Examensarbete
Magisterexamen
Distriktssköterskans upplevelse av att ge hälsofrämjande
rådgivning till patienter med hypertoni
En kvalitativ intervjustudie
The nurse specialized in primary health care experience of providing health-promoting counseling to patients with hypertension.
Författare: Angelica Pousette & Mathilda Ekberg Handledare: Catrin Borneskog Sinclair
Granskare: Renée Flacking Examinator: Anncarin Svanberg Ämne/huvudområde: Vårdvetenskap Kurskod: VÅ3111
Poäng: 15 hp
Examinationsdatum: 210107
Vid Högskolan Dalarna finns möjlighet att publicera examensarbetet i fulltext i DiVA. Publiceringen sker open access, vilket innebär att arbetet blir fritt tillgängligt att läsa och ladda ned på nätet.
Därmed ökar spridningen och synligheten av examensarbetet.
Open access är på väg att bli norm för att sprida vetenskaplig information på nätet. Högskolan Dalarna rekommenderar såväl forskare som studenter att publicera sina arbeten open access. Jag/vi medger publicering i fulltext (fritt tillgänglig på nätet, open access):
Sammanfattning
Bakgrund. Hypertoni är en av Sveriges vanligaste folkhälsosjukdomar. De flesta
distriktssköterskor möter patienter med hypertoni dagligen och det är distriktssköterskans ansvar att främja hälsa hos dessa patienter. En livsstilsförändring har visat sig ha en god effekt på hälsan för patienter med hypertoni och distriktssköterskan kan hjälpa patienten att ta
kontroll över sin situation och känna tillit till sin egen förmåga att genomföra en livsstilsförändring.
Syfte. Syftet med studien är att beskriva distriktssköterskans erfarenheter av att arbeta
hälsofrämjande med patienter med hypertoni.
Metod. En kvalitativ intervjustudie med beskrivande design. Åtta distriktssköterskor
intervjuades och materialet har analyserats med kvalitativ innehållsanalys.
Resultat. Att arbeta med hälsofrämjande rådgivning utgör en viktig del av
distriktssköterskans uppdrag. Det är en ansvarsfull uppgift som kräver stor kompetens,
kunskap och framförallt lyhördhet i samtalet med patienten. Det kan vara utmanande att stötta patienten till att hitta sin egen motivation och förmåga att främja sin hälsa utan att påtvinga en livsstilsförändring, inte minst då arbetsmiljön för distriktssköterskor kan vara krävande.
Slutsats. Det hälsofrämjande arbetet beskrivs som en viktig del av professionen. Samtidigt
är det en kompetens som inte utnyttjas av verksamheterna då det ofta råder både brist på både resurser och tid som gör att det hälsofrämjande arbetet blir åsidosatt. Då livsstilsrelaterade sjukdomar såsom hypertoni ökar i alla åldrar är det viktigt att verksamheter har rutiner och riktlinjer som gör att dessa patienter erbjuds en jämlik och bra vård utifrån aktuell forskning och evidens.
Nyckelord. Distriktssköterska, hypertoni, hälsofrämjande rådgivning, livsstilsförändring,
Abstract
Background. Hypertension is one of Sweden's most common peoples´ health issues. Most
nurses specialized in primary health care see patients with hypertension on a daily basis and it is their responsibility to promote health to these patients. Lifestyle change has proven to have a good effect on the health of patients with hypertension and the nurses specialized in primary health care can help the patient to take control and trust their own ability to make a life
change.
Aim. The aim of the study is to describe the nurse specialized in primary health care
experiences of working to promote health in patients with hypertension.
Method. Qualitative study with descriptive design. Eight nurses specialized in primary health
care were interviewed and the material was analyzed using qualitative content analysis.
Results. Working with health-promoting counseling is an important part of the assignment
of nurses specialized in primary health care. It is a responsible task that requires great
competence, knowledge and above all empathy in the conversation with the patient. It can be challenging to support the patient in finding their own motivation and ability to promote their health without forcing a lifestyle change, not least as the work environment for nurses
specialized in primary health care can be demanding.
Conclusion. The health promotion work is described as an important part of the profession.
At the same time, it is a competence that is not utilized by the activities as there is often a lack of both resources and time which means that the health-promoting work is neglected. As lifestyle-related diseases such as hypertension increase at all ages, it is important that the business has routines and guidelines that enable these patients to offer an equal based on current research.
Keywords: Health promotion counseling, hypertension, lifestyle change, nurse specialized
Innehållsförteckning
Inledning ... 1 1. Bakgrund ... 1 1.1 Hypertoni ... 1 1.2 Hälsa ... 2 1.3 Livsstilsförändring ... 21.4 Distriktssköterskans omvårdnadsansvar vid livsstilsförändring ... 3
1.5 Compliance ... 4
1.6 Dorothea Orems egenvårdsteori ... 5
2. Problemformulering ... 5 3. Syfte ... 6 4. Metod ... 6 4.1 Design ... 6 4.2 Urval ... 6 4.3 Datainsamling ... 7 4.4 Tillvägagångssätt ... 7 4.5 Dataanalys ... 8 5. Forskningsetiska överväganden ... 10 6. Resultat ... 10
6.1 Distriktssköterskans erfarenheter av hälsofrämjande arbete ... 11
6.1.1 Den hälsofrämjande rådgivningen ... 11
6.1.2 Motiverande samtal ... 13
6.1.3 Hypertoni och dess risker ... 13
6.2 Patientens möjligheter och hinder för hälsofrämjande livsstilsförändringar ... 14
6.2.1 Motivation och egenvård ... 15
6.2.2 Compliance ... 16
6.2.3 Svårigheter och motstånd ... 17
6.2.4 Vinster ... 18
6.3 Organisatoriska förutsättningar för det hälsofrämjande arbetet ... 19
6.3.1 Innehåll i hälsobesöket och uppföljning ... 19
6.3.2 Brist på rutiner och tid ... 21
6.3.3 Evidens och utveckling ... 22
7. Diskussion ... 23
7.2 Resultatdiskussion ... 23
7.3 Metoddiskussion ... 29
8. Klinisk relevans för samhället ... 31
9. Etiska aspekter ... 31
10. Slutsatser ... 32
11. Förslag på vidare forskning ... 32
12. Självständighetsdeklaration ... 33
13. Referenslista ... 34 Bilaga 1. – Intervjufrågor ... Bilaga 2. – Informationsbrev till deltagare ... Bilaga 3. – Informationsbrev till avdelningschef ... Bilaga 4. – Samtyckesblankett ... Bilaga 5. – Blankett för etisk egengranskning ... Bilaga 6. – Analysmatris ...
Inledning
Hypertoni är en växande folkhälsosjukdom i hela världen. Det finns idag en nationell men även global målsättning att utöka det preventiva arbetet för att förhindra uppkomst av
komplikationer i form av kardiovaskulära sjukdomar som medför ökad dödlighet. I det arbetet är hälsofrämjande rådgivning en viktig komponent. Den hälsofrämjande rådgivningen är en av distriktssköterskans kärnkompetenser och har visat sig viktig för patienterna vid en livsstilsförändring. Syftet med denna studie är att belysa distriktssköterskans erfarenheter av hälsofrämjande rådgivning avseende hypertoni.
1. Bakgrund
1.1 Hypertoni
Hypertoni är idag en av våra vanligaste folksjukdomar och en orsak till ökad sjukdom och dödlighet globalt. Varje år dör ca 10,5 miljoner till följd av en hypertonisjukdom (Forouzanfar et al., 2017). I Sverige uppskattas att cirka 1,8 miljoner personer har sjukdomen (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, 2007). Lönnberg et al. (2019) skriver att uppemot 60 % av alla äldre över 60 år lider av hypertoni. Mindre än hälften av alla
diagnostiserade med hypertoni erhåller behandling vilket har visat att det föreligger en stor underbehandling av personer som har en risk att utveckla hjärt-kärlsjukdom på grund av sin hypertoni (Ericson & Ericson, 2012). Vid hypertoni ökar sannolikheten för förvärrade symtom som kan leda till kardiovaskulära sjukdomar såsom ateroskleros, stroke och
kranskärlssjukdom. En god hypertonibehandling minskar således uppkomsten, sjukligheten och dödligheten av dessa sjukdomsgrupper. En hälsosam livsstil kan förhindra eller fördröja utvecklingen av hypertoni och minska risken för hjärt- och kärlsjukdomar. Rekommenderade livsstilsåtgärder som kan minska blodtrycket är regelbunden fysisk aktivitet, viktminskning, goda kostvanor, stressreducering, måttlig alkoholkonsumtion samt rökstopp (Williams et al., 2018). Enligt de europeiska riktlinjerna för att förebyggande av hjärt- och kärlsjukdomar bör ett preventivt arbete mot dessa sjukdomar pågå under hela en människas livstid men påbörjas ofta först när hypertoni utvecklats. Distriktssköterskan har en viktig roll i att uppmuntra till en hälsosam livsstil (Piepoli et al., 2016). De senaste åren har prevalensen av hypertoni bland barn och unga vuxna ökat vilket relateras till levnadsvanor, framför allt kostvanor (Chandar &
Zilleruelo, 2012). Ericson och Ericson (2012) menar att det inte finns en enskild faktor som orsakar hypertoni utan att alla individer är unika och därför olika känsliga mot yttre påverkan. Andra studier har visat att hypertoni är ärftligt och uppskattas vara orsaken i 35–50% av fallen (Williams et al., 2018).
1.2 Hälsa
Begreppet hälsa är komplext och kan beskrivas på olika sätt. Världshälsoorganisationen [WHO] definierar hälsa ur ett holistiskt perspektiv, där hälsa är “ett tillstånd av fullständigt fysiskt, mentalt och socialt välbefinnande och inte enbart avsaknad av sjukdom eller
funktionshinder”. Rätten till att ha hälsa är också, enligt WHO:s konstitution, varje människas grundläggande rättighet (World Health Organization, 1948). Willman och Gustafsson (2015) beskriver hälsa som en helhet där människans förmågor, mål och omgivning interagerar. De menar att hälsa som begrepp är relativt, att varje individ har en egen upplevelse av vad hälsa är och att det bör beaktas i vården. Socialstyrelsen (2018) skriver att hälsa är omvårdnadens centrala målsättning och att sjuksköterskan bör se till människans helhet. Vidare
sammanställer WHO olika faktorer som inverkar på individens hälsa. De kallas ofta bestämningsfaktorer och bland dessa återfinns faktorer som är relaterade till individuella karaktäristiska vanor och beteenden, även kallade livsstilsfaktorer. Dessa faktorer beskrivs som förändringsbara i större utsträckning än övriga faktorer (Ringsberg, 2019).
1.3 Livsstilsförändring
Levnadsvanor eller livsstil avser individens val och egna agerande som kost- och
motionsvanor eller användande av alkohol och tobak. Livsstilen påverkas av livsvillkor och samhällets normer och kultur (Folkhälsomyndigheten, 2020). I takt med att välfärden ökar globalt så förändras även människors livsstil. Enligt WHO (2018) utför cirka 25 % av Sveriges vuxna befolkning otillräcklig fysisk aktivitet. De har även visat siffror på att nästan 60 % av Sveriges vuxna befolkning klassas som överviktiga enligt body mass index (WHO, 2020). Folkhälsomyndighetens nationella folkhälsoenkät 2018 visade att ohälsosamma levnadsvanor är vanliga i Sverige och hälften av alla kvinnor och två tredjedelar av alla män
kardiovaskulära sjukdomar är en vanlig dödsorsak i världen och att cirka 80% av för tidiga dödsfall på grund av dessa sjukdomar kan undvikas genom att kontrollera de viktigaste riskfaktorerna som fysisk inaktivitet, ohälsosam kost och tobaksbruk (Naghavi et al., 2017). Internationella riktlinjer för förebyggande av hjärt-kärlsjukdom inkluderar livsstilsrådgivning för att förbättra ohälsosamma livsstilsvanor i syfte att minska risken för dessa sjukdomar (Kotseva et al., 2019).
Att genomföra en livsstilsförändring är en personlig fråga men möjligheten att få stöd från sjukvården kan bli en betydande faktor för att öka egenvårdsförmågan och motivationen att ändra sitt leverne. För att genomföra en livsstilsförändring efterfrågar patienterna kunskap, motivation och medvetenhet för hur vardagens handlingar påverkar hälsan. Det kan till exempel vara att se hur en förändring i livsstilen leder till att patienten går ner i vikt eller får ett lägre blodtryck. Genom att se hur en handling eller livsval i förlängningen kan leda till ohälsa eller hälsa blir patienten mer motiverad att förändras. Att få stöd från
distriktssköterskan över tid ger motivation och upplevs uppmuntrande. När patienten inte upplever sjukdom försvårar det motivationen att ändra sina beteenden. Patienten behöver själv ta kontroll över sin situation och känna självförtroende och tillit att kunna lyckas med
livsstilsförändringen (Lönnberg et al., 2020). När distriktssköterskan och patienten kan få en ömsesidig dialog underlättar det för patienten att se på livsstilsförändringar på nya sätt och om egenvård kan uppmuntras gör det en förändring lättare (Brobeck et al., 2014).
Livsstilsförändring har visat god effekt på hypertoni och genom förändring av mer än en livsstilsfaktor ses ännu bättre effekter på blodtrycket över tid (Lelong et al., 2019).
Samtalsmetoden motiverande samtal (MI) ger ökad följsamhet och underlättar för patienten vid livsstilsförändring (Zabolypouret al., 2020).
1.4 Distriktssköterskans omvårdnadsansvar vid livsstilsförändring
Enligt kompetensbeskrivningen för distriktssköterskor är grunden i hens arbete att stödja människor i alla sjukdomstillstånd utifrån ett hälsofrämjande perspektiv samt att arbeta för en friskare befolkning och förbättrade levnadsvanor (Svensk Sjuksköterskeförening, 2019). De ska även ha ett sjukdomsförebyggande synsätt både på individ- och gruppnivå, bedriva rådgivning och vägledning till livsstilsförändringar inom områden som bland annat kost, tobaksavvänjning, stresshantering och fysisk aktivitet (Svedberg, 2007). Rådgivningens och
kommunikationens avsikt är att stärka patientens delaktighet, tilltro till egna resurser och autonomi samt stödja och motivera patienten till egenvård (Socialstyrelsen, 2018;
Strandmark, 2007). Studier med patientperspektivet i fokus har visat att delaktighet är en viktig faktor då patienten genomgår en livsstilsförändring. Delaktighet bidrar med ökad tilltro, förståelse och känsla av kontroll för patienten och uppnås när patienten känner sig respekterad och delaktig i processen (Svensk Sjuksköterskeförening, 2017; Drevenhorn et al, 2009). Forskning har visat att det är viktigt för distriktssköterskan att försäkra sig om att patienten förstår risken med att leva med en obehandlad livsstilsrelaterad sjukdom och hur de själva kan påverka sina levnadsvanor. Uppföljning är också viktigt för dessa patienter då det hjälper patienten att uppnå målen de formar tillsammans med distriktssköterskan (Blomqvist et al., 2006). För att distriktssköterskan ska kunna bedriva hälsofrämjande arbete bör hen ha fördjupad kunskap kring sjukdomsprevention på individ- och gruppnivå, de vanligaste livslånga sjukdomarna och dess epidemiologi och behandling, pedagogik samt
kommunikation och teamarbete (Svensk Sjuksköterskeförening, 2019). Irvine (2007) menar att kontinuerlig fortbildning behövs för att säkerställa effektiviteten och aktualiteten i det hälsofrämjande arbetet. Det är även av vikt att upprätthålla patientsäkerhet genom att arbeta utifrån erfarenhet och evidensbaserad kunskap. Utöver detta bör arbetet präglas av ett holistiskt synsätt (Patientsäkerhetslag, 2010). Enligt Statens folkhälsoinstitut har varannan kvinna samt två tredjedelar av alla män ohälsosamma levnadsvanor. Socialstyrelsen (2018) beskriver riktlinjer som distriktssköterskan ska arbeta utifrån för att förebygga sjukdom. Där är en av dessa riktlinjer att påverka människor till att förändra sitt levnadssätt.
1.5 Compliance
Begreppet compliance kan beskrivas som bestående följsamhet till råd eller instruktioner från vårdpersonal (Porta & Last, 2018). Följsamhet är ett vanligt problem i distriktssköterskans arbete. Att få patienterna att följa råd eller rekommendationer och ta utskrivna läkemedel har visat sig vara svårt. Vården ställer höga krav på patienterna när de ska förändra sin livsstil eller påbörja en läkemedelsbehandling. Patienter med hypertoni märker inte alltid några symtom på sin sjukdom och det är inte säkert att de då märker en tydlig förbättring i sin hälsa vid livsstilsrelaterade åtgärder, detta försvårar compliance och patientens motivation
de skriver att mindre än 50% av patienterna som diagnostiserats med hypertoni följer läkarens rekommendationer kring läkemedelsbehandling. När det kommer till behandlingsformer som inte relateras till läkemedel är följsamheten ännu mindre (Paczkowska et al., 2016).
1.6 Dorothea Orems egenvårdsteori
Begreppet egenvård har Orem (2001) beskrivit i sin teori Self-care deficit. Den beskriver hur varje människa i grunden har förmågan och motivationen att ta hand om sin funktion, hälsa och välbefinnande. Det kan handla om klara av att andas, äta, dricka eller sköta sin
elimination men också faktorer som träning, vila och sociala samspel eller att utvecklas som människa. Faktorer som påverkar patienten till att klara av sina basala dagliga rutiner är bland annat; ålder, kön, personlighet, livserfarenheter, livsstil och miljö. Dessa avgör också hur patienten tar sig an sin egenvård (Renpenning & Taylor, 2003). Vid sjukdom eller handikapp kan en obalans skapas, till exempel vid okunskap kring sin sjukdom kan brister i att ta hand om sin egenvård uppstå. Patienten behöver då distriktssköterskan för stöttning genom kunskap, rådgivning och guidning för att kunna genomföra sin egenvård (Alligood, 2017). Orem belyser vikten av en vårdande relation med patienten, där distriktssjuksköterskan ska stödja patienten på ett osjälviskt sätt (Renpenning & Taylor, 2003). Distriktssköterskan använder sig av medvetna handlingar för att hjälpa patienten. Det handlar om fem olika metoder; att utföra handlingar för patienten, rådgivning, stödja patienten psykiskt eller fysiskt, att skapa en utvecklande miljö och undervisning. Målet med omvårdnaden är att få patienten engagerad i sin hälsa, och få en förståelse för sina egna funktioner. Detta för att patienten skall bli oberoende och kunna sköta sin egenvård (Alligood, 2017).
2. Problemformulering
Livsstilsrelaterade sjukdomar är ett växande problem globalt idag till följd av brist på motion, en mer stillasittande vardag och försämrad kost. Sjukdomar såsom hypertoni är vanligt förekommande i Sverige. Hypertoni är ett folkhälsoproblem och utgör en riskfaktor för att utveckla hjärt- och kärlsjukdomar. Detta kan i sig bli ett problem både på individ- och samhällsnivå. I distriktssköterskans ansvar ligger att hantera och arbeta med hälsofrämjande
åtgärder för att undvika sjukdom redan innan den uppkommer. Att motivera och påverka patienten att förändra sina levnadsvanor genom rådgivning kan bli avgörande för livskvalité och hälsa. Dock finns svårigheter att få patienten att efterleva de givna råden. Föreliggande studie har för avsikt att studera distriktssköterskans erfarenheter av att arbeta hälsofrämjande för att kunna förbättra vården för patienter med hypertoni.
3. Syfte
Syften med studien var att beskriva distriktssköterskans erfarenheter av att arbeta hälsofrämjande med patienter med hypertoni.
4. Metod
4.1 Design
Till studien valdes kvalitativ design då syftet med studien var att beskriva distriktssköterskans erfarenheter. Det innebar att studieförfattarna kom att titta på data med beskrivande innehåll (Polit & Beck, 2017). Datainsamlingen bestod av åtta individuella intervjuer. Data
analyserades med kvalitativ innehållsanalys på ett induktivt sätt enligt Graneheim och Lundman (2004). Att data bearbetades induktivt innebar att slutsatser drogs från erfarenheter istället för att dras från en redan förutbestämd modell eller teori (Henricson & Billhult, 2017). Studieförfattarna har på ett förutsättningslöst sätt beskrivit och förklarat en situation utifrån informantens erfarenheter och upplevelser (Lundman et al., 2012; Polit & Beck, 2017).
4.2 Urval
Till studien användes ett strategiskt urval där målgruppen var distriktssköterskor som arbetar eller har arbetat inom primärvården i Mellansverige. Målsättningen var att rekrytera mellan sex och tio informanter för att få en spridning av erfarenheter. Inklusionskriterier för att delta i studien var distriktssköterskor med erfarenhet av att arbeta hälsofrämjande med hypertoni. Önskvärt var distriktssköterskorna som arbetat på olika arbetsplatser för att få spridning i erfarenheter med det var inte ett krav för att få delta i studien.
4.3 Datainsamling
Datainsamlingen gjordes genom individuella ostrukturerade intervjuer. De inleddes med en och samma öppningsfråga formulerad utifrån studiens syfte, se bilaga A. Därefter anpassades följdfrågorna utifrån den riktning intervjun tog, detta för att informanten fritt skulle få
utveckla sina erfarenheter utan avbrott och därmed blev datainsamlingen rikare. Kvale och Brinkmann (2014) skriver att olika följdfrågor till olika informanter kan fånga upp variationer i erfarenheter. Intervjuerna genomfördes på informanternas arbetsplatser, annan
överenskommen plats eller via telefon med diktafonen kopplad till telefonen. Vid de
intervjuer som skedde på arbetstid var verksamhetschefen informerad. Förutsättningar för en bra inspelning var en tyst och ostörd miljö. Utrustningen som användes var diktafoner som var funktionstestade innan intervjuerna genomfördes.
4.4 Tillvägagångssätt
Ett informationsbrev till deltagare samt ett brev till verksamhetschefer med förfrågan om tillstånd att tillfråga distriktssköterskor mailades ut till vårdcentraler samt hemsjukvård i Mellansverige där mailadress fanns tillgänglig för allmänheten, se bilaga B. I
informationsbrevet fanns en kort beskrivning av studiens primära syfte, metod samt etiska ställningstaganden. I mailet skrevs att vid eventuellt intresse fick kontakt med studieförfattare tas via mail eller telefon snarast. Tio distriktssköterskor återkopplade sitt intresse för att delta i studien efter att ha fått informationsbrevet. Efter två avhopp från studien relaterat till tidsbrist för informanterna återstod åtta distriktssköterskor från fem olika vårdcentraler samt två
företag som bedriver hemsjukvård. En pilotintervju genomfördes med en av informanterna för att uppskatta tidsåtgång per intervju samt för att testa om frågorna var begripliga och
användbara. Inga ändringar gjordes och även pilotstudien ingick därför i studien.
Intervjuerna genomfördes med en informant och en studieförfattare. De åtta intervjuerna delades upp så att båda studieförfattarna gjorde fyra intervjuer var. Intervjuerna var i genomsnitt tjugo till trettio minuter långa, beroende på hur mycket erfarenheter deltagarna valde att dela med sig av. Samtliga intervjuer inleddes med att studieförfattaren presenterade sig själv kort, studiens innehåll samt vad syftet med studien var och varför just denna studie behövdes. Studieförfattaren informerade därefter att diktafonen nu är påslagen och kommer att spela in allt som sades därefter. Därefter beskrev studieförfattaren att deltagaren fritt fick
dela med sig av sina erfarenheter när de hört frågorna och att de gärna fick dela med sig av avidentifierade patientberättelser eller annat och att syftet med studien var att deltagaren fick berätta medan studieförfattaren höll sig till största del tyst i bakgrunden av samtalet, med undantag för att ställa frågor. Deltagarna fick sedan beskriva sin egen arbetslivserfarenhet med fokus på de år de arbetat som distriktssköterska. Därefter ställdes öppningsfrågan. Beroende på responsen på öppningsfrågan ställdes därefter lämpliga följdfrågor. Samma följdfrågor ställdes under samtliga intervjuer men kunde omformuleras eller tas i olika ordning beroende på hur samtalet utvecklades. I slutet av varje intervju sammanfattades det som sagts för att deltagaren skulle kunna säkerställa att studieförfattaren förstått
erfarenheterna deltagaren delgett.
4.5 Dataanalys
Dataanalysen påbörjades så snart intervjuerna genomförts i enlighet med Danielsson (2017) som menar att både det inspelade och det skriftliga materialet bör bearbetas så fort som möjligt. Även Henricson och Billhult (2017) skriver att dataanalysen vid kvalitativa studier inleds redan efter att första intervjun genomförts och fortlöper sedan under datainsamlingens gång. Det hade därför varit möjligt att kontakta deltagare omedelbart om felaktigheter skulle ha uppstått vid ljudupptagningen eller kompletterande information hade behövt inhämtas (Kvale & Brinkmann, 2014). Inledningsvis lyssnades all data igenom för att inget innehåll av betydelse för studien skulle gå förlorad. Intervjuerna transkriberades ordagrant där även tonfall, skratt och pauser dokumenterades då de kan ha betydelse vid tolkningen av den underliggande meningen, det latenta innehållet (Graneheim & Lundman, 2004).
Då data analyserades med kvalitativ innehållsanalys identifierades likheter och olikheter i materialet. Detta gjordes genom att koda datamaterialet, utifrån en metod kallad “line by line” som innebär textnära arbete för att identifiera nyckelbegrepp (Jonsson et al., 2012). Varje intervju kodades separat. Andra steget i dataanalysen blev att ta ut text ur intervjuerna som svarade på syftet, så kallade meningsbärande enheter. Dessa meningsenheter var längre utdrag ur texten då det annars är svårt att koda innehållet i meningsenheterna utan att viktigt innehåll riskerar att gå förlorad. Meningsenheterna kondenserades vilket innebär att de förkortades och oväsentlig text togs bort utan att betydande innehåll förlorades och dessa blev sedan teman
och kategorier. Del tre av analysen blev att skapa en ny helhet utifrån den insamlade datan (Graneheim & Lundman, 2004).
Tabell 1: Exempel på bearbetning av insamlade data
Meningsbärande enhet
Kondenserad enhet
Kod Kategorier Tema
“Jag utgår alltid ifrån motiverande
samtalsteknik. Så jag frågar vill du veta mer om blodtryck? Vet du vad det betyder att vi tar blodtrycket?”
Jag utgår alltid ifrån motiverande samtalsteknik MI Motiverande samtal Distriktssköterskans erfarenheter av hälsofrämjande arbete
“jag ger inte så mycket råd
egentligen. Jag ser till att dom har
informationen dom behöver för att veta. Varför behöver du göra någonting? Då behöver man ju kunskap. Sen så utgår jag ju ifrån deras egen situation. De flesta har ju egna lösningar. Dom ska bara plocka fram det själva.”
Har ju egna lösningar. Dom ska bara plocka fram det själva.” Egna lösningar Den hälsofrämjande rådgivningen Distriktssköterskans erfarenheter av hälsofrämjande arbete
“Då hinns inte med och då kan jag känna att då blir det ingen kvalité på besöket om man ska… För jag vill ju ändå känna att, jag vill känna mig professionell inför patienten, att jag har tid att förmedla liksom information sen ska ju patienten samtidigt ha tid för frågor tillbaka å så. Det är jätteviktigt å så att ha bra med tid.”
Då hinns inte med och då kan jag känna att då blir det ingen kvalité på besöket
Tidsbrist Brist på rutiner och tid Organisatoriska förutsättningar för det hälsofrämjande arbetet
5. Forskningsetiska överväganden
I enlighet med lagen om etikprövning av forskning som avser människor (2003) samt
Forskningsetiska nämnden (FEN) vid Högskolan Dalarna, behövdes inte etiskt godkännande för denna studie då forskningspersonerna var personal och intervjuerna handlade om
erfarenheter i sin yrkesutövning samt att studien som skrevs var ett studentarbete. En egengranskning genomfördes enligt Högskolan Dalarnas anvisningar vid examensarbete, se Bilaga D.
Studien följde Vetenskapsrådet (2017) som beskriver fyra etiska principer, informations-, samtyckes-, nyttjande- och konfidentialitetskravet. Inför intervjuerna inhämtades ett tillstånd från verksamhetschefer på arbetsplatserna via mejl där ett informationsbrev till
distriktssköterskor bifogades. Mejlet vidarebefordrades till de distriktssköterskor som visade intresse för deltagande i studien. Informationsbrevet innehöll studiens syfte, eventuella för och nackdelar med deltagande samt en kort bakgrund till studien. Vid intervjutillfällena inhämtades ett skriftligt samtycke till deltagande i studien och samtycke till ljudupptagning av intervjun. Deltagarna informerades också att de kunde avbryta sin medverkan när som helst utan att uppge orsak. Detta för att respektera deltagarnas autonomi (Kvale & Brinkmann, 2014). De informerades om vad materialet skulle användas till, hur det skulle bearbetas, hur materialet skulle förvaras och att det senare kommer att publiceras. Då studien omfattade distriktssköterskor som själva kunde besluta kring sitt deltagande i studien förelåg ingen risk för beroendeställning.
6. Resultat
Analysen av intervjuerna resulterade i tre teman: Distriktssköterskans erfarenheter av hälsofrämjande arbete, Patientens möjligheter och hinder för hälsofrämjande
livsstilsförändringar och Organisatoriska förutsättningar för det hälsofrämjande arbetet samt tio kategorier fördelade på de olika teman, se tabell nedan.
Tabell 2
Tema Kategorier
Distriktssköterskans erfarenheter av hälsofrämjande arbete
Den hälsofrämjande rådgivningen Motiverande samtal
Hypertoni och dess risker Patientens möjligheter och hinder för
hälsofrämjande livsstilsförändringar
Motivation och egenvård Compliance
Svårigheter och motstånd Vinster
Organisatoriska förutsättningar för det hälsofrämjande arbetet
Innehåll i hälsobesöket och uppföljning
Brist på rutiner och tid Evidens och utveckling
6.1 Distriktssköterskans erfarenheter av hälsofrämjande arbete
Distriktssköterskorna beskrev att det hälsofrämjande arbetet med hypertonipatienter handlar mycket om hälsofrämjande rådgivning. En stor del av denna rådgivning innebar att använda samtalstekniker såsom motiverande samtal.
6.1.1 Den hälsofrämjande rådgivningen
Att ge kvalificerade råd och utöva ett hälsofrämjande arbete beskrevs av distriktssköterskorna som ett stort ansvar som kräver mycket kunskap. En upplevelse var att
distriktssköterskeutbildningen gav dem specialkunskaper kring det hälsofrämjande arbetet som kan användas för att främja patientens hälsa. Utbildningen gav dem bland annat kunskap i samtalsteknik vilket fungerade som verktyg för att nå fram till patienten i
förändringsprocessen. En stark åsikt var att ett preventivt arbete i primärvården ansågs viktigt och behöver främjas. Dock beskrev distriktssköterskorna med erfarenhet från flera
arbetsplatser hur det inte alltid fanns ett preventivt tankesätt på arbetsplatsen alls eller att det inte fungerade optimalt.
En distriktssköterska ansåg att det kunde hjälpa patienten att motivera sig till en
livsstilsförändring om patienten upplevde att distriktssköterskan hade informationen och svaren kring varför det behövs en förändring och på vilket sätt förändringen kan genomföras. Det beskrevs att informationen alltid bör vara anpassad efter individen de har framför sig och
baseras på dennes livssituation då en del patienter lider av andra åkommor utöver hypertoni som försvårar motion eller stora kostomläggningar. Informationen bör även läggas fram på ett sätt så att patienten inte upplever det som skuldbeläggande eller som ett krav från
distriktssköterskans sida. Det beskrevs att inte alla patienter är redo eller mottagliga för information och i dessa fall tyckte distriktssköterskorna att det inte gick att pressa patienten utan det var viktigt att ta ett steg tillbaka.
Den hälsofrämjande rådgivningen sågs som en stor och viktig del av yrkesutövandet i arbetet med hypertonipatienter. Att främja hälsa genom preventivt arbete uppgav flera av
distriktssköterskorna som en del av yrkesutövandet som skiljer deras tankesätt idag från hur de tänkte som grundutbildade sjuksköterskor. Distriktssköterskorna menade att de fått
förmågan att identifiera riskfaktorer i ett tidigare skede än de haft förmågan att göra innan de specialistutbildade sig. En åsikt fanns att patienten alltid bör erbjudas ett samtal med
distriktssköterska i samband med en blodtryckskontroll för att kunna ge patienterna mer kunskap om sin sjukdom och riskfaktorer i sitt levnadssätt. Upplevelsen var att
distriktssköterskan kunde ge patienten ett annat typ av samtal än vad en grundutbildad sjuksköterska på grund av sin förvärvade kunskap.
Distriktssköterskorna i denna studie såg inte hälsofrämjande rådgivning som en specifik uppgift eller åtagande utan snarare som en självklar del av patientkontakten. Den
hälsofrämjande rådgivningen beskrevs som ett tillfälle för patienten att leda dialogen. Distriktssköterskan gav information som kunde vara nyttig för patienten utifrån deras
livssituation, men lösningarna fick patienten själv komma med. Ofta uppstod konkreta frågor som distriktssköterskan besvarade utifrån aktuell evidens. På detta sätt identifierade patienten själv sina riskfaktorer och utgick ifrån sin aktuella livssituation och vilka förändringar som var möjliga för just denne.
Distriktssköterskorna uppgav att den hälsofrämjande rådgivningen var en del av
yrkesutövandet som snabbt blev bortprioriterat om arbetsmiljön är tidspressad eller resurssnål. Ofta blev det upp till distriktssköterskan själv att besluta om det låg i deras intresse att ge hälsofrämjande rådgivning och de fick då avsätta mer tid för det besöket än vad som förväntades av arbetsplatsen. De berättade att rutinmässigt avsattes en kvart för
blodtryckskontroll och under den tiden handlade samtalen för det mesta om farmaka. En distriktssköterska beskriver sitt arbete med att ge information och råd till patienter:
“jag ger inte så mycket råd egentligen. Jag ser till att dom har informationen dom behöver för att veta. Varför behöver du göra någonting? Då behöver man ju kunskap. Sen så utgår jag ju ifrån deras egen situation. De flesta har ju egna lösningar. Dom ska bara plocka fram det själva.”
6.1.2 Motiverande samtal
Distriktssköterskorna beskrev upplevelsen av att läsa Motiverande samtal (MI) under
distriktssköterskeutbildningen. MI beskrevs som en ögonöppnare där distriktssköterskan fick ett nytt perspektiv på hur samtalet med patienten kan och borde se ut. En distriktssköterska berättade hur motiverande samtal varit en stor inspirationskälla vad gäller kommunikation i det hälsofrämjande samtalet. Vidare berättade flera distriktssköterskor att de ofta eller alltid har med motiverande samtalsteknik i bakhuvudet vid så gott som alla patientmöten sedan utbildningen. De beskrev MI som skillnaden mellan att kräva eller påtvinga patienten en förändring och att möta patienten och motivera till förändring utifrån patientens egna resurser och förmågor. Att inte bara säga till patienten vad de måste göra utan att ge patienten tid till reflektion uppgavs som skillnaden mellan en simpel rådgivning och ett kvalificerat samtal. Det uppgavs att denna metod gör det möjligt att få med sig patienten i processen, vilket är en förutsättning för att det ska ske någon förändring över huvud taget. Det underlättade att försöka undersöka vad patienten redan vet om hypertoni och sedan försöka inflika information utan att använda pekpinnar. Flera distriktssköterskor beskrev vikten av en inkännande och lyhörd attityd gentemot patienten eftersom patienten själv vet mest om sin livssituation. Det gällde att ställa frågor som sår ett frö hos patienten så att de kan reflektera efter besöket kring vad de själva kan göra för sin hälsa. En distriktssköterska påpekar MI:s betydelse för sin yrkesroll:
“Jag upplever att det är på grund av, tack vare MI:n som jag kommer någonvart. Absolut. Skulle jag bara ge enkla råd: ”Du borde sluta stressa”, då tror jag inte det skulle leda någonstans”
6.1.3 Hypertoni och dess risker
Flera av distriktssköterskorna berättade att de ibland möter hypertonipatienter som inte är mottagliga för hälsofrämjande rådgivning eller som är omotiverade till att genomföra en
livsstilsförändring. Distriktssköterskorna berättade att de vid dessa tillfällen kunde informera patienterna kring riskerna med hypertoni och riskfaktorerna för att utveckla hypertoni. De riskfaktorer som informerades om var stress, rökning, alkoholkonsumtion, kost, fysisk aktivitet och övervikt. De menade att patienterna inte alltid förstått riskerna eller innebörden av att leva med hypertoni och att det kunde vara en bra metod för att väcka en tanke hos patienten. Genom att prata kring riskfaktorer och hur patientens levnadssätt påverkar hälsan kan patienten själv bestämma över förändringar denne är villig att göra i sitt liv.
Två av distriktssköterskorna beskrev hur de utgick ifrån broschyrer från bland annat Hjärt- och Lungfonden och Livsmedelsverket för att styrka sina råd med aktuell evidens. Att utgå ifrån skriftliga underlag kunde många gånger resultera i bra samtal där fokus ligger på att uppmuntra patienten i de områden i livet där de har hälsosamma vanor och få patienten att tänka till kring de områden där det finns förbättringsmån. En av distriktssköterskorna beskrev att patienter ofta kommer tillbaka vid nästa planerade besök och har funderat kring sin
livssituation, kanske funderat på att byta jobb eller prova en ny aktivitet på fritiden. Det påpekades att även om de lagt riskerna framför patienterna är inte i syftet att skrämma
patienten eller tvinga patienter till en förändring denne inte vill göra utan mer för att bevisa att riskerna med hypertoni är reella och få patienten att stanna upp och kartlägga sina egna
kostvanor, motionsvanor, stressfaktorer och andra levnadsvanor såsom alkoholkonsumtion och rökning.
“Ibland är det så här att man får ta till lite skrämselpropaganda så att, berätta om riskerna. Om man inte gör någon förändring så kommer ju riskerna att dyka upp. Det kommer ju dyka upp andra symtom. Och mer medicin.”
6.2 Patientens möjligheter och hinder för hälsofrämjande
livsstilsförändringar
När distriktssköterskorna i studien beskrev det hälsofrämjande arbetet ur ett patientperspektiv genomsyrades beskrivningarna av motivation, motstånd och compliance. Det blir svårt att utveckla en av begreppen utan att även beröra de andra.
6.2.1 Motivation och egenvård
Det finns många olika anledningar till att patienterna vänder sig till primärvården för ett hälsobesök eller blodtryckskontroll. Distriktssköterskorna beskrev att patienterna som de träffar i dessa sammanhang generellt är kvinnor och män i medelåldern med varierad insikt i sin livssituation. En distriktssköterska berättade att patienterna idag har större medvetenhet kring riskfaktorer för att utveckla livsstilsrelaterade sjukdomar och att allt fler kontaktar primärvården för att få hjälp att utreda sjukdomstillstånd eller förändra vanor för att bibehålla sin hälsa. De kunde uppleva att just dessa patienter har en större motivation till att själva förändra beteenden och vanor för att främja sin hälsa. Det uppgavs att de patienterna som själva söker för ett första hälsobesök ofta är medvetna om att de har en eller flera riskfaktorer i vardagen som de behöver jobba med. Många har redan börjat känna av symptom på
hypertoni. Stress upplevdes av distriktssköterskorna som den stora orsaken till att patienterna själva söker vård. Stressen kunde uppkomma av en allt för hektisk vardag, eller som ett resultat av att patienten hade andra vanor såsom rökning eller alkoholkonsumtion som de tänkte mycket på och därigenom skapade stress. Det berättades även att många patienter som söker vård är helt omedvetna om att de har hypertoni. De kan ha tagit ett blodtryck hos
grannen eller under ett besök på akuten och noterat att blodtrycket är förhöjt och vill nu utreda detta vidare. En stor del av de patienter som söker har remitterats vidare efter ett rutinbesök på företagshälsovården.
Distriktssköterskorna beskrev att det finns vissa faktorer som patienten behöver uppfylla för att det ska vara möjligt att genomföra en livsstilsförändring. Motivation uppgavs som den främsta faktorn, men även att patienten tar eget ansvar för sin livssituation, en form av empowerment. Det innebar enligt en av distriktssköterskorna att patienten måste förstå problemet, hitta sitt eget sätt att åtgärda sin situation och äga problemet. Distriktssköterskan kunde informera om risker och stödja patienten under hälsosamtalet men patienten måste själv göra förändringarna i sitt liv. Genom att ge patienten verktyg att själv kunna styra över sin situation skapades motivation.
De patienter som upplevt symtom av ett högt blodtryck som till exempel huvudvärk var lättare att motivera till förändring. Distriktssköterskornas upplevelse var att patienterna helst inte ville ha läkemedel och genom att informera om hur de kan sänka blodtrycket på andra sätt kunde distriktssköterskan skapa motivation hos patienten. Att förklara att de kan slippa ta
läkemedel genom att till exempel gå ner i vikt gjorde att de blev motiverade till att göra just de. Det upplevdes ofta som ett stort steg att behöva börja med blodtryckssänkande läkemedel om de inte behövt någon medicin tidigare.
Det fanns enligt distriktssköterskorna alltid patienter som väljer den enkla vägen och som hellre tog läkemedel än att ändra på sitt levnadssätt. När hypertonin berodde på ärftlighet kunde det vara svårare att motivera till förändring men distriktssköterskorna menade att livsstilsförändringar ändå var viktigt att även för dessa patienter för annars kunde de betyda att de behövde ta mer eller starkare läkemedel. En distriktssköterska uppgav att många patienter gärna använder ärftligheten som en försvarsmekanism när de inte är redo att inse att de har riskfaktorer för att utveckla hypertoni i sin aktuella livssituation.
“Men någonstans i bakhuvudet är väl folk mer medvetna om ehh
livsstilsfaktorerna idag än de var för kanske 10–15 år sedan. Det vet jag inte men jag kan tänka mig att det är så. Och många vet jag blev ju väldigt motiverade att ändra sin livsstil och beteenden…”.
6.2.2 Compliance
Distriktssköterskorna beskrev begreppet compliance som följsamhet, både till en eventuell farmakologisk behandling som ordinerats av läkare men framför allt beskrevs compliance som en följsamhet till de egna beslut som patienten tagit kring en livsstilsförändring. De berättade vidare att följsamhet är nödvändigt för att åstadkomma en förändring. I samband med de första besöken på en blodtrycksmottagning, livsstilsmottagning eller vanligt besök hos distriktssköterska är följsamheten ofta hög hos de flesta patienterna. De har stor motivation till att förändra delar av sin livssituation. De följer de råd de fått efter rådgivning men med tiden var det lätt för patienterna att glömma eller minska förväntningarna de initialt haft på sig själva. Därför menade distriktssköterskorna att det var viktigt att ha en eller flera
uppföljningar för att fortsätta stödja patienten från att gå tillbaka till gamla vanor över tid. En distriktssköterska berättade att de bara kunde visa vägen men det är upp till patienten själv hur den väljer att förvalta den information de fått. Det var även viktigt att se till en del i taget för att det inte ska bli övermäktigt.
En distriktssköterska uppskattade att det är cirka 70 - 80% av patienterna som inte följer råden och att det skapar en känsla av hopplöshet och väcker tankar kring vad hen som
distriktssköterska skulle kunna göra annorlunda. Det fanns även upplevelsen av att vissa patienter blev mycket motiverade och gjorde stora förändringar som även gav bra resultat. De beskriver att efter hälsosamtalet uppstod ibland en aha-upplevelse för patienten med insikt kring ohälsosamma beteenden och behovet av förändring för att må bättre.
“Men många blir nog lite förvånade och motiverade till förändring när de förstår att de kan påverka. Många upplever jag kommer och vet inte att dom själva kan göra det. Utan jaha nu har jag fått de och nu ska man äta medicin hela livet. Men när dom förstår att dom här stora riskfaktorerna finns och vad gäller dig. Är det någonting här du kan påverka och man får veta då att det spelar roll. Och det finns ju forskning på det också. Hur mycket
träning behövs ungefär för att du ska sänka ditt blodtryck och hur ofta och sådana saker. Och när dom får veta sådana saker upplever jag att motivationen blir väldigt hög. Att faktiskt göra saker.”
6.2.3 Svårigheter och motstånd
Distriktssköterskorna beskrev att det fanns vissa svårigheter i det hälsofrämjande arbetet. De upplevde att det kunde vara svårt att nå fram till patienten och få in denne i rätt tankebanor. Ofta krävdes det många samtal för att få någon form att bestående resultat.
Distriktssköterskorna berättade att det kan vara en svårighet att möta varje individ där den är i förändringsprocessen. I varje patientmöte måste de känna in vilken person de har framför sig, hur mottagliga de är, hur förändringsbenägen patienten är och framförallt vilken förförståelse patienten har gällande hypertoni och riskfaktorer för att utveckla hypertoni. Detta innebar att förutbestämda frågeformulär eller rutinblad inte alltid går att följa slaviskt utan
distriktssköterskan kan behöva anpassa arbetet mycket för att möta patienten där denne befinner sig i förändringsprocessen.
Ibland kunde det uppstå ilska och konflikter i samtalet med patienten. Då användes strategier som att ta ett steg tillbaka i samtalet för att inte göra sig osams med patienten, och att försöka informera om risker utan att kräva något av patienten. Flera av de distriktssköterskor som använde sig av motiverande samtalsteknik upplevde att det gjorde att de var mindre benägna att hamna i konflikt med patienten. De beskriver att om de gick på för hårt eller ställde uppenbara krav på patienten så mötte de oftare motstånd.
Det handlade även om svårigheter för patienterna att hålla i sina förändringar.
Distriktssköterskorna beskrev att det är lätt för patienterna att bli bekväma och sedan gå tillbaka till sina gamla vanor när tiden går och att de glömmer av. Ofta handlade det då om att uppmuntra patienten till att börja om och att inte ge upp. En distriktssköterska beskrev hur vissa patienter slutar komma på hälsosamtalen men det brukar ofta innebära att de
återkommer på vårdcentralen i andra sammanhang i framtiden. Många patienter kom med ursäkter varför de inte kan göra förändringar i sitt liv på grund av till exempel att de inte orkade eller hade smärtproblematik. Patienterna kunde också uttrycka att det inte finns utrymme eller tid för en förändring just i nuläget. En annan svårighet som flera av
distriktssköterskorna talade om under intervjuerna var bristen av tid till uppföljning och att inte kunna ge stöd oftare. Även att ha patienter från andra kulturer kunde skapa svårigheter i rådgivningen eftersom det innebar att förhålla sig till andra matkulturer eller att prata med hjälp av tolk under hälsosamtalet.
“Många gånger är det ju så att dom vet vad dom ska göra. Men vad är det som ska motivera till att du ska göra de brukar jag säga. Men jag vet precis vad jag ska göra. Men varför gör du inte de? Vad är det som ska få dig göra, att börja tänka, att tänka till på det här med kost och motion och gå ner i vikt. “
6.2.4 Vinster
Det hälsofrämjande arbetet som lades ner på patienterna upplevdes som mer värdefullt när distriktssköterskan kunde se att det gav ett positivt resultat. De beskrev att många patienter finner sin motivation genom dessa hälsofrämjande samtal och kan göra förändringar i sitt liv. Det kan handla om patienter som inser sambandet mellan sina beteenden och hur det påverkar hälsan och att det i sig skapar motivation. Genom detta förstår de sambandet och kan förändra sin livsstil. Några av de positiva vinster som distriktssköterskorna berättade om utifrån deras arbete var piggare och friskare patienter, stora viktnedgångar, patienter med sänkt blodtryck och som kunnat minska ner på medicin eller vissa som kunnat sluta med blodtryckssänkande medicin helt. När patienten blir piggare och mår bättre underlättar det för ytterligare positiva förändringar som till exempel att det blir enklare med vardagsmotion. Att ändra på
livsstilsfaktorer gör ofta att patienten mår kroppsligt mycket bättre och minskar risk för följdsjukdomar. En distriktssköterska beskrev hur hon upplevde att motståndet inte blir så
stort då hon använder motiverande samtalsteknik. Genom det går det alltid att hitta någon som de kan jobba utifrån, att väcka tankar om förändring hos patienten.
“Jag har sett vinster i med samtalen med motiverade människor som faktiskt känner att nu de här går inte, och om jag inte gör någonting nu då kommer jag behöva mer
mediciner, jag kanske får diabetes och dit vill jag inte, nu ska jag ta tag i det här. Det är ju en stor vinst.”
6.3 Organisatoriska förutsättningar för det hälsofrämjande arbetet
Distriktssköterskornas beskrev att deras arbete i hög grad påverkades av hur deras organisatoriska förutsättningar är.
6.3.1 Innehåll i hälsobesöket och uppföljning
Distriktssköterskorna beskrev varierade erfarenheter kring vad ett hälsobesök innebar och rutinerna kring dessa besök på deras respektive arbetsplatser. De flesta berättade att ett hälsobesök brukar ta uppemot en timme, där patienten välkomnas in för att sedan sitta eller ligga ner under ett par minuter innan ett blodtryck togs. Ibland gick distriktssköterskan ut ur rummet för att patienten skulle slappna av helt. Enligt rutin togs två blodtryck i rad för att minska felmarginalen. Efter blodtryckskontrollen följde ett samtal som baserades på vad blodtrycket visat. Skulle patientens blodtryck varit väldigt högt eller att patienten mådde dåligt av det höga blodtrycket kontaktades en läkare direkt, annars samtalade
distriktssköterskan med patienten om bakgrunden till hypertoni, riskfaktorer, ärftlighet och därefter bokades en ny tid för blodtryckskontroll. De efterföljande besöken var generellt inte lika långa som det första besöket. Ofta dröjde det ungefär en vecka mellan det första och andra besöket.
Vissa vårdcentraler skickade ut brev och erbjöd alla listade patienter ett rutinbesök det året patienten fyllt 40- eller 50 år. Det var patientens eget ansvar att ringa och boka en tid. Inför besöket fick patienten fylla i ett hälsoblad, det togs blodprover och vid besöket togs
vitalparametrar och därefter gick distriktssköterskan igenom värden och nyttan med att göra denna undersökning. De kunde informera kring riskfaktorerna för att utveckla sjukdom. En distriktssköterska berättade om en broschyr med skattningsskala som användes för att
illustrera var patienten befann sig i förhållande till riskzonen för att utveckla en
livsstilsrelaterad sjukdom och vad patienten kunde göra för att minska risken att hamna i riskzonen.
På vissa vårdcentraler fanns inga utarbetade rutiner eller hälsoblad som distriktssköterskan utgick ifrån under hälsobesöket. Det berättades att patienterna som ringer med misstanke om hypertoni bokas in på en drop-in tid där 15 minuter avsatts för en blodtryckskontroll. Om det visar ett förhöjt blodtryck bokas patienten in till en läkare för nästkommande besök. När patienten sedan har en konstaterad hypertoni med farmakologisk behandling får
distriktssköterskan årligen boka en uppföljning där parametrar, prover och en allmän
bedömning kring patientens tillstånd rapporteras till läkaren. Distriktssköterskan berättade att de ofta gav patienten konkreta rekommendationer kring riskfaktorerna men att det var det enda hälsofrämjande samtalet som dessa patienter erbjöds. Dock valde vissa
distriktssköterskor med intresse för hälsofrämjande rådgivning att avsätta mer tid, vilken gjorde att inte alla patienter erbjöds samma typ av vård.
Två av distriktssköterskorna hade arbetat på hypertoni- och livsstilsmottagningar där
patienterna erbjöds att delta i ett program med väl utarbetade rutiner. Patienterna träffade då distriktssköterska regelbundet men även sjukgymnast och läkare under programmets gång. Efter programmets avslut skulle patienten ha fått stöd och verktyg för att stå på egna ben och vidhålla en livsstilsförändring. Det bokades inga uppföljningar utan patienten fick själv höra av sig därefter. En annan distriktssköterska beskrev att hennes arbetsplats har ett kortare program med tio träffar med olika teman där patienterna träffas i grupper och som leds av distriktssköterskor. Vissa patienter kunde välja att bara delta i vissa teman och ofta föll några patienter bort helt. Distriktssköterskorna försökte fånga upp de som föll bort men ville patienten inte fortsätta i gruppen så var det frivilligt att avsluta.
En distriktssköterska berättade hur uppföljande samtal kunde sporra patienterna till compliance. Som en piska eller morot beroende på hur patienterna valde att se det. De flesta distriktssköterskorna menade att de som fick en läkemedelsbehandling för sin hypertoni fick en bättre uppföljning, antingen av distriktssköterska eller av läkare. På de flesta vårdcentralerna var det läkaren som avgjorde uppföljningsfrekvensen om patienten var insatt på läkemedel för sin hypertoni. När patienten fått ett läkemedel som fungerade bra bokades de
förekom det att patienten kallades årligen för kontroll hos antingen läkare eller
distriktssköterska. Många patienter som fått diagnosen hypertoni skaffar en automatisk blodtrycksapparat för att kunna följa sitt blodtryck hemifrån. Dessa patienter var enligt distriktssköterskorna duktiga på att återkoppla om de såg att blodtrycket förhöjts. På de vårdcentraler som saknat rutiner kring hypertonirelaterade hälsobesök saknades ofta även rutiner för uppföljning och då låg uppföljningsansvaret på läkaren eller på patienten själv.
”Och jag ska visa det här har jag uppnått, om vi säger så på ett snällt sätt. Men ändå
att man har någonting att, någonting framför sig. Det tror jag skulle en liten morot eller piska eller vad man vill kalla det. Att hålla i liksom, i sina förändringar. Det är nog lätt att bli bekväm och gå tillbaka till sitt gamla när tiden går”
6.3.2 Brist på rutiner och tid
Under intervjuerna berättade flera distriktssköterskor om strukturella svårigheter på sina arbetsplatser. En upplevelse var att sjukvården och arbetsgivare inte alltid gav
distriktssköterskorna förutsättningar för att bedriva hälsofrämjande vård vilket väckte känslor av otillräcklighet. En distriktssköterska beskrev hur hennes arbetsplats helt saknade rutiner för patienter med hypertoni och att ansvaret blev hennes att starta upp en hypertonimottagning utifrån tidigare erfarenheter. Det innebar svårigheter och ett stort arbete att hitta patienter som redan hade diagnosen hypertoni för att kunna kalla patienten för årskontroll. Uppfattningen fanns att vården tappat bort helhetssynen kring patienten, de pratade ofta enskilda riskfaktorer men hinner inte med att se helheten kring människan. Vid vissa besök tog distriktssköterskan endast ett blodtryck som lämnas till ansvarig läkare och det fanns ej utrymme till
hälsofrämjande samtal. På grund av tidsbrist vid läkarbesöken blev ofta informationen kort och patienten kunde få snabba besked om hypertoni-diagnos och nyinsatta läkemedel vilket kunde resultera i att patienterna blev förvirrade och ibland rädda.
En upplevelse som delades av många av distriktssköterskorna var tidsbrist. De flesta beskrev hur de ofta kände att de saknade tid, personal och resurser för att utföra de jobbet som de önskade. Detta gjorde att patienterna inte fick tillräckligt med tid till samtal eller den uppföljning som distriktssköterskan hade önskat. En annan upplevelse var att arbetet har förändrats väldigt mycket över tid och att det tidigare fanns mer tid till det hälsofrämjande arbetet då det prioriterades högre i verksamheterna. Tidsbristen väckte känslor som
otillräcklighet och att distriktssköterskorna kände att de inte hann med alla patienter som de önskat. Det förekom att patienter med hypertoni bokades till en grundutbildad sjuksköterska istället för till en distriktssköterska på grund av att distriktssköterskans mottagningstider inte räcker till. Detta ledde till att mottagningsbesöket inte blir lika ingående gällande de
hälsofrämjande delarna och ibland endast innefattar kontroll av blodtrycket. En
distriktssköterska beskrev hur det finns ett tryck från ledning att boka korta besök för att kunna boka in fler patienter vilket i sin tur ledde till sämre kvalité på besöken. En önskan var att kunna ha tätare uppföljning än vad verksamheterna tillåter idag, detta för att kunna stödja patienten till att uppnå ett bättre resultat vid en livsstilsförändring.
“Då hinns inte med och då kan jag känna att då blir det ingen kvalité på besöket om man ska… För jag vill ju ändå känna att, jag vill känna mig professionell inför patienten, att jag har tid att förmedla liksom information sen ska ju patienten samtidigt ha tid för frågor tillbaka å så. Det är jätteviktigt å så att ha bra med tid.”
6.3.3 Evidens och utveckling
Att hålla sig uppdaterad kring aktuell evidens och forskning kring det hälsofrämjande arbetet var oftast distriktssköterskans eget ansvar. Flera distriktssköterskor beskrev hur det var det egna intresset som avgjorde om de höll sig uppdaterade kring aktuell kunskap och nya studier. Under arbetsdagen fanns det sällan tid över för att hålla sig uppdaterad och de saknade avsatt tid för studier. Ville de hålla sig uppdaterade fick det ske på fritiden. Distriktssköterskorna beskrev hur de använde facktidningen Vårdfokus, regionens hemsida eller vetenskapliga publikationer för att söka efter ny kunskap. Andra distriktssköterskor fick möjlighet att kontinuerligt gå på utbildningar på arbetstid och på vissa arbetsplatser höll många av läkarna interna utbildningar för personalen. Under intervjuerna uttrycktes en önskan efter mer utbildningar för att få utvecklas i distriktssköterskerollen. De saknade även någon form av nätverk eller forum för hypertoni och hälsofrämjande arbete för att kunna diskutera och få feedback från andra distriktssköterskor. Flera beskrev att de genom sin arbetsplats fått
utbildning i Motiverande samtal och att de upplevde att de har mycket användning av det i sitt arbete. Flera av distriktssköterskorna beskrev hur arbetsplatserna hade “högt i tak” och att de anställda aktivt arbetade för att förbättra sitt hälsofrämjande arbete och hålla sig uppdaterade kring hur de arbetade.
“Hur kan vi förändra vårt arbete? Kan man jobba på något annat sätt? Så det finns hela tiden i tankesättet.”
7. Diskussion
7.1 Sammanfattning
Syftet med studien var att beskriva distriktssköterskans erfarenhet av att arbeta
hälsofrämjande med patienter som har hypertoni. Resultatet visade att distriktssköterskorna tog sitt hälsofrämjande arbete på stort allvar. De beskrev det hälsofrämjande- och preventiva arbetet som viktiga områden där deras specialistkompetens kom till stor användning. De menade att distriktssköterskeutbildningen varit betydelsefull för hur de arbetar som
distriktssköterska idag. Att ge kvalificerade råd ansågs som en ansvarsfull uppgift som kräver kunskap och kompetens. De ansåg även att patienterna de möter idag besitter mer kunskap och är mer medvetna om riskfaktorer än de varit förr och att det just därför är viktigt att distriktssköterskan är kompetent och arbetar utifrån aktuell forskning.
Distriktssköterskorna i studien berättade att en viktig del av den kvalificerade rådgivningen var att ge patienten tid till reflektion. De flesta beskrev Motiverande samtal (MI) som ett viktigt verktyg i sitt dagliga arbete. Med MI kunde distriktssköterskorna ge patienterna verktygen de behöver för att själva komma till insikt med vad de kunde göra för att motverka ohälsa och sedan stötta dem till att genomföra dessa förändringar och vidhålla dessa över tid. Patienternas motivation, compliance och möjlighet till att erbjudas uppföljningar hade en avgörande roll vid en livsstilsförändring. Om distriktssköterskan mötte motstånd fanns strategier för att möta patienten där denne befann sig i förändringen. Det fanns även
organisatoriska faktorer som kunde påverka det utfallet av det hälsofrämjande arbetet, där tid- och resursbrist beskrevs som de mer betydande faktorerna. Distriktssköterskorna i studien kunde uppleva en känsla av otillräcklighet när verksamheten inte hade utrymme för preventivt- eller hälsofrämjande arbete.
7.2 Resultatdiskussion
I studien framkom att patienter idag, i större utsträckning än förr från, efterfrågade kunskap och medvetenhet när de söker vård. Detta styrks av tidigare forskning som visar att
patienterna vill förstå sambandet mellan ohälsosamma levnadsvanor och uppkomst av hypertoni (Lönnberg et al., 2020). Trivedi et al. (2008) menar dock att en ökad medvetenhet för de riskfaktorer som kan bidra med uppkomst av sjukdom inte innebar att patientens följsamhet till en behandling ökade. Det finns däremot andra faktorer, såsom ålder, kön och relationsstatus som påverkar patientens compliance. Studieförfattarna kan utifrån egna
erfarenheter i likhet med studieresultatet och Lönnberg, et al. (2020) anser att patienterna som börjat få symtom på hypertoni oftast har mer motivation och följsamhet till en
livsstilsförändring. Lönnberg et al. (2020) menar även att en patient som känner sig frisk har mindre motivation till ett förändringsarbete. Mäntyselkä et al. (2019) skriver att patientens attityd till förändring påverkar resultatet av en livsstilsförändring. Studieförfattarna kan tänka sig att sjukdomshistoria, upplevd hälsa, kultur, språkliga förutsättningar och ålder är faktorer som kan ha en stor inverkan på patientens compliance vilket är i enlighet med studiens resultat. Det var också synnerligen intressant att distriktssköterskorna beskrev ärftlighet som en faktor som ofta sänker patientens compliance. Studieförfattarna reflekterade kring huruvida ärftlighet kan verka som en ursäkt för att slippa ta ansvar för sina levnadsvanor eller om patienten känner sig uppgiven och tror att de ändå inte kan påverka den ärftliga faktorn. Oavsett anledning blir det av vikt att distriktssköterskan talar utifrån bestämningsfaktorerna och förklarar att patienten i stor grad kan påverka uppkomsten av hypertoni. Drevenhorn (2012) skriver att patienten måste påminnas om att en livsstilsförändring är en långsam process då många patienter förväntar sig omedelbar respons och tappar tilltron till förändringen om de inte ser ett snabbt resultat.
Studiens resultat visade att motstånd kunde uppstå i samtalet med patienten. Det kunde bero på brist på motivation, brist på tid eller ork men även förnekelse. Hur distriktssköterskan gick vidare när de mötte motstånd kunde se olika ut. Socialstyrelsen (2019) skriver att
distriktssköterskan ska rulla med motstånd och utforska orsakerna till att motstånd uppstår. I motsats till detta berättade flera distriktssköterskor hur de i vissa lägen lade fram
skrämselpropaganda för att få patienten att inse riskerna med hypertoni. De
distriktssköterskorna som använde sig av denna hårdare metod beskrev i större utsträckning att de mötte motstånd. Studieförfattarna kan se att behovet ibland finns för att presentera riskerna med hypertoni, inte för att skrämma eller hota patienterna till en påtvingad förändring utan som en del av det motiverande samtalet där distriktssköterskan kan utforska vad
folkhälsoinstitut, 2010). Utöver tidigare forskning så beskriver Svensk Sjuksköterskeförening (2019) att distriktssköterskan ska försäkra sig om att patienten förstått riskerna med en
obehandlad sjukdom samt vad de själva kan göra för att förhindra uppkomst. Idag kan studieförfattarna se i sitt yrkesliv att behovet att kunskap och information är stort hos de som söker sjukvård vilket styrks av studiens resultat.
Statens folkhälsoinstitut (2010) beskriver motiverande samtal som en samtalsmetod med strategier utvecklade för att stötta människor till en förändring genom att använda sig av sin inneboende kraft. Motiverande samtal blir således ett samarbete med distriktssköterskan och patienten där distriktssköterskans mål är att möta patienten där denne befinner sig och där fokus ligger på patientens självständighet. Socialstyrelsen (2019) benämner motiverande
samtal som en effektiv samtalsteknik vid beteendeförändringar, där distriktssköterskan på ett
empatiskt och reflekterande sätt stärker patienten i tilltron till sina egna förmågor. Utifrån Orems egenvårdsteori kan studieförfattarna anse att denna metod är ett lämpligt val när distriktssköterskan ska hjälpa patienten att uppnå en förändring (Orem, 2001). Orem (2001) menar att alla människor har förmågan att ta hand om sig själva och att ohälsa uppstår när patienten inte längre kan tillgodose sin hälsa med sina egna resurser, det är då
distriktssköterskans uppgift att stötta upp patienten där behovet finns. Resultatet visade att distriktssköterskor är väl medvetna om att hälsofrämjande arbete bör ske utifrån ett
egenvårdande perspektiv där patienten ska stöttas på ett sätt att de hittar egna resurser för att motivera sig och känna självtillit. Det beskrivs i Svensk Sjuksköterskeförening (2019) att distriktssköterskan ska sträva efter att göra patienten delaktig i förändringsprocessen. Tidigare forskning (Brobeck et al, 2014) har påvisat att egenvård kan underlätta en livsstilsförändring. Det skapar en bättre samtalsmiljö och bidrar med högre compliance.
I Sverige är hypertoni underbehandlat och Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin - Region Stockholm (2019) fastslår att det behövs mer preventivt arbete för att minska
uppkomsten av hypertoni. De föreslår att alla vuxna personer i Sverige rutinmässigt bör kallas för en blodtryckskontroll vart femte år som en del i det preventiva arbetet. De har även visat att livsstilsinterventioner såsom hälsofrämjande rådgivning har god effekt på
hypertonipatienter. Dessa åtgärder skulle på sikt minska kostnaderna och minska
kardiovaskulära följdsjukdomar och därigenom även minska dödligheten. Socialstyrelsen (2018) beskriver hälsofrämjande rådgivning som en del av det preventiva arbetet för att förhindra uppkomst av livsstilsrelaterade sjukdomar. I samma rapport skriver de att
vilket tyder på att det hälsofrämjande arbetet är bristfälligt i hela världen. Piepoli et al. (2016) beskriver att behandling av patienter med hypertoni ofta inleds först efter att patienten fått symptom eller diagnos vilket även detta styrker att det preventiva arbetet behöver utökas. Resultatet i denna studie berättar att det preventiva arbetet bortprioriteras om det råder tids- eller resursbrist vilket flera av distriktssköterskorna i denna studie menar att det ofta gör i primärvården.
Piepoli et al. (2016) skriver att ett preventivt arbete för att förhindra uppkomst av
livsstilsrelaterade sjukdomar bör fortgå under hela människans livstid, således även under barndomen. I Sverige saknades länge gränsvärden för hypertoni hos barn och ungdomar. Det har även saknats rutiner för hur blodtryckskontroller, utredning, behandling och uppföljning bör ske hos barn med risk för hypertoni eller som diagnostiserats med hypertoni. På senare år har dock samband mellan hypertoni i barndomen och kardiovaskulära sjukdomar kunnat fastställas och behovet av en standard för behandling kring detta har blivit större (Norman, 2015). Trots detta visar forskning att allt fler barn och ungdomar diagnostiseras med
hypertoni (Chandar & Zilleruelo, 2012). Norman (2015) menar att en preventiv standard med blodtryckskontroll i treårsåldern eller tidigare om barnet har riskfaktorer för att utveckla hypertoni skulle möjliggöra ett uppfångande av barn som riskerar att utveckla kardiovaskulära sjukdomar i vuxen ålder. Studieförfattarnas uppfattning kring den stora underbehandling av hypertoni och den allt större diagnostiken av hypertoni hos ungdomar utifrån tidigare forskning och resultatet bör ses som ett tecken på att det preventiva arbetet kring
livsstilsrelaterade sjukdomar och riskfaktorer för dessa sjukdomar bör förändras eller utökas. Att införa en form av standardiserat hälsobesök i skolhälsovården kan tänkas ge positiva effekter.
I denna studies resultat framkom att distriktssköterskorna oftast följde en lokal rutin när de mötte en patient för blodtryckskontroll vid hälsobesöken men att det kunde skilja sig åt mellan de olika vårdcentralerna. Gemensamt beskrev de hur de ofta berörde hur patientens förhöll sig till livsstilsfaktorer. De kunde också samtala kring hur de ville främja
livsstilsförändringar när de upptäckte ett behov och sedan att de för en diskussion gällande riskfaktorer som kost och motion. Detta styrks av Socialstyrelsens nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor och de Europeiska riktlinjer för 2018 gällande hypertoni som bägge belyser vikten av hälsofrämjande livsstilsförändringar för att förebygga eller förbättra hälsa (Socialstyrelsen, 2018; Williams et al., 2018). Dock menar
