF, 2017).

Evidensbaserad vård

Kärnkompetensen evidensbaserad vård ligger till grund för att hälso- och sjukvården ska kunna bedriva en vård som är kunskapsbaserad och ändamålsenlig vilket ger det bästa möjliga vårdresultatet och på så sätt minskar patientens lidande (Svensk

sjuksköterskeförening [SSF], 2016). Enligt världshälsoorganisationen (World Health Organisation [WHO], 2006) finns många gånger ett gap mellan den tillgängliga kunskapen och vad som faktiskt görs i hälso- och sjukvården. En konsekvens av detta gap är att en del åtgärder är ineffektiva eller ibland till och med skadliga för patienten. Detta ses som en av de största utmaningarna för hälso- och sjukvården globalt (WHO, 2006). Målet med evidensbaserad vård är att finna den bästa kunskapen om olika vårdproblem och åtgärder. Denna kunskap behöver sedan omvandlas till ett användbart material som till exempel kan vara evidensbaserade riktlinjer för specifika

6

För att effektivt återställa hälsan och minska lidandet för patienter drabbade av trauma startades 2014 ett projekt för att skapa nationella riktlinjer i Sverige gällande trauma, ett projekt för att höja kvaliteten och säkerheten gällande omhändertagandet av dessa patienter (Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag [LÖF], 2020). De har sedan 2014 arbetat fram Nationella Traumalarmskriterier och nu senast 2019 tagit fram nationella rekommendationer för prehospital spinal rörelsebegränsning vid trauma (LÖF, 2020). Således har varje region tagit fram egna riktlinjer för den prehospitala vården vad gäller vätskebehandling vid traumaoch hemorragisk chock. Riktlinjerna är många gånger snarlika men skiljer sig ibland delvis åt mellan vissa regioner (Region Gävleborg, 2012; Region Uppsala, 2019; Stockholm Läns Landsting, 2017; Region Västmanland, 2018; Region Skåne, 2015).

Problemformulering

Trauma är den ledande dödsorsaken i Sverige för människor mellan 15–44 år och en stor andel avlider till följd av blödning som uppkommer vid skadetillfället. Blödning fortsätter också vara den ledande orsaken till traumarelaterad död som kunde ha varit förebyggbar. Traumaomhändertagandet är komplext, ofta tidskritiskt och

ambulanspersonalen är ofta de som först vårdar dessa patienter på skadeplats och därav blir ambulanspersonalens första bedömning och omhändertagande av stor betydelse. Vätskebehandling för kritiskt skadade traumapatienter i hemorragisk chock eller hotande hemorragisk chock är ett omdiskuterat ämne. Sverige saknar nationella riktlinjerna för traumaomhändertagande och behandling prehospitalt och de regionala riktlinjer som finns kan ibland skilja sig åt mellan länen och ger ambulanspersonalen således olika förutsättningar för att kunna ge dessa patienter den bästa möjliga vården. Därav ligger det i författarnas intresse att undersöka de effekter som

vätskebehandlingen har för patienten ur ett prehospitalt perspektiv.

SYFTE

Syftet var att belysa effekten av ambulanssjuksköterskans vätskebehandling för patienter i hemorragisk chockvid trauma.

Frågeställningar

• Vilken effekt har vätskebehandling på patientens koagulation?

• Vilken effekt har vätskebehandling för patientens överlevnad?

METOD

Ansats & design

För att kunna få en övergripande bild av tidigare forskning som rör det valda syftet valde författarna att genomföra en litteraturöversikt. En litteraturöversikt syftar till att kunna ge en aktuell samlad bild av den senaste forskningen (Polit & Beck, 2017) och

7

anses då mycket väl lämpligt då författarna, utifrån bakgrunden, upplever att ämnet är ganska väl beforskat men också omdiskuterat då riktlinjer i den praktiska verksamheten inte alltid tycks stämma med den senaste forskningen. Kristensson (2014) menar att en litteraturstudie är ett bra arbetssätt för att sammanställa redan befintlig kunskap från tidigare forskning för att besvara ett problem eller en fråga och på så sätt försöka lösa ett kliniskt problem.

Urval

Avgränsningarna i litteraturöversikten gjordes till att det skulle belysa problemet i en akutsjukvårdskontext, och helst i ett prehospitalt kontext. Anledningen till att författarna även valt att inkludera artiklar som rör vätskebehandling på traumapatienter i

akutsjukvård, och inte bara prehospitalt är att författarna anser att även denna forskning anses viktig ur ett prehospitalt perspektiv. Dock har författarna valt artiklar där

resultatet ska vara tillämpbart ur ett prehospitalt perspektiv och de begränsningar som finns i den miljön. För hög trovärdighet och hög kvalitet på litteraturöversikten ska uppnås är det av vikt med inklusions och exklusionskriterier (Polit & Beck, 2017). Inklusionskriterierna som författarna valt för studien är att de ska handla om

vätskebehandling på traumapatienter i hemorragisk chock och att de ska vara skrivna på engelska eller svenska, vara publicerade mellan 2009-2019 och vara peer-reviewed. Författarna har valt att inkludera både barn och vuxna då ambulanspersonalen möter patienter i alla åldrar. Att en artikel är peer-reviewed innebär att artikeln är granskad av andra oberoende forskare inom samma ämne vilket styrker trovärdigheten i artikeln (Polit & Beck, 2017). Vidare har författarna varit öppna för att inkludera både

kvantitativa och kvalitativa studier i sitt resultat. De studier studier som var review, inte var tillgängliga i full-text eller inte svarade till författarnas syfte exkluderades. Även artiklar gjorda på djur exkluderades.

Datainsamling

Databaser som användes för att söka artiklar var CINAHL och PubMed då de är stora databaser för omvårdnads -och medicinsk forskning. Sökord som använts var trauma, hemorrhagic shock, fluid resuscitation, out-of-hospital, field, injury, prehospital, emergency medical services och fluid therapy. Både MeSH termer och CINAHL-headings har använts tillsammans med fritext-sökning, då flera av sökorden som

författarna valt att använda inte hade någon MeSH-term som liknade det som söktes och många relevanta artiklar hittades i dessa fritext-sökningar. Vidare har även booleska operatorer som AND och OR använts för att specificera sökningarna till syftet (Kristensson, 2014). När sökningarna kändes mättade och inga nya artiklar dök upp inkluderades också en artikel som hittats från referenslistor på tidigare studier. En artikel som hittades i en av sökningarna berörde plasma prehospitalt men var endast en förstudie utan resultat, dock fann författarna detta ämne intressant och fick då fram en artikel genom sökning på denna studies referenser samt en artikel genom fri sökning på google med sökorden plasma, prehospital, trauma och hemorrhagic shock. Ytterligare en artikel fick författarna fram genom frisökning på google med sökorden prehospital och hemorrhagic shock.

8 Sökmatriser

Databas Sökord Antal

träffar Begränsningar Antal lästa abstract Antal lästa artiklar Valda artiklar till resultat Datum

PubMed Fluid AND (Prehospital OR Out of Hospital (MeSH Terms) OR Field) AND Resuscitation AND Injury

60 free full text 48 12 6 10/12/2019

CINAHL Trauma AND Fluid Therapy (CINAHL heading)

146 full text + peer reviwed

45 9 3 26/12/2019

PubMed Prehospital OR Out-of-hospital AND “Fluid resuscitation” AND trauma OR Injury

126 10 år + fulltext 10 3 0 2020/01/15

PubMed Fluid resuscitation AND hemorrhagic shock

347 free full text 30 3 2 2020/03/11

PubMed Hemorrhagic shock AND trauma AND prehospital

42 free full text + 10 år + humans

10 5 3(som tid. sökn)

2020/05/05

TOTALT 721 143 32 11

Tabell 1. Presentation av databassökningar i PubMed och CINAHL

Databas Sökord Valda

artiklar

Sekundär sökning

Via referenser från: Spahn, D, R., Bouillon, B., Cerny, V., Duranteau, J., Filipescu, D., Hunt, B., Komadina, R., Maegele, M., Nardi, G., Riddez, L., Samama, C-M., Vincent, J-L., Rossaint, R. 2019. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition.

1

Sekundär sökning

Via referenser från: Reynolds, S, P., Michael, J, M., Cochran, D, E., Wegelin, A, J., Spiess, D, B. (2015). Prehospital use of plasma in traumatic hemorrhage (The PUPTH Trial): study protocol for a randomised controlled trial. BioMedCentral.

1

Sekundär sökning

Fri sökning på google med sökorden prehospital och hemorrhagic shock 1

Sekundär sökning

Fri sökning på google med sökorden plasma, prehospital, trauma och hemorrhagic shock 1

Tabell 2. Sökmatris från referenslistor av ovanstående studier samt fri sökning på google.

Dataanalys

I enlighet med Forsberg & Wengström (2016) valde författarna att först definiera sökord som ansågs relevanta för att svara på syftet och därefter valdes artiklar med relevanta titlar där dess sammanfattning (abstract) lästes för ett första urval av artiklar som skulle

9

komma att bli föremål för fortsatt granskning. Sedan lästes artiklarna i sin helhet och efter det gjordes en kvalitetsgranskning. Kvalitetsgranskningen över vilka artiklar som ska inkluderas bör innefatta granskning av artikelns syfte, frågeställning, design, urval, mätinstrument, analys och tolkning.

Totalt lästes 103 abstrakt igenom för att se om resultatet kunde vara av intresse för författarnas studie. Totalt 24 stycken artiklar lästes noggrant igenom och granskades, 9 stycken exkluderades då de inte upprätthöll kvalite I eller II och/eller att deras resultat inte var relevant för att svara på studiens syfte. Orsaken till att en artikel väljs bort kan bero på att syftet, metoden, interventionen eller utfallsmåttet inte är relevant för studiens syfte (Kristensson, 2014). Totalt har 15 artiklar som svarade på syftet och granskats inkluderats i det slutgiltiga resultatet. För att bedöma de inkluderade studiernas kvalité, validitet och reliabilitet har en granskningsmall använts som stöd för analysen. Detta är av vikt för att kunna dra slutsatser från resultatet som framkommit (Polit och Beck, 2016). Granskningsmallen som författarna valt att använda är baserat på

bedömningsunderlag från Willman, Stoltz & Bahtsevani (2011) samt Berg, Dencker & Skärsäter (1999), se bilaga A. Enligt granskningsmallen kan artiklarna få en kvalité enligt en tregradig skala I, II och III. Författarna har valt att bara inkludera artiklar som har kvalité I eller II i det slutgiltiga resultatet.

Analysen av de inkluderade artiklarna gjordes där Kristenssons (2014) förslag på integrerad analys användes. Först lästes artiklarna igenom noggrant av båda författarna för att finna likheter och skillnader i resultatet. Sedan identifierades teman och

kategorier som sammanfattade resultatet i de olika artiklarna där de överensstämde med varandra. Dessa teman har sedan gjorts till rubriker med underrubriker (Kristensson, 2014). Det resulterade i att artiklarna som valts till resultatet delats in i två huvudteman utifrån studiernas resultat vilket presenterades under två huvudrubriker med ytterligare underrubriker. Samtliga inkluderade artiklar presenteras i en artikelmatris (se bilaga B).

Forskningsetiska överväganden

Enligt Forsberg & Wengström (2016) bör etiska överväganden göras gällande urval och presentation, där det är av vikt att: välja studier som blivit godkända genom en etisk kommitté eller i alla fall där noggranna etiska överväganden gjorts, redovisa alla artiklar som ingår i litteraturstudien samt att inte endast presentera artiklar som stödjer den egna hypotesen utan presentera allt resultat som framkommer oavsett vad det påvisar

(Forsberg & Wengström, 2016). Samtliga artiklar som inkluderades till resultatet var antingen etiskt prövade eller där etiska överväganden gjorts. Många av artiklarna

analyserade resultaten av statistiska register som var avidentifierade eller där patienterna hade lämnat sin tillåtelse till att medverka.

Vetenskapsrådets riktlinjer för en god forskningssed (2017)menar att det inom

forskning inte får förekomma fusk och plagiat av data, förvrängning av analys och data som förvränger tolkningen. Vidare har författarna försökt angripa forskningsfrågan med ett öppet sinne utan förutfattade meningar angående resultatet samt att båda har läst samtliga artiklar för att minska risken för feltolkningar.

10

RESULTAT

Till resultatet inkluderades 15 vetenskapliga artiklar med kvantitativ ansats. Artiklarna var publicerade mellan 2011–2019. Författarna har därför valt att presentera resultatet utifrån två huvudteman med vissa underrubriker.

Vätskebehandlingens effekt på mortaliteten Högre mortalitet vid ökad volym vätska

Fem artiklar påvisade en högre mortalitet vid ökade volymer vätska jämfört med att få lägre volymer eller ingen vätska vid hemorragisk chock i samband med trauma (Pires Travassos et al., 2016; Hussmann et al., 2015; Hussmann et al., 2012; Haut et al., 2011; Schreiber et al., 2015). Haut et al., (2011) kunde påvisa en ökad dödlighet för de traumapatienter som erhållit dropp jämfört med de som inte erhållit vätska De kunde inte se någon undergrupp där vätskebehandling minskade mortaliteten. Hussmann et al., (2015) studerade mortaliteten för traumapatienter beroende på om patienten erhållit olika mängder vätska där de delade upp patienterna i fem grupper beroende på mängd given vätska: grupp 1= 0-500ml, grupp 2= 501-1000 ml, grupp 3= 1001-1500 ml, grupp 4= 1501-2000 ml eller grupp 5 = >2000 ml. För de patienter utan traumatisk

huvudskada (traumatic brain injury, TBI) sågs ett tydligt samband mellan en ökad mortalitet och ökad mängd given vätska. Dock påvisades även en ökad allvarlighetsgrad av skada (Injury Severity Score, ISS) i de grupper som erhållit mer vätska . Däremot påvisade Hussmann et al. (2015) att en moderat vätskebehandling (< 2000 ml)

förbättrade överlevnaden hos patienter med TBI, särskilt vid volymer på 1001-2000 ml. Pires Travassos et al. (2016) undersökte traumapatienter med penetrerande skador och påvisade en försämrad prognos för de patienter som fått mer än 2000 ml vätska jämfört med de som fått mindre än 2000 ml vätska. De redovisade inte om det var någon skillnad på allvarlighetsgraden av skadorna i de två olika grupperna (Pires Travassos et al., 2016). Schreiber et al. (2015) påvisade en högre 24 timmars mortalitet i gruppen som fick i snitt 2000 ml vätska jämfört med gruppen som fick i snitt 1000 ml vätska. Särskilt stor var skillnaden i undergruppen trubbigt våld medan gruppen penetrerande våld inte visade någon skillnad alls mellan grupperna (Schreiber et al., 2015).

Oförändrad mortalitet beroende av volym vätska

Fem artiklar visade ingen signifikant skillnad på mortaliteten beroende på mängd given vätska hos traumapatienter med hemorragisk chock (Hussmann et al., 2019; Hussmann et al., 2011; Matsuyama et al., 2018; Garwe, Johnson & Letton, 2015; Kasotakis et al., 2013).

Hussmann et al., (2019) studerade svårt skadade patienter som även hade en traumatisk hjärnskada där den ena gruppen fått <1000 ml (grupp 1) och den andra gruppen fått > 1501 ml (grupp 2) vätska och såg ingen skillnad i överlevnad eller antalet dagar på sjukhus.

Garwe, Johnson & Letton, (2015) drog slutsatsen var att då prehospital

vätskeadministration varken var till fördel eller nackdel för patientens överlevnad får den heller inte fördröja transporten.

11 Lägre mortalitet vid given prehospital vätska

Hampton et al. (2013) är ensam om att påvisa en minskad mortalitet på sjukhus för de patienter som erhållit prehospital vätskebehandling där ett medelvärde på 700 ml (300-1300 ml) vätska givits i vätskebehandlingsgruppen.

Olika vätskors effekt på patientens överlevnad

Bulger et al., (2011) kunde inte se någon signifikant skillnad för överlevnaden beroende på om patienten fått hyperton saltlösning med dextran, hyperton saltlösning eller 0,9 % NaCl lösning. Dock kunde de se ett samband med högre mortalitet för de patienter i grupperna HS som inte fått någon blodtransfusion de första 24 timmarna (Bulger at al., 2011).

Sperry et al. (2018) kunde påvisa ökad överlevnad de första 30 dagarna för de patienter som fått plasma. Även 24 timmars dödligheten var lägre i gruppen som erhållit plasma (Sperry et al., 2011). Holcomb et al., (2014) märkte däremot ingen skillnad på 24 timmars eller 30 dagars mortaliteten efter ankomst till sjukhus trots att patienten fått plasma eller erytrocyter prehospitalt. Dock fanns det en minskad risk för död de första 6 timmarna efter ankomsten för de sjukaste patienterna som erhållit plasma och/eller erytrocyter (Holcomb et al., 2014).

Moore et al., (2018) kunde inte finna någon signifikant skillnad mellan grupperna i mortalitet efter 28 dygn beroende på om de fått plasma eller NaCl.

Vätskebehandlingens effekt på koagulationen

Samtliga fyra studier som undersökt hur koagulationsförmågan påverkas av kristalloid hyperton och/eller isoton vätskebehandling i samband med hemorragisk chock och/eller risk för hemorragisk chock utsatta för trauma har kommit fram till att den försämras. Hur mycket koagulationen försämras verkar vara beroende av mängden given vätska. Ju mer given vätska - desto svårare koagulationsrubbningar (Hussman et al., 2019;

Hussmann et al., 2011; Hussmann et al., 2012; Sperry et al., 2018).

DISKUSSION

Metoddiskussion

En litteraturöversikt valdes som metod för studien och ansågs lämplig för att få en övergripande bild av forskningsläget av prehospital vätskebehandling i enlighet med Polit & Beck (2016). Studien genomfördes under en tidsbegränsad period mellan november 2019 till maj 2020 vilket kan ses som en svaghet då viss relevant forskning

12

kan ha missats. Vidare märkte författarna tidigt vilka sökord som verkade användas med denna typ av studie, men det fanns inte så många MeSH-termer eller CINAHL headings som stämde överens med de sökord av vilka författarna fann mest relevanta artiklar, därav blandades MeSH-termer och CINAHL headings med sökord som de publicerade studierna ofta använde, såsom ”fluid resuscitation”. Det kan ses som en svaghet då sökningarna är baserade på sökord som författarna istället valt ut, dock återkom många artiklar i sökningarna trots att olika sökord användes vilket skulle kunna väga upp och tyda på att resultatet av sökningarna är omfattande inom ämnet då inte mycket nytt framkom i de olika sökningarna. Författarna valde att enbart ta med studier i resultatet som inte var mer än 10 år gamla, vilket kan ses som en styrka då det är den mest aktuella forskningen som inkluderats i det slutgiltiga resultatet. Vidare valdes också att inkludera artiklar gjorda både på barn och vuxna med motivationen att

ambulanssjuksköterskor möter både barn och vuxna i sitt arbete.

En svaghet kan vara svårigheten att få tag i vissa artiklar i full-text och framförallt några militärmedicinska artiklar som bedömdes intressanta men ej gick att få tag på, ej heller med hjälp av biblioteket via Sophiahemmets Högskola. Något som även kan ses som en svaghet är att vissa av de inkluderade artiklarna till viss del har återkommande författare och på så sätt har dessa personer varit inblandade i flera olika studier.

Totalt 15 artiklar svarade på syftet valdes ut till det slutgiltiga resultatet efter

kvalitetsgranskning med hjälp av en granskningsmall modifierad bedömningsunderlag från Willman, Stoltz & Bahtsevani (2011) samt Berg, Dencker & Skärsäter (1999), se bilaga A. En styrka kan ses vara att författarna bara valde att ta med artiklar med kvalité I eller II i resultatet, och majoriteten var I. Dock finns ingen sedan tidigare större erfarenhet av författarna att granska artiklar vilket skulle kunnat påverka granskningen. För att öka trovärdigheten och överförbarheten i studien har samtliga inkluderade artiklar presenterats i artikelmatrisen (se bilaga B).

Slutligen har författarna i enlighet med Forsberg & Wengström (2016) valt artiklar som är prövade i en etisk kommitte eller alternativt så har etiska överväganden gjorts. Vidare har allt resultat som svarade till syftet försökt presenterats så att inte resultatet blir förvrängt av den egna hypotesen och förförståelsen. Författarna har försökt ha ett öppet sinne till resultatet, men då bägge författarna har förförståelse då de båda jobbar inom ambulanssjukvården idag kan detta givetvis ha påverkat tolkningen.

Resultatdiskussion

I resultatet framkommer i fem studier att mortaliteten ökar ju mer vätska patienten fått och fem studier visar på att man inte kan finna någon signifikant skillnad på

mortaliteten i hur mycket vätska de erhållit. I två av studierna som påvisar att mortaliteten ökar har man också tagit hänsyn till patientens allvarlighetsgrad på skadorna (Hussman et al., 2012; Hussmann et al., 2015). Där man i en av studierna (Hussman et al., 2015) också kunnat se att de som fick mer mängd vätska även hade högre allvarlighetsgrad på skadorna, däremot i en annan studie av Hussman et al. (2012) fann de ändå en högre mortalitetsgrad med ökad mängd given vätska trots att skadorna var lika i allvarlighetsgrad. Majoriteten av studierna i resultatet är baserade på

dataanalyser ur traumaregister och man kan enligt författarna därav spekulera i att många olika faktorer också kan spela in i sammanhanget som gör att patienten överlever

13

eller inte. Skademekanism, skadetyp, transporttid och omhändertagande på plats såsom med blödningskontroll torde också spela en stor roll och gör det svårt att dra några direkta slutsatser från författarnas resultat. Studierna är också utförda på olika sätt och har i vissa fall tagit hänsyn till dessa parametrar och i andra studier inte. Vidare påvisar dock ingen studie att mortaliteten minskar med vätskebehandling.

Det går också att spekulera i om det skulle kunna finnas ett samband med att svårare skadade patienter erhåller mer vätska prehospitalt för att bibehålla cirkulationen, faktorer som skulle kunna göra att dödligheten ökar är dels skadans allvarlighetsgrad, dels ökad vätskemängd och att allt då sammantaget då leder till en ond spiral som gör att patienten blir hypoterm, acidotisk och får koagulationsrubbningar vilket i sin tur leder till att blödning ökar och blir ännu svårare att få kontroll över vilket försämrar prognosen. Detta med stöd av att samtliga fyra stycken studier i författarnas resultat som undersöker hur koagulationen påverkas av vätskebehandling i samband med trauma visar på att den försämras och att det finns ett samband med att ju mer vätska som givits desto allvarligare blir koagulationsrubbningarna och torde således också vara en

bidragande faktor till ökad mortalitet och morbiditet hos en blödande och kritiskt skadad traumapatient.

En av studierna kunde se en ökad mortalitet hos patienterna som erhållit högre mängder vätska i undergruppen trubbigt våld medan det inte var någon skillnad alls för under gruppen penetrerande våld oavsett liten eller stor mängd given vätska (Schreiber, 2015). Författarna förstår att det inte går att dra några slutsatser av en studie men finner ändå ämnet intressant och funderar på om det behövs olika behandlingsriktlinjer för

hemorragisk chock vid olika typer av trauma.

Resultatet tyder på att det finns flera faktorer som mer exakt påverkar överlevnaden än bara vätskebehandling, är det mängden vätska, typen av vätska eller är det andra faktorer såsom utrustning eller ett standardiserat omhändertagande, eller är det en kombination av flera av ovan nämnda faktorer.

Något som författarna fann intressant var att Haut et al., (2011) till och med kunde se en signifikant ökad dödlighet bara patienten hade fått en infart etablerad vilket gjorde att deras resultat stödde snabb avtransport och en så kort tid på olycksplatsen som möjligt, detta i enlighet med Hussman et al. (2012) som också visar på att längre tid till

avtransport ökar mortaliteten. Även om övriga artiklar som påvisade att dödligheten ökar vid given eller ökad mängd given vätska inte hade tittat på om detta hade ett samband med en längre transporttid så funderar författarna på om inte tiden kan vara en stor faktor i den försämrade överlevnaden för dessa patienter. Kanske bör snabb

avtransport prioriteras i tätorter där avståndet till sjukhus är kort medans mera avancerade riktlinjer (såsom plasma eller helblod) införas i lantligare miljö där avståndet till sjukhus är längre. Kanske skulle det finnas en fördel att ha två olika riktlinjer för behandlingen där den ena gäller vid korta transporttider och den andra vid längre transporttider. Samtidigt tror författarna att det kan skapa förvirring om det finns för många olika riktlinjer att följa beroende på olika faktorer då riktlinjerna måste vara lättillgängliga och enkla att följa. Detta anser författarna också visar på den komplexitet som ambulanssjuksköterskan ställs inför i traumaomhändertagandet och de många faktorer som spelar in för att kunna ge patienten de bästa möjliga vården och på så sätt kunna minska lidandet, mortalitet och morbiditet i den patientgrupp där flest unga människor i världen fortfarande dör. Kanske kan det bli mindre komplext och lättare för ambulanssjuksköterskan att ta rätt beslut om det finns tydliga riktlinjer att följa.

14

Traumaomhändertagande upplevs av författarna som komplext och ofta tidskritiskt där ambulanssjuksköterskorna blir tvingade till snabba beslut under stress, vilket också gör att författarna tror att det måste övas för att det skall fungera i stressade situationer. Vidare menar också Santry & Alam (2011) och Spahn et al. (2019) att det absolut mest tidskritiska i omhändertagandet av kritiskt skadade traumapatienter är att skapa en blödningskontroll och att det inte får prioriteras under vätskebehandling, utan att vätskebehandlingen ska ses som ett komplement till blödningskontroll.

Enligt SSF (2017) är en av sjuksköterskans kärnkompetenser att kunna bedriva säker och evidensbaserad vård. Frågan är om riktlinjerna i de olika regionerna bygger på evidensbaserad vård då de ibland till viss del skiljer sig åt mellan regionerna. Finns det vissa skillnader som är anpassade till dess region på grund av geografiska skillnader inom landet som till exempel avståndet till sjukhus eller är det något annat som påverkar valet av riktlinjer. Frågan är om det går att ha riktlinjer för hemorragisk chock vid trauma som är exakt likvärdiga eller om de måste anpassas efter olika regioner.

Författarna finner detta ämne intressant och värt att i framtiden utforska vidare huruvida riktlinjerna i de olika regionerna bygger på evidensbaserad vård. Enligt WHO (2016) finns det ofta ett glapp mellan den forskning som finns och den som faktiskt utförs ute i verksamheten detta går i hand med Jämlik vård och hälsa (2017) som menar att ett hot mot den jämlika vården är när det finns en ojämn spridning och implementering av evidensbaserade metoder inom vården.

Det är tydligt att trauma är ett stort problem för samhället då det fortfarande är den vanligaste dödsorsaken i Sverige för människor i åldern 15–44 år (Socialstyrelsen, 2018). Det medför givetvis stora kostnader för samhället (Campbell et al., 2015). Är det så att tydligare nationella riktlinjer för hemorragisk chock vid trauma kan minska lidandet för traumapatienter och öka överlevnaden och minska vårdtiderna är detta inte bara en vinst för patienten utan även vinst för hela samhället ur en ekonomisk synpunkt. Finns det ekonomisk vinning inom detta område tänker författarna att det kommer medföra att pengar frigörs till andra delar inom vården vilket på så sätt är till gagn och minskar lidandet för alla i samhället.

Sammanfattningsvis är ambulanssjuksköterskans kompetens och omvårdnad av patienter utsatta för trauma och i hemorragisk chock av stor betydelse för att minska mortalitet och morbiditet. Det ställer höga krav på ambulanssjuksköterskans kunskap och att kunna fatta rätt beslut under en tidskritiskt och ofta stressande situation. Den prehospitala miljön är också speciell och kan innebära kaotiska miljöer, begränsade resurser och beslut som måste tas ensam ambulanssjuksköterskan. Vätskebehandlingen är en del av omvårdnaden vid trauma med indikationerna upplevs som otydliga. Även att den i vissa fall kanske också är helt onödig och snarare kan förvärra patientens prognos istället för att förbättra den. Vidare har tidigare studier (Haut et al, 2011; Hussman et al, 2012) också pekat på att vätskebehandlingen inte på något sätt får ta tid från avtransport så att patienten kan komma under vård där definitiv blödningskontroll kan ske. Således kan ambulanssjuksköterskan ställas inför svåra val i där man ska lägga tid på en eventuell intravenös infart eller inte. Gränslandet där den kan vara en viktig del i patientens överlevnad kan vara svår att se och därav bör, enligt författarna, tydligare riktlinjer finnas att tillgå, kanske framförallt när det gäller blödningskontroll och på vilka indikationer man ska ge vätska.

15

SLUTSATS

Majoriteten av artiklarna talar för att stora mängder vätska prehospitalt minskar eller inte gör någon skillnad för överlevnaden för kritiskt skadade traumapatienter med hemorragisk chock. Samtidigt påvisade ingen studie att mortaliteten minskade av vätskebehandling prehospitalt. Vidare påvisar samtliga artiklar som undersökt hur koagulationen påverkas av vätskebehandling att den försämras vilket kan försämra patientens chans till överlevnad och/eller öka lidandet hos patienten. Många faktorer spelar in och det är svårt att dra några slutsatser utifrån resultatet och mer forskning behövs inom området. Däremot anser författarna att resultatet talar för att

vätskebehandling prehospitalt bör användas restriktivt, med försiktighet och på tydliga indikationer för att återställa hälsa, minska lidande och förhindra mortalitet på

patienterna.

KLINISK TILLÄMPBARHET

Enligt författarna bör nationella riktlinjer för behandling och omhändertagande prehospitalt vid trauma tas fram för att jämlik vård ska kunna bedrivas av

ambulanssjuksköterskan. Riktlinjerna bör bygga på evidensbaserad vård och forskning och måste kunna vara applicerbara i en prehospital svår miljö där få resurser finns tillgängliga. Ämnet restriktiv vätskebehandling vid hemorragisk chock relaterat till trauma behöver utforskas vidare för att utröna om det finns belägg för att implementera denna behandlingsmetod eller att helt utesluta vätskebehandling för traumapatienter i hemorragisk chock vid trauma prehospitalt.

16

REFERENSER

Abelsson, A., Lindwall, L., Suserud, B-O., Rystedt, I. (2018). Ambulance nurses competence and perception of competence in Prehospital Trauma Care. Emergency

Medicine International. DOI: 10.1155/2018/5910342

Alarhayem, A, Q., Myers, J, G., Dent, D., Liao, L., Muir, M., Mueller, D., Nicholson, S., Cestero, R., Johnson, M, C., Stewart, R., Grant O'Keefe, Eastridge, B, J. (2016). Time is the enemy: Mortality in trauma patients with hemorrhage from torso injury occurs long before the “golden hour”. The American Journal of Surgery 212 (2016) 1101-1105. http://dx.doi.org/10.1016/j.amjsurg.2016.08.018 0002-9610/

Berg, A., Dencker, K. &, Skärsäter, I. (1999). Evidensbaserad omvårdnad: Vid

behandling av personer med depressionssjukdomar (Evidensbaserad

omvårdnad,1999:3). Stockholm: SBU, SFF.

Branas, C, C., Sing, R, F., Davidson, S, J. (1995). Urban trauma transport of assaulted patients using nonmedical personnel. Academic Emergency Medicine. 1995; 2:486–93. Brown, J., Sajankila, N., Claridge, J, A. (2017). Prehospital Assessment of Trauma.

Surg Clin N Am 97 (2017) 961–983 http://dx.doi.org/10.1016/j.suc.2017.06.007

Bulger, M, E., May, S., Kerby, D, K., Emerson, S., Stiell, I, G., Schreiber, A, M., Brasel, J, K., Tisherman, A, S., Coimbra, R., Rizoli, S.,MD, Minei, P, J., Hata, S, S., Sopko, G., Evans, D, C., Hoyt,B, D. (2011). Out-of-hospital Hypertonic Resuscitation After Traumatic Hypovolemic Shock: A Randomized, Placebo Controlled Trial. Ann

Surg. 2011 March ; 253(3): 431–441. doi:10.1097/SLA.0b013e3181fcdb22

Burkhardt, M., Kristen, A., Culemann, U., Koehler, D., Histing, T., Holstein, J-H., Pizanis, A., Pohlemann, T. (2014). Pelvic fracture in multiple trauma: Are we still up-to-date with massive fluid resuscitation? Injury. Oct;45 Suppl 3:S70-5. doi:

10.1016/j.injury.2014.08.021.

Bäckström, D., Larsen, R., Steinvall, I., Fredrikson, M., Gedeborg, R., Sjöberg, F. (2017). Deaths caused by injury among people of working age (18–64) are decreasing, while those among older people (64+) are increasing. Eur J Trauma Emerg Surg (2018) 44:589–596 https://doi.org/10.1007/s00068-017-0827-1

Campbell, H, E., Stokes, E, A., Bargo, D, N., Curry, N., Lecky, F, E., Edwards, A., Woodford, M., Seeney, F., Eaglestone, S., Brohi, K., Gray, A, M., Stanworth, S, J. (2015). Quantifying the healthcare costs of treating severely bleeding major trauma patients: a national study for England. Crit Care. 2015 Jul 6; 19():276.

Clevenger, F, W., Yarbrough, D, R., Reines, H, D. (1988). Resuscitative thoracotomy: the effect of field time on outcome. J Trauma. 1988; 28:441–5. DOI:

10.1097/00005373-198804000-00004

Considine, J., Shaban, R., Fry, M., Curtis, K. (2017). Evidence based emergency nursing: Designing a research question and searching the literature. International

17

Delano, MJ., Rizoli, SB., Rhind, SG., Cusvhieri, J., Junger, W., Baker, AJ., Dubick, MA., Hoyt, DB., Bulger, EM. (2015). Prehospital Resuscitation of Traumatic Hemorrhagic Shock with Hypertonic Solutions Worsens Hypocoagulation and Hyperfibrinolysis. Shock. Jul; 44(1): 25–31.

Driessen, A., Fröhlich, M., Schäfer, N., Mutschler, M., Defosse, M, J., Brockamp, T., Bouillon, B., Stürmer, K, E., Lefering, R., Maegele, M., the TraumaRegister DGU. (2016). Prehospital volume resuscitation - Did evidence defeat the crystalloid dogma? An analysis of the TraumaRegister DGU® 2002– 2012. Scandinavian Journal of

Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine (2016) 24:42 DOI

10.1186/s13049-016-0233-4

European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition. Critical Care. 23:98 https://doi.org/10.1186/s13054-019-2347-3 Esposito, T, J., Maier, R, V., Pilcher, S., Griffith, J., Lazear, S., Hogan, S. (1995). The impact of variation in trauma care times: urban vs rural. Prehosp Disaster Medicine. 1995; 10:161–7.DOI: 10.1017/s1049023x00041947

Ferro, S., Hedges, J, R., Simmons, E., Irwin, L. (1995). Does out-of-hospital EMS time affect trauma survival? Am J Emerg Med 1995;13:133–5. DOI:

10.1016/0735-6757(95)90078-0

Fischer, AD., Carius, BM. (2018). Three reasons not to use normal saline or crystalloids in trauma. Journal of Emergency Medical Services. 3.14.19.

Forsberg, C., Wengström, Y. (2016). Att göra systematiska litteraturstudier (4. Uppl.). Lettland: Natur och Kultur

Fukada, M. (2018). Nursing Competency: Definition, Structure and Development.

Yonaga Acta Med. 2018 Mar; 61(1): 1–7. doi: 10.33160/yam.2018.03.001

Föreningen för ambulanssjuksköterskor och svensk sjuksköterskeförening (2012).

Kompetensbeskrivning legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot ambulanssjukvård. Hämtad från nätet 2019-11-19:

https://www.swenurse.se/globalassets/aktuellt-och-press-svensk-sjukskoterskeforening/ambulans.kompbeskr.webb.pdf

Förenta Nationerna. (2008). Allmän förklaring om de mänskliga rättigheterna. Hämtad 27 januari 2020 från

https://fn.se/wp-content/uploads/2016/07/Allmanforklaringomdemanskligarattigheterna.pdf

Garwe, T., Johnson, J., Letton, W, R. (2015). Indication Bias Explains Some of the Observed Increased Mortality Associated With Use of Prehospital Intravenous Fluids in a Pediatric Trauma Population. Society for Academic Emergency Medicine ISSN 1069-6563 83 doi: 10.1111/acem.12841

Gervin, A, S., Fischer, R, P. (1982). The importance of prompt transport in salvage of patients with penetrating heart wounds. J Trauma. 1982; 22:443–8. DOI:

18

Grossman, D, C., Kim, A., MacDonald, S, C.,Klein, P., Copass, M, K., Maier, R, V. 1997. Urban–rural differences in prehospital care of major trauma. J Trauma.1997; 42:723–9. DOI: 10.1097/00005373-199704000-00024

Gunst, M., Ghaemmaghami, V., Gruszecki, A., Urban, J., Frankel, H., Shafi, S. (2010). Changing epidemiology of trauma deaths leads to bimodal distribution. Proc (Bayl Univ

Med Cent). 2010;23(4):349.354.

Gutierrez, G., Reines, H, D., Wulf-Gutierrez, E, M. (2004). Review Clinical review: Hemorrhagic shock. Critical Care 2004, 8:373-381 (DOI 10.1186/cc2851)

Hampton, A, D., Fabricant, J, L., Differding, J., Diggs, B., Underwood, S., De La Cruz, D., Holcomb, B, J., Brasel, K, J., Cohen, J, M., Fox, E, E., Alarcon, H, J., Rahbar, H, M., Phelan, H, A., Bulger, M, E., Muskat, P., Myers, G, J., Del Junco, J, D., Wade, E, C., Cotton, A, B., Schreiber, A, B. (2013). Pre-Hospital Intravenous Fluid is Associated with Increased Survival in Trauma Patients. J Trauma Acute Care Surg . 2013 July 1; 75(1): S9–S15. doi:10.1097/TA.0b013e318290cd52.

Haut, E, R., Kalish, B, T., Botton, B, A., Efron, D, T., Haider, A, H., Stevens, K, A., Kieninger, A, N., Cornwell, E, E., Chang, D, C. (2011). Prehospital intravenous fluid administration is associated with higher mortality in trauma patients: A national trauma data bank analysis. Ann Surg. 253 (2), 371-7. DOI: 10.1097/SLA.0b013e318207c24f Holcomb, J, B., Daryn, M, D., Donathan, P., Bryan, B, S., Cotton, A.., del Junco, D, J., Brown,G., von Wenckstern,T., Podbielski, J, M., Camp, E, A.,Hobbs, R., Bai,

Y., Brito, M., Hartwell, E., Duke, J, R., Wade, C, E. (2014). Prehospital transfusion of plasma and red blood cells in trauma patients. Prehospital Emergency Care, 19:1, 1-9, DOI: 10.3109/10903127.2014.923077

Hussmann, B., Lefering, R., Kauther, D, M., Ruchholtz, S., Moldzio, P., Lendemans, S. (2012). Influence of prehospital volume replacement on outcome in polytraumatized children. Critical Care 2012, 16:R201 http://ccforum.com/content/16/5/R201 Huβmann, B., Lefering, R., Taeger, G., Waydhas, C., Ruchholtz, S., Lendemans, S. (2011). Influence of prehospital fluid resuscitation on patients with multiple injuries in hemorrhagic shock in patients from the DGU trauma registry. Journal of Emergencies

Trauma, and Shock. 2011 Oct-Dec; 4(4): 465–471. doi: 10.4103/0974-2700.86630

Hussmann, B., Schoeneberg, C., Jungbluth, P., Heuer, M.,Lefering, R., Maek, T., Hildebrand, F., Lendemans, S., Pape, H-A. (2019). Enhanced prehospital volume therapy does not lead to improved outcomes in severely injured patients with traumatic brain injury. BMC Emergency Care. 19:13 https://doi.org/10.1186/s12873-019-0221-x Hussmann, B., Heuer, M., Lefering, R., Touma, A., Schoeneberg, C., Keitel, J.,

Lendemans, S. Prehospital volume therapy as an independent risk factor after trauma. (2015). Biomed Research International.

Junger, G, W., Rhind, G, S., Rizoli, B, S., Cuschieri, J., Shiu, Y, M., Baker, J, A., Li, L., Shek, N, P., Hoyt, B, D., Bulger, M, E. (2012). Resuscitation of traumatic hemorrhagic shock patients with hypertonic saline - without dextran - inhibits neutrophil and

endothelial cell activation. Shock . 2012 October ; 38(4): 341–350. doi:10.1097/SHK.0b013e3182635aca. NIH

19

Kaczynski, J., Wilczynska, M., Hilton, J., Fligelstone, L. Impact of crystalloids and colloids on coagulation cascade during trauma resuscitation-a literature review. (2013).

Emergency Medicine and Health Care. 2013;1(1).

http://dx.doi.org/10.7243/2052-6229-1-1

Kasotakis, G., Sideris, A., Yang, Y., de Moya, M., Alam, H., King, D R., Tompkins, R., Velmahos, G. (2013). Aggressive early resuscitation adversely affects outcomes in adult blunt trauma patients: an analysis of the Glue Grant database. The Journal of Trauma

and Acute Care Surgery. doi: 10.1097/TA.0b013e3182826e13.

Katastrofmedicinskt Centrum i Linköping (2019). Kurser; Tactical Combat Casualty

Care. Hämtad 30 januari 2020 från:

https://vardgivarwebb.regionostergotland.se/Startsida/Verksamheter/Katastrofmedicinsk t-centrum/Kurser/Tactical-Combat-Casualty-Care-mp-grund/

Kehoe, A., Smith, J, E., Edwards, A., Yates, D., Lecky, F. (2015). The changing face of major trauma in the UK. Emerg Med J 2015;32:911–915. doi:10.1136/emermed-2015-205265

Kelly, J, F,. Ritenour, A, E., McLaughlin, D, F., Bagg, K, A., Apodaca, A, N., Mallak, C, T., Pearse, L., Lawnick, M, M., Champion, H, R., Wade, C, E., Holcomb, J, B. (2008). Injury severity and causes of death from Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom: 2003-2004 versus 2006. The Journal of Trauma. 64 (2 Suppl): doi:10.1097/TA.0b013e318160b9fb.

Kristensson, J. (2014). Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik för studenter

inom hälso- och vårdvetenskap. Stockholm: Natur och kultur.

Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag. (2019). Säker traumavård. Hämtad 20 januari 2020 från: https://lof.se/patientsakerhet/vara-projekt/saker-traumavard/ Lerner, E, B., Moscati, R, M. (2001). The Golden Hour: Scientific Fact or Medical "Urban Legend"? Academic Emergency Medicine. 2001;8(7):758-60.

doi:10.1111/j.1553-2712.2001.tb00201.x.

Ley, E, J., Clond, M, A., Srour, M, K., Barnajian, M., Mirocha, J., Margulies, R, D., Salim, A. (2011). Emergency department crystalloid resuscitation of 1.5 L or more is associated with increased mortality in elderly and nonelderly trauma patients. Journal of

Trauma. 2011;70(2):398–400.

Lilly, M, P., Gala, G, J., Carlson, D, E., Sutherland, E., Gann, D, S. (1992). Saline resuscitation after fixed-volume hemorrhage. Role of resuscitation volume and rate of infusion. Ann Surg. 1992;216(2):161–171.

Martini, W, Z. (2016). Coagulation complications following trauma. Military Medical

Research. 2016: 3:35 DOI 10.1186/s40779-016-0105-2

Martini, W, Z., Cortez, D, S., Dubick, M, A. (2013). Comparisons of normal saline and lactated Ringer’s resuscitation on hemodynamics, metabolic responses, and coagulation in pigs after severe hemorrhagic shock. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation

20

Matsuyama, S., Miki, R., Kittaka, H., Nakayama, H., Kikuta, S., Ishihara, S., Nakayama, S. (2018). Preoperative fluid restriction for trauma patients with

hemorrhagic shock decreases ventilator days. Acute Medicine & Surgery 2018; 5: 154– 159 doi: 10.1002/ams2.328

McManus, J., Yershov, A, L., Ludwig, D., Holcomb, J, B., Salinas, J., Dubick, M, A., Convertino, V, A., Hinds, D., David, W., Flanagan, T., Duke, J, H. (2005). Radial pulse character relationships to systolic blood pressure and trauma outcomes. Prehospital

Emergency Care. 01 Oct 2005, 9(4):423-428. DOI: 10.1080/10903120500255891

Mizushima, Y., Nakao, S., Idoguchi, K., Matsouka, T. (2017). Fluid resuscitation of trauma patients: how much fluid is enough to determine the patient’s response?.

American Journal of Emergency Medicine. Jun;35(6):842-845. doi:

10.1016/j.ajem.2017.01.038

Moore, B, H., Moore, E, E., Chapman, P, M., McVaney, K., Bryskiewicz, G., Blechar, R., Chin, T., Burlew, Cothren, C., Pieracci, F., West, B, F., Fleming, D, C., Ghasabyan, A., Chandler, J., Silliman, C, C., Banerjee, A., Sauaia, A. (2018). Plasma-first

resuscitation to treat hemorrhagic shock during emergency ground transportation in an urban area: a randomised trial. Lancet. July 28; 392(10144): 283-291.

Doi:10.1016/S0140-6736(18)31553-8

National Association of Medical Technicians (2019) Tactical Combat Casualty Care. Hämtad 30 januari 2020 från: https://www.naemt.org/education/naemt-tccc

Polit, D, F., Beck, C, T. (2016). Nursing research: generating and assessing evidence

for nursing research. 10th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer.

Pires Travassos, M C., Bandeira da Silva, I S., Bessa de Lima J P., Fonseca, C M., de Almeida Concalves Sachett, J., Osis, L S. (2016). Factors associated with death or volume replacement in patients with trauma due to penetrating injuries. Rev Rene. DOI: 10.15253/2175-6783.2016000400012

PHTLS: Prehospital Trauma Life Support, ninth edition. (2020). Burlington, Massachusetts: Jones & Bartlett Learning.

Region Gävleborg. (2020). Behandlingsriktlinjer ambulansen Gävleborg. Hämtad den 11 mars 2020: från https://riktlinjer.ambulansengavleborg.se/

Region Skåne. (2015). Akut prehospitalt omhändertagande - behandlingsriktlinjer. Hämtad den 20 november 2019 från: https://vardgivare.skane.se/siteassets/1.- vardriktlinjer/regionala-riktlinjer---fillistning/akut-prehospitalt-omhandertagande-mobil.pdf

Region Uppsala. (2019). Behandlingsriktlinjer Ambulanssjukvården. Hämtad 29 januari 2020 från: https://www.behandlingsriktlinjerambuppsala.com/

Region Västmanland. (2018). Behandlingsriktlinjer ambulanssjukvården Västmanland. Hämtad 11 mars 2020 från https://regionvastmanland.se/globalassets/vardgivare-och-

21

Reynolds, S, P., Michael, J, M., Cochran, D, E., Wegelin, A, J., Spiess, D, B. (2015). Prehospital use of plasma in traumatic hemorrhage (The PUPTH Trial): study protocol for a randomised controlled trial. BioMedCentral. 16:321 DOI 10.1186/s13063-015-0844-5

Riksförening för ambulanssjuksköterskor. (2012). Kompetensbeskrivning - legitimerad

sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot ambulanssjukvård.

Hämtad den 19 mars 2020 från https://www.swenurse.se/globalassets/aktuellt-och-press-svensk-sjukskoterskeforening/ambulans.kompbeskr.webb.pdf

Sampalis, J, S., Lavoie, A., Williams, J, I., Mulder, D, S., Kalina, M. (1993). Impact of on-site care on survival in severely injured patients. Journal of Trauma. 1993; 34:252– 61. DOI: 10.1186/s13049-018

Sampalis, J, S., Tamim, H., Denis, R., Boukas, S., Ruest, A, S., Nikolis, A., Lavoie, A., Fleiszer, D., Brown, R., Mulder, D., Williams, I, J. (1997). Ineffectiveness of On-Site Intravenous Lines: Is Prehospital Time the Culprit? Journal of Trauma. 1997; 43 (4), 608-15. DOI: 10.1097/00005373-199710000-00008

Santry, H, P, Alam, H, B. Fluid resuscitation: past, present, and the future. (2011).

Shock. 2010;33(3):229–241. doi: 10.1097/SHK.0b013e3181c30f0c.

Schreiber, A, M., Meier, N, E., Tisherman, A, S., Kerby, D, J., Newgard, D, C., Brasel, K., Egan, D., Witham, W., Williams, C., Daya, M., D5, Beeson, J., McCully, H, B., Wheeler, S., Kannas, D., May, S., McKnight, B., Hoyt, B, D. (2015). A controlled resuscitation strategy is feasible and safe in hypotensive trauma patients: results of a prospective randomized pilot trial. Journal Trauma of Acute Care Surgery. 2015 April ; 78(4): 687–697. doi:10.1097/TA.0000000000000600

Sermeus, W., Delesie, L., Van den Heede, K., Diya, L. & Fesaffre, E. (2007).

Measuring the intensity of nursing care: Making use of the Belgian Nursing Minimum Data Set. International Journal of Nursing Studies, 45, 1011–1021.

doi:10.1016/j.ijnurstu.2007.05.006

SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslagen. Stockholm: Riksdagen. Hämtad 27 januari 2020 från

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/halso--och-sjukvardslag-1982763_sfs-1982-763

Simmons, J, W., Powell, M, G. (2016). Acute traumatic coagulopathy: pathophysiology and resuscitation. British Journal of Anaesthesia. 117(suppl 3):iii31-iii43 doi:

10.1093/bja/aew328

Socialstyrelsen. (2018). Hämtad 28 december 2019 från

https://www.socialstyrelsen.se/statistik-och-data/statistik/statistikamnen/dodsorsaker/ Spahn, D, R., Bouillon, B., Cerny, V., Duranteau, J., Filipescu, D., Hunt, B., Komadina, R., Maegele, M., Nardi, G., Riddez, L., Samama, C-M., Vincent, J-L., Rossaint, R. (2019). The

Stockholms Läns Landsting. (2017). Medicinska Behandlingsriktlinjer