Kostförändring och/eller fysisk aktivitet vid fetmabehandling?
Annelie Wickmark
Farmaci 120 poäng
Högskolan i Kalmar, Institutionen för Kemi och Biomedicinsk vetenskap
Examensarbete 10 poäng Handledare:
Dick Delbro Naturvetenskapliga
Docent Institutionen
Legitimerad läkare Högskolan i Kalmar
S-391 82 Kalmar
Peter Pagels Humanvetenskapliga
Adjunkt Institutionen
Högskolan i Kalmar S-391 82 Kalmar
Examinator:
Katarina Persson Naturvetenskapliga
Professor Institutionen
Högskolan i Kalmar S-391 82 Kalmar
Sammanfattning
Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka om kostförändring, motion eller en kombination av de båda gav bäst resultat vid behandling av fetma, med avseende på vikt och BMI. Övervikt och fetma är idag ett stort folkhälsoproblem och man räknar med att ca 10 % av männen och 12 % av kvinnorna i Sverige har ett BMI över 30, dvs. lider av fetma. Även barnen är drabbade, och ca 3 % beräknas tillhöra motsvarande kategori.
Ingen kan med säkerhet säga vad fetma beror på men det finns många teorier. Livsstilen påverkar, liksom genetiska faktorer, men världen över är man ense om att något måste göras för att hejda fetma-epidemin. Trettio minuters fysisk aktivitet om dagen är den generella rekommendationen. Fyra av de studier jag tar upp i detta arbete innefattar olika mängd och intensitet av motion samt resultaten av dessa. Likaså finns en studie som endast tar upp dieter. Två av de fyra motionsstudierna har även begränsningar i kosten som komplement till
Summary
The aim of this study was to investigate whether a dietary change, physical
activity or a combination of both gave the best result when treating obesity,
concerning weight loss and BMI. Excessive weight and obesity are today a big
health-issue and it is estimated that 10 % of the men and 12 % of the women in
Sweden have a BMI over 30, i.e. are suffering from obesity. The corresponding
number for children is 3 %.
No one can say for sure what causes obesity but there are many theories.
Lifestyle has great impact on it, as have genetic factors. The every-day exercise
has been decreased as the conditions at work have changed and we have become
more inactive. At the same time our energy-intake has increased and the surplus
of energy is added to our body in the form of fat. Research shows that obesity is
more common among certain groups in society. The prevalence of obesity is
higher among people with little or no education at all, than among people with
high education. Labourers have a higher prevalence of obesity than white-collar
workers and geographically seen, the prevalence is higher in the countryside
than in the cities.
Obesity is a large contributing factor to the metabolic syndrome which means an
increased risk of stroke, heart attack, cardio-vascular diseases and the
development of diabetes.
All over the world it is agreed that something must be done to stop the
obesity-epidemic. Thirty minutes of physical activity every day is the general
recommendation. Four of the studies I have analyzed include different amounts
and intensity of exercise and the outcome of these. Also one study brings up the
effects of diets alone. Two of the four studies that involved exercise also had
restrictions in energy-intake as a complement to the activity-goals. All articles in
my study are based on open randomized trials.
My conclusion is that in many cases, thirty minutes of physical activity is
sufficient to stop or counteract the obesity-epidemic, but for those who already
suffer from obesity, an increase in physical activity often leads to better results.
To alter the diet and obtain from, or reduce, the intake of certain products, e.g.
sugar, also contributes to weight loss. It is my opinion that a combination of a
healthy diet and exercise is the best recommendation for weight loss, and that
other factors like support from family and friends can increase the chances of
success.
Innehållsförteckning
Innehållsförteckning... 3
Inledning... 5
Förekomst och definition av fetma... 5
Att mäta fetma ... 5
Fetma – ett folkhälsoproblem... 5
Orsaker till fetma... 6
Livsstilsfaktorer... 6
Ärftlighet ... 6
Nya teorier om orsaker till fetma ... 7
Följder av fetma ... 8
Fettvävnaden och dess funktioner ... 8
Leptin ... 9 Adiponectin ... 9 Resistin ... 9 Signaler från mag-tarmkanalen ... 10 Ghrelin... 10 Cholecystokinin och GLP1 ... 10
Insulin och PYY3-36... 10
Sjukvården... 11 Diagnostik ... 11 Behandling ... 11 Allmänt... 11 Dieter ... 12 VLCD och LCD ... 12
Lämplig viktminskning och kalorirestriktion... 12
Personlig diet... 12
Kognitiv beteendeterapi (KBT)... 13
Intervju på kurscenter Nyckeln ... 14
Läkemedel mot fetma... 16
FYSS - Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling ... 17
Fysisk aktivitet ... 17
Att mäta fysisk aktivitet ... 17
Kostnader för fetma... 18
Syfte ... 19
Material och metoder ... 20
Sökning av artiklar ... 20
Resultat - Litteraturstudie... 22
2. Effects of a 16-Month Randomized Controlled Exercise Trial on Body Weight and
Composition in Young, Overweight Men and Women - The Midwest Exercise Trial ... 25
Syfte ... 25
Metod ... 25
Resultat... 26
Slutsats ... 27
3. Physical activity and weight loss: does prescribing higher physical activity goals improve outcome? ... 28
Syfte ... 28
Metod ... 28
Resultat och Slutsats... 29
4. The Effects of Low-Carbohydrate versus Conventional Weight Loss Diets in Severely Obese Adults: One-Year Follow-up of a Randomized Trial... 30
Syfte ... 30
Metod ... 30
Resultat... 31
Slutsats ... 31
5. Small Changes in Dietary Sugar and Physical Activity as an Approach to Preventing Excessive Weight Gain: The America On the Move Family Study... 32
Syfte ... 32 Metod ... 32 Resultat... 33 Barnen ... 33 Föräldrarna ... 33 Slutsats ... 34 Diskussion ... 35 Inledning... 35 Sammanfattning av resultaten ... 35 Randomiseringen... 36 Deltagarantalet ... 36
Inklusions- och exklusionskriterier ... 36
Studiernas längd ... 36
Ersättning för medverkan i studierna ... 37
Mätning av resultat och kontroll av compliance ... 37
Slutsats ... 38
Tack ... 39
Inledning
Förekomst och definition av fetma
I kroppen används fettet framför allt till isolering, lagring av energi och hormonproduktion. Normalt är att kvinnor ska ha 25-30% fett i kroppen, medan män endast behöver 15 %. Det är när fettmängden kraftigt överstiger dessa riktlinjer som vi börjar tala om fetma(1).
Att mäta fetma
För att definiera fetma använder man BMI (body mass index) och midjemåttet i centimeter. BMI kan räknas ut genom att man dividerar vikten (kg), med längden (m) i kvadrat.
Nackdelen med att använda BMI är att det inte skiljer på fett- och muskelmassa. Om man endast använder BMI skulle därför en väldigt muskulös person kunna klassas som överviktig trots att andelen kroppsfett är lågt (2,3).
BMI över 25 räknas som övervikt och om det överstiger 30 räknas det som fetma. (WHO:s definition) För barn används en speciell tabell som framtagits av IOTF (International Obesity Task Force) och de anpassade BMI-värdena kallas iso-BMI (2,4).
Midjemåttet för män bör vara under 94 cm och för kvinnor 80 cm. En del undersökningar visar att midjemått är ett bättre mått på fetma och risken för följdsjukdomar, då det tar hänsyn till var kroppen samlar fettet, vilket BMI inte gör (25). Risken att få följdsjukdomar är större vid bukfetma ("äppelfetma" - typiskt för män) än om fettet samlas på lår och höfter
("päronfetma" - typiskt för kvinnor). När måtten överstiger 88 respektive 102 cm märks ett kraftigt ökat insjuknande i följdsjukdomar (2,5).
Även midja-höft-kvot används för att beräkna risker som fetma medför. Man mäter då midjan (smalaste stället) och över höfterna (bredaste stället) och dividerar sedan den sammanlagda summan med 2. För män bör kvoten vara under 1, 0 och för kvinnor under 0,85. Denna kvot visar ffa på risker för metabola och kardiovaskulära komplikationer (5).
Fetma – ett folkhälsoproblem
Övervikt och fetma är idag ett stort folkhälsoproblem i Sverige. (Folkhälsoproblem = sjukdom som drabbar mer än 1 % av befolkningen) Ca 10 % av männen och 12 % av kvinnorna har ett BMI över 30 (fetma) och problemet börjar krypa allt längre ned i åldrarna. Man räknar nu med att ca 3 % av barnen i Sverige lider av fetma.(2,6,7).
Undersökningar visar att av 10 barn som är överviktiga i åldern 10-13 år kommer 7 av dessa även att bli överviktiga som vuxna. I Europa beräknas 15-25 % av kvinnorna vara feta och för män är motsvarande siffror 10-20 %. Detta innebär att det totalt är ca 500 000 personer i
Epidemiologiska studier har visat att människor vars vikt ligger på samma nivå hela tiden lever längre och har mindre kardiovaskulära sjukdomar än personer vars vikt varierar kraftigt. Man skulle därför kunna anta att det finns ett samband mellan sviktande hälsa och stora variationer i vikten men ett sådant samband har inte kunnat bevisas(8).
Orsaker till fetma
Livsstilsfaktorer
Ingen kan med säkerhet säga vad övervikt och fetma beror på. En orsak kan vara att
produktionen av energitäta livsmedel har ökat det senaste årtiondet (1990-2002), och för att kompensera för detta ökade energiintag skulle man behöva utöka sin dagliga förbränning. Undersökningar visar på att detta inte skett i tillräckligt stor omfattning.
Att fler personer slutat röka kan vara en annan orsak. Ofta kan rökare lägga på sig ett par kilo då de slutar, men man uppskattar att risken med denna viktökning sannolikt uppvägs av de andra goda hälsovinsterna(1).
Generellt sett har vardagsmotionen minskat. Fler åker bil/pendlar till jobb och jobben har till viss del även blivit mindre fysiskt krävande. En positiv trend är dock att den medvetna motionen ökat. Många är med i idrottsföreningar eller går på gym etc. Dock räcker inte detta till för att täcka upp det ökade energiintaget och i slutändan återkommer vi till energiintag > förbränning = Viktuppgång (1).
Andra faktorer som kan bidra till fetman är stort alkoholintag, att vi har tillgång till mat
dygnet runt och därför äter mer oregelbundet, samt att mycket av den hemlagade maten ersätts av snabbmat. Stress påverkar våra hunger- och mättnadssignaler (hypofys-binjure-systemet) och leder till sämre matvanor (9).
Ärftlighet
Allt ovanstående är kopplat till livsstilen men det finns andra faktorer som också spelar in, ärftlighet är en sådan. Gener som ansvarar för lagring och hushållning av energi beräknas vara orsak till 40-50% av all fetma. Personer med dessa genetiska faktorer behöver inte äta så mycket för att bli överviktiga.
Läkemedel är en annan orsak till viktuppgång, oftast en snabb sådan. Psykofarmaka är troligen den grupp av läkemedel som orsakar flest sådana besvär (2).
Nya teorier om orsaker till fetma
På senare år han man även lagt fram andra teorier om orsaker till fetma. En av dessa är baserad på närvaron en ökad mängd av speciella bakterier i tarmarna, Bacteroidetes och
Firmicutes, hos feta människor och möss. Man tror att dessa bakterier kan bryta ner
näringsämnen som människan normalt inte kan göra och på så sätt får vi mer näring som vi kan ta upp. Detta överskott av näring lagras sedan som fett.
För att försöka bevisa detta genomförde man en studie på möss. Några möss föddes upp i en steril miljö (och förlöstes med kejsarsnitt) så att de inte utvecklade någon tarmflora, och den andra gruppen av möss var uppfödda som vanligt och innehöll sådana bakterier man ville undersöka. Man transplanterade bakterier från de vanliga mössens tarmar till dem som var sterila och resultatet blev en dramatisk ökning i kroppsfett inom 10-14 dagar, trots att de sterial mössens matkonsumtion minskade.
Slutsaten var att dessa bakterier bör beaktas som en del av patofysiologin till fetma
tillsammans med andra faktorer som t.ex. värdens genotyp och livssstil. Man påpekar också att det inte behövs så stora förändringar i energibalansen för att man ska få stora förändringar i vikt på ett år (10).
En annan orsak man pratar om idag är termostathypotesen. Teorin går ut på att det finns en setpoint-temperatur och när kroppstemperaturen understiger denna punkt stimuleras aptit och när den överstiger den inhiberas aptiten. Det har visat sig att konsumtionen ökar i kallt väder och minskar i värme. Man har även kunnat hitta ett samband mellan brunt fett och ökad matkonsumtion (11).
Brunt fett finns framförallt hos nyfödda men förekommer även hos vuxna. Skillnaden mellan brun och vit fettväv är att bruna fettcellerna innehåller många fler mitokondrier än vita fettceller. Likaså innehåller de bruna flera fettdroppar medan de vita endast innehåller en. Den tredje stora skillnaden är att de bruna fettcellerna och dess blodkärl har utbredd sympatisk innervering medan det vita fettet i stort sett bara är innerverat via blodkärlen. Uncouplers (UCP) är protein som finns i membranet till mitokondriernas matrix. Dessa proteiner kringgår den vanliga processen som kallas oxidativ fosforylering, där ATP och värme bildas när protoner tas in i mitokondriernas matrix. UCP släpper alltså in protoner i matrix men det enda som bildas är värme, ingen ATP. För att få samma energi måste man öka sin förbränning. Hypotesen är då att människor där UCP är rikt förekommande har lättare att hålla sig smala då en stor del av det de stoppar i sig inte blir energi utan bara värme. Enkelt uttryckt kan man säga att man ”eldar för kråkorna” (11,12).
Följder av fetma
Fetma bidrar till att man lättare utvecklar vissa sjukdomstillstånd t.ex. hjärt-kärlsjukdomar, diabetes, hypertoni, hyperlipidemi, gallsten, artros, könshormonrubbningar, sömnapné och vissa former av cancer. Fetma ingår även i metabola syndromet (9).
Metabola syndromet är ett samlingsnamn för ett tillstånd där man har flera av följande ämnesomsättningssjukdomar. Det finns 2 olika definitioner av metabolt syndrom (2007);
1. Om en person uppfyller minst 3 av följande krav; • Fasteblodsocker över 6,1 mmol/l.
• Serumtriglycerider (fastande) över 1,7 mmol/l. • Serum-HDL-kolesterol (fastande) under 1,1 mmol/l.
• Midjemått över 100 cm för män och över 90 cm för kvinnor • Blodtryck över 130/80.
2. Om en person har nedsatt glukostolerans/diabetes ELLER insulinresistens och ytterligare två av de listade tillstånden nedan, alternativt om en person har glukosintolerans/diabetes OCH insulinresistens och ytterligare ett av de listade tillstånden nedan.
• Blodtryck över 160/90
• Triglycerider över 1,7 och/eller HDL-kolesterol under 0,9 mmol/l för män och 1,0 mmol/l för kvinnor.
• BMI över 30 eller midja-stusskvot över 0,9 för män och över 0,85 för kvinnor. • Mikroäggvita i urinen motsvarande 30 mg/dygn.
Syndromet orsakas av livsstilsfaktorer som stress, felaktig kost, stillasittande, rökning, alkohol, sömnbrist, depression och ångestsjukdomar (ffa panikångest). Hittills har man inte kunnat finns några genetiska defekter som kan orsaka syndromet (13,14).
Tillståndet innebär att man har ökad risk för stroke, hjärtinfarkt, hjärt-kärlsjukdomar och utvecklandet av diabetes typ 2 (15).
Behandling består av motion, kostomläggning och rökstopp, i vissa fall medicinering mot respektive sjukdom (16).
Fettvävnaden och dess funktioner
Fettvävnaden består av fettceller (adipocyter). En förstoring av fettväven kan bero på två saker; antalet fettceller ökar eller storleken på dessa ökar. Hos personer som inte lider av fetma är det oftast cellstorleken som förändras då man får ett ökat energiöverskott, medan personer med svår fetma ofta har både ökad storlek på, och ökat antal av sina fettceller. Man är inte säker på vad som orsakar ett ökat antal adipocyter men man tror det har att göra med olika tillväxthormoner. Cellstorleken regleras både av hormoner som t.ex. insulin, och tillgången på näringsämnen i plasman. Då energiintaget är större än energiåtgången växer fettcellerna. Adipocyterna tillverkar i sin tur andra hormoner, t.ex. leptin, adiponectin och
resistin. Det har visat sig att ju större fettceller man har desto mer leptin tillverkar de (17). Fettväven signalerar till hjärnan hur stort vårt energilager är mha hormoner som leptin, adiponectin och resistin. Sådana signaler från fettvävnaden har oftast långvarig verkan.
Leptin
Leptin verkar på neuroner i hypotalamus och har aptitdämpande effekt: En låg nivå av leptin startar en feedback-loop i CNS som talar om att vår energireserv är slut.
Verkningsmekanismen är att inhibera CNS-neuroner som innehåller bl.a. den
aptitstimulerande signalmolekylen Neuropeptid Y (NPY). Leptinreceptorerna uttrycks i hypotalamus, nära en sidoventrikeln där utbyte av molekyler lätt kan ske över
blod-hjärnbarriären. Det är när vi förlorar fett (genom ökad energiåtgång) i adipocyterna som vi får en minskad nivå av leptin i plasman, och detta leder till hungerkänslor. Leptinproduktionen främjas ytterligare av glukokortikoider, insulin och östrogen. En homozygot mutation på leptingenen leder till ett fel på leptinsystemet med en känsla av konstant hunger och svår fetma som följd. Det har visat sig att feta människor ofta har en förhöjd plasmakoncentration av leptin. Man tror att dessa människor utvecklat en resistens mot leptin på samma sätt som människor med diabetes typ 2 utvecklat resistens mot insulin. Man kan därför fastslå att de fåtal fall av fetma som orsakade av denna mekanism i de flesta fall beror på
leptin-receptordefekter. Leptin stimulerar även frisättningen av Tyroideastimulerande hormon (TSH) och Adrenokortikotropiskt hormon (ACTH) från hypofysen, vilket leder till ökad metabol hastighet i kroppen (11,12,17,18,19).
Adiponectin
Adiponectinhalten i plasman är, till skillnad från leptinhalten, mer eller mindre konstant hela dagen och påverkas inte nämnvärt av födointag. Plasmakoncentrationen är omvänt korrelerad till procenten kroppsfett. Man tror därför att det finns ett samband mellan detta hormon och BMI, då det har visat sig att feta personer har lägre halt av detta hormon än normalviktiga. Det finns även undersökningar som tyder på att adiponectin kan främja utvecklandet av diabetes typ 2 genom att undertrycka metabola störningar. Omständigheterna kring detta är inte fullt utredda, men genen för adiponectin finns på kromosom 3p27, ett område som forskning visat ha stor betydelse för uppkomst av diabetes typ 2 och fetma (18).
Resistin
Detta hormon tros också ha betydelse för uppkomsten av diabetes typ 2, men några säkra bevis har inte kunnat påvisas även om en del teorier finns. Experiment på möss har visat att egentillverkat resistin påverkar skelettmuskelceller, hepatocyter och adipocyter så att deras känslighet för insulin minskas. En annan teori är att resistin undertrycker insulins förmåga att stimulera glukosupptag. De förhöjda nivåer av resistin som uppmättes i de feta mössen kunde
Signaler från mag-tarmkanalen
Ghrelin
Ghrelin är ett peptidhormon som huvudsakligen utsöndras från endokrina celler i fundus. Det är det enda kända GI-hormonet som är aptitstimulerande. Ghrelin påverkar hypotalamus reglering av energibalansen samt stimulerar frisättning av tillväxthormon (GH). Genom att stimulera andra receptorer i hjärnan motverkar det även leptins effekt. Undersökningar visar att ghrelin är negativt korrelerat till BMI, dvs. feta personer har detta hormon i mindre koncentration i plasman än vad normalviktiga har. Vad som styr utsöndringen av ghrelin är inte helt klarlagt men studier har visat att det står, åtminstone delvis, under adrenerg och kolinerg kontroll. Studier har också visat att blockering av signaler från vagusnerven ledde kortsiktigt till inhibering av ghrelinsekretion, medan det långsiktigt främjade sekretionen. Detta tyder på ett komplicerat samband med adrenerga och kolinerga signaler (11,18,19,32).
Cholecystokinin och GLP1
Cholecystokinin(CCK) frisätts från tunntarmen till blodet efter en fettrik måltid och har en aptitdämpande effekt genom verkan på hypotalamus. Glukagonliknande peptid (GLP1) frisätts vid matintag från endokrina L-celler i mukosan i ileum och colon. Dessa hormoner bidrar till att reglera blodglukoskoncentrationen, är involverat i tömning av magsäck samt i kontrollen av syrasekretion. Effekterna av dessa hormoner uppkommer när vagusnerven aktiveras av CCK och GLP1. Denna aktivering av nerven leder till att den frisätter speciella substanser i hjärnstammen, där störst mättnadsfrämjande effekter kan fås (11,18,19).
Insulin och PYY3-36
Insulin frisätts till blodet från betaceller i de langerhanska öarna i pancreas. Hormonet frisätts vid absorption av glukos och ger en mättnadssignal direkt till hypotalamus där
insulinreceptorerna finns. Peptid YY 3-36 (PYY 3-36) frisätts från neuroendokrina celler i ileum och colon som svar på måltid och mängden som frisätts är relativ till den näring som tagits upp. Hormonet verkar som en agonist på Y2-receptorer i hypotalamus, vilket gör att hunger orsakad av NPY undertrycks. Detta hormon främjar alltså mättnad och minskat matintag (11,18, 28).
Sjukvården
Diagnostik
Inom sjukvården kan man ta vissa prover för att skapa en bättre helhetsbild av problemet. Blodtrycket kontrolleras och blodprov för att mäta nivåerna av blodsocker och blodfetter tas. Även sköldkörtelns funktion kontrolleras och ibland kan det vara aktuellt att ta ett EKG. Läkaren bör även ta en diskussion med patienten om livssituationen (2).
Vuxna som inte på egen hand klarar av att gå ner i vikt kan söka hjälp på vårdcentral. Små barn kan få hjälp på BVC eller en barnklinik och äldre barn kan få hjälp inom
skolhälsovården. Det har visat sig att tidigt insatta behandlingar leder till störst effekt. Därför bör barn som lider av fetma få behandling redan från 4 års ålder, för barn med övervikt gäller behandling från 6 års ålder. I dessa fall består behandlingen ofta av familjesamtal och råd (6).
Behandling
Fetma kan behandlas på många olika sätt. Omläggning av kosten är det viktigaste för att få ett varaktigt resultat, liksom regelbunden motion. För att få en "snabbstart" kan man använda vissa pulver-dieter, men detta bör ske i samråd med läkare. I en del fall krävs medicinering och i vissa fall kan en operation vara nödvändig. Riktmärke för operationer bör vara ett BMI över 40 eller över 35 i kombination med allvarliga följdsjukdomar. Operation har visat sig ge en långvarig viktminskning på 15-25 % och den leder även till att risken att utveckla diabetes minskar (2,9).
Allmänt
Gemensamt för all fetmabehandling är följande: Man ska äta 3 huvudmål med mat per dag och dessa ska innefatta endast 1 portion per måltid. Man ska äta frukt och grönsaker varje dag och man ska även motionera dagligen. För att få i sig det man behöver kan man följa en "tallriksmodell". Exempel: A representerar grönsaker och rotfrukter, B representerar potatis, ris, pasta och bröd och C innefattar kött, fisk ägg och baljväxter. Svenska
näringsrekommendationer säger att de som har lägre energibehov bör ha följande proportioner på sin tallrik; A- 50 %, B-25 %, C-25 %, medan de som har högre energibehov kan ha ungefär lika delar av allt (2,14,20,21).
Man räknar med att en vuxen mans energiintag ligger på 2500-3000 kcal/dag, medan motsvarande för en kvinna är 2000-2500kcal/dag. Personer som lider av fetma har oftast ett större behov av energi än ovanstående och man bör därför utgå från den enskilde patientens behov och sedan minska energiintaget gradvis genom att t.ex. minska portionerna (2).
Dieter
VLCD och LCD
Många väljer att inleda sin behandlig med olika dieter. Två exempel är VLCD och LCD. Very Low Calorie Diet består av ett pulver baserat på fullvärdigt protein (oftast soja- eller
mjölkprotein), en liten mängd kolhydrater, vitaminer och mineraler, spårämnen och essentiella aminosyror. VLCD ger ett energiintag på under 800 kcal/dag. LCD innehåller i stort sett samma som VLCD men ger ett energiintag på 800-1200 kcal/dag. Exempel på sådana dieter med god dokumentation är Cambridgekuren, Modifast och Nutrilette. Dessa kan användas utan medicinsk övervakning i 2 veckor medan de inom sjukvården ges under 8-16 veckor. VLCD måste vara godkänd av SLV, Svenska livsmedelsverket, och LCD ska uppfylla ett speciellt EU-direktiv (2,9).
En sak som är viktig att tänka på är att vätskeintaget under behandlingstiden. För att undvika förstoppning bör man dricka 2-2,5 liter vätska per dag. Behandlingen bör även trappas ner och pulverdieten bör varvas med vanlig kost den sista tiden. Efter avslutad behandling med
VLCD/LCD bör nya kost- och motionsrutiner sättas in för att få bibehållet/förbättrat resultat. En särskild utredning innehållande EKG samt värdering av lever- och njurfunktion bör göras innan behandling med VLCD sätts in. Det bör vara en läkare som initierar behandlingen men en dietist/sjuksköterska kan ta hand om de uppföljningsbesök som man bör ha under
behandlingens gång (2).
Lämplig viktminskning och kalorirestriktion
Den första månaden man går på diet kan man uppleva större viktminskning då man i första hand gör av med vatten och glykogen, men en lämplig nivå för viktminskning ligger på ca 0,5-1 kg per vecka, vilket motsvarar ett minskat energiintag på 500-100 kcal per dag. Ett minskat intag som ligger under 500 kcal per dag kommer att ge en för långsam viktminskning och om restriktionen överstiger 1000 kcal per dag är risken stor att dieten inte tillhandahåller de näringsämnen som kroppen behöver och då kommer kroppen bryta ner muskler för att kompensera för detta. I båda fallen kommer patienten troligtvis att avsluta sitt försök att gå ner i vikt (8).
Personlig diet
Då man ska lägga upp en personlig diet som ej är baserad på färdiga pulver är det viktigt att se till att alla näringsämnen som kroppen behöver finns med. Man bör därför försöka utesluta produkter som innehåller mycket energi men lite näring, t.ex. alkohol. En annan komponent man bör försöka skära ner på är fett och då framförallt mättat fett. Undersökningar har visat att fett ger sämre mättnad då man jämför samma mängder (med avseende på energi) fett med protein och kolhydrater. Kanske är det just för att fett är så koncentrerat medan kolhydrater ofta har en större volym. Man hinner äta mer fett än kolhydrater innan man känner mättnad. Frukt och grönt är födoämnen som sällan begränsas då de innehåller många viktiga
näringsämnen och fibrer. Vad gäller protein så är det viktigt att se till att kroppen får
tillräckligt av detta så att den inte bryter ner vävnad för att kompensera ett underskott. En del dieter har extra högt innehåll av protein men dessa brukar vara väldigt dyra och har inte visat sig vara mer framgångsrika än vanlig diet (8).
Kognitiv beteendeterapi (KBT)
KBT är ett vanligt komplement till de vanliga behandlingsalternativen. Om man ska förändra sin vikt och sitt beteende vad gäller matintaget är det en förutsättning att vi först blir
medvetna om vårt beteendemönster. Många har blivit hjälpta av att föra dagbok över vad, och när, man äter, samt vad som utlöste ätandet. Ofta kan patienter redan under denna period gå ner i vikt, då de får en insikt i sitt problem. Dessutom, är det ett bra redskap för dietisten som ska lägga om deras kost.
Patienternas omgivning påverkar i många fall också dem, och om man kan identifiera händelser som utlöser t.ex. hetsätning så kan man få en mycket större compliance för kostförändringen. Här har även familjemedlemmar stor påverkan; om de tjatar eller retas är risken stor att den som går på diet inte orkar fortsätta
Det första man får lära sig i denna typ av terapi, är att ätandet är inte ett instinktivt beteende utan ett inlärt. Genom att inse detta, och inse att man kan förändra det, kan man lättare uppnå sina mål.
Terapi i grupp kan vara både bra och dåligt. Finns det destruktiva personer i gruppen eller om ledaren inte är tillräckligt skicklig, kan det göra mer skada än nytta, men om gruppen är bra sammansatt, kan patienterna få ut mycket av gemenskapen och möjligheten att få prata med personer som är i samma situation. De kan hitta nya bekantskaper och många gånger kanske de andra i gruppen tar upp saker som de själva inte hade vågat fråga om (6,8).
Intervju på kurscenter Nyckeln
För att se vilka resurser som finns att tillgå utöver de vanliga begav jag mig en dag till sjukhuset i Kalmar, närmare bestämt till kurscenter Nyckeln. Där träffade jag Kerstin Arvidsson och Eva Sjöde som berättade lite om verksamheten där. Kerstin har jobbat som dietist sedan 1985 och började på Nyckeln år 2000. Eva som är sjukgymnast i grunden, har jobbat där sedan 1998, men även hunnit med att arbeta som idrottslärare, zon- och
lymfterapeut. De berättar att personalen som jobbar på centret har mycket olika bakgrund, och att de tycker detta är en stor fördel, då de har mycket kunskap inom teamet.
Vad är det för verksamhet som ni bedriver här?
Eva: Jag skulle vilja kalla det professionell understödd egenvård. Vi jobbar enligt PBM (problembaserad metod) med våra grupper.
Vad är det för grupper ni har?
Eva: Utbudet varierar lite varje termin efter behovet, men under 2008 kommer vi att ha grupper som vänder sig till patienter med långvarig smärta, fibromyalgi, stressrelaterad utmattning, övervikt, diabetes, långvariga sömnproblem och MS. Kursen för fibromyalgi och långvarig smärta ges i samarbete med länets folkhögskolor. Det är ett bra sätt för oss att nå ut till allmänheten.
Vilka kan söka hit? Behöver man en remiss? Finns det några andra krav?
Kerstin: Vi vänder oss till patienter med långvariga hälso- och livsstilsproblem. Alla som vill kan söka hit genom att fylla i en anmälan. Förr hade vi vissa kriterier men dessa finns inte numera. Det kan t.ex. vara personer som försökt gå ner i vikt på egen hand länge, men som misslyckats. Hittills har alla patienter varit över 18 år men skulle behovet uppstå för grupper med yngre personer, ser vi inget hinder för att starta sådana. Ingen remiss från läkare behövs utan man söker sig hit på eget initiativ. Vi bedriver inte vård på det sättet, så remisser kan inte skrivas för att ge förtur.
Eva: Vissa av våra patienter är t.ex. personer som behöver stöd före eller efter en operation. Det har diskuterats om vi kanske skulle kunna ha samarbete med kirurgavdelningen och stödja deras patienter. Läkare kan skriva remiss till dietistmottagningen eller en
hälsocoordinator på vårdcentralen om det skulle behövas. Det enda kravet vi har är att de närvarar på träffarna, och om de skulle få förhinder någon av gångerna, att de hör av sig. Detta skriver alla deltagare kontrakt på när man antas till gruppen.
Hur stora är grupperna?
Eva: Varje grupp innehåller 8 personer, i undantagsfall 9 st.
Hur ofta träffas ni inom gruppen och hur länge varar en kurs?
Kerstin: Varje kurs innehåller ca 10 sammankomster och dessa sprids ut över en termin. I början träffas man 1 gång per vecka men sedan glesare mot slutet. Dessa grupper fortsätter ofta som självhjälpsgrupper och vi stöttar dem bl.a. genom att låna ut lokaler till dem att träffas i.
Eva: Undantaget är överviktsgruppen som innefattar minst 20 sammankomster. Samtliga grupper får även uppföljning för att stödja dem då kursen slutat.
Vad gör ni med grupperna när ni träffas? Är det samma person som leder gruppen under hela kursen?
Eva: Det finns vissa element som betonas i varje kurs, men deltagarna själva får bestämma inom gruppen vad de vill lägga mest vikt vid. Problemen kan ju variera mellan grupperna. Saker som jag specialiserat mig på är avspänning/stresshantering och att jobba med motivation och självkänsla. Inom överviktsgruppen består alltid en viss del av kursen av motion och mindfullness. Vårt motionsmål där är 10 000 steg/dag, men vi varierar ofta motionen genom att t.ex. varva stavgång med simning, vattengympa och cykling. Ett
uppskattat inslag brukar vara när vi lagar mat tillsammans. Vi hjälper dem med recept som är nyttiga och goda t.ex. Det är viktigt att mat inte blir något som är jobbigt eller skamfullt på något sätt, utan att de inser att nyttig mat kan vara precis lika god och att det är ok att njuta av den även om man är överviktig. En bra inställning kan förändra mycket.
Kerstin: Beroende på vad gruppen tycker de vill fördjupa sig i så tar vi in olika ledare. Dietist, sjukgymnast och läkare är väl de kategorier som oftast bjuds in. Deltagarna kan ställa vilka frågor de vill i lugn och ro, och genom att de är i grupp kan de få ut mycket mer av mötet då andra deltagare kanske ställer frågor de inte tänkt på innan. Det hela handlar om att uppmärksamma och ändra ett beteende under lång tid. Många av deltagarna kan redan mycket när de kommer hit, men just att förändra sitt beteende kan var svårt att göra ensam. Gruppen erbjuder ett slags skyddsnät; ofta börjar de umgås privat och stöttar varandra när det känns jobbigt.
Är det många som söker? Är väntetiden lång för att få delta i era överviktsgrupper t.ex.?
Eva: Vi tar emot mellan 16-24 personer i våra överviktsgrupper per år, och som mest får man vänta ett halvår i kö. Målet är ju att ingen ska behöva vänta på att få komma hit.
Har du Kerstin, som jobbat som dietist, några allmänna tips till överviktiga om kosten?
Det finns ju så många råd och rön numera, men personligen så finns det väl några saker som jag brukar betona speciellt:
* Ät regelbundet!
* Ät allsidigt! Jag tycker livsmedelsverkets rekommendation om 500 gram frukt och grönt per dag är en bra idé.
* Ät lugnt och tugga ordentligt! Njut av maten och se positivt på den.
Läkemedel mot fetma
Läkemedelsbehandling mot fetma får användas för att förbättra livskvaliteten och för att minska risken för komplikationer som kan uppkomma pga. fetman, t ex hjärt-kärlsjukdomar och diabetes typ 2. Läkemedelsbehandlingen ska alltid kombineras med en fettsnål kost och motion. Kriterier för att få behandling med läkemedel är att man har ett BMI över 30 alternativt ett BMI över 27 i kombination med andra riskfaktorer, främst diabetes (2,13). Det finns tre registrerade läkemedel mot fetma idag i Sverige. De har ungefär samma effekt på viktnedgången men jämförande studier gällande effektiviteten eller preparaten i
kombination med varandra saknas.
Xenical innehåller det verksamma ämnet Orlistat. Detta ämne hämmar enzymet lipas med minskat fettupptag i tarmen som följd. Undersökningar med patientgrupper som barn, äldre och personer med nersatt njur- och leverfunktion saknas och behandling av dessa bör därför undvikas tills vidare. Lägsta priset per kapsel är 6, 65 kr och rekommenderad dosering är 3 kapslar per dag vilket gör att dygnsdosen kostar 20 kr. Årskostnaden blir då 7300 kr. Reductil innehåller det verksamma ämnet Sibutramin. Detta ämne påverkar bl.a. signalsubstanserna serotonin och noradrenalin i hjärnan vilket leder till en tidig
mättnadskänsla. Läkemedlet kan även bidra till viss förbättring av blodfetthalter. Sibutramin kan öka blodtryck och puls och det är därför mycket viktigt med läkaruppföljning, framför allt i början av behandlingen. Behandling av Sibutramin bör ej pågå i mer än ett år då studier för längre tids behandling saknas. Läkemedlet är olämpligt då vissa andra sjukdomar är
konstaterade, t ex epilepsi, ätstörningar, psykisk sjukdom och kranskärlsjukdom. Lägsta priset per kapsel (10 mg) är 19,62 kr respektive 21,97 kr (15 mg). Rekommenderad dos är 1 kapsel per dag. Årskostnaden blir då 7161 kr resp. 8019 kr.
Acomplia innehåller det verksamma ämnet Rimonabant. Detta ämne verkar genom att delvis blockera hjärnans belöningssystem, samt perifera vävnader, som reglerar energibalansen, så att aptiten minskar. Studier visar dock att man återgår till ursprungsvikten inom ca 9 månader efter intaget av medicinen avslutats. Läkemedlet kan även höja halten av det goda
kolesterolet. Detta läkemedlets verkningssätt är nytt och unikt och därför saknas studier som visar hur kroppen påverkas på både lång och kort sikt. Acomplia ska ej tas av personer under 18 år, av personer med nedsatt njur- och leverfunktion eller av personer som är gravida eller ammar. Försiktighet rekommenderas för personer som är epileptiker, över 75 år eller som står på viss antibiotikabehandling. Lägsta priset per tablett är 21,99 kr. Rekommenderad dos är 1 tablett per dag. Årskostnaden blir då 8026 kr (6,13).
Samtliga av läkemedlen har visat sig ha viss positiv påverkan på blodsockernivån hos
diabetiker. För att man ska få subvention av dessa tre läkemedel krävs att patientens BMI ska vara över 35, alternativt över 27 resp. 28 i kombination med diabetes typ 2. För Acomplia gäller även en kombination med höga blodfetter.
En metastudie som nyligen (2007-11-15) publicerades i British Medical Journal, drar slutsatsen att inget av preparaten ger en större genomsnittlig viktminskning än fem kilo. Dessutom framkommer det att 27 av de 30 studier som undersökts i metaanalysen är
finansierade av läkemedelsföretagen vilket möjligtvis kunnat påverka resultaten till positiva verkningar. Vidare framhålls, att biverkningsprofilen skiljer sig åt för de olika läkemedlen. Orlistat ger ofta gastro-intestinala biverkningar, sibutramin ger i många fall förhöjt blodtryck medan rimonabant främst ger psykiska biverkningar. Det fastslås också att det saknas studier kring hur läkemedlen påverkar dödligheten (13,54).
FYSS - Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling
FYSS är en bok som ges ut av Statens folkhälsoinstitut (FHI) i samarbete med
Yrkesföreningar för fysisk aktivitet (YFA). Den tillhandahålls hälso- och sjukvården gratis på bekostnad av FHI och via distribution av Apoteket. Arbetet startade redan 1998, och 2001 var den första upplagan klar. År 1999 fastslogs det att man även skulle ha en nätbaserad upplaga för lättare tillgänglighet. Från början var boken riktad främst till hälso- och sjukvården, men 2004 fanns den tillgänglig på alla apotek för allmänheten.
Boken syftar till att ge nödvändig kunskap för att kunna förskriva fysisk aktivitet som behandlingsmetod, även kallat FaR (Fysisk aktivitet på recept). I FYSS får man förslag på olika motionsformer som passar till olika tillstånd/sjukdomar samt rekommendationer om hur ofta och hur länge aktiviteten ska pågå. Receptet ska innehålla tydliga uppgifter om typ av aktivitet, dos (dvs. hur ofta man ska träna och hur långt och intensivt varje träningspass ska vara) samt förväntad effekt (typ av effekt och efter hur lång tid den kan förväntas). Innan FaR kan skrivas ut bör man ta en anamnes. Ett patientsamtal ger svar på frågor om tidigare och nuvarande aktiviteter, hur mycket patienten anser sig ha tid med osv., allt för att få en så bra compliance som möjligt. Varje recept är individuellt och resultaten bör följas upp på samma sätt som en medicinsk behandling.
Högt blodtryck, hjärtinfarkt, diabetes typ 2, höga blodfetter och ångest och depression är tillstånd som kan behandlas med FaR. Det som är bra med FaR är att man får ytterst få biverkningar då den är individuellt anpassat. I många fall innebär FaR också att man angriper den egentliga orsaken till sjukdomen, istället för att behandla symptomen. Och sist men inte minst, kan man påverka många sjukdomstillstånd med ett enda recept (motion). Det svåra med att förskriva fysisk aktivitet är att engagera patienten så att den blir av. Ett samtal med information om alla hälsovinster man kan göra kanske kan hjälpa, liksom att man har bra möjligheter att kunna utnyttja sitt recept (23).
Fysisk aktivitet
Vad är då fysisk aktivitet? I FYSS definieras det som "all form av aktivitet som innebär ökad energiförbrukning". Den kan antingen vara planerad, som t.ex. att man tränar på gymmet, eller oplanerad, som då man rör sig på jobb etc. Det är den vardagliga motionen som utgör den största delen av vår energiförbrukning och störst resultat på folkhälsan fås när de som är helt stillasittande ökar sin vardagsmotion.
Undersökningar har visat att fysisk aktivitet minskar risken för att drabbas av
sjukdomstillstånd som t.ex. diabetes (typ 2), övervikt, hjärtinfarkt, högt blodtryck, benskörhet och olika cancerformer (ffa tjocktarmscancer). Det minskar även risken för en för tidig död. Ett ökat psykiskt välbefinnande är en annan positiv effekt.
I FYSS tar man även upp 2 olika skalor:
RPE-skalan (ratings of percieved excertion) används för att uppskatta den upplevda
ansträngningen. De mått man får har ett nära samband med både arbetsintensitet och pulsfrekvens. Skalan går från 6 till 20, där 6 innebär ingen ansträngning och 20 maximal ansträngning. Anledningen till att den börjar på 6 är att den har samband med pulsfrekvensen och siffrorna motsvaras av intervallet 60-200 slag/minut
CR10-skalan (category and rating) används för att intensiteten för de flesta olika
förnimmelser och känslor, t.ex. smärta. Skalan går från 0 -10 men värden över 10 kan förekomma. 0 innebär ingen förnimmelse alls medan 10 skulle representera maximala känslan. Anledningen till att man tillåter värden över 10 är att man kanske värderat sin värk till 10 vid ett tidigare tillfälle, och om tillståndet sedan förvärras och man får värre värk så ska man kunna förmedla detta. Med andra ord har skalan ingen fast övre gräns även om man tänker sig att 10 är det maximala från början. I denna skala används även decimaltal för att få mer nyanser.
Båda skalorna används ofta RPE-skalan tycks vanligare. Intervallet 11-15 indikerar en lagom intensitet på motionen för de flesta, medan lågintensiv träning som syftar till att öka
uthålligheten bör ligga inom intervallet 11-13 (23).
Kostnader för fetma
Samhällets kostnader för fetma kan delas upp i direkta kostnader för behandling och
omvårdnad och indirekta kostnader som konsekvens av sjukdom och behandling inkluderande frånvaro från arbetet eller oförmåga att arbeta över huvud taget. Enligt socialstyrelsens
beräkningar (1999) tros fetma vara orsak till 2-4 % av kostnaderna för sjukvården. Detta kan jämföras med USA (1998) där kostnaden motsvaras ligga på 5,7 % (24).
Syfte
Studiens syfte var att se om kost, motion eller en kombination av båda gav bäst resultat vid behandling av fetma, med avseende på vikt och BMI. Tanken från början var att basera mitt arbete på långtidsstudier (ca 5 år), men då sådana inte gick att hittade bestämde jag mig för att använda studier med mindre och olika tidslängder, för att se om man kunde få samma resultat trots olika tidsintervall.
Material och metoder
Sökning av artiklar
Alla artiklar, utom en, i min litteraturstudie söktes via
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez/. Limits för dessa artiklar var RCT, human och english.
Artikel 1: Effects of the Amount of Exercise on Body Weight, Body Composition, and Measures of Central Obesity
Sökord: Obesity, Exercise, Weight loss och Body composition. Ytterligare limit: Published in the last 5 years.
Detta gav 43 träffar. Artikeln valdes ut efter att ha läst abstracts från artiklar med passande titel.
Sökdatum: 08-01-24
Artikel 2: Effects of a 16-Month Randomised Trial on Bodyweight and Composition in Young, Overweight Men and Women.
Artikeln fanns under related links till artikel 1 och valdes ut efter att ha läst abstract. Sökdatum: 08-01-24
Artikel 3: Physical activity and weightloss: does prescribing higher physical activity goals improve outcome?
Sökord: Obesity, Exercise och Weight loss.
Ytterligare limit: Published in last 5 years, Author; Wing (efter rekommendation av extern handledare).
Detta gav 7 träffar. Artikeln valdes ut efter att ha läst abstracts från artiklar med passande titel.
Sökdatum: 08-01-24
Artikel 4: The Effects of Low-Carbohydrate versus Conventional Weight Loss Diets in Severely Obese Adults: A One-Year Follow-up of a Randomized Trial
Sökord: Obesity, Weight loss diets, Effects och Adults. Ytterligare limits; Published in last 5 years
Detta gav 174 träffar. Artikeln valdes ut efter att ha läst abstracts från artiklar med passande titel.
Artikel 5: Small Changes in Dietary Sugar and Physical Activity as an Approach to Preventing Excessive Weight Gain: The America on the Move Family Study
Sökningen skedde via Google Scholar.
Sökord: "America on the move" (efter rekommendation från extern handledare), physical activity och official site
Detta gav 28 träffar och denna länk hamnade överst. Sökdatum: 07-11-15
Intervju – Kurscenter Nyckeln i Kalmar
Intervjun utfördes för att se vilka resurser som fanns att tillgå utöver de vanliga. Kurscentret tillhör ej, men har nära samarbete med Länssjukhuset i Kalmar. De intervjuade personerna, Kerstin Arvidsson och Eva Sjöde har tidigare arbetserfarenheter som dietist respektive sjukgymnast, och stor kunskap inom sitt område. Intervjun genomfördes 08-02-04, efter överenskommelse på telefon.
Resultat - Litteraturstudie
Översikt
Studie Studiens design Syfte Antal deltagare (deltagare som slutförde studien) Studiens längd Resultat 1. Effects of the Amount of Exercise on Body Weight, Body Composition, and measures of Central Obesity Randomiserad öppen studie Att jämföra effekten av motion med olika intensitet och mängd182 (120)
8 månader Ingen aktivitet ledde till viktökning, medan fysisk aktivitet minskade vikt och andel kroppsfett enligt dos-responsförhållande. 2. Effects of a 16-Month Randomized Controlled Exercise Trial on Body Weight and Composition in Young, Overweight Men and Women – The Midwest Exercise Trial Randomiserad öppen studie Att jämföra efficacy, på en känd mängd fysisk aktivitet med måttlig intensitet, m.a.p. vikt och kroppssammansätt ning.
131 (74)
16 månader Fysisk aktivitet förebyggde viktökning hos kvinnor och ledde till viktreduktion hos män. Både män och kvinnor minskade sin äppelfetma.
3. Physical activity and weightloss: does prescribing higher physical activity goals improve outcome? Randomiserad öppen studie Att utvärdera effekten på långvarig viktminskning baserad på store mängd motion än vad som generellt rekommenderas. 202 (168) 18 månader En signifikant skillnad i viktminskning, mellan grupperna med högt resp. lägre motionsmål, kunde noteras efter 18 månader.
4. The Effects of Low-Carbohydrate versus Weight Loss Diets in Severely Obese Adults: One-Year Follow-up of a Randomized Trial Randomiserad öppen studie Att utvärdera effekten av två olika sorters dieter efter ett års användning m.a.p. viktminskning. 132 (87) 12 månader Viktminskningen blev likvärdig för de båda grupperna. 5. Small Changes in Dietary Sugar and Physical Activity as an Approach to Preventing
Excessive Weight Gain: The America On the Move Family Study Randomiserad öppen studie Att utvärdera om de små förändringar I fysisk aktivitet och kost som AOM rekommenderar, är effektivt för att förhindra
Ytterligare övervikt hos överviktiga barn och vuxna.
218 barn 262 föräldrar (184 barn, 220 föräldrar) 6 månader Barn: Signifikant
minskning i BMI alt bibehållet BMI. Vikten ökade. Vuxna: Ingen signifikant viktnedgång eller minskning i BMI kunde visas.
1. Effects of the Amount of Exercise on Body Weight, Body
Composition, and measures of Central Obesity
Slentz CA, Duscha BD, Johnson JL, Ketchum K, Aiken LB, Samsa GP, Houmard JA, Bales CW, Kraus WE. Archives of Internal Medicin Volume 165, 31-39, 2004.
Syfte
Studien gjordes för att kunna jämföra effekten av olika omfattningar av motion på kroppsvikt, kroppssammansättning och äpplefetma. Ett delmål med studien var att ta reda på hur mycket motion som krävs för att avbryta viktuppgång, och behålla en konstant vikt.
Metod
Artikeln baseras på en randomiserad kontrollerad öppen studie som utfördes februari 1999 - juli 2002. Screeningen omfattade 302 personer, varav 182 ansågs uppfylla studiens kriterier (se nedan). 120 av dessa deltagare fullföljde studien. Alla deltagare var bosatta i eller i närheten av staden Durham, North Carolina, USA. Själva studien omfattade 9 månader. Inklusionskriterierna var en ålder mellan 40 och 65, att de var stillasittande, i detta fallet lika med att de tränade mindre än en gång i veckan, samt att de var överviktiga eller led av mild fetma (BMI= 25-35). De skulle även ha lätt till måttligt avvikande lipidvärde (HDL-C > 40mg/dL för män respektive > 45mg/dL för kvinnor, eller LDL-C 130-190 mg/dL), fick inte ha diabetes eller hypertoni. Alla kvinnor skulle dessutom ha passerat klimakteriet.
Exklusionkriterierna omfattade pågående, eller planerad dietbehandling, skelettmuskel- eller metabola sjukdomar, användning av störande mediciner, hjärtsjukdomar samt att inte
acceptera randomisering.
Patienterna delades slumpvis upp i 4 grupper:
Grupp 1 (n = 27) innebar stor mängd motion/kraftig ansträngning. Motionsformen skulle vara likvärdigt jogging/snabb gång och motsvara en sträcka på ca 32 km/vecka, med en arbetsnivå på 65-80 % av syrekonsumtionstoppen. Uttryckt i kalorier motsvarade motionen en förbränning av 23 kalorier/kg kroppsvikt/vecka.
Grupp 2 (n = 28) innebar låg mängd motion/kraftig ansträngning. Motionsformen skulle vara likvärdigt jogging/snabb gång och motsvara en sträcka på ca 19, 2 km/vecka, med en
Träningen utfördes på cykelergometer, löpband och elliptical trainers. All träning verifierades av direkt övervakning eller med pulsmätare som lagrade data.
Alla deltagare som rekryterades var välinformerade om att denna studie inte gick ut på att förlora vikt och att om det var deras mål, skulle de inte delta. Denna information delgavs deltagarna under telefonscreeningen, vid undertecknandet av medgivandet och vid kostrådgivningen.
De fick också veta att om de ökade eller minskade i vikt mer än 2,5 % skulle en dietist undersöka dem och ge förslag för att förändra deras kost så att vikten bibehölls eller den ursprungliga vikten återficks, detta för att undersöka enbart träningens effekter.
I studien gjordes 2 baseline-mätningar och två end-of-study-mätningar av vikten, på ett standardiserat sätt.
Kroppssammansättning beräknades genom att använda summan av 4 mått på underhudsfettet (även kallat skinfold), på ett standardiserat sätt. Måtten tas genom att man tar ett kniptag om skinn och underhudsfett, men utan muskel, och mäter detta med en speciell graderad tång. Omkretsen mättes också på bredaste och smalaste stället runt midjan, och på låret, på ett standardiserat sätt. Studien använde intention-to-treat för att beräkna sina resultat.
Resultat
Denna studien hade många bra resultat att diskutera, men jag kommer att koncentrera mig på vikt och omkrets, då detta används mest för att ställa diagnos för övervikt och fetma.
Vikt
Kontrollgruppen ökade signifikant i vikt. Det var en signifikant relation mellan omfattningen av fysisk aktivitet och viktförlust samt förlust av fettmassa.
Omkrets
Omkretsen förändrades väldigt olika mellan de olika grupperna men även beroende på vilket mått som togs. Allmänt kan man säga, att alla grupperna med fysisk aktivitet minskade signifikant i förhållande till kontrollgruppen med avseende på sina olika omfångsmått.
Slutsats
Undersökningen, som innebar oförändrade kostvanor för samtliga, visade att personerna i kontrollgruppen ökade i vikt, personerna som deltog i små mängder fysisk aktivitet förlorade både vikt och fett, och personerna som deltog i stora mängder fysisk aktivitet fick ännu bättre resultat både vad gäller viktnedgång och fettförlust, allt enligt dos-responsförhållandet. Fynden visar på att utan en kostförändring krävs större mängder fysisk aktivitet för att hålla vikten och att den obalans i intag/förbränning som finns hos överviktiga lätt kan omvändas mha. blygsamma mängder motion. De flesta individer kan uppnå detta genom 30 minuters gång per dag.
2. Effects of a 16-Month Randomized Controlled Exercise Trial on
Body Weight and Composition in Young, Overweight Men and
Women - The Midwest Exercise Trial
Donelly J.E, Hill J.O, Jacobsen D.J, Potteiger J, Sullivan D.K, Johnson S.L, Heelan K, Hise M, Fennessey V.F, Sonko B, Sharp T, Jakicic J.M, Blair S.N, Tran Z.V, Mayo M, Gibson C, Washburn R.A.
Archives of Internal Medicine Volume 163, 1343-1350, 2003.
Syfte
Studien gjordes för att kunna försöka värdera effekten av ett övervakat träningsprogram med måttlig intensitet, på stillasittande män och kvinnor som led av övervikt eller måttlig fetma, med avseende på vikt och kroppssammansättning. Man ville med andra ord mäta efficacy på en känd mängd fysisk aktivitet ämnad att förhindra viktuppgång eller främja viktnedgång.
Metod
Artikeln baseras på en randomiserad kontrollerad öppen studie som påbörjades 1996 vid University of Nebraska-Kearney, men flyttades 1997 till University of Kansas då
forskningsgruppen blivit omplacerad dit. Screeningen om fattade 1785 personer, varav 131 ansågs uppfylla studiens kriterier (se nedan). 74 av dessa deltagare fullföljde studien. Alla deltagare rekryterades från University of Nebraska-Kearney och University of Kansas samt deras omkringliggande samhällen. Själva studien pågick i 16 månader och alla deltagare fick ersättning för sin medverkan i studien.
Inklusionskriterierna var en ålder mellan 17 och 35, att de var stillasittande och inte förbrände mer än 500 kalorier per vecka på grund av fysisk aktivitet, samt att de var överviktiga eller led av mild fetma (BMI = 25-34,9). Alla deltagare skulle dessutom uppfylla eller överstiga ett skinfoldmått på triceps (>85e percentilen), detta för att utesluta korta människor som snarare var muskulösa än överviktiga.
Exklusionskriterierna omfattade en medicinsk bakgrund med kroniska sjukdomar (t.ex. diabetes mellitus, hjärtsjukdom etc.), hypertoni (>140/90 mm Hg), förhöjt kolesterolvärde (>260 mg/dL), förhöjda värden av triglycerider ( >500mg/dL) eller förhöjt värde på fasteglukosprov (>140mg/dL).
Då studien påbörjades gjordes följande baselinemätningar på samtliga deltagare:
Vikt och längd mättes standardiserat så att BMI kunde beräknas, och detta upprepades sedan efter 4, 9,12 och 16 månader.
Kroppssammansättningen (kroppstäthet och procentuell fettmassa) beräknades.
Visceral fettvävnad mättes med hjälp av datortomografi, vilket upprepades efter 16 månader. 24 timmars energiåtgång beräknades med hjälp av s.k. Doubly Labeled Water (DLW) under en 12-dagarsperiod, som upprepades efter 16 månader. På grund av tekniska problem var det endast 17 män och 27 kvinnor som vid studiens slut hade genomgått denna undersökning. Deltagarna hade fritt matintag, och en analys av kostens sammansättning gjordes vid baseline och vid 5 andra tillfällen under studiens gång. Varje analys genomfördes under 2 veckor där deltagaren fick äta i universitetets kafeteria. Matintag som gjordes utanför kafeterian
registrerades genom intervjuer med standardiserade neutrala frågor ställda till deltagaren. Genom att använda dessa resultat i ett speciellt dataprogram tillsammans med andra mätvärden som t.ex. vikt kunde man räkna ut totala energiintaget. Detta värde har tidigare visat sig överensstämma med DLW.
Kontrollgruppen ombads behålla sina vanliga kost- och motionsvanor, medan
träningsgruppen endast skulle behålla sina kostvanor och motionera enligt anvisningar. Träningen bestod huvudsakligen i att gå på motordrivna löpband men alternativ fick utnyttjas för upp till 20 % av tillfällena, t.ex. motionscykel eller elliptical trainers.
Försökspersonernas motionsmängd beräknades med hjälp av ett maximalt löpbandstest vid baseline. Detta test upprepades sedan var fjärde månad för att anpassa motionen till
deltagarnas förändrade förutsättningar (aeroba kapaciteten).
Träningspassen var vid försökets början 20 minuter långa, och ökades successivt så att de var 45 minuter efter 6 månader. Intensiteten ökade från att ha varit 60 % i början till att vara 75 % efter 6 månader. Detta motsvaras av 55-70% av maximala syreupptagningsförmågan.
Målet var att göra av med minst 400 kalorier per träningstillfället vilket motsvarar ca 2000 kalorier per vecka (enligt The American College of Sports Medicine's rekommendationer) . Detta uppnåddes gradvis under de första 6 månaderna och hölls därefter på samma nivå. Eftersom studien var designad för att utvärdera effekten av en verifierad mängd motion, utfördes all träning under övervakning av forskningsassistenter. Intensiteten uppskattades på varje träningspass mha pulsmätare.
Resultat
Denna artikeln hade många olika och detaljerade resultat. Jag har valt ut att ta upp vikt och BMI. Alla analyser utfördes separat för män och kvinnor. Det fanns inga signifikanta
skillnader för baseline BMI och vikt mellan kontroll- och träningsgrupp. De deltagare som närvarat på färre än 85 % av träningstillfällena avfördes från studien och bara de resultat från dem som slutförde studien användes i redovisningen. För dessa som fullföljde, var
följsamheten till försöksprotokollet utmärkt.
Männen i träningsgruppen uppvisade signifikant viktnedgång (5,2 ± 4,7 [SD] kg), nedgång i BMI (1,6 ±1,4) och minskad fettmassa (4,9 ± 4,4 kg). Kvinnorna i kontrollgruppen uppvisade signifikant ökad vikt (2,9 ±5,5 kg), ökad BMI (1,1 ± 2,0) och ökad fettmassa (2,1 ± 4,8 kg) medan träningsgruppen bibehöll sina baseline-värden. Vare sig män eller kvinnor fick signifikant förändring i fettfri kroppsmassa, men däremot minskade visceral fettmängd signifikant hos männen.
Slutsats
Träning med måttlig intensitet som vidhålls under 16 månader är ett effektivt redskap för viktrelaterad behandling hos unga vuxna. Trenden att långsamt öka i vikt avbröts och vid studiens slut hade samtliga deltagare i grupperna som utförde fysisk aktivitet en negativ energiåtgång, dvs. de förbrände mer kalorier än de intog per dag.
3. Physical activity and weight loss: does prescribing higher
physical activity goals improve outcome?
Jeffrey R.W, Wing R.R, Sherwood N.E and Tate D.F.
The American Journal of Clinical Nutrition Volume 78, 684-689, 2003
Syfte
Studien gjordes för att utvärdera effekten på långvarig viktminskning baserad på större mängd motion än vad som vanligen rekommenderas.Det påpekas att fastän många organisationer och myndigheter rekommenderar en motionsnivå som innebär en förbränning av ca 1000 kcal/vecka, så verkar det inte finnas några empiriska bevis för att detta är det ultimata. Istället visar en del studier på att högre fysisk aktivitet än de nuvarande rekommendationerna ger en mer fördelaktig och långvarig viktminskning.
Metod
Artikeln baseras på en öppen randomiserad studie som var ett samarbete mellan två
forskningscenter; the University of Minnesota School of Public Health och Brown University Medical School/Miriam Hospital. 202 personer rekryterades, jämt fördelat på de två
forskningsenheterna. 168 av dessa slutförde studien som pågick i 18 månader.
Deltagarna rekryterades genom allmän annonsering, och den grupp som hade högre krav på fysisk aktivitet fick bland annat en ersättning på 3 USD för varje vecka de uppfyllde
aktivitetskraven de sista 6 månaderna på studien.
Inklusionskriterierna var en ålder mellan 25 och 50, en övervikt på 14-32 kilo samt frånvaro av medicinska eller psykiska problem som kunde störa behandlingen. Alla deltagare var utöver detta tvungna att genomgå en speciell undersökning (submaximal stress test)
rekommenderad av the American College of Sports Medicine. Man strävade också efter att få en jämn fördelning av män och kvinnor i studien. Alla deltagare lämnade skriftligt informerat samtycke innan studien påbörjades.
Efter undersökningen randomiserades deltagarna till 2 grupper.
Grupp 1, även kallad SBT (Standard Behavior Therapy), hade som mål att förbränna 1000 kcal/vecka vilket motsvarar ca 30 minuters gång/dag. Behandlingen började på en nivå av 250 kcal/vecka och ökade därefter med 250 kcal i tvåveckors-intervall tills målet uppnåtts. Grupp 2, även kallad HPA (High Physical Activity), hade som mål att förbränna 2500 kcal/vecka vilket motsvarar ca 75 minuters gång/dag. Detta mål skulle ha uppnåtts inom 6 månader.
Båda grupperna behandlades i mindre grupper om max 20 personer, och behandlingen leddes av en professionell instruktör med god kunskap om träning, kost och beteendevetenskap. De första 6 månaderna hölls möten varje vecka, nästkommande 6 månader varannan vecka och de sista 6 månaderna en gång per månad. Mötenas funktion var att ge deltagarna de verktyg de behövde för att kunna gå ner i vikt, kunskap om fysisk aktivitet och kost t.ex.
Gruppdiskussioner bland annat om träningsrelaterade problem var en annan del av mötena. Alla deltagare ombads dessutom att föra en fullständig journal över sina kost- och
träningsvanor varje dag de först 6 månaderna och därefter en vecka per månad. Utöver fysisk aktivitet ombads grupperna att reducera sitt dagliga energiintag till 1000-1500 kalorier/dag och av detta skulle max 20 % komma från fett.
För att öka compliance i HPA-gruppen vidtogs tre åtgärder:
1. Deltagarna i HPA-gruppen uppmuntrades till att rekrytera vänner eller familjemedlemmar (1-3st) att delta i studien med dem, då det visat sig i andra studier att detta kan gynna
resultaten. Inklusionskriterierna för dessa var en ålder mellan 21 och 50 och hade en övervikt på 7-32 kilo. De nya deltagarna genomgick samma screening som de ursprungliga deltagarna, och fick samma utvärderingar och samma behandling.
2. Personliga tränare tilldelades de som randomiserats till HPA-gruppen. De träffade deltagarna före och efter varje möte och gav individuell handledning till de deltagare som hade svårt att uppnå sina mål.
3. Deltagarna i HPA-gruppen fick en ersättning på 3 USD för varje vecka de uppfyllde aktivitetskraven, de sista 6 månaderna på studien.
Före studiens början gjordes en del baseline mätningar; ålder, kön, utbildning (andelen med collegeexamen) och etnicitet. Vikt och längd uppmättes vid baseline samt månad 6, 12 och 18, och då kalkylerades också BMI.
Den fysiska aktiviteten bedömdes också i 6månaders-intervall genom att använda ett speciellt framtaget frågeformulär kallat Paffenbarger Physical Activity Questionnaire. Formuläret ber deltagaren bedöma hur långt de gått per vecka genom att omvandla sträckan till antal kvarter, hur många trappor de gått uppför samt vilka aktiviteter som utförts med lätt, måttlig eller hög intensitet. Dessa uppgifter användes sedan för att beräkna antalet kalorier som förbränts under samma tid. Kostintaget bedömdes även det med hjälp av ett frågeformulär kallat 60-item version of the Block Diet Questionnaire. Deltagarna ombads ange hur ofta de ätit varje uppräknat livsmedel under de senaste 6 månaderna. Dessa uppgifter användes sedan för att beräkna dagskonsumtionen i kalorier.
4. The Effects of Low-Carbohydrate versus Conventional Weight
Loss Diets in Severely Obese Adults: One-Year Follow-up of a
Randomized Trial.
Stern L, Iqbal N, Seshadri P, Chicano K.L, Daily D.A, McGrory J, Williams M, Gracely E.J and Samaha F.F. Annals of Internal Medicine, Volume 140, 778-785 , 2004.
Syfte
Studien gjordes för att utvärdera effekten av två olika sorters dieter efter 1 års användning och därefter jämföra dem med effekterna från samma studie efter 6 månaders användning samt med baselinevärden. Skillnaden i viktminskning (primärt mål) och metabola förändringar som t.ex. skillnad i serumlipidnivån, insulinkänslighet och glykemisk kontroll (sekundärt mål) var fokus för denna jämförelse mellan en kolhydratfattig diet och vanlig viktminskningsdiet (liten mängd fett).
Metod
Artikeln baseras på en öppen randomiserad studie. Deltagarna rekryterades från the
Philadelphia Veterans Affairs Medical Center mellan maj och november 2001. 132 personer rekryterades och av dessa närvarade 79 personer 6-månaderskontrollen och 87 personer 1-årskontrollen. Deltagarna som rekryterades var patienter från öppenvården på ovanstående medicinska center.
Inklusionskriterierna var en ålder på 18 år eller över och ett BMI på 35 eller mer.
Exklusionskriterierna omfattade en kreatinnivå över 133µmol/L (tydande på njursjukdom), leversjukdomar, svåra handikappande medicinska tillstånd, oförmåga att själv mäta
glukosnivåer, samt deltagande i viktminskningsprogram eller användning av läkemedel för viktminskning.
Alla deltagare lämnade skriftligt informerat samtycke innan studien påbörjades. De 132 deltagarna randomiserades till en av två grupper. Stratifierad randomisering tillämpades så att man fick en jämn fördelning av kvinnor, diabetiker och personer med svår fetma i båda
grupperna.
Grupp 1 (Low-Carbohydrate Diet) omfattade 64 personer och de fick instruktioner om att minska sitt kolhydratintag till max 30 g per dag.
Grupp 2 (Conventional Diet) omfattade 68 personer och de fick instruktioner om att reducera sitt energiintag med 500 kalorier per dag, samt att fett fick stå för max 30 % av det dagliga energiintaget (enligt riktlinjer från the National Heart, Lung and Blood Insitute).
Båda grupperna hade rådgivningsmöte en gång per vecka de första 4 veckorna och därefter en gång per månad under den resterande tiden av studien.
Före studiens början gjordes en del baseline mätningar. Vikt, blodtryck och egenrapporterad sjukdomshistoria journalfördes vid baseline men även efter månad 6 och 12. Blodprover för glukos, hemoglobin 1 AC och serumlipidnivåer togs för bestämning av kolesterolnivån (LDL).
Deltagarna räknades som diabetiker om de hade ett fasteglukosvärde över 6,94 mmol/L eller medicinerade för diabetes. Deltagarna ansågs även lida av metabola syndromet om de hade 3 eller fler av följande åkommor, bukfetma, fasteglukos över 6,11mmol/L, fastetriglyceridnivå över 1,70 mmol/L, kolesterolnivå (LDL) under 1,04 mmol/L för män och 1,30 för kvinnor, blodtryck på 130/85 mmHg eller över, eller behandling för hypertoni.
Resultat
Man kunde inte påvisa någon signifikant skillnad i viktnedgång mellan de två grupperna. Resultaten efter 1 år var följande (mean ± SD) -5,1± 8,7 kg för Low-Carbohydrate gruppen och -3,1 ± 8,4 kg för Conventional Diet gruppen.
Deltagarna i Low-Carbohydrategruppen bibehöll den viktminskning de uppnått under studiens första sex månader, till studiens slut medan Conventional Diet gruppen fortsatte sin
viktminskning efter månad 6 tills studiens slut.
Deltagare från Low-Carbohydrate gruppen som avbröt studien minskade mindre i vikt än de som fullföljde studien (P = 0,003). I Conventional Diet gruppen kunde dock ingen sådan skillnad påvisas mellan de som hoppade av och de som fullföljde studien.
Slutsats
Deltagarna som följde Low-Carbohydrate-dieten hade generellt mer fördelaktiga resultat än kontrollgruppen vid uppföljningen efter 1 år. Båda grupperna hade liknande viktminskning, men Low-Carbohydrate uppvisade bättre effekter på sina kontroller för serumlipidnivå och glykemiska värden.
5. Small Changes in Dietary Sugar and Physical Activity as an
Approach to Preventing Excessive Weight Gain: The America On
the Move Family Study
Rodearmel S.J, Wyatt H.R, Stroebele N, Smith S.M, Ogden L.G and Hill, J.O. Pediatrics; 120: e869-e879, 2007.
Syfte
Studien gjordes för att utvärdera om de små ändringar i fysisk aktivitet och kost som America On the Move(AOM) rekommenderar, är effektivt för att förhindra ytterligare övervikt hos överviktiga barn och deras familjer. AOM är en nationell rörelse i USA som arbetar med att uppmuntra folk till att ta beslut som leder till ett hälsosammare liv. Det är en non-profit-rörelse som erbjuder gratis hjälp online med personliga råd, resultat från senaste forskningen på ett lättförståeligt sätt, olika events mm.
Metod
Artikeln baseras på en öppen randomiserad family-intervention studie som varade i 6,5 månader. Deltagarna rekryterades från Denver, Colorado med hjälp av tryckt material eller utskick av e-mail till skolor, pediatriker, hälso- och samhällsorganisationer. Screeningen gjordes via telefon och omfattade 828 familjer, varav 298 av dem ansågs uppfylla kriterierna för deltagande. Samtliga av dessa familjer bjöds in till studien men endast 216 närvarade på informationsmötet inför studien. Ytterligare bortfall skedde så att endast 192 familjer påbörjade studien.
Inklusionskriterierna var familjer med åtminstone ett barn i åldern 7-14 år som var överviktigt eller hade risk för övervikt (barnets BMI var större eller lika med 85e percentilen baserat på ålder och kön, enligt kriterier uppsatta av Center for Disease Control and Prevention 2001). Exklusionskriterierna omfattade medicinska eller fysiska stillstånd som hindrade dem från att delta i fysiska aktiviteter, enligt utvärdering genom frågeformulär om hälsobakgrund.
Alla deltagare lämnade skriftligt informerat samtycke innan studien påbörjades. De 192 deltagarna randomiserades till en av två grupper; AOM-gruppen och SM (Self-Monitor-only)-gruppen.
Grupp 1 (AOM-gruppen) omfattade 100 familjer. De fick instruktioner om att bära
stegräknare under hela studiens tid och att öka sin dagliga motion med 2000 steg utöver det värde som fastställdes under de två veckornas baselinemätningar. Varje deltagare skulle också minska sitt energiintag från socker per dag med 100 kcal, genom att ersätta det med
