”VADÅ, DET ÄR VÄL BARA
ATT SLUTA?”
EN KVALITATIV STUDIE AV BEHANDLING
FÖR SPELBEROENDE
WILHELM KROGE
GABRIELLA NORDSTRÖM
Examensarbete i socialt arbete Malmö universitet
165 - 180 hp Hälsa och samhälle
Socionomprogrammet 205 06 Malmö
1
”WHAT, CAN’T YOU JUST QUIT?”
A QUALITATIVE STUDY OF TREATMENT FOR
PATHOLOGICAL GAMBLING.
WILHELM KROGE
GABRIELLA NORDSTRÖM
Kroge, W and Nordström, G. ”What, can’t you just quit?” A qualitative study of treatment for pathological gambling. Degree project in social work 15/ Credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of social work, 2018.
The first of January 2018 an amendment of the Socialtjänstlag accrued stating that municipalities now have to provide care and treatment for individuals with a pathological gambling disorder. However in the spring of 2017 only 17 percent of the municipalities offered a specific treatment for gambling disorder. An assumed aftermath of the amendment is an increase of the workload for current gambling therapists and furthermore a rise in educating new additional gambling therapists. The aim of this study is to analyze what knowledge and which models of
operation are fundamental factors that are required in managing a gambling treatment. The studies selection consisted of a total of five currently active gambling therapists employed in Region Skåne and Malmö Stad. The empirical material has been collected through thematic semi-structured interviews that took about 60 minutes each. Then a thematic analysis of the transcribed interviews was performed. The result in this study showed that a gambling therapist should have knowledge concerning risk- and protective factors in relation to the gambling disorder, this to prevent the client from a possible relapse and to make the client aware about the risk factors directly connected to the gambling game-layout. Furthermore the results showed that one of the fundamental models of operation is to normalize the addiction to the client and raise the clients awareness of the patterns of behavior and consequences regarding the gambling. One model of operation that is also found to be fundamental is for the gambling therapist to have a pedagogical approach towards the client. Thus for the results of this study and former research have shown that people with a gambling disorder have an impaired metacognitive capability regarding their decisions.
Keywords: Awareness, normalization, risk- and protective factors, pathological gambling, gambling treatment
2
FÖRORD
Författarna till denna studie vill rikta ett stort tack till alla medverkande informanter, vars medverkan och information har varit ovärderlig för denna studies produktion. Ett stort tack riktas även till författarnas närstående som tagit sig tid att läsa och ge synpunkter kring denna studie. Slutligen vill vi tacka vår handledare för de råd och den vägledning vi fått under studieprocessens gång.
3
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
FÖRORD 2 1. INLEDNING 5 1.1 Syfte 6 1.2 Frågeställningar 6 1.3 Avgränsning 6 1.4 Studiens relevans för socialt arbete 6 1.5 Begreppsdefinition 6 1.5.1 Spelproblem 6 1.5.2 Spelmissbruk 6 1.5.3 Spelberoende 6 1.5.4 Problemspelande 7 2. KUNSKAPSLÄGE 7 2.1 Sökstrategi 7 2.2 Tidigare forskning 7 2.2.1 Terapeutisk allians 7 2.2.2 Risk- och skyddsfaktorer för spelberoende 9 2.2.3 Riskfaktorer 9 2.2.4 Skyddsfaktorer 10 2.2.5 Samsjuklighet och spel 11 2.2.6 Försämrad metakognitiv förmåga hos spelberoende 123. TEORI 15
3.1 Kontextuella modellen för psykoterapi 15 3.1.1 Allians och empati inom den kontextuella modellen 16
4. METOD 18
4.1 Metodologisk ansats 18
4.2 Urval 18
4.3 Tillvägagångssätt vid kvalitativa intervjuer 19 4.4 Presentation av informanter 20 4.4.1 Max 20 4.4.2 Alex 20 4.4.3 Kim 20 4.4.4 Love 20 4.4.5 Sam 21 4.5 Tillvägagångssätt dataanalys 21 4.6 Etiska överväganden 21 4.7 Arbetsfördelning 22 5. RESULTAT OCH ANALYS 22 5.1 Kunskap om risk- och skyddsfaktorer 22 5.1.1 Övergripande riskfaktorer 23 5.1.2 Spelets utformning 23 5.1.3 Substansberoende och spel 26 5.1.4 Psykiatrisk problematik och spel 27 5.1.5 Socialt nätverk 28 5.2 Arbetssätt och kunskap 30 5.2.1 Normalisering 30 5.2.2 Spel-specifik behandling 31 5.2.3 Kollaboration inom behandling 32 5.2.4 Metodens betydelse 33 5.3 Arbetssätt och medvetandegörande 34
4
5.3.1 Medvetandegörande 35 5.3.1 Övning, reflektion och kartläggning 36
6. DISKUSSION 38
6.1 Metoddiskussion 38 6.2 Resultatdiskussion 39 6.3 Behov av vidare forskning 42
7. REFERENSER 43
BILAGA 1 45
5
1. INLEDNING
Den första januari 2018 ändrades Socialtjänstlagen (SoL) och ökade möjligheten för individer med ett spelberoende att få stöd och vård i att bryta ett missbruk av spel om pengar. Lagändringen betyder att missbruk gällande spel om pengar nu ska likställas med missbruk av alkohol, narkotika och andra berusningsmedel, och att kommunen tillhandahålla hjälp och vård för människor med ett missbruk av spel om pengar (SoL 5:9-9a§). Lagen fastslår att socialtjänsten även ska arbeta aktivt med att förebygga och motverka missbruk av spel om pengar bland barn och unga. I dagsläget är stöd och behandling för individer med ett spelberoende varierande samt fragmentartad i landet (Forsström & Samuelsson, 2018).
Överdrivet spel om pengar är ett folkhälsoproblem i Sverige. Kriteriet för att något ska ses som ett folkhälsoproblem är att minst en procent av befolkningen ska vara drabbad. Vilket är ett kriterium som spelproblematik uppfyller då ungefär 135 000 personer eller cirka två procent av den vuxna befolkningen är drabbade av denna problematik i Sverige (Folkhälsomyndigheten, 2017a). Det saknas dock en tydlig definition om vad ett överdrivet spelande om pengar är, vilket leder till oklarheter om fastställd andel verkligen har ett spelberoende eller om de löper risk för att utveckla ett beroende. Denna studie avser att undersöka spelberoende. Att ha ett spelberoende betyder att individen har svårt att kontrollera sitt spelande trots tydliga negativa konsekvenser för välbefinnande, ekonomi samt relationer (Socialstyrelsen, 2017). Vidare är begreppet spelberoende desamma som den formella psykiatriska diagnosen Hasardspelssyndrom enligt diagnosmanualen Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th Edition (DSM-5).
Enligt Forsström och Samuelsson (2018) återfinns spelbehandling på ett fåtal orter i landet och behandlingsutbudet bygger ofta på enskilda professionella som har ett stort eget intresse för målgruppen spelberoende. Våren 2017 erbjöd 17 procent av Sveriges kommuner samt 38 procent av Sveriges landsting specifik behandling för spelberoende (Forsström & Samuelsson, 2018). Ofta arbetar enbart en till två behandlare inom en organisation med målgruppen, vilket bidrar till en sårbarhet om en behandlare slutar, särskilt med anledningen av att behandlaren sällan ersätts. Den huvudsakliga behandlingen som erbjuds för spelberoende är kognitiv beteendeterapi (KBT). Det är få professionella som utbildas på en övergripande nivå inom spelbehandling (Forsström & Samuelsson, 2018).
Enligt Bruce Wampold (2001) beror framgången av en effektiv
psykoterapibehandling till hela 70 procent på generella faktorer så som exempelvis den terapeutiska relationen mellan klient och behandlare, medan behandlingsmetodens påverkan på klientens förändringsarbete endast kunde anses ha åtta procent påverkan. De resterande 22 procent som hade en inverkan på förändringsarbetet kunde inte förklaras. Wampold (2001) rekommenderar att en som klient bör välja sin behandling utifrån terapeut snarare än utifrån
behandlingsmetod. Med utgångspunkt från Wampolds (2001) slutsatser är det intressant att utforska vad som är av vikt i en spelbehandling.
Lagändringen innebär således att kommuner i dag ska tillhandahålla vård för spelberoende. En naturlig följd kan antas bli en ökad arbetsbörda för dagens etablerade spelbehandlare. Det i sin tur kan tänkas innebära att fler behandlare behöver rekryteras och utbildas för att möta den ökade efterfrågan. En stor utmaning för kommunerna framöver är att hitta kompetent personal, särskilt då
6
befintlig kunskap och erfarenhet om behandling av spelberoende är ett förhållandevis outforskat område. Genom att ta del av etablerade behandlares erfarenheter om vilken kunskap och vilka arbetssätt som praktiskt har visat sig bidra till klientens förändringsarbete kan vi fördjupa kunskapen om behandling för individer med ett spelberoende
1.1 Syfte
Syftet är att undersöka vilken kunskap och vilka arbetssätt etablerade spelbehandlare upplever bidrar till klientens förändringsarbete.Vidare vilka grundläggande faktorer som etablerade spelbehandlare upplever behövs för att genomföra en spelbehandling.
1.2 Frågeställningar
1. Vilken kunskap är grundläggande i behandlingsarbetet?
2. Vilka arbetssätt bidrar till att en individ med ett spelberoende kan påbörja ett förändringsarbete?
1.3 Avgränsning
Denna studie innefattar enbart verksamma spelbehandlare som arbetar inom en kommunal eller regional organisation i Malmö.
1.4 Studiens relevans för socialt arbete
Det är av relevans att denna studie genomförts i och med ändringen av
Socialtjänstlagen 2018, då med stor sannolikhet fler individer kommer att söka behandling för sitt spelberoende. Det är av intresse för kommunen, regionen samt befintliga yrkesverksamma behandlare inom missbruksbehandling att ha
grundläggande kunskaper gällande spelbehandling. Vidare kan det även vara av intresse för de socialsekreterare som ska bevilja missbruksbehandling enligt 4:1§ SoL att ha kunskap om vilken typ av behandling som lämpar sig väl för en individ med ett spelberoende.
1.5 Begreppsdefinition
Begreppsdefinitionerna är hämtade från Socialstyrelsen (2017) kunskapsstöd om
behandling av spelmissbruk och spelberoende: kunskapsstöd med nationella rekommendationer till hälso- och sjukvården och socialtjänsten.
1.5.1 Spelproblem
Begreppet används ofta i forskningssammanhang för att påvisa när en individ har bristfällig kontroll över sitt spelande och även att spelandet ger upphov till konkreta negativa konsekvenser. Begreppet är ingen formell psykiatrisk diagnos utan mer ett samlingsbegrepp för individer med Hasardsspelsyndrom samt ett mindre problem med spelandet.
1.5.2 Spelmissbruk
Definitionen spelmissbruk används i Socialtjänstlagen, dock saknas en konkret och formell begreppsdefinition. Begreppet missbruk när den används inom Socialtjänstlagen brukar beskriva negativa sociala konsekvenser för en individ.
1.5.3 Spelberoende
Spelberoende är desamma som den kliniska psykiatriska diagnosen
Hasardspelssyndrom enligt diagnosmanualen Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th Edition (DSM-5). För att diagnostiseras med ett
7
spelberoende ska individen minst ha uppfyllt fyra av nio diagnoskriterier.
1.5.4 Problemspelande
Problemspelande brukar användas i befolkningsstudie rapporter ifrån exempelvis Folkhälsomyndigheten. Begreppet brukas dela in i två kategorier, de som bedöms ha spelproblem samt de som anses löpa en måttfull risk för att utveckla ett
spelproblem.
Spelberoende är det begrepp som kommer användas i studien. I forskning
återfinns dock ett flertal begrepp som beskriver ett överdrivet spelande om pengar.
2. KUNSKAPSLÄGET
Inledningsvis redovisas sökstrategin därefter presenteras tidigare forskning inom området spelberoende och behandling.
2.1 Sökstrategi
Forskningsprocessen inleddes med sökningar efter vetenskapliga artiklar genom Libsearch Malmö Universitet (MaU) för att bilda en uppfattning om
kunskapsläget kring spelberoende och behandling. Efter en uppfattning om det allmänna kunskapsområdet identifierades specifika områden som var av intresse för det aktuella syftet och frågeställningarna. Fortsättningsvis genom Libsearch MaU söktes enskilt vetenskapliga artiklar samt böcker om spelberoende och vid olika tillfällen samtalades det gemensamt om relevanta och intressanta artiklar eller böcker. Exempel på sökord som använts på Libsearch MaU: Spelberoende,
Hasard spelsyndrom, Gambling addiction, Social cognitive theory, Pathway theory, Pathway theory & addiction, Com-B model, Banduras,
Behandlingsteorier, Förändringsprocesser, Stages of change, Becoming an Ex-, Spelberoende, Spelbehandling, Risk factors, Risk- och skyddsfaktorer beroende, Terrie Moffitt, Bruce Wampold, Terepafiska relation, Allians, Metacognitive impariement, Pathological gambling. Enbart artiklar som uppfyllde kravet om att
vara peer review valdes till tidigare forskning.
2.2 Tidigare forskning
Nedan i detta avsnitt följer en redovisning av tidigare forskning som anses vara av relevans för denna studie.
2.2.1 Terapeutisk allians
Det som kan tyckas problematiskt samt utmanande med begreppet allians är att det inte återfinns någon koncis definition av begreppet (Horvath et al., 2011; Horvath, 2006; Horvath, 2017). Allians är en av de generella faktorerna, vilket innebär att den ses som en generisk variabel som har samma betydelse samt användning i olika teoretiska perspektiv (Horvath, 2017). Detta är ett unikt attribut av begreppet allians då det inte är beroende av något specifikt teoretiskt ramverk (Horvath, 2016). Betydelsen av en god relation mellan behandlare och klient i ett terapeutiskt eller behandlade syfte har egentligen aldrig ifrågasatts (Horvath, 2006; Horvath, 2016). Dock har termen allians och alliansens betydelse för behandlingsresultat ofta satts under debatt. Det som ofta har debatteras är om allians är en medveten relation eller om allians bygger på omedveten överföring. Vidare ställs även frågan om enbart en god allians leder till ett positivt
behandlingsresultat eller om en god allians hjälper till att skapa förutsättningar för en god behandlingsgrund som gör det möjligt till att utöva en specifik metod
8
(Horvath, 2006).
Konceptet av begreppet allians sträcker sig tillbaka till Freud på 1910-talet. Dock var det på 1950-talet som Zetzel myntade termen allians som ”förbindelsen mellan klient och behandlare” (Horvath et al., 2011). Freud uppmärksammande att
relationen mellan en behandlare och klient har en betydande effekt på
behandlingens utkomst (Horvath, 2006). Dock låg Freuds fokus på rollen och funktionen av överföring inom ramen av psykoterapi. Begreppet överföring betyder förmågan av det omedvetna att förelägga kvalitéer i från tidigare
upplevelser till framtida relationer (Horvath, 2017). Vidare innebär det att klienter omedvetet överför attityder och känslor från relationer i sitt förflutna till sin nuvarande relation med behandlaren. Klienten kan då (oftast omedvetet) reagera gentemot behandlaren såsom hen reagerade mot personerna i hens förflutna (tidigare upplevelser), det kan vara en positiv överföring (kärleksfull, empatisk) eller en negativ överföring (avvisande, aggressiv) (Carson, Butcher & Mineka, 2000). Dock var det huvudsakligen det omedvetna och ofta den negativa
överföringen som sker inom relationen mellan klient och behandlare som Freuds fokus låg på (Horvath, 2006; Horvath, 2017).
Zetzel utvecklade Freuds ide om allians och specifikt överförings-allians. Zetzel menade på att i en framgångsrik behandlare-klient relation så pendlar klienten mellan perioder då relationen domineras av överföring respektive perioder av arbetade allians (Horvath, 2006). De första forskare inom allians såsom Zetzel ser allians mest som en underlättande grund för en fortsatt god behandling och vidare låg fokus mestadels på omedveten dock positiv överföring (Horvath, 2006).
Ett annat perspektiv på allians och karaktären av den terapeutiska relationen kom på 1950-talet. Detta perspektiv kännetecknas av att de ser relationen som genuin och att alliansen mestadels är baserad på det som händer ”här och nu” alltså i mötet mellan behandlare och klient. Vidare ses relationen som en psykologisk mekanism som kan läka. Kärnan i detta perspektiv är även att kvalitén av behandlare – klientrelationen bidrar direkt till resultatet av terapin eller behandlingen. Relationen, alliansen är botande i sig själv (Horvath, 2006). Under sent 1970-tal återkom intresset för begreppet allians då två forskare, Luborsky och Bordin intresserade sig för alliansbegreppet. Dock återfinns fortfarande ingen tydlig definition av alliansbegreppet samt debatten om allians som direkt kopplat till behandlingsresultat kontra underlättande för det ”riktiga” behandlingsarbetet var högst aktuell. Bordin förespråkade sidan att en god allians och en god terapeutisk relation gick direkt att koppla till ett gott
behandlingsresultat (Horvath, 2006). Att allians var den aktiva ingrediensen som skapade en god behandling samt ett gott behandlingsresultat. Luborsky
förespråkade att en god allians underlättade för att det riktiga behandlingsarbetet kunde påbörjas (Horvath & Luborsky, 1993).
Luborsky presentation av begreppet hjälpande allians förespråkar att det finns två typer av allians mellan behandlare och klient (Horvath et al., 2011: Horvath & Luborsky, 1993). Typ ett består av att klienten ska ha hopp och tro i behandlaren som en vettig källa av hjälp samt stöd. Vidare utgör behandlaren då en varm, empatisk och stödjande individ i relationen till klienten. När första fasen av allians är avklarad uppstår en god, stark relation mellan behandlare och klient som utgör grunden för att det ”riktiga” behandlingsarbetet kan påbörjas. Typ två av allians
9
innefattar att klienten ska investera i samt ha tilltro till behandlingsprocessen. Klienten ska ta till sig koncepten av behandlingen samt vilja investera sig i behandlingen för att senare kunna dela arbetet tillsammans med behandlaren, i ett samfund (Horvath et al., 2011: Horvath, 2017). Typ ett av allians utvecklas i öppningsskedet av behandlingen samt typ två i senare skede av behandlingen (Horvath, 2017).
2.2.2 Risk- och skyddsfaktorer för spelberoende.
Riskfaktorer syftar till förhållanden eller omständigheter runt omkring människan som ökar risken att hen ska utveckla ett problembeteende eller ett beroende. Vidare syftar skyddsfaktorer till förhållanden eller omständigheter runt omkring människan som mildrar effekten av riskfaktorer eller förhöjer motståndskraften mot att utveckla ett problembeteende eller ett beroende (Folkhälsomyndigheten, 2017b). När det gäller specifika risk- och skyddsfaktorer gentemot ett
spelberoende har Folkhälsomyndigheten (2017b) framtagit ett faktablad som är en del i av att utveckla ett kunskapsstöd till förebyggandet av spelproblem.
Kunskapsstödet har utvecklas i konsultation med Socialstyrelsen.
Risk- och skyddsfaktorer återfinns på olika nivåer hos människan, i det sociala nätverket och i samhället. Vidare kan risk- och skyddsfaktorer ha direkt påverkan på människan eller indirekt påverkan på människan.
2.2.3 Riskfaktorer
De riskfaktorer som kan ha en direkt påverkan är kopplade till formen och utformandet av spelet. De direkta riskfaktorerna påverkar spelmönstret,
spelbeteendet samt människans upplevelse av spelet. De indirekta riskfaktorerna kan exempelvis vara biologiska, psykologiska samt sociala
(Folkhälsomyndigheten, 2017b). I samhället har vissa grupper en större sårbarhet att utveckla ett spelberoende, och detta kan bero på riskfaktorer som ofta är indirekta, såsom sociala och ekonomiska förutsättningar.
Olika typer av spel om pengar har olika påverkan på människor. Det finns spel som har hög riskpotential som kan vara en direkt riskfaktor som kan bidra till att en människa utvecklar ett spelberoende. Exempel på spel som upplevs ha hög riskpotential är spelautomater, poker på internet och kasinospel
(Folkhälsomyndigheten, 2017b). Individer som spelar på dessa spel löper större risk för att utveckla ett spelberoende. Män föredrar i större utsträckning att spela på spelen som upplevs ha en högre riskpotential (Buth et al., 2017).
Folkhälsomyndigheten (2017c) uppger även att de som tidigt börjar spela på ett spel med en hög riskpotential löper större risk att utveckla ett spelberoende. Vidare är många av dessa spel med hög riskpotential tillgängliga via internet och det ökar risken att utveckla ett spelberoende på grund av tillgängligheten till spelet är konstant (Folkhälsomyndigheten, 2017b). Det är även en riskfaktor om
spelandet sker regelbundet och om den sociala acceptansen för spel om pengar är positiv runt omkring individen (Buth, et al., 2017; Folkhälsomyndigheten, 2017b).
En förklaring till varför vissa spel har högre riskpotential än andra är att spelens miljö och design har en stark inverkan på hjärnans belöningssystem.
Folkhälsomyndigheten (2017c) mäter riskpotential hos spel enligt sju riskfaktorer som har poängsatts enligt en skala. Desto högre poäng ett spel får, desto större risk är det att spelet kan leda till ett beroende, alltså att spelet har en hög
10
uppger kan öka risken för en individ att utveckla ett spelproblem är (1) om spelet har snabba spelomgångar (kort tid emellan vadslagning, resultat samt möjligheten att vadslå på samma spel igen), (2) det går att göra flera vadslagningar eller vara verksam i flera spel samtidigt, (3) under spelet eller när spelet introduceras finns det ljus- och ljudeffekter, (4) spelaren kan själv avgöra vadsladslagningens storlek, (5) nära tillgänglighet till spelet i vardagen (spelaren behöver inte gå till specifika platser för att spela, exempelvis spelet finns tillgängligt via internet), (6) snabb utbetalning av eventuell vinst (kort tid mellan resultat, utbetalning samt ny vadslagning) och (7) kontinuitet (spelaren kan spela utan avbrott eller förlänga sin spelsession med ett nytt spel). De spel som Folkhälsomyndigheten (2017b) mäter ha medelhög riskpotential är exempelvis spel på hästar, livepoker, samt de flesta spel som handlar om sport. De spel som har låg riskpotential är exempelvis lotter som är inköpta hos ombud (Folkhälsomyndigheten, 2017b).
Att börjar experimentera med att spela om pengar under ungdomen är en riskfaktor till att utveckla ett spelberoende i vuxen ålder (Goldstein et al., 2013; Rossen et al., 2016). Tidigt spelande ökar även sannolikheten att senare i livet utveckla psykologiska besvär (Goldstein et al., 2013). En annan indirekt riskfaktor är hög alkoholkonsumtion (Folkhälsomyndigheten, 2017b; Goldstein e alt, 2013). En studie från Folkhälsomyndigheten (2017b) påvisar att 68 procent av de som hade ett problemspelande under 2008/2009 drack alkohol under de tillfällen då de spelade. Enligt Socialstyrelsen (2017) uppvisar individer med ett spelberoende oftare ett suicidalt beteenden. Ett suicidalt beteende förekommer även oftare hos individer med ett spelberoende än hos personer med andra typer av
beroendetillstånd.
Vidare uppger Goldstein (2013) att tobaksanvändning, narkotikamissbruk samt annat avvikande beteende även är en riskfaktor för ungdomar att utveckla ett spelberoende. Folkhälsomyndigheten (2017b) utvecklar med att riskfaktorer för utvecklande av ett spelberoende som återfinns hos individen är även psykisk ohälsa, hög impulsivitet, traumatiska livshändelser (såsom dödsfall) samt förhoppningen om att spelandet kommer att direkt bidra till en förhöjd inkomst. En riskfaktor är även att vara man, då 75 procent av det med ett spelproblem är män (Folkhälsomyndigheten, 2017a). Faktorer som otrygg uppväxt, att närstående har spelproblematik, att vänner upplever att spel om pengar är viktigt och
ekonomiska svårigheter är alla riskfaktorer som återfinns på en lokal nivå samt hos det sociala nätverket (Folkhälsomyndigheten, 2017b). Även vissa biologiska faktorer kan vara en riskfaktor då en människa kan ha en ”sårbarhet” för
utvecklandet av ett beroende (Buth et al., 2017).
Det går inte att påvisa att någon specifik riskfaktor leder till att en människa utvecklar ett spelberoende, utan det är snarare förekomsten av samlade riskfaktorer (Folkhälsomyndigheten, 2017b; Buth et al., 2017).
Rekommendationen är att uppmärksamma individer som lever med psykisk ohälsa, substansberoende och i utsatta familjeförhållanden (Buth et al., 2017).
2.2.4 Skyddsfaktorer
Skyddande faktorer för att en individ inte ska utveckla ett spelberoende är exempelvis: god psykisk hälsa, trygga uppväxtförhållanden, utbildning, goda sociala förhållanden, ekonomisk stabilitet, sen speldebut, närstående eller vänner utan spelproblematik samt att det sociala nätverket inte tycker att spel om pengar är viktigt (Folkhäslomyndigheten, 2017b).
11
Vidare undersöker Oakes et al. (2012) de faktorer som kan prediktera ett återfall hos människor med spelproblematik, med en fokus på de faktorer som motverkar ett återfall. Oakes et al. (2012) kallar detta för de faktorer som pull spelaren ifrån ett återfall. Tidigare publicerade forskarna 2011 en studie som hade ett fokus på de faktorer som kan prediktera att en spelare får ett återfall. Dessa faktorer benämns som faktorer som push spelaren till ett återfall. Studien påvisade fem faktorer som push spelare till ett återfall: suget, felaktiga kognitioner om utkomsten av spelandet, negativ påverkan, dysfunktionella relationer samt miljöbetingade triggers (Oakes et al., 2012).
Oakes et al. (2012) uppger att det finns ett flertal tidigare studier som har fokuserat på hur ett positivt behandlingsresultat uppnås för individer med ett spelberoende. Forskarna uppger att det finns ett flertal komponenter i en behandling som kan anses vara viktiga för att reducera ett problemspelande beteende; en teoretisk förståelse av kognitionen samt spelandes beteende, återfallsprevention som exempelvis inkluderar möjligheten att kunna planera alternativa aktiviteter istället för att spela och stänga av sig från
spelsidor/etablissemang. Även att ha en stark psykisk hälsa är en
skyddandefaktorer för att minska återfall hos en människa med spelproblematik (Oakes et al., 2012) Vidare nämner Oakes et al. (2012) att det rapporteras mindre andel spelproblematik hos människor som har resurser i form av kapital,
sysselsättning och socialt stöd.
Oakes et al. (2012) genomförde en studie med fyra fokusgrupper som sammanlagt bestod av 30 personer och avsiktligen valdes enbart människor som ansågs ha gedigen kunskap om återfallsprocessen hos en människa med spelproblematik; tio spelare, fem närstående (till spelare), åtta terapeuter och sju kuratorer.
Fokusgrupperna blev inspelade och inspelningarna transkriberades samt
analyserades genom en tematisk analys. Resultatet av studien visade att det fanns fyra pull faktorerna som kunde kopplas till att motverka ett återfall. Dessa pull faktorer var; vaksamhet (att leva ett ”gott”, säkert liv), motivation att engagera sig i förändringen, positivt socialt stöd, kognitiva strategier såsom att komma ihåg hur spelandet skadade eller alternativa distraktionstekniker för att undvika att tänka på att spela, detta för att hantera och släcka spel-suget (Oakes et al., 2012).
2.2.5 Samsjuklighet och spel
Black et al. (2015) har genomfört en studie som undersöker förekomsten av personlighetsstörningar, impulsivitet samt kick-sökande beteende bland individer som har blivit diagnostiserade med ett spelberoende och deras barn.
Undersökningssubjekten bestod av 93 stycken individer som var diagnostiserade enligt DSM-IV Hasardspelsyndrom, 91 stycken kontrollsubjekt och sammanlagt 395 av subjektens barn. Black et al. (2015) påvisar att det finns en korrelation mellan vissa typer av diagnostiserad personlighetsstörningar, impulsivitet samt kick-sökare beteende bland de som har ett spelberoende. Forskarna uppger att impulsivitet samt att vara kick-sökare är båda dimensioner av ”normala” funktionerande beteenden hos en människa. Forskarnas resultat visar att det är vanligare med en diagnostiserad personlighetsstörning hos de
undersökningssubjekten som har ett spelberoende än hos kontrollsubjekten. Även impulsivitet och kick-sökande beteenden var karaktärsdrag som var vanligare bland individer med ett diagnostiserat spelberoende än hos kontrollsubjekten. Förekomsten av antisocial-personlighetsstörning samt borderline
12
personlighetsstörning var de vanligaste personlighetsstörningarna i kombination med ett spelberoende (Black et al. 2015).
Vidare uppvisade de som hade ett spelberoende och en personlighetsstörning en mer omfattande spelberoendeproblematik, jämfört med de spelberoende som inte hade en personlighetsstörning. De subjekten med ett spelberoende hade en större förekomst av dokumenterad historik av självmordsförsök jämfört med
kontrollsubjekten. Sammanlagt uppgav 87 procent av de subjekten med ett spelberoende och en personlighetsstörning att de hade ett aktivt eller har haft ett aktivt substansberoende, jämfört med 60 procent av de med endast ett
spelberoende och 27 procent av kontrollsubjekten (Black et al., 2015). Risken att barn till spelberoende även ska utveckla ett spelberoende är kopplat till
förekomsten av en personlighetsstörning, bristande impulsivitet samt kick-sökande beteende hos barnet (Black et al., 2015). Barn till spelberoende löpte högre risk (24 procent) att utveckla en personlighetsstörning än barn till
kontrollsubjekten (sju procent) (Black et al., 2015). Forskarna påvisar att barn till spelberoende utvecklade i allt högre grad en ökad impulsivitet, dock påvisades ingen koppling till att barnen till spelberoende utvecklade ett kick-sökande beteende i någon högre grad.
2.2.6 Försämrad metakognitiv förmåga hos spelberoende
En studie av Brevers et al. (2013) syftade till att undersöka associationen mellan metakognitiva processer och utförande av Iowa Gambling Task (IGT) inom en grupp av spelberoende och en kontrollgrupp. Metakognitiv process innebär förmågan att kunna reflektera och evaluera medvetenheten om de egna besluten. I studien avser de även att undersöka om spelberoende besitter en försämrad
metakognitiv förmåga. Att ha en god metakognitiv förmåga är i denna kontext att ha kunskap och insikt om kvaliteten i de beslut en tar och att noggrant bedöma om ens beslut är korrekta eller icke-korrekta.
Brevers et al. (2013) beskriver att ett flertal studier har påvisat att människor som spelar regelbundet tenderar att vara självsäkra och uppvisar ett högre antal
risktagande beteenden även i de fall då de tar allmänt betraktade felaktiga beslut. Vidare har det påvisats att spelberoende i större grad är benägna att felaktigt inneha en tro på att de har en viss kontroll över utkomsten av det de vadslår på, även över de händelser som är högst påverkade av slumpen. En individ med ett beroende kan kännetecknas av en avsaknad av självinsikt eller själv-medvetenhet om den egna problematiken. Dessutom kan beroendeproblematiken leda till att omdömet försämras och därmed upplevs inte destruktiva handlingar som destruktiva och icke-nyttiga beslut (Brevers et al. 2013).
I denna studie av Brevers et al. (2013) deltog 30 individer med ett spelberoende (SB) och trettiofem individer i en kontrollgrupp. Deltagarna var över 18 år och de som ingick i gruppen SB hade alla blivit diagnostiserade enligt DSM-IV. SB som hade en aktuell samsjuklighet i enlighet med DSM-IV, en historik av psykisk ohälsa, ett riskbruk av substanser som influerar det kognitiva, har varit med om en huvudskada som resulterade i att de förlorade medvetenheten i mer än 30 minuter samt uppvisade överlag en kognitiv-disfunktion exkluderades från studien. Kontrollsubjekt som mötte kriterier för psykiatrisk diagnos enligt DSM-IV, har uppvisat ett substansberoende inom loppet av ett år före studien eller hade
konsumerat 54g/dag alkohol i längre än en månad exkluderades även från studien. De kontrollsubjekt som deltog i studien bedömdes vara medicinskt friska. Alla
13
deltagare i studien ombads att undvika narkotika fem dagar före studien samt alkohol i 24 timmar innan studietidpunkten. SB och kontrollsubjekten
dokumenterades ha likartad ålder samt estimerat IQ.
Brevers et al. (2013) använde Iowa Gambling Task (IGT) i kombination med efter-beslut vadslagning för att mäta de metakognitiva processerna. IGT utfördes genom att deltagarna (en och en) satt framför fyra högar av spelkort som
utseendemässigt var identiska förutom märkningen, A, B, C och D. Deltagarna blev informerade om att spelet involverade en lång serie av selektioner av
respektive korthög där deltagarna fick lägga en insats på varje vald korthög. Målet med spelet att tjäna ihop så mycket pengar som möjligt. Deltagarna blev
informerade om att varje omgång skulle bestå av först ett beslut om att välja en av de fyra högarna (A, B, C eller D), sen vadslagning om €10 eller €20 av
låtsaspengar och till sist vändes ett kort från den valda högen upprätt. Kortet uppvisade antigen en vinst eller en förlust av vadslagningen. Deltagarna
informerades om att alla högar bestod av både vinst och förlustkort samt att de var fria att närsomhelst och hur ofta som helst byta korthög. Korthögarna A och B är refererade till som de förmånliga högarna då möjligheten till vinst var fem gånger vanligare per tio kort. Korthögarna C och D är refererade till som de
icke-förmånliga högarna då möjligheten till förlust var fem gånger vanligare per tio kort. Sammanlagt skulle spelet bestå av 100 stycken omgångar. Att korthögarna innehöll olika möjligheter till vinst angavs inte till deltagarna i studien.
Beroendemåttet för förmånliga beslut var de nummer av kort som valdes från de förmånliga högarna inom varje block bestående av 20 kort. Vidare definierades förmånligt vadslagning som en vadslagning av antigen €20 efter hen valde en positiv korthög eller en vadslagning av €10 efter valet av en negativ korthög. I slutskedet av spelet (block fyra och fem) tenderade deltagarna som tillhörde kontrollgruppen generellt att välja kort från den positiva korthögen samt hade en hög vadslagning på korthögarna. Detta ansågs vara konsekvent med att de besitter en medvetenhet över deras beslut och på så vis en god metakognitiv förmåga. De med ett spelberoende presterar sämre än kontrollgruppen genom att välja fler kort från de icke-förmånliga högarna under IGT.
Enligt Brevers et al. (2013) är ett av huvudresultaten att problemspelare tenderar att vadslå högre medan de presterar dåligt under IGT samt att denna skillnad mellan de två grupperna inte berodde på nuvarande klinisk eller kognitiv status. De i kontrollgruppen ansågs mer konservativa i sin vadslagning när de stod inför osäkra beslut. Forskarna påvisar att gruppen med spelberoende systematisk överestimerar deras presentation och drar därmed slutsatsen att de individer med ett spelberoende har en försämrad metakognitiv förmåga. Förklarande
innebärande det att de med ett spelberoende har försämrad förmåga att avgöra kvaliteten i deras beslut.
Övergripande resultat tyder på att spelberoende uppvisar en försvagning i deras metakognitiva förmåga (Brevers et al., 2013). Inte enbart i deras förmåga att korrekt värdera risksituationer som innehåller otydlighet utan även i deras förmåga att korrekt avgöra kvalitén i deras egen presentation. Spelberoende presterar inte enbart sämre än kontrollgruppen i IGT utan tror även felaktigt att de presterar mycket bättre än vad de faktiskt gör. Detta faktum är viktigt i förståelsen av uppvisandet av diagnosen spelberoendet. Brevers et al. (2013) uttrycker ett hopp om att denna studie ska öppna ett fönster för framtida studier som kan belysa
14
problematiken gällande självinsikt samt själv-medvetenhet hos spelberoende och beroende-diagnoser i allmänhet.
Brevers et al. (2014) undersökte om det finns brister i spelberoendes
metakognitiva förmåga utifrån en mer neutral testsituation i jämförelse med IGT i den bemärkelse att den inte är lika kopplad till en spelsituation. För att uppnå detta så använde sig forskarna av Artificial Grammar Learning task (AGL). Där denna uppgift består av två faser där den första av dessa faser är ett
träningstillfälle där deltagarna får se en följd av bokstäver som är genererade utifrån en komplex uppsättning regler. Under den andra fasen får deltagarna se en ny uppsättning av bokstäver och deltagarna har nu i uppgift att avgöra om följden av bokstäver följer de regler som stipulerades i träningsfasen. Detta görs under korta tidsintervaller och det är inte tillåtet att föra anteckningar. Det som undersöks är i stort sett deltagarnas förmåga att se mönster och statistiska regelbundenheter.
Efter det att AGL genomförts av deltagarna fick de i uppgift att skatta hur
självsäkra de var över deras beslut under varje del av AGL på en skala från 1 (låg självsäkerhet) till 7 (hög självsäkerhet). Om det finns en korrelation mellan deltagarnas skattade självsäkerhet i sina val till deras faktiska val så tyder det på en god metakognitiv beslutsförmåga (Brevers et al., 2014). Utifrån detta påstår forskarna att de kunde mäta den metakognitiva förmågan utifrån den uppfattade förmågan att ta ett beslut i uppgiften och hur den överensstämde med vad individen gjorde för val. Deltagarna i studien bestod av en kontrollgrupp av 25 personer samt en grupp med frekventa spelare som även bestod av 25 personer. Alla av deltagarna i studien var över 18 år.
I gruppen som bestod av frekventa spelare användes DSM-IV-TR för att göra en bedömning om deltagarna i gruppen mötte kriterierna för diagnosen spelberoende. Brevers et al. (2014) kom fram till att 15 individer av de 25 i gruppen frekventa
spelare fyllde kriterierna för spelberoende vilket i procentsats är cirka 60 procent
av gruppens medlemmar. I urvalet av deltagare i respektive grupp exkluderades individer som var över 65 år, individer som hade haft alkohol eller substans problematik under de senaste tolv månaderna. Deltagarna i studien ansågs även vara fysiskt friska utifrån deras medicinska journaler. För att undvika bias så uteslöts även individer som arbetade inom något fält där det fanns psykologisk kunskap och i sin tur kunskap om hur dessa tester var beskaffade.
Resultatet visade att den skattade självsäkerheten inom kontrollgruppen varierade i enlighet med deras prestation. När det gällde gruppen frekventa spelare så var dock detta inte fallet, utan denna grupp tenderade att oftare vara självsäker även i de beslut som inte var korrekta. Detta resultat i kombination med studien
genomförd av Brevers et al. (2013) tycks visa på att spelberoende har en
försämrad metakognitiv förmåga både när det gäller beslut kring spel, som visats i IGT som testsituation. Men även i de situationer som inte är kopplade till spel som visats i AGL som testsituation. Det sammantagna resultatet visar på att individer med ett spelberoende uppvisar en fundamental försämring i deras förmåga att avgöra felaktigt från korrekt i olika situationer som innefattar beslutfattande.
15
3. TEORI
Här redovisas för vald teori.
3.1 Kontextuella modellen för psykoterapi
Debatten om generella faktorer inom psykoterapeutisk forskning och praktik har varit långlivad. 1936 myntade Rosenzweig begreppet generella faktorer och sedan dess har ett flertal modeller för att förklara dessa generella faktorers inverkan på ett förändringsarbete inom psykoterapeutisk praktik (Wampold, 2015). Ett exempel är den kontextuella modellen för generella faktorer inom psykoterapi som utvecklats av Bruce Wampold (2015) och beskriver att förändring av ett oönskat beteende genom psykoterapi sker genom tre moment eller pathways som Wampold (2015) kallar det. Där dessa pathways utgörs av 1. En genuin relation
mellan klient och behandlare, 2. Skapandet av förväntningar genom förklaring av problematiken och själva behandlingen. 3. Uppmanandet av och genomförandet av hälsofrämjande handlingar. Enligt Wampold (2015) är det en nödvändighet att
det har bildats en initial relation mellan behandlare och klient för att dessa
pathways ska kunna aktiveras i en behandling.
Wampold (2015) förklarar att ett förändringsarbete möjliggörs genom att ett basalt mått av tillit från klienten till behandlaren initialt finns på plats. Denna tillit är något som kommer ur den initiala relationen som skapas genom det första mötet mellan klient och behandlare där klienten gör snabba bedömningar kring
behandlarens nödvändiga expertis, om behandlaren kommer lägga ner tid och anstränga sig för att förstå själva problematiken och klientens livskontext som den är positionerad i. Klienten gör även snabba bedömningar av behandlarens
uttryckssätt, kläder och miljön där samtalet tar plats (Wampold, 2015). Det första mötet mellan klient och behandlare tycks därför vara av stor vikt för att den initiala relationen ska bildas. Det vanligaste tillfället för klienter att avsluta en behandling är efter det första mötet (Wampold, 2015).
Wampold (2015) menar att den genuina relationen i en terapeutisk behandling kännetecknas av att det finns ett djupare band mellan klient och behandlare. På så vis att båda parter kan vara genuina gentemot varandra och uppfatta varandra på ett sätt som anses passande av respektive part. Wampold (2015) påpekar att karaktären av denna typ av relation kan återfinnas i andra meningsfulla relationer förutom den terapeutiska relationen. Dock är den genuina relationen speciell när det är i kontexten av en terapi-behandling. Detta eftersom det i denna kontext finns ett sekretesskrav på behandlaren med undantag av viss typ av laglig
skyldighet exempelvis orosanmälning gentemot barn. Men det faktum att klienten kommer att berätta känslig information som kan innehålla mycket som klienten anser är skamfyllt utan att riskera att behandlaren avslutar relationen, det är speciellt för den genuina relationen när det gäller psykoterapi enligt Wampold (2015). I denna relation får klienten tillgänglighet till en mänsklig kontakt med någon som är empatisk och villig att hjälpa. Vilket kan vara till stor hjälp för klienter som saknar sociala relationer eller de som har problematiska relationer i sin vardag (Wampold, 2015).
Nästa steg i den kontextuella modellen är skapandet av förväntningar och handlar om förklaringar av problematiken och själva behandlingen. Enligt Wampold (2015) har klienter egna förklaringar för sin problematik innan de påbörjat terapi-behandlingen. Dessa förklaringar är personligt präglade på så sätt att de grundar
16
sig på klientens egna uppfattningar om den problematik som klienten är drabbad av. Där klientens uppfattningar även är präglad av kulturella koncept kring problematiken (Wampold, 2015). Dessa förklaringar brukar inte vara
anpassningsbara på så vis att de inte bidrar med information om handlingar som kan leda till en lösning av problematiken (Wampold, 2015). I en
terapeutiskbehandling får klienten tillgång till en förklaring av sin problematik som är mer anpassningsbar genom att den ger konkreta råd om hur problematiken kan hanteras. Förklaringen av problematiken och själva behandlingen skapar en förväntning hos klienten för att göra det som krävs för att hantera sin problematik. Klientens förväntningar av att genomförandet av de handlingar som krävs i
behandlingen kommer leda till ett framgångsrikt resultat i att övervinna sin problematik (Wampold, 2015). På så vis skapas en tilltro till behandlingen men även till klienten själv och hens förmåga enligt Wampold (2015). Men för att det ska finnas denna tilltro till förklaringen av problematiken och att genomförandet av behandlingsaktiviteterna kommer leda till ett bra resultat, så måste det enligt Wampold (2015) finnas en överenskommelse mellan klient och behandlare om vad målet med behandlingen är och vad som ska göras för att nå målet. En stark
terapeutisk allians kännetecknas av att klienten har accepterat behandlingen och
arbetar tillsammans med behandlaren, vilket bidrar till ett förtroende hos klienten att behandlingen kommer vara framgångsrik (Wampold, 2015).
Det tredje och sista steget av den kontextuella modellens pathways handlar om
uppmanandet av och genomförandet av hälsofrämjande handlingar. Wampold
(2015) menar att samtliga terapeutiska metoder har en uppsättning strukturerade och specificerade terapeutiska handlingar. Enligt Wampold (2015) finns det en uppfattning inom den psykoterapeutiska debatten att vissa metoder och dessas uppsättning av terapeutiska handlingar är speciellt lämpliga och ibland
nödvändiga för att behandla en specifik form av problematik. Den kontextuella modellen menar snarare att en kan se den specifika metoden och de tillhörande terapeutiska handlingarna som en speciell ingrediens i en terapeutisk behandling. Där denna speciella ingrediens skapar förväntningar hos klienten i pathway 2. Den speciella ingrediensen frambringar även hälsobringande handlingar. Den
speciella ingrediensen har uppsättning terapeutiska handlingar där dessa kan
variera från metod till metod. Det kan exempelvis röra sig om kognitiv omstrukturering när det gäller kognitiv beteende terapi (KBT) där klienten uppmanas att utmana sin negativa uppfattning om sig själv och omvärlden, att vara mer accepterande gentemot sig själv när det gäller Acceptans and
Commitment Therapy (ACT) eller öva sig på att uttrycka svåra känslor så som i
dynamisk terapi och emotionellt fokuserad-terapi och så vidare. Det som alla dessa metoders terapeutiska handlingar har gemensamt enligt Wampold (2015) är att de är hälsobringande och att de sätts igång av behandlaren under behandlingen.
3.1.1 Allians och empati inom den kontextuella modellen
Allians är enligt Wampold (2015) uppbyggt av tre komponenter, som består av det
relationella bandet mellan behandlare och klient, överenskommelsen om målet med behandlingen och överenskommelsen om hur en ska nå målet i behandlingen.
Utifrån ovan givna definition av begreppet allians så menar Wampold (2015) att en stark allians är nödvändig för pathway 2 och pathway 3. Detta eftersom det krävs ett kollaborativt arbete i en behandling speciellt när det gäller
överenskommelsen av vad som ska göras för att nå målet med behandlingen. Om det inte finns ett sådant samarbete eller en delad uppfattning om vad som ska göras under behandlingen så kommer troligtvis inte klienten att ha några positiva
17
förväntningar på behandlingen eller på sin egen förmåga som skapas i pathway 2. Därigenom kommer klienten troligtvis inte vara villig att pröva att genomföra hälsofrämjande handlingarna inom pathway 3. Därav menar Wampold (2015) att allians är en avgörande generell faktor för pathway 2 och pathway 3. Allians är den generella faktor inom psykoterapeutisk teori och praktik som det forskats mest om enligt Wampold (2015) där en undersökning genomförd av Horvath et al. (2011) visar på att allians har en över medel effekt på resultatet av en behandling.
Wampolds (2015) definition av den generella faktorn allians är uppdelad tre komponenter. Där den första komponenten består av det relationella bandet mellan behandlare och klient. Där denna komponent är kopplat till den genuina relationen i pathway 1 på så vis att det krävs ett djupare band mellan behandlare och klient för att den genuina relationen ska kunna bildas. Wampold (2015) menar att det finns evidens för att den genuina relationen är relaterad till ett positivt förändringsarbete, evidensen är dock inte helt uttömmande.
De andra två komponenterna i Wampolds (2007) definition av allians är
överenskommelsen om målet med behandlingen och överenskommelsen om hur en ska nå målet i behandlingen. Där dessa är kopplade till pathway 2 och handlar i
stort om målkonsensus och kollaboration vilket det finns en stark evidens för i den mån att de har en positiv påverkan på ett förändringsarbete enligt Wampold (2015).
Dock har det även framförts en mäng kritik gentemot att allians skulle vara en viktig generell faktor inom psykoterapi, men enligt Wampold (2015) har inte kritiken som förts fram kunnat förminska betydelsen av en stark allians i en terapeutisk behandling. Mycket av den kritik som har framförts rör att det kan finnas en korrelation mellan allians och ett bra behandlingsarbete snarare än ett kausalt samband (Wampold, 2015). Ett exempel som illustrerar denna kritik har att göra med att det är möjligt att korrelationen mellan en stark allians och ett bra fungerande förändringsarbete har att göra med att det vid dessa tillfällen har rört klienter som från början gått in i behandling med en inställning att forma en stark allians med sin behandlare (Wampold, 2015). Där dessa klienter också är de som har lyckats utföra ett bra förändringsarbete i behandlingen. Men där förtjänsten till att det funnits en stark allians inte har haft något att göra med vad behandlaren har att erbjuda för att främja alliansen, utan att förtjänsten till den starka alliansen snarare har att göra med klientens karaktär. Vilket i så fall skulle innebära att allians inte är något som behandlare bygger tillsammans med klienten och kan på så vis inte kan krediteras till behandlingen utan det är snarare något som klienten tillför (Wampold, 2015).
Wampold (2015) bemöter dock denna kritik genom att hänvisa till en studie som genomfördes av Baldwin et al. (2007) där resultatet visade på att effektiva behandlare lyckades forma starka allianser med en mängd olika klienter oavsett klientens initiala uppfattning kring att skapa allians med sin behandlare. Medans klienter som hade tryggare anknytningsmönster i sina tidigare relationer och som på så vis hade det enklare att skapa en allians med sin behandlare inte
nödvändigtvis hade bättre prognoser för att genomföra ett bättre
förändringsarbete. Däremot menar Wampold (2015) att forskarnas resultat visade på att klienter som hade haft en otrygg anknytning och kaotiska interpersonella relationer hade en bättre prognos i sitt förändringsarbete när de genomgick behandling hos en behandlare som var kompetent i att skapa allians med klienter
18
som har den typen av anknytningsmönster samt interpersonella relationer. Därav visar forskarnas resultat på att behandlarens bidrag till alliansbyggandet är av vikt inom psykoterapi enligt Wampold (2015).
Nästa generella faktor som Wampold (2015) tar upp som påverkar
förändringsarbetet i en psykoterapeutisk behandling är empati. Närmare bestämt empati uttryckt av behandlaren. Där Wampold (2015) menar att ett empatiskt förhållningssätt från behandlaren är en viktig generell faktor som är kopplad till
pathway 1 i den kontextuella modellen. Detta eftersom empati är en process i
vilken individer blir påverkade av och delar emotionella tillstånd och kan
därigenom avgöra anledningen till den andres emotionella tillstånd. Vilket i sin tur underlättar för individer att ta varandras perspektiv, där Wampold (2015) menar att detta är en nödvändighet för att ett samarbete ska fungera i en behandling samt för att en genuin relation ska kunna byggas.
Wampold (2015) menar att det finns en mängd undersökningar som har påvisat en korrelation mellan ett upplevt empatiskt förhållningssätt från terapeuten och ett framgångsrikt förändringsarbete. Dock påpekar Wampold (2015) att empati som generell faktor har mött liknande kritik som allians som generell faktor. Där kritiken handlar om att kopplingen mellan ett empatiskt förhållningssätt från behandlare och ett framgångsrikt förändringsarbete kan ha att göra med klientens förtjänst i behandlingsarbetet. Detta genom att kritikerna till att ett empatiskt förhållningssätt i denna kontext, menar på att det troligtvis är lättare för en behandlare att visa omtänksamhet, värme och förståelse för en klient som är motiverad, samarbetsvillig och villig att öppna upp sitt känsloliv. Där det också troligtvis är dessa klienter som lyckas bättre i behandlingen än de klienter som är fientligt inställda. Så lyder en av kritiken mot empatins påverkan enligt Wampold (2015) och han menar att det inte finns några liknande studier som kan
diskreditera denna typ av kritik när det gäller empati som det gör för allians som generell faktor inom psykoterapi.
4. METOD
I detta kapitel kommer den metodologiska ansatsen, urvalet och
tillvägagångssättet att redogöras för. Vidare sker en presentation av informanterna och en redogörelse för de etiska övervägandena. Kvalitativ metod valdes för att det fungerar väl för att förklara och beskriva intervjupersonernas upplevelser.
4.1 Metodologiska ansats
Denna studie har en kvalitativ ansats i avsikt att söka förklaring och förståelse av det valda fenomenet spelberoende, mer specifikt spelbehandling. Studien består av ett mindre dock komplext material (Skärvad & Lundahl, 2016). Materialet bygger på yrkesprofessionellas upplevelser om viktiga faktorer inom en spelbehandling.
4.2 Urval
Det har gjorts ett selektivt urval utifrån redan kända egenskaper hos informanterna (May, 2013). I detta fall begränsades urvalet utifrån informanternas arbete.
Urvalet för denna studie är även av formen strategiskt urval då det bygger på systematiska bedömningar för vilka informanter som lämpar sig för insamling av empiriskt material för att besvara studiens frågeställningar (Grønmo, 2006). Urvalet av informanterna är lämpligt för studien då de anses vara sakkunniga och har erfarenhet inom området spelbehandling och därmed kunna besvara studiens
19
syfte samt frågeställningar.
Studien avser att undersöka yrkesprofessionella inom spelbehandling i Malmö. Antalet individer som bedriver spelbehandling i Malmö är begränsat där denna grupp består av tre professionella behandlare som är anställda av kommunen (Malmö Stad) samt två professionella behandlare som är anställda av landstinget (Region Skåne). På grund av detta kommer studiens urval att bestå av samtliga professionellt verksamma inom spelbehandling i Malmö och de innefattas av dessa fem spelbehandlare. Detta på grund av en gjord bedömning av att det inte finns några andra relevanta informanter i närområdet av Malmö som skulle tillföra någon väsentlig information för att besvara studiens frågeställningar. Förutom att det faktum att studiens urval är av mindre storlek bidrar till ett sparande av resurser så bidrar det även till att mer utförlig information kan erhållas av respektive informant inom urvalet (Grønmo, 2006)
För att nå ut till informanterna skickades information om studiens syfte samt samtyckesblankett till verksamhetschefen på Malmö Stads
behandlingsorganisation samt Region Skånes behandlingsorganisation. Efter underskrivet tillstånd från verksamhetschef skickades ett mejl ut till de tre
spelbehandlare verksamma inom den kommunala behandlingsorganisationen, där studien syfte presenterades samt en förfrågan om deras medverkan. Vidare skedde kontakten med Region Skånes spelbehandlingsorganisation genom telefon.
4.3 Tillvägagångssättet vid kvalitativa intervjuer
Studiens empiriska material har samlats in genom tematiserade semistrukturerade intervjuer. Denna intervjumetod användes för att uppmana informanterna att besvara frågorna ur deras egna perspektiv samt termer, utan att känna sig avgränsad utav färdiga svarsalternativ (May, 2013). Vidare öppnar
semistrukturerade intervjuer upp samtalet så att intervjuare kan ha en dialog med informanten om det finns ett behov hos informanten av att klargöra eller fördjupa sig i en fråga/tema (May, 2013). Intervjuguiden utvecklades genom olika moment, först enskilt av de båda författarna för att ta fram på övergripande teman, därefter jämförde författarna framtagna teman och efter en gemensam diskussion valdes fem relevanta teman. De teman som intervjuguiden slutligen kom att bestå av var:
Förväntningar Motivation Relation Identitet Socialt nätverk
Därefter utformades frågor enskilt som sedan sammanställdes gemensamt och kopplades var för sig till sitt relevanta tema (Bilaga 1). Vidare inleds
intervjuguiden med övergripande frågor som inte är kopplat till något specifikt tema. Dessa frågor valdes utifrån att få en introduktion till informanten samt skapa en bild av ett första spelbehandlingsmöte och en “typisk” klient med ett
spelberoende. Vidare genomfördes en testintervju med utomstående för att se över att valda frågor var tydliga nog och reflekterade respektive tema.
Vid intervjutillfällena medverkade båda författarna. Frågorna hade skrivits ut och medtogs av båda författarna till samtliga intervjutillfällena. I förväg hade frågorna delats upp emellan de båda författarna och det bestämdes även att båda författarna kunde ställa följdfrågor. Vid intervjutillfällena medtogs informationsbrevet (bilaga 2) samt samtyckesblanketten som informanten undertecknade. Vidare
20
informerades informanterna om att studien ska publiceras på Malmö Universitets publicerings plattform (MUEP) samt deras möjlighet att när som helst avsluta deras medverkan i studien. Genomgående under intervjutillfällena ställdes följdfrågor till informanterna som upplevdes vara relevanta i koppling till de fem förutbestämda teman som intervjuguiden innehöll. Stor vikt vid intervjutillfällena lades på att hålla en tydlig struktur på samtalet så att informanterna inte avvek för mycket från dessa förbestämda teman. Detta för att minska spridningen av
materialet som insamlades under intervjuerna. Intervjuerna som genomfördes tog mellan 45 - 90 minuter.
4.4 Presentation av informanter
Nedan följer en presentation av de fem informanterna med fingerade och könsneutrala namn.
4.4.1 Max
Max arbetar inom en kommunal behandlingsorganisation i Malmö Stad. Hen har arbetat där i ett och ett halvt år och arbetar som behandlare för människor med substansmissbruk och spelberoende. Hen arbetar som behandlare i individuella samtal men även i som behandlare i gruppbehandlingar. Vidare är Max utbildad beteendevetare i grunden och har steg 1 grundutbildning inom kognitiv beteende terapi (KBT). Hen har tidigare arbetat inom psykiatrin samt inom kriminalvården. Max uttrycker att hen inte har någon specifikt utbildning inom spelbehandling dock att hen och hens kollegor ska gå en utbildning i Stockholm i höst. Hens intresse för att arbeta med spelbehandling väcktes när hen arbetade på
Vårdcentralen och såg mer och mer människor som sökte hjälp för spelberoende.
4.4.2 Alex
Alex arbetar inom en kommunal behandlingsorganisation i Malmö Stad. Hen har arbetat där i cirka fem till sex år och arbetar som behandlare för människor med spelberoende i individuella samtal samt i gruppsamtal. Alex är utbildad socionom i grunden och har steg 1 grundutbildning inom KBT. Hen har tidigare arbetat i socialtjänsten, habilitering samt i barn och ungdomshabilitering som kurator. Alex uppger att hen är osäker om hen har någon specifik utbildning inom
spelbehandling. När Alex började arbeta på den nuvarande arbetsplatsen fick hen en sex månaders lång introduktion och har även varit runt i Danmark på olika behandlingshem för spelberoende. Hen uppger att de två som startade den kommunala behandlingsorganisationen var de som lärde upp hen.
4.4.3 Kim
Kim arbetar inom en kommunal behandlingsorganisation i Malmö Stad. Hen har arbetat där i cirka två år och arbetar som behandlare för människor med
substansmissbruk och spelberoende i både individuella samtal och gruppsamtal. Hen uppger att i nuläget består arbetet övervägande av att arbeta med människor med ett spelberoende. Kim är utbildad socionom i grunden samt har steg 1 grundutbildning inom KBT. Hen har tidigare jobbat inom andra kommunala behandlingsorganisationer inom Malmö Stad för personer med
beroendeproblematik, specifikt substansmissbruk. Vidare uppger Kim att hen inte har någon specifik utbildning inom spelbehandling.
4.4.4 Love
Love arbetar 50 procent inom en Region Skåne driven spelberoendemottagning i Malmö. Spelbehandlingsmottagningen är en del av en större
21
behandlingsmottagning som har ett huvudfokus på beroendesjukdomar. Hen har arbetat där i två månader som behandlare för människor med ett spelberoende och har både individuella samtal och gruppsamtal. Resterande 50 procent av sin tid så forskar Love, då hen är doktorandstudent. Forskningen hen bedriver har delvis ett fokus på spelberoende. Hen har tidigare arbetat inom andra delar av Region Skåne inom beroendevården. Love har en sjuksköterskeutbildning i grunden men har vidareutbildat sig inom psykiatrin.
4.4.5 Sam
Sam arbetar på en Region Skåne driven spelberoendemottagning i Malmö. Spelbehandlingsmottagningen är en del av en större behandlingsmottagning som har ett huvudfokus på beroendesjukdomar. Hen har arbetat på
spelberoendemottagningen i tre år, och var med när mottagningen startades. Sam uppger att hen var en aktiv del i uppstarten. Sam har en sjuksköterskeutbildning i grunden. Hen har även KBT steg 1 grundutbildning och har tidigare arbetat med narkotikafrågor i en annan kommun samt länge inom beroendevården i allmänhet.
4.5 Tillvägagångssätt dataanalys
Genom att intervjuerna spelades in var det möjligt för båda intervjuare att kunna vara närvarande och aktiva under intervjun. Transkriberingen av vardera intervju skedda samma dag som intervjun ägde rum. De transkriberade intervjuerna skrevs ut för att lättare kunna kodas. De transkiberade intervjuerna innehöll inte namnen på informanterna utan de var anonymiserade genom att namnge intervjuerna ”informant ett, informant två” och så vidare. De utskrivna transkriberingarna lästes ett flertal gånger i syfte att få en uppfattning om vad som uppfattades som särskilt viktigt eller intressant i relation till de ställda frågeställningarna (Bryman, 2011). Kodning av de utskrivna transkriberingarna genomfördes tillsammans av de två författarna. Nästa steg i kodningsprocessen gick ut på att genomföra en grov överskiktskodning där notiser och nyckelord antecknades i marginalen av de transkriberade intervjuerna. Detta för att sedan kunna fortsätta med en tematisk analys genom att ta ut övergripande teman som återkom i texten (Bryman, 2011). Vidare sammanställdes de valda teman till ett index. De övergripande teman som växte fram var: normalisering, medvetenhet/tydliggörande, verktyg, behandlarens
förhållningssätt, spelkunskap, alternativa handlingar, socialt nätverk samt risk- och skyddsfaktorer. Vidare genom att tillskriva varje tema en färg genomfördes en
ytterligare kodning av materialet där citat och stycken i de transkriberade
intervjuerna ströks under med den färg som var relevant i den bemärkelsen citatet eller stycket var till respektive tema, utifrån det sammanställda indexet (Bryman, 2011). Under denna fas av kodningsprocessen diskuterades citaten och den koppling styckena tycktes ha till varje tema.
Citaten som tillhörde respektive tema sammanställdes i olika Word dokument, och citaten delades även upp i underteman. För att undvika att blanda ihop vilken informant som hade sagt vad så kategoriseras även citaten i enlighet med vem som sagt vad. Efter dessa Word dokument hade ordnas upp påbörjades analysen av det insamlade resultatet.
4.6 Etiska överväganden
Studien har beaktat och följt Vetenskapsrådets rapport (2017) om God
Forskningssed, som berör uppförandekrav och allmänna regler för all forskning. Det som är av betydande relevans för denna studie är att sträva efter att ingen ska ta skada, tala sanning om studien, granska samt framföra de använda metoder och
22
resultatet och till sist att hålla bra ordning i studiens material.
Alla informanter har blivit informerade om studiens aktuella syfte, både muntligt samt skriftligt. Vidare har de informerats om att deras deltagande i studien är frivilligt samt att de har rätt att hoppa av och därmed ta tillbaka allt som sades när som helst under forskningsprocessen (Bryman, 2011). Författarna har
sammanställt ett informationsbrev (bilaga 2) till informanterna som sändes ut via mejl samt gavs till informanterna i pappersform vid intervjutillfället.
Informanterna har även skrivit under en samtyckesblankett. Informanterna erbjöds en kopia av samtyckesblanketten men samtliga informanter nekade att ta emot denna kopia. Vidare har verksamhetscheferna på vardera arbetsplats även givit ett underskrivet samtycke att studien får genomföras på respektive arbetsplats. Det har ansetts av vikt att upplysa informanterna att de i det publicerade materialet kommer vara anonymiserade till största möjliga grad. För att skapa en
mänskligare bild av informanterna har de presenteras under fingerade och
könsneutrala namn i studien. Vidare anses det inte vara av relevans att presentera någon ålder för informanterna då det enbart skulle bidra till att informanterna enklare kan identifieras. Informanterna har informerats om att det finns en risk med att de kan spåras och identifieras i samband med att resultatet presenteras, detta på grund av att det i Malmö finns ett begränsat antal individer som arbetar med spelbehandling inom kommunen Malmö Stad respektive Region Skåne. Informanterna är medvetna om denna risk och har valt att delta i studien trots detta. Detta kan det anses vara ett etiskt dilemma dock anses det vara av vikt att få ny kunskap om spelbehandling, då författarna anser att kunskapsintresset i detta område är värdefullt. Författarna har vägt kunskapsintresset gentemot
integritetsintresset för informanterna och författarna bedömer att
kunskapsintresset väger tyngst då det bedöms enbart utsätts informanterna för en minimal risk att medverka i studien.
4.7 Arbetsfördelning
Författarna i denna studie har delat rättvist på arbetsfördelningen samt tar ett gemensamt ansvar för studiens alla delar. Båda författarna har varit närvarande vid samtliga intervjuer och samtliga moment av transkribering, kodning och analys. Vidare har produktionen av uppsatsen olika delar delats jämlikt mellan författarna.
5. RESULTAT OCH ANALYS
I detta avsnitt presenteras resultaten av intervjuerna parallellt som resultatet analyseras. Redogörelsen kommer att ske utifrån tre övergripande områden som upplevs relevanta för att besvara frågeställningarna. De tre övergripande
områdena är:
kunskap om risk- och skyddsfaktorer arbetssätt och kunskap
arbetssätt och medvetengörande
5.1 Kunskap om risk- och skyddsfaktorer
Här presenteras hur vissa typer av risk- och skyddsfaktorer kan påverka en spelbehandling. Fortsättningsvis vad som kan vara av relevans för en
spelbehandlare att ha i åtanke gällande risk- och skyddsfaktorer i relation till klienter med ett spelberoende.
23 5.1.1 Övergripande riskfaktorer
För att kunna genomföra en spelbehandling så upplevs det krävas att behandlarna har viss kunskap om risk- och skyddsfaktorer i förhållande till spelberoende och dess möjliga påverkan på en spelbehandling. Detta för att behandlare ska ha kunskap om spelberoende för att ha möjlighet att normalisera beroendet för klienten och för att hjälpa klienten identifiera sina sårbarheter (risker) för att motverka ett eventuellt återfall. Vidare är det av vikt att behandlaren har
kunskaper om vilka typer av skyddsfaktorer som kan återfinnas i klientens närhet som kan vara behjälpliga i behandlingsarbetet.
”Jag skulle ändå vilja säga, många lyckas bli spelfria även om de har andra saker i livet som inte är helt bra liksom. Har patienter just nu som har rätt svåra sociala situationer men som ändå har lyckats hålla sig spelfria i fyra månader. Vilket man tänker, det borde vara jättesvårt men det funkar.” /Love
Det kan vara värt att nämna att både de spelbehandlare som intervjuats samt Folkhälsomyndigheten (2017b) understryker att det inte nödvändigtvis behöver vara så att en viss riskfaktor eller en viss kombination av riskfaktorer är utlösande för att utveckla ett spelberoende. Utan att ett utvecklade av ett spelberoende sker mestadels när en kombination av många riskfaktorer sammanvävs och ett fåtal skyddande faktorer återfinns. Vidare kan det även vara så att en människa ”utsätts” för en rad med riskfaktorer dock har en skyddandefaktor som är väldigt stark, och där av utvecklar hen inte ett spelberoende. Det kan då vara relevant för spelbehandlaren att ha en fokus på det som fungerar i klientens liv och inte enbart problematiken. Det återfinns ett flertal risk- och skyddsfaktorer i relation till individer med ett spelberoende. En riskfaktor som påvisas genom forskning av bland annat Folkhälsomyndigheten (2017b) och av informanterna är att det är en riskfaktor att vara man.
”Vanligast här är … män, vi får sällan kvinnor, det är kanske 20 kvinnor förra året (2017). Under de ett och ett halvt år jag har varit här har jag haft tre kvinnor i behandling för spelberoende.” /Max
Alla informanter påpekar att det är en övervägande andel män som söker vård för sitt spelberoende. Informanterna nämner är att det är cirka 80 procent män och 20 procent kvinnor. Detta stämmer överens med vad Folkhälsomyndighetens (2017b) påvisar, som rapporterar att 75 procent av de individer med ett spelproblem är män.
5.1.2 Spelets utformning
Samtliga informanter uppger att spel aktiverar och överstimulerar hjärnans belöningssystem på ett sätt som kan bidra till utvecklandet av ett spelberoende. Folkhälsomyndigheten (2017b) förklarar även att olika typer av spel har olika hög riskpotential och om en individ spelar på ett spel som har hög riskpotential är det större risk att en utvecklar ett spelberoende. Vidare utvecklar Buth et al. (2017) att det är män som i större utsträckning spelar på de spel som har hög riskpotential. Detta kan även vara en av orsakerna till att de verksamma inom spelbehandling ser en högre andel män som söker vård för ett spelberoende. Männen spelar i större utsträckning på ”riskfyllda” spel och löper därav större risk att utveckla ett spelberoende. Folkhälsomyndigheten (2017b) uppger att kasinospel,
