Benign Prostatahyperplasi. Upplevelser och livskvalitet hos män med benign prostatahyperplasi

(1)

BENIGN

PROSTATAHYPERPLASI

UPPLEVELSER OCH LIVSKVALITET HOS MÄN

MED BENIGN PROSTATAHYPERPLASI

- EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE

JENNY GUNNARSSON

MADELEINE LUNDIN

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

(2)

BENIGN

PROSTATAHYPERPLASI

UPPLEVELSER OCH LIVSKVALITET HOS MÄN

MED BENIGN PROSTATAHYPERPLASI

- EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE

JENNY GUNNARSSON

MADELEINE LUNDIN

Gunnarsson, J & Lundin, M. Benign prostatahyperplasi. Upplevelser och livskvalitet hos män med benign prostatahyperplasi - en systematisk litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad, 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2009.

Benign prostatahyperplasi (BPH) är ett tillstånd som drabbar nästintill samtliga män över 80 år och vilket medför urologiska besvär som kan ha inverkan på livs-kvaliteten och det dagliga livet. Syftet med denna litteraturstudie var att redogöra för hur män med benign prostatahyperplasi upplever sitt dagliga liv samt hur deras livskvalitet påverkas. En litteraturstudie gjordes utifrån ett systematiskt tillväga-gångssätt. Litteratursökningen utfördes i databaserna Cinahl, PsycInfo, PubMed samt The Cochrane Library. Både kvantitativa och kvalitativa studier inkluderades vilka kvalitetsgranskades av båda författarna oberoende av varandra med hjälp av ett modifierat granskningsprotokoll. Resultatet visar på att män med BPH har en störd sömn på grund av nykturi, begränsar sitt sociala liv och upplever genans över de urologiska symtomen och en negativ påverkan på det sexuella samlivet. Män med BPH tycks också utveckla copingstrategier för att bemästra sin vardag som att t ex reducera vätskeintaget, prata om besvären och acceptera tillståndet. Det verkar också vara vanligt förekommande att livskvaliteten hos män med BPH är sämre än hos män utan BPH. Fler studier med både kvalitativ och kvantitativ metodansats behövs för att finna en djupare förståelse för män med BPH och för att stärka evidensen avseende livskvalitet och dagligt liv.

Nyckelord: benign prostatahyperplasi, dagligt liv, livskvalitet, litteraturstudie,

(3)

BENIGN PROSTATIC

HYPERPLASIA

EXPERIENCES AND QUALITY OF LIFE OF

MEN WITH BENIGN PROSTATIC

HYPERPLASIA

- A SYSTEMATIC LITERATURE REVIEW

JENNY GUNNARSSON

MADELEINE LUNDIN

Gunnarsson, J & Lundin, M. Benign prostatic hyperplasia. Experiences and quality of life of men with benign prostatic hyperplasia – a systematic review.

Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health

and Society, Department of Nursing, 2009.

Benign prostatic hyperplasia (BPH) is a condition which causes urology bother that might have an impact on quality of life and daily living in almost all men over the age 80. The aim of this study was to report on how men with benign prostatic hyperplasia experiencing their daily lives and how their quality of life is affected. A systematic review was made in accordance to a systematic procedure. The literature searching was made in the databases CINAHL, PsycInfo, PubMed and The Cochrane Library. Both quantitative and qualitative studies were included and the quality was assessed by both authors independently of each other using a modified audit protocol. The results show that men with BPH have disturbed sleep due to nocturia, limiting their social lives and experiencing embarrassment over the urological symptoms and a negative impact on the sexual life. Men with BPH also seems to develop coping strategies to overcome their daily lives such as reducing fluid intake, talk about the complaint and accept the condition. It also seems that it is more common for men with BPH to rank their quality of life lower than men without BPH. More studies using both qualitative and quantitative approach are needed to find a deeper understanding of men with BPH and to strengthen evidences about quality of life and daily life.

Keywords: benign prostatic hyperplasia, daily life, experiences, quality of life,

(4)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING 6

BAKGRUND 6

Etiologi 6

Riskfaktorer 6

Symtom och komplikationer 7

Diagnos 7 Behandling 7 Farmakologisk behandling 8 Kirurgisk behandling 8 Minimalinvasiv behandling 8 Livskvalitet 8 Sjuksköterskan och BPH 9

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 10

Frågeställningar 10

Definitioner 10

Avgränsningar 10

METOD 10

Steg 1- Precisera forskningsproblemet 10

Steg 2- Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier 11

Steg 3- Formulera en plan för litteratursökningen 11

1. Identifiering av tillgängliga resurser 11

2. Identifiering av relevanta källor 11

3. Avgränsning av forskningsproblemet och fastställning av huvuddragen i

sökningen 11

4. Utveckling av sökväg för varje söksystem 12

Steg 4- Genomför litteratursökningen och samla in det studier som möter

inklusionskriterierna 12

Steg 5- Tolka bevisen från de individuella studierna 15

Steg 6- Sammanställ bevisen 16

Steg 7- Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet 16

RESULTAT 17

Påverkan på det dagliga livet 17

Sömn 17 Socialt 18 Sexualliv 18 Coping 19 Emotionella upplevelser 20 Livskvalitet 21 DISKUSSION 22 Metoddiskussion 22 Resultatdiskussion 24 Sömn 25 Socialt 25 Sexualliv 25

(5)

Coping 26

Emotionella upplevelser 26

Livskvalitet 26

Begränsningar i inkluderade studier 27

Överförbarhet i Sverige 27

SLUTSATSER 28

REFERENSER 29

BILAGOR 32

Bilaga 1: Protokoll för kvalitetsbedömning av kvantitativa studier 33 Bilaga 2: Protokoll för kvalitetsbedömning av kvalitativa studier 34 Bilaga 3: Översikt över inkluderade studier 35

(6)

INLEDNING

Vid försök att finna ett intressant ämne till examensarbetet gick författarna i min-net tillbaka till de olika verksamhetsförlagda placeringarna som besökts under utbildningen. Urologen på Universitetssjukhuset i Malmö är en av de vårdavdel-ningar där praktik ägt rum och därför uppstod också tanken på att studera mäns hälsa, vilket gav till följd att ämnet blev benign prostatahyperplasi (BPH). Då det är känt att tillståndet har en inverkan på livskvaliteten (Läkemedelsverket, 1997) anser författarna att det är av stor vikt att redogöra för hur patienter med BPH upplever sitt dagliga liv, samt på vilket sätt deras livskvalitet påverkas, och därmed kunna bemöta denna stora patientgrupp på bästa sätt. Att sjuksköterska är ett kvinnodominerande yrke och BPH är ett tillstånd bland män är ytterligare ett skäl till att detta ämne valts. Då det kan förmodas att insikten är större för de be-svär som drabbar det egna könet är det extra viktigt att öka förståelsen för det motsatta könets åkommor.

BAKGRUND

Enligt SBU (2003) får ca 25 000 män i Sverige diagnosen BPH varje år. BPH är åldersbetingat på så sätt att prevalensen ökar med åldern, detta sker hos alla män oavsett etisk bakgrund. Vid 80-90 års ålder förekommer en prevalens på närmare 100 procent (Brekkan, 2006).

Etiologi

Prostatahyperplasi kan bero på antingen ett adenom eller en carcinom (Almås & Gjerland, 2002). Benign prostatahyperplasi beror följaktligen på ett adenom. Pro-statan utgörs av ungefär 30 små körtlar, vilka vid hyperplasi tilltar i storlek (Järhult & Offenbartl, 2002). Detta medför att den normala körtelvävnaden i pro-statan pressas ut mot prostatakapseln och att både uretra och urinblåshalsen kom-primeras (a a). Vidare kan tömningsproblematiken leda till att detrusormuskeln blir kraftigare för att kompensera det flödesmotstånd som uppstår, en kompensa-tion som med tiden avtar och istället leder till en försvagad detrusormuskel (Almås & Gjerland, 2002). Det finns idag ingen erkänd definition av BPH, dock finns det ett stort behov av en precisering av åkomman för forskningens skull inom området (Brekkan, 2006).

Riskfaktorer

Ålder och androgener är de huvudsakliga riskfaktorerna för att drabbas av BPH (Brekkan, 2006). Emellertid är den kompletta patogenesen inte fullständigt klar-lagd. Svårigheten ligger i vetskapen om att androgener krävs för prostatans till-växt samtidigt som androgener minskar med åldern, alltså då prevalensen för BPH ökar. Hereditet är en annan faktor som med stor sannolikhet ökar risken för BPH. Förstagradssläktingar till en man som fått behandling för prostatahyperplasi löper fyra gånger högre risk att opereras för sin BPH (Brekkan, 2006). Enligt Brekkan (a a) har det i flera studier visats att bland annat rökning, övervikt, metabolisk

(7)

syndrom, hypertension och kaffekonsumtion har ett samband med BPH, dock krävs det fler studier för att bevisa detta.

Symtom och komplikationer

Det inskränkta utrymmet i uretra leder till olika tömnings- och miktionsbesvär (Mattiasson, 2005). Besvären utgörs av dels lagringsrelaterade symtom som in-kontinens (Brekkan, 2006), ökad miktionsfrekvens, nykturi samt trängningar, dels tömningsrelaterade symtom som startsvårigheter, försvagad stråle, känsla av otill-räcklig tömning, samt avbrott i miktionen. De lagringsrelaterade symtomen är de som upplevs som mest besvärande för mannen (Mattiasson, 2005).

Den försvagade detrusormuskeln orsakar en ofullständigt tömd urinblåsa vilket leder till residualurin som i sin tur ökar risken för infektion. Vidare kan obstruk-tionen leda till hydronefros som i sin tur kan utvecklas till njursvikt (Almås & Gjerland, 2002).

Att prostatans storlek inte står i relation till graden av symtom är en uppfattning som på senare år har förkastats (Brekkan, 2006). Istället menar Brekkan att pro-statastorleken är en viktig parameter som hos män vid 65 års ålder ungefärligt skulle kunna beräknas enligt följande (a a, s 229):

”Asymtomatiska män 30g

Män som söker med LUTS 40g

Män som blir opererade 50g

Män som har urinretention 60g”

Diagnos

För att ställa diagnosen BPH är anamnes viktig liksom rektalpalpation av prosta-tan. Andra undersökningar som kan användas för att ställa diagnos är urinflödes-mätning och transrektalt ultraljud (Järhult & Offenbartl, 2002).

För att skatta patienternas miktionsbesvär kan International Prostate Symtom score (IPSS) användas. IPSS formuläret består av sju frågor där patienten själv värderar graden av besvär på en skala från ett till fem. Poängen summeras sedan och används för att karaktärisera om det föreligger lätta, måttliga eller svåra mik-tionsbesvär hos patienten (Brekkan, 2006). En fråga (IQL) i IPSS- formuläret handlar om huruvida livskvaliteten påverkas av symtomen (Malmberg & Davidsson, 2005).

Mätning av residualurin, tidsmiktion (tiden det tar att miktera den första decilitern urin) och blodprovsanalys av prostataspecifkt antigen, PSA är andra undersök-ningar som utförs för att ställa diagnosen BPH enligt Brekkan (2006).

Behandling

Det finns flera olika behandlingsalternativ att använda vid BPH, vilka kan delas in i farmakologiska, kirurgiska och minimalinvasiva behandlingar. Indikation för behandling speglas bland annat av påverkan på patientens livskvalitet (Brekkan, 2006). Patienter med endast lätta symtom behöver i regel ingen behandling medan

(8)

de med måttliga besvär oftast blir hjälpta på farmakologisk väg. För män med svårare symtom kan operation bli aktuellt (Malmberg, 2005).

Farmakologisk behandling

Α-adrenoceptorblockerande läkemedel (alfablockerare) har effekt genom att re-laxera musklerna kring uretra och prostatakörteln vilket leder till lättare att töm-ning av blåsan (Malmberg, 2005). Ytterligare ett läkemedel som används vid BPH är 5-alfa-reduktashämmare som har en hämmande effekt på testosteron.

Testosteron stimulerar tillväxten av prostatan och genom att hämma detta hormon kan en reduktion av körtelvolymen ske vilket kan medföra att obstruktionen minskar (a a ).Alfablockerare och 5-alfa-reduktashämmare kan bli aktuellt som en kombinationsbehandling för en del patienter (Brekkan, 2006). Det har även visats att placebo har effekt vid BPH. Brekkan (a a) menar att placebo, generellt sett, ger en femtioprocentig chans till ett objektivt eller subjektivt förbättrat till-stånd.

Kirurgisk behandling

Den kirurgiska behandlingen innebär operativt borttagande av den vävnad som orsakar obstruktion i uretra (Almås & Gjerland, 2002). TURP (transuretral resek-tion av prostata) är enligt Malmberg (2005) den vanligaste kirurgiska behandling vid BPH. Det är en endoskopisk behandling där prostatavävnad bränns bort med diatermi via ett cystoskop (Järhult & Offenbartl, 2002). Vid TUVP (transuretral vaporisering av prostata) tillförs mer energi än vid TURP för att förånga

adenomen (Brekken, 2006). År 2001 gjordes, enligt SBU (2003), ungefär 7700 kirurgiska ingrepp i prostatan på grund utav hyperplasi. Av dessa utgjordes majo-riteten av TURP.

Minimalinvasiv behandling

TUMT (transuretral mikrovågsterapi) är en minimalinvasiv behandlingsmetod som minskar prostatans volym genom att orsaka vävnadsdöd med hjälp av mikro-vågor. Behandlingen utförs via en kateter, placerad i urethra intill prostatan, som är försedd med en mikrovågsantenn. Behandlingen är skonsam och kan ske poli-kliniskt (Malmberg, 2005). Andra minimalinvasiva behandlingsalternativ är laser-behandling, radiovågsbehandling (TUNA, transuretral needle ablation) samt in-läggande av stent (Brekkan, 2006).

Livskvalitet

Livskvalitet värderas olika för olika personer (Stenzelius, 2005). Det kan också förändras över tid, något som är livskvalitet för en person idag kan vid ett senare tillfälle omvärderas. Många vet ofta vad som är livskvalitet för den egna personen men däremot inte vad det innebär för andra människor. Begreppet hälsorelaterad livskvalitet innefattas av flera dimensioner, vilka är fysiska, psykiska och sociala funktioner, det vill säga hur ens välbefinnande påverkas eller upplevs. Begreppet kan ge en helhetsbild och förståelse för hur en människas tillstånd kan upplevas. För att kunna mäta graden av livskvalitet hos individer har olika frågeformulär och instrument utvecklats. Det innefattas av både frågeformulär som mäter den allmänna livskvaliteten och den sjukdomsspecifika livskvaliteten. Den senare in-riktar sig på typiska problem som finns hos en sjukdom (Stenzelius, 2005). Dessa

(9)

mätningar gör det möjligt att kunna utvärdera effekten av olika behandlingar och att kunna ta beslut om prioriteringar inom vården (Brülde, 2003).

SF-36 (Short- Form- 36) är ett generellt mätinstrument som är populärt att an-vända vid skattning av äldres livskvalitet (Bowling, 2005) och kan därför tänkas vara relevant även för skattning av livskvaliteten hos män med BPH. Hälso-enkäten mäter livskvalitet utifrån 36 element vilka sammanställs till åtta olika dimensioner; funktionsförmåga, rollfunktion- fysiska begränsningar, smärta, allmän hälsa, vitalitet, social funktion, rollfunktion- känslomässiga begränsningar samt psykiskt välbefinnande. Varje dimension graderas från noll till hundra, där hundra motsvarar den högsta livskvaliteten. Utöver de åtta dimensioner finns även en fråga som berör uppfattningen om hur livskvaliteten förändrats över det sen-aste året (a a).

Enligt Stenzelius (2005) har personer med inkontinens och överaktiv blåsa sämre livskvalitet än diabetiker. Urinvägssymtom orsakar omfattande lidande för indivi-den, det är således viktigt att värdera livskvaliteten hos alla med nedre urinvägs-problematik (a a).

Sjuksköterskan och BPH

I kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor (Socialstyrelsen, 2005) står det att sjuksköterskan ska kunna ”uppmärksamma och möta patientens sjukdomsupp-levelse och lidande /…/” (s 11) samt tillgodose bland annat fysiska, psykiska och sociala omvårdnadsbehov, på både basal och specifik nivå. För att sjuksköterskan ska uppfylla dessa krav krävs en god förståelse för hur patienten upplever sitt till-stånd, i detta fall BPH. En god förståelse skulle också kunna underlätta en lyhörd och empatisk kommunikation med patienten, vilket är ytterligare krav för kom-petensen (a a).

Genom att i denna studie belysa hur tillvaron ser ut och uppfattas av patienter med BPH vill författarna kunna förmedla och ta tillvara det friska hos patienten, vilket också ligger inom sjuksköterskans kompetens (a a).

Prevalensen av BPH är som tidigare nämnts hög, i synnerhet bland äldre män vilka också utgör en stor patientgrupp. Det kan därför förmodas att de flesta sjuk-sköterskor möter dessa patienter dagligen, inom både primär- och slutenvård. Samtidigt är BPH ett tillstånd som inte syns utanpå men som orsakar många be-svärliga symtom, vilka kan antas ha en påverkan på det dagliga livet. Sjuk-sköterskan kan ha en betydande roll för patienten, då hon kan agera stödjande samt ge adekvat information både om tillståndet BPH samt om hur vardagen kan underlättas. Mot dessa grunder är det av stor vikt att belysa patienternas tillvaro för att öka sjuksköterskans förståelse för de besvär patienten upplever.

(10)

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR

Syftet med denna litteraturstudie var att redogöra för hur män med benign prostatahyperplasi upplever sitt dagliga liv samt hur deras livskvalitet påverkas. Frågeställningar

• Hur upplever män med benign prostatahyperplasi sitt dagliga liv? • Hur påverkas livskvaliteten för män med benign prostatahyperplasi?

Definitioner

Prostatan förstoras i korrelation till ökad ålder. Hos män över 70 år finns alltid en förstorning av prostatan men alla besväras dock inte av miktionsbesvär (Järhult & Offenbartl, 2002). I denna litteraturstudie kommer BPH att definieras som en godartad förstoring av prostatan som ger kliniska symtom och därmed påverkan på livsföringen.

Avgränsningar

Symtombilden vid BPH är liknande de som vid andra sjukdomstillstånd kan orsaka LUTS, lower urinary tract symtoms (Mattiasson, 2005). Då fokus i denna litteraturstudie ligger på BPH kommer litteratur och annat material som berör LUTS som samlingsnamn att uteslutas.

METOD

Litteraturstudien är genomförd i enlighet med ett systematiskt tillvägagångssätt, vilket sker i följande sju steg (SBU, 1993):

1. Precisera forskningsproblemet

2. Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier 3. Formulera en plan för litteratursökningen

4. Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna

5. Tolka bevisen från de individuella studierna 6. Sammanställ bevisen

7. Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet

Steg 1- Precisera forskningsproblemet

Innan ämnet för litteraturstudien fastställdes gjordes, i enlighet med William m fl (2006), en pilotsökning i PubMed för att kontrollera att det fanns forsknings-materiel att bearbeta. Därefter preciserades forskningsproblemet med syfte samt frågeställningar.

Målgruppen, vilken styr utformningen av samt innehållet i studien (a a), för denna litteraturstudie är sjuksköterskestudenter samt yrkesverksamma sjuksköterskor. Populationen som undersökts är män med symtomgivande BPH och resultatet som eftersträvats är deras livskvalitet samt upplevelser av dagligt liv (tabell 1).

(11)

Åtgärder var inte i huvudsak fokus mer än utifrån den påverkan de eventuellt hade på mannens upplevelse eller livskvalitet, följaktligen begränsades inte utfallet av givna interventioner.

Tabell 1. Struktur för frågeställningar efter William m fl (2006, s 58).

Undersökningsgrupp (Population)

Åtgärd (Intervention)

Resultat (Outcome)

Män med symtomgivande BPH Alla förekommande Livskvalitet, Upplevelser av dagligt liv

Steg 2- Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier När utformningen av syftet var klart formulerades inklusions- och exklusions-kriterier. För att en studie skulle inkluderas i litteratursammanställningen skulle den vara vetenskaplig samt publicerad i en vetenskaplig tidskrift. Såväl studier där en kvantitativ metodansats som en kvalitativ metodansats använts var av intresse så länge de svarade mot studiens syfte och frågeställningar. Ytterligare kriterier var att artikeln var skriven på engelska eller svenska. De artiklar som inte upp-fyllde inklusionskriterierna eller var äldre än tjugo år exkluderades. Så gjordes även artiklar som handlade om malign prostataförstoring samt LUTS i frånvaro av BPH.

Steg 3- Formulera en plan för litteratursökningen

Inför litteratursökningen föreslår William m fl (a a) att en plan utformas i fyra steg vilka beskrivs nedan.

1. Identifiering av tillgängliga resurser

Begränsad ekonomi, tid och tillgång till artiklar i fulltext medförde att antalet artiklar fick avgränsas till ett tiotal. Hänsyn fick även tas till författarnas språkliga kunskaper varav endast engelska och svenska artiklar kunde användas.

2. Identifiering av relevanta källor

Författarna valde att använda sig av sökmotorn PubMed samt databaserna Cinahl och The Cochrane Library. PubMed är den största sökmotorn i databasen Medline och innefattar områden som medicin och omvårdnad. Cinahl är en databas som är mer inriktad på omvårdnad än vad Medline är. The Cochrane Library består utav sex databaser av vilken The Cochrane Controlled Trials Register valdes för litteratursökningen då den innefattas av enskilda studier som kan ligga till grund för en litteratursammanställning (William, 2006). Senare gjordes även en kom-pletterande sökning i PsycInfo, vilken är en databas inriktad på det psykiatriska området. Även användbara artiklars referenslistor studerades för att finna fler lämpliga artiklar.

3. Avgränsning av forskningsproblemet och fastställning av huvuddragen i sökningen

Avgränsning av forskningsproblemet och fastställning av huvuddragen i sök-ningen går ut på att bestämma ett generellt fokus för söksök-ningen som görs genom att identifiera sökord relevanta för syftet (William, 2006). Detta gjordes genom att

(12)

välja söktermer som stod i relation med studiepopulationen (män med BPH) respektive resultatet (livskvalitet, upplevelser av dagligt liv).

4. Utveckling av sökväg för varje söksystem

De valda söktermernas riktighet kontrollerades i databasens thesaurus och an-vändes sedan som ämnesord i sökningen tillsammans med fritexttermer. Ämnes-orden utgjordes av MeSH-termer i PubMed och The Cochrane Library respektive Cinahl Headings, CH, i Cinahl. För att finna rätt engelska MeSH-termer till data-bassökningen i PubMed och The Cochrane Library användes Svensk MeSH på Karolinska Institutets hemsida.

Termerna delades in i två olika sökblock vilka i sökningen kombinerades med hjälp av de Booleska sökoperatorerna OR, AND och NOT (redovisas i tabellerna 2, 3 och 4).

Steg 4- Genomför litteratursökningen och samla in det studier som möter inklusionskriterierna

Genomförandet av litteratursökningen i PubMed, Cinahl och The Cochrane Library skedde med olika begränsningar (limits) vilka lades till när sökorden hade kombinerats till sökblock. I PubMed användes begränsningarna ”published in the last 10 years”, ”only items with abstracts”, “English”, ”Swedish”, “male” samt “humans” och i Cinahl användes “fulltext”, “abstracts available”, “published in year 1998-2008”, “peer rewieved”, “English” samt “male”. I The Cochrane Library behandlades endast sökträffar som utgjordes av ”clinical trials”. Antalet träffar i PubMed blev 863, i Cinahl 99 och i The Cochrane Library 302 (se tabell 2, 3 och 4).

PubMed kom att användas som huvuddatabas där en utökad sökning gjordes. Denna vidgades till att innefatta artiklar publicerade de senaste tjugo åren (”publi-shed date 1988 to 2008”) vilket gav ett stort antal träffar (1420). För att förminska antalet träffar lades ”NOT therapy” och ”NOT terapeutics” till vilket gav 375 träf-far. I den kompletterande sökningen i PsycInfo användes sökordet ”benign pro-static hyperplasia” vilket gav 311 träffar, 277 av dessa var ”peer- reviewed” varav samtliga titlar granskades. Inget nytt hittades, däremot påträffades fyra artiklar som redan hade upphittats i PubMed.

Blocksökningarna i de olika databaserna samt den enkla sökningen i PsycInfo gav sammanlagt 1916 träffar. Samtliga titlar lästes, samt de abstracts vars titel föreföll relevant, 197 stycken. Läsning av titlar och abstracts resulterade i sammanlagt 40 artiklar som studerades varpå författarna valde ut 17 för granskning. De artiklar som direkt valdes bort svarade inte på syftet till litteraturstudien eller uteslöts på grund av bestämda inklusions- och exklusionskriterier. I PubMed hittades nio artiklar till resultatet, i de övriga databaserna hittades endast dubbletter till de redan funna artiklarna. Den tionde artikeln som användes till resultatet hittades i en artikels referenslista.

Ett flertal artiklar vars abstract föreföll relevant kunde inte granskas i sin helhet då det inte var möjligt att få fram artikeln i fulltext. För att finna fler artiklar i fulltext nyttjades ELIN (Electronic Library Information Navigator) via Lunds Universitets

(13)

hemsida. Fyra utav artiklarna som föreföll särskilt intressanta och som inte hitta-des i fulltext beställhitta-des genom Malmö Högskolas bibliotekskatalog VEGA.

Tabell 2. Sökresultat i PubMed.

Sökord Antal träffar Antal granskade abstrakt Antal lästa artiklar Sök- block

(#1) ”Prostatic hyperplasia” (MeSH) 14972 - -

(#2) ”Prostatic hyperplasia” 17557 - -

(#3) ”Prostatic hypertrophy” 18215 - -

(#4) ”Prostatic adenoma” 18069 - -

(#5) ”Benign prostate hyperplasia” 17695 - - (#6) ”Benign Prostatic hypertrophy” 18018 - -

(#7) ”BPH” 5762 - - (#8) #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 (med Limits*) 4646 - - Po pu la tio n

(#9) “Quality of life” (MeSH) 69638 - -

(#10) “Quality of life” 122895 - -

(#11) “Life change events” (Mesh) 14105 - -

(#12) “Life change events” 15535 - -

(#13) “Activities of daily living” (MeSH) 35463 - - (#14) “Activities of daily living” 40254 - -

(#15) “IPSS” 1130 - -

(#16) “Health related quality of life” 19172 - -

(#17) “Well-being” 1321164 - - (#18) “Experience” 304744 - - (#19) #9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 (med Limits*) 532744 - - O utc om e

(#20) #8 AND #19 NOT “Prostatic neoplasms” (MeSH) NOT “Review

(publication type)” 863 147 32

(#21) #20** 1420 - -

(#22) #21 NOT “Terapeutics” (MeSH) NOT

“Therapy” (MeSH)** 375 32 5

Totalt antal kvalitetsgranskade artiklar 16

P

ub

m

ed

Totalt antal använda artiklar 9

* Limits: “Publish in the last 10 years”, “only items with abstracts”, “English”, “Swedish”, “humans”, “male”.

** Limits: “Publish in the last 20 years”, “only items with abstracts”, “English”, “Swedish”, “humans”, “male”.

(14)

Tabell 3. Sökresultat i Cinahl.

Sökord Antal

träffar granskade Antal abstrakt Antal lästa artiklar Sök- block (#1) ”Prostatic hypertrophy” (CH) 830 - - (#2) ”Prostatic hypertrophy” 1103 - - (#3) ”Prostatic hyperplasia” 860 - - (#4) ”Prostatic adenoma” 9 - -

(#5) ”Benign prostate hyperplasia” 68 - -

(#6) ”Benign Prostatic hypertrophy” 15 - -

(#7) ”BPH” 742 - -

(#8) #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5

OR #6 OR#7 (med Limits*) 220 - -

Po pu la tio n (#9) “Quality of life” (CH) 21358 - - (#10) “Quality of life” 98674 - -

(#11) “Life change events” (CH) 2068 - -

(#13) “Activities of daily living “(CH)

9749

- -

(#14) “Activities of daily living” 18341 - -

(#15) “IPSS” 125 - -

(#20) #8 AND #19 NOT “Prostatic neoplasms” (med Limits*)

99 10 3

C

in

ah

l

*Limits: “Fulltext”, “abstract available”, “publish in year 1998-2008”, “peer reviewed”, “English”, “male”.

(15)

Tabell 4. Sökresultat i The Cochrane Library.

Sökord Antal

träffar granskade Antal abstrakt Antal lästa artiklar Sök- block

(#1) ”Prostatic hyperplasia” (MeSH) 891 - -

(#2) ”Prostatic hyperplasia” 1087 - -

(#3) ”Prostatic hypertrophy” 143 - -

(#4) ”Prostatic adenoma” 46 - -

(#5) ”Benign prostate hyperplasia” 464 - - (#6) ”Benign Prostatic hypertrophy” 125 - -

(#7) ”BPH” 515 - - (#8) #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 1172 - - Po pu la tio n

(#9) “Quality of life” (MeSH) 6883 - -

(#10) “Quality of life” 13116 - -

(#11) “Life change events” (MeSH) 260 - -

(#13) “Activities of daily living” (MeSH)

2271

- -

(#14) “Activities of daily living” 3410 - -

(#15) “IPSS” 155 - -

(#20) #8 AND #19 NOT Prostatic neoplasms

302 8 0

T

he

C

oc

hr

an

e

L

ib

ra

ry

Limits: Alla träffar utgjordes av “clinical trials”- artiklar.

Steg 5- Tolka bevisen från de individuella studierna

De artiklar som valts ut till kvalitetsbedömning granskades först åtskilt av de båda författarna. Därefter gjordes en gemensam granskning för att se om den bedömda kvaliteten var lika. På de punkter som inte hade bedömts lika diskuterades ett gemensamt beslut fram. Kvalitetsgranskning av artiklarna har skett med en, utav författarna, modifierad form av Williams m fl (2006) protokoll för kvalitets-bedömning av studier med kvantitativ respektive kvalitativ metod (se bilaga 1 och 2). För bestämning av kvalitetsgraden nyttjades tabellen nedan från SBU (1999).

Tabell 5. Kvalitetsbedömning av artiklar efter SBU (1999, s 48).

I= hög II=

medel III=låg P Prospektiv studie utan randomisering. Väldefinierad frågeställning, tillräckligt

antal patienter, adekvata statistiska metoder.

- Litet antal patienter, brister i genomförande, tveksamma statistiska metoder.

K

Studie med kvalitativ metod. Väldefinierad frågeställning, relevant urval, samt väl beskriven undersökningsgrupp och kontext. Metod och analys väl beskriven och genomförd, resultatet är logiskt och begripligt, god kommunicerbarhet.

-

Dåligt/vagt formulerad

frågeställning, undersökningsgrupp för liten/otillräckligt beskriven, metod/analys ej tillräckligt beskriven eller bristfällig resultatredovisning.

(16)

Steg 6- Sammanställ bevisen

Efter granskning av artiklarna uteslöts de som hade bristande kvalitet. De 10 artiklar som valdes att ingå i litteraturstudien stämde bäst in på litteraturstudiens syfte och inklusionskriterier samt hade en tillräckligt beskriven metod och analys. De valda artiklarnas kvalitet var hög (I) respektive medel (II).

För att sammanställa bevisen lästes de tio artiklarnas resultat grundligt. Detta gjorde att författarna fick en överblick över bevisen och därmed kunde bilda rubriker och underrubriker till litteraturstudiens resultat.

Steg 7- Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet Slutligen ska rekommendationer baserade på bevisens kvalitet formuleras. När man ifrån resultatet utformar slutsatser och rekommendationer är det viktigt att ta hänsyn till de olika studiernas kontext för generaliserbarhetens skull (William, 2006). Resultatets kvalitet bör utgöra grunden för slutsatserna. För att bestämma evidensgraden av resultatet och därmed kunna formulera slutsatser användes Brittons (2000) gradering av evidensstyrka vid formulering av slutsatser, vilken modifierades av författarna, se tabell 6.

Tabell 6. Gradering av evidensstyrka vid formulering av slutsatser enligt Britton

(2000), modifierad av författarna. Evidensgrad 1: Starkt vetenskapligt underlag Evidensgrad 2: Måttligt vetenskapligt underlag Evidensgrad 3: Begränsat vetenskapligt underlag Evidensgrad 4: Otillräckligt vetenskapligt underlag Minst två studier med högt bevisvärde eller god systematisk översikt. En studie med högt bevisvärde och minst två studier med medelhögt bevisvärde. Minst två studier med medelhögt bevisvärde. Minst en studie med medelhögt bevisvärde.

(17)

RESULTAT

Resultatet består av nio studier (tio artiklar) med varierande kvalitet, varav tre har undersökt upplevelser med kvalitativ metodansats (K) och sex (sju artiklar) undersökt påverkan på livskvalitet med hjälp av kvantitativ metodansats (P), se tabell 7. För noggrannare beskrivning av de inkluderade studierna se bilaga tre. Efter noggrann granskning av artiklarnas resultat växte de olika kategorierna fram, vilka presenteras nedan.

Tabell 7. Sammanställning av inkluderade artiklar efter SBU (1999, s 50).

Påverkan på det dagliga livet

Tillståndet BPH medförde, i de inkluderade studierna, påverkan på det dagliga livet vilket presenteras i följande kategorier: sömn, socialt, sexualliv, coping och emotionella upplevelser.

Sömn

I Haltbakks m fl (2004) enkätstudie (n= 480, kvalitetsgrad II) påvisades störd sömn med hjälp utav enkäten BSIA (BPH-specific Interference with Activities). Resultatet visade att nästan samtliga deltagare hade sömnproblem samt att drygt hälften av deltagarna begränsade sitt vätskeintag innan sänggående för att undvika nykturi. Även Garraway m fl (1993) fann i sin tvärsnittsstudie (n=1610, kvalitets-grad II) att män med BPH hade ett minskat vätskeintag innan sänggående jämfört med män utan BPH. Vid redovisande jämförelse framkom att män med BPH upplevde att de inte fick tillräckligt med sömn på nätterna till skillnad från män utan BPH vilka uppgav sig få tillräckligt med sömn (a a).

Kiviniemi & Suominen (1999) fann i sin kvalitativa intervjustudie (n= 6, kvali-tetsgrad II) att tillståndet BPH medförde upplevelser av fysisk trötthet på grund av frekventa nattliga toalettbesök. Besvären beskrevs som följande: ”Having to go to the toilet so often…and having to take so long. That really was something that really bothered me” (a a, s 545). En informant i Derretts m fl (2001) intervjustudie kombinerad med kvantitativa mätinstrument (n= 47, kvalitetsgrad II) uppgav också sömnproblem med frekventa nattliga toalettbesök preoperativt. En annan informant uppgav att han var uppe varje 1½ timme på natten för att miktera, även om han aldrig drack någonting efter fyra på eftermiddagen samt att han och hust-run hade separata sovrum på ghust-rund av prostatabesvären. En tredje informant

på-Typ av artikel

Författare Antal personer Kvalitet

K Pateman & Johnson, 2000 13 I K Kiviniemi & Suominen, 1999 6 II

K Wareing, 2005 11 II

P Derrett m fl, 2001 47 II

P Garraway m fl, 1993

Tsang & Garraway, 1993 1610 II

P Haltbakk m fl, 2004 480 II

P Jakobsson m fl, 2001 415 II

P Namasivayam m fl, 1998 168 II

(18)

pekade att de frekventa nattliga toalettbesöken påverkade hans humör. Postopera-tivt däremot uppgav en informant en stor förbättring, han kunde sova en hel natt utan att vakna och även gå ut och ta en alkoholhaltig drink utan att behöva oroa sig för nattliga konsekvenser.

Socialt

Enligt de kvalitativa studierna av Kiviniemi & Suominen (1999) och Wareing (2005) (n= 11, kvalitetsgrad II) medförde de urologiska symtomen sociala begränsningar för deltagarna. I den först nämnda studien framgick hur männen upplevde att deras deltagande i sociala aktiviteter hade minskat, likaså fysisk akti-vitet, utomhusaktiviteter samt resor. I den senare studien upplevde deltagarna för-arglighet relaterat till att inte bara ha en reducerad närvaro i sociala situationer utan också att tillståndet BPH påverkade förmågan att prestera och känslan av att vara trygg i dessa sammanhang.

I Derretts m fl (2001) studie sågs en signifikant (p<0,05) skillnad i livskvalitet gällande social funktion mellan män med BPH innan TURP och den generella, åldersjusterade befolkningen i Nya Zeeland. En man jämförde den sociala be-gränsningen med klaustrofobi: ”I could never go to a concert or the movies /…/I get into a car and I think I’m trapped” (a a, s 278). Ytterligare en man berättade att han inte kunde handla med sin hustru innan elva på förmiddagen då pubar med toaletter öppnade. Även i Haltbakks m fl (2004) studie sågs interferens med att besöka platser utan toalett, vilket också ansågs som det största problemet medan deltagande i utomhusaktiviteter betraktades som det minst viktiga problemet bland aktiviteterna i BSIA- enkäten. Knappt hälften av deltagarna uppgav att de inte besökte offentliga platser som bio och teater. Totalt sett angav nästan samt-liga av deltagarna interferens med det dagsamt-liga livet. Också Garraway m fl (1993) redogjorde för att män med BPH på grund av sina besvär hade reducerat vistelsen på offentliga platser utan toaletter, minskat utomhusaktiviteter samt att gå på tea-ter, bio och kyrkobesök jämfört med de männen med nedre urinvägsbesvär men utan BPH.

Bland män i arbetsför ålder var det fler som upplevde att urinbesvären störde deras dagliga rutiner samt att deras arbetssituation hade försämrats det senaste året på grund av besvären än män i pensionsålder. Högre andel av dessa män upplevde också en försämring gällande att kunna delta i fritidsaktivitet jämfört med de pensionerande männen (Garraway m fl, 1993).

Flera informanter, i studien av Wareing (2005), ansåg att andra män ignorerade den egna kroppen och behövde öka sin medvetenhet samt vara mer på sin vakt gällande risken för prostatabesvär. En deltagare ansåg att kvinnliga problem upp-märksammades mer i media medan prostatabesvären bara talades om då och då.

Sexualliv

I intervjustudien av Kiviniemi & Suominen (1999) framkom att de bestående symtomen av BPH påverkade deltagarnas sexualliv. En av deltagarna uttryckte sitt missnöje som följande: ”/…/with urine dripping down your legs like an old dog/…/you could say it affects your sex life…it does affect the situation quite a lot. I mean it’s much less frequent…than it would be normally” (a a, s 545).

(19)

I Patemans & Johnsons (2000) intervjustudie (n=13, kvalitetsgrad I) framkom också en påverkan på sexuallivet hos män med BPH, dock var detta inte av stor betydelse för de flesta av informanterna, då endast tre av de tretton männen ytt-rade några problem inom området. Trots de yttytt-rade problemen beskrev en av de tre männen det som avslappnande att inte längre behöva bry sig om sex. De övriga deltagarna som inte talade om några problem accepterade den reducerade sexualaktiviteten som en förväntad faktor av åldrandet (a a).

I en tvärsnittsstudie (n= 415, kvalitetsgrad II) fann Jakobsson m fl (2001) att den sexuella tillfredsställelsen hos män med BPH minskade efter behandling och var då signifikant sämre än hos den generella befolkningen (p<0,000). Efter behand-ling hade män med BPH också en signifikant mindre känsla av manlighet än den generella populationen (p<0,0005) samt en signifikant sämre upplevelse av sexu-ell njutning under samlag. Att aldrig känna sexusexu-ell lust samt att aldrig uppleva njutning vid ejakulation (p<0,029) var också signifikant lägre skattat hos män med BPH (a a).

I Haltbakks m fl (2004) studie angav knappt hälften av deltagarna att sexuallivet var fördärvat på grund av de urologiska symtomen och nästan samtliga av dessa upplevde detta som ett problem. Män med BPH i Tsang & Garraways (1993) tvärsnittsstudie (n= 1610, kvalitetsgrad II) upplevde mer oro för sexualfunktionen än män utan BPH (p<0,01).

Namasivayam m fl (1998) undersökte, i en tvärsnittsstudie (n=140, kvalitetsgrad II), den sexuella funktionen hos män med BPH genom att använda mätinstru-menten IPSS, SFI (Sexual Function Inventory) samt BPHII (BPH impact index). SFI är uppdelad i sju olika kategorier vilka är sexualdrifts-, erektions- och ejaku-lationssymtom, problemupplevd sexualdrift, erektion och ejakulation samt den allmänna sexuella tillfredställelsen. BPHII mäter de urologiska symtomens inver-kan på livskvaliteten. I studien visade samtliga kategorier, förutom erektions-symtom, signifikanta negativa samband med livskvalitet (p<0,05/p<0,001). En minskning av den allmänna sexuella tillfredställelsen hade störst negativt sam-band med livskvaliteten (p<0,001), följt av kategorin problemupplevd sexualdrift (p<0,001) (a a).

Namasivayam m fl (1998) fann också ett negativt samband mellan omfattningen av IPSS och den sexuella funktionen. Signifikanta korrelationer fanns mellan den totala IPSS- poängen och ejakulationsymtom (p<0,001), den allmänna sexuella tillfredställelsen (p<0,001) samt problemupplevd erektion (p<0,05). Symtomet intermittent urinflöde visade signifikanta negativa korrelationer med ejakulations-symptom, upplevda problem med sexualdrift, erektion respektive ejakulation samt allmän sexuell tillfredställelse (p<0,001/p<0,05). Trängningar visade också klara negativa samband med fem av de sju kategorierna; sexualdrifts-, erektions- och ejakulationssymptom samt problemupplevd ejakulation och den allmänna sexu-ella tillfredställelsen (p<0,05). Nykturi visade signifikanta korrelationer med samtliga kategorier i SFI (p<0,05), förutom problemupplevd ejakulation (a a).

Coping

I de båda kvalitativa studierna av Kiviniemi & Suominen (1999) och Wareing (2005) belystes hur informanterna hanterade sina besvär av BPH. Männen hade utvecklat olika metoder för att bemästra vardagliga situationer utan våta byxor

(20)

som följd, förfaranden som att ha med sig en urinflaska vid bilfärder (Kiviniemi & Suominen, 1999; Wareing, 2005), ha på sig extra stora underbyxor med flera kökshanddukar som skyddade mot den droppande urinen (Kiviniemi &

Suominen, 1999) samt att begränsa vätskeintaget innan utflykter (Wareing, 2005). Den kvantitativa studien av Haltbakk m fl (2004) visade liknande resultat som det ovan beskrivna då hälften av deltagarna hade reducerat sitt vätskeintag samtidigt som de flesta av dessa upplevde begränsningen som ett problem. En liten del av deltagarna var på grund av urinläckage tvungna att byta kläder och nästan samt-liga av dessa upplevde det som besvärande (a a). Detsamma påträffades i Garraways m fl (1993) studie där ungefär en tredjedel av männen med BPH upp-gav att de under den senaste månaden hade begränsat sitt vätskeintag före utfärd eller tidvis undvikit platser utan toalett.

Många informanter upplevde att den bästa copingstrategin var att prata om be-svären med doktorn samt familj och vänner (Wareing, 2005) eller med andra män med samma besvär (Kiviniemi & Suominen, 1999). Det fanns också en gemen-skap bland männen relaterat till de urologiska besvären, informanterna var väl medvetna om att många andra män led av samma problem (a a).

I flera intervjuer i Wareings (2005) och Patemans & Johnsons (2000) studier framkom att männen hade funnit sig i att leva med symtomen då de såg utveck-lingen av BPH som ett oundvikligt resultat av åldrande. Några informanter såg tillståndet som en tröst att inte drabbas av andra mindre behandlingsbara sjuk-domar samt maligna tillstånd (Wareing, 2005).

Att söka hjälp för sina problem och prata om en försämrad fysiologisk funktion var emellertid inte lätt för informanterna då känslor som skamsenhet, fruktan och rädsla var vanligt förekommande: ”The big thing really is that you feel ashamed of yourself. Because your problem is in a place that you don’t show of very often” (Wareing, 2005, s 546). En informant i Wareings (2005) studie uppgav att han hade förnekat sina symtom till en början. Trots rädsla hade andra känslor som längtan och hopp om en bättre framtid uppmuntrat några av informanterna att söka hjälp, andra hade blivit inspirerade att söka hjälp av andra män som genom-gått en lyckad operation och ytterligare ett par hade tagit upp problemen vid ett läkarbesök av annan anledning (Kiviniemi & Suominen, 1999).

Sju av de tretton informanterna i Patemans & Johnsons (2000) studie uppgav att de hade funnit sig i att leva med besvären i flera år och därför inte sökt hjälp i första taget. Den utlösande faktorn till att faktiskt söka hjälp var den ökande pub-liciteten av prostatacancer vilken hade effekt på männens inställning till besvären.

Emotionella upplevelser

Frekventa toalettbesök var något som upplevdes vara genant hos män med BPH (Derrett m fl, 2001; Tsang & Garraway, 1993; Wareing, 2005). Wareing (a a) menade att detta medförde en djupgående genans vid sociala tillfällen i närvaro av familj och vänner medan en deltagare i Derretts m fl (2001) studie uttryckte att det var genant att göra frekventa toalettbesök vid vistelse på offentliga platser. Inkontinens samt trängningar var de symtom som upplevdes som mest genanta hos flera män i Wareings studie (2005). En man uttryckte en känsla av

(21)

skamsen-het över att andra upptäckte blöta fläckar på hans byxor medan en annan beskrev dessa situationer som ett bakslag och oroade sig över att uppfattas som smutsig, vilket även framkom i Derretts m fl (2001) studie. Symtomet urininkontinens re-laterades också ofta till panikkänslor (Wareing, 2005).

I Kiviniemi & Suominens (1999) fenomenologiska studie upplevde männen att förändringarna som uppstod i det dagliga livet relaterat till BPH var generande och hopplösa och menade att tillståndet hade förstört deras liv. Även Pateman & Johnson (2000) redovisade att män med BPH upplevde genans över de urologiska symtomen.

Många informanter bar på en rädsla att deras urologiska symtom var relaterat till cancer (Wareing, 2005). Denna rädsla var kopplad till känslor som oro och despe-ration samt ängslan och panikkänsla. En informant hade tolkat sina urologiska besvär som en varningssignal medan en andra beskrev det som att fenomenet hade ”crept up on him” (a a, s 243).

Bland män med BPH var andelen som hade upplevt negativt välbefinnande, gäl-lande oro och ängslan över urinfunktionen och prostatacancer, nervositet samt förvärrning av tillståndet, den senaste månaden högre än bland män utan BPH (Tsang & Garraway, 1993). Män med BPH, som ansåg sig ha besvärliga symtom, upplevde oro och ängslan över urinfunktionen i högre grad än män utan BPH. Det fanns också en större relation mellan graden av besvärliga symtom och genans hos män med BPH jämfört med utan BPH (a a).

Samtliga män i Patemans & Johnsons (2000) studie hade blivit omhändertagna av kvinnliga sköterskor under sin sjukhusvistelse och det var många kvinnliga läkare som utförde behandlingarna på männen. Till en början upplevde flera av männen detta som besvärande. En man berättade om en situation när en kvinnlig läkare tillsammans med en ung kvinnlig sjuksköterska skulle sätta en kateter på honom, vilket han upplevde som det mest generande han någonsin varit med om. Trots att männen såg dessa situationer som väldigt genanta sa de att det var något de helt enkelt fick stå ut med, det fanns inget de kunde göra åt det (a a). Två informanter i Wareings (a a) studie belyste vikten av genusanpassad vård. Begreppen humor och tillförsikt var här centrala för att lindra och neutralisera rädslan och percep-tionen angående de urologiska besvären.

Livskvalitet

I en tvärsnittsstudie (n=189, kvalitetsgrad II) gjord av Salinas- Sánchez m fl (2001) uppmättes graden av symtom och livskvalitet hos män med BPH i väntan på operation med hjälp av IPSS respektive hälsoenkäten SF-36. Enligt IQL (livs-kvalitetsfrågan i IPSS) ansåg flertalet av männen att deras miktionsmönster hade stor inverkan på deras livskvalitet. I SF-36 var rollfunktion- fysiska begränsningar den kategori som registrerade lägst poäng relaterat till livskvalitet, följt av allmän hälsa, medan social funktion var den kategori som hade minst påverkan på livs-kvaliteten. Nästan hälften av männen med BPH uppgav att deras hälsa hade blivit försämrad eller mycket försämrad sedan ett år tillbaka. Vidare var majoriteten av männen missnöjda över sina nedre urinvägssymtom medan endast ett fåtal sa sig inte påverkas av symtomen. De män som uppgav sig vara missnöjda över sina symtom hade också sämre livskvalitet, där signifikanta värden påvisades gällande rollfunktion- fysiska begränsningar och smärta (p<0,05).

(22)

Enligt Salinas- Sánchez m fl (2001) fanns ingen relation mellan männens urin-flöde eller prostatavolym och livskvaliteten på SF-36 skalan, det vill säga att en större prostatavolym inte behövde medföra allvarligare symtom än en mindre pro-statavolym. Däremot hade symtomens karaktär betydelse för livskvaliteten, då män med dominerande irritativa symtom uppgav sig ha signifikant sämre livs-kvalitet berörande kategorin smärta och MCS (mental hälsa i ett helhetsperspek-tiv) jämfört med männen med obstruktiva symtom (p<0,05).

Hos de män som enligt IPSS hade allvarligare symtom relaterat till BPH var livs-kvaliteten i SF-36 signifikant skattat som sämre jämfört med de män som hade milda/moderata symtom, p<0,05 (Derrett m fl, 2001; Salinas-Sánchez m fl, 2001). Enligt Derrett m fl (2001) sågs signifikant skillnad i samtliga kategorier förutom allmän hälsa, vilket heller inte var signifikant i Salinas- Sánchez m fl (a a) studie, där signifikans sågs i fem av de åtta kategorierna. Efter operationen TURP sågs inte längre en tydlig skillnad mellan gruppernas livskvalitet då signifikans endast sågs i kategorierna allmän hälsa och rollfunktion- känslomässiga begränsningar (Derrett m fl, 2001). För männen med allvarligare symtom förbättrades livskvali-teten efter operation i högre grad än för män med milda/moderata symtom (a a). Även i Haltbakks m fl (2004) studie angav män med milda/moderata symtom en signifikant mindre interferens med det dagliga livet än män med allvarligare symtom (p<0,05). Om symtomen skulle kvarstå resten av livet uppgav knappt hälften av männen att de skulle bli besvikna eller väldigt olyckliga.

I samtliga SF-36- kategorier förutom fysisk funktionsförmåga sågs, i Derretts m fl (2001) studie, en signifikant skillnad i livskvalitet mellan män med BPH och den generella, åldersjusterade befolkningen i Nya Zeeland (p<0,05). Efter genom-gången operation sågs en förbättring av livskvaliteten, dock var den fortfarande signifikant sämre gällande rollfunktion- fysiska begränsningar, rollfunktion- känslomässiga begränsningar samt psykiskt välbefinnande, jämfört med den gene-rella befolkningen (p<0,05). Bland männen med BPH sågs efter operation en sig-nifikant (p<0,05) förbättrad livskvalitet gällande allmän hälsa, smärta och vitalitet jämfört med före operation (a a).

DISKUSSION

Nedan diskuteras föreliggande litteraturstudies metod- och resultatavsnitt. Metoddiskussion

Inför denna litteraturstudie valde författarna att följa ett systematiskt tillväga-gångssätt (SBU, 1993) som riktar sig till hälso- och sjukvårdsforskning, vilket stämmer överens med avsikten för denna litteraturstudie. Dessa principer har underlättat forskningsprocessen och medfört att vetenskaplig litteratur har kunnat sammanställas och tolkas på ett systematiskt vis. Boken av Willman m fl (2006) har nyttjas då denna kan användas som ett verktyg och inspiration för sjukskö-terskor och studenter som vill att omvårdnadsåtgärder ska bygga på vetenskap, vilket också bidrar till god och säker vård. Willman m fl (a a) har också under-lättat det systematiska tillvägagångssättet genom beskrivning av olika databaser,

(23)

sökvägar, hur kritisk granskning genomförs och hur vetenskapligt underlag kan sammanställas.

Både kvalitativa och kvantitativa artiklar ansågs kunna svara på litteraturstudiens syfte och valdes därför att användas. Det visades dock att majoriteten av artiklarna var av kvantitativ typ och fler kvalitativa artiklar hade varit önskvärt då dessa förmodas ha kunnat ge ett större djup och en bredare förståelse för fenomenet. För att finna studier som svarade på litteraturstudiens syfte och frågeställning valde författarna att söka artiklar i sökmotorn PubMed, samt databaserna Cinahl, The Cochrane Library och PsycInfo då alla databaserna är sjukvård- och omvård-nads inriktade och ansågs därför vara passande (Willman m fl, 2006). Komplette-rande sökning gjordes i ELIN och PubMed via Karolinska Institutets hemsida för att vidga antalet artiklar i fulltext. Inkluderade artiklars referenslistor granskades också för att på så sätt minska risken att förbise viktiga källor. En styrka ligger i att litteratursökningen gjordes i fyra olika databaser då det kan tänkas att flera artiklar på så sätt kunde hittas. I PubMed hittades nio av de tio artiklarna och en artikel hittades via en referenslista. I de övriga databaserna fanns inget som inte redan hade hittas i PubMed. Då endast dubbletter av redan funna artiklar påträffa-des är det tänkbart att inga viktiga studier är missade, i annat fall kan sökvägen vara bristfällig. På grund av att inget nytt hittades i övriga databaserna valdes PubMed att användas som huvuddatabas för utvidgade sökningar. Möjligtvis finns det en risk att detta har medfört att betydelsefulla artiklar har försummats.

För att söka igenom hela fältet av artiklar valdes att söka i block, vilket styrker sökningens trovärdighet. Sökorden till respektive block konstruerades genom ”brainstorming”. Det kan inte uteslutas att sökblocken utgjordes av för få eller fel typ av sökord och om detta är fallet är det en brist i litteratursökningen. Både ämnesord uppsökta i databasernas thearasus samt fritexttermer användes för få en vidgad sökning och därmed inte gå miste om relevanta artiklar. Att den Booleska sökoperatoren NOT användes för att utesluta artiklar gällande malignitet kan ha medför att artiklar innehållande BPH förbisetts. Detta var dock ett medvetet val, då inklusion av malignitet medförde ett alltför stort antal träffar.

En begränsning på högst tio år gällande artiklarnas publiceringsdatum valdes ini-tialt då författarna önskade att endast den nyaste forskningen skulle ligga till grund för litteraturstudien. Då en relevant artikel från 1993 hittades i en av re-ferenslistorna gjordes en utvidgad sökning med begränsningen 20 år för att på så sätt inkludera tidigare uteslutna artiklar. Då syftet var att undersöka upplevelser av dagligt liv och livskvalitet, vilket är ett ämne som troligen inte är särskilt känsligt för tid, ansåg författarna i detta senare skede att även äldre artiklar var av rele-vans. Eftersom denna sökning gav ett alltför stort antal träffar lades ”NOT The-rapy” och ”NOT Therapeutics” till, då artiklar om behandling inte motsvarade litteraturstudiens syfte. Detta kan ses som en svaghet då relevanta studier kan ha missats.

Att endast artiklar publicerade på engelska och svenska söktes skulle kunna ha medfört att väsentliga artiklar på andra språk har negligerats, dock anser förfat-tarna att denna risk är relativt liten, då de flesta vetenskapliga artiklar publiceras i engelskspråkiga tidskrifter.

(24)

En betydande svaghet i denna litteraturstudie, som författarna inte har kunnat på-verka, är att artiklar inte har kunnat erhållas i fulltext på grund utav den ekono-miska begränsningen. Trots detta valdes fyra artiklar, vilkas abstract föreföll extra intressant, att beställas genom Malmö högskolan bibliotekskatalog VEGA. Även tidsaspekten har inverkat på studien i form av omfattning och djup då begräns-ningen utav tid medförde att författarna lät artiklarnas titel vara avgörande för huruvida ytterligare granskning av abstract skulle ske. Detta kan ha resulterat i ett bortfall av lämpliga artiklar. Till sist valde författarna att inkludera tio artiklar varav nio studier, två av artiklarna hade nämligen samma studiepopulation och metod dock olika resultat.

En styrka i denna litteraturstudie är att kvalitetsgranskningen av artiklarna gjordes av de båda författarna oberoende av varandra, då detta minimerar subjektiviteten i granskningen (William m fl, 2006). I endast få fall uppkom meningsskiljaktig-heter angående kvaliteten, vilket löstes genom ytterligare läsning av de aktuella artiklarna samt diskussion till ett gemensamt beslut.

LUTS som samlingsnamn innefattar en rad olika sjukdomstillstånd (Mattiasson, 2005) och uteslöts då det ansågs vara ett för brett ämne. Under processens gång har det visats sig finnas betydligt mer forskning om LUTS som samlingsnamn än om BPH och på grund av denna avgränsning fick många intressanta studier ex-kluderas. Att många studier som handlade om LUTS med bland annat BPH som bakomliggande orsak fick exkluderas kan ha påverkat resultatet, dock anses denna begräsning vara nödvändig då syftet med litteraturstudien var att undersöka upp-levelser av dagligt liv och livskvalitet hos män med BPH.

Några av de inkluderade studierna (Jakobsson m fl, 2001;Namasivayam, 1998) hade inte helt överrensstämmande syfte med föreliggande litteraturstudie, vilket försvårade resultatsammanställningen. Anledningen till att dessa artiklar ändå inkluderades var att de trots allt ansågs innefatta, för denna litteraturstudie, delvis betydande vetenskap. De delar av studierna som inte svarade på denna litteratur-studies syfte valdes bort, exempelvis prostatacancer och upplevelser av operation. I Halbakks m fl (2004) studie var studiepopulationen endast preliminärt diagnosti-serade med BPH, ändå inkluderades artikeln dels då den ansågs vara av relevans i övrigt, dels på grund utav den begränsade tillgängligheten av artiklar.

Derretts m fl (2001) studie kombinerade intervjuer med statistiska mätinstrument. I artikeln beskrivs endast en kvantitativ analysmetod, varför studien också kvali-tetsbedömdes utifrån ett kvantitativt granskningsprotokoll. I föreliggande littera-turstudies resultatdel valdes att redovisa för både det kvantitativa och det kvalita-tiva resultatet för att ge en helhetsbild av studien. Då inget kvalitativt betyg kunde sättas på studien valdes de kvalitativa uppgifterna att uteslutas i evidensgrade-ringen.

Resultatdiskussion

Nedan korreleras föreliggande litteraturstudies resultat med annan litteratur beträf-fande BPH och begränsningar av inkluderade artiklar samt resultatets överförbar-het till Sverige diskuteras.

(25)

Sömn

Angående sömn visade en kvalitativ studie av medelkvalitet (Kiviniemi & Suominen, 1999) vilket ger evidensgrad 4, samt två kvantitativa studier av medel-kvalitet (Haltbakk m fl, 2004; Garraway m fl, 1993) vilket ger evidensgrad 3, att män med BPH har en försämrad sömnkvalitet på grund utav frekventa nattliga toalettbesök. Många utav dessa män begränsade också sitt vätskeintag innan sänggåendet för att undvika nykturi. Detta överrensstämmer med litteratur av Stenzelius (2005) som menar att störd sömn är en vanlig konsekvens av nedre urinvägssymtom, vilket, i likhet med vad som framkom i den föreliggande litte-raturstudiens resultatdel, kan medföra begränsning av vätskeintaget innan sänggå-ende samt trötthet och nedsatt prestationsförmåga dagen efter. Även Bastøe Halvorsen & Frantsen (1998) visar på detta då de menar att äldre män är tvungna till frekventa toalettbesök på grund av prostataförstoring samtidigt som de hävdar att en dålig sömn bland annat karaktäriseras av många uppvaknanden.

Socialt

De sammanställda bevisen ifrån fem studier (Derrett m fl, 2001;Haltbakk m fl, 2004;Garraway m fl, 1993;Kiviniemi & Suominen, 1999; Wareing, 2005) gäl-lande sociala begränsningar stämmer väl överrens med det Stenzelius (2005) säger om ämnet då hon menar att många personer med urologiska symtom inte besöker platser utan toalett, upphör med längre resor eller till och med helt slutar med att vistas utanför hemmet. Vinsnes Guttormsen & Gjerland (1998) tar upp detta då de, angående inkontinens, menar att en social isolering kan ske på grund utav det ovan nämnda samt på grund utav en rädsla att urinläckaget ska lukta illa eller synas på kläderna. Av de fem studierna var två kvalitativa och av medelkvalitet (Kiviniemi & Suominen, 1999; Wareing, 2005) vilket ger evidensgrad 3, samt tre kvantitativa och av medelkvalitet (Derrett m fl, 2001;Haltbakk m fl,

2004;Garraway m fl, 1993) vilket också ger evidensgrad 3. För att förebygga de sociala begränsningarna föreslår Stenzelius (a a) åtgärder som att uppmuntra till socialt liv och ge tips om hjälpmedel som exempelvis urinbehållare. Detta anser författarna till föreliggande studie att sjuksköterskan kan ha en stor del i, som en del utav den omvårdnad som utförs.

Sexualliv

Resultatet från två kvalitativa studier av hög- (Pateman & Johnson, 2000) respek-tive medelkvalitet (Kiviniemi & Suominen, 1999), vilket ger evidensgrad 3, visar att BPH påverkar det sexuella samlivet. Liknande resultat ses i fyra kvantitativa studier av medelkvalitet (Haltbakk m fl, 2004;Jakobssom m fl,

2001;Namasivavayam, 1998;Tsang & Garraway, 1993) vilket också ger evidens-grad 3. Påverkan på sexuallivet nämns även av Stenzelius (2005) som påstår att sexuell dysfunktion är vanligare hos personer med urinvägsymtom än hos friska personer och att det dessutom kan medföra känslor av skam och orsaka svårighe-ter att slappna av vid sexuell beröring. Resultatet, från de inkluderade studierna, skiljde sig dock något huruvida männen såg detta som ett problem då de flesta av informanterna i en av de inkluderade studierna (Pateman & Johnsson,

a a) faktiskt uppgav att påverkan på sexuallivet inte hade så stor betydelse. Det kan tänkas att av alla problem som de nedre urinvägssymtomen medför är sexual-livet inte det största problemet hos männen. Dock får detta inte negligeras av sjuk-sköterskor och sjukvårdspersonal utan tvärtom är det viktigt att sjuksköterskan

(26)

skaffar sig kunskaper om sexuella problem hos patienter med BPH för att kunna informera, möta och hjälpa dessa patienter.

Coping

Trots den höga prevalensen av BPH samt dess påverkan på livskvaliteten och det dagliga livet, framgår det av tre kvalitatitva studier med hög- (Pateman &

Johnson, 2000) respektive medelkvalitet (Kiviniemi & Suominen, 1999 & Wareing, 2005), vilket ger evidensgrad 2, att det är många män som inte söker hjälp för sina besvär, vilket också Davidson & Chutka (2008) påstår. I en av de inkluderade studierna (Pateman & Johnson, 2000) visade det sig att en ökad pub-licitet av prostatacancer bidrog till att män sökte hjälp för sina urologiska besvär, till skillnad från Davidson & Chutka (a a) som menade att en rädsla för prostata-cancer kan hämma män att söka hjälp. Davidson & Chutka (a a) menar också att anledningen till att många män inte söker hjälp kan bero på att de inte tror att det finns några effektiva behandlingsmetoder samt, i likhet med föreliggande studies resultatdel (Pateman & Johnson, 2000;Wareing, 2005), evidensgrad 3, att patien-ten rentav ser besvären som en naturlig del utav åldrandet. Att många män med BPH inte tycks söka hjälp i första taget är en viktig sak för sjuksköterskan att uppmärksamma. För att komma runt dessa föreställningar menar Davidson & Chutka (2008) att ämnet ska tas upp med alla män över 50 år och förslår att sjuk-sköterskor kan hjälpa till med detta som en del i omvårdnaden. Det betraktas vara av stor vikt att sjuksköterskan både får och tar sig tid att lyssna på patienterna då resultatet i denna litteraturstudie indikerade på att en av de bästa copingstrategi-erna för män med BPH är att prata om besvären. Vidare föreslås att det borde fin-nas informationsblad om BPH i exempelvis väntrum där äldre män vistas, vilket kanske kan uppmuntra männen söka hjälp för sina besvär.

Emotionella upplevelser

En känsla av genans över de nedre urinvägssymtomen var vanligt förekommande bland männen i en kvantitativ studie av medelkvalitet (Tsang & Garraway, 1993), vilket ger evidensgrad 4. Liknande resultat, där männen upplevde genans, sågs i tre kvalitativa studier av hög- (Pateman & Johnson, 2000) respektive medelkvali-tet (Kiviniemi & Suominen, 1999; Wareing, 2005) vilket ger evidensgrad 2. Att dessa känslor faktiskt föreligger hos män med BPH nämns också av Stenzelius (2005) som menar att urinläckage ofta skapar oro och rädsla för att lukta illa eller uppfattas som oren. Stenzelius (a a) skriver också att människor med nedre urin-vägssymtom riskerar att förlora glädjen och livsmodet, vilket även framkom i en av de inkluderade studierna (Kiviniemi & Suominen, 1999). I föreliggande litte-raturstudie framkom, i både en kvantitativ (Tsang & Garraway, 1993) och en kva-litativ (Wareing, 2005) studie av medelkvalitet vilket ger evidensgrad 4, att män bar på en rädsla för att prostatasymtomen skulle vara orsakade av cancer, detta påtalas även av Stenzelius (2005). Denna rädsla är förstålig eftersom att prostata-cancer, enligt Damber & Hugosson (2006) är en av de vanligaste cancerformerna och ger identiska symtom som BPH.

Livskvalitet

I likhet med vad som anfördes i föreliggande litteraturstudies bakgrund (Läkeme-delsverket, 1997; Stenzelius, 2005) visade det sig, i två kvantitativa studier med medelkvalitet (Derrett m fl, 2001;Salinas- Sánchez m fl, 2001) vilket ger

(27)

evidens-graden 3, att män med BPH har en sämre livskvalitet än män utan BPH. Detta säger även Rentzhog (2000) som menar att urininkontinens har en tydlig negativ påverkan på livskvaliteten. Med detta som bakgrund vill det påstås att BPH har en negativ inverkan på livskvaliteten, emellertid måste sjuksköterskan alltid vara medveten om att livskvalitet är en subjektiv upplevelse, vilket också Jahren Kristoffersen (1998) hävdar.

I föreliggande litteraturstudies resultatdel (Salinas- Sánchez m fl, 2001) framkom att ingen relation fanns mellan männens urinflöde eller prostatavolym gällande livskvaliteten. Detta stämmer inte överrens med vad som tidigare beskrivits i bak-grunden, då Brekkan (2006) menade att prostatavolymen har inverkan på graden av symtom. Hur det kommer sig att dessa motsägelsefulla uppgifter uppstått är svårt att hitta en förklaring till, varför framtida forskning får utröna detta. Där-emot överrensstämmer uppgifterna från Salinas- Sánchez (a a) med bakgrundslit-teraturen gällande att lagringssymtomen är de symtom som upplevdes som mest besvärliga.

Begränsningar i inkluderade studier

Bristande metodbeskrivning samt det ibland stora bortfallet, är de faktorer som oftast bidragit till ett sänkt betyg, i de flesta fall till medelkvalitet, vilket också påverkar resultatets trovärdighet i föreliggande litteraturstudie. Bortfallen skulle, enligt författarna, kunna bero på att BPH är ett känsligt ämne på grund av symto-mens intima natur. Detta gäller inte minst för temat sexualliv, då frågor om sexu-alitet kan antas uppfattas som generande. Studiernas ibland stora bortfall medför att försiktighet får iakttas när det gäller generaliserbarhet av föreliggande littera-turstudies resultat. Författarna hade förhoppningar om att finna artiklar av högre kvalitet för en starkare evidensgradering av slutsatserna, dock var detta svårare än förväntat på grund av den dåliga tillgängligheten av studier. Därför är det önsk-värt att fler studier av högre kvalitet genomförs i framtiden.

I de kvantitativa studierna har olika mätinstrument använts för att beskriva livs-kvalitet och inverkan på det dagliga livet, vilket har försvårat tolkningen och sammanställningen av bevisen. Författarna har emellertid gjort sitt yttersta för att hitta kontentan i varje studie för att sedan kunna jämföra med andra studier och sammanställa till ett enhetligt resultat.

Då tillståndet BPH oftast drabbar den äldre befolkningen motsvaras också studie-populationen i de olika artiklarna av denna. På grund utav den högre åldern i stu-diepopulationen skulle det kunna finns risk för morbiditet hos männen vilket i så fall kan ha påverkat den uppmätta sämre livskvaliteten.

Överförbarhet i Sverige

Då de inkluderade studierna är utförda i flertalet olika länder kan det diskuteras huruvida resultat är överförbart till Sverige. Witjes m fl (1997) föreslår att det på grund utav skillnader i kulturen och i den specifika sjukvården länder emellan, finns internationella skillnader gällande LUTS och dess besvär och därför ska eventuellt inte studier gjorda i enskilda länder vara applicerbara internationellt. Författarna av föreliggande litteraturstudie anser dock att resultatet kan vara applicerbart till Sverige i viss mån, då en styrka kan ses i att många av de