Examensarbete Malmö högskola
HT 01 Hälsa och samhälle
Hälsa och samhälle
KVINNLIG
KÖNSSTYMPNING
En litteraturstudie om sjuksköterskans roll i mötet
med könsstympade kvinnor
ANN-LOUISE HANSSON
TOVE JOHANSSON
KVINNLIG
KÖNSSTYMPNING
En litteraturstudie om sjuksköterskans roll i mötet
med könsstympade kvinnor
Ann-Louise Hansson
Tove Johansson
Hansson, A-L och Johansson, T (2003) Kvinnlig könsstympning. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnadsvetenskap, 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Avdelningen för omvårdnadsvetenskap.
Kvinnlig könsstympning (FGM) är en mångtusenårig sed som praktiseras i många afrikanska länder. Det är idag uppskattat att mellan ca 100 till 140 miljoner
kvinnor har genomgått FGM och att ca 2 miljoner kommer att utsättas varje år. Efter oroligheter i dessa länder har många afrikaner sökt sig till Sverige. Syftet med denna litteraturstudie är att beskriva hur sjuksköterskor ska bemöta könsstympade kvinnor i olika omvårdnadssituationer och kunna bedöma vilket behov av omvårdnad kvinnorna har när de kommer i kontakt med sjukvården p g a sina komplikationer efter könsstympningen. Samt vilken betydelse utbildning har angående attityder till kvinnlig könsstympning. Vår
litteraturgranskning är som baserad på 11 vetenskapliga artiklar, resulterade i tre tema: Utbildning, bemötande och komplikationer. Resultatet visar att högre utbildning bidrar till minskat praktiserande av kvinnlig könsstympning. Man kan också se att många kvinnor känner sig isolerade p g a kommunikationssvårigheter samt att bemötandet av dessa kvinnor är viktigt för att de ska våga berätta om sina problem.
Nyckelord: Bemötande, komplikationer, kvinnlig könsstympning, sexuella problem, utbildning.
FEMALE GENITAL
MUTILATION
A Literature review about the nurses role in the
meeting with female genital mutilated women
Ann-Louise Hansson
Tove Johansson
Hansson, A-L and Johansson, T (2003). Female genital mutilation. A Literature review. Examination paper, 10 credit points, Nursing programme Malmö University: Health and Society, Department of Nursing.
Female genital mutilation (FGM) is an ancient custom which is practiced in many African countries. It is estimated that 100 to 140 million women has undergone FGM till this day and 2 million will be exposed every year. After years of disturbances in these countries many Africans have immigrated to Sweden. The aim of this literature review was to describe how nurses in the best way can treat these women, and be able to provide the best care for them when they seek healthcare in Sweden, on account of complications from FGM and to find out which part education play in the attitudes towards FGM. Our review of the literature is based on 11 scientific articles and resulted in three themes which are: education, treat and complications. The findings show that education is a
preventing factor for FGM. Many of the women here in Sweden live isolated due to communication problems. The findings also show that giving the women the right treatment during the care is important so they feel secure enough to talk about their problems.
Key words: Complications, education, female genital mutilation, sexual complications, treat.
FÖRORD
Att göra en litteraturstudie om kvinnlig könsstympning har varit mycket
spännande och lärorikt. Vi hoppas att den kan ge läsarna något eftersom vi känner att det är ett viktigt ämne att belysa.
Vi vill tacka vår handledare Elisabeth Carlson som har varit ett stort stöd och som gett oss många bra idéer. Vi vill även tacka vår lärare Inger Hallsten som tipsade oss om socialantropolog Sara Johnsdotter. Sara har gett oss förslag på bra material som vi haft mycket nytta av.
Malmö, December 2003
INNEHÅLL
INLEDNING 5
BAKGRUND 5
Historia 5
Orsaker till kvinnlig könsstympning 5 Vad innebär kvinnlig könsstympning 6
Prevalens 7 Lagstiftningar 8 Författningar 9 Komplikationer 9 TEORETISKA REFERENSRAMAR 10 SYFTE 11 METOD 12 Litteratursökning 12
Bedömning av artiklarnas vetenskaplighet 12
Databearbetning 13 RESULTAT 13 Utbildning 13 Urvalsgruppens perspektiv 13 Vårdpersonalens perspektiv 14 Bemötande 15 Komplikationer 18 Kvinnans perspektiv 18 Mannens perspektiv 20 Sexuella problem 21 DISKUSSION 22 Metoddiskussion 22 Resultatdiskussion 23
Utbildning – urvalsgruppens perspektiv 23 Utbildning – vårdpersonalens perspektiv 23
Bemötande 23
Komplikationer – kvinnans perspektiv 25 Komplikationer – mannens perspektiv 25
Sexuella problem 26
Teoretisk referensram 26
SLUTORD 27
INLEDNING
Efter våra föreläsningar i reproduktiv hälsa väcktes intresset för att veta mer om kvinnlig könsstympning. Vi började fundera på hur vi som färdiga sjuksköterskor kan komma i kontakt med denna grupp av kvinnor och hur vi i olika
omvårdnadssituationer bäst bemöter dessa kvinnor. Vi anser oss inte ha tillräcklig kunskap om kvinnlig könsstympning och bestämde därför att fördjupa oss i ämnet i vårt examensarbete.
Under sökningen i vårt förarbete hittade vi boken ”En blomma i Afrikas öken” (Dirie, 1999) en berättelse om hur hon upplevde sin barndom, könsstympning och giftermål. Detta var en mycket gripande berättelse som väckte starka känslor och motivationen ökade att få veta mer om detta problem. Det känns relevant med anledning av att Malmö är en av de mer invandrartäta städerna när det gäller afrikanska kvinnor. I Malmö finns det ca 1500 afrikanska kvinnor.
BAKGRUND
Historia
Kvinnlig könsstympning är en mångtusenårig sed som praktiseras i många afrikanska länder och även vissa delar av Asien. Troligen härstammar seden från ett djupt rotat patriarkaliskt samhällssystem där kvinnan var underställd mannen. Könsstympning är först och främst en afrikansk sed som existerat i över 2000 år, d v s före både kristendomen och islam. Sannolikt har det uppstått i Egypten och sedan spridit sig längs handelsvägar och med vandrande folkgrupper till ca 28 länder i Afrika söder om Sahara (Socialstyrelsen, 2002, 1). I två till tre tusen år gamla egyptiska gravar har man funnit mumier av kvinnor som var omskurna. Där fanns även väggmålningar som beskriver ingreppet i detalj (Hejll, 2001).
Det finns även uppgifter om att kvinnlig könsstympning förekommit i Sverige ända fram till 1930-talet. Välutbildade läkare utförde ingreppet och det ansågs som ett legitimt sätt att dämpa hysteri, sinnessjukdom och översexuell aktivitet hos kvinnor (a a).
Orsaker till kvinnlig könsstympning
Det finns många skäl till könsstympning även benämnt, Female Genital Mutilation (FGM), beroende på vilket land och kultur man kommer ifrån.
Tradition framhålls ofta som en av de viktigaste orsakerna. Speciellt äldre kvinnor håller fast vid seden p g a statusen att få utföra könsstympningen. Infibulation ska se till att kvinnan är oskuld och kan vara ett krav vid giftermål, därför håller man kvar vid seden. Det är enligt tradition mannens uppgift att öppna kvinnan vid första samlaget. I många afrikanska länder betalar man s k brudpris för en kvinna, på de ställen där även könsstympning praktiseras sägs det göras för att kvinnan ska vara värd sitt pris. En ogift kvinna anses inte ha någon framtid
(Socialstyrelsen, 2002, 1).
I många kulturer anser man nyfödda barn ha både manliga och kvinnliga drag. Klitoris representerar det manliga och pojkens förhud det kvinnliga, därför måste båda avlägsnas för att barnet ska bli en riktig kvinna respektive man. Infibulation, stängt underliv anses vackert och rent, detta används som ett argument för FGM. Det råder delade meningar om det är en religiös plikt eller inte att könsstympa flickor. (a a) Vissa menar att det inte finns omnämnt i Bibel eller Koranen medan
andra anser att den muslimska profeten Mohammed förespråkade en mildare form av stympning(Socialstyrelsen, 2002, 1).
Könsstympning anses vara en invigning av flickan i den vuxna kvinnans roll. Det finns dock undantag i vissa områden som t ex Etiopien och Nigeria där flickorna stympas vid 8 dagar respektive 2-4 års ålder.
Man anser att avlägsnande av klitoris skyddar mot promiskuitet och sexuell lusta. Ett annat argument är att icke omskurna kvinnor kommer att sluta som
prostituerade. Alla förklaringar till trots finns det en underliggande orsak, kontroll över kvinnors kropp och sexualitet (a a).
Vad innebär kvinnlig könsstympning
Könsstympning innebär att man med ett vasst föremål skär bort hela eller delar av det yttre könsorganet på flickor. WHO delar in FGM i fyra olika typer:
Typ1. Förhuden på klitoris tas bort och ibland även hela eller delar av klitoris. Typ2. Borttagande av förhuden, själva klitoris och hela eller delar av de inre
blygdläpparna.
Typ3. Alla yttre delar av könsorganen, d v s klitoris samt inre och yttre blygdläppar skärs bort. Därefter sys de yttre blygdläpparna ihop så att slidöppningen täcks. En liten öppning lämnas längst ner mot anus så att urin och menstruationsblod kan rinna ut. Denna typ kallas även
infibulation eller faraonisk omskärelse.
Typ4. Prickning eller skärande på klitoris eller/och blygdläpparna. Ingreppet kan även göras genom att bränna klitoris och omgivande vävnad. Det förekommer även att vävnad skrapas bort, att man skär runt
slidmynningen, för in frätande ämne eller örter i vagina i syfte att förorsaka blödning eller för att göra öppningen trängre (Socialstyrelsen, 2002, 2).
Definitionerna kan endast betraktas som en teoretisk indelning. I praktiken är det svårt att fast avgränsa dessa kategorier. I själva verket finns inga tydliga
skiljelinjer, utan det finns många mellanliggande former och glidande övergångar mellan de olika typerna. Det finns även en form av stympning som kallas
klitoridektomi. Det betyder att klitoris avlägsnas och kan alltså motsvara typ1 och typ2 i WHO: s klassificering. Bland afrikaner talas det också ofta om ”sunna” (det muslimska uttrycket för tradition) vilket ungefärligen motsvarar typ1. Sunna kan dock användas för att beskriva typerna 2 och 4, det vill säga alla ingrepp utom den faraoniska omskärelsen. (Socialstyrelsen, 2002, 1).
Könsstympningen utförs ofta med orent rakblad, kniv eller en glasskärva. Bedövning är ovanligt, men på vissa ställen används inhemska metoder för smärtlindring t ex kan flickan försättas i lätt trance eller så kyler man ner könsorganet med kallt vatten. Det finns även en djupt rotad tro att små flickor plågas mindre av smärtorna och att de glömmer dessa snabbt. Vissa anser att det är bättre ju yngre flickan är eftersom det är lättare att hålla dem stilla och genom detta minska risken att skära fel (Socialstyrelsen, 2002, 1).
Prevalens
Flertalet av flickor och kvinnor som genomgått FGM är bosatta i 28 olika afrikanska länder, det är även förekommande i Asien och Mellanöstern (WHO, 2000). Könsstympning förekommer inte i Nordafrika, bortsett från Egypten och inte heller i den södra delen av Afrika (Socialstyrelsen, 2002, 1). Förekomsten av könsstympade kvinnor ökar även i Europa, Australien, Canada och USA,
beroende på flyktingströmmen. Det är idag uppskattat att mellan ca 100 till 140 miljoner kvinnor har genomgått FGM och att ca 2 miljoner kommer att utsättas varje år (WHO, 2000).
Uppgifter från Statistiska Centralbyrån visade att det i Sverige år 2002 fanns knappt 10.000 afrikanska kvinnor från FGM praktiserande områden. Artikeln av Widmark m fl (2002) menar att det finns minst 16.000 kvinnor från dessa område. Enligt Andersson (2001) finns det ca 27.000 kvinnor som kommer från områden där FGM praktiseras. Detta visar att det i Sverige troligen finns ett stort mörkertal.
Fig. 2. Länder där kvinnlig könsstympning är vanligt förekommande.
Tabell 1: Uppskattad prevalens för FGM
Land Prevalens (%) År
Burkina Faso 72 1998/99
Central Afrikanska Rep. 43 1994/95
Elfenbenskusten 43 1994 Egypten 97 1995 Eritrea 95 1995 Guinea 99 1999 Kenya 38 1998 Mali 94 1995/96 Niger 5 1998 Nigeria 25 1999 Somalia 96-100 1982-93 Sudan 89 1989/90 Tanzania 18 1996 Togo 12 1996 Yemen 23 1997 Källa: WHO (2001). Lagstiftningar
All form av könsstympning är förbjudet och straffbart enligt svensk lag sedan 1982. I lagen (1982:316) med förbud mot könsstympning av kvinnor anges i 1§ att ingrepp i de kvinnliga yttre könsorganen i syfte att stympa dessa eller
åstadkomma andra bestående förändringar av dem får inte utföras. Förbudet gäller oavsett om samtycke (lag 1998:407) har lämnats till ingreppet eller inte. Den som bryter mot 1 § döms till fängelse i högst fyra år. Medför brottet livsfara, allvarlig sjukdom eller i annat fall inneburet ett synnerligen hänsynslöst beteende skall det bedömas som grovt. För grovt brott döms till fängelse lägst två år och högst tio år. För försök, förberedelse och stämpling samt underlåtelse att avslöja brottet döms till ansvar enligt 23 kapitlet i Brottsbalken (1998:407). Förändringarna som gjordes 1998 innebar att begreppet omskärelse ändrades och ersattes av kvinnlig könsstympning. Samtidigt skärptes straffet för brott mot förbudet (Socialstyrelsen, 2002, 1).
Den 1 juli 1999 (1999:267) kom nya bestämmelser som innebär att en person kan dömas i Sverige för brott mot denna lag även om brottet begåtts utomlands. När ett ingrepp sker utomlands utförs det vanligen av en person som bor och verkar i
landet och som normalt inte kan åtalas i Sverige. Eftersom såväl försök,
förberedelse som stämpling samt underlåtenhet att avslöja brott är straffbart. Det blir i praktiken framförallt föräldrar och andra släktingar till flickan som kan komma att omfattas av den utvidgade domsrätten, oavsett om det låter könsstympa barnet i Sverige eller utomlands (Socialstyrelsen, 2002, 1).
Enligt socialtjänstlagen (1980:620) 14 kapitlet 1 § har all personal vars verksamhet rör barn och ungdomar skyldighet att genast anmäla till
socialnämnden om de i sin verksamhet får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till underårigs skydd. Att ett barn riskerar att bli eller ha blivit könsstympad är ett sådant exempel. I akuta situationer har även socialnämnden rätt att omhänderta barn. Inom hälso- och sjukvården samt inom socialtjänsten gäller inte den s k generalklausulen (sekretesslagen 14 kapitlet 3 §) som innebär att en sekretessbelagd uppgift får lämnas ut till en annan myndighet, om det är uppenbart att intresset av att uppgiften lämnas ut är starkare än det intresse som sekretessen skall skydda. Dock får en myndighet lämna ut
sekretesskyddade uppgifter, om det är nödvändigt för att myndigheten skall kunna fullgöra sin verksamhet (Socialstyrelsen, 2002, 1).
Författningar
Författningar som Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1993:17) om omvårdnad inom hälso-och sjukvården och Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1995:15) om kompetenskrav för tjänstgöring som sjuksköterska och barnmorska är viktiga att beakta. I dessa kan man läsa utdrag ur hälso-och sjukvårdslagen (1982:763), hela denna lag genomsyras av en humanistisk människosyn och människors lika värde. Detta innebär bl a att ett genomtänkt etiskt förhållningssätt ingår i kraven på god vård. Detta gäller även omvårdnad. Liksom all annan vård ges omvårdnad till patienterna på lika villkor utifrån vars och ens behov, oberoende av ålder, kön, utbildning, ekonomi, etnisk bakgrund och religion. I hälso-och sjukvården ska finnas den personal som behövs för att ge god vård. Alla som tjänstgör i hälso- och sjukvården ska därför ha ett yrkeskunnande som gör det möjligt för dem att ge patienterna en sakkunnig och omsorgsfull vård.
Komplikationer
Konsekvenserna av kvinnlig könsstympning beror både på vilken typ som utförts och på graden av stympning. De omedelbara komplikationerna efter ingreppet (särskilt efter infibulation) kan vara blödning och chock, svårigheter med vattenkastning p g a skadat urinrör och smärta. Det kan även förekomma skador på närliggande organ, infektioner och blodförgiftningar, en del flickor kan t o m få psykiska sammanbrott p g a oväntad stark smärta (Socialstyrelsen 1, 2002). De psykiska följderna som idag tyvärr inte är vetenskapligt bevisade, tyder på att många flickor lider av trauman med ångest där depressioner och neuroser kan utvecklas. Flickorna drar sig tillbaka och blir passiva och ingen förstår varför (Hejll, 2001).
De mer långsiktiga komplikationerna kan vara underlivssmärtor, framför allt under läkningen, men även senare under livet, smärtorna kan bero på de avskurna nervbanorna. Klåda, ärrbildningar, cystor, infektioner, infertilitet och problem vid urinering är även vanligt. Hematokolpos, är en ansamling av menstruationsblod som stockar sig i vagina. Problem i samband med graviditet och förlossning är också vanligt, könsstympning innebär en ökad risk för klipp och blödning (Socialstyrelsen, 2002, 1).
Samlagssmärtor och sexuella problem uppstår. Könsstympning tar troligtvis inte bort kvinnans fysiska lust, men försvårar eller förhindrar att hon blir sexuellt tillfredsställd. Möjligheten till orgasm finns det lite skrivit om, men den lär bl a påverkas av typen av stympning och hur den utförts. Det finns dock klart
konstaterat att kvinnlig könsstympning inte har någon positiv effekt på kvinnors sexualliv (Socialstyrelsen, 2002, 2).
TEORETISK REFERENSRAM
Vi har valt att använda oss av Leiningers ”Sunrise”-modell. Det är en teoretisk begreppsmodell som ska ge en begreppsmässig översikt av ”CultureCare”- teorins komponenter. Genom denna översikt ska sjuksköterskan kunna föreställa sig den värld av olika faktorer som påverkar människan kulturella villkor och som inverkar på omsorgen och hälsotillståndet hos individerna och deras familjer (Leininger,1995, Gebru & Willman, 2001).
Den kulturrelaterade omsorgen grundas på människans verklighetsuppfattning. Kulturella och samhällsstrukturrelaterade dimensioner definieras inom en given kultur som dynamiska mönster och egenskaper. I ”Sunrise”-modellen belyses dessa som teknologiska faktorer, religiösa och filosofiska faktorer, släktband och sociala faktorer, politiska och juridiska faktorer, ekonomiska faktorer och
utbildningsfaktorer. Förutom dessa faktorer påverkas det mänskliga beteendet i den kulturrelaterade omsorgen av kulturellt betingade värderingar och livsstilar, språk, etnohistoria samt miljö (a a).
Den verkliga betydelsen i en effektivt utförd kulturell inventering ligger i sjuksköterskans förmåga att vara en aktiv lyssnare, en som lär sig något och en som reflekterar över vad patienten har delgett. Sjuksköterskans fokus bör vara på patientens sätt att förstå världen och inte på sjuksköterskans eget sätt att förstå världen (a a).
Syftet med ”Sunrise”-modellen är att underlätta för den praktiskt verksamma sjuksköterskan att få en helhetsbild av en värld där olika faktorer påverkar människans kulturella villkor. Denna teoretiska begreppsmodell kan användas med olika infallsvinklar. Sjuksköterskan kan börja inventera i vilken faktor som helst i modellen beroende på var hon har sitt intresseområde. I modellen anges de olika komponenter och begreppsområden som sjuksköterskan måste beakta för att ge en kulturkongruent omvårdnad (a a).
Omvårdnaden måste enligt Lieninger skräddarsys efter patientens kulturellt betingade värderingar och livsstil. Patienten måste uppleva omvårdnadsbeslut och omvårdnadshandlingar som tillfredställande och meningsfulla för att kunna tillfriskna, uppleva hälsa och välbefinnande. ”Sunrise”-modellen kan således vägleda sjuksköterskan till kunskap om innebörden av den kulturrelaterade omsorgen och vilka uttryck, mönster och former som finns i omsorgsutövningen (a a).
Fig. 3. Leiningers soluppgångsmodell.
Källa: Teorins grundläggande antaganden, Leininger, sid 86 i Anteckningar om omvårdnadsteorier III, Lutjens Johnsson m fl (1995).
SYFTE
Vårt syfte är att ge bättre och djupare kunskap om ämnet kvinnlig könsstympning. Att veta hur vi som allmänsjuksköterskor på bästa sätt förhåller oss i mötet med en omskuren kvinna i olika vårdsituationer. Syftet är även att kunna bedöma vilket behov av omvårdnad dessa kvinnor har i den aktuella vårdsituationen.
Våra frågeställningar är:
• Hur kan sjuksköterskor på bästa sätt bemöta könsstympade kvinnor? • Vilka är de vanligaste komplikationerna för en könsstympad kvinna? • Vilket behov av omvårdnad har könsstympade kvinnor?
• Vilken betydelse har utbildningsnivån angående attityden till kvinnlig könsstympning?
METOD
Litteratursökning
Materialsökning till denna litteraturstudie har genomförts i databaserna Elsevier, Pub Med och ELIN. Sökningen genomfördes under november-december 2003. Följande sökord användes: female genital mutilation, som kombinerats med Sweden, Scandinavia och Somalia var för sig. Efter att ha läst titel och abstract på ett större antal artiklar bestämde vi oss för att granska 21 av dem noggrannare. En del av dessa artiklar var inte vetenskapliga eller svarade inte på vårt syfte därför användes 11 (se bilaga 1) av dessa i vår litteraturstudie. Artikelgranskningen är gjord enligt Polit m fl (2001) kriterier för vetenskaplighet och finns redovisad under ”Bedömning av artiklarnas vetenskaplighet”.
Vi har sökt material till bakgrunden på hemsidor som Socialstyrelsen, WHO och Rädda Barnen. Efter kontakt med vår lärare i reproduktiv hälsa, Inger Hallsten, fick vi mail adressen till Sara Johnsdotter, socialantropolog vid Lunds Universitet som forskar kring kvinnlig könsstympning. Vi mailade henne och fick många bra förslag på författare och artiklar, av dessa användes 1 som inte redovisas i
tabellen.
Tabell 2. Redovisning av databassökning.
Söksystem/ sökord Antal träffar Antal beställda Antal granskade Använda ELIN
Female genital mutilation and Sweden and Scandinavia 404 4 0 3 0 0 3 0 0 2 0 0 Elevier
Female genital mutilation and Sweden and Scandinavia 40 1 0 7 0 0 7 0 0 5 0 0 Pub Med
Female genital mutilation and Sweden and Scandinavia and Somalia 474 5 9 48 0 2 6 2 0 2 6 2 0 2 1 0 Totalt 918 20 20 10
Bedömning av artiklarnas vetenskaplighet
Vi har utgått från Polit m fl (2001) och använt oss av deras kriterier för granskning av vetenskaplighet.
Titel: Titeln ska innehålla 15 ord eller färre. Den ska vara tydlig, spegla innehållet
och locka till läsning. I kvalitativa studier finns ofta fenomenet beskrivet och vilken grupp som ska undersökas.
Abstract: Ett abstract ska innehålla mellan 100-200 ord och ge en kort beskrivning
av studien som innefattar syfte, frågeställning, metod och resultat. Det ska ge en god överblick så att läsaren redan här kan avgöra om den är värd att läsa.
Introduktion: Introduktionen ska sätta in läsaren i ämnet och ämnesområdet och
hänvisa till tidigare gjorda studier. Vikten av studien ska också framgå här.
Metod: Beskriver hur författaren gått till väga för att besvara forskningsfrågorna
och ge information om forskningsmiljön och bakgrunden. Den ska även ge information om processen kring datainsamlingen.
Resultat: Här presenteras fynden från den analyserade data. I kvantitativa studier
ofta i form av tabeller och diagram, medan kvalitativa studier presenterar fynden i form av tema.
Diskussion: Här förklarar och tolkar forskaren resultatets betydelse, både praktiskt
och teoretiskt. Forskaren ger förslag på utökad forskning. Studiens begränsningar och svagheter bör också beröras i detta avsnitt.
Referenser: En förteckning över vilka artiklar, rapporter och böcker som har blivit
refererade i artikeln.
Databearbetning
Artiklarna delades upp sinsemellan. Efter att ha läst artiklarna kom vi gemensamt fram till tre teman som resultatet presenteras i, utbildning, bemötande och
komplikationer. För att göra resultatet mer lättöverskådligt har vi delat upp temat utbildning i två undergrupper, urvalsgruppernas perspektiv och vårdpersonalens perspektiv. Temat komplikationer har delats upp i tre undergrupper, kvinnans perspektiv, mannens perspektiv och sexuella problem.
RESULTAT
Efter vår artikelgranskning har vi kommit fram till tre olika teman som vi kommer att presentera vårt resultat i:
• Utbildning • Bemötande • Komplikationer
Utbildning
Urvalsgruppens perspektiv
Almroth m fl (2001, 2) presenterar i sin studie som är gjord i en by i Sudan där man haft en hjälporganisation som arbetat med ett utvecklingsprojekt sedan 1994. Författarna undersöker skillnaden mellan kvinnors och mäns attityder till FGM samt utbildningsnivåns betydelse. De jämför även den yngre populationen med den äldre. Det visade sig att nivån på utbildning hade stor betydelse i de unga kvinnornas beslut att könsstympa sina döttrar, däremot hade det ingen betydelse när det gällde de yngre männen. Enligt artikeln var analfabetism en av de avgörande faktorerna till att FGM fortsätter, analfabetism kombinerat med fattigdom bland kvinnor förvärrar situationen. Författarna har i sin studie kommit fram till att det de senaste 10 åren skett en förändring angående typen av
drar de slutsatsen att utvecklingsprojektet som funnits i byn sedan 1994 har varit bra för byn och att det fanns ett starkt samband mellan utbildning och förekomst av FGM (Almroth m fl 2001, 2).
I artikeln av Almroth m fl (2001, 1) gjord i samma by som Almroth m fl (2001, 2) presenteras resultatet enbart baserat på männens svar och hur de anser sig
påverkade av FGM. Studien visar att utbildningsnivån på urvalsgruppen har stor betydelse för synen på könsstympning. Bland de 26 unga män som undersöktes, förnekade 3 stycken att FGM bidrog till hälsoproblem för kvinnan. Dessa 3 hade en utbildning som motsvarar vår lågstadienivå. De övriga som erkände att det var ett hälsoproblem för kvinnan hade högre utbildning och kunde nämna olika komplikationer som kvinnan kunde drabbas av. Ingen nämnde några positiva effekter på hälsan. Författarna kommenterar själv att de blev överraskade att majoriteten både bland de yngre och äldre i urvalsgruppen svarade att FGM har en negativ effekt på hälsan. De nämner vidare att i liknande studier brukar det finnas en lista över komplikationer som de intervjuade får titta på medan författarna i denna studie lät de intervjuade nämna komplikationer själv.
Undersökningsgruppen tog upp alla komplikationer som vanligtvis nämns i böcker om FGM. Detta menar författarna skulle styrka teorin att utbildning och ökad kunskap kanske kan minska frekvensen på FGM. Detta samband har även författarna Sayed m fl (1996) kommit fram till i sin studie.
Almroth m fl (2001, 1) refererar i sin artikel till en annan studie som gjorts i Sudan där resultatet tydligt visade att de yngre och bättre utbildade personerna i högre utsträckning var emot könsstympning. Den förändringen i attityder anser författarna sig också kommit fram till i sin studie. De ger som exempel en av de äldre männen som blev intervjuade. Han hade nio döttrar varav de åtta äldsta var könsstympade men han vägrade låta den yngsta genomgå ingreppet. Även många av de yngre som ej har barn säger sig ha ambitionen att inte låta könsstympa sina eventuella döttrar.
I artikeln av Nwajei & Otiono (2003) undersöks 400 studenter som går på ett universitet i Nigeria. Av de studerande uppgav 30 % att de var stympade och 70 % att de ej var stympade. Det som undersöktes var studenternas attityder och förhållningssätt till sex. Författarna gör i slutet av artikeln en kommentar om att de tycker att det är anmärkningsvärt att 70 % av de studenter som svarade på frågeformuläret inte var könsstympade. De drar slutsatsen att kvinnlig
könsstympning kommer att dö ut av sig själv, efterhand som människor blir mer utbildade.
Vårdpersonalens perspektiv
Artikeln av Momoh m fl (2000) är en utvärdering av en klinik som specialiserat sig på att ta hand om kvinnor som blivit könsstympade. Alla kvinnor sökte för komplikationer efter att ha genomgått FGM. De blev remitterade via andra
kliniker och mottagningar i London området. Könsstympade kvinnor har speciella gynekologiska och psykologiska problem som barnmorskor och läkare vanligtvis inte är tränade att ta hand om. Problemen förvärras av det faktum att det är ett ämne inte många pratar öppet om. Resultatet av detta blir att det i västvärlden inte finns mycket information för dessa kvinnor att tillgå samt att de har svårt att veta vart de ska vända sig om de får problem. Författarna poängterar hur viktigt det är att det finns vårdpersonal som är väl insatta i kvinnornas problem och som är kunnig på området (Momoh m fl, 2000).
I artikeln av Widmark m fl (2002) menar barnmorskorna att de har en brist på kunskap och teknisk skicklighet när det gäller vården av könsstympade kvinnor. Några av barnmorskorna säger att man inte tagit upp ämnet FGM under
utbildningen, men att de lärt sig av kolleger med mer erfarenhet eller som
utlandsarbetat i drabbade länder. Barnmorskorna menar att de oftast inte får någon hjälp av läkarna när det gäller problem med könsstympade kvinnor och anser att läkarna inte har mer erfarenhet av FGM än vad de själv har. Därför upplever de att vårdpersonal behöver mer utbildning om ämnet för att möta den ökade
invandringen från drabbade länder.
I Vangen m fl (2003) har några i vårdpersonalen på eget initiativ tagit fram egen kunskap om kulturella aspekter till traditionen. Ingen av vårdpersonalen har fått teoretisk eller praktisk utbildning om infibulerade kvinnor under sin formella utbildning
Bemötande
I Widmark m fl (2002) berättar barnmorskor att möte med stympade kvinnor och deras familjer är en komplex situation, beroende på språkproblem, kulturella problem och att FGM är ett känsligt ämne. Mycket beror säkert också på att de är ofrivilligt i Sverige upprivna från sitt hemland och känner sig som främlingar. Vissa av barnmorskorna berättar att de tar upp frågan om könsstympning direkt med kvinnan medan andra känner att de vill behandla alla kvinnor lika
professionellt och därför inte behandlar dessa kvinnor annorlunda. I många fall kan mannen tala svenska men inte kvinnan och han fungerar då som tolk. En del barnmorskor beskriver hur de försökt etablera närmare kontakt med kvinnorna genom att gestikulera och använda icke verbal kommunikation. Detta då mannen lämnar rummet. Trots dessa kommunikationssvårigheter säger barnmorskorna att de inte tvekar på att de har förmåga att tolka situationen.
Barnmorskorna beskriver sina känslor av aggression och hat, dessa starka känslor är inte riktade direkt mot de stympade kvinnorna utan mot traditionen och
religionen, men också mot deras män. Barnmorskorna menar att de försöker dölja sin ilska, men är medvetna om att kroppsspråket ibland speglar deras känslor (a a).
Ett annat problem som barnmorskorna upplever stressande är när många av familjemedlemmarna är med vid förlossningen, ibland upp mot 10 stycken. Maken begär direkt efter förlossningen att kvinnan skall resutureras, mormor och farmor stödjer ofta makens begäran. Det nyfödda barnet kommer i skymundan och upplevs inte lika viktigt som resutureringen. Barnmorskorna har i denna situation den svenska lagen att stödja sig på. Det är en svår uppgift för dem att förklara för maken och familjen att det är förbjudet enligt svensk lag att resuturera kvinnan efter förlossningen (a a).
Barnmorskorna i Widmark m fl (a a) känner också medlidande med kvinnorna när det gäller vaginala och gynekologiska undersökningar. De stympade kvinnorna visar sin oro och skam genom kroppsspråket, barnmorskorna menar att man speciellt kan se det när de skall lägga sig i gynekologstolen, hur de försöker att hålla ihop sina ben. Det är svårt för dem att slappna av när de skall lägga upp sina ben i benstöden. En barnmorska minns första gången hon gynekologundersökte en stympad kvinna. Hennes vagina var inte vidare än en penna. Hon hade svårt att dölja sin förvåning över det hon såg (Widmark m fl, 2002).
I Essén m fl (2000) studerades könsstympade somaliska kvinnors erfarenheter av graviditet och förlossning i Sverige. Kvinnorna som undersöktes säger alla att det är stor skillnad på att bli förälder i Somalia jämfört med i Sverige. De upplever en känsla av ensamhet och isolering jämfört med hemlandet där det är vanligt att få stöd av familj och släkt. En kvinna beskriver att hon här i Sverige enbart har sin man som stöd och att han inte kan ge henne den hjälp hon skulle ha fått i hemlandet av sin övriga familj och släkt. En annan kvinna berättar att det hon saknade under sin förlossning var stöd från sina föräldrar och övriga släktingar. Vissa kvinnor uttryckte att de var nöjda med vården och bemötandet de fick under förlossningen. Andra kvinnor kände att de saknat emotionellt stöd och att de kände en rädsla att barnmorskorna inte hade tillräcklig kompetens att ta hand om könsstympade kvinnor.
En kvinna säger i Vangen m fl (2003) att hon kände sig ensam och förlorad, hon kunde inte språket och menade att hennes man inte kunde vara hos henne hela tiden. Om hon hade stannat i Somalia hade det funnits människor runt henne, som kunde ha hjälpt henne. Här var hon ensam, hjälplös med svåra smärtor och så slutade förlossningen med kejsarsnitt. Hon säger sig inte veta varför det blev kejsarsnitt och om det verkligen var nödvändigt.
En annan studie (Wiklund m fl, 1999) gjord på somaliska kvinnor och mäns upplevelser av att komma till Sverige och möta det svenska samhället och mödravården, beskrivs det också att kvinnorna känner sig isolerade och att det oftast är mannen som för deras talan under besöken i vården. En av de intervjuade kvinnorna berättar att hon tre timmar efter sin förlossning gick hem p g a att hon inte förstod något av vad personalen sa och de förstod inte henne, hon kände sig som om hon satt i fängelse.
Vissa av männen berättar att trots att det är mot deras tradition att vara med vid förlossningar så har de varit med sina fruar p g a att de insett att hon inte kunde göra sig förstådd på något annat sätt. Det beskrivs vidare av männen att många av deras traditioner och kulturella mönster från hemlandet ifrågasattes när de kom i kontakt med den svenska sjukvården. Trots detta säger sig de flesta ha kunnat bevara känslan av att vara familjens överhuvud under fruns förlossning. Detta för att mannen agerade som kvinnans talesman p g a kvinnans språkproblem. Vissa av kvinnorna säger att de hellre hade velat ha sina systrar eller mamma med vid förlossningen och vissa säger att det var skönt att ha sin man med och att de kunde ha tänkt sig det även i hemlandet. Detta p g a att mannen översatte till henne och att hon litade på att hon inte missade någon information. Männen säger att de ställde upp och följde med därför att det inte fanns något annat alternativ (a a).
I Wiklund m fl (a a) beskrivs att många gynekologer och läkare i den svenska vården har rapporterat om missförstånd och brister i sina möten med somaliska kvinnor och män. Problemen beror mestadels på sociala, kulturella och
kommunikativa faktorer. En kvinna beskriver sitt möte med en svensk läkare som mycket obehagligt. Läkaren som för första gången undersökte henne frågade henne om hon råkat ut för en olycka eller något liknande. Kvinnan berättade om könsstympningen och läkaren frågade varför hon gjort en sån sak. Kvinnan kände sig onormal och kände sig illa till mods efter läkarens kommentar om hennes underliv. Trots denna berättelse av en kvinna säger sig de flesta av kvinnorna vara väl bemötta och att personalen uppträtt professionellt angående deras
En av männen i studien berättar att under fruns förlossning kom en läkare in och frågade barnmorskan hur kvinnan mådde och sen gick han. Mannen och hans fru kände sig arga och illa behandlade. En del kvinnor uttryckte sitt missnöje med att ha en tolk närvarande eftersom de kände att ett samtal ska vara en kommunikation mellan två personer och att de upplevde att det blev mer missförstånd när en tredje part var inblandad (a a).
Wiklund m fl (a a) beskriver i sin artikel två sorters möte, symetriska och osymetriska. Symetriska, när kvinnan känner sig trygg med att ha barnmorskan som stöd under sin förlossning och osymetriska, när kvinnan känner sig illa behandlad p g a att läkaren inte var medveten om den somaliska traditionen könsstympning. Dessa exempel menar författarna illustrerar en vanlig situation i vården när två kulturer med olika värderingar, uttryck och
kommunikationsmönster möts. Andra hinder som kan förekomma i mötet mellan svensk och somalisk kultur är språkproblem och i vissa fall makens närvaro vid förlossningen.
Barnmorskorna menar, för att ett möte ska bli symetriskt och att kvinnan ska kunna känna sig väl bemött måste det finnas en överenskommelse mellan kvinnan och vårdpersonalen hur de båda ska kommunicera. Ibland kan det i ett sådant möte vara behövligt att bara ha tystnad i rummet, men författarna menar att personerna då måste ha lång erfarenhet av varandra för att mötet ska bli lyckat. I det osymetriska mötet kan tystnad kännas negativt och destruktivt. Läkaren som pratade över huvudet på ett par är ett exempel på ett sådant möte. I många av situationerna där de somaliska männen beskriver sig vara förolämpade har den överenskommelse om kommunikationssätt som måste finnas inte funnits. Då kommer inte de två parterna fram till hur de ska kommunicera och man hittar då ingen gemensam bas att stå på (a a).
Författarna menar att de somaliska kvinnorna och männen som kommit till ett nytt land med nya värderingar och traditioner känner sig isolerade och att vi som värdland och vårdpersonal måste ta vårt ansvar och få dem att känna sig så trygga som möjligt i denna stora omställning (a a).
I Momoh m fl (2000) som utvärderar en klinik som enbart tar emot könsstympade kvinnor, framkommer det hur viktigt det är att ha personal som känner till
problemen som kvinnorna har för att på bästa sätt kunna ge dem det bemötande de behöver. De tar också upp vikten av att ha en personal som är kunnig i den
psykiatriska biten eftersom många av patienterna som kommer in har behov av både medicinsk och psykisk hjälp.
Vangen m fl (2003) en studie gjord med somaliska kvinnor och sjukvårdpersonal i Norge och deras erfarenhet av perinatal vård. När de första intervjuerna gjordes, visade det sig att ingen av mödravårdscentralerna har några rutiner för vården av könsstympade kvinnor. Man dokumenterade sällan i journalen om kvinnan var könsstympad och vilken typ hon i så fall genomgått. Informationen om
defibulering och suturering till de somaliska kvinnorna var också missad. Under andra perioden av intervjuerna hade ett av sjukhusen utarbetat rutiner och provade dessa. Andra kliniker hade diskuterat rutiner och hade tänkt dokumentera typen av könsstympning i de medicinska journalerna rutinmässigt (Vangen m fl, 2003).
I en intervju med en manlig gynekolog berättar han att han vanligtvis inte tar upp frågan om könsstympning med den gravida kvinnan. Vid undersökningen gör han ingen dokumentation om vilken typ av könsstympning som gjorts eller om
kvinnan är i behov av defibulering. Han menar att förlossningen är sjukhusets uppgift och att de vet vad som behövs göras om de får in en könsstympad kvinna. Men sjukhusen menar tvärtom, att det skall vara en del i mödravården att
diskutera könsstympningen och dess påverkan på förlossningen. De säger att kvinnan kommer till dem för att föda barn inte för att diskutera kvinnlig könsstympning, speciellt inte när kvinnan har förlossningssmärtor (a a).
Majoriteten av vårdpersonalen skulle vilja ha en kommunikativ träning eftersom de alltid tycker det är svårt att diskutera könstympning med sina patienter. De tycker det är svårt att veta vilka ord de skall använda för att inte väcka för stor oro. Somaliska kvinnor har stor rädsla för kejsarsnitt. Några barnmorskor säger att förlossningar med somaliska kvinnor är oftast mer kaotiska och medför problem. En barnmorska säger att hon fick använda fysisk kraft för att hålla kvinnans ben isär så att barnet kunde födas fram, hon kände sig våldsam. Den somaliska kvinnan skrek av rädsla att dö, säkert p g a minnen i samband med
könsstympningen. Andra barnmorskor säger att somaliska kvinnor är mer naturliga och har en förmåga att lida i tysthet (a a).
Generellt har de somaliska kvinnorna en positiv attityd till det norska
hälsovårdsystemet. En del var rädda för bristen på erfarenhet om infibulation och för att inte hinna bli defibulerade. De förväntade sig att vårdpersonalen skulle prata med dem om könsstympning under graviditetstiden p g a blyghet,
språkproblem, smärta och rädsla att stigmatisera, så tar få somalier initiativet att prata om det. De hade inte fått muntlig information om olika smärtlindringsformer och alternativa förlossningsformer, men de hade fått skriftlig information som de inte läst. De som läst den tyckte den var svår att förstå och att det var svårt att relatera till sin egen situation (a a).
Många av de somaliska kvinnorna säger att de hört förnedrande kommentarer om deras könsstympning från vårdpersonalen. En läkare frågade en kvinna varför hennes genitala hade blivit bränt, vilket kvinnan tyckte var fruktansvärt. Andra kvinnor hade sett i barnmorskans ansiktsuttryck hur hon blivit förvånad eller förskräckt när hon vid en gynekologundersökning upptäckt att kvinnan var infibulerad (a a).
Komplikationer
Kvinnans perspektiv
Det är vanligare med komplikationer efter FGM typ 3 än de andra mildare formerna. Komplikationerna delas in i akuta och kroniska. De akuta är de som inträffar direkt efter ingreppet och de kroniska är de som kommer efter den primära läkningsprocessen. Enligt Momoh m fl (2000) delas de upp i följande:
Akuta komplikationer
• Svår smärta efter ingreppet, speciellt vid urinering • Lokal infektion / abscess
• Svår blödning efter ingreppet • Akut urinretention
• Sepsis
Kroniska komplikationer • Dysmenorré
• Långsam, smärtsam urinering
• Smärta och oförmåga att känna vällust vid samlag • Återkommande urininfektioner
• Keloid ärrvävnad (godartad tumörliknande ärrvävnad) • Dermoidcystor (cysta med hår i)
• Svårighet att bli gravid • Hematokolops
• Urininkontinens
Det är vanligt att man i västländer oftast träffar på könsstympade kvinnor som söker för andra vanliga åkommor som t ex UVI, magsmärtor, samlagssmärtor eller psykiska problem som t ex post traumatisk stress, depression eller
panikångest som kan ha sin bakgrund i själva könsstympningsingreppet. Det är vanligt att dessa kvinnor inte berättar självmant att de är könsstympade, av olika anledningar (Momoh m fl, 2000).
Sayed m fl (1996) har gjort en studie i Egypten bland mödrar till flickor som bor i ett område där könsstympning är vanligt förekommande. I artikeln presenteras ett lågt antal komplikationer från FGM. Mödrarna uppger komplikationer som allvarlig blödning, som drabbar ca 6 %, svår smärta ca 3 %, inflammation och vanställt underliv mindre än 1%.
I Vangen m fl (2001) jämför man perinatala komplikationer hos somaliska och norska kvinnor boende i Norge. Somaliska kvinnor löper en högre risk när det gäller komplikationer än de norska. De somaliska kvinnornas foster drabbas oftare av stress, kejsarsnitt är vanligare, lågt snitt på Apgars skala och fosterdöd under graviditet. De somaliska kvinnornas förlossningar är ofta förlängda i
utdrivningsskedet och man får använda tång eller sugklocka. Det är också mer vanligt att de drabbas av post partum blödningar.
I Widmark m fl (2002) berättar barnmorskorna att det alltid är samma problem när det är dags att klippa vid förlossningar. De diskuterar med läkarna hur de ska göra. En somalisk kvinna beskriver vad hon tyckte om sin situation vid
förlossningen. Hon bad om att bli klippt, men barnmorskan kände sig osäker och behövde rådfråga läkaren, under tiden föddes barnet och orsakade stor skada och blödning. Kvinnan tyckte att detta var en frustrerande situation, att professionell vårdpersonal inte hade bättre kontroll över vad som behövdes göras.
I Vangen m fl (2003) har barnmorskor och gynekologer olika idéer om hur man på bästa sätt förlöser en infibulerad kvinna. Den mest diskuterade frågan är defibulering, när och hur man gör det, hur stort ingreppet ska vara och hur man syr efter förlossningen. I nästan alla fall av defibulering har man inte diskuterat
detta med kvinnan i förväg eller planerat för ingreppet. Man gör defibuleringen vanligtvis i utdrivningskedet men ibland gör man det inte alls. Vårdpersonalen menar att somaliska kvinnor med förlossningsvärkar oftast inte vill bli
defibulerade. Många barnmorskor anser att defibulering är en svår och riskfylld procedur. Några kan nämna fall av kejsarsnitt som blivit nödvändig p g a brist på kunskap hur defibulering skall utföras (Vangen m fl, 2003).
I en studie gjord i Saudi – Arabien, har man tittat närmare på intrapartum defibulation bland infibulerade kvinnor. Här menar man att defibulering är ett enkelt kirurgisk ingrepp som sällan medför några komplikationer (Rouzi m fl, 2001).
De flesta barnmorskorna och läkarna var omedvetna om att infibulation ger en ökad risk för förlossningskomplikationer. De blev mycket förvånade när det presenterades rapporter som visade att infibulation är en riskfaktor för förlängd förlossning, prematur förlossning och kejsarsnitt. Barnmorskorna var omedvetna om hur viktigt det var att defibulera i god tid för att undvika ett förlängt
utdrivningsskede. Fem av kvinnorna som deltog i studien hade blivit defibulerade redan när de gifte sig (Vangen m fl, 2003).
De flesta somaliska kvinnorna blev oroliga när de kopplades till CardioTocoGrafi (CTG), de förknippade det med fara för kejsarsnitt. En somalisk kvinna säger att CTG bältet satt så hårt runt magen att hon försökte ta bort det. Hon försökte förklara för sjuksköterskan, men hon lyssnade inte. Sjuksköterskan blev arg och skrek åt kvinnan att hjärtljudet indikerade att det var fara för barnet. Den
somaliska kvinnan säger att hon inte vet om det var sant eller om det var för att hon försökte rätta till eller ta bort CTG bältet. Förlossningen slutade med kejsarsnitt och kvinnan undrar om det verkligen var nödvändigt (a a).
En annan somalisk kvinna säger att barnafödandet är associerat med fara för döden, det är som att gå in i en tunnel och inte veta om man kommer ut levande. En del säger också öppet att det är upplevelserna vid deras egen könsstympning, med svåra smärtor som återupplevs vid graviditet och förlossning (a a).
Mannens perspektiv
Almroth m fl (2001, 1) beskriver i sin artikel om könsstympningens påverkan på männen. Författarna menar att det gjorts så många studier på kvinnlig
könsstympning där kvinnor intervjuas och det resultat som framkommer efter en sån studie är kvinnors uppfattning om hur det påverkar män, eller vilka
föreställningar kvinnor har om hur män känner angående könsstympning. De män som blev intervjuade i denna studie bestod av en yngre och en äldre grupp.
Resultatet visar att den yngre gruppen är mer medveten om hälsorisker och komplikationer p g a könsstympningen. Många av dem uppger att de själva har sexuella problem p g a att deras partner är könsstympad, (se rubrik ”sexuella problem” nästa sida). En del män tar även upp det faktum att det kostar för
familjen att betala för fruns läkarbesök och att de lider av att veta vilka plågor hon har p g a komplikationer från FGM samt under förlossningar.
I artikeln Almroth m fl (a a) tas vidare upp attityder till könsstympning, om männen skulle kunna gifta sig med en icke könsstympad kvinna och vad de tror att folk skulle ha tyckt om de gjort det. Det visar sig att majoriteten av de yngre männen skulle kunna tänka sig att gifta sig med en icke könsstympad kvinna,
medan det för de äldre männen var tvärtom. Detta menar författarna skulle kunna vara en bra början eftersom männen här är medvetna om komplikationer och risker som hör ihop med könsstympningen. Och om majoriteten av de yngre är villiga att gifta sig med en icke könsstympad kvinna går trenden åt rätt håll. De yngre som kunde tänka sig en icke könsstympad kvinna angav problematiska förlossningar och att kunna njuta mer av sex som de största anledningarna till att inte ha en könsstympad fru. De äldre männen som ville ha en könsstympad kvinna gav bl a social acceptans, tradition och religion som anledning till varför de vill ha en könsstympad kvinna (Almroth m fl 2001, 1).
I Widmark m fl (2002) beskrivs hur vissa män blir chockade av att se hur deras hustrur behöver lida vid förlossningen beroende på könsstympningen. De vill inte att deras hustru skall resutureras. De lovar också att deras döttrar aldrig skall behöva utsättas för könsstympning. Barnmorskorna tycker det är bra för männen att de får uppleva förlossningen när de ändrar uppfattning om könsstympning.
Sexuella problem
I artikeln av Nwajei & Otiono (2003) har författarna studerat skillnader mellan könsstympade och icke könsstympade kvinnor på ett universitet i Nigeria. Studien visar att medelåldern för sexualdebut var 18.4 år för de könsstympade och 19.8 år för de icke könsstympade, dock visar resultaten att 34 % av de könsstympade och 20.5 % av de icke könsstympade hade sin sexualdebut före 18 års ålder.
Författarna menar att klitoris är viktig för kvinnans sexuella upplevelse och är känsligare än någon annan kroppsdel för erotisk stimulering, 41 % av de
könsstympade och 51 % av de icke könsstympade höll med författarna om detta påstående. På frågan om de skulle ha varit könsstympade om de själv fick välja svarade 33 % av de könsstympade och 3 % av de icke könsstympade att de skulle ha valt att bli det om de fått välja. På frågan om de skulle kunna låta könsstympa sina döttrar svarade 43 % av de könsstympade och 3 % av de icke könsstympade att de skulle kunna låta könsstympa sina döttrar.
Sayed m fl (1996) menar att den sexuella lusten inte påverkas av könsstympning, men att den har en negativ effekt på den kvinnliga orgasmen. I studien av
Widmark m fl (2002) menar barnmorskorna att de könsstympade kvinnornas sexualitet måste bli totalt förändrad. På frågan om det går att känna sexuell lust och få orgasm när klitoris är borttagen eller om de sexuella känslorna är förstörda svarade de, att de måste känna något, sexualiteten måste även sitta i själen.
Almroth m fl (2001, 1) skriver i sin artikel om männens problem relaterade till FGM och av de 21 unga och 16 äldre tillfrågade uppger 18 av de unga och 16 av de äldre att de har problem med att penetrera kvinnan. En del av dem säger sig även ha problem med sår, inflammationer och blödning på penis, samt psykiskt lidande p g a kvinnans smärtor vid samlag. En man säger i intervjun att:
”I discovered the first night that my wife had a big cyst. She had undergone several operations and suffered from recurrent infections during many years. Sexual intercourse is problematic. I am afraid she will stop loving me if only I reach climax and I can’t satisfy her (Almroth m fl, 2001, 1, sid 1459).”
Författarna (Almroth m fl 2001, 1) menar att man bör ha fokus på både kvinnors och mäns sexuella komplikationer istället för på mannens tillfredställelse, vilket många andra studier tagit upp. Ingen av männen gav mer sexuell tillfredställelse
som en anledning till att ha en könsstympad fru. En möjlig anledning till att vilja ha en könsstympad fru om man tittar på tidigare gjord forskning sägs vara att den öppning som lämnas kvar vid infibulation ska höja dem manliga sexuella
tillfredsställelsen. Men i denna studie visar resultatet att av de som ville ha en könsstympad fru hade majoriteten velat ha en fru som genomgått klitoridektomi och inte infibulation (Almroth m fl 2001, 1).
DISKUSSION
Vi har valt att dela upp diskussionen i två delar, metoddiskussion där tillvägagångssätt diskuteras och resultatdiskussion där resultatet diskuteras relaterat till bakgrund och teoretisk referensram.
Metoddiskussion
Vi vill med detta examensarbete belysa problemet med kvinnlig könsstympning, samt ge en ökad kunskap om vad allmänsjuksköterskor behöver vara observanta på i mötet med en könsstympad kvinna. Våra frågeställningar valdes utifrån detta. Efter litteratursökningen läste och granskade vi artiklarna och kom tillsammans fram till tre teman som resultatet presentera i, utbildning, bemötande och komplikationer. Dessa teman känns aktuella för oss eftersom det är viktigt att kvinnorna i sitt möte med den svenska vården blir bemötta med respekt och kunskap. Att kvinnlig könsstympning behöver tas upp och diskuteras under olika utbildningar inom vården är också en sak vi vill lyfta fram. Olika samband har även hittats mellan frekvensen av FGM och utbildningsnivån på dem som
praktiserar seden. Komplikationer till följd av FGM har också känts som en viktig del att ta upp.
Vi fann i artiklarna att många av studierna var gjorda för barnmorskor eller bland barnmorskor, men på Socialstyrelsens hemsida fann vi utbildningsmaterial för skola, socialtjänst och hälso- och sjukvård. Där togs bl a upp att det är viktigt även för allmänsjuksköterskor att ha kunskap om kvinnlig könsstympning, för att vara förberedda på att ta emot kvinnor som söker på akutmottagning eller vårdcentral.
Vi bestämde oss för att använda även dessa artiklarna för att innehållet var relevant till frågeställningarna och relevant även till utbildningen enligt
Socialstyrelsen och dessutom var de kvalitativa. Målet var att finna artiklar som beskrev förhållanden i Sverige och övriga Norden vilket vi insåg var svårt p g a begränsat utbud av artiklar. Därför användes inga årtal i sökningen och enbart female genital mutilation användes som sökord. Trots att vi var tvungna att gå ifrån vår idé om att göra en studie om svenska förhållanden har vi funnit en del material om Sverige som vi känner oss nöjda med. Enligt uppgifter från Malmö stad var Somalier den största gruppen bland kvinnor från länder där förekomsten av FGM är stor, därför sökte vi även på Somalia.
Det har varit svårare än vi från början trodde att hitta material till detta arbete. Under databassökningen kom samma artiklar upp igen och då insåg vi att en mättnad på material hade nåtts. Efter att ha granskat artiklarnas referenslistor kom vi fram till att författarna refererar till varandra vilket kan tolkas som att det finns ett begränsat antal forskare i detta ämne. Vi har dock förstått av artiklarna att mer forskning är på gång om ämnet, vilket vi är glada över.
Resultatdiskussion
Resultatdiskussionen är gjord utifrån våra teman..
Utbildning – urvalsgruppens perspektiv
Vad vi kommit fram till vid vår artikelgranskning är att nivån på utbildning i de område där FGM är vanligt förekommande har mycket stor betydelse.
Utbildningsnivån på urvalsgrupperna i de olika studierna tas upp i de flesta
artiklar och visar att de med lägre utbildningsnivå i största allmänhet stödjer seden mer än de som har någon form av högre utbildning.
I Almroth m fl (2001, 2) syns en tydlig förändring genom att man i högre grad använder klitoridektomi istället för infibulation samt att attityder till
könsstympning förändrats och prevalensen minskat i byn där studien är gjord. Troligtvis beror detta på ett utvecklingsprojekt en hjälporganisation haft i byn sedan 1994. Detta har medfört ökad kunskapsnivå bland invånarna. Författarna i (Almroth m fl, 2001, 1) såg positivt på det faktum att majoriteten av männen kunde nämna komplikationer till könsstympning utan att få exempel. Samt att en av de äldre männen med nio döttrar valt att inte könsstympa den yngsta. Vad vi kommit fram till under vår läsning är att högre utbildningsnivå och ökad kunskap har ett starkt samband med förekomsten av FGM. På de ställen befolkningen varit högre utbildad har vi sett en lägre frekvens av FGM.
På ett universitet i Nigeria var 30 % av kvinnorna könsstympade och detta tyckte författarna (Nwajei & Otiono, 2003) var en låg siffra. Men enligt WHO: s
prevalensrapport fanns det totalt år 1999 25 % könsstympade kvinnor i Nigeria. Jämför man dessa siffror anser vi att förekomsten av könsstympade kvinnor på universitetet var hög. Dessa uppgifter talar emot att utbildning skulle minska frekvensen av FGM.
Utbildning – vårdpersonalens perspektiv
Vi tycker att idén till kliniken i London var mycket bra eftersom prevalensen av könsstympade kvinnor kommer att öka i västvärlden genom att invandringen från drabbade område ökar. Det är viktigt att kvinnorna har någonstans att vända sig och att det där finns kunnig vårdpersonal som är insatta i problemet. Momoh m fl (2000) tar upp detta i sin studie och vi anser att detta även skulle behövas i Sveriges större städer t ex Malmö. Behovet av mer utbildning om könsstympning för vårdpersonal tas upp i de flesta studier vi läst bl a Widmark m fl (2002) och Vangen m fl (2003). Detta stämmer överens med syftet till vår litteraturstudie eftersom vi valde detta ämne p g a att vi tycker att det tas upp för lite under vår utbildning.
Bemötande
I artiklarna (Wiklund m fl, 1999, Essén m fl, 2000, Vangen m fl, 2003) tas upp att kvinnorna många gånger känner sig utlämnade och isolerade när de kommer till ett nytt land. De saknar stödet från sina familjer och upplever att vårdpersonalen inte kan ge samma stöd. Trots att maken är med känner sig kvinnan utlämnad. Att ha maken som tolk har av många, både kvinnor och vårdpersonal, upplevts som negativt i många situationer. Barnmorskorna känner att de får en annan kontakt med kvinnan när maken inte är närvarande, trots att de då inte kan använda verbalt språk. Kvinnorna upplever att de inte kan prata om kvinnliga problem när maken är med. Vi tror att dessa problem beror mycket på deras kultur och
samma sätt som vi gör här i västvärlden. Därför kan kvinnorna uppleva det som en svårighet att ha maken som tolk. Som vårdpersonal kan det också vara svårt eftersom vi inte vet om mannen lägger sina egna värderingar i svaren. Att kvinnorna känner sig isolerade tror vi kan bero mycket på språket och att vårdpersonalen behandlar dem på samma sätt som en västerländsk kvinna. Wiklund m fl (1999) menar att det är vårt ansvar som värdland och
vårdpersonalen att försöka få kvinnorna att känna sig så trygga som möjligt. Det är viktigt att vi som vårdpersonal inte blandar in våra egna värderingar i
situationen. I Momoh m fl (2000) studien från London har man specialutbildad personal som känner till de problem som de könsstympade kvinnorna ofta drabbas av. De är även kunniga i psykiatri, vilket säkert är betydelsefullt för många
kvinnor. De behöver säkert någon att anförtro sig till om sina problem.
Wiklund m fl (1999) nämner i sin artikel en kvinna som gick hem tre timmar efter sin förlossning p g a att hon kände sig isolerad. Detta tyder på att icke verbal kommunikation inte alltid är tillräcklig.
Det har kommenterats i ett flertal av artiklarna (Vangen m fl, 2003, Wiklund m fl, 1999, Widmark m fl, 2002) att läkare och barnmorskor har haft svårt att dölja sina känslor kring könsstympning. De har bl a kommenterat hur kvinnans underliv sett ut och varför hon utsatt sig för könsstympningen. Vissa av kvinnorna har berättat om att de sett på ansiktsuttryck och kroppsspråk att barnmorskorna upplevt ett obehag inför det de sett. Barnmorskorna har berättat att de i vissa fall kan ha svårt att dölja sitt hat om själva könsstympningen. Vi anser att det är viktigt som
vårdpersonal att inte visa eller kommentera vad vi känner för själva ingreppet utan försöka att uppträda professionellt. Detta innebär att vi måste ha bättre kunskap i ämnet vilket gör att vi kan bemöta kvinnan på bästa möjliga sätt.
Defibulering tas upp av Vangen m fl (2003) och är ett mycket diskuterat ämne bland läkare och barnmorskor. Det är svårt att veta i vilket skede det ska göras och risken är då att det blir för sent. Kvinnorna avböjer ibland, men det tror vi beror på dåliga rutiner, information och planering inför defibuleringen. Barnmorskorna skulle redan under graviditeten informera kvinnorna om defibuleringen och eventuellt planera inför det. Det skulle ha dokumenterats i deras journaler så att personalen vid förlossningen var förberedda på kvinnans önskemål. Kvinnorna och deras makar skulle också ha informerats redan under graviditeten att resuturering inte är tillåtet enligt svensk lag. Information om kejsarsnitt skulle kvinnorna också ha fått tagit del av före förlossningen. Kanske kunde det göra att skräcken för kejsarsnitt hade blivit lite mindre. De har bara bilden från sitt
hemland om hur kejsarsnitt fungerar och vad följderna kan bli.
Defibulering anses vara riskfyllt här i västvärlden medan man i Saudi-Arabien anser att ingreppet är enkelt och medför inga komplikationer (Rouzi m fl, 2001). Vi tror att detta beror på bättre kompetens att utföra dessa ingrepp p g a att de har mycket mer erfarenhet. Läkarna i Saudi-Arabien ser ingreppet som enkelt
eftersom det är en del i deras dagliga arbete p g a deras kultur och tradition. Den västerländska sjukvården har endast varit i kontakt med dessa ingrepp under de senaste åren.
Komplikationer – kvinnans perspektiv
Momoh m fl (2000) presenterar komplikationerna i akuta som uppkommer i samband med själva könsstympningen och kroniska som uppkommer efter den primära läkningsprocessen. Man kan också läsa i deras artikel (Momoh m fl, 2000) att det i västvärlden är vanligt att könsstympade kvinnor söker för valiga åkommor som UVI, magsmärtor, samlagssmärtor eller psykiska problem. Det är här som allmänsjuksköterskor kommer i kontakt med dessa kvinnor, på
akutmottagningar och vårdcentraler. Det är därför viktigt att vi får en grundkunskap om ämnet i vår utbildning.
I Sayed m fl (1996) uppger mödrar till könsstympade flickor vilka komplikationer som brukar förekomma i samband med själva könsstympningen. De menar att endast 6 % av fallen drabbas av allvarliga blödningar, 3 % drabbas av svår smärta och mindre än 1 % drabbas av inflammationer eller vanställt underliv. Detta är alldeles säkert ett mörkertal. Det måste vara svårt för mödrarna att bedöma flickornas smärta, de könsstympade flickorna måste bli alldeles skräckslagna vid och efter ingreppet och vågar säkert inte uttrycka sin smärta. När det gäller infektioner är det konstigt att så få skulle drabbas. Man utför könstympningen med orena rakblad, knivar eller glasskärvor, dessutom utför man det på många flickor åt gången utan att rengöra emellan. Temperaturen i Egypten är också hög vilket borde öka infektionsrisken.
Vangen m fl (2003) skriver att de somaliska kvinnorna drabbas oftare av perinatala komplikationer än de norska kvinnorna. Förlossningarna blir ofta utdragna och man får använda tång eller sugklocka, men de slutar ändå ofta med kejsarsnitt. Kraftiga post partum blödningar är också vanliga när kvinnan brister mycket. Dessa problem beror säkert på inifibulationen, för hur ska det kunna födas fram ett barn genom ett hål som inte är vidare än en penna utan att komplikationer uppstår? Kanske kunde man minska på dessa problem om man även i västvärlden planerade för defibulation och utförde det i ett tidigt skede av förlossningen. I Widmark m fl (2002) menar barnmorskorna att det är svårt att veta när de ska klippa. De vill ofta diskutera det med läkaren och få råd
därigenom. Läkare och barnmorskor skulle kanske ha generella råd om när och hur defibulation ska göras, det kanske också hade minskat antalet kejsarsnitt. Att informera och diskutera med kvinnorna hur de vill ha det, är viktigt så att de känner sig trygga av att de får stöd från vårdpersonalen.
Komplikationer - Mannens perspektiv
Almroth m fl (2001) tar upp att de yngre männen är mer medvetna om
hälsoriskerna och komplikationerna efter könsstympning. De menar att de lider av att se kvinnorna plågas. I Widmark m fl (2002) beskrivs hur vissa män blir
chockade när deras kvinnor ska förlösas, att se hur de plågas av smärta p g a infibulationen. De vill inte att kvinnan ska resutureras och lovar att inte utsätta sina döttrar för könsstympning. Vi tror att det är en bra erfarenhet för männen när de kommer till västvärlden och får vara med vid förlossning, så är det tyvärr inte i deras hemländer. Det skulle säkert få många män till att ändra uppfattning om praktiserandet av könsstympning. I dessa studier får man också fram att den yngre generationen är bättre upplysta och börjar ändra uppfattning om könsstympning och även kunna tänka sig att gifta sig med icke könsstympade kvinnor, vilket tyder på det går på rätt håll.
Sexuella problem
I Nwajei & Otiono (2003) visade resultatet att ett stort antal ungdomar menar att klitoris är en viktig del i kvinnans sexuella upplevelse. I Widmark m fl (2002) spekulerar barnmorskorna om hur de könsstympade kvinnorna påverkas sexuellt av att de inte har någon klitoris. Det är svårt för oss här i västvärlden att tänka sig in i situationen och veta hur det skulle påverka, men vi tror väl som
barnmorskorna att man måste känna något. Den sexuella upplevelsen måste även sitta i själen.
I Almroth m fl (2001,1) skrivs det om att männen har svårt att penetrera sina kvinnor. En del har problem med sår, inflammationer och blödningar på penis. De får också psykiska besvär p g a de smärtor de orsakar kvinnan vid samlag. Att männen har svårt att penetrera sina kvinnor är ganska naturligt. Ett hål som inte är vidare än en penna är svårt att forcera och det är uppenbart att det orsakar kvinnan svåra smärtor men också att det orsakar männen komplikationer på penis. Denna studie visar också att inga av männen hade valt en könsstympad fru för att få ökad sexuell tillfredsställelse. De som ville ha en könsstympad fru hade hellre sett att de genomgått klitoridektomi istället för infibulation. Detta är också ett gott tecken på att männen är medvetna om hur mycket deras kvinnor behöver lida för
traditionen.
Teoretisk referensram
Vi har valt ut fyra av Leiningers domäner från hennes ”Sunrise”-modell, som vi anknyter vårt resultat till. De är utbildningsfaktorer, språk och kommunikation, släktband och sociala faktorer, kulturellt betingade värderingar och livsstilar. Leininger talar om klienten i sin litteratur men vi har valt att benämna klienten kvinnan, för att lättare kunna sätta in det i rätt sammanhang.
Utbildningsfaktorer
I domänen utbildningsfaktorer tar Leininger (1995) upp vikten av att ta reda på kvinnans inställning till utbildning och information. Hur länge hon har gått i skolan? Hur hon värderar utbildning och instruktioner om sin hälsa?
Man kan se i de flesta studierna att de tar upp utbildningsnivån på
urvalsgrupperna som en viktig del av resultatet. Vissa kvinnor förväntade sig att de skulle få information innan förlossningen. Detta styrker att kvinnan värderar utbildning och instruktion angående sin hälsa.
Språk och kommunikation
Det är viktigt enligt Leininger (1995) att förstå kvinnan för att kunna bemöta hennes omvårdnadsbehov. Ta reda på hur kvinnan lättast kommunicerar och vilka språk hon talar eller förstår och om hon upplever några svårigheter med
kommunikationen. Ta reda på om hon har erfarenheter från tidigare vårdtillfälle och på vilket sätt vårdpersonalen bäst kommunicerar med kvinnan.
Denna domän anser vi tagits upp mycket i artiklarna vi läst. Det finns många exempel som kunde ha undvikits om man tagit del av Leiningers teori. Det är viktigt att ha en tydlig kommunikationsväg som båda parter kan ta del av. Om brister finns i den verbala kommunikationen är det viktigt att använda tolk. En icke verbal kommunikation kan vara användbar i vissa situationer.
Släktband och sociala faktorer
Denna domän handlar om familj och närståendes betydelse för kvinnan. Enligt Leininger (1995) bör man ta reda på av kvinnan hur familj och närstående
påverkar henne och hur hon upplever deras stöd i den situation hon befinner sig i. Ser hon sin familj som ett stöd och i så fall på vilket sätt? Om hon inte upplever dem som stöd vad kunde de ha gjort annorlunda? Fråga kvinnan hur viktigt det är för henne att någon i familjen finns med henne och vilket stöd hon förväntar sig från anhöriga respektive vårdpersonalen.
Kvinnorna i studierna tar alla upp vikten av att få ha sin familj och släkt nära sig under förlossningen. De har hellre med sina mödrar eller systrar istället för maken. Detta tycker vi visar att om man haft Leiningers teori i åtanke kunde man kanske ha bemött kvinnorna på ett annorlunda sätt. Om barnmorskorna tagit upp i ett tidigt skede vilken betydelse familjen har för kvinnan, kunde de ha varit mer förberedda på att kvinnan vill ha sin släkt med under förlossningen.
Kulturellt betingade värderingar och livsstilar
Enligt Leininger (1995) är kvinnans kulturella värderingar och livsstil en viktig del att ta reda på för att kunna förstå kvinnan och ge rätt vård. Be henne berätta vad hon tycker är viktigt att vi som vårdpersonal bör känna till om hennes kultur för att kunna ge bra vård (Leininger, 1995).
Vi anser att det är en viktig del av vården att ta reda på kvinnans kulturella värderingar och bakgrund för att kunna bemöta henne på bästa sätt. Man behöver kanske vid vissa tillfälle använda tolk för att få fram den information som behövs.
SLUTORD
Kvinnlig könsstympning är ett svårt ämne. Det är viktigt att vi inom hälso- och sjukvård försöker förstå deras kultur och tradition och sätta sig in i deras situation istället för att fördöma och försöka förändra deras tankesätt. Det är en gammal tradition som styr kvinnans rättigheter, utan den är hon inget värd. Invandringen från länder där de praktiserar könsstympning har under de senaste åren ökat vilket också är en anledning till att vi tvingas till att försöka förstå. Hälso- och
sjukvårdens uppgift är att ge ett professionellt bemötande och visa respekt för de drabbade kvinnorna, men ändå på ett avståndstagande sätt till själva stympningen. Vi ser också fram emot fortsatt forskning inom ämnet.
