Humanvetenskapliga Institutionen Högskolan i Kalmar
391 82 Kalmar
Kurs: Omvårdnad – uppsats 15hp (OM3480) Datum: 2009-06-01
BEMÖTANDET VID SMÄRTA
Känslan av att inte bli trodd kan vara svårare att
bära än själva smärtan
Malin Andersson och Johanna Sjöström
Handledare: Ulla Peterson Ej avsett för publikation Justerat och godkänt
Datum……… Examinator: Birgitta Marklund
Humanvetenskapliga Institutionen Högskolan i Kalmar
391 82 Kalmar
Kurs: Omvårdnad – uppsats 15hp (OM3480)
BEMÖTANDET VID SMÄRTA, Känslan av att inte bli trodd kan vara svårare
att bära än själva smärtan.
Malin Andersson och Johanna Sjöström
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Smärta är en subjektiv upplevelse som kan vara svår att beskriva i ord och kan därför vara svår att förstå. Att bemöta patienter i smärta på ett etiskt riktigt sätt ingår i
sjusköterskans yrkeskompetens. Patienter med smärta är de enda som kan berätta vad ett gott bemötande är och Syftet blev då att belysa patienters upplevelser av sjuksköterskans
bemötande vid smärta. Metod: En systematisk litteraturstudie användes som metod. Sökningar i databaser samt i referenslistor i artiklar genomfördes. Artiklar som tog upp patienters upplevelser av sjuksköterskans bemötande vid smärta inkluderades. Det resulterade i tio artiklar som granskats och bedömdes relevanta för studiens syfte. Dessa artiklar
analyserades med hjälp av en innehållsanalys. Resultat: Patienter med smärta upplevde att när empati och bekräftelse fanns i sjuksköterskan bemötande lindrade det deras lidande. Att patienten kände att sjuksköterskan brydde sig och trodde på dem var det viktigaste i
bemötandet. Patienterna upplevde att de blivit dåligt bemötta när sjuksköterskan upplevdes som okunnig, otillgänglig och när hon inte gav adekvat information till patienterna.
Slutsats: Vår slutsats är att patienter med smärta upplevde att ett gott bemötande lindrade deras lidande.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. Inledning ...1 2. Bakgrund ...1 2.1. Smärta ...1 2.2. Bemötande ...2 2.3. Empati ...2 2.4. SAUK modellen ...3 3. Problemformulering ...3 4. Syfte ...4 5. Metod ...4 5.1. Inklusionskriterier ...4 5.2. Exklusionskriterier ...4
5.3. Sökningsförfarande och urval ...4
5.4. Kvalitetsgranskning ...5
5.5. Dataanalys ...6
5.6. Etiskt resonemang ...6
6. Resultat ...7
6.1. Empati och icke – empati ...7
6.2. Bekräftelse och icke – bekräftelse ...8
6.3. Tid och icke – tid ...10
6.4. Information och icke – information ...10
6.5. Kunskap och icke – kunskap ...12
7. Diskussion ...13 7.1. Metoddiskussion ...13 7.2. Resultatdiskussion ...15 8. Slutsats ...20 Referenslista ...21 Bilaga 1. Sökdiagram Bilaga 2. Artikelmatris
Bilaga 3. Granskningsmall för kvalitativa studier Bilaga 4. Granskningsmall för kvantitativa studier
1
1. Inledning
Smärta förekommer i alla åldrar och vid de flesta diagnoser. Smärtan är en subjektiv
upplevelse och det finns olika sätt att uttrycka den på eftersom alla människor är unika. För att kunna lindra smärtan på bästa sätt är det av stor vikt att sjuksköterskan har goda kunskaper om smärtlindring och om hur smärta kan upplevas. Sjuksköterskan kan endast förstå den unika upplevelsen av smärta och lindra denna genom interaktion med patienten. Bemötandet från sjuksköterskan spelar därför en viktig roll i omvårdnaden för att patienten ska kunna känna att sjuksköterskan vårdar utifrån patientens behov. Enligt ICN’s etiska kod för sjuksköterskor är de grundläggande ansvarsområden för sjuksköterskan att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa samt lindra lidande (International council of nurses, 2000).
Under vår verksamhetsförlagda utbildning upplevde vi att patienter med smärta bemöttes olika av sjuksköterskor och upptäckte även problematiken kring smärtlindring. Vi ville därför undersöka vad som finns beskrivet om hur patienter upplever bemötandet vid smärta.
Vi valde detta område på grund av våra egna erfarenheter som patienter och studenter då vi har upplevt flera mindre bra bemötande från vårdpersonal vid omvårdnad av patienter med smärta. Då vi snart är legitimerade sjuksköterskor, och med stor sannolikhet kommer att vårda patienter med smärta, kände vi att vi behövde få mer kunskap om hur patienter upplever smärta och bemötande i vården. Detta för att på bästa sätt kunna lindra lidande och smärta.
2. Bakgrund
2.1 Smärta
Westerling (2004) tar upp The International Association for the Study of Pain (IASP) definition på smärta som lyder:
Smärta är en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse, som vi förknippar med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada eller beskriver som en sådan skada. (s.54) Smärta är en subjektiv upplevelse och intensiteten av den upplevda smärtan finns det inga objektiva mätmetoder för. Det finns många faktorer som påverkar hur den drabbade beskriver sin smärta, t.ex. ålder, intellekt, social och etnisk tillhörighet, tidigare medicinska upplevelser och den aktuella situationen. Rädsla för att ha drabbats av en allvarlig sjukdom kan få en person att överdriva eller förneka sin smärtupplevelse. Praktiskt kliniskt skiljer man mellan
2 akut smärta som varar mindre än en månad och oftast kan behandlas effektivt, och långvarig smärta som är en komplex diagnos. Här krävs det ett team av sjukgymnast, kurator och psykolog, förutom sjuksköterska och läkare, runt patienten för att komma till rätta med smärtproblematiken. Smärtan delas in i fyra undergrupper beroende på vad som har utlöst smärtan och behandling väljs utifrån vilken mekanism som har utlöst smärtan.
Nociceptiv smärta är utlöst av någon vävnadsskada och kan vara akut eller långvarig. Om den akuta smärtan inte behandlas kan det leda till en sänkt smärttröskel som i sin tur kan medföra somatiska komplikationer men även emotionella såsom ängslan och oro. Cancerrelaterad och dysfunktionell smärta ingår i långvarig smärta. Neuropatisk eller neurogen smärta orsakas av en perifer skada på en känselnerv och leder till minskad känsel och en smärtkänslighet vid endast lätt beröring av huden. Denna typ av smärta kan vara både akut eller långvarig. Psykogen smärta innefattas av psykiatriska sjukdomstillstånd. Idiopatisk smärta kallas de smärtsyndrom som inte har någon känd orsak (Grefberg & Johansson, 2007).
2.2 Bemötande
Vad som definierar ett bra bemötande är komplicerat. Enligt Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005) handlar ett bra bemötande om att
sjuksköterskan ska kommunicera med patienter på ett respektfullt, lyhört och empatiskt sätt. Ett bra bemötande beskrivs även bestå av att ge rätt information vid rätt tidpunkt, stöd och vägledning till patienten, samt främja patientens delaktighet i vård och behandling. Att bemöta och behandla en patient med respekt innebär att se patienten som en människa med eget liv, och inte bara som ett nummer eller en arbetsuppgift (Kristoffersen & Nortvedt, 2006).
Vi anser att ett bra bemötande även innebär att ha förmåga att känna empati för patienten och att vårda på ett sätt som bekräftar patienten och dennes känslor.
2.3 Empati
Empati är att känna med någon som upplever något och att kunna leva sig in i dennes
situation. Det är en förmåga som speciellt vårdare bör utveckla för att kunna visa sympati som innebär att visa omsorg om någon annan genom handling (Malmsten, 2007). Holm (1988) beskriver empati som att känslomässigt eller upplevelsemässigt veta vad en annan människa känner i ett givet ögonblick i dennes privata värld. Vidare menar hon att när man känner empati för någon får man en plötslig kunskap eller insikt om den andres känsloläge. Att kunna
3 leva sig in i en annan människas känslor handlar i omvårdnaden om att se patientens lidande och inte skapa mer lidande än vad som redan existerar. Med detta menas exempelvis att sjusköterskan tar det försiktigt när hon lägger om ett sår eller vänder en gammal människa med stel kropp eftersom hon vet att detta kan orsaka smärta och onödigt lidande
(Kristoffersen & Nortvedt, 2006).
2.4 SAUK – Modellen
Som teoretisk referensram för vår studie har vi valt att använda SAUK – modellen som
beskrivs av Gustafsson (1997). Modellen innehåller fyra omvårdnadsmål i syfte att bevara och befrämja patientens livskompetens, förmågan till att skapa ett gott liv.
S-fasen, där S står för sympati. I denna fas är omvårdnadsmålet att uttrycka sympati för patienten genom omvårdnadshandlingarna: dela patientens oro, visa medkänsla och
manifestera omvårdnad för den unika patientens välbefinnande, lycka och meningsfulla liv. A-fasen, där A står för accepterandeskapande. I denna fas är omvårdnadsmålet att skapa en tillåtande dialog med patienten genom omvårdnadshandlingarna: tillåta patienten att uttrycka det hon vill och anser viktigt, som tankar, känslor, förhoppningar, föreställningar, önskningar, frågor och misslyckanden.
U-fasen, där U står för upplevelsemässig innebördsförvärvande. I denna fas är omvårdnadsmålet att införskaffa kunskap om hur patienten upplever sin situation.
Omvårdnadshandlingarna består av att omvårdaren inhämtar kunskap om upplevelser genom patienten och från den människa patienten är och vill vara, i kombination med omvårdarens egen erfarenhet.
K-fasen, där K står för kompetensmanifesterande. I denna fas är omvårdnadsmålet att tydliggöra patientens livsplan (meningen med livet), repertoar (förmågan till att kunna skapa en mening med livet), inre miljö (förmågan till att ge sig själv feedback) och yttre miljö (möjligheter till feedback från medmänniskor).
Omvårdnadshandlingarna utgår från patientens resurser i omvårdnadsmålen och från konsekvenser av resurserna ovan.
I det praktiska omvårdnadsarbetet uttrycks omvårdarens etiska kompetens i fem SAUK – principer för bekräftelse: patient–omvårdar–relationen som en subjekt–subjekt–relation, patientindividualisering, patientinvolvering, patientinflytande och tilltro till patientens
4 resurser. Med andra ord, genom att förhålla sig på detta sätt respekteras människans rätt till autonomi, subjektivitet och individualitet.
3. Problemformulering
Patientens smärta är en komplex och subjektiv upplevelse och kan därför vara svår att uppfatta av sjuksköterskan. När sjuksköterskan inte kan uppfatta vad patienten känner finns det en risk för att patienten inte får den vård denne behöver. Vi tycker att detta ämne är viktigt att belysa eftersom sjuksköterskans bemötande av patienter och deras individuella behov är grundläggande i omvårdnaden. Anledningen till varför vi valde att göra detta arbete var att få mer kunskap om hur patienten upplever sjuksköterskans bemötande vid smärta.
4. Syfte
Syftet var att belysa patienters upplevelser av sjuksköterskans bemötande vid smärta.
5. Metod
Enligt Willman, Stoltz och Bathsevani (2006) är en systematisk litteraturstudie en metod där man på ett systematiskt sätt söker efter alla tillgängliga vetenskapliga artiklar inom ett visst område. Sökstrategin ska granskas och dokumenteras och därefter genomförs en
sammanställning av resultaten som framkommit i forskningen. Forskare kan använda sig av en litteraturstudie för att först ta reda på hur mycket forskning det finns och inte finns inom det aktuella området forskaren vill undersöka (Polit & Beck, 2008).
5.1 Inklusionskriterier
Både kvantitativa och kvalitativa vetenskapliga artiklar som beskrev patienters upplevelser av sjuksköterskans bemötande vid smärta inkluderades. Studier på svenska och engelska, som var publicerade för högst 20 år sedan, genomförda på patienter över 18 år och inom
slutenvården inkluderades. De artiklar som granskades och bedömdes vara av medel och hög kvalitet inkluderades till analys av data.
5.2 Exklusionskriterier
Artiklar som inte inkluderades var de som inte var förenliga med studiens syfte. Vidare exkluderades även artiklar som genomförts inom den palliativa vården eftersom vi anser att smärta kan ha en annan mening i den kontexten.
5
5.3 Sökningsförfarande och urval
Forsbergs och Wengströms (2003) mall för urvalsprocessen som fortgår i sex steg användes för att göra sökningsförfarandet systematiskt.
I första steget identifierades intresseområdet och sökorden definierades. Sökorden som användes för att hitta relevanta artiklar som beskrev patienters upplevelser av bemötandet vid smärta var: nurse – patient relations, pain care, pain management, pain, car*, experience, satisfaction, perspectives, nurse, encounter och patient*. (I Pubmed har sökorden patients och care ej trunkerats). Booleska sökoperatorerna AND och OR användes för att kombinera, begränsa och bredda sökningarna (bilaga 1). Det andra steget var att fastställa inklusions- och exklusionskriterierna som beskrivs ovan.
I steg tre genomfördes sökningarna i lämpliga databaser. Sökningarna genomfördes under januari och februari 2009. Databaserna som användes till sökningen var Cinahl, PubMed, PsycINFO och Elin@kalmar. Cinahl (Cumulative Index of Nursing and Allied Health) är specialiserad på omvårdnadsforskning och innehåller bland annat vetenskapliga tidskrifter, artiklar och doktorsavhandlingar inom omvårdnadsforskning. PubMed innehåller
huvudsakligen vetenskapliga tidsskriftsartiklar inom bland annat medicin och omvårdnad. PsycINFO innehåller vetenskapliga tidskriftsartiklar, böcker, forskningsrapporter och avhandlingar inom medicin, omvårdnad och andra närbelägna områden (Forsberg & Wengström, 2003). Elin@Kalmar (Electronic Library Information Navigator) innehåller forskning från förlag, andra databaser och öppna e – print arkiv (tillgänglig:
http://elin.lub.lu.se/elin?func=loadTempl&templ=home&lang=se).
Steg fyra är att söka på egen hand efter opublicerade artiklar. Detta genomfördes ej av författarna.
Det femte steget innebär att välja relevanta titlar och läsa abstracten/sammanfattningarna och därefter görs ett första urval av litteratur som blir föremål för fortsatt granskning.
Författarna valde att begränsa med inklusionskriterierna först när det var färre än 300 träffar i databaserna och därefter läsa alla titlar för att välja ut abstract som var relevanta för syftet. Abstracten som tycktes vara relevanta för studiens syfte lästes och vid osäkerhet lästes även resultatet i artikeln innan den gick vidare till granskning. En manuell sökning genomfördes sedan i referenslistorna i de artiklar som valdes till granskning, se sökdiagram (bilaga 1). Artiklarna som ansågs vara relevanta gick vidare till granskning.
Det sista och sjätte steget var att läsa artiklarna i sin helhet och göra en kvalitetsgranskning. Artiklarna som inkluderades i studien presenteras i artikelmatrisen (bilaga 2).
6
5.4 Kvalitetsgranskning
13 artiklar valdes ut från databassökningen och genom den manuella sökningen. Dessa lästes och granskades av båda författarna. Tre artiklar exkluderades vid den initiala granskningen eftersom de inte var förenliga med litteraturstudiens syfte. Återstående 10 artiklar gick vidare till utförligare granskning utifrån granskningsmallarna av Forsberg och Wengström (2003) och inkluderades i studien. Den kvantitativa mallen modifierades till att passa icke –
experimentella kvantitativa studier (bilaga 3 och 4). Utifrån svaren från granskningsmallarna bedömdes sedan artiklarna om de var av medel eller hög kvalitet och som därmed kunde inkluderas till analysen. De artiklar som skattades vara av hög kvalitet har intern logik, etiskt resonemang, tydligt beskrivna urvalskriterier, utförligt beskriven analys och metod och blivit publicerad i en vetenskaplig tidskrift (Forsberg & Wengström, 2003). Tre av 10 artiklar skattades vara av medel kvalitet. Den första artikeln (Carr & Thomas, 1996) som bedömdes vara av medel kvalitet av författarna hade endast en kortfattad beskrivning av analysen, den andra artikeln (Francke & Theeuwen, 1994) saknade etiskt resonemang och den tredje artikeln (Åström & Hallberg, 1995) har ej blivit publicerad i en vetenskaplig tidskrift utan ingår i en avhandling som en av författarna till artikeln skrivit. Ingen artikel bedömdes ha låg kvalitet, varför samtliga 10 kvalitetsgranskade artiklar inkluderades i studien.
5.5 Dataanalys
Författarna har använt en manifest innehållsanalys för att analysera innehållet i artiklarnas resultat. Denna analys innebär att forskaren på ett systematiskt sätt direkt identifierar mönster och teman som motsvarar studiens syfte och därigenom upptäcker olika fenomen (Forsberg & Wengström, 2003).
Författarna läste artiklarnas resultat upprepade gånger och var för sig togs sedan bärande meningar och stycken ut som uppfattades beskriva patienters upplevelser av sjuksköterskans bemötande. Sedan diskuterades vad dessa stycken eller meningar handlade om och därefter delades de in i olika högar. Därefter lästes högarnas innehåll noggrant och ett tema för varje hög framkom. Detta resulterade i fem teman som handlarom upplevelser av empati och icke – empati, bekräftelse och icke – bekräftelse, tid och icke – tid, information och icke –
7
5.6 Etiskt resonemang
En viktig aspekt i vetenskaplig forskning är god etik, vilket innebär att forskaren visar respekt för deltagarna för att inte kränka dem. Vidare ska forskarens slutsatser vara noggranna och redovisningen av resultaten vara välgrundade. I en systematisk litteraturstudie bör man göra etiska övervägande beträffande urval och presentation av resultat. Detta innebär att etiska kommittéer har gett tillstånd eller att noggranna etiska överväganden har gjorts till de studier man väljer. Alla artiklar som ingår i litteraturstudien ska redovisas och arkiveras på ett säkert sätt i 10 år. Vidare ska alla resultat som stöder respektive inte stöder hypotesen presenteras i den systematiska litteraturstudien. Att endast presentera de artiklar som stöder forskarens egen åsikt är oetiskt (Forsberg & Wengström, 2003). Författarna till denna systematiska litteraturstudie har enbart inkluderat en artikels resultat (Francke & Theeuwen, 1994) som inte har presenterat ett etiskt resonemang eller godkännande från en etisk kommitté. Artikeln har trots detta valts att inkluderas i denna litteraturstudie eftersom artikelns resultat baseras på intervjuer. Enligt Francke och Theeuwen (1994) har alla kvinnor som medverkat i studien fått information om vad studien handlade om och forskarna till studien erhöll informerat samtycke från alla kvinnor.
6. Resultat
Resultatet har delats in i fem teman som beskriver patienters upplevelser av sjuksköterskans bemötande vid smärta. Dessa teman är och handlar om hur empati och icke – empati,
bekräftelse och icke – bekräftelse, tid och icke – tid, information och icke – information och kunskap och okunskap visar sig i sjuksköterskans bemötande.
6.1 Empati och icke–empati
Flera patienter beskrev empati i bemötandet från sjuksköterskan (Åström & Hallberg, 1995; Idvall, Hamrin, Sjöström & Unosson, 2002; Carr & Thomas, 1996). Det framkom att så många som 99,5 % av 198 tillfrågade patienter upplevde att sjuksköterskan trodde på dem när de led av smärta (Idvall et al., 2002). Patienterna upplevde att de fick hjälp i sin smärta när sjuksköterskan trodde på dem, såg dem, lyssnade och brydde sig om dem. De kände sig behandlade som medmänniskor. Vidare beskrevs att personalen var försiktig, underbar och var lätt att ha att göra med när patienterna hade smärta (Åström & Hallberg, 1995). En patient berättade om när hennes epidurala smärtlindring slutade fungera och sjuksköterskan kom till hennes undsättning:
8 If she [acute pain nurse] had just walked away I don’t know what I would have done. Her being with me enabled her to understand what I was going through. I didn’t feel I was alone. I felt I had someone who was helping… Really, it was a wonderful feeling in that way…that she was with me. (Carr & Thomas, 1996, s.196-197).
Icke–empatiska bemötanden upplevdes när sjuksköterskan tyckte att smärtan var normal och att det var något man skulle kunna hantera (Sherwood, Adams-McNeill, Starck, Nieto & Thompson, 2000). Att patienten överdrev sin smärtupplevelse, inte togs på allvar eller att ingen trodde dem framkom i studierna av Idvall, Bergqvist, Silverhjelm och Unosson (2008) och Åström och Hallberg (1995). Upplevelser av att sjuksköterskan var hårdhänt skapade obehag och förvärrade smärtan (Zalon, 1997). Det framkom olika exempel på upplevelser av ett icke–empatiskt bemötande. En patient upplevde att sjuksköterskan åsidosatte patientens behov av smärtlindring genom att skrika från korridoren att smärtlindring var på väg men att hon hade så mycket annat att göra först. Ett annat exempel på att sjuksköterskan inte kunde förstå patientens behov och visade ovilja att hjälpa var när patienten fick en känsla av att sjuksköterskan tänkte ”ber du nu igen” när patienten bad om smärtlindring. En patient kände sig ensam i sin smärta när denne upplevde att sjuksköterskan inte kunde leva sig in i
patientens situation. Denna patient antog också att sjuksköterskan inte hade någon egen erfarenhet av smärta och att sjuksköterskan därför inte kunde förstå vad det innebar att ha smärta. Dessutom upplevde patienten att smärtlindring gavs rutinmässigt (Simonsen-Rehn, Sarvimäki & Benkö, 2000).
6.2 Bekräftelse och icke–bekräftelse
Studier visade att patienter med smärta upplevde emotionellt stöd och smärtlindring vid fysisk beröring. När sjuksköterskan spontant masserade patientens ben eller rygg upplevdes det som lindrande. En annan kraftfull intervention som bidrog till lindring vid smärta var när en sjuksköterska höll om en patient som genomgick en smärtsam behandling (Carr och Thomas, 1996; Simonsen-Rehn et al., 2000). Omvårdnadsåtgärder som kan uppfattas som små och obetydliga i andra situationer, exempelvis att få hjälp med en bättre ställning i sängen eller att få hjälp att ordna till sina kuddar, visade sig vara enkla medel för att lindra lidande vid smärta (Carr & Thomas, 1996; Zalon, 1997). I flera studier upplevde patienterna att de lättare kunde hantera sin smärta när de fick uppmuntran från sjuksköterskan (Carr & Thomas, 1996; Idvall etal., 2008; Sherwood et al., 2000; Zalon, 1997; Åström & Hallberg, 1995).
9 Tillgänglighet och snabba omvårdnadsinterventioner upplevdes av patienter i flera studier vara bidragande faktorer till att känna sig bekräftad (Idvall et al., 2002; Francke & Theeuwen, 1994; Sherwood et al., 2000; Zalon, 1997; Åström & Hallberg, 1995). Det framkom att 97 % av 198 patienter upplevde att det fanns tillräckligt med sjuksköterskor i tjänst för att snabbt möta deras behov av smärtlindring (Idvall et al., 2002). När patienterna fick hjälp snabbt och fick snabbt svar på sina frågor upplevde de att sjuksköterskan brydde sig om dem och var där för dem (Francke & Theeuwen, 1994; Sherwood et al., 2000; Zalon, 1997; Åström &
Hallberg, 1995). En patient uttryckte att sjuksköterskans tillgänglighet ökade möjligheten till att få kontroll över sin smärta (Zalon, 1997).
Egenskaper hos sjuksköterskan som bidrog till välbefinnande vid smärta var vänlighet, omtänksamhet, känslighet, optimism, samarbetsvilja och tålamod (Sherwood et al., 2000; Zalon, 1997). En patient uttryckte:”When you have a good nurse and she has patience, she loves you.” (Zalon, 1997, s.23).
Upplevelsen av att vårdpersonal lyssnade på patienten när denne uttryckte sin smärta och bekymmer kring smärtlindring är tydlig i flera studier (Francke & Theeuwen, 1994; Idvall et al., 2008; Idvall et al., 2002; McDonald, McNulty, Erickson & Weiskopf, 2000; Sherwood et al., 2000). När patienterna uttryckte sina bekymmer om smärta och smärtlindring och när sjuksköterskan genomförde interventioner, såsom ändringar av ordinationer och förklaringar om att man inte ska behöva lida mer än nödvändigt, kände sig patienterna hörda och sedda (Francke & Theeuwen, 1994; McDonald et al., 2000).
Patienternas smärta kunde även bekräftas trots att de inte uttryckte den. En del patienter upplevde att sjuksköterskan gav smärtlindring och utvärderade effekten av den utan att patienten behövt säga till (Idvall et al., 2008; Idvall et al., 2002). Patienterna upplevde att det var vanligt att sjuksköterskan uppmanade dem att de skulle ”ringa i klockan” om de inte var nöjda med smärtlindringens effekt (Idvall et al., 2008). Ett annat sätt att bekräfta patientens smärta var när sjuksköterskor och annan vårdpersonal förklarade orsaken till smärta, försökte förstå smärtupplevelsen hos patienten, trodde på att patienten hade smärta och visade att de ville hjälpa (Sherwood et al., 2000; Simonsen-Rehn et al., 2000). Patienter som önskade samtal och närhet vid smärta underströk att det psykiska stödet var en viktig del av vården från sjuksköterskan (Simonsen-Rehn et al., 2000). En patient upplevde lindring genom att sjuksköterskan såg dennes sorg (Åström & Hallberg, 1995). Något patienterna upplevde som viktigt var när sjuksköterskan fick dem att känna sig delaktiga i deras smärtlindring
10 Icke–bekräftelse har patienter upplevt då sjuksköterskan sett att patienten haft ont men inte gjort något åt saken. Sjuksköterskan kunde till exempel säga till en patient att smärta var normalt och gav därför ingen smärtlindring (Francke & Theeuwen, 1994). En patient fick vänta en timme på att få smärtlindring (Sherwood et al., 2000) . En patient upplevde att sjuksköterskan inte lyssnade på denne och en patient upplevde att sjuksköterskan undvek denne (Åström & Hallberg, 1995). Endast fem av tio patienter kommer ihåg att de blev tillfrågade om de hade smärta och om de ville ha smärtlindring (Carr & Thomas, 1996). Patienter blev endast tillfrågade de två första dagarna postoperativt om de ville ha
smärtlindring, och efter det upplevde patienterna att sjuksköterskan inte brydde sig längre om de hade smärta eller inte (Francke & Theeuwen, 1994). Det framkom att patienter hade upplevt situationer där sjuksköterskor negligerade patientens smärta samt oron över smärtan. En patient hade skämts efter att ha bett om smärtlindring eftersom sjuksköterskan inte hade trott på patienten. En annan patient hade upplevt ett negligerande bemötande vid ett
smärtsamt ingrepp då sjuksköterskan fällde en kommentar om att denne tycktes vara smärtkänslig. I en annan undersökningssituation när en patient ville få hjälp med sin
huvudvärk, som bland annat berodde på den hårda dynan han låg på, blev patienten tillsagd att bara försöka ligga still (Simonsen-Rehn et al., 2000). När en patient hade uttryckt en önskan att få prata med sjuksköterskan på grund av sin oro hade hon inte lyssnat på patienten och då hade patienten känt sig negligerad. En annan patient hade också uttryckt behovet av att få prata med sjuksköterskan men hade då blivit avsnäst (Åström & Hallberg, 1995).
När sjuksköterskan inte verkade bry sig om vilken effekt smärtlindringen gav vågade inte patienterna klaga eftersom de var rädda att sjuksköterskorna skulle få problem. Patienterna var även rädda för att vårdpersonalen inte skulle ta hand om dem om de inte var en bra patient (Sherwood et al., 2000). Patienter upplevde att smärta endast kunde lindras av mediciner och att patientens själsliga sida glömdes bort i smärtlindringen. Patienter saknade tid för samtal och enskildhet, för att kunna berätta om sin smärta och oro, då detta enligt patienterna kunde vara en alternativ smärtlindring i stället för läkemedel (Simonsen-Rehn et al., 2000).
Obekräftade upplevelser som försämrade tilliten till sjuksköterskan kunde orsaka förvärrad smärtupplevelse. En kvinna som hade olidlig smärta uppgav att hennes ilska över hur hon hade blivit bemött postoperativt påverkade hennes smärta negativt. En annan kvinna oroade sig över att få rätt medicin av sjuksköterskan, och denna brist på tillit till sjuksköterskan resulterade i att hon ville ha en anhörig med sig (Zalon, 1997). Att inte känna tillit och
förtroende för sjuksköterskan visades sig också genom att patienten inte vågade prata och visa sin smärta eftersom sjuksköterskan ansågs vara en främling (Francke & Theeuwen, 1994).
11
6.3 Tid och icke–tid
Det framkom endast i ett fall i de 10 studier författarna granskat, att en patient upplevde att sjuksköterskan hade tid till att prata om alldagliga saker (Åström & Hallberg, 1995).
Patienter som upplevde och uttryckte att sjuksköterskans tid inte räckte till i omvårdnaden av deras smärta framkom i flera studier (Carr & Thomas, 1996; Francke & Theeuwen, 1994; McDonald et al., 2000; Sherwood et al., 2000; Zalon, 1997; Åström & Hallberg, 1995). Sjuksköterskans tillgänglighet uttrycktes som begränsad av patienterna då de upplevde att sjuksköterskan hade för mycket att göra. En patient fick ringa fler än en gång för att sjuksköterskan skulle komma och ibland kom inte sjuksköterskan trots flera ringningar (Sherwood et al., 2000). Patienter upplevde att sjuksköterskans tid var begränsad och detta ledde till att patienterna inte bad om hjälp. De ville inte ta sjuksköterskans tid från någon annan patient och ville inte störa om det inte var absolut nödvändigt (Francke & Theeuwen, 1994; McDonald et al., 2000; Carr & Thomas, 1996).
Flera patienter upplevde frustration över att sjuksköterskan inte hade tid för patienten (Zalon, 1997; Åström & Hallberg, 1995). En patient blev frustrerad när sjuksköterskan inte hade tid att lyssna på henne eller verkade stressad (Zalon, 1997). Frustration visades även då en patient kände att sjuksköterskorna inte hade tid att sätta sig ner hos patienten och
upplevdes bara ”springa omkring” (Åström & Hallberg, 1995). En patient som inte var nöjd uttryckte att sjuksköterskan spenderade för lite tid hos patienten för att kunna förstå dennes känslor och behov (Sherwood et al., 2000).
6.4 Information och icke–information
Mer än 80 % av 198 patienter hade blivit informerade om vilken typ av smärtlindring de skulle få efter operationen (Idvall et al., 2002).
Information om smärta upplevdes som viktigt av patienter (Boström, Ramberg, Davis & Fridlund, 1997; Francke och Theeuwen, 1994; Idvall et al., 2008; Idvall et al., 2002;
Simonsen-Rehn et al., 2000; Åström & Hallberg, 1995). Patienter nämnde att de önskade och fick kognitiva strategier att hantera smärtan genom att få information från sjuksköterskan inför och under behandlingar och ingrepp. Informationen upplevdes lindra smärtan eftersom patienterna visste vad de hade att förvänta sig och kunde då förbereda sig mentalt (Simonsen-Rehn et al., 2000). Patienter uttryckte att de kände sig trygga, säkra och hade kontroll över
12 situationen när de fått professionell information innan operationer och undersökningar
(Åström & Hallberg, 1995).
I flera studier framkom det att sjuksköterskan hade ett informativt bemötande när hon påpekade vikten av smärtlindring, hur den fungerade och att patienten måste säga till när de hade ont (Boström, Ramberg, Davis & Fridlund, 1997; Francke och Theeuwen, 1994; Idvall et al., 2008; Idvall et al., 2002).
Icke–informativa bemötanden upplevdes när patienter, som var oroliga för beroende och biverkningar, inte fick information om hur smärtlindring verkade i kroppen (McDonald et al., 2000; Sherwood et al., 2000). En patient hade inte fått information om att han kunde be om smärtlindring oftare. I samma studie hade en del patienter inte fått någon information om smärtlindring överhuvudtaget och på grund av detta, och föreställningar de hade om att de skulle behöva stå ut med smärtan, bad de inte om smärtlindring (Sherwood et al., 2000). Patienter beskrev att de hade tappat tilliten till vårdarna när dessa sagt att ingrepp och behandlingar inte skulle göra ont men som sedan upplevdes mycket smärtsamma (Simonsen-Rehn et al., 2000). Patienter menade att smärtan skulle vara lättare att hantera om de hade fått information om vad smärtan berodde på och varför (Carr & Thomas, 1996; Idvall et al., 2008). Till exempel beskrev patienter att den värsta smärtan orsakades av gas i magen, men ingen av dem hade fått någon information om vad som kan orsaka smärta postoperativt (Carr & Thomas, 1996). I samma studie hade en patient inte frågat men antagit att han hade fått smärtstillande injektioner två gånger dagligen. När artikelns författare läste patientens journal hittade de inga ordinerade smärtstillande injektioner. Patienten hade däremot blivit ordinerad trombosprofylax två gånger dagligen.
6.5 Kunskap och icke–kunskap
Patienter upplevde att sjuksköterskans kunskap medverkade till ett gott bemötande vid smärta (Idvall et al., 2008; Idvall et al., 2002; Sherwood et al., 2000; Simonsen-Rehn et al., 2000). Av 198 patienter tyckte över 90 % att sjuksköterskorna hade kunskap om hur de skulle hjälpa dem med smärtan. Mer än 70 % hade blivit tillfrågade om hur smärtan var i olika moment i vardagen, exempelvis vid djupandning och i rörelse. Det var endast 5,6 % som menade att sjuksköterskorna inte hade kunskap om deras smärta och hur den hade blivit behandlad innan sjuksköterskan gick på sitt arbetspass (Idvall et al., 2002).
13 Patienter upplevde att när sjuksköterskan använde sin kunskap och skicklighet om
psykologiska och fysiska behov vid smärta så var det nyckeln till en effektiv smärtbehandling. Sjuksköterskorna upplevdes som skickliga även när de inte tog några risker som kunde skada patienten, och när de var kunniga angående behandlingar (Sherwood et al., 2000). Vidare framkom det att sjuksköterskan visade på kunskap genom att aktivt fråga och lyssna på patienternas individuella upplevelser av smärta och följde upp effekten av smärtbehandlingen (Simonsen-Rehn et al., 2000).
Patienterna hade stort förtroende för vårdpersonalen då de ansågs vara experter som visste hur de skulle ordinera den mest effektiva smärtlindringen (Idvall et al., 2008). Patienter beskriver även att förtroendet för sjuksköterskans kunskap, om att kunna lindra smärta, skapade tillit och gjorde att de lättare kunde stå ut med sin smärta (Zalon, 1997).
Okunskap hos sjuksköterskan upplevdes av patienter när deras smärta inte hade blivit adekvat bemött. Patienterna fick en känsla av att sjuksköterskan inte hade kunskap om smärta, inte kunde förstå nivån av smärta och gav inadekvat uppmärksamhet till smärtlindringen genom att inte följa upp effekterna av den (Sherwood et al., 2000). Endast 52 % av 198 tillfrågade patienter hade kommit ihåg att sjuksköterskan hade använt Visuell Analog Skala (VAS) till att bestämma nivån av smärtan (Idvall et al., 2002). Studien redovisar dock inte hur många sjuksköterskor som hade använt VAS. Patienterna uppfattade det som okunskap när sjuksköterskan gav fel information till patienten, inte tog hänsyn till hur patienten ville bli behandlad eller inte visste vilken typ av smärta patienten hade (Åström & Hallberg, 1995). Det framkom att flera patienter förväntade sig att sjusköterskan skulle vara yrkesskicklig och att det hörde ihop med att hon var varsam, vänlig och att hon kunde och visade säkerhet i sitt arbete (Simonsen-Rehn et al., 2000). En orsak till att patienter inte uttryckte sin smärta var att de inte hade tillit till att sjuksköterskan hade kunskap om att kunna lindra smärtan på andra sätt än att ge analgetika (Francke & Theeuwens, 1994).
14
7. Diskussion
7.1 Metoddiskussion
En systematisk litteraturöversikt där befintlig forskning sammanställs (Forsberg &
Wengström, 2003) ansågs vara en lämplig metod då vi ville ta reda på vad forskning inom området kommit fram till.
De artiklar vi valde att sammanställa innehöll endast forskning på patienter inom
slutenvården. Detta var ett medvetet val eftersom vi ville begränsa materialets omfattning, och dessutom var vi mer intresserade av bemötandet i slutenvård på grund av att det är där vi har fått våra erfarenheter. Dock tror vi att vårt resultat har en överförbarhet till öppenvården eftersom ett bra bemötande av patienter i smärta är lika viktigt där. De länder där studierna har genomförts har en västerländsk kultur och därför anser vi att vårat resultat har en hög överförbarhet till andra västerländska länder. Vi valde att ta med artiklar som var genomförda på patienter över 18 år. Vi anser att barns upplevelser av bemötandet vid smärta inte är jämförbara med vuxnas upplevelser då vi tror att barn har lättare att uttrycka smärta och därmed har sjuksköterskan lättare att upptäcka och bemöta smärtan på rätt sätt. Vi exkluderade även patienter inom den palliativa vården. Enligt författarna så har
sjuksköterskor inom den palliativa vården en större medvetenhet kring smärtproblematik eftersom det är en stor del i omvårdnaden vid livets slutskede. Både kvantitativa och
kvalitativa artiklar inkluderades för att ge tyngd åt resultatet (Forsberg & Wengström, 2003). Från början hade vi svårt att hitta sökord som var relevanta och som hade motsvarigheter i det engelska språket. Efter åtskilliga sökningar med olika sökord och kombinationer fick vi fram fyra artiklar. Vi ansåg att underlaget var för litet för att kunna sammanställas till en studie och som skulle kunna överföras och ha klinisk relevans. Därför gick vi vidare med en manuell sökning i referenslistorna i de artiklar vi hittat, och fann då mer material för att kunna genomföra litteraturstudien. Eftersom vi använde oss av två olika sökningsförfaranden så har vi fått en bred sökning även om det endast resulterade i 10 artiklar. Enligt Forsberg och Wengström (2003) finns det dock inga regler om hur många studier som måste ingå i en systematisk litteraturöversikt. Slutsatsen vi drar utifrån att vi hittade så få artiklar är att det kanske inte finns mer forskning inom detta område eller att vi skulle kunna ha använt oss av andra sökord.
Eftersom vi ville ha den mest aktuella forskningen valde vi att begränsa oss till forskning genomförd från år 1999 till 2009. Vi upptäckte då att sökningarna gav för få träffar och utökade därför sökningen till att gälla forskning genomförd från år 1989.
15 Det engelska språket gjorde det svårt att förstå om vissa abstract handlade om upplevelser om bemötandet eller inte, och i dessa fall fick vi därför även läsa resultatet. Detta var
tidskrävande men ändå nödvändigt för att inte missa artiklar som kunde användas i studien. Samtliga artiklar granskades utifrån Forsbergs och Wengströms (2003) granskningsmallar (bilaga 3 och 4). Sju av de inkluderade artiklarna bedömdes vara av hög kvalitet och tre bedömdes vara av medel kvalitet, vilket kan ses som en styrka för resultatets trovärdighet. Alla artiklar lästes var för sig av författarna för att vi båda skulle få insikt i vad artiklarna handlade om. Sedan genomfördes kvalitetsgranskningen tillsammans för att granskningen skulle bli så korrekt som möjligt.
En annan faktor som inverkade på tolkning var svårigheter att förstå det engelska språket och därför användes uppslagsverk vid osäkerhet om ordens betydelse.
7.2 Resultatdiskussion
Patienter med smärta upplevde bemötandet från sjuksköterskan som både positivt och
negativt. Det positiva bemötandet uppstod när patienten kunde känna att sjuksköterskan hade empati för patientens situation. Bemötanden som bekräftade patienterna upplevdes när sjuksköterskan gav fysisk beröring och aktivt lyssnade på patienten. När patienten fick adekvat information från sjuksköterskan, när hon tog sig tid och när sjuksköterskan uppfattades ha tillräckliga kunskaper upplevdes även som positivt. De bemötanden som främst upplevdes förvärra lidandet hos patienter med smärta var när sjuksköterskan
negligerade patienten genom att säga att det var normalt att ha smärta eller att inte tro på att patienten har så ont som denne uttrycker.
I en studie av Åström och Hallberg (1995) framkom det att patienterna fick hjälp i sin smärta när sjuksköterskan trodde på och brydde sig om dem, de kände sig behandlade som
medmänniskor. Malmsten (2007) menar att sjuksköterskan som ser människan i patientens berättelser, genom att bli berörd och visa sympati, får patienten att känna sig bekräftad och därmed visar sjuksköterskan att hon ser människan bakom patienten. I resultatet framkom det att en patient upplevde bekräftelse och smärtlindring av fysisk beröring genom massage (Carr & Thomas, 1996). En annan patient upplevde detta när sjuksköterskan höll om denne vid en smärtsam undersökning (Simonsen-Rehn et al., 2000). Ericsson (1994) menar att genom att bekräfta människan med en blick, beröring eller ett litet ord blir hon sedd i sitt lidande och finner tröst. Andra omvårdnadsåtgärder som ansågs vara bekräftande och lindra lidande vid
16 smärta var till exempel att ordna med kuddarna i patientens säng eller hjälpa denne med en bättre ställning i sängen (Carr & Thomas, 1996; Zalon, 1997). Ett annat relativt enkelt sätt att bekräfta patienter i smärta är att aktivt lyssna på denne. Aktivt lyssnande består inte enbart av att lyssna på vad som sägs utan även av att man noterar ansiktsuttryck, röstläge och
kroppshållning. Detta i kombination med att patienten öppnar sig mer vid aktivt lyssnande underlättas den individuella vården genom att sjuksköterskan lättare kan uppfatta patientens känslor och behov (Eide & Eide, 1997). Att sjuksköterskor bekräftade patienter genom att lyssna på dem framkom tydligt i vårt resultat (Francke & Theeuwen, 1994; Idvall et al., 2008; Idvall et al., 2002; McDonald et al., 2000; Sherwood et al., 2000). Vi anser att ett aktivt lyssnande är väldigt viktigt i det avseende att bemötandet blir bättre och därmed kan patientens behov lättare tillgodoses.
Samtal och närhet upplevdes av patienter som bekräftande i litteraturstudiens resultat (Simonsen-Rehn et al., 2000). Eide och Eide (1997) tar upp två syften med att samtala med patienten. Det ena syftet är att lära känna patienten och därmed skapa tillit och det andra är att erhålla information om patienten för att kunna utföra bästa möjliga vård. I samma studie (Simonsen-Rehn et al., 2000) framkom det att patienter saknade samtal och tid för enskildhet med sjuksköterskan för att få berätta om sin smärta och oro. Patienterna som önskade detta ansåg att samtal kunde vara ett bättre alternativ till smärtlindring än smärtlindrande
läkemedel. Detta alternativ styrks av Ericsson (1994) då hon menar att lidandet kan lindras när patienten får dela med sig och samtala om sin situation. Gustafsson (1997) skriver om SAUK-modellens U-fas vilket innebär att införskaffa kunskaper kring patientens berättelser och reflektioner i syfte att bevara och befrämja patientens livskompetens.
Vi anser att möjligheterna till att bemöta patientens emotionella behov har minskat inom vården. Detta bekräftas av Malmsten (2007) som menar att sjuksköterskan glidit alltmer ifrån sängkantens dagliga vård och därmed kommit att bli medicinska istället för vårdande
sjuksköterskor. Patienter uttryckte frustration över att sjuksköterskorna verkade stressade och att de spenderade för lite tid hos patienterna för att kunna förstå dennes känslor och behov (Sherwood et al., 2000; Zalon, 1995; Åström & Hallberg, 1995).
I flera studier framkom det att patienter upplevde att sjuksköterskan inte trodde på dem när de hade smärta (Idvall et al., 2008; Åström & Hallberg, 1995). Patienter hade även upplevt ensamhet när sjuksköterskan inte kunde leva sig in i patientens situation (Simonsen-Rehn et al., 2000). Enligt Gustafssons SAUK-modell (1997) bör ett omvårdnadsmål vara att uttrycka sympati för den unika patienten genom att dela patientens oro och uttrycka medkänsla, detta för att skapa välbefinnande i syfte att bevara och befrämja patientens livskompetens.
17 Upplevelser som kan förstärka känslor av ensamhet, hjälplöshet och att vara övergiven av andra är när sjuksköterskan inte tycker att patientens beskrivning av smärta är trovärdig. Känslan av att inte bli trodd kan vara svårare att bära än själva smärtan (Almås et al., 2004). Tron på och empatin för patienten anser vi är grunden för att sjuksköterskan ska kunna hjälpa patienten på bästa sätt.
I vårt resultat har patienter upplevt situationer där sjuksköterskan har sagt till patienten att smärtan var normal och gav därför ingen smärtlindring (Francke & Theeuwen, 1994;
Sherwood et al., 2000). Detta kan tolkas som maktmissbruk när sjuksköterskan inte bekräftar patienten genom att lindra patientens lidande vid smärta som då kan skapa ett onödigt
vårdlidande. Enligt Ericsson (1994) innebär vårdlidande kränkning av patientens värdighet, fördömelse och straff, maktutövning samt utebliven vård. Att sjuksköterskan sa att smärtan var normal kan även bero på de tidigare erfarenheter hon har. Almås et al. (2004) menar att yrkeserfarenheter som sjuksköterskan har kan leda till att hon blir mindre känslig för patientens lidande, och detta kan medföra att sjuksköterskan distanserar sig från patientens smärta. Sjuksköterskans egna erfarenheter av smärta kan dock, enligt oss, vara till hjälp för att få en förståelse av hur det kan vara att ha smärta. Egen erfarenhet av smärta kan även bli till en nackdel när den används som en norm för sjuksköterskan vid bedömning av patientens smärtupplevelser, och det kan leda till att patienten inte blir tillräckligt smärtlindrad (Almås et al., 2004). Erfarenheter kan på så vis både vara till hjälp i att förstå och känna empati för patienten men också vara till nackdel då sjuksköterskans egna erfarenheter påverkar möjligheterna att se patientens individuella behov. Gustafsson (1997) skriver att genom att arbeta efter principen om patientindividualisering som ingår i SAUK-modellen så respekteras människans rätt till autonomi, subjektivitet och individualitet.
Ett negligerande bemötande från sjuksköterskan av patienters smärta och oro över smärta framkom i litteraturstudiens resultat (Simonsen-Rhen et al., 2000; Åström & Hallberg, 1995). Enligt Gustafssons SAUK-modell (1997) är det av stor vikt att sjuksköterskan arbetar utefter U-fasen, vilket innebär att patienten tillåts uttrycka tankar och känslor för att kunna bevara och befrämja patientens livskompetens. En anledning till varför sjuksköterskan negligerade patienten och dennes oro skulle kunna vara att sjuksköterskan inte har bearbetat sina egna känslor och upplevelser kring sjukdomstillstånd och därför tycker att det är svårt att möta lidande människor. För att skydda sig själv kan sjuksköterskan undvika att ta in patientens lidande och patienten blir således utan hjälp (Kristoffersen & Breievne, 2006).
Trots flera upplevelser av icke-empati i flera studier (Sherwood et al., 2000; Idvall et al., 2008; Åström & Hallberg, 1995; Zalon, 1997) framkom det i studien av Idvall et al. (2002) att
18 så många som 99,5 % av 198 tillfrågade patienter tyckte att sjuksköterskorna trodde dem när de hade smärta. Vi reagerade starkt på att detta resultat då vårt resultat i övrigt har visat på så mycket negativa upplevelser. Dessa patienter behöver inte ha uttryckt sin smärta men att de hade en föreställning om att de skulle bli trodda om de hade behövt hjälp med smärtlindring. Eller kan det vara så att de inte tyckte att de blev trodda men fyllde i formuläret och inte tänkte på vad de egentligen hade tyckt. Det kan också vara så att patienterna inte brydde sig om de blev trodda eller inte?
Sjuksköterskor som använde sin kunskap i bemötandet av patienters smärta upplevdes enligt patienter i Simonsen-Rehn et al. (2000) när sjuksköterskoraktivt frågade och lyssnade på patientens individuella upplevelser av smärta. En del patienter i Sherwood et al. (2000) upplevde att sjuksköterskorna var skickliga i det de gjorde när de inte tog några risker i att skada patienten, och när de var kunniga angående behandlingar vid smärta. När
sjuksköterskan ser smärtupplevelser som patienter uttrycker så ger hon smärtlindring oberoende av hur lång tid som förflutit. Detta visar på kunskap om smärtlindring och att smärtlindringsbehoven är individuella (Almås et al., 2004). I resultatet framkom det att patienter upplevde att sjuksköterskan inte hade kunskap kring smärtlindring när patienters smärta inte hade blivit adekvat bemött. Detta upplevdes när sjuksköterskan inte kunde förstå graden av smärtan och gav inadekvat uppmärksamhet till smärtlindringen genom att inte följa upp effekterna av den (Sherwood et al., 2000). Risken för individuellt lidande, komplikationer och långvarig svår smärta minskar vid en välplanerad och välfungerad individuell
smärtbehandling. Korrekt smärtlindring leder till tidig mobilisering av patienten och därigenom förkortas vårdtiden och kostnaderna för vården minskar (Westerling, 2006). Det framkom att flera patienter förväntade sig att sjuksköterskan skulle vara yrkesskicklig och att det hörde ihop med att hon var varsam, vänlig och att hon kunde och visade säkerhet i sitt arbete (Simonsen-Rehn et al., 2000).
Patienter ansåg att sjuksköterskor var experter som visste hur de skulle ordinera den mest effektiva smärtlindringen och patienterna hade därmed ett stort förtroende för sjuksköterskans kunskaper (Idvall et al., 2008). Patienter uttryckte även att förtroendet för sjuksköterskans kunskaper att lindra smärta skapade tillit samt gjorde det lättare att stå ut med smärtan (Zalon, 1997). I Almås et al. (2004) beskrivs att många patienter tror att sjuksköterskan vet bäst när patienterna behöver smärtstillande och när de kan få en ny dos, så istället för att säga till väntar de på att bli tillfrågade. Patienterna utgår därmed inte från sin egen smärtupplevelse utan underordnar sig det system som de tror existerar. Brattberg (1991) tar upp en annan aspekt kring sjuksköterskans kunskaper där hon menar att en god teknisk behandling av en
19 patient kan ge en otillfredsställd patient om det finns brister i bemötandet. På motsvarande sätt kan en misslyckad teknisk behandling ge en mycket nöjd patient om bemötandet upplevs som positivt.
I litteraturstudiens resultat framkom det att patienter upplevde att sjuksköterskans tid var begränsad. De ville inte störa sjuksköterskan eller ta tid från någon annan patient och bad därför inte om hjälp (Francke & Theeuwen, 1994; McDonald et al., 2000; Carr & Thomas, 1996; Sherwood et al., 2000). När sjuksköterskan tar sig tid till att vara med patienter som har det svårt och när patienter inte behöver be om ursäkt för att de stör har tillit uppstått. Tillit är en förutsättning för att patienten ska känna sig sedd och förstådd. Om tilliten missbrukas av sjuksköterskan, genom att inte tas emot, förstår patienten att sjuksköterskan inte sett
människan bakom patientrollen och inte blivit berörd av patientens berättelse (Malmsten, 2007). Sjuksköterskans tillgänglighet uttrycktes som begränsad av patienterna då de upplevde att sjuksköterskan hade för mycket att göra och hade för lite tid för dem (Carr & Thomas, 1996; Francke & Theeuwen, 1994; McDonald et al., 2000; Sherwood et al., 2000; Zalon, 1997; Åström & Hallberg, 1995). Bristen på tid kan bli ett hinder för sjuksköterskan som har ansvaret att skapa en vårdande relation med patienten. Det är av stor vikt att sjuksköterskan skapar en vårdande relation då den minskar risken för ett vårdlidande (Dahlberg, Segesten, Nyström, Suserud & Fagerberg, 2003).
Patienter underströk vikten av att få förklaringar angående utredning och behandlingar samt att få information kring sitt smärttillstånd (Boström et al,. 1997; Francke & Theeuwen, 1994; Idvall et al., 2002; Idvall et al., 2008; Simonsen-Rehn et al., 2000; Åström & Hallberg, 1995). Gullacksen (2007) menar att behovet av informativt stöd och bekräftelse från sjuksköterskan har visat sig vara av stor betydelse och kan vara avgörande för att kunna acceptera sin nya livssituation. Patienter uttryckte i resultatet att de kände sig trygga, säkra och hade kontroll när de erhållit professionell information innan operationer och undersökningar (Åström & Hallberg, 1995). Patienter upplevde även att informationen förberedde dem mentalt och att detta lindrade smärtan (Simonsen-Rehn, 2000). Genom att ge patienten information så respekteras patientens rätt till autonomi, subjektivitet och individualitet. Sjuksköterskan arbetar då utifrån principen om patientinvolvering vilken ingår i SAUK-modellen
(Gustafsson, 1997). Det är av stor vikt att informera patienten innan operation att denne inte ska behöva stå ut med sin smärta utan säga till vid behov av smärtlindring. Det är även viktigt att sjuksköterskan visar en vilja att hjälpa patienten, att bli smärtfri, så denne vågar uttrycka sin smärta. Förutom att ge smärtlindring medverkar detta till att reducera den ångest som smärta utlöser, något som i sin tur kan bidra till att reducera smärtan (Almås et al., 2004).
20 Patienter hade även upplevt bemötanden när de inte fått någon information om
smärtlindring och detta tillsammans med deras föreställningar om att man ska stå ut med smärta ledde till att de inte bad om smärtlindring (Sherwood et al., 2000). Vi anser att det finns en stor fara i detta då obehandlad smärta skapar ett onödigt lidande. Obehandlad smärta kan även leda till somatiska och psykiska komplikationer (Grefberg & Johansson, 2007).
8. Slutsats
Vår slutsats är att patienter med smärta upplevde att ett gott bemötande lindrade deras lidande. Ett gott bemötande upplevdes när sjuksköterskan bekräftade patienten genom att visa empati, ge adekvat information och tog sig tid till att lyssna på patienten. För att minska risken för onödigt lidande så behöver sjuksköterskan bli medveten om hur hennes bemötande påverkar patienter med smärta. Med tanke på vårt resultat anser vi att de emotionella egenskaperna är minst lika viktiga, att inneha, som de medicinska hos en sjuksköterska.
Sjuksköterskestuderande bör få en möjlighet till att utveckla sina emotionella egenskaper under sin studietid genom att utbildningen lägger en stor vikt vid detta ämne.
Vi anser att kvalitativa studier där patienter får berätta om dåliga och bra bemötanden som påverkat dem i sitt lidande krävs inom detta område. Detta för att synliggöra
omvårdnadsproblemet och skapa en större medvetenhet hos sjuksköterskor om hur mycket ett bemötande kan betyda för och påverka patienter med smärta.
Den kunskap vi fått genom denna litteraturstudie anser vi ha ökat vår förståelse om hur mycket ett bemötande påverkar patienten med smärta. Genom kunskapen vi erhållit kommer vi att försöka och kanske kunna lindra onödigt lidande. Vi anser att denna kunskap även kommer att berika oss i vårt kommande yrke som sjuksköterskor, och förhoppningsvis även andra.
21
Referenslista
Almås, H., Valand, E., Bilicz, J. A., & Berntzen, H. (2004). Smärta. I H. Almås (Red.), Klinisk omvårdnad 1 (pp. 65-115). Stockholm: Liber.
Boström, B. M., Ramberg, T., Davis, B. D., & Fridlund, B. (1997). Survey of post-operative patients’ pain management. Journal of Nursing Management, 5, 341-349.
Brattberg, G. (1991). Den obotbara smärtan. Stockholm: Runa förlag AB.
Carr, E., & Thomas, VJ. (1996). Anticipating and experinecing post-operative pain: the patients’ perspective. Journal of clinical nursing, 6, 191-201.
Dahlberg, K., Segesten, K., Nyström, M., Suserud, B. O., & Fagerberg I. (2003) Att förstå vårdvetenskap. Lund: Studentlitteratur.
Eide, H., & Eide, T. (1997) Omvårdnadsorienterad kommunikation – relationsetik, samarbete och konfliktlösning. Lund: Studentlitteratur.
Eriksson, K. (1994). Den lidande människan. Stockholm: Liber.
Forsberg, C., & Wengström, Y. (2003). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur och kultur.
Francke, A., & Theeuwen, I. (1994). Inhibition in expressing pain, a qualitative study among Dutch surgical breast cancer patients. Cancer nursing, 17, (3), 193-199.
Grefberg, N. & Johansson, L. G. (2007). Medicinboken – vård av patienter med invärtes sjukdomar. Stockholm: Liber.
Gullacksen, A-C. (2007). När smärtan blir en del av livet – livsomställning vid långvarig smärta. I U. Jacobsson (Red.), Långvarig smärta (pp. 23-39). Lund: Studentlitteratur.
22 Gustafsson, B. (1997). Bekräftande omvårdnad – SAUK-modellen för vård och omsorg. Lund: Studentlitteratur.
Holm, U. (1988). Empati – att förstå andra människors känslor. Lund: Natur och Kultur
Idvall, E., Bergqvist, A., Silverhjelm, J., & Unosson, M. (2008). Perspectives of Swedish patients on postoperative pain management. Nursing and Health Sciences, 10, 131-136.
Idvall, E., Hamrin, E., Sjöström, B., & Unosson, M. (2002). Patient and nurse assesment of quality of care in postoperative pain management. Quality and safety in Health care, 11, 327-334.
International Council of Nurses. (2000). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Stockholm. Tillgänglig: http://www.swenurse.se [2009-05-01] Sökväg: ICNs etiska kod.
Kristoffersen, N. J., & Breievne, G. (2006). Lidande, hopp och livsmod. I N. J. Kristoffersen, F. Nortvedt & E-A. Skaug (Red.), Grundläggande omvårdnad Del 3. (pp. 157-205).
Stockholm: Liber.
Kristoffersen, N. J., & Nortvedt, P. (2006). Relationen mellan sjuksköterska och patient. I N. J. Kristoffersen, F. Nortvedt & E-A. Skaug (Red.), Grundläggande omvårdnad Del 1. (pp. 137-183). Stockholm: Liber.
Malmsten, K. (2007). Etik i basal omvårdnand. Lund: Studentlitteratur.
McDonald, D. D., McNulty, J., Erickson, K., & Weiskopf, C. (2000). Communicating Pain and Pain Management Needs After Surgery. Applied Nursing Research, 13, (2), 70-75.
Polit, D. F., & Beck, C. T. (2008). Nursing research – Generating and assessing evidence for nursing practice (8th ed.). Philadelphia: Lippincott.
Sherwood, G., Adams-McNeill, J., Starck, P. L., Nieto, B., & Thompson, C. J. (2000). Qualitative assessment of hospitalized patients' satisfaction with pain management. Research in Nursing & Health, 23, 486-495.
23 Simonsen-Rehn, N., Sarvimäki, A., & Benkö, S. S. (2000). Cancer patients' experiences of care related to pain. Nordic Journal of Nursing Research & Clinical Studies/Vård i Norden, 20, (3), 4-9.
Socialstyrelsen. (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Stockholm: Socialstyrelsen. Tillgänglig: http://www.socialstyrelsen.se [2009-05-01] Sökväg:
Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska.
Westerling, D. (2004). Smärta och smärtbehandling. I R. Andersson, B. Jeppsson, C. Lindholm, A. Rydholm & K. Ulander (Red.), Kirurgiska sjukdomar – patofysiologi, behandling, specifik omvårdnad (pp. 54-62). Lund: Studentlitteratur.
Willman, A., Stoltz, P. & Bathsevani, C. (2002). Evidensbaserad omvårdnad – en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur.
Zalon, M. L. (1997). Pain in frail, elderly women after surgery. Journal of nursing scholarship, 29, (1), 21-26.
Åström, G., & Hallberg, I. R. (1995). Patients’ lived experiences of situations when they had/had not received help with their pain and anxiety/fear. I G. Åström The meaning of caring as narrated, lived, moral experience. Avhandling från Institutionen för omvårdnadsforskning, Umeå Universitet, New Series: No 428.
1
Bilaga 1. Sökdiagram
• Översta raden = databaser där sökord använts. • Kolumnen längst till vänster = sökord.
• Parentes = antal lästa abstract.
Cinahl Elin@Kalmar PubMed PsycInfo
Nurse-patient relations AND pain 394 1 (1) 878 1 (1) Nurse-patient relations AND pain AND car* 264 (52) - 507 1 Nurse-patient relations AND pain AND car* AND experiences 41 - 73 (24) 1 Patient*$ AND pain care
55 (17) 4180 31.282 119 (42)
Patient* AND pain care AND experiences
3 157 (23) 878 39
Patient* AND pain care AND experiences AND nurse 1 1 159 (38) 15 Patient* AND experiences AND pain 937 428 2.397 7300 Patient* AND experiences AND pain AND encounters 13 (11) 6 (5) 23 (21) 439 Patient* AND experiences AND pain AND encounters AND nurse 4 2 7 122 (36) Pain care OR pain management 5.201 17.431 120.019 8.644 Pain care OR pain management AND perspectives 78 (52) 124 (97) 507 1.462
2 Pain management OR pain care AND perspectives AND patients 49 70 302 (67) 1.289 Pain management OR pain care AND perspectives AND patients AND satisfaction 12 7 59 198 (72)
Antal abstracts som lästes
184 126 150 151
Antal resultat som lästes
34 20 27 32
Antal studier som inkluderades i studien genom databassökningen. 3 (nr 6, 7, 8, se bilaga 2) 0 1 (nr 4, se bilaga 2) 0
Antal artiklar som inkluderades i studien från manuell sökning i referenslistorna. 5 (nr 1, 2, 3, 9, 10, se bilaga 2) 0 1 (nr 5, se bilaga 2) 0
3
Bilaga 2. Artikelmatris
Författare/År/
Titel/Tidskrift Syfte Design Urval Metod/ Instrument Resultat Etiskt resonemang/
Kvalitet 1. Boström BM., Ramberg T., Davis BD. & Fridlund B. (1997). Survey of post-operative patients’ pain management Journal of Nursing Management. Sverige Att utvärdera postopererade patienters upplevelser av smärtbehandling. Kvantitativ tvärsnitts- studie. Icke experi- mentell.
Ett konsekutivt urval gjordes på ett sjukhus, patienter från gynekologi-, ortopedi- och kirurgiavd. inkluderades. Inklusionskriterier:
Orienterade till tid och rum, läsa och prata svenska och minst 18år. De fick inte stå under behandling från någon smärtklinik.
100 patienter deltog i studien. Ett frågeformulär utformat av American Pain society (1991). Samt en öppen fråga ställdes.
50 pat. var väldigt nöjda och 33 pat. var nöjda med hur sskn behandlade deras smärta. 58 pat. fick vänta <15min på analgetika. 92 pat. kom ihåg att de blev tillsagda att säga till när de led av smärta. 33 pat. hade fått
information om hur viktigt det var med smärtlindring. Ju högre smärtnivåer de erfor desto mindre nöjda blev de med sskns sätt att behandla deras smärta.
Studien var godkänd av den lokala etiska kommittén. Kvaliteten är hög. 2. Carr E. & Thomas VJ. (1996). Anticipating and experinecing post-operative pain the patients perspective. Journal of clinical nursing. England Att undersöka förväntningar och upplevelser av smärta, faktorer som bidrar till effektiv/ineffektiv hantering av pat. smärta och strategier som de rapporterar vara till hjälp när de upplever smärta. Kvalitativ metod med deskriptiv design.
Ett strategiskt urval på 10 patienter från väntelistan till större bukkirurgi på ett distriktssjukhus i England valdes ut. Två patienter föll bort. Inklusionskriterier: Ej hade smärta preoperativt, hade inskränkt rörlighet och känsel och kan använda VAS. 8 patienter deltog i studien.
Intervjuer som spelades in på sjukhuset. VAS genomfördes pre- och postoperativt. Information om ordinerad och given analgetika togs från journalerna.
Det fanns skillnader mellan förväntad och upplevd smärta postop. PCA och epiduraler var inte alltid framgångsrika smärt-beh. Fyra pat. kom ihåg att de fått information om smärtbeh. eller vad de skulle göra när den inte gav någon effekt. Fem pat. kom ihåg att sskn frågade om smärtan. Tre kategorier som pat. upplevde som viktiga vid smärtlindring: emotionellt stöd, tröst och beröring. Etiskt samtycke erhölls av sjukhuset och den etiska kommittén i distriktet. Kvaliteten är medel.
4 3. Francke A. & Theeuwen I. (1994) Inhibition in expressing pain, a qualitative study among Dutch surgical breast cancer patients. Cancer nursing. Holland Att undersöka faktorer som orsakar hämningar till att uttrycka smärta hos bröstcancer- patienter.
Kvalitativ
metod Strategiskt urval. Bröstcancerpatienter som nyligen genomgått en
operation i kurativt syfte blev tillfrågade av kirurgen. Den andra urvalsmetoden var att lägga ut en annons i en dagstidning som kvinnor som genomgått operation för bröstcancer kunde anmäla sig till.
26 patienter deltog i studien. En halvstrukturerad intervju utfördes i patienternas hem som spelades in. Patienternas uppfattningar om postop. smärta och analgetika, deras osäkerhet och brist på bestämdhet och interaktionen med ssk har visat sig vara hämmande orsaker till att kunna uttrycka smärta. Inget etiskt resonemang hittades i artikeln. Kvaliteten är medel. 4. Idvall E., Bergqvist A., Silverhjelm J. & Unosson M. (2008) Perspectives of Swedish patients on postoperative pain management. Nursing and Health Sciences. Sverige Att beskriva postop. patienters perspektiv på smärthantering under deras sjukhusvistelsen. Kvalitativ deskriptiv metod. Strategiskt urval.
Patienter som blivit opererade blev tillfrågade på
avdelningen att delta en dag före utskrivning. Patienter valdes ut med variation i ålder, kön och som genomgått akut eller elektiv kirurgi. Inklusionskriterier: >18år, tillbringat minst 24h på postop. avd., orienterad till tid och rum och svensktalande. 30 patienter deltog i studien.
En
halvstrukturerad intervju
genomfördes i ett enskilt rum på sjukhuset vid utskrivning som spelades in.
Patientens kunskap om smärta, sätt att hantera smärta och patienternas syn på
vårdpersonalen påverkar deras perspektiv på postoperativ smärthantering. Studien granskades och godkändes av den Forskar Etiska Kommittén vid Hälsovetenska pliga Institutet på Linköpings Universitet i Sverige. Kvaliteten är hög.
5 5. Idvall E., Hamrin E., Sjöström B. & Unosson M. (2002).
Patient and nurse assessment of quality of care in postoperative pain management.
Quality and Safety Health Care.
Sverige
Att beskriva och jämföra pat. och ssks bedömningar av kvaliteten i vården vid postop. smärthantering, att undersöka skillnader mellan patientgrupper och att jämföra patienters bedömningar från kirurgi-, ortopedi- och gynekologi-avdelningar. Kvantitativ tvärsnitts-studie. Icke experi-mentell. Konsekutivt urval.
Frågeformulär delades ut till 209 pat. och 64 sskor på fem kirurgiska avd.
Inklusionskriterier:
Inplanerad för en elektiv op., orienterad till tid och rum, förstår svenska, >18år, minst varit på avd. i 24h efter operation. Sjuksköterskorna som fyllde i formuläret arbetade på avdelningen patienterna låg på. 198 patienter och 64 sjuksköterskor deltog i studien. Patienterna och sjuksköterskorna fick fylla i ett frågeformulär med 19 frågor.
Pat. värsta tänkbara smärta och tillfredställelsen av vården i allmänhet rankades högre hos pat. än hos sskn. Pat. 70år och över var mer nöjda med vården i allmänhet än pat. under 70år. Kvinnor var mer nöjda med vården de fick för sin postop. smärta, men deras smärtintensitet var högre än männens. Pat. med epidural smärtlindring var mer nöjda med vården de fick i helhet än de pat. utan. Pat. på
gynekologiavd. var mer nöjda med vården i sin helhet och med smärtbeh. de fick än pat. på de andra avd. Studien granskades och godkändes av den Forskar Etiska Kommittén vid Hälsovetenska pliga Institutet på Linköpings Universitet i Sverige. Kvaliteten är hög. 6. McDonald D.D., McNulty J., Erickson K. & Weiskopf C. (2000). Communicating Pain and Pain Management Needs After Surgery. Applied Nursing Research. USA
Att beskriva hur postoperativa patienter
kommunicerar sin smärta och behov av smärtlindring till sina vårdgivare. Kvalitativ metod med deskriptiv design.
Systematiskt urval. 10 anglo-, 10 afro- och 10 latin –
amerikaner (fem män och fem kvinnor i varje grupp) valdes ut från ett Medical-center, ett medelstort sjukhus och två mindre kommunsjukhus. Inklusionskriterier: mellan 18-64år, nyligen postop., haft smärta minst en gång under sjukhusvistelsen (betygsatt minst 4 på VAS), var ej i palliativt skede och hade ej historia med drogmissbruk. 30 patienter deltog i studien.
Intervju. 10 öppna frågor ställdes. Pat. fick även fylla i ”The McGill Pain Questionnarie Short-Form” (VAS och PPI ingår).
Pat. beskrivningar av smärta visade inga specifika skillnader mellan kön eller ”ras”.
Beskrivningarna av smärta reflekterar deras möjligheter att förmedla sin smärta när de blir tillfrågade. Minskad smärt- kommunikation berodde på att de inte ville klaga, inte ville uppta vårdgivare från andra patienter, undvika biverkningar från
analgetika och för att de inte ville ta ”droger”. Etiskt samtycke för ”human subject protection” erhölls för alla institutioner som var inblandade i studien. Kvaliteten är hög.
