Metoder för att förebygga peroperativ hypotermi

Hälsa och samhälle

METODER FÖR ATT

FÖREBYGGA

PEROPERATIV

HYPOTERMI

EN LITTERATURSTUDIE

LOTTA JAXELIUS

KERSTIN SJÖSTRÖM BRUCE

Examensarbete Malmö högskola

Omvårdnad 61-90 hp, nätbaserad Hälsa och samhälle

Distans HT-07 205 06 Malmö

METODER FÖR ATT

FÖREBYGGA

PEROPERATIV

HYPOTERMI

EN LITTERATURSTUDIE

LOTTA JAXELIUS

KERSTIN SJÖSTRÖM BRUCE

Jaxelius, L & Sjöström Bruce, K. Metoder för att förebygga peroperativ

hypotermi. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle, enheten för omvårdnad, 2008.

Hypotermi under anestesi är för anestesisjuksköterskor ett välbekant problem som kan ge komplikationer och obehag för patienten. Aktiva omvårdnadsåtgärder krävs för att förebygga hypotermin. Varmluftstäcke är idag den vanligaste metoden för att värma peroperativt, men är i vissa situationer otillräcklig för att förebygga hypotermi. Syftet med föreliggande studie var att granska den vetenskapliga litteraturen avseende alternativa metoder för att förebygga peroperativ hypotermi hos vuxna patienter kontra varmluftstäcke. Studien har genomförts som en litteraturstudie med tio kvantitativa artiklar. I studiens resultat framkom fem metoder. Varmvattendräkt och pulserande negativt tryck var

effektivare än varmluftstäcke för att undvika peroperativ hypotermi. Kolfiberfilt var likvärdig, elektrisk värmedyna visade motsägande resultat medan

strålningsvärme inte var lika effektiv som varmluftstäcke.

METHODS TO PREVENT

PEROPERATIVE

HYPOTHERMIA

A LITERATURE REVIEW

LOTTA JAXELIUS

KERSTIN SJÖSTRÖM BRUCE

Jaxelius, L & Sjöström Bruce, K. Methods to prevent peroperative hypothermia. A literature review. Degree project, 15 credit points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of nursing, 2008.

Hypothermia is common in anaesthetized patients and is a well known problem for nurse anaesthetists that can cause complications and discomfort for the patients. Active nursing interventions are needed to prevent hypothermia. Forced-air warming is the most common method for peroperative warming, but are in some situations inadequate to prevent hypothermia. The aim of this study was to interpret the research literature to find out alternative methods in preventing perioperative hypothermia in adult patients versus forced-air warming. The design of this study is a literature review, including ten quantitative articles. The results showed five methods. Warmwatergarment and Locally applied warm water and pulsating negative pressure were both more effective than Forced-air warming to maintain body temperature during surgery. Resistive heating are comparably effective, Electric heating pad showed contradictory results while Radiant heating was not as effective as forced-air warming.

Keywords: anesthesia, forced-air warming, hypothermia, methods and peroperative warming

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING 4

BAKGRUND 4

Kroppstemperatur och dess reglering 4

Hypotermi under anestesi 5

Definitioner 6

Bakgrunden till hypotermin 6

Generell anestesi 6

Regional anestesi 6

Riskfaktorer 7

Hypotermins negativa effekter 7 Åtgärder för att förebygga peroperativ hypotermi 8

Tillföra inre värme 8

Minimera värmedistribution 9

Tillföra värme genom hud 9

SYFTE 11

METOD 11

Avgränsningar 12

Sökresultat 12

Artiklarnas vetenskapliga och kvalitativa bedömning 14 Artiklarnas analys och bearbetning 14

RESULTAT 14

Tillföra värme genom huden 15

Hudytansstorlek 15

Ökat blodflöde genom påverkan av perifera kärl 16 Jämförelse med varmluftstäcke 16 Redistributionsfasen - anestesins första timme 16 Linjära fasen och platåfasen - anestesins andra

timme till operationsslut 18

Metodernas positiva effekter 20

Sammanfattning 20 DISKUSSION 21 Metoddiskussion 21 Resultatdiskussion 23 SLUTSATSER 25 FRAMTIDA FORSKNING 25 REFERENSER 26 BILAGOR 32

INLEDNING

Sjuksköterskan har genom sin högskoleutbildning en gedigen kunskap i speciell omvårdnad och enligt kompetensbeskrivning (Socialstyrelsen, 2005) ett ansvar som innebär att omvårdnadsarbetet likväl som allt annat hälso- och

sjukvårdsarbete skall ske inom ramen för Hälso- och sjukvårdslagen (HSL 1982:763). Detta medför att sjuksköterskan skall genomföra omvårdnadsåtgärder på ett ändamålsenligt sätt, enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. I

sjuksköterskans ansvarsområde ingår även att utvärdera den egna verksamheten, följa utveckling och forskning inom verksamhetsområdet som medför en

möjlighet att få kunskap om och förmedla nya rön (SOSFS 1995:15).

Hendersons omvårdnadstänkade innebär att sjuksköterskans roll är att hjälpa eller assistera personer att utföra de åtgärder som de skulle ha utfört på egen hand om de så kunnat. Temperatur är en av Hendersons 14 omvårdnadspunkter (Jahren-Kristoffersen, 1998) som innebär att sjuksköterskan har ett ansvar att genom omvårdnadsåtgärder ”upprätthålla normal kroppstemperatur oberoende av klimat, genom att anpassa klädsel och temperaturförhållanden i omgivningen” (s.356). Anestesisjuksköterskor måste ha kunskap om hypotermins risker. Det är viktigt att behandla patienterna individuellt för att förebygga peroperativ hypotermi

(Bernthal, 1999).

I vårt dagliga arbete och genom kvalitetsarbete på anestesikliniken har vi under den senaste tiden uppmärksammat att en del av våra patienter är hypoterma efter anestesi, trots aktiv värmning i form av varmluftstäcke. Detta är den åtgärd som anses effektivast både vetenskapligt och erfarenhetsmässigt. Ibland har vi svårigheter att tillföra värme via varmluftstäcke eftersom operationen eller patientens läge innebär att vi har en begränsad yta att tillgå. I samband med utbildnings- och konferensdagar har vi kommit i kontakt med andra metoder som vi i nuläget inte har någon kunskap eller erfarenhet av. Det är av intresse att få kunskap om dessa metoder, dess effektivitet ur värmesynpunkt samt jämföra dem med varmluftstäcke och om de kan förhindra hypotermi peroperativt.

BAKGRUND

Kroppen kan delas in i två delar, den ena är kärnan som består av bukorganen, centrala nervsystemet samt de stora kärlen och utgör ungefär 50 % av

kroppsvikten samt två tredjedelar av totala kroppsvärmen. Kärnan har en temperatur på cirka 37°C. Den andra delen, det perifera skalet bestående av fett och muskler som har en temperatur på 31-35°C och huden som har en temperatur på 28-32°C samt representerar en tredjedel av totala kroppsvärmen (Forstot, 1995; Kirkbridge & Buggy, 2003). Detta innebär att temperaturskillnaden mellan de två delarna normalt ligger på 3-4ºC och att skalet kan förlora en stor mängd värme utan att kärntemperaturen förändras (English, 2001). Gradskillnaden upprätthålls av den termoreglerande vasokonstriktionen, en temperaturbarriär mellan kärnan och de perifera vävnaderna (Yamakage m fl, 2000).

Kroppstemperatur och dess reglering

Kroppstemperaturen visar på den mängd värme som finns i kroppen och är en av kroppens mest sinnrika och komplexa funktioner. Normotermi innebär en

variation inom snäva gränser (36-38°C

)

och är nära nog oberoende av externa förhållanden (Halldin, 2000). Temperaturregleringen styrs från främre delarna av hypotalamus. Kroppstemperaturen varierar med endast 0,2°C, den så kallade termoneurala zonen, innan kompensationsmekanismer inträder (Halldin, 2000; Kurz, 2001). Den mycket snäva termoneutrala zonen påverkas av många olika faktorer som ålder, kondition, endokrina faktorer, neurotransmittorer, pyrogena ämnen och läkemedel (Halldin, 2000).

Det perifera skalet fungerar som en temperaturbuffert genom att antingen ta upp eller avge värme till omgivningen, därigenom upprätthålls en nästan konstant temperatur i kärnan, vilket skyddar de vitala organen. De termoreglerande arteriovenösa shuntarna i fingrar, tår och näsa är en av de viktigaste mekanismerna för denna temperaturkontroll (Forstot, 1995). Vid ökad kroppstemperatur dilateras till en början perifera kärl och därefter tilltar

värmereglering via svettning. Vid minskad kroppstemperatur, hypotermi inträder först en vasokonstriktion i perifera delar av kroppen för att minska blodflödet i huden, vilket innebär en minskad värmeförlust via densamma (English, 2001). Därefter sker en icke-huttrande värmebildning (non-shivering), hos vuxna, en värmebildning via ökad sköldkörtelfunktion (Halldin, 2000) som dock enligt Forstot (1995) inte är någon större källa till värmeproduktion. Då

vasokonstriktionen inte längre kan kompensera för den perifera värmeförlusten genom att offra perifer temperatur uppträder shivering (huttring) för att

upprätthålla kärntemperaturen. Shivering är inte heller särskilt effektiv ur

värmebildningssynpunkt och upplevs ofta som obehaglig samt belastar kroppens kardiovaskulära system (Hovind, 2005).

Hypotermi under anestesi

Oavsiktlig hypotermi under anestesi är vanligt förekommande och uppträder hos hälften av alla kirurgiska patienter som ett resultat av anestesins påverkan på det termoregulatoriska försvaret samt den kalla omgivningen (Kurz, 2001).

Definitioner

Hypotermi definieras med utgångspunkt från kroppens kärntemperatur och indelas i följande svårighetsgrader; mild hypotermi 36-34°C, måttlig hypotermi 34-30°C, svår hypotermi <30°C (Hovind, 2005).

Bakgrunden till hypotermi

Sambandet mellan anestesi och hypotermi beror till största delen på att det termoregulatoriska försvaret sätts ur spel. Dessutom sker en farmakologisk vasodilatation samt en sänkt metabolisk värmeproduktion eftersom patienten ligger helt stilla under operation och värme produceras endast av

basalmetabolismen. Samtliga anestesimedel reducerar förmågan till huttring från skelettmuskulatur och muskelblockad eliminerar förmågan att kompensera

värmeförlust genom skälvningar. All tillförsel av gaser och vätskor som är kallare än 37°C bidrar till att sänka kroppstemperaturen (Hovind, 2005). Kurz (2001) påtalade att kärnkroppstemperaturen kan variera upp till 6°C under anestesi.

Värmen försvinner från kroppen via

• Radiation; genom strålning från den varma hudytan till omgivningen t.ex. bar hud under operation.

• Konvektion; på grund av luftströmmar, kalla anestesigaser samt höga gasflöde eller preoperativ hudtvätt med kalla vätskor.

• Konduktion; som ledningsvärme genom direkt kontakt med en kallare yta, till exempel infusion av kall vätska, spolvätska eller ett kallt

operationsbord.

• Evaporation; genom avdunstning från hud, luftvägar och operationssår (Fielder, 2002).

Generell anestesi

Intravenösa och inhalerade anestesimedel har något olika effekt på

termoregulationen, men alla påverkar det automatiska svaret på kyla och värme och sätter den normala temperaturregleringen ur spel. Den termoneutrala zonen blir ca 10 gånger större i båda fallen, vilket innebär att

kompensations-mekanismerna träder in först sedan kroppstemperaturen fallit med 2,0-2,5°C. Den anestesiinducerade vasodilatationen ger en redistributionen av värme från kärnan till perifera vävnader. Denna process sänker kärntemperaturen fast

medelkroppstemperaturen och kroppsvärmeinnehållet förblir oförändrat (Forstot m fl, 1995; Kurz, 2001).

Den peroperativa hypotermin under generell anestesi följer ett typiskt mönster under tre faser. Den första fasen, redistributionsfasen innebär att

kroppstemperaturen sjunker med 1-1,5°C under anestesins första timme genom en redistribution av värme från kärnan till periferin. Den metaboliska

värmeproduktionen reduceras med 20-40 % Påverkan av värmeförlust till omgivning är liten under denna fas, ~5 %. Medeltemperatur och kroppsvärme är huvudsakligen konstant. Under den andra fasen, den linjära fasen, anestesins andra och tredje timme, sker en långsammare sänkning av kroppstemperaturen som ett resultat av att värmeförlusten är högre än värmeproduktionen.

Kärntemperaturen sjunker en till två grader. Ungefär 90 % av värmeförlusten i denna fas sker genom huden framförallt genom radiation samt konvektion och i mindre utsträckning av evaporation eller konduktion (Sessler, 2000; Kurz, 2001). Yuong & Watson (2006) påpekar att både magra och överviktiga patienter reagerar med samma temperatursänkning i den linjära fasen. Under den sista tredje fasen, kärntemperatur-platåfasen som uppkommer under anestesins andra till fjärde timme, är värmeförlusten lika stor som värmeproduktionen och medför ett ”steady state” som utlöser en termoregulatorisk vasokonstriktion av de

arteriovenösa shuntarna i fingrar och tår. När den intraoperativa

termoregulatoriska vasokonstriktionen väl har initierats förhindrar den effektiv fortsatt kärnhypotermi. Trots detta är många patienterhypoterma under

operationen eftersom de ej hinner nå denna fas, operationstiden är för kort, de blir ej tillräckligt hypoterma för att trigga igång det termoregulatoriska försvaret (Kurz, 2001).

Regional anestesi

Regional anestesi påverkar både den centrala och perifera temperaturreglerande kontrollen, vilket innebär att hypotermi är vanlig både vid spinal- och

påverkan sker en central påverkan som gör att den termoneutrala zonen vidgas 3-4 gånger, vilket är beroende av blockadnivå det vill säga hur stor del av kroppen som är bedövad. Dessutom leder sympatikusblockaden till vasodilatation och muskelblockad perifert som medför värmeförlust, samtidigt är förmågan till vasokonstriktion och huttring upphävd i det blockerade området (Halldin, 2000; Kurz, 2001) Det fanns ett klart samband mellan sänkt tröskel för shivering och blockadnivå (Frank m fl, 2000, Leslie & Sessler, 1996) och en förklaring är att det reglerande systemet tolkar hudtemperaturen i de blockerade områdena som

normala (Kurz, 2001). Även åldern påverkar tröskelnivån för shivering under spinalanestesi, vilket har sin förklaring i den åldersrelaterade sänkningen av den automatiska termoreglerande kontrollen (Vassilieff m fl, 1995).

När en central regional blockad kombineras med generell anestesi uppstår en additiv effekt, hypotermin blir djupare, speciellt hos den äldre individen. Postoperativt dröjer det längre än vid enbart generell anestesi innan kroppstemperaturen spontant normaliseras (Halldin, 2000; Kurz, 2001).

Riskfaktorer

Det finns ett flertal faktorer som utgör en risk för att utveckla hypotermi under anestesi, varav låg och hög ålder är de största. Den äldre individen har ett nedsatt termoregulatoriskt svar, en lägre tröskel för shivering och kan bli hypoterm redan vid måttligt sänkt rumstemperatur. Detta innebär att låg rumstemperatur är en riskfaktor att uppmärksamma, trots att en högre rumstemperatur medför obehag för den aktiva operationspersonalen. Ytterligare faktorer är lång och stor kirurgi som kan medföra både stor blodförlust och behov av större mängd vätska och transfusioner (Halldin, 2000). Frank m fl (2000) fann att åldern tillsammans med en hög blockadnivå var de avgörande riskfaktorerna vid spinalanestesi medan operationslängd, temperatur på salen, blodförlust och kroppskonstitution statistiskt sett inte gav någon ökad risk för att utveckla hypotermi. Kasai m fl (2002) visade dock på att patientens fysiska status preoperativt, är av större betydelse än de faktorer som påverkar termoregulationen peroperativt. Normalt blodtryck är en större risk för hypotermi än högt blodtryck. Magra har en mer uttalad hypoterm redistribution än de överviktiga. Kroppsmassan verkar som en isolerande faktor, speciellt subkutan fettvävnad, följden blir att BMI har betydelse för värmereglering (Tramontini & Graziano, 2007). Luck m fl (1999) fann att kvinnor visade större variationer i temperatur i en studie som jämförde öppen och laparoskopisk kirurgi med eller utan aktiv värmning. Resultatet visade inte någon signifikant skillnad i temperatur mellan de två olika operationstyperna. (Berber m fl, 2001).

Hypotermins negativa effekter

De största riskerna med hypotermi är ökad infektionsbenägenhet, försämrad koagulation, ökad samt förändrad effekt av läkemedel och kardiell instabilitet med hög risk för myocardischemi, både per- och postoperativt. Hypotermin kan därför medföra en förlängd vårdtid och ökande vårdkostnader (Halldin, 2000; Kurz, 2001; Scott & Buckland, 2006; Welch, 2002). Dessutom medför hypotermi och shivering obehag för patienten (Wagner, m fl, 2006) vilket ibland upplevs värre än den postoperativa smärtan (Sessler, 2001). Shivering kan även ge kraftigt ökat syrgasbehov som kan medföra hypoxi och myocardischemi. Den ökade

koldioxidproduktionen medför en respiratorisk acidos och pulmonalistryckstegring (Halldin, 2000).

Den av hypotermin uppkomna vasokonstriktionen ger en lägre syretillförsel till vävnaderna samt störningar i immunförsvaret, vilket leder till fördröjd sårläkning och en ökad postoperativ infektionsrisk. Hypotermin ger rubbningar i

koagulationssystemet samt en påverkan på trombocytfunktionen som trots en normal nivå, kan leda till en ökad peroperativ blödningsbenägenhet och ett ökat transfusionsbehov. En ökad blodviscositet resulterar i inadekvat

vävnadsperfusion, tromboembolier samt ischemi. Hypotermi under anestesi påverkar metaboliseringen i njurar och lever av anestesimedel, vilket innebär en ökad samt förändrad effekt av läkemedel. Muskelrelaxantias effekt ökar och kan förlängas då det sker en rekurarisering när kroppstemperaturen normaliseras. Hypotermi leder också till ökade katekolaminnivåer som kan leda till takykardi, hypertension, och obalans mellan syrgastillförsel och syrgasbehov hos

myokardiet. Peroperativ myokardishemi och ventrikeltakykardi var vanligare vid hypotermi än normotermi (Kurz, 2001 Sessler, 2001). Alla de negativa effekterna av hypotermi resulterar i en förlängd vårdtid och ökade vårdkostnader samt obehag och sänkt komfort för patienten (Halldin, 2000).

Åtgärder för att förebygga peroperativ hypotermi

Forstot (1995) påpekar att förståelse för etiologin bakom hypotermi medför ett rationellt val av uppvärmningsstrategier. Det finns tre strategier för att förebygga och behandla perioperativ hypotermi; tillföra inre värmning, minimera

värmeredistributionen och tillföra värme genom huden (Kirkbride & Buggy, 2003).

Tillföra inre värme

Varma vätskor. Infusion av en enhet blod eller en liter kristalloid kan sänka

kroppstemperaturen med ~0, 25°C. Detta kan undvikas genom tillförsel av värmda vätskor vilka reducerar den konduktiva värmeförlusten då

temperaturdifferensen mellan två angränsande ytor (blod-vätska), minimeras (Hasankhani m fl, 2005). Det är inte enbart vid den långa, vätskekrävande kirurgin som värmning erfordras (Forstot, 1995) utan Smith m fl. (1998b) visade att även vid kortare dagkirurgi med liten blodförlust, där tillförsel av varma vätskor var ovanlig, var detta positivt. Att använda vätskevärmning enbart, för att värma patient är inte att rekommendera, utan endast för att bibehålla värme. Tillsammans med andra aktiva värmemetoder till exempel varmluft innebär värmning av vätskor att hypotermi kan undvikas och incidensen av postoperativ shivering kan begränsas (Smith m fl, 1998a).

Även varma spolvätskor har visat sig reducera hypotermin under anestesi (Pit m fl, 1996; Salzberg Moore m fl, 1997). Kelly m fl. (2000) kunde dock inte påvisa någon signifikant skillnad i kärntemperatur vid jämförelse av varma och

rumstempererade spolvätskor i samband med spinalanestesi. En trolig orsak var att den varma spolvätskan medförde att spinalanestesins vasodilaterande effekt förlängdes. Jaffe m fl (2001) fann ingen skillnad i kärntemperatur vid jämförelse av värmda kontra rumstempererade spolvätskor under TURP, transuretral

prostatectomi, men i kombination med varma intravenösa vätskor kunde

Aminosyror. Genom att tillföra aminosyror (en balanserad mix av 19 olika

aminosyror) före och/eller under anestesi, kan anestesiinducerad hypotermi förebyggas (Selldén & Lindahl, 1999). Administration av aminosyror ökar energikonsumtionen vilket stimulerar värmeproduktionen (Sahin & Aypar, 2002) detta uppnås via en vasokonstringerande effekt (Selldén & Lindahl, 1999). Tillförsel av aminosyror kan inte förhindra det initiala kärntemperaturfallet inducerat av anestesi, men kan förhindra postoperativ shivering (Sahin & Aypar, 2002). Även fruktos har liknande effekt och kan öka den metabola

värmeproduktionen (Mizobe m fl, 2006).

Värmd inhalationsluft. Den mesta respiratoriska värmeförlusten är evaporativ

och kan undvikas med en passiv värmefuktväxlare (Hynson & Sessler, 1992). Även om inandningsluften aktivt värms bidrar det ytterst lite till den totala värmebalansen och kan inte upprätthålla perioperativ normotermi (Hynson & Sessler, 1992; Broms m fl, 1994).

Minimera värmeredistribution

Den första temperatursänkningen i fas I är svår att förebygga eftersom den är ett resultat av den centrala redistributionen av kallt perifert blod (Miller, 1990; Kurz, 2001). Dock kan den förebyggas genom att öka värmen perifert före

anestesiinduktionen (Just m fl, 1993). Ett flertal studier har visat att en halv till två timmars preoperativ förvärmning med eller utan peroperativ värmning kan

förhindra hypotermi genom att signifikant reducera redistributionens

temperatursänkning (Bock m fl, 1998; Camus m fl, 1995; Fossum m fl, 2001; Hynson m fl, 1995; Just m fl, 1993; Sessler m fl, 1995; Vanni m fl, 2003). Värmningen av hudytan innebar en ökning av den perifera temperaturen och gav en lägre redistributionen. Ökningen av värmeinnehåll i armar och ben under förvärmningen kan förklara förvärmningens effekt (Camus m fl, 1995). Sessler m fl (1995) fastställde att 30-60 minuters förvärmning med varmluftstäcke,

BairHugger inställd på medium, 40°C eller high, 43°C gav ett ökat värmeinnehåll som överstiger den mängd som redistribueras under anestesins första timme. Trettio minuters förvärmning med varmluft reducerade markant redistributionen, medan en timme eliminerade den nästan helt eftersom värmevinsten dubblades under andra halvtimmen. Buggy och Crossly (2000) rekommenderade en timmes förvärmning och menade att en kortare aggressivare förvärmning kan leda till svettning, varvid kroppen istället förlorade värme. Young och Watson (2006) påtalade att förvärmningens tidsaspekt kan justeras med tanke på patient och typ av operation. Den längre förvärmningstiden gagnar patienten vid längre

operationstid och stora snitt. Patienter med liten andel kroppsfett bör förvärmas så länge som möjligt eftersom deras kärntemperatur sjunker snabbare under

anestesiinduktionen. En klar fördel med förvärmningen är att det ökade värmeinnehållet ger patienterna en möjlighet att klara värmeförlusten under förberedelsetiden till operation då den peroperativa värmningen startas ( a a).

Tillföra värme genom huden

Operationssalens temperatur. Halldin (2000) belyser vikten av

rumstemperaturen och anger 22°C som lägsta rumstemperatur för vuxna samt 25°C för spädbarn. Frank m fl (1992) fann att temperaturförlusten var större vid generell än epiduralanestesi om operationssalen var kall (21.3±0,3°C) än vid varm sal (24.5±0.4°C) då förlusten var likvärdig. Kurz (2001) påpekar dock att

operationspersonal upplever det påfrestande att arbeta i en rumstemperatur över 23 °C. Med en temperatur i operationssalen på 26°C kunde risken för hypotermi reduceras kraftigt både för den yngre och äldre patienten (El-Gamal m fl, 2000).

Passiv värme. Enklaste metoden att förhindra värmeförlust är att passivt värma

hudytan genom olika slags filtar och operationsklädsel. Ett enkelt lager reducerar värmeförlusten med endast 30 %. Ytterligare lager eller värmda filtar har ingen större additativ effekt, men ökar patientens komfort (Kurz, 2001).

Aktiv värme. Cirkulerande vattenmadrasser är designade för att transportera

värme via hudytan och placeras vanligtvis under patientens rygg (Hynson & Sessler, 1992). Kurz m fl (1993) påtalar dock att dessa är näst intill ineffektiva, eftersom en mindre mängd värme förloras från ryggsidan till madrassen på operationsbordet. Denna värmemetod är säkrare och mer effektivt om den

används på ovansidan eftersom den största metaboliska värmeförlusten elimineras på så sätt (Kurz, 2001).

Varmluftstäcke är en av de mest effektiva värmemetoderna (Karayan m fl, 1996; Ng m fl, 2003) och har fått stor genomslagskraft som metod för att undvika hypotermi perioperativt. Varmluftstäcket transporterar inte enbart värme till kroppen, den reducerar också värmeförluster från de täckta hudområdena (Bräuer m fl, 2003). Ett flertal studier visar att konvektionsvärme via varmluftstäcke är bättre än reflektionsvärme och passiv värmning, där samtliga studier redovisar en signifikant högre kärntemperatur i slutet av operationen hos de patienter som fått värme via varmluftstäcke (Broms m fl, 1994; Smith m fl, 2007; Agrawal m fl, 2003; Bennett m fl, 1994; Berti, 1997). Även om patienterna hade fått en

kombination av generell- och epiduralanestesi vilken utgör en hög riskfaktor för hypotermi, kan varmluftstäcke bidra till normotermi under långa operationer (Lindwall m fl, 1998).

Det finns olika typer av varmluftstäcke till exempel övre och nedre täcke. Det övre täcker bröstet, axlar, armar och handleder dock inte händerna, medan det nedre täcker från höfterna och nedåt. Vid en jämförelse mellan de båda täckena, framkommer att patienter som fått värme via nedre täcke blev normoterma snabbare (Motamed m fl, 2000) eftersom en större yta täcks reduceras

värmeförlusten i hela kroppen (Bräuer m fl, 2003). Genom att placera filtar som täckte varmluftstäcket kunde värmeförlust från täcket till omgivning reduceras. Därmed ökade den totala värmetillförseln. Vid användning av nedre

varmluftstäcke kunde effekten även förstärkas genom att noggrant stoppa om patientens överkropp (Camus m fl, 1993).

Varmluftstäckeapparaten består av en kraftkälla som innehåller en elektrisk värmare och en fläkt som genererar en luftström, denna luftström transporteras till en pappers-/plastfilt som blåses upp och skapar ett skal av varm luft runt patienten (Sessler m fl, 1990). Värmeflödet från kraftkällan till filten är en av de faktorer som påverkar effekten av värmesystemet (Bräuer m fl, 2003). Värmen från den varma luften transporteras via huden in i kroppen via konvektion (blodflöde), vilket innebär att områden med stora blodkärl proximalt till hudytan till exempel bröst, armhålor och ljumskar ger störst effekt (Geisbrecht m fl, 1994). Storleken på hudytan som är tillgänglig för värmning påverkar också effektiviteten

(Wadhwa m fl, 2007). Det finns olika sorters varmluftsapparater. I en studie av Geisbrecht m fl (1994) jämförs fyra olika kompletta system vad gäller den totala

värmetransporten och medel hudtemperatur, BairHugger-systemet var bäst följt av WarmTouch, Thermacare och Warmair-system.

Risker med all aktiv perioperativ värmning är brännskador. Risken för

brännskador beror på temperatur och hur lång tid värmaren används, den är också relaterad till perfusionen på det värmda området (Geisbrecht m fl, 1994).

Trots att varmluftstäcke anses vara den metod som bäst tillför värme perioperativt har den ett antal begränsningar. Operationsområdets storlek, operationsläge, och stora trauma förhindrar att metoden kan användas optimalt, därför kan hypotermi under anestesi vara svårt att undvika.

SYFTE

Syftet med föreliggande studie var att granska den vetenskapliga litteraturen avseende alternativa metoder för att förebygga peroperativ hypotermi hos vuxna patienter kontra varmluftstäcke.

METOD

Studien har genomförts som en litteraturstudie enligt Polit och Beck (2006), vilket innebär att inhämta och summera kunskap inom det aktuella området på ett

objektivt sätt. Kunskapen ska inte endast beskrivas utan kritiskt granskas, det vill säga att studien ska redogöra för likheter och skillnader samt om möjligt förklara de erhållna resultaten. Först formulerades ett problem, därefter upprättades inklusions- och exklusionskriterier. Nästa steg blev att utforma en sökstrategi, sökord bestämdes som ansågs relevanta för studiens syfte. Det sista steget innebar att sökningen påbörjades efter att MeSH-termer fastställts för aktuella sökord i respektive databas. Ett av sökorden, forced air warming, fick användas i

fritextsökning eftersom MeSH-term saknades. Följande MeSH-term/sökord har använts i sökningen: hypothermia, anesthesia, intraoperative care och forced-air warming. Sökorden användes först enskilt, för att sedan genom olika

kombinationer snäva in sökningen till en hanterbar mängd relevanta abstrakt och artiklar (tabell 1) som svarade mot de uppsatta kriterierna. Sökning av artiklar genomfördes i databaserna PubMed, CINAHL samt The Cochrane library. Under litteratursökningen erhölls ett stort antal abstrakt (115 i PubMed, nio i CINAHL samt 83 i The Cochrane library) och de som tycktes överensstämma med syftet valdes ut för genomläsning av författarna var för sig. Abstrakten diskuterades, därefter togs beslut om vilka artiklar som verkade relevanta för syftet i denna studie, dessa hämtades i fulltext för genomläsning av författarna var för sig (104 i PubMed, fem i CINAHL och 55 i The Cochrane library varav en del var dubbletter). Polit och Beck (2006) påtalar att detta görs för att minimera

subjektivitet. Därefter diskuterades de utvalda artiklarna gemensamt gällande artiklarnas syfte, metod och resultat. Sedan togs beslut om vilka artiklar som skulle inkluderas det vill säga granskas vetenskapligt och kvalitetsmässigt till resultatet i litteraturstudien. Totalt 12 artiklar valdes ut som svarade mot syftet. Två artiklar av intresse föll bort, en på grund av språk och en på grund av fulltext artikel inte kunde erhållas enligt uppsatta kriterier, vilket innebar att tio artiklar inkluderades. En manuell granskning av relaterade artiklar till både abstrakt och utvalda artiklars referenslistor utfördes i ett försök att inkludera största möjliga material. Sökorden användes även vid manuell sökning i de till kliniken länkade vetenskapliga tidningar av samma anledning.

Avgränsningar

Inklusionskriterier; artiklarna skall vara skrivna på engelska, publicerade under de senaste tio åren, artiklarna skall ha ett abstrakt och vara tillgängliga i fulltext via Malmö högskolas databas eller från de till klinikens hemsida länkade

vetenskapliga tidningar. Artiklarna skall beskriva studier utförda på vuxna människor (19+ år). De beskrivna metoderna ska i studierna jämföras med varmluftstäcke. Exklusionskriterier; artiklar som berör thoraxkirurgi och neurokirurgi eftersom hypotermi används preventivt under dessa anestesier.

Sökresultat

Tabell 1. Databas, sökord/MeSH-term, antal träffar, lästa abstrakt, lästa artiklar samt använda artiklar och dubbletter.

Databas MeSH-term/sökord inklusive limits Träffar Lästa abstrakt Lästa artiklar Använda artiklar/ Dubbletter PubMed Hypothermia 444 080306 Anesthesia 7 542 Intraoperative care 1 316

Forced-air warming, fritext 55 29 28 9 Hypothermia AND anesthesia 48 16 12 3/3 Hypothermia AND intraoperative care 18 14 14 4/4 Hypothermia AND forced-air

warming 25 15 15 7/7 Anesthesia AND intraoperative care 94

Anesthesia AND forced-air warming 15 13 10 5 /5 Intraoperative care AND forced-air

warming 11 10 9 5/5 Hypothermia AND anesthesia AND

intraoperative care 6 2 2 1/1 Hypothermia AND anesthesia AND

forced-air warming 9 6 5 3/3 Hypothermia AND intraoperative care

AND forced-air warming 8 7 6 4/4 Anesthesia AND intraoperative care

AND forced-air warming

3 2 2 2/2 Hypothermia AND intraoperative care

AND anesthesia AND forced-air warming

Tabell 2 forts. Databas, sökord/MeSH-term, antal träffar, lästa abstrakt, lästa artiklar samt använda artiklar och dubbletter.

Databas MeSH-term/sökord inklusive limits Träffar Lästa

abstrakt Lästa artiklar Använda artiklar/ Dubbletter

CINAHL Hypothermia inkl.limits 221

Anesthesia 281

Intraoperative-Care 253

Forced-air warming 4 2 1 1/1 Forced-air warming AND

hypothermia

3 1 1 Forced-air warming AND anesthesia

Forced-air warming AND

intraoperative care 1 0

Hypothermia AND anesthesia 4 1 1 Hypothermia AND intraoperative

care 10 3 1

Anesthesia AND intraoperative care 20 1 1 Hypothermia AND intraoperative

care AND anesthesia 1 1 Hypothermia AND anesthesia AND

forced-air warming 0

Hypothermia AND intraoperative care AND forced-air warming

2 Anesthesia AND intraoperative care

AND forced-air warming 0 The Cochrane library Hypothermia inkl.limits 226 Anesthesia 11 836 Intraoperative care 884 Forced-air warming 61 31 18 9/8 Hypothermia AND forced-air

warming 29 15 12 5/5 Anesthesia AND forced-air warming 19 11 6 5/5 Intraoperative care AND forced-air

warming 13 10 8 5/5 Forced-air warming AND

hypothermia AND anesthesia 9 6 4 3/3 Forced-air warming AND

hypothermia AND intraoperative care

10 8 6 3/3

Forced-air warming AND

hypothermia AND anesthesia AND intraoperative care

2 2 1 1/1

Totalt 10

Sökningen resulterade i totalt tio artiklar som motsvarade denna studies syfte, dessa är markerade med en * i referenslistan.

Artiklarnas vetenskapliga och kvalitativa bedömning

Utifrån Polit & Becks (2006) bedömningskriterier för den vetenskapliga

kvaliteten utarbetades en mall (bilaga 1) som låg till grund för bedömning av de tio utvalda artiklarna. Därefter gjordes valet att använda Carlsson och Eimans (2003) formulär (bilaga 2) för bedömning och poänggradering av kvantitativa artiklar eftersom detta hade en gradering i fyra nivåer. Dessutom följde strukturen efter smärre justeringar Polit och Becks (2006) mall för vetenskaplig granskning, vilket innebar att ett gemensamt bedömningsformulär därefter kunde utarbetas. Bedömning av artiklarna påbörjades efter en diskussion och beslut om hur bedömningsmallarna för vetenskaplig granskning och poängbedömning av kvalitet skulle användas. Granskning av artiklarna gjordes av författarna var för sig för att i största utsträckning undvika subjektivitet. Bedömningsformulär ifylldes också först separat för att sedan sammanföras i denna studies

gemensamma bedömningsformulär. Detta gjordes för att undvika att granskningen vilade på författarnas tyckande, för att få en gemensam bedömningsgrund.

Samtliga granskade artiklar värderades till kvalitet av grad I eller II.

Artiklarnas databearbetning och analys

Analysen av artiklarna påbörjades efter att en artikelmatris (bilaga 3) över dessa hade upprättats. Matrisen gav en sammanfattning över den sortering, granskning och kvalitetsbedömning som gjordes i det inledande skedet. Artiklar genomlästes ett flertal gånger för att finna likheter och skillnader och finna vari skillnaderna mellan metoderna bestod. De utvalda studiernas metod, urval och resultat

granskades kritiskt för att finna dess vetenskapliga kvalitet. För att få en översikt över de i studierna förekommande åtgärder, använda metoder och slutligt resultat upprättades ytterligare en tabell (bilaga 4) som delvis ligger till grund för

databearbetning, analys och resultatdel i denna litteraturstudie. En integrerad analys av de utvalda artiklarna utfördes, vilket innebar att tre teman framkom; tillföra värme genom huden, jämförelse med varmluftstäcke, metodernas positiva faktorer. Tillföra värme genom huden kunde därefter indelas i två undergrupper; hudytans storlek och ökat blodflöde genom påverkan av perifera kärl. I temat jämförelse med varmluftstäcke gjordes en indelning i redistributionsfasen –

anestesins första timme samt linjära fasen och platåfasen – anestesins andra timme till operationsslut. Resultatet presenteras under motsvarande rubriker.

RESULTAT

Tio vetenskapliga, kvantitativa artiklar ligger som grund till resultatet i denna litteraturstudie. I alla de funna artiklarna i föreliggande studie beskrivs metoder som innebär att tillföra värme aktivt genom huden. Metoderna är:

• varmvattendräkt (water warming garment) • kolfiberfilt (resistive heating)

• elektrisk värmedyna (electric heating pad) • strålningsvärme (radiant warming)

• pulsativt negativt tryck med lokalt applicerat varmt vatten (locally applied warm water and pulsating negative pressure)

För läsbarhetens skull benämns metoden locally applied warm water and

pulsating negative pressure som pulserande negativt tryck, för att lättare särskilja denna från varmvattendräkten.

Resultaten redovisas genom följande rubriker: • Tillföra värme genom huden

Hudytans storlek

Ökat blodflöde genom påverkan av perifera kärl. • Jämförelse med varmluftstäcke

Redistributionsfasen – anestesins första timme

Linjära fasen och platå fasen - anestesins andra timme till operationsslut • Metodernas positiva faktorer

Tillföra värme genom huden

Av de fem åtgärderna fokuserade tre av dem på storleken av den uppvärmda ytan, medan de två andra bygger på att värmetillförseln sker genom en påverkan av de perifera kärlen.

Både varmvattendräkt (Janicki m fl, 2001; Janicki m fl, 2002), kolfiberfilt

(Matsuzaki m fl, 2003; Negishi m fl, 2003) och elektrisk värmedyna (Leung m fl, 2007; Ng m fl, 2006) innebar en ökad möjlighet att värma en större yta samt en anpassning till operationsområdet. Metoderna med strålningsvärme (Lee m fl, 2004; Torrie m fl, 2005; Wong m fl, 2004) och pulsativt negativt tryck (Rein m fl, (2007) innebar att värmningen av huden gav ett ökat blodflöde genom en

påverkan på perifera kärl, de arteriovenösa shuntarna. Detta medförde en ökad värmetillförsel till kroppens kärna.

Hudytans storlek

Water warming garment, varmvattendräkt består av tre delar, en temperatursensor, en värmepump och det cirkulerande specialkonstruerade formplagget genom vilket det varma vattnet cirkulerar (Janicki m fl, 2001, Janicki m fl, 2002). Formplagget är designad som en tvådimensionell förpackning, vilket gör att det får en tredimensionell form när den omger patienten. Designen av plagget innebär att det kan moduleras för att täcka olika områden av kroppen samt exponera endast det område som krävs beroende av operationstyp. Om formplagget täcker både de anteriora och posteriora delarna av kroppen samt armar och ben

motsvarar detta 70-80 % av den totala kroppsytan. En datorkontrollerad värmepump justerar det cirkulerande vattnet mellan 34ºC-38,5ºC för att

kontrollera patientens temperatur (Janicki 2001). Janicki m fl (2002) anger 36,8ºC som måltemperatur, vilken mäts och regleras med hudsensorer. Patienten placeras i den med vatten förfyllda dräkten före anestesiinduktionen.

Resistive heating, levererar värme genom att sända 15V likström genom en semipermiabel kolfiberfilt. Upp till sex delar av den speciella väven kan kopplas till en dator som reglerar temperaturen mellan 37-42ºC (Negishi m fl, 2003). Delarna kan användas i olika kombinationer och kan värma flera olika områden av kroppen samtidigt, utan att ha kontakt med varandra, under nästan alla typer av operationer (Matsuzaki m fl, 2003).

Electric heating pad är en elektrisk värmedyna av storleken 104×45 cm som placeras under patienten. En förvärmd geldyna, insvept i ett lakan placeras mellan

patienten och värmedynan. Värmesystemet ställs på 39ºC och startas 10 minuter före patienten överflyttas till operationsbordet (Ng m fl, 2006; Leung m fl, 2007).

Ökat blodflöde genom påverkan av perifera kärl

Radiant warming device; Suntouch, strålningsvärme är ett system som använder infraröd B strålning till att värma patienten. Strålningen riktas mot hud som är rik på perifera kärl, arteriovenösa shuntar, till exempel ansikte, övre delen av bröstet, handflator eller fotsulor. Förutom en lokalt producerad värme i hudens blodkärl sker en ökning av det venösa återflödet, vilket resulterar i en ökning av

kroppsvärmen totalt (Lee m fl, 2004; Torrie m fl, 2005). Strålningen ges över en yta av 20×30 cm med en energiintensitet av 100mW/m2 med värmaren placerad 40 cm ovanför patienten (Wong m fl, 2004). Patientens hudtemperatur

monitoreras via en hudtemperatursensor som är placerad i centrum av värmarens strålningsfält. Denna indikerar också korrekt avstånd mellan hud och värmare. Värmestrålningen reduceras om värmekälla placeras för nära patienten. Flera larmfunktioner monitorerar hudtemperaturen, 37-41ºC och aktiveras om sensorn inte fäster på huden under värmaren samt om hudtemperaturen blir för låg eller för hög (Wong m fl, 2004).

Pulsative negative pressure and locally applied warm water, pulserande negativt tryck utgörs av en tubformad plexiglaskammare som täcker en arm och hand. Denna är fäst vid överarmen via en vattentät muff och fylls till ¾ med

cirkulerande vatten, 3,5 l/min, med en temperatur av 42,5ºC. Ett pulsativt negativt tryck appliceras i kammaren, växlade mellan 0/40 mm Hg i tidsintervall 7/10 sek. Metoden bygger på att mekanisk uttänjning av perifera blodkärl åsidosätter det termoregulatoriska svaret, vilket möjliggör transport av värme från den externa värmekällan, det cirkulerande vattnet, till det perifera blodet och därmed till kroppskärnan (Rein, 2007).

Jämförelse med varmlufttäcke

Ingen av de funna åtgärderna för aktiv värmning under anestesi för att undvika hypotermi har visat sig kunna eliminera det första temperaturfallet i

redistributionsfasen efter anestesiinduktionen.

Redistributionsfasen - anestesins första timme

Kärntemperaturen sjönk initialt hos alla patienter oavsett anestesityp, operationstyp och -längd samt värmningsmetod under den första timmen av anestesin.

I en prospektiv randomiserad och kontrollerad studie (RCT) av Janicki m fl (2001) med 53 patienter som genomgick öppen bukkirurgi under generell anestesi jämfördes övre varmluftstäcke, 43°C, startad efter anestesiinduktion, med

varmvattendräkt, 36.8°C som startades före induktion. Det initiala

temperaturfallet under redistributionsfasen var statistiskt signifikant lägre vid användande av varmvattendräkt. Detta resulterade i att denna grupp hade en statistiskt signifikant högre medelkärntemperatur både vid hudincision och efter en timmes operationstid. Liknande resultat framkom i Janicki m fl. (2002) en RCT-studie där syftet var att jämföra samma två värmningsstrategier och om dessa hade förmåga att bibehålla normotermi under levertransplantation, vilket är

en operation som medför ett stort antal riskfaktorer för hypotermi (massiv vätskeinfusion, lång operationstid, sänkt leverenergiproduktion och implantation av kallt transplantat). Urvalet i denna studie var 24 patienter där värmningen innebar att hälften av patienterna fick värme via övre och nedre varmluftstäcken, 43°C, vilka startades efter anestesiinduktionen. Genom att använda två täcke kunde 50- 60 % av kroppsytan värmas. Den andra hälften av patienterna

placerades i varmvattendräkten, 36, 8°C, före anestesiinduktionen. Resultatet blev att patienterna i gruppen med varmvattendräkt var konstant mer normoterma peroperativt. Medelkärntemperaturen var signifikant högre vid incision, en timme efter incision och vid operationsslut i gruppen med varmvattendräkt än de med varmluftstäcke. En signifikant högre kärntemperatur noterades även vid

inläggning av transplantat och reperfusion. Kärntemperaturen var signifikant högre vid ankomst till postoperativ avdelning i den grupp som värmdes med varmvattendräkt. Både Janicki m fl (2001) och Janicki m fl (2002) påtalade att varmvattendräkten innebar att 70-80 % av kroppsytan kunde värmas.

Matsuzaki m fl (2003) och Negishi m fl (2003) jämförde kolfiberfilt med

varmluftstäcke. I en RCT-studie av Matsuzaki m fl (2003) med hypotesen att båda metoderna bibehåller kärntemperaturen lika bra genomgick 24 patienter

laparoskopisk kolecystektomi med en operationstid kring en och en halv timme under generell anestesi. Kolfiberfilten täckte armar, bröst och båda benen, höll en temperatur på 38°C och startades efter anestesiinduktionen. Värmningen med det övre varmluftstäcket med temperaturen inställd på medium påbörjades även den efter induktionen. Temperaturfallet under de första 30 minuterna visade ingen statistisk signifikans mellan de båda grupperna. Negishi m fl (2003) studerade metoderna i en RCT studie med 24 patienter som genomgick stor bukkirurgi i cirka fyra timmar under kombinerad generell och epiduralanestesi. En arm, bröst och båda benen kunde täckas på de patienter som fick kolfiberfilt och värmningen med en temperatur på 42°C startades precis före anestesiinduktionen. De patienter som värmdes via varmluft fick ett nedre täcke med hög värme som startades före anestesiinduktion. Kärntemperaturen i grupperna sjönk den första timmen med cirka 1°C, ingen statistisk signifikans framkom.

Värmning med elektrisk värmedyna eller varmluftstäcke var metoder som jämfördes i två RCT-studier utförda av Ng m fl (2006) och Leung m fl (2007). Ng m fl (2006) studie utgick från hypotesen att elektrisk värmedyna bibehöll kroppstemperaturen lika effektivt som varmluftstäcke under total knäplastik. Studien omfattade 60 patienter som fick kombinerad epidural och spinalanestesi, som varade cirka två timmar. Hälften av patienterna värmdes med en elektrisk värmedyna, inställd på 39 °C som startades tio minuter före patienten lades över på operationsbordet. Mellan värmedynan och patienten placerades en förvärmd geldyna, täckt med ett lakan. Resterande patienter (30) fick ett övre

varmluftstäcke, 43 °C, mellan en dubbelvikt bomullsfilt. Värmen startades efter anestesiinduktionen i denna grupp. Resultatet visade att temperaturen sjönk under den första timmen, men ingen statistisk signifikans mellan grupperna kunde påvisas. Leung m fl (2007) använde samma metoder i sin studie med 60 patienter som genomgick elektiv laparotomi som varade mer än fyra timmar under generell anestesi. Den elektriska värmedynan placerades på operationsbordet och värmdes till 39 °C, tio minuter före patientens ankomst. Precis som i Ng m fl (2006) studie placerades en förvärmd geldyna, täckt med lakan, mellan patienten och den elektriska värmedynan. Leung m fl (2007) påpekade att en dubbelvikt bomullsfilt täckte bröst och armar. Även i denna studie användes ett övre varmluftstäcke,

43 °C, startad efter anestesiinduktionen. Resultatet visade ett snabbt initialt temperaturfall på cirka en halv grad under de första tio minuterna i båda grupperna. Därefter sjönk temperaturen djupare den första timmen hos de patienter som fått värme via elektrisk värmedyna, statistiskt signifikant.

Lee m fl (2004) hade som syfte i en RCT-studie att jämföra strålningsvärme med varmluftstäcke hos de patienter som genomgick elektiva och akuta, icke kardiella operationer som förmodades pågå mer än två timmar. Patienterna i de olika grupperna fick antingen generell, spinal- eller annan anestesi, vilket var

anestesiologens beslut. Strålningsvärmen riktades mot en handflata och startades efter anestesiinduktionen. Hos de patienter som fick värme via varmluftstäcke användes ett övre eller nedre täcke som startades vid samma tidpunkt. Under de första 30 minuterna sjönk kärntemperaturen med cirka 0,8°C i de båda grupperna, statistisk signifikans saknades mellan grupperna. Samma metod använde Torrie m fl. (2005) i en RCT studie som omfattade 56 manliga patienter som genomgick elektiv transurethral resektion av prostata (TURP) under spinalanestesi, med en operationstid på cirka en timme. Patienterna värmdes antingen med ett övre varmluftstäcke 43 °C, eller via strålningsvärme på en handflata, 41°C. Båda metoderna startades efter uppläggning i benstöd. Under anestesin första timme fanns ingen statistiskt signifikans i medeltemperatur mellan grupperna, däremot fanns en statistisk signifikant temperatursänkning över tiden i båda grupperna. Författarna registrerade även temperaturkomfort med en Verbal Analog Skala (VAS) 1-10, eftersom patienterna var vakna. Värmen reducerades om VAS var mer än 8 eller på patientens begäran. Det fanns dock ingen signifikant skillnad i temperaturkomfort eller önskemål om temperaturreducering mellan grupperna. I en tredje RCT studie som jämförde strålningsvärme med varmluftstäcke (Wong m fl., 2004) utvärderades effekten av strålningsvärme för att bibehålla intraoperativ normotermi, hos 38 kvinnor som genomgick laparoskopisk kolecystektomi med operationstid på cirka en timme, under generell anestesi. Strålningsvärmen, 41°C riktades mot ansiktet, och tunna filtar placerades över torso, armar och ben. Till kontrollgruppen användes varmluftstäcke, 43°C som startades efter att

operationsklädseln var lagd. Temperatursänkningen var lika i de första tolv

minuterna efter induktion i båda grupperna. Därefter skilde sig medeltemperaturen åt för att i varmluftsgruppen vara något högre i slutet av operationen. Skillnaden var inte statiskt signifikant.

Pulserande negativt tryck använde Rein m fl (2007) i en RCT studie för att reversera perioperativ hypotermi. Där 20 patienter som genomgick laparotomi för stor bukkirurgi med en operationstid på mer än två timmar inkluderades. Som jämförande metod användes ett övre plus eventuellt ett nedre varmluftstäcke, vilket/a startades efter att operationsklädseln var lagd. Pulsativt negativt tryck startades efter anestesiinduktion, vilket var tio minuter tidigare än starten av varmluftstäcke. Det fanns inte någon skillnad i temperatursänkning under anestesins första 50 minuter mellan grupperna. Medeltemperatursänkningen var 0.7°C i detta tidsintervall (Rein m fl, 2007).

Linjära fasen och platå fasen - anestesins andra timme till operationsslut De patienter som fick värme via varmvattendräkt vid laparotomi under generell anestesi, hade statistisk signifikant högre temperatur än de med varmluftstäcke efter den första timmen och fram till operationsslut (Janicki m fl, 2001, Janicki m fl, 2002). Trots inläggande av kallt levertransplantat och reperfusionstid hade

patienter med varmvattendräkt statistisk signifikant högre temperatur än patienterna med varmluftstäcke (Janicki m fl, 2002). Det framkom även en skillnad rörande grupperna med varmlufttäcke i de båda studierna. Janicki m fl (2001) fann vid användande av övre täcke att 22 % av patienterna var hypoterma vid operationsslut och 24 % vid ankomst till uppvakningsavdelning. Två timmar efter anestesi var 7 % fortfarande hypoterma. Däremot kunde Janicki m fl (2002) som använde både övre och nedre varmluftsfilt samtidigt, visa att ingen i

grupperna var hypoterma vid ankomst till postoperativ avdelning, men de som värmts med varmvattendräkten hade en signifikant högre temperatur. Denna skillnad kunde inte verifieras efter två timmars vistelse på den postoperativa avdelningen.

Vid användande av kolfiberfilt i jämförelse med ett nedre varmluftstäcke till patienter som genomgick stor bukkirurgi under generell anestesi och

epiduralbedövning påvisades ingen statistisk signifikans mellan grupperna. Temperaturen steg efter det initiala temperaturfallet i båda grupperna under resterande tid av operationen som varade fyra timmar (Negishi m fl, 2003). Matsuzaki m fl (2003) gjorde samma iakttagelser vid laparoskopisk

kolecystektomi, trots en kortare operationstid, generell anestesi och ett övre varmluftstäcke.

Ng m fl (2006) visade att värme via elektrisk värmedyna till patienter som fått spinal-/epiduralanestesi vid knäplastik, var likvärdig den som gavs via övre varmluftstäcke för att bibehålla kroppstemperatur, ingen statistisk signifikans påvisades mellan metoderna. Däremot fann Leung m fl (2007) motsägande resultat vid stor bukkirurgi över fyra timmar och generell anestesi. Hos de patienter som fick värme via övre varmluftstäcke började medeltemperaturen att stiga efter 60 minuter för att återgå till utgångstemperatur efter 320 minuter. Den jämförda gruppen av patienter med elektrisk värmedyna hade ett fortsatt långsamt temperaturfall. Efter 275 minuter var temperaturen under 36˚C, för att därefter kvarligga på denna nivå, en grad under utgångstemperaturen, under resterande tid av anestesin. Det fanns en statistik signifikans i temperaturförändring mellan grupperna.

I två av studierna som fått strålningsvärme (Torrie m fl, 2005; Wong m fl, 2004) varade operationerna kring en timme och ingen statisk signifikans i temperaturfall framkom mellan dem eller de som värmdes med övre varmluftstäcke. Båda metoderna hade samma förmåga att bibehålla kärntemperaturen. De patienter som fick spinalbedövning vid TURP, transuretral prostatectomi (Torrie m fl, 2005) hade en aning högre sluttemperatur är de som fick generell anestesi under laparoskopisk kolecystektomi (Wong m fl, 2004). Vidare påpekade Wong m fl. (2004) att efter det första temperaturfallet hade patienterna med varmluftstäcke något högre medeltemperatur, dessutom påtalades att dessa hade ett något högre BMI. Lee m fl (2004) visade att vid operationer som antogs pågå längre än två timmar under generell-, spinal- eller annan anestesi steg temperaturen mot det normala hos de patienter som värmts med övre eller nedre varmluftstäcke. Hos de patienter som fått strålningsvärme låg temperaturen kvar på samma låga nivå under resterande tid av anestesin. Denna skillnad var statistisk signifikant under hela perioden. Enligt resultattabell över demografiska data framkom att i gruppen med varmluftstäcke fanns en större andel som fått spinalbedövning. Vid slutet av anestesin var 37 % av patienterna som fick strålningsvärme och 26 % av dem som fick värme genom varmluftstäcke hypoterma, men statistisk signifikans saknades.

Hos den grupp av patienter som erhöll pulsativt negativt tryck som värmemetod återvände temperaturen till utgångsvärdet efter 130 minuter. De patienter som värmdes med övre och eventuellt nedre varmluftstäcke låg kvar på den låga temperaturnivå som fanns efter 80 minuters anestesi, cirka 1˚C under

utgångstemperaturen som var 37˚C, ett resultat som var statistiskt signifikant (Rein m fl, 2007).

Metodernas positiva effekter

Fyra av de i resultatet framkomna metoderna hade enligt författare i de inkluderade artiklarna en gemensam positiv faktor av betydelse – metoderna innebar att värmning kan påbörjas före anestesiinduktion. Janicki m fl (2001) och Janicki m fl (2002) påtalade fördelen med att kunna lägga patienten i den

förvärmda varmvattendräkten redan innan induktionen. Negishi m fl (2003) påbörjade också värmning med kolfiberfilt före induktionen, medan Matsuzaki m fl. (2003) valde att starta de olika gruppernas värmning samtidigt efter induktion. Patienterna bibehöll kärntemperaturen under anestesin samt ingen statistisk signifikant skillnad i temperatur fanns vid ankomst till postoperativa avdelningen. Vid användning av elektrisk värmedyna var denna redan förvärmd och startad före anestesiinduktionen (Ng m fl, 2006; Leung m fl, 2007). Även tekniken med pulserande negativt tryck (Rein m fl, 2007) möjliggjorde en start före

anestesiinduktion.

En annan faktor var att metoden med strålningsvärme inte inkräktade på operationsområdet (Lee m fl, 2004; Wong, m fl., 2004; Torrie m fl, 2005) och kunde pågå under förberedelsetiden då invasiva katetrar, urinkateter samt

desinfektion och klädsel av operationsområde pågick (Wong m fl, 2004). Samma fördelar påtalades även av Rein m fl (2007) som använde pulsativt negativt tryck. Leung m fl (2007) framförde fördelen med att placera värmedynan under

patienten, vilket innebar att operationsområdet hölls fritt. Negishi m fl (2003) och Matsuzaki (2003) framhöll att kolfiberfilten kunde värma en stor del av hudytan under de flesta operationer. Vilket överensstämmer med Janicki m fl (2001) och Janicki m fl (2002) gällande varmvattendräkt. En fördel med att använda elektrisk värmedyna var lägre kostnad samt lätthet att rengöra densamma (Ng m fl, 2006; Leung m fl, 2007). Även Wong m fl (2004) påtalade att strålningsvärme gav en lägre kostnad över tid.

Sammanfattning

Resultatet som framkom visade att två metoder var bättre än varmluftstäcke; varmvattendräkt (Janicki m fl, 2001; Janicki m fl, 2002) och pulserande negativt tryck med varmvatten (Rein m fl, 2007). Båda metoderna användes under långa operationer under generell anestesi och patienterna hade en signifikant högre temperatur vid slutet av operationerna än de patienterna med varmluftstäcke. Kolfiberfilt var lika effektivt som varmluftstäcke både under generell anestesi (Matsuzaki m fl, 2003) och i kombination med epidural anestesi oavsett operationslängd (Negishi m fl, 2003). Vad gäller elektrisk värmedyna var

resultaten motsägande. Metoden visade sig vara lika effektiv som varmluftstäcke vid korta operationer vid spinal/epiduralbedövning. Ingen av patienterna hade en sluttemperatur under 36˚C (Ng m fl, 2006). Däremot fann Leung m fl (2007) att denna metod vid längre operationer under generell anestesi innebar att

temperaturfallet fortsatte kontinuerligt under anestesin hos den grupp som värmdes med den elektriska värmedynan, men hos dem som värmdes med varmluftstäcke steg temperaturen till utgångsvärde. Strålningsvärme var inte lika effektiv i att bibehålla kroppstemperatur vid långa operationer under generell anestesi jämfört med varmluftstäcke (Lee m fl, 2004), denna skillnad var statiskt signifikant. Även vid korta operationer under generell anestesi fanns en skillnad, dock ej signifikant, mellan de olika åtgärderna (Wong m fl, 2004). Medan Torrie m fl (2005) fann att strålningsvärme inte var lika effektivt vid korta operationer under spinalanestesi, där varmluftstäcke gav en signifikant högre temperatur vid slutet av operationen.

DISKUSSION

Diskussionen inleds med en diskussion kring studiens metod därefter följer resultatets diskussion. Studien avslutas med slutsats samt förslag till framtida forskning.

Metoddiskussion

Författarna av denna studie valde att göra en litteraturstudie för att finna aktuell kunskap, utveckling och eventuellt nya metoder när det gäller peroperativ värmning. Syftet med föreliggande studie var att granska den vetenskapliga litteraturen avseende alternativa metoder för att förebygga peroperativ hypotermi hos vuxna patienter kontra varmluftstäcke. Att göra en empirisk studie med samma syfte faller utanför denna kursens ram, både i tid och ekonomiskt. En felkälla som kan påverka resultatet är att detta bygger på tolkningar av andras resultat.

Sökningarna gjordes initialt från ett brett perspektiv då författarna

förutsättningslöst ville fånga andra metoder som studerats i jämförelse med

varmluftstäcke. En begränsning sattes till de senaste tio åren eftersom vi ville hitta nyare metoder som använts i kliniken. Ett annat inkluderingskriterie var att

artiklarna skulle vara skrivna på engelska eller skandinaviskt språk, vilket innebar att en artikel skriven på japanska föll bort. Artiklarna skulle vara tillgängliga i fulltext över Malmö högskolas databaser och tidskrifter eller till klinikens länkade vetenskapliga artiklar på hemsidan då det fanns en tidsbegränsning i

artikelsökning. En artikel av intresse kunde därför inte inkluderas, trots ett abstrakt som verkade relevant. Avgränsningar gällande anestesi- eller operationstyp har inte använts för att få ett brett perspektiv. Dock gjordes en avgränsning mot neuro- och thoraxkirurgi eftersom hypotermi används i

preventivt syfte under dessa operationer. Barn utgör en grupp som kräver speciell behandling och eftersom vi arbetar mestadels med vuxna patienter, användes all adult (PubMed, CINAHL) och not child (The Cochrane library) som avgränsning. För att göra en snävare sökning användes fritextsökningen forced-air warming. Ingen specificering av teknik gjordes, utan sökningarna omfattar all värmning med varmluftsfläkt oavsett typ. Användning av engångs-eller flergångstäcke samt övre, nedre eller helkroppstäcke har inte heller specificerats. Detta innebar

inkluderades. Möjligtvis har avgränsningarna medfört en allt för snäv sökprofil. Ett annat val av sökord kunde möjligen ha medfört ett annat resultat.

Sökningar gjordes i flera databaser för att på så sätt fånga upp så många artiklar som möjligt. Enligt Goodman (1997) bör sökningar utföras i flera olika databaser, eftersom dessa täcker olika område. Datainsamling skedde i PubMed, CINAHL samt The Cochrane library. Ett av de första problemen var att CINAHL ändrade sin databas, vilket medförde att den första sökningen som gjordes inte gick att upprepa. Mycket tid gick åt till att försöka få fram dessa ursprungliga artiklar från CINAHL men resultatet var magert. Ett gemensamt beslut togs då att acceptera de funna artiklarna eftersom ett relevant antal hade hittats och en tidsgräns var satt för litteratursökningen.

För att fånga så många artiklar som möjligt, lästes en stor andel abstrakt igenom för att avgöra om artikeln var relevant och för att förhindra att artiklar av intresse valdes bort. Även artiklarnas referenslistor och related articles lästes noggrant igenom vilket innebar att stort antal dubbletter hittades. Inga nya artiklar erhölls, vilket innebar att materialet uttömts. Av de totalt tolv funna artiklarna kunde tio användas efter den vetenskapliga granskningen. De utvalda artiklarnas studier är kvantitativa, vilket överensstämmer med problemet och syfte. Alla studierna är randomiserade, kontrollerade och prospektiva vilket enligt Jadad (2001) innebär att undersökningarna studerar effekterna av två eller flera interventioner hos ett antal individer. Dessa fördelas till någon av interventionerna i slumpmässig ordningsföljd. Polit & Beck (2006) påtalar att RCT studie innebär likvärdiga grupper med kontroll av yttre påverkan, medan Jadad (2001) påpekar att inte ens en perfekt utförd randomisering kan förhindra risken för slumpmässigt uppkomna skillnader mellan grupperna som kan påverka utfallet. Sökningen medförde inga kvalitativa artiklar vilket kan förklaras med val av sökord samt vinkling av problemet, eftersom det var olika metoder som efterfrågades. Om patienternas upplevelse av hypotermi hade studerats kunde detta eventuellt ha medfört ett annat resultat.

Artiklarnas vetenskapliga kvalitet bedömdes av författarna var för sig utifrån en förlaga av Polit och Beck (2006). Likaledes gjordes en kvalitetsbedömning av artiklarna efter en förlaga av Carlsson och Eiman (2003) gällande kvantitativa studier. Detta protokoll valdes eftersom det gav en möjlighet till gradering i poängsättning. Fördelen med att använda dessa protokoll som i sin struktur följer IMRAD (Introduktion, Metod, Resultat, Analys och Diskussion), var att de kunde sammanföras till ett gemensamt redovisningsprotokoll. Genom att använda dessa mallar och därefter diskutera dess resultat blev bedömningen i sig mindre

subjektiv samt innebar att alla artiklar bedömdes lika. I arbetet som

anestesisjuksköterska finns kunskapen om vikten att undvika hypotermi och i det dagliga arbetet finns en rutin på att använda olika omvårdnadsåtgärder. Denna kunskap har naturligtvis påverkat sökningen av artiklarna, förståelsen vid genomläsning av abstrakt och framförallt vid kvalitets-och poängbedömning av artiklarna.

I de utvalda studierna för kvalitetsgranskning fanns det två artiklar (Janicki m fl, 2001; Janicki m fl, 2002) som är skrivna av samma författare men med olika medförfattare. Två andra artiklar (Ng m fl, 2006; Leung m fl 2007) hade en gemensam medförfattare. Metoddelen i respektive artiklar granskades noga för att kontrollera att det inte var samma studie som avsågs. Studierna skiljer sig dock

eftersom det rör sig om olika operationstyper i de två första artiklarna samt i det senare fallet olika typ av anestesi. Eftersom detta är faktorer som har en inverkan på hypotermi ansågs artiklarna vara av vikt för resultatet och artiklarna

inkluderades efter diskussion. Beslutet grundade sig även på att kriterierna för vetenskaplighet och kvalitetsgrad ansågs vara uppfyllda.

Då endast ett mindre antal artiklar (10) om alternativa metoder till varmluftstäcke framkom, kan det innebära att detta ämne inte studerats eller utvecklats närmre. En tänkbar felkälla enligt Goodman (1993) är att studier med positiva fynd publiceras mer ofta än de negativa. Jadad (2001) benämner detta som

publikationsbias, statistiskt signifikanta resultat publiceras oftare än de med icke signifikant resultat. Vidare anges att en större andel av studier med positivt resultat blir publicerad på engelska, språkbias samt att vissa länder publicerar endast positiva resultat, publikationslandsbias. En annan faktor som kan tänkas ha samband och påverka är studierna berör medicinsk teknik, företagen för

produkterna gagnas inte av negativa studier. I föreliggande studie var bortfallet av artiklar vid första urvalet litet, en artikel valdes bort på grund av språk och en studie kunde ej erhållas i fulltext utifrån de uppsatta kriterierna. Sökningen gav två studier (Lee m fl, 2004; Leung m fl, 2007) som visar ett negativt resultat med avseende på syftet.

Resultatdiskussion

Syftet med föreliggande studie var att granska den vetenskapliga litteraturen avseende alternativa metoder för att förebygga peroperativ hypotermi hos vuxna patienter kontra varmluftstäcke. Enligt Polit & Beck (2006) skall en

litteraturstudie inte endast beskriva resultatet i de granskade artiklarnas resultat. Målet är att hitta styrkor och motsägelser samt att föreslå möjliga förklaringar och svagheter. Resultatet visade att det är komplicerat att undvika hypotermi under anestesi. Det är ett flertal faktorer som påverkar effektiviteten och resultaten av de olika värmemetoderna, individens ålder, kön och fysiska status, yttre

miljöfaktorer, typ av operation samt val av anestesi. I vårt försök att kunna se mönster och göra jämförelser mellan de utvalda studiernas metoder och resultat utarbetades förutom artikelmatris också en tabell över en del av de i vårt tycke viktigaste faktorerna, bilaga 4.

Flertalet av författarna (Janicki m fl, 2001; Janicki m fl, 2002; Lee m fl, 2004; Leung m fl, 2007; Ng m fl, 2006; Torrie m fl, 2005) påpekade att det i studierna saknas en kontrollgrupp utan värme. Genom kunskapen om att aktiv värmning med varmluft är föstahandsmetod, var det inte etiskt försvarbart att medvetet undvika att värma patienterna. Även om det i studiens syfte vore önskvärt att ha en sådan kontrollgrupp för att kunna utvärdera metodens verkliga effektivitet. Detta överensstämmer med Jadad (2001) som menar att vid jämförelse med en ny intervention utgörs kontrollgruppen av den etablerade effektiva interventionen. I resultatet framkom att två metoder var bättre än varmluftstäcket när der gällde att undvika hypotermi. Varmvattendräkt användes i de båda studierna (Janicki m fl, 2001; Janicki m fl, 2002) vid längre operationer under generell anestesi. Förutom att tillföra värme, reducerar dessa metoder också värmeförlust till omgivningen enligt samma princip som varmluftstäcke Värmning med varmvattendräkt påbörjades före anestesiinduktionen medan varmluftstäcket startades först efteråt. Detta kan vara en förklaring till varför varmvattendräkten

gav en statistiskt signifikant högre kärntemperatur under anestesins tre

temperaturfaser. Förvärmning i 30 minuter reducerar enligt Camus m fl. (1995) temperaturfallet under redistributionen samt ger en värmereserv perifert. En annan förklaring till resultatet i studierna är att det finns en skillnad när det gäller

storleken på värmd kroppsyta. Varmvattendräkten täcker 70-80 % av kroppsytan medan ett övre varmluftstäcke endast täcker 20-40 %. En kombination av nedre och övre varmluftstäcke täcker 50-60 % (Janicki m fl, 2001; Janicki m fl, 2002). Om förutsättningarna i studierna för de båda metoderna hade varit lika, att värmning hade påbörjats samtidigt och att storleken på hudytan som var tillgänglig för värmning varit lika stor, hade förmodligen skillnaden i resultatet varit mindre. Vi tror dock att denna metod kan vara tekniskt mer svårhanterbar och utrymmeskrävande än det i dag vanligen använda varmluftstäcket.

Den andra metoden som visade sig förebygga och behandla mild peroperativ hypotermi är pulserande negativt tryck (Rein m fl, 2007). Även i denna studie fanns en skillnad i starttid mellan de jämförda metoderna. Trots att tidsskillnaden endast var tio minuter så blev det initiala temperaturfallet större i gruppen med varmluftstäcke och därmed var förutsättningarna för återvärmning olika. Denna metod är helt ny, jämförande studier saknas och urvalet i studien var endast 20 patienter, vilket innebär att resultatet inte är generaliserbart. Dessutom är även denna metod i vårt tycke svår att greppa och utrymmeskrävande. Ytterligare forskning behövs för att kunna utvärdera denna metod.

Kolfiberfilten visade sig vara lika effektiv som varmluftstäcket i att bibehålla kärntemperaturen. Trots att Negishi m fl (2003) använde en kombination av generell och epiduralanestesi som enligt Kurz (2001) ger en djupare hypotermi, kunde temperaturen bibehållas med de båda metoderna. Vi antar att eftersom en större hudyta täcktes av det nedre varmluftstäcket kunde den djupare hypotermin motverkas. Fördelen med kolfiberfilten är att den är flexibel och kan täcka en stor hudyta. Dessutom är denna filt flergångs, vilket gör att den enligt vårt antagande medför en lägre kostnad över tid.

Elektrisk värmedyna placeras under patienterna, vilket enligt Kurz m fl (1993) medför att de inte är lika effektiva som varmluftstäcke eftersom en mindre mängd värme förloras via ryggsidan. Det överensstämmer med Leung m fl (2007) som kom fram till att varmluftstäcke var mer effektivt än elektrisk värmedyna. Däremot fann Ng m fl (2006) motsatt resultat, att elektrisk värmedyna var lika effektiv som varmluftstäcke. Detta kan bero på att patienter i denna studie fick epidural och spinalanestesi, som ger en mindre påverkan på den termoneutrala zonen (Kurz 2001). Den elektriska värmedynan startades innan patientens ankomst vilket även här kan antas ge en positiv effekt men ger dock inte bättre effekt än varmluftstäcket. En fördel som båda författarna påpekar är att den elektriska värmedynan är lättare att rengöra.

I samtliga tre studier som berör strålningsvärme rapporterades att varmluftstäcke bibehöll kärntemperaturen lika bra eller bättre (Lee m fl, 2004; Torrie m fl, 2005; Wong m fl, 2004). I dessa studier finns ett flertal faktorer som kan ha påverkat resultatet. Olika anestesityper påverkar det termoregulatoriska svaret olika (Kurz., 2001; Forstot m fl, 1995). I studien av Lee m fl (2004) förekommer tre olika anestesiformer vilket innebär att grupperna ej blir jämförbara. Fler i

varmluftstäckegruppen hade fått spinal vilket kan innebära en fördel för denna metod. Regionalanestesi ger en mindre påverkan på termoregulatoriska svaret