STRESS PÅVERKAR
KVIN-NANS HÄLSA
Hur kan vi som sjuksköterskor förebygga ohälsa
vid skadlig stress hos kvinnor?
Ann-Louise Oscarson
Palvasha Rahimi
Oscarson, A-L och Rahimi, P (2004) Stress påverkar kvinnans hälsa. Hur kan vi som sjuksköterskor förebygga ohälsa vid skadlig stress hos kvinnor?
Examensarbete, 10 poäng i kurs 9, sjuksköterskeprogrammet. Malmö Högskolan
Hälsa och Samhälle, undervisningsområde omvårdnad. Januari 2004.
Långvarig stress, där individen inte får chans att återhämta sig, utgör ett stort me-dicinskt problem, vilket leder till sjukskrivningar som i längden blir kostsamt för samhället.
Syftet med denna litteratur studie var att lyfta fram hur kronisk stress som är skad-lig yttrar sig hos kvinnor och hur deras hälsa påverkas, samt att i ett omvårdnads-perspektiv fokusera på hur sjuksköterskan kan ta vara på dessa kvinnors egna re-surser för att förebygga ohälsa relaterad till stress. Studien baserades på 10 veten-skapliga artiklar som analyserades utifrån Carnevalis balansvågsmodell. Resulta-ten visar att musikterapi har en stress sänkande effekt samt att i många fall kan en gift kvinna uppleva det stressigt att leva upp till både arbetskrav och familjekrav. Därför kan det vara viktigt att som sjuksköterska vara uppmärksam på psykoso-matiska symtom hos utsatta kvinnor.
STRESS AFFECT FEMALES
HEALTH
How can the nurse prevent unhealth caused by
harmful stress among females?
Ann-Louise Oscarson
Palvasha Rahimi
Oscarson, A-L och Rahimi, P (2004) Stress affect females health. How can the nurse prevent unhealthy caused by harmful stress among females?
Examination paper, 10 points in course 9, Nursing scienc. Malmo University
Health and Society, Department of Nursing January 2004.
Protracted stress, where the individual doesn`t get a chance to recover is a major medical problem, which lead to sickleave and in the long run cost society a lot of money.
The purpose of this article review was to highlight chronic stress, which is harm-ful, how it manifest itself and affect females. The nursing perspective was also in focus, how the nurse can prevent unhealth caused by harmful stress among these females and how the nurse can help these women to help themselves.
The study was based on 10 scientific articles, which some was analysed from out-side Carnevali´s model, the scale of mental balance. The results show that music therapy has a stress reducing effect and it also display that in many cases a mar-ried woman experience stress when she expects to live up to work and family de-mands. It can be important in nursing to be heedful of exposed females with psy-chosomatic symptoms.
FÖRORD
Äntligen är vi klara med vårt examensarbete, ett arbete som givit oss många tan-kar. Vi har upplevt både motgång och medgång. Nu ser vi med glädje och lättnad på det färdiga arbetet.
Vi vill tacka våra handledare, Gun Wiklund, som fick oss på rätt spår och Char-lotte Stölten, som guidat oss genom arbetet.
Sist men inte minst vill vi tacka varandra för ett gott samarbetet och det stöd vi givit till varandra.
Jan 2004
Ann-Louise Oscarson Palvasha Rahimi
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5
BAKGRUND 6
Historiska aspekter 6
Fysiologisk bakgrund till stress 7
Kroppen har två olika överlevnadsreaktioner 7
Kvinnans stressade dubbelroll 7
Buller på arbetsplats – arbetsrelaterad stress 8
Psykosocial miljö 8
Stress - Coping 9
Omvårdnadsdiagnostik och planering 9
Sjuksköterskans vårdprogram 10
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING 11
TEORETISK REFERENSRAM 11
METOD 13
RESULTAT 15
Psykologisk och fysiologisk stress i 15
musculus trapetsiuz Kvinnans upplevelse av stress 16
Coping 19
Musik som terapi – en avslappningsmetod 20
Arbetsstress – samhällskostnad 21
Anknytning till Carnevalis Balansvågsmodell 22
DISKUSSION 22 Metoddiskussion 22 Resultatdiskussion 23 Slutord 25 REFERENSER 27 BILAGOR 29
INLEDNING
Idag talas det mycket ofta om stress. Stress kan påverka alla våra organ och or-gansystem – positivt eller negativt. Det torde finnas samband mellan stressfyllda livssituationer och så gott som alla våra folksjukdomar (Socialstyrelsen 2001). Stress är inte något negativt i sig, utan bara en reaktion som vi alla uppvisar i vissa situationer. Skadlig blir stress endast under vissa förhållanden, t.ex. om stress reaktionen blir mycket långvarig och individen inte får tillfälle till åter-hämtning (Socialstyrelsen 2001).
Enligt Lundberg (2002), professor i humanbiologisk psykologi, vid Stockholms Universitet har stressrelaterade långtidssjukskrivningar ökat dramatiskt i Sverige från 1996 till 2000, speciellt hos kvinnor. Den vanligast förekommande diagnosen är störningar i musklernas funktion samt depression.
Antalet långtidssjukskrivningar är en ekonomisk belastning för samhället, vilket belyser vikten av att ha förebyggande åtgärder inom sjukvården. Vi som framtida sjuksköterskor kommer ständigt att komma i kontakt med individer som är utsatta för skadlig stress. För att kunna ge en god omvårdnad och förebygga skadlig stress är det viktigt att som vårdpersonal förstå de bakomliggande biologiska mekanismerna som samverkar.
Vi har valt att fokusera på den kroniska stressreaktionen och hur detta påverkar kvinnan, därför att vi själva är kvinnor och inom vårt blivande yrke kommer vi också själva att utsättas för höga nivåer av stress.
BAKGRUND
Historiska aspekter
Enligt Theorell, (2003) är våra stressreaktioner mycket ändamålsenliga för de fy-siska hot och utmaningar som stenåldersmänniskan utsattes för, men däremot kanske mindre ändamålsenligt för nutidsmänniskan. I nutidsmiljön kan det vara så att våra stressreaktioner ofta utlöses för att vi ska klara en fysisk ansträngning, men någon fysisk urladdning sker inte. I sådana situationer laddar vi upp med en ökning i tillgång på bränsle (glykos för musklerna och fria fettsyror för hjärnan). I sådana situationer ställer kroppen om sig med okänslighet bl.a. för smärta, mins-kad inflammation och ömins-kad koagulation, men eftersom det inte blir någon fysisk urladdning uppstår ideligen en obalans mellan uppladdning och urladdning. I början av 1800-talets Europa introducerades begreppet psykosomatisk sjukdom. Framstående europeiska läkare som J. M Charcot och Sigmund Freud kom att lägga psykologiska aspekter på både kroppsliga och psykiska besvär.
Numera vet vi att de flesta sjukdomar är multifaktoriella d.v.s. många olika or-saker ligger bakom deras uppkomst. Begreppet stressutlöst eller psykosomatisk sjukdom innefattar idag enbart de sjukdomar där man utifrån våra nuvarande kun-skaper ser ett påtagligt samband mellan känslomässiga faktorer och sjukdomen ifråga (Dotevall, 2001).
Cullberg (2001) definierar den psykosomatiska helhetssynen som, en på veten-skapliga bevis grundad insikt om att de flesta av kroppens friska och sjukliga funktioner påverkas av och själva påverkar det psykiska funktionerna. Det gäller sådana centrala funktioner som sårläkning, utveckling av antikroppar i kroppens immunförsvar, blodkoagulation etc.
I den historiska utvecklingen av vår psykosociala miljö är några viktiga föränd-ringar bl.a.;
Övergång från nomad och jägarliv till jordbrukssamhälle, feodalism och träldom som innebar nya maktfördelningsprinciper, industrialismen, globalisering och in-formationsteknologisk utveckling som medför principiellt helt nya förhållanden på arbetslivets område. Många människor måste vara mer eller mindre ständigt tillgängliga och gränsen mellan arbete och fritid suddas ut alltmera (Theorell, 2003).
I en historisk tillbakablick på kvinnans ställning i det svenska samhället konstate-ras att hon alltid har varit underordnad mannen, vilket område vi än undersöker; ekonomi, politik, utbildning, lagstiftning, familjeliv och arbetsliv är mönstret det-samma. I den framväxande marknadsekonomin utestängdes kvinnor länge från många arbetstillfällen genom olika lagar och förordningar. Under senare delen av 1800-talet försvann så småningom de skråregler inom handel och hantverk som utestängt kvinnor, men trots detta blev det ingen jämställdhet mellan könen på arbetsmarknaden. Könsarbetsdelningen, att män respektive kvinnor tilldelades olika yrken och arbetsuppgifter missgynnade kvinnorna som fick de underordnade och sämst betalda arbetsuppgifterna (Björk, 1999).
Detta återspeglas framför allt inom det hierarkiskt uppbyggda sjukvårdssystemet i dagens samhälle.
Fysiologisk bakgrund till stress
När energimobiliseringen prioriteras i situationer som kräver intensiv aktivitet får det till följd att denna aktivitet istället minskar i anabolismen (kroppens återupp-byggande och reparerande system). Problem uppstår om påfrestningen är långva-rig utan egentliga återhämtningspauser. Kroppen blir skörare och sjukdomsrisken ökar (Socialstyrelsen, 2001).
Hormonet kortisol får en central betydelse när kroppen ställer in sig på fysisk an-strängning. Kortisolet gör tillsammans med andra hormoner att kroppen klarar denna ansträngning på ett optimalt sätt. Kortisol som produceras i binjurbarken ingår i ett system som kallas HPA-axeln (hypothalamo-Pituitary-Adrenokortikal) som sträcker sig från hypothalamus i hjärnan till hypofysen och därifrån vidare till binjurebarken. Vid en situation som kräver ökad energimobilisering stimuleras hypofysen av hypothalamus. Hypofysen i sin tur stimulerar binjurbarken till ökad mängd kortisolinsöndring. När kortisolets hämningsmekanism inte fungerar är blodkoncentrationen av kortisol ständigt förhöjd och därmed svårnormaliserad (a.a).
Även hormonet adrenalin och signalsubstansen noradrenalin som aktiveras av sympatikus är enligt Dotevall (2001) involverat i stressreaktioner som kamp, flykt, fruktan och aggression. Dessa frigörs för att i första hand förse vårt hjärt-kärlsystem och våra muskler med extra energi för den i ögonblicket mest ända-målsenliga reaktionen.
För att celler och organsystem inte ska överbelastas och ta skada är det viktigt att de får återhämta sig under natten för då sjunker kroppens aktivering, puls och blodtryck, musklerna slappnar av och stressaktiveringen är då minimal (Gunnars-son & Theorell,1999).
Kroppen har två olika överlevnadsreaktioner
Kroppen utlöser i första hand en akut stressreaktion som innebär bl.a. att hjärtat slår snabbare, andhämtningen blir snabbare, blodtrycket stiger och musklerna blir spända samt att smärtkänsligheten minskar. Då det blir en långvarig överpro-duktion av den akuta stressreaktionen, övergår det till en kronisk stressreaktion. Kroppen reagerar inför långvarigt hot med uppgivenhet. Sinnena är skärpta, men ”man ligger lågt”. Vilket innebär att hjärtat slår långsammare, blodtryck blir in-stabilt, ämnesomsättningen går ner, musklerna blir stela och ömmande, stresshor-monet kortisol ökar, medan könshormonerna minskar, immunsystemet under-trycks och smärtkänslighet ökar (Doctare, 2000).
Kvinnans stressade dubbelroll
Hertting (1999) tar upp att kvinnornas avlastning i hemmen inte ökat i samma utsträckning som kvinnorna tagit steget ut i förvärvslivet, samt att vi har ett ge-mensamt ansvar att utifrån våra erfarenheter från arbetsliv och privatliv definiera dagens kvinnlighet med hänsyn till skyddande hälsofaktorer. Theorell, (2003) belyser att i en retrospektiv jämförelse mellan hjärtsjuka och friska kvinnor be-fanns familjestress vara en väl så stark riskfaktor för hjärtsjukdom som arbets-stress. Under en femårsuppföljning av de hjärtsjuka kvinnorna fann man att famil-jestress t.o.m. var en starkare riskfaktor för att få återfall i sjukdomen.
Hertting (1999) har i ett stressforskningsprojekt jämfört kvinnors och mäns sam-mantagna arbetsbörda i hem och yrke. De fann inga könsskillnader i familjer utan barn, men i barnfamiljer ökade dock kvinnans totala arbetstid påtagligt för varje barn. Ett annat resultat de fann var att kvinnans stressnivå ökade i samband med att hon kom hem från förvärvsarbetet, medan mannens sjönk. Även Theorell, (2003) belyser i studier av kvinnliga och manliga mellanchefer på Volvo där kvinnorna hade två toppar i dygnskurvan för utsöndring av stresshormonet norad-renalin. En på jobbet mitt på dagen och en hemma vid åttatiden på kvällen, medan männen bara hade en topp mitt på dagen.
Drake och Hebert, (2002) hävdar i sin studie att ingen konflikt uppstod mellan arbetsliv och privatliv som singelkvinna, då hon inte hade någon familj att ta hän-syn till kunde hon lägga mycket övertid på sin yrkesroll. Däremot upplevde man höga nivåer av stress i de fall då övertid krockade med familjeliv.
Stresshormonerna förväntas sjunka på kvällen efter arbetets slut, men med tanke på kvinnans övertidsarbete finns inte utrymme att varva ner, vilket är negativt för återhämtningen (anabolism). Detta är mer förödande för kvinnors välbefinnande än för mäns (Theorell, 1999).
Buller på arbetsplats- arbetsrelateradstress
I en studie av Leather m.fl. (2003) fann forskarna att lägre nivåer av omgivande buller gav stöd för en negativ påverkan. I en annan studie om bullrets effekt på en arbetsplats som sjukhus kommer Izumi och Matthew (2000) fram till att oväsen framkallar ångest, sömnrubbning och ökad mottaglighet för smärta. Forskarna presenterar ett förslag till en lösning att minska stress och ångest i sjukhusmiljö genom att kombinera problemen av ökat buller inom sjukhusmiljön med ända-målsenlig musikterapi, då den har en sänkande effekt på bl.a. blodtryck och hjärt-klappning.
Psykosocial miljö
Enligt Theorell (2003) är den vanligaste definitionen av begreppet psykosocial en interaktion (samspelet) mellan psykiska och sociala faktorer. Det innebär samspel i båda riktningarna dvs. både från de sociala faktorerna till de psykiska och i den andra riktningen från de psykiska till de sociala.
Det har på många sätt undersökts vilka förhållanden som framkallar stress i ar-betslivet. Detta har bl.a. gjorts med hjälp av olika modeller som förklarar psyko-somatisk sjuklighet i relation till arbetsförhållanden. Utgångspunkten var samspe-let mellan individ och miljö (Socialstyrelsen, 2001).
Långvarig stress kan bl.a. bidra till ryggsmärtor. Höga psykiska krav, litet be-slutsutrymme och dåligt socialt stöd i arbetet har i olika studier enligt Folkhälso-rapport (Socialstyrelsen, 2001) visats vara riskfaktorer för insjuknande i ryggvärk eller nacke/skulder värk. Kombinationen av både fysiska och psykosociala på-frestningar i arbetet har samband med kraftig överrisk för ländryggvärk hos arbe-tande kvinnor.
I en studie av Yip, m.fl. (2001) styrks detta förhållande mellan psykosociologiskt stress och smärta i korsryggen (LBP). I en annan studie av Lundberg och Melin (2002) belyser de utvecklingen av skelettmuskelrelaterad smärta och stress med askunge-hypotesen, som refererar till Askungen, som i sagan var den fösta som
fick gå upp på morgonen för att arbeta och den som sist fick gå till vila. Forskarna menar att muskler, fr.a. Musculus tapetsiuz som ständigt är utsatt för lågt men långvarig belastning och inte får vila utvecklar inflammatoriska processer.
Stress- Coping
Coping är en term som används inom psykologisk stressforskning, och innebär olika strategier att hantera påfrestningar och krav (Nationalencyklopedin).
I den psykologiska traditionen uppstår stress i samspelet mellan individ och omgi-vning. Enligt detta sätt att tänka föreligger stress när individens resurser måste ut-nyttjas extremt mycket för att han/hon skall klara av en viss påfrestning. Enligt detta sätt att tänka blir individens sätt att hantera påfrestningar – coping – ett cent-ralt begrepp eftersom stress uppstår i samspelet mellan individens sätt att ta påfre-stningar (Socialstyrelsen 2001).
Bland metoder för stresshantering (coping) ingår livsstilsfaktorer som motion, kost och tillräcklig sömn, som stärker motståndskraften mot påfrestningar, liksom muskelavslappning och meditation (Nationalencyklopedin).
Den amerikanske sociologen Karasek presenterar i slutet av 1970-talet sin krav-kontrollmodell vilken utgör ett system för beskrivning av den omgivande situat-ionen. Den har två komponenter, nämligen dels den mentala belastningen, dvs. de psykiska krav som omgivningen ställer, dels beslutsutrymme, dvs. den möjlighet man får att utöva kontroll över sin egen situation. Huvudtanken i Karaseks krav-kontrollmodell är att hög mental belastning är sjukdomsalstrande endast om det samtidigt föreligger liten möjlighet att påverka situationen (Socialstyrelsen 2001). En parallell till Karaseks krav-kontrollmodell är Carnevalis s.k. balansvåg. Den belyser att individens livskvalitet är avhängig av förmågan att upprätthålla en ef-fektiv och tillfredställande balans mellan det dagliga livets krav och de inre och yttre resurser som finns tillgängliga för att tillgodose dessa krav (Carnevali, 1996).
Omvårdnadsdiagnostik och planering
Enligt Jahren Kristoffersen (1998) är teoretisk kunskap en självklar och väsentlig utgångs punkt för bedömning och åtgärder i omvårdnad. Men förutom teori behö-ver sjuksköterskan en mängd olika kliniska situationer för att bli en kompetent sjuksköterska. Medveten bearbetning och kliniska erfarenheter är en förutsättning för att man skall kunna dra nytta av sina erfarenheter. Idag betraktas erfarenhets-baserad och personlig kunskap som centrala kunskapsformer i omvårdnaden, dessa kunskapsformer är helt avgörande för utvecklingen av klinisk omvårdnads-kompetens och professionellt omdöme.
För att uppnå och bibehålla hälsa och välbefinnande hos individen och grupper krävs att sjuksköterskan kan fungera både inom det medicinska området och om-vårdnadsområdet. Hon/han måste bl. a. avgöra om patienten i första hand kräver medicinsk vård eller omvårdnad, tillämpa sina kunskaper och färdigheter inom bägge dessa områden på ett säkert och effektivt sätt. På samma sätt som den me-dicinska disciplinen klart och tydligt har beskrivit det hälsoproblem den syftar till att diagnostisera och behandla, måste sjuksköterskan ha förmåga att beskriva de omvårdnadsproblem hon/han avser att diagnostisera och behandla (Carnevali, 1996).
Omvårdnad vilar som all annan hälso- och sjukvårdande verksamhet på vetenskap och beprövad erfarenhet. Syftet med omvårdnad är att stärka hälsa, förebygga sjukdom och ohälsa, återställa och bevara hälsa utifrån patientens individuella möjligheter och behov samt att riskfaktorer identifieras . Omvårdnaden omfattar också åtgärder i syfte att skapa en häslobefrämjande miljö. Omvårdnad kan vara dels allmän, dels specifik. För att kunna bedöma vad som i den enskilda situation-en är god omvårdnad krävs relevanta kunskaper från olika områdsituation-en; i natur- sam-hälls- och beteende vetenskap samt humaniora (SOSFS 1993:17).
Enligt Socialstyrelsen (SOSFS 1993:17) kan en problemlösningsmodell användas vid bedömning, planering, genomförande, utvärdering och dokumentation av om-vårdnadsarbete. Den innefattar bl.a. att objektiva och subjektiva observationer samlas in och analyseras, t.ex. genom ett ankomstsamtal och en omvårdnads anamnes, vilka kan utgöra grunden för den individuella omvårdnadsplanen.
Sjuksköterskans vårdprogram
Sjukskrivningar är ett kostsamt problem i dagens samhälle och sjukfrånvaron på olika arbetsplatser skapar otrygghet. Begreppet stress är ett faktum och symtomen är svåra att identifiera hos dessa patienter.
För kvinnor som lider av kronisk stress har Hertting (1999) utarbetat ett vårdpro-gram med tydliga riktlinjer för så väl diagnostik som behandlande och pedago-giska insatser. Detta vårdprogram riktar sig till kvinnor som söker vård för stress relaterade symtom, t.ex. känslan att vara överansträngd, trött, ha ont i huvud, nacke och skuldror som i sin tur utvecklas till fysisk utmattning, upprepade infekt-ioner och kronisk värk. Hon tar även upp hur man i sin yrkesroll kan hjälpa kvin-nor att motverka stress, och hur man själv kan motverka stress.
För att kunna hjälpa kvinnor som söker för besvär som har samband med stress krävs bl.a.:
• Stärkt teamarbete mellan läkare, sjuksköterska, sjukgymnast och arbetste-rapeut.
• Ett pedagogiskt förhållningssätt för att kunna bedriva hälsovägledning. • Det är viktigt att veta om patienten har tillgång till skyddande och
stär-kande hälsostrategier.
• Att stärka individens förmåga att bemästra de vardagliga kraven. Till dig som i ditt yrke har till uppgift att hjälpa kvinnor att motverka stress:
• Förbättra dina kunskaper om ”stressens olika ansikten” – dess uttryck och orsaker.
• Sätt dig in i hur kroppens tre huvudsystem (nerv-, hormon- och immunsy-stem) svarar på långvariga eller upprepade utmaningar och påfrestningar. • Träna din diagnostiska förmåga att tyda tidiga tecken på obalans.
• Integrera olika psykosociala faktorer i en teoretisk ram så att du får struk-tur i analysen.
• Fastna inte i problembilden utan fokusera på de resurser och tillgångar som kan hjälpa t.ex. kvinnan att finna lösningar på sin situation.
• Tänk i termer av handlingsprogram, från kunskap till insikt och handling. • Vägledningssamtalets olika steg; - Lyssna, sammanfatta. - Informera,
När man arbetar med andra människor är god självkännedom både en tillgång och en skyddsfaktor.
Till dig som behöver motverka stress:
• Välj – prioritera, unna sig tid att stanna upp och reflektera, kunna säga ja respektive nej vid rätt tillfälle.’
• Sänk kraven, låt någon annan ta över om möjligt.
• Var lyhörd och lyssna in kroppens signaler på obalans och slitage. • Unna dig det som är roligt, avkopplande och lustfyllt.
• Träna kondition, uthållighet och styrka t.ex. med promenader, cykel- och simturer.
• Rör dig avspänt och utan ansträngning. Sök vilopunkterna i dina rörelser och sysslor. Övningar i rörelsemedvetenhet kan tränas upp med hjälp av t.ex. qui gong, tai chi chuan och judo.
• Öva avspänning och meditation, ta vara på stunden och samla kraft • Unna dig den goda måltiden.
• Sträva efter god sömnkvalitet. I sömnen återhämtas krafterna.
• Vid behov sök råd och stöd av familj, släkt, vänner, bekanta, arbetskamra-ter och professionella vägledare.
• Gå samman; bilda nätverk och diskutera. Mobilisera de gemensamma krafterna och ta vara på rättigheterna och möjligheterna att påverka.
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Vårt syfte är att lyfta fram hur kronisk stress som är skadlig yttrar sig hos kvinnor och hur deras hälsa påverkas, samt att i ett omvårdnadsperspektiv fokusera på hur sjuksköterskan kan ta vara på dessa kvinnors egna resurser för att förebygga ohälsa relaterad till stress.
Eftersom begreppet stress är så stort, har vi valt att fokusera på begreppen: -Psykosomatisk stress
-Stress relaterad till sociala miljöer, fr. a. i hem/arbetsmiljö. -Hanteringsstrategier, samt musikterapi som avslappningsmetod. Våra frågeställningar är:
• Kan smärta i musculus trapetsiuz vara en indikator på skadlig stress hos kvinnor?
• Hur upplever dessa kvinnor stress och vilka egna resurser/coping finns det hos dessa kvinnor som sjuksköterskan kan ta vara på?
• Vad kostar långvarig stress samhället?
TEORETISK REFERENSRAM
Vi har valt att fokusera på omvårdnadsteoretikern Doris Carnevali. Hon menar att för att kunna uppnå och bibehålla välbefinnande hos individer och grupper krävs att sjuksköterskorna kan fungera både inom det medicinska område och om-vårdnadsområdet (Carnevali, 1996).
”Hälsa är ett tillstånd av balans mellan å ena sidan hälsorelaterade krav i dagligt liv och å andra sidan funktionell förmåga och yttre resurser, så att fysiskt, psyko-socialt och andligt välbefinnande befrämjas och individen känner tillfredställelse med sin livskvalitet.” (a.a. s 25)
Carnevali (1996) har en modell som beskriver struktur för dagligt liv, funktionell förmåga, (inre resurser) och yttre resurser. Modellen presenterar ett perspektiv som sjuksköterskan kan använda för att organisera patientdata i diagnoser och för att planera omvårdnadsbehandlingen. Den har fått namnet
Dagligt Liv Funktionellt Hälsotillstånd-modellen. Det ömsesidiga beroendet mellan dagligt liv och funktionell förmåga kan beskri-vas som en balansvåg. Den ena delen består av individuella krav som; aktiviteter – upplevelser, händelser – upplevelser, förväntningar –förpliktelser, omgivning samt värderingar, övertygelser, seder och bruk. Den andra delen är individens resurser som består av de inre och yttre resurser som han/hon har till sitt förfo-gande. En individs livskvalitet är avhängig av förmågan att upprätthålla en effek-tiv och tillfredställande balans mellan det dagliga livets krav och de inre och yttre resurser som finns tillgängliga att tillgodose kraven (Carnevali, 1996).
Exempel på inre resurser är bl.a.;
• Styrka –att utföra en viss uppgift vid en given tidpunkt.
• Uthållighet –hur länge en individ har förmågan att fortsätta ett fysiskt, psykiskt eller känslomässigt arbete.
• Sinnesstämning –glada, optimistiska, nedstämda pessimistiska. Somliga är handlingskraftiga oberoende, andra passiva och beroende.
• Kunskap –vad individen vet om frågor som berör hälsa, sjukdom, hälsobe-teende och behandling samt utnyttjande av resurser (a.a.).
Exempel på yttre resurser är bl.a.;
• Boendemiljö – där det dagliga livet äger rum.
• Grannskap – närhet till grannar, butiker, köpcentra, apotek etc.
• Kommunikationsmöjligheter – telefoner, postservice, datorer och faxar, som gör det möjligt för individen att komma i kontakt med bl.a. sjukvård och anhöriga.
• Människor – som på något sätt finns tillgängliga inte bara när allt går bra utan också när problem uppstår, t.ex. familj och vänner.
• Ekonomin – pengar är grundförutsättningar som krävs för att befrämja el-ler bevara hälsa, elel-ler leva med effekterna av ohälsa (a.a.).
Balans kan förekomma på lägre eller högre nivåer, men uppnås sannolikt någon-stans mitt emellan de båda ytterligheterna. Individen kan uppnå balans på hög nivå om resurserna är tillräckliga och det dagliga livet tillfredställande (a.a) Enligt denna modell baseras definitionen av hälsobegreppet inte på huruvida en individ är sjuk eller frisk, utan på förekomsten av en balans som bidrar till livs-kvalitet oavsett hälsotillstånd (a.a).
Sjuksköterskans funktion innefattar att hjälpa individer att balansera kraven och resurserna i det dagliga livet, såväl vid de två ytterligheterna som på de många nivåerna däremellan (a.a).
Som vi nämnt tidigare så kan en parallell dragas mellan Carnevali och Karaseks krav- kontrollmodell. Karasek (i Karasek & Theorell 1990) lyfter fram en modell som på ett lättförståeligt sätt definierar begrepp som, höga krav och lågt beslutsut-rymme och hur denna kombination kan vålla sjukdom. Det innebär att kombinat-ion av hög mental belastning och lågt beslutsutrymme kallas för ”spänt” arbete, medan hög mental belastning vid högt beslutsutrymme kallas ”aktivt”. ”Passivt” uppstår vid låg mental belastning och lite beslutsutrymme, medan låg mental be-lastning vid högt beslutsutrymme är det ultimata; ”avspänt”.
METOD
För att kunna uppnå vårt syfte har vi valt att göra en litteraturstudie baserad på vetenskapliga artiklar. Vi har granskat de vetenskapliga artiklar som vi har använt oss av enligt de kriterier som beskrivs i Polit m.fl. (2001). Bilagor för den kritiska granskningen bifogas i slutet av arbetet.
Vi har använt oss av databaser som Malmö Högskola är knutna till: Cinahl, Med-line, Pubmed, Ellen@malmö, som bl.a. innehåller Elsevir, Ebsco, Springlink, Sci-ence direkt.
Sökning av artiklar i fulltext har gjorts på både Ellen@malmö och på Science di-rekt. De artiklar som vi inte kunde hitta via data baser har vi letat efter på Medi-cinska centralbiblioteket på universitetssjukhuset MAS och i Hälsa och Samhälles bibliotek. Vi har även beställt en del artiklar via Hälsa och Samhälles bibliotek. En del artiklar har vi också fått fram via referenslistor i andra artiklar. Två artik-lar som fanns i Pubmed, men ej i fulltext fick vi tag på via forskaren, en professor Lundell, på Karolinska Institutet som skickade dessa till oss personligen. Vi fick även tips av en bibliotekarie på Medicinska centralbiblioteket på universitetssjuk-huset MAS om en professor Theorell, i Stockholm som forskar i musikens inver-kan på stress och har skrivit en del artiklar och böcker om detta.
Från början tänkte vi använda oss av enbart kvalitativa studier, men ju mer vi sökte desto mer insåg vi att det var omöjligt att hitta så många som vi behövde till vår litteraturstudie. Vi har dessutom använt oss av en del kvantitativa artiklar som passar bra till vårt ämne. Under vår databas sökning har vi inte använt oss av be-gränsningar då vi ville ha fram så mycket material som möjligt.
Fenomenet stress har lyfts fram i början av 90-talet, och därför kommer vi att hålla oss till artiklar som är publicerad efter 1990 och framöver. Sökorden som vi har använt oss av redovisas i följande tabeller:
Tabell 1. sökningar genomförda i Pubmed 2003-11-10
Sökord Antal träffar Bedömda Använda
Social class & female
12137 0 0
Stress & female & Social class
491 15 1
Stress, psychologi-cal & female
Stress & reduce & therapy
1807 0 0
Stress & reduce & therapy & music & female
11 11 2
stress & reduce & female
74 74 2
Tabell 2. Sökningar genomförda i Elsevir 2003-11-12
Sökord Antal träffar Bedömda Använda
Workplace & stress 156 11 0
Workplace & stress & female 11 2 0 Workplace & stress& gender 13 3 1
Tabell 3. Sökningar genomförda i Cinahl 2003-11-14
Sökord Antal träffar Bedömda Använda
Stress & female& psychosomatic
3875 0 0
Stress & female& psychosomatic & Qualitative
49 20 2
Stress & coping & female
4255 0 0
Stress & coping & female & psycho-somatic & qualita-tive
191 100 1
Tabell 4. Sökningar genomförda i Ellen@malmö 2003-11-15
Sökord Antal träffar Bedömda Använda
Stress & female 126 8 1
Stress & reduce 1983 0 0
Stress & reduce & female
50 29 2
Stress & preven-tion & female
16 10 2
Artiklar som vi har använt oss av utöver dessa är sådana som vi har hittat i refe-renslistan i andra artiklar, som vi av olika anledningar har valt att inte använda oss av i vår litteraturstudie.
Vi har använt oss av 10 vetenskapliga artiklar, varav 5 är kvantitativa studier, 3 är kvalitativa studier, samt 2 som är både kvantitativa och kvalitativa studier i resul-tatdelen. Vi har analyserat en del artikelresultat utifrån Carnivalis (1996) ba-lansvågsmådell.
RESULTAT
För att besvara frågeställningen - Kan smärta i musculus trapetsiuz vara en indika-tor på skadlig stress hos kvinnor? Vi har valt att presentera vårt artikelresultat under rubriken:
• Psykologisk och fysiologisk stress i musculus trapetsiuz.
För att besvara frågeställningen - Hur upplever dessa kvinnor stress och vilka egna resurser/coping finns det hos dessa kvinnor som sjuksköterskan kan ta vara på? Vi har valt att presentera vårt artikelresultat under rubrikerna:
• Kvinnans upplevelse av stress. • Coping
• Musik som terapi – en avslappningsmetod
För att besvara frågeställningen - Vad kostar långvarig stress samhället? Har vi valt att presentera vårt artikelresultat under rubriken:
• Arbetsstress – samhällskostnad.
Psykologisk och fysiologisk stress i musculus trapetsiuz
I en svensk studie av Lundberg m.fl.(1999) var syftet att undersöka katekolamin- nivån, blodtryck, hjärtfrekvens samt registrera elektronisk aktivitet i trapetsiuz (en muskel som rör skulderblad, nyckelben och huvud ) fr.a. i arbetsbelastande situationer. Urvalsgruppen bestod av 72 kvinnliga snabbköpskassörskor, mellan 20 – 58 år. De är en yrkesgrupp som utsätts för monotona, repeterande arbetsrö-relser under längre tidsscheman.
Urin- och salivtest togs för att fastställa katekolaminnivån. En enkät med följande frågor besvarades; ålder, familjestatus, motion, rökning och psykosomatiska sym-tom, (symtomen delades in i kategorier som; psykisk ångest och muskelanspän-ning). Olika faktorer på arbetet som framkallar stress, t.ex. arbetsbelastning, för högt arbetstempo, generell stress, brist på att få ta ansvar, brist på tillfredställelse samt brist på inflytande skulle också belysas. Varje individ i gruppen skulle också föra dagboksanteckningar varje kväll under en vecka och skulle i denna redogöra för muskelrelaterad smärta i hela kroppen.
Kvinnorna delades in i två grupper; de som hade symtom i musculus trapetsiuz och de som inte hade symtom. Den elektroniska aktiviteten, (EMG) registrerade signifikanta värden i jämförelsen mellan grupperna, både efter 1 och 2 timmars arbete. Inget signifikant värde registrerades under en 30 min. vilopaus. Inte heller någon signifikans påvisades vad gällde arbetsbelastning.
I forskarnas resultat framkom att den registrerade stressnivån i katekolaminer, blodtryck, hjärtfrekvens, EMG samt i dagboksanteckningar var högre under ar-betstid. 70 % av de kvinnor som hade symtom i musculus trapetsiuz hade hög EMG aktivitet under arbetstid samt kvarstående muskelanspänning efter arbetet. Det framkom även att äldre kvinnor hade ett högre blodtryck, kände av arbets-stress och psykosomatiska symtom i högre utsträckning än sina yngre kollegor. Att enbart fysisk arbetsbelastning skulle ge muskelanspänning fann forskarna inte något stöd för. Faktorer som mental arbetsstress, personlighet och arbetsteknik
befanns med stor sannolikhet vara en större bidragande orsak till hög EMG- akti-vitet bland kassörskor med symtom.
I en studie av Sandsjö m.fl. (2000), var syftet att belysa hur muskelns elektriska aktivitets mönster, fr.a. muskler i nacke och axlar påverkas på lång sikt, när den utsätts för arbetsbelastning. Urvalsgruppen innefattade 18 kvinnliga snabbköps- kassörskor. Kriterier var att; vara mellan 23 - 61 år, arbeta från 9 timmar till 38 timmar per veckan och ha värk i nacke och axlar. De jämfördes med 6 kollegor, som inte upplevde någon smärta. Aktiviteten registrerades med hjälp av en smärt- anpassad modell.
I ett frågeformulär skulle följande fråga besvaras; - Har du ont i nacke/i axlar? Med svars alternativ; ja nu, ofta, ja ibland och nej.
Deltagarna fick mäta sin upplevelse av smärta och detta gjordes tre gånger under arbetsdagen; i början, i mitten och vid arbetets slut, med hjälp av en gradering från 0 (inte alls) till 10 (maximallt). Mätningen utvärderades med hjälp av tre skalor; den negativa erfarenheten (stressad, utmattad och spänd), samt den positiva erfa-renheten (koncentrerad, stimulerad och nöjd).
Aktiviteten i musculus trapetsiuz registrerades med hjälp av EMG. Elektroderna placerades bilateralt på m. trapetsiuz, 2 cm lateralt om medelpunkten mellan hals-kota 7 och den högsta punkten på skulderbladen. Mätningen infattade både den högra och den vänstra sidan av muskeln.
Självrapporterade poäng för den negativa erfarenheten (stressad, utmattad och spänd) var generellt lågt i båda grupperna, även om det var något mer uttalad i smärt gruppen. Där fanns ingen skillnad mellan grupperna, har smärta nu, ofta eller ibland. Poängen vad gäller den positiva erfarenheten (koncentrerad, stimule-rad och glad) var lika hög oavsett om man hade ont eller inte.
I resultaten redovisar forskarna att EMG -registrering av musculus trapetsiuz i smärtgruppen påvisade c:a en kvarts vila både i den dominanta och icke nanta sidan. I gruppen som inte hade smärta var vilotiden längre både i den domi-nanta och i den icke domidomi-nanta sidan, i jämförelse med smärtgruppen. I den icke dominanta sidan var vilotiden i muskeln nästan dubbelt så lång i gruppen som inte påvisade någon smärta än i smärtgruppen, skillnaden var signifikant.
Den genomsnittliga aktiviteten i musculus trapetsiuz var något högre på båda si-dor i smärtgruppen i jämförelse med gruppen som inte hade smärta. I den domi-nanta sidan var den elektriska aktiviteten i muskeln inte så förekommande vid låg aktivering i smärtgruppen i jämförelse med gruppen som inte hade smärta. I den icke dominanta sidan var aktiviteten i smärtgruppen högre i alla EMG akti-viteter som visades i jämförelse med gruppen som inte hade smärta, men enligt forskarna är detta inte är statistiskt signifikant.
Kvinnans upplevelse av stress
I en amerikansk kvalitativ fallstudie av Drake och Hebert (2002) var syftet att belysa vilken stressuppfattning och vilka copingstrategier som användes av två erfarna kvinnliga lärare, som undervisade elever mellan14 - 18 år på high school nivå. En av lärarna lever som singel och har undervisat i 7 år. Den andra har man och 2 barn och har varit i sin yrkesroll i 8 år.
De undervisar i akademiska ämnen som biologi, sociologi och fysiologi samt trä-nar skolans olika sportlag, som är bland de bästa i sitt distrikt. De arbetar på olika skolor och skolans policy/huvudinriktning avgör vad som prioriteras, gällande akademisk undervisning och/eller sportsliga prestationer.
I studien lyfter forskarna fram att höga nivåer av stress uppnåddes då arbetslivet krockade med familjeliv. Det framkom även att den lärare som levde som singel inte upplevde någon konflikt i sitt privatliv och att hon därför kunde lägga mer övertid på sin yrkesroll.
I en kvantitativ kinesisk studie av Callaghan m.fl. (2000) var syftet att undersöka stressrelaterade faktorer och coping bland kinesiska sjuksköterskor i Hong Kong. Studien innefattade 168 sjuksköterskor med olika typer av vidareutbildning. Ur-valsgruppen bestod av sjukhuschefer, avdelningsföreståndare, sjuksköterskor inom specialistområden, barnmorskor och allmän utbildade sjuksköterskor. De var mellan 31 – 40 år. Hälften hade 6 – 10 års arbetserfarenhet och 1/3 hade mindre än 5 års arbetserfarenhet. De som rapporterade att deras arbete påverkade direkt deras hälsa var 82% och de som rapporterade att de jobbar under stor press var 75,8%. En enkät med bl.a. tre faktorer skulle besvaras; anspänning/spändhet p.g.a. arbete, kroppslig anspänning samt generell utmattning och oro. Högst stresspoäng visade faktorn anspänning/spändhet p.g.a. arbete.
I studien framkom bl.a. att de sjuksköterskor som hade lägre lön, hade högre stresspoäng än de som låg i en högre löneklass. Det framkom även att de terskor som levde som singel hade marginellt högre stresspoäng än gifta sjukskö-terskor och kvinnliga sjukskösjukskö-terskor hade något högre stresspoäng än manliga. En annan viktig aspekt var den att de sjuksköterskor som hade anställnings-trygghet hade signifikant lägre stresspoäng samt en lägre sjukdomsnivå än de sjuksköterskor som rapporterade att de inte hade anställnings- trygghet.
Urvalsgruppens största stresskälla var förknippat med ämnen som; hög arbetsbe-lastning, interna personalrelationer/konflikter och administrativa uppgifter rörande sjukhuset. Där var en statistisk signifikant länk mellan stress och sjukdoms nivåer. I en studie av Shiu (1998) var syftet att undersöka ”16 mood states” hos 20 styck-en sjuksköterskor i ålder mellan 34 – 47. i Hong Kong. Dessa ”mood states” defi-nierades som; upphetsad, melankolisk, lugn, bekymrad, uttråkad, entusiastisk, upprörd, glad, nervös, tyst, avslappnad, tillfredställd, slö, dämpad, förvånad samt olycklig. Lämpligt urval gjordes via ett skolregister från 1990 och följande krite-rier skulle uppfyllas; Kvinna med ett eller flera barn, inneha en chefsposition samt vara personalansvarig. Bakgrunden till studien är enligt forskarna den att kvinnor upplever mer stress än män gällande ansvar inom familjen i samband med sin yrkesroll.
Faktorer som personliga känsloupplevelser, ageranden och tankar skulle faststäl-las med hjälp av en ”ESM = experience sampling method”. Metoden innefattar dagboksanteckningar med innehåll som tankar, funderingar och känslor som upp-kommer i samband med olika ställningstagande inom enbart arbetet, enbart famil-jen, arbetet och andra, samt familj och andra. Detta lyfts fram av forskarna som ”juggling” och belyses på följande sätt; bollande uppgifter inom samma roll samt bollandet av uppgifter mellan de olika rollerna, ”intra-role” respektive ”inter-role” konflikt.
Då anteckningarna inte skulle styras av individen själv, utan vara slumpmässigt utvalda så genomfördes detta med hjälp av ringsignaler. Alla i urvalsgruppen bar ett armbandsur som var programmerad att ge ringsignaler, slumpmässigt, under olika tidpunkter mellan 8.00 – 23.00, 7 dagar i veckan.
Resultaten belyses utifrån en jämförelse mellan individerna, samt ett inifrån per-spektiv. Kvinnorna hade totalt sett en indirekt påverkan på resultaten och detta menar forskarna ligger i sjuksköterskerollen/i den kinesiska kulturen, d.v.s. att hon är mycket anpassningsbar, samt att hon ofta sätter sig själv i tredje hand. I en studie av Hattar-Pollara m. fl. (2003) var syftet att ta reda på hur egyptiska kvinnor upplevde daglig stresshantering i samband med mammarollen, hustru-rollen samt yrkeshustru-rollen.
Urvalsgruppen bestod av 190 kvinnor. Kriterier för att ingå i studien var; att de skulle vara gifta, vara mellan 22-52 år, ha 1-5 barn, samt arbeta med administra-tiva uppgifter.
Data samlades in genom att forskarna använde sig av ”the Women`s Role Inter-view Protocol (WRIP)”. Detta är en semistrukturerad intervjuguide som är utfor-mad för att få fram deltagarens beskrivning av den mångsidiga rollen, stressen de upplever, samt deras hanterings mönster. Guiden var på engelska och den översat-tes till arabiska av dubbel- språkiga sjuksköterskeforskare. Intervjuerna genom-fördes på ett kontor eller på deltagarens arbetes plats.
Forskarna fick fram fyra olika faktorer som var relaterade till stress; arbetsstress, stress relaterad till mamma rollen, stress relaterad till äktenskapet, samt relations-stress, t.ex. med svärföräldrar, som ofta bor under samma tak.
I resultaten framkom det att många kvinnor kände sig otillräckliga när det gällde funktionen som hustru, mamma, i sin yrkesroll samt när det gällde ansvaret i hus-hållet. Denna otillräcklighet var relaterat till den psykologiska pressen de upplev-de på arbetet. Många kvinnor såg sin anställning som en möjlighet att uppleva självständighet. Många upplevde att deras män tyckte att de missköte sina hus-hållsuppgifter pga. sitt arbete. Kvinnorna hade klart för sig att den stress de upp-levde som var relaterad till yrkesrollen fick de hantera själv, utan stöd från maken. Trots detta strävade de efter att skydda sina rättigheter till betalt arbete.
Dessa kvinnor tog sin mamma roll med glädje trots all stress de upplevde daglig-en. De såg i sin yrkesroll en källa till bättre levnadsvillkor, samt garanti för en bättre framtid till barnen.
Deltagarna upplevde mest stress i samband med att deras partner inte delade an-svaret gällande hushållet och barnen. De kvinnor som kände sig uppskattade för vad de gjorde för sina familjer upplevde mindre stress än de kvinnor som måste förhandla, räkna med bråk, lösa problemen själv, eller att undvika konflikt fyllda
situationer. Deltagarna uttryckte oro och en känsla av hopplöshet vid de tillfällen då stress uppstod pga. äktenskapliga konflikter.
Kvinnorna trodde att om de kunde utveckla en jämlikhet, samt uppnå en ömsesi-dig tillit med sin respektive, skulle de bli mer kapabla till att hantera stress i det dagliga livet.
Coping
I studien av Drake och Hebert (2002) lyfts olika begrepp och faktorer fram som står i relation till coping och dessa är;
Källor till stress som föräldrars förväntningar, egna inre konflikter d.v.s. hur mycket energi och tid som skall läggas på undervisning och hur mycket tid och energi som skall läggas på ledarskap.
Individuella skillnader i uppfattning om stress och konflikter delades in i två kate-gorier som skolans policy kontra egna inre konflikter samt hur mycket tid som läggs på arbetet kontra familjen.
Copingstrategier delas in i tre kategorier; A) Förmågan att avskärma sig fysiskt och/eller mentalt från arbetet, t.ex. genom att lyssna på musik eller att jogga samt att ha tid till att umgås med familjen. B) Planering och organisering är en avgö-rande faktor. C) En mentor att tala med om arbetsrelaterade problem.
I Studie av Callaghan m.fl. (2000) hanterade de svarande stress genom att söka stöd i vänner, kollegor och familjemedlemmar. Det framkom att de sjuksköterskor som upplevde att de hade stöd från sina chefer upplevde mindre stress än de som upplevde mindre stöd från sina chefer. De sjuksköterskor som upplevde att de kunde diskutera sina problem på jobbet rapporterade något mindre stress poäng än de som rapporterade att de inte kunde diskutera sina problem på jobbet. Andra coping strategier som identifierades var olika kognitiva strategier, t.ex. att inte tänka på arbetet när du är fri, samt genom fritids aktiviteter som; shoppa, sjunga karaoke, vila och sova ut.
I en studie av Hattar-Pollara m. fl. (2003) framkom att lita på sig själv var den viktigaste faktorn för att klara av de dagliga kraven under perioder då stressen ökade. Olika metoder användes för att hantera stress, bl.a. ”emotional states” vil-ket innebär att dölja sina känslor, eller genom avskärmning. Den dagliga upplevda stressen hanterade kvinnorna genom att planera och prioritera. De använde alla resurser som var tillgängliga för att undvika eller förhindra stressfulla situation-er.Var tredje kvinna ansåg att vara hemma var enda möjligheten som fanns för att kunna klara av stressrelaterade konflikter i hushållet. Var tredje deltagare använde sig av att vara förutseende och att vara icke konfronterande för att kunna för-handla med sin respektive. Några valde att prata privat med sina mammor för att få tala ut och få råd. Andra blandade in hela släkten för att söka hjälp och stöd. De kvinnor som inte kunde hantera pressen som hennes make utsatte henne för, tog barnen med sig och gick hem till sina föräldrar.
I studien av Shiu (1998) redogör forskarna för coping med hjälp av tidigare litte-raturstudier som har gjorts i ämnet. De lyfter fram att känslomässigt och praktiskt stöd från maken är vanligt förekommande, samt att delat ansvar gällande hus-hållsuppgifter är en stor stress buffert för sjuksköterskor som är arbetande mödrar. Det är också vanligt förekommande att hyra in en hemhjälp som hjälper till med
barnpassning och hushållsgöromål. Även praktisk hjälp från mormödrar är också vanligt. Eftersom familjestrukturen är uppbyggd på detta sätt kan ansvaret förde-las lika mellan make och maka, därför blir då ”intra-role” respektive ”inter-role” konflikt minimal. I den kinesiska kulturen är arbetsmoralen bl.a. den att det ska finnas en distans till konflikter som rör familjen under arbetstid.
Musik som terapi – en avslappningmetod
I en studie av Guzzetta (1989) var syftet att fastställa om avslappningsmetoder och musikterapi hade en stress sänkande effekt hos patienter med diagnosen hjärt-infarkt på en hjärtvårdsavdelning. Studien gjordes på tre olika sjukhus. Urvals grupp bestod av 80 patienter, varav 10 var kvinnor, de var i ålder mellan 30 – 70. De valdes ut med hjälp av följande kriterier; att inte ha någon allvarlig hörsel-skada, samt att kunna läsa, skriva och vara engelsktalande. Vidare att ingen av deltagarna tidigare hade haft en psykisk diagnos som krävde sjukhusvård, samt att de inte heller nyligen konsulterat en psykolog. Ett annat kriterium för att få vara med var att inte ha vårdats tidigare p.g.a. missbruk av medicin eller alkohol. Del-tagarna skulle ha ett stabilt blodtryck och en stabil hjärtrytm, inga bröstsmärtor innan studiens början och ingen tidigare erfarenhet av olika avslappningsmetoder. De delades slumpmässigt in i tre grupper; 26 i en musikterapigrupp, 27 i en av-slappningsterapigrupp samt 27 i en kontrollgrupp. Kontrollgruppen deltog inte i någon form av terapi, men hade generell omvårdnad. Musikterapin utfördes 2 gånger om dagen a 20 minuter i två dagars intervaller, vid tre tillfällen. Individen hade möjlighet att välja vilken typ av musik han eller hon ville lyssna på, det fanns tre typer att välja på; lugnande klassisk musik, lugnande populärmusik samt ”nontraditional music”. Patienten instruerades att sitta eller ligga ner med slutna ögon och fokusera på musiken. Hörlurar användes och volymen kontrollerades av individen.
Psykosomatisk stress mättes med hjälp av stetoskop under en minut, fingertem-peratur som bedömdes via ”mercury bulb finger thermistors”, samt med hjälp av öppna frågor som t.ex. – Hur upplevde du detta terapitillfälle? Hjärtfrekvens och fingertemperatur kontrollerades före och efter varje terapitillfälle.
I resultaten påvisas det att sänkt hjärtfrekvens och stigande perifer temperatur var mer framgångsrik i musikgruppen än i kontrollgruppen, samt att förekomsten av hjärtkomplikationer var lägre i musikgruppen. De flesta i interventionsgruppen trodde på att terapin hjälpte. Forskarna lyfter fram att bl.a. musikterapi är effek-tiva hjälpmedel till stressprevention hos hjärtpatienter.
I en studie av Knight och Rickard (2001) var syftet att fastställa om avslappnad musik förebygger stressökning av subjektiv ångest, systolisk blodtryck och hjärt-slag hos friska män och kvinnor. Studien innefattade 43 kvinnliga och 44 manliga studenter i Australien mellan 18 och 50 år, som utsattes för stressbetingande skriftliga eller muntliga uppgifter. Musikgruppen bestod av 23 kvinnor och 22 män, medan kontrollgruppen bestod av 20 kvinnor och 22 män. Forskarna an-vände sig av musik stycket ”Pachelbel`s canon in D major”, och ”The State Trait Anxiety Inventory” en metod som mäter olika egenskaper och nivåer av individu-ell ångest, samt ett frågeformulär för att ta reda på deltagarnas ålder, kön och om de var musiker, med ja och nej svar, om de uppfattade uppgiften som stressfull med svarsalternativ ja och nej och om de tyckte om musiken de fick lyssna på
med svars alternativ ja och nej. Man använde även en blodtrycksmätare för att mäta blodtryck och hjärtslag. Allt detta gjordes före och efter exponering av stress och jämfördes sinsemellan i kontrollgrupp respektive musikgrupp. Jämförelsen gjordes även mellan grupperna.
Resultatet visade att stresseffekten av skriftlig eller muntlig uppgift ökade signifi-kant hos både män och kvinnor. Detta visar sig bl.a. i systolisk blodtryck och hjärtfrekvens och detta var oberoende av kön. Stressökningen reducerades vid exponering av musik. Effekten var även här oberoende om det var man eller kvinna.
Musikens effekt på ångest, systoliskt blodtryck och hjärtslag var signifikant oav-sett om individen tyckte om musiken, samt om deltagarna var musiker eller inte. Musikens effekt var mest signifikant på deltagarna som tyckte att uppgiften var stressfull.
Arbetsstress – samhällskostnad
I en studie av Rodham och Bell (2002) var syftet att undersöka uppfattningar och tillämpningar relaterat till upplevd arbetsstress hos yngre föreståndare inom sjuk-vården. Bakgrunden till studien är enligt forskarna den att kulturella förändringar behövs inom organisationer vad gäller ansvar att fastställa arbetsstress. Enligt forskarna kan det diskuteras om ifall att unga sjukvårdsföreståndare, som framtida ledare är bäst på att fastställa denna förändring.
Urvalsgruppen bestod av 6 yngre arbetsledare som handplockades från ett större sjukhus i London. 4 var avdelningsföreståndare och 2 hade andra ansvarsbe-fattningar. Alla var kvinnor och hade varit anställda mellan 1- 4 år.
Dagboksanteckningar fördes och deltagarna skulle med egna ord beskriva händel-ser som upplevdes som stressfulla och svåra att hantera. Detta genomfördes i pe-rioder, med en vecka åt gången för att lättare fastställa faktorer som påverkar, samt att undvika eventuella missförstånd som skulle kunna uppstå. De faktorer som identifierades var; arbetsbelastning, störande avbrott, ansvar, övertid samt relationer. Dessa användes till att guida forskaren vidare i semistrukturerade in-tervjuer. Data analyserades med hjälp av ”grounded theory”.
I resultat belyser forskarna bl.a. att yngre sjukvårdsledare var generellt omedvetna om; potentiell arbetsstress, effekten av arbetsstressorer som påverkar deras egen, samt anställdas prestation och hälsa. De lyfter även fram att konsekvenser av fe-nomenet arbetsstress påverkar inte enbart individen utan även organisationen. På politikernivå (”Department of Health”) har det enligt forskarna bekräftats vikten av en hälsosam arbetsplats samt att utforma en guidad väg till att identifiera om-givande stress för anställningsvillkor. Vidare så belyser forskarna att 10 % av Englands ”Gross National Product” (BNP) går förlorat varje år p.g.a. arbetsrelate-rad stress.
I en studie av Lindholm m.fl. (2003) var syftet att undersöka om avdelningsche-fer, professionellt nätverk, psykosociala arbetsvillkor, arbetsstöd, socialt nätverk och socialt stöd stod i förbindelse med självupplevd hälsa, sjukskrivning och lön. Bakgrunden till studien är enligt forskarna den att avdelningschefer befinner sig under ständig press att utveckla strategier som svarar till yrkesutmaningar inom ett sjukvårdssystem som ständigt förändras och omstruktureras. Då sådan
miljöbe-tingad stress är närvarande behöver de tillgång till tillgängliga psykosociala resur-ser.
Urvalsgruppen bestod av 205 avdelningschefer och klinikchefer, 184 kvinnor och 21 män. De var i ålder mellan 29 – 65 och valdes ut systematiskt, ur ett större sjuksköterskesamfunds medlems- register. Kriterier var att de skulle vara i en le-darposition som var över avdelningsnivå. 40 av dessa valdes ut strategiskt för att de hade anknytning till ett professionellt nätverk för avdelningschefer.
Enkäter skickades ut och bl.a. följande faktorer skulle besvaras; självupplevd hälsa, arbetskrav, utbildningsnivå, sjukfrånvaro, tillhörande ett professionellt nät-verk, vilket innebar; noterat deltagande i ett nätverk som består av chefskollegor där frågor som berör förvaltning och skötsel prioriteras. Bedömning av upplevt stöd som ges inom nätverket skulle göras enligt följande; högt eller lågt nätverks-stöd. Även psykosocialt stöd utanför arbetet, skulle bedömas som högt eller lågt stöd. Olika typer av mätskalor användes för att utvärdera resultatet.
I resultat lyfter forskarna bl.a. fram att det fanns en risk för låg självupplevd hälsa då det fanns en anknytning mellan höga arbetskrav och ett litet stöd från arbets-kollegor. De belyser även att ett lågt stöd från arbetskollegor återspeglas i en ökad sjukfrånvaro, i jämförelse med de som har ett högt stöd. Detta kan enligt forskarna fastställas oavsett det externa psykosociala stödet. Forskarna knyter även an till tidigare litteratur som de själva har skrivit och som lyfter fram att avdelningsche-fer uttrycker behovet av ett stödjande nätverk i relation till arbetet.
Anknytning till Carnevalis Balansvågsmodell.
Yttre resurser som stöd från arbetskollegor, chef, make, anhöriga, faktorer i ar-betsmiljön är viktiga redskap för individen att hantera negativ stresspåverkan i det dagliga livet. En annan källa till resurser är den inre kraft, kapacitet en individ besitter och denna resurs påverkas av olika faktorer. Med hjälp av Drake och He-bert (2002) och med Hattar-Pollara m.fl. (2003) definierar vi den som en otill-räcklighet en gift kvinna upplever i sin dubbla roll som i detta fall blir en brist på inre resurs. Då en kvinna upplever otillräcklighet i sin dubbla roll och är i brist av yttre resurser, d.v.s. stöd, uppstår en obalans i Carnevalis (1996) balansvågs-modell.
DISKUSSION
Metoddiskussion
Enligt Polit m.fl. (2001) är syftet med en litteraturstudie att undersöka vad som finns skrivet om ett bestämt problem. Denna litteraturstudie är baserad på kritiskt granskade och bedömda vetenskapliga artiklar. Den fokuserar på att öka kunskap-en om dkunskap-en negativa stress som inverkar på kvinnans hälsa .
Som vi tidigare har nämnt så använder vi artiklar från 1990 och framåt, men en av artiklarna är från 1989 och vi har valt att använda oss av just denna därför att den lyfter fram sjuksköterskans förebyggande åtgärder i ett omvårdnadsperspektiv.
Vi begränsade vårt urval till kvinnor mellan 25 – 65 år, som har förmåga att ar-beta. Vi fokuserade inte på kvinnor i en speciell kultur eller världsdel eftersom det
fanns ett intresse hos oss att se hur begreppet stress relaterat till hem och arbets-miljö lyfts fram i de olika studierna.
Genom sökningar i de databaser som tidigare nämnts i metoden för studien, på-träffades många artiklar som lyfte fram begreppet stress, men de artiklar som fanns i fulltext var antingen litteraturstudier eller kvantitativa. Därefter begränsade vi med sökordet ”kvalitativ” och fick då fram artiklar som byggde på kvalitativa forskningsstudier. De artiklar som verkade mest relevanta för vårt ämne, fanns tyvärr bara abstract tillgängligt, vilket gjorde att vi fick beställa dessa externt med hjälp av biblioteket vid Hälsa och samhälle, Malmö högskola.
Arbetstiden vi har lagt ner på vår litteraturstudie är c:a 35 timmar per vecka. Vi har läst och kritiskt granskat alla artiklar var för sig för att sedan diskutera och jämföra resultatet tillsammans. Vi har kategoriindelat artikelresultaten i olika be-grepp och vi upplever att denna indelning belyser vår frågeställning sakkunnigt. Som vi tidigare har nämnt har vi valt att koppla Carnevalis balansvågs modell till vårt valda omvårdnadsproblem. Det var den första omvårdnadsdiagnos vi kom att tänka på, då den identifierar individens sätt/strategi att hantera stress i dagligt liv. Vi tycker att det har varit lärorikt och givande att samarbeta, samt lära sig att kompromissa. Att komma igång med att läsa artiklarna var svårt i början, men att hitta relevanta artiklar var ännu svårare. Detta kanske berodde på att sökmetoden vi använde oss av inte var tillräckligt konsekvent. Vi kunde kanske ha använt oss mer av de olika begränsningar som finns tillgängliga i de olika databaserna.
Resultatdiskussion
Vi har läst och granskat det artikelmaterial som belyser hur muskler, blodtryck hos kvinnan påverkas då hon utsätts för negativ stress. Vårt syfte med litteratur-studien var att lyfta fram hur kronisk stress som är skadlig yttrar sig hos kvinnor och hur deras hälsa påverkas, samt att i ett omvårdnadsperspektiv fokusera på hur sjuksköterskan kan ta vara på dessa kvinnors egna resurser för att förebygga ohälsa relaterad till stress. Med hjälp av de resultat som forskarna lyfter fram i sina studier tycker vi att vi har lyckats besvara våra frågeställningar.
När vi studerar kvinnans stressande dubbelroll menar vi de krav hon utsätts för i arbetet respektive i hemmet. Då kvinnan går hemma och tar hand om barnen upp-lever hon inte detta som ett krav, utan detta är något som hon har valt att göra, medan mannen arbetar. Kraven uppstår så fort hon börjar arbeta och då hon ska hinna med både de arbetsuppgifter hon har i sin yrkesroll, samt att ta hand om familjen. Det kanske är själva upplevelsen av otillräcklighet som leder till att dessa kvinnor upplever sin situation som stressfylld?
Kvinnans stressade dubbelroll lyfts fram av Hattar-Pollara m.fl. (2003), då de i sitt resultat får fram att den gifta kvinnan upplever det stressigt att både leva upp till arbetskrav och familjekrav. Detta belyser även Drake och Hebert (2002), i sin studie då kvinnan som är gift och har barn upplever mer stress i relation till ar-betskrav än singelkvinnan. Men i en annan studie med Callaghan m.fl. (2000) framkom det motsatta, att de sjuksköterskor som levde som singel hade marginellt högre stresspoäng än gifta sjuksköterskor.
Kan då detta ev. bero på kulturella skillnader? Callaghan m.fl. (2000) och Shiu (1998) stöder varandra vad gäller kvinnans dubbelroll och hennes stresshantering, bägge studierna lyfter fram att ingen stress upplevs i arbete respektive hemmiljö.
Policyn är att familjeproblemen inte tas med till arbetet och detta är en inskolning redan på utbildningsnivå. I den kinesiska familjstrukturen tar både maka och make ansvar för barn och hushåll. Hantering av stressade situationer som kan uppstå i hemmet, minimeras då folk utifrån kan anlitas och detta är en stressbuffert för kvinnan. Generellt sätt tar sjuksköterskan ut några dagars ledighet för att ta itu med ev. familjekonflikter. Ledarskap är också en fråga om kultur. För att kunna överleva i en tuff arbetsmiljö, så är det nödvändigt att hålla familjerollen separe-rad från yrkesrollen. Till skillnad från hur en kinesisk kvinna får hjälp av bl.a. maken i den s.k. dubbelrollen, upplever en arbetande egyptisk kvinna inte samma stöd från sin make, då han upplever att hon missköter sina hushållsuppgifter pga. sitt arbete. Det innebär att dessa kvinnor använder sig av andra stresshanterings-strategier, som belyses med hjälp av begrepp som prioritering och avskärmning i studien med Hattar-Pollara m.fl. (2003).
I en studie med Lundberg och Melin (2002) lyfter de fram att kvinnor inom olika yrkessektorer har t.ex. oftare än män repetitiva arbetsuppgifter, där risken att drabbas av belastningsbesvär är stor. Trots stora förbättringar av den fysiska ar-betsmiljön under de senaste årtiondena, bl.a. färre tunga lyft och bättre arbetsställ-ningar har dessa problem inte minskat i omfattningen. Dessa omständigheter talar för att även andra faktorer än den fysiska arbetsmiljön bidrar till muskuloskeletala besvär. Lundberg och Melin (a.a.) redogör även för den s.k. askungehypotesen, som vi har nämnt tidigare, refererar till Askungen, som i sagan var den som först fick gå upp på morgonen för att arbeta och den som sist fick gå till vila. Forskarna menar att muskler, fr. a. Musculus trapetsiuz som ständig är utsatt för låg men långvarig belastning, och inte får vila utvecklar inflammatoriska processer. I en annan studie med Lundberg m.fl. (1999) fokuseras det på yrkesgruppen snabb-köpskassörskor som utsätts för monotona repeterande arbetsrörelser under längre tidsscheman. I studien Sandsjö m.fl. (2000) belyser forskarna att kvinnor med värk i nacken och skuldror har större muskelaktivitet än kvinnor utan värk. De kvinnor som rapporterade att de inte hade någon smärta hade mer muskelvila än de kvinnor som rapporterade att de hade smärta. I studien Lundberg m.fl. (1999) undersökte forskarna också blodtryck och hjärtfrekvens hos kvinnor och de kom fram till att kvinnor med värk rapporterade förutom muskelspänning och stress att de också hade högre blodtryck.
I en del artiklar som bl.a. har med arbetsmiljö att göra, framkom det också att kol-legornas stöd har betydelse för kvinnans upplevelse av stress. I Callaghan m.fl. (2000) framkom det att de som upplevde stöd från sina chefer och kunde prata om sina problem med sina arbetskollegor upplevde mindre stress än de som inte hade stöd eller någon att prata med om sina problem. Detta framkommer även i studien av Lindholm m.fl. (2003), där de belyser att de kvinnor som upplevde lite stöd från arbetskollegor återspeglas i en ökad sjukfrånvaro, i jämförelse med de som upplevde att de hade mycket stöd.
Musik som avslappningsmetod i syfte att förebygga stress framkommer inom bl.a. rekreationscentra som Gym, SPA, yoga och meditation. Som vi nämnt tidigare så innebär en stressreaktion bl.a. att hjärtfrekvensen ökar och blodtryck stiger. Musi-kens effekt på subjektiv ångest, systoliskt blodtryck och hjärtfrekvens belyses i en studie av Knight m.fl. (2001). Forskarna lyfter fram att en ökning av upplevd stress hos friska män och kvinnor reducerades vid exponering av musik. I en an-nan studie av Guzzetta (1989) lyfte forskarna fram musikens positiva stressänk-ande effekt hos patienter med diagnosen hjärtinfarkt på en hjärtvårdsavdelning. Den omgivande miljön på en hjärtvårdsavdelning kan vara stressframkallande
så-tillvida att det finns mycket oljud i form av låga bullernivåer från den tekniska utrustningen. Detta kan individen uppleva som stressframkallande och kan bl.a. leda till sömnrubbningar menar bl.a. Izumi och Matthew (2000) och Leather m.fl. (2003).
I studien av Hattar-Pollara m.fl. (2003) framkommer det att kvinnorna hanterade daglig stress genom att planera och prioritera. I Herttings ( 1999) vårdprogram belyser hon vikten av att kunna välja, prioritera och sänka kraven, dvs. kunna säga ja respektive nej vid rätt tillfälle. Detta är även något vi rekommenderar kvinnan för att kunna hantera de dagliga kraven som hon upplever.
I studien av Drake och Herbert (2002) beskrivs copingstrategier som t.ex. lyssna på musik eller att jogga. Detta är något som även Hertting (1999) rekommenderar i sitt vårdprogram, där hon betonar vikten av att unna sig något som är roligt, av-kopplande och lustfyllt samt att träna kondition, uthållighet och styrka. Att träna sin kondition behöver inte innebära gympass på 60 minuter, utan avkopplande promenad med t.ex. en freestyle med behaglig musik som sällskap kan vara till-räckligt, anser vi.
I studien av Shiu (1998) framkommer det att familjesammanhållningen är stark, att maken är ett stöd för kvinnan och att de delar på ansvaret gällande hushålls-uppgifterna. Enligt Hertting (1999) är det viktigt att ta vara på stunden, samla kraft och att kunna unna sig en god måltid. Vi tycker att möjligheten är större till avkoppling då familjen delar på hushållsuppgifterna och de kan ta vara på de små stunderna tillsammans t.ex. att samlas för att äta en god måltid.
Callaghan m.fl. (2000) tar upp i sin studie att de svarande hanterade stress genom att söka stöd i vänner, kollegor och familjemedlemmar. I Herttings (1999) vård-program rekommenderar hon att vid behov söka råd och stöd av familj, släkt, vänner, bekanta, arbetskamrater och professionella vägledare. Det är något även vi anser är av vikt.
I enlighet med Herttings (1999) vårdprogram anser vi att sjuksköterskan kan ta vara på de möjligheter och resurser dessa kvinnor har som söker hjälp för stress relaterad symtom för att kunna främja deras hälsa.
Fenomenet arbetsstress och dess konsekvenser belyses av Rodham och Bell (2002) där bl.a. långtidssjukskrivningar är ett problem i England, då 10% av BNP går förlorat varje år pga. arbetsrelaterad stress. På politikernivå har det enligt fors-karna bekräftats vikten av en hälsosam arbetsplats då detta inte bara gynnar indi-viden utan även organisationen.
Vi får information dagligen via media om personalnedskärningar på många ar-betsplatser runt om i landet och detta medför bl.a. en ökad arbetsbelastning för många yrkesgrupper. Antalet långtidssjukskrivningar är en ekonomisk belastning för samhället. I nyhetsprogrammet Rapport den 17/12/2003 påannonserades det att svenskarna är mer långtidssjukskrivna än övriga invånare i Europa. Staten till-satte en utredningskommitté, men denna kunde inte fastställa varför det är på detta vis. Kanske beror detta bl.a. på arbetsmiljön? Fortsatt forskning inom detta om-råde, samt kvinnans dubbla roll är kanske nödvändigt för att fastställa psykosoma-tiska symtom hos långtidssjukskrivna? För att kanske kunna fastställa
orsaksam-band till varför kvinnor och män är långtidssjukskrivna behövs det fortsatt forsk-ning på mannens psykosomatiska symtombild vad gäller stress.
Slutord
Somatisk belastning, psykisk stress och psykosociala faktorer kan bidra till ökad muskelspänning och fysiologiska stressreaktioner. Vissa arbetsförhållanden - så som repetitiva arbetsuppgifter, högt tempo och brist på inflytande och kontroll - tycks dessutom bidra till långsammare nedvarvning efter arbetet, vilket innebär kvardröjande fysiologisk stress och muskelspänning. Även faktorer utanför arbe-tet, t.ex. hushållsarbete och vård av barn kan bidra till att stressnivåer och muskel-spänning kvarstår, vilket drabbar kvinnor oftare än män. Långvarig stress, där individen inte får chans att återhämta sig, utgör ett stort medicinskt problem, vil-ket leder till sjukskrivningar som i längden blir kostsamt för samhället.
Då kvinnor med musculoskeletala symtom söker hjälp inom vården, bör vi som sjuksköterskor ha en tanke till Carnevalis (1996) lilla vaktfågel på axeln och vara lyhörda på ev. problemsituationer som kan vara tecken på psykisk utmattning. För att kunna hjälpa kvinnor som söker vård pga. psykisk utmattning och smärtor i bl.a. axlar och nacke borde kanske vi som sjuksköterskor utbildas i bl.a. avslapp-ningsteknik och musikterapi. Installering av avslappnings/musikrum i sjukhus miljö för både patienter och vård personal är kanske av vikt, då mental vila krävs för att musklerna skall få sin vila.
I en studie av Rodham och Bell (2002) lyfts det fram hur viktigt det är att ansvarig ledare inom en organisation kan identifiera faktorer som bidrar till negativ stress. På organisationsnivå borde det fokuseras på information om negativ stress för att kunna identifiera stressorer hos de anställda. Detta kan vara av vikt då det inte är en självklarhet att alla arbetsledare besitter kunskap och erfarenhet om stressreak-tioner.
Vi tycker att valet av Herttings vårdprogram kan vara en bra mall eller grund i ett sjukdomsförebyggande arbete för kvinnor som bedöms vara riskindivider och/-eller tillhöra riskgrupper för stressrelaterad ohälsa. Detta arbetssätt tar sikte på att öka kvinnans medvetenhet om hur hennes livsvillkor och livsstil hör ihop med hur hon mår. Den enskilde individen måste i sina familjesammanhang och sociala nätverk ta ansvar för den egna hälsan.
