FAKTORER MED NEGATIV PÅVERKAN PÅ PATIENTENS
SÖMNKVALITET INOM SLUTENVÅRDEN
En litteraturöversikt
FACTORS WITH NEGATIVE AFFECTS ON PATIENT’S SLEEP
QUALITY IN INPATIENT CARE
A literature review
Sjuksköterskeprogrammet 180 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng
Examinationsdatum: 2021-04-06 Kurs: K55
Författare: Oskar Gustafsson Handledare: Camilla Tomaszewski
SAMMANFATTNING Bakgrund
Sömn är ett nödvändigt behov hos alla människor som fyller en viktig funktion för kroppens stärkande och regenererande funktioner. Nedsatt sömnkvalitet som exempelvis fler uppvaknanden, kortare sömnduration och/eller irreguljär fördelning av sömnstadier medför negativa konsekvenser för hälsa både på lång och kort sikt. Vårdpersonal tenderar att överskatta patientens sömn och underskatta påverkande faktorer men med hjälp av patienternas uppfattning och objektiva mätmetoder kan nyfunnen kunskap hjälpa vården att utvecklas i en positiv riktning.
Syfte
Syftet var att belysa faktorer med negativ påverkan på sömnkvalitet inom slutenvården baserat på patientens subjektiva upplevelser och objektiva mätmetoder.
Metod
Litteraturöversikten är av icke-systematisk design och är en sammanställning av 15
vetenskapliga artiklar i både kvalitativ och kvantitativ utformning. Genom kombination av söktermer gjordes i februari 2021 sökningar i databaserna PubMed och CINAHL som genererat 12 artiklar och resterande tre artiklar framtogs genom manuell sökning.
Artiklarna har kvalitetsgranskats utifrån Sophiahemmet högskolas bedömningsinstrument, sedan har integrerad analys av artiklarna utförts.
Resultat
Resultatet är indelat fyra kategorier; vårdmiljö, omvårdnadsåtgärder, komfort och fysiologiska samt psykologiska aspekter med tillhörande underkategorier.
Litteraturöversiktens resultat visade att samtliga kategorier var områden med faktorer som påverkade sömnkvaliteten. En nyanserad bild av problemområdet påträffades där patienter bland annat uppgav olika former av larm, blinkande medicinsk utrustning, smärta, ljud från vårdpersonal och nattliga omvårdnadsåtgärder med negativ påverkan på sömnkvalitet.
Slutsats
Samtliga belysta faktorer påverkade sömnen i varierande utsträckning beroende på vårdavdelning. Ytterligare forskning efterfrågas utifrån olika vårdmiljöer samt av experimentell design. Sömnfrämjande interventioner som öronproppar, ögonmask och dämpad belysning upplevdes som positivt och gav en ökad sömnkvalitet.
Litteraturöversikten innehåller värdefull kunskap för sömnfrämjande arbete som kan ligga grund för en salutogen sjukvård och ett hälsosammare samhälle.
ABSTRACT Background
Sleep is a necessary need for all people that fulfill an important function for the body's strengthening and regenerating functions. Reduced sleep quality, for example, more awakenings, shorter sleep duration, and/or irregular distribution of sleep stages, has negative consequences for the patient’s health in both the long and short term. Nursing staff tends to overestimate patients 'sleep and underestimate influencing factors, but with the help of patients' perceptions and objective methods of measurement, newfound knowledge can help healthcare to develop in a positive direction.
Aim
To shed light on factors with negative impact on sleep quality in inpatient care based on the patient's subjective experiences and objective measurement methods.
Method
The literature review is of non-systematic design and consists of a compilation of 15 scientific articles in both qualitative and quantitative design. By combining search terms, searching the PubMed and CINAHL databases in February 2021 which generated 12 articles and the remaining three articles through manual search. The articles have been quality reviewed based on Sophiahemmet University's assessment instruments, then an integrated analysis of the articles has been performed. The result is divided into four categories with associated subcategories.
Results
The result is divided into four categories: care environment, nursing measures, comfort, and physiological as well as psychological aspects with associated subcategories. The results of the literature review showed that all categories were areas with factors that affected sleep quality. A nuanced picture of the problem area was found where patients reported various forms of alarms, flashing medical equipment, pain, noise from care staff, and nocturnal nursing interventions with a negative impact on sleep quality.
Conclusion
All of the factors highlighted affected sleep to varying degrees depending on the ward. Further research is requested based on different care environments and experimental design. Sleep-promoting interventions such as earplugs, eye masks and subdued lighting were perceived as positive and gave an increased quality of sleep. The literature review uses valuable knowledge for sleep-promoting work that can form the basis for salutogenic healthcare and a healthier society.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING ... 1 BAKGRUND ... 1 Sömn ... 1 Sätt att mäta sömn ... 2 Sömnkvalitet ... 3
Sömnbrist och dess konsekvenser ... 3
Vårdmiljö ... 4
Patienters sömn inom slutenvården ... 4
Omvårdnad vid sömn ... 5 Teoretisk utgångspunkt ... 6 Problemformulering ... 6 SYFTE ... 7 METOD ... 7 Design ... 7 Urval ... 7 Datainsamling ... 8 Kvalitetsgranskning ... 10 Dataanalys ... 11 Forskningsetiska överväganden ... 11 RESULTAT ... 13
Vårdmiljö med påverkan på patienters sömnkvalitet ... 13
Omvårdnadsåtgärder med påverkan på patienters sömnkvalitet ... 13
Förutsättningar för komfort med påverkan på patienters sömnkvalitet ... 13
Fysiologiska och psykologiska symtom med påverkan på patienters sömnkvalitet ... 13
Vårdmiljö med påverkan på sömnkvalitet ... 13
Omvårdnadsåtgärder med påverkan på sömnkvalitet ... 15
Förutsättningar för komfort med påverkan på sömnkvalitet ... 15
Fysiologiska och psykologiska symtom med påverkan på patienters sömnkvalitet ... 16
DISKUSSION ... 17 Resultatdiskussion ... 17 Metoddiskussion ... 20 Slutsats ... 23 REFERENSER ... 25 BILAGA A-B
INLEDNING
Sömnbrist bedöms som ett globalt hälsoproblem av World Health Organisation [WHO]. Varannan vuxen i industrisektorn sover mindre än rekommenderat vilket berör ungefär 800 miljoner människor. God sömn är på lång sikt det effektivaste sättet att främja eget
välmående och hälsa. Brist på sömn kan öka risken för negativa konsekvenser såsom hjärtkärlsjukdomar, nedsatt minne, fetma och cancer samt demens. Inom slutenvården är sömnkvaliteten ofta förknippad med en stressig och stökig vårdmiljö. Flertal patienter upplever miljörelaterade faktorer som exempelvis ljud och ljus som störande vid sömn. Genom att tillämpar kliniska rutiner som främjar sömn kan det onödiga lidandet minskas och gynna patientens hälsa. Det är därför av vikt att utveckla omvårdnadsinterventioner för en sömnfrämjande vårdmiljö. Denna litteraturöversikt har således för avsikt att beskriva faktorer med påverkan på patientens sömnkvalitet för att på så sätt bidra med
evidensbaserad kunskap kring sömn för patienten inom slutenvården.
BAKGRUND Sömn
Sömn är ett behov hos alla däggdjur inklusive människan och simpelt definieras enligt Carskadon & Dement (2011) som ett stadie av bortkopplad perception av och responsivitet till omgivningen. Sömn är inte ett homogent tillstånd utan har olika faser varav
kategoriseras rapid eye movement [REM] och non-rapid eye movement [NREM]. NREM-sömn har även fyra underkategorier, NREM 1-4 och sker kronologiskt under NREM sömnen. En reguljär sömncykel inleds med NREM 1-4 och avslutas med REM-sömn. Varje cykel varar genomsnittligt 90 minuter och upprepas cirka tre till sex gånger per natt (Carskadon & Dement, 2011). Under NREM 1 är stimuleringströskeln för uppvaknande låg och sömnen kan med lätt beröring eller små ljud avbrytas, fasen pågår under en till sju minuter och övergår sedan till NREM 2. Under NREM 2 stegrar tröskeln för stimulering och samtidigt ökar långsamma hjärvågors prevalens, eftersom stimuleringströskeln
fortfarande är tillsynes låg kallas NREM 1-2 för ytlig sömn (Carskadon & Dement, 2011). Under NREM 2 förekommer även korta högfrekventa stötar från neuron i thalamus vilket benämns sömnsländor (McGinty & Szymusiak, 2011). Sömnsländor under NREM 2 spelar en viktig roll för minneskonsolidering (Mednick et al., 2013). Nästkommande fas NREM 3-4 karaktäriseras av kraftigt ökad stimuleringströskel för uppvaknande samt ökad frekvens av långsamma hjärnvågor, NREM 3-4 betraktas utefter stimuleringströskelns karaktärsdrag som djup sömn men kan också benämnas slow-wave sleep [SWS] utifrån långsamma hjärnvågors prevalens (Carskadon & Dement, 2011). De olika sömnstadierna besitter egenskaper med generativa och reparativa funktioner framförallt under NREM 3-4 och REM. Under NREM 3-4 utför kroppen funktioner som reparation av vävnad, stärker immunförsvaret, reparerar muskler och förstärker benvävnad (Patel, 2020). REM fyller funktioner för den mentala och kognitiva hälsans reparation (Della Monica et al., 2018). Kroppens egen dygnsrytm kallas det cirkadiska systemet och har som uppgift att bestämma när vi blir trötta och när vi ska bli pigga. Det cirkadiska systemet består av en endogen verksamhet och besitter framförallt två karaktäristiska drag, en cirka 24 timmars rytm samt egenskapen att anpassas utifrån yttre påverkan som ljus, mörker och temperatur.
Cirkadiska klockor finns placerade ute i vävnader, bland annat i hjärtat (Ko & Takahashi, 2006). Den suprachiasmatiska kärnan [SCN] är ett kluster av neuron placerad i
uppgift att säkerställa synkronicitet i den cirkadiska rytmen ut över kroppens celler (Guo et al., 2006). Då den cirkadiska rytmen går i cykler på mer eller mindre 24 timmar finns utrymme för anpassning och acklimatisering om så skulle behövas. Faktorer som kan påverka denna rytm är bland annat ljus, träning, temperatur och matintag, variabler som kan rubbas/ändras vid förändrade levnadsförhållanden. (Morris et al., 2012). Ljus är en av de faktorer som påverkar den cirkadiska rytmen och bevisades redan på 70-talet vara den mest potenta påverkande faktorn för cirkadisk rytm. Ljusexperiment visade direkt koppling från ögonens retina till SCN hos däggdjur (Moore & Eichler, 1972).
Sätt att mäta sömn
Det finns ett antal olika metoder för att mäta sömnkvalitet, simplifierat delas de upp i subjektiva och objektiva mått. Dessa olika metoder har sina fördelar samt nackdelar och kombineras därför i vissa studier (Bourne et al., 2007). De mätbara områden inom sömn behöver vidareutvecklas eftersom det finns aspekter inom sömn som vi idag inte helt förstår, vilket leder till att definitionen sömnkvalitet idag är begränsad (Krystal & Edinger, 2008).
Subjektiva mätmetoder
Vid subjektiv mätning av sömn används olika frågeformulär, Pittsburgh sleep quality index [PSQI] är den mest förekommande formuläret. PSQI består av sju olika komponenter där patienten självskattat och besvarar sin sömnkvalitet utifrån upplevda störningar under den senaste månadens tidsintervall. De olika subjektiva parametrarna som bedöms i formuläret är; bruk av sömnmedicin, total sömn, fördröjd insomning, sömnstörningar, patientens upplevelse av sömnen, sömn tid av den totala tiden spenderad i sängen och
funktionsstörningar under dagen (Buysse et al., 1989). Ett annat validerat och vanligt förekommande subjektivt skattningsformulär är Richards-Campbell sleep questionnaire [RCSQ], till skillnad från PSQI så kan både patienten och sjuksköterskan fylla i formuläret för att skatta patientens sömn. RCSQ kan används för att utvärdera om patienten och sjuksköterskan har en ömsesidig överenskommelse relaterat till patientens sömn men metoden har inte utvärderats fullständigt (Kamdar et al., 2012a). Intervjuer förekommer även som en subjektiv mätmetod, det ger patienten möjlighet att med egna ord berätta sin uppfattning och upplevelse i relation till sin sömn. Det lämpar sig även för att kunna identifiera existerande faktorer hos patienten som försvårar deras sömn med möjlighet till att betona vad som underlättade deras sömn (Ye et al., 2017).
Objektiva mätmetoder
Vid objektiv mätning av sömn analyseras mätbar data och fakta för att sen kunna
presentera en illustrerad bild av vad som sker fysiologiskt under sömnen. Den vanligaste metoden är polysomnography [PSG] vilket anses vara standardmetoden vid mätning av kvalitet inom sömn (Bourne et al., 2007; Rundo & Downey, 2019). PSG metoden innebär att avvikelser eller andra störningar i sömnen och vakenheten analyseras (Reinke et al., 2014). Dessa avvikelser och störningar inhämtas genom insamling av fysiologiska
parametrar under sömnen med hjälp av mätning av elektrisk aktivitet i bland annat hjärnan, hjärtat och ögat. Resultatet utvärderas för att upptäcka bakomliggande faktorer för
sömnstörningar (Rundo & Downey, 2019). Även om PSG anses vara standardmetoden vid objektiv mätning av sömn så kan det vara fördelaktigt att använda sig av en så kallad aktigrafi, speciellt med patienten som är kritiskt sjuk på en akutvårdsavdelning där andra
omständigheter råder än på en klinik. Aktigrafi innebär att patienten bär ett armbandsur under en kortare tid, klockan registrerar patientens rörelse och aktivitet. Därefter
sammanställs datan och översätts till patientens vakna och sovande perioder, det används i sin tur för analysering av sömnmönstret och perioder med uppvaknanden (Bourne et al., 2007).
Sömnkvalitet
Sömnkvalitet enligt Buysse et al. (1989) är svårt att mäta objektivt men vid framtagandet av Pittsburgh sleep quality index [PSQI] har ett urval av aspekter tagits fram. Som tidigare nämnt involverar begreppet sömnduration, antal uppvaknanden, bruk av sömnmedicin, hur lång tid det tar att somna och hur utvilad samt återställd man är efter sömn. Aspekterna tillsammans definierar paraplybegreppet sömnkvalitet och utgår utifrån den senaste
månadens sömn (Buysse et al., 1989). Enligt Hirshkowitz et al. (2015) rekommenderas sju till nio timmar sömn per natt för personer mellan åldrarna 26-64. Om sömnbehovet ej uppfylls kompenserar kroppen med längre sömn dagen efter (Morris et al., 2012). Med hjälp av de mätinstrument som används idag kan man tolka sömnkvalitet ur olika
perspektiv hos en individ. Det ena är objektivt och de andra är subjektivt, resultatet mellan mätmetoder kan dock ha bristande konsensus vilket innebär att även om de objektiva resultaten indikerar på god sömnkvalitet kan individen uttrycka subjektivt försämrad sömnkvalitet (Harvey et al., 2008).
Sömnbrist och dess konsekvenser
Sömnbrist är vanligt och allmänt förekommande i samhället och innebär att kvaliteten av sömn är bristande på grund av sömnstörningar (Medic et al., 2017). Kroniska
sömnproblem är förekommande i 10-30 procent bland vuxna (Bhaskar et al., 2016). Studier visar även att med ökad ålder ökar prevalensen för sömnproblem, hos den äldre populationen observeras 30-48 procent med symtom för sömnproblem (Patel et al., 2018). Enligt International classification of diseases så uppstår sömnbrist när en individ inte uppfyller den mängd sömn som är nödvändig relaterat till individens fysiologiska
sömnbehov för bibehållande av en normal nivå av vakenhet (ICD, 2020). Sömnstörningar kan generellt sett bero på många olika saker, det kan röra sig om faktorer i individens livsstil som har en negativ påverkan, faktorer relaterat till omgivande miljö eller på grund utav medicinska tillstånd.
Psykisk ohälsa har ökat bland ungdomar i Sverige sedan mitten av 1980-talet med en fördubbling av diverse symtom där sömnsvårigheter ingår enligt en rapport från
Folkhälsomyndigheten. Det går även att se sömnsvårigheter hos unga vuxna till följd av omfattande bruk av mobiltelefoner (Folkhälsomyndigheten, 2018). Skolverket har i sin reviderade version för grundskolan, förskoleklassen och fritidshemmet inkluderat vikten av ämnet sömn och dess betydande vikt för den psykiska och fysiska hälsan (Skolverket, 2019). De tar även upp vikten av att föra en dialog om sömn och sömnmönster mellan vårdnadshavare och skolan då det är under förskoletiden barnet utvecklar sina
sömnmönster och att det finns en tydlig koppling mellan barnets sömnmönster och hälsa (Skolverket, 2020).
Hälsokonsekvenserna av sömnbrist yttrar sig olika på kort och lång sikt men den gemensamma nämnaren är påverkan på individens hälsa och livskvalitet. Kortsiktiga
konsekvenser av sömnbrist inkluderar bland annat ökad risk för stresskänslighet, somatisk smärta, nedsatt minne, lättare agiterad individ och utveckling av depressionssyndrom. Långsiktiga konsekvenser innebär ökad risk för hypertoni, hyperlipidemi, hjärt- och kärlsjukdomar, demens, typ 2- diabetes mellitus, viktrelaterade problem och olika former av cancer (Medic et al., 2017). Det cirkadiska systemet påverkas även på lång sikt, konsekvenser som en nedsatt glukosreglering, fetma, sömnstörningar och minskad
livslängd går att påvisa (Morris et al., 2012). Studier har även visat att sömnbrist bidrar till inflammation då en ökning sker av inflammationsmarkören C-reaktivt protein i kroppen, både under kort och långsiktig sömnbrist vilket bidrar till ökad risk för kardiovaskulära sjukdomstillstånd (Meier-Ewert et al., 2004). Sömnbrist har även skadliga hälsoeffekter på immunförsvaret. De går att se en ökning av proinflammatoriska cytokiner i kroppen vid kort och långsiktig sömnbrist vilket resulterar i ett svagare immunförsvar med ökad infektionskänslighet (Besedovsky et al., 2004).
Vårdmiljö
För att kunna ge de bästa förutsättningar för god sömnkvalitet och återhämtning åt patienten inlagd inom slutenvården är vårdmiljön av betydelse och är idag ett centralt område inom vården. Redan på 1800-talet under Florence Nightingales tid ansågs miljön vara ett betydelsefullt begrepp inom omvårdnad. Fokus låg på de fysiska aspekterna som omgav patienten och vårdpersonalen då Nightingale menade att en god hygienisk
omgivning, tillgång till ljus och minimering av ljud som ansågs onödiga och störande hade en påverkan på hälsan. Hon berörde även de psykiska och sociala dimensionerna relaterat till miljön som skulle vara stimulerande och uppmuntrande för patienterna (Nightingale, 1924). Bergbom (2014) poängterar även vikten av de fysiska aspekterna inom miljön som gav rätt förutsättningar för god hälsa och bidragande till ett bibehållande och
uppmuntrande av patientens värdighet samt trygghet. Genom arkitektur och inredning kan förutsättningar för vårdpersonalens effektivitet verkställas men även möjlighet till att skapa en personcentrerad vårdmiljö med patientens bekvämlighet i centrum. Bergbom (2014) belyser även att den omvårdnad som utförs idag utgår fundamentalt av att patienten ska få tillgång till bästa tänkbara vård, ytterligare beskriver hon vård utifrån betydande
karaktärsdrag som med en salutogen utgångspunkt ska skydda patientens liv samt förhindra ytterligare skador och vidare komplikationer. Vårdmiljön ska i sin tur vara strukturerad på ett sätt som möjliggör effektivitet för vårdpersonal vid försämring av patientens hälsotillstånd. För att bättre förstå vilka faktorer i miljön som påverkar
patientens sömn har Neuman (1989) definierat och delat upp begreppet i två aspekter, den yttre miljön som ständigt interagerar med den inre miljön. Den yttre miljön beskrivs som stressfaktorer som förhållanden, socioekonomiska variabler, kulturella, religiösa och etniska intryck/influenser. Den inre miljön beskrivs som hälsa, sjukdom, genetik och känslor (Neuman, 1989).
Patienters sömn inom slutenvården
Dålig sömnkvalitet hos patienter under sjukhusvistelse har påvisats med hjälp av PSG där abnormalitet i sömncyklernas mönster upptäcktes. En tydlig förlängning av ytlig sömn (NREM 1-2) och förkortad djupsömn (NREM 3-4 och REM) har dokumenterats i studier av Friese et al. (2007) och Elliott et al. (2013). Elliot et al. (2013) stärkte även sin studie med frågeformuläret RCSQ som visade att större andel av patienterna upplevde sin
sömnkvalitet som dålig med bland annat ett reducerat antal sovande timmar och ökat antal uppvaknanden. Enligt en studie utförd av Zhang et al. (2013) spelade olika faktorer en
viktig roll enligt patienterna för den sviktande sömnkvaliteten där upp emot hälften av patienterna upplevde en nedsatt sömnkvalitet under sjukhusvistelsen. Med hjälp av särskilt skräddarsydda frågeformulär med mer specifika frågor kring patientens upplevelse över vad som påverkade deras sömnkvalitet och i kombination med ett PSQI formulär uppdagas en bristande konsensus mellan patienten och sjuksköterskan om vilka faktorer som
upplevdes som störande. En omfattande andel av sjuksköterskorna underskattade
påverkande faktorer som patienten ansåg hade samband till den bristande sömnkvaliteten. Däremot överskattade sjuksköterskorna faktorer som obekväma sängar och kuddar (Zhang et al., 2013). Sjuksköterskors uppfattning av patienters sömn har också visats genom en studie av Kamdar et al. (2012b) där sjuksköterskorna i 70 procent av fallen överskattade patienternas sömnkvalitet.
Omvårdnad vid sömn
Sömn är ett grundläggande behov hos människor och avgörande för hälsan och vårt välbefinnande enligt Carskadon & Dement (2011). Sömnproblem är frekvent förekommande i dagens samhälle och orsakar ett onödigt lidande med negativa hälsokonsekvenser (Medic et al., 2017). Sjuksköterskans etiska koder och de fyra grundläggande ansvarsområden främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande som international Council of Nurses (ICN) tagit fram ska tillämpas i yrket som sjuksköterska (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Då god sömnkvalitet har en koppling med samtliga ansvarsområden är det sjuksköterskans professionella ansvar och skyldighet att främja god sömnkvalitet för patienten. Utöver de olika ansvarsområden ska sjuksköterskan besitta olika kompetenser som grundar sig i omvårdnad. Svensk
sjuksköterskeförening (2017) har upprättat en nationell kompetensbeskrivningen utifrån sex kärnkompetenser som är evidensbaserad och personcentrerad vård, samverkan i team, förbättringskunskap, säker vård och informatik. Evidensbaserad vård krävs för att
sjuksköterskan ska använda metoder med evidens för att exempelvis kunna främja sömn på ett effektivt och säkert sätt (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Sömnstörande och sömnfrämjande faktorer skiljer sig från patient till patient där olika interventioner behöver tillämpas och det är därför betydelsefullt att ha ett personcentrerat förhållningssätt (Ye et al., 2019). Ett personcentrerat förhållningssätt lägger fokus på att synliggöra hela individen bakom de biomedicinska aspekterna och lyssna till patientens individuella behov och önskemål. Det syftar alltså till ett utvecklande av ett partnerskap mellan vårdgivare och patient där patienten får behålla sin autonomi och vara delaktig i sin egen vård som också resulterar i en minskning av maktförhållanden (Edvardsson & Backman, 2020).
Patienten kan känna sig maktlös i vårdsituationer och enlig Bengt Kristensson Uggla (2020) befinner sig patienten i ett trefaldigt underläge. De första nämns som det
institutionella underläget med patienten längst ner i hierarkin. Sen kommer de existentiella underläget med patienten i ett utsatt läge med ökad sårbarhet. Det sista nämnda består av ett kognitivt underläge vilket syftar till vårdpersonalen har ett kunskapsövertag. Överläget vårdpersonalen befinner sig i medför ett ansvar om att jämna ut detta förhållande. Det går att göra i ett inkluderande av patienten i sin egen vård genom spridning kunskap och information för att minska oro och främja god sömn. Wong et al. (2014) påvisade just de i en studie där vårdpersonal utförde undervisande interventioner tillsammans med
patienterna. Patientundervisning med detaljerad information och andnings avslappnande övningar inför operationen ledde till en minskad smärta samt ångest och en mer
Teoretisk utgångspunkt
Sömnstörningar leder till reducerad livskvalitet och ett onödigt lidande i form av bland annat fördröjda läkningstider samt en allmänt försämrad hälsa (Medic et al., 2017).
Sjuksköterskor som överskattar patientens sömnkvalitet orsakar även ett onödigt lidande då sjuksköterskan inte ser till patientens behov (Kamdar et al., 2012b). Patienten med
sömnbrist har även en ökad risk för inflammation (Meier-Ewert et al., 2004), samt att immunförsvaret försvagas vid sömnbrist vilket ytterligare kan dra ut på lidandet (Besedovsky et al., 2004).
I International Council of Nurses [ICN] etiska kod för sjuksköterskor är lindra lidandet ett av det fyra grundläggande ansvarsområden (ICN, 2017). Sjuksköterskan har möjlighet till att förebygga och förhindra ett onödigt lidande inom området sömn, därför valdes Katie Erikssons vårdteori om att lindra lidandet som teoretisk utgångspunkt. Eriksson (1994) menar att lidandet är unikt hos varje människa och lidandet formas av dess omgivning det är därför svårt att svara på frågan vad är lidande i allmänhet. Vidare delar Eriksson (1994) in lidandet i tre former som förekommer inom vården; sjukdomslidande, vårdlidande och livslidande. Simplifierat innebär det att lidandet förekommer i samband med sjukdom, vård och livet. Svensk sjuksköterskeförening (2016) anser även att varje lidande är unikt men att det är en del av livet. Ytterligare beskriver de lidande som en kränkning eller ett hot där människan får en känsla av att tappa greppet på grund av livssituationen eller i andra fall vårdpersonalens bemötande. Som sjuksköterska är syftet att lindra lidande och inte orsaka mer lidande för patienten (Svensk sjuksköterskeförening, 2016).
Enligt Eriksson har alla människor har förmågan till att vara naturliga vårdare och det är sjuksköterskans åliggande att tillvarata samt möjliggöra denna förmåga. Att lindra lidande är kärnan för all omvårdnad och det är därför viktigt att få patientens förtroende så hen kan berätta om sitt lidande. Eriksson nämner vikten av att ha en mellanmänsklig relation till patienten där den lidande människan kan öppna upp sig till sjuksköterskan om sitt lidande som medför att individen slutligen kan försonas med sitt lidande och finna mening i de (Eriksson, 1994).
Problemformulering
Sömn berör alla människor, unga som gamla och det är ett grundläggande behov som är nödvändigt för människans existens. Sömnbrist har en tydlig inverkan och koppling på den fysiska och psykiska hälsan. Forskning inom området sömn har påvisat olika konsekvenser till följd av sömnbrist, exempelvis hjärt-och kärlproblematik, diabetes, depression och nedsatt minne. Vissa faktorer inom vården bidrar till en nedsatt sömnkvalitet och ett onödigt lidande för patienten. Det leder i sin tur till en ökad kostnad för samhället och förlängda vårdtider vilket innebär en ökad belastning på hälso-och sjukvården.
Sjuksköterskan har ett professionellt ansvar gentemot patienten med åliggande att sträva efter att skapa en god vårdmiljö med goda förutsättningar för patientens sömnkvalitet.
Det åligger även i sjuksköterskans profession att lindra lidande med utgångspunkt från ICN:s etiska kod. Trots vikten av ämnet sömn prioriteras de inte i lika stor utsträckning som andra grundläggande behov inom vården. Därför är det av betydande vikt att belysa olika faktorer som kan påverka patientens sömnkvalitet inom slutenvården.
SYFTE
Syftet var att belysa faktorer med negativ påverkan på sömnkvalitet inom slutenvården baserat på patientens subjektiva upplevelser och objektiva mätmetoder.
METOD Design
Designen litteraturöversikt med den övergripande typen icke-systematisk valdes eftersom den bidrar med en överblick kring kunskapsläget inom det valda området. Metoden syftar att bistå med svar till syftet och belysa kunskapsläget inom området.
I en icke-systematisk översikt så används avgränsningar inom sökningarna till skillnad från i en systematisk litteraturöversikt där granskning och sammanställning av all data som sker och därav klassas en icke-systematiskt översikt som en sekundärkälla. Trots det kan en icke-systematisk översikt bidra med värdefull kunskap som är applicerbart inom omvårdnadsvetenskap och ge en god bild av den existerande evidensbaserade vården (Kristensson, 2014). Inhämtning och sammanställning av information gjordes successivt steg för steg i rätt ordning där varje fas var tydlig och definierad i enlighet med Rosén (2017). Ett systematiskt arbetssätt användes med syfte att ge underlag för evidensbaserad vård inom området sömn. Litteraturöversikten gav en bild av nuvarande kunskapsläge inom forskningsområdet med hjälp av en samanställning av inhämtad data. En översikt bildades inom det valda området då både kvantitativa och kvalitativa artiklar inkluderades. Tydliga avgränsningar och kvalitetskriterier användes för att avgränsa området och
reducera risker för felaktiga slutsatser vid insamling och sammanställning inom området (Rosén, 2017). Avgränsningar vid sökandet av artiklar gjordes för att hålla sig inom tidsramen i litteraturöversikten. Författarna strävade efter att ha ett opartiskt
förhållningssätt där artiklar med stödjande och icke stödjande aspekter relaterat till syfte inkluderas (Friberg, 2017).
Urval
Avgränsningar
För litteraturöversikten ska klassificeras som hög kvalitet krävdes det att
artikelsökningarna hade tydliga avgränsningar. Genom tillämpning av inklusions- och exklusionskriterier specificerades sökresultatet i mål om att träffa litteraturstudiens syfte så nära som möjligt och därmed vara reproducerbar (Polit & Beck, 2012). Avgränsningar fanns tillgängligt i samtliga nyttjade databaser och användes för att filtrera ut irrelevanta artiklar genom databasernas filtreringsfunktioner, exempelvis tid, språk, artikeltyp eller att artiklarna ska vara peer-reviewed. För att hålla hög kvalitet i litteraturstudien avgränsades artiklar till de som är peer-reviewed vilket innebär att utomstående forskare granskat artikeln och klassificerat artikelns kvalitet som god. Fanns inte avgränsningen tillgänglig exkluderades dessa manuellt av författarna (Karlsson, 2017). I enlighet med Kristensson (2017) exkluderades sekundärkällor som litteraturstudier i resultatet. För att möjliggöra en granskning utifrån författarnas språkkunskaper skulle artiklarna vara skrivna med engelskt eller svenskt språk. Urvalet för artiklar begränsades till de senaste tio åren för en överblick över aktuell och uppdaterad forskning samt för att artiklarna skulle spegla den aktuella vårdmiljön, det vill säga mellan åren 2011-2021 (Kristensson, 2017). Patienten skulle vara
18 år fyllda och avgränsas i sökningen. Filter i databasen PubMed gällande ålder utgick från 19 år och uppåt. Utifrån litteraturöversiktens omfattning gjordes inga avgränsningar gällande exempelvis kön eller etnicitet.
Inklusionskriterier
Litteraturöversikten har inkluderat ett omfattande ämnesval och sömn påverkar samtliga patienter inom slutenvården, därför har olika slutenvårdsavdelningar valts att inkluderats. Olika vårdmiljöer har olika förutsättningar för god sömnkvalitet och litteraturöversikten hade som mål att ge en överblick över vilka faktorer som påverkar sömnen negativt inom slutenvården. Patienten skulle ha spenderat minst en natt på sjukhus inom slutenvården och vara 18 år fyllda eller äldre. Litteraturöversikten använde sig av både kvalitativa och kvantitativa studier med förutsättning att patientens perspektiv kunde belysas. Kristensson (2017) beskriver att kvantitativa studier utgår från mätbara data som samlas in och ställs upp i tabeller för att upplysa likheter, olikheter, samband eller effekter. Kvalitativa studier utgår från ett holistiskt perspektiv där patienten har möjlighet uttrycka sig fritt i form av intervjuer eller fritextsvar i frågeformulär. Studien fokuserade på att få in ett
helhetsperspektiv där alla faktorer betraktas, exempelvis patientens upplevelser och tolkningar.
Exklusionskriterier
I enlighet med Polit & Beck (2020) exkluderades systematiska litteraturöversikter och endast primärkällor användes i litteraturöversikten. Exkluderingen användes för att
eliminera potentiella risker för inkorrekt eller manipulerad information från sekundärkällor (Polit & Beck, 2020). Patienter med psykiatriska diagnoser eller respiratorbehandlade patienter exkluderades då förutsättningar för god sömn skiljer sig mot resterande av populationen. Patienter med kognitiva och kommunikativa funktionsnedsättningar exkluderades då många av mätmetoderna anses av författarna ställer för höga krav på patientgruppernas förmåga för att delta i litteraturöversikten. Likaså exkluderades artiklar som handlade om anhörigas sömn inom slutenvården, exempelvis föräldrar till barn som vårdas på sjukhus. I enlighet med Helgesson (2015) exkluderades artiklar som inte beskriver etiska överväganden.
Datainsamling
I förberedelse för litteratursökningen erhölls en grundläggande genomgång tillsammans med bibliotekarie av databaserna Cumulative Index to Nursing and Allied Health
Literature [CINAHL] och Public Medline [PubMed]. Pubmed anses vara den största och mest omfattande databasen med fokus på medicinsk vetenskap och artiklar i CINAHL har ett vårdvetenskapligt fokus (Kristensson, 2014). Lämpliga söktermer sattes för adekvat sökresultat utifrån litteraturstudiens syfte, termerna “sleep”, “hospital” och “factors” lades som grund.
Databaserna använder indexord för att kategorisera artiklarnas innehåll, i PubMed benämns de Medical Subject heading [MeSH] och i CINAHL Subject Heading list [CINAHL headings]. Indexorden finns katalogiserade i respektive databas. Utöver MeSH och CINAHL headings användes Title/abstract för ytterligare specificitet. Där indexord saknades till signifikant terminologi brukades fritextsökning för en mer nyanserad sökning. Sökblocket i tabell 1 består av tre sökningar i PubMed och en sökning i CINAHL genom en kombination av sökorden utifrån de booleska operatorerna “AND”, “OR” och “NOT” (Tabell 1). “AND” användes för knyta samman begrepp medan “OR” användes för att göra sökningen bredare. Tillsammans ökar “AND” och “OR” i mål om att öka sökningens sensitivitet, ytterligare användes “NOT” i syfte att öka specificiteten i sökresultatet (Kristensson, 2014). Vid de olika sökningarna påträffades vissa artiklar igen. Dessa markerades som dubletter i sökblocket under “Antal lästa abstrakt”. Efter ett önskvärt sökresultat uppnåtts påbörjades en sållningsprocess för att filtrera ut de artiklar som inte lämpade sig utifrån litteraturstudiens syfte där analysering av artikelns titel och abstrakt gjordes. Under sållningprocessen applicerades de tidigare angivna inklusions- och exklusionskriterierna. Sammanställningen av relevanta artiklar genomgick en sista gallringsprocess där syfte, resultat och metod analyserades för att lämpa sig till
litteraturstudien och slutligen artiklarna i sin helhet (Kristensson, 2014). Utvalda studier som visade sig inte hålla måttet vid en närmare detaljerad granskning samt studier med irrelevant titel och abstrakt exkluderades (Rosén, 2017).
Tabell.1 Presentation av databassökningar i PubMed och CINAHL samt manuella
sökningar. Databas Datum Sökord Antal träffar Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar antal inkluderade artiklar PubMed 210203
((("Sleep"[Mesh]) OR "Sleep Wake Disorders"[Mesh]) AND
(((("Hospitalization"[Mesh]) OR "Hospitals"[Mesh]) OR
"Inpatients"[Mesh]) OR
("hospitalized patients"))) AND (((disrupted[Title/Abstract]) OR (disruption[Title/Abstract])) OR (disturbance[Title/Abstract])) Filters: in the last 10 years, English, Swedish, Adult: 19+ years
106 20 6 4
PubMed 210205
((Environment[MeSH Terms]) AND (((inpatient[MeSH Terms]) OR (hospital[MeSH Terms])) OR (hospitalization[MeSH Terms]))) AND ((sleep[MeSH Terms]) AND (sleep wake disorders[MeSH Terms]))
Filters: in the last 10 years, English, Swedish, Adult: 19+ years
10 7 (1
dubblett)
PubMed 210219
((((((hospitalization[MeSH Terms]) OR (inpatients[MeSH Terms])) AND (sleep wake disorders[MeSH Terms])) OR (sleep hygiene[MeSH Terms])) AND
(factors[Title/Abstract])) NOT (psychiatry[MeSH Terms])) NOT (sleep apnea syndromes[MeSH Terms])
Filters: in the last 10 years, English, Swedish, Adult: 19+ years
92 7 (3 dubbletter) 2 2 CINAHL 210208 “Inpatients”[MH] AND “Sleep”[MH] OR “Sleep wake disorders” [MH] AND
“Disruptions” [Fritext] AND “Factors [Fritext] Filter: Published Date: 20110101-20211231 Peer Reviewed Research Article Language: English Age Groups: All Adult
99 20 (2 dubbletter) 9 5 Manuell sökning - - 3 3 TOTALT 307 48 21 15 Manuell sökning
I enlighet med Östlundh (2017) utfördes, utöver sökningarna i sökblocket, manuella sökningar som ett kompliment vid inhämtning av artiklar (Tabell 1). Under
artikelgranskningen utforskades referenslistorna samt artiklar som refererat till funna artiklar. Artiklarna ansågs av författarna vara relevanta utifrån litteraturstudiens syfte, inklusions- och exklusionskriterier och har därmed inkluderats i resultat. Tre artiklar har inkluderats genom manuell sökning: da Costa & Ceolim (2013), Cilingir et al. (2016) samt Bihari et al. (2012).
Kvalitetsgranskning
Valda artiklar för resultatet behövde granskas med syfte att gradera artikelns relevans och kvalitet för sedan godkännas av författarna av dess inkludering i litteraturöversiktens resultat (Friberg, 2017). Kvalitetsgranskning av artiklar ska därför ske metodiskt och utförs utifrån Sophiahemmet Högskolas bedömningsunderlag för vetenskaplig klassificering samt kvalitet avseende studier med kvantitativ och kvalitativ metodansats, modifierad utifrån Berg et al. (1999) och Willman et al. (2016) vilket redovisas i bilaga A.
Studien graderades sedan utifrån en tregradig skala som bemärker artikelns kvalitet och därmed relevans, hög (I), medelhög (II) eller låg (III). Kvalitetsgranskning genomfördes individuellt av författarna utifrån bedömningsunderlaget. Författarna jämförde sedan argument för vald gradering och framkommen konsensus där slutlig gradering fastställdes. De artiklar som svarade på syftet samt uppnådde hög eller medelhög kvalitet inkluderades (Rosen, 2017). Sju artiklar av hög kvalitet (I) och åtta artiklar av medelhög kvalitet (II) inkluderades. Litteraturöversikten innehåller 15 artiklar och redovisas utifrån metod, referens, frågeställning, urval, resultat, genomförande och metodologisk kvalitet i en matris, se bilaga B.
Dataanalys
I dataanalysen sammanställdes resultaten från de 15 vetenskapliga artiklar genom att använda en integrerad dataanalys utformad av Kristensson (2014). Enligt Kristensson (2014) är det svårt att värdera resultaten om studierna presenteras var för sig. I en integrerad analys sammanställs studiernas resultat istället och jämförs i relation till
varandra för att skapa tydlig överblick av resultaten. Analysmetoden är uppdelad i tre delar där inledande steg innebär individuell överskådlig genomläsning med syfte att identifiera studiernas samband och olikheter, för att sedan jämföra litteraturöversiktens författares slutsatser. I de fall där bristande konsensus mellan författarna uppdagats diskuterades dessa olikheter för att sedan skapa enighet i tolkning av resultatet, detta för att minska risken för feltolkningar och bias. Under steg två kopierades nyckelord och kategorier som binder samman artiklarna till ett gemensamt digitalt skrivdokument i Google docs. Detta tillvägagångssätt ger en tydlig och överskådlig blick över jämförbar data. Del tre är den slutliga sammanställningen av resultaten som framkommit under analysen av kategorierna (Kristensson, 2014). De kategoriserade sambanden skapade en grund till valda
underrubriker i resultatredovisningen (Friberg, 2017). Vid analys av artiklarnas innehåll valdes fyra kategorier utifrån studiernas jämförbara samband och olikheter. Kategorierna användes även som grund för rubrikerna i resultatdelen för att sedan kunna jämföras.
Forskningsetiska överväganden
Inkluderade studier ska ha genomgått en granskning utifrån ett forskningsetiskt
förhållningssätt och därefter fått ett godkännande från en etisk kommitté. Enbart studier som har undergått en sådan granskning inkluderades. Litteraturöversikten genomsyrades av etiska aspekter för att värna och skydda människors grundläggande rättigheter och dignitet (Kjellström, 2017). Den forskningsetiska granskningen av inkluderade artiklar utgick ifrån Helsingforsdeklarationen utformad av World Medical Association (2018).
Helsingforsdeklarationen avser att forskningen ska ha en balans där individens rättigheter och hälsa går före vetenskapen och det intresset samhället har i forskningsfrågan.
Forskningen ska även granskas av utomstående för att godkänna studiens etik. World Medical Association pointerar även att deltagande i forskningsstudien ska ha givit informerat samtycke och att informationen till deltagarna ska vara adekvat i relation till studien. Möjligheten att återkalla sitt deltagande i studien ska också vara möjligt samt att personlig information ska hanteras på ett säkert sätt med anonymitet. Resultatet av insamlade data har endast syfte att brukas för forskningsändamål (World Medical Association, 2018).
Den etiska motiveringen för utförande av litteraturöversikten är att sömn är ett ämne som påverkar alla individers hälsa och även om grundläggande forskning existerar behövs ämnet beröras och belysas för att uppmärksamma det ytterligare. Det existerar inte någon avsikt till att förvränga eller förändra resultat i medhavande studier, inte finns det heller någon avsikt till plagiat av textmaterial. Data samt resultat presenteras vare sig det stödjer litteraturöversiktens hypotes eller inte. Explicit citat och referensteknik användes enligt Sophiahemmets högskolas (2020) American Psychological Association [APA] mall för att tydlig ange referenser (Kjellström, 2017).
RESULTAT
Syftet var att belysa faktorer med negativ påverkan på sömnkvalitet inom slutenvården baserat på patientens subjektiva upplevelser och objektiva mätmetoder. Samtliga faktorer påverkade patientens sömnkvalitet, faktorerna med störst påverkan på sömnkvalitet var ljud, smärta och nattliga omvårdnadsåtgärder. Resultatet av litteraturöversikten redovisades utifrån fyra olika kategorier: vårdmiljö med påverkan på sömnkvalitet,
omvårdnadsåtgärder med påverkan på sömnkvalitet, förutsättningar för komfort med påverkan på sömnkvalitet samt fysiologiska och psykologiska symtom med påverkan på sömnkvalitet och utgick ifrån 15 artiklar med varierad design. De olika begreppen redovisas i relation till faktorer med negativ påverkan på patienters sömnkvalitet inom slutenvården.
Huvudkategori Innehåll
Vårdmiljö med påverkan på patienters sömnkvalitet
• Ljud • Ljus Omvårdnadsåtgärder med påverkan på
patienters sömnkvalitet
• Nattliga omvårdnadsåtgärder
(Vitalparametrar, Läkemedelsadministrering, Blodprover)
• Personcentrerat förhållningssätt
Förutsättningar för komfort med påverkan på patienters sömnkvalitet
• Säng
• In- och utfarter som dränage eller intravenösa infusioner
• Temperatur
Fysiologiska och psykologiska symtom med påverkan på patienters
sömnkvalitet
• Smärta • Ångest
Vårdmiljö med påverkan på sömnkvalitet
Ljud
I samtliga artiklar framkom det att ljud var den mest sömnstörande faktorn (Applebaum et al., 2016; Bihari et al., 2011; Boonstra et al., 2011; Cilingir et al., 2016; da Costa &
Ceolim, 2013; Delaney et al., 2018; Dobing et al., 2016; Gellerstedt et al., 2014; Grossman et al., 2017; Isaia et al., 2011; Little et al., 2012; Miranda-Ackerman et al., 2020; Stewart et al., 2017; Wesselius et al., 2020; Yilmaz et al., 2012). Det ansågs vara den primära orsaken till störd sömnkvalitet (Applebaum et al., 2016; Bihari et al., 2011; Cilingir et al., 2016; Delaney et al., 2018; Dobing et al., 2016; Isaia et al., 2011; Little et al., 2012; Miranda-Ackerman et al., 2020; Stewart et al., 2017; Wesselius et al., 2020; Yilmaz et al., 2012).
Ljudnivån passerade gränsvärdet med nivåer mellan 51,3 och 103,3 decibel i studien av Delaney et al. (2018). Trots den höga ljudnivån fanns det en förväntan och acceptans hos patienterna att störande ljud skulle förekomma (Delaney et al., 2018). Höga ljudnivåer förekom även i studien av Miranda-Ackerman et al. (2020) med ett medelvärde mellan 59 - 67 decibel. Allmän hög ljudnivå var direkt relaterat till hinder för god sömnkvalitet hos patienter som uppgett smärta som faktor under natten (Miranda-Ackerman et al., 2020). I studien av Little et al. (2012) uppgav mer än hälften av patienterna att deras sömnkvalitet blev försämrad under vistelsen på avdelningen med ljud som den främsta orsaken. En uppföljning gjordes efter hemgång där hälften av patienterna svarade att de upplevde bättre sömnkvalitet på grund av minskad ljudnivå. I studien av Boonstra et al. (2011) ansåg däremot patienterna att ljud var den faktorn som påverkade sömnkvaliteten minst.
Medicinsk utrustning i miljön med olika former av larm som exempelvis infusionspumpar angavs specifikt som sömnpåverkande faktorer i fem studier (Applebaum et al., 2016; Bihari et al., 2011; Gellerstedt et al., 2014; Isaia et al., 2011; Miranda-Ackerman et al., 2020; Stewart et al., 2017). Ljud från telefoner, patienternas samt vårdpersonalens, var prevalent sömnstörande faktor under ett flertal studier (Bihari et al., 2011; Cilingir et al., 2016; Miranda-Ackerman et al., 2020; Yilmaz et al., 2012). Ljud kunde höras från
korridoren där fotsteg blev en störande faktor för sömn (Cilingir et al., 2016; Gellerstedt et al.,2014; Yilmaz et al., 2012). Patienter upplevde även samtal mellan vårdpersonal i korridorer, patientrum och vårdstationer som sömnstörande faktorer (Applebaum et al., 2016; Bihari et al., 2011; Cilingir et al., 2016; da Costa & Ceolim, 2013; Delaney et al., 2018; Dobing et al., 2016; Isaia et al., 2011; Little et al., 2012; Miranda-Ackerman et al., 2020; Stewart et al., 2017). Ljud från andra patienter utgjorde även hinder för god
sömnkvalitet (Bihari et al., 2011; Dobing et al., 2016; Isaia et al., 2011; Wesselius et al., 2020). Applebaum et al. (2016) utförde en intervention med en timmes tystnad på
avdelningen mellan 14.00-15.00, interventionen resulterade i en tredjedel mindre klagomål gällande bristfällig sömnkvalitet. 60 procent av patienterna ansåg att interventionen gjorde miljön mer rogivande och tystare utöver hela dagen. Patienterna uppgav att mellan tiderna 19.00-23.00 och 07.00-11.00 var höga ljudnivåer särskilt besvärliga. Studien visade också att äldre patienter blev lättare väckta, lättare störda och hade en högre fallenhet för
bristfällig sömnkvalitet. En majoritet av patienterna uppgav att när ljus dimmades och dörrar stängdes dämpades även ljudnivån genom ett tystare förhållningssätt från patienter och vårdpersonal (Applebaum et al., 2016).
Ljus
Rumsbelysning under nattetid i form av taklampor men även medicinsk utrustning ansågs enligt patienterna vara en bidragande faktor till störd sömnkvalitet i flertalet av artiklarna (Bihari et al., 2012; da Costa & Ceolim, 2013; Dobing et al., 2016; Gellerstedt et al., 2014; Isaia et al., 2011; Little et al., 2011; Miranda-Ackerman et al., 2020; Stewart et al., 2017; Yilmaz et al., 2012). Enligt studie av da Costa & Ceolim (2013) beskrev även patienter att sjukvårdspersonal kunde abrupt stiga in i patientsalen och tända taklamporna oavsett om patienten sov eller ej. Ljus ansågs vara en av de huvudsakliga anledningarna till störd sömnkvalitet enligt patienterna (Bihari et al., 2012; da Costa & Ceolim, 2013; Isaia et al., 2011; Little et al., 2011; Miranda-Ackerman et al., 2020). Förekomsten av ljus har påpekats men vissa studier beskriver inte bara förekomsten men också ljusets intensitet som faktor (da Costa & Ceolim, 2013; Dobing et al., 2016; Little et al., 2011; Stewart et al., 2017). I studien av Delaney et al. (2018) var även sjuksköterskor deltagande i studien och frågades vilka faktorer de uppfattade som störande för patienternas sömnkvalitet.
Mer än hälften av sjuksköterskorna uppgav artificiell belysning som huvudsaklig
sömnstörande faktor för patienterna medan inga patienter uppgav ljus som störande faktor. Studien utförde även mätningar av ljus som visade adekvata ljusnivåer under hela natten i patientsalar samt kliniska områden (Delaney et al., 2018). Sömnfrämjande åtgärder som föreslås av patienter var lampor med dimmer på avdelningen, stänga persienner vid nattetid och avlägsnande av bildskärmar samt lysande medicinsk utrustning (Little et al., 2012).
Omvårdnadsåtgärder med påverkan på sömnkvalitet
Nattliga omvårdnadsåtgärder var en av de faktorer som påverkade patientens sömnkvalitet mest (Boonstra et al., 2011; Bihari et al., 2012; da Costa & Ceolim, 2013; Delaney et al., 2018; Dobing et al., 2016; Gellerstedt et al., 2014; Grossman et al., 2017; Little et al., 2012; Stewart et al., 2017; Wesselius et al., 2018; Yilmaz et al., 2012).
Omvårdnadsåtgärder kunde förekomma upp till åtta gånger per timme som högst på akutvårdsavdelning (Stewart et al., 2017). Omvårdnadsåtgärderna bestod bland annat av undersökning av vitalparametrar och läkemedelsadministrering (Bihari et al., 2012; Dobing et al., 2016; Grossman et al., 2017). Sömnavbrott var direkt korrelerat med sömnbrist. Fler sömnavbrott resulterade i fler klagomål om otillräcklig sömnkvalitet. Många av patienterna hade svårt att somna om när de blivit väckta under natten. Patienter hade dock överseende med nattliga omvårdnadsåtgärder även om faktorn påverkade sömnkvaliteten negativt (da Costa & Ceolim, 2013). Patienter upplevde enligt Grossman et al. (2017) kortare
sömnduration till följd av nattlig läkemedelsadministrering men ingen statistisk signifikans kunde ses till följd av nattlig kontroll av vitalparametrar eller annan undersökning. I
kvalitativa studien av Gellerstedt et al. (2014) beskrivs vårdpersonalens förhållningssätt gentemot patienten som en betydande faktor för sömn. Mjuk fysisk kontakt och ömsinthet var rogivande och gav patienterna en känsla av trygghet. När en patient kände sig väl informerad om sitt tillstånd och vad som var planerat att hända kände patienten sig trygg och i säkerhet, ett tillstånd som enligt patienten gav förbättrade förutsättningar för god sömnkvalitet. Motsatsen uppgavs då interventioner avbokades eller dröjde ut på tiden, bristande information om patientens vårdprocess eller avdelnings rutiner samt om patienten kände sig förminskad av personalen (Gellerstedt et al., 2014).
En hög andel patienter kände oro, ångest och rädsla över sin situation som gav en inre stress med påverkan på sömnkvaliteten (Boonstra et al., 2011; da Costa & Ceolim, 2013; Isaia et al., 2011; Grossman et al., 2017; Miranda-Ackerman et al., 2020; Stewart et al., 2017). I studien av Boonstra et al. (2011) uttryckte även patienter ångest relaterat till tankar om närstående.
Förutsättningar för komfort med påverkan på sömnkvalitet
Patienterna upplevde nedsatt komfort i majoriteten av studierna med en negativ inverkan på sömnkvaliteten, obekväma sängar och kuddar var en förekommande faktor till nedsatt komfort (Cilingir et al., 2016; da Costa & Ceolim, 2013; Dobing et al., 2016; Gellerstedt et al., 2014; Grossman et al., 2017; Isaia et al., 2011; Stewart et al., 2017; Yilmaz et al., 2012). I studien utförd av Gellerstedt et al., (2014) beskriver patienterna specifikt att hårda samt varma madrasser och plastöverdrag på kuddar utan andra alternativ var orsaken till minskad komfort. Dåligt ventilerade rum ansågs vara en faktor som också påverkade patienternas sömnkvalitet (Cilingir et al., 2016; Yilmaz et al., 2012).
Varierande temperaturer med för kallt eller varmt i rummen var en störande faktor (da Costa & Ceolim, 2013; Delaney et al., 2018; Grossman et al., 2017; Miranda- Ackerman et al., 2020; Yilmaz et al., 2012). Förmåga att kunna röra sig fritt i sängen under natten påverkades av in- och utfarter som dränage eller intravenösa infusioner och hade en negativ påverkan på sömnen (Gellerstedt et al., 2014; Little et al., 2012; Stewart et al., 2017). I studien som utfördes av Cilingir et al., (2016) ansåg patienterna på
medicinavdelningen att överfulla patientrum i form av grannpatienter och vårdpersonal var den främst förekommande orsaken till försämrad sömnkvalitet. I studien Dobin et al. (2016) upplevde patienter den obekanta sjukhusmiljön som en faktor till nedsatt sömnkvalitet. I resultatet ifrån Yilmaz et al. (2012) framkom det att avdelningens cirkadiska rytm med olika hålltider skiljde sig från patienters dagliga rytm vilket ansågs som en störande faktor för sömnen (Yilmaz et al., 2012).
Fysiologiska och psykologiska symtom med påverkan på patienters sömnkvalitet
Smärta var en faktor som påverkade patienterna i 13 av de analyserade studierna och var en betydande faktor för sömnkvaliteten (Boonstra et al., 2011; Cilingir et al., 2016; da Costa & Ceolim, 2013; Delaney et al., 2018; Dobing et al., 2016; Gellerstedt et al., 2016; Grossman et al., 2017; Isaia et al., 2011; Little et al., 2012; Miranda-Ackerman et al., 2020; Stewart et al., 2017; Wesselius et al., 2018; Yilmaz et al., 2012). Patienter uppgav även att smärtlindringen under natten var otillräcklig med lång väntan för att erhålla smärtlindring. Smärtgenombrotten uppgavs resulterat i en negativ påverkan på sömnkvaliteten (Gellerstedt et al., 2016). Patienter som upplevde smärta som en
sömnstörande faktor drabbades av bristande sömnkvalitet i större utsträckning (Grossman et al., 2017). Andra fysiologiska symtom som nokturi och diarre påverkade patienternas sömnkvalitet då frekventa toalettbesök var nödvändiga (Boonstra et al., 2011; Dobing et al., 2016; Wesselius et al., 2018). Patienter kände en oro och medkänsla till andra patienter i deras omgivning som i sin tur påverkade deras sömnkvalitet (Gellerstedt et al., 2014). I studien av Little et al. (2012) upplevde en tredjedel av patienterna sig desorienterad till tid vilket påverkade deras sömnkvalitet.
DISKUSSION Resultatdiskussion
Syftet med litteraturöversikten var att belysa faktorer med negativ påverkan på
sömnkvalitet inom slutenvården baserat på patientens subjektiva upplevelser och objektiva mätmetoder. Huvudfynden i resultatet visade att samtliga kategorier upplevdes som
störande faktorer med negativ påverkan på patientens sömnkvalitet och var frekvent återkommande i majoriteten av artiklarna.
Vårdmiljöns betydelse framkom i resultatet av litteraturöversikten där faktorerna ljud och ljus hade negativ påverkan på patientens sömnkvalitet. Vad gäller ljud framkom det i samtliga artiklar att höga ljudnivåer ansågs vara den främsta faktorn till störd sömnkvalitet. Ljudnivån överskred WHO:s rekommendationer på 30 decibel (WHO, 1999) med nivåer från 51.3 decibel upp till 103,3 decibel i två artiklar (Delaney et al., 2018; Miranda-Ackerman et al., 2020). Ljudnivåer på den nivån medförde sämre sömnkvalitet och en sannolikhet till att patienterna inte kunde uppnå tillräcklig duration i REM sömn eller SWS vilket har påverkan på de psykologiska välmåendet (Delaney et al., 2018).
Flertalet studier pekar på en brist av självmedvetenhet hos vårdpersonal där dem i sig var orsaken till störande ljud. Ljud som fotsteg i korridoren och samtal mellan vårdpersonalen kunde höras in i patientrummen. Genom att uppmärksamma hur vårdpersonal förhåller sig på avdelningens lokaler skulle det eventuellt hjälpa vårdpersonalen att få ökad insikt i vilken utsträckning patienternas sömnkavlitet påverkas. Här finns en förbättringspotential inom vården och indikationer på att åtgärder behövs med riktade omvårdnadsåtgärder för att minska ljudnivåerna i vårdmiljön. Minimering av störande ljud skulle exempelvis kunna vara att stänga dörrar in till patientrummen eller uppmärksamma larm från medicinsk utrustning så snabbt som möjligt. Ett annat alternativ är att erbjuda öronproppar till patienterna som gjordes i studien av Chaudhary et al. (2020) där sömnkvaliteten
förbättrades till följd av interventionen. Mer än hälften av patienterna i studien av Cilingir et al. (2016) informerade inte sjuksköterskan om deras sömnsvårigheter relaterat till störande ljud. Det kan ha att göra med ett bristande i förtroende för sjuksköterskan som resulterar i att patienterna inte öppnar upp sig om sitt lidande. Förtroendebrist resulterar även i att patienten inte får möjlighet till vila utan ständigt behöver övervaka sig själv. Eriksson (1994) nämner att det är av vikt att vinna patientens förtroende för att hen ska kunna dela med sig av sitt onödiga lidande. Hon påpekar även att allt lidande går inte att eliminera men att sjuksköterskan bör göra allt för att lindra. Det ställer krav på att vårdkulturen är välkomnande, respektfull och att patienten känner sig vårdad för att möjliggöra ett lindrande av lidandet.
Vad gäller ljus var det också en faktor som påverkade patienternas sömnkvalitet negativt. En hög intensitet och abrupta skiftningar i ljus var de främsta orsakerna som upplevdes störande. Ett undantagsfall var i studien av Delaney et al. (2018) där inga patienter uppgav ljus som sömnstörande faktor trots vårdpersonalens antaganden. Med hjälp av
ljusmätningar som utfördes i studien skulle resultatet kunna härledas till de positiva ljusnivåerna som endast uppnådde som högst 100 Lux (enhet för belysningsstyrka) mellan 06.00 och 07.00. Största delen av natten var ljusstyrkan cirka 15 Lux. Forskning visar att så lite som cirka 180 Lux ställer om den cirkadiska rytmen och reducerar
Adekvat belysning kan tänkas behövas för att kunna arbeta patientsäkert vid administrering av läkemedel eller vid omvårdnadsåtgärder. För att minska skiftningar och onödig
exponering av ljus skulle interventioner kunna ske på mer fördelaktiga tider under dagen för att minimera risken för störd sömnkvalitet hos patienterna. Hierarkier mellan dag och nattpersonal, rutiner eller hur organisationen väljer att jobba skulle kunna vara orsaken till att dessa relativt simpla interventioner inte tillämpas.
I enlighet med Nightingale (1924) bör onödiga och störande ljud- och ljuskällor undvikas i en hälsofrämjande vårdmiljö. Ett kontinuerligt arbete och eftertänksamhet om hur
vårdmiljön är utformad och hur den påverkar patientens sömnkvalitet är en nödvändighet för positiv utveckling. Faktorer som presenteras i resultatet varierar från faktorer med relativt enkla lösningar till exempelvis institutionella förändringar. Som Bergbom (2014) beskriver ska vårdmiljön vara designad på så sätt att vårdpersonal ska kunna arbeta utifrån bästa möjliga förutsättningar för adekvat sjukvård och samtidigt ska patientens
bekvämlighet och värdighet prioriteras. Ett dilemma som ibland kan bli en balansgång vid strävan efter den perfekta vården.
Eriksson (1994) menar att lidandet formas efter omgivningen. Omvårdnadsåtgärder med fokus på vårdmiljön skulle därför kunna minska ett onödigt lidande. Patienterna i Little et al. (2012) gav exempel på åtgärder för att skapa en mer rofylld miljö för patienterna. Som att tillämpa dimmer för lampor på avdelningarna, mörklägga rummen vid nattetid och avlägsna lysande utrustning under natten. I en studie av Chaudhary et al. (2020) fick patienterna använda ögonmask över natten för att minska exponeringen av ljus. Resultatet visade att patienter med ögonmask upplevde en förbättrad sömnkvalitet. Interventioner som den här skulle kunna implementeras eller alltid finnas att tillgå på avdelningar innan farmakologiska interventioner inleds då det förmodligen skulle vara kostnadseffektivare och säkra.
Omvårdnadsåtgärder hade både positiv och negativ effekt på patienternas sömn. Nattliga omvårdnadsåtgärder som kontroll av vitalparametrar och läkemedelsadministrering ansågs som störande faktorer. Personalen i studien av Gellerstedt et al. (2014) arbetade med ett personcentrerat förhållningssätt vid omvårdnadsåtgärder. De var tillmötesgående och gav ett rogivande intryck vilket gav en positiv effekt på sömnen då ett lugn infann sig hos patienten. Interventioner som möter individens behov skulle kunna ge en ökad
sömnkvalitet. Enkla medel som att erbjuda en kopp te, något att äta eller ett samtal för att skingra eventuell oro och ångest är exempel som skulle kunna implementeras. Det fanns ett överseende hos patienterna som förstod att störande omvårdnadsåtgärder var en nödvändig faktor. Att planera sina omvårdnadsåtgärder väl och utföra dem samtidigt skulle eventuellt resultera i reducerad mängd sömnstörningar då behovet av att väcka patienten skulle minska. Den positiva inverkan av omvårdnadsåtgärder påvisades i studien av Bellon et al. (2021) med syfte att ta reda på olika interventioners effekt på sömn. Exempel på
omvårdnadsåtgärder var rogivande musik, aromaterapi och användning av öronproppar samt ögonmask. Patienterna upplevde en förbättrad sömnkvalitet av samtliga
interventioner.
Komfort var en faktor som påverkade sömnkvaliteten negativt i flertalet studier, faktorer som temperatur, flersalar, osköna sängar, intravenösa slangar och sjukhusets rutiner var bidragande faktorer. För att patienterna skulle kunna slappna av och uppnå en bättre sömnkvalitet underströk dem vikten av att ligga bekvämt i sängen.
Omvårdnadsåtgärder som att erbjuda en extra filt för att patienten inte ska frysa eller öppna ett fönster för att skapa bättre förutsättningar för sömn är omvårdnadsåtgärder som skulle kunna implementeras. Förslag från patienterna för ökad komfort var en variation av kuddar (Gellerstedt et al., 2014). Att lyssna till patientens behov och önskemål är personcentrerad vård. Interventioner där patienter får vara delaktig och komma med förslag stärker
individens autonomi (Edvardsson & Backman, 2020). Att ta del av en annan människas lidande ofrivilligt är svårt att undgå när patienter delar sal. I enlighet med Eriksson (1994) öppnar det upp för en situation mellan patienterna till att försöka trösta och lindra varandras lidande för att ingjuta hopp och ge mod till varandra. Hon beskriver vidare att individen är utlämnad till andra människor och vad en individ själv kan göra är beroende på ens omgivning. Med hjälp av andra människor skapas rätta förutsättningar för lidandet genom bekräftelse som leder till en utveckling och ett medel för växt.
Resultatet visade smärta som en av de mest prevalenta sömnstörande faktorerna, en faktor som författarna under kursen smärta och smärtbehandling fick höra underskattas av vårdpersonal samt underbehandlas. Bristande adekvat smärtbehandling har påvisats i forskning av bland annat Whelan et al. (2004). Underskattning av smärta överensstämmer med vårdpersonalens generella underskattning av sömn och dess påverkande faktorer vilket presenterats i litteraturöversiktens resultat. Genom en djupare förståelse om patienternas smärtproblematik skulle adekvata smärthämmande åtgärder kunna införas vilket i sin tur kan leda till en bättre förutsättning för sömnkvalitet. Åtgärder för smärtproblematik handlar inte endast om medicinska åtgärder utan kan även vara omvårdnadsåtgärder som exempelvis taktil massage eller transkutan elektrisk nervstimulering [TENS] (SBU, 2006).
Ångest var också en faktor som påverkade många patienters sömn negativt. Oro över framtiden samt att vara ovetande upplevdes som ångestframkallande. Ångest har även en stärkande effekt på smärta (Norrbrink Budh et al., 2021). Med ett personcentrerat
förhållningssätt inkluderas patienten i sin egen vård i större utsträckning. Det ger en ökad autonomi och skulle kunna leda till en minskad känsla av ångest. I enlighet med Eriksson (1994) gäller det även att hjälpa patienten finna sig i sitt lidande. Ingjuta hopp och hjälpa patienten att finna mening i livet är av vikt för att inte lidandet ska ta över hela människans existens.
Studien bidrar med en ökad kunskap om sömn och dess funktion samt faktorer med negativ påverkan på sömnkvalitén. I förhållande till andra studier överensstämmer vårt resultat där likheter som nedsatt sömnkvalitet och med dess påverkande faktorer är frekvent
förekommande. Det är av vikt att belysa alla faktorer som påverkar sömnen negativt och se helheten med problemet. Dock skulle majoriteten av patienterna kunna gynnas genom att belysa och eliminera de faktorer som är mest förekommande. Det skulle kunna bidra till att se problemets kärna för i sin tur eliminera de mindre frekvent förekommande problemen. Med ökad kunskap hos vårdpersonal förbättras förutsättningarna för god sömn hos
patienten vilket i sin tur leder till en förkortad läkningsprocess och en minskad kostnad för samhället. Vårdpersonal har även möjligheten att fånga upp och ge råd utifrån
evidensbaserad forskning till de patienter som lider av sömnsvårigheter för att minska det onödiga lidandet. Fortsatt utveckling behövs dock gällande sömnfrämjande
omvårdnadsåtgärder och förhållningssätt gentemot sömn. Experimentella studier
efterfrågas även för att kunna undersöka positiva interventioners effekt på sömnkvaliteten likt Applebaums et al. (2016) bullerreducerande intervention. Med ett högt antal deltagare och liknande metoder påträffades en signifikant konsensus mellan studierna.
Vid vidare fortsatta studier skulle potentiellt specifika vårdavdelningar vara intressant då vårdmiljön skiljer sig till stor del mellan olika avdelningar. Även om litteraturöversikten anses vara en sekundärkälla utifrån naturen av studiernas design finns anmärkningsvärda resultat för vidare djupare forskning.
Metoddiskussion
Designen som valdes är icke-systematisk litteraturöversikt. Litteraturöversikt enligt Kristensson (2014) utförs för att sammanställa forskningsresultat och ge en bild över det aktuella forskningsläget i mål om att besvara, försöka förstå eller lösa ett specifikt problem. Syftet besvarades med denna metod men möjligtvis hade annan metod gett ett mer tillförlitligt svar. Exempelvis en systematisk litteraturöversikt som inkluderar samtliga artiklar inom området. Kristensson (2014) beskriver ytterligare att arbeta utifrån ett
systematiskt förhållningssätt stärker resultatets vetenskapliga värde. Förutsättningen för att litteraturöversikten ska vara systematisk är granskning av samtliga artiklar som berör forskningsfrågan. Icke-systematisk litteraturöversikt valdes då tidsramen för arbetet inte möjliggör analys av samtliga forskningsartiklar som berör området. Kristensson (2014) påpekar att icke-systematisk översikt bidrar med värdefull kunskap. Rosen (2017)
beskriver att svagheter med icke-systematiskt förhållningssätt kan innebära val av artiklar endast berör områden författarna känner till och/eller stödjer författarnas åsikter. Denna icke-systematiska litteraturöversikt har utförts systematiskt utifrån Kristenssons (2014) kriterier med ett objektivt förhållningssätt och artiklarna valts med omsorg för att minimera risken för förvrängd verklighetsbild. Litteraturöversikten har således genererat en bild över de faktorer som kan påverka patientens sömnkvalitet negativt inom slutenvården.
Resultaten av artiklarna har presenterats oavsett om slutsatsen motsäger författarnas tidigare föreställningar och har under inga omständigheter fabriceras eller medvetet förvrängts. Artiklarna granskades ur ett objektivt perspektiv för att minimera risken för egna tolkningar eller bias, detta kan däremot ej uteslutas och förekomsten är isåfall utan intention. En integrerad dataanalys användes utformad av Kristensson (2014) vilket minskade risken för egna tolkningar och bias då författarna jämförde artiklarnas resultat mellan varandra som skapade ett utrymme för diskussion sinsemellan. Det bidrog till positivt studieklimat där författarna gavs möjlighet till att diskutera resultatet och komma till konsensus.
I enlighet med Kristensson (2014) användes endast primärkällor för bibehållande av hög kvalitativ grad. Primärkällor innebär att informationen är skriven och framtagen av författaren och utgörs i regel av vetenskapliga originalarbeten. Sekundärkällor är exempelvis sammanställning eller beskrivning av en eller flera primärkällor. Detta kan medföra förvrängning av informationen då informationen har passerat flera författare och deras tolkning. Genom att exkludera sekundärkällor stärks litteraturöversiktens integritet och tillförlitlighet då sekundärkällor ställer högre krav på källkritiska insatser (Kristensson, 2014). För att bibehålla en hög kvalitet beaktas även bortfallet. Bortfallet i de 15 granskade artiklarna diskuterades mellan författarna och dess påverkan på kvaliteten av studien. Det framkom att sju studier redovisade inget bortfall med höll en hög standard i resterande faktorer och i ett antal studier observerades ett högt antal bortfall (bilaga B). Författarna valde att inkludera artiklarna då en redogörelse av bakomliggande orsaker till varför bortfallet inträffade. Förklaringar var bland annat patienter som inte fullföljde formuläret eller lämnade avdelningen. Enligt Kristensson (2014) föreligger det risker för studier som använder sig av enkätfrågor eller frågeformulär vid upprepade tillfällen, då det finns en risk för bortfall mellan de olika tillfällena.
