• No results found

Hälsofrämjande arbete med patienter som har övervikt eller fetma

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Hälsofrämjande arbete med patienter som har övervikt eller fetma"

Copied!
38
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet

61-90hp Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

Januari 2018

HÄLSOFRÄMJANDE ARBETE MED

PATIENTER SOM HAR ÖVERVIKT

ELLER FETMA

EN LITTERATURSTUDIE OM

SJUKSKÖTERSKORS ERFARENHETER

EMMA FRIDVALL

TINA WIBLIN

(2)

2

HÄLSOFRÄMJANDE ARBETE MED

PATIENTER SOM HAR ÖVERVIKT

ELLER FETMA

EN LITTERATURSTUDIE OM

SJUKSKÖTERSKORS ERFARENHETER

EMMA FRIDVALL

TINA WIBLIN

Fridvall, E & Wiblin, T. Hälsofrämjande arbete med patienter som har övervikt eller fetma. En litteraturstudie om sjuksköterskors erfarenheter. Examensarbete i

omvårdnad 15/30 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och

samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2018.

Bakgrund: Övervikt och fetma är tillstånd som riskerar att påverka personens

hälsa negativt. Tillstånden medför även en ökad risk för olika sjukdomar såsom diabetes och hjärt-kärlsjukdomar. Sjuksköterskans grundläggande ansvarsområde är att främja hälsa och förebygga sjukdom och hen har därför en viktig roll i det hälsofrämjande arbetet vid övervikt/fetma. Syfte: Belysa sjuksköterskors

erfarenhet av hälsofrämjande arbete med patienter som har övervikt/fetma.

Metod: Litteraturstudie av 11 artiklar baserade på studier med kvalitativ design.

Analysen utfördes med en förenklad innehållsanalys i fem steg. Resultat: Genom analysen framkom tre kategorier; Att känna oro för reaktioner, Erfarenheter krig ansvar och Erfarenheter kring praktiska moment. Övervikt och fetma ansågs vara komplexa tillstånd dels på grund av känsligheten i ämnet och dels på grund av påverkan av normer. Denna svårighet hanterade sjuksköterskor genom att skapa relationer. Det framkom även en oklarhet kring vems ansvar det hälsofrämjande arbetet var samt att sjuksköterskor arbetar hälsofrämjande genom bedömning, rådgivning samt motivation. Konklusion: Relationen mellan sjuksköterskan och patienten är ett sätt att hantera känsligheten i ämnet. Med hjälp av relationen kunde sjuksköterskan även lättare identifiera personliga motivationsfaktorer. Det hälsofrämjande arbetet är komplext och därför finns behov av samarbete i team.

(3)

3

HEALTH PROMOTION FOR

OVERWEIGHT AND OBESE

PATIENTS

A literature review of nurses experiences.

EMMA FRIDVALL

TINA WIBLIN

Fridvall, E & Wiblin, T. Health promotional for overweight and obese patients. A literature review of nurses experiences. Degree project in nursing 15/30 credit

points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care

Science, 2018.

Background: Overweight and obesity are conditions that risk affecting a person’s

health negatively. The conditions are also resulting in an increased risk for

different diseases such as diabetes, heart and vascular disorders. The main area of responsibility for a nurse is to promote health and prevent disease. Aim: To enlighten the experience of a nurses work with overweight/obese patients using health promotion. Method: A literature review consisting of 11 articles based on qualitative interview studies. The analysis was conducted with a content analysis in five steps. Results: Through the analysis three categories were conducted; Sense of concern for reactions, Experiences concerning responsibility and Experiences of practical moments. Overweight and obesity was considered complex conditions, partly because the sensitivity in the subject and partly because the influence of norms. Nurses handled this difficulty through relationships. It also appeared that there was uncertainness about whose responsibility the health promotional work was and that nurses worked with health promotion through assessment, consultations and motivation. Conclusion: The relationship between the nurse and the patient is a way to handle the

sensitivity in the subject. Trough the relationship the nurse may find the patients motivational factors. The health promotional work is complex and therefore there’s a need for team collaboration

Key words: Experience, health promotion, nurse, obesity, overweight

(4)

4

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

BAKGRUND 5

Definition av hälsofrämjande 5 Övervikt och fetma 6 Definition av övervikt och fetma 6 Orsak till övervikt och fetma 6 Samhällskostnader vid övervikt och fetma 7 Åtgärder vid övervikt och fetma 7 PROBLEMFORMULERING 8

SYFTE 8

METOD 8

Inklusion och exklusionskriterier 9 Litteratursökning 9 Sökblock 10 Urval 10 Kvalitetsgranskning 10 Dataanalys 12 Etiska övervägande 13 RESULTAT 13

Att känna oro för reaktioner 13 Erfarenheter kring ansvar 14 Erfarenheter av praktiska moment i arbetet 15 Bedöma övervikt och fetma 15 Ge rådgivning 15 Motivera patienten 16 DISKUSSION 16 Metoddiskussion 16 Resultatdiskussion 18 KONKLUSION 20

FÖRSLAG PÅ FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH

FÖRBÄTTRINGSARBETE 21

REFERENSER 22

BILAGOR 26

(5)

5

BAKGRUND

Enligt Folkhälsomyndigheterna (2017) är övervikt och fetma bland de största riskfaktorerna för att drabbas av olika sjukdomar. Sjuksköterskor ansvarar för att erbjuda människor möjligheter till att förbättra, bibehålla eller återfå sin hälsa och hantera hälsoproblem (Svensk sjuksköterskeförening 2017a). Främja hälsa och att förebygga sjukdom är två av sjuksköterskors grundläggande ansvarsområden (Svensk sjuksköterskeförening 2014). I det hälsofrämjande arbetet har sjuksköterskan en central roll med att erbjuda information och genomföra hälsoutbildning (Kemppainen m.fl. 2013). Patienter beskrivs dessutom ha en förväntning att sjuksköterskor ska vara en förebild för en hälsosam livsstil (Kelly m.fl. 2016). Dock ansåg sjuksköterskor att denna roll var mer en personlig preferens än en professionell plikt (a.a.).

Definition av hälsofrämjande

Begreppet hälsofrämjande användes i början av 1900-talet inom den medicinska vetenskapen med fokus på sjukdomsprevention och hälsoutbildning (Svensk sjuksköterskeförening 2008). Termen hälsoutbildning användes för att beskriva hälsofrämjande insatser. Begreppen har idag ändrat riktning till att handla mer om hur människor själva ser på sin hälsa och sitt eventuella hälsoproblem. Idag används begreppet hälsofrämjande felaktigt synonymt till prevention (a.a.). Hälsofrämjande handlar om att stärka individens upplevelse av hälsa, medan prevention fokuserar på att förhindra sjukdom (Svensk sjuksköterskeförening 2017b).

Hälsofrämjande arbete utgår från ett salutogent synsätt, vilket innebär att fokus ligger på de friska resurserna och inte på de faktorer som är

sjukdomsframkallande (Bing 2003). Åtgärderna utgår från människans egen syn på hälsa och vilka förlopp som leder till välmående hos den enskilda individen. Arbetet kan definieras som en process där individer uppmuntras till att söka kontroll över sin egen hälsa och förbättra den. Målet med processen är att uppmuntra individens egen förmåga och delaktighet av psykiskt, fysiskt och socialt välbefinnande (a.a.). Hälsofrämjande åtgärder kan ges individinriktade där individen stödjs till förändrad livssituation, gruppinriktad som till exempel

samtalsstöd i grupp och till sist strukturinriktade åtgärder där syftet är att försöka skapa en trygg miljö med mycket vila (Socialstyrelsen 2009). Lämpliga

resultatmått för hälsofrämjande arbete beskrivs vara ökad kunskap, förändrade värderingar och attityder, upplevelse av egenmakt och meningsfullhet (Svensk sjuksköterskeförening 2017b).

En viktig skillnad mellan att främja hälsa och förebygga sjukdom beskrivs vara den underliggande motivationen till beteendet (Pender 2011). Främja hälsa är det beteende som är motiverat till viljan att bli bättre eller öka sitt välmående.

Förebygga sjukdom å andra sidan är det beteende som istället strävar efter att aktivt undvika ohälsa eller sjukdom. En individ kan till exempel motiveras till att börja motionera i syfte att själv vilja förbättra sin fysik (främja sin hälsa) eller för att minska risken att drabbas av hjärt- och kärlsjukdomar (förebygga sjukdom). Prevention syftar alltså till en specifik sjukdom medan att hälsofrämja handlar mer om själva beteendet kring motivationen (a.a.).

(6)

6

Det hälsofrämjande arbetet innebär att genom dialog, delaktighet, individuell planering, adekvat information och kunskap ge patienten förutsättningar till att fatta välgrundade beslut (Svensk sjuksköterskeförening 2017b). Utgångspunkten för arbetet är att människor kan uppnå hälsa och välmående oavsett sjukdom och ohälsotillstånd. Grunden i detta arbete ligger i att förstå hälsa, sjukdom och lidande i relation till personens livsvärld och inte fokusera på diagnoser och problem (a.a.). Hälsofrämjande åtgärder syftar till att förbättra människors upplevda hälsa som bör ses som en helhet hos vårdpersonal (William & Gustavsson 2015). Åtgärderna bör fokusera på mål, förmågor och miljö. Ett helhetsperspektiv på hälsa kan hjälpa sjuksköterskan att få en ökad förståelse för patientens upplevelser. Patienten beskrivs kunna uppfatta livsstilsförändringar som ett hot eller en utmaning. När patienten ser livsstilsförändringen som en utmaning anses detta öka motivationen till skillnad från hotet som gör patienten mindre benägen till förändring (a.a.).

Övervikt och fetma

Övervikt och fetma beskrivs vara ett av våra allvarligaste folkhälsoproblem och tillstånden medför en ökad risk för en rad följdsjukdomar såsom diabetes, hypertoni, hyperlipidemi och hjärt-kärlsjukdomar (Livsmedelsverket 2017). Under de senaste åren har övervikt och fetma ökat i Sverige och anses nu som en av de vanligaste folksjukdomarna (Melin 2001). Mer än hälften av Sveriges befolkning hade år 2016 ett BMI som översteg 25kg/m2 (Folkhälsomyndigheten 2017). Övervikt och fetma beskrivs stå bakom 70% av mortaliteten ur ett globalt perspektiv och årligen beskrivs 1,6 miljoner dödsfall ske till följd av otillräcklig fysisk aktivitet (Världshälsoorganisationen (WHO) 2017a).

Definition av övervikt och fetma

Övervikt och fetma definieras som onormal eller överdriven lagring av fett som riskerar att påverka individens hälsa (WHO 2017b). För att bedöma övervikt och fetma används body mass index (BMI) där övervikt hos vuxna definieras som ett BMI på eller över 25kg/m2 och vuxna definieras lida av fetma vid ett BMI på eller över 30kg/m2. BMI beräknas genom personens vikt i kilogram dividerat med längden i meter i kvadrat (kg/m2). Denna metod tar inte hänsyn till patientens muskelmassa, detta kan resultera i att personer med stor muskelmassa felaktigt definieras som överviktiga. Därför är det viktigt att inte enbart bedöma utifrån BMI utan också fettfördelningen på kroppen (a.a.). Bukfett medför större hälsorisker jämfört med om fettet är mer jämnt fördelat på kroppen

(Livsmedelsverket 2017). Ett enkelt och säkert sätt att bedöma detta är att mäta patientens midjemått (a.a.).

Orsak till övervikt och fetma

Den främsta orsaken bakom övervikt och fetma är en obalans i energi där

personen gör av med mindre kalorier än vad som konsumeras (WHO 2017b). Den ökade prevalensen av detta hälsoproblem kan kopplas till en förändring i livsstil (a.a.). Ur ett globalt perspektiv konsumerar individen större portioner av mat med högt kaloriinnehåll och lägre näringsinnehåll (Martinez 2014). I samband med de förändrade matvanorna har det skett en minskning av fysisk aktivitet med en potentiell koppling till en ökning av TV-tittande, bilåkning och stillasittande arbete (a.a.) Orsaken till individens viktuppgång kan ha att göra med människans försvarsmekanism mot viktminskning (Socialstyrelsen 2009). När människan riskerar att utsättas för svält sjunker ämnesomsättningen och starka hungerkänslor utlöses. Motsvarande skydd saknas dock för viktuppgång. Kroppen ökar inte

(7)

7

ämnesomsättningen när kaloriintaget är för stort, utöver detta är hungerkänslan starkare än mättnadskänslan. Det blir även enklare för människor att gå upp i vikt med stigande ålder. Detta beror på att kroppens muskelmassa minskar vilket medför en minskad energiförbrukning (a.a.)

Samhällskostnader vid övervikt och fetma

I en artikel av Speccia m.fl. (2014) framgår det att övervikt och fetma bidrar till en signifikant kostnadsökning för hälso- och sjukvården. Även Tremmel m.fl. (2017) drar slutsatsen att fetma bär ansvaret för en stor del av både samhälls-, hälso- och sjukvårdskostnaderna. I artikeln betonas vikten av att förebyggande åtgärder för fetma implementeras så snart som möjligt och gärna vid tidig ålder. Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder (2011) skriver dock att kostnaderna för otillräcklig fysisk aktivitet är svåra att beräkna men att sjukdomskostnader kan minska på lång sikt om åtgärder ges i enlighet med rekommendationerna. Den åtgärd som Socialstyrelsen (2011)

rekommenderar vid otillräcklig fysisk aktivitet är ett rådgivande samtal med skriftlig ordination av fysisk aktivitet som tillägg alternativt stegräknare eller särskild uppföljning.

Åtgärder vid övervikt och fetma

För att uppnå viktminskning måste förbrukningen av energi vara högre än intaget (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) 2013). Detta åstadkoms genom en förändring av matvanor samt en ökning av fysisk aktivitet (a.a.). Rådgivning kring förändring av matvanor med fokus på energi- och fettintag beskrivs kunna leda till viktnedgång men dess långtidseffekter är osäkra (SBU 2004). Även regelbunden motion bidrar till viktreduktion. Behandlingen bör anpassas individuellt för att patienten ska kunna uppnå livsstilsförändringen efter egna preferenser (a.a.). Beteendemodifierande strategier används för att hjälpa patienter att bli medvetna om orsaken bakom deras motion- och kostvanor. När patienten förstår orsakerna kan detta hjälpa dom att göra medvetna och fördelaktiga val som gynnar viktminskningen (SBU 2013). I likhet med det skriver Sargent m.fl. (2012) i sin artikel att beteendemodifierande strategier är mer effektiva än traditionell rådgivning. Beteendemodifierande strategier fokuserar på att ta reda på och kontrollera de psykologiska orsakerna bakom beteendet. Även intensiteten i kontakten med sjuksköterskan påverkade patientens resultat. Mer intensiv rådgivning och kontakt med sjuksköterskan medförde bättre resultat av viktnedgång för patienten (a.a.).

Fysisk aktivitet beskrevs vara ett sätt att både motverka sjukdom samt främja hälsa. Ökad rörelse har många gynnsamma effekter på hälsan och minskar risken för de vanligaste folksjukdomarna såsom hjärt-och kärlsjukdomar, hypertoni och typ 2-diabetes (Socialstyrelsen 2009). Rekommendationen för fysisk aktivitet är att alla över 18 år bör vara aktiva minst 2,5 timmar i veckan samt undvika långvarigt stillasittande genom regelbundna korta pauser med rörelse (Folkhälsomyndigheten 2017).

Oavsett vilken metod som användes för viktnedgång beskrevs riskerna med fetma minska (SBU 2004). Även om viktminskningen inte är lyckad kan riskerna reduceras genom att åtgärda andra riskfaktorer. Åtgärder som minskar dessa riskfaktorer är ökad fysisk aktivitet, rökstopp samt förbättrad kontroll av förhöjda blodfetter och hypertoni (a.a.). I Fruhs artikel från 2017 framkommer att

(8)

8

av patientens hälsotillstånd. Även Roth m.fl. (2004) pekar på detta samband i deras artikel och beskriver att en medveten viktminskning vid fetma leder till minskad mortalitet. I samma artikel beskrivs att framgångsrik viktminskning är beroende av sympatiskt, kunnig och hängiven sjukvårdspersonal. Dock är diskussion om vikt och livsstilsförändringar någonting många

sjuksköterskestudenter kände oro inför och upplevde att de saknade tekniker och självförtroende för (Keyworth m.fl. 2013).

PROBLEMFORMULERING

Sjuksköterskor har ett ansvar att främja patientens hälsa (Svensk

sjuksköterskeförening 2014). Ett hälsofrämjande arbete innebär att genom dialog, delaktighet, individuell planering, adekvat information och kunskap ge patienten förutsättningar till att fatta välgrundade beslut (Svensk sjuksköterskeförening 2017b). Övervikt och fetma är tillstånd som riskerar att påverka personers hälsa (WHO 2017a). Det rapporteras att genom viktnedgång kan patientens

hälsotillstånd förbättras (Fruh m.fl. 2017). En framgångsrik viktminskning beskrevs vara beroende av sympatiskt, kunnig och hängiven sjukvårdspersonal (Roth m.fl. 2004). Dock känner sjuksköterskestudenter en oro över att beröra ämnen som vikt och livsstilsförändringar och att oron beror på att de saknar tekniker och självförtroende för arbetet (Keyworth m.fl. 2013). Därför finns ett behov av att tydliggöra sjuksköterskans roll i det hälsofrämjande arbetet samt vilka hälsofrämjande åtgärder som används i arbetet med patienter som har övervikt/fetma.

SYFTE

Syftet var att belysa sjuksköterskors erfarenhet av hälsofrämjande arbete med patienter som har övervikt/fetma.

METOD

För att kunna belysa sjuksköterskans erfarenhet av hälsofrämjande arbete med patienter som har övervikt/fetma valdes en litteraturstudie med en kvalitativ datainsamling som metod. En litteraturstudie kan beskrivas som en

sammanfattning av den forskning som för närvarande finns inom ett forskningsområde (Polit & Beck 2014).

För att skapa en strukturerad forskningsfråga användes POR-modellen. P står för populationen som är relevant för studien, O beskriver vilket område som ska undersökas och till sist R som beskriver det resultat som efterfrågas (Willman m.fl. 2016). I detta examensarbete kommer populationen utgöras av

sjuksköterskor, området/fenomenet vara hälsofrämjande arbete med patienter som har övervikt/fetma och resultatet erfarenheter.

(9)

9

Tabell 1. POR-modellen

Population Område/fenomen Resultat

Sjuksköterskor Hälsofrämjande arbete med patienter som har

övervikt/fetma

Erfarenheter

Med POR-modellen som utgångspunkt framtogs fyra sökblock som användes vid litteratursökning. Dessa sökblock blev sjuksköterskor, hälsofrämjande/prevention, övervikt/fetma och kvalitativ forskning.

Inklusion och exklusionskriterier

Inklusions- och exklusionskriterier utformades för att avgränsa sökningen.

Inklusionskriterierna var att sjuksköterskor skulle vara inkluderade som deltagare, att artiklarna berörde hälsofrämjande alternativt prevention vid övervikt eller fetma. Artiklarna skulle även vara skrivna på engelska, att en kvalitativ metod tillämpades samt att artiklarna var publicerade max tio år tillbaka (2007-2017). Artiklarna som exkluderades var artiklar som behövde beställas samt artiklar som inte erbjuds kostnadsfritt av Malmö universitet.

Litteratursökning

Först gjordes en pilotsökning. Genom en pilotsökning kan forskaren försäkra sig om att det finns tillräckligt med litteratur inom valt forskningsområde (Willman m.fl. 2016). Vid pilotsökningen användes söktermer i fritext i form av “health promotion”, “preventive care”, nurs*, overweight och obesity. Genom denna sökning fann författarna att hälsofrämjande och preventivt arbete var svåra att skilja åt då de användes synonymt och blandades i artiklarna. Därför kommer hälsofrämjande i detta examensarbete användas för att beskriva både

hälsofrämjande och prevention. Den slutgiltiga litteratursökningen genomfördes i Pubmed och Cumulative Index of Nursing and Allied Health (Cinahl) med användning av blocksökning. Pubmed är en fritt tillgänglig version av Medline som är producerad av National Library of Medicine och innehåller artiklar inom medicin, omvårdnad, odontologi, veterinärmedicin samt hälso- och

sjukvårdsadministration (Willman m.fl. 2016). Cinahl är en databas som ger tillgång till artiklar som publicerats i omvårdnadstidskrifter (a.a.).

I både Pubmed och Cinahl användes söktermer i fritext samt MeSH-termer respektive Cinahl heading-termer. Användandet av indexeringsord i sökningen ökar sökningens precision och ökar även sannolikheten att finna relevanta artiklar. Genom fritextsökning beskrivs sökningen få ökad sensitivitet samt inkluderar artiklar som ännu inte blivit indexerade (Willman m.fl. 2016).

För att finna de MeSH-termer som korrekt svarar mot sökorden användes Karolinska institutets hemsida Svenska Mesh (2017). Dessa MeSH-termer

användes sedan som utgångspunkt för att hitta likvärdiga Cinahl headings-termer. Dessa kombinerades med fritexttermer i block. Blocksökning beskrivs som en god

(10)

10

strategi för att få med så mycket som möjligt av relevant litteratur samtidigt som sökningen genomförs inom ett avgränsat område (Willman m.fl. 2016).

Litteratursökningen genomfördes tillsammans med en bibliotekarie. Detta beskrivs ge en bättre och mer effektiv sökning (Forsberg & Wengström 2015).

Sökblock

Under sökblocket övervikt/fetma ingick overweight och obesity som fritext termer i både Cinahl och Pubmed. Dessa kombinerades med Mesh-termerna obesity och overweight respektive Cinahl heading obesity+.

Nurs* och “nursing role” var de fritext termer som gick under blocket sjuksköterskor. Utöver dessa innehöll blocket Mesh-termerna “nursing” och “nurses” respektive Cinahl heading “nurses+”.

Sökblocket hälsofrämjande arbete innehöll fritext termer i form av “physical activity”, “weight loss”, “patient education”, “self care”, “preventive care”, “weight loss” och vid sökning i Pubmed Mesh-termerna “exercise”, “weight loss”, “preventive medicine” och “health education”. Vid sökning i Cinahl användes samma fritext termer men istället för Mesh-termer användes Cinahl heading i form av “exercise+”,”weight loss”, “preventive health care” och “health promotion”.

Blocket för kvalitativ forskning bestod av Mesh-termen “qualitative research” respektive Cinahl heading “qualitativ studies+” i kombination med fritext termerna views, experience, narrative, interview, “qualitative study” och “qualitative research”.

Sökorden inom blocken kombinerades med OR och de tre blocken kombinerades sedan i en sökning med AND och sökningen gav totalt 513 träffar (bilaga 1 & 2).

Urval

Litteratursökningen genomfördes genom blocksökning och användning av filter för att uppnå inklusions- och exklusionskriterierna. Sedan genomfördes en

relevansbedömning utifrån SBUs ”bedömning av en studies relevans” som bestod av två steg (SBU 2014). I första steget utfördes en grov sållning av studierna utifrån titel (n=513) och abstrakt (n=109) och i andra steget granskades artiklarna separat i fulltext (n= 32) av författarna för att till sist diskuteras. Vid oenigheter diskuterades artiklarna utifrån dess studiedesign, population samt relevans för syftet. Gemensamt kom författarna fram till att 12 artiklar var relevanta. Dessa 12 artiklar gick vidare till kvalitetsgranskningen. De största anledningarna till att artiklar valdes bort var att de använde sig av kvantitativ metod, mixed-metod eller inte hade ett sjuksköterskeperspektiv. Fyra studier återfanns i båda databaserna och två studier exkluderades på grund av att de inte tog upp de etiska aspekterna. Under urvalsprocessen granskades även artiklarnas etiska överväganden. De 12 artiklarna som inkluderades uppnådde de fyra grundläggande kraven

(informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet) för forskning genom etiskt resonemang eller genom godkännande av en etisk kommitté.

Kvalitetsgranskning

Kvalitetsgranskning genomförs för att undersöka hur eventuell bias och fel under forskningsprocessen kan ha påverkat resultatet (Polit & Beck 2014). För att

(11)

11

undersöka detta är det viktigt att titta på forskningsdesign, insamling av material, storlek på datainsamling och om analysen är korrekt (a.a.). SBU:s (2014) mall för kvalitetsgranskning för studier med kvalitativ forskningsmetodik användes vid kvalitetsbedömningen. Det utfördes en modifikation av denna mall gällande datamättnad. Två punkter som berörde datamättnad togs bort då de framförallt var aktuella för artiklar med grounded theory som metod (SBU 2014), vilket ingen av de utvalda artiklarna använt.

Studierna granskades individuellt för att sedan jämföras, diskuteras och

gemensamt komma fram till deras vetenskapliga kvalitet. I SBU:s (2014) kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet beskrivs tre grader av kvalitet; hög, medel eller låg (bilaga 3). I kvalitetsgranskningen bedöms artiklarnas tillförlitlighet, giltighet avseende datainsamling och trovärdighet i analys, överförbarhet samt bedömning angående om andra kan bekräfta det forskaren/ forskarna kommit fram till. Enligt dessa kriterier uppnår en studie hög kvalitet om kontext,

frågeställning och kontextualisering är tydligt beskrivna, relevanta och förankrade i data (a.a.). Är vissa eller alla delar otydligt beskrivna klassas studien vara av medelhög kvalitet. En studie klassificerades vara av låg kvalitet om det saknas delar eller om delar är dåligt dokumenterade (a.a.). Enbart artiklar av medelhög eller hög kvalitet inkluderades i resultatet för detta examensarbete och samtliga artiklar finns sammanfattade i artikelmatriserna (bilaga 4).

(12)

12

Tabell 2 Flödesschema.

Dataanalys

Examensarbetets analys utgick från Forsberg & Wengström (2016) beskrivning av innehållsanalys i fem steg. Dessa steg bestod av upprepad läsning av artiklarna, kodning av vad texterna handlade om, ordna koderna i kategorier och slutligen tolka och diskutera resultatet (a.a.). Kodningen av artiklarnas resultat skapades utifrån syftet och gjordes först separat för att sedan diskuteras gemensamt. Författarna färgkodade artiklarna oberoende av varandra och för att därefter diskutera sina fynd utifrån likheter och skillnader. Detta gjordes för att komma fram till gemensamma koder som namngavs. Koderna sammanfattades sedan i kategorier och subkategorier som presenteras i resultatet.

Litteratursökning Genomlästa titlar 513st Genomlästa abstrakt 109st Genomlästa i fulltext 32st Valda artiklar till kvalitetsgranskning 12st Artiklar med hög kvalitet 3st

Artiklar med medelhög kvalitet 8st Artiklar med låg kvalitet 1st Antal exkluderade 404st Antal exkluderade 77st Antal exkluderade 20st

(13)

13

Etiska övervägande

De fyra forskningsetiska principerna för forskning inkluderade

informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialkravet och nyttjandekravet (Codex 2015). Dessa krav har beaktats genom att enbart inkludera artiklar med etiskt resonemang kring kraven alternativt blivit godkända av en etisk kommitté. Artiklarna som valts till examensarbetet har översatts och tolkats av författarna i bästa möjliga mån. Hänsyn till riktlinjer för god medicinsk forskning som beskrivs i Forsberg och Wengström (2015) har tagits genom att inte avsiktligt förvrida resultatet efter egna intressen och önskningar. Det beskrevs även oetiskt att endast presentera artiklar som stödjer forskarens åsikt (a.a.). Därför försökte författarna ha ett objektivt förhållningssätt under arbetets gång vilket innebar att alla inkluderade artiklar togs med i litteraturstudiens resultat.

RESULTAT

Resultatet bygger på 11 artiklar som bygger på kvalitativa studier som redovisas i artikelmatriser (bilaga 4). Åtta av artiklarna var utförda i Europa (England , Sverige, Norge och Danmark) och tre av artiklarna i USA (Atlanta och Kansas). Av dessa 11 artiklar bedömdes tre vara av hög kvalitet och åtta av medelhög kvalitet. Samtliga artiklar har lyft fram sjuksköterskans upplevelser av att arbeta med patienter som hade övervikt eller fetma samt svårigheter som

sjuksköterskorna stötte på i sitt hälsofrämjande arbete. Totalt var 232 deltagare involverade i de presenterade studierna, varav 152 sjuksköterskor och resterande övrig personal inom hälso- och sjukvården (läkare, läkarassistenter och chefer). Samtliga artiklar som inkluderats i resultatet bygger på intervjustudier som var utförda inom primärvård samt skolhälsovård. Resultat presenterades i tre kategorier; Att känna oro för reaktioner, Erfarenheter krig ansvar och

Erfarenheter kring praktiska moment med tre tillhörande subkategorier.

Att känna oro för reaktioner

Skolsköterskor i en studie gällande införandet av nya riktlinjer tog upp att det fanns en rädsla att kränka patienten på grund av känsligheten i ämnet (Helseth m.fl. 2017). Det förekom även en rädsla att skapa en känslosam reaktion då patienter ofta var omedvetna om sitt tillstånd, dessa rädslor medförde att samtalen blev mer komplicerade (a.a.). Sjuksköterskor inom primärvården upplevde att det var särskilt känsligt när vikt skulle diskuteras med barn (Nolan m.fl. 2012). Det fanns en rädsla från både föräldrar och sjuksköterskor att provocera fram en ätstörning vilket medförde att ämnet ofta undveks (a.a.). Skolsköterskor som tillfrågats om barriärer i samtal kring vikt var även oroliga över föräldrarnas reaktion, att de skulle känna sig personligt attackerade (Steele m.fl. 2011). Denna rädsla medförde en osäkerhet hos den oerfarna sjuksköterskan (a.a.). I en studie angående överviktiga barn i skolhälsovården presenterades att mer erfarenhet gav skolsköterskor ett starkare självförtroende kring hur de skulle bemöta och arbeta med dessa barn (Turner m.fl. 2016).

I en studie kring den eventuella påverkan sjuksköterskans vikt har på rådgivning redogjordes att sjuksköterskor undvek diskussioner kring vikt tills en god relation var etablerad (Brown & Thompson 2007). Detta ansågs minska risken att kränka patienten och få en negativ start på relationen (a.a.). Även hälsopersonal inom primärvården, i en studie angående viktkonsultation, uttryckte betydelsen av att

(14)

14

skapa en bra relation innan ämnet berördes (Schauer m.fl. 2014). För att skapa en god relation beskrev distriktssköterskor och läkare i primärvården att det var viktigt att ge patienten kontinuitet i sin vård (Hansson m.fl. 2011). Enligt en studie om sjuksköterskors arbete kring övervikt inom primärvården tillät den goda relationen patienten att vara öppen och uppriktigt under konsultationen och ordet fetma blev mer acceptabelt och upplevdes mindre kränkande (Philips m.fl. 2013). Relationen var även en viktig faktor för hur öppet sjuksköterskan kunde diskutera vikten med patienten (Helseth m.fl. 2017). För att utveckla denna goda relation till patienter krävdes tid och resurser (a.a.). En god relation medförde dessutom att patienterna i större utsträckning följde de råd som sjuksköterskan gav under konsultationen (Hansson m.fl. 2011).

Ett sätt att underlätta inledningen av samtalet var att utföra olika kontroller som samtalet initialt kunde utgå från (Nolan m.fl. 2012; Philips m.fl. 2013). Ett annat sätt att inleda samtalet var att utgå från den ökade risken för sjukdomar som övervikt och fetma orsakar (Schauer m.fl. 2014). Det ansågs enklare att lyfta ämnet med patienter som hade en viktrelaterad sjukdom (a.a.). Ytterligare en underlättande faktor var när patienten såg sin vikt som ett problem (Brown & Thompson 2007). Slutligen framkom det i en artikel om motiverande samtal att skolsköterskor inledde samtalet genom frågor där patienten fick beskriva fördelar och nackdelar med sin situation (Høstgraad m.fl. 2014). Detta ansågs underlätta samtalet och möjliggjorde anpassning efter motivationsnivå (a.a.)

Erfarenheter kring ansvar

Den hälsofrämjande rollen gällande övervikt och fetma beskrevs vara ett av sjuksköterskans ansvarsområden (Nolan m.fl. 2012; Philips m.fl. 2014;

Thorstensson m.fl. 2017;Turner m.fl. 2016). Dock fanns det rapporterat resultat att ansvaret bör delas av olika professioner (Hansson m.fl. 2017; Helseth m.fl. 2017; Høstgaard m.fl. 2014; Steele m.fl. 2017).

Utifrån skolsköterskors erfarenheter kring arbetet med överviktiga barn i Sverige och England framkom att det hälsofrämjande arbetet var ett av skolsköterskans ansvarsområden (Thorstensson m.fl. 2017; Turner m.fl. 2016). Även

sjuksköterskor i primärvården ansåg att det hälsofrämjande arbetet var deras ansvar (Nolan m.fl. 2012; Philips m.fl. 2014). Hälsopersonal i primärvården uttryckte sig ha ett stort ansvar för det hälsofrämjande arbetet (Hansson m.fl. 2017). Dock betonades att deras huvuduppgift var att behandla sjukdomar och att övervikt och fetma var riskfaktorer och inte sjukdomstillstånd och därför borde huvudansvaret för behandling av övervikt och fetma inte självklart vara

primärvårdens. Istället ansågs kommersiella viktminskningsorganisationer vara mer effektiva och därför mer lämpliga för arbetet (a.a.). Det hälsofrämjande arbetet med övervikt och fetma uppfattades som komplext och tidskrävande (Helseth m.fl. 2017). På grund av detta upplevdes arbetet vara en börda ifall ansvaret enbart var sjuksköterskans och för att underlätta detta uttrycktes ett behov av ett samarbete med andra professioner inom sjukvården (Helseth m.fl. 2017; Hansson m.fl. 2017 ). Det framkom även ett behov av stöttning från administrationen i form av mer tid och resurser (Steele m.fl. 2017). Mer resurser och tid kunde medföra att skolsköterskorna kunde prioritera identifikation samt rådgivning vid övervikt och inte enbart fokusera på de mer akuta medicinska tillstånden (a.a.). Utöver att ansvaret bör fördelas på olika yrkesgrupper framkom även att patienten själv borde ta ett större ansvar för sin egen hälsa (Hansson m.fl. 2017; Høstgaard m.fl. 2014).

(15)

15

Erfarenheter av praktiska moment i arbetet

Tre praktiska moment framkom i artiklarna och presenteras nedan i tre subkategorier.

Bedöma övervikt och fetma

För att bedöma övervikt och fetma ansågs BMI vara ett bra verktyg och användes som komplement till tillväxtkurvan (Thorstenssons m.fl. 2017). Vid enbart observation ansågs övervikt svårt att bedöma och därför användes BMI och tillväxtkurvan. BMI var ett bra verktyg för bedömningen på grund av dess objektivitet (a.a.). I kontrast till detta beskrev Turner m.fl. (2016) att vid beslut kring åtgärder vägde den professionella bedömningen tyngre än den objektiva. Både inom skolhälsovården och primärvården användes frågeformulär kring hälsa och livsstil för att bedöma hälsosamma och ohälsosamma livsstilsvanor (Hansson m.fl. 2011;Thorstenssons m.fl. 2017).

Kritik riktades mot att använda BMI vid bedömning av övervikt då

mätinstrumentet inte ansågs vara tillräckligt specifikt. BMI tar inte hänsyn till individens muskelmassa vilket resulterade i att patienter felaktigt bedömdes som överviktiga (Helseth m.fl. 2017; Nolan m.fl. 2012). Ytterligare kritik togs upp angående att ett BMI på 25kg/m2 var en alldeles för låg startpunkt för intervention (Helseth m.fl. 2017). Detta eftersom personer med BMI på eller strax över

25kg/m2 inte uppfattades som överviktiga vid en subjektiv bedömning (a.a.). Liknande kritik beskrevs även av hälsopersonal i primärvården som menade att definitionen av övervikt och fetma utifrån BMI ofta inte stämde överens med patientens egen uppfattning kring hur en hälsosam kropp såg ut (Woodruff m.fl. 2016).

Ge rådgivning

Fokus i rådgivningen utgjordes av balansen i energiintag och energiförbrukning (Hansson m.fl. 2011; Philips m.fl. 2013; Schauer m.fl. 2014). Under rådgivningen gavs rekommendationer kring kost gällande minskad portionsstorlek, ökad

konsumtion av grönsaker och frukt, välja mat med lägre fett- och sockerinnehåll samt att tillaga mer mat hemma istället för att äta ute (Philips m.fl. 2013; Schauer m.fl. 2014). En faktor som kunde orsaka dålig följsamhet till kostråden var ekonomiska begränsningar hos patienten (Woodruff m.fl. 2016). Hälsosam mat var ofta dyrare vilket medförde att många patienter inte hade råd att äta nyttigare (a.a.). Rådgivningen som rörde fysisk aktivitet var inte lika detaljerad som

kostrådgivningen. Det gavs generella rekommendationer att öka vardagsmotionen samt att öka aktivitetsgraden stegvis (Hansson m.fl. 2011; Philips m.fl. 2013; Schauer m.fl. 2014). Dock betonades vikten av att ge individuellt anpassade råd (Thorstensson m.fl. 2017).

Målet med det rådgivande samtalet var att patienten själv skulle komma fram till realistiska förändringar i sin livsstil för att uppnå viktreduktion (Hansson m.fl. 2011; Philips m.fl. 2013; Thorstensson m.fl. 2017). På grund av tidsbristen var denna målsättning oftast inte genomförbar i praktiken (Philips m.fl. 2013). Detta berodde delvis på att många patienter saknade grundläggande kunskaper om hälsosamma vanor vilket gjorde rådgivning till en tidskrävande uppgift (Philips m.fl. 2013; Woodruff m.fl. 2016).

(16)

16

Motivera patienten

Ett sätt att öka patientens motivation var att fokusera på den ökade risken för sjukdom som övervikt och fetma orsakade (Philips m.fl. 2013; Woodruff m.fl. 2016). Problemet med detta var att patienter ofta inte tog till sig informationen kring riskerna kopplade till övervikt och fetma (Philips m.fl. 2013). Utöver detta uppfattades patienter som nyligen diagnostiserats med en viktrelaterad kronisk sjukdom som mer motiverade till livsstilsförändring, motivationen var dock kortvarig (Woodruff m.fl. 2016). Däremot ökade patientens motivation mer långsiktigt när fokus istället utgick från de positiva effekterna av en förbättrad hälsa (Hansson m.fl. 2017; Thorstensson m.fl. 2017). Detta hälsofrämjande arbetssätt beskrevs ge patienten ökat självförtroende och självkänsla vilket var en viktig beståndsdel i patientens motivation (Philips m.fl. 2013). En annan strategi för att öka patientens motivation var att dela upp de övergripande målen i mindre delmål (Thorstensson m.fl. 2017). Detta eftersom de mindre delmålen inte ansågs vara lika överväldigande som de stora övergripande målen (a.a.).

När patienterna inte uppfattade sin övervikt som ett problem minskade intresset till förändring och därmed även motivationen (Høstgraad m.fl. 2014). Dessutom rapporterades att många patienter sökte efter snabba lösningar vilket medförde minskad motivation för mer långsiktiga förändringar (Hansson m.fl. 2011; Philips m.fl. 2013). Det framkom olika uppfattningar kring hur normerna påverkade motivationen. Å ena sidan uppfattades inte högt BMI som accepterat i samhället vilket medförde en känsla av skam hos patienten (Hansson m.fl. 2011). Dock utgjorde denna skam ett ökat intresse för livsstilsförändring (a.a.). Å andra sidan beskrevs övervikt som mer normaliserat på grund av den ökade prevalensen vilket resulterade i minskat intresse för livsstilsförändring (Steele m.fl. 2011; Woodruff m.fl. 2016). På så sätt uppfattades den ökade prevalensen av övervikt utgöra en svårighet i sjuksköterskans hälsofrämjande arbete kring övervikt och fetma (Steele m.fl. 2011; Woodruff m.fl. 2016).

DISKUSSION

Diskussionsavsnittet är uppdelat i metoddiskussion och resultatdiskussion. I metodavsnittet diskuteras styrkor och svagheter med den valda metoden för litteraturstudien samt vad som hade kunnat göras annorlunda i examensarbetet. I resultatdiskussionen tas huvudkategorierna upp i stora drag och jämförs med relevant litteratur.

Metoddiskussion

Syftet med examensarbetet var att belysa sjuksköterskors erfarenhet av

hälsofrämjande arbete med patienter som har övervikt/fetma. Därför bygger denna litteraturstudie på studier med kvalitativ ansats då dessa beskrivs skapa en ökad förståelse för människors upplevelser av omvärlden (Forsberg & Wengström 2015). Detta till skillnad från studier med kvantitativ ansats som strävar efter att se samband och förklara omvärlden men ger inte kunskap om subjektiva

upplevelser (a.a.). Därför ansågs kvantitativa studier inte svara mot syftet i detta examensarbete.

Inför litteratursökningen användes POR-modellen för att precisera och avgränsa sökorden. Detta rekommenderas av Willman m.fl. (2016) som en god metod för

(17)

17

att undvika irrelevanta träffar. Vid litteratursökningen användes indexeringsord samt fritext termer som kombinerades i sökblock. Tillämpandet av sökblock kan ses som en styrka då det beskrivs vara en god strategi för att finna relevanta artiklar inom ett avgränsat område (SBU 2014; Willman m.fl. 2016). Sökblocket som svarade för erfarenheter utgjordes av termer för kvalitativ forskning. I SBU:s (2014) metodbok finns förslag på sökord för att bygga ett sådant sökblock. Alla dessa söktermer användes inte i litteratursökningen vilket kan ses som en svaghet. Dock resulterade tillägg av fler söktermer i att antalet träffar blev för stort och oöverskådligt. Därför valde författarna att inte utöka detta block trots risken att gå miste om relevanta artiklar. En styrka i litteratursökningen är att den genomfördes tillsammans med en bibliotekarie på Malmö universitet. Forsberg & Wengström (2015) skriver att detta gör sökningen mer effektiv då bibliotekarien har mer erfarenhet av databasernas struktur och metoder för indexering.

Engelska gjordes till en inklusionskriterie för att minska risken för misstolkat resultat vid översättning. Ett annat inklusionskriterie var att artiklarna skulle vara publicerade inom de senaste tio åren (2007-2017). Detta gjordes för att inkludera den senaste forskningen inom området samt få ett snävare sökresultat. Slutligen exkluderades artiklar som behövde beställas eller som inte erbjöds utan kostnad av Malmö universitet. Detta kan utgöra en svaghet då relevant data kan ha missats. Risken bedöms dock vara liten då det enbart var aktuellt för två artiklar.

Litteratursökningen utfördes i Cinahl och Pubmed då Forsberg och Wengström (2015) beskriver dessa som bra databaser att använda för att finna vetenskapliga artiklar inom omvårdnad. Enligt Willman m.fl. (2016) är det till en fördel att använda sig av flera databaser för att undvika publiceringsbias. En svaghet kan därför vara att litteratursökningen endast skett i två databaser. Därför hade

pilotsökning genomförts i ytterligare databaser om examensarbetet utförts på nytt. Under kvalitetsgranskningen bedömdes artiklarna först separat för att sedan

diskuteras. Detta gjordes eftersom Polit och Beck (2014) skriver att studenter tenderar att övervärdera forskningsresultat på grund av bristande förkunskaper. För att säkerställa att kvalitetsgranskningen genomfördes på likvärdigt sätt diskuterade författarna alla bedömningar ingående med varandra. Detta utgjorde ett tidskrävande arbete och ett sätt som kunde gjort processen mer effektiv var att först gemensamt granska en oberoende artikel innan den separata bedömningen påbörjades. Vid kvalitetsgranskningen bedömdes två artiklar olika av författarna men efter diskussion uppnåddes ett gemensamt beslut kring deras kvalitet. Hade författarna inte enats skulle artiklarna klassats till den lägre kvaliteten dock blev detta inte aktuellt. Av de artiklar som granskats exkluderades en då båda

författarna enhetligt bedömde denna vara av låg kvalitet. Kvalitetsgranskningen resulterade i 11 artiklar som inkluderades i resultatet. Enbart tre av dessa artiklar bedömdes vara av hög kvalitet vilket kan ses som en svaghet för resultatens trovärdighet. Efter kvalitetsgranskningen utfördes analysen utifrån en förenklad innehållsanalys som beskrivs i fem steg av Forsberg och Wengström (2015). Fynden i artiklarna diskuterades gemensamt för att öka trovärdigheten och undvika misstolkningar eller snedvridning av resultatet. Trovärdigheten påverkas även av mängden data och vilken mängd som är nödvändig för att besvara en forskningsfråga varierar (Graneheim & Lundman 2004).

Valet att inkludera artiklar som inte enbart byggde på intervjuer av sjuksköterskor utan även andra yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården (läkare, läkarassistenter

(18)

18

och chefer) kan utgöra en svaghet för resultatets tillförlitlighet. Dock ansågs tillförlitlighet ändå vara relativt god då fynden i artiklarna med andra

yrkesgrupper återfanns i de artiklarna med enbart sjuksköterskor. Dessutom arbetar sjuksköterskan ofta i team med andra yrkesgrupper och bör därför ha liknande erfarenheter. Variation av deltagare kan även utgöra en styrka eftersom olika erfarenheterna ökar möjligheten att belysa syftet ur ett bredare perspektiv (Graneheim och Lundman 2004). Det kan även ses som svaghet för

examensarbetets tillförlitlighet att de inkluderade studierna är utförda i olika kontexter (primärvården och skolhälsovården). Dock beskrivs det hälsofrämjande arbetet ingå i både den allmänna sjuksköterskans kompetens (Svensk

sjuksköterskeförening 2017a) samt specialistutbildade skolsköterskans kompetens (Riksföreningen för skolsköterskor 2016). Skolsköterskans specialistutbildning hade kunnat påverka resultatet, dock framkom inga större skillnader i de fynd som gjordes i artiklar med respektive yrkesgrupp. Detta tyder på att det hälsofrämjande arbetet med övervikt och fetma är likvärdigt inom de två olika kontexterna och därför utgör valet att inkludera skolsköterskor inte en svaghet.

För att få en ökad tillförlitlighet måste forskaren vara oberoende av sina

förkunskaper (SBU 2014). I praktiken kan dock forskaren inte helt frigöra sig från sin förkunskap därför är det viktigt att reflektera kring hur detta kan ha påverkat resultatet (Forsberg & Wengström 2015). Även Polit och Beck (2014) betonar detta och menar att forskare som utför kvalitativa studier kritiskt måste granska sig själva för att undvika personlig bias som kan påverka resultatet. För att minimera risken för att personlig bias påverkat resultatets tillförlitlighet genomfördes de olika delarna i analysen separat för att sedan diskuteras och tolkas gemensamt. Detta arbetssätt utgör även en styrka för examensarbetets trovärdigheten då den beskrivs öka när två personer analyserar data oberoende av varandra (Polit & Beck 2014). Slutligen styrks resultatets överförbarhet av att nio av de inkluderade artiklarna var utförda i England eller nordiska länder (Sverige, Norge och Danmark). Detta eftersom alla dessa länder använder samma

grundmodell (Beveridge) för deras vårdsystem (Socialdepartementet 2002).

Resultatdiskussion

Syftet med litteraturstudien var att belysa sjuksköterskors erfarenhet av

hälsofrämjande arbete med patienter som har övervikt/fetma. I resultatet framkom att sjuksköterskor kände en oro över reaktioner och därför använde relationen som ett verktyg, att det förekom delade åsikter om vems ansvar det hälsofrämjande arbetet med övervikt och fetma var, att sjuksköterskans arbetar hälsofrämjande genom rådgivning samt att sjuksköterskorna var kritiska till att använda BMI som enskilt bedömningsverktyg.

I resultatet rapporterades att viktkonsultation var en svår uppgift eftersom vikt ansågs vara ett känsligt ämne (Brown & Thompson 2007; Nolan m.fl. 2012; Philips m.fl. 2013; Schauer m.fl. 2014; Thorstenssons m.fl. 2017*1). Känsligheten medförde att sjuksköterskorna kände en oro över patienternas reaktioner och denna oro försvårade samtalet (Helseth m.fl. 2017; Nolan m.fl. 2012; Turner m.fl. 2016; Steele m.fl. 2011*). Rådgivning kring vikt är någonting som även

sjuksköterskestudenter känner en rädsla inför eftersom de saknar tekniker och självförtroende för att beröra känsliga ämnen (Keywoth m.fl. 2013).

(19)

19

Goda relationer beskrevs vara ett sätt för sjuksköterskorna att hantera

känsligheten i samtalet. Relationen tillät patienten att vara öppen och uppriktig under konsultationen (Philips m.fl. 2013; Helseth m.fl. 2017*). Detta styrks av Cohen m.fl. (2011) som skriver att samtalet underlättas när en relation etableras eftersom patienten på ett öppet sätt kan förmedla sin upplevelse av hälsa. En god relation utgör en viktig grund i allt arbete med patienter men är särskilt viktig vid arbetet med livsstilsförändringar (a.a.). För att bygga denna relation behöver sjuksköterskan inge patienten med en känsla av gemenskap, eget värde och möjlighet att påverka sin situation till det bättre (Eide & Eide 2009). På detta vis skapas ett fungerande samspel av tillit som beskrivs vara en förutsättning för att patienten och sjuksköterskan ska känna förtroende för varandra och gemensamt arbeta för en förbättrad hälsa (Svensk sjuksköterskeförening 2008; Gunther m.fl. 2012). Förtroendet är en förutsättning för ett lyckat hälsofrämjande arbete men är samtidigt en tidskrävande uppgift (Brobeck m.fl. 2013). För att snabbare få kontakt med patienten bör sjuksköterskan ha ett tydligt, öppet och lyssnande förhållningssätt (Eide & Eide 2009). Detta förhållningssätt kan även många gånger vara avgörande för patientens motivation till förändring (a.a.). Den goda relationen underlättar även för sjuksköterskan att identifiera faktorer som ökar patientens motivation som sedan kan användas i det hälsofrämjande arbetet (Cohen m.fl. 201).

En återkommande faktor som beskrevs påverka patienters motivation var normer kring vikt i samhället (Hansson m.fl. 2011; Steele m.fl. 2011; Woodruff m.fl. 2016*). Det framkom att den ökade prevalensen av övervikt i samhället ledde till en normalisering av tillståndet. Normaliseringen medförde att patienterna inte såg sin övervikt som ett problem och detta ledde till minskad motivation (Hansson m.fl. 2011; Steele m.fl. 2011; Woodruff m.fl. 2016*). Folkhälsomyndighetens statistiska analys (2017) visar att andelen övervikt respektive fetma ökade hos den svenska befolkningen mellan år 2006 och 2016. Även WHO (2017b) skriver att viktökning är ett växande problem världen över. Då en ökad prevalens av övervikt beskrivs påverka patientens motivation negativt ställer detta krav på

sjuksköterskan att finna andra faktorer för motivation hos patienten. Ett sätt för sjuksköterskan att identifiera dessa är, som tidigare beskrivet, genom att skapa en god relation med patienten.

I resultatet presenterades delade åsikter kring vems ansvar det hälsofrämjande arbetet med övervikt och fetma bör vara. Å ena sidan framkom att det var

sjuksköterskans ansvar (Nolan m.fl. 2012; Philips m.fl. 2014; Thorstensson m.fl. 2017; Turner m.fl. 2016*) å andra sidan rapporterades även åsikten att ansvaret borde delas (Hansson m.fl. 2017; Helseth m.fl. 2017; Høstgaard m.fl. 2014; Steele m.fl. 2017*). Då de grundläggande ansvarsområdena för sjuksköterskor delvis består av att främja hälsa och förebygga sjukdom (Svensk sjuksköterskeförening 2014) kan detta styrka åsikterna av att det är sjuksköterskans ansvar.

Samtidigt beskrevs det i resultatet att sjuksköterskan hade ett behov av stöttning då övervikt och fetma var komplexa problem som tog mycket tid och resurser (Hansson m.fl. 2017; Helseth m.fl. 2017; Høstgaard m.fl. 2014; Steele m.fl. 2017*). Komplexa problem kring nutrition och aktivitet är en del av

sjuksköterskans kompetensområde och sjuksköterskan har ett ansvar att vid behov konsultera andra yrkesgrupper (Svensk sjuksköterskeförening 2017a). Dock är det sjukvårdshuvudmännen som bär ansvaret för att resursfördela behovsbaserat (Socialstyrelsen 2011b). En tolkning av detta är att det är sjuksköterskans ansvar

(20)

20

men att det är huvudmännen som möjliggör detta genom resursfördelning.

Behovet av stöttning tolkas vara störst hos skolsköterskan eftersom majoriteten av de studierna som lyfte detta behov var utförda inom skolhälsovården (Helseth m.fl. 2017; Høstgaard m.fl. 2014; Steele m.fl. 2017*). Detta kan bero på att skolsköterskor ofta arbetar själva och därför kan ha svårare för att konsultera andra yrkesgrupper. I resultatet presenterades även att patienterna borde ta större ansvar för sin egen hälsa (Hansson m.fl. 2017; Høstgaard m.fl. 2014*). Dock är det sjuksköterskans uppgift att stärka patientens möjlighet att förbättra och ta kontroll över sin hälsa (Svensk sjuksköterskeförening 2008; Socialstyrelsen 2011a). Detta åstadkommas genom att vägleda patienten till ett ökat kritiskt tänkande och förmåga att finna nya tillvägagångssätt att hantera sin hälsa (Benson & Latter 1998).

Rådgivning var en del av sjuksköterskans hälsofrämjande arbete (Hansson m.fl. 2011; Philips m.fl. 2013; Schauer m.fl. 2014*2). Sjuksköterskan ska erhålla pedagogiska kompetenser för att möta patienter och närstående (Svensk

sjuksköterskeförening 2017a). Detta görs genom att anpassa informationen efter patientens kunskaper och behov (a.a.). Dock framkommer det i resultatet att sjuksköterskan inte gav individuella råd kring fysisk aktivitet utan istället gav generell information kring förändrade motionsvanor (Hansson m.fl. 2011; Philips m.fl. 2013; Schauer m.fl. 2014*). Fysisk aktivitet spelar en viktig roll för en hälsosam kroppsvikt och utgör även en viktig faktor för den individuella hälsan (Nordiska ministerrådet 2014). Därför borde sjuksköterskan utifrån det

hälsofrämjande perspektivet ge mer individuella råd kring fysisk aktivitet. I resultatet framkom att BMI och frågeformulär användes för bedömning av övervikt och fetma (Hanson m.fl. 2011; Thorstensson m.fl. 2017*). Ett problem med att använda BMI var att definitionen av övervikt och fetma ofta inte stämde överens med patientens egen uppfattning (Woodruff m.fl. 2016*). I det

hälsofrämjande arbetet bör sjuksköterskan utgå från patientens upplevelse av hälsa och inte enbart problem och diagnoser (Svensk sjuksköterskeförening 2017b). Sjuksköterskan har dock ett ansvar att bedöma patientens hälsotillstånd utifrån objektiv data och inte enbart upplevelser (Svensk sjuksköterskeförening 2017a). Därför anses kombinationen av BMI och frågeformulär kring hälsa som en god metod för bedömning utifrån ett hälsofrämjande arbetssätt.

KONKLUSION

Sjuksköterskor känner en oro inför känslosamma reaktioner hos patienten och hanterar detta genom att skapa en relation. Den goda relationen minskar risken att kränka patienten under viktkonsultation och möjliggör för sjuksköterskan att finna personliga faktorer som ökar patientens motivation. På så sätt resulterar relationen i ett personcentrerat och hälsofrämjande arbete där fokus vilar på upplevelsen av hälsa och inte sjukdom och diagnoser. Det finns en otydlighet kring vem ansvar det hälsofrämjande arbetet vid övervikt och fetma är. Å ena sidan är det ett av sjuksköterskans ansvarsområden men å andra sidan är arbetet för komplext för att enbart vila på en yrkeskategori och därför finns behov av samarbete i team.

(21)

21

FÖRSLAG PÅ FORTSATT

KUNSKAPSUTVECKLING OCH

FÖRBÄTTRINGSARBETE

Under examensarbetets gång har författarna fått insikt om att det hälsofrämjande arbetet vid övervikt och fetma är komplext, tidskrävande samt att motivation för förändring måste komma från patienten. Författarna har även insett vikten av en god relation mellan patient och sjuksköterska samt hur denna kan underlätta det hälsofrämjande arbetet. Eftersom goda relationer användes som ett redskap i sjuksköterskans hälsofrämjande arbete behövs mer kunskap kring hur denna relation byggs upp. Det behövs även mer kunskap kring hur övriga metoder kan underlätta arbetet med mer känsliga ämnen. För att få en ökad kunskap anser författarna att praktiska övningsmoment bör implementeras i utbildningen. Övningsmoment kring hur känsliga ämnen tas upp hade underlättat genom att ge nyutexaminerade sjuksköterskor ett ökat självförtroende.

Den ökade prevalensen av övervikt medförde att patienter inte såg sin övervikt som ett problem och därför blev omotiverade till viktminskning. Detta i sin tur ställer högre krav på sjuksköterskan att informera patienter om vilken påverkan övervikt och fetma har på hälsan. Därför behövs det mer forskning om hur sjuksköterskan ur ett hälsofrämjande perspektiv kan öka patientens motivation. Det behövs även mer kunskap kring hur sjuksköterskan kan ge information om riskerna med ett högt BMI utan att kränka patienten. Eftersom en god relation underlättade det hälsofrämjande arbetet är det viktigt att sjuksköterskan prioriterar att bygga upp en sådan. Detta både för att underlätta sitt arbete men även på grund av att relationen medför ett mer personcentrerat förhållningssätt.

(22)

22

REFERENSER

Benson, A. & Latter, S. (1998). Implementing health promoting nursing: the integration of interpersonal skills and health promotion. Journal of Advanced

Nursing, 27, 100-107.

Bing V, (2003) Små, få och fattiga om barn och folkhälsa. Lund, Studentlitteratur.

Brobeck, E, Odencrants S, Bergh H, & Hildingh, C, (2013) Health promotion practice and its implementation in Swedish health care. International Nursing

Review, 60, 374-380.

Eide H & Eide T, (2009) Omvårdnadsorienterad kommunikation. Lund, Studentlitteratur.

Brown I & Thompson J, (2007) Primary care nurses’ attitudes, beliefs and own body size in relation to obesity management. Journal of Advanced Nursing, 60,

535-543.

Cohen D J, Clark E C, Lawson P J, Casucci B, & Flocke S A, (2011) Identifying teachable moments for health behavior counseling in primary care. Patient

Education & Counseling, 85, 8-15.

Codex, (2015) Forskningsetiska principer. Stockholm, Vetenskapsrådet.

Folkhälsomyndigheten, (2017) Övervikt och fetma.

>https://www.folkhaldomyndigheten.se< HTML (2017-12-15)

Forsberg C & Wengström Y, (2015) Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm, Natur och kultur.

Fruh S M, (2017) Obesity: risk factors, complications, and strategies for

sustainable long-term weight management. Journal of the American Association

of Nurse Practitioners, 29, 3-14.

Graneheim U H & Lundman B, (2004) Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse

Education Today, 24. 105-112.

Granskär M & Höglund-Nielsen B, (2008) Tillämpad kvalitativ forskning inom

hälso- och sjukvård. Lund, Studentlitteratur.

Gunther S, Guo F, Sinfield P, Rogers S, & Baker R, (2012) Barriers and enablers to managing obesity in general practice: a practical approach for use in

implementation activities. Quality in Primary Care, 20, 93-103.

Hansson L M, Rasmussen F & Ahlstrom G I, (2011) General practitioners’ and district nurses’ conceptions of the encounter with obese patients in primary health care. BMC Family Practice, 2011.

(23)

23

Helseth S, Riiser K, Holmberg Fagerlund B, Misvaer N & Glavin K, (2017) Implementing guidelines for preventing, identifying and treating adolescent overweight and obesity- school nurses’ perceptions of the challenges involved.

Journal of Clinical Nursing, 2017.

Høstgraad Bonde A, Bentsen P & Hindehede A L, (2014) School nurses’

experiences with motivational interviewing for preventing childhood obesity. The

Journal of School Nursing, 30, 448-455.

Karolinska institutet, (2017) Svensk MeSH. >https://mesh.kib.ki.se< HTML (2017-11-02)

Kelly M, Wills J, Jester R & Speller V, (2016) Should nurses be role models for healthy lifestyles? Results from a modified Dalphi study. Journal of Advanced

Nursing, 73, 521-753.

Kemppainen V, Tossavainen K, Turunen H, (2013) Nurses' roles in health promotion practice: an integrative review. Health Promotion International, 28, 490-501.

Keywoth C, Peters S, Chisholm A, Hart J (2013) Nursing students’ perceptions of obesity and behavior change: implications för undergraduate nurse education.

Nurse Education Today, 33, 481-485.

Livsmedelsverket, (2017) Övervikt och fetma. >https://www.livsmedelsverket.se< HTML (2017-12-03)

Martinez E, (2014) Fetma. >https://www.1177.se< HTML (2017-12-04)

Melin I, (2001) Obesitas, Lund, Studentlitteratur.

Nordiska ministerrådet (2014) Nordic Nutrition Recommendations 2012. Köpenhamn, Norsisk Ministerråd.

Pender, N J, Murdaugh C L & Parsons M A, (2011). Health Promotion in Nursing

Practice. New Jersey, Pearson Education.

Phillips K, Wood F & Kinnersley P, (2013) Tackling obesity: the challenge of obesity management for practice nurses in primary care. Family Practice, 31,

51-59.

Polit DF & Beck CT, (2014) Essentials of Nursing Research: Appraising

Evidence for Nursing Practice. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilking.

Riksföreningen för skolsköterskor, (2016) Kompetensbeskrivning för

skolsköterska inom elevhälsans medicinska insats. Stockholm, Riksföreningen för

skolsköterskor,

Roth J, Qiang X, Marbán S L, Redelt H, Lowell B C, (2004) The Obesity

Pandemic: Where Have We Been and Where Are We Going? Obesity A Research

Journal, 12, 88-101.

(24)

24

Sargent G M, Forrest L E, Parker R M, (2012) Nurse delivered lifestyle

interventions in primary health care to treat chronic disease risk factors associated with obesity: a systematic review. Obesity Reviews, 13, 1083-1185.

Schauer G L, Woodruff R C, Hots J & Kegler M C (2014) A qualitative inquiry about weight counseling practices in community health centers. Patient Education

and Counseling, 2014, 82-87.

Socialdepartementet (2002) Vinst för vården. >https://www.regeringen.se< PDF (2017-12-14)

Socialstyrelsen (2009) Termbanken hälsofrämjande åtgärd. >http://termbank.socialstyrelsen.se< HTML (2017-12-02)

Socialstyrelsen, (2011a) Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder

2011.Västerås, Edita Västra Aros.

Socialstyrelsen, (2011b) Ojämna villkor för hälsa och vård– Jämlikhetsperspektiv

på hälso- och sjukvården. Västerås, Edita Västra Aros.

Specchia M L, Veneziano M A, Cadeddu C, Ferriero A M, Mancuso A, Ianuale C, Parente P, Capri A & Ricciardi W, (2015) Economic impact of adult obesity on health systems: a systematic review. European Journal of Public Health, 25, 255-262.

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) (2004)

Förebyggande åtgärder mot fetma. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm,

Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU)

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU), (2013) Mat vid

fetma. Stockholm, Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU).

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU), (2014)

Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården: En handbok. Stockholm, Statens

beredning för medicinsk utvärdering (SBU).

Steel R G, Wu Y P, Jensen C Dm Pankey S, Davis A M & Aylward B S, (2011) School nurses’ perceived barriers to discussing weight with children an their families: a qualitative approach. Journal of school health, 81, 128-137. Svensk sjuksjuksköterskeförening, (2014) ICNs etiska kod för sjuksköterskor. Stockholm, Svensk sjuksköterskeförening.

Svensk sjuksjuksköterskeförening, (2017a) Kompetensbeskrivning för legitimerad

sjuksköterska. Stockholm, Svensk sjuksköterskeförening.

Svensk sjuksjuksköterskeförening, (2017b) Jämlik vård och hälsa. Stockholm, Svensk sjuksköterskeförening.

Svensk sjuksköterskeförening, (2008) Strategi för sjuksköterskans hälsofrämjande

(25)

25

Thorstensson S, Blomgren C, Sundler A & Larsson M, (2017) To break the weight gain- a qualitative study on the experience of school nurses working with overweight children in elementary school. Journal of Clinical Nursing, 2017.

Tremmel M, Gerdtham U-G, Nilsson P M & Saha S, (2017) Economic Burden of Obesity: A Systematic literature Review. International Journal of Environmental

Research and Public Health, 14, 435.

Turner G L, Owen S & Watson P M, (2016) Addressing childhood obesity at school entry: qualitative experiences of school health professionals. Journal of

Child Health Care, 20, 304-313.

*Ware l J, Williams S, Bradbury K, Brant C, Little P, Hobbs R & Yardley L, (2012) Exploring weight loss services in primary care and staff views on using a web-based programme. Informatics in Primary Care, 20, 283-288.

Willman A, Bahtsevani C, Nilsson R, Sandström B, (2016) Evidensbaserad

omvårdnad. Lund, Studentlitteratur.

Willman A & Gustavsson B, (2015) Hälsofrämjande omvårdnad. Lund, Studentlitteratur.

World Health Organization (WHO), (2017a) Noncommunicable diseases. >www.who.int< HTML (2017-12-02)

World Health Organization (WHO), (2017b) Obesity and overweight. >www.who.int< HTML (2017-12-02)

Woodruff R C, Schauer G L, Addison A R, Gehlot A & Kegler M C, (2016) Barriers to weight loss among community health canter patients: qualitative insights from primary care providers. BMC Obesity, 2016.

(26)

26

BILAGOR

Bilaga 1.1 Litteratursökning i Pubmed Bilaga 1.2 Litteratursökning i Cinahl Bilaga 2 Mall för kvalitetsbedömning

Bilaga 3 Kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet Bilaga 4 Artikelmatris

(27)

27

Bilaga 1:1 Sökning i Pubmed utförd 25oktober 2017

Söknummer Sökord Antal

träffar

Sökblock

S34 S29 AND S30 AND S31 AND 32. Publicerade senaste 10 åren

294

S33 S29 AND S30 AND S31 AND S32 Kombinerat sökblocken 385 S32 S25 OR S26 OR S27 OR S28 OR S29 OR S30 OR S31 819,853 Kvalitativ forskning S31 "qualitative Research"[Mesh] 34,684 S30 views 65,304 S29 experience 553,870 S28 narrative 25,596 S27 interview 177,311 S26 "qualitative study" 26,939 S25 "qualitative research" 43,962 S24 S11 OR S12 OR S13 OR S14 OR S15 OR S16 OR S17 OR S18 OR S19 OR S20 OR S21 OR S22 OR S23 583,688 Hälsofrämjande/ Preventivt arbete S23 "exercise"[Mesh] 156,635 S22 "weight Loss"[Mesh] 35,134 S21 "preventive Medicine"[Mesh] 34,369 S20 "health Education"[Mesh] 150,951 S19 "health Promotion"[Mesh] 66,102 S18 "physical activity" 88,566 S17 "weight loss" 82,354 S16 "patient education" 90,655 S15 "self-care" 37,749 S14 "preventive care" 4,499 S13 "health promotion" 93,547 S12 "lifestyle change" 1,319 S11 "behavioural change" 1,356

(28)

28 S10 S6 OR S7 OR S8 OR S9 859,155 Sjuksköterskor S9 "nursing"[Mesh] 240,376 S8 "nurses"[Mesh] 81,171 S7 "nursing role" 1,121 S6 nurs* 853,467 S5 S1 OR S2 OS S3 OR S4 288,357 Övervikt/fetma S4 "obesity"[Mesh] 177,581 S3 "overweight"[Mesh] 182,253 S2 overweight 203,225 S1 obesity 272,154

(29)

29

Bilaga 1:2 Sökning i Cinahl utförd 25oktober 2017

Söknummer Sökord Antal träffar

Sökblock

S32 S4 AND S8 AND S21 AND S29

Publicerade senaste10åren samt skrivna på engelska.

196

S31 S4 AND S8 AND S21 AND S29

Publicerade senaste 10åren

218

S30 S4 AND S8AND S21 AND S29 Kombinerat sökblocken. 278 S29 S22 OR S23 OR S24 OR S25 OR S26 OR S27 OR S28 379,383 Kvalitativ forskning S28 (MH "Qualitative Studies+") 87,955 S27 views 50,362 S26 experience 180,068 S25 narrative 19,507 S24 interview 180,818 S23 "qualitative study" 16,276 S22 "qualitative research" 6,791 S21 S9 OR S10 OR S11 OR S12 OR S13 OR S14 OR S15 OR S16 OR S17 OR S18 OR S19 OR S20 217,398 Hälsofrämjande/ Preventivt arbete S20 (MH "Exercise+") 62,211 S19 (MH "Weight Loss") 11,200 S18 (MH "Preventive Health Care") 11,095 S17 (MH "Health Promotion") 36,708 S16 ”physical activity” 37,436

(30)

30 S15 ”weight loss” 17,546 S14 ”patient education" 47,223 S13 ”self care" 29,214 S12 ”preventive care" 1,674 S11 ”health promotion” 42,549 S10 ”behavioural change” 422 S9 ”lifestyle change” 535 S8 S5 OR S6 OR S7 668,650 Sjuksköterskor S7 "nursing role" 42,358 S6 (MH "Nurses+") 170,750 S5 nurs* 665,712 S4 S1 OR S2 OR S3 59,097 Övervikt/fetma S3 (MH "Obesity+") 45,692 S2 overweight 12,779 S1 obesity 56,065

(31)

31 Bilaga 2. Granskningsmall Syfte

Utgår studien från en väldefinierad problemformulering/frågeställning?

Ja Nej Oklart Ej tillämp.

Urval

Är urvalet relevant? Ja Nej Oklart Ej tillämp. Är urvalsförfarandet tydligt beskrivet? Ja Nej Oklart Ej tillämp Är kontexten tydligt beskriven? Ja Nej Oklart Ej tillämp Finns relevant etiskt resonemang? Ja Nej Oklart Ej tillämp Är relationen forskare/urval tydligt

beskriven?

Ja Nej Oklart Ej tillämp

Datainsamling

Är datainsamlingen tydligt beskriven? Ja Nej Oklart Ej tillämp Är datainsamlingen relevant? Ja Nej Oklart Ej tillämp Har forskaren hanterat din egen

förförståelse i relation till datainsamlingen?

Ja Nej Oklart Ej tillämp

Analys

Är analysen tydligt beskriven? Ja Nej Oklart Ej tillämp Är analysförfarandet relevant i relation

till datainsamlingsmetoden?

Ja Nej Oklart Ej tillämp Har forskaren hanterat din egen

förförståelse i relation till analysen?

Ja Nej Oklart Ej tillämp

Resultat

Är resultatet logiskt? Ja Nej Oklart Ej tillämp Är resultatet begripligt? Ja Nej Oklart Ej tillämp Är resultatet tydligt beskrivet? Ja Nej Oklart Ej tillämp Redovisas resultatet i förhållande till en

teoretisk referensram? Ja Nej Oklart Ej tillämp Är resultatet överförbart till ett liknande

sammanhang (kontext)?

Ja Nej Oklart Ej tillämp Är resultaten överförbart till ett annat

Figure

Tabell 1. POR-modellen
Tabell 2 Flödesschema.

References

Related documents

utförd i USA (2007) framkom att motiverande samtal kan vara ett bra hjälpmedel för distriktssköterskan i det hälsofrämjande arbetet eller behandling av barn med övervikt och fetma

Figure 5.7 summarizes the results from WRAP’s WiMAX calculator and shows the available data rate with the specific modulation and coding at a particular distance from the

Enligt Ljungkrona-Falk, Brekke &amp; Nyholm (2013) framkommer det att BVC-sjuksköterskorna upplever en osäkerhet när de ska fastställa ett barns viktstatus i jämförelse

I en studie från resultatet så framkom vikten av tydliga riktlinjer för vård av överviktiga barn där sjuksköterskor upplevde de som oklara, korta och allmänna (Isma et al. 2013)

En anledning kan vara att rummens ventilation inte är dimensionerad för antalet som befinner sig på mötet eller att det är för många mötesdeltagare jämfört med det

Vidare upplevs det som att överviktiga hamnar i en situation där fetma leder till mer fetma då dessa patienter får en minskad förmåga till mobilisering på grund av sin

Läkarna i denna studie var eniga om att ämnet måste närma sig med stor försiktighet, exakt vad läkarnas underliggande tankar kring detta var framkom inte, vilket kanske bland

Litteraturstudien visar på att sjuksköterskor är i behov av mer utbildning om övervikt och fetma för att kunna stödja och motivera patienter till viktminskning. Detta genom att lyfta