Hälsa och samhälle
ETT BRÄNNSKADAT
BARN
Hur reagerar föräldrarna på den traumatiska
händelsen?
LINDA JANSSON
MAGNUS GUSTAFSSON
Examensarbete Malmö högskola
VT 03 Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
1
ETT BRÄNNSKADAT
BARN
Hur reagerar föräldrarna på den traumatiska
händelsen?
Linda Jansson
Magnus Gustafsson
Jansson, L & Gustafsson, M. Ett brännskadat barn. Hur reagerar föräldrarna på den traumatiska händelsen? Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2005.
När ett barn brännskadas upplever föräldrarna kaos och som sjukvårdspersonal måste omvårdnaden fokuseras på två patienter, barnet och föräldrarna.
Bemötandet av föräldrar i kris är avgörande för hur den traumatiska händelsen bearbetas. Litteraturstudiens syfte är att beskriva föräldrars reaktioner när deras barn utsatts för en traumatisk händelse, i form av brännskada. Resultatet visar att när ett barn brännskadas utsätts föräldrarna för akuta stressreaktioner och ett flertal psykiska påfrestningar. Oavsett om föräldrarna varit närvarande vid traumat upplever de skuldkänslor gentemot sitt barn. Brännskadans storlek står i relation till en ökad stress hos föräldrarna, men också till ångest och depression. En kombination av dessa faktorer kan, om de inte uppmärksammas i tid, vara en orsak till utvecklandet av posttraumatiskt stress-syndrom.
2
A BURNED CHILD
Parents reactions to the traumatic event
Linda Jansson
Magnus Gustafsson
Jansson, L & Gustafsson, M. A burned child. Parents reactions to the trauma.
Degree Project, 10 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health
and Society, Department of Nursing, 2005.
When a child is burned their parents experiences total chaos. Healthcare
professionals ought to direct their concern to both the patient and the parents. The support to parents in crisis is crusial for their ability to handle the situation. The purpose of this litterature review is to describe parents responses concerning the trauma tic situation. The result shows that when a child is burned, their parents suffer from both acute stress responses and psychological symptoms. Even if the parents weren’t present when the trauma occurred they expressed feelings of guilt. The size of the child’s burn is related to the increased stress, anxiety and
depression that the parents experiences in the acute phase of the trauma. A combination of these factors can be contributing to the risk of developing posttraumatic stress disorder.
3
FÖRORD
Författarna vill rikta ett stort tack handledaren Ann-Cathrine Bramhage n som varit ett stort stöd under litteraturstudiens framskridande.
Författarna vill även tacka Tom Hambe och Lisbeth Larsson på Barnkirurgiska enheten på UMAS, för deras hjälp med tillgång till databaser som ej varit tillgängliga för författarna, samt fulltextartiklar som då ej behövt beställas. Juni 2005
4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Traumatisk kris 6 Traumatiskt krisförlopp 6 Coping 7 Psykologiska försvarsmekanismer 7 Posttraumatiskt stress-syndrom 7 Krisintervention 7 Teoretiskt ramverk 8SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING 9
METOD 10
Datainsamling 10
Inklusions- och exklusionskriterier 10
Tabell 1 11 Kvalitetsbedömning 11 Databearbetning 11 RESULTAT 12 Akut stressreaktion 12 Depression 12 Ångest 13 Diagram 1 13 Skuldkänslor 13
Total brännskadad yta 14 Posttraumatiskt stress-syndrom (PTSD) 14 Figur 1 14 Reaktionsmönster på brännskada 15 DISKUSSION 16 Metoddiskussion 16 Resultatdiskussion 17 SLUTSATS 20 FRAMTIDA VÄRDE 21 REFERENSER 22 BILAGOR 25
5
INLEDNING
Orsaken till att vi valt att skriva om detta ämne är vårt intresse för akutsjukvården och vårdpersonalens bemötande i krissituationer, samt att det är viktigt för oss blivande sjuksköterskor att ha kunskap om ett professionellt förhållningssätt inför mötet av anhöriga i kris.
I Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1993:17) om omvårdnad inom hälso- och
sjukvården, poängteras det att omvårdnaden ska befrämja hälsa och förebygga
ohälsa samt att det är viktigt att personalen ser patienten i ett helhetsperspektiv och inte enbart inriktar sina insatser på sjukdomstillståndet.
Omvårdnadsåtgärderna för hälso- och sjukvårdspersonal sträcker sig över ett stort spektrum från högteknologiska insatser till stöd i existentiella kriser. Detta
innebär att berörd personal även måste uppmärksamma de anhörigas tillstånd i den aktuella situationen (Wilow 2002).
Under vår kliniska utbildningstid hösten 2004 möttevi inom den somatiska vården föräldrar till barn som råkat ut för en brännskada av olika svårighetsgrad. Oavsett brännskadans storlek och djup, var på kroppen eller hur skadan uppstod, noterade vi starka skuldkänslor hos barnets föräldrar.
Denna litteraturstudie avser att belysa betydelsen av att som sjuksköterska ha kunskap om hur föräldrar till barn som brännskadats reagerar och upplever den traumatiska händelsen, samt påvisa att det är viktigt som sjuksköterska att inte glömma bort att vårda hela familjen.
BAKGRUND
En brännskada uppstår när hög temperatur orsakar en vävnads skada. Hit räknas även skador av elektricitet, kemiska substanser, kyla och strålning. Bedömning av brännskadans svårighetsgrad baseras på hur mycket och djupt ner vävnaden skadats. En ytlig brännskada kännetecknas av rodnad och ömhet i huden och läker inom en vecka utan ärrbildning. Ytlig delhudsskada engagerar epidermis och ytliga delar av dermis. Här uppstår blåsor, rodnad och kraftig smärta med en läkningstid på ca 2-3veckor. Skadan kan läka utan ärr, men ibland ses
pigmentförändringar och ärrbildning. Djup delhudsskada är mer allvarlig. Skadan går djupt ner i dermis och rodnad eller blekhet, mindre smärta och sämre kapillär återfyllnad observeras. Läkningstiden är ca 3-6 veckor och efterlämnar alltid betydande ärr. En fullhudskada drabbar hela dermis och ibland även
underliggande vävnader. Dessa skador kan inte läka underifrån utan huden måste ersättas via transplantation (Sahlgrenska 050418).
De flesta brännskador som inträffar är små och kan behandlas hemma. I Sverige behandlas ca 25 000 brännskador i öppen vård och ca 1 500 i sluten vård varje år (Sahlgrenska 050418). Ungefär tre av fyra brännskadade som behöver slutenvård är av det manliga könet, det är bara hos spädbarn och äldre människor som fördelningen är jämn mellan könen. Barn skadas oftare jämfört med ungdomar och vuxna. Kognitiv utvecklig och nyfikenhet är en viktig beståndsdel när barn
6
råkar ut för en brännskada. Typiska brännskador som barn råkar ut för är skållskador som sker i hemmet av kokhett vatten från exempelvis vattenkokare, kaffekanna eller tekopp (Infomedica, 050211). I USA ligger brännskador på tredje plats som orsak till att barn förolyckas på grund av olyckshändelse. Det är bara olyckor orsakade av motorfordon och drunkning som visar sig vara mer frekventa (Karen 2002). I Sverige är incidensen internationellt sett låg, dock krävs det mycket preventivt arbete för att förhindra exempelvis skållskador hos barn (Jeppsson m fl 2001).
Det är få situationer som rör om människors känslor så mycket som när barn råkar ut för en tragedi. Barnen betyder så oänd ligt mycket för sina föräldrar att det inte går att övervärdera (Jonsson & Hagström 1990). Då brännskador hos barn väcker starka känslor hos föräldrarna är det enligt LeDoux m fl (1998) viktigt att från början sätta in stöttande resurser för hela familjen för att nå ett positivt slutresultat i rehabiliteringsprocessen. Latenser och Kowal- Vern (2002) återger i sin artikel att när ett barn råkar ut för en brännskada har sjukvårdspersonalen i de flesta fall två patienter att vårda, barnet och föräldern.
Traumatisk kris
Hubbuck (2003) påpekar i sin debattartikel att vårdpersonal inte ska underskatta den negativa psykiska effekt en brännskada har på familjen, då deras barn drabbas av en brännskada. Föräldrar upplever att de befinner sig i ett fullständigt kaos efter att olyckan har skett. Detta på grund av att det är ett trauma som ibland kunnat förebyggas. Kunskaperna om hur traumatisk stress och psykiska traumata påverkar den enskilda individen eller människor i grupp är av betydelse för förståelsen av normala och ovanliga reaktioner samt en rad psykiska
sjukdomstillstånd (Lundin 1992). Traumatisk kris definieras enligt Cullberg (2003 s 41):
”/…/ som individens psykiska situation vid en yttre händelse av sådan art och grad att han upplever sin fysiska existens, sociala identitet och trygghet eller andra livsmål allvarligt hotade”.
Traumatiskt krisförlopp
I den naturliga traumatiska krisens förlopp urskiljs fyra naturliga faser (Cullberg 2003). Den första chockfasen är kort; några sekunder eller minuter, upp till
timmar, några dagar eller allra högst en vecka. Det som kännetecknar denna fas är individens förnekande av verkligheten, all energi går åt till att orientera sin
tillvaro (Lennquist 2002). Individers reaktioner i denna fas är olika. Några kan utåt sett verka oberörda, trots att kaos råder under ytan. Medan andra kan reagera häftigt, skrika, rusa omkring, klänga på andra i full panik (Cullberg 2003). Förnekande är den framträdande psykologiska försvarsmekanismen i denna fas, vilket kan leda till att den drabbade inte har något eller endast få minnen av information eller samtal som givits under denna period (Lennquist 2002).
Reaktionsfasen som följer chockfasen är en mindre kaotisk fas där smärtan som
händelsen förorsakat blir påtaglig. Sömnstörningar, aptitstörningar, kroppsliga reaktioner, behov att fly undan med alkohol eller lugnande mediciner och andra uttryck för ångest och depressiv förtvivlan karaktäriserar denna fas som kan vara några veckor upp till flera månader (Cullberg 2003).
7
I bearbetningsfasen som följer reaktionsfasen har personen undan för undan börjat bearbeta händelsen så till vida att smärtan kan hållas borta längre eller kortare perioder och ge plats för konstruktivt arbete och fungerande. Bearbetningsfasen varar olika länge, kanske ett halvt till ett år (Cullberg 2003).
Nyorienteringsfasen som avlöser bearbetningsfasen, innebär att smärtan efter
upplevelsen är borta eller under kontroll och varar fram till nästa gång individen upplever en krissituation. Nyorienteringen innebär en läkning med en förändrad självbild, vilket brukar beskrivas som en subjektivt upplevd identitetsförändring (Cullberg 2003, Lennquist 2002).
Coping
Hur en människa bemöter, försöker bemästra och anpassa sig till ett hot benämns coping. Beroende på personlighet hos den person som utsatts för ett hot går det att urskilja två huvudsakliga strategier, emotionell och problemlösande coping. Emotionell strategi domineras av känslomässiga reaktioner och psykologisk bearbetning för att hantera situationen. Kognitiva funktioner och tekniska
förklaringar till det inträffade är framträdande vid problemlösande coping. Ur ett genusperspektiv går det även att urskilja att emotionell coping förekommer oftare hos kvinnor, medan den problemlösande strategin är mer frekvent bland män (Lennquist 2002).
Psykologiska försvarsmekanismer
I normala kris- och stressreaktioner kan personens reaktioner ofta förstås med utgångspunkt från hur en del av våra försvarsmekanismer används. Mest förekommande tillvägagångssättet att initialt hantera en plötslig och oväntad händelse är att genom ett förnekande försöka bibehålla allt som det var strax innan den traumatiska händelsen. Exempel på andra försvarsmekanismer som kan
förklara en persons reaktionsmönster är: reaktionsbildning, isolering, förskjutning,
regression och projektion (Cullberg 2003). Det är framför allt den psykiska
smärtan, den akuta ångest, som försvarsmekanismer försöker att bemästra och lindra (Lundin 1992).
Posttraumatiskt stress-syndrom
Posttraumatiskt stress-syndrom grundar sig på de mönster av besvär eller symtom som kan utvecklas efter en traumatisk händelse vilket bygger på att varje
människa har en ”breaking point” där stressfaktorerna blir övermäktiga (Dyregrov 1992). Typiska fenomen är t ex. drömmar eller mardrömmar av traumat,
tillbakadragande från andra människor, undvikande av aktiviteter som påminner om traumat (Cullberg 2003). Dyregrov (1992) framhåller att den grad av
hjälplöshet individen upplever i det traumatiska ögonblicket samt hur väl personen lyckats bearbeta eventuella tidigare traumatiska upplevelser är av betydelse för utvecklingen av posttraumatiskt stress-syndrom.
Krisintervention
Bemötande av människor i akut kris är avgörande för hur krisen bearbetas. Krisintervention är ett förhållningssätt som alla som arbetar med människor i utsatta lägen bör vara förtrogen med. Krisintervention innebär ingen specifik behandling utan syftar till att underlätta för personen att leva vidare medan krisen bearbetas (Cullberg 2003).
8
Den som är i en svår traumatisk kris upplever ofta ett mycket svagt eller inget hopp om framtiden. Att realistiskt och utan att vara påträngande stå för hoppet, är kanske den viktigaste uppgiften för den som lyssnar (Cullberg 2003). Nilsson & Waldemarsson (1994) poängterar att enbart höra vad den andra säger inte är det samma som att lyssna. Att lyssna innebär att vara uppmärksam på många olika kanaler, språk och tal, mimik och ögonkontakt, gester och kroppsrörelser etc. Sjuksköterskan ska först lyssna till det sagda, men även det osagda, det vill säga det den andra undviker medvetet eller omedvetet. Den tredje aspekten Nilsson & Waldemarsson (a a) tar upp i lyssnandet är det ”insagda”, det vill säga vad som sägs mellan raderna genom att lägga märke till tonläge, betoningar, pauser och röstläge. Stödja den krisdrabbade att uttrycka sina känslor brukar framhållas som centralt i krisintervention vilket enligt Cullberg (2003) är en sanning med
modifikation. Under krisens akuta fas är det även betydelsefullt att kunna hålla igen på känslorna för att kunna fungera någorlunda normalt tillsammans med andra medmänniskor. Av vikt som vårdpersonal bör känna till och att de kan uttryckas är de aggressiva känslorna som är vanligt förekommande vid kriser. En traumatisk upplevelse tar mycket energi i besittning därför är det viktigt att få medlemmarna i en krisdrabbad familj uppmärksamma på varandras trötthet eller förnekande trötthet. För att återerövra psykisk balans är det viktigt med vila där av kan små mängder lugnande eller sömngivande medicin ibland vara värdefullt i den akuta krisfasen. Att ta sig igenom en kris på egenhand är en näst intill en omöjlig uppgift. Att som sjukvårdspersonal se till att nätverket till de drabbade fungerar vad gäller praktisk hjälp är av stor betydelse. Ibland måste personen stödjas för att kunna ta emot hjälp, och familjemedlemmar behöver ibland hjälp att våga ställa upp. Något som bör undvikas under krisens första skeden är att diskutera möjliga ersättningar eller kompensationer för det förlorade (C ullberg 2003).
Teoretiskt ramverk
Krisintervention bygger på kommunikation mellan hjälpare och hjälptagare. Nilsson & Waldemarsson (1994) framhåller att det viktigaste i kommunikationen är att lyssna. I professionella samtal inom exempelvis vård, undervisning och omsorg behövs ett effektivt lyssnande. Effektivt lyssnande är inriktat på förståelse vilket resulterar i att kunna tolka den andres budskap och ställa frågor om det skulle finnas oklarheter. Ett professionellt samtal innebär att personalen skjuter sina privata känslor och reaktioner åt sidan för en stund för att använda sig själv som redskap, vilket syftar på att den roll personalen har främst bygger på lyssnande och givande (a a).
Joyce Travelbees (1926-1973) teori om omvårdnadens mellanmänskliga aspekter, tillhör kategorin interaktionsmodell. En interaktionsmodell ser relationen mellan sjuksköterskan och patient som grundläggande i omvårdnaden. Kommunikation är ett centralt begrepp i interaktionsmodellerna (Jahren Kristoffersen 1998).
I Kirkevo lds bok ”Omvårdnadsteorier – analys och utvärdering” (2000), beskrivs Travelbees definition på omvårdnads-begreppet enligt följande:
”Omvårdnad är en mellanmänsklig process där den professionella omvårdnads-praktikern hjälper en individ, en familj eller ett samhälle att förebygga eller bemästra upplevelser av sjukdom och lidande och, vid behov, att finna en mening i dessa upplevelser.” (s.130).
9
Travelbees omvårdnadsteori bygger på en mellanmänsklig process, där de viktigaste begreppen är människan som individ, lidande, mening, mänskliga relationer samt kommunikation. För Travelbee är människan unik och oersättlig, vilket leder till att hon tar starkt avstånd från en generaliserande människosyn. Hon tar avstånd från begreppen patient och sjuksköterska, då hon menar att det är generaliserande definitioner som suddar ut individuella särdrag och bara
framhäver de gemensamma dragen. Lidande är enligt Travelbee en grundläggande allmänmänsklig erfarenhet och därmed en ofrånkomlig del av att vara människa. Alla mä nniskor upplever någon gång i livet vad lidande innebär. Men lidande är även är en erfarenhet som ger individen insikt om innebörden i fysisk, emotionell eller andlig smärta. Lidandet är förknippat med det som den enskilde individen upplever som betydelsefullt i sitt liv. Travelbee påvisar vikten av att finna mening i livets skiftande upplevelser. Mening gör det möjligt för patienten att finna sig tillrätta med sin sjukdom. Samtidigt som den kan utnyttjas som en stärkande och självaktualiserande livserfarenhet som kan göra det möjligt för individen att gå utanför sig själv och sina begränsningar. Travelbee sätter även mening i
sammanhang till känslan av att någon eller något behöver en (Kirkevold 2000). För att kunna hjälpa patienten att hantera en sjukdom, lidande och om möjligt att finna mening i sin situation måste mellanmänskliga relationer åstadkommas, och de uppnås genom terapeutiskt användande av sig själv, en målinriktad
intellektuell metod samt kommunikation (Kirkevold 2000).
Att terapeutiskt använda sig själv, innebär ett:
”medvetet bruk av sin personlighet och kunskap för att medverka till en förändring hos den sjuke individen. Förändringen är terapeutisk om den lindrar patientens plågor” (Kirkevold 2000 s.137).
Målinriktad intellektuell metod betyder att sjuksköterskan systematiskt tillämpar
sin professionella kunskap och insikt. Kommunikationen är enligt Travelbee en förutsättning för att uppnå målet för omvårdnaden (Kirkevold 2000).
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING
Litteraturstudiens syfte är att beskriva föräldrars reaktioner när deras barn utsatts för en traumatisk händelse, i form av brännskada. Detta för att öka
sjuksköterskans kunskap och därmed optimera beredskapen i mötet med föräldrars krisreaktioner.
För att uppnå syftet ställs följande frågeställning
? Vilka är de vanligaste reaktionerna hos föräldrar när deras barn brännskadas?
10
METOD
I detta avsnitt redogörs för datainsamling, inklusion- och exklusionskriterier, kvalitetsbedömning samt databearbetning.
Datainsamling
Litteraturstudiens underlag har varit kurslitteratur, facklitteratur samt sökning i databaserna: Academic Search Elite, Blackwell Synergy, CINAHL, Elin,
MEDLINE, Pubmed och Science Direct. Sökord som använts i alla ovanstående databaser är: adaption- psychological, burns, burn injuries, children, family, nursing care, parents, support och trauma (Tabell 1). Sökningar i databaserna Blackwell Synergy och Elin gav inga användbara resultat.
Manuell sökning har genomförts i relevanta artiklars referenslistor som funnits tillgängliga i fulltext via Malmö högskolas databaser. Artiklarna har sedan sökts via PubMed med hjälp av författarnamn för att läsa igenom artiklarnas abstrakt. Inga artiklar som sökts på detta vis är använda i resultatet.
Artiklar som inte funnits tillgängliga i fulltext på Malmö Högskolas databaser, har hämtats från Medicinska Centralbiblioteket på UMAS, Vårdvetenskapliga- samt Universitetsbiblioteket i Lund. Artiklar som heller inte varit tillgängliga på ovanstående instanser har beställts genom Malmö Högskolas bibliotek. Kriterierna för artikelbeställningen var att de skulle finnas tillgängliga inom Norden.
Med hjälp av barnkirurgiska enheten på UMAS har möjlighet givits för att få tillgång till plastikkirurgens interna bibliotek, där fyra artiklar i fulltext har hämtats ut, varav en användes i resultatet. Vidare har tillgång till en klinikdator givits för att söka artiklar via intranätets databaser. Databasen som sökningen gjordes på med ovanstående sökord var OVID, dock gav sökningen inga användbara resultat.
Inklusions- och exklusionskriterier
Forskningen som berör valt ämne har visat sig vara begränsad, därför har inte någon tidsbegränsning gällande publiceringsår på använda artiklar gjorts. Inga begränsningar angående barnets ålder har heller gjorts, därmed betraktas barn som en individ mellan 0-18 år. MeSH-termen Burns på sökbasen Pubmed utesluter brännskador orsakade av elektricitet, kemiska substanser, kyla och strålning. Vilket även gäller Thesaurus-termen Burns på sökbaserna MEDLINE och
CINHAL. Studie n innehåller bara material där barnet utsatts för olycksfall som ej resulterat i dödlig utgång, skador orsakade av misshandel berörs ej.
11
Tabell 1. Vetenskapligt material har sökts enligt nedanstående databaser.
* MeSH- eller Thesaurus-term
Databas Sökord Träffar Lästa
artiklar Använda Academic Search Elite Burn injuries + Children 178 45 4 1 CINAHL Burns* + Parents* Burns* + Parents 4 013 36 4 013 82 3 3 1 1 MEDLINE Burns* + Parents* + Adaption, Psychological* Burns + Parents + Adaption, Psychological* 24 487 64 12 70 521 369 26 3 5 3 1 0 1
PubMed Burn injuries
+ Family + Trauma + Support Burn injuries + Parents Burns* + Parents* Burns + Family + Adaption, Psychological* 35 981 525 517 52 35 981 285 32 606 115 40 706 674 56 4 5 4 3 1 1 1 1
Science Direct Burn injuries + Children
665
110 2 1
Kvalitetsbedömning
Granskningen och bedömningen av använda artiklar, som ligger till grund för resultatet, har gjorts enligt de rekommendationer som ges av Polit m fl (2001) avseende kriterier för vetenskaplighet (Bilaga 1).
Databearbetning
Artiklarna är granskade av författarna, oberoende av varandra enligt kriterierna i bilaga 1. Efter artikelgranskning fördes en diskussion författarna emellan där artiklar inkluderades eller exkluderades. De tio artiklar som inkluderades, kvalitetsbedömdes och sammanställdes med artiklarnas huvudpunkter och författarnas kommentarer (Bilaga 2). Sammanlagt användes en kvalitativ och nio kvantitativa artiklar. Vid sammanställning framkom återkommande teman i artiklarna, vilka användes som underrubriker i resultatet.
12
RESULTAT
I artikelgranskningen framkom återkommande teman, som anxiety, avoidance, depression, guilt, hopelessness, intrusion, posttraumatic stress disorder och total body surface area. Dessa teman är översatta till svenska och används som underrubriker i resultatet. Avoidance och intrusion är kategoriserade som akut stressreaktion och benämns som förnekelse och påträngande tankar. Hopelessness återfinns under rubriken depression och översätts som hopplöshet. Resterande underrubriker är översatta enligt följande: anxiety – ångest, guilt – skuldkänslor, posttraumatic stress disorder – posttraumatiskt stress syndrom samt total body surface area – total brännskadad yta.
I resultatet redovisas föräldrar, mödrar och anhöriga till brännskadade barn i egenskap av hur de framkommer i artiklarna.
Akut stressreaktion
Föräldrar till brännskadade barn upplever enligt Cella m fl (1988a) den
traumatiska händelsen mer pressande än föräldrar till barn som uppsöker sjukhus för andra kirurgiska och medicinska åkommor. Den akuta stress som en
brännskada innebär, leder i större utsträckning till att föräldrarna i denna grupp upplever påträngande tankar. För att hantera dessa tankar, av den traumatiska händelsen, används emotionella copingstrategier i form av förnekelse. En studie som sträcker sig över en sexmånaders period, förtydligar att påträngande tankar och ett undvikande beteende bland föräldrarna är mest frekvent i det akuta skedet, för att sedan minska med tiden (Cella m fl 1988b). Även Shelby m fl (1992) observerade att nära anhöriga till brännskadade är utsatta för akut stress. Vid första testtillfället som utfördes inom 72 timmar efter olyckan inträffat, visar att påträngande tankar dominerar. Dock fann Shelby m fl (a a) ingen signifikans när det gäller undvikande beteende i det akuta skedet. Blakeneys’ m fl (1993) studie som fokuserar på föräldrarnas stressreaktioner som en orsak och effekt av barnets brännskada, motsäger ovanstående resultat och såg inte någon ökad stressreaktion hos föräldrar i det akuta skedet.
Depression
Föräldrar vars barn brännskadats påvisar i flera studier resultat på depressiva symtom i det akuta skedet av traumat (Cella m fl 1988a, 1988b; Kent m fl 2000; Shelby m fl 1992). Depressiva symtom hos föräldrar i anslutning till barnets brännskada kan härledas till känslomässiga förluster. Det kan vara förlust av föräldrarnas bild av sig själva som en ”bra förälder” eller deras rädsla för barnets framtida möjligheter att anpassa sig i samhället (Cella m fl 1988a). Flertalet studier (Kent m fl 2000; Cella m fl 1988b; Shelby m fl 1992) visar att depressiva symtom relaterade till den traumatiska händelsen, långsamt minskar över tid. Dock framkommer det i en studie av Blakeney m fl (1993) att depressiva symtom är som mest förekommande år två efter olyckan.
Cella m fl (1988a) fann även att känslan av hopplöshet hos föräldrarna, då deras barn råkat ut för en brännskada som krävde sjukhusvård, var mer frekvent förekommande jämfört med kontrollgrupperna. Det finns ett samband mellan känslan av hopplöshet och i vilken grad föräldrarna upplever socialt stöd. Utvecklande av depressiva symtom stod i relation till brist på socialt stöd och upplevelsen av hopplöshet.
13
Ångest
Mason (1993) utvärderade med hjälp av General Health Questionary (GHQ) hur mödrarnas mentala hälsa var innan skadetillfället och hur den förändrades över tid när deras barn blev inlagda på sjukhus på grund av en brännskada. Precis när olyckan skett och barnet fick sjukhusvård sjönk deras mentala hälsa kraftigt i jämförelse hur de känslomässigt upplevt sin situation tidigare. Ångest och sömnsvårigheter är frekvent förekommande hos föräldrar i det akuta skedet av traumat (Diagram 1). 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5
Innan traumat Trauma tillfället 1 v. efter sjukhus 2 mån. efter sjukhus 6 mån. efter sjukhus Medelvärde
Somatiska symtom Ångest/Sömnsvårighet Social dysfunktion Depression
Diagram 1. Maternal General Health Questionary. Ur Mason (1993 s 499).
Resultat ifrån andra undersökningar styrker Masons’ (1993) resultat, som även kommit fram till att ångest är förekommande bland föräldrar i det initiala skedet, för att efter en tid återgå till det mer ”normala” (Kent m fl 2000; Shelby m fl 1992; Cella m fl 1988b). En undersökning som motsäger ovanstående forskares resultat är Cellas’ m fl (1988a) upptäckt, där det inte kunde påvisas att föräldrar till brännskadade barn skulle uppleva situationen som mer ångestladdad än andra föräldrar vars barn blivit akut sjuka.
Skuldkänslor
Rizzone s’ m fl (1994) studie visar att skuld och självanklagelse är frekvent förekommande bland föräldrar till brännskadade barn. Några mödrar påstår att skadan hade kunnat undvikas om ”vi var där” eller hade gjort något annorlunda. En moder kände sig så skyldig att hon hade funderat på att begå självmord om hennes son hade dött. I en semi-strukturerad intervjustudie av Rossi m fl (2005) framkommer också att anhöriga till brännskadade patienter känner skuld för att de på något sätt medverkat till den inträffande olyckan samt att de inte kunde
förhindra den.
Father-27: ”The day before, I had burned ants using alcohol, and then, the next day, she did the same thing and burned herself. I was her teacher. I burned this girl; it´s my fault. I keep thinking, she will never have a boyfrie nd” (Rossi m fl 2005 s 41).
Mother-25: “My mother tells me that I was not a good mother (at this moment, the mother´s eyes were watering)” (Rossi m fl 2005 s 41).
14
Mother-24: “I was alone with the three children and he (her husband) was playing soccer, and now he is blaming me, he tells me that I didn´t care for the boy as well as I should have” (Rossi m fl 2005 s 41).
Påträngande tankar relaterade till den traumatiska händelsen och dess framtida komplikationer är också mer besvärligt för de brännskadade barnens föräldrar. Skuldkänslor som associeras till denna typ av skada är en av förklaringarna, förutom skadan själv och den smärtsamma proceduren barnet får genomgå (Cella m fl 1988a).
Total brännskadad yta
Brännskadans storlek kan enligt Cella m fl (1988a) härledas till att föräldrarna känner hopplöshet samt att de påträngande tankarna av den traumatiska händelsen intensifieras. Även sambandet mellan den totala brännskadeytan och utvecklande av posttraumatiskt stress-syndrom hos mödrar till brännskadade barn har bevisats (Rizzone m fl 1994). Detta är dock något som motsägs av Blakeney m fl (1993) som i sin studie inte såg något samband mellan den totala brännskadeytan och ökad stress hos föräldrarna. Ett svagt samband utan signifikans mellan dessa variabler, redovisas av Cella m fl (1988b).
Posttraumatiskt stress-syndrom (PTSD)
Posttraumatiskt stress-syndrom har visat sig vara relaterat till skuldkänslor gentemot barnet efter en brännskada, det gäller speciellt tre symtom: a) intensiv påfrestning vid liknade situationer, b) svårigheter att visa känslor samt
c) överaktivitet (Fukunishi 1998). Hall m fl (2005) rapporterade i en studie att ca hälften av föräldrarna upplevde posttraumatiskt stress-syndrom efter barnets brännskada. Utvecklandet av posttraumatiskt stress-syndrom står i relation till tidigare konflikter i familjen, totalt brännskadad yta, föräldrars ångest och avståndstagande, konflikt mellan barnet och föräldern samt barnets
posttraumatiska stress-syndrom. Hall’s (a a) analytiska samband för föräldrars utvecklande av posttraumatiskt stress-syndrom, ses i figur 1.
Figur 1. Modell för utvecklandet av posttraumatiskt stress-syndrom.
Efter Hall m fl (2005, s 6). Konflikt med familjen Total brännskadeyta Föräldrars ångest Föräldrars avståndstagande Ökad föräldra -barn konflikt Barnets PTSD Föräldrars PTSD
15
Reaktionsmönster på brännskada
Cella m fl (1988b) har i sin studie följt ett antal (n = 48) nära anhöriga till
brännskadade patienter, från traumatillfället till sex månader efter utskrivning från sjukhus. Ett fall gällande en ensamstående 24-årig mors reaktion följer:
Modern hade starka skuldkänslor vid första intervjutillfället, som skedde inom 24 timmar efter olyckan, trots hon inte varit närvarande vid olyckshändelsen. Hennes två åriga son blev skållskadad under tiden hans mormor passade honom, medan modern var och handlade. De starka skuldkänslorna var relaterade till att hennes son hade bett ett flertal gå nger om att få följa med till affären, vilket hon nekat till för att kunna vara mer effektiv. Samtidigt var hon uppfylld av aggressiva känslor gentemot sin egen mor. Modern var vid detta tillfälle enligt Spielberger State Anxiety Inventory (SSAI) extremt orolig (SSAI = 70), samt att hon enligt Impact of Event Scale (IES) påvisade klinisk utmärkande för påträngande tankar och förnekelse (>20). De första veckorna efter olyckan upplevde hon återkommande mardrömmar om olyckan. När sonen efter sex veckors sjukhusvistelse kom hem, kände modern ett behov av att ständigt vara tillsammans med honom för att skydda honom. Sex månader efter den traumatiska händelsen beskriver modern sina stressreaktioner som:
”Whenever I look at him…like when I bathe him or put on his (pressure) stocking...I go back six months. When I see the scars, I think about how it’s going to affect his mind when he get’s older” (Cella m fl 1988b, s 165). Mason (1993) utvecklade med hjälp av intervjuer en modell, ”Maternal Thermal Injury Response Pattern” (MTIRP), för att beskriva mödrars reaktionsmönster när hennes barn brännskadas.
Fas ett, olyckstillfället : den omedelbara reaktion är chock, skräck och misstro som
är relaterat till känslan av att ha misslyckats med att skydda sitt barn. Ungefär samtidigt försöker modern rationalisera orsaken till olyckan. Den första fråga som dyker upp handlar om vems felet är. Skuldkänslor är förekommande, här ses två olika mönster, oavsett om olyckan var fullständigt oavsiktlig, tar modern på sig skulden. Alternativt anklagar hon andra personer, objekt eller omständigheter i sin omgivning. Rationalisering av olyckan och dess konsekvenser sker gradvis. I detta skede är det vanligt att modern vill uttrycka sin sorg och ilska. Somatiska symtom på stress och försök att mentalt tränga undan återkommande tankar på olyckan är frekvent förekommande (Mason 1993).
Fas två, fortsatt känslomässigt trauma: fokuserar på två faktorer av olyckan,
misslyckandet att skydda sitt barn samt barnets eventuella bestående men. Misslyckandet att skydda barnet från brännskadan resulterar vanligtvis i känslor av skuld och ett begär av att beskydda barnet från framtida olyckor. Eventuella ärr påminner moder om att olyckan fick ske, vilket leder till ökade skuldkänslor. Moderns rektioner för att minska avvikelse från det normala ses gå i två olika riktningar. Kortsiktig handling kan vara att dölja barnets ärr och eventuella kompressionsförband med kläder. Långsiktig handling är fokuserad på att vara den ”goda” modern genom att lära sig allt om hur brännskadan ska skötas och göra omläggningen till en rutin i vardagen. Under denna fas finns fortfarande moderns rädsla för hur andra ser på henne och barnet, vilket kan leda till social isolering (Mason 1993).
16
Fas tre, försök till rationalisering: representerar ett steg, där en eller flera av
reaktionerna i fas två bearbetas, men inte alla. Denna fas är ostabil då försöken till rationalisering är i begynnelsestadiet. Regression till fas två är vanligt
förekommande, och varierar i längd och tid (Mason 1993).
Fas fyra, rationalisering av brännskadan: infinner sig när modern kommer till
insikt med barnets brännskada och kan agera normalt gentemot barnet. Ärren och dess vård har accepterats och gjorts till en daglig rutin. I denna fas börjar också sociala relationer återgå till det normala (Mason 1993).
DISKUSSION
Diskussionen angående denna litteraturstudie kommer att redovisas under två rubriker. Under metoddiskussionen tas fördelar och nackdelar med metoden upp. Under resultatdiskussionen kommer resultatet av artikelgranskningen att
diskuteras och jämföras med redan känd fakta i bakgrunden samt en slutsats av resultatet ges.
Metoddiskussion
Orsaken till att studien baseras på en litteratursammanställning av vetenskapliga artiklar och inte en empirisk studie grundar sig på tidigare kunskap om
litteraturgranskning. Författarna ser det som en möjlighet att utforska redan befintlig vetenskaplig forskning inom ämnet. Resultatet av studien är tänkt att ge författarna ökad förståelse om hur föräldrar till brännskadade barn reagerar på den traumatiska händelsen.
Artikelsökning genomfördes först och främst via Malmö Högskolas tillgängliga databaser för att författarna var förtrogna med dessa. Då författarna upplevt en viss osäkerhet om hur sökmotorerna används mest effektivt, skall påpekas att en del relevanta artiklar kan ha förbisetts. Målet med sökningen var att använda så tidsmässigt relevant vetenskapligt material som möjligt, därav sattes en
tidsbegränsning på tio år. Denna begränsning gav knapphä ndigt material vilket framledde till att allt material inom området beaktades.
Då skållskador är den mest frekvent förekommande brännskadan bland yngre barn var det tänkt att inrikta studien på detta område. Initialt inriktades
artikelsökningen med begränsningar på skållskador och barn i åldern noll till tre år. Eftersom även denna begränsning visade sig ge få relevanta artiklar, uteslöts även denna begränsning. Sammanfattningsvis inriktades därför studien på brännskador enligt MeSH- och Thesaurustermen ”Burns” samt att barn betraktas som en individ från noll till 18 år. Dock sorterades allt material bort där
brännskadan resulterade i dödlig utgång och orsakades av misshandel, då författarna anser att de tillhör andra forskningsområden och därmed skulle förändra syftet och frågeställningen på studien.
Endast sökord och dess kombinationer som resulterat i använda artiklar har redovisats i tabell 1, därav redovisas inget resultat från sökmotorerna Elin, Blackwell Synergy, OVID samt sökordet nursing care. Författarna bedömer
17
emellertid sökningen som mättad, vilket härleds till att flertalet artiklar återfanns i de flesta sök kombinationerna samt var återkommande i varandras referenslistor. Tillgängligheten av artiklar har varit begränsad, då de flesta artiklar inte kunnat skrivas ut direkt i fulltext via Malmö Högskola. Artiklar som var relevanta via abstrakt har då efterforskats i sin helhet via Medicinska Centralbiblioteket på UMAS, Vårdvetenskapliga- och Universitetsbiblioteket i Lund samt Plastik kirur giska enhetens interna bibliotek på UMAS. Sammanlagt sju artiklar var tillgängliga i sin helhet, varav två använts i resultatet. Relevanta artiklar som inte funnits tillgängliga på ovanstående instanser har beställts. Av 12 artiklar som beställdes var alla tillgängliga inom Norden, varav inget ställningstagande behövdes göras angående ytterligare beställningar. Vilket styrker att inga relevanta artiklar har förbisetts.
En del betydelsefullt material kan ha försummats, då relevanta abstrakt på franska och tyska uteslutits, då författarna ej är förtrogna med dessa språk. Författarna har valt att inkludera både kvalitativa och kvantitativa studier med härledning till att kvalitativ metod är att nå förståelse för hur människan upplever och tolkar sin situation. Kvantitativa studier har använts för att jämföra grupper, vilket eventuellt kan leda till generaliserbarhet.
Artiklarna är granskade och bedömda efter Polits m fl (2001) rekommendationer (Bilaga 1), då författarna sedan tidigare var förtrogna med den.
Databearbetningen genomfördes där artiklarna är granskade av författarna
oberoende av varandra. Diskussionen som följde resulterade i tio artiklar som kom att användas i resultatet. De tio artiklar som inkluderades, kvalitetsbedömdes ännu en gång av förfa ttarna tillsammans och sammanställdes med artiklarnas
huvudpunkter och författarnas kommentarer. Det är tänkt att sammanställningen ska ge läsaren möjlighet att få överblick i använda studier med ökad läsbarhet som följd. Kommentarerna i artikelsammanställningen syftar till att ge läsaren inblick i författarnas tankesätt, vilket enligt författarna skulle leda till ökat reliabilitet av kvalitetsbedömningen.
Resultatdiskussion
I artikelgranskningen utkristalliserades sju olika teman, som akut stressreaktion, depression, ångest, skuldkänslor, total brännskadad yta, posttraumatiskt stress-syndrom samt reaktionsmönster på brännskada. En del artiklar som använts i resultatet har andra inriktningar än föreliggande studie men ämnet berörs, då har resultat som varit relevanta separerats och lyfts fram. De flesta artiklarna är baserade på mödrar, då få eller inga fäder deltog. Att inte översätta citaten i artiklarna ansågs öka reliabiliteten i texten.
Flertalet studier (Cella m fl 1988a, 1988b; Shelby m fl 1992) undersökte reaktioner hos föräldrar som var unika och specifika till barnets brännskada. Reaktioner som påträngande tankar, förnekelse, ångest, känslan av hopplöshet och depression var relaterat till en ökad stress hos föräldrarna, i det akuta skedet. Den initiala reaktionen hos föräldrar när deras barn brännskadas är plågsamma
tankarna av det inträffade traumat, vilka dämpas genom förnekelse. Detta sätt att reagera är enligt Lennquist (2002) ett sätt för människan att bemästra och anpassa sig till ett hot, det vill säga en copingstrategi.
18
Blakeney m fl (1993) som gjort en studie, liknades Cella m fl (1988a; 1988b) och Shelby m fl(1992), på en urvalsgrupp av 89 föräldrar, påvisade att stressreaktion inte var ökad i det initiala skedet efter traumat jämförelsevis med den normativa befolkningen. De olika resultaten i studierna härleder författarna till valet av olika mätinstrument. Blakeneys’ m fl (1993) metod för mätning av stressreaktion var användandet av The Parenting Stress Index (PSI). PSI uppskattar en mängd stressorer i stället för specifika reaktioner på akut trauma. Cella m fl (1988a; 1988b) och Shelby m fl (1992) använder sig av mätinstrument vilka är mer
fokuserade på traumatiska händelser samt intervjuer för att få urvalsgruppens egna ord på den upple vda situationen. Detta kan vara orsaken till resultat som tyder på ökade stressreaktioner, trots mindre urvalsgrupper än Blakeney m fl (1993). Den ångest som framkom i en rad studier (Cella m fl 1988b; Kent m fl 2000; Mason 1993; Shelby m fl 1992), kan påverka vanliga livsfunktioner såsom, koncentrations- och arbetsförmåga, sömn, aptit etc. Hur människan reagerar på ångest kan enligt författarna hänvisas till Cullbergs (2003) beskrivning av våra försvarsmekanismer, som används för att skydda personen ifrån allt för stark psykisk påfrestning.
Mason (1993) använde sig av General Health Questionary (GHQ) för att mäta somatiska symtom, ångest, sömnsvårigheter, social dysfunktion samt svår depression. I det initiala skedet ses en kraftig ökning på samtliga variabler
(Diagram 1). Masons’ (1993) resultat är intressanta men det skall dock påpekas att GHQ inte fokuserar på brännskador och kan därmed inte specifikt mäta
intensiteten av mödrarnas reaktioner till brännskadan. Trots det fann Mason (a a) att mödrarnas mentala hälsa försämrades i samband med att deras barn
brännskadades. Cella m fl (1988b) liksom Kent m fl (2000) och Shelby m fl (1992) styrker Masons’ (1993) resultat, då samtliga studier använder sig av mätinstrument som mer fokuserar på den traumatiska händelsen. Detta påvisar att ångest är frekvent förekommande bland föräldrar till brännskadade barn.
Sammanlagt fem studier (Cella m fl 1988a; 1988b; Kent m fl 2000; Mason 1993; Shelby m fl 1992) har undersökt sambandet mellan barnets brännskada och föräldrars ångest. Fyra av studierna (Cella m fl 1988b; Kent m fl 2000; Mason 1993; Shelby m fl 1992) påvisar att föräldrar till brännskadade barn upplever ångest i det initiala skedet av traumat. Medan Cella m fl (1988a) inte fann något som visar att det skulle vara så. Att Cella m fl (1988a) inte kunde påvisa något samband av ångest hos föräldrar till brännskadade barn, kan enligt Cella m fl (1988a) bero på att ingen av barnen drabbats av svåra brännskador. Detta kan enligt författarna vara riktig egenkritik, vilket inte kan motsägas eftersom inga av artiklarna redovisar allvarlighetsgraden av brännskadan i sina artiklar. Dock vill även påpekas att enligt författarnas förförståelse, kan lidandet av smärtan som barnet utsätts för efter en brännskada vara relaterat till ångest hos föräldrarna. Hall m fl (2005) visar att graden av föräldrars ångest står i relation till att utveckla en konflikt mellan föräldern och barnet, på grund av föräldrarnas
överbeskyddande beteende som kan följa en brännskada. Om denna konflikt pågår under en längre tid kan det vara en orsak till utvecklandet av posttraumatiskt stress-syndom.
Fukunishi (1998) redovisar i sin studie att skuldkänslor gentemot barnet leder till tre specifika symtom av posttraumatiskt stress-syndrom, nämligen intensiv
19
påfrestning vid liknade situationer, svårigheter att visa känslor samt överaktivitet. Dock påpekas av författarna att studien var inriktad på en specifik brännskada, orsakad av att barnet föll i ett badkar med hett vatten som modern tappat upp. Därav kan tänkas att utvecklande av posttraumatiskt stress-syndrom är relaterat till skuld.
De skuldkänslor och självanklagelser som förekommer hos föräldrar (Rizzone m fl 1994; Rossi m fl 2005), efter att deras barn drabbats av en brännskada är oavsett om den hade kunnat förebyggas eller inte enligt författarna relaterade till barnets betydelse för sina föräldrar. En moder i Rizzone s’ m lf (1994) studie funderade till och med på att ta sitt liv om hennes son hade dött på grund av sina brännskador. Även omgivningens förhållningssätt av situationen, uppfattas av författarna som en bidragande orsak till att dessa känslor förstärks. Uppmärksammande av skuldkänslor och dess lidande som följer en brännskada, är enligt författarna av vikt för vårdpersonal att notera för att kunna hjälpa föräldrarna i ett tidigt skede. Genom kommunikation uppnås enligt Travelbee mellanmänskliga relationer, som kan hjälpa föräldrarna att bemästra skuldkänslorna och dess lidande (Kirkevold 2000).
Depressiva symtom i anslutning till barnets brännskada kan härledas till
känslomässiga förluster, det kan vara förlust av föräldrarnas bild av sig själva som en ”bra förälder”. Tankar som föräldrarna handskas med kan vara såsom: -
Kommer mitt barn att få bestående ärr? eller - Kommer mitt barn kunna leva ett normalt liv? Vilket handlar om föräldrarnas rädsla för barnets framtida
möjligheter att anpassa sig i samhället. Utvecklandet av depressiva symtom kan även relateras till socialt stöd (Cella m fl 1988a). Studier gjorda av Cella m fl (1988b), Shelby m fl (1992) och Kent m fl (2000) visar att föräldrar till
brännskadade barn lider av depressiva symtom i det akuta skedet av traumat, men att de långsamt minskar med tiden.
Den depressiva förtvivlan hos föräldrarna som kan noteras i studierna ovan, då deras barn brännskadas, är med stöd av Cullberg (2003) en naturlig reaktion på en traumatisk händelse och kan enligt författarna härledas till reaktionsfasen i den traumatiska krisens förlopp. Intressant att notera är att Blakeney m fl (1993) i sin studie redovisar att depressiva symtom bland brännskadade barns föräldrar inte är mest frekvent i det akuta skedet av traumat utan år två efter olyckan. Återigen spekulerar författarna över att orsaken till att Blakeneys’ m fl (1993) resultat inte överrensstämmer med Cella m fl (1988a; 1988b), Shelby m fl (1992) och Kent m fl (2002) beror på valet av mätinstrument.
Hall m fl (2005) fann ett samband mellan flera faktorer och föräldrars utvecklande av posttraumatiskt stress-syndrom, vilket enligt Cullberg (2003) är en klinisk bild som kan återfinnas hos personer som varit utsatta för extrem påfrestning. De faktorer Hall m fl (2005) fann var av betydelse för utvecklandet av
posttraumatiskt stress-syndrom var, konflikter i familjen, total brännskadad yta, föräldrars ångest och avståndstagande, konflikt mellan barnet och föräldern samt barnets utvecklande av posttraumatiskt stress-syndrom. Konflikt i familjen före traumat stod i relation till försvarsmekanismer, i form av föräldrarnas förnekelse och avståndstaga nde till brännskadan i det akuta skedet.
20
Barnets totala brännskadeyta var av betydelse för föräldrarnas förnekelse och avståndstagande (Hall m fl 2005). Vid traumatillfället fann även Rizzone m fl (1994) att storleken på barnets brännskada stod i samband med utvecklandet av posttraumatiskt stress-syndrom. Studierna (Hall m fl 2005; Rizzone m lf 1994) undersöker den totala brännskadeytans relation till utvecklandet av
posttraumatiskt stress-syndrom. Återkommande frågor som författarna ställer, är om svårighetsgraden av brännskadan även den är av betydelse. Då författarna menar t ex om 15 % brännskador av tredje graden på underarmen ökar risken för framtida psykiska men, jämförelsevis med samma utbredning men av andra gradens brännskada.
Andra studier (Cella m fl 1988a; 1988b; Blakeney m fl 1993) har även undersökt om brännskadans storlek är av betydelse för föräldrarnas stress och mentala ohälsa såsom upplevelser av hopplöshet och påträngande tankar. Cella m fl (1988a) redovisar i sin studie att den totala brännskadeytan är av betydelse för utvecklandet av mental ohälsa medan Blakeney m fl (1993) och Cella m fl (1988b) inte fann någon relation till att det skulle vara så. Orsaken till dessa skiftande resultat kan enligt författarna bero på att Blakeney m fl (1993) och Cella m fl (1988b) bara fokuserar på brännskadans storlek och inte dess svårighetsgrad. Något som Cella m fl (1988a) inkluderade i sin studie och därmed fick ett annat resultat. En annan anledning som författarna misstänker vara orsaken till det varierande resultatet, kan vara att föräldrarna i denna chockartade situation endast har fokus på allvarlighetsgraden av brännskadan och inte dess utbredning.
Masons’ (1993) undersökning resulterade i en modell, Maternal Thermal Injury Respons Pattern (MTIRP), som beskriver mödrarnas reaktionsmönster då deras barn brännskadats. Modellen som består av fyra faser, är enligt författarna i överrensstämmelse med Cullbergs (2003) beskrivning av den traumatiska krisens förlopp. När Mason (1993) diskuterar ”olyckstillfället” och ”fortsatt
känslomässigt trauma”, talar Cullberg (2003) om chock- och reaktionsfas. Det återstående två faserna i Masons’ (1993) modell, ”försök till rationalisering” och ”rationalisering av brännskadan” relateras till Cullbergs (2003) bearbetnings- och nyorienteringsfas. Utifrån resultatet av intervjuerna i Cellas’ m fl (1988b) studie kunde författarna utläsa ett liknande mönster som står i relation till Masons’ (1993) MTIRP och Cullbergs (2003) krisförlopp. Maternal Thermal Injury Pattern (Mason 1993) är specifikt inriktad på brännskador, där författarna såg att
ovanstående reaktioner såsom stress, ångest, skuld och depression var återkommande i modellen.
Maternal Thermal Injury Response Pattern (Mason 1993) är generellt jämförbar med Cullbergs (2003) traumatiska krisförlopp, men författarna vill ändå påpeka att modellen är endast baserad på mödrar till barn under fem år. Därmed går den inte att generalisera ur ett ge nusperspektiv.
SLUTSATS
När ett barn brännskadas utsätts föräldrarna för akuta stressreaktioner och ett flertal psykiska påfrestningar, såsom skuldkänslor, ångest och depression. Oavsett om föräldrarna varit närvarande vid traumat upplever de skuldkänslor gentemot
21
sitt barn. Brännskadans storlek står i relation till en ökad stress hos föräldrarna, men också till ångest och depression. En kombination av dessa faktorer kan, om de inte uppmärksammas i tid, vara en orsak till utvecklandet av posttraumatiskt stress-syndrom.
Resultatet i studien är mestadels baserat på mödrars reaktioner, då endast få eller inga fäder ingick i studierna som granskats. Därmed är resultatet enligt författarna svårt att generalisera.
FRAMTIDA VÄRDE
När ett trauma inträffar såsom en brännskada, är det inte bara barnet som behöver vård utan även dess föräldrar. En brännskada förändrar den traditionella
familjestrukturen och kan eventuellt leda till posttraumatiskt stress-syndrom, om stressreaktionerna inte uppmärksammas. Därför det viktigt för vårdpersonal att erbjuda krisintervention till hela familjen.
Studiens resultat är viktig kunskap om hur föräldrar till brännskadade barn kan reagera på situationen, men sjuksköterskan behöver även veta familjens a) uppfattning av situationen, b) möjligheter till stöd samt c) copingstategier. Kommunikation är en förutsättning för sjuksköterskan att införskaffa denna information, vilket enligt Travelbee även krävs för att uppnå målet med omvårdnaden (Kirkevold 2000). Exempel på frågor som enligt författarna kan ställas för att få denna information kan vara:
a) Kan du återberätta händelsen? Vad innebär detta för dig? Hur påverkar detta dig, just nu?
b) Finns det personer i din familj eller i din närhet som du kan lita på och fråga om hjälp?
c) Har du upplevt någon liknade situation förut? Hur har du hanterat ångestrelaterade situationer förut?
Ovannämnda tillvägagångssätt syftar enligt författarna till att uppnå Travelbees mellanmänskliga relationer, genom att terapeutiskt använda sig själv och en målinriktad intellektuell metod. Detta för att hjälpa föräldrarna i sitt lidande och om möjligt finna mening i situationen (Kirkevold 2000).
22
REFERENSER
Blakeney, P m fl (1993) Parental Stress as a Cause and Effect of Pediatric Burn Injury. Journal of Burn Care Rehabilitation, 14. 73-79.
Cella, DF. m fl (1988a) Depression and Stress Responses In Parents of Burn Children. Journal of Pediatric Psychology, 13. (1) 87-99.
Cella D.F m fl (1988b) Stress and Coping in Relatives of Burn Patients: A Longitudinal study. Hospital and Community Psychiatry, 39. (2) 159-166. Cullberg, J (2003) Dynamisk psykiatri. Stockholm: Natur och kultur.
Dyregrov, A (1992) Katastrofpsykologi. Lund: Studentlitteratur.
Fukunishi, I (1998) Posttraumatic Stress Symptoms and Depression in Mothers of Children with Severe Burns Injuries. Psychological Reports, 83. 333-335. Hall, E. m fl (2005) Posttraumatic Stress Symptoms in Parents of Children with
Acute Burns. Journal of Pediatric Psychology, March 23 1-10.
Hubbuck, C (2003) Treatment of children with severe burns. The Lancet, 362. 44-45.
Infomedica. www.infomedica.se > sök > brännskador (050211).
Jahren Kristoffersen, N (1998) Allmän omvårdnad del 1. Stockholm: Liber AB. Jeppsson, B m fl (2001) Kirurgi. Lund: Studentlitteratur.
Jonsson, S & Hagström, A (1990) En bro över mörka vatten.: om människorna
bakom rubrikerna. Uppsala: Cordia.
Karen, E J m fl (2002) Parental correlates of unintentional burn injuries in infancy and early childhood. Burns, 28. 455-463.
Kent, L m fl (2000) Maternal and child psychological sequelae in peditric burn injuries. Burns, 26 317-322.
Kirkevold, M (2000) Omvårdnadsteorier – analys och utvärdering. Lund: Studentlitteratur.
Latenser, B & Kowal- Vern, A (2002) Pediatric burn rehabilitation. Pediatric
Rehabilitation, 5. (1). 3-10.
LeDoux, J m fl (1998) Relationship between parental emotional states, family environment and the behavioural adjustment of pediatric burn survivors.
Burns, 24. 425-432.
23
Lundin, T (1992) Traumatisk stress och personlig förlust. Solna : Almqvist & Wiksell Förlag AB.
Mason, S.A (1993) Young, scarred children and their mothers – a shortterm investigation into their the practical, psychologogal and social implications of thermal injur y to the preschool child. Part 1: implications for the mother.
Burns, 19. (6) 495-500.
Nilsson, B & Waldemarsson A-K (1994) Kommunikation – Samspel mellan
människor. Lund: Studentlitteratur.
Polit, D F m fl (2001) Essentials of Nursing Research: methods, appraisals, and
utilization. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Rizzone, L.P m fl (1994) Posttraumatic Stress Disorder in Mothers of Cildren and Adolescents with Burns. Journal of Burn Care & Rehabilitation. 15. (2) 158-163.
Rossi L.A m fl (2005) The stigma of burns. Perceptions of burned patients’ relatives when facing discharge from hospital. Burns. 31. 37-44. Sahlgrenska Universitetssjukhus. www.sahlgrenska.se > sök > brännskador
(050418).
Shelby, J m fl (1992) Severe Burn Injury: Effects on Psychologic and
Immunologic Function in Noninjured Close Relatives. Journal of Burn Care
& Rehabilitation. 13. (1) 58-63.
Wilow, K (2002) Författningshandbok 2003 (34:e upplagan). Stocholm: Liber AB.
24
BILAGOR
Bilaga 1: Kvalitetsbedömning Bilaga 2: Artikelsammanställning
25
Bilaga 1.
Granskningen och bedömningen av artiklarna gjordes enligt de rekommendationer som ges av Polit m fl (2001) avseende kriterier för vetenskaplighet.
? Titel: ska spegla artikelns innehåll. Den ska vara kortfattad 15 ord eller färre och innehålla de centrala fenomenen eller gruppen som ska studeras.
? Abstrakt: är en kort sammanfattning av artikeln som placeras i början och ska innehålla ca 100-200 ord. Sammanfattningen ska innehålla
forskningsfråga, syfte, metod och resultat.
? Introduktionen: syftar till att göra läsaren bekant med forskningsproblemet och ge en redogörelse för ämnet inom vilket problemet är hämtat.
Introduktionen bör beskriva följande huvudpunkter; 1) centralt fenomen, begrepp eller variabler som studeras 2) syfte, forskningsfråga och/eller hypoteser som ska testas 3) en granskning av relevant litteratur/forskning 4) en teoretisk ram 5) nyttan med studien.
? Metod: redogör för läsaren vad och hur forskaren har gjort för att lösa forskningsproblemet och besvara forskningsfrågan. En kvantitativ undersökning bör innehålla följande underrubriker; 1) urval 2) forskningsdesign 3) data insamling, bör även innehålla kvalitén på
mätverktygen 4) metodprocess och etiska aspekter bör belysas. Kvalitativa undersökningar diskuterar ovanstående men med annorlunda betoning varav underrubrikerna i metod delen kan se annorlunda ut.
? Resultat: forskaren presenterar resultat som framkommit i analysen. I en kvalitativ studie redovisas ofta resultaten under de teman som härrör direkt från data.
? Diskussion: innehåller forskarens tolkningar av resultatet, begränsningar, design, problem och svagheter i studien.
? Referenser: en förteckning över artiklar, avhandlingar, rapporter och böcker som använts i studien.
26
Bilaga 2.
Författare Blakeney, P m fl
Titel Parental Stress as a Cause and Effect of Pediatric Burn Injury
År 1993
Land USA
Studietyp Kvantitativ metod
Syfte Beskriva föräldrarnas upplevda stress, då deras barn brännskadas. Stress beskrivs både som orsak och effekt av brännskadan.
__________________________________________________________________ Introduktion Centrala fenomenet är om Föräldrarnas reaktioner efter olyckan
är av betydelse för barnets rehabilitering. Syfte finns beskrivet. Litteratur återblicken inriktas på riskfaktorer exempelvis att familjens stress är en orsak till olyckan, samt att det finns lite forskning om föräldrarna som offer.
Metod Urval: Två grupper av föräldrar till brännskadade barn har
jämfö rts. Grupp 1; 89 föräldrar till akut brännskadade barn, 1-3 dagar efter att olyckan skett. Med en total brännskadeyta som varierade från 5-98 %. Grupp 2; 31 slumpmässigt utvalda föräldrar till brännskadade barn där skadan inträffat för 1-5 år sedan, med en total brännskadeyta som varierade från 15-98 %. Föräldrarna fick svara på frågor som mäter föräldrars
uppfattning av stress, ”The Parenting Stress Index” (PSI). PSI har standardiserats på en stor normativ population (n 600) och är rapporterad god validitet och reliabilitet.
Resultat Stress poängen för föräldrar med akut brännskadade barn skiljde sig inte från den normativa populationen. Författarna såg inte heller någon relation till att storleken på brännskadan skulle öka stressen. Föräldrarnas stress var som störst år två efter
skadetillfället.
Diskussion Felkällor diskuteras bland annat om resultatet kan ha påverkats av mätinstrumentet för PSI, då det uppskattar en mängd
stressorer istället för specifika reaktioner till akut trauma. Resultatet från studien visar att föräldrar till brännskadade barn inte är mer stressade vid intaget på sjukhus än vad föräldrar generellt sett är när deras barn tas in på sjukhus. Men under åren direkt efter skadetillfället påvisar de en ökad ledsamhet samt känslor av hopplöshet. Förtvivlan och stress reaktionen hos föräldrar till brännskadade barn är som högst ca två efter olyckan skett, det kan bero på att de under perioden som följde olyckan inte har haft tid att stanna upp och tänka efter.
Kommentar Abstraktet redovisar i stort bara resultatet, en liten antydan till syfte går att utläsa men ingen metodbeskrivning.
27
I introduktionen är litteraturåterblicken kort men fyller sin funktion. Syftet finns beskrivet under en egen rubrik efter introduktionen. Introduktionen saknar ramverk och nytta. I metoden nämns inget om båda föräldrarna ingår, eventuellt bortfall, etnicitet, socioekonomiska faktorer, ålder på barnen, var, hur eller vem som genomfört testet. Etiska aspekter framgår ej. Resultatdelen är kort men frågeställningen är besvarad. Resultatet beskrivs med tabeller och diagram. Bra
sammanfattande diskussion, där författarna tolkar sitt resultat och diskuterar eventuella felkällor mätinstrumentet haft på resultatet.
Författare Cella, D.F. m fl
Titel Depression and Stress Responses In Parents of Burn Children
År 1988a
Land USA
Studietyp Kvantitativ metod
Syfte Undersöka om föräldrar till brännskadade barn känner mer påfrestning, än föräldrar till barn som blivit inlagda på sjukhus av en annan orsak.
__________________________________________________________________ Introduktion Litteratur återblicken redovisar det centrala fenomenet i studien,
föräldrarnas ökade stress då deras barn blir brännskadat. Syfte finns beskrivet. Nyttan med studien är att öka kunskapen bland sjukvårdspersonal, gällande föräldrarnas reaktioner under tiden deras brännskadade barn vistas på sjukhus.
Metod Urvalet: 36 föräldrar till barn som vårdas på sjukhus för akut
brännskada. Totala brännskadeytan är 2-70 %. Kontrollgrupp: 22 föräldrar till barn som vårdas på sjukhus för andra
medicinska problem, exempelvis bråck, infektion, tonsillectomi, blås- och njurkirurgi. Åldersintervall: 2 månader–15 år i båda grupperna. Föräldrarna har först intervjuats så att författarna kunde skapa sig en uppfattning om hur plågade föräldrarna kände sig just vid det traumatiska tillfället. Sedan fick de svara på enkäter innehållande olika mätinstument för påträngande tankar (IES-I), förnekande (IES-A), påfrestning (POMS), depression (BDI), hopplöshet (BHS) samt ångest (SSAI).
Resultat Föräldrar till brännskadade barn som vårdas på sjukhus har det svårare emotionellt, de var mer deprimerade och kände en större hopplöshet, än föräldrarna i kontrollgruppen. De kände däremot inte mer ångest jämfört med kontrollgruppen.
Diskussion Det centrala fenomenet i studien besvaras då författarnas hypotes bevisas, att föräldrar till brännskadade barn blir mer stressade än föräldrar till barn inneliggande för andra ingrepp. Tidigare forskning i ämnet vävs samman med det framkomna resultatet, för att belysa betydelsen av kunskap om föräldrars reaktioner hos sjukvårdspersonal. Egenkritik och felkällor
28
gällande urvalet finns, då författarna menar att utgången kunde ha blivit annorlunda om ingen hade uteslutits. Samt att
föräldrarna i kontrollgruppen hade haft mer tid att förbereda sig på sitt barns sjukhusvistelse, då ingreppen var planerade.
Kommentar Kort och koncist abstract som ger en bra överblick över artikeln. Metod och result at redovisas, dock saknas ett konkret syfte. Centrala fenomenet är genomgående belyst i introduktionen och syftet är väl beskrivet. Litteratur återblicken ringar in problemet. Teoretiskt ramverk saknas. Urval, bortfall och metodprocess är väl beskrivet. De etiska aspekterna är tvetydiga, då författarna endast refererar till barnets ansvarige läkare som enda källa. I metoddelen besvaras frågeställningen och resultatet redovisas klart och tydligt i tabeller. Bra och sammanfattande diskussion.
Författare Cella D.F. m fl
Titel Stress and Coping in Relatives of Burn Patients: A Longitudinal study
År 1988b
Land USA
Studietyp Kvantitativ metod
Syfte Att följa nära anhöriga till brännskadade patienter som vårdades på sjukhus för att fastställa deras omedelbara och långsiktiga behov av psykoterapeutisk intervention.
__________________________________________________________________ Introduktion Det centrala fenomenet belyser att anhörigas närvaro är av
betydelse för den brännskadades tillfrisknande. Syfte finns beskrivet. Tidigare forskning fokuserar på att anhörigas påfrestning är en viktig fråga för sjukvårdspersonal att
uppmärksamma. Nyttan med studien är öka kunskapen om hur denna specifika påfrestning utvecklas över tid. Denna kunskap är en förutsättning för att kunna ge så effektiv vård som möjligt till familjemedlemmar, vars anhöriga råkat ut för en brännskada.
Metod Urval: 48 nära anhöriga (42 föräldrar, 6 äkta make/makar) till brännskadade patienter. För att deltaga skulle man vara över 18 år, förstå och prata engelska. Inga av föräldrarna var misstänkta för misshandel av sina barn. Bortfall: Av 68 tillfrågade tackade 20 stycken nej på grund av tidsbrist. Socioekonomiska faktorer välbeskrivet. Urvalsgruppen fick svara på fem
självuppskattnings formulär 1) ”Impact of Event Scale” (IES) 2) ”Spielberger State Anxiety Inventory” (SSAI) 3) ”Beck Depresson Inventory (BDI) 4) ”Beck Hoplessness Scale” (BHS) 5) ”Perceived Stress Scale” (PSS). En semistrukturerad intervju ingick också, där de anhöriga fick svara på frågor som
fokuserade på omfattningen av skuld och påfrestning de upplevde, relaterat till brännskadan. Intervjuerna var bandade och bedömda av två andra i forskningsgruppen.
Självuppskattningsformulären utfördes vid tre tillfällen, inom 24 timmar efter intag på sjukhus, 6-8 veckor efter olyckan inträffat
29
samt efter 6 månader. Intervjun utfördes i samband med den första sessionen av självskattning.
Resultat Ungefär 50 % av de anhöriga upplevde stress vid det akuta skedet, 25 % upplevde att de efter 6 – 8 månader hade kronisk stress syndrom med påträngande och undvikande symtom.
Diskussion Diskuterar resultatet av självuppskattningsformulären samt vikten av att sjukvårdspersonalen har kunskap om anhörigas reaktioner, för att kunna ge en bra vård och därmed förebygga framtida psykiska problem.
Kommentar Abstraktet fokuserar på resultatet och slutsatsen i studien. Inget syfte eller metod redovisas. En bra introduktion som leder läsaren in på syftet och nyttan med studien. Ramverk saknas. Urval, datainsamling och metodprocess är väl beskrivet. Alla fem självskattningsformulär är validerade och reliabla. Bra att det ges en kort beskrivning av mätinstrumenten. Etiska aspekter går ej att utläsa. Frågeställningen är besvarad. Resultatet
beskrivs med tabeller. Dock finns ett stort bortfall efter första testtillfället. Tvetydig diskussion eftersom en del av resultaten redovisas i denna del. Författarna har ingen uttalad egenkritik.
Författare Fukunishi, I
Titel Posttraumatic Stress Symptoms and Depression in Mothers of Children with Severe Burns Injuries
År 1998
Land Japan
Studietyp Kvantitativ metod
Syfte Att undersöka sambandet mellan posttraumatiskt stress-syndrom och depressiva symtom hos mödrar, vars barn fallit i ett varmt bad och brännskadats.
__________________________________________________________________ Introduktion Det centrala fenomenet är skuldkänslor hos mödrar till
brännskadade barn. Syfte finns beskrivet. Litteratur återblicken hänvisar till att det finns begränsad forskning inom området.
Metod Urvalet är 16 par, det vill säga mödrar och barn, där barnen fallit i ett badkar med varmt vatten. Studien är longitudinell.
Datainsamlingen har skett genom en intervju gjord av två intervjuare vid tre tillfällen. Den första en till två veckor efter olyckan, den andra en till två veckor senare och den tredje och sista, fyra år senare. Hamilton Depression Scale och DSM- IV kriterier för posttraumatiskt stress-syndrom har använts.
Mödrarna undertecknade ett kontrakt för samtycke att deltaga i studien. Saknar socioekonomisk status.
Resultat Tre symtom av posttraumatisk stress, relaterade till
skuldkänslor, var signifikanta för mödrarna men inte för deras barn.
