• No results found

Prehospitalt omhändertagande av patient i samband med trauma : En integrativ litteraturstudie av ambulanssjuksköterskans vårdande

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Prehospitalt omhändertagande av patient i samband med trauma : En integrativ litteraturstudie av ambulanssjuksköterskans vårdande"

Copied!
33
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

EXAMENSARBETE -MAGISTERNIVÅ

VÅRDVETENSKAP

VID AKADEMIN FÖR VÅRD, ARBETSLIV OCH VÄLFÄRD

M2020:80

Prehospitalt omhändertagande av patient i samband med

trauma

-

En integrativ litteraturstudie av ambulanssjuksköterskans vårdande

Josefsson Gullqvist, Jenny Sinani, Eddie

(2)

Uppsatsens titel: Prehospitalt omhändertagande av patient i samband med trauma - En integrativ litteraturstudie av ambulanssjuksköterskans vårdande

Författare: Josefsson Gullqvist, Jenny, Sinani Eddie Huvudområde: Vårdvetenskap

Nivå och poäng: Magisternivå, 15 högskolepoäng Utbildning: Ambulanssjuksköterskeutbildning Handledare: Gabriella Norberg Boysen

Examinator: Birgitta Wireklint Sundström

Sammanfattning

Ambulanssjukvård som kompetensområde baseras på ambulanssjuksköterskans bedömning av patienter med fokus på en anpassad vårdnivå utifrån patientens individuella vårdbehov. Olika vårdsituationer kräver varierande kompetens och ambulanssjuksköterskan behöver utveckla en handlingsberedskap för oförutsedda händelser. Traumasjukvården är ett vårdområde som präglas av otydlig ansvarsfördelning och styrning. Att arbeta som specialistsjuksköterska i ambulanssjukvård innebär således ett stort ansvar och en utvecklad förmåga att fatta genomtänkta och ibland snabba beslut i en ofta kaotisk miljö, inte sällan med bristfällig erfarenhet av trauma. Syftet med studien var att undersöka ambulanssjuksköterskans omhändertagande av patient som drabbats av trauma. Studien är en integrerad systematisk litteraturöversikt och datainsamlingen genomfördes i databaserna Cinahl och Pubmed. Det var tretton artiklar som identifierades och bedömdes svara på examensarbetets syfte. Resultatet redovisas i följande fyra kategorier: Förberedelse, Strategier och kompetens, Mod och Utsatthet. Förmågan att skapa sig en bild av olyckan formar bedömningen och de medicinska besluten. Förberedelse ger ökad kvalitet på vårdarbetet och reducerar den inre stressen och hjälper ambulanssjuksköterskor att samla kraft inför vårdmötet. Ett reflekterande tankesätt stärker interaktionen mellan patient och ambulanssjuksköterska. Det är en pågående och ständigt föränderlig process att inneha handlingsberedskap samtidigt som ambulanssjuksköterskans arbete bygger på anpassningsförmåga och flexibilitet, att kunna se sårbarheten hos patienten och möta dess behov oavsett plats och situation. Slutligen ses ett behov av kompetensutveckling gärna i form av simulering, bättre bedömningsinstrument som är specifikt anpassade för sårbara grupper samt en utveckling mot enbart legitimerade vårdare i ambulanssjukvården.

Nyckelord: Ambulanssjuksköterska, Vårdande, Bedömning, Förberedelse, Kompetens, Omhändertagande, Trauma

(3)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING _________________________________________________________ 1 BAKGRUND _________________________________________________________ 1

Ambulanssjukvårdens uppdrag ______________________________________________ 1 Traumaomhändertagande och styrning _______________________________________________ 1 Ambulanssjuksköterskans profession _________________________________________ 2

Handlingsberedskap och kompetens _________________________________________________ 2 Från larm till vårdrum ____________________________________________________________ 3 Vårdande hållning _______________________________________________________________ 3 Vårdrum och vårdrelation _________________________________________________________ 4 Patientens upplevelse _______________________________________________________ 4 PROBLEMFORMULERING ____________________________________________ 5 SYFTE ______________________________________________________________ 5 METOD _____________________________________________________________ 5 Design ___________________________________________________________________ 5 Litteratursökning __________________________________________________________ 6 Urval ____________________________________________________________________ 7 Inklusionskriterier _______________________________________________________________ 7 Exklusionskriterier _______________________________________________________________ 7 Urvalsprocess och kvalitetsgranskning ________________________________________ 7

Dataanalys _____________________________________________________________________ 8 Etiska övervägande ______________________________________________________________ 9

RESULTAT _________________________________________________________ 10

Förberedelse _____________________________________________________________ 10 Öppenhet för det okända _________________________________________________________ 10 Skapa sig en bild av olyckan ______________________________________________________ 11 Reducera inre stress _____________________________________________________________ 11 Ett reflekterande tankesätt ________________________________________________________ 11 Utgå från behandlingsriktlinjerna __________________________________________________ 12 Strategier och kompetens __________________________________________________ 12

Utgå från tidigare erfarenhet ______________________________________________________ 12 Medvetna avsteg från riktlinjer ____________________________________________________ 12 Utveckla klinisk kompetens _______________________________________________________ 13 Mod ____________________________________________________________________ 13

Vara nära och se den drabbade lida _________________________________________________ 13 Beslut baseras på patientens upplevelse ______________________________________________ 14 Beslut baseras på patientens upplevelse ______________________________________________ 14 Utsatthet ________________________________________________________________ 14

Bristande riktlinjer och triagering __________________________________________________ 14 Ensamhet, stress och behov av kollegialt stöd _________________________________________ 15

DISKUSSION _______________________________________________________ 16

(4)

Resultatdiskussion ________________________________________________________ 17 Hållbar utveckling ________________________________________________________ 19 SLUTSATSER _______________________________________________________ 20 Kliniska implikationer _____________________________________________________ 20 REFERENSER ______________________________________________________ 21 Bilaga 1 ______________________________________________________________________ 26 Bilaga 2 ______________________________________________________________________ 29

(5)

1

INLEDNING

Vår samlade erfarenhet som yrkesverksamma sjuksköterskor i ambulanssjukvård har uppmärksammat vikten av vårdandet och ett patientperspektiv en. Ambulanssjuksköterskor ställs dagligen inför olika händelser där akuta bedömningar görs där vårdandet kan bli svårt. Situationen kan vara stressande och känslan av kaos hägrar över situationen. Tillgången och tillgängligheten på högre medicinsk kompetens och invasiva insatser är begränsad vilket ställer krav på kompetens, yrkesskicklighet och flexibilitet. Varje vårdsituation är en utmaning där förberedelse har betydelse för kommande beslutsfattande åtgärder. Förmåga till snabba beslut är viktig men lika viktigt är det att inneha förmågan att backa i sina tidigare beslut om situationen förändras. Föreliggande studie undersöker omhändertagande av patient i samband med trauma. Ett intresse för att fördjupa kunskapen om vad som kan underlättar vårdandet, och om vi kan optimera omhändertagandet vid ett trauma startade arbetet med denna studie.

BAKGRUND

Ambulanssjukvårdens uppdrag

I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2009:10) definieras ambulanssjukvård som hälso- och sjukvård som utförs av hälso- och sjukvårdspersonal i eller i anslutning till ambulans. Ambulanssjukvården regleras av hälso- och sjukvårdslagen (HSL 1982:763) med vision att tillgodose en god hälsa och vård på lika villkor för alla människor. De allt mer komplexa bedömningarna och behandlingarna på plats tar längre tid i anspråk för varje ambulansuppdrag. Det leder tillsammans med den ökade uppdragsfrekvensen till att tillgängligheten på ambulanserna har minskat, eftersom antalet resurser i ambulanssjukvården ej ökat i samma utsträckning. Vården ska ges med värdighet och respekt för den enskilda människan, vilket anses ge en positiv effekt på patientens hälsa och välbefinnande (Bremer 2016, ss. 48-53).

Traumaomhändertagande och styrning

Trauma är en av de vanligaste orsakerna till dödsfall bland yngre (Voskens et al. 2018). För att optimera omhändertagandet av drabbade krävs en välutbildad och samtränad ambulansbesättning. Det finns ett antal internationella koncept att arbeta efter för att ta hand om skadade. I ambulanssjukvården används i första hand PreHospital Trauma Life Support (PHTLS) (Suserud & Lundberg 2016, s. 257). PHTLS är ett utbildningskoncept som är framtaget i USA för akut prehospitalt omhändertagande av traumapatienter. Det har funnits som utbildningskoncept i Sverige sedan 1998. Målsättningen med att arbeta enligt PHTLS är att minska morbiditeten och mortaliteten för patienter som utsatts för trauma, samt att ge fullgod vård till traumapatienten prehospitalt (Burlington & Bartlett 2020).

Ett traumaomhändertagande involverar ett flertal specialiteter och samordningsansvaret mellan dessa är otydligt, ostrukturerat samt saknar styrning. Det kan leda till försämrade

(6)

2

möjligheter att erbjuda en god traumavård vid allvarlig händelse eller trauma. Nationellt finns alltså ingen enhetlig organisation för traumasjukvård. Möjligheten till en god traumasjukvård i Sverige är ojämn och för att säkerställa en god traumasjukvård krävs både forskning och kommunikation mellan alla inblandade instanser (Socialstyrelsen 2015). Syftet med traumastyrning är att rätt patient kommer till rätt vårdnivå i rätt tid samt att svårt skadade patienter ska få kvalificerad vård. Ett system för omhändertagande, styrning och transport för traumapatienter med fokus på traumapatientens behov gör det möjligt att utnyttja kunskap och resurser i hela vårdkedjan. Förutsättningarna skiljer sig väsentligt mellan olika regioner i Sverige där avstånd till och mellan sjukhus samt befolkningstäthet spelar in, men även tillgången på prehospitala resurser (Suserud & Lundberg 2016).

För att förhindra för tidig död och minska patientskador är det viktigt att patienten hänvisas till sjukhus med flera specialistkompetenser. I Sverige finns ingen nationell definition på traumasjukhus nivå ett eller nivå två. Om sjukhus i Sverige ska jämställas med traumasjukhus nivå ett, ur ett internationellt perspektiv, finns det idag åtta stycken sjukhus; 1) Astrid Lindgrens barnsjukhus i Stockholm, 2) Karolinska universitetssjukhuset i Solna, 3) Akademiska sjukhuset i Uppsala, 4) Universitetssjukhuset i Linköping, 5) Skånes universitetssjukhus i Lund, 6) Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, 7) Örebro universitetssjukhus och 8) Norrlands universitetssjukhus i Umeå (Candefjord, Buendia, Caragounis, Sjöqvist & Fagerlind 2016).

Ambulanssjuksköterskans profession

Handlingsberedskap och kompetens

En specialistsjuksköterska inom ambulanssjukvård omfattas av International council of nurses (ICN) etiska kod som innehåller de fyra grundläggande ansvarsområden; främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande (Svensk sjuksköterskeförening 2012). Den specialistutbildade sjuksköterskan inom ambulanssjukvård behöver utveckla en handlingsberedskap för oförutsedda och varierande händelser, ibland med knapphändig förhandsinformation. Vårdmiljöerna är mångskiftande. Kompetensen innefattar vård och behandling av patienter med akuta vårdbehov. Det innebär att snabbt bedöma och prioritera de åtgärder som behövs. Vårdandet som specialistsjuksköterska kräver kunskap om sjuka och skadade personer i alla åldrar från födsel till död. Vårdandet ska kännetecknas av ett etiskt förhållningssätt (ibid).

Socialstyrelsen (2013) skriver att vårdpersonalen är i behov av kompetensutveckling. Därför är det viktigt att verksamheten skapar förutsättningar för vårdpersonalen att utveckla sin kompetens. Förutom beskrivning av professionens ansvar mot patienter och samhället skall ambulanssjuksköterskans kompetens svara upp till Socialstyrelsen krav och riktlinjer på en ändamålsenlig och kunskapsbaserad. (Riksföreningen för Ambulanssjuksköterskor 2012). Wireklint Sundström (2005, s.154) menar att kompetens inte är något statiskt utan att det förändras och utvecklas hela tiden avseende olika bedömningar och behandlingar.

(7)

3 Från larm till vårdrum

Larmet från prioriterings- och dirigeringscentralen kommer till ambulanssjuksköterskor via kommunikationsverktyget Rakel. Det är ett nationellt kommunikationssystem för ledning och samverkan. Larmet som kommer till Rakelenheten anger prioritering samt indexering av skadan/sjukdomsfallet. Vid kvittering av larmet i fordonet fås mer information av vad som hänt, patientens personnummer samt namn och adress. En karta anger vägen till destinationen, men det egna ansvaret att inneha lokalkännedom är viktigt (Stålhandske & Engerström 2016, ss. 120-125).

Andersson Hagiwara och Wireklint Sundström (2016 s. 179) menar att i den prehospitala processen är vårdande bedömning en kontinuerlig process som utförs parallellt med vården. Bedömningsprocessen startar innan det fysiska mötet med patienten, och styrs av uppgifterna från larmcentralen samt tidigare erfarenheter. Under resan mot skadeplats pratar vårdteamet i ambulansen ihop sig om vad som kan väntas och tänkbara scenarion och går igenom behandlingsriktlinjer samt alternativa behandlingar. Förberedelse på väg ut ger en mental styrka att möta det som har inträffat (Lundälv 2016 ss. 130-132). Sammanfattningsvis leder det till att vårdteamet är förberedda på vad som väntar men ändå inte, efter som de inte har träffat patienten och bildat sig en uppfattning om den faktiska händelsen (Andersson Hagiwara & Wireklint Sundström 2016, s. 179).

Parallellt med den vårdande bedömningen sker även en medicinsk bedömning som är en förutsättning för beslut om åtgärder (Abelsson & Lindwall 2012). Den första övergripande medicinska bedömningen som ambulanssjuksköterskan gör, görs enligt ABCDE-principen. Det är en kontinuerlig process som ständigt reevalueras beroende på patientens problem och mätvärden (Andersson Hagiwara & Wireklint Sundström, s. 185).

Vårdande hållning

Vårdområdet inom ambulanssjukvård kännetecknas av att kunskaper med skiftande karaktär tillämpas i vården av patienten. Kunskap i vårdvetenskap vävs samman med bland annat medicinsk vetenskap, ergonomi och kommunikation. Ambulanssjukvård som kompetensområde baseras på bedömning av patienten med fokus på att anpassa vårdnivån efter patientens individuella behov. Bedömning av patienten innebär ur ett vårdvetenskapligt perspektiv en naturligt vårdande hållning för att strukturera det ostrukturerade och för att utföra en god vård utifrån det identifierade individuella vårdbehovet (Wireklint Sundström 2005). Att visa omsorg och respekt för den drabbades värdighet och integritet är viktigt, men särskilt viktigt i vårdsituationer på offentliga platser och i samband med flera skadade. Specialistsjuksköterskan möter drabbade i olika miljöer där det skapas ett säkert och tryggt vårdrum för att utföra vård och behandling (Riksföreningen för Ambulanssköterskor 2012; Bremer 2016, s. 59). Vårdande i olika sammanhang och omständigheter belyser patientens levda upplevelse. Att bli sedd som individ i vårdmötet och bekräftad i sin upplevelse är en del av den vårdande hållning som ambulanssjuksköterskan har i varje vårdmöte. Därför är det viktigt att i den prehospitala miljön se patientens livssituation som helhet och inte enbart skadan eller sjukdomen (Ahl & Nyström 2012).

(8)

4 Vårdrum och vårdrelation

Bremer och Wireklint Sundström (2019, ss. 23-41) skriver att aspekterna av vårdmiljö är en av de centrala delarna i vårdande och behandling, inte minst i fysiska och situationsberoende vårdmiljöer. Att kunna skapa en funktionell miljö där patienten i lugn och ro erbjuds hjälp kan vara en utmaning i den prehospitala sjukvården. Den prehospitala vårdmiljön är oftast oplanerad vilket innebär att ambulanssjuksköterskor ställs inför krav att både vara flexibla och kreativa för att kunna upprätta ett vårdrum för patienter som har blivit utsatta av ett trauma. Detta innebär att varje vårdsituation måste ordnas utifrån de olika omständigheterna.

Upprättande av vårdrum på skadeplats kan även beskrivas som en plats för utformandet av en vårdande relation där ambulanspersonalen kan ses som existentiellt stöd till patienten. Dahlberg och Segesten (2013, s. 108) menar att patienter som befinner sig i svåra ohälsotillstånd kan vara extra sårbar. Därför är det viktigt att hjälpa patienten komma i ett vårdande sammanhang, för att minska sårbarheten och därmed öka patientens delaktighet. I vårdrummet möts både medicinsk och vårdvetenskap skriver Nyström och Herlitz (2010, ss. 13-20). Att förena patientens egna erfarenheter och att se patienten med öppet synsätt som individ bakom symptombilden är en förutsättning för att hjälpa patienten i en utsatt situation.

Beroende på hur skadeplatsen ser ut kan ambulanssjuksköterskor öka säkerheten och ta kontroll över vårdrummet genom samarbete med polis och räddningstjänsten. Ambulanssjuksköterskor kan då få möjlighet att fokusera på vårdandet. Vårdrummet på offentlig plats skiljer sig från vårdrummet i ambulanshytten. För ambulanssjuksköterskor kan detta innebära en upplevelse av ökad trygghet och känsla av kontroll, då tillgång till nödvändig utrustning finns nära. Däremot kan patienten uppleva ambulanshytten som trång och skrämmande. För att öka patientens bekvämlighet kan ambulanssjuksköterskor informera om vad som händer det vill säga öka patientens förståelse av situationen och vad som kommer att hända framöver (Bremer & Wireklint Sundström 2019, ss. 34-35).

Patientens upplevelse

Den drabbade som råkat ut för skada eller sjukdom upplever miljön runt sig som kaotisk. När ambulansbesättningen anländer till platsen släpper den drabbade kontrollen och ansvaret till personalen. Den drabbade blir utlämnad och exponerad men beskriver samtidigt betydelsen av att bli sedd och bekräftad i den kaotiska miljön. Ambulanssjuksköterskan anländer till en skadeplats eller ett sjukdomsfall, och utifrån de resurserna som finns tillgängliga skapas ett vårdrum. Under en kort tidsperiod möjliggörs trygghet, förtroende och medicinsk hjälp i mötet med den drabbade (Elmqvist 2016, ss. 138-141).

Ur patientens perspektiv kan behovet av vård förknippas med både positiva och negativa känslor. Att vara beroende av vård som ligger utanför den egna kontrollen är förknippat med obehag. Patienten behöver behålla den egna identiteten genom kommunikation med vårdarna. Patienter framhåller kommunikation som en viktig del i den interpersonella relationen mellan vårdare och patient. Särskilt i situationer när

(9)

5

behandling var brådskande. Att tala om vad som ska hända eller göras ökar patientens känsla av att tas på allvar (Wireklint Sundström, Bremer, Lindström & Vicente 2018). Att tillkalla ambulans associeras med ett sätt att endast snabbt transporteras till sjukhus. För patienten kan det vara en positiv upplevelse att en ambulans inte bara är ett transportsätt till sjukhuset. Patienter har låg förväntan på den vård en ambulans kan ge och vad för utrustning som finns samt utbildning hos personalen. Men okunskapen om ambulansen kan lätt skapa frustration och ilska när situationen upplevs som akut hos patienten. Under sådana omständigheter kan vård och behandling ses som fördröjning för att komma till akutmottagningen och skapa oro och rädsla. Känslor som snabbt kan förvandlas till ilska mot ambulanspersonalen (Ahl & Nyström 2012).

PROBLEMFORMULERING

Ambulanssjukvården har under senaste åren växt fram och utvecklats till en avancerad del i sjukvården med mycket teknisk och medicinsk kompetens. Denna utveckling ställer krav på ambulanssjuksköterskor att inneha en bred kompetens, en vårdande hållning och förmåga att snabbt bedöma patientens situation och individuella behov. Snabba och ibland livsavgörande beslut tas med begränsad bakgrundsinformation. Traumasjukvården är ett speciellt problematiskt vårdområde som dessutom kräver vältränade och samtränade vårdare. Svårigheter i traumaomhändertagande kan leda till att patientsäkerheten riskeras och patienten drabbas av ett onödigt vårdlidande som inte orsakats av skada eller sjukdom. Den första triageringen och bedömningen ligger till grund för allt fortsatt arbete och beslut både vad gäller val av vårdnivå samt åtgärder på plats och under transport. Kompetens och förhållningssätt för att utföra bedömningar behöver synliggöras och problematiseras för att bidra till kunskapsutveckling av vårdandet i samband med traumaomhändertagande. Det finns få studier som undersöker detta problemområde. Studien avser därför att belysa fenomenet omhändertagande i ambulanssjukvård i samband med trauma, ur ett vårdvetenskapligt perspektiv. Studien avser även att bidra till att ambulanssjuksköterskan får en ökad trygghet i att vara mer förberedd på det oförberedda vid vårdandet av patienter som drabbats av trauma.

SYFTE

Syftet med denna systematiska litteraturstudie är att med hjälp av publicerade forskningsresultat beskriva ambulanssjuksköterskans omhändertagande av patient i samband med trauma med fokus på vårdandet.

METOD

Design

Studien valdes att genomföras som en integrerad systematisk litteraturöversikt i syfte att sammanställa ny kunskap ur artiklar som belyste ambulanssjuksköterskans omhändertagande av patienter som drabbats av trauma. Whittemore och Knafl (2005)

(10)

6

beskriver integrerad litteraturöversikt som en specifik metod där tidigare teoretisk och empirisk kunskap sammanfattas för att ge en betydande förståelse för ett visst problem eller fenomen. Metoden inkluderar både kvalitativ och kvantitativ forskning som kombineras. Studien följde Whittemore och Knafl (2005) metod för integrativ litteraturöversikt som består av en femstegsprocess; 1) problem identifiering, vilket genomfördes i samband med att studien inleddes 2) litteratursökning, 3) utvärdering av data, 4) dataanalys och 5) presentation av resultatet.

Litteratursökning

Litteratursökningen genomfördes under Maj och Juni månad 2020. För att kunna hitta forskning inom området vårdvetenskap har databaser Cinahl och Pubmed använts (Forsberg & Wengström 2016, s. 26). Artikelsökningsprocessen inledes med skapandet av sökord som motsvarade studiens syfte. För att få en mer korrekt sökning översattes sökord från svenska till engelska med hjälp av svenska MeSH databas (Karolinska Institutets Bibliotek 2020). Sökord som användes var; ambulance, prehospital guidelines, triage, competence. Inklusionskriterier som användes i studien var artiklar skrivna på engelska, kostnadsfria samt inte äldre än 10 år. Polit och Beck (2006) beskriver ett ytterligare krav; att artiklarnas innehåll ska vara publicerade i vetenskapliga tidskrifter. En nackdel i Pubmed är att inte finns någon ”peer reviewed avgränsning” för att se om artiklarna är vetenskapliga, detta gjordes istället med hjälp av abstractet och därefter manuell bedömning av båda författarna. Artiklar vars innehåll handlade om omhändertagande på sjukhuset, helikoptertransport och andra yrkeskategorier än sjuksköterskor exkluderades.

Pubmed och Cinahl är två olika databaser och är uppbyggda på olika sätt. Detta innebär att sökningsprocessen skilde sig lite åt ifrån varandra då nyckelorden användes på olika sätt. Det gemensamma för sökmotorerna förutom inklusions- och exklusionskriterier var den booleska sökoperatörer AND och OR, som användes i olika kombinationer för att öka specificiteten i artikelsökningen (Willman et al. 2016, s. 72). Strukturerad artikelsökning med hjälp av MeSH-termer gav en träff på åtta intressanta artiklar. Mesh-termer i Pubmed anpassades till motsvarande tesaurus i Cinahl. Under arbetets gång har författarna även gjort manuella sökningar i syfte för att bredda sökningen som ytterligare gav fem intressanta artiklar. Sammanlagt analyserades 4 kvantitativa och 9 kvalitativa studier, det vill säga totalt 13 artiklar (Tabell 1).

(11)

7 Tabell 1. Sökresultat i PubMed och Cinahl

Sökdatum 200515-200612. Begränsningar: published in the last 10 years. Filter: Clinical trial Peer-rewied.

Urval

Inklusionskriterier

· Studier som publicerats mellan 2010-2020.

· Studier som undersökt omhändertagande av ambulanspersonal. · Studier skrivna på engelska eller svenska.

· Artiklar tillgängliga i fulltext.

· Studier som genomgått peer review process. Exklusionskriterier

· Studier som undersökt traumaomhändertagande ur ett strikt medicinskt perspektiv. · Studier som undersökt traumaomhändertagande på sjukhus.

· Studier som undersökt helikoptersjukvård.

· Studier på andra yrkesprofessioner än ambulanssjuksköterskor.

Urvalsprocess och kvalitetsgranskning

Urvalsprocessen med att inkludera och exkludera artiklar inleddes med att läsa studiernas titlar (Figur 1). Om titlarna stämde med examensarbetets syfte lästes tillhörande abstract. Artiklar vars abstrakt uppfattades svara på studiens syfte lästes materialet som helhet och därefter kvalitetsgranskades. Kvalitetsgranskning användes som hjälpmedel och stöd för att kunna bestämma artiklarnas vetenskapliga styrka samt vetenskapliga nivå utifrån låg, medel och hög. I artikelsökningsprocessen uppmärksammades att det fanns både kvalitativa och kvantitativa artiklar. Detta innebär att i kvalitetsgranskningen användes två olika mallar (Bilaga 2). Det gemensam för

# Frågeställning Resultat efter

detaljerad sökning och avgränsningar Pubmed 9 ((((trauma) AND (trauma)) AND (competence)) AND (nurs*)) AND

(ambulance) 43

Pubmed 8 ((((trauma) AND (trauma)) AND (competence)) AND (nurs*)) AND (ambulance)

53

Pubmed 7 trauma 1,201,483

Pubmed 6 ((((competence) AND (ambulance)) AND (nurs*)) AND (triage)) AND

(prehospital guidelines) 1

Pubmed 5 competence 1,031,706

Pubmed 4 prehospital guidelines 1,747

Pubmed 3 triage 24,009

Pubmed 2 Nurs* 960,751

Pubmed 1 ambulance 16,734

Cinahl 9 ( prehospital or paramedic or ambulance ) AND prepare AND competence 16

Cinahl 8 ( prehospital or paramedic or ambulance ) AND prepare AND competence 16

Cinahl 7 ( prehospital or paramedic or ambulance ) AND prepare 139 Cinahl 6 prehospital or paramedic or ambulance 28,553 Cinahl 5 ''ambulance trauma'' AND prehospital AND prepare 3 Cinahl 4 ''ambulance trauma'' AND prehospital AND competence 10 Cinahl 3 ''ambulance trauma'' AND prehospital AND competence 10 Cinahl 2 ''ambulance trauma'' AND prehospital AND competence AND guidelines 2

(12)

8

dessa mallar är att de tar upp frågor som påverkar studiers tillförlitlighet (SBU 2017a). Trotts detta menar Willman et al. (2016 s.105) att varje litteraturstudie är unikt och bedömningen och varje protokoll måste anpassas och kompletteras. Artiklarna kvalitetsgranskades med stöd av ett modifierat granskningsprotokoll för kvalitetsbedömning av Willman, Stolz och Bahtsevani (2011) Författarna började med manuella granskningen efter att alla sökningar var klara och dubbletter borttagna (SBU 2017b). Initialt gjorde författarna en subjektiv granskning av artiklarna och sedan jämförde och utvärderade dem sinsemellan. Granskningsmallen består av ett antal frågor som berör problemformulering, metod, etiska överväganden och resultat, vars svar kunde besvaras med ja, nej framgår ej, men även som kommentar till de kvantitativa artiklarna. Varje fråga fick ett svar. Artiklar som fick flest ja till svar bedömdes ha hög till medelhög kvalité, och till studier vars svar dominerades av nej bedömdes som låg kvalité vilket går att se i artikelmatrisen (Bilaga 1).

Figur 1. Flödesschema över urvalsprocessen.

Dataanalys

Valda artiklar analyserades enligt rekommendationer för integrerad litteraturöversikt (Whittmore & Knafl 2005). Dataanalys och syntes innebar att analysera varje artikels resultat och därefter jämföra artiklarnas resultat med varandra i följande fyra steg; datareduktion, dataöversikt, datajämförelse och slutsatser. För att skapa ett logiskt system och underlätta analysen började analysprocessen med att klassificera och kategorisera samhörande artiklarna i olika undergrupper. Meningsbärande enheter som svarade mot studiens syfte markerades först enskild av författarna och sedan jämfördes därefter sinsemellan för att kunna hitta gemensamma beskrivningar som framställde

(13)

9

studiens forskningsområde. Rubriker underlättade för att få kunskap och information om det aktuella fenomenet. Jämförelse av data ledde till en diskussion mellan författarna som sedan urskilde subkategorier och kategorier.

Etiska övervägande

Autonomi, rättvisa, godhet samt principen att inte skada är grundläggande etiska principer i studien (Olsson & Sörensen 2011, s. 82). Under arbetets gång hade författarna en etisk och moralisk utgångspunkt och arbetet genomfördes på ett säkert sätt och med god kvalité. Under arbetets gång försökte författarna undvika egna värderingar och istället strävat efter en objektiv synsätt till tolkning av datamaterialet. Engelska artiklar översattes med hjälp av online lexikon och därefter diskuterades gemensam för att undvika feltolkningar. Sandman och Kjellström (2013 s. 329) skriver att varje val av ämne som studeras har en etisk konsekvens. För en studie skall kallas etisk måste det innehålla flera villkor bland annat att studien är av god vetenskaplig kvalité samt att det studien tar upp frågor som kan leda till värdefull kunskap.

(14)

10

RESULTAT

Resultatet från publicerade forskningsresultat beskriver ambulanssjuksköterskors omhändertagande av patienter i samband med trauma med fokus på vårdandet. Resultatet presenteras i form av 4 huvudkategorier samt tolv underkategorier (Tabell 2). Varje situation som innefattar patientkontakt i samband med trauma benämns som ett vårdmöte. Om yrkesrollen som specialistsjuksköterska i ambulans används ordet ambulanssjuksköterska.

Tabell 2. Beskrivning av kategori och subkategori.

Subkategorier Kategorier

 Öppenhet för det okända  Skapa sig en bild av olyckan  Reducera inre stress

 Ett reflekterande tankesätt  Utgå från behandlingsriktlinjer

Förberedelse

 Utgå från tidigare erfarenhet  Medvetna avsteg från riktlinjer  Utveckla klinisk kompetens

Strategier och kompetens

 Vara nära och se den drabbade lida

 Beslut baseras på patientens upplevelse

Mod

 Bristande riktlinjer och triagering

 Ensamhet, stress och behov av kollegialt stöd

Utsatthet

Förberedelse

Förberedande inför ett vårdmöte präglas av en öppenhet för det okända, det vill säga situationen präglas av en dynamisk process mellan känslan av säkerhet och det nya och okända som väntar. Ambulanssjuksköterskan försöker skapa sig en bild av olyckan inför varje individuellt vårdmöte och för att inte missledas av tidigare erfarenhet och rutiner används ett reflekterande tankesätt. Ambulanssjuksköterskan ska dessutom utgå från behandlingsriktlinjerna.

Öppenhet för det okända

Att med öppenhet upprätthålla beredskapen för det okända är en grundläggande egenskap för prehospitalt vårdande (Wireklint Sundstöm & Dahlberg 2012). Wireklint Sundström och Dahlberg (2012) skriver att i prehospitala omhändertagandet krävs att ambulanssjuksköterskor är medvetna och beredda på ett flexibelt möte, samt anpassa sig

(15)

11

till oväntade situationer som kan komma. Genom tidigare erfarenheter och larmoperatörernas uppgifter bildar vårdare sig en föreställning om vad som kan kommer att hända. Samtidigt förbereder de sig med en öppenhet inför ambulanssjukvårdens okända scenarier. Detta beskrivs som en dynamisk kamp mellan känslan av säkerhet och det okända i en ny situation. I studien framkommer att ambulanssjuksköterskor är inställda på att varje situation kan förändras och att vara förberedd till förändringar är därför viktigt, särskilt i stressande och brådskande uppdrag. I en vårdsituation är det viktigt att ambulanssjuksköterskan har kontroll, skapar en positiv och lugn atmosfär även om de inte vet vad som kommer att hända härnäst. Detta för att skapa en positiv känsla hos patienten att allt kommer ordna sig, men samtidigt för att försöka dölja en okontrollerad vårdsituation.

Skapa sig en bild av olyckan

I Wireklint Sundström och Dahlberg (2012) framkommer att ambulanssjuksköterskor på väg till ett vårdmöte föreställer sig en bild, men för att få den bilden är ambulanspersonalen i behov av hjälp av att få nödvändig information från larmcentralen. När informationen inte är tillräcklig kan ambulanssjuksköterskor förbereda sig på att allt kan vara möjligt. Att observera och skapa sig en bild av vad som har hänt på skadeplats tas även upp i studien av Abelsson och Lindwall (2012) där det beskrivs som en viktig detalj för att kunna avgöra vad som har hänt och därefter utföra adekvat behandling som är uppbyggd av teoretisk kunskap och tidigare erfarenhet. Vidare framkommer det att några minuters förberedelse inför händelsen visade sig ge en ökad kvalitet på arbetet jämfört med när det varken fanns tid eller möjlighet att förbereda sig mentalt innan framkomst.

Reducera inre stress

Rising Holmström, Junehag, Velander, Lundberg, Ek och Häggström (2019) beskriver att ambulanssjuksköterskor på väg till ett vårdmöte förbereder sig mentalt genom gemensam diskussion om olika tänkbara scenario och behandlingsmetoder. Det beskrivs vidare i studien som en hjälp för ambulanssjuksköterskor att reducera inre stress, särskild i händelser när barn är involverade. För att komma fram till en stressande händelse med barn inblandade beskrev ambulanssjuksköterskor att de behövde samla kraft och stålsätta sig för att komma in i den professionella rollen för att agera självsäkert och kompetent.

Ett reflekterande tankesätt

Enligt Wireklint Sundström och Dahlberg (2012) är målet för ambulanssjuksköterskor att inte styras av förutfattade meningar samtidigt som det finns en önskan om att inneha kontroll och effektivitet i en ständigt föränderlig vårdsituation. Att vara medveten och ha ett reflekterande tankesätt stärker självkänslan och förmågan till att anpassa sig till förändringarna i situationen. Vidare beskrivs att ett reflekterande tankesätt i interaktionen mellan patient och vårdare stärker både den medicinska bedömningen som möjligheten till att minska lidandet. Att fokusera på en öppen och reflekterande inställning inför utmaningarna inom den prehospitala sjukvården ger en grundpelare i perspektivet av både vårdvetenskap och medicinsk vetenskap. Även Abelsson, Lindwall, Suserud och Rystedt (2018) påpekar vikten av ett reflekterande tankesätt.

(16)

12

Akut omhändertagande av patienter beskrivs som en pågående process som inte enbart handlar om omhändertagandet för stunden, men också förberedande för det okända som kan uppkomma. I studien framkommer att ambulanssjuksköterskor reflektion över sina egna känslor gör det möjligt att känna en medkänsla för patienten. I akuta situationer beskrivs detta som ett konstruktiv agerande, men även som ett intresse för patientens bästa.

Utgå från behandlingsriktlinjerna

Riktlinjerna är till för att underlätta det medicinska arbetet med patienten. Riktlinjerna hjälper även till att underlätta och utvärdera hanteringen av patienten och ansvarsfördelningen mellan ambulanssjuksköterskor (Abelsson & Lindwall 2012). Ett exempel är att handlingsberedskap vid möte med barn startar genom att granska riktlinjerna. Att räkna ut rätt dosering för läkemedel ökar handlingsberedskapen ifall det blir aktuellt med läkemedelsadministration (Rising Holmström et al. 2017). Även Rubenson Wahlin, Lindström, Ponzer och Vicente (2018) påpekar att ambulanssjuksköterskor måste följa behandlingsriktlinjer och dokumentera sin bedömning med hjälp av två algoritmer. En algoritm baseras på patientens mätvärden, den andra algoritmen baseras på besvären patienten söker för.

Strategier och kompetens

Strategier för omhändertagande och vård utgår från tidigare erfarenheter. Med erfarenheten sker det medvetna avsteg från riktlinjer baserat på den kliniska kompetens ambulanssjuksköterskan har. För att arbeta på ett tryggt och patientsäkert sätt behöver ambulanssjuksköterskan ständigt utveckla klinisk kompetens.

Utgå från tidigare erfarenhet

Att jämföra tidigare och liknande patientfall bidrar till ökad färdighet i att avgöra hur sjuk en patient kan vara. Flera studier påpekar att förmågan till triagering bygger på personlig kapacitet och erfarenhet. Samtidigt framkommer det att det saknas bevis för att erfarenhet ökar noggrannhet i triagering (Reay et. al. 2019; van Laarhoven, Lansink, van Heijl, Lichtveld & Leenen 2014). Det finns flera olika överväganden som påverkar valet att välja rätt vårdnivå. Van Laarhoven et al. (2014) diskuterar ambulanssjuksköterskors personliga preferenser som baseras på tidigare erfarenheter. Vidare beskriver studien att erfarenhet handlar om en förmåga till omedelbar intervention när enskilda patienter hade högre risk för snabbt insjuknande.

Medvetna avsteg från riktlinjer

Det finns sårbara grupper som tenderar att över- eller undertriageras. Två grupper urskiljer sig, barn och äldre över 55 år. Barn tenderar att övertriageras då rädslan för att göra fel och missa något är stor. Bedömningsinstrument för barn är ofta utarbetade efter vuxna parametrar och korrelerar dåligt på barn. Svårigheten att ha ett väl utarbetat bedömningsinstrument för barn och erfarenheten i att behandla och vårda barn är begränsad vilket gör triageringen osäker (McCarthy et al. 2016). Även äldre patienter över femtiofem år anses vara en sårbar grupp. En grupp som ofta undertriageras. Artiklarna belyser svårigheter att omhänderta äldre patienter och erbjuda vård då de ofta

(17)

13

har särskilda behov relaterat till fysiologiska begränsningar och kognition. Att fokusera på bara en bedömningsmetod räcker oftast inte vid bedömningar av äldre, då det är viktigt att ha en helhetssyn. Många äldre intar läkemedel som påverkar hjärtkärlsystemet vilket gör de fysiologiska förändringarna inte märks förrän det föreligger en hotande svikt (Newgard et al. 2014).

Andra medvetna avsteg från riktlinjer gäller i vårdmöten då patientens tillstånd samt avstånd till sjukhus. Osäkerhet inför längre transporttid till rätt vårdnivå leder till medveten undertriagering för att motivera transport till närmsta sjukhus, istället för transport till specialistsjukhus. Det finns även en oro över brister i den egna kompetensen och förmågan att bedöma som leder till avsiktlig undertriagering (Durham 2017). Bristen på ett tillförlitligt och säkert system ökar osäkerheten vid bedömning och triagering vilket leder till att patienten transporteras till fel vårdnivå. Ökande kostnader beskrivs också för vården och minskade resurser till de som behöver vården bättre (van Laarhoven et al. 2014; McCarthy et al. 2016).

Utveckla klinisk kompetens

Som en del i en förbättrad triageprocess finns det ett stort behov av simuleringsträning. Simuleringsträning är en bra modell för kompetensutveckling och ett viktigt verktyg för att utveckla kliniska kompetenser. Att få träna på händelser som inte inträffar så ofta i vår yrkesutövning ger ambulanssjuksköterskan en säkerhet i osäkerheten (Lennquist et al. 2013). Även Reay et al. (2019) pekar på att simuleringsträning är ett bra verktyg för att öka självförtroende och utveckla kompetensen. Ett annat sätt att utveckla yrkeskompetensen diskuteras av Hörberg, Jirwe, Kalén, Vicente och Lindström (2017), i form av ett effektivt mentorskap som kan skapa förutsättningar för samarbete och reflektion. Men även utveckling av interprofessionella relationer som kan förbättra patientbedömningen.

Mod

Att vara nära och se den drabbade lida är en del av yrkesutövningen men likväl svårt att distansera sig. Det krävs mod och medvetenhet i vårdmöten. Bedömningar ska ske objektivt samtidigt som beslut baseras på patientens upplevelse.

Vara nära och se den drabbade lida

Att vara först på skadeplats och omhänderta skadade associeras med utförandet av en insats som karakteriseras som heroiskt. Elmqvist, Brunt, Fridlund och Ekebergh (2010) beskriver detta som en hjälte som själv befinner sig i en utsatt situation där behovet av egna sinnen, kunskap, kapacitet och framför allt att lugn måste bevaras för att upprätthålla en balans mellan liv och död. Studien visar att det krävs mod och medvetenhet för att vara nära den skadade, men att vara nära visade sig även vara ett ökat intryck av fruktan men även rädsla, det vill säga medvetenhet om att bära ansvaret över en annans liv. Akut omhändertagande av den sjuka patienten beskrivs som en ömsesidig och emotionellt emottagande av känslor och tankar även för ambulanssjuksköterskor. Detta beskrivs som interpersonlig relation och samarbete, att vara nära och se de drabbade lida väcker känslosamma tankar som kan förknippas med

(18)

14

minnen som måste uppmärksammas. Lidandet för patienten beskrivs även vid andra vårdmöten. Det kan gälla då osäkerheten vid bedömning och triagering leder till att patienten transporteras till fel vårdnivå (van Laarhoven et al. 2014; McCarthy et al. 2016).

Beslut baseras på patientens upplevelse

Reay et al. (2019) kommenterar att bedömningar som görs skall vara så objektiva som möjligt, men ändå skall beslutet baseras på patientens enskilda subjektiva upplevelse. Även Abelsson, Lindwall, Suserud och Rystedt (2018) diskuterar att ambulanssjuksköterskans reflektion över sina egna känslor gör det möjligt att känna en medkänsla för patienten. I akuta situationer beskrivs detta som ett konstruktiv agerande, men även som ett intresse för patientens bästa.

Beslut baseras på patientens upplevelse

Reay et al. (2019) kommenterar att bedömningar som görs skall vara så objektiva som möjligt, men ändå skall beslutet baseras på patientens enskilda subjektiva upplevelse. Även Abelsson, Lindwall, Suserud och Rystedt (2018) diskuterar att ambulanssjuksköterskans reflektion över sina egna känslor gör det möjligt att känna en medkänsla för patienten. I akuta situationer beskrivs detta som ett konstruktiv agerande, men även som ett intresse för patientens bästa.

Utsatthet

I arbetet som ambulanssjuksköterska uppstår situationer som kännetecknas som utsatthet. Bristande riktlinjer och triagering kan försvåra utsattheten. Ambulanssjukvården präglas av ensamhet och stress, och behovet av kollegialt stöd är nödvändigt för att underlätta ambulanssjuksköterskans vardag.

Bristande riktlinjer och triagering

Riktlinjer inom ambulanssjukvård kan upplevas som restriktiva och även otydliga då snabba beslut på olycksplatser inte alltid stöds och senare ifrågasättas av det mottagande sjukhuset (Abelsson & Lindwall 2012). En studie uppmärksammar att det prehospitala omhändertagande av barn är en utmaning, speciellt i relation till bristande riktlinjer. Omhändertagande av barn blir inte rutin och det handlar nästan alltid också om att möta oroliga föräldrar och anhöriga. Benämningen barn ger en otydlig beskrivning av en patientkategori som innefattar en nyfödd till en snart fyllda artonåring. Anatomi, fysiologi samt mental utveckling skiljer sig mycket kraftigt åt under ett barns olika utvecklingsfaser, trots att alla faser hamnar under kategorin barn och barns utveckling. Bemötandet av en femåring skiljer sig väsentligt åt jämfört med en femtonåring trots att båda är barn. Triageringssystem är inte utarbetade efter barns anatomi och fysiologi utan de flesta system är utarbetade utifrån vuxenparametrar vilket gör triageringen osäker och missvisande (Ibid 2016).

En annan studie uppmärksammar att det finns signifikanta skillnader i omhändertagande och triagering mellan män och kvinnor, men att det även finns åldersskillnader i triageringen. En anledning till detta är att följsamhet till parametrar inte utvärderades på

(19)

15

samma sätt, endast var fjärde patient i studien utvärderades enligt riktlinjerna (Rubenson Wahlin, Lindström, Ponzer och Vicente 2018). Lennquist et al. (2013) påpekar att feltriagering är oundvikligt när symptom och etiologi inte alltid stämmer överens. Den första triageringen som ambulanssjuksköterskor gör är dock viktig, den ligger till grund för en rad beslut som i slutändan spelar stor roll för patienten.

Ensamhet, stress och behov av kollegialt stöd

Hörberg et al. (2017) definierar yrket som ambulanssjuksköterska som ett arbete präglat av ensamhet och ansvar för patientvård i varierande och oförutsägbara miljöer, och ofullständigt kollegialt stöd i större omfattning än till exempel avdelningsarbete. Studien påpekar behov av stöd för att kunna utveckla en personlig och professionell kompetens, särskilt till ambulanssjuksköterskor som är nyexaminerade, eftersom första året i yrkesutövningen förknippas med osäkerhet, bristfällighet och självtvivel. Detta kan ha avgörande konsekvenser för patientsäkerheten. Även en annan studie påpekar hur den personliga kapaciteten påverkar ett beslut, särskilt i bemärkelse hur erfaren och trött ambulanssjuksköterska är (Reay et al. 2019).

Det finns ett behov av att få bekräftelse i bedömningen, delvis för att bearbeta vårdmötet mentalt och kunna gå vidare, men feedbacken och det kollegiala stödet gav även kunskap och förberedelse inför nästa händelse. Att arbeta med kollegor med samma kompetens och med mer erfarenhet gör arbetet enklare. Arbetet kan kännas ensamt och som att hela världen ligger på axlarna, då är arbetet både svårt och krävande. Arbetet i ambulanssjukvård är ensamt men det är en styrka i att arbeta med personal från andra specialiteter, till exempel intensivvård eller anestesi där diskussioner om fysiologi och medicin kunde föras på en högre nivå. En känsla av säkerhet framkom också om arbetet utfördes tillsammans med en kollega med samma specialistutbildning. Känslan av att vara ensam och sårbar minskade. Två specialistutbildade sjuksköterskor kompletterar varandra, har liknande tankemönster. Idéer och tankemönster återspeglades på en avancerad nivå. Känslan av ensamhet fanns oftare med när specialistutbildade sjuksköterskan arbetade tillsammans med någon med lägre medicinsk kompetens. Medicinska beslut fattades utan diskussion oftare när ambulanssjuksköterskan arbetade tillsammans med någon utan legitimation jämfört med om kollegan var legitimerad (Abelsson & Lindwall 2012).

Vid smärta hos patienten, framförallt när patienten är ett barn, ökar stressen hos ambulanssjuksköterskan. Stressen är relaterad till låg erfarenhet av barn med smärta samt förtrogenhet med smärtstillande läkemedel till barn (Rising Holmström et al. 2017). Även Holmes, Jones, Brightwell och Cohen (2017) påpekar att stress är ett välkänt fenomen inom alla prehospitala yrken, både nationellt och internationellt. Den prehospitala miljö har en större betydelse än faktorer på individnivå. I syfte att minimera stress påvisar studien att utbildningar bör samordnas till all personal som jobbar prehospitalt och inte på individnivå. Arbete under svåra och komplexa situationer med flera skadade visade sig vara ytterligare en faktor som påverkar förmågan till koncentration. Hörberg et al. (2017) poängterar vikten av kollegialt stöd som karakteriseras av en gemensam reflektionsförmåga där olika patientsituationer kan diskuteras. Detta för att skapa en förutsättning för utveckling av interprofessionella relationer och kompetens, men även en förbättrad patientbedömning.

(20)

16

DISKUSSION

Metoddiskussion

Studien är en systematisk integrerad litteraturöversikt som är beskriven av Whittemore och Knafl (2005). Forskningsmetoden beskrivs som en av de bredaste metoder som möjliggjorde kombination av både empirisk och teoretisk litteratur. Metoden valdes på grund av att den ansågs svara mot studiens syfte. För att kunna få en bredare förståelse för metoden studerades den grundligt innan bearbetning av insamlad data och analys gjordes.

Målet med systematisk undersökning är att minimera risken för slump och fånga relevanta frågeställningar som påverkade studiens resultat (SBU 2017a). Petersson (2017, s. 259) skriver att den valda metoden kan vara betydande för studiens trovärdighet. Fördelen med att göra en integrerad litteraturstudie var användning av artiklarna med kvalitativ och kvantitativ ansats. Detta ser författarna som en fördel vilket resulterar i ökning av studiens trovärdighet. Med hjälp av den valda metoden kunde resultat från olika studier sammanställas.

Studiens material är framtaget både ur medicinska och vårdvetenskapliga databaser. Ambition var att använda vårdvetenskapliga artiklar, men i studien användes även artiklarna ur medicinska aspekter för att öka studiens tillförlitlighet. Detta anser författarna är studiens styrka.Databaser som användes i studien var Cinahl och Pubmed eftersom författarna var mest bekanta med dessa. Precisering av forskningsproblemets omfattning och avgränsningar är viktiga moment i studien eftersom detta påverkar litteratursökningens omfattning (Willman, Bahtsevani, Nilsson & Sandström 2016, s. 61). Förutsättningar för att göra en litteraturstudie av god kvalité är att det skall finnas tillräckligt med studier vars innehåll kan identifieras, analyseras och användas som underlag för olika bedömningar och slutsatser (Forsberg & Wengström 2016, s. 26). Under sökningsprocessen eftersträvades originalartiklar med vetenskapligt innehåll. Detta anser författarna var en utmaning och studiens svaghet eftersom det inte fanns tillräckligt med artiklar vars innehåll i kombination med avgränsningar av inklusions- och exklusionskriterier kunde svara på studiens syfte. Under urvalsprocessen valdes artiklar efter läsning av abstrakt, detta anses vara en annan svaghet i studien eftersom andra relevanta artiklar kunde missas.

Vald granskningsmall användes på grund av att författarna upplevde den som hanterbar och användbar för att uppfylla kriterier gällande tillförlitlighet och vetenskaplig kvalité. Varje artikel granskades systematiskt från bakgrund till slutsats med hjälp av checklistor. Protokoll användes som stöd för att kunna bedöma artiklarnas kvalité från låg till hög. Möjligen kan granskningsmallen ses som en svaghet i studien eftersom granskningen gjordes subjektivt. Därför gjordes granskningen initialt enskilt av författarna och sedan jämfördes den sinsemellan, för att värdefull information inte skulle missas. Eftersom båda författarna dagligen arbetar som vårdare i ambulanssjukvård kan förförståelsen ha varit svår att helt kontrollera. Dock har författarna under hela uppsatsarbetet tillsammans med handledaren reflekterad över risker med förförståelsen och att tolka in personliga erfarenheter. Detta i syfte att medvetandegöra varandra och sträva att ta kontroll över fördomar och slentrianmässig förståelse av fenomenet. En annan svaghet i studien är att artiklarna som redan är

(21)

17

tolkade av artikelförfattarna har tolkats ännu en gång av författarna, men även översättning från engelska till svenska kan leda till att en del information misstolkas. Därför eftersträvades noggrannhet vid granskningen av artiklarna så att innehållet inte blev ändrad. Möjligen kunde en intervjustudie gjorts istället som i detta fall kunde vara mer balanserad och av mer kvalité. Trots detta valdes en integrerad studie på grund av den beskrevs som mer praktiskt och komplementär samt att resultatets trovärdighet förstärks (Borglin 2017).

Överförbarhet handlar om i vilken grad en studie kan föras över till olika kontexter. En tydlig beskrivning av studiens resultat samt säkring av trovärdighet och pålitligheten kan överförbarheten underlättas, dessutom krävs även en tydlig beskrivning av datainsamling och analysprocessen (Graneheim & Lundman 2004; Mårtensson & Fridlund 2017). Författarna anser att resultaten kan överföras till andra sammanhang och dessutom vara användbar för ambulanssjukvården i Sverige. Dock ses ett behov av mer forskning kring fenomenet om resultatet skall kunna överföras i internationella sammanhang, eftersom ambulanssjukvården kan se olika ut i andra länder, både vad det gäller kompetens, organisation och utrustning.

Resultatdiskussion

Oavsett om studien är gjord i Sverige eller internationellt är upplevelsen hos ambulanssjuksköterskan att erfarenheten av trauma är låg, behandlingsriktlinjer och triageringskriterier otydliga och svårarbetade. Sammantaget leder detta till avsteg som kan ifrågasättas av mottagande enheter. Detta leder vidare till en osäkerhet och stress som påverkar vårdandet av den drabbade patienten negativt samt även påverkar val av vårdnivå. Resultatet visar att erfarenhet och kompetens är avgörande vid traumahändelser där beslut fattas under tidspress och under komplicerande förhållanden. I resultatet synliggöras vårdandets nyanser då det gäller ambulanssjuksköterskans omhändertagande av patient i samband med trauma, närmare bestämt under fyra kategorier med tillhörande subkategorier. Resultatdiskussionen fokuserar på kategorierna, Förberedelser, Strategier och kompetens och Utsatthet.

Förberedelse

Resultatet tydliggör ett vårdande som bygger på anpassningsförmåga och flexibilitet hos den enskilda ambulanssjuksköterskan. Att behålla fokus och ha kontroll är något som krävs av ambulanssjuksköterskan. Handlingsberedskap och att vara förberedd på förändringar är centralt vid varje vårdmöte. I varje vårdmöte finns det olika fakta som ambulanssjuksköterskan ska uppfatta, hantera och värdera samtidigt som vårdrummet ska präglas av en lugn och positiv anda. Detta har också diskuteras av Larsson och Engström (2013) där de intervjuade ambulanssjuksköterskorna beskrev vikten av att förbereda sig inför varje vårdmöte. Förberedelserna kunde bestå av genomgång av behandlingsriktlinjer, samtal med kollegan om fördelning av arbetsuppgifter. Ambulanssjuksköterskorna menade också att verkligheten sällan motsvarade vad de egentligen förberett sig på.

Strategier och kompetens

Den personliga kapaciteten påverkar ambulanssjuksköterskans beslut som i sin tur speglar erfarenheten i ambulansbesättningen. Den aktuella studien visar att förberedelse

(22)

18

och erfarenhet minskar stress och ökar möjligheten att vara förberedd på det oförberedda. Tidigare erfarenheter bidrar till igenkänning av händelser. Igenkänning bidrar till ett ökat fokus och ett antal tänkbara scenarion är utarbetade för att upprätthålla beredskapen för det okända. Detta har också diskuteras av Holmberg och Fagerberg (2010) där förberedelserna beskrevs som att möta den drabbade utan förutfattade meningar men samtidigt ha en plan för vårdmötet. Att skapa sig en bild av patientens upplevelse och använda den i vårdmötet.

Resultatet visar också att följsamheten till behandlingsriktlinjer samt triagering är svag. Det görs medvetna avsteg. En medveten undertriagering, på grund av oro för en förlängd transporttid vid korrekt triagering och hänvisning till ett större sjukhus längre bort, ger en kortare transporttid till det lokala sjukhuset. Detta motsäger Andersson Hagiwara, Suserud, Andersson-Gare, Sjökvist, Henricsson och Johnsson (2014) och beskriver detta som hot mot patientsäkerheten i ambulansen. Istället diskuteras behandlingsriktlinjer som ett beslutstöd vilket minskar risken för felbedömningar och vårdlidande.

Riktlinjerna finns förvisso för att underlätta det medicinska arbetet med patienten men riktlinjerna kan upplevas som restriktiva och otydliga och kan ifrågasättas på mottagande sjukhus. Anledningen till avsteg upplevs vara oro för bemötandet på akuten, oro över den egna kompetensen eller snarare bristen på kompetens. Bedömningen är en förutsättning för beslut om åtgärder och det har visat sig vara både svårt och komplicerat att bedöma traumafall. Rätt triagering ger rätt fördelning av resurser. I situationer när patienten är kritiskt sjuk finns det inte alltid tillräckligt med resurser. Den kritiska situationen startar en kedja av stressreaktioner hos ambulanssjuksköterskor som påverkas av omkringliggande faktorer såsom utebliven effekt av behandling, anhörigas förväntningar och oron för att inte hantera situationen (Bohström, Carlström & Sjöström 2015).

Föreliggande resultat uppmärksammar också att mer träning ger praktiska färdigheter som kan tillämpas men feedback från varje traumafall behövs för att analysera och utvärdera omhändertagandet. Detta resultat stärks av tidigare forskning som rapporterar att analys och feedback ger ambulanspersonalen större möjligheter till ett reflekterande tankesätt vid nästa händelse (Rehn, Eken, Jorstad Krüger, Steen, Skaga, Lossius 2009; Durham 2017).

Simuleringsträning framkommer som en betydelsefull modell för att utveckla klinisk kompetens. Resultatet pekar på att många ambulanssjuksköterskor inte anser sig ha tillräcklig utbildning eller erfarenhet när det gäller omhändertagande av trauma. I simulerad traumaövning, som gjordes för att utvärdera omhändertagande, visade det sig att viktiga bedömningar eller åtgärder för att rädda patientens liv inte gjordes. Utbildning, kunskap och erfarenhet är avgörande för ambulanssjuksköterskor i prehospital akutsjukvård. Särskilt viktigt är detta i akuta och utdragna traumasituationer där beslut och vårdåtgärder fattas under tidspress.

Utsatthet

Gilleland, McGugan, Brooks, Dobbins och Ploeg (2013) menar också att simulering är ett användbart verktyg inte bara för att öva utan också för att utbyta kunskaper och

(23)

19

färdigheter mellan erfarna och mindre erfarna kollegor. Wihlborg, Edgren, Johansson och Sivberg (2015) påpekar vikten av kollegialt stöd och menar att en erfaren och kompetent kollega har positiv effekt på den personliga kompetensen. Förutom utvecklingen av positiva relationer bidrar det kollegiala stödet även till en starkare självkänsla och säkerhet i yrket. Det förekommer få allvarliga traumafall i Sverige vilket leder till en sårbarhet hos ambulanssjuksköterskan som påverkar bedömningen och ökar den negativa stressen. Mer träning leder till fler praktiska färdigheter vilket kan öka det reflekterande tankesättet.

Sammanfattningsvis kan antas att det är både svårt och komplicerat att bedöma traumafall, det finns försvårande faktorer, både innan och vid händelseplatsen men även vad gäller anatomi och fysiologi såsom ålder. Händelse där barn är involverade visade sig vara stressande både på en personlig och professionell nivå, vilket gav ambulanssjuksköterskan en ökad självkritik (Wihlborg et al. 2015; Bohström, Carlström & Sjöström 2015).

Hållbar utveckling

Sociala, ekonomiska och miljömässiga dimensioner är aspekter som definierar en hållbar utveckling. En utveckling som handlar om att tillfredsställa människors behov och hälsa samtidigt som inte riskera nästkommande generationens möjlighet att riskera sina behov (Sandman & Kjellström 2013, s.338; Pellmer, Wramner, & Wramner, 2012 s. 207). I studiens resultat framkommer att ambulanssjuksköterskor strävar efter kontroll över situationen i det okända, samtidigt som att de är förberedda på förändringar i varje situation. Detta kan beskrivas som påfrestande och generera en ökad stress hos ambulanssjuksköterskor (Holmes et al. 2017) som i längden inte blir hållbart, eftersom det har en påverkan på sjukskrivningar, vilket är ett av bidragen till ökade samhällskostnader.

En annan faktor som är viktigt att belysa är förmåga till beslutfattande och därefter prioritera patienter till rätt vårdnivå. Den befintliga och tillförlitliga triageringssystemet upplevdes inte som självklar, vilket förutom osäkerheten hos ambulanssjuksköterskor ökade även onödigt lidande hos patienter på grund av val av fel vårdnivå. Durham (2017) och Högberg et al. (2017) diskuterar kompetens hos ambulanssjuksköterskor. Kompetens i ambulanssjukvården har betydelse för sjukvården men även för samhället. Bristande kompetens kan leda till patientskador men även en ökad belastning för sjukvården. Idag strävar sjukvården att minimera risken för vårdskador, som självklart påverkar patientens återhämtning, men även minskad arbetsbelastning för sjukvården. Minskad arbetsbelastning innebär att sjukvårdens resurser utnyttjas på ett tillfredställande sätt vilket i sin tur bidrar till minskade samhällskostnader.

Den initiala triageringen har inflytande på hållbar utveckling och har en avgörande roll i hur vårdresurser skall utnyttjas. I studien framkommer att ambulanssjuksköterskor medvetet undertriagerar patienter i syfte att välja närmaste sjukhus. I samband med detta diskuterades ökade transportkostnader som påverkade samhällsekonomin (Voskens et al. 2018; van Laarhoven et al. 2014; Durham 2017).

(24)

20

SLUTSATSER

Med denna studie vill författarna belysa vikten av prehospitalt omhändetagande i samband med trauma. Studien tar upp flera viktiga aspekter för vårdande. Resultatet består av ett antal studier som beskriver utmaningar som ambulanspersonal kan stöta på. Att generalisera det prehospitala vårdmötet i samband med trauma kan möjligen inte göras med denna studie eftersom varje händelse är unik och kan påverkas av flera yttre faktorer och förutsättningar. Detta innebär att ambulanspersonal i situationer måste anpassa sig efter specifika händelser som de inte kan förutse. Förberedande arbete är viktigt och har flera positiva konsekvenser för sjukvården. Fler studier är därför nödvändiga för att kunna identifiera viktiga aspekter som ambulanssjuksköterskor kan använda sig av.

Kliniska implikationer

Resultatet från den aktuella studien visar att prehospitalt omhändertagande i ambulanssjukvården i samband med trauma är komplext och ingen situation liknar den andra. Ambulanssjuksköterskas vårdande blir aldrig rutinmässigt. Utifrån resultatet kan följande slutsatser dras:

 Att arbeta med en kollega som innehar en specialistutbildning gör vårdandet mindre sårbart jämfört med att arbeta med en kollega med lägre medicinsk kompetens.

 Simuleringsträning är en bra modell för kompetensutveckling och ett viktigt verktyg för att utveckla den vårdande kompetensen.

 Bedömningsinstrument för barn bör anpassas efter barns anatomi och fysiologi.  Att samordna utbildningar och simuleringsträningar centralt möjliggör att

(25)

21

REFERENSER

Abelsson A, Lindwall L, Suserud B-O, Rystedt I. (2018). Ambulance Nurses' Competence and Perception of Competence in Prehospital Trauma Care. Emerg Med Int. 2018 Apr 23;2018:5910342. doi:10.1155/2018/5910342. PMID: 29850251; PMCID: PMC5937596

Abelsson A. & Lindwall L. (2012). The Prehospital assessment of severe trauma patients`performed by the specialist ambulance nurse in Sweden - a phenomenographic study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2012 Sep 18;20:67. doi:10.1186/1757-7241-20-67. PMID: 22985478; PMCID: PMC3509036

Ahl, C., & Nyström, M. (2012). To handle the unexpected - the meaning of caring in pre-hospital emergency care. International emergency nursing, 20(1), 33–41.

https://doi.org/10.1016/j.ienj.2011.03.001

Andersson Hagiwara M. & Wireklint Sundström B. (2016). Vårdande och systematisk bedömning. I Prehospital akutsjukvård. 2. uppl., Stockholm: Liber.

Andersson Hagiwara, M., Suserud, B-O., Andersson-Gare, B., Sjökvist, B., Henricsson, M., & Johnsson, A. (2014). The effect of a computerised decision support system (CDSS) on compliance with the prehospital assessement process: Results of an interrupted time-series study. BMC Medical Informatics and Decision Making,14, DOI:10.1186/1472-6947-14-70.

Bohström, D., Carlström, E., & Sjöström, N. (2017). Managing stress in prehospital care: Strategies used by ambulance nurses. International emergency nursing, 32, 28–33.

https://doi.org/10.1016/j.ienj.2016.08.004

Bremner A., Wireklint Sundström B. (2019). Vårdrum – Ett vårdande rum. I Elmqvist, Carina & Almerud Österberg, Sofia (red.) (2019). Akut omhändertagande av trauma: på skadeplats och akutmottagning. Andra upplagan Lund: Studentlitteratur.

Borglin G. (2017). Mixad metod – en introduktion. I Henricson, Maria (red.) (2017). Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. Andra upplagan Lund: Studentlitteratur.

Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning (2020). PHTLS: prehospital trauma life support. Ninth edition.

Candefjord S, Buendia R, Caragounis EC, Sjöqvist BA, Fagerlind H. (2016). Prehospital transportation decisions for patients sustaining major trauma in road traffic crashes in Sweden. Traffic Inj Prev. 2016 Sep;17 Suppl 1:16-20. doi:10.1080/15389588.2016.1198872. PMID: 27586097.

Dahlberg, K. & Segesten, K. (2010). Hälsa och vårdande: i teori och praxis. 1. utg. Stockholm: Natur & Kultur.

Figure

Figur 1. Flödesschema över urvalsprocessen.
Tabell 2. Beskrivning av kategori och subkategori.

References

Related documents

The theoretical oscillator strengths are in very good agreement with the experimental data and complement the missing transitions of the experimental data up to n = 7 from even and

(2007b) anser också att ett krav för att en vårdande relation mellan sjuksköterska och patient ska kunna skapas är att både självrespekt och respekt för varandra finns, något

Man skulle kunna beskriva det som att den information Johan Norman förmedlar till de andra är ofullständig (om detta sker medvetet eller omedvetet kan inte jag ta ställning

För myndigheter med stor spridning inom inköpen kommer detta arbete inte enbart vara initialt utan kommer innebära en ökad arbetsbelastning. Samma gäller uppföljning av

The Strindberg feud started with a fiery attack by the famous author August Strindberg on leading figures in the Swedish public sphere, primarilyVerner von Heidenst:am and

Maratonloppet uppfanns till de första moderna olym- piska spelen 1896.. Enligt sägnen skulle grekerna efter att ha besegrat den persiska invasionshären vid Marathon en höstdag

Detta görs genom att skapa datormodeller och utföra beräkningar med data från modellerna för att sedan i första led påvisa samma kritiska punkter som NVA har bekräftat

Measurement of Crack Opening Displacement in Damaged Composite Aerospace Laminates Using ESPI.. Mohamed Sahbi Loukil 1, 2 , Janis Varna 2 and Zoubir