KANDID
A
T
UPPSA
TS
Sjuksköterskeprogrammet 180hpLeken läker alla sår
En litteraturstudie om lekens betydelse i
omvårdnad.
Moa Andersson, Susanne Annervi och Marie Larsson
Omvårdnad 15hp
Leken läker alla sår
En litteraturstudie om lekens betydelse i omvårdnad.
Författare:
Moa Andersson
Susanne Annervi
Marie Larsson
Ämne Omvårdnad
Högskolepoäng 15hp
Titel Leken läker alla sår; En litteraturstudie om lekens betydelse i omvårdnad.
Författare Moa Andersson, Susanne Annervi och Marie Larsson.
Sektion Akademin för hälsa och välfärd.
Handledare Ulrica Åström, Universitetsadjunkt, Fil.mag.
Examinator Inger Wieslander, Universitetsadjunkt, Fil.dr.
Tid Vårterminen 2015.
Sidantal 16
Nyckelord Barn, föräldrar, lek, omvårdnad.
Sammanfattning
Varje år befinner sig cirka 95 000 barn på sjukhus i Sverige. För att kunna möta dessa barn på en adekvat nivå samt att kunna vara korrekt i sin profession krävs det att sjuksköterskor besitter stor kunskap och respekt inom sitt område. Barn kan uppleva att de har en minskad kontroll över sin verklighet när de har blivit sjuka och hamnar i en ny miljö. Avsaknaden av kontroll och osäkerhet kan leda till ovisshet samt
oförutsägbarhet. Osäkerheten bidrar till en känsla av att mista greppet om situationen barnen befinner sig i. Syftet var att belysa lekens psykologiska effekter i samband med omvårdnad för barn. Metoden som användes var en litteraturstudie vilken var uppbyggd av fjorton vetenskapliga artiklar vilka analyserades och sammanställdes. Resultatet visade att leken i omvårdnad påvisade olika effekter hos barnen. Fyra övergripande kategorier valdes ut efter noggrant genomförd granskning och redovisas i litteraturstudiens resultatdel. Kategorierna som redovisas är: leken som
distraktionsmoment, leken som informationsverktyg, leken som ångestreducering och leken som bearbetningsfas. Då befintlig forskning generellt inriktas på lekens effekter relaterat till ångest- och stressymtom hos barnen och deras föräldrar, behövs mer specifik forskning där upplevelsen av leken i omvårdnad belyses.
Title Play heals all wounds; A literature study about the importance of play in nursing.
Author Moa Andersson, Susanne Annervi and Marie Larsson.
Department School of Health and Welfare.
Supervisor Ulrica Åström, Lecturer, MSC.
Examiner Inger Wieslander, Lecturer, Ph.D.
Period Spring 2015.
Pages 16
Keywords Children, parents, play, nursing.
Abstract
Every year about 95 000 children is hospitalized in Sweden. In order to meet these children at an adequate level and to be able to be correct in their profession requires that nurses possess great knowledge and respect in their field. Children may feel that they have a reduced control of their reality when they become ill and end up in a new environment. The lack of control can lead to uncertainty and unpredictability. The uncertainty contributes to a feeling of losing your grip on the situation that the
children are in. The aim was to highlight the custom size psychological effects related to the care of children. The method used was a literature study which was made out of fourteen scientific articles which were analyzed and summarized. The results showed that play in nursing showed different effects on children. Four broad categories were chosen after a careful examination conducted and reported in the literature study results section. The categories that are reported are: play as a distraction, play as information, play as anxiety reduction and play as a processing phase. As the existing research generally focuses on custom size effects related to anxiety and stress
symptoms on children and their parents, there is a need for more specific research in which the experience of play in nursing is illuminated.
Innehållsförteckning
Inledning ... 1
Bakgrund ... 1
Vikten av att känna hopp ... 1
Reaktioner hos barn vid sjukhusvistelse ... 2
Lekens betydelse för barn ... 3
Leken inom vården ... 4
Problemformulering ... 5
Syfte ... 5
Metod ... 5
Datainsamling ... 5 Inklusionskriterier ... 6 Exklusionskriterier ... 6 Databearbetning ... 7Forskningsetiska överväganden ... 7
Resultat ... 7
Leken som distraktionsmoment ... 7
Leken som information ... 8
Leken som ångestreducering ... 8
Leken som bearbetningsfas ... 9
Diskussion ... 10
Metoddiskussion ... 10
Resultatdiskussion ... 12
Leken som distraktionsmoment ... 12
Leken som information ... 12
Leken som ångestreducering ... 13
Leken som bearbetningsfas ... 14
Konklusion och Implikation ... 15
Referenser Bilagor
Bilaga A: Sökordsöversikt Bilaga B: Sökhistorik Bilaga C: Artikelöversikt
Inledning
När barnen är sjuka har det stor betydelse att föräldrarna och de vuxna i barnens närhet gör allt för att se barnens bästa och hjälpa dem att få en röst i ett
vuxendominerat samhälle, så som vården är ur barnens synvinkel (Bischofberger, Dahlquist, Edwinson Månsson, Tingberg & Ygge, 2004). Enligt FN:s barnkonvention som trädde i kraft 1990 (UNICEF Sverige, 2009) är det av betydelse för barnens autonomi och välbefinnande att barnen som individer får veta vad som ska hända dem i olika situationer. Lindgren och Halldén (2001) belyser omvårdnadssituationerna som barnen tar del av under sjukhusvistelsen som en sådan situation där barnen känner sig främmande. För att barnens autonomi ska stärkas krävs vuxnas förståelse och att barnens behov sätts i centrum. Vårdnadshavaren är den som står barnen närmast och kan då föra barnens talan i olika omvårdnadssituationer, där barnen själva inte kan eller har svårt att uttrycka sig (Lindgren & Halldén, 2001). Varje år befinner sig ca 95 000 barn på sjukhus i Sverige. För att kunna möta de barnen på rätt nivå är det viktigt att i sin roll som sjuksköterska vara professionell och att visa respekt inför sitt område omvårdnad. Genom att våga vara ärlig mot barnen och svara på frågor som inte förvanskar information som kan vara svårt att delge barnen och deras föräldrar, leder detta till att tillit byggs upp mellan dessa parter. Informationen som ges av sjuksköterskorna på detta sätt ökar förtroendet hos barnen och deras föräldrar, då detta ses som kunskapsbevis genom professionalitet i omvårdnaden. Sådan information kan vara att omvårdnadsmoment och behandlingar är obehagliga eller smärtsamma (Ygge, 2009). Björk (2009) betonar att barnen har rätt till att trots sjukdom göra de saker som de i normala fall brukar och tycker om att göra. Möjlighet ska ges att leka och känna glädje, detta för att främja barnens hälsa och livskvalitet. Beroende på barnens situation kan deltagandet i leken göras passivt eller aktivt av vuxna i barnens närhet. Paladino, Carvalho och Almeida (2014) lägger stor vikt på lekens betydelse genom att främja barnens emotionella välbefinnande. För att stödja barnens upplevelser av omvårdnad framhävs lekens funktion i omvårdnadsmoment. Leken stärker även barnens individuella upplevelse som i sin tur leder till känslomässig stabilitet. Maia, Ribiero och de Borba (2011) framhäver leken som en teknik för vårdpersonal så som läkare, sjuksköterska samt psykolog för att kunna närma sig barn som befinner sig inom sjukvård. Fokus läggs då på barnens trygghet i situationen. Syftet med leken är att barnen ska få en förståelse för situationen (Maia et al., 2011). Leken i omvårdnad ger barnen möjlighet att få leka och på så sätt känna sig tryggare i en okänd situation. I leken kan barnen få utrymme att uttrycka känslor och tankar, själv eller ihop med andra barn och vuxna (Tingberg, 2004).
Bakgrund
Vikten av att känna hopp
En upplevelse av hälsa och lindrat lindande kan hos patienterna infinna sig som känsla av hopp inför sin livssituation. Barrera, Granek, Shaheed, Nicholas, Beaune, D’Agostino, Bouffet och Antle (2013) beskriver hoppet relaterat till önskningar, tro
och positiva tankar som personliga egenskaper för att få ökad livskvalitet. Svensk sjuksköterskeförening (2010) understryker att hoppet är ett själsligt ting som ständigt är närvarande. Befinner människan sig i svåra situationer så som sjukdom och/eller annan form av ohälsa gör sig hoppet ofta påmint, som en känsla av icke-hopp eller hopplöshet. Hullman, Fedele, Molzon, Mayes och Mullins (2014) anser att hoppet är individuellt och inte kopplas till ålder, kön eller sjukdom. Svensk
sjuksköterskeförening (2010) beskriver sjuksköterskans medvetenhet om
professionsetiken för omvårdnad genom moraliskt ansvar för patienternas autonomi, mänskliga rättigheter och att se allas olikheter som styrkor. Patienternas autonomi ska sjuksköterskorna vara lyhörda för då det ofta definieras som respekt inför personen och människornas sårbarhet i olika situationer. Livshistoria och livskvalitet är viktiga faktorer för att sjuksköterskorna ska kunna förstå självbestämmande och integritet hos patienterna. Självbestämmandet för patienterna resulterar i att de kan känna en
vetskap om sina egna behov. Barrera et al. (2013) understryker hoppet som ett stöd inför svåra situationer för att framhäva det positiva. Full självkontroll och frihet till egna val är meningsfullt för att ge patienterna möjligheter att framhäva hoppets mening i omvårdnaden (Svensk sjuksköterskeförening, 2010). Höga nivåer av hopp är kopplat till större förståelse för den egna livssituationen och att patienterna kan se positivt på framtiden (Hullman et al., 2014).
Enligt Katie Eriksson handlar omvårdnaden om att göra något speciellt av en
vårdande situation, patienternas existentiella behov blir tillgodosedda. Tro, hopp och kärlek går hand i hand med ansa, leka och lära. Sjusköterskornas beteende mot patienterna är kopplat till tron, hoppet och kärleken medan inriktningarna av vårdhandlingar syftar till ansa, leka och lära (Wiklund Gustin & Lindwall, 2012). Smith (2014) betonar kopplingen mellan hopp och livskvalité som ett mänskligt behov då hoppet är en relaterad faktor till andligheten hos individen. Hopp som copingstrategi ger patienterna en förhoppning om främjad livskvalité. Coping kan enligt Rydén och Stenström (2008) ses som faktorer och tankemönster hos varje individ som gör att bearbetning av olika situationer är möjlig, på ett hopp-ingivande sätt. Detta för att organisera och försvara sin autonomi och integritet som utsatt individ i situationen som uppstår inom och utanför omvårdnaden.
Reaktioner hos barn vid sjukhusvistelse
Sjukhuset är en plats där barnen inte är vana att befinna sig vilket ger många nya intryck som leder till osäkerhet. Den trygghet som barnen har i hemmet blir avlägsen i den nya miljön men vissa barn kan uppleva det som spännande att vistas på sjukhus. Vid inläggningar sker ofta nya rutiner kring mat-, lek- och sömnsituationer som kan bli främmande. Barnen upplever minskad kontroll över sin verklighet när de har blivit sjuka och hamnar i en ny miljö, så som sjukhus. Avsaknaden av kontroll leder till osäkerhet, ovisshet och oförutsägbarhet. Osäkerheten bidrar till en känsla av att mista greppet om situationen barnen befinner sig i (Forsner, Jansson & Sørlie, 2005).
Enligt Brodie (1974) kan osäkerheten om den egna hälsan och framtiden skapa ångest och ovisshet då barnen inte alltid har sjukdomsinsikt trots sjukhusvistelse.
Sjukhusvistelsen är en psykisk påfrestning på barnens livskvalité, dessa påfrestningar leder i sin tur till sårbarhet hos barnen. Barnen som ligger på sjukhus har många uttalade- liksom outtalade rädslor, de känner sig ensamma i sin sjukdom och lägger mycket energi på detta (Brodie, 1974). Föräldrarna till de sjuka barnen kan då känna sig otillräckliga. Föräldrarna som utstrålar trygghet och lugn i närhet av de sjuka barnen kan överföra dessa känslor, detta genom att föräldrarna även ska känna att de är sedda, omhändertagna och hörda av den personalen som vårdar barnen (Forsner et al., 2005).
Lekens betydelse för barn
Leken är ett sätt för barnen att kommunicera, utvecklas och upptäcka sin omgivning (Edwinson Månsson, 2009). Enligt Skollagen (2010:800) (Skolverket, 2010) så står det i förskolans värdegrund och uppdrag att barnen har rätt till att inhämta information och få sina kunskaper utvecklade, detta genom uppmuntran och medkänsla hos vuxna för att på så vis stärka barnens individuella integritet. Glenn, Knight, Holt och Spence (2012) belyser lekens funktioner som ett sätt för barnen att inhämta ny kunskap och lära barnen vägen till ansvar och allvar. Leken är en förberedelse för att barnen ska kunna handskas med nya situationer, upplevelser och att hantera de känslor som möjligt kan uppkomma. Tryggheten som leken ger erbjuder barnen möjlighet till stor variation, barnen kan leka samma lek på olika sätt då de i sin lek vet att inget är rätt eller fel. Glenn et al. (2012) understryker värdet av lek genom att förstå leken ur barnens perspektiv.
Jerlang (2005) beskriver psykoanalytikern Erik Homburger Eriksons teori angående leken att lekens syfte är att barnen ska behärska verkligheten genom experiment och planering. Leken ger barnen möjlighet att kunna utveckla sin kroppsförståelse och skapa en fantasivärld som påminner om vuxenvärlden. En fantasivärld som ger barnen chansen att prova på och testa de gränser så som vuxenvärldens värderingar, normer och funktioner. Homburger Erikson (citerad i Jerlang, 2005) menar i sin teori att det alltid finns kännetecken för leken i barnens vardagliga beteende. Kännetecken som leken innehåller menar Homburger Erikson är att barnen känner känsla av sammanhang, själv och ihop med andra. För barnen är leken ett självvalt beteende som aldrig innehåller tvång eller omgivningens påtryckande effekt. Enligt Jensen (2013) beskriver Homburger Erikson leken som ett frirum där barnen kan släppa fokus från tid och begränsningar samt att barnen inte behöver känna att lek är ett tvång till produktion. Glenn et al. (2012) belyser att leken för barnen ska vara rolig, utvecklande samt att barnen ska ha ett aktivt engagemang. Jensen (2013) uttrycker även att teoretikern och utvecklingspsykologen JeanPiaget beskriver i sin teori om leken att lek är motsats till imitation. Imitationen handlar om att barnen ser och upprepar andra individers mönster. Leken är en situation som barnen använder sig av för att bearbeta tidigare utförda imitationer. Piaget understryker dock att lek och
imitation inte är samma sak utan att de är två parallella handlingar som båda fungerar som emotionella och fysiska utvecklingsverktyg. Tamm (1996) beskriver Piagets teori om leken som ett sätt för barnen att ta ”ett steg ut ur verkligheten”(s.235). Leken är även ett instrument för barnen att kunna bearbeta verkliga händelser samt lösa i verkligheten existerande konflikter. Leken är ett sätt att för barnen utveckla egna copingstrategier då de kan experimentera sig fram med hjälp av verklighetsförankrade händelser.
Leken inom vården
När barn vårdas på sjukhus kan leken användas som en copingstrategi enligt Edwinsson Månsson (2009) som ett sätt att koppla av och koppla bort vård och
omvårdnad, för att i stunden kunna anpassa sig till den nya miljön. På så vis kan leken låta barnen göra denna anpassning i sin egen takt för att kunna känna tillit och
trygghet till omvårdnaden. Leken inom vården är för barnen betydelsefull då de ska lära känna sjukhusmiljön och finna trygghet. Enligt Maia, Ribiero och de Borba (2011) används leken som en vårdstrategi i de dagliga rutinerna, pre- och
postoperativt samt i samband med olika omvårdnadsmoment som barnen kan uppleva som obehagliga.
Det ska finnas en anpassning i leken som enligt Edwinsson Månsson (2009) består av allmän-, ostrukturerad-, strukturerad- och avreaktionslek. Den allmänna leken handlar om avkoppling och bortkoppling av sjukhusmiljön. Här ska barnen känna hjälp med att klara av den nya omgivningen och strukturen som sjukhuset innebär. Fokus ligger på att barnen får en trygghet där de vet att inga obehagliga omvårdnadsmoment förekommer, så som fri venväg och provtagningar. Lekrummet är ett exempel på en plats där barnen ska få känna sådan trygghet (Edwinsson Månsson, 2009).
Ostrukturerad lek har fokus på att barnen ska bli bekanta med sjukhusmiljön, som Edwinsson Månsson (2009) beskriver genom att barnen får känna igen de material som används. Den ostrukturerade leken är till för att minska rädslan för det okända i en helt ny miljö. I lekrummet kan barnen ihop med personal själva dramatisera kommande ingrepp och undersökningar. Både lekmaterial och verkliga material används för att barnen ska få en förståelse över olika delar som en sjukhusvistelse innebär. Inför specifika undersökningar och behandlingar kan barnen få delta i den så kallade strukturerade leken. Denna är till för att barnen enligt Edwinsson Månsson (2009) ska i detalj förstå vad som kommer att ske, då barnen kan ha svårt att endast ta till sig muntlig information. Den strukturerade leken handlar om att möta barnen på den plats där de fysiskt och psykiskt befinner sig just nu för att barnen ska få så ärlig och lättförklarad information som möjligt. Enligt Maia et al. (2011) används den strukturerade leken för att minska risken för stress och ångest hos barnen efter de genomförda omvårdnadsmomenten. Forskarna belyser även att sjuksköterskor bör vara delaktiga i den strukturerade leken, för att få bättre förståelse för barnens
reaktioner efter omvårdnadsmoment. Sjuksköterskornas deltagande leder på så vis till att preventivt lösa åtföljande ångest (Maia et el., 2011). Avreaktionsleken är den form
av lek där barnen kan uttrycka vad de varit med om som en bearbetning utan planerade lekar eller tema. Barnen kan själva eller tillsammans med andra få möjlighet att i fritt skapande, genom att måla eller leka med dockor kunna uttrycka sina inre tankar och känslor. Skillnaderna mellan de vuxnas och barnens sätt att uttrycka sig på är att de vuxna gärna gör detta verbalt till skillnad från barnen som ofta uttrycker sig praktiskt, detta genom lek (Edwinsson Månsson, 2009).
Problemformulering
När barnen insjuknar och blir i behov av sjukvård, finns det ofta tillfällen då barnen glöms bort som individer och fokus läggs på sjukdom. En viktig faktor blir då att föräldrarna och vårdpersonalen finns med barnen och uppmuntrar till beteenden som barnen är bekanta med. Leken är en stor del i barnens utveckling och är ett beteende som barnen använder sig av när de behöver eller vill lära sig att bearbeta sin
omgivning.
Syfte
Syftet var att belysa lekens psykologiska effekter i samband med omvårdnad för barn.
Metod
Litteraturstudien var genomförd i enlighet med Forsberg och Wengström (2013) och Friberg (2012). Kvalitetsgranskning med hjälp av Forsberg och Wengström (2013) var gjord på alla resultatartiklar samt indikatorer för vetenskaplig kvalité, kvantitativ och kvalitativ design.
Datainsamling
Databaserna Cinahl, PubMed samt PsycINFO användes för systematisk
informationssökning mellan 2000-01-01 till och med 2015-12-31. Alla sökningar gjordes i [fritext] enligt Forsberg och Wengström (2013), detta för att valda begrepp kunde kombineras i olika sökkombinationer ihop med logiska sökoperatorer. Dessa sökoperatorer är till för att kombinera fritextsökningar, så kallade booleska operatorer AND, OR och NOT. Syfte och problemformulering resulterade i sökorden: barn,
sjuksköterska, sjuksköterskeupplevelser, lekterapi, sjukhus, omvårdnad, ångest, hopp, lek, terapi och förälder, redovisas i sökordsöversikt. Icke ifyllda fält i
sökordsöversikten påvisade sökord som ej kunde kombineras i dessa databaser, vid kombinationer med dessa sökord uppnåddes inga sökresultat. Allt detta finns att tillgå i tabell 1.
I Cinahl användes sökorden: Child*, Nurse*, Therapeutic play, Hospital*, Anxiety*, Hope* och Parent*. För att använda mer än ett sökord gjordes en kombination av sökorden och AND, vilket ledde till att sökningen komprimerades (Forsberg & Wengström, 2013). Tre sökningar gjordes i Cinahl som resulterade i 92 träffar varav
19 abstract lästes, 15 artiklar granskades i sin helhet och nio valdes ut till resultatartiklar (Tabell 2).
I PubMed användes sökorden: Child*, Nurse*, Nurse experience, Therapeutic play, Hospital*, Care*, Anxiety*, Play, Therapy och Parent*. Enligt Forsberg och
Wengström (2013) lades ordet AND till för att använda mer än ett sökord, vilket ledde till att sökningen komprimerades. Fem sökningar gjordes i PubMed som resulterade i 837 träffar varav 29 abstract lästes, 13 artiklar granskades i sin helhet och tre valdes ut till resultatartiklar (Tabell 2).
I PsycINFO användes sökorden: Child*, Nurse*, Therapeutic play, Hospital*, Anxiety* och Parent*. AND som hjälpord användes för att kombinera mer än ett sökord, vilket ledde till en komprimering av sökningen (Forsberg & Wengström, 2013). Fem sökningar gjordes i PsycINFO som resulterade i 965 träffar varav 68 abstract blev lästa, 14 artiklar granskades i sin helhet och två valdes ut till
resultatartiklar (Tabell 2).
Av sökningarna (Tabell 2)framkom 1894 träffar, 116 lästa abstract, 42 artiklar
granskades och 14 artiklar valdes ut till resultatartiklar. Orsaken till resultatartiklarnas låga antal visade på att sökord i kombination med booleska operatorer resulterade i ett stort antal dubbletter i sökningarna, då redan lästa artiklar återkom oberoende av kombinationer. Utvalda artiklars artikelöversikter innehållande slutsats och vetenskaplig kvalitet finns att tillgå i tabell 3.
För att kunna utvärdera artiklarnas vetenskapliga kvalitet granskades varje artikel vid ett flertal tillfällen. Kontroller av den etiska kvaliteten gjordes för att kontrollera att studien var framarbetad på ett etiskt korrekt sätt. Den vetenskapliga kvaliteten
bedömdes utifrån Forsberg och Wengström (2013) samt Wallengrens och Henricsons (2012) indikatorer för kvantitativ och kvalitativ design, tabell 3(vetenskaplig
kvalitet).
Inklusionskriterier
Barn i åldrarna 2-16 år med deras föräldrar som varit i kontakt med någon form av lek i omvårdnad inkluderades.
Exklusionskriterier
Barn med psykiska funktionsnedsättningar, så som Aspergers syndrom, ADHD/ADD, Cerebral Pares (CP-skada) samt Autism och barn med Downs syndrom, även artiklar gällande ekonomiska aspekter exkluderades.
Databearbetning
Fjorton artiklar valdes ut till litteraturstudiens resultat. Artiklarna lästes i sin helhet ett flertal gånger enskilt och i grupp (Forsberg och Wengström, 2013), beskrevs sedan i detalj i artikelöversikterna. Dessa blev grunden i litteraturstudiens databearbetning. Så kallad kodning av resultatartiklarna gjordes för att gå vidare i analysarbetet vilket innebar att sätta ihop delar till helheter. Färgkodning gjordes efter ytterligare
granskning enligt Forsberg och Wengström (2013) genom överstrykningar med hjälp av markeringspennor i olika färger utifrån vad som ansågs vara relevant gentemot litteraturstudiens syfte. Färgkodningen gjordes för att få fram likheter och skillnader i artiklarnas resultat. Noggrann översättning gjordes av färgkodningens olika delar vilket ledde till att fakta delades in i områden. Utifrån litteraturstudiens syfte framkom då fyra områden: distraktion, information, bearbetning och ångestreducering. För att få en tydlig uppdelning och struktur gjordes ytterligare bearbetning genom tolkning av de granskade artiklarna vilket resulterade i att områden övergick till kategorier. Kategorierna redovisas enligt Forsberg och Wengström (2013) i resultatdelen för att beskriva helheten utifrån litteraturstudiens syfte. Kategorierna var: ”Leken som
distraktionsmoment, Leken som information, Leken som ångestreducering, Leken som bearbetningsfas”.
Forskningsetiska överväganden
Kjellström (2012) beskrev etiska överväganden före och under studiens gång som forskningsetik. Samtliga resultatartiklar var godkända av en etisk kommitté eller etiskt godkända av det universitet där studien var gjord. Att deltagare i studier inte får ta skada av experiment och att informerat samtycke framförs står beskrivet i
Nürnbergkodexen från år 1947. Det framkom inte i resultatartiklarna att deltagare i studierna kommit till skada, fysiskt eller psykiskt. Kjellström (2012) betonade vikten av två svenska forskningsetiska lagar (Personuppgiftslagen (1998:204), Lag om etikprövning av forskning som avser människor (SFS, 2003)), som syftade till att
”skydda den enskilda människan och respekten för människovärdet vid forskning” (s.71). Alla resultatartiklar var utformade för att lättillgängligt kunna utläsa att alla barn och föräldrar behandlades med respekt. I etiska överväganden är det viktigt att alla människor, enligt människovärdesprincipen (SOU, 1995:5), behandlades med lika värde oberoende av funktioner i samhället och personliga egenskaper (Kjellström, 2012).
Resultat
Leken som distraktionsmoment
I tre studier (Carroll, 2001; Hedén, Von Essen & Ljungman, 2008; Li, Lopez & Lee, 2006b) framkom resultat avseende leken som distraktionsmoment inom omvårdnad. Leken beskrevs av terapeuter som den lek vilket hjälper barnen att distraheras och distanseras från sina olika problematiska tillstånd (Carroll, 2001). Hedén et al. (2008) beskrev barnens reaktioner då de utsattes för olika distraktioner i samband med
omvårdnadsmoment som stressreducerande. Barnen som genomgick standardvård vid fri venväg samt fick blåsa såpbubblor tillsammans med föräldrarna och personalen visade signifikant lägre nivåer av uttalad rädsla och stress än de barnen som endast fick standardvård. Hedén et al. (2008) och Li et al. (2006b) belyste föräldrarnas deltagande och observationer som en emotionell tillfredsställelse och ett sätt att lugna föräldrarnas oro, vilket framkom av att föräldrarna kunde se en reducering av stress och rädsla hos barnen då de fick delta i dessa distraktionsmoment (Hedén et al., 2008; Li et al., 2006b).
Leken som information
I fem studier (Bratton, Ray, Edwards & Landreth, 2009; Francischinelli, Almeida & Fernandes, 2010; Mazurek Melnyk, Alpert-Gillis, Fischbeck Feinstein, Crean, Johnson, Fairbanks, … Corbo-Richert, 2004; Li, Lopez & Lee, 2006b; Li & Chung, 2009) framkom resultat avseende leken som information inom omvårdnad. Leken inom omvårdnaden verkar enligt Bratton et al. (2009) genom att möta barnen på deras nivå, för att på så vis förespråka barnens emotionella behov och hälsans betydelse i samband med lek. Lek som symboliserades genom olika leksaker och material gav möjligheter för barnen att fritt kommunicera, verbalt och icke verbalt (Bratton et al., 2009). Leken bjöd enligt Bratton et al. (2009) även in föräldrarna att delta, vilket ledde till att barnen och föräldrarna samtidigt fick information och det höjde föräldrarnas individuella betydelse i barnens situation. Francischinelli et al. (2010) belyste att samspel mellan barnen, föräldrarna och vårdpersonalen i leken resulterade i ett förbättrat samspel mellan dessa parter. Mazurek Melnyk et al. (2004) beskrev mödrarna som fått interventioner gällande förståelsen av barnens beteende under sjukhusvistelse. Mödrarna som gavs denna möjlighet hade förståelse om barnens beteende och icke-beteende under vistelse på sjukhus, vilket visade övergripande lägre nivåer av stress och negativa känslor till och med 12 månader efter barnens utskrivning (Mazurek Melnyk et al., 2004). Barnen stod i fokus inom leken då den gav barnen väsentlig information gällande sjukdom och omvårdnadsmoment som kunde röra individen (Bratton et al., 2009). Li et al. (2006b) och Li och Chung (2009) beskrev barnens beteende vid kirurgi, att de barnen som fått information genom lek inför kommande ingrepp påvisade lägre nivåer av negativa känslor samt mindre ångestsymtom pre- och postoperativt, än de barnen som inte fått möjlighet att genomgå lek i omvårdnaden (Li et al., 2006b; Li & Chung, 2009).
Leken som ångestreducering
I tio studier (Li, 2006; Li, Chung & Ho, 2011; Li & Chung, 2009; Li, Lopez & Lee, 2006a; Li, Lopez & Lee, 2006b; Li & Lopez, 2007; Mazurek Melnyk, Alpert-Gillis, Fischbeck Feinstein, Crean, Johnson, Fairbanks, … Corbo-Richert, 2004; Bratton, Ray, Edwars & Landreth, 2009; Hedén, Von Essen & Ljungman, 2008; Carroll, 2001) framkom resultat avseende leken som ångestreducering. Skalor som har använts för att mäta barnens emotionella nivåer och ångestnivåer var representerade i
Li et al., 2011; Li & Chung, 2009; Li & Lopez, 2007). Li (2006) belyste likheterna mellan Children´s Emotional Manifestation Scale (CEMS) och Chinese version of State Anxiety Scale for Children (CSAS-C) då båda skalorna påvisade att barnens emotionella- och ångestnivåer förändrades parallellt över tid. Lägre ångestnivåer påvisade då ett resultat av färre negativa känslor hos barnen. Ångest och depression var enligt Li et al. (2011) två begrepp som hos barnen uppvisades med likvärdiga symtom. I studien av Li et al. (2011) mättes barnens ångest- och depressionssymtom på liknande sätt vid samma tillfällen och resulterade i att barnen som hade fått leka visade lägre nivåer av ångest- och depressionssymtom. Skillnader påvisades i olika grupper beroende av insatser, leken var en av dessa (Li et al., 2011). Li och Chung (2009) och Li et al. (2006b) belyste att barnens reaktioner pre- och postoperativt påvisade en lägre nivå av ångest samt att barnen uppvisade mindre negativa känslor då de före kirurgiska ingrepp fått tillgång till lek i omvårdnaden.
Li et al. (2006a) och Li och Lopez (2007) beskrev att de barnen som har fått möjlighet att delta i lek under stora delar av sjukvårdstiden rapporterade signifikant lägre nivåer av ångest, än de barnen som inte fått tillgång till denna form av lek (Li et al., 2006a; Li & Lopez, 2007). Föräldrarna till barnen som fått möjlighet till lek påvisade även de lägre nivåer av ångest då föräldrarnas ångestnivåer var parallella med barnens
tillstånd av ångest (Li et al., 2006b). Mazurek Melnyk et al. (2004) belyste att föräldrar till barnen på sjukhus som fått information gällande barnens tillstånd
påvisade lägre nivåer av stress- och ångestrelaterade symtom. Föräldrarna kunde efter mottagen information få förståelse för barnens olika känslor och beteenden, vilket i sin tur resulterade i låga nivåer av stress och ångest hos föräldrarna. Enligt Li och Lopez (2007) och Bratton et al. (2009) rapporterades det att de föräldrar till barnen som genom leken hade höga nivåer av tillfredställelse då de kunde se att deras barn fått lugnande omhändertaganden. Enligt Hedén et al. (2008) påvisades ett lugn samt mindre rädsla och ångest hos barnen som under omvårdnadsmoment fått blåsa
såpbubblor eller hålla i en varm kudde. Carroll (2001) beskrev att barnens upplevelser av sina terapeuter var att de gav en lugnande effekt då de kunde hjälpa barnen att distansera sig från situationer som skapade obehag.
Leken som bearbetningsfas
I sex studier (Bratton, Ray, Edwards & Landreth, 2009; Francischinelli, Almeida & Fernandes, 2010; Carroll, 2001; Gariépy & Howe, 2003; Jäger, 2012; Board, 2005) framkom resultat avseende leken som bearbetningsfas. Barnens sätt att bearbeta känslor skilde sig från vuxna då barnen uppfattar sin omgivning på ett annat sätt. Bratton et al.(2009) belyste även leken i syfte att skapa en miljö som möjliggör för barnen att under omständigheter av fantasi och empati kunna känna positiva
upplevelser och få utlopp för sina känslomässiga uttryck. Francischinelli et al. (2010) beskrev svårigheter i att använda leken i praktiken då barnen ofta hade olika
aktiviteter eller undersökningar inbokade. Leken stördes då av olika avbrott och ledde till att barnen mister delar av sin bearbetningsprocess. Carroll (2001) beskrev val av
material och aktivitet som ett övergripande moment i lek. Barnen fick fritt välja som en del i lekens sätt att leka och bearbeta händelser. Leken uppmanade då till olika emotionella beteenden och att barnen kunde utforska sina känslor och minnen. Enligt Gariépy och Howe (2003) låter leken barnen bearbeta känslor av stress och
upprördhet genom aktivt deltagande som på egna initiativ främjade fantasi och
möjlighet till glädje. Barnen fick träna på att delta i olika sociala sammanhang så som grupplek ihop med andra sjuka barn. Forskarna menade att barnen som ingick i grupplek generellt sett hade en större förmåga att känna välbefinnande och glädje (Gariépy & Howe, 2003). Jäger (2012) beskrev barnens sätt att uttrycka tankar och åsikter genom leken. Barnen påvisade ett positivt sätt att bearbeta sina upplevelser då de kunde kommunicera genom lek och kroppsspråk, utan att känna ett muntligt tvång. Barnen förklarade sina känslor och tankar med hjälp av leken genom att visa och förstå tidigare upplevda händelser. Board (2005) menade att effekten av barnens bearbetning var kopplat till deras copingstrategier. Copingstrategier var det sätt som individer använde sig av för att bearbeta händelser i livet. Enligt Board (2005) var de vanligaste copingstrategierna hos de sjuka barnen vila, sova, samtala samt uttrycka sina känslor genom gråt. Gariépy och Howe (2003) menade att det fanns en koppling mellan barnens humör och lek, vilket gjorde att lek kunde klassas som en av barnens copingstrategier.
Diskussion
MetoddiskussionDatabaserna som användes till artikelsökningarna var Cinahl, PubMed och
PsycINFO. Cinahl och PubMed användes då de är inriktade på omvårdnadsrelaterade vetenskapliga artiklar (Forsberg & Wengström, 2013; Wallengren & Henricson, 2012). PsycINFO användes även då sökningar innefattade ordet lekterapi som valdes då det var kopplat till lekens betydelse i omvårdnad. Dessa databaser var relevanta då litteraturstudiens huvudämne var omvårdnad. För att få en överblick av ämnets bredd gjordes inledande sökningar då detta stärkte litteraturstudiens trovärdighet enligt Wallengren och Henricson (2012). Denna sökning påvisade att ämnet lek och
lekterapi var relevant men dock begränsat. Begreppet lek som enskilt sökord
omfattade ett stort antal träffar i de utvalda databaserna, vilket ledde till att artiklar som inte var relevanta till litteraturstudiens syfte påträffades. Sökorden valdes för vad som enligt litteraturstudiens syfte ansågs vara relevanta. De sökord som användes var
barn, sjuksköterska, sjuksköterskeupplevelser, lekterapi, sjukhus, omvårdnad, ångest, hopp, lek, terapi och förälder. Sökordens tolkning kunde ha inneburit att
översättningen till engelska inte blivit korrekt, detta kunde ses som en svaghet. Ett exempel kunde vara care* som på svenska betyder omvårdnad, vård och omsorg. Då strukturerade sökningar ville uppnås användes, enligt Wallengren och Henricson (2012) inklusionskriterier och exklusionskriterier för att studiens trovärdighet skulle stärkas samt svara till studiens syfte. Exklusionskriterierna motsade sig till viss del litteraturstudiens forskningsetiska överväganden då människovärdesprincipen (SOU,
1995:5) uttryckte allas lika värde oberoende av funktioner i samhället och personliga egenskaper (Kjellström, 2012). Ett aktivt val gjordes med dessa exklusionskriterier då litteraturstudiens fokus valdes att läggas på icke kognitivt nedsatta barn för att få en överblick över den allmänna leken. Litteraturstudiens exklusionskriterier var barn med psykiska funktionsnedsättningar, så som Aspergers syndrom, ADHD/ADD, Cerebral Pares (CP-skada) och Autism samt barn med Downs syndrom. Barnen med dessa funktionsnedsättningar kräver annan omvårdnad och andra omvårdnadsåtgärder i sin grundsituation. Metoden beskrev att artiklar med ekonomiska aspekter är
exkluderade. Exklusionen gjordes då artikelsökningar resulterade i artiklar med syfte att beskriva ekonomiska aspekter hos föräldrar till sjuka barn. Inklusionskriterierna i litteraturstudien var barn i åldrarna 2-16 år och deras föräldrar som har varit i kontakt med någon form av lek i samband med omvårdnad.
Konsten i databassökningar hade sin grund i hur gamla studier som ska ingå (Forsberg & Wengström, 2013). Artikelsökningarna begränsades genom att söka inom de
senaste femton åren. Inledande sökning gjordes inom de senaste tio åren och påvisade ett smalt resultat och därför valdes ett bredare årsspann. Detta breda årsspann på femton år resulterade i höga antal träffar per sökning vilket kan ses som en svaghet i litteraturstudien då endast ett fåtal resultatartiklar valdes ut. De resultatartiklar som användes i litteraturstudien var relevanta för syftet vilket vägde upp ojämn fördelning i sökningarna och resultatartiklarnas antal. Vidare begränsningar gjordes då artiklarna skulle vara skrivna på engelska och vara kopplade till olika former av lek. Kopplingen till leken gjordes för att återspegla fakta till litteraturstudiens syfte. Den engelska språkbegränsningen gjordes då de flesta artiklar idag har sin grund i att vara skrivna på engelska då detta ger större möjlighet internationellt till vidare forskning.
Artikelgranskning utfördes med hjälp av granskningsmall av kvalitativa- och
kvantitativa vetenskapliga artiklar enligt Forsberg och Wengström (2013). Mall som erhållits innehöll syftet med studien, metod, bortfall, slutsats kopplat till studiens resultat för att motsvara litteraturstudiens syfte och den vetenskapliga kvalitén. Den vetenskapliga kvalitén mättes på kvantitativa artiklar med hjälp av begreppen validitet och reliabilitet och kvalitativa artiklar mättes med begreppen trovärdighet, pålitlighet, bekräftelsebarhet och överförbarhet. Begreppen användes för att bedöma och stärka hela litteraturstudiens trovärdighet. Då data i artikelöversikterna motsvarade god vetenskaplig kvalitet ledde detta till att trovärdigheten i litteraturstudien stärktes. Samtliga artiklar granskades för att gemensamt nå konsensus. Denna konsensus nåddes då litteraturstudiens samtliga fjorton utvalda resultatartiklar lästes gemensamt och därefter gjordes en uppdelning för individuell läsning. Den individuella läsningen ledde till diskussion angående de relevanta delarna i resultatartiklarna som var kopplat till litteraturstudiens syfte. Enligt Wallengren och Henricson (2012) stärkte detta hela litteraturstudiens trovärdighet. Alla resultatartiklar påvisade efter granskning en stärkt validitet och reliabilitet samt trovärdighet, pålitlighet, bekräftelsebarhet och
framkom efter granskning var elva kvantitativa, två kvalitativa och en mixad. Då kvalitativa och mixade artiklar var svåra att finna kunde detta ha lett till att det påverkade resultatet i litteraturstudien. Forsberg och Wengström (2013) belyste dock att systematiska litteraturstudier bör inkludera olika typer av forskning, därför valdes det låga antalet kvalitativa och mixade studier att tas med i litteraturstudien. Samtliga resultatartiklar var skrivna på engelska och har översatts till svenska. Detta kunde ha medfört att missförstånd uppstått i översättningsfasen då engelskan jämfört med svenskan har annorlunda nyansering och betydelse av ord. Översättningen sågs som en analysfas i litteraturstudien då analys innebär att dela upp i mindre delar och undersöka det analyserade materialet i en helhet (Forsberg & Wengström, 2013). Artiklarna som användes i litteraturstudien kommer från olika delar av världen; Kina (6), Storbritannien/Kanada (3), USA (3), Brasilien (1) och Sverige (1). Artiklarnas geografiska bredd gav litteraturstudien ett brett perspektiv, en överförbarhet till svensk sjukvård kunde finnas då många olika aspekter och likheter gick att finna i resultaten oberoende av vilket land studien kommer ifrån.
Resultatdiskussion
Leken som distraktionsmoment
Leken enligt Glenn et al. (2012) var en förberedelse för att behärska sina känslor samt handskas med nya upplevelser och situationer som möjligt kunde uppkomma då barnen hamnade i en ny miljö. Carroll (2001) beskrev leken som det sätt för barnen att distraheras och distanseras från det som barnen själva upplevde som obehagligt. Maia, Ribiero och de Borba (2011) beskrev hur betydelsefull leken inom vården var för barnen då den kunde användas inom omvårdnad som distraktionsmoment, detta både pre- och postoperativt då barnen kunde uppleva dessa delar av sjukhusvistelsen som otrevligt. Hedén et al. (2008) kopplade ihop leken och omvårdnaden på ett sätt som gör att barnen med hjälp av leken under omvårdnadsmoment kunde känna distraktion. Detta resulterade i lägre nivåer av stress och rädsla hos barnen jämfört med de barnen som inte fick denna möjlighet. Att inom omvårdnad använda leken som distraktion var av stor vikt då detta ledde till positiva inverkningar hos barnen. Hedén et al. (2008) och Li et al. (2006b) belyste föräldrarnas observationer och delatagande i barnens omvårdnad då barnen blev distraherade genom lek. Föräldrarna påvisade lägre nivåer av stress och detta ledde till emotionell tillfredsställelse hos föräldrarna. Att inom omvårdnad lägga fokus på att göra något speciellt av den vårdande situationen kan kopplas till Katie Erikssons tankar om ansa, leka och lära (Wiklund Gustin & Lindwall, 2012). Barnen och föräldrarna ska därför ses som en helhet, det är av stor vikt att även se föräldrarna i barnens omvårdnad.
Leken som information
Bratton et al. (2009) beskrev leken som ett sätt att möta barnen på deras nivå och förespråka barnens behov och betydelse av hälsa. Den ostrukturerade leken enligt Edwinsson Månsson (2009) hade som fokus att barnen fick möjlighet att använda
lekmaterial och verkliga material för att bygga en förståelse över sjukhusvistelsens olika delar och göra sjukhusmiljön bekant för barnen. Bratton et al. (2009) menade att leken symboliseras genom olika material för att främja barnens sätt att kommunicera. Edwinsson Månsson (2009) belyste leken som användes inför specifika
undersökningar och behandlingar där barnen hade möjlighet att i detalj förstå vad som kommer att ske. Leken som användes på detta sätt beskrev Edwinsson Månsson (2009) som den strukturerade leken. När vårdpersonalen närmade sig barnen i olika omvårdnadssituationer var det av betydelse att barnen står i fokus enligt Bratton et al. (2009) samt att föräldrarna kände att de hade förståelse för barnens beteende
(Mazurek Melnyk et al., 2004). Francischinelli et al. (2010) fokuserade sin forskning på att förbättra samspelet mellan barn och vuxna, de vuxna var i detta fall föräldrar, sjuksköterskor och terapeuter. Forsner et al. (2005) menade att det var av stor vikt att föräldrarna till barnen kände sig sedda, hörda och omhändertagna av de
sjuksköterskor och terapeuter som vårdade barnen.
Majoriteten av de granskade artiklarna som litteraturstudien var uppbyggd av visade att det fanns likheter i resultaten vad det gäller informationen som gavs till barnen och deras föräldrar genom leken (Li et al., 2006a; Li et al., 2006b; Francischinelli et al., 2010; Li & Chung, 2009; Li & Lopez, 2007; Carroll, 2001; Hedén et al., 2008; Li, 2006; Mazurek Melnyk et al., 2004; Bratton et al., 2009). Likheterna gällande informationen som gavs var att barnen och deras föräldrar samt helheten i omvårdnaden för barnen stod i fokus. Fokus lades även på att barnen och deras föräldrar fick en möjlighet till delaktighet och att alla skulle känna sig sedda och hörda. Svensk sjuksköterskeförening (2010) belyste begreppet hopp kopplat till delaktighet för att hoppets mening skulle framhävas inför patienterna genom att främja hälsa och lindra lidande. Enligt Eriksson handlade omvårdnaden om att tillgodose patienternas alla behov (Wiklund Gustin & Lindwall, 2012). Detta hos barnen blev då genom att använda sig av leken som ett sätt att framföra informationen för att tillgodose barnens behov av leken som kommunikation. Det är av stor vikt att inom omvårdnad försäkra sig om att informationen som gavs blivit förstådd. Ett sätt att komma underfund med detta är att informationen har blivit korrekt uppfattad genom upprepning. Information har en stor betydelse för de effekter som leken skapar genom att sätta barnen och deras föräldrar i fokus, då detta är en bakomliggande faktor för distraktion, bearbetning och ångestreducering.
Leken som ångestreducering
Sjukhusmiljön var en sådan miljö där barnen kunde känna frånvaro av hopp inför en okänd situation och använde sig då av leken för att framhäva hoppets mening (Glenn et al., 2012).Barnen som låg på sjukhus hade enligt Forsner et al. (2005) rädslor som i sin tur ledde till sårbarhet och ångest, dessa rädslor var inte alltid uttalade hos barnen men kunde genom leken framhävas och på så sätt bearbetas. Ångest och depression kopplat till barnens rädslor var enligt Li et al. (2011) begrepp som uppvisades med likvärdiga symtom. Insatser i olika grupper påvisade olika skillnader, där leken var en
av insatserna. Leken och hoppet var parallella faktorer som bidrog till att barnen utvecklade copingstrategier vilket ledde till att ångestreducering blev möjlig (Glenn et al, 2012; Smith, 2014). Hedén et al. (2008) och Carroll (2001) påvisade båda att leken främjade lugn och minskade rädsla, stress och ångest hos barnen och deras föräldrar. Li et al. (2006b) påvisade att barnens och föräldrarnas ångestnivåer var parallella över tid, vilket ledde till att om barnen kände ett lugn kände även föräldrarna detta lugn. Det är därför viktigt att inom omvårdnad se familjen som en helhet och inte enbart de sjuka barnen då det går att påvisa föräldrarnas och barnens parallella känslotillstånd. Leken enligt Glenn et al. (2012) var ett sätt för barnen att känna hopp inför nya och ovana situationer. Det betonades även av Smith (2014) att hopp var en faktor som hjälper individen att finna förhoppning om en främjad livskvalitet. Edwinson Månsson (2009) belyste tyngden av tillit och trygghet för barnen i en ovan situation vilket ledde till att leken sågs som ett av barnens starkaste verktyg, en så kallad copingstrategi. Enligt Li, (2006), Li et al., (2006a), Li et al., (2006b), Li et al., (2011), Li och Chung, (2009) och Li och Lopez, (2007) användes två skalor för att mäta barnens emotionella nivåer och ångestnivåer, Children´s Emotional Manifestation Scale (CEMS) och Chinese version of State Anxiety Scale for Children (CSAS-C). Dessa skalor påvisade att känslonivåerna förändrades över tid. Då låga nivåer av ångest presenterades kopplades detta till färre negativa känslor hos barnen. Att
använda dessa skalor i omvårdnad påvisar barnens känslobeteende över tid, vilket kan betyda att en större förståelse över känslor kan finnas då barnen ofta inte kan uttrycka sig verbalt.
Leken som bearbetningsfas
Bratton et al. (2009), Francischinelli et al. (2010), Carroll (2001), Gariépy och Howe (2003), Jäger (2012) och Board (2005) beskrev leken som en bearbetningsfas där barnen kunde bearbeta sina känslor. Bratton et al. (2009) belyste lekens syfte i att skapa miljö som för barnen möjliggör omständigheter av att kunna känna positiva upplevelser och få utlopp för känslor. Carroll (2001) beskrev barnens upplevelser gällande leken inom omvårdnaden som positivt. Barnen kunde då känna förtroende inför sjuksköterskor och terapeuter samt skapa relationer som för barnen ledde till trygghet och öppenhet gällande sina egna individuella känslor. Att i omvårdnaden använda ömsesidig tillit och förståelse gör att omvårdnaden går att använda positivt för att främja bearbetning av känslor. Li och Lopez (2007) och Bratton, Ray, Edwards och Landreth (2009) beskrev att föräldrarna till de barnen som genomgått lek inom omvårdnad påvisade tillfredsställelse och lugn vilket kunde kopplas till barnens emotionella uttryck. Barnens emotionella tillstånd var föränderligt då leken enligt Paladino, Carvalho och Almeida (2014) stärkte den individuella upplevelsen av lek som hjälper barnen att finna känslomässig stabilitet.
Resultatet av flertalet granskade artiklar påvisade möjligheten att uttrycka sina värderingar och åsikter för barnen var en central faktor genom leken (Li et al., 2011; Li & Chung, 2009; Gariépy & Howe, 2003; Board, 2005; Carroll, 2001; Hedén et al.,
2008; Li, 2006; Bratton et al., 2009; Jäger, 2012). De upplevelser barnen delade med sig av genom leken var positiva erfarenheter som skänkte barnen ett lugn då fokus lades på barnens trygghet i situationen. Barnen kunde genom leken finna en stabil grund för sina egna känslor och uttryck vilket barnen kunde använda som
copingstrategier (Maia, Ribiero & de Borba, 2011). Fokus på barnens trygghet genom hela omvårdnaden kan resultera i att barnen och deras föräldrar får förståelse för lekens betydelse samt att barnen har en möjlighet till en betydande roll i sin egen vårdsituation.
Homburger Erikson och Piaget beskrev båda i sina teorier att leken var ett frirum som ledde till självvalt beteende utan tvång och omgivningens påtryckande effekter. Leken sågs även av dessa teoretiker som ett instrument för bearbetning av händelser, lösa verklighetens existerande konflikter och en möjlighet till känsla av sammanhang (Jensen, 2013; Jerlang, 2005; Tamm, 1996). Edwinsson Månsson (2009) belyste skillnaden mellan barnen och föräldrarna, då barnen till skillnad från deras föräldrar till viss del hade ett behov av att uttrycka sig praktiskt genom lek. Detta gick att koppla till Gariépy och Howe (2003) som menade att barnen bearbetade stress och upprördhet genom aktivt deltagande i lek och att gruppleken var en betydande faktor för välbefinnande. Edwinsson Månsson (2009) menade att den form av lek som avreaktionsleken var gjordes ihop med barnen utan planerade lekar och tema för att få möjlighet att genom fritt skapande uttrycka tankar och känslor. Barnen kunde genom lek och kroppsspråk förklara sina tankar och känslor utan muntligt tvång och på så sätt bearbeta tidigare upplevelser (Jäger, 2012). Att barnen får möjlighet att använda kroppsspråket är en betydande faktor för barnens omvårdnad då kroppsspråket är en viktig del i deras kommunikation.
Sju av resultatartiklarna belyste föräldrarnas deltagande som positivt för barnens personliga tillfredsställelse samt att de gav ett lugn i situationen (Bratton et al., 2009; Francischinelli et al., 2010; Li & Chung, 2009; Li & Lopez, 2007; Li et al., 2006b; Hedén et al., 2008; Mazurek Melnyk et al., 2004). Bratton et al. (2009) hävdade att föräldrarnas deltagande i leken var av betydelse vilket höjde föräldrarnas insikt i barnens omvårdnad. Enligt Forsner et al. (2005) var föräldrarnas delaktighet genom att utstråla lugn och trygghet ett sätt för barnen att kunna känna närhet vilket ledde till ett samspel mellan barnen och föräldrarna inom omvårdnaden. Att föräldrarnas deltagande i barnens omvårdnad är av stor betydelse för barnens välbefinnande visar sig genom att barnen lättare kan bearbeta sina känslor under sjukhusvistelsen.
Konklusion och Implikation
Det övergripande i resultatet är att leken ger barnen möjlighet att bättre förstå sin situation samt att göra barnen och deras föräldrar mer delaktiga i vården. Resultatet indikerar även att barnen som får möjlighet att delta i lek rapporterar lägre nivåer av ångest samt reducering av stress och rädsla. Genom att låta barnen verka i en miljö där olika material finns att tillgå ges barnen utrymme att bearbeta händelser, få utlopp
för känslomässiga uttryck, främja fantasi och ges möjlighet till glädje. Barnens sätt att leka är individuell och detta varierar även möjligheten att inta information. Därför har leken betydelse för delgivning av informationen som barnen får under
sjukhusvistelsen. Föräldrarna till barnen som är med i lek inom omvårdnad påvisar höga nivåer av förståelse och tillfredsställelse då de känner delaktighet i barnens vård. Resultatet visar även färre symtom av ångest hos både barnen och deras föräldrar relaterat till lek. Leken syftar till att möta barnen på en kommunikativ nivå samt att låta barnens emotionella behov förespråkas med hjälp av lek, då leken kan anses vara en av barnens starkaste copingstrategier.
Den forskning som påvisas i litteraturstudien relaterat till syftet är att belysa lekens psykologiska effekter i samband med omvårdnad för barn. Forskning kring ämnet lek inom omvårdnad är i stora drag fokuserat på barnens och deras föräldrars olika
symtom- och ångestnivåer genom kvantitativa studier vilket gör forskningen smal. Ett sätt att bredda denna forskning är genom mer kvalitativ forskning få fram barnens och föräldrarnas faktiska upplevelser av lek i omvårdnad, då det redan finns mycket kvantitativ forskning med statistik över reaktioner före, under och efter
omvårdnadsmoment. Barn är inte unga vuxna men vuxna är gamla barn, detta är något som sjuksköterskor kan ha i åtanke inom professionen då de kliniskt stöter på personer i olika åldrar och situationer. En utveckling av litteraturstudien hade kunnat vara ”lekens betydelse för äldre” då leken som distraktionsmoment, information, ångestreducering och bearbetning inte har några begränsningar i varken kön, ålder eller etnicitet. I sjuksköterskeprofessionen kan litteraturstudien kliniskt användas då sjuksköterskan har ett holistiskt synsätt. Genom att se hela människan kan leken ge den information som är väsentlig för patienterna, barn som vuxna. Denna form av information kan leda till minskad ångest och stress hos patienterna vilket i sin tur leder till större förståelse och följsamhet i vården.
Referenser
Barrera, M., Granek, L., Shaheed, J., Nicholas, D., Beaune, L., D’Agostino, N. M., Bouffet, E., & Antle, B. (2013). The Tenacity and Tenuousness of Hope, Parental Experiences of Hope When Their Child Has a Poor Cancer Prognosis.
Cancer Nursing, 36(5), 408-416. Doi:10.1097/NCC.0b013e318291ba7d
Bischofberger, E., Dahlquist, G., Edwinson Månsson, M., Tingberg, B. & Ygge, B-M. (2004). Barnet i vården. Stockholm: Liber.
Björk, M. (2009). Barn med tumörsjukdom. (Red.) Hallström, I. & Lindberg, T. (2009). Pediatrisk omvårdnad. (s.233-238) Stockholm: Liber AB.
*Board, R. (2005). School-Age Children´s Perceptions of Their PICU Hopspitalization. Pediatric Nursing, 31(3), 166-175.
*Bratton, S. C., Ray, D. C., Edwards, N. A., & Landreth, G. (2009). Child-Centered Play Therapy (CCPT): Theory, Research, and Practice. Person-Centered &
Experimental Psychotherapies, 8(4), 266-281.
Doi:10.1080/14779757.2009.9688493
Brodie, B. (1974). Views of healthy children toward illness. Americal Journal of
Public Health, 64(12), 1156-1159.
*Carroll, J. (2001). Play therapy: the children´s views. Child & Family Social Work,
7(3), 177-187.
Edwinson – Månsson, M. (2009). Barn på sjukhus; Förberedelser av barn och
föräldrar inför undersökning eller åtgärd. (Red.) Hallström, I. & Lindberg, T.
(2009). Pediatrisk omvårdnad. (s.107-110) Stockholm: Liber AB. Forsberg, C. & Wengström, Y. (2013). Att göra systematiska litteraturstudier:
värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. (3.uppl.). Stockholm: Natur & Kultur.
Forsner, M., Jansson, L., & Sørlie, V. (2005). The experience of being ill as narrated by hospitalized children aged 7-10 years with short-term illness. Journal of
Child Health Care, 9(2), 153-165. Doi:10.1177/1367493505051406
*Francischinelli, A. G. B., Almeida, F. A., & Fernandes, D. M. S. O. (2010). Routine use of therapeutic play in the care of hospitalizes children: nurses´perceptions*.
Acta Paulista de Enfermagem, 25(1), 18-23.
Doi:10.1590/S0103-21002012000100004
Friberg, F. (2012). Dags för uppsats – Vägledning för litteraturbaserade
*Gariépy, N., & Howe, N. (2003). The terapeutic power of play: examining the play of young children with leukaemia. Child: Care, Heath & Development, 29(6), 523-537.
Glenn, N. M., Knight, C. J., Holt, N. L., & Spence, J. C. (2012). Meanings of play among children. Faculty of Physical Education and Recreation, 20(2), 185-199. Doi:10.1177/0907568212454751
*Hedén, L., Von Essen, L., & Ljungman, G. (2008). Randomized interventions for needle procedures in children with cancer. European Journal of Cancer Care,
18, 358-363. Doi:10.1111/j.1365-2354.2008.00939.x
Hullman, S. E., Fedele, D. A., Molzon, E. S., Mayes, S., & Mullins, L. L. (2014). Posttraumaic Growth and Hope in Parents of Children with Cancer. Journal of
Psycosocial Oncology, 32(6), 696-707. Doi:10.1080/07347332.2014.955241
Jensen, M. (2013). Lekteorier. Lund: Studentlitteratur.
Jerlang, E. (2005). Erik Homburger Eriksons psykoanalytiska teori. (Red.) Egeberg, S., Halse, J., Jerlang, E., Jonassen, A. J., Ringsted, S., & Wedl-Brandt, B. (2005). Utvecklingspsykologiska teorier. (s.66-104) Stockholm: Liber AB. *Jäger, J. (2012). Facilitating children´s views of therapy: An analysis of the use of
play-based techniques to evaluate clinical practise. Clinical Child Psychology
and Psychiatry, 18(3), 411-428. Doi:10.1177/1359104512455816
Kjellström, S. (2012). Forskninsetik. (Red.) Henricson, M. (2012). Vetenskaplig teori
och metod, från idé till examination inom omvårdnad. (s. 69-92) Lund:
Studentlitteratur AB.
*Li, H. C. W. (2006). Evaluating the effectiveness of preoperative interventions: the appropriateness of using the children´s emotional manifestation scale. Journal
of Clinical Nursing, 16, 1919-1926. Doi:10.1111/j.1365-2702.2006.01784.x
*Li, H. C. W., & Chung, O. (2009). Enhancing the efficacy of psychoeducational interventions for paediatric patients in a randomised controlled trial: methodological considerations. Journal of Clinical Nursing, 18(21), 3013-3021. Doi:10.1111/j.1365-2702.2009.02913.x
*Li, H. C. W., Chung, J. O., & Ho, E. K. (2011). The effectiveness of therapeutic play, using virtual reality computer games, in promoting the psychological well-being of children hospitalised with cancer. Journal of Clinical Nursing,
*Li, H. C. W., & Lopez, V. (2007). Effectiveness and appropriateness of therapeutic play intervention in preparing children for surgery: a randomized controlled trail study. Journal For Specialists In Pediatric Nursing, 13(2), 63-73.
*Li, H. C. W., Lopez, V., & Lee, T. L. I. (2006a). Effects of Preoperative Therapeutic Play on Outcomes of School-Age Children Undergoing Day Surgery. Research
in Nursing & Health, 30, 320-332. Doi:10.1002/nur.20191
*Li, H. C. W., Lopez, V., Lee, T. (2006b). Psychoeducational preparation of children for surgery: the importance of parental involvement. Patient Education &
Counseling, 65(1), 34-41. Doi:10.1016/j.pec.2006.04.009
Lindgren, A-L. & Halldén, G. (2001). Individuella rättigheter; autonomi och
beroende. Olika synsätt på barn i relation till FN:s barnkonvention. Utbildning
& Demokrati, 10(2), 65-79.
Maia, E.B.S., Ribiero, C.A. & de Borba, R.I.H. (2011). Understanding nurses awareness as to the use of therapeutic play in child care. Revista da Escolada
Enfermagem da USP, 45(4), 837-844.
*Mazurek Melnyk, B., Alpert-Gillis, L., Fischbeck Feinstein, N., Crean, H. F., Johnson, J., Fairbanks, E., Small, L., Rubenstein, J., Slota, M., & Corbo-Richert, B. (2004). Creating Opportunities for Parent Empowerment: Program Effects on the Mental Health/Coping Outcomes of Critically Ill Young Children and Their Mothers. American Academy of Pediatrics, 113(6), 597-607.
Paladino, C.M., Carvalho, R., & Almeida, F.A. (2014). Therapeutic play in preparing for surgery: behavior of preschool children during the perioperative period.
Revista da Escolada Enfermagem da USP, 48(3), 423-429.
doi:10.1590/S0080-623420140000300006
Rydén, O. & Stenström, U. (2008). Hälsopsykologi; Psykologiska aspekter på hälsa
och sjukdom. Vällingby: Bonniers.
Skolverket. (2010). Läroplan för förskola Lpfö 98; Reviderad 2010. Stockholm: Skolverket.
Smith, H. (2014). Giving hope to families in palliative care and implications for practice. Nursing children and young people, 26(5), 21-25.
Svensk sjuksköterskeförening. (2010). Värdegrund för omvårdnad. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening.
Tingberg, B. (2004). Barn på sjukhus. (Red.) Bischofberger, E., Dahlquist, G., Edwinson Månsson, M., Tingberg, B. & Ygge, B-M. (2004). Barnet i vården.
(s.33-55) Stockholm: Liber.
UNICEF Sverige (2009). Barnkonventionen: FN:s konvention om barnets rättigheter. Stockholm: UNICEF Sverige.
Wallengren, C., & Henricson, M. (2012). Vetenskaplig kvalitetssäkring av
litteraturbaserat examenarbete. (Red.) Henricson, M. (2012). Vetenskaplig teori och metod, från idé till examination inom omvårdnad. (s. 481-498) Lund:
Studentlitteratur AB.
Wiklund Gustin, L., & Lindwall, L. (2012). Omvårdnadsteorier i klinisk praxis. Stockholm: Natur & Kultur.
Ygge, B-M. (2009). Barn på sjukhus; Att vårdas på sjukhus. (Red.) Hallström, I. & Lindberg, T. (2009). Pediatrisk omvårdnad. (s.101-105) Stockholm: Liber AB.
BILAGA A
Tabell 1: Sökordsöversikt
Sökord Cinahl PubMed PsycINFO
Barn Child* [Fritext] Child* [Fritext] Child* [Fritext]
Sjuksköterska Nurse* [Fritext] Nurse* [Fritext] Nurse* [Fritext]
Sjuksköterskeupplevelser Nurse experience [Fritext]
Lekterapi Therapeutic play [Fritext] Therapeutic play [Fritext] Therapeutic play [Fritext] Sjukhus Hospital* [Fritext] Hospital* [Fritext] Hospital* [Fritext]
Omvårdnad Care* [Fritext]
Ångest Anxiety* [Fritext] Anxiety* [Fritext] Anxiety* [Fritext]
Hopp Hope* [Fritext]
Lek Play [Fritext]
Terapi Therapy [Fritext]
BILAGA B
Tabell 2: Sökhistorik
Datum Databas Sökord/Limits/
Boolska operatorer Antal träffar Lästa abstrakt Granskade artiklar Resultat artiklar 150224 Cinahl
(”child*”) AND ( (therapeutic play AND hospital*) ) [Fritext]
Limiters – Published Date: 20000101–20151231; English Language; Research Article
13 11 8 4
150224 Cinahl
(”therapeutic play*”) AND ( (anxiety* AND child*) ) [Fritext] Limiters – Published Date: 20000101–20151231; English Language; Research Article
13 5 4 4
150224 Cinahl
(”therapeutic play*”) [Fritext] Limiters – Published Date: 20000101–20151231; English Language; Research Article
66 4 4 1
150224 PubMed
(”child*”) AND ( (nurse* AND therapeutic play AND hospital*) ) [Fritext] Limiters - (”2000/01/01”[PDat] : ”2015/12/31”[PDat] ) AND English[lang]) 54 2 1 0 150224 PubMed
(”child*) AND ( (therapeutic play AND care*) ) [Fritext]
Limiters - (”2000/01/01”[PDat] : ”2015/12/31”[PDat] ) AND English[lang])
487 8 3 0
150225 PubMed
(”therapeutic play*”) AND ( (anxiety* AND child*) ) [Fritext] Limiters - (”2000/01/01”[PDat] : ”2015/12/31”[PDat] ) AND English[lang])
21 3 3 2
150225 PubMed
(”nurse experience”) AND ( (child play therapy) ) [Fritext]
Limiters - (”2000/01/01”[PDat] : ”2015/12/31”[PDat] ) AND English[lang]) AND Clinacal Trial AND Humans
BILAGA B
150225 PubMed
(”child*”) AND ( (parent* AND play therapy AND care*) ) [Fritext] Limiters - (”2000/01/01”[PDat] : ”2015/12/31”[PDat] ) AND English[lang]) 270 14 4 1 150309 PsycINFO
(”child*”) AND ( (therapeutic play) ) [Fritext]
Limiters - Published date: 20000101–20151231; English Language; Peer reviwed.
642 37 7 1
150309 PsycINFO
(”child*”) AND ( (therapeutic play AND hospital*) ) [Fritext]
Limiters - Published date: 20000101–20151231; English Language; Peer reviwed.
113 10 3 1
150310 PsycINFO
(”child*”) AND ( (therapeutic play AND nurse*) ) [Fritext]
Limiters - Published date: 20000101–20151231; English Language; Peer reviwed.
18 3 1 0
150310 PsycINFO
(”child*”) AND ( (therapeutic play AND parent*) ) [Fritext]
Limiters - Published date: 20000101–20151231; English Language; Peer reviwed.
140 11 1 0
150310 PsycINFO
(”child*”) AND ( (therapeutic play AND anxiety*) ) [Fritext]
Limiters - Published date: 20000101–20151231; English Language; Peer reviwed.
BILAGA C
Tabell 3: Artikelöversikt Artikel 1
Referens Board, R. (2005). School-Age Children´s Perceptions of Their PICU Hopspitalization. Pediatric
Nursing, 31(3), 166-175. Land
Databas
USA Cinahl
Syfte Syftet var att utforska effekterna av Pediatric Intensive Care Unit (PICU) sjukhusvård på kritiskt
sjuka barn i skolåldern.
Metod:
Design
Mixad metod.
Tvärsnittsstudie med kvalitativa inslag i form av intervjuer.
Urval Ett bekvämligheturval gjordes utav de barn som var inlagda på intensivvårdsenheten, 21 lämpliga barn i åldern 7-12 år som aldrig tidigare varit på sjukhus valdes ut.
Datainsamling Individuell strukturerad intervju där barn fick svara på öppna frågor gällande deras PICU erfarenhet, frekvens och effektivitet för copingstrategier mättes och ritningar användes för att utvärdera ångest. All data bandinspelades. Övrig fakta som insamlades var även demografisk data, samt data från barnens individuella medicinska dokument.
Dataanalys Data som insamlades via bandinspelade intervjuer transkriberades och analyserades. Bortfall Ej redovisat.
Slutsats 50 % av de barn som ingick i studien hade en genomsnittlig nivå av ångest och 25 % av det
ursprungliga deltagandet påvisade låga nivåer av ångest. De copingstrategier som framkom ur studiens resultat var i 100 % vila eller sova. Lek var även en copingstrategi som många barn föredrog men som ofta inte var kopplat till lekterapi eller personal.
Vetenskaplig kvalitet
Validitet: Mätinstrumentet i form av intervjufrågor är noggrant beskrivet. Syftet har blivit
besvarat med hjälp av metoden. Urval, datainsamling och dataanalys är detaljerat beskrivet. Resultatet är av klinisk relevans och det diskuteras även om den vetenskapliga evidensen i studien.
Reliabilitet: Forskarnas förförståelse är väl beskriven samt att de mätinstrument som används är
BILAGA C
Artikel 2
Referens Bratton, S. C., Ray, D. C., Edwards, N. A., & Landreth, G. (2009). Child-Centered Play Therapy
(CCPT): Theory, Research, and Practice. Person-Centered & Experimental Psychotherapies, 8(4), 266-281. Doi:10.1080/14779757.2009.9688493
Land Databas
USA PsycINFO
Syfte Syftet med artikeln är att ge en översikt av teori och praktik av barncentrerad lekterapi (CCPT),
inklusive forskning till stöd för dess effektivitet.
Metod:
Design
Kvantitativ metod. Kvantitativ metaanalys.
Urval Två grupper: Första gruppen ingick olika humanistiska studier (n=73). I den andra gruppen ingick olika icke humanistiska studier (n=12).
Datainsamling Datainsamlingen bestod av tidigare studier ur humanistiska respektive icke humanistiska perspektiv.
Dataanalys Data analyserades som en metaanalys, med syfte att dra slutsatser om den samlade vetenskapliga litteraturens gemensamma slutsats.
Bortfall Ej redovisat.
Slutsats Barncentrerad lekterapi har många användningsområden och är en stark bas för att användas för
och tillsammans med barn med olika problem. Lekterapi har visats väldigt effektiv kopplat till barns mentala hälsa och lika effektiv när den utförs under överseende av en psykolog med lekterapiutbildning.
Vetenskaplig kvalitet
Validitet: Syftet har blivit besvarat med hjälp av metoden. Resultatet är av klinisk relevans. Reliabilitet: Reliabiliteten stärks då studien kan genomföras i liknande sammanhang.
