Karies i Kosovo Relaterad till Sociala Bestämningsfaktorerer / Dental Caries in Kosovo Related to Social Determinants

KARIES I KOSOVO

RELATERAD TILL SOCIALA BESTÄMNINGSFAKTORER

Författare: Besa Begu

Handledare: Katharina Wretlind Malmö högskola Examensarbete (30 hp) Odontologiska fakulteten

Magisterprogrammet i Oral hälsa 205 06 Malmö Augusti, 2012

2

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

1.1 Definition av Oral Hälsa ... 7

1.2 Allmänt om sociala bestämningsfaktorer för oral hälsa ... 7

1.3 Problemet med karies i Kosovo ... 8

1.4 En strategi för hälsan - Aktionsplan 2010-2014 ... 8

1.5 Kosovos hälso- och sjukvårdssystem idag ... 9

1.6 Dagens socioekonomiska och politiska situation i Kosovo ... 10

2. SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR ... 11

2.1 Syfte ... 11

2.2 Frågeställningar ... 11

3. MATERIAL OCH METOD ... 11

3.1 Material ... 11 3.1.1 Urval ... 11 3.2 Metod ... 12 3.2.1 Datainsamling ... 12 3.2.2 Dataanalys ... 12 3.3 Etiska överväganden ... 13 4.RESULTAT ... 14 5. DISKUSSION... 18 5.1 Metoddiskussion ... 18 5.2 Resultatdiskussion ... 19 6. SLUTSATS ... 22 7. FORTSATT FORSKNING ... 22

3

ACKNOWLEDGMENTS ... 23

8. REFERENSER ... 24

BILAGA I ... 27

4

FÖRKORTNINGAR

BNP- Bruttonationalprodukt

DMFT- Decayed Missing Filled Teeth deft- decayed extracted filled teeth ECC- Early Childhood Caries FN- Förenta Nationerna

Resolution 1244- United Nations Security Council resolution 1244 UNDP- United Nation Development Program

5

ABSTRACT

The aim of the study was that through interviews with key persons, including three in health sector and an anthropologist, identify some of the factors affecting the work to improve the oral health and especially the introduction of a preventive dental care system in Kosovo.Qualitative interviews with four key persons was conducted and analyzed, according to Graneheim and Lundmans qualitative content analysis. Results of the interviews fall into the following

categories: Preventive dental care is lacking, Socio-economic barriers, Lack of strategy and facts and Good will. The categories show the following factors affecting the situation of the oral health in Kosovo.There is a health plan that includes plans to reduce tooth decay by 10 percent until 2014, but it is not being executed. This has the effect of caries prevalence is still high, and emergency dental care is dominant. Results from the interviews also show that the social

determinants affect oral health and access to dental care, patients with low socioeconomic status avoids dental care and seek treatment only for acute pain. Respondents stated that the

epidemiological data and research would facilitate the development of preventive activity program. Lack of a health insurance scheme and corruption are considered being barriers for the development of a workable preventive dental care. The interviews also identified factors which ultimately favor the introduction of preventive dental care. Recently the faculty in Pristina started a course in preventive dentistry. The present study shows that the lack of a preventive dental care system complicates the situation for the oral health of Kosovo. The social determinants are affecting the access to dental care and also development of the health care system.

Keywords: caries in Kosovo, social determinants of health/oral health, qualitative content

6

SAMMANFATTNING

Syftet med denna studie var att via intervjuer av nyckelpersoner, varav tre inom vårdsektorn och en antropolog, identifiera en del av de faktorer som påverkar arbetet med att förbättra den orala hälsan och i synnerhet införandet av ett förebyggande tandvårdssystem i Kosovo.Kvalitativa intervjuer med fyra nyckelpersoner genomfördes och analyserades enligt Graneheim och Lundmans kvalitativa innehållsanalys. Resultat av intervjumaterialet mynnade ut i följande kategorier: Förebyggande tandvård saknas, Socioekonomiska hinder, Brist på strategi och fakta och God vilja. Kategorierna visar på följande faktorer som påverkar situationen för den orala hälsan i Kosovo. Det finns en hälsoplan där man bland annat planerar att minska kariesförekomst med 10 procent fram till år 2014, men den verkställs inte. Detta får till följd att kariesprevalensen fortfarande är hög och akuttandvården dominerande. Resultat från intervjuerna visar även att sociala bestämningsfaktorer påverkar oral hälsa och tillgången till tandvård, patienter med låg socioekonomisk status undviker tandvården och söker vård endast vid akut värk. Respondenterna uppgav att epidemiologiskt underlag och forskning skulle underlätta utveckling av olika

preventiva aktivitetsprogram. Brist på ett sjukförsäkringssystem och korruption anses förhindra utvecklingen av en fungerande förebyggande tandvård. I intervjumaterialet har faktorer

identifierats som på sikt gynnar införandet av den förebyggande tandvården. Man har nyligen startat en kurs i förebyggande tandvård vid odontologiska fakulteten i Pristina. Studien visar att avsaknad av ett förebyggande tandvårdssystem försvårar situationen för den orala hälsan i Kosovo. De sociala bestämningsfaktorerna påverkar idag tillgången till tandvården och även utveckling av hälso- och sjukvårdssystemet.

Nyckelord: karies i Kosovo, sociala bestämningsfaktorer för hälsa/oral hälsa, kvalitativ

7

1. BAKGRUND

1.1 Definition av Oral Hälsa

Vid en konsensuskonferens i Mullsjö formulerades följande definition för Oral hälsa: “Oral hälsa är en del av den allmänna hälsan och bidrar till fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande med upplevda och fullgoda orala funktioner satta i relation till individens förutsättningar samt frånvaro av sjukdom” (1).

1.2 Allmänt om sociala bestämningsfaktorer för oral hälsa

Sociala bestämningsfaktorer är, vid sidan om etiologiska faktorer, viktiga för både allmän och oral hälsa. Enligt Petersen har många utsatta med låg socioekonomisk status inte tillgång till tandvård. Petersen hävdar därför att ”systemet för oral hälsa bör vara finansiellt rättvist fördelat så att det täcker hela befolkningen ” (2 s 3). Forskning visar att den orala hälsans sociala

bestämningsfaktorer kan medföra ny kunskap vilken kan utvecklas till hälsofrämjande interventioner. Den sociala kontexten är grundläggande för folkhälsan och har en avgörande betydelse för individens hälsa och välbefinnande (2).

Kariessjukdomen har minskat drastiskt under de senaste 25 åren med minskning av DMFT från 6 till 1 bland 12 åringar i utvecklingsländer (3). Enligt Rockhill et al (3) har inga andra kroniska sjukdomar minskat lika hastigt, dock finns det ändå stora skillnader i oral hälsa bland länder under utveckling. I de länder en minskning har skett har nya riskgrupper framkommit,bl a de med låg socioekonomisk status, och nya strategier för oral hälsa tar form. Den tidigare forskningen på individens beteendeförändringar har ersatts av insikten om att det behövs

strukturella förändringar på samhällsnivå för att komma åt den ojämlika fördelning av hälsa som råder. Enligt Marmot och Bell (4) har det ”individualistiska” tillvägagångssättet inte bidragit till minskning av ojämlikheten i hälsa, utan har snarare gynnat den rika samhällsklassen med högre utbildning. Individbaserade åtgärder på kliniken ger inte hållbara och långsiktiga resultat. Vidare menar Watt (5)att bland länder under utveckling skulle kostnaden för restaurativ tandvård överstiga den totala summan av den statliga hälsobudgeten och den vägen kan man alltså inte välja.

Således har hälsofrämjande arbete idag fokuserat på de sociala grundläggande orsakerna till varför människor blir sjuka (4). I en viktig rapport, ” Utjämna hälsoskillnaderna inom en genera-tion” (6), presenteras de sociala bestämningsfaktorerna och dess påverkan på individens hälsa. Marmotkommissionen definierar sociala bestämningsfaktorer för hälsa som ”de grundläggande strukturerna för social hierarki och de socialt bestämda förhållanden dessa strukturer skapar, i vilket människor föds, växer, lever, arbetar och åldras”(6).

Individens hälsa kan påverkas av socioekonomiska faktorer. Ju lägre socioekonomisk position desto högre risk för dålig hälsa. Sociala bestämningsfaktorer ingår i ett komplext system där sociala förhållanden, beteenden, genetik och rådande hälsosystem påverkar (4).

Marmotkommissionen har framfört vikten av att undersöka och åtgärda ”orsakerna till orsakerna”, det vill säga arbeta med de sociala, ekonomiska och politiska faktorerna som påverkar hälsa (6). Detta är också i överensstämmelse med Petersen och Kwan som menar att fördelning av hälsa bland befolkningen påverkas av hur rättvis den ekonomiska och sociala

8

politiken är utformad (7). För att förbättra hälsa inklusive oral hälsa så måste man arbeta för social rättvisa ”social equity”, hävdar Marmotkommisionen (6).

Skillnader i hälsa finns både mellan och inom olika länder. Skillnad i medellivslängd kan t ex vara upp till 40 år mellan olika länder. Enligt Marmotkommissionen beror dessa skillnader till största delen på en ojämn fördelning av makt, inkomster, varor och tjänster, såväl globalt som inom varje land (6 s 9). Individens tillgång till hälsovård, utbildning, arbete och bostad påverkar både hälsa och livskvalité. Detta kan bero på vilken politik som bedrivs och på orättvisa

ekonomiska strukturer. För att åstadkomma förändring krävs engagemang av regeringar, internationella organ samt det civila samhället. Därför bör man satsa på samtliga

samhällssektorer, inte bara hälsosektorn. Enligt kommissionen har hälso- och sjukvårdsministrar och deras departement stort ansvar för att påverka och förändra ojämlikheten i hälsa (6).

1.3 Problemet med karies i Kosovo

I en studie som genomförts i Kosovo mellan år 2002 och 2005 redovisas en kariesprevalens på 91 procent med deft på 5,9 bland förskolebarn (2-6 år) och 94 procent med DMFT på 5,8 bland skolbarn (7-14 år) (8). I Sverige låg DMFT på 0,9 bland 12 åringar under år 2008 (9). En annan studie visar att kariesprevalensen i Kosovo bland barn mellan 1 och 6 år är 86 procent och ECC i denna grupp var ca 17 procent (10). I denna studie används kariessjukdom som indikator för den orala hälsan i Kosovo, då befintlig epidemiologisk forskning till stor del handlar om

kariessjukdom.

Tandvården i Kosovo utgörs till stor del av akuttandvård med mycket få inslag av förebyggande åtgärder. De som besöker den akuta tandvården är familjer med låg inkomst och utbildningsnivå och med svåra livsförhållanden. Att man söker vård akut har visat sig ha samband med låg socio-ekonomisk status och det finns både finansiella och strukturella hinder för att söka vård. I många studier visas samband mellan socioekonomiska hinder och hälsorelaterade beteenden, t ex har man funnit att barn från låginkomsttagare har sämre tillgång till tandvård och får därför i större utsträckning än andra barn akuta besvär (11, 12, 13, 14). Tillgång till tandvården har en

avgörande betydelse för tandhälsan i sig, där t ex brist på transportmedel och nära tillgång till tandläkare spelar stor roll (13,14).

Vem bär egentligen ansvaret för den orala hälsan i Kosovo och vad är det som förhindrar utveck-lingen av ett tandhälsovårdssystem? Då hälsoministeriet ansvarar för folkhälsan i Kosovo, är det viktigt att först kartlägga ministeriets vision. Fortsättningsvis följer en presentation av den aktuella hälsostrategin som finns presenterad i ministeriets Aktionsplan 2010-2014 (15).

1.4 En strategi för hälsan - Aktionsplan 2010-2014

Hälsoministeriet arbetar enligt en aktionsplan som är del av hälsosektorns strategi för 2010-2014 (15). Planen är ett operationellt dokument som presenterar de strategiska prioriteringar som riktar sig till alla hälsoinstitutioner, donatorer och samarbetspartners. Dokumentet fungerar som en vägvisare för hälsosektorn och används som ett instrument för genomförande och utvärdering av hälsosektorns strategi. Den orala hälsan presenteras som en av prioriteringarna med ett övergripande syfte att förbättra den orala hälsan speciellt i den unga generationen. Målet är att minska kariesförekomsten med 10 procent fram till 2014, och detta ska nås genom hälsofrämjande aktivitetsprogram riktade mot barn, hälsofrämjande kampanjer för oral hälsa och systematiska undersökningar bland skolbarn. Budgeten för detta är 67 000 Euro. Det finns dock

9

ingen konkret plan för hur strategin ska genomföras eller vem som bär ansvaret för genomförandet (15).

1.5 Kosovos hälso- och sjukvårdssystem idag

Dagens hälso- och sjukvårdssystem styrs av en hälsolag från år 1999. En ny lag har nu röstas igenom av parlamentet under december 2012. Kosovos sjukvårdssystem består av tre nivåer och sorterar direkt under regeringen: Primär, Sekundär och Tertiär. Den primära vården erbjuds genom lokala vårdcentraler och den sekundära vården erbjuder specialistvård genom de regionala sjukhusen medan den tertiära vården erbjuder vård på nationell nivå av Pristinas

universitetssjukhus (Fig.1). Hälsoministeriet ansvarar idag bl a för lagstiftning, utveckling av hälsostrategier och planering av olika aktiviteter enligt internationell standard (14).

Figur 1. Beskrivning av Hälso-och sjukvårdsledningen i Kosovo. Efter: Arenliu och Kocinaj

Berisha (14 s 46).

Den privata sektorn dominerar och stärks alltmer. Dåliga arbetsförhållanden med brist på värme, el, utrustning, varmt vatten och god hygien i den offentliga sjukvården är bl a orsakerna till att vårdpersonalen väljer att arbeta i den privata sektorn. Staten tar inte sitt ansvar för förbättringen av den offentliga sjukvårdssektorn och den låga hälsobudgeten som finns räcker inte till för att förbättra hälsoservice och kvalité. Enligt Arenliu (14) väljer patienterna den privata sektorn på grund av kortare väntetider, mer uppmärksamhet, bättre tillgänglighet, uppföljning som utförs av samma läkare och för att undvika betalning ”under bordet”. Detta medför att den privata sektorn stärks och utvecklas därmed till en god och säker hälsoservice (16).

REGERING

KOMMUNAL HÄLSO- och

10

1.6 Dagens socioekonomiska och politiska situation i Kosovo

Kosovo tillhörde Serbien fram till 1974 då det blev en autonom provins. Tidigare var Kosovo en del av den socialistiska republiken Jugoslavien. Majoriteten av befolkningen var kosovoalbaner. Striderna mellan albaner och serber hade länge varit ett problem i regionen. År 1989 förlorade Kosovo sin autonoma status och de serbiska myndigheterna tog kommandot. Den albanska majoriteten förlorade mycket av sin frihet och de mänskliga rättigheterna kränktes. 1996 började kosovoalbanerna agera mot den serbiska regimen och det utbröt ett inbördeskrig. I juni 1999 slöts ett fredsavtal och nu styrdes landet av United Nations Interim Administration in Kosovo

(UNMIK). Det var osäkert hur departementet för hälsa och omsorg skulle organiseras. Det nya sjukvårdssystemet hade problem, som t ex byggandet av infrastruktur som skadats av kriget och sjukvårdspersonal som avskedats av den tidigare serbiska regimen. Ett system som inte fungerat ordentligt på tio år skulle återupplivas(14).

Den 17 februari 2008 utropade Kosovo sin självständighet och är idag ett av Europas yngsta länder.Den totala befolkningen i Kosovo består av ca 2,1 miljoner invånare, 92procent är kosovoalbaner och 8 procent består av andra etniska grupper (17). Den kosovoalbanska befolkningen är ung, ca 50procent av befolkningen är yngre än 25 år. I jämförelse med andra länder inom EU där 17 procent av befolkningen är över 65 år, ligger Kosovo lågt med bara 6 procent. Medellivslängden beräknas vara 69 år. Mortaliteten bland spädbarn är ca 9,7 på 1000 förlossningar (18).

Kosovos medborgare beräknas vara bland de fattigaste i Europa, med en årlig inkomst på US $ 6 400 per capitai jämförelse med Europas genomsnittsvärde som ligger på caUS $ 14,039(19). Ekonomin påverkas bland annat av korruption, höga födelsetal samt överbefolkning. Landet är beroende av ekonomiskt stöd bl a ifrån diasporan (14 procent av BNP) och internationella samfundet (7,5 procent av BNP). Elförsörjningen har länge varit ett ekonomiskt och tekniskt problem för Kosovo och detta har också påverkat den ekonomiska utvecklingen. Arbetslösheten är hög (45 procent) och det resulterar bl a i svart handel och utflyttning eftersom man inte ser någon framtid i Kosovo. Ekonomin är på väg mot ett marknadsbaserat system och nära 50 procent av statligt ägda företag har privatiserats. Majoriteten av befolkningen lever på

landsbygden och är till stor del lågutbildad. Den sociala utslagningen är stor med bl a hög fattig-dom (45 procent). Lågutbildade kvinnor på landsbygden är mest utsatta och har liten makt över sin hälsa. De saknar kunskap om sjukdomar och preventiva åtgärder. Stora familjer med många barn försvårar situationen ännu mer. Sammantaget är allt detta barriärer för hälsan (16).

Följaktligen tycks sociala och politiska faktorer kunna ha betydelse när hälso- och

sjukvårdssystemet ska utvecklas i Kosovo och dessa faktorer kan troligtvis också påverka förutsättningar för hur ett väl fungerande och förebyggande tandvårdssystem blir möjligt att bygga upp.

11

2. SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR

Syftet med denna studie var att via intervjuer av nyckelpersoner, varav tre inom vårdsektorn och en antropolog, identifiera en del av de faktorer som påverkar arbetet med att förbättra den orala hälsan och i synnerhet införandet av ett förebyggande tandvårdssystem i Kosovo.

2.2 Frågeställningar

Vilka sociala bestämningsfaktorer påverkar enligt nyckelpersonerna den orala hälsan och tillgången till tandvård i Kosovo?

Hur arbetar man med förebyggande tandvård idag och vilka hinder för införandet av den förebyggande tandvården kan identifieras?

Hur ser framtiden ut vad avser initiativ för att förbättra den orala hälsan i Kosovo?

3. MATERIAL OCH METOD

Materialet samlades in med hjälp av följande urval av respondenter:

3.1.1 Urval

Fyra nyckelpersoner ansågs relevanta för frågeställningen eftersom de, med anledning av sina befattningar, förväntades ha den adekvata kunskapen inom ämnesområdet och om den aktuella situationen för den orala hälsan i Kosovo. Nyckelpersonerna bestod av tre som arbetar inom vårdsektorn och har kunskap om den orala hälsosituationen och en antropolog som har kunskap om den socioekonomiska situationen i Kosovo.

1. Professor i pedodonti och förebyggande tandvård, Verksamhetschef för departementet för Pedodonti och Förebyggande tandvård, Odontologiska fakulteten i Pristina, Kosovo. 2. Professor i folkhälsa, Chef för observatorium för moder- och ungdomshälsa, Nationella

folkhälsoinstitutet i Pristina, Kosovo.

3. Konsulent vid hälsoministeriet, Chef för politik och planering, Hälsoministeriet i Pristina, Kosovo.

12 3.2 Metod

Datainsamlingsmetoden bestod av:

3.2.1 Datainsamling

Alla intervjuer spelades in med hjälp av digital ljudupptagning på respondenternas respektive arbetsplatser. Varje intervju tog ca 35 minuter att genomföra. Datainsamlingsmetoden bestod av semistrukturerade intervjuer med fyra strategiskt utvalda personer. En intervjuguide konstrue-rades med hjälp av frågeställningarna (bilaga I). Intervjuguiden fungerade som en vägledning då målet var att genomföra en semistrukturerad intervju som innebar att ungefär samma fråga ställdes till respondenterna med syftet att få en fördjupad diskussion. Avsikten var att få information om institutionens arbete och även respondenternas personliga åsikter.

3.2.2 Dataanalys

Intervjuerna transkriberades ordagrant och analyserades därefter utifrån principer som rekommenderas av Graneheim & Lundmans (20) kvalitativa innehållsanalys. Det manifesta innehållet analyserades, d v s det som syns i texten och det som texten talar om. Fortsättningsvis analyserades materialet på ett induktivt sätt som innebär att man flyttar från det specifika till större helhet eller allmänt uttalande, enligt Elo och Kyngäs anvisningar (21). Processen av

dataanalysen (Fig. 2) bestod av följande steg: Förberedelse, Organisering och Rapportering (21):

Förberedelse: Det transkriberade materialet från rådata lästes igenom flera gånger för att få en

helhet av texten.

Organisering: De meningsbärande enheterna valdes ut, det vill säga de paragrafer, ord eller

meningar som är relaterade till varandras innehåll och kontext.Därefter kondenserades de meningsbärande enheterna (d v s förkortades utan att ”kärnan” av innehållet förlorades). Under denna fas påbörjades analysen genom att de kondenserade meningarna kodades och selekterades till olika subkategorier. Utifrån sub- kategorierna bildades kategorierna.

13

Figur 2. Ruta 1 och 2 beskriver hur materialet förbereds för analys som därefter inleddes

med kodning – ruta 3, och sedan ytterligare abstraherades till subkategorier och kategorier som till slut utgjorde det manifesta innehållet.

3.3 Etiska överväganden

Vad avser etikprövning kontaktades hälsoministeriet i Kosovo och den information som gavs var att det ännu inte finns någon kommitté för medicinsk- etisk prövning. Hälsoministeriet menade att det inte fanns någon motsvarande studie i Kosovo och därför ansåg man att det var etiskt att genomföra den så länge respondenterna var positiva i förhållande till studiens syfte.

Följande etiska aspekter har tagits hänsyn till under genomförandet av studien (22):

1) Information till respondenterna - varje respondent bör informeras om studiens syfte. I den aktuella studien fick varje respondent en skriftlig kort information om studien, men också en utförlig muntlig information om studiens syfte och ändamål innan intervjun

genomfördes (bilaga II).

2) Konfidentialitet– handlar om att materialet hanteras på ett konfidentiellt sätt, som innebär att man tar hänsyn till respondentens identitet genom att presentera de anonymt.

Materialet bevaras på ett säkert sätt, den transkriberade texten bevarades inlåst så att ingen annan skulle ha tillgång till den. Samtliga respondenter informerades om detta. 3) Frivilligt medverkande- Samtliga respondenter informeras om att deras medverkan är

14

4.RESULTAT

Resultatet från intervjuerna visade på följande situation för den orala hälsan i Kosovo. Intervjumaterialet mynnade ut i följande fyra kategorier och fem subkategorier (Tabell 1):

Tabell 1. Översikt av kategorier och subkategorier.

Kategorier

Subkategorier

Förebyggande tandvård saknas

Socioekonomiska hinder  Sociala bestämningsfaktorer

 Korruptionen stagnerar sjukvården

 Sjukförsäkringssystem saknas

Brist på strategi och fakta  Politisk vilja saknas

 Brist på fakta

God vilja

Förebyggande tandvård saknas

Under denna kategori redovisas den aktuella situationen för den orala hälsan i Kosovo. Resultatet från intervjuerna visar att det är brist på fungerande förebyggande tandvårdssystem och enligt respondenterna så saknas det ett kontinuerligt arbete av förebyggande åtgärder inom den offentliga sjukvårdssektorn. Respondenterna hävdar att tandvårdspersonal inte arbetar med förebyggande tandvård och bidrar därmed inte till en reorientering av tandvården mot ett förebyggande arbetssätt. Samtliga respondenter ansåg att den höga kariesprevalensen (ca 95 procent) var alarmerande.

Hög kariesprevalens och det faktum att tandvården till största delen är akut gör att arbetet med att öka andelen preventiva insatser inom tandvården går mycket långsamt. En av respondenterna tar också upp att den höga andelen små barn med karies visar på att föräldrar inte har kunskap om hur de ska ta hand om sina barns munhälsa. Man anser också att tandläkare i allmänhet

undervärderar betydelsen av förebyggande insatser och sällan ägnar sig åt information och rådgivning.

”Vi har en relativ hög prevalens på ECC som visar att föräldrarna saknar kunskap om oral hälsa”.

15

”Jag förstår att vi efter kriget har haft andra prioriteringar som är viktigare än den orala hälsan,

rekonstruktion av landet o s v... men att den orala hälsan ignoreras än idag, tolv år efter kriget!!”.

”Införandet av den förebyggande tandvården är en lång process som inte kan ge resultat på 24

timmar, vi ser goda resultat bland utvecklade länder som påbörjat införandet av den

förebyggande tandvården sedan 30 år tillbaka. Vi måste därför börja arbeta kontinuerligt med förebyggande åtgärder för att på sikt kunna nå goda resultat”.

Den förebyggande tandvården saknas i Kosovo då tandvården till stor del bedrivs av akutvård dessutom arbetar inte tandvårdspersonal kontinuerligt med förebyggande tandvårdsåtgärder.

Socioekonomiska hinder

Under denna kategori finns sub- kategorierna: Sociala bestämningsfaktorer, Korruptionen

stagnerar sjukvården och Sjukförsäkringssystem saknas. Dessa sub- kategorier beskriver både

sociala och ekonomiska hinder som kan påverka både tillgången till tandvård och den orala hälsan.

Sociala bestämningsfaktorer

Resultatet från intervjuerna visar att sociala bestämningsfaktorer påverkar den orala hälsan och tillgången till tandvård. Respondenterna uppgav att det finns hög fattigdom och arbetslöshet. Majoriteten av befolkningen bor på landsbygden, är lågutbildad och saknar kunskap om oral hälsa. Dessutom har man inte tillgång till tandvård och patienter med låg socioekonomisk status söker därför vård endast vid akut värk. Hälso- och sjukvården erbjuder begränsat stöd för den service man ger och patienter måste själva betala för medicin, vilket ytterligare bidrar till att man drar sig för att söka vård.

”Om patienten inte erbjuds medicin på sjukhuset och tvingas stå för kostnaden själv, så undviker man så klart att söka vård”.

Korruptionen stagnerar sjukvården

Samtliga respondenter identifierade korruptionen som ett hinder för utveckling av hälsosystemet och den ansågs som en barriär för att införa den förebyggande tandvården. Korruptionen bör tas på allvar då det hämmar utvecklingen av hälso- och sjukvården och påverkar hälsobudgeten, hävdade samtliga respondenter.

”Så länge det finns korruption och oegentligheter inom hälsosektorn så kommer det inte att finnas ordning och utveckling”.

Sjukförsäkringssystem saknas

Brist på sjukförsäkringssystem påverkar tillgången till tandvård i Kosovo. Respondenterna ansåg att införandet av ett sjukförsäkringssystem skulle underlätta situationen och bidra till att fler patienter söker tandvård.

Enligt respondenterna har den ekonomiska situationen i Kosovo med låg BNP och hög arbetslöshet- 45 procent och med stora grupper beroende av bidrag gjort införandet av ett

16

sjukförsäkringssystem omöjligt. En av respondenterna rapporterar att Valutafonden och

Världsbanken har sagt nej till att stödja en sjukförsäkringsfond och i dagsläget är statens budget för hälsosektorn mycket begränsad.

”Införandet av ett sjukförsäkringssystem kommer att bidra till att fler söker tandvård”. ”Dagens socioekonomiska situation förhindrar införandet av ett sjukförsäkringssystem”.

Socioekonomiska hinder kan, enligt respondenterna, förhindra införandet av förebyggande tandvård. De sociala bestämningsfaktorerna såsom hög fattigdom och arbetslöshet påverkar tillgången till tandvård idag. Respondenterna hävdar att korruptionen kan stagnera utvecklingen av sjukvårdssystemet och införandet av den förebyggande tandvården, samtidigt som brist på sjukförsäkringssystem påverkar tillgången till tandvård.

Brist på strategi och fakta

Under denna kategori finns sub- kategorierna: Politisk vilja saknas och Brist på fakta. Här beskrivs bl a att det är brist på politisk vilja och ett fungerande system av epidemiologiskt underlag.

Politisk vilja saknas

Trots att hälsoministeriet har en aktionsplan med en budget för oral hälsa så verkställs den inte. Detta visar senaste rapporten som överlämnades till regeringen, rapporterade en av

respondenterna.

”Vi har precis bearbetat en rapport för första månaderna 2012 som ska överlämnas till regeringen, och inget har rapporterats om den orala hälsan hittills”.

Förutom aktionsplanen, så saknar man idag en konkret nationell strategi för oral hälsa. Samtliga respondenter ansåg att man bör ta fram en verksamhetsplan för oral hälsa där det tydligt framgår hur olika preventiva program bör implementeras.

”Vi saknar en nationell strategi för den orala hälsan, vi har alltså inget att arbeta efter”.

Den orala hälsan prioriteras inte av beslutsfattare och det saknas således politiskt stöd på lokal och nationell nivå. Dessutom erbjuder hälso- och sjukvårdssektorn begränsad vård på grund av den låga hälsobudgeten.

Brist på fakta

Brist på epidemiologiskt underlag försvårar utveckling av hälsostrategier. Dagens statistiska rapporter inom hälsosektorn ger endast information om den hälsoservice och tandvård som erbjuds men inte om prevalens. Man saknar faktaunderlag för att ta fram verksamhetsplaner. Resultatet visar att detta försvårar arbetet med att planera och utveckla nya hälsostrategier. ”Vi saknar fakta och forskning för att kunna ta fram nya verksamhetsplaner”.

17 God vilja

Trots att man idag saknar ett fungerande tandvårdssystem så finns det initiativ och god vilja som på sikt gynnar den förebyggande tandvården.

Hälsoministeriet kommer att bearbeta och implementera en strategi för omorganisering av hälso-ledningen, som syftar till att övervaka hälsobudgeten samt förbättra hälsoservicen. Genom den nya strategin kommer man att ”tvinga” hälsosektorn att arbeta med preventiv vård för att på sikt minska kostnaderna för hälsobudgeten.

”Politiker kommer vare sig de vill eller inte, vara tvungna att arbeta med preventiv vård för att

på sikt minska kostnader...//… Den begränsade budgeten kommer att tvinga hälsoservicen att balansera mellan prevention, behandling och rehabilitering”.

Vidare framgick det att hälsoministeriet bär ansvaret för att införa den förebyggande tandvården bl a genom att stödja med olika hälsofrämjande projekt och informationsmaterial.

”Hälsoministeriet borde stödja med bl a olika hälsofrämjande projekt och informationsmaterial som broschyrer och annat”.

Vid odontologiska fakulteten har en kurs i förebyggande tandvård varit del av kursen i pedodonti (barntandvård). Tidigare utgjorde den 10 procent av hela kursen, och resterande 90 procent av kursen bestod av pedodonti. Numerahar man separerat kursen i förebyggande tandvård vilket innebär att man kommer att kunna fokusera mer på ämnet som sådant. Studenterna har nu möjlighet att fördjupa sig vilket kan ge förutsättningar för att sedan i sitt framtida arbete lägga större vikt vid prevention. Även specialisttandläkarna kommer att ha möjlighet att genomgå en specialistutbildning i oral hälsa. Vad gäller den praktiska delen så kommer preventiv tandvård att erbjudas i en separat klinik. Det är ännu inte klart när detta kommer att ske.

”Det är omöjligt att utföra förebyggande tandvård i den pedodontiska kliniken, eftersom man ständigt arbetar med akutvård”.

Hälsoministeriet ska arbeta fram ett så kallat ”basprogram” för hälsan där den orala hälsan förväntas ingå i basprogrammet. Detaljer angående basprogrammet har inte redovisats under intervjun eftersom man ännu inte sammanställt strategin.

Folkhälsoinstitutet har utarbetat ett projekt kallat ”hälsofrämjande skolor” som kommer att pågå i tio år. Skolan väljer själv vilket område den ska fördjupa sig i. Målet är att bevara god hälsa bland skolbarn. Eleverna kommer att kunna välja en valbar kurs inom olika områden av hälso-främjande arbeten. Några exempel på områden man kan välja är miljö, sexualkunskap, antidroger och oral hälsa. Enligt folkhälsoinstitutet är konceptet viktigt och förhoppningsvis så kommer projektet att öka medvetandet bland skolbarn och på sikt främja hälsan hos befolkningen. Det finns flera initiativ med mål att förbättra den orala hälsan bland befolkningen i Kosovo. Hälsoministeriet planerar att arbeta med preventiv vård för att på sikt kunna minska kostnader och förbättra hälsa, samtidigt har odontologiska fakulteten infört kursen i förebyggande tandvård. Folkhälsoinstitutet kommer att införa ett nytt projekt där man planerar att förbättra den orala hälsan bland skolbarn.

18

5. DISKUSSION

Studien har uppnått syftet eftersom man med hjälp av relevanta nyckelpersoner har kunnat identifiera de faktorer som påverkar arbetet med att förbättra den orala hälsan och införandet av den förebyggande tandvården. Det finns en tidsbegränsning för ett magisterarbete och därför fick studien begränsas och genomföras endast med de utvalda nyckelpersonerna. Frågeställningarna har besvarats, bl a har respondenterna presenterat sina synpunkter på den aktuella situationen för den orala hälsan i Kosovo samt de faktorer som anses förhindra införandet av en förebyggande tandvård. I resultatet kan man även finna positiva initiativ som kan tänkas förbättra den orala hälsan i framtiden.

5.1 Metoddiskussion

I den kvalitativa innehållsanalysen strävar man alltid efter att nå Trovärdighet (20, 21) därför måste analysprocessen och resultatet redovisas och utvärderas i detalj för att nå så hög trovärdighet som möjligt. Kriterier som används för att utvärdera trovärdigheten inom innehållsanalys är: Tillförlitlighet, Pålitlighet och Överförbarhet.

Ett av kriterierna för tillförlitlighet är att uppnå en variation av de erfarenheter som deltagarna kan bidra med och att de utvalda informanterna har erfarenhet av det som ska studeras. För att förstärka tillförlitligheten redovisades därför citat från materialet i resultatdelen. Vidare har en noggrann beskrivning av deltagare, urval och analys gjorts. Vad gäller urvalet i studien har deltagarna selekterats med syfte att få så mycket information som möjligt kring dagens situation om den orala hälsan. Två av respondenterna valdes på grundval av deras kunskap om oral hälsa och den tredje respondenten på grundval av sin kunskap om den aktuella situationen för

hälsosektorn samt de hinder som kan tänkas föreligga för införandet av förebyggande tandvård. Antropologen bidrog med väsentlig information om dagens sociala situation i Kosovo. För att fördjupa diskussionen kring de sociala bestämningsfaktorerna skulle urvalet kunna ha bestått av andra fokusgrupper som t ex patienter som besöker den offentliga vårdsektorn och som oftast är de med låg socioekonomisk status.

Det var lätt att kondensera innehållet i de meningsbärande enheterna då materialet inte varit så stort och detta kan betraktas som en svaghet i studien då intervjuerna kunde ha fördjupats ännu mer och därmed fördjupat resultatet. Respondenterna hade tidsbrist eftersom intervjuerna genomfördes på respondenternas respektive arbetsplatser, vilket begränsade intervjutiden till högst 35 minuter per person.

Överförbarhet handlar om överföring av resultat till ett annat koncept (20). Under

planeringsfasen fanns det många dilemman kring urval och datainsamling, men för att kunna kartlägga dagens situation och svårigheter för den orala hälsan, bestämdes det i samråd med handledare att möta de nyckelpersoner som har den aktuella kunskapen och informationen om dagens situation för den orala hälsan i Kosovo. Det är möjligt att resultatet kan vara överförbart till ett motsvarande land under utveckling där rapportering för hälsoproblematiken och forskning saknas.

19

Datainsamlingen och analysen har skett av forskaren själv och kan påverkas av forskarens

personliga uppfattning. Översättningen från albanska till svenska språket har gjorts av författaren till denna studie, vilket också kan innebära risk för feltolkning. Enligt Graneheims och Lundman rekommenderas att en annan forskare verifierar resultatmaterialet, dock har det inte funnits möjlighet till detta eftersom jag inte kunde hitta någon som har kunskapen i både svenska och albanska språket (20). Tolkning av materialet verifierades därför flera gånger för att försäkra att resultatet fick samma innebörd på det svenska språket som på albanska.

5.2 Resultatdiskussion

Nedanstående avsnitt av resultatdiskussionen tar upp de kategorier och subkategorier som rapporterats i resultatdelen och sätter detta i relation till aktuell forskning.

Den första kategorin, Förebyggande tandvård saknas, förklarar den aktuella situationen för den orala hälsan i Kosovo. Tandvården bedrivs till stor del av akutvård, och enligt respondenterna så arbetar inte tandvårdspersonal kontinuerligt med förebyggande åtgärder vilket ytterligare

försvårar situationen för den orala hälsan i Kosovo. Det finns en hög kariesprevalens som enligt respondenterna anses vara en alarmerande situation. Brist på ett fungerande tandvårdssystem anses alltså vara ett hinder för att förbättra den orala hälsan i Kosovo. I enhet med aktuell forskning kan man konstatera att införandet av förebyggande åtgärder såväl som kliniska och hälsofrämjande projekt kan på sikt förbättra den orala hälsan bland befolkningen (23).Enligt Hobdell (24) har den orala hälsan bland utvecklade länder förbättrats betydligt under de senaste 30 åren, främst tack vare fluortillförseln i tandkräm men också på grund av sociala, ekonomiska och miljörelaterade faktorer. Karies och parodontala sjukdomar är bland de mest prevalenta sjukdomarna i världen och kostar höga summor att behandla, dessutom krävs god kompetens bland tandvårdspersonal för att behandla och förebygga dessa sjukdomar (24). Därför är det ytterst viktigt att i införa ett förebyggande tandvårdssystem och effektiva hälsofrämjande policys i oral hälsa i Kosovo.

Den andra kategorin lyfter fram de socioekonomiska hindren som påverkar oral hälsa och inte minst tillgången till tandvård i Kosovo. Patienter uppsöker tandvård endast vid akut värk, då de förhindras p g a finansiella och strukturella faktorer. Respondenterna hävdade att majoriteten av befolkningen som bor på landsbygden är lågutbildade och saknar därmed kunskap i oral hälsa. Samtidigt har man inte tillgång till tandvård och söker därför vård endast vid akuta besvär. Detta visas även i en ny studie, där de som har sämre socioekonomisk status är mindre benägna att söka tandvård och oftast har ohälsosamma vanor samt sämre kunskap och attityder till oral hälsa (25). Respondenterna menar att hälso- och sjukvården erbjuder endast nödvändig vård, detta p g a den begränsade hälsobudgeten som finns. Detta kan vara orsaken till att man drar sig för att söka vård eftersom man tvingas som patient själv stå för kostnad av medicin och förbrukningsmaterial. Den socioekonomiska situationen i Kosovo påverkar individens hälsa och tillgången till hälso- och sjukvård, men problemet verkar vara djupare än så. Ser man situationen ur ett helhetsperspektiv kan man dra slutsatsen om att kriget har medfört flera hinder för utveckling av hälso- och

sjukvården. Efter kriget har man försökt återuppliva hälso- och sjukvårdssystemet samtidigt som efterfrågan på akuta åtgärder i en utsatt krigsdrabbad befolkning har ökat. Hälsosektorn hade redan från början brist på politiskt stöd och kompetensutveckling. Det saknades även

20

Kosovo rent materiellt (14). Vidare har den aktuella socioekonomiska situationen med hög arbetslöshet och fattigdom med ca 45 procent (26) medfört hinder för kosovoalbanerna att ta del av samhällets resurser. Kosovo är ett land under utveckling, vilket ofta framfördes under

intervjuerna. Samhället har utvecklats från socialistisk till kapitalistiskt samhälle med nya möjligheter men dessvärre med många sociala barriärer. Mycket av den hälsoservice som erbjudits innan kriget finns inte längre och erbjuds numera av den privata sektorn. Eftersom den offentliga sektorn endast erbjuder nödvändig vård idag, medför detta att många preventiva hälsoåtgärder betraktas som lyx och anses inte som essentiella. Den orala hälsan i Kosovo vilken inteförbättrats på tolv år efter kriget är alltså inget naturligt fenomen utan som

Marmotkommissionen hävdar; ”en hälsovådlig kombination av bristfällig socialpolitik och bristfälliga sociala program, orättvisa ekonomiska strukturer och dålig politik i allmänhet” (27 s 9). Andra socioekonomiska faktorer såsom utbildningsnivå och inkomstskillnader i relation till hälsa har dock inte tagits upp av respondenterna, vilket framhävs bl a av Marmotkommissionen. Subkategorin Korruptionen stagnerar sjukvården, beskriver hur korruptionen är en faktor som förhindrar uppbyggandet av ett förebyggande tandvårdssystem. Samtliga respondenter hävdade att korruptionen bör tas på allvar då det påverkar hälsobudgeten och hämmar hälso- och

sjuvården. Korruption definieras enligt Agenturen för antikorruption i Kosovo för: ”missbruk av makt för materiell nytta” (28 s 11). Den aktuella korruptionen har sina rötter redan i det politiska och sociala systemet före forna Jugoslaviens kollaps. Kosovoalbanerna var del av det orättvisa samhället som levde under förtryck av serberna och tvingades för korruption av olika tjänstemän för att få fram sina rättigheter. Enligt agenturen för Antikorruption så anser kosovoalbanerna att korruptionen är ett av de största sociala problemen i Kosovo (28). Rapport från UNDP (26) visar att ca 83 procent av respondenterna uppgav att det förekom korruption på sjukhus i Kosovo. De mest utsatta är de fattiga som är beroende av den offentliga hälsoservicen och tvingas för

betalning ”under bordet” när det även är tal om liv och död. Man kan ifrågasätta hur korruptionen kan påverka den orala hälsan. Rapport från UNDP visar att korruptionen på sikt resulterar i mindre medel att fördela för hälsobefrämjande åtgärder och indirekt påverkar tillgången till hälso- och sjukvård bland befolkningen (16). Detta påverkar även situationen för den orala hälsan då många undviker tandvård för att de inte vill utsättas för korruption. Även Hobdell (25)

påpekar att den politiska stabiliteten och kontroll över korruptionen är viktigt för utvecklingen av ett fungerande tandvårdssystem (25).

Under subkategorin Sjukförsäkringssystem saknas, hävdade samtliga respondenter att införandet av ett sjukförsäkringssystem skulle bidra till att fler söker tandvård. Även Marmotkommissionen hävdar att man bör införa ett försäkringssystem som finansieras av skattemedel och

allmänna/obligatoriska försäkringar (6). Införandet av ett sjukförsäkringssystem bidrar till att fler söker vård även för rutinundersökningar vilket resulterar till att sjukdomar kan förebyggas och följas upp i tid. Dock visar resultatet att införandet av sjukförsäkringssystemet i Kosovo förhindras på grund av den ekonomiska situationen med bl a låg BNP per capita på 2,650 EUR (2011) (29), jämfört med Europas BNP per capita som i genomsnitt ligger på $34,700 (ca 26,553 EUR) (30). Således lovar politiker att sjukförsäkringssystemet kommer att införas i samband med den nya hälsolagen som nyligen röstats fram av regeringen i Kosovo.

Under kategorin Brist på strategi och fakta presenteras subkategorierna: Politisk vilja saknas och

21

förhindra arbetet med att införa den förebyggande tandvården. Vidare kan man konstatera att trots att det idag finns en vision om att minska kariesförekomsten med 10 procent så har inga konkreta planer eller åtgärder utformats. Således kan man ifrågasätta om det verkligen finns politisk vilja bakom orden. Samtliga respondenter påpekade att så länge det inte finns politisk vilja eller en nationell handlingsplan enbart för den orala hälsan så har man inget att ”arbeta efter”. Den politiska viljan är en viktig aspekt för införandet av den förebyggande tandvården. Petersen och Kwan (7) menar att införandet av nya folkhälsoinitiativ beror helt enkelt på den politiska viljan. Hälsoministeriet i Kosovo bör ta ansvar för att organisera och förbättra den orala hälsan och se till att befolkningen har nära tillgång till tandvård oavsett social position och boende. Vidare rapporterar även Marmotkommissionen att hälsoministerier och deras

departement har en viktig roll för att påverka förändringar. Enligt en annan studie (25) så är det hälsoministeriet som ansvarar för folkhälsan och ska därmed bidra till att förbättra sjukvården och gynna jämlikheten i hälsa.

I intervjuerna framkom det även att brist på fakta såsom forskning och epidemiologiskt underlag försvårar utveckling av hälsostrategier. I detta sammanhang kan påpekas att i

Marmotkommissionen står att ”avsaknad av data innebär ofta att ett problem inte erkänns”(6 s 40). Något som tänkas hända i Kosovo också. Idag saknas det epidemiologiskt underlag om olika folkhälsoproblem och omfattning av den aktuella sjukdomssituationen i Kosovo och därför kan man inte arbeta vidare med att utforma olika folkhälsostrategier eller folkhälsorapporter. Samtidigt finns det inte ett fungerande folkbokföringssystem, vilket också försvårar situationen för hälso- och sjukvården i Kosovo och inte minst införandet av den förebyggande tandvården. För att utveckla ett förebyggande tandhälsoprogram bör man ha ett fungerande system där man har möjlighet att följa upp patienten genom återkommande rutinkontroller. I enighet med Marmotkommissionen bör man utveckla ett grundläggande system av data gällande

hälsosituationen och hälsofördelningen. Enligt kommissionen är det även viktigt att förstå proble-matiken och omfattningen för att senare kunna bedöma och följa effekterna av olika åtgärder. Vad avser forskning så bör tandläkarhögskolan vara en viktig aktör i detta sammanhang och bidra med ny kunskap i oral hälsa och även ”uppdateras” av den senaste internationella forskningen. WHO (2) rapporterar att den systematiska forskningen bidrar till ny kunskap i folkhälsoarbetet. Detta kan dock vara kostsamt för länder under utveckling som Kosovo. Därför uppmuntras dessa länder att ta del av den evidensbaserade forskningen som redan finns. Det är viktigt att snarast överföranya kunskaper och erfarenheter i hälsofrämjande arbete till aktionsplan.

Sist presenteras kategorin ”God vilja”, benämningen används inom aktuell forskning i folkhälsa och är en viktig faktor för att införa förändringar i folkhälsoperspektiv (25). Att ha god vilja, inte bara politisk vilja men även initiativ ifrån civila samhället kan ge goda resultat och skapa

förändringar mot en bättre hälsa bland befolkningen. Kategorin tar upp olika folkhälsoinitiativ inom oral hälsa som respondenterna har rapporterat. Ett initiativ som ur långsiktigt perspektiv kan ge positiv resultat är s k hälsofrämjande skolor där man ämnar främja oral hälsa bland skolbar. Projektet kan ge goda resultat då vi vet att den förebyggande tandvården bör införas under tidig ålder för att på sikt kunna förebygga orala sjukdomar.

I resultat av studien presenteras det som avsågs eftersom det är brist på ett förebyggande

tandvårdssystem i Kosovo. Kunskap saknades om konkreta hinder som påverkar dagens situation för den orala hälsan. För att uppnå långsiktig resultat, bör man ta hänsyn till de sociala

22

bestämningsfaktorerna och inte bara de biologiska och genetiska faktorerna. Detta bör ske genom anpassade samhällsbaserade program med fokus på missgynnade grupper. Individualiserade metoder som baseras på livsstil och beteende ger begränsat resultat och är oftast ineffektiva och kostsamma metoder och kan till och med utvidga ojämlikheten i hälsa (25). Enligt

Marmotskommissionen (6) bör man införa rättvisa sociala policys, ge goda samhällsmöjligheter och tillgång till hälso- och sjukvård. På så sätt kommer individen att kunna inhämta kunskap som behövs samt ha makt att ta del av samhällets möjligheter och tillgång till hälsa. Detta kommer på sikt att bidra till ett friskare samhälle vilket ger större utrymme för hälsosektorn att arbeta med rådande förebyggande åtgärder. Detta är både ekonomiskt och etiskt nödvändigt.

Målet var att presentera och med hjälp av nyckelpersoner identifiera de basala problemen avseende införandet av ett förebyggande tandvårdssystem i Kosovo. Studien lyfter fram för Kosovo aktuella situationen för oral hälsa i relation till relevant forskning inom området och bidrar därmed till större insikt i hur viktiga dessa faktorer är för att införa ett förebyggande tandvårdssystem och skapa förutsättningar för jämlik oral hälsa i en befolkning.

6. SLUTSATS

Flera faktorer som torde ha betydelse för arbetet med att förbättra den orala hälsan hos Kosovos befolkning identifierades i intervjuerna. Det faktum att Kosovo är ett krigsdrabbat land och att man under uppbyggnaden inte prioriterat hälso- och sjukvård har fått till följd att en stor del av befolkningen fortfarande bara har kontakt med tandvården vid akuta besvär.Tillgången till tandvården påverkas av sociala bestämningsfaktorer då det föreligger både finansiella och strukturella hinder för att uppsöka tandvård. Det saknas också konkreta åtgärder och resurser för att man ska kunna nå de mål som finns uppsatta, samtidigt som brist på en konkret nationell strategi för oral hälsa försvårar arbetet med att införa ett förebyggande tandvårdssystem. Det behövs nya insatser och hälsofrämjande projekt för att införa den förebyggande tandvården och inte bara en vision. Detta är i överenskommelse med flera andra vetenskapliga studier och rapporter. Det krävs således politisk vilja och fokus på sociala bestämningsfaktorer för att på skapa jämlikhet i oral hälsa. Dock visar resultatet av studien att finns en del positiva initiativ som kan ha betydelse och förbättra den orala hälsan bland utvalda målgrupper.

7. FORTSATT FORSKNING

Länder under utveckling bör enligt WHO att ta del av den aktuella forskningen som bidragit till förbättring av den orala hälsan. Dessa länder har inte haft tillgång till den utvecklade och evidensbaserade forskningen. Petersen (2) hävdar att dessa länder saknar ekonomisk styrka, politisk vilja, forskningsresurser och möjligheten att ta del av globala informationsnät. Därför bör utvecklingsländer enligt WHO snarast överföra kunskap, erfarenheter och munhälsofrämjande

23

arbete till aktionsprogram. Baserat på WHO`s rekommendationer föreslås följande framtida forskningsområden för att kunna skapa goda förutsättningar och förbättra den orala hälsan i Kosovo:

 Forskningsprojekt som syftar till att reorientera tandvården/tandvårdspersonal mot ett förebyggande arbetssätt.

 Kliniska studier som utvärderar mun- hälsofrämjande arbete.

 Strategier som syftar till att överföra aktuell och evidensbaserad forskning till hälsofrämjande samhällsprogram.

 Forskning i form av kvalitativa studier som identifierar de kulturella och psykosociala faktorerna som påverkar den orala hälsan.

ACKNOWLEDGMENTS

Jag vill tacka professor Staffan Berglund (Professor i folkhälsa, Institutionen för hälsa och samhälle vid Malmö högskola) för en lärorik rådgivning och ny kunskap. Jag vill även tacka respondenterna i Kosovo, som bidragit till väsentlig kunskap, information och tagit emot mig i Kosovo.

24

8. REFERENSER

1. Hugoson A, Koch G, Johansson S (red). Konsensusfrågor och uttalanden I: konsensuskonferens oral hälsa. Stockholm: Gothia; 2003.

2. Petersen P E. Global policy for improvement of oral health in the 21st century implications to oral health research of world health assembly 2007. Community Dent Oral. 2009;37:1-8.

3. Rockhill B, Kawachi I, Colditz GA. Individual risk prediction and population-wide disease prevention. Epidemiol Rev. 2000;22:176-180.

4. Marmot M, Bell R. Social determinants and dental health. Adv Dent Res. 2011;

23(2):201-206.

5. Watt R G. Strategies and approaches in oral disease prevention and health promotion. Bulletin of the World Health Organization. 2005;83(9).

6. World Health Organisation. Closing the gap in a generation: Health equity through action on social determinants of health: final report of the commission on social determinants of health. Executive summary. [Internet]. 2008 [citerad 2012 maj 25] Tillgänglig via http://www.who.int/social_determinants/final_report/csdh_finalreport_2008.pdf

7. Petersen P E, Kwan S. Equity, social determinants and public health programmes – the case of oral health. Community Dent Oral Epidemiol 2011;39: 481-487.

8. Begzati A, Meqa K, Siegenthaler D, Berisha M, Mautsch W. Dental evaluation of children in Kosovo. Eur J Dent. 2011;32-39.

9. Malmö Högskola [Internet]. Malmö: Malmö högskola. Oral health database, Sweden 2008 [citerad 2012 aug 28]. Tillgänglig via

http://www.mah.se/CAPP/Country-OralHealth-Profiles/EURO/

10. Begzati A, Berisha M, Meqa K. Early childhood caries in preschool children of Kosovo- a serious public health problem. BMC Public Health. 2010;10:788. 11. Hobdell M H. Poverty, oral health and human development. Am Dent Assoc

JADA. 2000;138:1433-1436.

12. Hilton V I, Stephen J C, Weintraub J A. Cultural factors and children’s oral health care: a qualitative study of carers of young children. Community Dent Oral. 2007;35: 429-438.

25

13. Kelly S E, Binkley C J, Weintraub J A. Cultural factors and children´s oral health care: a qualitative study of carers of young children. Community Dent Oral. 2007;35: 429-438. 14. Arenliu-Qosaj F, Kocinaj-Berisha M. Transition in health and health care in

Kosovo. Prishtina: Alfaprint; 2010.

15. Ministry of Health. Action Plan 2011-2014. Prishtina: Ministry of health in republic of Kosovo; 2010.

16. UNDP Kosovo. Kosovo Human Development Report: Social inclusion. Health care services and exclusion. Prishtina: UNDP in Kosovo; 2010:67-76.

17. Säkerhetspolitik [Internet]. Stockholm: Kosovos ekonomi [citerad 2012 jul 9]. Tillgänglig via

http://www.sakerhetspolitik.se/Konflikter/Kosovo/Fakta-om-Kosovo/

18. Central Intelligence Agency [Internet]. Washington, D.C: Kosovo [citerad 2012 jul 9]. Tillgänglig via

https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook/geos/kv.html#top

19. European Commission Eurostat [Internet]. Brussels: Yearly income Europe [citerad 2013 feb 16]. Tillgänglig via

http://appsso.eurostat.ec.europa.eu/nui/show.do?dataset=ilc di04&lang=en

20. Graneheim U H, Lundman B. Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurs Educ Today. 2004;24: 105-112.

21. Elo S, Kyngäs H. The qualitative content analysis process. J Adv Nurs. 2008;62(1):107-115.

22. Kvale S, Brinkmann S. Interviews : learning the craft of qualitative research interviewing. Aalborg: SAGE;2009.

23. Sheiham A, Alexander D, Marinho V, Moyses S, Petersen P.E, Spencer J. Watt R.G, Wayant R. Global oral health inequalities: task group- implementation and delivery of health strategies. Adv Dent Res. 2011;23(2):259-267.

24. Hobdell M H, Oliveria E R, Bautista R, Myburgh N G, Lalloo R, Narendran S, Johnson N W. Oral disease and socio-economic status (SES). Br Dental J. 2003;194:91-96. 25. Watt R G. Social determinants of oral health inequalities: implication for action.

Community Dent Oral Epidemiol 2012;40:44-48.

26. UNDP Kosovo. Public Pulse Report 2. Social determinants of health. Prishtina: UNDP in Kosovo; 2011:32-39.

26

27. Commission on Social Determinants of Health Interim Statement. Achieving health equity: from root causes to fair outcomes. World Health Organization [Internet]. 2007 [citerad 2012 maj 23 ] Tillgänglig via

http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/interim_statement_eng.pdf

28. Kosovo anti-corruption agency. Annual Report of Kosovo anti-corruption agency January 1st.December 31st, 2011 [Internet]. 2011 [citerad 2012 jul 23]. Tillgänglig via

http://www.akk-ks.org/repository/docs/Annual-Report-2011-ACA-fv.pdf

29. Kosovo Agency of Statistics [Internet]. Kosovo: Economic indicators GDP per capita 2011 [citerad 2013 feb 15]. Tillgänglig via http://esk.rks-gov.net/eng/

30. Central Intelligence Agency [Internet]. Washington, D.C: European Union, GDP per capita 2011[citerad 2013 feb 15]. Tillgänglig via

27

BILAGA I

Intervjuguide

1. Vad anser (den institution du representerar) om situationen för den Orala Hälsan i Kosovo?

2. Den aktuella Hälsosektorns strategiplan 2011-2015, avser att minska karies med 10 procent, har man verkställt strategin gällande kariesminskningen?

3. Vilka sociala faktorer påverkar den orala hälsan i Kosovo?

4. Vilka faktorer påverkar tillgången till hälsa i Kosovo? På vilket sätt påverkas utsatta individer på landsbygden som har dåliga socioekonomiska möjligheter? 5. Vad gäller forskning, finns det forskningsaktiviteter gällande den orala hälsan? 6. Hur ser framtiden ut?

28

BILAGA II

Information till respondenterna

Hej,

Mitt namn är Besa Begu och är legitimerad tandhygienist. Jag är under min pågående utbildning av Magisterprogrammet i Oral Hälsa, vid Malmö Högskola i Sverige.

Syftet med min intervju är att identifiera de faktorer som påverkar den orala hälsan och arbetet med att införa ett förebyggande tandvårdssystem i Kosovo.

Då liknande studier saknas i Kosovo ber jag er att bidra med utförlig information om den orala hälsans sociala bestämningsfaktorer samt andra faktorer som påverkar den orala hälsan. Materialet kommer att behandlas på ett etiskt förhållningssätt, som innebär att all information kommer att presenteras anonymt. Ni kan närsomhelst avbryta er

medverkan.

Intervjun kommer att spelas in och sedan transkriberas som till sist utgör grund för dataanalysen till min magisteruppsats. Det transkriberade materialet kommer att förvaras så att inga obehöriga har tillgång.

Till medverkande, ber jag vänligen att presentera den information som er institution

aktuellt erhåller om oral hälsa och sociala bestämningsfaktorer och inte era egna åsikter.

Fördjupa er i de frågor jag ställer, era svar är viktiga för mig!

Hälsningar, Besa Begu

Leg.Tandhygienist

Magisterprogram i Oral Hälsa Malmö Högskola