Litteraturstudie Malmö Högskola
Kurs HS HT 2005 Hälsa och samhälle Omvårdnad 41-60, 10 poäng 205 06 Malmö
Hälsa och samhälle
BARNAFÖDANDETS
INVERKAN PÅ SEXLIVET
EN LITTERATURSTUDIE
BRITT-MARIE MELLERGÅRDH
LAILA MÅRTENSSON
BARNAFÖDANDETS
INVERKAN PÅ SEXLIVET
EN LITTERATURSTUDIE
BRITT-MARIE MELLERGÅRDH
LAILA MÅRTENSSON
Mellergårdh, B-M & Mårtensson, L Barnafödandets inverkan på sexlivet En
litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnadsvetenskap 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, avdelning för omvårdnadsvetenskap, 2006.
Bakgrund: Att bli förälder innebär stora förändringar. Den sexuella relationen hos
blivande och nyblivna föräldrar är av medicinsk och psykologisk betydelse. Sexualiteten är en psykologisk resursfaktor som kan höja parets och individens livskvalitet.
Syfte: med litteraturstudien var att belysa barnafödandets inverkan på sexlivet och
barnmorskans stödjande roll.
Metod: Den valda metoden var en litteraturstudie och baserades på tio vetenskapliga
artiklar publicerade på engelska eller svenska mellan 1990 till 2006
Resultat: Risken för dyspareuni och perineal smärta postpartum är starkt associerat
till instrumentella förlossningar och stora bristningar/klipp. Minskad lust, minskad tillfredsställelse och avbrott i sexlivet är dock inte associerat till förlossningsmetod. Även om problemen är av övergående art är adekvat information avseende typiska mönster för sexualitet under graviditet, postpartumtid samt under amningsperioden av stor betydelse för att ge realistiska förväntningar inför föräldraskapet och att hjälpa nyblivna föräldrar att klara denna mycket speciella tid i livet. Avsaknad av god förberedelse inför den omvälvande postpartumperioden och brist på stöd har visat sig kunna äventyra den unga familjens framtid.
Nyckelord: Barnafödande, dyspareuni, förlossning, perineal smärta, postpartum,
SEXUAL FUNCTION AFTER
CHILDBIRTH
A REVIEW
BRITT-MARIE MELLERGÅRDH
LAILA MÅRTENSSON
Mellergårdh, B-M & Mårtensson, L Sexual funktion after childbirth. A review.
Examination paper in nursing science, 10 points. Malmö university, Health and
Society, Department of Nursing, 2006.
Background: To become a parent means great changes. The sexual relationship of
expectant and new parents is of medical and psychological issue. Sexuality is a psychological resource factor and might increase the quality of life for the couple as well as individually.
Objectiv: of this paper was to highlight the effect of childbirth on the sexual function
and the supportive roll of the midwife.
Method: A systematic review based on ten relevant studies published in English or
Swedish between 1990 to 2006
Result: The risk of dyspareunia and perineal pain postpartum is highly associated
with assisted vaginal delivery and perineal damage. On the other hand, decreased sexual sensation, decreased sexual satisfaction as well as interruption in sexual intercourse, are not related to method of delivery. Although these problems seem to be of self-limiting nature, it is of great importance for the parents to get adequate information about the typical pattern during pregnancy, postpartum and during breastfeeding in order to cope. In addition realistic expectation can be given to help parents through this very special period of life. Lack of adequate information about the typical postpartum pattern as well as lack of supportive measures are shown to jeopardize the future of the young family.
Keywords: Childbirth, delivery, dyspareunia, perineal pain, postpartum, sexual
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5 BAKGRUND 5
Fysiska och psykiska förändringar under graviditeten 6
Sexlivet under graviditeten 6
Aspekter kring omvårdnaden 6
Fysiska förändringar efter förlossningen 7
Livmodern 7 Avslag 7 Slidan 7 Inkontinens 8 Bristningar 8 Klipp 8 Suturering av bristningar/klipp 8
Den fysiska och psykiska hälsan efter förlossning 8
Den sexuella hälsan efter en förlossning 9
Aspekter kring omvårdnaden 10
Diskussioner kring förlossningssätt 10
SYFTE 11 METOD 11
Metodbeskrivning 11 Tillvägagångssätt vid litteratursökning och artikelgranskning 11
Precisering av problemet 11
Sökförfarande 11
Inklusions- och exklusionskriterier 12
Analys 12 Bearbetning 12 Formulering av rekommendationer 12 RESULTAT 13 Perineal smärta 13 Dyspareuni 13 Avbrott i sexlivet 14 Sexuell dysfunktion 14
Aspekter kring omvårdnaden 15
DISKUSSION 15 Metoddiskussion 15 Resultatdiskussion 16
Dyspareuni och perineal smärta 16
Avbrott i sexlivet 17
Sexuell dysfunktion 17
Aspekten kring omvårdnaden 18
Rekommendationer 19
Allt har sin tid 19
Flexibel uppföljning 19
Praktiska råd 19
Rekonstruktion 19
Slutord 20
FÖRSLAG TILL FORTSATT FORSKNING 20
REFERENSER 21 BILAGOR 23
INLEDNING
I vårt dagliga arbete som barnmorskor inom mödravården kommer vi ofta i kontakt med nyblivna mödrar. Glädjen över ett nyfött barn grumlas ibland av det faktum att kvinnan känner sig orolig över vad förlossningen kan ha satt för spår i hennes kropp. Många uttrycker oro över problem av typen avsaknad av lust, perineal smärta och dyspareuni. Att föda barn innebär en stor omställning både fysiskt, psykiskt och hor-monellt. En nyförlöst kvinna kan känna sig främmande för sin egen kropp och funde-ra över om hon någonsin kommer att bli sig själv igen. Vid efterkontrollen sex till tio veckor efter förlossningen, vilket outtalat blir som ett avslut av vården kring aktuell graviditet, framkommer stora olikheter avseende återupptaget sexliv. Medan det för en del inte alls är något problem, kan andra känna stor olust med tanke på vad förloss-ningen kan ha satt för spår i underlivet. Den utsatthet som en nybliven mamma kan uppleva i sin nya roll i kombination med de fysiska och psykologiska förändringar graviditeten och förlossningen fört med sig kan innebära att hela tillvaron sätts i gungning. För att bättre kunna möta dessa kvinnors behov ur ett evidensbaserat per-spektiv kändes det viktigt att undersöka den befintliga forskningen inom området. Vi valde att göra detta med fokus på problem rörande sexlivet postpartum. Vår förhopp-ning är att studien kan leda till ökad uppmärksamhet och ett förbättrat omhändetagan-de av omhändetagan-den nyförlösta kvinnan.
BAKGRUND
Att bli förälder innebär stora förändringar. Övergången till föräldraskap definieras i Ahlborgs (2004) studie om förstagångsföräldrar som en passage från en livsfas till en annan. Övergången till föräldraskapet påverkas av individens åsikter, förväntningar, färdigheter och kunskap, av omgivningen samt av den fysiska och psykiska hälsan. Blivande föräldrars förväntningar inför barnafödande har ändrats senaste årtiondet (Buhling m fl, 2005). Flera aspekter med hänsyn till såväl modern som fostret, vilka hittills inte varit inbegripna i planeringen av den obstetriska handläggningen, tillmäts nu vara av stor betydelse bland föräldrar och obstetriker (aa). Den sexuella relationen hos blivande och nyblivna föräldrar är av medicinsk och psykologisk betydelse (von Sydow, 1998). Sexualiteten är en psykologisk resursfaktor som kan höja parets och individens livskvalitet. Det har visat sig att den sexuella aktiviteten sjunker under de tre första månaderna av graviditeten, stiger därefter något och ligger relativt stabilt fram till sjunde månaden då den sjunker kraftigt, för att så gott som helt upphöra den sista månaden och upp till tre månader efter förlossningen (aa). Nästan var femte par återupptar inte sexlivet under de första sex månaderna. Av dem som återupptaget sitt sexliv har de flesta sex en till två gånger i månaden. Från mestadels amerikanska stu-dier är det känt att omställningen till föräldraskap, med en ny situation och nya roller, kan orsaka ökade konflikter och minskad tillfredsställelse i parrelationen (Ahlborg, 2004). Det är av stor betydelse att kvinnan förbereds på förändringarna som hör till den normala postpartumbilden för att minska risken för ohälsa (Saurel-Cubizolles m fl, 2000).
Skillnaden mellan hälsa och ohälsa är en känsla av sammanhang, där några av kärn-begreppen är begriplighet, meningsfullhet och hanterbarhet enligt Antonovsky (1993).
Fysiska och psykiska förändringar under graviditeten
Att vara gravid innebär att kroppens hormonproduktion kraftigt förändras. I moder-kakan bildas bland annat stora mängder östrogen och progesteron. Att den hormo-nella balansen förändras kan för kvinnan innebära obehag och besvär av olika slag, till exempel överkänslighet mot vissa dofter och smaker, illamående, hormonellt be-tingad dämpning av tarmrörelser med förstoppning som följd, ökad mängd flytningar, hormonell uppluckring av bäckenets leder med foglossningssmärtor som följd samt bröstspänningar. De hormonella förändringarna under graviditeten kan även orsaka en ökad emotionell labilitet (Sundvall Dahl, Weström & Åberg, 1979). Förstopp-ningen kan vara hormonellt betingad men också orsakas av minskad fysisk aktivitet. Hemorrojder och åderbråck kan orsakas av såväl den ökade blodmängden under gra-viditet som det försämrade venösa återflödet till hjärtat på grund av livmoderns tryck på bäckenvenerna. Urinträngningar förorsakas av livmoderns tryck mot blåsan. En del kvinnor besväras av ryggproblem, som dels kan bero på den hormonella uppluck-ringen av bäckenlederna, men också av den förändrade ryggställningen en graviditet kan innebära (aa).
Psykiska reaktioner under denna tid beror på den stora omställning som graviditeten innebär fysiskt och psykiskt. Kvinnans psykiska reaktioner ter sig olika under gravi-ditetens tre trimestrar (en trimester=tre kalendermånader). Första trimestern karakte-riseras av att kvinnan är labil och lättretad. Har nära till såväl tårar som skratt. Andra trimestern innebär ofta en minskad trötthet och förbättrad psykisk stabilitet. Tredje trimestern är ofta en aktiv period (Sundvall Dahl m fl, 1979).
Sexlivet under graviditeten
Generellt minskar sexlusten, med en tydlig koppling till den sexuella aktiviteten före graviditeten (Alder, 1989). I andra trimestern kan man dock se en viss ökning av den sexuella lusten (von Sydow, 1999). En del kvinnor kan uppleva dyspareuni under gra-viditeten. I tredje trimestern är det inte ovanligt med smärtsamma livmodersamman-dragningar under orgasm, liksom svårigheter med samlagsställning (Ahlborg, 2004). Vad de blivande fäderna beträffade var det främst under den sista, tredje trimestern, som sexlusten minskade (Bogren, 1991). Hos såväl män som kvinnor var det faktorer som oro för det ofödda barnet, ålder och förhållandet till de egna föräldrarna som or-sakade den minskade lusten. För kvinnornas del var även utbildning och sinnesstäm-ning faktorer som inverkade (aa).
Aspekter kring omvårdnaden
De rekommendationer som följs i Sverige för omhändertagandet av den normala graviditeten är utarbetade av socialstyrelsen. Mödravårdens övergripande mål är en god reproduktiv och sexuell hälsa för hela befolkningen, samt genom en god gravi-ditetsövervakning minimera hälsorisker och skador för mor och barn och genom information, utbildning och rådgivning medverka till en positiv syn på sexualitet och ett planerat och ansvarsfullt föräldraskap (SoS-rapport 1996:7). Enligt det utarbetade basprogrammet för normal graviditet skrivs kvinnan in vid mödravården i tidig gra-viditet av den barnmorska som sen blir patientansvarig under hela gragra-viditeten till och med åtta veckor postpartum. Ett viktigt karakteristikum för den svenska mödrahälso-vården är barnmorskans dominerande ställning. Basprogrammet för en normal
gravi-ditet innebär åtta till nio barnmorskekontroller, minst en ultraljudsundersökning samt förberedande föräldraträffar (SoS-rapport 1996:7).
Fysiska förändringar efter förlossningen
Efter förlossningen rasar nivåerna av östrogen och progesteron till botten. Att föda barn och börja amma är som att gå in i ett slags klimakterium (Borelius, 1993). Hor-monellt sker ungefär samma sak. Hos en kvinna som fött barn hålls östrogenhalten på en låg nivå av amningshormonet prolaktin. Kvinnan kan känna sig deprimerad, drab-bas av svettningar och besväras av torra slemhinnor i slidan. Graden av nedstämdhet blir dock mindre när man redan har barn, trots att den hormonella förändringen är densamma. Nedstämdhet kanske handlar mer om förändringen i sig än om hormoner (aa).
Puerperiet är benämningen på den sex till åtta veckor långa period som följer efter att moderkakan lossnat från livmoderväggen. Under denna tid inträffar förändringar i ge-nitalsfären som innebär en anatomisk och funktionell återanpassning till tillståndet fö-re graviditeten. Denna process kallas involution (Brody, 1987).
Livmodern
Den största, mest dramatiska involutionsförändringen sker i livmodern. Livmodern väger cirka 1000 gram vid förlossningen och efter cirka sex veckor är den nere i sin normalvikt om 60-80 gram. Kvinnan upplever under den här perioden livmoderns sammandragning som intermittenta kontraktioner, eftervärkar. Dessa uppträder spe-ciellt i samband med amning och framkallas genom det av sugreflexen frisatta oxy-tocinet (Sundvall Dahl m fl, 1979) Hela området där moderkakan suttit är en stor sårhåla, varifrån det blöder. Livmoderns sammandragningar gör att blödningarna, avslaget, efter förlossningen upphör (aa).
Avslag
Avslaget avspeglar läkningsprocessen i livmodern . De första dagarna är det blodigt, därefter får det en mer brunaktig färg. Från cirka tionde dagen blir avslaget mer grå-vitt. Avslaget kan variera från kvinna till kvinna. Att iaktta avslagets färg, lukt och mängd är viktigt. Större avvikelser bör leda tanken till att allt inte står rätt till. Mo-derkaks- alternativt hinnrester kan ge en ökad blödning. Ett illaluktande avslag kan tyda på infektion. Menstruationen återkommer oftast i slutet av puerperiet hos icke ammande kvinnor. Amning fördröjer menstruationerna upp till 8-9 månader för många kvinnor (aa).
Slidan
Involutionsförloppet i slidan tar omkring 6-8 veckor i anspråk. Organet återställs ald-rig helt till sitt ursprungliga tillstånd, utan bibehåller viss slapphet. Anledningen är dels att musklerna i slidmynningen, i bäckenbotten och i övriga stödvävnader där bli-vet utsatta för kraftigt tryck och uttänjning under förlossningen, men är också hormo-nellt betingad. Man ser ungefär samma förändringar i slidan efter ett kejsarsnitt (Bro-dy, 1987). Den stora östrogenbristen som uppstår efter förlossningen innebär ofta problem med torra och sköra slemhinnor i slidan (Borelius, 1993). Östrogenet har bland annat som uppgift att verka smörjande i underlivet och hålla slemhinnorna fuktiga och elastiska. Brist på östrogen leder också till minskat stöd runt urinröret. Detta plus de efter förlossningen uttänjda och slappa musklerna kan leda till inkon-tinens, det vill säga urinläckage (aa).
Inkontinens
Den typ av urininkontinens som förknippas med förlossning är stressinkontinens. Stressinkontinens innebär tillfällig, okontrollerad urinavgång vid hastig höjning av trycket i bukhålan; hosta, nysning, skratt, lyft etc (Sundvall Dahl m fl, 1979). Stressinkontinens är tre gånger vanligare efter vaginal förlossning jämfört med efter kejsarsnitt (Klein m fl, 2005). Det är oerhört viktigt för den nyförlösta att hitta de rätta muskulaturerna och att göra knipövningar, inte bara för att minska risken för inkontinens, utan även för att höja kvaliteten på sexlivet (Sundvall Dahl m fl, 1979).
Bristningar
Det är naturligt att vävnaderna brister under en förlossning (Leeman m fl, 2003). När huvudet pressas fram kan vävnaderna ha svårt att vidga sig. De områden som riskerar att skadas är slidan, blygdläppar och mellangård (Benneth & Brown,1989). Man delar in perinealrupturerna i olika allvarlighetsgrader. En bristning av I:a graden involverar enbart slemhinnan. En II:a gradens bristning involverar även ytliga muskler i mellan-gården fram till ändtarmsmuskeln. III:e gradens bristning har gått in i ändtarmsmus-kulaturen och IV:e gradens bristning har nått hela vägen in genom slemhinnan i änd-tarmen. En vaginalruptur är en bristning i slidan och kan vara av olika svårighetsgrad, men graderas ej (aa).
Klipp
Förr klipptes kvinnor på rutin under förlossningen (Klein m fl, 1992). Tanken var att förebygga bristningar och att hjälpa barnets väg ut. Numera klipps endast på specifik maternell eller fetal indikation. 1992 gjorde Klein m fl en studie i Montreal, Canada, om användning av klipp (perineotomier). Man jämförde resultaten av den för tiden gängse tillämpning av perineotomier för att förebygga skador i
bäcken-bottenmuskulaturen med restriktivare regler. Man fann inga bevis för att liberal eller rutinmässigt användande av perineotomier skulle förebygga skador på mellangården eller bäckenbottenmuskulaturen. Alla allvarliga perinealskador i studien associerades med klipp (aa).
Suturering av bristningar/klipp
Bristningarna sys med tråd som löser upp sig själv i de vävnader som ligger djupare i kroppen. När det gäller huden finns olika typer av material och olika skolor (Benneth & Brown, 1990). Här understryks vikten av ett professionellt handläggande av brist-ningar och klipp eftersom ärrvävnad kan förorsaka smärtsamma samlag och predis-ponera större bristningar vid nästa förlossning (aa). I en studie av Leeman et al från 2003 har man tittat på komplikationer efter skador på mellangården, perinealskador. Effektiv och professionell suturering kräver kunskap i anatomi och sutureringsteknik Komplikationer av typen kronisk smärta, samlagssmärtor (dyspareuni) och inkonti-nens var vanliga tre månader efter förlossningen (aa). Naturen har utrustat människan med utomordentligt bra läkkött i underlivet. Bestående besvär efter klipp är därför mycket ovanliga. Även efter mer omfattande skador är kvarstående besvär sällsynta (Olofsson, 2005). I sällsynta fall läker klippet med stram ärrbildning. De vanligaste klagomålen är en känsla av stramhet och smärta vid beröring, framför allt samlags-smärta (aa).
Den fysiska och psykiska hälsan efter förlossning
De vanligaste problemen efter en förlossning är ryggont, trötthet, oro, brist på sexuell lust, inkontinens samt samlagssmärtor (Sarell-Cubizolles m fl, 2000). Liknande resul-tat kom MacArthur et al fram till bland 11 701 kvinnor i Birmingham, där man tittade
på duration och typ av problem uppkomna efter förlossning (Mac Arthur m fl, 1991). Symtomen skulle ej tidigare ha upplevts av kvinnorna utan uppkommit för första gången under den första tremånadersperioden efter förlossningen. Symtomen skulle ha varat minst 6 veckor. 47% av kvinnorna rapporterade minst ett nytt hälsoproblem. Till exempel besvärades många kvinnor av hemorrojder. I obstetriska läroböcker framkommer att hemorrojder är ett problem som försvinner snart efter förlossningen. Mac Arthur menar dock att det inte stämmer, utan att det för många är ett problem som kvarstår länge och är vanligast hos kvinnor med långdragna utdrivningsskeden, tångförlossning eller stort barn. Generellt var det få kvinnor som sökte hjälp för sina problem. Detta betyder att sjukvården inte uppmärksammas på omfattningen av prob-lemen (aa).
Dålig psykisk hälsa hade ofta samband med ekonomiska problem samt problem i parrelationen (Sarell-Cubizolles m fl, 2000). Sambandet mellan den fysiska och psykiska hälsan sex till nio månader efter förlossning belystes även i en brittisk studie (Brown & Lumley, 2000). Resultatet visar en signifikant ökad risk för problem av fysisk art hos deprimerade kvinnor. Det psykiska välbefinnandet spelar stor roll i återhämtningen efter förlossningen (aa).
Den sexuella hälsan efter en förlossning
Det finns ett samband mellan den allmänna hälsan och sexualiteten (Ahlborg, 2004). Sexualitet kan ses som en alltid närvarande, alltid utvecklande, multifacetterad källa för varje människa (aa). WHO´s definition av sexuell hälsa (WHO 1975) lyder: ”Sexual health is the integration of the somatic, emotional, intellectual, and social aspects of sexual being in ways that are positively enriching and enhance personality, communication and love”. I en senare version (WHO 2000) lyder definitionen av sexuell hälsa: ”fostering harmonious personal and social wellness enriching individual and social life”.
För många par tar det lång tid innan man vill och känner lust till sex igen efter en förlossning (Rode, 2005).Vissa kvinnor har svårt att förena sex med amning och rol-len som älskarinna med mammarolrol-len. Tiden efter en förlossning kan vara ansträng-ande för sexlivet. Kvinnans vilja till samlag kan ofta motiveras med en omtanke om mannen (von Sydow, 1999). Enligt von Sydow är sexualiteten det känsligaste områ-det i parrelationen hos unga föräldrar. Övervägande del av paren har problem i sexli-vet omedelbart postpartum och åtminstone en tredjedel av paren utvecklar allvarliga, långvariga psykosexuella störningar efter födelsen av det första barnet (aa). Det är förmågan att kommunicera och bekräfta varandra som är den viktigaste indikatorn för en fungerande parrelation, oavsett om paret har sex eller ej. Konflikten mellan ”focus på babyn” och den sexuella lusten upplevdes enbart som en konflikt när kommunika-tionen mellan paret var otillräcklig. Fäderna var mindre nöjda med de låga nivåerna av sexuell aktivitet månaderna efter förlossning än de nyblivna mödrarna och att sex-livet var den näst vanligaste källan till konflikt i förhållandet (Ahlborg, 2004). Den sexuella hälsan efter förlossningen upplevs som ett tabubelagt område (Buch-wald Christensen, 2001). Få kvinnor vågar tala högt om saken. I föräldragrupperna talas det inte så mycket om sexualitet och än mindre om problem i sexlivet. Detta trots att de flesta har likartade problem (a.a). Saurell-Cubizolles visar att kvinnor som beskrev sina förhållanden som ”inte bra” med större sannolikhet rapporterade prob-lem i sexlivet, med en progressiv ökning av sexprobprob-lemen i de tre grupperna av kvin-nor som uppgav att deras relationer var ”mycket bra”, ”bra” respektive ”inte bra”
(Saurel-Cubizolles m fl, 2000). För par som inte kan lösa problem i sexlivet själva ge-nom att prata är det angeläget att de söker hjälp gege-nom terapeut, inte minst för det ny-födda barnets skull, vars liv kan bli negativt påverkat om föräldrarna är olyckliga el-ler till och med skiljer sig (von Sydow, 1999).
Aspekter kring omvårdnaden
I västvärlden sätts stora resurser in i mödra- och förlossningsvård, medan stödet till och det medicinska omhändertagandet av kvinnan efter förlossningen ofta åsidosätts (Saurel-Cubizolle m fl, 2000). Fysiska och emotionella problem är, som framgått, vanliga efter barnafödande. Månaderna efter en förlossning finns ett starkt samband mellan det psykiska välbefinnandet och den fysiska återhämtningen (aa).
Enligt rekommendationerna från Socialstyrelsen ingår ett uppföljande besök sex till åtta veckor efter förlossning. Syftet med efterkontrollen är att kontrollera involutions-processernas normala förlopp, kvinnans allmänna hälsotillstånd och amningens nor-mala utveckling. Därjämte ingår sexualrådgivning med speciell inriktning på före-byggande födelsekontroll som ett viktigt moment i detta besök (Brody, 1987). I nor-malfallet är sex till åtta veckor alltför tidigt ur aspekten preventivmedelsval eller spi-ralinsättning. Å andra sidan behövs en tidigare kontakt för kvinnor med behov av me-dicinsk och psykologisk uppföljning (SoS rapport 1996:7).
Diskussioner kring förlossningssätt
Inget annat ämne har dominerat den obstetriska diskussionen i samma utsträckning som kejsarsnitt (Husslein, 2001). Inte heller har någon annan obstetrisk aspekt blivit föremål för en jämförelsevis så stor professionell kontrovers (aa). Medan en del lä-kare menar att kejsarsnitt är en stor bukoperation med alla risker det för med sig och inte bör användas mer än på specifika, klara indikationer är andra av den åsikten att kejsarsnitt är det enklaste, effektivaste och minst riskfyllda sättet att förlösa på. Även bland mödrarna finns skilda åsikter. En del menar att en vaginal förlossning är det största och finaste ögonblicket i livet medan andra menar att en det är det värsta man kan utsätta sig för (smärta, rädsla, ensamhet och eventuellt långvariga negativa kon-sekvenser). Frågan handlar också om grundpelarna i det patriarkala tänkandet. Ska doktorn eller kvinnan bestämma?(aa). I Latinamerika, fram för allt i Brasilien, har kejsarsnittsfrekvensen länge överskridit 25% beroende på en form av besatthet att bevara en sexuellt attraktiv kropp (Belizan m fl, 1999).
Dagens blivande föräldrar ställer helt andra krav på barnafödandet än tidigare, vilket kanske bäst återspeglas i den stigande kejsarsnittsfrekvensen, som till stor del måste förklaras utifrån de blivande föräldrarnas krav på styrning av tidpunkt och förloss-ningssätt (Buhling m fl, 2005). Buhling et al menar också att olika förlossförloss-ningssätts fördelar och nackdelar måste tas i beaktande vid antenatal rådgivning angående för-lossningssätt. Den sexuella funktionen är en faktor som bör beaktas då man diskuterar förlossningssättet (aa).
SYFTE
Syftet med föreliggande litteraturstudie är att belysa barnafödandets inverkan på sexlivet och vilken stödjande roll barnmorskan kan ha.
METOD
Den valda metoden är en litteraturstudie enligt Willman och Stoltz (2002). Denna metod innebär identifikation av ett forskningsproblem och utveckling och förfining av en forskningsfråga (Polit, Beck & Hungler, 2001). En orientering av den insam-lade kunskapen ger vid handen vad som är känt respektive inte känt i det aktuella ämnet. En litteraturstudie tillhandahåller bakgrund för förståelse av den aktuella kunskapen inom ett område och belyser eventuella behov av ytterligare studier (aa).
Metodbeskrivning
I föreliggande arbete behandlas studier med kvalitativ, men framför allt kvantitativ ansats. Tillvägagångssättet vid granskning och kvalitetsbedömning av vetenskaplig data har skett enligt Willman och Stoltz (2002). Processen att ta fram evidensbaserad kunskap inom hälso- och sjukvården innebär att utifrån informationsbehovet formu-lera frågor som kan besvaras i den vetenskapliga litteraturen, med syfte att identifiera relevanta forskningsbevis. Den övergripande metodansatsen vid evidensbaserad hälso- och sjukvård, inklusive omvårdnad, innebär att systematiskt försöka finna, systematiskt granska och systematiskt kvalitetsbedöma relevant litteratur (aa).
Tillvägagångssätt vid litteratursökning och artikelgranskning
Litteratursökningen har gjorts enligt Goodman (1993) och genomfördes enligt nedan-stående.
Precisering av problemet
I första skedet preciserades det ämne vilket skulle belysas i litteraturstudien: barna-födandets inverkan på sexlivet.
Sökförfarande
Relevanta sökord togs fram att användas för framtagande av vetenskapliga artiklar inom det aktuella området. Artiklarna skulle vara publicerade mellan åren 1990 och 2006. Sökningen gjordes i databasen PubMed. Sökorden som användes var följande: delivery OR postpartum AND piles; postpartum AND sexual health; postpartum AND sexual function samt maternal health AND childbirth. En första sökning i da-tabasen PubMed resulterade i ett stort antal artiklar (tabell 1). Kompletterande sökning gjordes manuellt i befintliga artiklars referenslistor.
Tabell 1 Sökförfarande
Databas Sökord Träffar Granskade
Artiklar
Använda artiklar PubMed Delivery OR postpartum AND piles 9 3 1
Maternal health AND childbirth Limits: 1990 to 2006
51 4 0
Sexual health AND childbirth Limits: 1990 to 2005
42 7 1
Postpartum AND sexual function Limits: 1990 to 2006
31 3 0
Sexual health AND postpartum Limits: 1990 to 2006
86 5 5
Andra källor Related articles 15 3
Inklusions- och exklusionskriterier
Drygt 200 artiklar framkom i den första sökningen. För att begränsa problemområdet fastställdes inklusions- och exklusionskriterier. Inklusionskriterierna för artiklarna gällde problem som var relaterade till förlossningens och postpartumtidens påverkan på sexlivet. Artiklarna skulle vara vetenskapliga och skrivna på svenska eller engel-ska. Exklusionskriterierna gällde problem vilka ej direkt kunde relateras till sexlivet eller som fokuserade på den psykiska hälsan. Artiklar som ej gick att få fram i fulltext exkluderades också. Utefter dessa kriterier kunde flertalet av artiklarna från första sökningen direkt sållas bort. Efter genomgång av abstracts av de återstående artik-larna kunde en andra sållning göras. En del av artikartik-larna, som inte gick att få fram i fulltext via PubMed kunde hämtas från databasen Blackwell Synergy. Insamlandet ledde fram till 15 relevanta artiklar som granskades och kvalitetsbedömdes av de bå-da författarna oberoende av varandra (bilaga 1). Genomläsningen resulterade i ytter-ligare sållning. Kvar fanns 10 artiklar som bedömdes användbara för föreliggande ar-bete (artikelmatris, bil 2).
Analys
Analysen av artiklarna gjordes i flera steg. Artiklarna lästes igenom flera gånger och författarna gjorde var för sig uppdelning i teman genom att leta efter återkommande företeelser med liknande innebörd. Därefter diskuterades dessa gemensamt och tema-na tema-namngavs. Artiklartema-na granskades därefter i förhållande till tematema-na av de båda för-fattarna oberoende av varandra, vilket föranledde att ytterligare justeringar gjordes. Exempelvis ändrades benämningen på ett par teman. Därtill gjordes ändringar i syftet.
Bearbetning
Utifrån analysarbetat formulerades sedan resultatet. I diskussionsavsnittet kopplades framtagna resultat till bakgrunden och verkligheten i den svenska mödravården.
Formulering av rekommendationer
Slutligen sammanställdes slutsatser från valda artiklar och kopplades till syftet i före-liggande litteraturstudie. De bevis som värderas som de bästa ska användas tillsam-mans med andra kunskaper, såsom patientens egen uppfattning och den kliniska
er-farenheten. På så sätt kan den evidensbaserade kunskapsprocessen knytas till det kvalitetsarbete som bedrivs inom hälso- och sjukvården (Flemming, 1998).
RESULTAT
Sammanställningen av artiklarna resulterade i en integrerad analys där flera olika återkommande teman rörande sexualiteten postpartum kunde utkristalliseras. Dessa teman spaltades upp och namngavs. Fem huvudteman kunde klart urskiljas:
• perineal smärta • dyspareuni • avbrott i sexlivet • sexuell dysfunktion
• aspekter kring omvårdnaden.
Perineal smärta
Smärta i perineum är ett vanligt förekommande problem bland kvinnor i postpartum-perioden (Brown & Lumley, 1998; Thompson m fl, 2002; Glazener, 1997 och Goetsch, 1999). Närmare hälften av kvinnorna (42%) upplevde smärta i perineum en vecka efter förlossningen, för hälften av dessa kvarstod problemen efter åtta veckor postpartum (Glazener, 1997). Tydliga kopplingar fanns till förlossningssätt: de kvin-nor som fött med hjälp av instrumentell förlossning (sugklocka/tång) löpte fem gån-ger ökad risk att drabbas av perineal smärta jämfört med spontan vaginal förlossning med ingen eller första gradens bristning, medan kvinnor som genomgått kejsarsnitt endast i ringa grad angav perineal smärta (Brown & Lumley, 1998; Glazener, 1997). Motsatt resultat framkommer i en annan studie, där kejsarsnitt inte associerades med minskad långsiktig påverkan av bäckenbotten (Thompson m fl, 2002). Förstföderskor löpte tre gånger så stor risk att drabbas av perineal smärta åtta veckor postpartum i jämförelse med omföderskor även efter justering för förlossningssätt (aa). Vad gäller perineal smärta så visade det sig att för de allra flesta rörde det sig om nonfokal smär-ta, endast för ett fåtal kunde smärtan härledas till sutureringsstället (Goetsch, 1999).
Dyspareuni
Smärtsamma samlag (dyspareuni) är en inte ovanlig förlossningskomplikation, nästan hälften (45%) av samliga kvinnor angav dyspareuni efter åtta till tio veckor (Barrett m fl, 2000; Goetsch, 1999; Schytt m fl, 2005 och Signorello m fl, 2001). Det finns en klar koppling till förlossningssätt. De som fött med instrumentell förlossning löpte signifikant ökad risk jämfört med normalförlösta att drabbas av dyspareuni (Barrett m fl, 2000; Barrett m fl, 2005; Glazener,1997; Lydon-Rochelle m fl, 2001; Schytt m fl, 2005 och Signorello m fl, 2001). Smärtan vid samlag beskrevs som en brännande, stickande och dunkande känsla (Goetsch, 1999). För de flesta minskade smärtan suc-cessivt, i genomsnitt blev de besvärsfria efter 5,5 månader. Samtliga blev helt av med sina besvär men för kvinnor med den svåraste smärtan dröjde det upp till ett år innan besvären helt försvann (aa). Dyspareuni som kvarstår efter ett halvår är dock inte as-socierat till förlossningssättet, utan kopplat till tidigare erfarenhet av dyspareuni samt amning. De kvinnor med tidigare erfarenhet av dyspareuni löpte fyra gånger så stor risk att drabbas även efter förlossningen (Barrett m fl, 2000 och Signorello m fl, 2001). Även ammande kvinnor löpte fyra gånger ökad risk för dyspareuni jämfört
med icke ammande och efter sex månader var just amningen den faktor som kunde förklara problemet (Barrett m fl, 2000; Goetsch, 1999; Glazener, 1997 och Signorello m fl, 2001). Barrett m fl (2005) skiljde på olika typer av dyspareuni: klassisk dyspa-reuni (smärta vid samlag, penetreringssmärtor, trånghet och torrhet), relationsrelate-rad problem (svårigheter att uppnå orgasm, bristande sexlust och slapphet) samt post-coitala problem (smärta vid orgasm, blödning och irritation efter samlag). Det är den förstnämnda typen som kan associeras till förlossningssätt, tre månader efter förloss-ningen påvisat hos 76% av de vaginalförlösta jämfört med 53% av de kvinnor som genomgått kejsarsnitt. Sex månader postpartum var det ingen statitistisk signifikans avseende dyspareuni mellan förlossningssätten (Barrett m fl, 2005).
Graden av bristning spelade också in, de kvinnor som fått en större bristning, det vill säga andra till fjärde gradens bristning, hade en signifikant ökad risk att drabbas av dyspareuni, och de som ådragit sig en vaginalruptur löpte åtta gånger större risk jäm-fört med dem som inte fått någon bristning alls, och hos dem satt besvären i längst (Barrett m fl, 2000 och Signorello m fl, 2001). För de flesta minskade smärtan suc-cessivt, i genomsnitt blev de besvärsfria efter 5,5 månader. Samtliga blev helt av med sina besvär men för de kvinnor med den svåraste smärtan dröjde det upp till ett år in-nan besvären helt försvann (aa). Kvinnorna gav uttryck för stor frustration och besvi-kelse över att ingen förberett dem på att det skulle göra så ont att ha samlag lång tid efter förlossningen (Kline et al, 1998). Kvarstående dyspareuni efter ett år (11%) vi-sade sig vara jämförbart med dyspareunifrekvensen (12%) före graviditet (Barrett m fl, 2000 och Schytt m fl, 2005). Däremot visade Schytt m fl att efter ett år var det and-ra faktorer som exempelvis trötthet och nacksmärtor som satte ner välbefinnandet och påverkade den allmänna hälsan, inte dyspareuni (Schytt m fl, 2005).
Avbrott i sexlivet
Graviditet och barnafödande medför för många ett långvarigt avbrott i den sexuella aktiviteten (Barrett m fl, 2000; Glazener, 1997; Lydon-Rochelle m fl, 2001 och Sig-norello m fl, 2001). Första samlaget efter förlossningen är en parameter som ofta an-vänds i forskningen kring sexlivet postpartum (aa). För närmare tre fjärdedelar (71%) inträffar detta efter sju till åtta veckor (Glazener, 1997 och Lydon-Rochelle m fl, 2001). De med okomplicerad spontan förlossning liksom de kejsarsnittade återupptog sexlivet tidigare än de med komplicerad förlossning, exempelvis större bristning eller klipp respektive instrumentell förlossning. Sju veckor efter förlossningen hade 40% av kvinnorna med en instrumentell förlossning ännu inte återupptagit sexlivet. Man har i dessa studier frågat efter första samlaget efter förlossningen, vilket inte nödvän-digtvis behöver betyda att sexlivet fortsättningsvis fungerar. Det visade sig att en del (5%) hade gjort försök men inte kunnat fullfölja samlaget (Glazener, 1997). Mer än var tionde kvinna (11%) hade fortfarande efter ett halvår inte återupptagit sexlivet (Barrett et al, 2000). 15 av dem pga att de inte hade någon partner, medan de åter-stående 40 angav olika skäl såsom trötthet, upplevelse av oläkt perineum, ingen sex-lust, känslan av att inte vara attraktiv, avsaknad av preventivmedel (aa).
Sexuell dysfunktion
Sexuella problem efter barnafödande, till exempel minskad sexuell lust, minskad sexuell tillfredsställelse och nedsatt orgasmförmåga, är vanliga och kan vara en stor källa till bristande hälsa under flera månader (Barrett m fl, 2000; Brown & Lumley, 1998; Goetsch, 1999; Glazener, 1997; Kline m fl,1998; Schytt m fl, 2005; Lydon-Rochelle m fl, 2001; Signorello m fl, 2001 och Thompson m fl, 2002). Studier bland
förstföderskor har visat att en stor andel av kvinnorna upplevde ett eller flera problem i sexlivet flera månader efter förlossningen (Barrett m fl, 2000; Brown & Lumley, 1998; Glazener, 1997; Kline m fl,1998; Signorello m fl, 2001 och Thompson m fl, 2002). Den största anledningen till problem i sexlivet var förutom perineal smärta, trötthet och minskad lust (Glazener,1997). Även andra faktorer spelade in såsom vikt-ökning och fysiska förändringar i kroppen, vilket för många inneburit försämrat själv-förtroende avseende sexualiteten (Glazener,1997 och Kline m fl, 1998). Orealistiska förväntningar inför föräldraskapet kan medföra problem i sexlivet (Thompson m fl, 2002). En fjärdedel av kvinnorna uppgav ett halvår efter att de fött sitt första barn minskad sexuell lust, försämrad sexuell tillfredsställelse samt att det var svårare än förut att uppnå orgasm, det gällde oavsett förlossningsmetod eller grad av bristning (Signorello m fl, 2001). I samma studie framkom att i gruppen med intakt perineum uppgav var fjärde förstföderska att förlossningen inneburit ökad sexuell lust och ökad tillfredsställelse i sexlivet samt att det var lättare att uppnå orgasm (aa).
Aspekter kring omvårdnaden
Många nyblivna mödrar uttryckte behov av bättre förberedelse inför postpartumtidens speciella problematik (Barrett m fl, 2000; Brown & Lumley, 1998; Glazener, 1997; Goetsch,1999; Kline m fl, 1998 och Lydon-Rochelle m fl, 2001). Såväl vårdpersonal som kvinnor ansåg att det saknades kunskap om det typiska mönstret postpartum, ”What is normal postpartum recovery?” (Kline m fl, 1998). Läkare och barnmorskor känner en brist på kunskap på hälsokonsekvenserna av graviditet och förlossning, vil-ket gör det svårt att råda och hjälpa postpartum (aa). Det tas för givet att samlivet är återupptaget när preventivmedelsfrågan kommer upp medan kvaliteten på den sexuel-la hälsan diskuteras mer sälsexuel-lan (Barrett m fl, 2000 Brown & Lumley, 1998; Gsexuel-lazener, 1997 och Kline m fl, 1998). De drabbade kvinnorna undviker att själva lyfta fram problemet beroende på osäkerhet kring vad som är att förvänta, att det är genant, okunskap kring tillgänglig och effektiv behandling eller tveksamhet över berörd per-sonals vilja och förmåga att hjälpa (Glazener, 1997). Den vårdpersonal som handhar kvinnan i samband med hennes graviditet, förlossning och postpartum bör tränas i att identifiera och handlägga de vanligaste problemen öppet och sympatiskt (aa och Ly-don-Rochelle m fl, 2001). Av de kvinnor som sökte hjälp för sina hälsoproblem (ofta relaterade till den sexuella hälsan) uppgav närmare hälften att de inte fick tillräckligt med information och råd (Brown & Lumley, 1998). Särskild uppmärksamhet bör ges de kvinnor som förlösts via kejsarsnitt eller instrumentell förlossning (Lydon-Rochel-le m fl, 2001).
DISKUSSION
MetoddiskussionStyrkan med en litteraturstudie är att det valda problemområdet knyts till aktuell forskning i avsikten att få fram bästa evidens. Fördelarna med att plocka fram ve-tenskapliga artiklar är att forskare oberoende av varandra prövat reliabilitet och vali-ditet i material som accepteras för publicering i en vetenskaplig tidskrift, vilket blir en garanti för att det vetenskapliga dokumentet håller kvalitet och vetenskaplig status. Genom litteraturgranskningen ges en bakgrund och överblick över insamlad kunskap inom ett visst problemområde. Granskning av originaldokument underkastas lika strikta regler och normer som den etablerade forskningsprocessen (Backman, 1998).
En fördel med att vara två författare, som till föreliggande arbete, är att validiteten ökar eftersom det är två personer som granskar artiklarna.
Vad valda problemområde beträffar fanns en inte oansenlig mängd artiklar, merparten av dessa visade sig vara av internationell härkomst, samtliga från västvärlden, bland annat från USA, UK och Australien. Endast få svenska studier är gjorda rörande bar-nafödandets inverkan på sexlivet. En brist inom den tillgängliga forskningen i det ak-tuella ämnet är den etniska aspekten, då svarsfrekvensen bland invandrare visade sig vara undermålig i de flesta studierna, liksom att unga kvinnor var underrepresentera-de i flera av studierna. Flertalet studier har vänt sig till kvinnan enbart, underrepresentera-det haunderrepresentera-de varit intressant att även få med det manliga perspektivet. När det gäller den sexuella aspek-ten så behandlades detta på olika sätt i artiklarna, exempelvis användes begreppet ”sexual problems” som ett sammanfattande begrepp (Brown & Lumley, 1998 och Thompson m fl, 2002), medan andra spaltade upp problemet i sexuell tillfredsstäl-lelse, sexlust och förmåga att uppnå orgasm (Barrett m fl, 2000 och Signorello m fl, 2001). Svarsfrekvensen i studierna låg mellan 54% och 100%. 54% kan tyckas vara en låg svarsfrekvens, samtidigt inbegrep studien 2413 kvinnor från 593 mödravårds-centraler. Kanske kan det känsliga ämnet i sig vara en orsak till att svarsfrekvensen inte blev högre än den blev i några av studierna.
Resultatdiskussion
De tio artiklar som ingår i litteraturstudien innefattar 8.774 medverkande. Svarsfrek-vensen i studierna låg på mellan 54% och 100% (i snitt 75%). Fem av studierna inne-fattade enbart förstföderskor och fem inneinne-fattade såväl förstföderskor som omföder-skor.
Dyspareuni och perineal smärta
Eftersom man genom kejsarsnitt undviker perinealt trauma är det logiskt att anta att det skulle ha en skyddande effekt på den sexuella funktionen efter barnafödande och därmed tas med som en viktig aspekt då förlossningsmetoden diskuteras med blivan-de föräldrar (Buhling et al, 2005 och Husslein, 2001). Kvinnor, som genomgått kej-sarsnitt, är dock inte undantagna problem i sexlivet efter barnafödande (Barrett m fl, 2005 och Thompson m fl, 2002). Även i den kategorin finns problem med dyspareu-ni, men inte oväntat är frekvensen signifikant högre bland kvinnor med stora brist-ningar och/eller klipp (Barrett m fl, 2000; Barrett m fl, 2005; Brown & Lumley, 1998; Byrd m fl, 1998; Goetsch, 1999; Signorello m fl, 2001; Saurel-Cubizolles m fl, 2000 och Thompson m fl, 2002). Efter sex månader var det ingen statistisk signifikant skillnad mellan vaginalförlösta och kejsarsnittförlösta avseende dyspareuni, sexuell lust och postcoitala problem (Barrett m fl, 2005). Kejsarsnitt kan föra med sig andra negativa effekter på den allmänna hälsan, exempelvis var det hos kejsarsnittade kvin-nor vanligare med nedstämdhet och försämrad psykisk hälsa, liksom nedsatt förmåga på flera funktionella områden vad gäller fysisk aktivitet (Lydon-Rochelle m fl, 2001). I jämförelse med perineal smärta hos vaginalförlösta efter ett halvår (21 %) kan näm-nas att 62% av de kejsarsnittade kvinnorna klagade på smärtor i ärret under motsva-rande tid (Brown & Lumley, 1998).
Att amningen har en ogynnsam effekt på sexlivet råder det stor enighet kring, bero-ende på sänkt östrogennivå i blodet, vilket ger torra slemhinnor (Goetsch, 1999). Det är dock alltför enkelt att dra slutsatsen att postpartumdyspareuni enbart skulle bero på hormonförändringarna. Även de kvinnor som inte ammade respektive hade börjat äta
p-piller klagade över dyspareuni (Goetsch, 1999). Samtidigt som den nyblivna mamman uppmuntras att amma, är det rimligt att hon även får råd om att använda mjukgörande kräm eller olja för torra slemhinnor (Barrett m fl, 2000).
Avbrott i sexlivet
Graviditet och barnafödande innebär ett kraftigt avbrott i den sexuella aktiviteten. Många avstår från samlag sista månaderna och återupptar inte sexlivet förrän efter flera veckor, de flesta studierna visade samstämmigt att för närmare tre fjärdedelar av kvinnorna återupptogs sexlivet efter sex till åtta veckor, en uppgift som kanske inte säger så mycket eftersom fakta för omständigherna inte redovisats (von Sydow, 1999). Händer det på kvinnans initiativ eller efter påtryckningar eller tvång från man-nen (aa). Den svenska studien visar på ett annat resultat, där endast drygt hälften hade återupptagit sexlivet efter åtta veckor (Schytt m fl, 2005). Vari denna skillnad består i kan man bara spekulera. Kan det vara så att svenska kvinnor har större frihet att säga nej till samlag? Det som var oroande var att många fortfarande efter ett år inte åter-upptagit sexlivet (aa). Hos de småbarnsföräldrar som söker terapi på grund av bris-tande lust har det visat sig att för många av paren bottnar problemen i just det faktum att relationen gick snett i samband med graviditet, förlossning och spädbarnsperiod (Buchwald-Christensen, 2001). För par som inte kan lösa problem i sexlivet själva genom att prata är det angeläget att de söker hjälp genom terapeut, inte minst för det nyfödda barnets skull, vars liv kan bli negativt påverkat om föräldrarna är olyckliga eller till och med skiljer sig (von Sydow, 1999).
Studier har visat att flertalet mödrar under det första året postpartum, endast långsamt återkommer till nivåerna för sexuellt beteende jämförbart med hur det var före gravi-diteten (Alder,1989). Anledningarna till detta kan variera. Ömhet och känslighet i pe-rineotomiärret, rädsla för ny graviditet, förändringar i kroppsuppfattning och trötthet har används som anledning av nyförlösta att undvika respektive tycka illa om samlag under första tiden efter barnafödande (aa). Är det för mycket begärt att kräva att ny-blivna mammor ska återgå till normala aktiviteter (inklusive sexuell aktivitet) snarast möjligt efter förlossningen (Glazener, 1997)? På andra håll i världen, exempelvis i Afrika, tillåts kvinnan en lång tids återhämtning efter förlossningen då samlag är ta-bu. Det är inte underligt att kvinnor har blandade känslor inför att återuppta sexlivet (aa).
En infallsvinkel är att det sällan gjorts jämförelser mellan den sexuella aktiviteten hos nyblivna föräldrar och barnlösa par (von Sydow, 1999). Bland annat minskar sam-lagsfrekvensen generellt med längden på förhållandet. En intressant iakttagelse är att då man undersökte effekterna av barnafödandet på sexualiteten på det långsiktiga pla-net visade det sig att om båda föräldrarna var sexuellt aktiva under graviditeten blev parrelationerna också starkare beträffande såväl ömhet som kommunikation fyra må-nader postpartum, och fortfarande tre år senare (von Sydow, 1999).
Sexuell dysfunktion
Flera av studierna har visat att det finns en stark koppling mellan instrumentell för-lossning respektive stora bristningar och klipp kontra sexuell dysfunktion. Det kan tyckas anmärkningsvärt att detta inte betonas i den obstetriska litteraturen (Brown & Lumley, 2000; Goetsch, 1999; Mac Arthur m fl, 1991 och von Sydow, 1999). Nedsatt sexlust hos ammande kvinnor har bland annat förklarats med låga nivåer av såväl androsteron som testosteron i blodet (Alder, 1989 och Glazener, 1997) men framför allt den av prolaktin framkallade östrogenbristen (Barrett m fl, 2000; Byrd m
fl, 1998; Goetsch, 1999; Glazener, 1997 och Signorello m fl, 2001). Ammande kvin-nor rapporterade lägre sexuell aktivitet och sämre sexuell tillfredsställelse än icke am-mande (aa). Det är däremot alltför enkelt att förklara postpartumdyspareuni med en-bart amning (Goetsch, 1999). Förklaringen kan istället vara de hormonella förändrin-gar som sker till följd av placentas avgång. Trots att alla nyförlösta genomgår samma hormonella förändring, slår det olika ut. Medan hormonbortfallet hos en del i stort sett går spårlöst förbi, kan det hos andra bli kännbart i form av långvarig ingångs-dyspareuni (aa). Av ammande kvinnor uppgav närmare hälften att amningen var en erotisk upplevelse (Ahlborg, 2004). Även för männen kan amningen innebära kluvna känslor. En pappa berättar, inte utan skamkänsla, hur han fortfarande tio månader efter deras sons födelse, upplever motstridiga känslor, med tanke på att hans kvinnas bröst förvandlats till mjölkdepåer, till den grad att det blockerade honom i sexlivet (Buchwald Christensen, 2001).
Aspekten kring omvårdnaden
Det kan tyckas anmärkningsvärt att problemet med dyspareuni inte uppmärksammas i större utsträckning. Med tanke på hur stort problemet är och vad kvinnorna beskriver (Kline et al, 1998) och med insikten att frågan om hälsa i stor utsträckning handlar om begrepp som begriplighet och hanterbarhet (Antonovsky, 1993), så måste vi i sjukvården bli bättre på att informera och stödja blivande och nyblivna mödrar. Rätt information kan hjälpa paret till en mer avslappad och bekväm period före och efter barnafödande (Barrett m fl, 2000; Brown & Lumley, 1998; Byrd m fl, 1998; Glaze-ner, 1997; Goetsch,1999; Kline m fl, 1998 och Lydon-Rochelle m fl, 2001). Även om besvären för de allra flesta kvinnor ebbar ut under det första året postpartum, så ut-tryckte kvinnorna stor frustration och besvikelse över att ingen förberett dom inför postpartumtidens vedermödor (Kline m fl, 1998). Följden blir för många orealistiska förväntningar (Schytt m fl, 2005 och Thompson m fl, 2002). Anledningen till att det inte läggs så mycket tid och kraft på diskussioner kring postpartumtidens problematik under de förberedande föräldraträffarna är dels tidsbrist och dels bristande kunskap hos involverad personal (Barrett m fl, 2000).
Genomgång av samtliga studier vittnar om ett stort mörkertal vad gäller sexuella problem postpartum. Många kvinnor med problem väljer att inte uppsöka sjukvården (Glazener, 1997). Anledningen kan man bara spekulera i, men vilken anledningen än må vara så innebär detta att sjukvårdspersonal inte är medveten om vidden av post-partumproblematiken (MacArthur m fl, 1991). Adekvat kunskap saknas hos berörd personal för att optimal rådgivning och behandling ska kunna ges (Glazener, 1997 och Kline m fl, 1998). Kontakterna mellan mödravården och den nyblivna mamman avslutas efter cirka åtta veckor. Forskning gör gällande att det tar längre tid än så att återhämta sig efter en förlossning, många problem kvarstår som t ex ryggont, huvud-värk, perineal smärta, dyspareuni, hemorrojder och psykiska problem (Lydon-Roch-elle m fl, 2001). All berörd personal ska vara uppmärksamma på och försöka uppskat-ta den fysiska hälsan hos deprimerade nyblivna mödrar på samma sätt som det är vik-tigt att uppskatta och utvärdera den emotionella hälsan hos nyblivna mödrar med fy-siska besvär (Brown & Lumley, 2000). I västvärlden är tidpunkten för efterkontroll traditionellt sex till åtta veckor efter förlossningen (Barrett m fl,2000; Brown & Lum-ley, 1998; Glazener, 1997; Kline m fl,1998; Signorello m fl, 2001 och Thompson m fl, 2002). Kvinnorna avslöjade att de blivit informerade om preventivmedel på åter-besöket, men ingen hade tagit upp förändringarna i sexlivet efter en förlossning (Brown & Lumley, 1998).
Rekommendationer
Allt har sin tid
Det är viktigt att paret tillsammans ges den tid som behövs för att återupptäcka va-randra efter förlossningen (Rode, 2005). Även här spelar informationen från barn-morskan och diskussionerna i föräldragrupperna en viktig roll. De flesta nyblivna föräldrar upplever samma situation (Ahlborg, 2004). Det viktigaste är inte ett aktivt sexliv så fort som möjligt, utan en sexuell relation som båda är nöjda med utifrån såväl medicinska som psykologiska aspekter (von Sydow, 1999).
Flexibel uppföljning
Ett alternativ kan vara att kvinnan uppmuntras att kontakta sin barnmorska efter hem-komsten från BB. Barnmorskan kan då avgöra lämplig tidpunkt för återbesöket (SoS 1996:7). För den nyblivna mamman kan det ha stor betydelse med flexibel uppfölj-ning och tillgänglighet hellre än rutinmässig avslutuppfölj-ning av vården (MacArthur m fl, 1991). Detta stämmer med vår egen erfarenhet från den kliniska vardagen. För en del kvinnor vore det bättre med två kortare besök, där det första ligger närmare för-lossningen i tid och blir ett besök för att fånga upp potentiella problem, inte bara rö-rande sexualiteten utan även amningsrelaterade problem, hemorrojder och inkonti-nens med mera. Det andra besöket blir en uppföljning där också preventivmedels-frågan kan tas upp. Flexibiliteten innefattar också möjligheter till individanpassning med hänsyn av kulturella aspekter. Till exempel är det vanligt i patriarkala kulturer att sexlivet återupptages väldigt snart efter förlossningen. Det är inte ovanlig att dessa kvinnor redan är gravida när de kommer till efterkontrollen. Kanske skulle det vara idé att redan under den senare delen av graviditeten skriva ut recept på minipiller till dem som så önskar.
Praktiska råd
På grund av den låga halten östrogen upplever många kvinnor besvärande torrhet i slidan, vilket kan avhjälpas med barnolja, olivolja, glidmedel eller dylikt. Lokal be-handling med östrogenkräm nämns som tänkbar hjälp (Barrett m fl, 2000 och Gla-zener, 1997).
Vid förekomst av stramhet i ärret i perineum kan det vara välgörande att massera om-rådet med olja (von Sydow, 1999).Varje samlagsställning som tillåter kvinnan att kontrollera vinkel och djup av penetration innebär en lättnad av trycket över såret och kan göra samlaget mer bekvämt, även användning av kuddar kan underlätta (aa).
Rekonstruktion
I sällsynta fall läker klippet med stram ärrbildning. Detta beror inte bara på kompli-kation i form av sårruptur eller infektion, utan förekommer även vid okomplicerat förlopp och beror då på individens egen sårläkningsförmåga. De vanligaste klago-målen är en känsla av stramhet och smärta vid beröring, framför allt samlagssmärta. Det finns då alltid en möjlighet att i efterhand ta bort ärrvävnaden och rekonstruera anatomin. Eftersom sårläkningsprocessen fortgår under relativt lång tid och ständiga förbättringar kan förväntas under flera månader efter en förlossning, utförs rekonst-ruktiv kirurgi inte förrän minst ett halvt år förlupit efter förlossningen (Olofsson, 2005).
Slutord
Genomgången av vetenskapliga artiklar ger vid handen att problem i sexlivet efter en förlossning är ett vanligt och i stor utsträckning dolt problem. I synnerhet i samband med instrumentella förlossningar och stora bristningar/klipp har det visat sig att ny-blivna mödrar uppvisar ökad risk för dyspareuni, perineal smärta och andra sexuella problem under flera månader. Medan fokus ligger på det nyfödda barnet lyfter ingen fram kvinnans egen hälsa. Även om problemen är av övergående art är adekvat in-formation avseende typiska mönster för sexualitet under graviditet, postpartumtid samt under amningsperioden av stor betydelse för att ge realistiska förväntningar in-för in-föräldraskapet och hjälpa nyblivna in-föräldrar att klara denna mycket speciella tid i livet. Å andra sidan har bristande förberedelse inför den omvälvande postpartum-perioden tillsammans med otillräckligt stöd visat sig kunna ge ödesdigra följder för familjen.
FÖRSLAG TILL FORTSATT FORSKNING
Eftersom de flesta studier endast vänt sig till kvinnan vore det intressant att undersöka hur männen upplever att barnafödandet får återverkningar på sexlivet. En annan sida som vore intressant att undersöka lite närmare är den etniska aspekten. Hur ser det ut i många av de kulturer som vi kommer i kontakt med i det dagliga arbetet när det gäl-ler barnafödande och sexualitet?
REFERENSER
Ahlborg, T (2004) Experienced quality of the intimate relationship in first-time
parents. Avhandling.Göteborg: Nordic School of Public Health
Alder, EM (1989) Sexual behavior in pregnancy, after childbirth and during breast-feeding. Bailliers Clin Obstet Gynaecol, Dec, 3(4), Review Antonovsky, A (1993) Hälsans mysterium, Stockholm: Natur och kultur Backman, J (1998) Rapporter och uppsatser, Lund: Studentlitteratur.
Barrett, G, Pendry, E, Peacock, J, Viktor, C, Thakar, R & Manyonda, I (2000) Women´s sexual health after childbirth. BJOG, 107(2), 186-95
Barrett, G, Peacock, J, Victor, C & Manyonda, I (2005) Cesarean section and postnatal sexual health BIRTH, Dec, 32, 306-11
Belizan, JM, Althabe, F & Barros, FC et al (1999) Rates and implications of caesarean sections in Latin America: Ecological study. BMJ, 319,1397-1402 Bennett, VR & Brown, LK (1989) Myles textbook for midwives, Edinburgh London
Melbourne and New York: Churchill Livingstone
Bogren, LY (1991) Changes in sexuality in women and men during pregnancy, Arch
Sex Behav. Febr, 20(1), 35-45
Borelius, M (1993) Sedan du fött, Stockholm: Bokförlaget T Fischer & Co Brody, S (1987) Obstetrik Gynekologi, Stockholm: Norstedts förlag
Brown, S & Lumley, J (1998) Maternal health after childbirth: results of an Australian population based survey. BJOG 105, 156-61
Brown, S & Lumley, J (2000) Physical health problems after childbirth and maternal depression at six to seven months postpartum. BJOG, Oct, 107(10, 1194-201 Buhling, KJ, Schmidt, S, Robinson, JN, Klapp, C, Siebert, G & Dudenhausen, JW
(2005) Rate of dyspareunia after delivery in primiparae according to mode of delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, Jul, 14 (Epub ahead of print).
Buchwald, Christensen, M (2001) Lust till sex – igen? I Form, 13, 36-9
Byrd, JE, Hyde, JS, DeLamater, JD & Plant, EA (1998) Sexuality during pregnancy and the year postpartum. J Fam Pract, 47 (4), 305-8
Flemming, K (1998). Asking answerable questions. Evidens-based nursing 1(2), 36-37
Glazener, C, Abdalla, M, Stroud, P, Naji, S, Templeton, A & Russell, I (1995 ) Postnatal maternal morbidity: Extent, causes, prevention and treatment. BJOG,
102, 282-7
Glazener, C (1997) Sexual function after childbirth: women´s experiences, persistent morbidity and lack of professional recognition. BJOG , March, 104, 330-35 Goetsch, MF (1999) Postpartum Dyspareunia. An Unexplored Problem. J Reprod
Med, 44, 963-68.
Goodman, C (1993) Literature Searching and Evidence Interpretation for Assessing
Health Care Practices, Stockholm: Norstedts Tryckeri AB.
Husslein, P (2001) Elective caesarean section versus vaginal delivery. Whither the end of traditional obstetrics? Arch Gynaecol Obstet Nov,
265(4), Review
Klein, MC, Kazorovski, J, Firoz, T, Hubinette, M, Jorgensen, S & Gautier, R (2005) A comparison of urinary and sexual outcomes in women experiencing vaginal and caecarean births. J Obstet Gynecol Can, 27 (4), 332-9
Klein, MC, Gauthier, RJ, Jorgensen, SH, Robbins, JM, Kaczarowski, J, Johnson, B, Corriveau, M, Wesatreich, R, Waghorn, K & Geklfand, MM (1992) Does epsiotomy prevent perineal trauma and pelvic floor relaxation? Online J Curr
Clin Trials July 1, Doc No 10.
Kline, CR, Martin, DP,& Deyo, RA(1998), Health consequences of pregnancy and childbirth as perceived by women and clinicians. Obstet Gynecol. Nov,
92 (5), 842-8
Leeman, L, Spearman, M & Rogers, R (2003) Repair of obstetric perineal lacerations.
Am Fam Physician, Oct, 68(8), 1585-90
Lydon-Rochelle, M, Holt, V& Martin, D (2001) Delivery method and self-reported postpartum general health status among primiparous women. Paediatric and
Perinatal Epidemiology, 15, 232-40
MacArthur, C, Lewis, M & Knox, EG, (1991) Health after childbirth. BJOG, 98, 1193-95
Olofsson, P (2005) KK Umas
http://www.obst.mas.lu.se/perinatal/kkumas/forloss/f_klipp
Polit, DF, Beck, CT & Hungler, BP (2001) Nursing Research. Philadelphia, New York, Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins
Rode, U (2005) Graviditet, förlossning och den nya familjen. Göteborg: SCA Hygiene Produkts AB.
Schytt, E, Lindmark, G & Waldenström, U (2005) Physical symptoms after
childbirth: prevalence and associations with self-rated health. BJOG, 112, 210-17
Saurel-Cubizolles, MJ, Romito, P, Lelong, N & Ancel, PY (2000) Women´s health after childbirth: a longitudinal study in France and Italy. BJOG, Oct, 107(10), 1202-9.
Signorello, LB, Harlow, BL, Chekos, AK & Repke, JT (2001) Postpartum sexual functioning and its relationship to perineal trauma: A retrospective cohort study of primiparous women. Am J Obstet Gynecol 184, 881-90
SoS-rapport 1996:7 Hälsovård före, under och efter graviditet. Stockholm: Modin-Tryck
Sundvall Dahl, I, Weström, L & Åberg, A (1979) Graviditet Förlossning
Kvinnosjukdomar. Lund: Studentlitteratur
Thompson, JF, Roberts, CL, Currie, M & Ellwood, DA (2002) Prevalence and persistence of health problems after childbirth: Associations with parity and method of birth. BIRTH, 29(2), 83-94
von Sydow, K (1999). Sexuality During Pregnancy And After Childbirth: A
Metacontent Analysis Of 59 Studies. J of Psychosomatic Research, 47(1), 27-49 WHO (1975) Education and treatment in human sexuality: the training of health
professionals. WHO Technical report series no 572, Geneva.
WHO (2000) Promotion of sexual health, recommendations for action. World Association of Sexuality, Guatemala.
Willman, A och Stoltz, P (2002) Evidensbaserad omvårdnad .Lund: Studentlittertur.
BILAGOR
Bilaga 1: Bedömningsmall för studier med kvantitativ metod Bilaga 2: Artikelmatris
Bilaga 1. Bedömningsmall för studier med kvantitativ metod
Bedömningsmall för kvalitetsbedömning
Titel:
Författare:
Poängsättning 0 1 2
Abstrakt saknas otydligt tydligt
Introduktion saknas otydligt tydligt
Syfte
tydlig avgränsning saknas otydligt tydligt
Metod
urvalsförfarandet beskrivet saknas otydligt tydligt
datainsamling beskrivet saknas otydligt tydligt
analys beskriven saknas otydligt tydligt
bortfall beskrivet saknas otydligt tydligt
Validitet
råder datamättnad saknas otydligt tydligt
råder analysmättnad saknas otydligt tydligt
Reliabilitet saknas otydligt tydligt
Resultat
klart redovisat saknas otydligt tydligt
frågeställningen besvarad saknas otydligt tydligt
Diskussion
Problemanknytning saknas otydligt tydligt
diskussion av bias och felkällor saknas otydligt tydligt anknytning till tidigare forskning saknas otydligt tydligt
Slutsatser
överensstämmelse med resultatet saknas otydligt tydligt
förslag till fortsatt forskning saknas otydligt tydligt
Referenser saknas otydligt tydligt
Total poäng (max 34 p)
Summa
%
Grad
Grad 1: 90-100 %, mycket bra kvalitet
Grad 2: 70-90 %, bra kvalitet
Bilaga 2: Artikelmatris
Artikel Syfte Metod Analys
metod
Population Resultat Kval.-
bedömn Barrett et al, 2000, England Women´s sexual health after childbirth Undersöka hur barnafödsel påverkar den sexuella hälsan hos förstföderskor. Identifiera faktorer som associeras till dyspareuni
Kvantitativ cohort studie. Enkät angående sexuella hälsan
skickades ut till förstföderskor tillhörande ett
undervisningssjukhus i London 6 månader postpartum. Data samkördes med graviditets- och förlossningsdata från klinikens obstetriska databas. -SPSS -Chi square -Mc Nemar´s test -Cochrane´s -Q test -Logistic regression Samtliga förstföderskor (n=796) vid St. George´s Hospital, London, under en sexmånaders period. 61% av kvinnorna svarade på enkäten.
89% hade återupptagit sexlivet inom sex månader. Sexuell dysfunktionökade signifikant efter förlossning. De första tre månaderna postpartum upplevde 83% av kvinnorna sexuella problem. Efter sex månader hade andelen minskat till 64%. Före graviditeten uppgav 38% ngn form av sexuella problem. Dyspareuni de första tre månader var signifikant associerat med vaginal förlossning och tidigare erfarenhet av dyspareuni. Efter sex månader fanns bara signifikant association till dyspareuni före graviditet och amning. Endast 15% av kvinnorna med sexuella problem hade diskuterat dessa med sin bm/doktor. Slutsats: Problem med den sexuella hälsan är vanliga efter förlossning. Stort
mörkertal.
Artikel Syfte Metod Analys metod
Population Resultat Kval.-
bedömn Barrett et al, 2005, England Cesarean section and postnatal sexual health Att undersöka om kvinnor som genomgått kejsarsnitt upplever en bättre sexuell hälsa postpartum än kvinnor som blivet vaginalförlösta.
Kvantitativ cohort studie. Enkät angående sexuella hälsan
skickades ut till förstföderskor tillhörande ett
undervisningssjukhus i London 6 månader postpartum. Data samkördes med graviditets- och förlossningsdata från klinikens obstetriska databas. -SPSS -Chi square -One way analysis of variance -Gabriel´s test -Dichoto-mous variable Samtliga förstföderskor (n=796) vid St. George´s Hospital, London, under en sexmånaders period Svarsfrekvensen blev 61% (n=484)
Den positiva effekten på den sexuella hälsan efter kejsarsnitt jämfört med efter vaginalförlossning var begränsad till de första tre månaderna postpartum (det handlade främst om minskad frekvens dyspareuni). Efter sex månader var det ingen signifikant skillnad vare sig på dyspareunifrekvensen, den sexuella lusten eller frekvensen postcoitalproblem.
Slutsats: Att förespråka kejsarsnitt framför vaginalförlossning är inte försvarbart ur aspekten att det skulle minska risken för problem med den sexuella hälsan postpartum.
Artikel Syfte Metod Analys-metod
Population Resultat Kval.-
bedömn Brown & Lumley 1998 Maternal health after childbirth: results of an Australian population based survey Att beskriva förekomsten av fysiska och emotionella moderskapsrelaterade problem sex till sju månader postpartum.
Kvantitativ cohort studie. Enkät med frågor rörande såväl den fysiska som
emotionella hälsan postpartum skickades ut sex till sju
månader efter förlossning..
-SPSS -Statcalc comp. of Epi Info version -Chi square, OR och stratification -Mantel Henzel weighted OR Alla kvinnor som födde barn under en tvåveckorsperiod i september 1993 i Victoria, Australien (n=2138). Svarsfrekvensen blev 62,5% (n=1336).
De svarande representerade väl den totala populationen vad gällde förloss-ningssätt, paritet och födelsevikt, men unga kvinnor och icke engelsktalande kvinnor var underrepr. 94% av kvinnorna rapporterade minst ett hälsoproblem de första sex månaderna. En fjärdedel av kvinnorna hade inte talat med någon medicinskt kunnig om dessa problem. Av kvinnorna som rappor-terade ngn typ av problem hade 49% önskat mer hjälp eller råd. De vanligaste problemen var trötthet, ryggont, problem med den sexuella hälsan, hemorrojder samt perinealsmärta. Jämfört med de spontanförlösta hade kvinnor som förlösts instrumentellt ökad risk för perinealsmärta, sexuella problem samt inkontinens. Detta även efter att data justerats med hänsyn till hur lång tid förlossningsarbetet pågick, födelsevikt och grad av perinalskada. Slutsats: Det är vanligt med såväl fysiska som emotionella hälsoproblem efter barnafödande och detta rapporteras oftast inte till medicinskt ansvariga trots att många av de drabbade hade önskat mer råd och hjälp för att komma över problemen.
Artikel Syfte Metod Analys-metod
Population Resultat Kval.-
bedömn Glazener C 1997, Skottland Sexual funktion after childbirth: women´s experiences persistent morbidity and lack of profession-nal recognition
Att beskriva det sexuella beteendet postpartum: återupptaget samlag, eventuella sexuella problem som uppstått, användande av preventivmedel och utnyttjandet av den hjälp som finns att tillgå.
Kvantitativ longitudiell studie. Enkät vid utskrivning från sjukhus, efter 8 veckor samt efter 12-18 månader. -SPSS -Chi square -Stepwise logistic regression analysis En av fem kvinnor som fött på ett sjukhus i Scotland under ett år randomiserades till
studien.(n=1075)
Mediantiden för återupptaget samlag efter förlossning var sex veckor. 53% av kvinnorna rapporterade problem vid samlag de första åtta veckorna. De följande året rapporterade 49% problem vid samlag. Kvinnor med
perinealsmärtor, depression och trötthet hade oftare samlagsrelaterade problem än de övriga. Ammande kvinnor hade ett mindre intresse för samlag, oavsett depression eller trötthet. Kvinnor som uttalade behov av hjälp på området var 7-13%, men bara en fjärdedel av dessa hade sökt hjälp. Slutsats: Sexuella problem postpartum är vanliga. Sjukvårdspersonal borde utbilda och förbereda patienterna antenatalt. Personalen måste själv vara utbildad i att identifiera problemen och kompetent att ta itu med dom på ett öppet och sympatiskt sätt.
