Nyanlända ungdomar inom elevhälsans medicinska insats : En intervjustudie om skolsköterskors upplevelser

(1)

Nyanlända ungdomar inom

elevhälsans medicinska insats

En intervjustudie om skolsköterskors upplevelser

HUVUDOMRÅDE: Omvårdnad, examensarbete för magister FÖRFATTARE: Jonna Mathiasson & Maria Johansson JÖNKÖPING 2020-10

(2)

Immigrant youth in the

school health service

An interview study about school nurses' experiences

MAIN AREA: Nursing Science, Thesis, One year Master AUTHOR: Jonna Mathiasson & Maria Johansson JÖNKÖPING 2020-10

(3)

Sammanfattning

Bakgrund: Under 2000-talet har invandringen till Sverige ökat markant och många av dessa nyanlända är ungdomar med olika kulturella bakgrunder. Skolsköterskor möter denna heterogena grupp inom elevhälsans medicinska insats (EMI) och mötena förutsätter att skolsköterskor innehar god kompetens inom transkulturell omvårdnad samt kunskap om vanliga hälsoproblem.

Syfte: Beskriva skolsköterskors upplevelser av att arbeta med nyanlända ungdomar inom EMI. Metod: Kvalitativ metod och induktiv ansats användes vid studiens genomförande. Semistrukturerade intervjuer med tio skolsköterskor i mellersta Sverige utgjorde datainsamlingen. Dataanalysen genomfördes med kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman.

Resultat: Tre kategorier framkom i studieresultatet: Möjligheter med hälsobesöken, Kulturella

utmaningar samt Organisatoriska förutsättningar. Skolsköterskor erfor att hälsobesöken med

nyanlända ungdomar utgjorde en viktig del i arbetet då de lade grund för goda relationer och förtroende. Kulturella utmaningar och möjligheter lyftes, vilket både medförde känslor av otillräcklighet men även motivation. Ett behov av ökad kulturell kompetens sågs föreligga. Samverkan inom och utanför skolverksamheten beskrevs påverka skolsköterskors förutsättningar för arbetet med nyanlända ungdomar.

Slutsats: Det finns ett behov av att utveckla skolsköterskors kulturella kompetens, varför förbättringsarbeten är motiverade att initieras inom detta område. En god teamsamverkan, både inom och utanför skolverksamheten, skapar goda förutsättningar i arbetet med nyanlända ungdomar. Nyckelord: Kulturell kompetens. Kvalitativ innehållsanalys. Nyanlända ungdomar. Transkulturell omvårdnad.

(4)

Summary

Background: During the 21st century, immigration to Sweden has increased and many of these immigrants are youth with different cultural backgrounds. School nurses meet this heterogeneous group within the school health service (EMI) and the meetings presuppose that school nurses possess competence in transcultural nursing and have knowledge aboutcommon health problems.

Purpose: To describe school nurses' experiences of working with immigrant youth within EMI. Method: Qualitative method and inductive approach were used. Semi-structured interviews with ten school nurses in central Sweden constituted the data collection. Graneheim and Lundman’s qualitative content analysis was used in the data analysis.

Results: Three categories emerged in the study results: Opportunities with health visits, Cultural

challenges and Organizational conditions. School nurses experienced that the health visits laid the

foundation for good relationships and trust. Cultural challenges and opportunities were highlighted, which led to feelings of inadequacy but also motivation. School nurses needed increased cultural competence. Collaboration within and outside the school environment affected the school nurses' working conditions.

Conclusion: There’s a need to develop school nurses' cultural competence, which is why quality improvement work is motivated to be initiated. Good team collaboration is essential for the school nurses' work with immigrant youth.

Keywords: Cultural Competence. Immigrant youth. Transcultural Nursing. Qualitative Content Analysis.

(5)

Innehållsförteckning

Inledning ... 1

Bakgrund... 1

Migration ... 1

Globalt och nationellt perspektiv ... 1

Nyanlända ungdomar ... 2

Nyanlända ungdomars hälsa ... 2

Elevhälsans medicinska insats... 3

Skolsköterskors omvårdnadsarbete ... 3 Transkulturell omvårdnad... 4 Problemformulering ... 5 Syfte ... 5

Metod ... 5

Design ... 5 Urval ... 6 Datainsamling ... 6 Dataanalys ... 7

Etiska överväganden ... 8

Forskningsetiska överväganden ... 8

Resultat ... 8

Möjligheter med hälsobesöken ... 9

Det viktiga mötet ... 9

Medvetet förhållningssätt ... 9

Kulturella utmaningar ... 10

Anpassat arbetssätt ... 10

Kulturell kompetens ... 11

Organisatoriska förutsättningar ... 11

Teamsamverkan inom skolverksamheten... 12

Samverkan utanför skolverksamheten ... 12

Diskussion ... 13

Metoddiskussion ... 13 Resultatdiskussion ... 15

Slutsats ... 18

Kliniska implikationer ... 18

Referenser ... 19

Bilaga 1 – Förfrågan om studiedeltagande i magisteruppsats

Bilaga 2 – Studiedeltagande i magisteruppsats

Bilaga 3 – Semistrukturerad intervjuguide

(6)

1

Inledning

Skolsköterskor möter i det dagliga arbetet nyanlända ungdomar som kommit till Sverige från andra länder och med andra kulturer. Vanligt förekommande hälsoproblem hos nyanlända ungdomar är psy-kisk ohälsa och bristande vaccinationsskydd (Kadir et al., 2019; Johnson et al., 2016). Skolsköterskor har uttryckt att de inte har tillräckliga kunskaper om olika kulturer vilket försvårar mötet med nyan-lända ungdomar (Markey et al., 2019). Det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet med nyanlända ungdomar medför både utmaningar och möjligheter (Musliu et al., 2019; Garakasha, 2014). Av världens befolkning befinner sig idag cirka en procent människor på flykt. Nästan hälften av dessa är barn och ungdomar under 18 år (UNHCR, 2020). Skolsköterskor har en unik möjlighet att intera-gera med, påverka och lära sig av de nyanlända ungdomarna. En bred kunskapsbas och goda färdig-heter att möta nyanlända ungdomar krävs av skolsköterskor för att tillgodose god hälsa och således goda förutsättningar till integrering i Sverige (Musliu et al., 2019).I den här studien vill vi som bli-vande distriktssköterskor lära oss mer om och fördjupa oss i hur skolsköterskor upplever arbetet med nyanlända ungdomar inom elevhälsans medicinska insats (EMI).

Bakgrund

Migration

Globalt och nationellt perspektiv

Migration är ett globalt fenomen då människor i alla tider har flyttat på sig och sökt nya platser. Män-niskors främsta orsak till migration är önskan om att skapa sig ett bättre liv någon annanstans, vilket gäller både för de som frivilligt flyttar och för de som tvingas fly. Den största andelen migranter tillhör gruppen som tillfälligt eller permanent frivilligt flyttar på grund av ökade möjligheter i ett annat land (Segal, 2019). Flyktingstatus ges åt de människor runt i världen som tvingas lämna sina hem, sin fasta punkt och i många fall sina familjer på grund av krig, svält, naturkatastrofer, förtryck och förföljelse. År 2019 flydde närmare 80 miljoner människor sina hem och siffran har ökat under de senaste åren (UNHCR, 2020). De allra flesta flyktingar flyttar inom det egna landet eller till något grannland i hopp om att det ska vara en tillfällig lösning. De hamnar då ofta i flyktingläger. Situationen i många flykting-läger är svåra med undermåligt boenden och dåliga sanitära förhållande, vilket leder till en ökad risk för överförbara sjukdomar, malnutrition, psykisk ohälsa och självmord. Människor i flyktingläger lö-per också en ökad risk för våldshandlingar, utsatthet, barnarbete och människohandel (Johnson et al., 2016).

Idag är 34 miljoner barn och ungdomar mellan 0–18 år på flykt (UNICEF, 2020). Närmare 200 länder har antagit barnkonventionen, en rättsligt bindande förpliktelse att följa de bestämmelser som utfor-mats med syfte att skydda barns mänskliga rättigheter. I barnkonventionen beskrivs bland annat att konventionsstaterna är skyldiga att ge lämpligt skydd och humanitärt bistånd till de barn som söker flyktingstatus i landet, oberoende av om barnet anländer ensamt eller med annan person (UNICEF, u.å; SFS 2018:1197).

Under 2000-talet har invandringen till Sverige ökat markant och år 2016 skedde den högsta totala in-vandringen med över 163 000 nyanlända. Inin-vandringen har därefter successivt minskat och år 2019 invandrade 116 000 personer till Sverige (SCB, 2020). Totalt sökte drygt 6 000 barn och ungdomar mellan 0–18 år asyl i Sverige under år 2019. Av dessa var 900 ensamkommande, vilket innebär att de anlände utan vårdnadshavare. En kraftig ökning sågs under åren 2014 och 2015 med sammanlagt 93 000 asylsökande barn. Majoriteten kom från Syrien, Afghanistan, Somalia och Irak (SCB, 2020).

(7)

2

Nyanlända ungdomar

I Sverige är en nyanländ någon som är mottagen i en kommun och blivit accepterad uppehållstillstånd för bosättning, enligt Migrationsverket (2020). Ungdomar är de personer som är mellan 13 och 25 år gamla (Ungdomsstyrelsen, 2010). Ungdomar som är bosatta i Sverige, även de nyanlända, har samma rätt att utvecklas och gå i skola(SFS 2018:1197). I en ändring i Skollagen (SFS 2015:246) definieras en nyanländ elev som en person som har varit bosatt utomlands, nu är bosatt i Sverige och har påbörjat sin utbildning senare än höstterminens start det kalenderår då han eller hon fyllt sju år. En elev anses inte längre vara nyanländ efter fyra års skolgång i Sverige (SFS 2015:246). I den här studien definieras ungdomar som de som går på högstadie- och gymnasieskolor. Således kommer nyanlända elever vi-dare att definieras som nyanlända ungdomar.

De nyanlända ungdomarna är en heterogen grupp som befinner sig i Sverige på olika villkor och under olika förutsättningar. De kan bland annat vara asylsökande, anhöriginvandrare, barn till papperslösa vårdnadshavare eller arbetsinvandrare. De har olika etniska och kulturella ursprung, talar olika språk och inom språken varierande dialekter. Nyanlända ungdomarnas utbildningsbakgrunder skiljer sig även åt då vissa har goda förkunskaper från sitt hemland medan andra inte haft möjlighet till skolgång över huvud taget. Det innebär att barnen har skilda förutsättningar och behov gällande sin utbildning (Garakasha, 2014). En inledande rutinmässig bedömning genomförs gällande förkunskaper när en ny-anländ ungdom har påbörjat sin utbildning på en skolenhet, vilken lägger grunden för planeringen av den fortsatta utbildningen. I de fall då det bedöms sakna grundläggande kunskapsnivå som krävs för att tillgodogöra sig skolans undervisning så har rektorn rätt att besluta om så kallad förberedelseklass. Undervisningen i förberedelseklassen sker delvis och är integrerad med nyanlända ungdomars under-visning i sin ordinarie årskurs. Hen ska sedan, inom max två år, vara helt integrerad i sin ordinarie årskurs (SFS 2015:246).

Nyanlända ungdomars hälsa

För att människor ska ha möjlighet att klara av att genomföra utbildningar och delta i samhället i stort krävs tillfredsställande hälsa, vilken bland annat påverkas av livsvillkor, levnadsförhållanden och lev-nadsvanor. Ju högre inkomst- och utbildningsnivå människor har desto bättre hälsa och högre medel-livslängd (Zdravkovic et al., 2016).

Hälsosituationen hos nyanlända ungdomar påverkas av flera faktorer såsom hur levnadssituationen i hemlandet sett ut, vad de upplevt när de varit på flykt samt hur processen för mottagandet i Sverige sett ut. Nyanlända ungdomar upplever integreringen i det nya landet som utmanande då kulturella och sociala normer skiljer från hemlandet. Dessutom förekommer kommunikationssvårigheter i form av språkförbistringar samt okunskap om samhällssystemet (Johnson et al., 2016). Processen att anpassa sig till en kultur som skiljer sig från ursprungskulturen innebär ofta en stress- och riskfaktor. Denna anpassning kan påverka nyanlända ungdomars hälsa och beteende då exempelvis vårdnadshavare uppvisar rädsla för att förlora ursprungliga traditioner och seder. Svårigheter att integrera i samhället kan uppstå om stora kulturbarriärer föreligger (Garakasha, 2014).

Den psykiska hälsan påverkas av bland annat genomgångna trauman, avsaknad av familj, utanförskap, osäker boendesituation, trångboddhet, kränkande behandling samt längden på etableringsprocessen, då en stark oro för framtiden föreligger (Kadir et al., 2019). Upplevelser av ständig oro för familjemed-lemmar och att bli utvisad från landet har även uppmärksammats och oron kan generera fysiska sym-tom såsom magont och sömnsvårigheter (Barnombudsmannen, 2017). Det har konstaterats avvikande nutritionsstatus i form av undernäring eller metabol överbelastning efter långvarig undernäring samt järn-, D-, A- och B12-brist. Bristande mun- och tandhälsa noterades och förekomst av karies kunde ses skilja kraftigt mellan kontinenterna de nyanlända ungdomarna flytt från. Av de nyanlända ungdomar från Asien sågs kariesförekomst hos cirka 45 % jämfört med de från Afrika där kariesförekomsten var drygt tio % (Johnson et al., 2016).

Nyanlända barn och ungdomar i åldrarna 0–18 år har lågt vaccinatiationsskydd jämfört med den all-männa befolkningen. Bristande förtroende för hälso- och sjukvårdspersonalen samt språkförbistringar är några av anledningarna till varför fullständigt vaccinationsskydd inte heller uppnås i landet barnen anländer till. Det anses även föreligga svårigheter för hälso- och sjukvårdspersonal att konstatera ett nyanlänt barns vaccinationsstatus då pappersverifierad sådan från hemlandet inte är vanligt

(8)

3

förekommande. Det allmänna vaccinationsprogrammet för barn initieras då samtycke inhämtas från vårdnadshavare (Perry et al., 2019). Det allmänna vaccinationsprogrammet för barn ger vägledning och stöd för sjukvårdspersonal inom elevhälsans medicinska insats, barnhälsovård och primärvård att genomföra vaccinationer mot elva sjukdomar enligt ett vaccinationsschema (HSLF-FS 2020:25). Majoriteten av nyanlända ungdomar i Sverige från Afghanistan, Syrien och Irak uppger att de mår bra och trivs, men att skolarbetet och språket är svårt. Förekomst av mobbning har även uppmärksam-mats och 15 % av de nyanlända ungdomarna uppger att de blivit retade eller mobbade av andra elever och var femte nyanländ ungdom har känt sig illa behandlad på grund av sin bakgrund (Tinghög et al., 2016). I skolor med låg andel nyanlända ungdomar förekommer mer mobbning än i skolor med hög andel. Särskilt utsatta är pojkar som är födda i Afrika eller Asien (Hjern et al., 2013). Elevhälsans me-dicinska insats (EMI) har ett stort ansvar att uppmärksamma nyanlända ungdomar i skolverksam-heten och tillgodose behov rörande hälsan som identifieras (SFS 2010:800).

Elevhälsans medicinska insats

Alla barn och ungdomar från förskoleklass till och med gymnasiet har rätt till elevhälsovård. Elevhäl-san ska tillmötesgå elevernas medicinska, psykologiska, psykosociala och specialpedagogiska behov och byggas av ett multiprofessionellt team bestående av skolsköterska, skolläkare, kurator, psykolog och specialpedagog. Skolläkare och skolsköterskor utgör det som kallas EMI. Arbetet inom EMI ska fokusera på förebyggande och hälsofrämjande insatser för att ge varje elev möjlighet till utveckling och stöd (SFS 2010:800). Elevhälsovård ska liksom övrig hälso- och sjukvård vara säker och bedrivas med god kvalitet. Det ska även finnas resurser i form av lokaler, utrustning och personal för elevhälsovård på varje skolverksamhet (HSL 2017:30).

Behovet av EMI har ökat då stor andel av nyanlända ungdomar har erfarenheter som påverkar den psykiska hälsan, vilket leder till förhöjd risk att leva i utsatthet. Trots detta har brister inom EMI upp-märksammats då det hälsofrämjande, förebyggande och åtgärdande arbetet sker i begränsad utsträck-ning och inte alltid i samverkan med skolans övriga personal. Det är viktigt att EMI inkluderas i reste-rande skolverksamhet då nyanlända ungdomars skolprestationer och psykiska hälsa har tydliga sam-band (Musliu et al., 2019).

Skolsköterskors omvårdnadsarbete

I arbetet med förebyggande och hälsofrämjande insatser har skolsköterskor en central roll. Skolskö-terskor ska arbeta aktivt med att främja alla elevers hälsa ur både fysisk, psykisk och social aspekt. Specifik kunskap och kompetens inom omvårdnad ger skolsköterskor förmågan att självständigt upp-märksamma, bedöma och genomföra insatser (SFS 2010:800). Denna kompetens belyses och beskrivs i “Kompetensbeskrivning för skolsköterska inom elevhälsans medicinska insats, EMI”, vilket utgör ett stöd för arbetet (Riksföreningen för skolsköterskor & Svensk sjuksköterskeförening, 2016). De sex kärnkompetenser inom specialistsjuksköterskans område grundas i personcentrerad vård,

teamsam-verkan, evidensbaserad vård, förbättringsarbete, säker vård och informatik (Cronenwett et al.,

2007).

Två huvuduppgifter finns inom skolsköterskors uppdrag vilka är att genomföra hälsoundersökningar samt vaccinationer (HSLF-FS 2020:25). Behörighet att ordinera läkemedel för vaccinationer regleras i Socialstyrelsens föreskrifter om behörighet för sjuksköterskor att förskriva och ordinera läkemedel (HSLF-FS 2018:43). Det är specialistsjuksköterskor med inriktning mot distriktssköterska eller hälso- och sjukvård för barn och ungdomar som är behöriga att ordinera de vaccin som ingår i det allmänna vaccinationsprogrammet för barn (HSLF-FS 2018:43). I skolsköterskors uppdrag ingår att bevaka ele-vernas vaccinationstäckning och erbjuda kompletterande vaccinationer då behov finns (HSLF-FS 2020:25).

Deltagande i hälsoundersökningar inom EMI är frivilligt men ska erbjudas alla elever (SOSFS 2011:11). Minst tre hälsobesök jämnt fördelade under grundskoletiden ska erbjudas, samt ett hälsobesök under gymnasietiden (SFS 2010:800).Eleverna får vid hälsobesöket möjlighet att prata om sin hälsa med skolsköterskan, det vill säga ha ett hälsosamtal (Socialstyrelsen, 2016). Hälsobesöket ska innefatta kartläggning av elevernas bakgrund, fysiska och psykiska status samt vaccinationshistorik

(9)

4

(Socialstyrelsen, 2019). Kontroller av tillväxt, inlärning och utveckling samt identifiering av riskfak-torer och tecken på ohälsa är centrala i besöken (Socialstyrelsen, 2016). Utöver dessa allmänna hälso-besök ska kontroll av syn och hörsel erbjudas alla elever (SFS 2010:800).

Hälsobesök skapar möjlighet att tidigt identifiera nyanlända ungdomars behov och göra insatser på individnivå (Musliu et al., 2019). Särskild beaktning ska tas vid hälsobesök med nyanlända ungdomar då tidigare erfarenheter av EMI kan saknas. Skolsköterskor ska under hälsosamtalet vara medveten om kulturella skillnader hos nyanlända ungdomar och ta hänsyn till eventuella erfarenheter av trau-matiska händelser samt exponering av smittor. Nyanlända ungdomar ska även informeras om sin rätt till svensk tandvård och hälso- och sjukvård samt rätt till tolk om sådant behov föreligger (Socialstyrel-sen, 2019). Skolsköterskor ska uppmärksamma eventuella behov av vård och smittskyddsåtgärder samt även undersöka hur nyanlända ungdomar påverkas av övriga familjemedlemmars hälsa. Om vårdbehov som EMI inte kan tillgodose identifieras ska remittering ske till annan vårdgivare för vidare bedömning och behandling (Barnombudsmannen, 2017).

Skolsköterskan har i sin yrkesroll en viktig uppgift att skapa den bästa förutsättningen för nyanlända ungdomars hälsa genom att samverka med olika instanser. Det ska finnas ett samarbete inom elevhäl-san och med skolans övriga personalgrupper, med nyanlända ungdomars vårdnadshavare samt med instanser utanför skolan såsom exempelvis socialtjänst och hälso- och sjukvård (Cronenwett et al., 2007). Vikten av teamsamverkan framhålls då fokus ligger på att få en organiserad samsyn och arbeta för ett helhetsperspektiv istället för individuella delar (Berlin, 2019). Syftet är att tidigt upptäcka och kartlägga den nyanlända ungdomens behov samt att se till att rätt insatser initieras för att ge hen de bästa förutsättningarna för utveckling och lärande (Cronenwett et al., 2007).

Teamsamverkan är även viktigt när det kommer till förbättringsarbeten inom verksamheten. Skolskö-terskor har i sin profession en uppgift att föra verksamheten framåt för att kontinuerligt förbättra sä-kerhet och kvalitet. Genom att identifiera behov och initiera förbättringsarbeten samt kontinuerligt genomföra utvärdering så kan utveckling av det kliniska arbetet ske. Framgångsfaktorer är då skolskö-terskor upplever stöd från ledningen och övriga medarbetare samt har tillräckligt med resurser i form av tid (Riksföreningen för skolsköterskor & Svensk sjuksköterskeförening, 2016).

Nyanlända ungdomar är en utsatt grupp och skolsköterskor har identifierat egen brist på kunskap kring vård av traumatiserade personer och transkulturell omvårdnad (Garakasha, 2014). God självin-sikt i de egna styrkorna och svagheterna inför olika kulturella möten har ansetts vara av stor betydelse i arbetet med nyanlända ungdomar (Musliu et al., 2019).

Transkulturell omvårdnad

Inom omvårdnadsforskning finns flera teoretiska modeller som baseras på ett mångkulturellt perspek-tiv och den här studien kommer att ta upp Campinha-Bacote's och Leininger’s modeller (Campinha-Bacote, 2002; Leininger, 2002). Skolsköterskor möter i sin profession dagligen ungdomar med olika kulturella bakgrunder och har i sitt omvårdnadsarbete inom EMI ansvar för att se till varje individs unika behov (Riksföreningen för skolsköterskor & Svensk sjuksköterskeförening, 2016). Samhället blir mer mångkulturellt och skolsköterskor måste förhålla sig till utvecklingen, vilket kan medföra utma-ningar. Kulturell kompetens blir allt viktigare och grundvalen består av att skolsköterskor behöver ha en kunskapsbas inom kulturell mångfald tillsammans med förmågan att applicera denna kunskap i ar-betet och praktiken (Leininger & McFarland, 2002).

Under 1950-talet lades grunderna genom att sjuksköterskan och omvårdnadsforskaren Madeleine Lei-ninger formade teorin om transkulturell omvårdnad som vidareutvecklades till “The Culture Care

The-ory”. Leininger’s teori innebär att omvårdnad och kultur sammanflätas i mötet med individen genom

att till exempel skolsköterskor beaktar och respekterar de kulturella skillnader och likheter som kan uppstå. Omvårdnad är enligt Leninger grunden för allt arbete som skolsköterskor gör och kulturell omvårdnad är en väsentlig del i hälsa, välstånd, mognad och överlevnad då det inte kan finnas någon vård och läkning utan omvårdnad (Leininger, 2002).

Leininger utvecklade en modell som kallas “Sunrise Model” som ger ett holistiskt och omfattande per-spektiv på de olika faktorerna som påverkar vården, synen på hälsa och omvårdnadsbehov. Inom varje kultur finns det en världsbild med strukturer av sociala och kulturella karaktärer som är inlärda.

(10)

5

Under dessa finns universella faktorer som religion, politik, historia, språk, utbildning, miljö samt grundläggande värderingar inom kulturen. Alla dessa strukturer och faktorer påverkar individen och omvårdnaden. Med hjälp av modellen kan skolsköterskor arbeta förebyggande och hälsofrämjande ge-nom att i varje möte specifikt se, tala med och förstå nyanlända ungdomar utifrån olika kulturella strukturer och faktorer. På så sätt kan möten skräddarsys utefter kulturella värderingar, trosuppfatt-ningar och livssyner. Skolsköterskor behöver även vara medvetna om sina egna kulturella bakgrunder och hur de påverkar möten och relationer med nyanlända ungdomar (Leininger & McFarland, 2002). God självinsikt kan hjälpa skolsköterskor att skapa sig förståelse för hur de reagerar vid möten med dessa grupper och i nästa steg undvika fördomar och diskriminering (Leininger, 2002).

Campinha-Bacote (2002) är en av föregångarna till teorier om kulturell kompetens och hennes forsk-ning är en fortsättforsk-ning på Leiforsk-ninger’s (2002) teorier. Kulturell kompetens förklaras av Campinha-Bacote (2002) i en modell, “The Process of Cultural Competence”, bestående av fem nyckelbegrepp: Cultural Awareness, Cultural Knowledge, Cultural Skill, Cultural Encounters och Cultural Desire. Modellens kärna är att kulturell kompetens är en ständigt pågående process där skolsköterskor oav-brutet strävar efter att effektivt arbeta inom nyanlända ungdomars kulturella kontext. Cultural

Awa-reness, eller kulturell medvetenhet, innebär att skolsköterskor granskar sina egna fördomar om andra

kulturer samt är medveten om förekomsten av rasism i skolverksamheten. Cultural Knowledge, eller kulturell kunskap, syftar till den process då skolsköterskor söker kunskap om olika kulturella grupper med fokus på deras tro och värderingar relaterat till hälsofrågor samt sjukdomsincidens inom olika grupper. Cultural Skill, eller kulturell skicklighet, är förmågan att inhämta kulturellt relevant inform-ation om nyanlända ungdomar och utifrån detta utföra korrekt medicinsk bedömning med känslighet för kulturell bakgrund och etnicitet. Cultural Encounters, eller kulturella möten, är processen som uppmuntrar till interaktioner med nyanlända ungdomar med annan kulturell bakgrund för att för-hindra eventuella stereotypa föreställningar. Cultural Desire, eller kulturell önskan, är skolsköterskors vilja att delta i processen för kulturell medvetenhet. De fem nyckelbegreppen vävs in i varandra och utgör alla del i processen för kulturell kompetens (Campinha-Bacote, 2002).

Problemformulering

I sin profession möter skolsköterskor flera utmaningar i arbetet med nyanlända ungdomar (Musliu et al., 2019; Garakasha, 2014). Det är av stor vikt att skolsköterskor besitter adekvat kompetens för att möta vanligt förekommande primära hälsoproblem hos nyanlända ungdomar såsom psykisk ohälsa samt bristande vaccinationsskydd (Kadir et al., 2019; Johnson et al., 2016). Ökad medvetenhet och kunskap är nödvändig för skolsköterskor som kommer i kontakt med nyanlända ungdomar i sin pro-fession (Kadir et al., 2019; Musliu et al., 2019; Garakasha, 2014). Med utgångspunkt från ovanstående väcktes intresse för att undersöka skolsköterskors upplevelser av att arbeta med nyanlända ungdomar.

Syfte

Syftet var att beskriva skolsköterskors upplevelser av att arbeta med nyanlända ungdomar inom elev-hälsans medicinska insats.

Metod

Design

Utifrån studiens syfte valdes kvalitativ design för att få fördjupad inblick i skolsköterskors upplevelser. Induktiv ansats användes för att förutsättningslöst få fördjupad bild av skolsköterskors beskrivningar, utan att utgå från någon teori (Elo & Kyngäs, 2008).

(11)

6

Urval

Ändamålsenligt urval genomfördes där studiedeltagarna valdes ut efter relevans för studien baserat på deras kunskap inom området (Graneheim & Lundman, 2004). Inklusionskriterier för studien var skol-sköterskor som innehar specialistsjuksköterskeutbildning med inriktning mot distriktssköterska eller barn- och ungdom, som arbetar på högstadie- eller gymnasieskola samt har erfarenhet av att arbeta med nyanlända ungdomar inom EMI. Studiedeltagarna representerade flera orter i mellersta Sverige och arbetade på skolor med en variation av nyanlända ungdomar från olika socioekonomiska områ-den. Exklusionskriterier var skolsköterskor som inte arbetade på högstadie- eller gymnasieskolor där nyanlända ungdomar förekom.

Informationsbrev om studien med förfrågan om medgivande (Bilaga 1) skickades via mail till verksam-hetschefer på tilltänkta skolor. Totalt skickades informationsbrevet till 27 verksamverksam-hetschefer varav 15 tackade ja, fyra tackade nej och åtta svarade inte. Efter medgivande från verksamhetschef skickades ett informationsbrev via mail med inbjudan att delta i studien till skolsköterskor på respektive skola (Bi-laga 2). Informationsbrevet innehöll presentation om bakgrunden till forskningsområdet, syftet med studien, tillvägagångssättet samt förfrågan om samtycke. Totalt skickades informationsbrevet till 15 skolsköterskor varav tio tackade ja och fem tackade nej. Verksamhetscheferna och skolsköterskorna fick informationsbreven via mail vardera en gång och vid uteblivet svar så skickades påminnelsemail med samma informationsbrev inkluderat. Demografiska data av informanterna presenteras i Tabell 1. Tabell 1. Demografisk data av informanterna, n=10.

Informant Kön Ålder Specialistutbildning År inom EMI

1 K 40-49 Barn- och ungdom 12

3 K 40-49 Distriktssköterska 5

10 K 50-65 Barn- och ungdom samt

Distriktssköterska 21

Datainsamling

I augusti och september månad år 2020 genomfördes tio intervjuer med skolsköterskor via telefon. Intervjuerna delades upp lika mellan författarna och genomfördes separat. Telefonsamtalen inleddes med upprepande information om studien och dess syfte. Informanterna fick lämna muntligt samtycke till intervjun samt delgavs information om att de när som helst kunde avbryta sin medverkan. Inter-vjuerna genomfördes med semistrukturerad intervjuteknik, vilket innebär att alla informanter får samma huvudfrågor med samma följd men att utrymme för följdfrågor efter informanternas svar möj-liggörs. En semistrukturerad intervjuguide (Bilaga 3) utgjorde stöd för intervjuerna. Öppna frågor fö-redrogs då deltagarnas upplevelser inom ämnet önskades fångas upp (Polit & Beck, 2021). Intervjugui-den innehöll inledningsvis frågor om demografiska data om informanterna, det vill säga ålder, arbets-livserfarenhet och specialistutbildning. Frågeområden som intervjuguiden fokuserade på var: arbetet med nyanlända ungdomar, skolsköterskors inställning till arbetet, hur kunskapsbehovet såg ut och skolverksamhetens påverkan på EMI:s arbete med nyanlända ungdomar (Bilaga 3).

En pilotintervju genomfördes i det inledande skedet av en författare via telefon. Gemensam diskussion fördes efter pilotintervjun och behov av revideringar av intervjuguiden ansågs inte finnas. Pilotinter-vjun inkluderades i datainsamlingen. På grund av rådande omständigheter med Coronaviruspandemin år 2020 valde författarna att utföra samtliga intervjuer per telefon efter överenskommen tid med in-formanterna. Intervjuerna varade mellan 12 och 35 minuter.

Intervjuerna spelades in med diktafon och materialet transkriberades. Ljudfilerna med de inspelade intervjuerna samt det transkriberade materialet förvarades på författarnas lösenordslåsta datorer. Transkribering skedde i nära anslutning till intervjuerna för att ha möjlighet att kunna fånga upp

(12)

7

nyanser i språket och känslor som inte uttrycktes verbalt. Informanterna avkodades i texten genom att för- och efternamn samt skolverksamhet de arbetade inom exkluderades vid transkribering och infor-manterna delgavs numrering ett till tio. Övriga namn som nämndes vid intervjuer, såsom verksam-heter eller stadsdelar, avidentifierades även med benämning “XXX”.

Dataanalys

Intervjuexterna lästes igenom av båda författarna flertalet gånger för att övergripande uppfattning om innehållet skulle erhållas. Förförståelsen diskuterades sinsemellan författarna under dataanalyspro-cessen för att inte medvetet påverka analysen. Datamaterialet analyserade manifest, det vill säga ana-lysen höll sig textnära, och Graneheim och Lundmans (2004) modell för kvalitativ innehållsanalys an-vändes för stegvis analys. En intervjutext bearbetades och analyserades gemensamt för att finna en samstämmig process. Arbetet med analys av materialet delades upp mellan författarna och genomför-des sedan individuellt. Materialet analyseragenomför-des stegvis varpå meningar som ansågs svara på studiens syfte lyftes ur intervjutexten och blev meningsbärande enheter. De meningsbärande enheterna kon-denserades enskilt mellan författarna och kodades därefter gemensamt. Koderna fungerade som red-skap vilka hjälpte till att organisera tankegången och se materialet på ett nytt sätt. De sorterades efter färg utifrån vilka som tillhörde samma område. Grupper efter färgkodningarna kunde därefter bilda totalt sex underkategorier. Underkategorierna jämfördes gemensamt varpå likheter och skillnader kunde identifieras och ytterligare abstraheras till sammanlagt tre kategorier (Graneheim & Lundman, 2004).

Tabell 2. Exempel på meningsbärande enheter, koder, underkategorier och kategori som framtagits vid dataa-nalys, enligt Graneheim & Lundman (2004).

Meningsbärande enhet Kod Underkategori Kategori “Vi är väldigt nöjda med vår

ledning och rektor som är väldigt öppen för nya förslag och i fall man får en ny idé. ‘Såhär hade jag tänkt jobba med detta’, så är det ‘Absolut, du kan prova med det’. /.../ Vi jobbar väldigt mycket

tillsammans inom elevhälsan. Vi har två kuratorer på högstadiet. /.../ Vi jobbar ju nära varandra. Och vi har också en studievägledare som vi jobbar väldigt nära med. Och specialpedagog och rektorerna då. Så vi jobbar mycket tillsammans.”

Nöjd med ledning och rektor

Öppen för förslag Prova nya idéer Jobbar tillsammans inom elevhälsan Teamsamverkan inom skolverksamheten Organisatoriska förutsättningar

“Jag tycker att jag har haft ett sånt otroligt bra samarbete med vårdcentralerna. Alltså jag kunde ringa till läkarna och de ringde mig. Och jag kunde ringa till

sjuksköterskorna. Jag fick direktnummer... Nej, jag tycker att det har varit jättebra. Just nu kommer jag inte ihåg någonting att klaga på.”

Bra samarbete med vårdcentral

Kunde ringa till läkare och sjuksköterska Inget att klaga på

Samverkan utanför skolverksamheten

(13)

8

Etiska överväganden

Forskningsetiska överväganden

All medicinsk och omvårdnadsforskning ska ha etisk standard som främjar och garanterar respekten för alla människor och skyddar dennes hälsa och rätt (World Medical Associations [WMA], 2018). För att upprätthålla god etisk standard genom studien utfördes en etisk egengranskning av examensarbete vid Hälsohögskolan i Jönköping. Resultatet av egengranskningen visade att studien inte var i behov av vidare prövning. Studien har inte inkluderat några känsliga uppgifter, vilket regleras i lagen om etik-prövning av forskning som avser människor (2003:460), varför godkännande från Etiketik-prövningsmyn- Etikprövningsmyn-digheten inte krävdes.

Centralt i all forskning med människor är att arbetet ska grunda sig på de fyra etiska principerna:

autonomiprincipen, godhetsprincipen, principen att inte skada samt rättviseprincipen (WMA, 2018). Autonomiprincipen beaktades genom att informanterna fick utförlig information om studien för att

kunna ta ställning till medverkan, vilket ökar möjligheten till självbestämmande (Mårtensson & Frid-lund, 2017). Verksamhetschefer kontaktades på de skolor där skolsköterskor som önskades delta i stu-dien arbetar, och tillstånd att genomföra stustu-dien efterfrågades enligt samtyckeskravet. Vid inhämtat samtycke togs vidare kontakt med skolsköterskorna vilka erhöll skriftlig information kring studiens syfte, bakgrund och metod. Enligt informationskravet delgavs informanterna information om studiens syfte samt vilka villkor som gällde för deltagandet. De underrättades både i informationsbreven (Bilaga 1 och 2) samt vid intervjutillfället om att deltagandet var frivilligt och att medverkan kunde avbrytas utan att behöva förklara varför (WMA, 2018). Godhetsprincipen beaktades genom att öppna och icke-ledande frågor ställdes och hänsyn togs till informanternas välbefinnande. Principen att inte skada beaktades genom att avstå från omotiverat risktagande i form av skada eller obehag för informanterna samt försäkran om att intervjumaterial hanteras konfidentiellt (Mårtensson & Fridlund, 2017). Enligt konfidentialitetskravet avkodades uppgifter som av utomstående kunde identifiera informanterna vid transkribering av det inspelade materialet (WMA, 2018). Hänsyn togs till rättviseprincipen genom att samtliga informanter behandlades lika, fick samma information och möjlighet till betänketid (Mår-tensson & Fridlund, 2017). Uppgifterna som inhämtats under intervjuerna kommer endast att använ-das som forskningsmaterial och vidare publiceras som en vetenskaplig artikel, enligt nyttjandekravet (WMA, 2018).

Resultat

Utifrån det insamlade materialet och den genomförda dataanalysen kommer resultatet att presenteras enligt kategorierna Möjligheter med hälsobesöken, Kulturella utmaningar samt Organisatoriska

förutsättningar med respektive tillhörande subkategorier (Figur 1). Resultatet beskrivs i löpande text och citat från informanterna används.

Figur 1. Kategorier och underkategorier som svarar på skolsköterskors upplevelser av att arbeta med nyanlända ungdomar inom EMI.

(14)

9

Möjligheter med hälsobesöken

I denna kategori framkom att hälsobesöken med nyanlända ungdomar medbringade möjligheter i skolsköterskors arbete. Skolsköterskors professionella och personliga egenskaper för att uppnå värdefulla möten framhölls.

Det viktiga mötet

Skolsköterskor uttryckte att kontinuerligt relationsbyggande förhållningssätt till nyanlända ungdomar gav goda förutsättningar för arbetet. De lade stor vikt vid att få vara tillgängliga för de nyanlända ungdomarna och att de ska känna till att skolsköterskan finns och var hen finns på skolan. Samtal på individ- och gruppnivå lyftes och ansågs kunna ge olika resultat beroende på vilket ämne som önskades gå in djupare på. Mer djupa samtal om exempelvis nyanlända ungdomars traumatiska upplevelser önskades genomföras på individnivå, medan mer generella dialoger om exempelvis ångest och stress med fördel fördes på gruppnivå i klassrum.

Framgångsrika hälsobesök ansågs även lägga god grund för relationer till nyanlända ungdomar av deras resterande skoltid. Spontana drop in-besök upplevdes kunna bli mer frekventa då nyanlända ungdomar ibland bara ville komma in till skolsköterskor och prata en stund. Att nyanlända ungdomar ska känna att de kan fråga om allt var av stor vikt för skolsköterskor. Relationerna till de nyanlända ungdomarna kunde även generera personlig medkänsla hos skolsköterskor och en stark välvilja uttrycktes gentemot deras tillvaro och hälsa.

“Du måste se just den personen som du har i rummet just då. Och då kunna vara lyhörd och lyssna. Det tror jag är jätteviktigt, att dom känner att man bryr sig.”

(Informant 6)

Skolsköterskor upplevde att vid nyanlända ungdomars skepsis kring exempelvis vaccin kunde individuella samtal ge möjlighet till informationsutbyte. Mötet möjliggjorde att en relation skapades och att nyanlända ungdomar fick förtroende för skolsköterskor. På så sätt kunde nyanlända ungdomar nyfiket och öppet ta emot ny information med vetenskapliga belägg. Således menade skolsköterskor att ett aktivt relations- och förtroendebyggande arbetssätt kan ge möjlighet att påverka nyanlända ungdomars beslut kring hälsa på ett positivt sätt.

“Men det är inte sällan de är nyfikna och om jag berättar om hälsa och sjukdom med vetenskapliga belägg så blir det ofta intressanta samtal. Det är ju ett annat synsätt ibland och ungdomar är inte

sällan motvilliga att ta till sig det, de kan ju vara mer öppna än vuxna många gånger.”

(Informant 2)

Medvetet förhållningssätt

Skolsköterskors egenskaper och hur de medvetet förhåller sig till mötena med nyanlända ungdomar framhölls. En öppen och ödmjuk inställning till de nyanlända ungdomarna ansågs av skolsköterskor vara framgångsrika egenskaper. De uttryckte stark vilja att göra gott och hjälpa de nyanlända ungdomarna, och för att detta skulle vara möjligt krävdes flexibilitet i arbetet då behoven var många och olika. Svårigheter identifierades således, men med ett lösningsorienterat och motiverat arbetssätt kunde det snarare ses som utmaningar och möjligheter enligt skolsköterskor.

“Det finns möjligheter att utvecklas. Jag hade kanske tyckt att det blivit tråkigt att jobba mer ‘vanligt’, alltså med bara svenskfödda elever. Det är klart att det finns massa utmaningar där med,

men med nyanlända känns det… Här får man liksom ta det ett steg längre och gräva djupare i vissa fall. Lite detektivjobb kanske.”

(Informant 4)

Skolsköterskor beskrev att det var viktigt att kunna prioritera rätt och att vara kapabel att se när nyanlända ungdomar var i behov av hjälp och annat arbete bör läggas åt sidan. Då arbetet med nyanlända ungdomar kunde vara utmanande ur flera avseenden betonades vikten av att ha ett empatiskt förhållningssätt. Arbetet på skolan behövde dock lämnas då skolsköterskan gick hem för dagen, vilket ansågs vara en egenskap som utvecklades genom år av arbetserfarenheter. Ödmjukhet

(15)

10

ansågs även av skolsköterskor vara en viktig egenskap att besitta då samtal med nyanlända ungdomar bör ses som kunskaps- och erfarenhetsutbyte skolsköterskor och nyanlända ungdomar emellan.

“Jag har ganska mycket erfarenhet. Att jag kan lämna det här när jag går hem de flesta gånger. Sen visst mått av empati, man ska vara varm och innerlig. Men jag måste leva mitt liv också.”

(Informant 7)

Kulturella utmaningar

I kategorin Kulturella utmaningar framkom olika utmaningar som skolsköterskor ställdes inför i arbetet med nyanlända ungdomar med andra kulturella bakgrunder. Skolsköterskor framhävde att det var av vikt att anpassa sitt arbetssätt samt att inneha kulturell kompetens.

Anpassat arbetssätt

Skolsköterskor beskrev att de fick anpassa sitt arbete och sina rutiner då det under år 2015 och 2016 kom många nyanlända ungdomar på en gång. De upplevde att det blev ett hårt tryck på verksamheten, men att det har blivit lugnare då antalet nyanlända ungdomar har minskat. Dock ansågs många av anpassningarna och utmaningarna kvarstå. Särskilt lyftes anpassningar i hälsosamtalet och utmaningarna gällande de nyanlända ungdomarnas vaccinationshistorik. Rutiner för inskrivningar och uppföljningar beskrevs se olika ut på olika skolverksamheter, men det var enligt skolsköterskor av vikt att tidigt planera in ett hälsobesök då nyanlända ungdomar skrivs in i skolan.

Det framkom erfarenheter av att det varit lättare att ha ett första hälsosamtal med nyanlända ungdomar efter en tid, då de kommit in i klassen. Då fanns chans att följa upp hur de hade det i skolan. Skolsköterskor påtalade att hälsosamtal med nyanlända ungdomar skiljer sig från ordinarie hälsosamtal då det var viktigt att genomföra ordinarie tillväxtkontroller samt följa upp uppgifter från deras mottagning i Sverige eller besök på vårdcentralen. Om behov av vidare stöd eller hjälp hos andra instanser uppstod fick nyanlända ungdomar hjälp att hänvisas vidare. Då skolsköterskor såg arbetet skilja mellan nyanlända och svenskfödda ungdomar ansågs det nödvändigt att anpassa arbetet för att på bästa sätt möta behoven.

Vaccinationer utgjorde en utmaning då många nyanlända ungdomar hade ofullständiga vaccinationshistoriker och varken hade information eller dokument som verifierade vilka vaccinationer de fått. Skolsköterskor erfor att det skapade merarbete och högre arbetsbörda då det kunde vara många nyanlända ungdomar med behov att vaccineras upp så att de följer det allmänna vaccinationsprogrammet för barn.

“Det finns ju många som inte är fullständigt vaccinerade, eller som vi inte vet vad de fått eller inte.

/.../ Det tar jag med dem på hälsosamtalen och så gör vi upp en plan för vaccinationer. Ofta vill de bli vaccinerade, ibland blir det många frågor. Varför och om man måste få just spruta och så.”

(Informant 2)

Under de nyanlända ungdomarnas skolgång kunde även olika funktionsnedsättningar uppmärksammas som inte utretts i deras hemländer. Outredda funktionsnedsättningar upplevdes av skolsköterskor som mer vanligt bland de nyanlända ungdomarna än de svenskfödda, varför tecken till skolsvårigheter hos de nyanlända ungdomarna ansågs särskilt viktigt att vara lyhörd för. Skolsköterskor lade särskild vikt vid hälsobesök med nyanlända ungdomar att fånga upp tecken på vanliga diagnoser som kan orsaka skolsvårigheter, och samtalade något mer ingående kring detta för att inte riskera att missa något. Således anpassades arbetet med nyanlända ungdomar för att kunna upptäcka svårigheter och hänvisa vidare till exempelvis specialpedagog i ett så tidigt skede som möjligt under skolgången.

Skolsköterskor påtalade även att språkförbistringar utgjorde ett stort problem och samtalen kunde upplevas som svåra att föra in på djupare ämnen då språkbarriären var ett faktum. De ansåg sig vara i behov av ytterligare kunskap kring att möta nyanlända ungdomar med andra språk än svenska. Skolsköterskor lyfte att digitala hjälpmedel såsom “Google translate” fungerade väl och kunde underlätta mötet. Tolkkontakter kunde vara problematiska på grund av tidsbokning och behov av samtliga parters närvaro vid en tidpunkt. Avbokningar kunde ske och nyanlända ungdomarna kunde utebli från besöket, varför tolkkontakt emellanåt upplevdes som krävande. Skolsköterskor uppgav även

(16)

11

att tolkkontakt kunde underlätta arbetet med en nyanländ ungdom då det kunde hjälpa hen att uttrycka och förmedla sig på ett mer ingående sätt. Detta kunde resultera i en mer komplett grund för skolsköterskors vidare arbete med nyanlända ungdomar.

“Språket, det är det största problemet. Många har svårt för det, då blir det ju svårt för mig också. Att nå fram liksom, och få till ett bra samtal. Sen är det kanske det att jag inte känner att jag får tillräcklig tid till att prata med var och en. Speciellt om språket är struligt, då behövs extra tid.”

(Informant 5)

Kulturell kompetens

Skolsköterskor ansåg sig ha bristande kulturell kompetens ur flera avseenden.Mer kunskap önskades kring hur kulturer kan samspela på ett optimalt sätt och hur skolsköterskor mest framgångsrikt skapar ett gott möte med nyanlända ungdomar från ett visst land. Ökad kunskap kring kulturella skillnader önskades även, vilket ansågs erhållas genom främst erfarenhet och inte utbildning. Att vara dåligt förberedd på hur psykiskt dåligt nyanlända ungdomar kunde må, vilka trauman de kunde ha genomgått samt hur flykten till Sverige kunde ha skett var även några aspekter som lyftes. Känsla av otillräcklighet uttrycktes i form av bristande kunskap kring psykisk ohälsa hos nyanlända ungdomar. Skolsköterskor efterfrågade ökad kunskap och att få vara uppdaterade inom ny forskning då den psykiska ohälsan ofta skiljer sig mellan de nyanlända och de svenskfödda ungdomarna.

“Det är väl de kulturella skillnaderna som hade varit bra att ha lite mer kunskap om, om deras kulturer, var man har levt innan, religion och så vidare. Det är ju någonting man får lära sig, utifrån erfarenhet. Jag har inte läst, det ingår inte i utbildningen och det tycker jag ändå är viktigt

och ha.”

(Informant 9)

Skolsköterskor var i behov av ökad kompetens eftersom kulturkrockar kunde ses skapa utmaningar i deras arbete. De nyanlända ungdomarna kom från länder med annan samhällsstruktur och annat sjukvårdssystem, vilket av skolsköterskorna kunde kräva särskild ansträngning. Olika syn på hälsa och sjukdom kunde även ses vara skillnader som skapade utmaningar i arbetet, samt nyanlända ungdomarnas skillnad i syn och kunskap om sexualitet. Skolsköterskor bemötte dock detta med ödmjukhet och nyfikenhet. Skolsköterskor uppgav att kvinnosynen hos de nyanlända ungdomarna kunde skilja beroende på kulturell bakgrund, vilket kunde försvåra arbetet då extra tid till att erhålla nyanlända ungdomars respekt och förtroende krävdes. Skolsköterskor uttryckte att de kunde få hjälp av de nyanlända ungdomarna själva att utöka sin kulturella kompetens genom att fråga mer. Öppna samtal med kunskapsutbyte kring kulturella skillnader kunde resultera i att skolsköterskor erhöll stor lärdom. Det här ansågs av skolsköterskor ge positiva effekter då det genererade ökad förståelse sinsemellan. Skolsköterskor beskrev vidare att de såg kulturella utmaningar då de nyanlända ungdomarna hade svårt att finna sin identitet i sitt nya land. De upplevde att nyanlända ungdomar tvingades växa upp snabbt och uttryckte ett behov av ökad kompetens för att möta dem i det nya landet där hen ska fortsätta utveckla sin identitet.

“Man lever i Sverige, man förväntas leva som andra i Sverige och så har man på något vis en annan bakgrund och någon annan kultur med sig. Många gånger så har man svårt, tycker jag, att hitta sin

identitet. ‘Vem är jag och vem vill jag vara?’”

(Informant 8)

Organisatoriska förutsättningar

I kategorin Organisatoriska förutsättningar framkom att skolsköterskor samverkade brett inom skolverksamhetens område, men även med instanser utanför skolan. Det ansågs vara av stor vikt att kontinuerligt samarbeta.

(17)

12 Teamsamverkan inom skolverksamheten

Skolsköterskorna påtalade vikten av att hela skolverksamheten bör vara involverad i arbetet med de nyanlända ungdomarna på skolan. Upplevelsen var att det fanns ett gott samarbete och en gemensam strävan och vilja. Skolsköterskorna beskrev att det fanns en bred teamsamverkan, såväl inom elevhälsan som med övrig skolpersonal.

“Då pratar vi ofta om de eleverna på våra möten med elevhälsan. Och mentorerna sitter också med på mötena, de ser ju ofta mycket på lektionerna och kan hjälpa oss i elevhälsan att se.”

(Informant 3)

“Då kan man se eleven med så många olika ögon, och tänka liksom ‘hur kan man göra?’. Och så tänker vi ju på olika sätt, det är ju det som är rätt häftigt i en grupp. Så det tycker jag faktiskt, att det finns möjligheter att lyfta när det är saker. Både sånt som är positivt men också sånt som man

behöver lite hjälp med och att vi kan stötta och hjälpa varandra där.”

(Informant 10)

Elevhälsan bedrev enligt skolsköterskorna sitt arbete gemensamt och tog tillsammans tag i problem som uppkom. De olika professionerna med sina specifika kompetenser arbetade för att täcka behov hos de nyanlända ungdomarna, likväl som hos övriga ungdomar på skolan. Då behov uppkom gällande det psykiska måendet hos nyanlända ungdomar framhölls vikten av gott samarbete med skolans kurator. Vid intervjuerna framkom inga beskrivna hinder i samarbetet inom elevhälsan.

Skolsköterskorna beskrev att mentorerna och lärarna kände de nyanlända ungdomarna väl och var lyhörda för deras behov. Mentorerna och lärarna hade en viktig uppgift i att uppmärksamma och fånga upp nyanlända ungdomar med behov av att komma till skolsköterskan eller övriga professioner inom elevhälsan. De upplevde att om behov uppstod så fanns inga problem för skolsköterskan att komma till klassen för att lyfta eller diskutera något.

Skolsköterskor beskrev hinder i samarbetet inom skolverksamheten då lärare inte såg samma behov som skolsköterskorna. De nyanlända ungdomarna hamnade ibland mellan stolarna då det inte alltid var klarlagt vem som bar ansvar för vad. Enligt skolsköterskor hade hela skolverksamheten en viktig uppgift att se till att de nyanlända ungdomarna integrerades i skolan och i Sverige. Det var av vikt att få en klasstillhörighet, vilket kunde hjälpa dem till social samhörighet och sammanhang. Skolsköterskor upplevde att skolorna hade problem med att integrera de nyanlända ungdomarna då det var svårt för elevgrupperna att nå varandra. Det upplevdes frustrerande då svenska elever inte var välkomnande och de nyanlända ungdomarna ofta tydde sig till varandra. Skolan arbetade, enligt skolsköterskor, för att alla på skolan skulle se fördelar med att ha vänner med olika kulturella bakgrunder samt uppskatta det de kunde lära sig av varandra. Samtidigt var det av vikt att skolans personal samarbetade och hade en inställning att se alla elever som lika och inte fokusera på olikheterna. På så sätt kunde teamsamverkan inom skolan leda till att underlätta integrering genom att behandla de nyanlända ungdomarna som alla andra, enligt skolsköterskor.

Skolsköterskor lyfte vikten av ett bra samarbete med cheferna på skolverksamheterna. Det var av vikt att känna stöd från dem och skolsköterskorna upplevde att det fanns ett förtroende för deras arbete. De upplevde att de fick vara flexibla, hade frihet under ansvar och fick lägga upp sitt arbete självständigt. Det upplevdes dock att cheferna inte alltid hade full förståelse för skolsköterskornas specifika arbetsområde och kompetens. Skolsköterskor påtalade att de inte fick tillräckligt med stöd genom tid, resurser och kompetensutveckling, vilket resulterade i frustration då de inte hann hjälpa alla nyanlända ungdomar med behov. Skolsköterskor upplevde att det var mer tidskrävande att arbeta med nyanlända ungdomar och att tid var en bristvara. Tidsbristen påverkade den enskilda samtalskontakten enligt skolsköterskor. Samtidigt framhävdes att tid var nödvändig att avsätta för de nyanlända ungdomarna skull.

Samverkan utanför skolverksamheten

Skolsköterskor uppgav att deras arbete innefattade bred samverkan med externa instanser såsombarn- och ungdomshälsan, barn- och ungdomspsykiatrin (BUP), habiliteringen, vårdcentralen, tandvården, fältassistenter och polisen. Samverkan med socialtjänsten (SOC) framhölls också som viktig då instansen var behjälpliga i nyanlända ungdomars kontakt med övriga myndigheter. Kontakt med vårdcentraler framhölls som betydande då många nyanlända ungdomar fick sin första hälsobedömning

(18)

13

där. Rutinerna gällande ordination av vaccinationer skiljde sig mellan skolorna, men i de fall som läkaren på vårdcentralen ordinerade vaccinationerna framhölls vikten av ett gott samarbete. Skolsköterskor upplevde att de kunde kontakta både läkare och sjuksköterskor på vårdcentraler. Gällande kunskap och möjlighet för nyanlända ungdomar att själva ta kontakt med vårdcentraler kunde svårigheter ses, erfor skolsköterskor.

“Att ta kontakt med vårdcentral, och så ska de… hålla på och kalla dem, och de hittar inte dit. Det blir bara stökigt. Det är bättre att vi gör det från grunden. Vi har många nyanlända för vi är en stor

skola. Att vi gör det själva.”

(Informant 1)

Vid möten med nyanlända ungdomar som led av psykisk ohälsa kunde skolsköterskor uttrycka känslor av otillräcklighet då stora behov av hjälp kunde uppmärksammas samtidigt som tillräckliga medel inte fanns att tillgå inom skolverksamheten. Skolsköterskor kände sig otillräckliga då de kände stark empati för nyanlända ungdomar som mådde dåligt för att familjemedlemmar var kvar i hemlandet, och upplevde sig vara handfallna att kunna lösa problemet praktiskt.

Det framkom även att nyanlända ungdomar kunde lida av sådan psykisk ohälsa, såsom posttraumatiskt stressyndrom och depression, vilken skolsköterskor upplevde vara för grav för EMI att hantera. Remittering till psykiatriska kliniker kunde då bli aktuell, men då ekonomiska begränsningar ibland förelåg hos de nyanlända ungdomarna och deras vårdnadshavare, samt generell okunskap kring hur det svenska samhällssystemet fungerar, kunde nyanlända ungdomar förbli obehandlade för sina psykiska besvär.

“De kan ju inte systemet. Förstår du vad jag menar? /.../ De kanske inte har så mycket pengar och så kommer det kosta att komma till psykiatrin. Vi kanske tycker att de är för sjuka för att hålla kvar dem här, men de tycker inte att de har råd. Då känner man sig otillräcklig. Vi är skolsköterskor och

kuratorer, vi är ju inte några behandlande…”

(Informant 1)

Det framkom att det kan dröja länge med att få tid hos BUP, habilitering och psykolog vid

remitteringar. På grund av långa väntelistor hos vissa externa vårdaktörer kunde samverkan utanför skolverksamheten anses vara mer problematisk än den inom skolverksamheten, vilket utgjorde ett frustrationsmoment för skolsköterskor.

Diskussion

Metoddiskussion

För att säkerställa studiens kvalitet diskuterades vald design, urval, datainsamling, dataanalys samt etiska överväganden med ett kritiskt förhållningssätt (Henricson, 2017). Kvalitetsbegreppen trovärdighet, pålitlighet, bekräftelsebarhet och överförbarhet användes för att bedöma studiens kvalitet (Mårtensson & Fridlund, 2017).

Kvalitativ metod valdes som design och fick sin relevans genom intervjuer som fångade upp skolsköterskors beskrivningar av kontextuella fenomen. Eftersom syftet var att beskriva upplevelser med ett förutsättningslöst förhållningssätt valdes en induktiv ansats (Henricson & Billhult, 2017). En svaghet med induktiv ansats var att analysen av resultatet baserades på generella sammanfattningar och inte blev tillräckligt omfattande (Priebe & Landström, 2017).

Urvalet genomfördes efter valda inklusionskriterier, vilka ansågs lämpliga då en stor spridning av upplevelser efterfrågades. Informanterna representerade flera orter i mellersta Sverige och arbetade på skolor med variation av nyanlända ungdomar från olika socioekonomiska områden, vilket var en styrka med studien då det genererade ett brett perspektiv och inkluderade flera typer av upplevelser. Den demografiska datan med ålder och yrkesverksamma år hade god spridning och det var utbildningsmässigt jämnt fördelat mellan de som hade specialistutbildning med inriktning mot distriktssköterska och barn- och ungdom.Samtliga informanter var av kvinnligt kön, vilket kan ses som

(19)

14

en svaghet. Det kunde ha haft viss relevans för resultatet om även män deltagit då en så stor variation som möjligt var önskvärd, men på de inkluderade skolverksamheterna fanns inga manliga skolsköterskor anställda. Då det i övrigt fanns stor variation i urvalet anses studiens trovärdighet öka (Graneheim & Lundman, 2004). Stärkt trovärdighet för studien erhölls även då skolsköterskorna var verksamma inom olika geografiska områden i Sverige, både storstads- och småstadsmiljöer, vilket gav ökad variation av upplevelser och är ytterligare gynnsamt för studiens trovärdighet (Henricson, 2017). Det förelåg svårigheter att få tag på informanter. Främst upplevdes problemet ligga i att erhålla svar och godkännande från verksamhetschefer. Påminnelsemail skickades fem till sju dagar efter det första informationsmailet. I några fall så söktes ånyo kontakt via telefon. Ytterligare mail och telefonkontakt kunde ha initierats för att få kontakt med dem, men ansågs olämpligt då tidsbrist förelåg. Totalt medverkade tio skolsköterskor i studien, vilket kan anses som något för få. Hur det kan ha påverkat resultatet diskuterades både internt samt med handledare. Fler skolsköterskors upplevelser hade kunnat erhållas med ett större antal informanter. Förutom flera uteblivna svar från verksamhetschefer ansågs begränsningar i tid vara en stor bidragande faktor till det färre antalet informanter. Intervjuerna inbringade dock ett rikt material som bedömdes vara tillräckligt för en bred resultatanalys.

Informanterna fick information om studien vid totalt tre olika tillfällen. Inledningsvis via mail genom ett informationsbrev (Bilaga 2). Information och möjlighet till att ställa frågor gavs sedan vid det telefonsamtal där samtycke efterfrågades och godkändes samt vid själva intervjutillfället. Den upprepade informationen stärkte studiens trovärdighet (Henricson, 2017).

En maktposition föreligger hos intervjuaren gentemot informanten, vilken diskuterades inför intervjutillfällena. Att vara medveten om och reflektera kring sin maktposition är viktigt vid intervjutillfällen, då informanten önskas delge personlig och ibland utelämnande information. Vid utformandet avintervjuguiden lades vikt vid att ställa öppna och respektfulla frågor, och god tid skulle delges informanten att svara på varje fråga. För att stärka informantens position fick informanten föreslå datum och tidpunkt för intervjutillfället (Polit & Beck, 2021).

I rådande situation med Coronaviruspandemin så var det att föredra att inte ha intervjuer i form av fysiska möten utan istället valdes telefonintervjuer. Vid telefonintervju kan viss information gå förlorad då kroppsspråket inte framkommer utan istället får intervjuaren vara lyhörd på informantens röst och tonläge. Det kan diskuteras om telefonintervju utgjorde det bästa alternativet, då intervjuerna eventuellt kunde ha genomförts med hjälp av andra tekniska hjälpmedel såsom videosamtal, exempelvis Skype eller Zoom. Intervjuer genomförda via telefon har dock inte en sämre kvalitet på sitt material. Dessutom kan telefonintervjuer göra att informanten kan känna sig mer avslappnad och ha lättare att dela med sig av mer känslig information, då en viss anonymitet råder under samtalet. Telefonintervju är även tidsbesparande, kostnadseffektivt då inget transportmedel krävs samt möjliggör intervjuer i ett större geografiskt område. Ett fysiskt möte har fördelar då det kan vara lättare att skapa en relation och småprat i samband med förberedelserna kan skapa en mer avslappnad atmosfär. Det finns även chans att under intervjun uppfatta skiftningar i kroppsspråk och via nickningar och ögonkontakt ge respons på informantens svar (Novick, 2008). I denna studie ansågs det vara en fördel att använda telefonintervju som datainsamlingsmetod då det förelåg svårigheter att rekrytera informanter, och skolsköterskor verksamma i orter längre ifrån författarna kunde då tillfrågas om studiedeltagande. Diktafon för ljudinspelning av telefonintervjuerna användes. Detta fungerade huvudsakligen väl att lyssna till vid transkriberingsprocessen, men ansågs vid några tillfällen vara bristfälligt då ljudkvaliteten kunde vara sämre och resulterade i svårigheter att höra vad informanten sade. Det kan ha påverkat pålitligheten, men tillsammans lyckades författarna få fram vad som sades (Mårtensson & Fridlund, 2017).

Frågorna som inkluderades i intervjuguiden (Bilaga 3) diskuterades fram gemensamt för att ge intervjun samstämmig struktur. För att öka trovärdigheten så granskades intervjuguiden av handledaren och en pilotintervju genomfördes. Genomförandet av de tio intervjuerna delades lika mellan författarna och transkriberades av den författare som utfört intervjun. För att öka pålitligheten är det av vikt att transkriberingen sker i nära anslutning till själva intervjun, detta för att fånga upp detaljer i samtalet och minska risken för felskrivningar (Mårtensson & Fridlund, 2017). Intervjuerna transkriberades samma dag alternativt dagen efter de genomförts. En styrka gällande att två personer genomför intervjuer är att det kan bli olika följdfrågor, vilket kan öka materialets variation (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017).

(20)

15

Val av analysmetod styrdes utifrån studiens syfte och gemensamt diskuterades det fram att Graneheim och Lundmans (2004) modell för kvalitativ innehållsanalys lämpade sig bäst. Tankeprocess för analysarbetet påbörjades redan under intervjuernas gång då mönster och begrepp framträdde. Även transkriberingsprocessen kan ses som del i analysen då den hjälper till att bekanta sig med textmaterialet (Polit & Beck, 2021). För att öka trovärdigheten i analysarbetet så bearbetades och analyserades en intervju gemensamt för att finna en samstämmighet samt försäkra sig om lika tillvägagångssätt i resterande analysprocess. Fortsatt analysarbete genomfördes sedan individuellt, vilket är en styrka då variation kunde uppnås. Under hela analysarbetet framhölls syftet och kontinuerliga diskussioner fördes huruvida textmaterialet svarade mot syftet, varpå det främjade studiens resultat. Intervjutext som ansågs intressant markerades och text som inte svarade mot syftet exkluderades. De kategorier som valdes bedömdes sammanfatta de övergripande upplevelser skolsköterskor angivit (Polit & Beck, 2021).

Triangulering genomfördes då utomstående parter, i form av studiekamrater samt handledare, tog del av arbetets underkategorier och kategorier och fick möjlighet att lämna synpunkter, vilket är positivt för studiens trovärdighet (Mårtensson & Fridlund, 2017). Vidare diskuterades likheter och skillnader inom och mellan kategorierna. Citat från den transkriberade texten tillämpades under varje underkategori för att tydliggöra dess representativitet (Graneheim & Lundman, 2004). För att tillföra innehållet bredd inkluderades citat från samtliga informanter, vilket är en styrka för studien.

Förförståelsen har diskuterats under analysprocessen för att öka trovärdigheten. Under utbildningen till distriktssköterskor har verksamhetsförlagd utbildning (VFU) genomförts hos skolsköterskor som arbetade på skolor med nyanlända ungdomar, vilket väckte intresset för denna fråga initialt. Viss förförståelse förelåg således. Utöver VFU-placeringarna fanns inga övriga personliga erfarenheter av att arbeta med nyanlända ungdomar. Ingen personlig relation fanns till någon av informanterna, vilket ses som en styrka då det kan påverka förförståelsen (Mårtensson & Fridlund, 2017). Författarnas VFU-handledare inkluderades inte i studien. Det är av vikt att vara medveten om att författarna hade personliga referenser och tidigare erfarenheter som kan ha påverkat dataanalysen.

Analysprocessen var tydligt beskriven och författarna har genomgående strävat efter neutralitet. På grund av svårigheter med att rekrytera informanter så genomfördes en intervju efter det att stora delar av analysarbetet redan var gjort. Detta kan ha färgat intervjuaren att gå in med viss förförståelse i intervjusituationen och följdfrågorna, vilket är negativt för studiens bekräftelsebarhet (Henricsson, 2017).

Dataanalysen är tydligt beskriven och studiens trovärdighet och pålitlighet uppfyller kraven. Överförbarheten vore således god, men då bekräftelsebarheten inte kunde uppnås eftersom det kunde finnas viss förförståelse vid sista intervjun blir även studiens överförbarhet begränsad (Mårtensson & Fridlund, 2017).

Etiska överväganden och beaktande av etiska principer diskuterades genomgående under arbetes gång. Det var av vikt att alla informanter behandlas lika och rättvist. Informanterna hade rätt till självbestämmande och studien ställde krav på samtycke som var informerat och frivilligt samt att informanten informerades om rätten att dra sig ur utan att det påverkade personen. Konfidentialitet gentemot informanterna gällde under hela arbetet vilket säkerställdes genom att avidentifiera informanterna (Mårtensson & Fridlund, 2017). Det inspelade materialet, den transkriberade texten samt analysbearbetningen förvarades i datorer låsta med lösenord för att öka graden av konfidentialitet (Polit & Beck, 2021). Informanterna erbjöds i slutet av intervjutillfällena att få ta del av den färdigställda studien per mail.

Resultatdiskussion

Skolsköterskor upplevde både möjligheter och utmaningar i arbetet med nyanlända ungdomar inom EMI. Kulturella utmaningar framhölls och skolsköterskor beskrev att teamsamverkan inom skolverk-samheten hade stor betydelse i arbetet med nyanlända ungdomar. Huvudfynd som kommer att disku-teras är skolsköterskors kulturella kompetens i arbetet med nyanlända ungdomar och betydelsen av att samverka i team.