Sluta röka

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola 51-60 p Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

Hälsa och samhälle

SLUTA RÖKA?

EN LITTERATURSTUDIE OM EFFEKTIVA

RÖKAVVÄNJNINGSMETODER SAMT

SJUKSKÖTERSKANS ATTITYDER TILL

RÖKPREVENTIONSARBETET

PERNILLA DÖJ

SLUTA RÖKA?

EN LITTERATURSTUDIE OM EFFEKTIVA

RÖKAVVÄNJNINGSMETODER SAMT

SJUKSKÖTERSKANS ATTITYDER TILL

RÖKPREVENTIONSARBETET

PERNILLA DÖJ

JOHANNA FREIDING

Döj, P & Freiding, J. Sluta röka? En litteraturstudie om effektiva

rökavvänjningsmetoder samt sjuksköterskans attityder till rökpreventionsarbetet.

Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle,

Utbildningsområde omvårdnad, 2006.

Rökning leder i många fall till allvarliga sjukdomar. Syftet med denna

litteraturstudie var att undersöka vetenskaplig litteratur med avsikt att få fram effektiva rökavvänjningsmetoder som sjuksköterskor kan använda för att hjälpa rökare/patienter att sluta röka samt att belysa sjuksköterskors attityder till rökpreventionsarbetet. Litteraturstudien ska besvara frågeställningarna: Vilka rökavvänjningsmetoder som rådgivning, akupunktur, läkemedel, hypnos och nikotinersättningsmedel är effektiva och användbara för sjuksköterskor som avser att hjälpa personer/patienter att sluta röka, samt vilka sjuksköterskans attityder till rökpreventionsarbetet är. Materialet till denna studie är hämtat från PubMed och ELIN. Litteraturstudien är baserad på 16 artiklar som alla blivit

kvalitetsgranskade. Resultatet visar att läkemedlet Zyban® (Bupropion) förefaller vara en av de mer effektiva rökavvänjningsmetoderna. Det redovisas även

positiva resultat för rådgivning, motivation och nikotinersättningsmedel.

Akupunktur och hypnos har inte visats vara effektiva. Sjuksköterskans attityder till rökpreventionsarbetet är positivt men kan förbättras genom utbildning.

Nyckelord: attityder, litteraturstudie, motivation, rökavvänjningsmetoder, rökning,

QUIT SMOKING?

A LITERATURE REVIEW ON EFFECTIVE

METHODS FOR SMOKING CESSATION AND

THE NURSE’S ATTITUDES TOWARDS HER

WORK WITH SMOKING CESSATION

PERNILLA DÖJ

JOHANNA FREIDING

Döj, P & Freiding, J. Quit smoking? A literature review on effective methods for smoking cessation and the nurse’s attitudes towards her work with smoking cessation. Degree Project, 10 credit points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2006.

Smoking leads in many cases to serious diseases. The purpose of this literature review was to examine scientific literature to find out which method for smoking cessation that is the most effective for the nurse to use to help people/patients stop smoking. It was also to examine the nurses’ attitudes towards their work with smoking cessation. This literature review will answer the following questions: Which one of the following methods for smoking cessation is effective and of use for nurses: counselling, acupuncture, drug therapy, hypnosis and nicotine

replacement therapy and what is the nurse’s attitude towards her work with smoking cessation. The material to this study was found in PubMed and ELIN. This literature review is based on 16 articles which all have been critically

examined. The result shows that the drug Zyban® (Bupropion) seems to be one of the more effective methods for smoking cessation. It is also shown that

counselling, motivation and nicotine replacement therapy is quite effective as well. Acupuncture and hypnosis has not turned out to be effective. The nurses’ attitudes towards their work with smoking cessation are positive but it can increase with education.

Keywords: attitudes, literature review, methods for smoking cessation, motivation,

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Kunskaper om cigaretten och tobaksröken 6

Riskfaktorer 7

Konsekvenser av rökning 7

Kostnadseffektivitet 7

Rökavvänjningsmetoder 7

Hypnos 8

Rådgivning och motivation 8

Läkemedelsbehandling 8 Nikotinersättningsmedel 8 Akupunktur 9 Sjuksköterskans roll 9 Motivation 10 SYFTE 10 Frågeställningar 10 METOD 11 Litteratursökning 11

Inkludering och exkludering av artiklar 12

Databearbetning 12

RESULTAT 13

Rådgivning och motivation 14

Läkemedelsbehandling 16

Nikotinersättningsmedel 17

Akupunktur 20

Sjuksköterskans attityder till rökpreventionsarbetet 21

DISKUSSION 21

Metoddiskussion 22

Artikelsökning och val av databaser 22

Urval 22

Metod för artikelgranskning 23

Resultatdiskussion 23

Hypnos 24

Rådgivning och motivation 24

Läkemedelsbehandling 25 Nikotinersättningsmedel 27 Akupunktur 28 Sjuksköterskans attityder 28 till rökpreventionsarbetet Allmän diskussion 29

Slutsatser 31

Framtida forskning 31

REFERENSLISTA 32

INLEDNING

Rökning och rökavvänjningsmetoder är intressanta ämnen som verkligen ligger rätt i tiden. Överallt talas det om att människor över hela världen röker för mycket och hur det påverkar deras liv. För det är så med rökning att det inte bara är den som röker som drabbas utan hela dennes omgivning. Därför är det viktigt att försöka få så många som möjligt att sluta röka, i alla fall att föreslå tanken. Detta arbete undersöker olika metoder för rökavvänjning och vilken som lämpar sig bäst. Detta på grund av att man som sjuksköterska dagligen träffar på patienter som har en sjukdom som beror på rökning. Sjuksköterskan träffar även patienter vars sjukdom inte egentligen beror på rökning men deras rehabilitering kan

underlättas om de slutar röka. Genom att prata med patienterna om deras beroende och eventuella förändringar kan en tankeställare starta och kanske redan där har en person hjälpts till att få motivation till att ta ett beslut om ett rökfritt liv? Genom att på bästa sätt motivera patienter till rökstopp kan sjukdomsförloppet förkortas och sjukdomar till följd av rökning undvikas. Som blivande sjuk-sköterskor är arbetsuppgiften att arbeta preventivt mot rökning. Den här litteraturstudien ska ta reda på hur sjuksköterskan på bästa sätt kan hjälpa sina patienter på vägen till ett rökfritt liv.

BAKGRUND

I bakgrunden berörs ämnet rökning, såsom prevalens, definition, orsaker, kunskap om cigaretten, riskfaktorer, konsekvenser av rökning, kostnadseffektivitet vid rökpreventionsarbete, de olika rökavvänjningsmetoderna samt sjuksköterskans roll.

Prevalens av rökning

Faktum är att hela 21 % av den manliga och 23 % av den kvinnliga befolkningen i Sverige röker (SBU, 1998). Studier visar att samhällskostnader för sjukvård och minskad produktion på grund av rökning kostar det svenska samhället cirka 26 miljarder kronor per år. Denna siffra är drygt 3 gånger högre än de årliga intäkterna från tobaksskatten (Statens folkhälsoinstitut, 2004).

I Sverige finns önskemål om att miljön på sjukhusen ska vara tobaksfri. Det innebär att personal, patienter och anhöriga inte får röka inomhus. Dessutom har många arbetsplatser inom vården som policy att personalen inte får röka under arbetstid. Detta skulle innebära att personalen endast får röka i privata kläder och därmed måste gå och byta om för att kunna röka (Statens folkhälsoinstitut, 2004). Detta kan ses som ett led i arbetet mot rökning. Även det rökförbud som råder på krogar och barer sedan den 1 juni 2005 och den mängd information som ständigt förekommer i media leder förhoppningsvis till att svenska folket har blivit och kommer att bli mer medvetna om rökningens risker.

Definition av cigarettberoendet

Förklaringen till att en rökare blir beroende av sin cigarett är att nikotin, ett ämne i cigaretten, är ett beroendeframkallade ämne som snabbt gör sitt offer fast i ovanan

(SBU, 1998). Nikotin är ett nervgift som retar hjärnans lustcentrum att frisätta olika kemiska substanser (Sjukvårdsrådgivningen, 2005). Definitionen av nikotinberoende går det att läsa om i SBU:s rapport om Metoder för

rökavvänjning (1998). Där klassificeras en tobaksberoende person i samma grupp som de med beteendemässiga och mentala störningar som beror på nyttjandet av en psykoaktiv substans. Symtom för tobaksberoendet är som för andra droger bland annat: ett stort begär om att fortsätta och svårigheter med att kontrollera rökningen, att rökaren fortsätter trots kunskaper om hälsorisker, att de får en ökad tolerans och att rökaren då och då får abstinensbesvär (SBU, 1998).

Orsaker

Nikotin är beroendeframkallande, men det är möjligt att sluta. I en litteraturstudie skriven av Anjali Jain står det beskrivet att nära hälften av alla rökare i

Storbritannien har slutat under någon period men då ofta börjat igen (Jain, 2003). Rökning betecknas idag av WHO som en kronisk återfallssjukdom där

återfallsrisken anses ligga i samma nivå som heroin och kokain. Både nikotinberoende och nikotinabstinens finns med i de internationella

klassifikationssystemen för sjukdomar där det klassas som en psykisk störning (Statens folkhälsoinstitut, 2004). Det finns förutom beroendet flera orsaker till att människor röker. Olika anledningar kan vara att man vill passa in i en grupp, för att kunna ta en paus, umgås, minska oroskänslor eller för att det känns bra att röka (Sjukvårdsrådgivningen, 2005).

Kunskap om cigaretten

En rökpuff från en cigarett innehåller cirka 4 700 kemiska substanser, bland annat nikotin, kolmonoxid, bensen, arsenik och ammoniak (Tobaksfakta, 2005). En cigarett innehåller också olika medel för att förändra smaken och aromen. Även tillsatser som gör att nikotinets tillslagshastighet ändras och beroendet ökar tillsätts (Post och Giljam, 2003).

När en cigarett röks bildas huvudrök, det som rökaren drar in, och sidorök det som avges mellan blossen. Dessa båda har inte samma kemiska sammansättning. Detta beror på hur temperaturen i cigaretten fördelar sig (Tobaksfakta, 2005).

För att kunna mäta hur starkt nikotinberoendet är kan Fagerströms test användas. Detta test är vanligt såväl i forskningssammanhang som i användning hos

privatpersoner som behöver veta vilken styrka de behöver på eventuella

nikotinersättningsmedel för att uppnå bästa resultat. Vid Fagerströms test svarar rökaren på ett antal frågor som leder fram till olika poäng, poängen visar sedan hur starkt nikotinberoendet är (Nordjyllands AMT, 2005).

För att ha uppsikt över att deltagarna inte har rökt under en studieperiod kan forskarna vid bestämda tillfällen mäta kolmonoxidhalten i utandningsluften. På detta sätt kan forskarna upptäcka och kontrollera om de medverkande har rökt. Genom kolmonoxidmätningar fås en anvisning på studiedeltagarens

tobakskonsumtion. Hjälpmedlet kan användas som ett led i motivationen för rökstopp då personen ser att de skadliga ämnena i utandningsluften minskar med ett reducerat tobaksbruk (Duotec, 2006).

Ett annat sätt att kontrollera hur mycket tobaksrök en person utsatts för kan vara att mäta mängden kotinin i blod, saliv och urin. Kotinin är den

nedbrytningsprodukt som bildas av nikotinet (Tobaksfakta, 2005). Samtliga metoder går under samlingsnamnet biokemiska tester.

Riskfaktorer

I Sverige är förhållandena att nästan 90 % av dem som börjar röka, och röker livet ut, startar sitt beroende redan innan sin 18 årsdag. Få personer börjar röka efter 20 års ålder. Anledningen till att människor i Sverige börjar röka är olika. Många är under 18 år och beslutet att börja röka är stort med tanke på den ringa åldern och hur stor del av livet som kommer påverkas(Post och Gilljam, 2003). Ofta är det grupptrycket som spelar en stor roll vid denna unga ålder. Studier har också visat att personer som har en låg utbildning röker avsevärt mer än de med en högre utbildning (SBU, 1998). En slutsats att dra utav detta är att riskfaktorer till att börja röka är främst ung ålder och låg utbildning.

Konsekvenser av rökning

Sambandet mellan rökning och lungcancer blev känt i början av 1900-talet och flera vetenskapliga studier har publicerats inom ämnet sedan dess, men det var först kring mitten av 1900-talet som det stod klart att det fanns ett samband mellan rökning och sjukdom (Post och Gilljam, 2003). Enligt en rapport från

Folkhälsoinstitutet är rökning den enskilda faktor som svarar för den största andelen av sjukdomsbördan i vårt land. Samma rapport visar att aktiv och passiv rökning dödade närmre 7000 personer i förtid år 2001 och att 85 % av rökarna vill sluta och att cirka en tredjedel vill ha hjälp. Den redovisar också att det finns goda metoder för rökavvänjning som kan tiodubbla chanserna att lyckas med ett

rökstopp men att det finns för få resurser för rökavvänjning i Sverige idag (Statens folkhälsoinstitut, 2004). Enligt föreningen Sjuksköterskor mot tobak så dör

varannan rökare i förtid till följd av sin rökning (Sjuksköterskor mot tobak, 2006). I ett internationellt perspektiv kommer rökning att leda till att 450 miljoner

människor dör inom de närmsta 50 åren (Lancaster et al, 2000). Det är viktigt att tänka på att rökning inte bara är en allvarlig risk i sig själv men att den också försvårar för eventuell annan behandling (Post och Gilljam, 2003).

Kostnadseffektivitet

Rökning är inte bara skadligt för kroppen utan även för Sveriges ekonomi. Genom att ha ett bra rökavvänjningsprogram kan kostnaden per räddat år i liv vara 3000-10 000 kronor för rådgivning för den som vill sluta röka (Statens folkhälsoinstitut, 2004). Samma siffror för användande av nikotinersättningsmedel är hela 30 000-80 000 kronor. Detta är låga siffror i relation till andra åtgärder inom sjukvården. Kostnaden per vunnet levnadsår för behandling av patienter med högt blodtryck är 150 000-200 000 kronor per år (SBU, 1998). I rena sjukvårdskostnader står

rökarna för 2,2 miljarder svenska kronor per år. Totalt med alla utgifter, utöver sjukvårdskostnaderna, till exempel dödfall, förtidspension och sjukskrivningar utgör rökning 6,7 % av alla kostnader inom sjukvården (Statens folkhälsoinstitut, 2004).

Rökavvänjningsmetoder

Det finns olika metoder för rökavvänjning och nedan följer en liten presentation av de metoder som är inkluderade i arbetet. De är inkluderade i arbetet med

anledning av att dessa metoder förekommer i en mängd litteratur, däribland SBU:s rapport om rökavvänjningsmetoder (1998).

Hypnos

Hypnos nämns i litteraturen som en metod vid rökavvänjning. Hur effektiv den är har dock ifrågasatts (Post och Gilljam, 2003). Det är en av de äldre

behandlingsformerna för rökning och det finns flera olika varianter (SBU, 1998). Hypnoterapi innebär att patienten i ett förändrat medvetandetillstånd kommer i kontakt med sitt undermedvetande. Många av våra reflexmässiga vanor styrs av vårt undermedvetna. Med hjälp av hypnos kan patienten på ett lätt och skönt sätt påverka sina rökvanor (Nyqvist, 2004).

Rådgivning och motivation

Att vid ett individuellt stödsamtal (eller i grupp) få hjälp med sitt beroende har visat sig mycket effektivt. Här får rökarna råd och hjälp av en person med stor erfarenhet inom området (Post och Gilljam, 2003). Sjukvårdspersonalen försöker så långt som möjligt att anpassa rådgivningen till rökarens önskan. Ett riktmärke kan vara att träffas cirka 10 gånger och intensivare efter genomfört rökstopp (Statens folkhälsoinstitut, 2004). Under mötet berörs patientens personliga syn på sina rökvanor, rökrelaterade symtom tas upp samt berörs rådgivning om till exempel nikotinersättningsmedel. Genom att höra på patientens funderingar om varför hon/han vill sluta kan man förstärka självkänslan och lägga grunden till en ändring av beteendet (Post och Gilljam, 2003).

Läkemedelsbehandling

Det läkemedel som kommer att tas upp i denna litteraturstudie är Zyban® (Bupropion) som från början är ett antidepressivt läkemedel. Detta läkemedel innehåller inget nikotin. Det har visat sig att detta läkemedel är väldigt effektiv mot rökning (Post och Gilljam, 2003). Enligt FASS bör föreskrivaren först utvärdera patientens motivation innan han skriver ut Zyban®. Kontraindikationer är främst epilepsi och krampanfall. Därför är det viktigt att läkaren tar en god anamnes innan behandling med Zyban® inleds (FASS, 2003). I Sverige används Zyban® som andrahandspreparat, där nikotinersättningsmedel fortfarande ligger etta, men i USA och England ligger det delad etta med nikotinersättningsmedel (Statens folkhälsoinstitut, 2004). Det bör tilläggas att läkemedlet heter Zyban® i Sverige men att det i artiklarna är benämnt efter den aktiva substansen Bupropion.

Nikotinersättningsmedel

Det sägs att nikotinläkemedlet blev till på grund av att en svensk ubåtsbesättning bad en grupp forskare om hjälp mot deras abstinens under tiden de var under ytan, och att det var så nikotintuggummit kom till (Post och Gilljam, 2003).

Nikotinersättningsmedel används till två olika saker, det första är för att skapa gynnsammare förutsättningar för abstinensbesvären och det andra är för att med nedtrappning kunna vänja sig till sina nya rökfria vanor (Post och Gilljam, 2003). Det är viktigt att påpeka att nikotinet i sig inte är cancerframkallande utan det är istället andra ämnen i cigaretten som är det. Därför kan nikotin utan några större risker användas som läkemedel för att bli kvitt beroendet (Sjukvårdsrådgivningen, 2005). Behandling med nikotinersättningsmedel bör pågå i tre månader.

Rekommendationen är att inte använda nikotinersättningsmedel längre än sex månader (FASS, 2006). Förutom nikotintuggummi finns det nikotinplåster, nikotinnässpray, nikotininhalator och nikotintablett (Post och Gilljam, 2003). I denna litteraturstudie samlas alla dessa alternativ under namnet

nikotinersättningsmedel, detta för att det inte har bevisats att något av alternativen är den andra överlägsen (SBU, 1998).

Akupunktur

Det har nämnts i viss litteratur att akupunktur har hjälpt personer med

tobaksberoende att sluta röka men metoden har ifrågasatts (Post och Gilljam, 2003). Med akupunktur menas att olika ställen på kroppen stimuleras med hjälp av nålar. När det gäller rökavvänjning är det ofta ansiktet som stimuleras och på så sätt ska patienten hjälpas att sluta röka (SBU, 1998).

Sjuksköterskans roll

Personal inom hälso- och sjukvården ansvarar för andra människors liv. Sjuk-sköterskor kan använda sin auktoritet genom att arbeta förebyggande och påverka människor till en ny livsstil (Post och Gilljam, 2003). Sjuksköterskor, och även annan vårdpersonal, är en förebild och det är viktigt att de har kunskap om det de lär ut. Hela 91 % av sjuksköterskorna i Sverige inom den öppna vården talade med patienterna om deras rökvanor medan bara 58 % inom den slutna vården talade med patienterna om deras rökvanor. Som sjuksköterska är det viktigt att tänka på att ge alla chansen till ett rökfritt liv, även om vissa verkar vara i en svår situation att sluta så ska sjuksköterskan alltid låta personen själv värdera sin situation (Post och Gilljam, 2003).

I sitt möte med patienten kan sjuksköterskan använda sig av de fem F:n:

? Fråga om tobaksbruket. Här uppfattas du som sjuksköterska intresserad av patienten och får information om rökvanorna.

? Förstå tobaksberoendet. Genom att be patienten att skriva ner när, var och hur rökningen sker så är det lättare att förstå varför han/hon röker.

? Förbered tobaksstopp. Patienten tillåts att välja på vilket sätt han/hon vill att beteendeförändringen ska ske, till exempel att inte röka på vissa platser såsom på exempelvis arbetsplatsen. När detta fungerar bra ska patienten utöka dessa.

? Fokusera på framgång. Informera patienten om nikotinabstinens och om vilka metoder som finns.

? Följ upp resultatet. Detta görs med hjälp av återbesök och telefonsamtal. (Post och Gilljam, 2003).

Läkemedel ingår vanligtvis inte i sjuksköterskans ansvarsområde. Denna studie har ändå valt att inkludera och utvärdera effekten av läkemedlet Zyban®. Detta på grund av att det är viktigt att sjuksköterskan har kunskap om tillgängliga

rökavvänjningsmetoder och däribland läkemedel.

Sjuksköterskan agerar både som stödperson och konsult för personer som röker. Därför måste det finnas en god kunskap om rökning och hur patienten hjälps till en god motivation (Klang Söderkvist, 2001).

Enligt SOSFS 1993:17 ska sjuksköterskan utföra olika omvårdnadsåtgärder som tillexempel att ge rådgivning och information om de handlingar som kan utföras för att främja hälsa eller hindra ohälsa. På grund av detta är det viktigt att sjuk-sköterskan har goda kunskaper om hur följdsjukdomar hos patienter som röker kan förhindras.

Sjuksköterskor mot tobak är en organisation som startades 1992 av sex sjuk-sköterskor som kände starkt för tobaksfrågan. Organisationen har utvecklats genom åren och nu finns det kontaktpersoner över hela Sverige. Dessa kontaktpersoner sprider information och ny kunskap som rör tobaken till sina

kolleger runt om i landet. Alla sjuksköterskor kan bli medlemmar och på det sättet hålla sig uppdaterade inom tobaksfrågan och hjälpa fler människor att bli rökfria (Sjuksköterskor mot tobak, 2006).

För att få en riktig effekt inom tobaksfrågan så kan alla Sveriges cirka 90 000 sjuksköterskor hjälpas åt. Alla sjuksköterskor likväl barnmorskor, distrikts-, barn-, och skolsjuksköterskor möter vid något tillfälle i livet på patienter som drabbats av sjukdom på grund av rökning. Sjuksköterskor är därför inte bara viktiga som utbildare utan även som förebilder (Sjuksköterskor mot tobak, 2006).

Motivation

När det gäller rökande personer och deras motivation att sluta finns kunskapen om att vårdpersonal spelar en stor roll. Det kan räcka med en fråga om rökvanor och information om sambandet mellan sjukdomen som patienten söker för och rökning för att deras motivation att sluta röka ökar (Statens folkhälsoinstitut, 2004). För att lyckas med rökstopp är det nämligen motivationen som är det

viktigaste, metoderna används ”endast som hjälpmedel” (Post och Gilljam, 2003). Det är viktigt att komma ihåg att om en person ska lyckas sluta röka måste

han/hon ha balans mellan sin egen motivation och sitt beroende till cigaretten (West, 2004). Vid mötet med en patient som vill sluta måste sjuksköterskan ha ett förhållningssätt som är patientcentrerat. Detta betyder att sjuksköterskan utgår ifrån patientens position och inte själv styr vägen mot ett förutbestämt mål. Istället diskuteras genensamt fram en lösning om hur patienten ska nå målet. På detta sätt får patienten bestämma själv över sin vård och når på detta sätt empowerment, det vill säga att patienten har rätt att själv medverka i sin egen vård (Klang

Söderkvist, 2001). Innan personer ens har börjat tänka tanken på att sluta röka har de utsatts för påverkan från familj och media om kritik mot tobaken. Detta är det

omedvetna stadiet. I det aktiva stadiet försöker rökaren nå målet om att bli rökfri

och i underhållsskedet så försöker denne att hålla sig rökfri (Post och Gilljam, 2003).

Detta arbete är av betydelse för att kunna fastställa hur effektiva de existerande rökavvänjningsmetoderna är och för att belysa sjuksköterskans roll och attityder till rökpreventionsarbetet.

SYFTE

Syftet är att undersöka vetenskaplig litteratur med avsikt att undersöka effektiva rökavvänjningsmetoder som sjuksköterskor kan använda för att hjälpa

rökare/patienter att sluta röka samt att belysa sjuksköterskors attityder till rökpreventionsarbetet.

Frågeställningar

1. Vilka rökavvänjningsmetoder som rådgivning, akupunktur, läkemedel (Zyban®), hypnos och nikotinersättningsmedel är effektiva och

användbara för sjuksköterskor som avser att hjälpa personer/patienter att sluta röka?

METOD

Enligt Polit et al (2001) är en litteraturstudie en sammanfattning av litteratur inom ett område. I detta arbete handlar litteraturen om metoder för rökavvänjning och

sjuksköterskans attityder. Litteratursökning

Detta är en litteraturstudie och artiklar till denna eftersöktes i PubMed och ELIN. I SBU:s rapport Metoder för rökavvänjning (1998) finns en genomgång på de befintliga metoderna för rökavvänjning. Dessa metoder har använts som specifika sökord under artikelsökningen.

De mesh-termer som använts i artikelsökningen var först och främst ”Smoking Cessation” och ”Nursing”. De sökorden har sedan kombinerats med följande sökord: ”Acupuncture”, ”Counselling”, ”Drug Therapy”, ”Cognitive Therapy” och ”Hypnosis”. Som fritextsökning har ”Nicotine replacement therapy” använts. Det har även använts sökord i syfte att finna litteratur om patienternas upplevelser av rökavvänjningsmetoderna.

Litteratur från biblioteket har upplyst om mer litteratur att söka upp såsom böcker och vetenskapliga artiklar som berör ämnet. I en del fall har specifika artiklar som omnämnts sökts upp och granskats.

Samtliga artiklar som hittades via artikeldatabaser är sammanställda i en tabell som visar sökord, antal träffar etc. (se tabell 1). För att underlätta arbetet med att sammanställa tabellen över litteratursökningen utformades en mall som ifylldes vid varje sökning. Detta för att garantera redovisning av exakta siffror. Fem artiklar är hittade genom granskade artiklars referenslistor. Dessa hittades med fritextsökning på artikelns namn i ELIN. Vid val av läsning utav abstract var det artikelns titel som avgjorde. Om titeln stämde in på syfte och frågeställning lästes abstractet.

Tabell 1: Databassökning

Datum Databas Sökord/Mesh-termer Antal träffar Limits Antal träffar efter limits Lästa abstract Antal hittade artiklar

060330 PubMed Nursing and Nicotine Replacement

Therapy* and smoking cessation

28 0 28 14 1

060330 PubMed Nurse* and Nicotine Replacement Therapy* and smoking cessation 5 Links to free full text + abstract 5 2 1

060330 ELIN Help people stop smoking* 3 0 1 1 060330 PubMed Nicotine Replacement Therapy* and smoking cessation 729 Links to free full text + links to full text + 65 17 2

abstract + English 060331 PubMed Smoking cessation

and Acupuncture

64 Links to free full text + English

8 3 1

060331 PubMed Smoking cessation and Drug Therapy

1180 Links to free full text + English

126 12 0

060331 PubMed Smoking cessation and hypnosis

70 0 70 18 0

060331 PubMed Smoking cessation and Bupropion

573 Links to free full text + English

78 25 1

060331 PubMed Smoking cessation and cognitive therapy 98 Links to free full text + abstract + English 6 6 2

060403 PubMed Smoking cessation and nursing and motivation

56 0 56 12 4

060403 PubMed Smoking cessation and nursing and patient education

106 Abstract + English

81 8 0

060403 PubMed Smoking cessation and patients perception

47 0 47 4 0

060403 PubMed Smoking cessation and qualitative research

26 0 26 5 0

060413 PubMed Bupropion and smoking 602 Links to free full text + abstract + English 50 20 3

060414 PubMed Acupuncture and smoking 134 Links to free full text + abstract + English 8 3 2 *=Fritextsökning

Inkludering och exkludering av artiklar

De begränsningar som i vissa fall använts i sökningarna var att artiklarna skulle ha abstract, vara länkade till fulltext (även gratis fulltext) och vara på engelska. Det har inte använts några avgränsningar vad gäller tidsperspektiv. De artiklar som är exkluderade har haft lågt bevisvärde enligt kvalitetskriterierna (se sidan 13) och har inte berört ämnet så precist som önskats. Dock har även artiklar med högt bevisvärde blivit exkluderade på grund av de har fallit utanför ramen för syftet. Till följd av för mycket material har artiklar som berör rådgivning i form av telefon- och internetsupport exkluderats, eftersom dessa inte används inom sjuksköterskans arbetsområde.

Inkluderade artiklar har bra och tydliga resultat och har använt sig av relevanta metoder. De har i kvalitetsgranskningen uppnått resultat som varit

tillfredsställande och svarat till syftet. Databearbetning

Inkluderade artiklar har granskats utifrån ett granskningsprotokoll som hämtats och modifierats efter Willman & Stoltz (2002), se bilaga 1 och 2.

håll. Resultaten har sedan jämförts för att se så att de var relativt lika. Därefter har alla artiklar granskats och sammanfattats både i tabell och i text. Artiklarnas resultat har jämförts och sedan analyserats med hjälp av kvalitetskriterier formulerade efter Britton (2000).

Högt bevisvärde (1p)

Med högt bevisvärde avses att studien är tillräckligt stor dvs. att där är ett

tillräckligt antal deltagare. Att studien är väl analyserad och utförd. För att den ska bedömas ha högt bevisvärde ska studien vara en randomiserad kontroll studie eller en metaanalys/systematisk review.

Medelhögt bevisvärde (2p)

Andra stora studier som inte är en randomiserad kontrollerad studie. Att studien är något mindre väl beskriven och att det saknas vissa förklaringar.

Lågt bevisvärde (3p)

Studier med stort bortfall och med ett otillfredsställande urval. Otillräcklig analys och bristande diskussion.

RESULTAT

Resultatdelen består av totalt sexton artiklar. Fyra artiklar berör rådgivning och motivation, två berör akupunktur, fyra skildrar nikotinersättningsmedel, fyra redogör för Zyban® och två beskriver sjuksköterskans attityder till

rökpreventionsarbetet. Hälften av artiklarna kommer från Storbritannien, fyra av artiklarna är skrivna utanför Europa, Nya Zeeland, Korea och två från USA. Resterande är skrivna inom Europa, Danmark, Tyskland, Schweiz och en studie är utförd i tio länder i Europa (ej specificerat).

Zyban® är den metod som enligt denna litteraturstudie förefaller mest effektiv för rökavvänjning, det rekommenderas dock att Zyban® ges i samband med

rådgivning. Rådgivning visar ibland på höga siffror men i många fall är de ej signifikanta. Det tar lång tid att genomföra rådgivning men i samband med nikotinersättningsmedel är denna metod mer effektiv i jämförelse med enbart rådgivning eller nikotinersättningsmedel. I media talas det om att akupunktur är en bra rökavvänjningsmetod men enligt den lästa litteraturen är detta svar felaktigt. Det har tvärtom redovisats ha låg effektivitet.

När det gäller sjuksköterskans attityder till rökpreventionsarbetet visar de två inkluderade artiklarna att attityderna är positiva men att de sjuksköterskor som inte erhållit utbildning i rökavvänjning och de som själva röker är mindre angelägna om att arbeta mot rökning.

Tyvärr har inte någon artikel som berör hypnos som en rökavvänjningsmetod hittats. Enligt SBU är det tveksamt om hypnos fungerar mot rökning och

artikelsökningen har visat att det inte är så frekvent förekommande i litteraturen och då antagligen inte så vanligt som metod heller. Enligt SBU saknas

är viktigt att också ta terapeuteffekten i beaktande för att korrekt kunna mäta värdet av hypnos (SBU, 1998).

Nedan kommer varje rökavvänjningsmetod att redovisas med en kort,

sammanfattande inledning. Varje enskild artikel redovisas vidare inom respektive metod för avvänjning.

Rådgivning och motivation

Enligt resultaten redovisade nedan är rådgivning och motivation inget som i sig fungerar särskilt väl för rökavvänjning. Det ger en viss effekt men inte många av resultaten är signifikanta. En artikel av Clark et al (1989) redovisar signifikanta resultat för att självförtroendet att själva kunna ge upp rökningen var relaterat till ett lyckat rökstopp. Detta kan också ses i artikeln av Hajek et al (2002). Här redovisas att 41 % i kontrollgruppen mot 37 % i interventionsgruppen var rökfria efter ett år. Studien är utförd på patienter som nyligen upplevt en hjärtinfarkt och deras motivation att sluta röka bör vara högre än den är för patienter utan

hjärtproblem. För övrigt redovisas relativt låga resultat för interventionsgrupperna och därmed är resultatet av rådgivning och motivation som en

rökavvänjningsmetod utan stöd av läkemedel eller nikotinersättningsmedel föga övertygande. De inkluderade artiklarna redovisas i tabell 2.

Tabell 2: Inkluderade artiklar om rådgivning och motivation.

Författare År Land Titel Studiedesign Kvalitet Clark, JM et al 1989 Storbritannien

Helping people to stop smoking: a study of the nurse’s role. IRS 2

Tønnesen, P et al

1996 Danmark

Nurse-conducted smoking cessation with minimal intervention in a lung clinic: a randomized controlled study.

RCT 1

Hajek, P et al 2002

Storbritannien

Brief intervention during hospital admission to help patients to give up smoking after myocardial infarction and bypass surgery: randomized controlled trial.

RCT 1 Tappin, D M et al 2005 Storbritannien

Randomised controlled trial of home based motivational interviewing by midwives to help pregnant smokers quit or cut down.

RCT 2

IRS = Icke Randomiserad Studie, RCT = Randomiserad Kontrollerad Studie

I artikeln av Clark et al (1989) beskrivs sjuksköterskans roll i

rökpreventionsarbetet. Sjuksköterskor från olika kliniker deltog i ett projekt som ville utvärdera sjuksköterskornas försök att hjälpa patienter att sluta röka. Undersökningen började med att sjuksköterskorna deltog i två endagars

seminarium. Dessa byggde på deras nuvarande kunskap och på att ge dem mer kunskap som de skulle behöva i den kommande rollen som hälsoundervisare. Tjugo sjuksköterskor deltog. De skulle identifiera patienter som rökte

regelbundet, var motiverade att sluta röka och var mellan 16 och 60 år. Mikrofoner och kassettbandspelare användes vid varje samtal som varade i genomsnitt 10-20 minuter. Data samlades in från 68 patienter. Efter ett år följdes 42 patienter upp och det visade sig att 17 % hade slutat röka och 12 % hade reducerat sin cigarettkonsumtion (inga av resultaten var signifikanta). Ett stort

självförtroende till att själv kunna ge upp rökningen var relaterat till ett lyckat rökstopp (p = <0.03).

Tønnesen et al (1996) har undersökt effekten av motivationssamtal, i syfte att få folk att sluta röka, gjorda av sjuksköterskor som en del av deras rutinarbete på en lungklinik. Undersökningen gjordes som en randomiserad studie. Patienter som rökte mindre än tio cigaretter per dag, som rökte mer än tio cigaretter per dag och de som vägrade att delta i ett rökstoppsförsök med nikotinersättningsmedel randomiserades till ett motivationssamtal eller till en kontrollgrupp. Studien innehöll 507 patienter, cirka hälften i var grupp. Motivationssamtalen med sjuksköterskorna pågick i fem minuter och berörde anledningar till att sluta röka. Patienterna fick broschyrer om rökstopp och råd om hur man kan sluta. Efter fyra – sex veckor fick de hem brev som uppmuntrade dem att sluta röka. Efter ett år kontaktades de båda grupperna och det visade sig att 8,7 % i motivationsgruppen jämfört med 3.6 % i kontrollgruppen hade slutat röka (p = 0.025) (Tønnesen et al, 1996).

I en artikel av Hajek et al (2002) undersöks effekten av en intervention utförd av sjuksköterskor. Författarna ville se om interventionen påverkade hur många som slutade röka. Undersökningen pågick under tiden patienterna var inskrivna på sjukhus efter en hjärtinfarkt. Undersökningen var en randomiserad kontrollerad studie och den utfördes på 17 sjukhus (multicenter). Totalt antal medverkande var 540 stycken. Dessa randomiserades till 2 grupper, 266 i kontrollgruppen och 274 i interventionsgruppen. Medelåldern på de medverkande var 56 i båda grupperna antalet medverkande män var 207 i kontroll- och 210 i interventionsgruppen. Interventionen i denna studie bestod i att personalen istället för den vanliga vården (ett kort rådgivande samtal och en standard broschyr med information) gav den utvalda interventionsgruppen extra rådgivning angående rökning. Samtalet varade i 20-30 minuter och då gjordes även en kolmonoxid mätning på utandningsluften. De medverkande fick en broschyr och ett antal frågor att besvara, frågorna

berörde broschyren. Det upprättades kontakt med andra som försökte sluta röka. De medverkande fick även skriva på ett kontrakt över att de skulle sluta och det sattes ett klistermärke i patienternas journal så att alla visste att de var med i studien. Resultaten visade att 59 % i kontrollgruppen och 60 % i

interventionsgruppen var rökfria efter 6 veckor. Efter 12 månader var resultatet 41 % i kontrollgruppen mot 37 % i interventionsgruppen. Inga av värdena var

signifikanta. Det gjordes ett logistiskt regressionstest för att undersöka relationen mellan rökstopp och det antal interventioner som genomfördes. Hajek et al fick då fram att det enda som signifikant påverkade hur många som slutade röka i

interventionsgruppen var att skriva på kontraktet för att sluta röka, 43 % av dem som gjorde det höll sig rökfria jämfört med 22 % av dem som inte skrev på

(p=0.002). Författarnas slutsats är att dessa interventioner som ges under ordinarie vård har en liten effekt på rökare som har ett starkt nikotinberoende (Hajek et al, 2002).

I artikeln av Tappin et al (2005) behandlas ämnet motiverande samtal som rökavvänjningsmetod. Studien är en randomiserad kontrollerad studie och den hölls på två kvinnokliniker i Glasgow. Antalet medverkande var 351 i

interventionsgruppen och 411 i kontrollgruppen. Medelåldern var 26.5 i interventionsgruppen och 26.9 i kontrollgruppen. Det var bara kvinnor med i studien eftersom den berörde gravida. Forskarna ville med studien undersöka om motiverande samtal i hemmet, utförda av specialtränade barnmorskor kunde få

rökande kvinnor att sluta röka i större utsträckning. Alla medverkande kvinnor fick standardinformation om hälsa och därmed även rökning. Kvinnorna i interventionsgruppen fick utöver detta också motiverande samtal i hemmet. Resultatet visar att det inte fanns någon signifikant skillnad i förändrat

rökningsbeteende mellan de båda grupperna. Det enda som var signifikant var att det var fler kvinnor i interventionsgruppen som inte började röka mer ju längre graviditeten gick. Normalt ökar nikotinmetabolismen med graviditetens längd och många kvinnor börjar röka mer mot slutet. Siffrorna för detta var 5.1% i

interventionsgruppen jämfört med 10.7% i kontrollgruppen (RR 0.48, 95 % CI=0.28-0.81). Författarnas slutsats var att motiverande samtal med god kvalitet inte signifikant ökar antalet rökstopp bland gravida kvinnor.

Läkemedelsbehandling

De fyra artiklarna som rör Zyban® (Bupropion) visar tillsammans goda resultat för läkemedlet (se tabell 3). Artiklarna visar var för sig att genom att använda Zyban® som rökavvänjningsmetod var effekten för att sluta röka god. En artikel redovisar dock inga signifikanta resultat.

Tabell 3: Inkluderade artiklar om Zyban®.

Författare År Land Titel Studiedesign Kvalitet Lowell, C et al 2000 USA

Bupropion for smoking cessation: predictors of successful outcome. RCT 2 Holt, S et al 2004 Nya Zeeland

Efficacy of bupropion in the indigenous Maori population in New Zealand. RCT 1 Tonstad, S et al 2002 10 länder I Europa

Bupropion SR for smoking cessation in smokers with cardiovascular disease: a multicentre, randomised study

RCT 1 Gonzales, D H et al 2001 USA

Bupropion SR as an aid to smoking cessation in smokers treated previously with bupropion: a randomized placebo-controlled study.

RCT 1

RCT = Randomiserad Kontrollerad Studie

I artikeln skriven av Lowell et al (2000) beskrivs effekten av läkemedlet Zyban®. Studien är en randomiserad, dubbelblind placebo kontrollerad studie gjord på tre olika ställen i USA. 615 rökande personer ingick i studien, det var både män och kvinnor, alla var över 18 år. Deltagarna hade redan ingått i en annan studie om rökning och valdes därefter att vara med i även denna. Deltagarna blev

randomiserade till att antigen få bupropion i dosen 100, 150 eller 300 mg/dag eller placebo i 7 veckor. Därefter blev de observerande i 45 veckor. Resultatet visade efter ett år att deltagarna fortfarande var rökfria efter behandling med Zyban? . Att få 300 mg/dag i 7 veckor visade sig ge bäst effekt, 44 % slutade röka i interventionsgruppen (p < 0.001).

Holt et al (2004) beskriver i artikeln effekten av Zyban® bland den inhemska befolkningen, Maori, som bor på Nya Zeeland. Undersökningen är en

randomiserad, placebokontrollerad studie med kontrollgrupper som varade i ett år. Deltagarna anmälde sig antigen själv efter att ha sett en annons i tidningen eller så blev de rekryterade från ett hälsonätverk. Inklusionskriterierna för att vara med

var att identifiera sig själv som en Maori, vara mellan 16-70 år, röka mer än tio cigaretter per dag och att ha viljan att sluta röka. Undersökningen gjordes sedan på 134 Maorirökare. Vid första besöket randomiserades deltagarna antingen till att ingå i en placebogrupp eller till att ingå i en grupp som mottog Zyban® i sju veckor. Båda grupperna fick också rådgivning om rökprevention. Vid första mötet undersöktes personerna så till vida att de gjorde Fagerströms skala, mätte vikten och tog måttet på koloxidhalten i utandningsluften. Deltagarna fick även ett datum då de skulle sluta röka. Resultatet blev att Zyban® och rådgivning ledde till att 21.6 % slutade att röka, medan 10.9 % slutade att röka i placebogruppen RR 1.99 (95 % Cl 0.79 – 5.00) inga av resultaten var således signifikanta.

Tonstad et al (2002) undersöker i sin artikel om hur säkert och effektivt Zyban® är för människor med hjärt- och kärlsjukdomar. Undersökningen är en

randomiserad, placebokontrollerad studie med kontrollgrupper, gjord på 28 olika center i tio olika länder och varade i ett år. Undersökningspersonerna kom från sin läkare eller från kliniker som arbetar med rökprevention. Inklusionskriterierna för deltagarna var att man var drabbad av en hjärt- och kärlsjukdom och rökte mer än tio cigaretter per dag. Det resulterade i 629 personer med en medelålder på 49.6 år. Studien började med att deltagarnas koloxidhalt och vikt mättes, de fick även fylla i två formulär, Fagerström och ett annat formulär om rökning. Därefter fick de behandling eller placebo under 7 veckor sedan följdes de upp i månad tre, sex och tolv. Resultatet blev att mer än hälften i undersökningsgruppen slutade att röka i jämförelse med placebogruppen. Av dem som fått en behandling med bupropion slutade 22 % röka, medan endast 9 % slutade röka i placebogruppen (p < 0.001). Studien visade även att de som behandlats med Zyban? gick upp 1.5 kg mindre i vikt än den andra gruppen. Resultatet visade också att biverkningarna var låga.

I en artikel av Gonzales et al (2001) redovisas resultat från en undersökning som kontrollerar effekten av Zyban® hos rökare som ville sluta röka och som tidigare försökt sluta röka med hjälp av Zyban®. Studien var en randomiserad

kontrollerad studie som involverade 16 sjukhus. Antal medverkande var 450 stycken, 224 i placebogruppen och 226 i gruppen som fick Zyban®. Medelåldern var 45.5±11.2 i placebogruppen och 44.5±11.8 i Zyban® -gruppen. Andelen kvinnor och män var 55 % respektive 45 % i placebogruppen och siffrorna för gruppen som fick Zyban® var 48 % kvinnor och 52 % män. Interventionen i detta fall var att de medverkande randomiserades till olika grupper. De medverkande fick sedan göra besök på sin klinik under tiden undersökningen pågick och då fick de även korta rådgivningssessioner för att uppmuntras till att hålla sig rökfria. Resultatet visar att de medverkande som fick Zyban® i större utsträckning höll sig rökfria under studieperioden (från vecka fyra och genom vecka sju). Siffrorna var 27 % för Zyban® -gruppen och 5 % för placebogruppen (p= <0.001). Fler

medverkande som fick Zyban® under behandlingstiden höll sig rökfria genom månad sex, 12 % mot 2 % (p= <0.001). Forskarnas slutsatser är att Zyban® är effektivt för rökare som vill sluta röka och som tidigare behandlats med Zyban® utan att lyckas.

Nikotinersättningsmedel

I en artikel av Hand et al (2002) kontrolleras effekten av nikotinläkemedel i samband med rådgivning och support. Denna artikel redovisar signifikanta resultat enbart vid mätningen efter en vecka och andelen som inte rökt under veckan är högt. Vid kontrollen efter ett år är det bara 15 % respektive 14 % som är

rökfria och det är resultatet på lång sikt som är det viktiga. Likvärdiga resultat redovisas i artikeln av Molyneux et al (2003). Efter ett år är 11 % rökfria i den grupp som fått nikotinersättningsmedel. Resultaten var inte signifikanta. Det är endast en artikel som redovisar goda resultat vid ett års uppföljning och det är den som är skriven av Bolliger et al (2000). Här har man utvärderat effekten av

nikotinersättningsmedel i form av inhalator och inte kontrollerat rådgivning och support. Efter ett år hade 13 % i den aktiva gruppen lyckats dra ner på sin rökning jämfört med 4 % i placebogruppen. Siffrorna var signifikanta. Se tabell 4 för inkluderade artiklar.

Tabell 4: Inkluderade artiklar om nikotinersättningsmedel.

Författare År Land Titel Studiedesign Kvalitet Hand, S et al 2002 Storbritannien

Controlled trial of three weeks nicotine replacement treatment in hospital patients also given advice and support.

RCT 2 Molyneux, A et al 2003 Storbritannien

Clinical trial comparing nicotine replacement therapy (NRT) plus brief counselling, brief counselling alone, and minimal

intervention on smoking cessation in hospital inpatients.

RCT 1

Hasford, J et al 2003

Tyskland

A naturalistic cohort study on effectiveness, safety and usage pattern of an over-the-counter nicotine patch.

IRS 2 Bolliger, CT et al 2000 Schweiz

Smoking reduction with oral nicotine inhalers: double blind, randomized clinical trial of efficacy and safety.

RCT 1

IRS = Icke Randomiserad Studie, RCT = Randomiserad Kontrollerad Studie

Studien skriven av Hand et al (2002) är en randomiserad studie med kontroll-grupp. Syftet med studien var att undersöka om nikotinersättningsmedel hade samma positiva effekt på sjukhuspatienter som det har haft på frivilliga friska som rekryterats till tidigare studier. Det rekryterades totalt 245 patienter till studien och de randomiserades till 2 olika grupper; 109 stycken till en kontrollgrupp som endast fick rådgivning och support (RS) och 136 stycken till en grupp som fick rådgivning, support och nikotinersättningsmedel (RS+NEM). Patienterna fick själv välja mellan att administrera nikotinet genom plåster eller genom inhalator. När det gäller åldern på de medverkande har författarna valt dela in dem i 4 ålderskategorier; < 40, 40-49, 50-59 och = 60 år. Grupperna var inte helt

likvärdiga på grund av att där var fler kvinnor än män med i studien. I RS-gruppen var där 55 män och 54 kvinnor, i RS+NEM var siffrorna 57 respektive 79.

Författarna nämner i sin diskussion att kvinnor tenderar att ha svårare att sluta röka och att de oftare faller tillbaka i sitt missbruk igen därför kan könet i detta fall leda till bias i resultatet. Resultatet i studien redovisar att det bara är efter första veckan som det finns en signifikant skillnad i antalet icke-rökare. 54 % i gruppen för rådgivning, support och nikotinersättningsmedel (RS+NEM) jämfört med 33 % i gruppen för enbart rådgivning och support (RS) har inte rökt under första veckan (p= <0.001). När det gäller antalet icke-rökare efter 1 månad är resultatet 26 % i RS och 37 % i RS+NEM (p= 0.073). Vidare redovisas efter 3 månader ett resultat på 20 % i RS och 26 % i RS+NEM (p= 0.326). Vid 6 månader är siffrorna 14 % i RS mot 16 % i RS+NEM och vid ett år är de 14 % respektive 15 % (inga av värdena är signifikanta).

I artikeln av Molyneux et al (2003) undersöks effekten av nikotinersättningsmedel och rådgivning. Studien är en randomiserad kontrollerad studie, som är utförd på

flera sjukhus och är således en multicenterundersökning. Studien avsåg att studera om en kort rådgivning eller samma korta rådgivning i samband med

nikotinersättningsmedel var mer effektivt än vanlig vård när det gäller att

uppmuntra patienter att sluta röka. Vanlig vård var i detta fall att fråga patienterna om deras rökvanor och göra en liten anteckning i deras journal. Det fanns 274 medverkande i studien. De randomiserades till tre olika grupper och det blev 92 stycken i gruppen för vanlig vård, 91 stycken i både rådgivningsgruppen och gruppen för rådgivning + Nikotinersättningsmedel. Medelåldern bland de medverkande var 49.4 år. Totalt i studien ingick 163 män och 111 kvinnor. Andelen som slutade röka var signifikant fler i gruppen som fick rådgivning och nikotinersättningsmedel, 55 % mot 43 % i rådgivning och 37 % i gruppen för vanlig vård (p=0.045). Vid tre månaders kontroll var det fortfarande fler i rådgivning + nikotinersättningsmedel som var rökfria men skillnaden var vid denna kontroll inte signifikant. Vid 12 månader var det 11 % rökfria i rådgivning + nikotinersättningsmedel jämfört med 4 % i enbart rådgivning och 8 % i gruppen för vanlig vård (p=0.25).

I artikeln av Hasford et al (2003) undersöks effektiviteten, säkerheten och lämpligheten vid användandet av nikotinplåster som säljs över disk. Studien är icke-randomiserad. De medverkande kom med i studien om de köpte nikotin-plåster och antal medverkande blev 633, åldern är 39.9±11.7, 51.5% av de medverkande var män. All data samlades in med hjälp av enkäter som skickades ut i vecka 2, 4, 8, 12 och 24. I vecka 24 svarade 55 % på enkäten och 28 % av de medverkande uppgav att de slutat röka helt och 13,6 % uppgav att de skurit ner på sin cigarettkonsumtion med ca 30 %. Tyvärr har det inte redovisats några

signifikanta siffror i samband med detta och inte heller har det kontrollerats om svaren stämmer med hjälp av biokemiska tester. Däremot kunde det påvisas att andelen rökare med högt nikotinberoende sjönk från 32.0% i början till 11.1% i vecka 24 (p=0.001). Författarnas slutsats var att nikotinplåster är säkert och effektivt för försäljning över disk. Däremot säger de att det är bra om det arbetas med användningsinstruktionerna då flera användare uppgav att de fortsatte att röka under användandet av plåstren (Hasford et al, 2003).

I en artikel av Bolliger et al (2000) redovisas resultat från en dubbel blind, randomiserad kontrollerad studie som undersöker om användandet av en nikotininhalator reducerar rökning över tid och om samtidigt användande av inhalator och cigaretter är säkert. Interventionen var att ge de medverkande en nikotininhalator, antingen aktiv eller placebo och samtidigt uppmuntra dem att dra ner på rökningen så mycket som möjligt. Där var 400 medverkande totalt i

studien, 200 i aktiv- respektive placebogruppen. Medelåldern var 45.8 år i placebogruppen och 46.4 år i den aktiva gruppen. När det gäller antalet medverkande som var män och kvinnor är resultatet av detta 104 män och 96 kvinnor i placebogruppen, 86 män och 114 kvinnor i den aktiva gruppen. Resultatet av studien visar att andelen som lyckats dra ner på sin rökning från vecka sex och framåt (vid 4, 12 och 24 månader) är signifikant fler i den aktiva gruppen. Vid 4 månader är siffrorna för icke-rökare 26 % i den aktiva gruppen mot 9 % i placebogruppen (p=<0.001). Vid 12 månader är samma siffror 13 % i den aktiva gruppen mot 4 % i placebogruppen (p=0.002). Författarnas slutsats är att nikotininhalatorer är ett säkert och effektivt sätt att bibehålla en reduktion av rökningen över 24 månader (Bolliger et al, 2000).

Akupunktur

Tyvärr har det enbart hittats två artiklar (se tabell 5) som berör akupunktur som en rökavvänjningsmetod men den ena är en metaanalys och kan därmed räknas som ett resultat av flera artiklar. I den första studien skriven av Hee-Cheol Kang et al (2004) blev resultatet att endast 0.6 % av undersökningsgruppen slutade att röka och ingen i kontrollgruppen. Studien är gjord på 238 deltagare så antalet deltagare är tillfredställande. Resultatet visade dock att smaken på tobaken reducerades vilket var ett intressant bifynd. Även i metaanalysen kommer det fram att akupunktur inte är effektivt för rökavvänjning. Där har man studerat 14 artiklar som berör ämnet och konklusionen är att det inte är en effektiv metod att använda.

Tabell 5: Inkluderade artiklar om akupunktur.

Författare År Land Titel Studiedesign Kvalitet Hee-Cheol Kang et al 2004 Korea

The Effects of the Acupuncture Treatment for Smoking Cessation in High School Student Smokers.

IRS 2

White, A et al 1999

Storbritannien

A meta-analysis of acupuncture techniques for smoking cessation.

Metaanalys, 2

IRS = Icke Randomiserad Studie

Effekten av akupunktur som rökavvänjningsmetod beskrivs i artikeln skriven av Hee-Cheol Kang et al (2004). Studien är gjord i Korea på två högstadieskolor. Alla deltagarna var rökare och blev intervjuade om rökning efter en lektion. Deltagarna var alla män och uppgick till 238 stycken. Det är en icke-randomiserad studie med en kontrollgrupp. Studien höll på i fyra veckor. Studenterna delades upp i två grupper, 159 studenter blev behandlade med akupunktur på delar av örat som anses som verksamma för rökavvänjning. Resten (79 stycken) blev

behandlade på andra ställen av örat (kontrollgrupp). Resultatet av studien visade att endast en person (0.6 %) i undersökningsgruppen slutade röka. Dock visades det att smaken på tobaken minskades (p < 0.05) och önskan om att röka

reducerades (p < 0.05) i undersökningsgruppen.

White et al, (1999) har gjort en metaanalys och undersökt effektiviteten av akupunktur i rökavvänjning. Litteratursökningen är gjord i diverse databaser. Inklusionkriterier för artiklarna var att deltagarna blivit randomiserade av en lämplig metod för att erhålla akupunktur eller att deltaga i en kontrollgrupp. Studien tar upp 14 randomiserade och kontrollerade artiklar där effekten av akupunktur som rökavvänjningsmetod berörs. Endast studier på engelska, franska och tyska är inkluderade. Författarna valde att värdera artiklarnas kvalitet, med 100 poäng som högsta. Artiklarna fick poäng från 34 – 74 och författarna beskriver sina artikelfynd som en besvikelse. Det är värt att nämna att av de sex artiklar som fick högst poäng kom det fram att det saknades effekt av akupunktur som rökavvänjningsmetod. Kombinerade resultat, av samtliga artiklar inkluderade i metaanalysen, efter sex månader för rökstopp var OR 1.29 (95 % CI = 0.82 – 2.01). Efter tolv månader var resultatet 1.03 (95 % CI = 0.73 – 1.46). Detta innebär att det sammanlagda resultatet inte var signifikant.

Sjuksköterskans attityder till rökpreventionsarbetet

I dessa två artiklar (se tabell 6) som beskriver sjuksköterskans attityder till rökpreventionsarbetet visas siffror på att sjuksköterskorna överlag är positiva till sitt arbete. Ett av fynden i artiklarna är att sjuksköterskor som mottagit utbildning i rökavvänjning var mer aktiva i sitt arbete och var i större utsträckning mer positiva till att arbeta mot rökning.

Tabell 6: Inkluderade artiklar om sjuksköterskans attityder till

rökpreventionsarbetet. Författare År Land Titel Studiedesign Kvalitet Hall, S et al 2005 Storbritannien

A short report: survey of practice nurses’ attitudes towards giving smoking cessation advice.

IRS 2 McEwen, A och West, R 2000 Storbritannien

Smoking cessation activities by general practitioners and practice nurses.

RS 2

RS = Randomiserad Studie, RCT = Randomiserad Kontrollerad Studie

I artikeln av Hall et al, (2005) undersöks sjuksköterskans attityder till att ge rökavvänjningsråd. Undersökningen är gjord som en tvärsnittstudie på 200 sjuksköterskor i Storbritannien. Deltagarna fick hem ett frågeformulär som berörde deras attityder till att ge rökavvänjningsråd. 76 % (152/200) av de medverkande skickade tillbaka formulären. Medelåldern var 46.9 år och 11.1 år var medellängden av erfarenheten som att arbeta som sjuksköterska. De flesta var icke-rökare, 63 %, 32 % hade rökt och 5 % var rökare. Generellt var

sjuksköterskornas attityder positiva till att ge råd om rökstopp. De som mottagit utbildning i rökavvänjning var mer entusiastiska än de som inte fått utbildning (p = 0.037). De som hade fått mindre, eller ingen, utbildning i rökprevention och de som själva rökte var mindre entusiastiska till att ge råd till rökare (p = 0.025) (Hall et al, 2005).

McEwen & West (2000) försöker i sin artikel fastställa läkare och sjuksköterskors självrapporterade beteende, attityd och kunskap i relation till rökprevention (här redovisas bara informationen om sjuksköterskorna). En enkät skickades ut till 459 sjuksköterskor i England och Wales mellan januari och mars 1999. Deltagarna hittades i det nationella hälsodepartementet och 500 randomiserades. Hela 96 % svarade på frågorna och skickade tillbaka svaren. Så många som 99 % av alla sjuksköterskor tyckte att arbeta mot rökning var en del av deras roll och 95 % sa att de gav rådet att sluta röka till sina patienter emellanåt. 71 % rådde sina

patienter vid alla möten. Nikotinersättningsmedel var rekommenderat av 74 %. De sjuksköterskor som blivit utbildade i rökprevention hade generellt positivare attityder och var mer aktiva i sitt arbete mot rökning (McEwen & West, 2000).

DISKUSSION

I diskussionen redovisas följande: • Metoddiskussion

• Resultatdiskussion

Metoddiskussion

Denna studie är en litteraturstudie vilket kändes relevant då syftet var att

undersöka vilka metoder som lämpar sig bäst för rökavvänjning. Detta på grund av att det är svårt att på annat sätt kunna utvärdera metoder så som det är gjort här. I metod-diskussionen kommer artikelsökning, databaser, urval och metod för artikel-granskning att tas upp.

Artikelsökning och val av databaser

Artikelsökningen har främst skett i PubMed och ELIN och därmed kan värdefull information ha missats. Anledningen till att det har sökts mestadels i dessa databaser är därför att denna studie till största delen skulle utgå ifrån litteratur i form av vetenskapliga artiklar. Det finns en begränsning i att Cochrane-reviews har uteslutits och att Cinahl inte har använts. De första sökningarna gjordes i PubMed och där hittades också största delen av artiklarna. Då redan tio artiklar hade hittats när Cochrane och Cinahl kom till kännedom bestämdes att dessa databaser kunde uteslutas. Utifrån ramen för detta arbete fanns redan tillräckligt med information enligt tidsdispositionen för examensarbetet. I artikelsökningarna har det mestadels sökts artiklar i fulltext dels för att begränsa så att materialet inte skulle bli för stort och på grund av ekonomiska aspekter. Detta kan ha påverkat urvalet till att bli mer begränsat. Då artiklarnas titel har påverkat valet av vidare läsning av abstract kan värdefull information ha gått till spillo. Vidare var det innehållet i abstracten som påverkade valet av artiklar för vidare granskning. Vid granskning av samtliga funna artiklar hade arbetsmaterialet varit större och därmed hade resultatet kunnat styrkas ytterligare. Än en gång måste det dock påpekas att tidsramen och sidbegränsningen av arbetet inte möjliggjort detta trots allt.

Genom att endast använda mesh-termer skulle sökningen kunnat bli mer specifik. För att hitta artiklar om samtliga metoder var fritextsökningar tvungna att

användas. Det är värt att poängtera att en kombination av de båda är det allra bästa i syfte att finna de artiklar som faller utanför ramen för mesh-termerna.

I slutet av artikelsökningen hade 23 artiklar hittats. Efter kvalitetsgranskning och exklusion slutade antalet vid sexton artiklar. Då rökning och

rökavvänjningsmetoder är vanligt förekommande i litteraturen var det inga svårigheter att hitta vetenskaplig litteratur.

Inga av de inkluderade artiklarna är från Sverige. Dock bör de flesta artiklar kunna tillämpas på Sverige och den svenska befolkningen. Ett undantag kan vara artikeln av Holt et al (2004) gjord på en inhemsk befolkning på Nya Zeeland (se vidare i resultatdiskussionen). De inkluderade artiklarna är till stor del ifrån Europa och USA, där antas till stor del finnas människor med samma värderingar angående rökning som i Sverige.

Urval

De rökavvänjningsmetoder som valts är hämtade från SBU (1998) och deras rapport om metoder för rökavvänjning. Det har exkluderats artiklar om Internet- och telefonsupport på grund av att dessa metoder inte ingår i sjuksköterskans område. Dessa båda metoder känns ändå aktuella i dagens ”snabba” samhälle. Det hade varit intressant att ha med artiklar som berör detta. Det hade kunnat styrka resultatet om det redovisats även dessa aspekter av de tillgängliga

är telefon- och internetsupport inget som vanligtvis ingår i sjuksköterskans arbetsområde och därför får detta utvärderas i en framtida studie av

rökavvänjningsmetoder. Det är en brist att det i denna litteraturstudie inte inkluderats artiklar som berör rådgivning i grupp eftersom detta känns ganska vanligt idag. Det är kostnadseffektivt och dessutom är det en möjlighet för patienter att lära känna varandra och få stöd från varandra i det dem går igenom. Anledningen är att det från början inte tänktes på att denna metod var tillgänglig inom rådgivning. Då det kom till kännedom var studien redan i ett senare skede. Trots att läkemedelsbehandling inte ingår i sjuksköterskans arbetsområde har det inkluderats artiklar som utvärderar effekten av Zyban®. Detta för att effekten visats vara så god och sjuksköterskan måste ha kunskap om alla effektiva rökavvänjningsmetoder. Detta läkemedel ska förslagsvis ges i samband med rådgivning och det är bra om det i sådana fall kan utnyttja sjuksköterskans

rådgivningskunskaper i samband med läkemedelsbehandlingen. På så sätt blir det en del av sjuksköterskans ansvar.

Det har inte använts några begränsningar vad gäller tid. De artiklar som har hittats har varit relativt nypublicerade. Detta är positivt eftersom det har hänt mycket när det gäller rökning och rökavvänjning på senare tid. Att ha artiklar som är

nypublicerade visar därmed på aktuella resultat och de kan lätt tillämpas på dagens patienter. De 16 artiklar som inkluderats i studien kommer från

Storbritannien, Danmark, Tyskland, Schweiz, Nya Zeeland, Korea och USA. Med undantag av artiklarna från Korea och Nya Zeeland är de andra studierna i stort sett generaliserbara i Sverige. Kulturen och samhället är uppbyggt på i princip samma sätt här som där.

Metod för artikelgranskning

För artikelgranskning har en bilaga från ”Evidensbaserad omvårdnad” skriven av Willman & Stoltz (2002) använts. Den har modifierats utefter denna studies behov (se bilagor). Artiklarna har lästs och granskats var för sig för att öka

tillförlitligheten av granskningen. Sedan diskuterades granskningarna av artiklarna så att vi båda var överens om resultatet. Resultaten av granskningarna stämde väl överens i stort. De skiljaktigheter som fanns har kompletterat den kritiska

granskningen till det bättre. Det har även utformats kriterier efter Britton (2000), som har hjälpt till att värdera graden av kvaliteten på artiklarna. Kriterierna utgår från en skala på ett till tre. Samtliga artiklar av grad tre har uteslutits då dessa inte uppfyller kvalitetskraven. Detta har ytterligare stärkt kvaliteten på studien på så sätt att endast artiklar med medelgod till bra kvalitet har redovisats.

De artiklar som hittats svarar till kraven för kvalitetskriterierna. Samtliga artiklar är kvantitativa. Tanken var från början att ha en frågeställning om patienternas upplevelse av behandlingsmetoderna. Då det inte gick att finna kvalitativa artiklar av denna sort lades tanken ner. Vidare forskning på detta rekommenderas dock då ämnet är mycket intressant.

Resultatdiskussion

Den första frågeställningen var att undersöka vilka rökavvänjningsmetoder som är effektiva och användbara för sjuksköterskor som avser att hjälpa

personer/patienter att sluta röka. Den andra frågeställningen var att ta reda på hur sjuksköterskans attityder till rökpreventionsarbetet såg ut. Först kommer

rökavvänjningsmetoderna att beröras och sedan avslutas resultatdiskussionen med sjuksköterskans attityder till rökpreventionsarbetet.

Hypnos

Det var redan känt genom SBU (1998) att hypnos var en metod som var dåligt undersökt men det var svårare att finna litteratur än vad som tänkts. Resultatet som har presenterats stämmer överens med det resultat som SBU presenterade 1998, då det är nästan tio år sedan fanns förhoppningar om att hitta fler

utvärderingar på metodens effekt men så var inte fallet. Genom vanlig sökning i PubMed hittades inga artiklar. Rapporten från SBU och dess litteraturlista kontrollerades med förhoppningar om att finna artiklarna som de använt men dessa gick inte att få upp i fulltext. Genom att beställa artiklarna hade värdet kunnat ökas och någon artikel som presenterar hypnos som en

rökavvänjningsmetod hade kunnat presenteras. Efter diskussioner beslöts det att eftersom SBU gjort en värdering av dessa artiklar och sagt att de inte var bra behövdes ingen ytterligare genomgång som antagligen slutat med samma resultat i denna litteraturstudie.

Rådgivning och motivation

Resultaten av de genomförda studierna som inkluderats i denna litteraturstudie skiljer sig lite åt. Artikeln skriven av Tønnesen et al (1996) redovisar att fler i interventionsgruppen slutat röka i jämförelse med kontrollgruppen. Detta är den enda artikel som redovisar effekten av endast rådgivning och interventionen är så enkel att man utan större arbetsbelastning skulle kunna införa den på alla

vårdinrättningar. Effekten är dock inte större än 8.7 % rökfria efter ett år. Därmed inte sagt att det inte är värt att genomföra små enkla interventioner på alla

vårdinrättningar i syfte att få patienter att sluta röka. Varje patient som slutar röka är en vinst, inte bara för samhället utan även för patienten/personen själv.

Skillnaden mellan interventionsgrupp och kontrollgrupp är inte särskilt stor. Det anses ändå vara av värde att använda rådgivning som rökavvänjningsmetod i de situationer då det passar. När det gäller storleken på urvalet till studien finns det inget att anmärka på. Eftersom studien utförs på en lungklinik finns det dock en möjlighet att patienterna är mer motiverade än vad normalpatienten är.

När del gäller artikeln av Hajek et al (2002) redovisas resultat av en studie utförd på avdelningar med inneliggande patienter efter en hjärtinfarkt. Resultaten i denna studie kan uppfattas som märkliga då kontrollgruppen har fler som slutat röka vid kontrollen utförd efter 12 månader. Detta har diskuterats och diskussionen ledde fram till en tanke om att detta måste bero på att samtliga patienter är starkt motiverade med tanke på sin hjärtsjukdom. Även i artikeldiskussionen redovisas en hel del anledningar till varför resultatet ser ut som det gör. Bland annat nämns att interventionen inte alltid följdes upp som den skulle och att den ordinarie vården var av hög kvalitet. Eftersom motivationen tidigare redovisats vara viktig vad gäller utgången av rökstoppsförsöket ska detta poängteras här igen.

Clark et al (1989) beskriver sjuksköterskans arbete att genom rådgivning till sina patienter få fler att sluta röka. I studien har sjuksköterskorna själv anmält sig som intresserade till att ingå i studien, detta kan medföra eventuella bias. Kanske blir det bättre resultat om sjuksköterskan brinner för sitt arbete och verkligen vill förändra sina patienters beteenden men borde egentligen inte alla sjuksköterskor brinna för sitt arbete? Urvalet av sjuksköterskor kan diskuteras fram och tillbaka men här anses ändå studien spegla många sjuksköterskors arbete, det kunde dock